Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

drs. Louk Peters drs. Sarah Pos drs. Jan Bouwens

Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

Drs. Louk Peters, drs. Sarah Pos & drs. Jan Bouwens NIGZ – Centrum Kennis & Kwaliteit

April 2005

Studie in opdracht van

Colofon De review Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau is een product van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). Dit rapport is opgesteld voor STIVORO met medewerking van M. de Beer, I. Stevens, M.A. Wiebing en G. Zeeman.

Auteurs: drs. Louk Peters, drs. Sarah Pos, drs. Jan Bouwens

Uitgave: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) Postbus 500 3440 AM Woerden Telefoon: (0348) 43 76 06 (klantenservice) Fax: (0348) 43 76 66 E-mail: [email protected] Internet: www.nigz.nl De review is niet te bestellen, maar kan worden gedownload via de webwinkel van het NIGZ. Ga naar www.nigz.nl, klik op ‘winkel’, klik op ‘productoverzicht’ en typ bij ‘trefwoord’ een trefwoord uit de titel in.

Een uitgebreide samenvatting van deze review is verkrijgbaar bij STIVORO, met als titel: Waar roken nog de norm is. STIVORO voor een rookvrije toekomst Postbus 16070 2500 BB Den Haag Telefoon (070) 3120400 Fax (070) 3120495 I www.stivoro.nl E [email protected]

 NIGZ en STIVORO, Woerden/Den Haag, 2005. Overname van gegevens met bronvermelding is toegestaan.

Inhoud Inleiding 1.1 Doel review 1.2 Werkwijze NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit 1.3 Zoekmethode 2 Probleemanalyse en determinanten 2.1 Inleiding 2.2 Rookgedrag van mensen met een lage SES 2.3 Rookgedrag van allochtonen 2.4 Determinanten van roken bij mensen met een lage SES 2.4.1 Eigen opvattingen van mensen met een lage SES 2.5 Determinanten van roken bij allochtonen 2.6 Conclusies over rookgedrag en determinanten 3 Lokale aanpak roken bij lage SES en allochtonen 3.1 Inleiding 3.2 De communitybenadering 3.2.1 Kenmerken van de communitybenadering 3.2.2 Fasering van community-interventies 3.2.3 Effectiviteit van de communitybenadering bij stoppen met roken 3.2.4 Bevorderende en belemmerende factoren bij communityprojecten 3.2.5 Community-interventies gericht op lage SES 3.2.6 Community-interventies gericht op allochtonen 3.2.7 Nederlandse interventies 3.2.8 Conclusies communitybenadering 3.3 Gezondheidsbevordering op de werkplek 3.3.1 Werkplekinterventies voor mensen met lage SES 3.3.2 Werkplekinterventies voor allochtonen 3.3.3 Conclusies gezondheidsbevordering op de werkplek 3.4 Overzicht van overige lokaal in te zetten interventies 3.4.1 Interventies gericht op allochtonen 3.4.2 Niet-roken dag als landelijk-lokaal evenement 3.4.3 Conclusies overige lokaal in te zetten interventies 4 Samenwerking en partnerships 4.1 Inleiding 4.2 Partnerships in relatie tot gezondheidsthema’s 4.3 Levenscyclus en fasering van partnerships 4.4 Succes- en faalfactoren uit ervaringen met partnerships rond het thema roken 4.4.1 Bevindingen in de Verenigde Staten 4.4.2 Bevindingen in het Verenigd Koninkrijk 4.5 Opvattingen van referenten 4.6 Conclusies samenwerking en partnerships 5 Conclusies en aanbevelingen 5.1 Conclusies 5.1.1 Lage SES 5.1.2 Allochtonen 5.1.3 Interventies 5.1.4 Communitybenadering 5.1.5 Gezondheidsbevordering op de werkplek 5.1.6 Overige lokaal in te zetten interventies 5.1.7 Samenwerking en partnerships 5.1.8 Meningen van nationale referenten 5.2 Aanbevelingen 5.2.1 Doelgroepkeuze 5.2.2 Doelen 5.2.3 Interventies 5.2.4 Samenwerking Geraadpleegde experts en referenties 1

3

5 5 5 5 7 7 7 8 9 10 12 13 15 15 15 15 16 17 19 20 22 27 31 32 33 34 34 34 38 39 40 43 43 43 43 44 44 45 48 51 53 53 53 53 53 54 55 55 56 57 57 57 57 59 61 63

4

1

Inleiding

1.1 Doel review Deze review biedt een beknopt overzicht van de prevalentie van roken bij groepen met een lage sociaaleconomische status (SES) en bij allochtonen in Nederland. Daarnaast wordt een overzicht gegeven van de determinanten van roken bij deze groepen. De kern van de review zal een overzicht en analyse bieden van effectieve interventies en ‘best practices’. De focus is op activiteiten en projecten gericht op preventie van roken, verhogen van bewustzijn, stimuleren van (intentie tot) stoppen en gebruikmaking van ondersteuningsaanbod. De geselecteerde interventies moeten een lokale of regionale aanpak kennen of daarnaar te vormen zijn. Aspecten als community-aanpak, omgevingsgerichte interventies, lokale partnerships en aanpak via diverse settings komen daarbij in beeld. Vanuit de veronderstelling dat Nederlandse bronnen en voorbeelden hiervan schaars zijn, wordt ook en vooral naar internationale bronnen en gegevens gezocht. Voor deze opdracht geldt een aantal randvoorwaarden. De doelgroep is allochtonen en lage-SES-groepen en met name volwassenen. Het gaat dus expliciet niet om jongeren. De review dient uit te monden in concrete aanbevelingen voor een toekomstige regionale aanpak van het thema roken. De review zal suggesties geven voor methodieken en interventies die landelijk kunnen worden ontwikkeld en gebruikt om aandacht voor roken op lokaal niveau en in het kader van lokaal gezondheidsbeleid gestalte te geven. Daarbij dient ook inzichtelijk te zijn welke eisen een dergelijke aanpak en de interventies aan de diverse betrokkenen en intermediairen stellen.

1.2 Werkwijze NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit De review is tot stand gekomen volgens de standaardwerkwijze van het NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit (CKK). Uitgangspunt hierbij is het opstellen van de review vanuit de optiek van praktijk, beleid en onderzoek. Hiervoor wordt ervaring en kennis verzameld en geanalyseerd aan de hand van schriftelijke informatiebronnen en gesprekken met mensen uit de drie genoemde optieken. Door deze werkwijze komt de huidige stand van zaken uit praktijk, beleid en onderzoek in de review naar voren. De relatief korte termijn waarbinnen een review gemaakt wordt en het streven naar compactheid, brengt met zich mee dat deze niet geheel uitputtend zal zijn.

1.3 Zoekmethode Voor deze review is met name gezocht in Pubmed (National Library of Medicine) en de NIGZ-bibliotheek en is door STIVORO gezocht in het eigen informatiecentrum. De zoektermen die zijn gebruikt, waren met name gericht op combinaties van het onderwerp (stoppen met) roken met de onderwerpen communitybenadering, achterstandsgroepen en allochtonen. Daarnaast is gebruikgemaakt van relevante informatie en publicaties die reeds bekend was/waren bij de auteurs of bij collega’s, zoals rapporten van het NIGZ, en van NIGZattenderingsdiensten zoals Scan en Prepers. Er is vooral gezocht naar nationale en internationale overzichtsliteratuur (reviews en meta-analyses) en in mindere mate naar publicaties over individuele studies. Voor informatie over Nederlandse projecten over roken voor achterstandsgroepen en/of allochtonen is contact gezocht met personen die betrokken zijn bij zulke projecten.

5

6

2

Probleemanalyse en determinanten

2.1 Inleiding Deze review richt zich op het terugdringen van roken bij lage-SES-groepen en allochtonen. In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op het rookgedrag van beide groepen en de determinanten die ten grondslag liggen aan het rookgedrag. Om een goed beeld te krijgen van de doelgroep van deze review, wordt in deze inleiding een overzicht gegeven van het aantal mensen dat behoort tot de groep lage SES en het aantal volwassen allochtonen in Nederland. Sociaal-economische status is een meer-dimensionaal begrip dat samenhangt met de mate waarin mensen kunnen beschikken over schaarse goederen zoals kennis, arbeid en bezit. De meest gebruikte indicatoren voor SES zijn opleiding, beroep en inkomen. Daarnaast worden ook opleiding, beroep en inkomen van de ouders of de partner als indicatoren voor SES gezien. Andere vaak gehanteerde indicatoren zijn bijvoorbeeld het al dan niet werkzaam zijn en de waarde van de woning. Deze indicatoren hebben alle invloed op SES, maar bieden geen concrete definitie (Van der Lucht, 2001). Zo wordt ten aanzien van het opleidingsniveau soms uitgegaan van mensen die hooguit basisonderwijs hebben gevolgd, terwijl soms ook mensen met een opleiding op VMBOniveau tot lage SES worden gerekend. Door deze verschillende indicatoren en het ontbreken van een algemeen geaccepteerde definitie, is het moeilijk om aan te geven hoeveel mensen in Nederland behoren tot de groep lage SES. Wanneer het aantal mensen dat op bijstandsniveau leeft als indicator wordt genomen, is het aantal 950 000. Over het algemeen wordt de term lage SES echter wat breder getrokken en wordt er gesproken over 10% van de bevolking (Persoonlijke communicatie Joop ten Dam). Een andere indicator van SES, opleiding, levert het volgende beeld op van de Nederlandse bevolking. In Nederland beschikte in 1999 65% van de volwassenen van 25-64 jaar over een diploma in tenminste het hoger secundair onderwijs (havo, vwo, mbo-niveau 2 en hoger) (Ministerie OCW, 2002). Zo’n 25% van de jongvolwassenen heeft hoogstens een opleiding op vbo-mavo niveau. De uitval (zonder diploma een opleiding verlaten) in het voortgezet onderwijs is ongeveer 10% (SCP, 2001). Het overzicht van de allochtonen beperkt zich tot de vier grootste groepen, omdat er met name wat betreft rookgedrag en determinanten alleen maar over deze groepen gegevens bekend zijn. Het gaat hier om: Marokkanen, Turken, Surinamers en Antillianen (en Arubanen). Tabel 1: Vier grootste groepen allochtonen naar leeftijdscategorie per 1 januari 2004 Land van herkomst Marokko Turkije Suriname Nederlandse Antillen en Aruba 60.315 68.216 52.439 27.718 20-30 jaar 52.835 71.201 60.520 21.797 30-40 jaar 29.211 38.053 54.061 17.033 40-50 jaar 16.946 19.556 30.550 10.366 50-60 jaar Totaal 159.307 179.026 197.570 76.914 Bron: CBS, 2004 De genoemde groepen allochtonen wonen voornamelijk in de grote steden. In de steden met meer dan 150.000 inwoners woont 44% van het totale aantal Turken in Nederland, 54% van het totale aantal Marokkanen, 60% van het totale aantal Surinamers en 46% van het totale aantal Antillianen/Arubanen (CBS, 2000). Veel niet-westerse allochtonen wonen in deze grote steden in achterstandswijken (Jansen, Ten Dam & Van der Jagt, 2004). Hoewel zeker niet alle allochtonen een lage SES hebben, is er wel een zekere overlap tussen deze groepen.

2.2 Rookgedrag van mensen met een lage SES Er bestaan aanzienlijke verschillen in rookgewoonten tussen bevolkingsgroepen met een verschillende sociaal economische status (SES, gemeten naar opleiding, lopend van lager onderwijs tot hoger beroepsonderwijs of universiteit). De SES-verschillen zijn groter in de jongere leeftijdsgroepen dan in de oudere leeftijdsgroepen. Dit geldt vooral voor vrouwen. Het verschil is het sterkst in de leeftijdscategorie van 30-39 jaar: in deze groep rookt 56% van de laag opgeleide mannen tegen 31% van de hoog opgeleide mannen. Bij de vrouwen van deze leeftijd rookt 53% van de laag opgeleiden tegen 25% van de hoog opgeleiden (Bemelmans, Hoogenveen, Verschuren, & Schuit, 2004). In vergelijking tot alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit zijn voor roken de verschillen naar opleidingsniveau relatief groot. 7

Tabel 2: Percentage rokers naar opleidingsniveau (25-44 jaar) 51% Lager onderwijs 50% LBO/MAVO MBO/HAVO/VWO 37% 25% HBO/WO Bron: POLS, gezondheid en arbeid Ook kan met betrekking tot SES worden gekeken naar welstand, al wordt de manier waarop welstand wordt gemeten niet door iedereen even betrouwbaar geacht (persoonlijke communicatie Stronks, 2005). Tabel 3 geeft rookpercentages voor verschillende welstandsklassen. De laagste klasse D is weggelaten in de tabel met cijfers over 2002, aangezien in dat onderzoek relatief weinig respondenten tot deze groep behoorden, waardoor de gegevens voor deze groep minder representatief zijn. Omdat die welstandsklasse wel relevant is voor deze review, zijn ook de cijfers van STIVORO uit 1997 bekeken, toen er wel voldoende respondenten in die klasse waren. Opvallend is dat er binnen deze welstandsklasse minder mensen rookten dan in de klassen Bb, Bo en C. De lineair stijgende lijn daalde dus na klasse C weer. Of dit in 2002 ook het geval zou zijn, is niet te zeggen. De relatieve verdeling in 2002 over de klassen A, Bb, Bo en C was wel vergelijkbaar met de verdeling in 1997. Het enige verschil is dat het aantal rokers in 2002 in vergelijking met 1997 over de hele linie gedaald is. Tabel 3: Verdeling van volwassen (vanaf 15 jaar) rokers, ex-rokers en nooit-rokers naar welstand* in 2002 (%). N=18.109 Rokers Ex-rokers Nooit-rokers 25 31 45 A 28 30 42 Bb 31 28 41 Bo 36 28 36 C Totaal 31 29 40 Bron: STIVORO – rookvrij, 2004 *Welstandsklasse is samengesteld uit opleiding en beroep, volgens de standaard van de Vereniging van Marktonderzoeksbureaus (VMO), waarbij geldt dat A=hoogste welstandsklasse.

2.3 Rookgedrag van allochtonen Er bestaan ook verschillen tussen het rookgedrag van niet-westerse allochtonen en dat van autochtonen. Van Leest, Van Dis & Verschuren (2002) bestudeerden tien onderzoeken om het rookgedrag van de allochtone bevolking te bepalen. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd onder Turken en Marokkanen. Slechts één onderzoek had ook Antillianen in de onderzoekspopulatie. De meest gebruikte meetmethode is het mondeling afnemen van een vragenlijst door een interviewer van gelijk geslacht en afkomst. In de verschillende onderzoeken werden verschillende leeftijdsgroepen meegenomen. Op de volgende pagina wordt verder ingegaan op die verschillende leeftijdscategorieën per doelgroep. In Tabel 4 wordt een samenvatting van de percentages rokers uit de diverse onderzoeken onder allochtonen weergegeven. Ter vergelijking is ook het percentage rokers onder de autochtone Nederlandse bevolking opgenomen. Indien twee percentages worden weergegeven, betreft dit respectievelijk de laagste en hoogst gevonden prevalentie uit diverse onderzoeken. Tabel 4: Percentage rokers onder de grootste groepen niet-westerse allochtonen. Mannen Vrouwen 49-69% 21-34% Turken 23-34% 1-3% Marokkanen 40-51% 17-22% Surinamers 37% 28% Antillianen 39-48% 31-47% Autochtone Nederlanders* Bron: Van Leest et al., 2002 *De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in de grote steden. De autochtonen cijfers zijn ook uit die populatie afkomstig en kunnen daardoor afwijken van landelijke cijfers. Turken Het rookgedrag van Turken verschilt per geslachts- en leeftijdsgroep. Turkse mannen roken vaker dan autochtone Nederlandse mannen; Turkse mannen in de leeftijd van 25-45 jaar rokten het vaakst (tot zo’n 70%); van de autochtone mannen in die leeftijdsklasse rookt 40-50%. Turkse vrouwen roken minder vaak dan 8

autochtone vrouwen. Van de Turkse vrouwen tussen de 25 en 50 jaar roken er beduidend meer dan van de Turkse oudere vrouwen (>50 jaar). Dit leeftijdsverschil zou kunnen suggereren dat meer jonge Turkse vrouwen gaan roken, maar dat is op basis van deze gegevens niet na te gaan. Marokkanen Van de Marokkaanse mannen rookt zo’n 30%, terwijl Marokkaanse vrouwen (vrijwel) niet roken. Zowel mannen als vrouwen blijken dus minder vaak te roken dan autochtonen van hetzelfde geslacht. Ook voor Marokkaanse mannen geldt dat de meeste rokers voorkomen in de leeftijd van 25-50 jaar (zo’n 50%). Surinamers/Antillianen Van het rookgedrag van Surinamers is minder bekend. Uit de wel beschikbare gegevens komt naar voren dat zo’n 30% van de Surinamers rookt, waarbij er meer mannen zijn die roken dan vrouwen. Van het rookgedrag van Antillianen is nog minder bekend: uit een onderzoek in Amsterdam waaraan 34 Antillianen meededen bleek dat 32% rookte. Ook hier roken mannen vaker dan vrouwen (Van Leest et al., 2002). Gegevens uit een stadsenquête in Den Haag onder 16- tot 74-jarige inwoners geven wat betreft Hindoestanen het volgende beeld weer: in de genoemde leeftijdscategorie rookt 41% van de mannen. Er is geen verschil binnen deze leeftijdscategorie qua aantal rokers. Bij de vrouwen is wel verschil binnen de leeftijdsgroepen. Op 16-jarige leeftijd rookt 27% en op 74-jarige leeftijd is dit gedaald tot 16%. De grafiek toont een lineaire dalende lijn (Struben & Middelkoop, 2002).

2.4 Determinanten van roken bij mensen met een lage SES In de afgelopen decennia, tot het begin van de jaren negentig, zijn sociaal-economische verschillen in rookgedrag alleen maar toegenomen. Dit komt voor een deel doordat lage-SES-groepen vaker beginnen met roken, maar met name doordat ze over het algemeen minder succesvol zijn in het stoppen met roken (Droomers, 2002; Stronks, 1997). Deze bevinding wordt overigens niet onderschreven door de cijfers die in paragraaf 2.2, tabel 3 worden weergegeven: het aantal ex-rokers is in elke welstandsklasse ongeveer gelijk. Het principe dat mensen met een lage SES minder succesvol zijn in het stoppen met roken, betekent dat mensen in ongunstige sociaal-economische omstandigheden niet alleen vaker roken, maar dat ze ook vaker blijven roken, ondanks anti-rookcampagnes en andere trends , zoals verminderde sociale acceptatie en beperkingen voor roken in openbare ruimtes en op het werk (Droomers, 2002). Deze ongelijke verdeling van dit risicogedrag levert een grote bijdrage aan het vóórkomen van gezondheidsproblemen en de hogere sterftecijfers in de lage-SES-groepen. In het Verenigd Koninkrijk is het verschil in rookprevalentie tussen groepen met de hoogste en de laagste SES de belangrijkste enkelvoudige factor die bijdraagt aan het verschil in gezonde levensverwachting tussen deze groepen (Coleman, 2004). In een onderzoek van Stronks (1997) onder 2462 mensen van 25 jaar en ouder werd onderzocht wat de achtergrond was van het verschil in rookgedrag tussen lage- en hoge-SES-groepen. Zij richtte zich hierbij op de invloed van culturele, materiële en psychosociale factoren op verschillen in rookgedrag onder volwassenen. De rokers zijn vergeleken met ex-rokers en nooit-rokers, in twee aparte analyses. Een belangrijk deel (20-40%) van het verhoogde risico op roken in lagere-SES-groepen bleek geassocieerd te zijn met de relatief slechte materiële omstandigheden in die groepen. Met name de financiële situatie bleek in dit opzicht belangrijk. Ook de meer externe beheersingsoriëntatie (locus of control) van lage-SES-groepen kon een deel van de opleidingsgradiënt in statistische zin verklaren, in het geval rokers met ex-rokers werden vergeleken. Een externe beheersingsoriëntatie betekent dat iemand de oorzaken voor problemen buiten zichzelf zoekt. Iemand met een interne beheersingsoriëntatie gelooft dat hij in staat is om zijn eigen gezondheid te beïnvloeden door gezond gedrag te vertonen of ongezond gedrag te vermijden. Dertig procent van het verhoogde risico bleek op deze factor terug te voeren, wat er op wijst dat de meer externe beheersingsoriëntatie van personen in lagere-SESgroepen het hen bemoeilijkt met roken te stoppen (Stronks, 1997). Psychosociale factoren bleken minder belangrijk voor de verklaring van verschillen in rookgedrag. Onder psychosociale factoren worden coping, stress, neuroticisme etc. bedoeld en deze hangen nauw samen met materiële factoren. In figuur 1 wordt de relatie tussen SES en roken weergegeven (Bron: Stronks, 1997).

9

Figuur 1: Relatie SES en roken

Culturele factoren

SES

Materiële factoren

Roken

Psychosociale factoren

In een studie van Droomers (2002), werd onderzocht welke determinanten er ten grondslag liggen aan het blijven roken en aan het stoppen met roken door personen met een lage SES. Dat personen met een lage SES (opleiding) vaker blijven roken dan personen met een hoge SES blijkt vooral gerelateerd aan het eerder beginnen met roken, een slechtere gezondheid, meer neuroticisme, minder sociale steun en een meer externe beheersingsoriëntatie onder personen met een lage SES. Wat betreft stoppen met roken zou men verwachten dat ongezonde mensen juist omwille van hun gezondheid zouden stoppen. Het lijkt er echter op dat lagere-SES-groepen omgaan met stress die voortvloeit uit ongezondheid en ongemak door te (blijven) roken. Roken is voor hen een van de weinig beschikbare manieren om met moeilijkheden om te gaan (Droomers, 2002). Daarnaast vond Droomers (2002) dat lager opgeleiden minder vertrouwen hebben in hun eigen vermogen tot stoppen met roken dan hoger opgeleiden. Met andere woorden, de eigen-effectiviteit is laag. Eigen-effectiviteit heeft invloed op de intentie, en de intentie verklaart weer voor een groot deel het daadwerkelijke gedrag.

2.4.1

Eigen opvattingen van mensen met een lage SES

In 1997 werd in opdracht van STIVORO een onderzoek uitgevoerd door het bureau CO-efficiënt, probleemanalyse stoppen-met-roken voorlichting aan lagere-SES-groepen (Van Delden, Witlox & Kunst, 1997). In het rapport wordt enerzijds bekeken hoe het voorlichtingsbeleid gericht op mensen met een lage SES er uit zou moeten zien en anderzijds worden de mogelijkheden en beperkingen van een videoband als middel bekeken. Voor het onderzoek is deskresearch gedaan, is gesproken met experts en er zijn interviews gehouden met de doelgroep. De belangrijkste conclusies die de auteurs (Van Delden, Witlox & Kunst) uit dit onderzoek trekken zijn: Er is geen sprake van een kennisachterstand bij mensen uit de lagere-SES-groepen met betrekking tot de gevolgen van roken. Dit leidt tot de conclusie dat informatie over de gevolgen van roken op langere termijn bij deze groep tot weinig overtuiging tot stoppen zal leiden. -

Opvallend is dat de doelgroep vrijwel geen korte-termijn voordelen van roken kan noemen, maar wel korte-termijn nadelen van stoppen. Roken is niet iets dat te maken heeft met keuzen, maar is een verslaving. De onderzoekers concluderen: Rationele informatie en het aandragen van argumenten in het algemeen zal bij deze groep tot weinig overtuiging leiden.

-

Er is bij mensen met een lage SES sprake van een overschatting van het aantal rokers in Nederland: men schat dat 60 tot 80% rookt. Men schat tevens de eigen effectiviteit m.b.t. stoppen laag in, doordat men in de omgeving regelmatig geconfronteerd wordt met mensen die falen in een stoppoging. Falen wordt ook geaccepteerd, daarnaast worden elkaars pogingen ontmoedigd. Conclusie: De voorlichting op de groep moet vooral gericht zijn op het voorstelbaar maken van hun (sociale) leven zonder sigaret en het verhogen van de eigen effectiviteit.

-

Mensen met een lage SES schrijven de lage effectiviteit toe aan een gebrek aan wilskracht, maar geven ook aan dat die wilskracht er wel zou zijn als de (leef)situatie gunstiger was. Zolang de leefsituatie niet stabiel en rustig is, zal men niet kunnen stoppen en zolang men niet kan stoppen, heeft het ook geen zin om dat echt te willen. Hierdoor bereiden mensen zich niet voor op een stoppoging. Voorbereiden doe je alleen als je een reële kans van slagen denkt te hebben. Daarnaast lijkt het gebrek aan voorbereiding ook voort te komen uit een gebrek aan kennis over het stopproces. Er bestaat een idee dat je moet stoppen 10

omdat je dat zelf wil en dat het moment daarvoor zich zomaar aandient. Dit wordt geïllustreerd door een opmerking van één van de respondenten: ‘Ik vind al die pleisters en boeken en zo een beetje een placebo-effect. Je weet het toch allemaal, als je gaat stoppen, dan stop je gewoon.’ Dit leidt tot de conclusie dat het vergroten van kennis over het stopproces (voorbereiding, technieken om het vol te houden) een belangrijk onderdeel moet zijn van de voorlichting aan deze groep. -

De conclusie over het gebruik van een videoband luidt: dat de voorlichting via dit medium alleen een breder publiek zal bereiken wanneer dit middel is ingebed in een breder programma, zoals samenwerking met huisartsen, inpassing in quit & win programma’s. Door de zeer beperkte eigen effectiviteit van mensen met een lage SES is een intensievere begeleiding bij het stoppen met roken echter onmisbaar. De videoband dient dan meer als stimulans.

Vergelijkbare resultaten werden gevonden in kwalitatief onderzoek onder 45 rokers in drie achterstandswijken in Engeland (Jackson & Prebble, 2002). Het beeld dat uit de interviews naar voren komt, laat mensen zien die leven in slechte omstandigheden. Zij kampen met beperkte arbeidsmogelijkheden, hoge werkeloosheid, een laag inkomen, schuldproblemen, slecht onderhouden en overbevolkte behuizing, slechte gezondheid, criminaliteit, druggebruik en verslaving, weinig mogelijkheden voor sociale participatie, lage zelfwaarde, sociale stress en verveling. Hieronder zijn de interviewresultaten uitgesplitst naar opvattingen over roken, over stoppen, en over hulpmiddelen bij stoppen. Opvattingen over roken Waargenomen voordelen van roken zijn dat het stress en verveling verlicht (met name onder werklozen en alleenstaande moeders), een punt van de dag of een beloning markeert en het gewicht helpt te beheersen (met name bij vrouwen). Roken is daarnaast een nagenoeg onlosmakelijk deel van sociale interactie. Roken is de norm in deze wijken, ook al is men zich bewust dat rokers in de samenleving steeds meer als paria’s worden gezien. Waargenomen nadelen van roken ziet men vooral op de korte termijn, met name kosten en stank. Gezondheidsnadelen kent men wel, maar deze worden veelal als laatste genoemd en de risico’s worden terzijde geschoven. Opvattingen over stoppen De rokers weten dat ze eigenlijk zouden moeten stoppen om gezonder te leven, maar ze stellen dat uit tot een punt in de toekomst waarop ze hun leven meer onder controle hopen te hebben, en tegelijk geloven ze nauwelijks dat dat ooit zal gebeuren. Er wordt weinig druk van partner of ouders ervaren om te stoppen, doorgaans omdat deze zelf ook roken; alleen sommigen zeiden dat hun kinderen (in de basisschoolleeftijd) hen regelmatig vragen om te stoppen. Er wordt vrij veel geblowd, vooral door mannen en vooral om met de stress van het leven om te gaan. Blowers zien het als zinloos om met roken te stoppen als ze doorgaan met blowen. Van stoppen met roken verwacht men wel enkele voordelen, met name voor de korte termijn zoals geld besparen en fris ruiken. Sommigen denken dat de gezondheidsschade door roken onomkeerbaar is De verwachte voordelen van stoppen wegen echter niet op tegen de nadelen die men verwacht: gewichttoename, cravings, meer stress, verveling en angst, sociale exclusie, en het verlies van beloning en luxe zonder er iets voor terug te krijgen. Er is geen stopcultuur aanwezig in deze wijken. Sommige mensen hebben het wel geprobeerd; dat was meestal niet gepland en men geloofde er vanaf het begin al niet zo in. Stoppen was vaak van korte duur maar dit werd wel als succesvol stoppen gezien; ook minderen werd gezien als succesvol opgeven. Velen zouden meer gaan roken als ze meer geld zouden hebben, omdat ze dat dan kunnen betalen. Men kent weinig succesvolle stoppers. Niet roken wordt geassocieerd met mensen die het beter hebben gedaan op school en werk en die uit het gebied zijn weggetrokken. Stoppogingen werden getriggerd door: geldgebrek (verbetering van omstandigheden leidde weer tot beginnen); geld sparen (bv. voor vakantie, maar als dat bereikt was, gingen ze weer roken); nieuwsgierigheid (kan ik het? hoe lang kan ik het volhouden?); inhechtenisneming; als deel van een plan om het leven te veranderen bv. stoppen met heroïne of de partner verlaten. Deze laatste mensen waren het meest vastberaden maar ze namen dan teveel hooi op hun vork en gingen bij de eerste tegenslag weer roken. Rookgerelateerde ziekte en sterfte van familie en vrienden was nauwelijks reden voor een stoppoging; men accepteerde dit fatalistisch als een ‘fact of life’. Stoppers hadden wel voordelen ervaren, met name meer geld, minder stinken en meer zelfvertrouwen. Maar men moest ook hoesten, men ervoer meer stress en men vond het moeilijk om met rokers om te gaan en dus raakte men geïsoleerd; men kreeg weinig steun.

11

Opvattingen over hulpmiddelen bij stoppen In het onderzoek werd ook gevraagd naar de kennis en populariteit van hulpmiddelen om te stoppen met roken. Veruit het populairst waren nicotinevervangers. Verder was er veel interesse voor acupunctuur en hypnotherapie, vooral gevoed vanuit het idee dat deze methoden vrij ‘pijnloos’ zijn: acupunctuur kan cravings wegnemen of verminderen en hypnotherapie kan de wil sterken. Overigens interpreteren wij dit als een verlangen naar een welhaast magisch iets, dat goed strookt met de externe beheersingsoriëntatie. Voorlichtingsfolders en websites waren wel bekend, maar mensen vonden het weinig nieuwe kennis bieden. Cursussen om te stoppen met roken of andere therapie-achtige methoden waren niet populair onder de respondenten: men praat in het openbaar niet graag over problemen. Tenslotte halen wij hier resultaten aan van een recent Amerikaans onderzoek waarin aan 815 rokers werd gevraagd welke middelen of interventies hen zouden aanzetten tot serieus nadenken over stoppen (Giardina et al., 2004). Van de 7 mogelijke interventies die ook voor de Nederlandse situatie relevant zijn (1 mogelijke interventie was specifiek gericht op indianenreservaten en lijkt dus niet relevant) werden door de gehele groep het vaakst genoemd: gratis nicotinevervangingsmiddelen (53%), kans op het winnen van een geldprijs (49%), beschikbaarheid van een telefonische hulplijn (28%), ‘engere’ of meer grafische voorstelling van de gevaren van roken in tv-spotjes (26%), verbod op roken op het werk (23%), %), ‘engere’ of meer grafische gezondheidswaarschuwingen op pakjes sigaretten (22%) en een verbod op roken in bars of restaurants (21%). In het onderzoek is middels logistische regressie ook gekeken naar verschillen tussen bepaalde groepen, o.a. SES. Met betrekking tot SES-verschillen zijn de factoren inkomen en onderwijs belangrijk. In vergelijking met de hoogste inkomensgroep (de referentiegroep, > 60.000 dollar per jaar) zeiden mensen in de laagste inkomensgroep (< 15.000 dollar) significant vaker dat zij zouden worden gemotiveerd door waarschuwingen op pakjes (OR=3.18), waarschuwingen op TV (OR=2.81) en een rookverbod in bars en restaurants (OR=2.44). In vergelijking met de hoogste opleidingsgroep (de referentiegroep, 13 of meer jaren onderwijs gevolgd) zeiden mensen in de laagste opleidingsgroep (< 12 jaar onderwijs) significant vaker te worden gemotiveerd door een rookverbod op het werk (OR=4.94), waarschuwingen op pakjes (OR=4.34) en een rookverbod in bars en restaurants (OR=3.05) en significant minder vaak door een telefonische hulplijn (OR=0.50). Mensen met een lage SES denken dus relatief vaak dat zij kunnen worden beïnvloed middels pregnantere waarschuwingen en rookverboden.

2.5 Determinanten van roken bij allochtonen Er is nog weinig bekend over determinanten van rookgedrag bij allochtone groepen. Omdat niet-westerse allochtonen meestal ook een lagere SES hebben is het belangrijk om na te gaan of bijvoorbeeld het ongunstige rookgedrag van Turkse mannen niet alleen wordt veroorzaakt doordat zij ook tot de lage-SES-groep behoren. Uit onderzoek van het CBS onder Turken blijkt dat het percentage mannelijke Turkse rokers toeneemt als het opleidingsniveau daalt (na correctie voor leeftijd). Het percentage vrouwen dat rookt neemt toe met het stijgen van het opleidingsniveau. Ander onderzoek laat zien dat na correctie voor opleiding, de verschillen in rookgedrag tussen allochtonen en autochtonen blijven bestaan. Marokkaanse mannen blijven, na correctie voor opleiding, minder roken dan Nederlandse mannen (Van Leest, 2002). Uit een onderzoek naar het rookgedrag van inwoners van Amsterdam bleek dat Turken met Nederlandse vrienden vaker rookten dan Turken zonder Nederlandse vrienden. Er was geen significant verschil tussen Turkse rokers en Turkse niet rokers voor wat betreft het aantal jaren dat zij in Nederland wonen, het behoren tot de eerste of tweede generatie, zich wel of niet Turks voelen en wel of niet moslim zijn. Na correctie voor leeftijd en geslacht rookten Marokkaanse niet-moslims vaker dan Marokkaanse moslims. Voor de overige onderzochte acculturatiekenmerken was er – na correctie voor leeftijd en geslacht – geen significant verschil tussen Marokkaanse rokers en niet-rokers (Dijkshoorn, 2002). Uit een onderzoek van (Bleeker & Reelick, 1998) onder Marokkanen werd er een relatie gevonden tussen het rookgedrag van mannen en ervaren eenzaamheid. Mannen die aangeven dat zij eenzaam zijn, roken meer dan mannen die geen eenzaamheid ervaren. In 2000 zijn face-to-face interviews onder Turken en Marokkanen in Amsterdam gehouden waarin onder andere het rookgedrag en determinanten van (stoppen met) roken aan de orde kwamen. Voor de analyse is logistische regressie gebruikt. Stoppen met roken werd verklaard door gepercipieerde voordelen van roken en van stoppen met roken, minder sociale druk om te (blijven) roken, door het aanbieden van sigaretten en een hoge effectiviteit. Samen verklaarden deze factoren 66% van de variantie. Verder lijken sociale invloed van de partner en de subjectieve norm van de imam ook een rol te spelen. De onderzoekers concludeerden dat het ASE model (attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit) ook te gebruiken is voor Turkse en Marokkaanse Nederlanders bij determinantenonderzoek ten behoeve van de

12

ontwikkeling van stoppen met roken interventies. Het is daarbij van belang om ook cultuurspecifieke opvattingen en praktijken op te nemen, zoals de sociale norm van de imam of het aanbieden van sigaretten (Nierkens, Stronks, Oel, & Vries, 2004). Enkele cultuurspecifieke opvattingen bleken geen rol te spelen bij stoppen met roken onder Turken en Marokkanen. Met de opvatting dat je je als een moderne vrouw gedraagt als je rookt waren zowel rooksters als stopsters het oneens. Ook de opvatting dat roken niet past bij religieuze regels laat geen verschil zien tussen rokers en stoppers. Bij Turken en Marokkanen is wel de opvatting belangrijk dat roken normaal is, terwijl dat bij autochtonen niet het geval is. Daarentegen is de opvatting dat stoppen leidt tot meer eten niet relevant voor Turken en Marokkanen, terwijl dat bij autochtonen wel het geval is. Het aanbieden van sigaretten kwam ook uit interviews met Turkse en Marokkaanse jongeren naar voren als culturele praktijk; vragen over de eigen effectiviteit om aangeboden sigaretten te weigeren, leidden tot onduidelijke of tegenstrijdige antwoorden (Wieringa et al., 2002). Ook verwoordden deze jongeren het rookgedrag van volwassenen: Marokkaanse vrouwen roken niet, Turkse vrouwen wel, en een Turkse man die niet rookt is een uitzondering.

2.6 Conclusies over rookgedrag en determinanten Lage SES: • Roken is de enkelvoudige factor die het meeste bijdraagt aan verschillen in gezonde levensverwachting tussen groepen met een lage SES en groepen met een hoge SES. • Het percentage rokers onder mensen met een lage SES is hoog, dus specifieke aandacht hiervoor is zeer gewenst. Het SES-verschil bij roken is het grootst in de leeftijdsgroep 30-39 jaar. • De determinanten van roken en stoppen geven een beeld dat het moeilijk zal zijn om mensen in lagere sociaal-economische posities te bewegen tot stoppen. Mensen in deze posities hebben slechte maatschappelijke en materiële omstandigheden en vooruitzichten, hebben het gevoel dat ze hun leven niet onder controle hebben, zien roken als één van de weinige pleziertjes in hun leven, hebben een lage eigen effectiviteit ten aanzien van stoppen en hebben een lage stopintentie: ze stellen stoppen uit tot een niet nader bepaald punt in de toekomst als ze hun leven wel onder controle hebben maar geloven niet dat ooit te bereiken. De mensen die wel een poging ondernemen, doen dat veelal vanuit geldgebrek of andere omstandigheden of als deel van een groter plan om hun leven op orde te krijgen: stoppen is veelal niet gepland en het terugvalpercentage is hoog. • Men ervaart geen sociale steun om te stoppen, eerder tegenwerking en isolement. • Van stophulpmiddelen weet men wel het één en ander maar men gebruikt deze in beperkte mate. Informatiemateriaal wordt als niet bruikbaar of helpend gezien en ten aanzien van groepen heeft men grote schroom om problemen publiekelijk te bespreken. Nicotinevervangingsmiddelen zijn veruit het populairst. Men heeft enig interesse in alternatieve wijzen zoals acupunctuur en hypnose, met name omdat men hiervan verwacht dat deze cravings onderdrukken en de wil sterken. • Vanwege het overweldigende belang van de maatschappelijke en materiële context en het gebrek aan steun voor stoppen in de sociale omgeving waarin roken als de norm wordt gezien, lijken interventies die geen rekening houden met die context en omgeving bij voorbaat tot mislukken gedoemd. Interventies zouden op zijn minst rekening moeten houden met de context en omgeving en daar liefst actief op moeten inspelen. Wat betreft de inhoud van interventies lijkt het, geredeneerd vanuit de determinanten, niet opportuun om enkel aandacht te besteden aan roken, maar dit in te bedden in een breder kader waarin wordt gefocust op problemen waar mensen met een lage SES zelf mee worstelen en waarin aandacht wordt geschonken aan de omgeving. Allochtonen: • Het rookpercentage van Turkse mannen is erg hoog. Andere allochtone groepen roken ongeveer evenveel (Surinamers, Antillianen) of minder (Marokkanen) dan autochtone Nederlanders. Hoewel het percentage rokers onder Marokkaanse mannen in de leeftijdscategorie 25-50 jaar wel hoog is (50%). Marokkaanse vrouwen roken daarentegen vrijwel niet. Meer jonge Turkse vrouwen roken dan oudere vrouwen. • Specifieke aandacht lijkt dus vooral gewenst voor Turkse mannen, met name voor de leeftijdsgroep 2545 jaar en Marokkaanse mannen in de leeftijd van 25-50 jaar. Ook de opmars in het rookgedrag onder jonge Turkse vrouwen verdient aandacht. • Voor zover determinanten van roken en stoppen zijn onderzocht, zijn deze qua structuur grotendeels vergelijkbaar met determinanten die voor autochtone Nederlanders gelden: waargenomen voordelen van roken en van stoppen, sociale invloeden en eigen effectiviteit. Wel moet er aandacht zijn voor

13

cultuurspecifieke opvattingen en praktijken; bij Turken onder andere de norm dat roken normaal is, de subjectieve norm van de imam en het aanbieden van sigaretten als culturele praktijk.

14

3

Lokale aanpak roken bij lage SES en allochtonen

3.1 Inleiding STIVORO is voornemens om op lokaal niveau middelen te gaan inzetten om het roken onder de doelgroepen lage SES en allochtonen terug te brengen. Een kanttekening bij de vooropgezette keuze voor het lokale niveau is de vraag of het lokale niveau wel de meest geschikte ingang biedt om het roken onder deze groepen terug te dringen. In het hoofdstuk over determinanten kwam naar voren dat de materiële en andere levensomstandigheden van mensen met een lage SES een belangrijke barrière vormen voor stoppen met roken. Materiële en maatschappelijke omstandigheden zoals het inkomen en de positie op de arbeidsmarkt kunnen echter niet of nauwelijks via het lokale niveau worden beïnvloed. Bovendien zijn enkele maatregelen die effectief zijn gebleken in het bevorderen van stoppen bij mensen met een lage SES niet of nauwelijks op lokaal niveau te treffen: verhoging van de accijns op tabak (Programmacommissie SEGV II, 2001), vergoeding van hulpmiddelen bij stoppen met roken (Hopkins, 2001) en rookverboden (Platt, 2002). Na deze kanttekening wordt in dit hoofdstuk uitgebreid ingegaan op strategieën en interventies die op lokaal niveau kunnen worden uitgevoerd. De term lokaal kan op verschillende manieren opgevat worden. Voorbeelden zijn de wijk, de werkplek, de zorgsector. Om deze lokale settings te bereiken en te bedienen, kunnen verschillende strategieën worden ingezet. Een strategie die reeds goed is uitgewerkt en in Nederland wordt gezien als een goede manier om achterstandsgroepen te bereiken, is de communitybenadering. Deze benadering wordt in dit hoofdstuk uitgebreid besproken. Vervolgens wordt de strategie Gezondheidsbevordering op de Werkplek (GBW) toegelicht. Bij beide strategieën wordt specifiek ingegaan op de doelgroepen lage SES en allochtonen en worden ook specifieke voorbeelden van interventies beschreven. Binnen de settingbenaderingen van de community en de werkplek worden veelal meervoudige interventies uitgevoerd. Vaak is onduidelijk welke component in welke mate bijdraagt aan het effect van de gehele interventie. Daarom wordt aan het eind van dit hoofdstuk ingegaan op de effectiviteit van enkelvoudige interventies; deze interventies kunnen afzonderlijk, of samen met andere interventies in een settingbenadering, lokaal worden ingezet.

3.2 De communitybenadering In een recent rapport over gezondheidsbevorderende en preventieve interventies voor achterstandsgroepen in Nederland werd geopperd dat de communitybenadering zeer geschikt is voor het bereiken van deze groepen (Poel et al., 2004). In Nederland wordt de communitybenadering vaak aangeduid met de termen lokale aanpak of wijkgericht werken. De communitybenadering lijkt geschikt, aangezien in deze benadering niet alleen wordt gekeken naar het individu maar ook naar de sociale en fysieke omgeving, er wordt gewerkt aan problemen waar bewoners zelf mee kampen en bewoners een stem hebben in de interventies die worden uitgevoerd. Daarom zal in dit hoofdstuk eerst worden ingegaan op deze benadering en de effectiviteit ervan. In deze paragraaf wordt de communitybenadering als strategie en als interventievorm nader belicht in een aantal subparagrafen. Eerst wordt deze benadering getypeerd, waarna kort wordt ingegaan op het ontstaan en de levenscyclus. Vervolgens wordt de effectiviteit ervan bij stoppen met roken belicht en worden bevorderende en belemmerende factoren geïdentificeerd. Daarna wordt ingegaan op community-interventies voor mensen met een lage SES en voor allochtonen, en tenslotte worden enkele Nederlandse interventies beschreven.

3.2.1

Kenmerken van de communitybenadering

Er zijn veel definities van het begrip community en van de communitybenadering (Alting et al., 2003; Mittelmark, 2001). In deze review wordt community, naar Mittelmark (2001), gedefinieerd als: ‘een groep mensen die bepaalde gemeenschappelijke aspecten hebben in hun leven. Deze aspecten kunnen bijvoorbeeld de woonomgeving, interesses, de cultuur of de normen en waarden zijn. Het gaat om aspecten die de mensen zelf van belang achten’. In de praktijk van gezondheidsbevordering wordt de term community doorgaans toegepast om een geografisch begrensd gebied aan te geven (een wijk, een stad) en soms een culturele groep (bv. de Marokkaanse gemeenschap in Amsterdam). De relatie met lokale interventies is daarmee duidelijk. De communitybenadering wordt meestal getypeerd aan de hand van een aantal kenmerken. De belangrijkste kenmerken zijn:

15

-

-

participatie van alle betrokkenen: alle betrokkenen, professionals en doelgroep, doen en denken mee en kunnen meebeslissen en sturen streven naar empowerment: mensen in staat stellen tot controle over persoonlijke, sociale, economische en politieke krachten zodat zij hun eigen leefsituatie kunnen verbeteren intersectorale samenwerking: bij planning, ontwikkeling en uitvoering werken diverse partijen en instellingen in de gemeenschap samen, ook die buiten de gezondheidssector. individu en omgeving: de aandacht gaat niet alleen uit naar het individu, maar ook naar de sociale en fysieke omgeving die het gewenste gedrag of de gewenste oplossing zoveel mogelijk moet bevorderen. bottom-up strategie en vraaggerichtheid: met bewoners, professionals en andere belanghebbenden wordt samengewerkt aan wat zij als probleem ervaren. Het gaat erom dat het aanbod van de participerende instelling zich vraaggericht ontwikkelt. aansluiten bij de lokale situatie: communityprojecten sluiten zo veel mogelijk aan bij de bestaande situatie en behoeften in de gemeenschap. Bestaande initiatieven worden eerst geïnventariseerd en ondersteund, hiaten worden opgespoord en nieuwe initiatieven worden ontwikkeld die gebruikmaken van en aansluiten op beschikbare deskundigheid en faciliteiten. sociale netwerkbenadering: er wordt aangehaakt bij bestaande communicatiekanalen en contacten en er wordt geprobeerd om informatie te verspreiden via leden van bestaande netwerken, van inwoner naar inwoner en van sector naar sector.

Bovenstaande kenmerken zijn ideaaltypische ingrediënten van de communitybenadering maar in de literatuur en de praktijk komen veel variaties en interpretaties voor. Projecten variëren sterk in de waarde die wordt gehecht aan elk van de kenmerken. Wanneer de uitgangspunten van de ‘klassieke GVO’ worden afgezet tegen die van de communitybenadering, komt het volgende beeld naar voren (www.slag.nu): Tabel 5: Kenmerken van ‘klassieke GVO’ en de communitybenadering (Bron: Alting et al., 2003) Kenmerk

Klassieke GVO

Schaal Productie Type Doel Methodiek Startpunt Thematiek

Landelijk, regionaal Bureau en pretest Planmatig Gezond gedrag Voorlichten, overtuigen Waargenomen veranderwil Smal: gedrag

Benadering Agenda

Gesloten: op thema (BRAVO) Gezondheidsprofessional

3.2.2

Lokale gezondheidsbevordering, communitybenadering Lokaal, setting Samenwerking met betrokkenen Gezonde chaos Kwaliteit van leven, gezondheid Ondersteunen, verleiden, beperken Leefwereld betrokkenen Breed: gezond leven, omgeving, zorg Open Debat met alle betrokkenen

Fasering van community-interventies

Communityprojecten worden doorgaans gezien als dynamische, continue processen (Alting et al., 2003) en worden soms getypeerd als ‘gezonde chaos’ (De Goeij & van Kasteren, 2001). Het verloop van communityprojecten is vaak dan ook niet (geheel) planmatig. Doelen en interventies worden vaak gaandeweg ontwikkeld. Desalniettemin wordt een aantal fasen onderscheiden bij het vorm en inhoud geven aan de organisatie van gezondheidsbevordering in een community. Bracht et al. (1999) onderscheiden vijf fasen (zie kader hieronder). Deze fasen volgen elkaar op maar er wordt vaak ook teruggegrepen naar eerdere fasen, waardoor een iteratief proces ontstaat. Kader 1: Fasen in de organisatie van de communitybenadering (naar Bracht et al., 1999) Fase 1: Analyse van de community en vaststelling van de uitgangssituatie Het gaat in deze fase om analyse en het bevorderen van betrokkenheid. De analyse betreft het in kaart brengen van behoeften, sociale structuur en ter beschikking staande middelen en bronnen. Betrokkenheid van relevante sleutelfiguren en organisaties is daarbij belangrijk om partnerships en participatie te kunnen opbouwen.

16

Fase 2: Ontwerp en initiatie van het programma Met betrokkenheid van relevante stakeholders worden doelen geformuleerd, wordt een organisatiestructuur vormgegeven en worden coalities, taakgroepen en netwerken geformeerd. Mogelijke activiteiten komen in beeld. Fase 3: Implementatie De theoretische uitgangspunten en geformuleerde doelen en ideeën krijgen een actiegericht karakter. Prioriteiten worden vertaald in een werkplan. Programma’s worden ontworpen met betrokkenheid van professionals en burgers. Er worden mogelijkheden vastgesteld voor participatie, financiering en aandacht in de media. Ook wordt een systeem voor monitoring en feedback vastgesteld. Fase 4: Behoud en consolidatie In deze fase wordt bekeken hoe de implementatie verloopt, worden aanpassingen aangebracht in het programma en in interventies en worden succesvolle componenten vastgesteld. Het is belangrijk om een positief klimaat te bewerkstelligen en om voorstellen voor continuering en consolidering te doen. Fase 5: Disseminatie en herijking In deze fase worden de opgedane kennis, ervaring, inzichten en effecten expliciet vastgelegd en overdraagbaar gemaakt en worden interventies en strategieën zo nodig bijgesteld. In deze fase is het belangrijk om acceptatie van en betrokkenheid bij het programma te bestendigen en te vergroten.

3.2.3

Effectiviteit van de communitybenadering bij stoppen met roken

Voor het bepalen van de effectiviteit van community-interventies is gebruikgemaakt van een zeer recente systematische review van de Cochrane Collaboration (Secker-Walker et al., 2004). Daarin zijn de effecten van 32 gecontroleerde studies van community-interventies onderzocht die waren gericht op het verminderen van de rookprevalentie bij volwassenen. Verreweg de meeste studies waren uitgevoerd in Europa (14) en NoordAmerika (14); daarnaast waren 2 studies verricht in Australië en ieder 1 in India en Zuid-Afrika. Onder de 14 Europese projecten bevonden zich 2 Nederlandse, namelijk die van Mudde (1995) en Van Assema (1994). De grootste en beste studies waren COMMIT (Community Intervention Trial, 11 paren van Noord-Amerikaanse steden) en CART (10 paren van Australische steden). Wat betreft de focus van de interventies waren negen interventies alleen gericht op roken, negentien op hart- en vaatziekten (veelal cholesterol, bloeddruk en roken en soms overgewicht en bewegen), en vier op vermindering van het risico op kanker of op bevordering van gezonde gedragingen. De meeste studies richtten zich dus op meer gedragingen dan alleen roken. Drie studies waren gericht op zwarte mensen en twee op Vietnamezen. De review geeft geen informatie over de aantallen studies die specifiek gericht waren op mensen met een lage SES. In de review ligt de nadruk op effecten op rookgedrag (rookprevalentie), maar is ook gekeken naar effecten op determinanten. Voor het in kaart brengen van determinanten als mediërende variabelen is het PRECEDE/PROCEED model als raamwerk genomen. Met betrekking tot zogenaamde ‘predisposing factors’ zijn onderzocht: kennis van gezondheidsrisico’s, attitude, eigen effectiviteit, intentie. Voor ‘enabling factors’ is gekeken naar: vaardigheden om te stoppen (aantal stoppogingen, duur van langste stoppoging) en barrières (aantal rokers in huishouden, vrienden, op werk). Onderzochte ‘reinforcing factors’ waren: sociale druk om te stoppen, sociale steun en normen. Wat betreft procesmaten is gekeken naar: methoden voor community-organisatie, betrokkenheid van leden van de community en gebruikte communicatiekanalen (gezondheidsprofessional, lekenpersoneel, gezondheidsdiensten, sociale diensten, werkplekken, bestuur, massamedia, publieke evenementen, wedstrijden en gezondheidsmarkten (‘health fairs’)). De 32 onderzochte projecten hadden de volgende kenmerken: • Proces van betrokkenheid van de gemeenschap: coalities of planningsgroepen (63%), lokaal personeel (44%), taak- of werkgroepen met leden van de gemeenschap (28%). • Kanalen voor implementatie: gezondheidsprofessionals (84%), vrijwilligers (50%), docenten (41%), instellingen in de community (56%), scholen (56%), zakenlieden (50%), lokale gezondheidsdiensten (47%), lokaal bestuur (44%), werkplekken (47%), restaurants (44%), kerken (25%), ziekenhuizen (19%) en retailers (12%). • Publieke evenementen: lezingen of gezondheidsmarkten (88%); screening op cardiovasculaire risicofactoren (34%); massamedia (88%). Meer specifiek over massamedia: kranten (78%), radio

17

• •

(56%); TV (59%), posters of billboards (66%) en nieuwsbrieven (31%). Soms ging het bij de massamedia om nieuwsberichten en soms om betaalde boodschappen. Interventies: zelfhulpmaterialen (56%), stopgroepen (50%), brochures over roken (50%), individuele counseling (28%, waaronder 16% face-to-face, 9% telefonisch en 3% beide), audiotapes, video’s of diapresentaties (28%), stopwedstrijden (25%) en een stophulplijn (12%). Rookbeleid: pleitbezorging voor rookvrije werkplekken (31%), voor rookvrije openbare gebouwen (22%), rookvrije scholen (9%) en andere beleidsmaatregelen zoals het uitbannen van sigarettenautomaten (22%).

De effecten zijn onderzocht door veranderingen in de controleconditie in mindering te brengen op veranderingen in de interventieconditie: dit wordt het netto verschil genoemd. Zoals eerder vermeld, is de review met name op rookgedrag gericht. De algemene conclusie van de review is dat de netto afname in rookprevalentie (verschil tussen interventie en controle) liep van -1.0% tot +3.0% per jaar voor mannen en vrouwen samen. De grootste en beste studies lieten geen netto effect zien. Dit kan te maken hebben met het feit dat vaak (ook) positieve veranderingen in de controleconditie worden gevonden (seculiere trends): hierdoor is er weinig verschil in effect tussen de interventie- en de controleconditie. Dit wordt bijvoorbeeld waarschijnlijk geacht bij de grote COMMIT-studie. De auteurs concluderen dat een community-aanpak een belangrijk deel van gezondheidsbevorderingsactiviteiten blijft maar dat ontwikkelaars bij het bepalen van de schaal en hulpbronnen van projecten rekening moeten houden met de beperkte effecten. Hieronder worden de resultaten uitgebreider gepresenteerd, ook ten aanzien van determinanten. Gedrag: • • •

Rookprevalentie: Over 10 studies heen bedroeg de netto daling in rookprevalentie (I min C) -1.0% tot +3.0% per jaar voor mannen en vrouwen samen (vrouwen 11 studies -0.2%-+3.5% per jaar; mannen 12 studies -0.4%-+1.6% per jaar). Andere gedragsmaten, zoals het aantal gerookte sigaretten, stoppercentages of beginpercentages, varieerden teveel in meetmethode om overkoepelende resultaten te presenteren. Bij de twee best opgezette en grootste studies (COMMIT en CART) werd wel enig effect op individueel niveau gemeten (bv. alleen in een cohort lichte rokers of alleen bij mannen) maar niet op communityniveau.

Determinanten werden in de studies vaak niet gemeten. De resultaten over determinanten hebben dus veelal betrekking op een (soms zeer) beperkt aantal studies. Daarnaast werden determinanten ook niet op uniforme wijze gemeten. Er waren weinig netto effecten op determinanten. Vaak waren er wel effecten geconstateerd in de interventiegroep, maar gold dat ook voor de controlegroepen, als gevolg van seculiere trends. Er kon in de review geen duidelijke relatie worden geconstateerd tussen effecten op gedrag en effecten op de determinanten kennis, attitude en stoppogingen. Andere determinanten zoals sociale invloeden waren te weinig onderzocht om een uitspraak over te doen. Hieronder worden de determinantresultaten specifieker weergegeven. ‘Predisposing factors’: • Kennis: 2 studies over roken lieten geen netto effecten zien, 4 studies over CVD risicofactoren wel. • Attitude tegenover stoppen met roken: van 7 studies had er slechts 1 een netto effect. In 1 studie (COMMIT) was er een netto effect voor de attitude tegenover ‘roken als public health probleem’. ‘Enabling factors’: • Stoppogingen: in een totaal van 9 studies werd maar 1 netto effect gevonden (Noord-Karelia). • Rookomgeving: werd in 2 studies onderzocht en in beide werd geen netto effect gevonden op roken in het huishouden en bij vrienden of op passief roken. ‘Reinforcing factors’: • Sociale invloeden: Sociale druk om te stoppen: in 2 studies werd geen netto effect gevonden. Sociale steun voor stoppen: 1 studie liet geen netto effect zien. Sociale netwerken of algemene emotionele steun: 1 studie had geen netto effect. • Normen omtrent roken: van 2 studies had er 1 een beperkt netto effect (perceptie van communitynormen bij vrouwelijke rokers, echter niet de perceptie van normen van familie of vrienden). Uit het bovenstaande overzicht komt een beeld naar voren van zeer beperkte effecten op determinanten en gedrag. Dit is belangrijk om onder ogen te zien.

18

In de review is niet onderzocht welke effecten de communityprojecten hadden op procesmaten zoals: participatie in planning, ontwikkeling en uitvoering door individuen en/of groepen in de community; samenwerking met gezondheids- en andere professionals en groepen in de community; en aantal en aard van uitgevoerde activiteiten. Wel is nagegaan of deze procesmaten, en andere interventiekenmerken, gerelateerd waren aan het optreden of uitblijven van gedragseffecten. Dit is belangrijk omdat men dan bij het ontwikkelen of implementeren van nieuwe of bestaande interventies rekening kan houden met deze factoren, zodat men de kans op effect optimaliseert. In de volgende paragraaf wordt besproken welke factoren een bevorderende en welke een belemmerende invloed hebben op de effectiviteit.

3.2.4

Bevorderende en belemmerende factoren bij communityprojecten

In de Cochrane review van Secker-Walker et al. (2004) werd teveel diversiteit in interventies en meetmethoden geconstateerd tussen de studies om statistische of zelfs meta-analystische toetsen uit te voeren. Wel is in kwalitatieve zin gekeken naar factoren die invloed lijken te hebben op het al of niet optreden van gedragseffecten. Factoren die een rol lijken te spelen zijn de duur van de interventie en de participatiegraad. - Wat betreft de duur hadden 4 interventies die minder dan 2 jaar hadden geduurd geen gedragseffect en was er verder weinig verschil in effectiviteit tussen projecten die 2-5 jaar of meer dan 5 jaar hadden geduurd. Een duur van 2 jaar lijkt dus een minimum te zijn om meetbare gedragseffecten te kunnen bereiken. - Wat betreft de participatiegraad zijn relatief vaak gedragseffecten geconstateerd bij projecten met een participatiegraad in activiteiten van 30% of meer en geen effecten bij een participatiegraad van 10% of minder. Er lijkt een dosis-respons-effect te zijn. Voor de volgende factoren kon geen (duidelijke) relatie met gedragseffecten worden geconstateerd: - Een focus op alleen roken versus op meerdere gedragingen - De grootte en mate van verstedelijking van de setting (stadjes, steden, regio’s, gezondheidsdistricten; stad versus platteland). Wel had 57% van de Europese, 64% van de Noord-Amerikaanse en 100% van de overige projecten enig gedragseffect. - De gebruikte theoretische basis of het gebruikte model - De betrokkenheid van leden van de community: gebruik van community organisatie, community stafleden, coalities, planningsgroepen of taakgroepen is niet duidelijk gerelateerd aan gedragseffecten. - Kanalen voor interventie-uitvoering: betrokken mensen (vrijwilligers, gezondheidsprofessionals, voorlichters), betrokken organisaties (werkplek, kerk, school, instelling, lokale gezondheidsdienst, ziekenhuis, lokaal bestuur) of gebruik van massamedia (zowel algemeen als specifiek tv of radio versus gedrukt). - Rookspecifieke interventies: stoplijnen, stopwedstrijden, zelfhulpkisten, stopgroepen et cetera hebben geen relatie met effect; ook advocacy voor rookrestricties in openbare gebouwen, werkplekken of scholen niet. Volgens Secker-Walker en collega’s (2004) kunnen enkele procesmatige zaken helpen de afwezigheid van effecten te verklaren: diffusie van interventie-onderdelen naar controlecommunities, lage niveaus van programmablootstelling, een implementatietijd van 18 maanden of minder en daarmee te weinig betrokkenheid (o.a. in de 2 Nederlandse studies van Van Assema en Mudde), en nationale campagnes die ervoor zorgen dat de controlegroep veel bewustzijn heeft (o.a. bij de Nederlandse studie van Mudde). Ging het in het bovenstaande om kwalitatieve, exploratieve resultaten over bevorderende en belemmerende factoren, in een meta-analyse over 7 communityprojecten zijn zulke resultaten wel gebaseerd op statistische analyses (Sellers et al., 1999). De 7 projecten waren gericht op preventie van hart- en vaatziekten en hadden voor het onderzoek gebruikgemaakt van een controlegroep en van meerdere onafhankelijke cross-sectionele metingen. Overigens is ook voor deze projecten niet duidelijk in hoeverre zij op mensen met een lage SES waren gericht. In analyses zijn bevorderende en belemmerende factoren onderzocht voor effecten op roken (het percentage rokers), maar daarnaast ook voor effecten op cholesterol, bloeddruk en lichaamsgewicht; hier wordt alleen ingegaan op de resultaten voor roken. De onderzochte factoren waren 4 kenmerken van de interventie, 3 kenmerken van de populatie en 5 kenmerken van de evaluatie. Van de kenmerken van de interventie waren er 2 niet gerelateerd aan effecten op rookgedrag en 2 wel. Het blijkt niet uit te maken of de preventiestrategie alleen is gericht op de algemene populatie of dat deze wordt gecombineerd met een hoog-risico-strategie. Ook blijkt geen verschil te maken of alleen gedrukte massamedia

19

worden ingezet of dat deze worden aangevuld met tv- en/of radio-uitzendingen. Wel blijken er grotere gedragseffecten te worden behaald als mensen uit de community worden betrokken bij het bepalen van de interventie: dan is de daling in het percentage rokers 2.23% groter dan wanneer experts de interventiekeuze bepalen. Ook blijkt een gerichtheid op beleids-omgevingsaanpassing goed te werken: deze studies leidden tot 2.18% minder rokers dan studies die zich enkel op voorlichting richtten. Wat betreft kenmerken van de populatie is gekeken naar de invloed van setting (stad of platteland), geslacht en jaar van meting. Het blijkt voor gedragseffecten niet uit te maken of een communityproject wordt uitgevoerd in een stad of op het platteland. Wel blijkt het gedragseffect 4.50% kleiner bij vrouwen, vergeleken met effecten bij mannen of bij mannen en vrouwen samen. Ook is het zo dat het effect bij meer recente studies 0.23% kleiner is dan bij oudere studies. Voor de volledigheid vermelden we de resultaten ten aanzien van kenmerken van de evaluatie. Het in analyses corrigeren voor covariaten leidt tot een 5.24% kleiner gedragseffect. Andere factoren (het aantal units; matching van units; duur van follow-up en responspercentage) lijken geen relatie te hebben met gedragseffecten. Voor de interventiekeuze houden deze resultaten van de Cochrane review en de meta-analyse in dat het volgende aanbevolen kan worden: - leden van de community betrekken bij het bepalen van de interventie (meta-analyse, niet review) - bij de leden van de community zorgen voor een hoge mate van bewustzijn van en deelname aan activiteiten (review) - naast voorlichting ook aandacht besteden aan aanpassing van de omgeving of het beleid (meta-analyse) - een interventie die minimaal 18 maanden duurt (review) - niet (alleen) richten op vrouwen, maar (ook) op mannen (meta-analyse) De resultaten rechtvaardigen het niet om over andere factoren aanbevelingen te formuleren. In de Cochrane review worden de volgende implicaties voor de praktijk verwoord (Secker-Walker et al., 2004). Een community aanpak blijft een belangrijk deel van gezondheidsbevorderingsactiviteiten maar ontwikkelaars moeten bij het bepalen van de schaal en hulpbronnen van projecten rekening houden met de beperkte effecten. Initiatieven moeten tijdens ontwikkeling aandacht besteden aan: ‘community organization’, het nagaan van capaciteiten en mogelijkheden in de community en het identificeren van individuen en organisaties die geïnteresseerd zijn in het ondersteunen van de rookgerelateerde doelen van het project. Roken moet door de community een belangrijk onderwerp worden gevonden. Aanbevolen wordt om mensen uit de community te werven voor stafcoalities en taakgroepen en voor supervisie van programma-implementatie; zij moeten vaardigheden hebben om met diverse groepen te werken en ook vaardigheden voor gezondheidsbevordering. Het duurt enkele maanden dat coalities ontstaan en een jaar of meer voordat ze effectieve ‘change agents’ in hun community worden. Interventies moeten meerdere jaren voortduren en moeten hulpbronnen voor stoppen en steun vrijelijk en direct beschikbaar maken. Massamedia zijn zeer bruikbaar voor het ‘modelen’ van gedragsverandering en het veranderen van communitynormen over roken. Ook is het belangrijk om gezondheidsprofessionals te betrekken, te trainen en te voorzien van verwijzingsdiensten en hulpbronnen. Ook wordt het steeds belangrijker om nicotinevervangers en andere effectieve medicatie tegen geen of geringe kosten aan te bieden. Opvallend is dat de aanbevelingen niet of nauwelijks indicaties geven over welke interventies men binnen community-interventies zou moeten uitvoeren: oftewel, wat men zou moeten doen. Hooguit wordt in de Cochrane review het inzetten van massamedia en nicotinevervangers aanbevolen, ook al zijn die aanbevelingen niet duidelijk gestoeld op de resultaten. Uit de meta-analyse komt als inhoudelijk resultaat enkel naar voren dat er betere resultaten worden bereikt als men zich niet beperkt tot voorlichting maar zich ook richt op aanpassing van de omgeving of het beleid. Een aantal aanbevelingen heeft met name betrekking op procesmatige zaken, zoals het bevorderen van betrokkenheid en zeggenschap van leden van de gemeenschap en het streven naar hoge deelname aan activiteiten. Dit gaat vooral over hoe men dat zou moeten doen. Op die procesmatige kant wordt in hoofdstuk 4 dieper ingegaan, door te focussen op samenwerking en partnerships. Eerst wordt hieronder dieper ingegaan op de twee beoogde doelgroepen: achterstandsgroepen en allochtonen.

3.2.5

Community-interventies gericht op lage SES

In de Cochrane review is niet vermeld in hoeverre de daarin onderzochte communityprojecten waren gericht op mensen met een lage SES. Daarom wordt in deze paragraaf specifiek aandacht geschonken aan deze groep. In 1996 is het project ‘Women Low Income and Smoking Initiative’ opgestart, dat was gebaseerd op Action on Smoking and Health (ASH) Scotland, (Platt, 2002).

20

Gesteund door de Health Education Board for Scotland (HEBS), richtte het project zich op het vinden van nieuwe manieren om het roken te verminderen onder vrouwen met een lage SES. Het project liep van 1996 tot 1999 en had vier doelen: - sponsoren en steunen van ‘community based’ initiatieven - het exploreren van nieuwe evaluatiemethoden - de ontwikkeling van communicatiefaciliteiten en een netwerk om het werk op lokaal niveau te steunen - het verspreiden van het project door heel Schotland Het project ging uit van een ‘bottom-up’ aanpak. Een conclusie was dan ook dat het belangrijk was om het onderwerp roken beter te laten aansluiten op de behoeften van vrouwen en op hun dagelijks leven. Er werd geprobeerd om vrouwen nieuwe vaardigheden te leren en interesses te laten opdoen en daarnaast hun zelfvertrouwen en eigenwaarde op te waarderen. Sommige methoden richtten zich op de preventie van roken door de directe benadering: het richten op stoppen met roken. De meeste onderdelen gingen echter uit van de indirecte benadering, onder andere: toneel, fitness, stressvermindering, poëzie, sociale steun et cetera (GauntRichardson, Amos, Howie, McKie & Moore, 1999). Er is een aantal lessen geleerd uit dit project: - Reductie van roken onder vrouwen uit lage inkomensklassen moet aangepakt worden in de grotere context van strategieën ter vermindering van armoede en sociaal economische gezondheidsverschillen. - Vrouwen die willen stoppen met roken, hebben steun nodig van familie, vrienden en ‘community services’. - Er is geld nodig om ook op de lange termijn innovatieve projecten op te zetten ter reductie van roken. - Er is behoefte aan zowel indirecte als directe benaderingen van promotie van stoppen met roken onder vrouwen met lage inkomens. Een indirecte benadering is bijvoorbeeld het aanbieden van de mogelijkheid om nieuwe vaardigheden te leren en het zelfvertrouwen op te waarderen. Weinig van het beschikbare materiaal was geschikt voor vrouwen uit lage inkomensklassen. - Er bleek veel verschil in kennisniveau met betrekking tot het uitvoeren en evalueren van tabaksgerelateerde projecten. Er is dus meer training nodig voor de professionals. - Evaluatie kan een moeilijke uitdaging zijn voor communityprojecten. Het gebruik van meerdere methoden om data te verkrijgen en te analyseren wordt dan ook aanbevolen. - Er is meer onderzoek nodig naar de effectieve componenten van de communitybenadering ter reductie van roken onder vrouwen met een laag inkomen. Na dit eerste project heeft Action on Smoking and Health (ASH) in Schotland vervolgactiviteiten opgezet in het kader van het National Tobacco and Inequalities Project. Onduidelijk is in hoeverre deze activiteiten specifiek op mensen met een lage SES zijn gericht, aangezien de prioriteit gelegd wordt bij drie andere terreinen/doelgroepen: geestelijke gezondheid en welbevinden; etnische minderheden; en ouderen. Sommige activiteiten lijken wel geschikt voor mensen met lage SES. Zo wordt in een aantal projecten sociale steun gegeven aan rokers die (willen) stoppen. Zoals in hoofdstuk 2 naar voren kwam, krijgen stoppers met lage SES van hun omgeving nauwelijks steun en ervaren zij vooral tegenwerking en isolement. De projecten zijn nog niet geëvalueerd op effect. Het Buddy Project is een gratis ‘vriendendienst’, waarin vrijwilligers (‘buddies’) gedurende enkele uren per week steun geven aan mensen die bezig zijn met stoppen met roken. De steun kan telefonisch en in persoon zijn. Een typische buddy-relatie duurt 6 maanden, maar varieert van persoon tot persoon. Buddies moeten minstens 16 jaar zijn, niet- of ex-roker zijn, in de regio wonen en enkele uren per week beschikbaar zijn. Alle reis- en kinderopvangkosten worden vergoed. Buddies worden getraind in communicatieve en vriendschapsvaardigheden, vertrouwelijkheid, stoppen met roken en terugval, gezondheidsonderwerpen, nicotinevervanging en ondersteuningsdiensten voor stoppen. Daarom ligt het voor de hand dat zij naast het geven van steun ook een positieve invloed kunnen hebben op de eigen effectiviteit van stoppers. Buddies worden zelf gesteund en gesuperviseerd door een andere lokale vrijwilliger; deze ziet erop toe dat er een match is tussen stopper en buddy. In een nieuwsbrief van mei 2004 op de website van ASH Schotland wordt gemeld dat er in 3 regio’s animo is voor de diensten en dat het de aandacht van de lokale pers heeft. In 2 regio’s zijn diensten gestopt omdat er te weinig animo was onder zwangere vrouwen. Het is het eerste grootschalige Schotse proefproject van buddy-steun gericht op stoppen met roken en wordt gefinancierd voor 3 jaar. Een ander project, voor zwangere vrouwen, onderzoekt of een sociale steun model samen met een korte interventie de toegang tot stopdiensten verbetert, lange-termijn stoppen bevordert en gezondheidsinformatie verbetert voor zwangere vrouwen en de rest van de community. Vrijwillige buddies worden getraind om COmonitors toe te passen (als een motivatiemiddel, maar ook om stopgedrag te valideren). Er wordt gepoogd om de

21

betrokkenheid van gezinsleden te bevorderen. Uit een project update op de website lijkt het dat er problemen zijn met het recruteren van vrijwilligers (buddies). Tenslotte zijn er twee lokale projecten die stoppen met roken combineren met bewegingsstimulering: Quitfit en GUTSE (Give Up Tobacco Substitute Exercise). Het eerste project is voor iedereen van 18 jaar en ouder. Er lijken slechts 8 deelnemers te zijn. Het is populairder onder mannen dan onder vrouwen. Mannen reageren positief, vooral op het beweeggedeelte en zijn van plan om hun vrienden aan te moedigen om mee te doen. Het tweede project is voor mensen met specifieke gezondheidskwalen, in de eerste cursus GGZ-problemen of lichamelijke handicaps. De eerste cursus had weinig deelnemers (er is niet vermeld hoe weinig), maar de deelnemers waren wel enthousiast en alle zijn gestopt met roken. Na de cursus zien enkele deelnemers elkaar nog wekelijks of zelfs vaker om samen actief te bewegen. De community-interventie voor lage SES vrouwen van Secker-Walker et al. (2000): Breathe Easy In de Verenigde Staten is een community-interventie geëvalueerd die vooral was gericht op lage SES vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De interventie duurde 4 jaar (1989-1993) en was opgezet vanuit de gedachte van community-participatie in planning, ontwikkeling en implementatie. Gaandeweg de interventie was er steeds meer eigen inbreng van community-leden. Activiteiten waren onder andere: proactieve telefonische hulp door getrainde vrijwilligers; support-groepen door getrainde vrijwilligers; gratis video met modeling van stopgedrag; gratis maandelijkse stopcursussen die ingingen op negatieve gevoelens; contact met en verwijssystemen bij huisartsen, tandartsen, mondhygiënisten, wijkverpleegkundigen, gezinsplanningcounselors; zelfhulpmaterialen; initiatieven bij werkplekken; media (vooral krant en radio); gezondheidsmarkten en andere publieke evenementen. De effecten zijn bepaald aan de hand van een voor- en nameting, met 5 jaar tijdsverschil. Het programma was effectief, vooral bij jongere vrouwen (18-44 jaar), lagere SES (< 25.000 US$ inkomen per jaar) en zware rooksters (> 25 sig. per dag). De rookprevalentie daalde in interventie-communities met 2,3%, in controlecommunities met 0,8%; dit verschil was significant. De rookprevalentie op de voormeting was circa 26%. Ook waren er in de interventie-communities (vergeleken met de controle) significant meer ooit-rokers die in de afgelopen 5 jaar een serieuze stoppoging hadden gedaan. Wat betreft determinanten waren er in de interventiegroep nauwelijks positieve effecten opgetreden: geen verschil in intentie, motivatie, sociale steun, waargenomen normen van familie en vrienden. Er was zelfs een negatief effectief op eigen effectiviteit van rokers, maar dat wordt door de auteurs verklaard vanuit de aanname dat juist de ‘hoog-effectieve’ rokers zijn gestopt en de ‘laag-effectieve’ rokers zijn blijven roken; kennelijk is alleen de eigen effectiviteit van rokers gemeten en niet van mensen die gestopt zijn. Er was wel een significant effect op waargenomen community-normen ten aanzien van vrouwen die roken: deze vrouwen werden op de nameting negatiever beoordeeld. Het programma was goed bekend bij de doelgroep. Het effect op de rookprevalentie wordt door de auteurs toegeschreven aan: - participatie van de community in planning, ontwikkeling en implementatie (‘ownership’). Lokaal ownership was ook het geval in een ander effectief programma ‘Neighbors for a Smoke Free North Side’ (beschreven bij de sectie over community-interventies voor allochtonen), en in veel mindere mate bij het niet-effectieve COMMIT. Het relatieve gebrek aan lokaal ‘ownership’ in de COMMIT-studie wordt dus als verklaring geopperd voor het gebrek aan effect van COMMIT. - Modeling van gedragsverandering - Wijdverbreide voorzieningen om te stoppen. De auteurs stellen dat in de toekomst beter moet worden gezorgd voor een brede range aan stopvoorzieningen die direct toegankelijk zijn voor alle rokers.

3.2.6

Community-interventies gericht op allochtonen

In twee Amerikaanse reviews over interventies voor allochtonen gericht op stoppen met roken is enige informatie gevonden over community-interventies (Lawrence et al., 2003; Pederson et al., 2000). De review van Pederson en collega’s was enkel gericht op zwarte mensen. Deze besprak 2 interventies die waren uitgevoerd vanuit kerken, 6 studies die een community-benadering hadden of waren uitgevoerd vanuit een instelling in de community en 4 studies die vanuit klinieken of ziekenhuizen waren verricht. De review van Lawrence en collega’s was in principe gericht op alle etnische minderheidsgroepen in de VS, hetgeen in de praktijk neerkomt op aandacht voor zwarte mensen, Hispanics, Aziaten en indianen (Native Americans). Ook in deze review is onderscheid gemaakt naar de setting waarin interventies waren uitgevoerd: 17 interventies waren uitgevoerd in klinieken en 19 in andere settings, waaronder de kerk, de community en de werkplek. Nagenoeg alle interventies

22

uit de Pederson-review zijn ook besproken in de Lawrence-review: aangezien deze laatste review meer etnische groepen en meer studies bestrijkt, wordt hier vooral geput uit die review. Beide reviews concluderen dat er weinig, en vooral weinig kwalitatief goede, interventiestudies zijn uitgevoerd onder etnische minderheidsgroepen. Bovendien is de effectiviteit van de interventies erg wisselend en is niet duidelijk waar dat door komt. De reviews geven dan ook weinig aanknopingspunten voor het opzetten van interventies en hun aanbevelingen zijn vooral gericht op het doen van meer en beter onderzoek. De auteurs van de beide reviews ageren tegen de Clinical Practice Guideline van de Amerikaanse overheid (Fiore et al., 2000), waarin wordt gesteld dat de in de Guideline als effectief bestempelde interventies ook breed kunnen worden ingezet bij etnische minderheidsgroepen. Die aanbeveling is volgens de review-auteurs namelijk gebaseerd op slechts enkele studies onder minderheden en is dus niet evidence-based. In de uitgebreidere Lawrence-review worden geen uitspraken gedaan die neigen naar aanbevelingen voor bepaalde interventiemethoden. De Pederson-review geeft wat dat betreft iets meer richting: interventies via kerken lijken bemoedigende resultaten te hebben, en in communitystudies is geen verschillend effect gevonden voor zwarte of blanke mensen. Hieronder wordt dieper ingegaan op de interventies die in de Lawrence-review effectief zijn bevonden. Van de 19 interventies uit de Lawrence-review die niet vanuit klinieken waren uitgevoerd, waren er 8 effectief op gedragsniveau. Bepaling van de effectiviteit was gebaseerd op experimenteel onderzoek (4 interventies) en quasi-experimenteel onderzoek (ook 4 interventies). De 8 effectieve studies waren gericht op verschillende groepen: zwarte mensen (4), Hispanics (1), een combinatie van zwarte mensen en Hispanics (1) en Vietnamezen (2). Slechts 1 van deze interventies was gericht op mensen met een lage SES, de andere 4 lage-SES-interventies waren niet effectief. Alle 8 effectieve interventies hadden meerdere componenten en 6 waren cultuurspecifiek; de 2 andere hadden mensen uit de community betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van de interventie (Fisher; Schorling). De 2 studies die kerken inzetten voor het bereiken van zwarte mensen waren beide effectief (Voorhees; Schorling). Ze gebruikten de normatieve invloed die van de kerk uitgaat en maakten verder gebruik van ondersteunende individuele counseling en printmaterialen. Effectieve en niet-effectieve programma’s gebruikten vaak vergelijkbare interventiemethoden (en ook doorgaans meerdere methoden), dus kan niet worden aangegeven welke methode effectief is en welke niet. De effectieve interventies kunnen niet zonder meer als community-interventie worden aangemerkt. Slechts één interventie maakte gebruik van ‘community organization’ principes (Fisher). Hieronder zijn in de tabel kenmerken van de effectieve interventies weergegeven. Vervolgens worden enkele interventies iets uitgebreider beschreven: de ‘echte’ community-interventie van Fisher en de kerk-interventie van Schorling (1997). Tabel 6: Effectief gebleken Amerikaanse interventies voor minderheidsgroepen (buiten de zorgsetting) auteur

groep

interventie

Inhoud interventie

Voorhees 1996 Zwart

Via kerken. Drukwerk, telefoon, video/ audio, individuele counseling, cultuurspecifiek

Druk- en audiomaterialen, preken, counseling met vrijwilligers (leken), ‘testimonials’ tijdens kerkdienst

Schorling 1997

Zwart

Via kerken. Drukwerk, individuele counseling,

Individuele counseling, zelfhulpmateriaal, community gospel-antirookavonden, wedstrijd voor opstel en poster voor kinderen

Fisher 1998

zwart

Community organization. Drukwerk, groepscounseling,

Meerdere wijkactiviteiten, waaronder deur-aan-deurcampagnes, gospelfeest, stoplessen en posters

Orleans 1998

Zwart

Drukwerk, telefoon, individuele counseling, cultuurspecifiek

Cultuurspecifieke zelfhulpgids en persoonlijke counseling

23

(tailoring) Klesges 1999

Zwart/ hispanic

video/ audio, groepscounseling

6 wkn verbod op roken en korte gedragscounseling tijdens militaire training

Munoz 1997

Hispanic

Drukwerk, video/audio, cultuurspecifiek

Cultuurspecifieke interventiematerialen die ingaan op stemming en zelfmonitoring kit

Jenkins 1997

Aziatisch (Viëtnamees)

Drukwerk, video/audio, training van arts, cultuurspecifiek

Cultuurspecifieke Vietnamese tv-spotjes, voorlichtingsmaterialen, posters en krantenadvertenties. Verzorgde ook medische opleiding voor Vietnamese artsen, sponsorde antirookpresentaties bij happenings in community, antirookactiviteiten in Vietnamese taalscholen en nietrookverordening voor gebruik in winkels in community

McPhee 1993

Aziatisch (Viëtnamees)

Drukwerk, video/audio, training van arts, cultuurspecifiek

Cultuurspecifieke Vietnamese tv-spotjes, voorlichtingsmaterialen, stoppakket en testimonials. Verzorgde ook medische opleiding voor Vietnamese artsen, sponsorde antirookpresentaties bij happenings in community, antirookactiviteiten in Vietnamese taalscholen en nietrookverordening voor gebruik in winkels in community

De community-interventie van Fisher et al., (1998): Neighbors for a Smoke Free North Side Dit communityproject vond plaats in 3 (voornamelijk zwarte) lage-SES wijken gedurende 2 jaar (1990-1992). De wijken varieerden in grootte van 8.000 tot 16.000 inwoners, het percentage zwarte mensen van 68-98% en het percentage huishoudens onder de armoedegrens van 34-43%. De interventie had een community-organisatie aanpak, waarin het vooral ging om participatie van leden van de doelgroep en niet zozeer van community-leiders. In elk van de 3 wijken werd een ‘wellness council’ ingesteld die vooral bestond uit leden van de doelgroep; daarnaast was er een stadsbrede adviesraad met vertegenwoordigers van belangrijke bedrijven, medische, religieuze en community groepen die maandelijks bij elkaar kwamen. De wijkraden kwamen in de 2 jaar 24-44 maal bij elkaar. De stadsbrede raad maakte wel plannen, maar die werden niet uitgevoerd zonder toestemming van de wijkraden. Er wordt slechts beperkte informatie gegeven over de uitgevoerde activiteiten: deze behelsden stopcursussen, billboards, deur-aan-deur-campagnes en een gospelfeest. Er waren 41 wijkactiviteiten (zoals het jeugdgospelfeest), 26 media-activiteiten, 2 billboards op 30 plaatsen en distributie van 24.000 promotiematerialen (zoals zelfhulpbrochure). Minder formele activiteiten zijn hierbij niet meegeteld. Evaluatie geschiedde door een voor- en nameting met 2 jaar verschil, via random telefonische interviews onder circa 500 inwoners. Er is alleen informatie over rookgedrag en niet over determinanten. De 3 wijken werden vergeleken met 3 wijken in een andere staat die redelijk vergelijkbaar waren. De rookprevalentie in de interventiewijken daalde significant met 7% (34-27%), in de controlewijken met 1%. Er was een grotere (significante) daling onder blanken dan (niet significant) zwarte mensen, onder vrouwen dan mannen, lage inkomens dan hoge inkomens, niet-werkenden dan werkenden. De auteurs nemen aan dat de focus op het niveau van de wijk heeft bijgedragen aan het effect, waardoor informele netwerken mogelijk beter zijn bereikt. Minder effectieve programma’s zijn vaker op grotere groepen gericht, zoals kleine of middelgrote steden. De auteurs wijzen erop dat de focus die wordt gekozen verschillende gevolgen kan hebben en zou moeten afhangen van de doelen. Bijvoorbeeld, als men informele netwerken zou willen bereiken, dan moet men veel ‘gewone’ leden van de doelgroep betrekken. Als men veel bronnen wil aanboren, moet men vooral communityleiders betrekken.

24

Ook de actieve rol en het ‘ownership’ van doelgroepleden wordt als verklaring voor de effecten geopperd. Dit in tegenstelling tot het niet-effectieve COMMIT programma, waar interventies vooral ontwikkeld waren op nationaal niveau. De kerk-interventie van Schorling et al., (1997) Een alliantie van het Black Churches Health Project ontving middelen van het National Heart, Lung and Blood Institute in 1991 om een stopprogramma te ontwikkelen voor zwarte Amerikanen die in plattelandsgebieden wonen. Doel van het onderzoek was te bepalen of stopinterventies, aangeboden door een coalitie van ‘zwarte’ kerken, het stoppercentage van kerkleden die werden blootgesteld aan de interventies zou verhogen. Er waren op het moment van de studie geen georganiseerde stoppen met roken diensten in de regio’s aanwezig. Gezondheidsconsequenties van roken zijn relatief hoger voor zwarte Amerikanen dan voor blanke populaties: hogere mortaliteit door roken, minder (gezonde) levensjaren, hogere prevalentie van roken. Zwarte mensen starten later met roken en roken minder sigaretten, maar meer mentholsigaretten en ze roken vaker dan blanken binnen 10 minuten na opstaan. De groep heeft een grotere wens tot stoppen en onderneemt meer pogingen daartoe; echter met minder succes. Dit heeft mogelijk te maken met minder toegang tot klinische voorzieningen die bij stoppen ondersteunen. Het ontwikkelen van gezondheidsprogramma’s in plattelandsgebieden is vaak moeilijker gezien de afstanden en het verminderde voorzieningenniveau. De kerk is in ‘dorpse’ zwarte communities vaak een sterk instituut en is vaak betrokken bij een scala aan gezondheidsprogramma’s. In het project zijn twee communities onderzocht, elk met ongeveer 35 kerken die zich voornamelijk op zwarte bewoners richten. Coalitievorming van kerken binnen dit project werd gestimuleerd om een gezamenlijke missie te versteken, efficiënt gebruik en inzet van middelen te stimuleren en een kritische massa aan leiders te versterken gericht op het realiseren van een sterk netwerk. Verder waren de autoriteit, de gemeenschapszin en het sociale netwerk gelieerd aan de kerken belangrijke componenten. De ontwikkeling van de coalities werd in ieder district door een coördinator begeleid en gestuurd die daaraan 50% van zijn/haar tijd besteedde. Zo namen ze contact op met relevante instellingen en sleutelfiguren, peilden de behoeften en mogelijkheden en organiseerden en begeleidden commissies en besturen die waren samengesteld uit vrijwilligers en geestelijken. Prevalentie van roken bij de 0-meting was 25.8%. Stoppen met roken bleek na follow-up na de 18 maanden periode in de controle community 5.4%, versus 9.6% in de interventie community. Bij mensen die tenminste een keer per maand naar de kerk gingen ging het hierbij respectievelijk om 5.8 en 10.5%. Het effect op stoppen bleek niet significant maar was wel in de gunstige richting. Bovendien was er significant meer vooruitgang in de stadia van gedragsverandering in de interventieconditie en meer bewustzijn van en contact met stopprogramma’s. Ook werden de activiteiten goed ontvangen door de community. De coalitie had een goede beheersing over de interventies en een gevoel van ownership werd snel gevestigd. De coalitie realiseerde zich dat niet-kerkelijke leden een relatief hoog gezondheidsrisico liepen; ook activiteiten om niet vaste kerkgangers te betrekken werden uitgevoerd. Geconcludeerd werd dat kerkcoalities goed kunnen worden gebruikt om het bereik van gezondheidszorg aanbod bij zwarte mensen, bijvoorbeeld op het vlak van roken, te vergroten. Ook levert het onderzoek steun voor coalitievorming als middel om interventies ten aanzien van specifieke groepen te ontwikkelen en uit te voeren. In deze context bleven 12 maanden na afloop de Buckingham Health Education Board en de Louisana Alliance of Black Churches nog actief op het gebied van gezondheidsbevordering. Een community-interventie voor Turken in Londen (Stevens et al., 2002) In Groot-Brittannië daalt het aantal volwassenen dat rookt, er blijven echter een paar minderheidsgroeperingen bij wie de rookcijfers niet dalen. Eén van die groepen is de Turkse gemeenschap. In een onderzoek onder Turks sprekende mensen in Hackney werd gevonden dat 74% van de mannen en 45% van de vrouwen rookten. Uit andere onderzoeken kwam naar voren dat leden van de Turkse gemeenschap over het algemeen zware rokers waren en dat roken normaal werd gevonden binnen de groep Turken. Uit verder onderzoek in Hackney bleek tevens dat de kennis wat betreft de gezondheidseffecten van roken in deze groepering laag was. Er werd een community interventie ingezet met de volgende doelen: - het benadrukken van de gevaren van roken voor de gezondheid - het terugdringen van de mate van roken en het aantal rokers

25

De interventie bestond uit een toneelstuk van 10 minuten, een poster campagne, een media campagne en folders. Het toneelstuk was geschreven door een Turkse schrijver en werd uitgevoerd door een Turkse toneelgroep en werd gespeeld in diverse cafés en buurthuizen in de Turkse gemeenschap. Daarnaast werd het toneelstuk uitgezonden op de Turkse radio. Het project kreeg veel publiciteit in de Turkse kranten. Het resultaat van de interventie werd gemeten door een voor- en een nameting te verrichten, er was geen controlegroep. De interventie bleek volgens de auteurs matig succesvol met een reductie van het aantal rokers tussen de 3 en 7%, voornamelijk onder lichte rokers. Het aantal stoppers onder Turkse respondenten van 25 jaar en ouder was tussen de 5 en 12%. De aantallen stoppers zijn het hoogst in die groepen met het hoogste aantal rokers: 25-44jarigen, niet werkend, hoog-opgeleide mannen zonder kinderen. Verder had deze community-interventie vooral succes bij mensen die geen volledige aanstelling hadden (16% stoppercentage) en mannen vergeleken met vrouwen; dit vanwege het grote aantal beginners onder de vrouwen (14%). Personen die aangaven te zijn begonnen waren vaker jonger en lager geschoold. De interventie was minder succesvol bij personen die een volledige dienstbetrekking hadden en de jongste groepen (15-24 jaar). De bekendheid van de campagne was groot en gold in het bijzonder voor het toneelstuk: 40% van de respondenten kende het. Een Ramadan-campagne in Londen (Taket, 2004). In Londen is een stopcampagne voor de moslimgemeenschap uitgevoerd rond de Ramadan, in de periode september 2002 tot december 2002. 49 eerstelijns organisaties namen deel. Tijdens de Ramadan worden moslims geacht bij daglicht niet te roken; deze periode werd aangegrepen om het grote aantal rokers binnen de moslimgemeenschap te stimuleren om helemaal te stoppen. De campagne bestond uit 1. Training van imams en community support werkers (26 geworven) 2. Gebruik van lokale stopdiensten en hulplijnen (in diverse talen) stimuleren 3. Ingangen en settings waren moskeeën en slagerijen 4. Men wilde bewustzijn van nicotinevervanging en ondersteuning verhogen. Er werd een kalender verspreid met precieze tijdsaanduiding van zonsop- en ondergang met daarop informatie over stoppen met roken en verwijzingen naar diensten en hulplijnen. Verder werden zogenaamde outreach workers ingezet en werd gebruikgemaakt van taalspecifieke hulplijnen. Evaluatie: 1051 moskeegangers van de 21 moskeeën werden in maart 2003 en 3 maanden na de Ramadan ondervraagd (in 6 talen). Daarnaast werd een kleine groep van rokers waarmee de outreach workers contact hadden, longitudinaal gevolgd (N=45). Resultaten: ⇒ Ramadan is een goede maand voor een dergelijke campagne en deze interventie als middel om stoppen te bewerkstelligen had een hoge acceptatiegraad bij de allochtone doelgroep ( 95 tot 98% instemming). Bij Turkse bewoners was een lagere mate van instemming. ⇒ Kennis over de diensten en waar hulp te krijgen was gestegen van 27 naar 58% drie maanden na Ramadan. Er waren significante verschillen per taalgroep (Arabieren 60%, Turken 38% bijvoorbeeld). ⇒ 58 % kende de kalender (verschilde per taalgroep en gebied). Ruim 65% was op de hoogte van de adviezen per radio en 71% wist waar een telefoonnummer van tenminste een hulplijn te verkrijgen was. ⇒ Uit longitudinaal onderzoek bleek dat 54% van de rokers probeerde te stoppen sinds de start van de Ramadan (N=24) en 62% van degenen die stopten sinds het begin van de Ramadan rookte na 3 maanden nog steeds niet (N=13). De campagne bleek geaccepteerd en lijkt effectief qua impact op attitude, kennis en gedrag. Volgens de auteurs hield de intensiteit van de campagne (die per gebied verschilde) daar nauw verband mee. De samenwerking met moskeeën was goed mede dankzij samenwerking met NGO en de inzet van de community workers bleek van grote waarde. Action on Smoking and Health (ASH), Schotland Hoewel binnen het Tobacco and Inequalities Project van ASH (zie paragraaf 3.2.5) etnische minderheden als prioritaire doelgroep zijn aangemerkt, lijkt binnen dit project vooral verkennend onderzoek te zijn uitgevoerd en niet of nauwelijks evaluatie-onderzoek. In dit project zijn de volgende aanbevelingen voor interventies opgesteld: - professionals moeten zich bewust zijn van verschillen in rookprevalentie tussen en binnen etnische groepen. Ze moeten ook gevoelig zijn voor de invloed van cultuur, taal en godsdienst. - Trainingscursussen en informatiematerialen over stoppen moeten worden ontwikkeld specifiek voor minderheidsgroepen.

26

-

3.2.7

Informatiematerialen over roken en stoppen moeten specifiek gericht zijn op minderheidsgroepen en in een range van talen worden aangeboden. Informatie over roken en steun voor stoppen moet worden aangeboden in meerdere settings (bv. gezondheid, community, religieus) Gerichte campagnes in communitymedia kunnen bruikbaar zijn (bv. Aziatische tv en kranten) Verpakkingen van paan (pruimtabak, gebruikt door Aziatische groepen) moeten gezondheidswaarschuwingen bevatten. Er is recentelijk een overzicht gecreëerd van tabakpreventiediensten voor zwarte en etnische minderheidsgroepen. Er zijn voorbeelden gevonden van stoplijnen in vreemde talen, een Aziatische mediacampagne van het ministerie van gezondheid, een transculturele tabakwebsite (niet meer operationeel) en diverse projecten en diensten in het land.

Nederlandse interventies

In tegenstelling tot community-interventies in Amerika, richten Nederlandse communityinterventies zich voornamelijk op de zogenaamde achterstandswijken. In deze wijken wonen veel mensen die behoren tot de doelgroep lage SES. In deze subparagraaf worden 7 Nederlandse interventies beschreven. Het gaat niet alleen om community-interventies, maar ook om andere interventies voor mensen met lage SES of voor allochtonen. Niet al deze interventies zijn goed geëvalueerd. Wel geven zij aandachtspunten en suggesties voor interventieaspecten zoals werving en uitvoering. Gezond Bergeyk (Van Assema et al., 1994) Het doel van dit community project was het reduceren van vier kankergerelateerde gezondheidsgedragingen: roken, hoge inname van vet, excessief alcoholgebruik en zonnebankgebruik. De resultaten in Bergeyk werden vergeleken met een controlecommunity, die geen interventie kreeg. Uit de resultaten bleek dat er een significant verschil was tussen de beide ‘communities’ wat betreft de inname van vet. In Bergeyk was dit significant gedaald. Bij de andere gedragingen waren geen significante verschillen opgetreden. Rokers die het project kenden, waren wel vaker gestopt dan rokers die het project niet kenden, maar dat verschil was niet significant. De volgende anti-rookactiviteiten werden uitgevoerd: -

15 artikelen in de krant Vier stoppen met roken cursussen bestaande uit 9 bijeenkomsten Verspreiding van 37 zelfhulpgidsen Een brief met suggesties wat betreft rookbeleid naar 230 bedrijven/organisaties en 45 verenigingen. Naar dezelfde instanties is ook een vragenlijst gestuurd over rookbeleid.

De auteurs stellen in de discussiesectie dat de gerichtheid op meerdere risicogedragingen tot gevolg kan hebben dat mensen kiezen voor het aanpassen van één risicogedrag, bijvoorbeeld voeding, in plaats van roken. Hartslag Limburg (Ronda et al., 2004) Hartslag Limburg is een grootschalig regionaal project gericht op preventie van hart- en vaatziekten. Dit gebeurt op twee manieren. In het zogenoemde Hoogrisicoproject sporen huisartsen, de GGD en cardiologen patiënten en mensen op met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, en bieden gezondheidsadviseurs persoonlijke raad over een gezondere levensstijl. Binnen het grootschalige Communityproject zijn negen werkgroepen opgericht in vier Maastrichtse achterstandswijken en vijf gemeenten (Maastricht, Meerssen, Valkenburg, Margraten, Eijsden). Zuid-Limburg staat bekend als een van de meest ongezonde regio’s van het land. Hartslag Limburg bevatte diverse activiteiten gericht op roken. Er was een regionale massamediale campagne en daarnaast waren er kleinere lokale activiteiten, georganiseerd door werkgroepen waarin afgevaardigden van lokale organisaties zaten. Een voorbeeld van een activiteit was een niet-roken campagne voor de ouders van kinderen in kinderdagverblijven. In de evaluatie werden geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en de controleregio wat betreft rookgedrag en determinanten. Een verklaring die wordt aangedragen is dat er niet genoeg additionele blootstelling was aan bijvoorbeeld landelijke campagne-activiteiten. Daarnaast lag de focus van Hartslag Limburg voornamelijk op interventies gericht op voeding en lichamelijke activiteit. In vergelijking werden er minder activiteiten gericht op roken uitgevoerd. Ook het feit dat het project op meerdere risicofactoren was gericht, kan tot gevolg hebben gehad dat mensen eerder kozen voor het veranderen van hun voeding.

27

Roken, uw keuze (Wiltenburg, 2004) In Alkmaar richt de Themagroep Wijkgerichte gezondheidsactiviteiten zich op het ontwikkelen en opzetten van gezondheidsactiviteiten/programma’s met betrekking tot leefstijlfactoren zoals bewegen, roken, alcohol, voeding en overgewicht (de BRAVO thema’s). In de wijk Overdie, met een groot percentage mensen met een lage SES (bijna 60%), allochtonen (bijna 40%) en rokers (44 %), zijn voorlichtingsbijeenkomsten over roken georganiseerd voor de Turkse en Joegoslavische inwoners. Hiertoe werd op verzoek van de gemeente samengewerkt door de Themagroep, de GGD Noord-Kennemerland, het Vetc-project Hayat en Stichting Welzijnsbevordering Kern 8. Kern 8 heeft een adviserende en bemiddelende rol met betrekking tot de werving van intermediairen. De projectmedewerkers van Hayat adviseren over de inhoud en opzet van de voorlichtingen en een projectmedewerker van Hayat levert een directe bijdrage aan de voorlichting voor de Turkse vrouwen. Er werden 3 voorlichtingen georganiseerd in het buurtcentrum: één voor Turkse vrouwen, één voor Turkse mannen en één voor Joegoslavische inwoners. Vooraf werden contacten gelegd met vertegenwoordigers van de Turkse en Joegoslavische bevolking (intermediairen), die binnen de doelgroep gericht mensen wierven die geïnteresseerd waren in (stoppen met) roken. Tijdens de voorlichtingsavond vertelde een arts (uit de eigen doelgroep) over de gevaren van (mee)roken, ging een ervaringsdeskundige in op stoppen met roken en gaf een leidster van de groepscursus ‘Stoppen met Roken’ advies over hoe men het beste kan stoppen. Een voorlichtster van Hayat en een intermediair zorgden voor vertaling in eigen taal en voor de Turkse deelnemers was er foldermateriaal in het Turks aanwezig. Verschillende voorlichtingsmaterialen met betrekking tot roken, zoals ‘Praten met pubers over roken’, hulpmiddelen om te stoppen met roken en een videoband over ‘Roken en het Hart’ werden ingezet bij deze voorlichtingen. Ook was tijdens de voorlichtingen de mobiele tentoonstelling van STIVORO te bezichtigen. In totaal zijn met de 3 bijeenkomsten 34 mensen bereikt, 13 Turkse en 21 Joegoslavische wijkbewoners. Het aantal Turkse bezoekers was lager dan verwacht. Volgens de intermediairen is de Turkse doelgroep moeilijk te bereiken en komen de mensen niet snel naar een georganiseerde bijeenkomst. Ook het thema is moeilijk volgens de intermediairen: men weet over het algemeen wel dat roken niet goed is en wil hier niet graag op gewezen worden. Aanbevolen wordt voorlichtingsactiviteiten voor deze doelgroep aan te laten sluiten op een avond in de moskee of op een bijeenkomst van vrouwen in plaats van een aparte voorlichting. De deelnemers ervoeren de voorlichtingsavonden als zinvol en leerzaam, en vooral een arts uit eigen cultuur werd zeer gewaardeerd. Afwisseling van activiteiten (videofilm, expotheek, afname CO-test) werd gewaardeerd. Ondanks de lage opkomst werd geconcludeerd dat de deelnemers zich meer bewust waren geworden van de gevaren van roken en meeroken en gemotiveerd werden om een stoppoging te ondernemen. Tijdens de bijeenkomsten heeft een aantal deelnemers besloten om meteen of met de jaarwisseling te stoppen. De mensen met een intentie om te stoppen werden apart benaderd met hulp(middelen) en er wordt gepoogd contacten te onderhouden met de deelnemers, waarbij het steunpunt Hayat kan ondersteunen. Homeparty’s (Groeneveld, 2004) De GGD-Groningen heeft in samenwerking met de Ambulante Verslavingszorg Groningen (AVG) een gezamenlijk pilotproject uitgevoerd. Het betreft een activiteit gericht op jeugdpreventie ten aanzien van het thema roken in de vorm van homeparty´s in de stad en de provincie Groningen. Bij gebleken succes zal deze methodiek worden uitgebreid met andere onderwerpen. Homeparty’s worden een goede methodiek geacht om het onderwerp roken bespreekbaar te maken en om ouders te bereiken die moeilijk met reguliere preventieactiviteiten worden bereikt; het gaat hierbij onder andere om allochtone ouders. De doelgroep zijn ouders van jongeren in de leeftijd van 10 tot 16 jaar, die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van problemen met roken, alcohol en drugs. De Homeparty is ontwikkeld door de Grift (2001), Gelders centrum voor verslavingszorg en het Trimbos-instituut. Lokaal wordt de Homeparty uitgevoerd door de afdeling preventie van de instelling(en) voor verslavingszorg. Doelen zijn: - Bij ouders: het vergroten van kennis over genotmiddelen (roken) en van het gevoel van competentie betreffende de opvoeding. - Bij ouders: het stimuleren van ouders om in gesprek te gaan met hun kind(eren) over de gevaren van roken en om hun mogelijkheden het eigen gedrag te sturen. - Bij jongeren: het vergroten van kennis over de gevaren van genotmiddelen en bewustwording van de invloed die ze op hun gedrag kunnen uitoefenen. Per homeparty krijgen 6 personen voorlichting over het thema.

28

Uitvoering De GGD heeft in samenwerking met het steunpunt Vetc een aantal homeparty’s georganiseerd in 2 wijken. Een preventiewerker of Vetc-er werft sleutelfiguren die toegang hebben tot de beoogde doelgroep, sleutelfiguren werven gastouders. Een gastouder nodigt andere ouders van kinderen tussen 10 en 18 jaar (bv. vrienden, kennissen, familieleden) thuis uit voor een voorlichting over roken. In een ongedwongen sfeer praten de ouders met elkaar praten over het onderwerp roken en hun rookgedrag. De preventiemedewerker of Vetc-er geeft voorlichting, beantwoordt vragen, geeft op een niet-corrigerende wijze informatie over de effecten van roken en reikt mogelijkheden aan, aan de hand van opvoedingssituaties. Aan de orde komen bijvoorbeeld gewoontevorming en de effecten van roken. Na afloop kan één van de aanwezigen voor een volgende party als gastouder fungeren, zodat er een estafette van homeparty’s ontstaat. De duur van een bijeenkomst is anderhalf tot twee uur. De reikwijdte van de homeparty-interventie kan vergroot worden door bij het werven en uitvoeren van homeparty’s (para)professionals uit andere instellingen of organisaties te betrekken. Hierbij valt te denken aan de medewerking van het steunpunt minderheden bij de GGD Groningen. Evaluatie Het Trimbos-instituut heeft samen met de Grift de homeparty-methodiek geëvalueerd. Hieruit bleek dat deze methodiek in staat is ouders te werven die met reguliere interventies moeilijk te bereiken zijn. Onder moeilijk bereikbare ouders bestaat veel interesse voor de thema´s roken en genotmiddelengebruik. Veel ouders willen een volgende homeparty organiseren omdat ze het belangrijk vinden dat andere ouders geïnformeerd worden over het thema. De voorlichtingswijze sluit goed aan bij de doelgroep. Ouders zijn positief over de voorlichting, vinden het interessant en zeggen meer kennis te hebben verkregen en hebben het idee dat ze beter met hun kinderen over deze onderwerpen kunnen praten. Ouders hadden ook behoefte om andere thema´s op een homeparty te bespreken. Het Trimbos-instituut gaat in de ontwikkeling van de homeparty deze mogelijkheid onderzoeken. Pakje kans (Persoonlijke communicatie Marja te Lintelo, 2004) De Thuiszorg Amsterdam heeft gepoogd twee trainingen ‘Pakje kans’ te organiseren voor Turken. Het ging hier om één gemengde training en één alleen voor vrouwen. Pakje kans is een training in groepsverband, kent een positieve benadering, duurt minimaal vijf weken en bestaat uit acht bijeenkomsten en een informatie-avond. De training geeft gelegenheid om ervaringen uit te wisselen, van elkaar te leren en biedt een methode en technieken om het roken af te leren. De doelstellingen zijn: - Kennis/inzicht vergroten over rook-afhankelijkheid en rookgewoonte - Stoppogingen ondersteunen en effectiever maken - Uiteindelijk stoppen met roken. Marja te Lintelo stelt dat de gemengde training geen enkele deelnemer trok; de training voor vrouwen startte met 5 vrouwen. Er zijn 5 of 6 bijeenkomsten geweest en aanvankelijk waren twee vrouwen gestopt maar vanwege gewichtstoename zijn ze weer begonnen met roken “Enfin, we zouden na de vakantie verder gaan, maar er was geen behoefte meer. Er is niemand gestopt.” STIVORO is nog steeds de stimulans achter deze training en verzorgt het materiaal en de scholing voor trainers. Verder organiseren ze één keer per jaar een bijpraat- en informatiedag. Ze hebben een site waarin alle trainers te vinden zijn, zodat deze kunnen worden ingehuurd. Te Lintelo geeft aan dat er eigenlijk allochtone trainers zouden moeten komen voor Pakje Kans. “Een Turkse voorlichter vertelde mij dat een allochtone trainer nodig is omdat bijvoorbeeld Turken nooit willen afgaan bij een ‘Nederlander’ en dus maar niet beginnen met stoppen! Ik denk ook dat er een grote groepsdruk is en dat individuen het erg moeilijk hebben om te stoppen in een groep waarin gerookt wordt. Misschien ook hebben zij minder genotmiddelen ter vervanging?” In januari wil de Thuiszorg Amsterdam gaan starten met de training Pakje Kans voor met name stadspashouders. Daaronder bevinden zich veel mensen met een laag inkomen. “We gaan er vanuit dat er voornamelijk Nederlandstaligen op de training zullen komen en zullen gewoon het bestaande programma gebruiken.”

29

Quit & Win Het ‘Quit & Win’ principe is een strategie die in Finland ontwikkeld is en internationaal beproefd is om rokers met een lage SES te bereiken en van het roken af te helpen. Rokers wordt een geldelijke beloning in het vooruitzicht gesteld wanneer zij een succesvolle stoppoging ondernemen. Concreet gaat het om een stoppenmet-roken-wedstrijd voor rokers die willen stoppen met roken, maar nog geen directe aanleiding daartoe hebben gevonden. Uit buitenlands onderzoek is gebleken dat Quit & Win-acties vooral onder lage SES-groepen een groot bereik hebben en dat het ook om een kosteneffectieve interventie gaat. Ook uit onderzoek, door STIVORO zelf uitgevoerd, bleek deze opzet goed in het bereiken van de betreffende doelgroep. Onderzoek naar het verhogen van de effectiviteit door deelnemers extra begeleiding te bieden (advies-op-maat over stoppen met roken en een video) bleek niet tot een meerwaarde te leiden. Geschat werd dat 8% van alle deelnemers door de actie is gestopt (Willemsen & Zeeman, 2000) Shipley et al. (1995) bestudeerden 26 community-brede stopwedstrijden als onderdeel van het grootschalige COMMIT-project en concludeerden dat het bereik, de participatie en de uiteindelijke slagingskans (aantal stoppers) samenhangt met de inzet van middelen en bronnen en dus met de intensiteit waarmee activiteiten kunnen worden ingezet. In dat opzicht is lokale besluitvorming belangrijk over welke middelen kunnen worden ingezet, en op welke wijze. Overigens komt in paragraaf 3.4 naar voren dat studies naar Quit & Win beperkingen hebben en daardoor wordt het bewijs voor effectiviteit vooralsnog onvoldoende geacht (HDA, 2004; Hopkins, 2001). KWF heeft samen met de GGD Amsterdam het Quit & Win principe toegepast op met name het bereiken van vrouwen in de Amsterdamse regio. Onder deze groep bleek zich een toename in rookgedrag voor te doen. Roken is ook expliciet tot een speerpunt in het gezondheidsbeleid van de GGD benoemd. Ook wilde KWF naast hun ‘Rookvrij zwanger’ interventie een breder scala aan rookinterventies bereiken. De interventie ging specifiek om het bereik van vrouwen uit lage SES-groepen waarbij een mix van massamediale campagnes, benadering van huisartsen en face-to-face werving werd beproefd. In mei 2004 is een pilot met proces- en effectevaluatie uitgevoerd. Het idee achter Quit & Win is dat rokers op 1 mei stoppen en dat minimaal 1 maand volhouden (31 mei is Wereld Niet Roken Dag). Stoppers kunnen gebruikmaken van diverse vormen van ondersteuning, en worden gestimuleerd een buddy te zoeken die hen intensief kan steunen bij een stoppoging. Zowel stopper als buddy ontvangen een ondersteuningspakket over hoe te stoppen en dit vol te houden dan wel het stoppen met roken als buddy te bekrachtigen en te motiveren. Uit degenen die de stoppoging weten vol te houden, wordt door een notaris een winnaar getrokken die na controle (nicotinetest) een geldprijs wint (1000 Euro). In 2004 deden bijna 600 vrouwen mee. Het slagingspercentage wordt geschat tussen de 37-55%. In december 2004 wordt het onderzoek herhaald. In april werd met de werving begonnen: overigens bleek uit onderzoek dat het inzetten op wervingskanalen als bakker, slager en kledingszaken (interpersoonlijk deze ‘sleutelfiguren’ warm maken voor betrokkenheid voor deze actie) geen extra aanmeldingen oplevert. Het zou kunnen zijn dat een dergelijke interpersoonlijke werving een beter effect heeft in een context waarin sprake is van een steviger netwerk als bijvoorbeeld in Hartslag Limburg. Verder was in Amsterdam het bereik onder hoger opgeleide vrouwen (MBO/HBO) hoger: een mogelijke verklaring is dat lager opgeleiden minder bereid zouden zijn de vragenlijst in te vullen. KWF kiest ervoor om de activiteit jaarlijks in te zetten (in plaats van 2 jaar): in 2005 kunnen zowel mannen als vrouwen meedoen. Uit onderzoek onder de respondenten bleek ook dat 85% van de vrouwen vindt dat deze actie zich ook moet richten op mannen. KWF concludeert dat Quit & Win een kosten-effectieve interventie is die zonder enorme investering in tijd en geld goed op lokaal/regionaal niveau kan en voor de regionaal werkende organisaties de mogelijkheid biedt om een leuke en effectieve-stoppen-met-roken-interventie uit toe voeren. Eigen profilering en ‘sense of ownership’ kunnen worden gewaarborgd door eigen logo en contactgegevens op het materiaal weer te geven en ook worden instellingen gefaciliteerd door bijvoorbeeld de kosten van een advertentie over de Quit & Win actie in een huis aan huis blad te vergoeden. Naar schatting doen volgend jaar 8-10 GGD’en mee aan de actie. (Persoonlijke communicatie Stefan Wigger, KWF, november 2004). Goede Voeding hoeft niet veel te kosten: schuldhulpverlening (zie Pos & Bouwens, 2004) Mensen met problematische schulden worden door het Team Integrale Schuldhulpverlening (TIS) geholpen bij het wegwerken van die schulden. Het gaat hier om een budgetteringscursus waarbij twee bijeenkomsten zijn ontwikkeld door Hartslag Limburg/GGD-ZZL met de titel ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’. In deze bijeenkomsten wordt door een diëtiste uitgelegd hoe men gezond en goedkoop kan inkopen en koken. Daarnaast krijgen de cursisten een rondleiding door een supermarkt. Het doel van de cursus is om mensen vaardigheden aan te leren om daadwerkelijk zelf gezonde keuzes te maken. Aangezien stoppen met roken mensen behoorlijk veel geld kan besparen, lijkt dit thema goed te passen in een cursus over schulphulpverlening.

30

3.2.8 •

• •

•

•

•

• •

Conclusies communitybenadering Interventies die gelden als community-interventie variëren sterk in de mate waarin zij voldoen aan de theoretische kenmerken van een community-interventie: participatie, bottom-up strategie, intersectorale samenwerking, aansluiten bij de lokale situatie, streven naar empowerment, sociale netwerkbenadering, aandacht voor individu en omgeving. De internationale literatuur geeft aan dat van community-interventies slechts beperkte effecten kunnen worden aangetoond op gedragsdeterminanten en rookgedrag. Ten dele wordt dit veroorzaakt doordat controlegroepen ook positieve veranderingen laten zien. Factoren die het optreden van gedragseffecten bevorderen, zijn: o Het betrekken van leden van de community bij het bepalen van de interventie o Het zorgen voor een hoge mate van bewustzijn van en deelname aan activiteiten o Het naast voorlichting aandacht besteden aan aanpassing van de omgeving of het beleid o Een interventieduur van minimaal 18 maanden. Coalities hebben tijd nodig. Dit betekent ook dat goed moet worden nagedacht over wanneer men welke factoren meet om te bepalen of er effecten zijn opgetreden. Binnen communityprojecten worden doorgaans meerdere (soorten) interventies ingezet, zoals massamedia, voorlichtingsbijeenkomsten, stopcursussen en dergelijke. Ook kunnen meerdere (soorten) personen betrokken zijn, zoals gezondheidsprofessionals, vrijwilligers, docenten, medewerkers van lokale organisaties en dergelijke. Effectieve en niet-effecten projecten lijken niet te verschillen in de aard en het aantal van de interventies die ze aanbieden en de personen die deze aanbieden. Er kunnen dus geen conclusies worden getrokken over hoe de inzet van specifieke interventies en personen zich verhoudt tot het wel of niet optreden van effecten. Bovenstaande conclusies gelden voor community-interventies in het algemeen en het is niet duidelijk in hoeverre ze gelden voor community-interventies gericht op mensen met lage SES. Conclusies over interventies voor deze groep dienen te worden gezocht in studies met minder bewijslast, c.q. individuele studies, en zijn aldus tentatief. Uit community-ervaringen in het verenigd Koninkrijk komt naar voren dat specifiek voor vrouwen met lage SES geldt dat het onderwerp moet aansluiten op hun behoeften en omstandigheden in het dagelijkse leven. Er dienen zowel directe (specifiek op roken gerichte) benaderingen te worden aangeboden als indirecte benaderingen (gericht op het bevorderen van zelfvertrouwen en/of algemene vaardigheden zoals stressmanagement). Specifiek voor allochtonen komt uit de internationale (Amerikaanse) overzichtsliteratuur naar voren dat interventies en materialen moeten aansluiten op de cultuur. Voor zwarte bevolkingsgroepen zijn er met name voorbeelden uit Amerika waarbij de betrokkenheid van kerken een potentiële ingang biedt. Uit enkele individuele studies komt het volgende naar voren: o Een focus op kleinere eenheden zoals wijken lijkt effectiever voor het aanboren van sociale netwerken dan een focus op grotere eenheden zoals hele stadjes of steden. o Het soort communityleden dat het best kan worden betrokken bij de interventie moet afhangen van het doel. Wil men informele netwerken aanboren, dan dient men zoveel mogelijk ‘gewone mensen’ uit de community te betrekken. Wil men hulpbronnen aanboren of vergroten, dan dient men vooral leiders en ‘officials’ uit de community te betrekken. o Er zijn voorbeelden van ‘buddysystemen’ die sociale steun geven aan stoppers. Deze systemen lijken geschikt voor mensen met lage SES omdat zij in hun directe omgeving eerder tegenwerking dan steun ervaren. Het ligt voor de hand dat deze buddysystemen niet alleen aangrijpen op de determinant sociale steun, maar ook op de determinant eigen effectiviteit; buddies worden op de hoogte gebracht van en getraind in ondersteuningsmogelijkheden, diensten, et cetera. o Nederlandse community-initiatieven die (ook) op roken waren gericht, zijn, voor zover zij goed geëvalueerd zijn, vooralsnog niet erg succesvol gebleken. Oorzaken hiervoor worden met name gezocht in een te lage intensiteit van interventies, in de gerichtheid op meerdere gedragingen (bewoners kiezen mogelijk eerder voor het veranderen van andere gedragingen zoals het voedingspatroon), in een gebrek aan aansluiting tussen lokale en landelijke interventies en in de beperkte interesse van bewoners in het onderwerp (stoppen met) roken. o Quit & Win lijkt een geschikte strategie voor het bereiken van rokers met een lage SES die willen stoppen maar nog geen directe aanleiding daartoe hebben gevonden. Hoewel in de internationale overzichtsliteratuur wordt gesteld dat de effectiviteit nog niet voldoende is aangetoond, zijn de ervaringen in Nederland positief.

31

o

o

o

o

Vanwege de kostenbesparing die gepaard gaat met stoppen met roken is te overwegen om vanuit dit thema aansluiting te zoeken bij cursussen over schuldhulpverlening. Tot nu toe is dat alleen voor het thema voeding gebeurd. De methodiek van de homeparty bestaat eruit dat mensen in een thuissituatie samen met bekenden een onderwerp bespreken. Deze methodiek lijkt geschikt voor de doelgroep mensen met lage SES en de onderwerpen opvoedingsondersteuning en verslavingszorg. Mogelijk kan binnen homeparty’s aandacht worden besteed aan de voorbeeldfunctie die ouders hebben, waarbinnen ook het onderwerp stoppen met roken aan de orde kan komen. Voor moslims lijken moskeeën en imams goede potentiële ingangen, alsook bewust gebruikmaken van de Ramadanperiode en daarbij profiteren van het feit dat moslims in deze periode overdag niet roken c.q. hen ertoe aanzetten dit uit te breiden tot stoppen. Bij interventies waarin is samengewerkt met moskeeën en kerken werd overigens nadrukkelijk geïnvesteerd in coalitievorming en de betrokkenheid en ondersteuning van relevante sleutelfiguren uit de community om het bereik en de effectiviteit van de verschillende interventies te optimaliseren. Groepsvoorlichting in gemengde (M/V) groepen lijkt onder Nederlandse Turken op weinig animo te kunnen rekenen. Bovendien is het aantal deelnemers aan voorlichtingsbijeenkomsten die specifiek over stoppen met roken gaan waarschijnlijk gering; mogelijk kan beter worden aangesloten op min of meer reguliere bijeenkomsten, zoals bij een moskee of bij een bijeenkomst van vrouwen. Allochtone groepen waarderen het als voorlichting wordt gegeven door iemand uit hun eigen groep (bv. een Turkse arts, een Vetc-er).

3.3 Gezondheidsbevordering op de werkplek Gezondheidsbevordering op de werkplek, of kortweg GBW, is een systematische reeks van stappen met het doel binnen een arbeidsorganisatie te zorgen voor een gezonde werkomgeving en gezonde werknemers. Het idee om op de werkplek de gezondheid van werknemers te bevorderen is eind jaren tachtig in Nederland opgekomen, maar heeft in het buitenland al een langere geschiedenis. De methodiek voor het invoeren van gezondheidsbevordering op de werkplek heeft de vorm van een zeven stappenplan met de volgende stappen: 1. Het creëren van draagvlak voor een gezondheidsbeleid 2. Het opzetten van structuren 3. Het vaststellen van de behoeften 4. Het ontwikkelen van een gezondheidsbeleid 5. Het uitvoeren van het gezondheidsbeleid 6. De evaluatie 7. Het aanpassen en verankeren van het beleid Inmiddels hebben diverse bedrijven en instellingen in Nederland stappen ondernomen om te zorgen voor gezonde werknemers door bijvoorbeeld een rookbeleid in te stellen, te zorgen voor gezondere voeding in de kantines, en fitnessruimtes te creëren. Dit alles in combinatie met het bevorderen van een gezonde werkomgeving. Wat betreft gezondheidsbevordering op de werkplek wordt een groot aantal interventies door het NIGZ/GBW geïnitieerd. In het laatste kwartaal 2002 tot en met derde kwartaal 2003, heeft het NIGZ/GBW 43 projecten uitgevoerd bij bedrijven. De meeste projecten richten zich op Integraal Gezondheids Management (IGM), een goede tweede is roken, voeding is het op twee na meest gevraagde thema voor GBW. IGM is het managen van de gezondheid binnen bedrijven op een integrale manier. Het integrale uit zich in de cultuur waarbij gezondheid bij alle (beleids)beslissingen en bedrijfsactiviteiten een belangrijk onderwerp is. Zowel management als werknemers zijn verantwoordelijk voor en betrokken bij het gezondheidsbeleid. In het verleden zijn in Nederland effectieve werkplekinterventies uitgevoerd die waren gericht op roken (Willemsen, 1997). Uit recent onderzoek blijkt dat roken in de setting werk nog vooral veel voorkomt in de sectoren industrie en bouwnijverheid (Segaar & Willemsen, 2003). Deze sectoren scoren hoog wat betreft de aanwezige tabaksrook en laag wat betreft het voeren van een adequaat rookbeleid. Ook voor deze sectoren geldt uiteraard dat per 1 januari 2004 de werknemers recht hebben op een rookvrije werkplek. STIVORO is om die reden bezig met agendasetting binnen deze specifieke sectoren door bijvoorbeeld in vakbladen en bedrijfsbladen

32

aandacht te vragen voor dit onderwerp (Persoonlijke communicatie Marc Willemsen). Uit een Amerikaanse review blijkt dat rokers in werkplekken met een rookverbod minder sigaretten per dag roken, meer geneigd zijn om te overwegen te stoppen en ook meer daadwerkelijk stoppen dan rokers in werkplekken met een zwakker rookbeleid (Brownson et al., 2002).

3.3.1

Werkplekinterventies voor mensen met lage SES

In een zeer recente review is ingegaan op werkplekinterventies gericht op stoppen met roken voor mensen met een lage SES (Sorensen, 2004). Deze review presenteert een conceptueel model over hoe SES, en met name het beroep, samenhangt met roken en is niet zozeer een review van interventies. De review bespreekt vooral resultaten van onderzoek, bv. dat lage-SES-werkers in vergelijking met andere werkers minder druk voelen om te stoppen, minder steun voelen om te stoppen en de acceptatie van roken onder collega’s hoger inschatten. Er wordt in de review wel enige informatie over interventies gegeven en deze informatie ondersteunt ook het conceptuele model. Het conceptuele model is enigszins verwant aan dat van Stronks (1997) dat in het hoofdstuk over determinanten is weergegeven. Het model van Sorensen en collega’s is echter meer ingevuld en bovendien is er een plaats ingeruimd voor interventies. Dit sociaal-ecologische model stelt dat SES invloed kan hebben op roken via allerlei factoren: individuele factoren (bv. materiële omstandigheden, dagelijkse stressoren, de functionele betekenis van roken), interpersoonlijke factoren (sociale banden en normen en gezinsrollen), organisatiefactoren (werkcondities, steun vanuit de organisatie voor gedragsverandering en blootstelling aan gevaarlijk werk), factoren in de buurt of community (bv. beschikbaarheid en bereikbaarheid van hulpbronnen, kwaliteit van huizen, tabaksreclame) en maatschappelijke factoren (beleid en regels). Middels interventies kan gepoogd worden deze factoren te beïnvloeden om zo het stoppen met roken te bevorderen. De review is specifiek gericht op interventies die mogelijk zijn via de werkplek, en met name op één aspect dat een rol kan spelen: het verminderen van blootstelling aan gevaarlijke werksituaties. De redenering is onder andere dat rokers het niet zullen accepteren dat van hen wordt verwacht dat zij vrijwillig individuele gezondheidsgewoonten verbeteren als zij tegelijkertijd onvrijwillig blootgesteld blijven aan gevaarlijke werksituaties. In twee studies is een gecombineerde interventie van gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming getest. In de grootschalige Working Well studie is op 114 werkplekken een kankerpreventieprogramma getest dat was gericht op roken en voeding. Alleen de WellWorks interventie bleek een significant effect op stoppen met roken te hebben: alleen die interventie testte een combinatie/integratie van gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. In een tweede studie, WellWorks 2, werd vervolgens specifiek onderzocht of het toevoegen/integreren van een gezondheidsbeschermingscomponent de effectiviteit van een gezondheidsbevorderingsinterventie kon verhogen. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Het stoppercentage van lage-SES (‘blue-collar’) werknemers in de gecombineerde conditie was na zes maanden tweemaal zo hoog als dat van lage-SES werknemers die alleen de gezondheidsbevorderingsinterventie kregen aangeboden (11.8% versus 5.9%), en was even hoog als dat van werknemers met een gemiddelde/hoge SES (‘white-collar’). Ook was de participatie van werknemers in de gecombineerde/geïntegreerde interventie hoger, dus deze leek meer aan te spreken dan alleen een gezondheidsbevorderingsinsteek. De toevoeging/integratie van de gezondheidsbeschermingscomponent hield in dat er aanvullingen waren in drie componenten: • participatie van werknemers en management: naast een vertegenwoordiging van werknemers, management, diverse afdelingen en diverse etnische groepen, zoals in de normale interventie, was ook de bedrijfsveiligheidsmanager betrokken en was er afstemming met comités gericht op veiligheid. • interventies gericht op organisatieverandering: naast tabaksbeperkingsmaatregelen en voedingsgerichte aanpassingen, zoals in de normale interventie, werden via een ‘walk-through assessment’ aanbevelingen gedaan voor het veranderen van gevaarlijke situaties. Bedrijven bleken in de gecombineerde conditie vaker daadwerkelijk aanpassingen te hebben doorgevoerd in hun gezondheidsbeschermingsprogramma’s. • interventies gericht op individuele gezondheidsgedragingen: naast groepsdiscussies en bedrijfsbrede activiteiten gericht op roken en voeding, zoals in de normale interventie, werden dergelijke activiteiten ook gericht op veiligheid. De review geeft verder suggesties voor programma’s die zich op werknemers met lage SES richten. Enkele suggesties, die overigens (nog) niet of nauwelijks empirisch onderbouwd zijn:

33

-

-

-

Let op de inhoud van het werk, de werkstress en andere stressvolle omstandigheden (bv. onvrijwillig overwerk): mogelijk zijn er veranderingen mogelijk in de organisatie van het werk, zoals in enkele interventies is gepoogd. Bijvoorbeeld: zijn pauzes toegestaan of kunnen werknemers alleen een pauze nemen als ze aangeven dat ze een sigaret nodig hebben? Eerder onderzoek heeft aangetoond dat steun van collega’s belangrijk is bij stoppen met roken. Bij lageSES-werknemers zijn de sociale normen ten aanzien van tabaksmaatregelen negatiever dan bij hogere-SESwerknemers. Om sociale normen en steun te bevorderen, zou gedacht kunnen worden aan buddy-systemen, steungroepen en ‘peer-led’ programma’s. Structurele barrières voor participatie van lage-SES-werknemers in interventies moeten worden opgeheven. Zo kunnen werknemers te maken hebben met teamleiders die hun geen toegang geven tot interventies omdat ze niet van hun machine weg mogen, overwerk, ploegendienst, een tweede baan, carpoolen, forenzen, et cetera. Steun vanuit het management kan helpen om zulke barrières te verminderen, bijvoorbeeld door programma’s naar de werkvloer te brengen, pauzes te regelen om programmadeelname mogelijk te maken, et cetera. Er moet meer onderzoek komen om effectieve strategieën voor dit soort barrières te identificeren.

3.3.2

Werkplekinterventies voor allochtonen

Er zijn uit de literatuur geen werkplekinterventies bekend die zich uitsluitend op allochtonen richten. Wel is in de review over allochtonen van Lawrence et al. (2003) een evaluatiestudie van een werkplekinterventie opgenomen waarin de effecten apart voor zwarte vrouwen zijn onderzocht (Campbell et al., 2002); het gaat overigens om vrouwen met een lage SES. De interventie was gericht op meerdere gedragingen: naast roken ook op voeding, bewegen en deelname aan screening op kanker. De interventie bestond uit twee computer-tailored tijdschriften en gezondheidsadvies door leken (‘natural helpers’). Er werden geen significante effecten gevonden op rookgedrag en deelname aan kankerscreening, wel op voeding en bewegen. Andere geëvalueerde werkplekinterventiestudies met aandacht voor etniciteit hebben we niet geïdentificeerd. Wel wordt in de VS op dit moment een interventie onderzocht die zich via kleine bedrijven richt op de sociale context; diverse etniciteiten zijn daarin vertegenwoordigd (Hunt et al., 2003). De interventie is gericht op kankerpreventie, met name op voeding en beweging; bevordering van stoppen met roken is enkel een secundair doel. Er zijn nog geen evaluatieresultaten beschikbaar van deze interventie.

3.3.3 • • • • •

•

•

Conclusies gezondheidsbevordering op de werkplek Amerikaans literatuuronderzoek laat zien dat in werkplekken met een strikter rookverbod rokers minder sigaretten per dag roken, meer nadenken over stoppen en ook vaker daadwerkelijk stoppen. Het ligt dan ook voor de hand dat het Nederlandse overheidsbeleid ten aanzien van (niet) roken op het werk niet alleen de blootstelling aan tabaksrook vermindert, maar ook rokers kan aanzetten tot stoppen. In Nederland komt roken in de setting werk vooral nog veel voor in de sectoren industrie en bouwnijverheid. In Nederland en het buitenland zijn in het verleden werkplekinterventies gericht op stoppen met roken effectief gebleken. Werkplekinterventies gericht op rokers met een lage SES zijn minder (of niet) effectief gebleken dan interventies gericht op rokers met een middel/hoge SES. Werknemers met lage SES ervaren, in vergelijking met werknemers met middel/hoge SES, minder druk om te stoppen, minder steun om te stoppen en meer acceptatie van roken onder collega’s. Voor lage-SES-werknemers kan de effectiviteit van gezondheisbevorderingsprogramma’s op de werkplek worden bevorderd door hier een gezondheidsbeschermingscomponent aan toe te voegen. Deze component kan de vorm aannemen van participatie van en afstemming met de bedrijfsveiligheidsmanager, assessment en aanpassing van gevaarlijke situaties (organisatieverandering) en discussies en andere activiteiten gericht op veiligheid. Als een werkplekinterventie gericht is op andere gedragingen naast roken, kan de effectiviteit van de rookinterventie mogelijk worden gecompromitteerd doordat werknemers meer aandacht hebben voor de andere gedragingen.

3.4 Overzicht van overige lokaal in te zetten interventies Binnen en naast de communitybenadering en GBW als strategieën zijn er meerdere interventies mogelijk op lokaal niveau. Het gaat dan om meer specifieke interventies. De Cochrane community review kon geen indicatie

34

geven van de bijdrage van die afzonderlijke interventiesoorten aan de effectiviteit van gehele projecten. Wij willen wel enige indicatie geven van de soorten interventies die op lokaal niveau mogelijk zijn (wat men kan doen) en van de effectiviteit daarvan op gedragsniveau. Tabel 7 geeft hierover informatie. Deze informatie is veelal gebaseerd op vier overzichtstudies (reviews), die op hun beurt weer veelal gebaseerd zijn op andere reviews en meta-analyses: Health Development Agency, 2004; Hopkins et al., 2001; Platt, 2002; Van Schayk et al., vertrouwelijk. De geraadpleegde reviews deden zelden uitspraken over de mate waarin hun uitlatingen over effectiviteit gelden voor mensen met lage SES en allochtonen. Om duidelijk aan te geven waar dat wel en niet het geval is, zijn deze groepen in aparte kolommen gezet. Er werden geen reviews geïdentificeerd die zich specifiek richtten op mensen met een lage SES; alleen Sorensen en collega’s (2004) benaderen die insteek voor de setting werk maar die review is zeer beperkt en vooral conceptueel van aard. In andere reviews wordt soms een opmerking gemaakt over mensen met lage SES. Er zijn wel enkele reviews gevonden die specifiek ingaan op allochtonen (Lawrence et al., 2003; Pederson et al., 2000), maar deze zijn Amerikaans, geven nauwelijks concrete aanbevelingen voor interventies en stellen veelal dat er meer en beter onderzoek moet worden verricht voordat uitspraken mogelijk zijn. Bovendien waren de interventies veelal gecombineerde interventies, die geen uitspraken toelieten over afzonderlijke componenten. Desalniettemin zijn in die reviews enkele interventies geïdentificeerd die effectief waren bij (Amerikaanse) etnische groepen. Omdat het om gecombineerde interventies gaat, worden deze in een aparte paragraaf gepresenteerd. Tabel 7: Overzicht van lokaal in te zetten interventies en informatie over hun effectiviteit Interventie Referentie Soort publicatie Effectiviteit Lage SES Allochtonen Buproprion Van Schayk Review Effect (antidepressivum,Zyban) 2004 Acupunctuur HDA 2004 Review Gebrek aan bewijs voor effect Hypnotherapie HDA 2004 Review Gebrek aan bewijs voor effect. Zelfhulpmateriaal, Platt 2002 Review Effect brochures Van Schayk Review Effect 2004 Advies op maat brief

Advies algemeen/ zorgverlener Advies huisarts

Advies apotheek Advies zorgverleners

HDA 2004 Van Schayk 2004

Review Review

Enig effect Effect

Willemsen Platt 2002

Evaluatie Review

Effect Effect

Ashenden 1997

Review

Beperkt effect

Van Schayk 2004

Review

Effect

HDA 2004 Blenkinsopp 2003 HDA 2004

Review Review

Effect Effect

Review

Effect

Hopkins 2001 Review

Effect voor provider reminder systems en combinatie met provider education,

35

Effect

Massamedia algemeen Massamedia campagnes

Platt 2002 HDA 2004

maar niet voor provider education alleen Effect Effect

Review Review

Hopkins 2001 Review

Massamedia stopcursus (‘cessation series’) Massamedia wedstrijd, beloning (Quit & Win)

Willemsen 2000 HDA 2004

Evaluatie

Effect (sterk bewijs mits combinatie met andere interventies, algemene populatie VS) Onvoldoende bewijs Onvoldoende bewijs Onvoldoende bewijs Effect

Review

Effect

HDA 2004 Platt 2002 HDA 2004

Review Review Review

Effect Effect Proactief is effectief. Reactief lijkt ook enigszins effectief. Effect (sterk bewijs mits combinatie met andere interventies. Tel.lijn vanuit zowel clinic als community setting. Effectief mits proactief en combinatie met andere interventies; reactief niet effectief Effect mits omvattend Effect

Hopkins 2001 Review HDA 2004

Review

Hopkins 2001 Review

Gedragscounseling individueel Gedragscounseling groep, stopcursus Telefoonlijn

Hopkins 2001 Review

Van Schayk 2004

Review

Rookverbod

Platt 2002

Review

Vergoeding kosten

HDA 2004

Review

Beweeginterventie

Hopkins 2001 Review

Effect

Platt 2002

Review

Effect

Van Schayk 2004 HDA 2004

Review

Effect

Review

Onvoldoende bewijs voor

36

Effect

1 effectieve studie zwarte Amerikanen

Effect in 1 Amerikaanse studie LSES

Van Schayk 2004

effect. Lijkt effectief mits in combinatie met andere interventies

Review

Uit de tabel kan worden afgelezen dat veel interventies in het verleden effectief zijn gebleken. Dit geldt voor Buproprion, zelfhulpmaterialen, advies op maat, advies van zorgverleners, massamediale campagnes, individuele en groepscounseling, telefonische hulplijnen, rookverboden en vergoeding van kosten. Van enkele interventiesoorten in de tabel is de effectiviteit twijfelachtig, het zij door tegenstrijdige resultaten, het zij door onvoldoende onderzoek. Dat geldt voor acupunctuur, hypnotherapie, massamediale stopcursussen, wedstrijden en beloningen en beweeginterventies. De kolommen met informatie over effectiviteit bij mensen met lage SES en bij allochtonen zijn echter nagenoeg leeg; en als de cellen niet leeg zijn, is de informatie afkomstig van slechts één enkele studie. Hierbij dient overigens wel te worden vermeld dat voor deze overzichtstabel vooral geput is uit andere reviews en dat er niet uitgebreid is gezocht naar individuele studies, aangezien dat niet de opzet van deze review was. Als ook uitgebreid zou zijn gezocht naar individuele studies, zou de tabel mogelijk meer gevuld zijn voor de groepen lage SES en allochtonen. Ondanks de beperkte informatie over effectiviteit bij mensen met lage SES en allochtonen, staan we hieronder stil bij enkele interventiesoorten. Uit tabel 7 blijkt dat veel interventies worden aangeboden vanuit de zorgsector. Dit aanbod sluit enigszins aan bij de wensen van achterstandsgroepen zelf. In paragraaf 2.4.1 kwam naar voren dat mensen met lage SES hypnotherapie, acupunctuur en nicotinevervangers prefereren boven stoppen-met-roken-cursussen of andere therapie-achtige methoden. De drie geprefereerde methoden kunnen gezien worden als methoden die aangrijpen op een externe locus of control, een bij deze doelgroep pregnante barrière voor stoppen met roken. Het gebruiken van nicotinevervangers blijkt effectief te zijn en kan dan ook worden aanbevolen. In een recent rapport van het Europees Netwerk voor Rookpreventie wordt politici onder meer geadviseerd om nicotinepillen uit te delen. De pillen maken het makkelijker met roken te stoppen, wat vooral bij de lagere klassen een probleem is omdat zij opzien tegen ontwenningsverschijnselen (Spits, 13-10-2004). De effectiviteit van hypnotherapie en acupunctuur is vooralsnog twijfelachtig en deze methoden dienen dan ook niet zonder meer te worden toegepast. Gezien de interesse van mensen met lage SES voor deze methoden zou het nuttig kunnen zijn om meer effectonderzoek naar deze methoden te doen. Stopcursussen en therapie-achtige methoden zijn niet populair onder de doelgroep omdat men in het openbaar niet graag over problemen praat. Wat betreft adviezen van zorgverleners dient vermeld te worden dat Turkse en Marokkaanse ouderen minder dan autochtone ouderen gebruikmaken van zorgvoorzieningen en vaker terugvallen op informele hulp zoals van kinderen. Professionele hulp ervaren zij als minder toegankelijk: zij zijn weinig bekend met de Nederlandse zorg- en dienstverlening en zij ervaren taal- en cultuurverschillen en financiële drempels (Poort et al., 2003). Amerikaanse interventiestudies voor allochtonen in de zorgsetting zijn in de volgende paragraaf beschreven. Massamediale wedstrijden en het gebruiken van beloningen (Quit & Win) zijn volgens de HDA-review in relatief veel studies onderzocht, maar veelal hadden deze studies hun beperkingen. Zo werd geen gebruikgemaakt van experimentele designs en werden stoppercentages van deelnemers niet vergeleken met die van niet-deelnemers. Het kan zijn dat deze wedstrijden mensen trekken die al gemotiveerd zijn om te stoppen, en die met zo’n interventie alleen sneller besluiten om te stoppen. Vaak worden relatief weinig mensen bereikt (12% van rokers in de beoogde populatie); geen enkel type wervingsstrategie of beloning blijkt consistent beter dan een andere. Methodologische verschillen tussen studies maken het moeilijk of onmogelijk om ze te vergelijken. De HDA-review stelt dat van dit soort interventies bescheiden resultaten moeten worden verwachten. De kosten per roker worden geschat op minder dan 20 dollar tot meer dan 400 dollar. Desalniettemin liet de Nederlandse studie van Willemsen (2000) wel effect zien, ook bij mensen met lage SES. Mogelijk kan zo’n interventie met zijn materiële beloning juist bij achterstandsgroepen interesse opwekken en de sociale norm, die doorgaans negatief is ten aanzien van stoppen, ombuigen in positieve zin. Het is echter de vraag hoe lang een eventueel optredend effect op stopgedrag gehandhaafd kan worden; als de beloning eenmaal gevallen is, is er het gevaar dat men terugvalt. Daarnaast is het ook van belang om de beloning een passende te laten zijn voor de doelgroep. Uit een Canadese studie bleek dat de winnaar van een stopwedstrijd in een achterstandswijk haar prijs (een vakantiereis ter waarde van 2000 Canadese dollars) in wilde ruilen voor contant geld ter waarde van 300 Canadese dollars. Haar motivatie was dat ze het zich niet kon veroorloven om te reizen en dat ze het geld nodig had voor haar dagelijkse

37

levensonderhoud (O’Loughlin et al., 1999). Dit voorbeeld geeft aan dat bij dit soort interventie de prijs dient te worden afgestemd op de behoeften en mogelijkheden van mensen met een lage SES Het inzetten van telefonische hulp en steun is een effectieve methodiek, met name als deze proactief wordt ingezet. Deze methodiek is ook bij zwarte Amerikanen effectief gebleken. Zoals in paragraaf 3.2.5 reeds naar voren kwam, wordt in Schotland op dit moment een buddyproject uitgevoerd en geëvalueerd, waarin vrijwilligers niet alleen telefonisch maar soms ook in persoon stoppers ondersteunen. Het is waarschijnlijk dat buddies het meest aanspreken als zij uit de eigen doelgroep komen. Tenslotte wordt hier ingegaan op het vergoeden van kosten. In 2003 adviseerde het College voor Zorgverzekeringen de minister van VWS om een aantal effectief gebleken ondersteuningsmethoden voor stoppen met roken via de AWBZ te vergoeden. Volgens een onderzoek, uitgevoerd in opdracht van STIVORO, zouden dan méér rokers - tussen de 97.000 en 144.000 extra - per jaar stoppen met roken. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat het vergoeden van ondersteuning bij het stoppen met roken leidt tot meer stoppogingen en een afname van het aantal rokers. Het onderzoek richtte zich op verschillende soorten ondersteuning, zoals die van een huisarts of specialist of telefonische coaching door STIVORO, begeleiding op maat of een groepscursus bij de GGD en/of behandeling door een verslavingsdeskundige. Uit tussentijdse resultaten van de Universiteit Maastricht, gemeten in Friesland, is gebleken dat wanneer er een vergoedingensysteem is, met name personen uit de lage inkomensklassen daarvan gebruikmaken. Minister Hoogervorst van VWS heeft het advies van het CVZ echter niet overgenomen. In een brief aan de Tweede Kamer schrijft de minister dat de primaire verantwoordelijkheid voor het rookgedrag bij de roker zelf ligt. “Hij is de eerst aangewezene om te proberen te stoppen met roken en eventueel gebruikte ondersteuning zelf te betalen.” Verder redeneert Hoogervorst dat stoppen met roken mensen zoveel geld oplevert, dat ze de kosten van ondersteuning makkelijk zelf kunnen opbrengen. Tenslotte laat de budgettaire situatie niet toe stoppen met roken in het verstrekkingenpakket op te nemen, aldus de minister.

3.4.1

Interventies gericht op allochtonen

Zoals eerder al werd aangekondigd, worden in deze paragraaf interventies gepresenteerd die bij (Amerikaanse) allochtone groepen effectief zijn gebleken (uit Lawrence et al., 2003). Het gaat om interventies die in een zorgsetting zijn uitgevoerd; interventies in andere settings zijn reeds in de paragraaf over community-interventies besproken. Zoals dat ook voor community-interventies gold, is ook voor deze zorg-interventies niet aan te geven wat nu maakt dat deze interventies effectief zijn; niet-effectieve interventies hanteerden immers vergelijkbare methoden. Wel is duidelijk dat de interventies gebruikmaakten van methoden, waarvan in tabel 7 op basis van reviews is vastgesteld dat deze effectief (kunnen) zijn. Veelgebruikte methoden zijn drukwerk en individuele counseling, beide toegepast in 5 van de 6 interventies. Ook is opvallend dat 3 van de 6 interventies waren gericht op zwangere vrouwen. Tabel 8: Amerikaanse interventies in zorgsector effectief gebleken voor etnische groepen (overgenomen uit: Lawrence et al., 2003). auteur

Groep

interventie

Inhoud interventie

Murray 2001

Zwart

Groepscounseling, nicotinevervanging

12 wk interventie met cognitief-gedragsmatige aanpak, groepscounseling en nicotinevervanging

Lipkus 1999

Zwart, lage SES

Drukwerk, telefoon, individuele counseling, training van arts, systeemprompts, cultuurspecifiek

Aanbieders werden getraind in model (Ask-adviceassist-arrange follow-up). Rokers werden gerandomiseerd in 3 groepen met prompting van zorgverlener (controle), zelfhulpmateriaal op maat en telefonische counseling op maat.

Manfredi 1999

Zwart, lage SES

Drukwerk, telefoon, video/audio, individuele counseling, training van arts, systeemprompts

‘It’s Time’, video en posters in wachtkamer, stopadvies van zorgverlener, zelfhulpboekje, contract tussen patiënt en zorgverlener, reminderbrief en motivationeel telefoongesprek.

Windsor 1993

Zwart, zwanger,

Drukwerk, individuele counseling, groepscounseling,

Twee brochures, tips, nieuwsbrief, 2 min in 30-min prenatale groep

38

lage SES

training van arts, systeemprompts

Gebauer 1997

Zwart, zwanger, lage SES

Drukwerk, telefoon, individuele counseling

Face-to-face interventie door verpleegster met stopadvies, drukwerk en na 1 wk telefoontje.

Lillington 1995

Zwart/ hispanic, zwanger, lage SES

Drukwerk, individuele counseling, cultuurspecifiek

15 min individuele counseling sessie en zelfhulpgids (naar Spaans vertaald). Boosterkaartje na 1 mnd.

3.4.2

Niet-roken dag als landelijk-lokaal evenement

In diverse landen wordt jaarlijks een niet-roken dag georganiseerd, waarbij rokers via zowel landelijke als lokale activiteiten worden uitgenodigd om minstens 24 uur niet te roken. Aangezien STIVORO een soortgelijke interventie overweegt, wordt hieronder uitgebreid ingegaan op Amerikaanse en Britse bevindingen hiermee. Verenigde Staten In de Verenigde Staten wordt sinds 1977 de zogenoemde Great American Smokeout gesponsord door de American Cancer Society (ACS). Met deze niet-roken dag (in november) wil men activiteiten in de community bevorderen die rokers aanmoedigen om minstens 24 uur lang niet te roken. Vrijwilligers van ACS voeren preventie- en stopactiviteiten uit in winkelcentra, ziekenhuizen, scholen, militaire installaties en andere lokaties. Activiteiten houden onder andere in dat rokers worden aangemoedigd om een stopmethode te kiezen die bij hen past. Sinds 1996 is er naast aandacht voor stoppen met roken ook aandacht voor preventie van beginnen met roken onder jongeren. Hoewel de Great American Smokeout doorgaans gepaard gaat met onderzoek, is informatie daarover nauwelijks beschikbaar. Schattingen wijzen uit dat in 1990 circa 19 miljoen mensen deelnamen aan de Smokeout, bijna 40% van alle rokers in de VS (CDC, 1991). Ongeveer 7,4 miljoen rokers (15%) rookten die dag niet en 11,5 miljoen (23%) rookten minder sigaretten dan normaal. Ongeveer 4,9 miljoen rokers (10%) rookte 1-3 dagen later nog steeds niet. Wat betreft etnische groepen hadden meer blanken (85%) dan zwarten of Hispanics (65%) gehoord van de Smokeout. Maar meer zwarte en Hispanic rokers (25%) dan blanke rokers (14%) rookten die dag niet en waren 1-3 dagen later nog steeds gestopt (resp. 15% versus 9%). Bij de Smokeout in 1996 werd voor het eerst gebruik gemaakt van landelijke promotie, waaronder betaalde reclame op TV en in tijdschriften en kranten (Burton e.a., 1996). Bovendien werd samengewerkt met een distributeur van nicotinevervangers die zonder recept verkrijgbaar waren. Op basis van cijfers van een landelijke TV-index is geschat dat de betaalde reclame in de 4 weken durende reclamecampagne circa 30,5 miljoen rokers heeft bereikt, 64% van alle rokers in de VS. In vergelijking met Smokeout 1995 stopten in 1996 even veel rokers (resp. 5% en 6%), maar waren er in 1996 wel meer rokers die hun tabaksconsumptie minderden (resp. 13% en 20%). De verkoop van nicotinevervangers steeg in de 4 weken durende promotieperiode met 11% ten opzichte van de 4 weken daarvoor. In 1997 namen naar schatting circa 11,3 miljoen rokers (24% van het totale aantal rokers) deel aan de Smokeout; 19% zei in de 1-5 dagen na de Smokeout niet of minder te hebben gerookt (CDC, 1998). Verenigd Koninkrijk In het Verenigd Koninkrijk (UK) wordt sinds circa 21 jaar (in maart) een No Smoking Day gehouden (Health Promotion Agency for Northern Ireland, 2004). De campagne wordt gefinancierd en georganiseerd door een alliantie van organisaties die zich richten op het terugdringen van rookgerelateerde ziekten, waaronder gezondheidsbevorderingsorganen, professionele organisaties en goede doelen. De doelen zijn vergelijkbaar met de Amerikaanse Smokeout: aanmoedigen en ondersteunen van rokers die willen stoppen; zoveel mogelijk mensen bewustmaken van de campagne; en zoveel mogelijk mensen en organisaties betrekken in en bereiken met activiteiten gericht op stoppen met roken en voorlichting. In het algemeen wordt geschat dat in UK elk jaar meer dan een miljoen rokers deelnemen en circa 40.000 mensen stoppen. Over de Britse campagnes is meer onderzoeksinformatie beschikbaar dan over de Amerikaanse tegenhanger, met name over de Noord-Ierse campagnes. De Noord-Ierse resultaten zijn deels uitgesplitst naar sociaal-economische status en bevatten

39

bovendien een vergelijking met de algemene Britse resultaten; hieronder zijn bovendien in enkele gevallen Britse resultaten aangevuld met informatie uit de Britse evaluatie over 2004 (Youdan, 2004). Het onderzoek wordt in Noord-Ierland elk jaar uitgevoerd met een representatieve steekproef van meer dan 1000 mensen van 16 jaar en ouder. De onderzoeksperiode loopt tot circa twee weken na de niet-roken dag en geeft dus geen informatie over resultaten op de langere termijn. Rookgedrag en attitude tegenover stoppen In de Noord-Ierse steekproef rookte 34%. Het percentage rokers was hoger naarmate de sociale klasse lager was (van 18% in de hoge klasse AB tot 47% in de lage klasse DE). Veel rokers gaven aan dat zij ooit (37%) of binnenkort (15%) wilden stoppen, daarmee bezig waren (8%) of eens gestopt waren en weer waren begonnen (15%). In de sociale klasse AB was geen enkele roker tevreden met zijn of haar rookgedrag, in de andere sociale klassen was 8-10% ermee tevreden. Bewustzijn van niet-roken dag In Noord-Ierland was 81% van de respondenten zich bewust van de niet-roken dag, in GB 72%. Het bewustzijn onder rokers was hoog (87%); het hoogst onder mensen die 6-10 sigaretten per dag roken (91%) en het laagst onder zware rokers (meer dan 21 sigaretten per dag, 86%). Bewustzijn was het hoogst in de sociale klassen C1 en C2 (beide 84%) en het laagst in klasse AB (74%). Participatie in niet-roken dag Van de Noord-Ierse rokers die zich bewust waren van niet-roken dag heeft 36% deelgenomen aan de dag, namelijk door (een tijdje) te stoppen (20%), te minderen (9%), informatie tot zich te nemen (10%) of deel te nemen aan een activiteit (1%); 10% heeft nagedacht over stoppen. De opgetelde percentages zijn overigens hoger dan 36% omdat respondenten meerdere mogelijkheden konden aankruisen. Van de 20% die een stoppoging heeft ondernomen (in GB 13%) is 8% voor een deel van de dag gestopt, 10% de hele dag en 2 % langer. Vijf procent (5%) van de rokers rookte die dag meer dan normaal. Als informatie over stoppogingen wordt gecombineerd met andere informatie, blijkt dat stoppogingen (voor een deel van de dag, de hele dag of langer): - vaker werden ondernomen door lichte rokers (< 5 sigaretten per dag) dan door zware rokers (> 21 sigaretten per dag), namelijk 48% versus 15%. In GB waren deze percentages respectievelijk 26% en 8%. - vaker werden ondernomen door oudere leeftijdsgroepen (28% bij 45-54 jaar; 26% bij 55-plussers) dan door jongere leeftijdsgroepen (respectievelijk 19%, 15% en 17% in de groepen 16-24 jaar, 25-34 jaar en 35-44 jaar). - vaker werden ondernomen door rokers in de middel- tot hogere sociale klassen (C1 24%; C2 21%; AB 21%) dan in de lagere sociale klasse DE (16%). In GB liepen de percentages van 23% in klasse AB tot 11% in klasse DE. - vaker werden ondernomen door vrouwen (25%) dan mannen (13%). In GB waren de percentages respectievelijk 16% en 13%. - veelal werden ondernomen zonder hulpmiddelen te gebruiken (79%). Een enkeling gebruikte nicotinevervangers. Bewustzijn van specifieke publiciteit over de niet-roken dag In het algemeen kon 79% van de respondenten zich enige publiciteit of reclame over de dag herinneren; onder rokers was dat 84%. De belangrijkste communicatiebronnen bleken te zijn: TV-reclame (79%, in GB 37%); TVprogramma’s (26%; in GB 32%); posters (21%, in GB 7%); artikelen in de lokale pers (16%, in GB 5%); reclame in landelijke pers (12%, in GB 11%); arts of gezondheidscentrum (13%, in GB 5%). In GB was de radio een relatief communicatiebron: programma’s 18% (in NI 5%) en reclame 14% (in NI 9%). Slechts 5% van de Noord-Ierse respondenten was zich bewust van een evenement of activiteit in hun eigen omgeving. Resultaten op de langere termijn In 1996 zijn voor het laatst lange-termijn resultaten geschat voor de Britse populatie (McIntyre, 2003). Meer dan 36.000 rokers die op de niet-roken dag waren gestopt, hadden drie maanden later nog steeds niet gerookt.

3.4.3 •

Conclusies overige lokaal in te zetten interventies De meeste projecten bestaan uit verschillende, specifieke interventies; dat geldt zeker voor projecten die zich op een setting richten, zoals een community of een werkplek. Ook deze specifieke interventies kunnen lokaal worden ingezet.

40

•

• • •

•

•

•

• •

Over de effectiviteit van specifieke interventies is vrij veel bekend. Talloze interventies zijn in het verleden effectief gebleken: Buproprion, zelfhulpmaterialen, advies op maat, advies van zorgverleners, massamediale campagnes, individuele en groepscounseling, telefonische hulplijnen, rookverboden en vergoeding van kosten. Van enkele interventiesoorten is de effectiviteit twijfelachtig of nog onvoldoende onderzocht. Dat geldt voor acupunctuur, hypnotherapie, massamediale stopcursussen, wedstrijden en beloningen en beweeginterventies. Over de effectiviteit van genoemde interventies voor mensen met lage SES en allochtonen is zeer weinig overzichtsliteratuur beschikbaar en kunnen nauwelijks verantwoorde uitspraken worden gedaan. Een aantal interventies lijkt wel potentie te hebben voor mensen met lage SES. Nicotinevervangers kunnen helpen om met ontwenningsverschijnselen om te gaan. Deze methode kan gezien worden als een methode die aangrijpt op een externe beheersingsoriëntatie (locus of control), een belangrijke barrière voor stoppen met roken bij achterstandsgroepen. Vergoeding van kosten kan met name bij deze groepen financiële barrières slechten. Quit & Win interventies kunnen aanspreken vanwege de materiële beloning en kunnen wellicht helpen om de negatieve sociale norm om te buigen in en meer positieve richting. Telefonische en persoonlijke hulp of steun (buddysysteem) kan stopgedrag bevorderen doordat sociale steun wordt geboden en waarschijnlijk ook de eigen effectiviteit wordt verbeterd. Achterstandsgroepen verwachten effecten van hypnotherapie en acupunctuur. Net zoals nicotinevervangers kunnen ook deze methoden gezien worden als methoden die aangrijpen op een externe beheersingsoriëntatie, een belangrijke barrière voor stoppen bij achterstandsgroepen. De effectiviteit van deze methoden is vooralsnog echter twijfelachtig; wellicht kan hiernaar meer effectonderzoek worden gedaan. Bij (Amerikaanse) etnische minderheidsgroepen is een aantal interventies vanuit de zorgsector effectief gebleken, maar deze lijken qua opzet niet duidelijk te verschillen van niet-effectieve interventies. Drukwerk en individuele counseling worden relatief vaak toegepast in effectieve interventies; de helft van de effectieve interventies was gericht op zwangere vrouwen. Met een breed opgezette Niet-Roken Dag campagne, met landelijke en lokale publiciteit en activiteiten, kunnen in principe zeer veel rokers worden bereikt met een (beperkte) stopboodschap om minstens 24 uur niet te roken. Uit Britse en Amerikaanse evaluaties blijkt dat veel rokers (vaak circa 20%) op (een deel van) die dag niet of minder roken, en dat een deel het niet roken minstens 1-5 dagen volhoudt. Stoppogingen op Niet-Roken Dag (voor een dagdeel, dag of langer) worden vaker ondernomen door lichte dan door zware rokers, en vaker door mensen in de middel- en hogere sociale klassen dan in de lagere klassen. Lange-termijn resultaten van Niet-Roken Dagen zijn zeer schaars. Op basis van een Britse evaluatie in 1996 is geschat dat circa 36.000 rokers die op de bewuste dag waren gestopt drie maanden later nog steeds niet hadden gerookt. Doorgaans nemen in Groot-Brittannië meer dan miljoen rokers deel.

41

42

4

Samenwerking en partnerships

4.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk ging het vooral om de soorten interventies die men kan uitvoeren op lokaal niveau. Voor het opzetten en uitvoeren van die interventies is veelal samenwerking met anderen nodig. Dat geldt zeker voor community-interventies, waar intersectorale samenwerking hoog in het vaandel staat. Dit hoofdstuk gaat dieper in op samenwerking en partnerships en de procesmatige kant van interventies. Immers, als STIVORO meer aandacht wil besteden aan het lokale niveau, zal het ook met lokale partners moeten samenwerken. In literatuur over samenwerking worden diverse termen gehanteerd voor samenwerkingsverbanden, zoals netwerken, partnerships, coalities en allianties. Ondanks de diversiteit in terminologie zijn er tussen deze samenwerkingstermen in feite geen wezenlijke inhoudelijke verschillen (Peters, 2001; Tesoriero, 2001). In definities over samenwerkingsverbanden zoals partnerships komen twee aspecten steeds naar voren: het gaat om relaties tussen twee of meer organisaties, groepen of individuen, en er is sprake van een gemeenschappelijk doel of belang. Daarnaast worden in definities vaak, maar niet altijd, de volgende kenmerken genoemd: men is van elkaar afhankelijk om het doel te bereiken; de relatie is niet hiërarchisch; en de relatie is gebaseerd op wederzijds vertrouwen. De termen partnerships, coalities etc. lijken veelal te worden gebruikt om intensievere vormen van samenwerking aan te duiden. De bredere, meer overkoepelende term netwerk wordt gebruikt om zowel intensieve als niet-intensieve samenwerkingsverbanden aan te duiden. De intensiteit van samenwerking kan worden afgelezen aan de niveaus van activiteiten die men gezamenlijk onderneemt, van laag naar hoog: beleidsvoorbereiding, besluitvorming en uitvoering (Peters, 2001).

4.2 Partnerships in relatie tot gezondheidsthema’s Concepten als allianties, partnerships en samenwerkingsverbanden zijn een weergave van de groeiende stapel aan literatuur die de impact van de sociale omgeving op individuele gezondheid onderkent en op de behoefte aan multidisciplinaire en cross-sectorale antwoorden op publieke gezondheidskwesties. Uitgangspunten (en parallellen met de communitybenadering) zijn dat verbeteringen in de gezondheid significant afhangen van de kwaliteit van leven en beschikbare bronnen waar individuen in de gemeenschap over beschikken. Het mobiliseren van partnerships om gezondheid te stimuleren onderstreept dat, om effectief te zijn, gezondheidsbevordering deel moet uitmaken van een bredere strategie die erop gericht is het welbevinden van de community/gemeenschap te verbeteren. Het oprichten van partnerships heeft verder ook voordelen als: - het beter besteden van beschikbare bronnen: samen meer kunnen doen dan alleen - voorkomen van duplicering van inspanningen - vermindering van competitie

4.3 Levenscyclus en fasering van partnerships Zoals dat het geval is bij de communitybenadering, kunnen in de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden/partnerships ook diverse fasen worden onderscheiden; groepsdynamica is daarbij belangrijk. Hoewel er in de literatuur verschillende faseringen worden beschreven, komen deze sterk overeen (Peters, 2001). Ze hebben vooral betrekking op het ontwikkelen van relatief intensieve samenwerking, waarvan sprake is bij partnerships of coalities. Eerst is het zaak om partijen te identificeren en te betrekken die belangrijk zijn voor het oplossen van het probleem of thema; deze partijen moeten elkaar eerst leren kennen. Vervolgens dienen de partijen hun ideeën en verwachtingen te opperen. Dit moet leiden tot een gedeelde visie op het probleem en de oplossing. Vervolgens is het belangrijk om grondregels op te stellen voor samenwerking en structurering. Uiteindelijk kan dan worden begonnen aan het opstellen en uitvoeren van meer concrete actieplannen. Gevestigde partnerships beschikken over een sterk lokaal profiel en over gunstige lokale randvoorwaarden die de initiatie van niet-rook-activiteiten kunnen faciliteren. Een dergelijk stevig lokaal partnership is een duidelijk lokaliseerbaar centrum in de community waar instanties uit zichzelf contact mee opnemen (en niet alleen maar andersom). Het betreft een samenwerking waarvan de langere termijn gegarandeerd is en die niet afhankelijk is van (start)subsidie of projectgelden en goed in staat is het lokale politieke beleid en de relevante stakeholders op dat vlak te beïnvloeden (HDA, 2001).

43

4.4 Succes- en faalfactoren uit ervaringen met partnerships rond het thema roken 4.4.1

Bevindingen in de Verenigde Staten

In een Amerikaans onderzoek zijn bevorderende en belemmerende factoren geïdentificeerd voor daadwerkelijke implementatie van activiteiten door ‘community coalitions’ op het gebied van stoppen met roken (Kegler et al., 1998). Dit gebeurde in het kader van project ASSIST (American Stop Smoking Intervention Study for Cancer Prevention). De 10 onderzochte lokale coalities werden ondersteund op staatsniveau, zodat er parallellen zijn te trekken met een eventuele rol van STIVORO. De geïdentificeerde bevorderende factoren hebben te maken met een aantal aspecten. • Leiderschap. Vooral de bron van ‘visie’ voor de coalitie bleek belangrijk: coalities waar de visie werd gevoed vanuit het lokale niveau, hadden een hogere mate van implementatie van activiteiten dan coalities waar de visie vooral vanuit het staatsniveau kwam. • Personeel. Verschillende aspecten hiervan speelden een rol. Ten eerste was de tijd die betaald personeel kon besteden aan de coalitie belangrijk, waarbij gold: hoe meer hoe beter. Ten tweede was ook de rol die de lokale coördinator voor zichzelf zag weggelegd belangrijk. Er werden 5 rollen onderscheiden (coach, directeur, linking agent, doener en coördinator) en coalities met een ‘doener’ als coördinator hadden een lagere mate van implementatie. Deze persoon deed voornamelijk alles zelf en gaf anderen niet echt een rol of taak. De andere coördinatorrollen bestonden veeleer in het begeleiden of aansturen van anderen of het fungeren als doorgeefluik van informatie. • Communicatie. De mate van implementatie was hoger in coalities met frequente en productieve communicatie tussen de lokale staf en de leden. • Organisatieklimaat. Hier bleken vooral cohesie en taakgerichtheid belangrijk. Coalities waarvan de leden elkaar nauwelijks kenden, hadden een lagere mate van implementatie; de cohesie moest in ieder geval binnen taakgroepen aanwezig zijn, en een ‘projectidentiteit’ hielp. Ook was het belangrijk dat taakgroepen zich konden richten op het plannen en uitvoeren van een concrete activiteit. • Complexiteit van de coalitiestructuur. De mate van implementatie was hoger bij een coalitiestructuur met meerdere commissies en taakgroepen; dit was echter pas belangrijk in de interventiefase en niet zozeer in de planningsfase. • ‘Capacity building’. Sterke technische ondersteuning vanuit het niveau van de staat bleek implementatie te bevorderen, bv. overdracht van kennis en vaardigheden en training. De belemmerende factoren lagen op de volgende terreinen: • Personeel. Als de staf onvoldoende ‘community organization skills’ had, werden er minder activiteiten geïmplementeerd. De volgende fouten werden door de staf gemaakt: geen follow-up van een belangrijke wervingsactiviteit organiseren, geen ledenlijst bijhouden, suggesties vanuit de coalitie niet opvolgen en de leiderschapsrol niet bespreken met coalitieleden. • Wisseling van personeel. Wisseling van personeel werkte negatief; zo kon het zijn dat iemand alleen betrokken was bij uitvoering en niet bij planning. • Rol van personeel op staatsniveau. Een rol die erg ‘hands-on’ was (bv. agenda opstellen, aan het hoofd van de tafel zitten, een zichtbare leidersrol vervullen) werkte belemmerend. Een minder zichtbare rol bij coalitievergaderingen, waarin men vooral een ‘resource person’ voor de lokale coalities was, werkte bevorderend. Eén verklaring kan zijn dat de lokale coalities zwak waren en juist veel hulp nodig hadden; een andere verklaring kan zijn dat zo’n rol juist afhankelijkheid in de hand werkt. • Minimale input vanuit leden bij de planning. Als de coördinator veel deed en bijvoorbeeld projectplannen schreef, was er een lagere mate van implementatie dan wanneer bijvoorbeeld taakgroepen dit op zich namen. Dit betekent niet dat in de interventiefase geen nieuwe partners kunnen toetreden; het lijkt dan wel belangrijk dat ze meedoen in de planning van specifieke activiteiten, zo kunnen ze toch ‘ownership’ kunnen ontwikkelen. • Conflict (verschillen in mening, slechte persoonlijke relaties, verborgen agenda’s, machtsstrijd). Conflicten werkten belemmerend, bijvoorbeeld door wisseling van personeel, terughoudendheid in het zoeken van nieuwe partners en angst voor controversiële activiteiten.

44

4.4.2

Bevindingen in het Verenigd Koninkrijk

De laatste 8 jaren is er in het Verenigd Koninkrijk veel ervaring opgedaan met het bevorderen van stoppen met roken via lokale partnerships (Health Development Agency, 2001). Deze partnerships zijn gericht op zogenaamde Health Action Zones, prioriteringsgebieden waarin relatief veel ongezondheid en ongezond gedrag voorkomt; veelal wonen er relatief veel mensen met een lage SES. Ze worden gestimuleerd en ondersteund vanuit het landelijke niveau, zodat er veel parallellen zijn te trekken met de eventuele rol van STIVORO. In een overkoepelend rapport zijn ervaringen en bevindingen met acht jaar partnerships gebundeld. Die ervaringen en bevindingen worden in deze paragraaf beschreven. In 1995 werd in Engeland door de Health Education Authority (HEA, voorloper van de Health Development Agency HDA) het zogenaamde National Alliance Scheme opgericht, een netwerk van lokale allianties om de nationale en lokale activiteiten op het vlak van tabakscontrole te verbinden. Het National Alliance Scheme werd gelanceerd met een bepaald budget en de deelname van zowel statutaire als niet-statutaire organisaties die óf de nationale campagne-activiteiten binnen hun bestaande niet-roken-alliantie wilden incorporeren óf een nieuwe alliantie wilden oprichten die activiteiten incorporeerden van de nationale campagne en tegelijkertijd eigen prioriteiten ontwikkelden. In 1999-2000 waren er 26 lokale allianties, hetgeen neerkwam op een dekkingsgraad van 62% van de populatie. Voorstellen om 16 nieuwe allianties te ontwikkelen in gebieden met een hoge sociaal-economische achterstand werden in 1999 ingediend. In iedere fase van het alliantie programma werden door de HEA een aantal (kwalitatieve) onderzoeksstudies opgedragen. Deze studies hadden ieder een eigen focus en zwaartepunt. Zo richtte één studie zich op het belang van cohesie en tijd voor het verrichten van grondwerk, een andere op het spanningsveld tussen een top-down en een bottomup aanpak, weer een andere op de verhouding landelijk-lokaal, etc. De lessen van deze studies gezamenlijk zijn hieronder weergegeven.

Essentiële componenten van allianties Om een alliantie met een hoog profiel in de regio en een langere termijn potentieel op de vermindering van rookprevalentie te bewerkstelligen zijn de volgende aspecten voorwaardelijk gebleken. De samenstelling van de leden •

•

•

Aantal leden: In plattelandsgebieden met een grotere spreiding van de bevolking zal het aantal deelnemers wellicht groter zijn dan in meer stedelijke gebieden. Het aantal leden is echter ook afhankelijk van het ontwikkelingsstadium: hanteerbaarheid en groei van het netwerk dienen in evenwicht te zijn. Dekkingsgraad. Allianties hebben directe of indirecte ondersteuning nodig van belangrijke instellingen om goed te kunnen functioneren in de lokale machtsstructuur. Voor het bepalen van gewenste partners zijn de volgende overwegingen nuttig: welke instellingen hebben het breedste bereik, kunnen de allianties hun eigen activiteiten in bestaande programma’s van lokale organisaties inpassen; beschikken organisaties over bruikbare faciliteiten, flexibiliteit en openheid voor nieuwe ideeën? Diversiteit over niveaus en over verschillende sectoren. Deze diversiteit kan worden weergegeven op twee assen. De horizontale as weerspiegelt het niveau van de activiteiten die door het partnerschap worden gedekt. Dit kan variëren van anti-rookprogramma’s in de gemeenschap, training en pleitbezorging (community/professional/beleid). Hiervoor zijn ook diverse personen nodig, zoals personen die direct met de community werken (bv. vrijwilligersorganisaties), vertegenwoordigers op operationeel niveau (bv. gezondheidsfunctionarissen) en leden van statutaire organisaties. De verticale as weerspiegelt de betrokkenheid van verschillende publieke en private sectoren (gezondheid, onderwijs, handel, werkplek, vrije tijd). Vermindering van roken vereist immers een brede benadering en de lange termijn doelen van de alliantie vergen ondersteuning en commitment van uiteenlopende sectoren. De keuze van de samenstelling van het lidmaatschap is een wisselwerking tussen blikveld en coherentie: een te brede samenstelling kan spanningen veroorzaken gezien het verschil in interesses en prioriteiten, terwijl een te smalle focus de deelname kan verhinderen van partijen in de gemeenschap die zich op andere zaken dan gezondheid richten. In plattelandsgebieden kan het zijn dat de alliantie vaker gericht moet zijn op het bewerkstellingen van de steun van de gezondheidssector. In stedelijke gebieden, waar de populatie etnisch en cultureel divers is, is wellicht een meer diverse samenstelling van de leden gewenst om diverse populatiegroepen via verschillende kanalen te kunnen bereiken.

45

• •

Senioriteit: Deelname van leden met seniorpositie van instanties is een weergave van de betrokkenheid en beïnvloedt daarnaast de capaciteit van een alliantie om projecten te initiëren en noodzakelijke bronnen aan te boren. Het kunnen creëren van teamwerk. Leden moeten kunnen omgaan met concurrerende belangen en moeten begrijpen waar potentiële conflicten tussen organisaties optreden. Commitment is belangrijk; het kan blijken uit een hoge opkomst bij meetings en een groot aantal gezamenlijk geplande en uitgevoerde activiteiten.

De rol van de coördinator De coördinatie heeft een aantal vaardigheden en kwalificaties nodig zoals goed projectmanagementschap, leiderschap, flexibiliteit en visie op processen. Senioriteit is vooral gewenst wanneer geopereerd wordt in een politieke context met hoge niveaus van concurrentie. De organisatiestructuur • Een alliantie moet beschikken over een algemeen plan waarin is vastgelegd hoe bronnen verdeeld worden, wie qua besluitvorming eindverantwoordelijkheid heeft, wie adviserend is, etc. Ook is het relevant om af te spreken hoeveel bijeenkomsten er worden gehouden, welke doelen elke bijeenkomst heeft en welke partijen bij welke bijeenkomsten relevant zijn. • Het type structuur speelt een belangrijke rol in de manier waarop activiteiten worden geïmplementeerd. Binnen de National Alliance Scheme bleken drie modellen in verschillende omstandigheden toepasbaar en succesvol. o ‘Mobiele unit’: een klein team met een coördinator en ondersteunende staf. Dit model is vooral geschikt voor nieuwe allianties die van onderaf beginnen en voor stedelijke gebieden met samenwerkingsmogelijkheden over verschillende sectoren; de coördinator fungeert dan als ondernemer die snel en flexibel op verschillende kansen in de wijken van de stad reageert. o Parlementair model in de vorm van een aantal lokale partnerships of kleine allianties die afgevaardigden zenden naar grotere alliantie op het regionale niveau. De macht om strategieën te bepalen en bronnen te verdelen wordt collectief gedeeld door de vertegenwoordigers en de coördinator heeft vooral een faciliterende rol. o ‘Three tier’ (drie knopen) model. Dit is vooral geschikt voor allianties in afzonderlijke regio’s met grote stadscentra. De eerste knoop is een kleine organisatie van leidinggevenden die eindbesluiten nemen. De tweede knoop is een vertegenwoordiging van een scala aan belanghebbende groepen zoals community-zelfhulpgroepen, eerste-lijnszorg die adviserend optreedt, etc. De derde knoop wordt gevormd door werkgroepen die programma’s en activiteiten implementeren in specifieke plekken als de school of de werkplek. Organisatie geschiedt dan niet zozeer naar geografische indeling maar naar onderwerp en setting. Netwerk Idealiter is er binnen een alliantie een goed netwerk van personen en organisaties, zowel verticaal (van vrijwilligers en community-werkers tot actoren op beleidsniveau) als horizontaal (over verschillende sectoren als commercieel, industrie, vrije tijd etc.). Ervaringen leerden dat een goed netwerk twee eigenschappen heeft: • Een goede penetratie van het netwerk: contacten gaan door de hele organisatiehiërarchie van senior posities tot en met posities dichtbij de doelgroep, opdat materialen en boodschappen een maximum aan potentieel bereiken. • Dichtheid van netwerk: Vanwege (de kans op) reorganisaties is het belangrijk dat de alliantie meervoudige contacten heeft binnen organisaties waar ze langere tijd mee wenst samen te werken. Ontwikkeling van een degelijke kennisbasis Het gaat hier om de beschikking over informatie en vaardigheden waaruit een alliantie kan putten om anti rookactiviteiten uit te voeren. • informatie over demografische en culturele kenmerken van de lokale bevolking (vanwege de noodzaak om doelen en aanpak daarop aan te passen) • informatie over de meest geschikte communicatiekanalen en vaardigheden op dit vlak • onderzoek over roken (proces van beginnen/stoppen, inzicht in determinanten en factoren, stopmethoden en ondersteuningsaanbod, hoog-risicogroepen, mogelijkheden bij fondsen) • zelf-evaluatie: plannen van allianties moeten methoden bevatten voor het vaststellen van de input (bv. commitment, dichtheid van het netwerk) en output (bv. bewustzijn van het netwerk, implementatie van activiteiten, effecten op attitude en gedrag).

46

Verbinding tussen het lokale en het nationale niveau Een succesmaat voor allianties is de mate waarin lokale activiteiten matchen met de prioriteiten van de nationale campagne, terwijl tegelijkertijd tegemoet wordt gekomen aan de behoeftes van de specifieke community die door de alliantie wordt beheerd. Dit hangt in belangrijke mate af van de afstemming tussen de alliantie en de centrale coördinatie. Twee jaar na de start van het Engelse model bleek dat de communicatie en het begrip tussen het landelijke en het lokale niveau aanzienlijk waren verbeterd, dat de lokale organisaties de samenwerking meer als bottom-up ervoeren, er meer gewenste senioriteit op het nationale niveau zat, de doelen van de campagnes bekend waren en meer werden onderschreven door de lokale betrokkenen en dat duidelijk was wat het nationale instituut te bieden had. Het National Alliance Scheme had meer profiel en krediet onder de lokale instellingen verworven. Meer algemene conclusies over de beste manieren om een link tussen macro- en micro-niveau te bereiken waren dan ook: • Allianties hebben specifieke ondersteuning van de parapluorganisatie nodig zoals de verhoogde geloofwaardigheid die deze kan bieden, toegang tot up-to date onderzoek, coördinatie van de communicatie tussen de allianties en training in het faciliteren en begeleiden van stoppen met roken en in evaluatiemethoden. • Het alliantieschema werkt het best als de centrale organisatie een flexibele ‘hands-off’ benadering hanteert die voor de lokale organisaties ruimte laat tot aanpassingen en gevoel van ownership. Het evalueren van activiteiten van allianties Naast de bovengenoemde essentiële componenten van allianties wordt in het rapport van de HDA (2001) ook uitgebreid ingegaan op het evalueren van activiteiten van allianties. Idealiter is de kwaliteit en kwantiteit van een alliantie vast te stellen door te onderzoeken of de rookprevalentie afneemt in de betreffende gebieden. In de praktijk zijn echter regionale data hierover moeilijk verkrijgbaar en/of kostbaar. Regionale data bieden ook geen inzicht in de mate waarin eventuele veranderingen zijn te verklaren uit lange-termijn sociaal-economische trends die buiten de beheersing van de alliantie vallen. Meer specifieke succesmaten van de activiteiten zijn mogelijk door evaluaties te ontwerpen die op maat zijn gemaakt van specifiek typen activiteiten. Belangrijk is om bij het bepalen van de activiteiten reeds vanaf de start na te denken over de evaluatiemethode en deze ook in te bouwen, in plaats van achteraf. Bij het maken van een strategische planning van alliantieactiviteiten kunnen de volgende vragen aan bod komen: • Is er variatie in het type activiteiten die worden gepland? • Hebben de activiteiten een focus? Zijn ze coherent rondom een goed gedefinieerde reeks van doelen en doelgroepen? • Is de frequentie van activiteiten geschikt voor de doelen? • Zijn de evaluatiemethoden geschikt voor de typen activiteiten? Het type activiteiten van allianties kan in vier categorieën worden onderscheiden: • Beleidswerk/pleitbezorging zoals het bepleiten van de implementatie en/of oplegging van rookvrije werkplekken en het lobbyen voor stopondersteuning voor lage inkomensgroepen. • Stoppen met roken diensten zoals stopcursussen, ontwikkeling van verwijzingssystemen naar telefonische hulplijnen en counseling, ontwikkeling van discussiegroepen en video’s voor etnische minderheidsgroepen, maar ook het slechten van barrières, bv. het realiseren van kinderopvang voor moeders die een stopcursus willen volgen. • Media en PR.. Binnen de grotere community dient bewustwording van het belang van niet roken te worden verbeterd, moet publiciteit worden gegenereerd voor campagne-activiteiten, moet de alliantie als een hulpbron en wegwijzer voor de publieke diensten en methoden een profiel/gezicht gegeven worden. Het gaat hierbij niet alleen om massamediale middelen maar bijvoorbeeld ook om betrokkenheid van de alliantie in grote (lokale) tentoonstellingen, conferenties en schoolwedstrijden. Voorbeelden in Engeland waren: nationale bustour met lokale woordvoerders en bekendheden, inzet van een basketbalteam bij een niet-roken boodschap, een debat over regulerende maatregelen gericht op roken binnen scholen en een campagne gericht op rookvrije taxi’s en bussen. • Training: het scholen van gezondheidsprofessionals (vroedvrouwen, doktoren, preventiewerkers) in het leveren van ondersteuning/counseling bij stoppen. Dit kan worden verbreed naar zorgverleners die sociale dienstverlening leveren. Wat betreft het meten van productiviteit kan het werk dat een alliantie verricht in de volgende categorieën worden onderscheiden: • Beleidsverandering

47

• • • • •

Verandering op omgeving en voorzieningenniveau Ontwikkeling van vaardigheden Publiciteit Contacten/netwerken Kennis, attitude en gedragsverandering

Het is essentieel dat manieren om successen van allianties te monitoren/bewaken op maat zijn gemaakt voor specifieke activiteiten. Een voorbeeld betreft interventies gericht op de setting werk: er kan bijvoorbeeld gekeken worden naar maatregelen op het vlak van arbeidsbeleid en arbeidsomstandigheden en het aantal werknemers dat aan een programma deelneemt. De effectiviteit van een cursus kan worden afgemeten aan korte en lange termijnabstinentie, de impact van een activiteit volgens de deelnemers en het aantal door professionals versterkte informatiebrochures en verwijsbrieven naar stopactiviteiten.

4.5 Opvattingen van referenten In deze paragraaf worden inzichten en meningen geformuleerd van enkele referenten die enige ervaring hebben met het thema stoppen met roken op lokaal niveau. De inzichten en meningen gaan deels om mogelijke aanpakken en activiteiten voor de einddoelgroep en deels over samenwerking en een mogelijke rol van STIVORO. De inzichten over aanpakken en activiteiten voor de einddoelgroep zouden eigenlijk beter passen in hoofdstuk 3. Echter, omdat ook wordt ingegaan op landelijk-lokale samenwerking en de mogelijke of wenselijke rol van STIVORO, is besloten om ze hier op te nemen. Erik Ruland (persoonlijke communicatie november 2004) Adjunct-directeur NIGZ en voormalig projectleider Hartslag Limburg •

•

•

•

•

Gezien de hoge prevalentie van roken en de gezondheidsrisico’s op dit vlak bij lage SES-groepen is een lokale aanpak zeer belangrijk. Het gegeven dat er nog weinig effectieve interventies zijn en dat de doelgroep niet ontvankelijk lijkt te zijn voor anti-rookboodschappen mag nog geen reden zijn om hier niet op in te zetten. Een vergelijking met overgewicht: De Gezondheidsraad (2003) constateert dat er weinig effectieve interventies (bekend) zijn maar pleit toch in haar rapport voor de aanpak ervan en de initiatie van activiteiten op dit thema en bij specifieke risicogroepen. Roken is bij de bevolking een moeilijk thema dat afweer kan oproepen. Uit de ethische evaluatie van Hartslag Limburg bleek dat dit ook bij de professionals speelde, vooral bij het welzijnswerk. Het onderwerp is een negatieve binnenkomer en men heeft het idee dat men mensen iets afneemt; mensen zijn zeer moeizaam te veranderen op dit thema. Men heeft er destijds in overleg met de betrokkenen voor gekozen roken niet expliciet als thema in te zetten. Slechts 5% van de daadwerkelijk uitgevoerde activiteiten had met roken te maken; de overige activiteiten waren gericht op de thema’s voeding en bewegen. Het is blijkbaar een enorme krachtinspanning om rookgerelateerde activiteiten in dit kader uit te voeren en de community te bereiken. (Wetenschappelijke) inzichten van bijvoorbeeld het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geven ook aan dat bij jongeren en lage SES-groepen een niet-roken boodschap niet strookt met hun beleving, ongeloofwaardig is en niet aankomt. Erik Ruland schat dat inspelen op de sociale norm effectiever is en dat bij de lage welstandsgroepen appelleren aan regels en geboden (maatregelen van buiten) wel eens beter zou kunnen aankomen. Erik Ruland stelt dat nu met de initiëring van wettelijke maatregelen op het vlak van rookontmoediging het klimaat en de context gunstiger zijn om roken op de lokale agenda te krijgen; die wettelijke maatregelen zijn ondersteunend voor de beroepskrachten in de wijk. Die meer regulerende context maakt dat de context nu ook gunstiger is om bij relevante stakeholders en partners op lokaal niveau draagvlak te verkrijgen; draagvlak is een essentiële voorwaardelijke component bij het initiëren van gezondheidsbeleid. Veranderingen lopen nu anders dan pakweg 10-20 jaar geleden, bijvoorbeeld in de jaren ’70 toen nog de terugdringing van roken bij de algemene bevolking via voorlichting meer centraal stond. Het gaat niet om de gemiddelde groep maar om lage welstandsklassen waarbij deze interventies wel eens minder zouden kunnen aankomen. In plaats van in te zetten op ‘niet roken/stoppen als boodschap’ en ‘gezondheidsoverwegingen’ en eigenlijk te appelleren aan het rationele/gezonde bewustzijn, zou het wellicht vooral bij deze specifieke groep effectiever zijn om in te spelen op de versterking van de sociale norm als ingang: iedereen heeft recht op een rookvrije werkomgeving, men heeft recht op een rookvrij buurthuis, in de buurt van kinderen wordt niet gerookt.

48

•

•

•

Op lokaal niveau wordt dan gekeken hoe en met wie invulling gegeven kan worden aan de versterking van de sociale norm (rookvrije omgeving), met als uitgangspunt de Tabakswet, en welke instrumenten, activiteiten en ingangen daaraan kunnen bijdragen. Zou STIVORO iets voelen voor pilots met bijvoorbeeld NIGZ of andere partners in een mediatorrol? Er werd in Hartslag Limburg binnen verschillende activiteiten aangestuurd op omgevingsmaatregelen door bijvoorbeeld buurt- en jongerencentra rookvrij te maken. Interventies als ‘Schoolshows’ hadden minder resultaat: volgens Ruland niet omdat het geen goede interventies waren, maar meer omdat de penetratiegraad van de implementatie beter had gekund. ‘Roken? Niet waar de kleine bij is’ werd binnen Hartslag goed geïmplementeerd via het welzijnswerk. Overigens stelt Ruland dat STIVORO met dit succesvolle landelijke project (landelijk van 48% naar 32%) blijkbaar de beschikking heeft over cijfers die op regionaal/lokaal niveau vertaalbaar zijn en in die zin zeer goed bruikbaar zijn voor agenda-setting. Dergelijke prestatie-indicatoren, zoals een vermindering van 25% van het aantal jongeren van 0-4 jaar dat blootgesteld is aan nicotine in de omgevingslucht, zijn essentieel in de agenda-setting en het neerzetten van verwachtingen en resultaten. Het is verstandig om het thema roken niet als uniek thema te presenteren en aan te bieden maar het geïntegreerd en samen met andere thema’s (zoals gewichtsbeheersing of stress) in te zetten. Roken is multifactorieel en een bredere opvatting over gezondheid is gewenst. Dus: ‘aanschuiven/aansluiten’ bij activiteiten van anderen. Dat kan strategisch ook beter werken. Ook kan men meer gebruikmaken van intermediairen/koepels die interventies van STIVORO kunnen integreren in hun aanbod of netwerk (bijvoorbeeld community-werkers of SLAG).

Stefan Wigger (persoonlijke communicatie november 2004) Hoofd preventie/GVO KWF Kankerbestrijding Naar aanleiding van de ervaringen met Quit & Win schetst Stefan Wiggers een actie die aansluit bij het gegeven dat veel rokers een impliciet stopvoornemen hebben: ze worden ondersteund in die zin dat een startdatum wordt geboden, ze ondersteunend materiaal krijgen, aanmoediging uit de sociale omgeving een component is en dat beloning als extra trigger is ingebouwd. Deze interventiekenmerken zouden vooral bij lage SES-groepen effectief kunnen zijn. Wat betreft de context en het netwerk schetst hij een situatie waarbinnen de GG&GD Amsterdam in 2004 het thema roken als speerpunt voor de volksgezondheid had benoemd: er was ook sprake van extra financieringsmogelijkheden van gezondheidsbevordering op dat vlak. Agenda-setting en draagvlak zijn dus belangrijke componenten. Op deelraadniveau werden echter andere prioriteiten gesteld toen het op financiering aankwam. Bij het feit dat KWF en GG&GD bij Quit & Win samenwerkten, speelden ook praktische en ‘toevalligheidsoverwegingen’ een rol, zoals een korte reisafstand, het feit dat een stagiaire van de GG&GD een deel van het werk kon doen en het gegeven dat er (informele) contacten met het afdelingshoofd GVO waren. Quit & Win kan vooral goed op lokaal niveau worden overgenomen en geïnitieerd. Als er sprake is van een enigszins stevig en verankerd netwerk kunnen naar verwachting de effecten op de aspecten werving en bereik gunstiger zijn. Ook hij neemt een veranderende sociale norm waar: roken is niet meer vanzelfsprekend, wordt niet meer overal toegestaan en ook niet-rokers laten meer van zich horen. Dit zijn elementen die in een lokale context kunnen worden benut. GGD’en zouden zo misschien beter uit de voeten kunnen met het toch nog steeds moeilijke thema roken. Hij geeft aan dat nog meer winst valt te behalen op omgevingsfactoren. Als voorbeeld wijst hij op het onwenselijke feit dat bij lokale voetbalverenigingen in de clubfaciliteiten gerookt kan worden als er een particuliere horeca-uitbater is. Misschien zou ingezet kunnen worden op het gegeven dat locaties zoals de kantine rookvrij moeten zijn als jongeren trainen. Belangrijk aan Quit & Win is dat lokale organisaties faciliteiten worden geboden, zoals een ondersteunende website, persberichten en medefinanciering van advertenties in de wervingsperiode. Ook is belangrijk dat lokale organisaties hun eigen logo naast dat van KWF kunnen aanbrengen, hetgeen het gevoel van mede-eigenaarschap voedt, en dat lokale sponsors zich kunnen aansluiten. Hij refereert bovendien aan de mogelijkheid tot aansluiting bij de gezondheidsambassadeurs van de Nederlandse Hartstichting die op lokaal niveau leefstijlthema’s onder de aandacht brengen.

49

Renée Corstjens, (persoonlijke communicatie, december 2004) GG&GD Amsterdam Met betrekking tot prioriteitstelling en agendasetting van roken Naar gemeentes en deelraden is roken geen gemakkelijk thema. Men ziet het toch vaak vooral in een campagneachtige aanpak en gaat er dan verder van uit dat, mede door het huidige politieke klimaat, stoppen met roken een eigen verantwoordelijkheid is. Daarmee samenhangend is het moeilijk extra middelen te verkrijgen voor roken en extra activiteiten op dat vlak; het moet al gauw ‘uit de basis komen’. In Amsterdam is gewerkt aan de realisering van bestuursakkoorden tussen de ‘centrale stad’ en veertien stadsdelen/deelraden waarbij een deel van de verantwoordelijkheid voor gezondheidsbeleid bij de stadsdelen is gelegd (dat deel dat vooral facetbeleid betreft). Deze veranderende situatie bracht met zich mee dat vooral discussie is gevoerd over de verdeling van die verantwoordelijkheden en de mogelijke scenario’s in dat kader: rechtstreeks onder de stadsdelen, centraal ingekocht en geclaimd door stadsdelen of samen opgezet en uitgevoerd. Het ging (aanvankelijk) minder over de inhoud. Binnen de Nota Lokale Gezondheidsbevordering wordt het belang van preventie van roken van vooral jongeren onderstreept. Zo is er vooral met het Jellinek centrum samenwerking en afstemming rondom de Gezonde School en Genotmiddelen. Verder is (als uitvloeisel van de WCPV wet) genotmiddelen in zijn algemeen een thema en zijn er in dat kader een aanvang gemaakt met de Nota Genotmiddelen (met accent op drugs en drugsgerelateerde problemen), zijn er linken tussen het thema genotmiddelen en andere gemeentelijke beleidsterreinen en is er aandacht voor stoppen met roken bij volwassenen (zie ook beneden). De afdeling Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering van de GG&GD is bij deze activiteiten veelal de katalysator. Binnen deze afdeling vindt men het belangrijk dat er iemand komt die verantwoordelijk wordt voor een samenhangend pakket aan maatregelen en interventies op vlak van roken. De beleidsnota Volksgezondheid is leidend voor de prioriteitsstelling van de GGD en daarmee gemeenten. De rol die roken krijgt en de pregnantie van die rol hangt ook samen met hoe exact voornemens daaromtrent worden geformuleerd en hoe helder de indicatoren zijn. De rol van de overheid is vooral voorwaardenscheppend in de zin van bijvoorbeeld het rookbeleid uitdragen, reclame-uitingen aan banden leggen en prijsverhogingen opleggen. Dergelijke maatregelen blijken effectief en werken ook op lokaal niveau de bespreekbaarheid van de noodzaak van de aanpak van roken in de hand. Het lukt ook nog om een wethouder uitspraken te laten doen die pleiten voor aandacht voor het thema roken. Het dilemma blijft dat iedereen roken belangrijk vindt maar dat het genereren van extra gelden die verder gaan dan de reguliere taakstelling van GGD’en moeilijk blijft. Projecten en activiteiten op het vlak van roken Binnen deze projecten is er vooral aandacht voor (allochtone) vrouwen gezien de toename van roken bij deze groep (rol emancipatoire effecten) en hun specifieke gevoeligheid voor kanker als gevolg van roken. De hoge prevalentie van roken bij zowel Turkse mannen als vrouwen is in Amsterdam een punt van aandacht. Twee projecten: •

•

Quit & Win (in samenwerking KWF, zie ook projectinformatie Stefan Wiggers). Renée Corstjens voegt hier nog aan toe dat een gedegen gezamenlijke voorbereiding en afstemming rondom zowel de communicatieaspecten als de uitvoering wenselijk is. Er komt nog extra geld voor een voorlopig vervolg op Quit & Win; mede afhankelijk van het verdere verloop en het inzichtelijk krijgen van (lange)termijnresultaten wordt nog besloten of structurele financiering mogelijk is. Pilotactiviteiten ‘Stoppen met Roken’ bij Turkse bevolkingsgroepen. Uitgangspunt was dat stoppen met roken cursussen op zich een effectieve interventie lijken maar dat deze voor een specifieke subgroep als allochtonen aangepast moet worden op aspecten als culturele invalshoek en de rol van de sociaal culturele determinanten. Op basis van gegevens uit onderzoeksresultaten (Nierkens) en in overleg met vertegenwoordigers van Vetc, thuiszorg en onderzoekers AMC werd de cursus aangepast. Zo werden componenten van omgaan met sociale druk in de cursus opgenomen. Het betrekken van STIVORO in de ontwikkeling van de cursus is geen directe overweging geweest omdat men niet de indruk had dat STIVORO ervaring had met een aanbod specifiek gericht op allochtonen. In twee stadsdelen heeft men activiteiten uitgezet. Binnen Oud-West: waar de werving verliep via de eigen Vetc-ers, huisartsen en praktijkverpleegkundigen. In principe werd elke Turkse patiënt aangeschreven en gemeld dat er een cursus kwam en ook werden folders/brochures (in Nederlands en Turks) verspreid. Dit leidde tot geen

50

⇒ ⇒ ⇒ ⇒

enkele respons en de cursus ging hier dan ook niet door. Binnen Geuzeveld werd er vooral geworven via de daar aanwezige zelforganisatie en een actieve vertegenwoordigster daarbinnen die tamelijk direct en sturend personen op het bestaan van de cursus wees en daar feitelijk naar toe leidde. Hier kon wel een groep voor de cursus worden gevormd die ook bereid was ervoor te betalen. Ervaring- en leerpunten samengevat: Aan de cursus dient een intensieve, persoonsgerichte en aangepaste werving vooraf te gaan; De groepsvorm is in principe geschikt maar belangrijk is dat dit niet plaatsvindt met louter met onbekende deelnemers; Deelname is dus waarschijnlijker als er vertrouwde en bekende personen meedoen; De indruk over de pilotgroep achteraf is dat deze zich kenmerkte door aspecten als een externe locus of control, geringe effectiviteitverwachtingen en stress (als ‘containerbegrip’) en.de verwachte negatieve gevolgen van stoppen met roken (zoals gewichtstoename) als factoren aanvoeren die volhouden met stoppen ‘onmogelijk’ maken. Bij het realiseren van de inhoud en opzet van de cursus heeft men wel gebruikgemaakt van specifieke werving en communicatiekanalen en heeft men de component ‘omgaan met sociale druk’ in de cursus ingebouwd, het is echter niet duidelijk of men daarbij vooraf rekening hield met dergelijke belemmerende aspecten.

Landelijk ten opzichte van lokaal en mogelijke aandachtspunten voor STIVORO “Nationale instituten/categorale instellingen als STIVORO hebben op lokaal niveau feitelijk geen publiek. Ze zijn daarom mede afhankelijk van de samenwerking en mogelijkheden op lokaal niveau…” In feite is de GG&GD zelf in sommige opzichten ook een instelling op afstand, zeker wat betreft het bereik van specifieke doelgroepen als allochtonen en lage SES-groepen. Een goed samenwerkingsproces tussen het landelijke en lokale, accepteren dat dit belangrijk is en dat dit tijd en inzet vergt is voorwaardelijk voor het kunnen bereiken en effectueren van resultaten. Voor het bereiken van de juiste doelgroepen zijn passende modellen en ingangen nodig. Renėe Corstjens merkt dat STIVORO haar ondersteuningstaak naar de GGD’en hernieuwd vorm en inhoud aan het geven is en vindt de constructie waarin gewerkt wordt met ondersteuning van regiocoördinatoren positief. Haar menig is echter dat dit verder mag gaan dan de nadruk op het stoppen met roken cursus aanbod zoals dat er is. Zij zou het wenselijk vinden dat STIVORO meer de ontwikkeling van experimentele aanpakken initieert dan wel ondersteunt in de zin van bijvoorbeeld: welke methodiek lijkt bij deze groep de beste insteek, welke setting is het beste en hoe ondersteunen we actiever en interactiever het volhouden met stoppen? Er zou ook een meer nadrukkelijke verbinding mogen komen tussen de landelijke/massamediale campagneactiviteiten en de uitwerking daarvan op het lokale niveau met een aanpak gericht op kleinere en specifieker groepen.

4.6 Conclusies samenwerking en partnerships Als STIVORO op lokaal niveau activiteiten wil uitvoeren, zal er moeten worden samengewerkt met lokale partijen. Daarom is in dit hoofdstuk gekeken naar ervaringen met en leerpunten uit samenwerkingsverbanden. Voor onderstaande conclusies is geput uit buitenlandse ervaringen met samenwerkingsverbanden waarbij een instelling op landelijk of staatsniveau samenwerkte met lokale of regionale coalities of partnerships om het roken terug te dringen. Deze insteek sluit goed aan bij een mogelijke rol van STIVORO. Conclusies uit de internationale literatuur • Tijd. Coalities hebben tijd nodig om te ontstaan, te groeien en plannen te ontwikkelen en uit te voeren. • Netwerk. Voor het bepalen van gewenste partners kan gekeken worden naar de missie van de partners, hun bereik, hun faciliteiten, hun bestaande activiteiten en hun openheid voor nieuwe ideeën en aanpakken. Er is een spanningsveld tussen blikveld/bereik en coherentie: bij een te brede samenstelling kunnen interesses en prioriteiten te ver uiteenlopen, bij een te smalle samenstelling kan er teveel vanuit één sector of perspectief worden gekeken (bv. alleen vanuit gezondheid). Wel wordt aanbevolen om te zorgen voor diversiteit wat betreft sectoren (bv. gezondheid, onderwijs, werk, vrije tijd, handel) en functies van personen (van mensen dicht bij de doelgroep tot actoren op beleidsniveau). Deelname van leden met seniorposities werkt bevorderend. • Lokale coördinatie. De (lokale) coördinator speelt een belangrijke rol; deze moet vooral fungeren als begeleider, facilitator en doorgeefluik en moet niet zozeer alles zelf doen. • Organisatiestructuur. Coalities moeten (gaandeweg) beschikken over een algemeen plan waarin de organisatiestructuur, eindverantwoordelijkheid en hulpbronnen zijn vastgelegd. De organisatiestructuur

51

•

•

heeft invloed op de manier waarop activiteiten (kunnen) worden geïmplementeerd. Verschillende structuren zijn geschikt voor verschillende (deels geografisch bepaalde) situaties. Landelijk/lokaal. Lokale coalities hebben een parapluorganisatie nodig voor kennis en expertise (up-todate onderzoek, training in vaardigheden), geloofwaardigheid en coördinatie van communicatie. De centrale of parapluorganisatie moet een flexibele ‘hands off’ benadering hanteren en lokale organisaties ruimte laten voor aanpassingen, zodat deze ownership ontwikkelen. Lokale coalities zijn het meest succesvol als hun activiteiten matchen met de prioriteiten van de landelijke activiteiten terwijl ze tegelijkertijd tegemoet komen aan de specifieke behoeften van de community die ze beheren. Dit hangt in belangrijke mate af van de afstemming tussen de coalitie en de centrale coördinatie. Coalities kunnen diverse typen activiteiten uitvoeren (pleitbezorging, ondersteuning van stoppen met roken, pr, training). Evaluatiemethoden moeten aansluiten op deze typen en moeten vanaf de start worden ingebouwd in activiteiten.

Meningen van nationale referenten • Gezien de hoge rookprevalentie en de bijbehorende gezondheidsrisico’s bij mensen met lage SES mag gebrek aan effectieve interventies voor deze groep geen reden zijn om geen activiteiten op te zetten. • Er is bij mensen met lage SES, en daardoor ook bij professionals, weinig animo voor activiteiten gericht op stoppen met roken. • Het huidige klimaat ten aanzien van roken kan wellicht helpen om het onderwerp stoppen met roken meer op de lokale agenda te krijgen. Het is echter moeilijk om extra gelden te genereren voor dit onderwerp. • Bij mensen met lage SES kan een focus op de sociale norm en een regulerende context wellicht meer effect sorteren dan een focus op voorlichting en gezondheidsoverwegingen. • Het lijkt verstandig om het thema roken geïntegreerd aan te bieden, samen met thema’s waar het verband mee houdt, zoals gewichtsbeheersing en stress. • Quit & Win lijkt voor mensen met lage SES goede mogelijkheden te bieden. Deze methodiek is geschikt om in samenhang landelijk-lokaal aan te bieden. • In navolging van de Hartstichting zou STIVORO kunnen denken aan het inzetten van ambassadeurs die op lokaal niveau het thema (stoppen met) roken onder de aandacht brengen. • Stopcursussen lijken ook geschikt voor Turkse allochtonen, mits rekening wordt gehouden met culturele aspecten zoals omgaan met sociale druk. Werving kan beter geschieden via zelforganisaties dan via zorgverleners (waaronder Vetc-ers). De werving dient intensief en persoonlijk te zijn. Groepen dienen niet alleen uit louter onbekende deelnemers te bestaan. • Het wordt wenselijk geacht dat STIVORO investeert in de ontwikkeling of ondersteuning van experimentele aanpakken om allochtonen en mensen met lage SES te bereiken. • Landelijke/massamediale activiteiten mogen meer verbonden worden met en uitgewerkt worden op het lokale niveau.

52

5

Conclusies en aanbevelingen

5.1 Conclusies 5.1.1 • • • •

•

•

5.1.2 •

•

5.1.3

Lage SES Roken is de enkelvoudige factor die het meeste bijdraagt aan verschillen in gezonde levensverwachting tussen groepen met een lage en hoge SES. Het percentage rokers onder mensen met lage SES is hoog. Het SES-verschil bij roken is het grootst in de leeftijdsgroep 30-39 jaar. De determinanten van roken en stoppen bij mensen in lagere sociaal-economische posities liggen voor een groot deel in de minder gunstige maatschappelijke en materiële omstandigheden en vooruitzichten. Verder spelen bij mensen met lage SES de ASE-factoren attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit een ongunstige rol ten aanzien van stoppen, zoals hieronder blijkt. o Attitude. Uitgaand van de slechte omstandigheden en vooruitzichten wordt roken veelal gezien als een van de weinige pleziertjes in het leven. Ook wordt roken gebruikt als mechanisme om met stress om te gaan. Gezondheidsgevolgen kent men wel, maar deze overwegingen beïnvloeden nauwelijks de intentie tot stoppen. o Sociale invloed. Roken vormt een belangrijk onderdeel van sociale interacties en wordt als de norm gezien. Er heerst geen stopcultuur, er zijn ook weinig voorbeelden van succesvolle stoppers. Men ervaart geen sociale steun bij stoppen, eerder tegenwerking en isolement. o Eigen effectiviteit. Men heeft veelal een externe beheersingsoriëntatie: het gevoel dat men zijn/haar leven niet onder controle heeft. De eigen effectiviteit ten aanzien van stoppen is laag, evenals de intentie tot stoppen: men stelt stoppen uit tot een niet nader bepaald punt in de toekomst als men zijn leven wel onder controle hoopt te hebben, maar men gelooft niet dat punt ooit te bereiken. De mensen die wel een poging ondernemen, doen dat veelal vanuit geldgebrek of andere omstandigheden of als deel van een groter plan om hun leven op orde te krijgen: stoppen is veelal niet gepland en het terugvalpercentage is hoog. Van stophulpmiddelen weet men wel het een en ander, maar men gebruikt deze in beperkte mate. Nicotinevervangingsmiddelen zijn veruit het populairst. Men heeft enig interesse in alternatieve wijzen zoals acupunctuur en hypnose, met name omdat men hiervan verwacht dat deze cravings onderdrukken en de wil sterken. Informatiemateriaal wordt als niet bruikbaar of helpend gezien en ten aanzien van groepen heeft men grote schroom om problemen publiekelijk te bespreken. Vanwege het overweldigende belang van de maatschappelijke en materiële context en het gebrek aan steun voor stoppen in de sociale omgeving waarin roken vaak de norm is, lijken interventies die hiermee geen rekening houden bij voorbaat tot mislukken gedoemd.

Allochtonen Het rookpercentage van Turkse mannen is erg hoog. Andere allochtone groepen roken ongeveer evenveel (Surinamers, Antillianen) of minder (Marokkanen) dan autochtone Nederlanders. Het percentage rokers onder Marokkaanse mannen in de leeftijdscategorie 25-50 jaar is wel hoog (50%). Marokkaanse vrouwen roken daarentegen vrijwel niet. Meer jonge Turkse vrouwen roken dan oudere vrouwen. Voor zover determinanten van roken en stoppen zijn onderzocht, zijn deze qua structuur grotendeels vergelijkbaar met determinanten die voor autochtone Nederlanders gelden: waargenomen voordelen van roken en van stoppen, sociale invloeden en eigen effectiviteit. Daarnaast spelen cultuurspecifieke opvattingen en praktijken een rol: bij Turken onder andere de norm dat roken normaal is, de subjectieve norm van de imam en het aanbieden van sigaretten als culturele praktijk.

Interventies

Een kanttekening bij de vooropgezette keuze voor het lokale niveau is de vraag of het lokale niveau wel voldoende ingang biedt om het roken onder deze groepen terug te dringen. In het hoofdstuk over determinanten kwam naar voren dat de materiële en andere levensomstandigheden van mensen met lage SES een belangrijke barrière vormen voor stoppen met roken. Materiële en maatschappelijke omstandigheden zoals het inkomen en

53

de positie op de arbeidsmarkt kunnen echter niet of nauwelijks via het lokale niveau worden beïnvloed. Bovendien zijn enkele maatregelen die effectief zijn gebleken in het bevorderen van stoppen bij mensen met lage SES niet of nauwelijks op lokaal niveau te treffen: verhoging van de accijns op tabak (Programmacommissie SEGV II, 2001), vergoeding van hulpmiddelen bij stoppen met roken (Hopkins, 2001) en rookverboden (Platt, 2002).

5.1.4 •

• •

•

•

•

• •

•

Communitybenadering Interventies die gelden als community-interventie variëren sterk in de mate waarin zij voldoen aan de kenmerken van een community-interventie: participatie, bottom-up strategie, intersectorale samenwerking, aansluiten bij de lokale situatie, streven naar empowerment, sociale netwerkbenadering, aandacht voor individu en omgeving. De internationale overzichtsliteratuur geeft aan dat van community-interventies slechts beperkte effecten kunnen worden aangetoond op gedragsdeterminanten en rookgedrag. Ten dele wordt dit veroorzaakt doordat controlegroepen ook positieve veranderingen laten zien. De internationale overzichtsliteratuur geeft verder aan dat de volgende factoren het optreden van (gedrags)effecten bevorderen: o Het betrekken van leden van de community bij het bepalen van de interventie o Het zorgen voor een hoge mate van bewustzijn van en deelname aan activiteiten o Het naast voorlichting aandacht besteden aan aanpassing van de omgeving of het beleid o Een interventieduur van minimaal 18 maanden. Coalities hebben tijd nodig. Dit betekent ook dat goed moet worden nagedacht over wanneer men welke factoren meet om te bepalen of er effecten zijn opgetreden. Binnen communityprojecten worden doorgaans meerdere (soorten) interventies ingezet, zoals massamedia, voorlichtingsbijeenkomsten, stopcursussen en dergelijke. Ook kunnen meerdere (soorten) personen betrokken zijn, zoals gezondheidsprofessionals, vrijwilligers, docenten, medewerkers van lokale organisaties en dergelijke. Effectieve en niet-effectieve communityprojecten lijken niet te verschillen in de aard en het aantal van de interventies die ze aanbieden en de personen die deze aanbieden. Er kunnen dus geen conclusies worden getrokken over hoe de inzet van specifieke interventies en personen zich verhoudt tot het wel of niet optreden van effecten. Bovenstaande conclusies gelden voor community-interventies in het algemeen en het is niet duidelijk in hoeverre ze gelden voor community-interventies gericht op mensen met lage SES. Conclusies over interventies voor deze groep dienen te worden gezocht in studies met minder bewijslast, c.q. individuele studies, en zijn aldus tentatief. Uit community-ervaringen in het verenigd Koninkrijk komt naar voren dat specifiek voor vrouwen met lage SES geldt dat het onderwerp moet aansluiten op hun behoeften en omstandigheden in het dagelijkse leven. Er dienen zowel directe (specifiek op roken gerichte) benaderingen te worden aangeboden als indirecte benaderingen (gericht op het bevorderen van zelfvertrouwen en/of algemene vaardigheden zoals stressmanagement). Specifiek voor allochtonen komt uit de internationale (Amerikaanse) overzichtsliteratuur naar voren dat interventies en materialen moeten aansluiten op de cultuur. Voor zwarte bevolkingsgroepen zijn er met name voorbeelden uit Amerika waarbij de betrokkenheid van kerken een potentiële ingang biedt. Nederlandse community-initiatieven die (ook) op roken waren gericht, zijn, voor zover zij goed geëvalueerd zijn, vooralsnog niet erg succesvol gebleken. Oorzaken hiervoor worden met name gezocht in een te lage intensiteit van interventies, in de gerichtheid op meerdere gedragingen (bewoners kiezen mogelijk eerder voor het veranderen van andere gedragingen zoals het voedingspatroon), in een gebrek aan aansluiting tussen lokale en landelijke interventies en in de beperkte interesse van bewoners in het onderwerp (stoppen met) roken. Uit individuele studies komt het volgende beeld naar voren: o Een focus op kleinere eenheden zoals wijken lijkt effectiever voor het aanboren van sociale netwerken dan een focus op grotere eenheden zoals hele stadjes of steden. o Het soort communityleden dat het best kan worden betrokken bij de interventie moet afhangen van het doel. o Er zijn voorbeelden van ‘buddy-systemen’ die sociale steun geven aan stoppers. o Quit & Win lijkt een geschikte strategie voor het bereiken van rokers met een lage SES die willen stoppen maar nog geen directe aanleiding daartoe hebben gevonden. Hoewel in de internationale overzichtsliteratuur wordt gesteld dat de effectiviteit nog niet voldoende is aangetoond, zijn de ervaringen in Nederland positief.

54

o

o

o

o

5.1.5 • • • • •

•

•

5.1.6 • •

•

Voor moslims lijken moskeeën en imams goede potentiële ingangen, alsook bewust gebruikmaken van de Ramadanperiode en daarbij profiteren van het feit dat moslims in deze periode overdag niet roken c.q. hen ertoe aanzetten dit uit te breiden tot stoppen. Bij interventies waarin is samengewerkt met moskeeën en kerken werd overigens nadrukkelijk geïnvesteerd in coalitievorming en de betrokkenheid en ondersteuning van relevante sleutelfiguren uit de community om het bereik en de effectiviteit van de verschillende interventies te optimaliseren. Groepsvoorlichting in gemengde (M/V) groepen lijkt onder Nederlandse Turken op weinig animo te kunnen rekenen. Bovendien is het aantal deelnemers aan voorlichtingsbijeenkomsten die specifiek over stoppen met roken gaan waarschijnlijk gering; mogelijk kan beter worden aangesloten op min of meer reguliere bijeenkomsten, zoals bij een moskee of bij een bijeenkomst van vrouwen. Allochtone groepen waarderen het als voorlichting wordt gegeven door iemand uit hun eigen groep (bv. een Turkse arts, een Vetc-er). Vanwege de kostenbesparing die gepaard gaat met stoppen met roken, lijkt dit thema goed in te passen in cursussen over schuldhulpverlening. Tot nu toe is dat alleen voor het thema voeding gebeurd. De methodiek van de homeparty bestaat eruit dat mensen in een thuissituatie samen met bekenden een onderwerp bespreken. Deze methodiek lijkt geschikt voor het bereiken van de doelgroep mensen met lage SES en het bespreken van de onderwerpen opvoedingsondersteuning en verslavingszorg.

Gezondheidsbevordering op de werkplek Amerikaans literatuuronderzoek laat zien dat in werkplekken met een strikter rookverbod rokers minder sigaretten per dag roken, meer nadenken over stoppen en ook vaker daadwerkelijk stoppen. Het ligt dan ook voor de hand dat het Nederlandse overheidsbeleid ten aanzien van (niet) roken op het werk niet alleen de blootstelling aan tabaksrook vermindert, maar ook rokers kan aanzetten tot stoppen. In Nederland komt roken in de setting werk vooral voor in de sectoren industrie en bouwnijverheid. Deze sectoren scoren bovendien laag wat betreft het voeren van een adequaat rookbeleid. In Nederland en het buitenland zijn werkplekinterventies gericht op stoppen met roken effectief gebleken. Werkplekinterventies gericht op rokers met een lage SES zijn minder (of niet) effectief gebleken dan interventies gericht op rokers met een middel/hoge SES. Werknemers met lage SES ervaren, in vergelijking met werknemers met middel/hoge SES, minder druk om te stoppen, minder steun om te stoppen en meer acceptatie van roken onder collega’s. Voor lage-SES-werknemers kan de effectiviteit van gezondheidsbevorderingsprogramma’s op de werkplek worden bevorderd door hier een gezondheidsbeschermingscomponent aan toe te voegen. Deze component kan de vorm aannemen van participatie van en afstemming met de bedrijfsveiligheidsmanager, assessment en aanpassing van gevaarlijke situaties (organisatieverandering) en discussies en andere activiteiten gericht op veiligheid. Als een werkplekinterventie gericht is op andere gedragingen naast roken, kan de effectiviteit van de rookinterventie mogelijk worden gecomprimeerd doordat werknemers meer aandacht hebben voor de andere gedragingen.

Overige lokaal in te zetten interventies De meeste projecten bestaan uit verschillende, specifieke interventies; dat geldt zeker voor projecten die zich op een setting richten, zoals een community of een werkplek. Ook deze specifieke interventies kunnen lokaal worden ingezet. Over de effectiviteit van specifieke interventies bij de algemene bevolking is vrij veel bekend. Talloze interventies zijn in het verleden effectief gebleken: Buproprion, zelfhulpmaterialen, advies op maat, advies van zorgverleners, massamediale campagnes, individuele en groepscounseling, telefonische hulplijnen, rookverboden en vergoeding van kosten. Van enkele interventiesoorten is de effectiviteit bij toepassing onder de algemene bevolking twijfelachtig of nog onvoldoende onderzocht. Dat geldt voor acupunctuur, hypnotherapie, massamediale stopcursussen, wedstrijden en beloningen en beweeginterventies.

55

• •

•

•

•

• •

5.1.7

Over de effectiviteit van genoemde interventies voor mensen met lage SES en allochtonen is zeer weinig overzichtsliteratuur beschikbaar en kunnen derhalve nauwelijks verantwoorde uitspraken worden gedaan. Een aantal interventies lijkt wel potentie te hebben voor mensen met lage SES. Nicotinevervangers kunnen helpen om met ontwenningsverschijnselen om te gaan. Deze methode kan gezien worden als een methode die aangrijpt op een externe beheersingsoriëntatie (locus of control), een belangrijke barrière voor stoppen met roken bij achterstandsgroepen. Vergoeding van kosten kan met name bij deze groepen financiële barrières slechten. Quit & Win interventies kunnen aanspreken vanwege de materiële beloning en kunnen wellicht helpen om de negatieve sociale norm om te buigen in en meer positieve richting. Telefonische en persoonlijke hulp of steun (buddysysteem) kan stopgedrag bevorderen doordat sociale steun wordt geboden en waarschijnlijk ook de eigen effectiviteit wordt verbeterd. Achterstandsgroepen verwachten effecten van hypnotherapie en acupunctuur. Net zoals nicotinevervangers kunnen ook deze methoden gezien worden als methoden die aangrijpen op een externe beheersingsoriëntatie, een belangrijke barrière voor stoppen bij achterstandsgroepen. De effectiviteit van deze methoden is vooralsnog echter twijfelachtig; wellicht kan hiernaar meer effectonderzoek worden gedaan. Bij (Amerikaanse) etnische minderheidsgroepen is een aantal interventies vanuit de zorgsector effectief gebleken, maar deze lijken qua opzet niet duidelijk te verschillen van niet-effectieve interventies. Drukwerk en individuele counseling zijn relatief vaak toegepast in effectieve interventies, en de helft van de effectieve interventies was gericht op zwangere vrouwen. Met een breed opgezette Niet-Roken Dag campagne, met landelijke en lokale publiciteit en activiteiten, kunnen in principe zeer veel rokers worden bereikt met een (beperkte) stopboodschap om minstens 24 uur niet te roken. Uit Britse en Amerikaanse evaluaties blijkt dat veel rokers (vaak circa 20%) op (een deel van) die dag niet of minder roken, en dat een deel het niet roken minstens 1-5 dagen volhoudt. Stoppogingen op Niet-Roken Dag (voor een dagdeel, dag of langer) worden vaker ondernomen door lichte dan door zware rokers, en vaker door mensen in de middel- en hogere sociale klassen dan in de lagere klassen. Lange-termijn resultaten van Niet-Roken Dagen zijn zeer schaars. Op basis van een Britse evaluatie in 1996 is geschat dat circa 36.000 rokers die op de bewuste dag waren gestopt drie maanden later nog steeds niet hadden gerookt. Doorgaans nemen in Groot-Brittannië meer dan miljoen rokers deel.

Samenwerking en partnerships

Als STIVORO op lokaal niveau activiteiten wil uitvoeren, betekent dat samenwerking en afstemming met lokale partijen. Daarom is in dit hoofdstuk gekeken naar ervaringen met en leerpunten uit samenwerkingsverbanden. Voor onderstaande conclusies is geput uit buitenlandse ervaringen met samenwerkingsverbanden waarbij een instelling op landelijk/staatsniveau samenwerkte met regionale of lokale coalities of partnerships om het roken terug te dringen. Deze insteek sluit goed aan bij een mogelijke rol van STIVORO. Conclusies uit de internationale literatuur: • Tijd. Coalities hebben tijd nodig om te ontstaan, te bestendigen en plannen te ontwikkelen en uit te voeren. • Netwerk. Voor het bepalen van gewenste partners kan gekeken worden naar de missie van de partners, hun bereik, hun faciliteiten, hun bestaande activiteiten en hun openheid voor nieuwe ideeën en aanpakken. Er is een spanningsveld tussen blikveld/bereik en coherentie: bij een te brede samenstelling kunnen interesses en prioriteiten te ver uiteenlopen, bij een te smalle samenstelling kan er teveel vanuit één sector of perspectief worden gekeken (bv. alleen vanuit gezondheid). • Lokale coördinatie. De (lokale) coördinator speelt een belangrijke rol; deze moet vooral fungeren als begeleider, facilitator en doorgeefluik en moet niet zozeer alles zelf doen. • Organisatiestructuur. Coalities moeten (gaandeweg) beschikken over een algemeen plan waarin de organisatiestructuur, eindverantwoordelijkheid en hulpbronnen zijn vastgelegd. De organisatiestructuur heeft invloed op de manier waarop activiteiten (kunnen) worden geïmplementeerd. Verschillende structuren zijn geschikt voor verschillende (deels geografisch bepaalde) situaties. • Landelijk/lokaal. Lokale coalities hebben een parapluorganisatie nodig voor kennis en expertise (up-todate onderzoek, training in vaardigheden), geloofwaardigheid en coördinatie van communicatie. De centrale of parapluorganisatie moet een flexibele ‘hands off’ benadering hanteren en lokale organisaties ruimte laten voor aanpassingen, opdat deze ownership kunnen ontwikkelen. Lokale coalities zijn het meest succesvol als hun activiteiten matchen met de prioriteiten van de landelijke activiteiten, terwijl ze

56

•

5.1.8 • • • • • • • •

tegelijkertijd tegemoet komen aan de specifieke behoeften van de community die ze beheren. Dit hangt in belangrijke mate af van de afstemming tussen de coalitie en de centrale coördinatie. Coalities kunnen diverse typen activiteiten uitvoeren (pleitbezorging, ondersteuning van stoppen met roken, pr, training). Evaluatiemethoden moeten aansluiten op deze typen en moeten vanaf de start worden ingebouwd in activiteiten.

Meningen van nationale referenten Gezien de hoge rookprevalentie en de bijbehorende gezondheidsrisico’s bij mensen met lage SES mag een gebrek aan effectieve interventies voor deze groep geen reden zijn om geen activiteiten op te zetten voor deze groep. Er is bij mensen met lage SES, en daardoor ook bij professionals, weinig animo voor activiteiten gericht op stoppen met roken. Het huidige klimaat ten aanzien van roken kan wellicht helpen om het onderwerp stoppen met roken meer op de lokale agenda te krijgen. Het lijkt moeilijk om extra gelden te genereren voor dit onderwerp. Bij mensen met lage SES kan een focus op de sociale norm en een regulerende context wellicht meer effect sorteren dan een focus op voorlichting en gezondheidsoverwegingen. Het lijkt verstandig om het thema roken geïntegreerd aan te bieden, samen met relevante thema’s waar het verband mee houdt, zoals gewichtsbeheersing en stress. Quit & Win lijkt voor mensen met lage SES goede mogelijkheden te bieden. Deze methodiek is geschikt om in samenhang tussen landelijk en lokaal aan te bieden. In navolging van de Hartstichting zou STIVORO kunnen denken aan het inzetten van ambassadeurs die op lokaal niveau het thema (stoppen met) roken onder de aandacht brengen. Stopcursussen lijken ook geschikt voor Turkse allochtonen, mits rekening wordt gehouden met culturele aspecten zoals omgaan met sociale druk. Werving kan beter geschieden via zelforganisaties dan via zorgverleners (waaronder Vetc-ers). De werving dient intensief en persoonlijk te zijn. Groepen dienen niet alleen uit louter onbekende deelnemers te bestaan.

5.2 Aanbevelingen 5.2.1 •

5.2.2

Doelgroepkeuze Roken is de belangrijkste enkelvoudige factor bij sociaal-economische gezondheidsverschillen. Dergelijke verschillen zijn de laatste jaren niet afgenomen. De rookprevalentie in lagere welstandsgroepen en bepaalde allochtone groepen is hoger dan onder de algemene bevolking. Daarom wordt aanbevolen om gericht aandacht te besteden aan die groepen: o Mensen met lage SES, met name de leeftijdsgroep dertigers o Turkse en Marokkaanse mannen in de leeftijdscategorie 25-50 jaar en jonge Turkse vrouwen.

Doelen

Determinanten van roken en stoppen die bij mensen met lage SES en allochtonen een rol spelen, liggen deels in hun positie van materiële en maatschappelijke achterstand. Onder allochtonen spelen ook integratie/acculturatieaspecten een rol. Verder hebben de ASE-factoren bij mensen met lage SES en allochtonen een belemmerende werking op stoppen: een negatieve attitude ten aanzien van stoppen, het ontbreken van sociale steun voor stoppen en een lage eigen effectiviteit om te stoppen. De lage eigen effectiviteit lijkt een uiting te zijn van een externe beheersingsoriëntatie ten aanzien van het leven in het algemeen: het gevoel dat men geen tot weinig controle heeft over zijn of haar leven. Bij allochtonen spelen culturele factoren een rol, waarmee rekening dient te worden gehouden. De materiële en maatschappelijke positie van deze mensen is niet door STIVORO te beïnvloeden. Wel kan in interventies rekening worden gehouden met en worden aangesloten bij deze positie. De andere determinanten vallen wel binnen de invloedssfeer van STIVORO. Geredeneerd vanuit de determinanten kunnen relevante algemene doelen voor STIVORO dan ook gezocht worden in: • het bevorderen van een negatieve attitude tegenover roken en een positieve attitude tegenover stoppen met roken

57

• • •

het bevorderen van sociale steun voor stoppen met roken en een negatieve sociale norm ten aanzien van roken het bevorderen van de eigen effectiviteit om te stoppen met roken het bevorderen van een gevoel van controle over het eigen leven

Meer specifiek kan hierbij gedacht worden aan: Attitude • het ontmoedigen van de perceptie van roken als één van de weinige pleziertjes in het leven, c.q. het bevorderen van plezier in het leven • het ontmoedigen van roken als manier om met stress om te gaan, c.q. het aanbieden van andere manieren om stress te hanteren • het bevorderen van de perceptie dat roken veel geld kost en dat men geld kan besparen door te stoppen • het benadrukken van andere voordelen van stoppen, zoals fris ruiken en meer zelfvertrouwen • specifiek bij vrouwen: het benadrukken dat stoppen niet gepaard hoeft te gaan met gewichtstoename, c.q. het geven van voedings- en beweegadviezen Sociale factoren • het bevorderen en/of aanbieden van sociale steun bij stoppen • het tonen van succesvol voorbeeldgedrag van mensen in vergelijkbare omstandigheden • het neerzetten van niet roken c.q. stoppen als sociale norm • specifiek bij Turken: het aanpakken van de vanzelfsprekendheid van roken, het inperken van het aanbieden van sigaretten als omgangsvorm, en het stimuleren en uitdragen van een negatieve sociale norm van de imam ten aanzien van roken Beheersingsoriëntatie • het bevorderen van het gevoel van controle over het eigen leven en van zelfvertrouwen, door een positieve benadering en door succeservaringen te beklemtonen • het aanbieden van nicotinevervangingsmiddelen als ondersteuningsmiddel; eventueel ook het aanbieden van hypnotherapie of acupunctuur, al is de effectiviteit van deze laatste methoden twijfelachtig Eigen effectiviteit • het bevorderen van de perceptie dat men stoppen het best kan voorbereiden en plannen (kennis over het stopproces) • het leren omgaan met cravings en moeilijke situaties • het leren omgaan met rokers en sociale druk als men stopt • het tonen van succesvol voorbeeldgedrag van mensen in vergelijkbare omstandigheden • het aanbieden van nicotinevervangingsmiddelen als ondersteuningsmiddel; eventueel ook het aanbieden van hypnotherapie of acupunctuur, al is de effectiviteit van deze laatste methoden twijfelachtig Positionering van het thema stoppen met roken • Gezien de beperkte ontvankelijkheid van de doelgroepen voor het thema stoppen met roken en de ongunstige determinanten, lijkt het niet opportuun om enkel aandacht te besteden aan roken. Beter lijkt het om het thema roken in te bedden in een breder kader van problemen waar mensen met lage SES zelf mee worstelen, zoals geldgebrek en stress. • Specifiek voor lage SES groepen geldt dat het onderwerp moet aansluiten op hun behoeften en omstandigheden in het dagelijkse leven. Er dienen niet alleen directe (specifiek op roken gerichte) benaderingen te worden aangeboden, maar vooral ook indirecte benaderingen (gericht op het bevorderen van zelfvertrouwen en/of algemene vaardigheden zoals stressmanagement). • Roken kan beter niet samen met andere gezondheidsthema’s zoals voeding of bewegen worden aangeboden, aangezien er kans is dat die thema’s meer interesse genereren dan het thema roken. Er is wel enige samenhang tussen deze thema’s (bijvoorbeeld gewichtstoename bij stoppen met roken kan worden tegengaan door gezonde voeding en meer bewegen), en deze samenhang moet ook worden onderkend. Maar de andere gezondheidsthema’s dienen niet centraal te staan.

58

•

5.2.3

Interventies

Pleitbezorging voor maatregelen van de rijksoverheid Enkele effectief gebleken maatregelen voor mensen met lage SES worden op het niveau van de rijksoverheid bepaald. Het gaat hier met name om een verhoging van de accijns op tabak, het vergoeden van kosten van hulpmiddelen bij stoppen en het uitvaardigen van rookverboden. Juist doordat de ASE-determinanten ongunstig zijn ten aanzien van stoppen, kan mogelijkerwijze heil verwacht worden van verboden en accijnzen. • Aanbevolen wordt dat STIVORO bij de rijksoverheid verder pleit voor invoering van vergoeding van stophulpmiddelen, uitbreiding van rookverboden en verhoging van accijns op tabak. Lokale interventies algemeen De resultaten van internationale en nationale literatuur over effectiviteit van lokale anti-rook-interventies voor mensen met lage SES en allochtonen zijn niet geheel eenduidig. Deels is dit te wijten aan beperkingen in de hoeveelheid en kwaliteit van studies die zijn verricht bij deze groepen. En deels komt het doordat de resultaten van interventies beperkt of tegenstrijdig zijn en onduidelijk is waarin effectieve interventies verschillen van nieteffectieve interventies. Deze onduidelijkheid van resultaten vereist dat de aanbevelingen voor interventies de nodige voorzichtigheid dienen uit te stralen. De hieronder weergegeven aanbevelingen moeten dan ook vooral worden gezien als voorlopige suggesties voor kansrijke aanpakken. Wil men meer duidelijkheid hebben, dan dient er meer en beter onderzoek onder deze groepen plaats te vinden. • Aanbevolen wordt dat (al of niet door STIVORO) op te zetten of uit te voeren ontwikkelactiviteiten voor deze groepen worden begeleid met onderzoek, zoals focusgroepinterviews, en dat uitvoering van activiteiten uitgebreid wordt begeleid met zowel proces- als effectevaluatieonderzoek. Community-interventies • Gezien de beperkte effecten die in internationaal onderzoek zijn aangetoond, de onduidelijkheid in hoeverre dit onderzoek geldt voor mensen met lage SES en allochtonen, het ontbreken van duidelijke verschillen tussen effectief gebleken en niet-effectief gebleken community-interventies, kunnen slechts gepaste conclusies worden getrokken over de bruikbaarheid van community-interventies met betrekking tot roken. Bovendien vereist deze aanpak een grote en langdurige investering. • Mocht STIVORO kiezen voor interventies die vanuit de principes van de communitybenadering zijn opgezet, dan verdienen de volgende punten aandacht: o voor de evaluatie dient men niet alleen uit te gaan van maten van gedrag en gedragsdeterminanten, maar ook van intermediaire maten zoals de mate van participatie, de mate van samenwerking en de mate van uitvoering van activiteiten o leden van de community dienen te worden betrokken bij het bepalen van de interventie o er dient gezorgd te worden voor een hoge mate van bewustzijn van en deelname aan activiteiten o naast voorlichting dient aandacht te worden besteed aan aanpassing van de omgeving of het beleid o het communityproject dient minimaal 18 maanden te lopen o als het doel met betrekking tot participatie vooral wordt gelegd bij het aanboren van sociale netwerken, dan dient de focus te liggen op kleinere eenheden zoals wijken. Ook kan dan het best worden ingezet op het bereiken van ‘gewone mensen’ en niet zozeer van leiders in de community o Als het doel met betrekking tot participatie vooral wordt gelegd bij het aanboren of vergroten van hulpbronnen, dan kan men het best leiders en ‘officials’ uit de community betrekken Werkplekinterventies Gangbare werkplekinterventies richten zich enkel op roken of andere BRAVO-thema’s zoals voeding. Deze gangbare interventies blijken niet of minder effectief voor mensen met lage SES dan voor mensen met een hogere SES. Het combineren van een dergelijke interventie met aandacht voor het aanpassen van onveilige situaties waaraan werknemers onvrijwillig worden blootgesteld, blijkt echter de effectiviteit bij mensen met lage SES te verhogen. • Mocht STIVORO willen investeren in werkplekinterventies, dan wordt aanbevolen dat daarin naast roken ook aandacht wordt besteed aan gevaarlijke situaties en gezondheidsbescherming.

59

•

Aangezien in de sectoren bouwnijverheid en industrie relatief veel wordt gerookt en relatief weinig bedrijven een adequaat rookbeleid voeren, wordt aanbevolen dat STIVORO de huidige aandacht voor deze sectoren bestendigt of intensiveert.

Enkelvoudige interventies Hieronder worden suggesties voor interventies gegeven op basis van interventies die in de literatuur zijn beschreven en die enige indicatie bieden voor een kansrijke aanpak van determinanten. Ze zijn geordend naar determinanten c.q. doelen. Eerst worden enkele algemene principes belicht. Algemene principes voor interventies: Rekening houden met slechte materiële omstandigheden: • Het verdient aanbeveling om stophulpmiddelen gratis aan te bieden vanuit het project. • Het onderwerp roken/stoppen kan worden geïntegreerd in een cursus schuldhulpverlening of in een meer algemene cursus over omgaan met geld, waarbij de kostenbesparing door stoppen kan worden benadrukt. In een dergelijke cursus dienen ook allerlei andere thema’s en tips aan de orde te komen. • Het inzetten van Quit & Win interventies. Deze zijn goed implementeerbaar binnen de lokale context en bieden ruimte voor eigen inbreng en profilering van lokale partners. Gezien het gegeven dat het bereik en de intensiteit van dergelijke campagnes gelieerd zijn aan de beschikbaarheid over voldoende middelen is de beïnvloeding van de lokale besluitvorming hierover een belangrijke component. De beloning die wordt uitgeloofd in een Quit & Win strategie dient wel passend te zijn en moet aansluiten bij de behoefte van de doelgroep. In Nederland lijkt een prijs van 1000 euro aanvaardbaar voor deelnemers. Het bevorderen van een positievere attitude ten aanzien van stoppen met roken: • Als roken en stoppen wordt ingebed in een breder kader, waarbij wordt aangesloten bij wat er onder de doelgroep leeft (bv. geldgebrek, omgaan met stress, opvoeding van de kinderen), is de doelgroep wellicht ontvankelijker voor het thema. • De financiële voordelen van stoppen met roken kunnen in een cursus over omgaan met geld worden benadrukt. • Ook kan worden ingegaan op de attitude ten aanzien van meeroken van de omgeving, vooral door de kinderen, die hierdoor onschuldig slachtoffer zijn. Dit zal de sociale norm binnen het gezin beïnvloeden. Gezien het feit dat relatief veel interventies zijn gericht op zwangere vrouwen, lijkt deze doelgroep ontvankelijk. Het versterken van sociale factoren: • Sociale steun voor stoppers kan worden bevorderd door persoonlijke of telefonische ondersteuning te bieden, bijvoorbeeld in de vorm van buddies. Als buddies worden getraind en ondersteund, kunnen ze ook de eigen effectiviteit verhogen. • Via modeling, bv. via video, kunnen voorbeelden worden getoond van mensen in vergelijkbare omstandigheden die zijn gestopt met roken. Modeling grijpt ook aan op de eigen effectiviteit. • Als men zich op het onderwerp meeroken door kinderen richt, kan binnen gezinnen wellicht de sociale norm worden beïnvloed. • In een homeparty-groep kan het onderwerp stoppen zijdelings worden ingebracht. Bijvoorbeeld door binnen gangbare thema’s als opvoedingsondersteuning en verslavingspreventie de voorbeeldrol van ouders te bespreken. Het verhogen van de eigen effectiviteit: • Het gebruik van nicotinevervangers helpt om cravings tegen te gaan. Deze dienen gratis te worden verstrekt. • Het is belangrijk dat binnen de interventies het bevorderen van kennis over het stopproces op een nietacademische en toegankelijke manier wordt ingebouwd. • Steun via buddy-systeem of ‘boosterelementen’ en deze principes inbouwen in bijvoorbeeld eerstelijnshulp (bijvoorbeeld arts-assistenten, verloskundigen, consultatiebureau-medewerkers). • Elementen van relaxatie en stresshantering integreren binnen de interventie zoals ademhalingstechnieken en andere ontspanningstechnieken. • Een overweging is het aanbieden van hypnotherapie en acupunctuur gezien de positieve verwachtingen hierover bij mensen met lage SES. Omdat de effectiviteit omstreden is, dienen deze methoden dan wel geëvalueerd te worden.

60

Interventies gericht op allochtonen: • Interventies voor allochtonen dienen aan te sluiten op, of op zijn minst rekening te houden met, culturele praktijken en gebruiken. Dat geldt onder andere voor timing, communicatieboodschappen en taalgebruik, wervingskanalen, aard van de activiteiten, plaats van de activiteiten en dergelijke. Voor moslims lijken moskeeën, imams en de Ramadanperiode goede ingangen te bieden; ook kan gedacht worden aan theehuizen en islamitische slagerijen.

5.2.4

Samenwerking

De keuze voor doelgroepen als lage welstandsgroepen en allochtonen verlegt de blik naar de lokale context en naar intersectorale samenwerking en roept in die zin vragen op als: wie zijn mogelijke partners, hoe aan te sluiten bij de lokale context, hoe kan de eigen signatuur van de betrokken partijen behouden worden en wat zijn de mogelijkheden wat betreft de afstemming tussen bijvoorbeeld landelijke doelstellingen en campagnes en regionale/lokale behoeftes. •

•

• • •

•

Gezien de doelgroepen verdient het aanbeveling dat STIVORO samenwerking zoekt met koepelorganisaties en allochtone zelforganisaties en op dit vlak aansluiting zoekt bij GGD’en, Vetc-initiatieven, welzijnsorganisaties, wijkorganisaties, lokale samenwerkingsinitiatieven en pilotprojecten zoals die door de GGD Rotterdam worden uitgevoerd. STIVORO zou organisaties als NIZW en NIGZ nadrukkelijker als mediator kunnen gebruiken om lokaal te worden geïntroduceerd en/of bruikbare inzichten en interventies te implementeren. Een overweging is bijvoorbeeld aan te sluiten bij de proefregio’s die het NIGZ in het kader van ‘NIGZ gaat lokaal’ wil initiëren. Andere opties zijn afstemming te zoeken met de lokale ambassadeurs van de Hartstichting die eveneens leefstijlthema’s op de lokale agenda proberen te zetten. De meer gezamenlijke formulering van meer directe indicatoren samen met lokale partners zou wellicht de agenda op de kortere termijn moeten bepalen Wat betreft de agenda-setting kan de tabakswet worden gehanteerd om met lokale partners te bezien hoe de sociale norm in gunstige richting kan worden gedirigeerd en welke initiatieven met betrekking tot welke stakeholders wenselijk zijn. Daarbij blijft het van belang om oog te houden voor de randvoorwaarden die nodig zijn om dergelijke partnerships en doelstellingen rondom roken op lokaal niveau vorm en inhoud te geven. Het expliciet ondersteunen en scholen van gezondheidsprofessionals in hun rol als ‘change-agent’ in het initiëren en implementeren van interventies op het vlak van roken in de lokale context, is een belangrijke randvoorwaarde en hoort aan de interventie te worden gekoppeld.

Er zijn in het kader van deze review verschillende vooral buitenlandse ervaringen met samenwerkingsverbanden beschreven waarbij een landelijke instelling samenwerkte met regionale en/of lokale coalities om het roken terug te dringen. Bronnen die ingaan op werkzame elementen binnen partnerships en coalities rondom roken en de geraadpleegde referenten onderstrepen vooral het belang van het vermogen van de landelijke ‘rookorganisatie’ in het creëren van een balans tussen aansturen en ondersteunen waarbij het behoud van ‘local ownership’ voorop staat. • •

Essentieel is het besef dat dergelijke samenwerkingstrajecten veel tijd en inzet vergen voordat sprake is van een min of meer geformaliseerde en duurzame samenwerkingsrelatie. Belangrijk is niet strikt één samenwerkingsmodel op te leggen en het beschikbaar stellen van hulpbronnen. Een mogelijke afbakening van taken voor STIVORO in dergelijke coalities lijkt te liggen in: - Het versterken van de kennisbasis van de praktijk met voorbeelden: inzicht bieden in de aard en omvang van de problematiek en de lokale vertaalslag, definiëren van aangrijpingspunten en indicatoren en succesmaten voor evaluatie (anders dan alleen maar gedragseffecten), aanreiken van verklaringsmodellen, inzicht geven in effectieve interventies. - Ondersteunen bij de agendasetting en pleitbezorging. - Ondersteunen bij het zoeken naar middelen en bronnen. - Ondersteuning van de gezondheidsprofessional en of ambtenaar volksgezondheid/welzijn door middel van halffabrikaten als een ‘lokaal rookportfolio’ waarin elementen zitten als probleemanalyse, ernst en omvang, aangrijpingspunten voor interventies, bruikbare instrumenten, kosten en dergelijke. - Het trainen van de professionals in hun rol als ‘rookambassadeur’ in specifieke vaardigheden als coalitievorming en procesvaardigheden. - Het mee opzetten en uitvoeren van pilot-projecten en experimentele opzetten.

61

62

Geraadpleegde experts en referenties Albeda, W. (2001). Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen: eindrapportage en beleidsaanbevelingen van de Programmacommissie SEGV-II. Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland. Alting, D.E.M., Bouwens, J.G.M. en Keijsers, J.F.E.M. (2003). Het evalueren van community interventies: resultaten en conclusies van een reviewstudie naar onderzoeksmethoden en meetinstrumenten. Woerden: NIGZ. Ashenden, R., Sliagy, C. en Weller, D. (1997). A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Family Practice 14(2): 160-175. Assema, P. van, Steenbakkers, M., Kok, G. et al. (1994). Results of the Dutch community project ‘Healthy Bergeyk’. Prev Med 23(3): 394-401. Bemelmans, W. J. E., Hoogenveen, R.T., Verschuren, W.M.M. et al. (2004). Inschatting effecten van openbaar gezondheidsbeleid gericht op roken. Scenario analyses totale bevolking en laag opgeleiden. Bilthoven: RIVM. Bleeker, J. K. en Reelick, N.F. (1998). De gezondheid van Marokkanen in de randstad. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o. Blenkisopp, A., Anderson, C. en Armstrong, M. (2003). Systematic review of the effectiveness of community pharmacy-based interventions to reduce risk behaviours and risk factors for coronary heart disease. Journal of Public Health Medicine 25(2): 144-153. Bracht, N. (editor) (1999). Health Promotion at the community level. Newbury Park, CA: Sage Publications. Brownson, R. C., Hopkins, D.P. en Wakefield, M.A. (2002). Effects of smoking restrictions in the workplace. Annual Reviews Public Health 23: 333-348. Burton, S.L., Kemper, K.E., Baxter, T.A., Shiffman, S., Gitchell, J. en Currence, C. (1997). Impact of promotion of the Great American Smokeout and availability of over-the-counter nicotine medications, 1996. Morbidity and Mortality Weekly Report 46(37): 867-871. Campbell, M. K. T., I., DeVelis, B., Benedict, S., Kelsey, K., Belton, L. en Sanhueza, A. (2002). Effects of a tailored health promotion program for female blue-collar workers: health works for women. Preventive Medicine 34(3): 313-323. CDC (1991). The Great American Smokeout. Morbidity and Mortality Weekly Report 40(44): 753. CDC (1998). The Great American Smokeout. Morbidity and Mortality Weekly Report 47(43): 921. Coleman, T. (2004). Special groups of smokers. BMJ 328: 575-577. Delden, M. v., Witlox, N. en Kunst, M. (1997). Probleemanalyse stoppen-met-roken voorlichting aan lagere SES-groepen. Amsterdam: CO-efficiciënt. Dijkshoorn, H. (2002). Amsterdamse Gezondheidsmonitor. Ongezonde leefgewoonten in Amsterdam ’99-’00. Amsterdam: GG&GD Amsterdam. Droomers, M. (2002). Socioeconomic Differences in Health Related Behaviour. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J. et al. (2000). Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, Md: Centers for Disease Control, US Department of Health and Human Services. Fisher, E. B., Auslander, W.F., Munro, J.F. et al. (1998). Neighbors for a smoke free north side: evaluation of a community organization approach to promoting smoking cessation among African Americans. Am J Public Health 88(11): 1658-63.

63

Gaunt-Richardson, P. et al. (1999). Breaking down the barriers: women, low income and smoking. Edinburgh: ASH Scotland. Gebauer, C., Kwo, C.Y., Haynes, E. en Wewers, M. (1998). A nurse-managed smoking cessation intervention during pregnancy. JOGNN 27:47-53. Giardina, T.D., Hyland, A., Bauer, U.E. & Cummings, M. (2004). Which population-based interventions would motivate smokers to think seriously about stopping smoking? American Journal of Health Promotion 18(6): 405-408. Goeij, H. de en Van Kasteren, J. (2001). Van peen, preek en zweep naar werkende weg: gezondheidsbevordering is soms meer gebaat bij de gezonde aanpak. Uit K. Stronks en J. Hulshof (2001). De kloof verkleinen. Theorie en praktijk van de strijd tegen sociaal-economische gezondheidsverschillen. Koninklijke Van Gorcum. Groeneveld, R. (2004). Pilot projectplan Programma “Homeparty’s” 2003 – 2004. Een plan voor de uitvoering van homeparty’s met als thema roken. In samenwerking met de Ambulante verslavingszorg Groningen (de AVG). GGD Groningen. Stronks, K. en Hulshof, J. (2001). De kloof verkleinen. Theorie en praktijk van de strijd tegen sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Koninklijke Van Gorcum. Health Development Agency (2001). Tackling smoking through partnerships. Lessons learned from the National Alliance Scheme. Health Development Agency (2004). Smoking and public health: a review of reviews of interventions to increase smoking cessation, reduce smoking initiation and prevent further uptake of smoking. Evidence briefing, first edition. London: Health Development Agency. Health Promotion Agency for Northern Ireland (2004). No Smoking Day 2004: Northern Ireland Evaluation. www.healthpromotionagency.org.uk/ Resources/tobacco/pdfs/ 23 maart 2005 Hopkins, D. P., Briss, P.A., Ricard, C.J. et al. (2001). Reviews of evidence regarding interventions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke. Am J Prev Med 20(2 Suppl): 16-66. Hunt, M. K., Stoddard, A.M., Barbeau, E., Goldman, R., Wallace, L., Gutheil, C. en Sorensen, G. (2003). Cancer prevention for working class, multiethnic populations through small businesses: the healthy directions study. Cancer Causes and Control 14(8): 749-760. Jackson, N. & Prebble, A. (2002). Perceptions of smoking cessation. Products and services among low income smokers. London: HDA. Jansen, J., Dam, J. ten en Jagt, F. van der (2004). Onverdeeld gezond: terugdringen sociaal-economische gezondheidsverschillen en bevorderen gezond leven door lokaal beleid. Utrecht: GGD Nederland. Jenkins, C., McPhee, S., Le, A., Pham, G., Ha, N. en Stewart, S. (1997). The effectiveness of a media-led intervention to reduce smoking among Vietnamese-American men. Am J Public Health 87:1031-4. Kegler, M.C., Steckler, A., McLeroy, K. en Malek, S.H. (1998). Factors that contribute to effective community health promotion coalitions: a study of 10 Project ASSIST coalitions in North Carolina. Health Education & Behavior, 25(3), 338-353. Klesges, R.C., Haddock, C.K., Lando, H. en Talcott, G.W. (1999). Efficacy of forced smoking cessation and an adjunctive behavioral treatment on longterm smoking rates. J. Consult Clin Psychol 67:952-8. Lawrence, D., Graber, J.E., Mills, S.L., Meissner, H.I. en Warnecke, R. (2003). Smoking cessation interventions in U.S. racial/ethnic minority populations: an assessment of the literature. Preventive Medicine 36(2): 204-216. Leest, L. A. T. M. van, Dis, S.J. van en Verschuren, W.W.M. (2002). Hart- en vaatziekten bij allochtonen in Nederland. Een cijfermatige verkenning naar leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Bilthoven/Den Haag: RIVM/NHS.

64

Lillington, L., Royce, J., Novak, D., Ruvalcaba, M. en Chelbowski, R. (1995). Evaluation of a smoking cessation program for pregnant minority women. Cancer Pract 3: 157-63. Lipkus, I. M., Lyna, P.R. en Rimer, B.K. (1999). Using tailored interventions to enhance smoking cessation among African-Americans at a community health center. Nicotine Tob Res 1(1): 77-85. Lucht, F. van der en Verkleij, H. (2001). Gezondheid in de grote steden. Achterstanden en kansen. Themarapport van de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2002. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Manfredi, C., Crittenden, K., Warnecke, R., Engler, J., Cho, Y. en Shaligram, C. (1999). Evaluation of motivational smoking cessation intervention for women in public health clinics. Prev Med 28:51-60. McIntyre, D. (2003). No Smoking Day 2003: Awareness and participation results. www.nosmokingday.org.uk/downloads/ 23 maart 2005. McPhee, S.J., Jenkins, C.N.H., Wong, C., Fordham, D., Lai, D.Q., Bird, J.A. et al. (1995). Smoking cessation intervention among Vietnamese Americans: a controlled trial. Tobacco Cont 4:S16-S24. Mittelmark, M.B. (2001). Investing in communities: principle, panacea or placebo? TSG-Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 79: 532-535. Mudde, A. (1995). Lokale actie bereikt meer rokers, landelijke campagne boekt meer resultaat. Effecten van een community benadering en massamediale aanpak. TGV 12(3). Munoz, R., Marin, B., Posner, S. en Perez Stable, E. (1997). Mood management mail intervention increases abstinence rates for Spanish-speaking Latino smokers. Am J Commun Psychol 25:325-43. Murray, R.P., Connet, J.E., Buist, A.S., Gerald, L.B. en Eichenhorn, M.S. (2001). Experience of Black participants in the Lung Health Study smoking cessation intervention program. Nicotine Tobacco Res 3:375-82. Nierkens, V., Stronks, K. Oel, C.J. van et al. (2004). Beliefs van Turkse en Marokkaanse immigranten in Nederland over stoppen met roken: implicaties voor preventieprogramma’s. TSG 82(3). O’Loughlin, J., Paradis, G., Renaud, L. et al. (1997). The “Yes, I Quit” smoking cessation course: does it help women in a low income community quit? J Community Health 22(6): 451-68. Orleans, C., Boyd, N., Bingler, R., Sutton, C., Fairclough, D., Heller, D. et al. (1998). A self-help intervention for African American smokers: tailoring cancer information service counseling for a special population. Prev. Med 27:S61-S70. Pederson, L. L., Ahluwalia, J.S., Harris, K.J., en McGrady, G.A. (2000). Smoking cessation among African Americans: what we know and do not know about interventions and self-quitting. Preventive Medicine 31(1): 23-38. Peters, L. (2001). De netwerkbenadering. Woerden: NIGZ. Platt, S., Amos, A., Gnich, W. et al. (2002). Smoking policies. Reducing inequalities in health. A European perspective. J. Mackenbach and M. Bakker. London New York: Routledge. 125-143. Poel, F. van der., Kok, H. en Molleman, G. (2004). Aandacht voor achterstandsgroepen. Woerden, NIGZ. Poort, E.C., Spijker, J., Dijkshoorn, H. en Reijneveld, S.A. (2003). Zelfredzaamheid en zorggebruik van de eerste generatie Turkse en Marokkaanse migrantenouderen. TSG 81(4), 202-209. Pos, S. en Bouwens, J. (2004). Preventie van hart- en vaatziekten bij jong volwassenen van 20 tot 40 jaar. Aanknopingspunten voor prioritering en beleidskeuzes. Den Haag/Woerden: NHS/NIGZ.

65

Ronda, G., Assema, P. van, Candel, M., Ruland, E., Steenbakkers, M., Ree, J. van en Brug, J. (2004). The Dutch Heart Health Community Intervention ‘Hartslag Limburg’. Effects on smoking behaviour. European Journal of Public Health 14: 191-193. Schayck, O. van, Wagena, E., Vries, H. de, Schooten, F.J. van en Willemsen, M. (red.) (2004). Programmeringstudie bevorderen van niet roken. Maastricht: Universiteit Maastricht. Schorling, J. B., Roach, J., Siegel, M. et al. (1997). A trial of church-based smoking cessation interventions for rural African Americans. Prev Med 26(1): 92-101. Secker-Walker, R.H., Flynn, B.S., Solomon, L.J. et al. (2000). Helping women quit smoking: results of a community intervention program. Am J Public Health 90(6): 940-6. Secker-Walker, R.H. et al. (2004). Community interventions for reducing smoking among adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Sellers, D. E., Crawford, S. L., Bullock, K., en McKinlay, J. B. (1997). Understanding the variability in the effectiveness of community heart health programs: a meta-analysis. Social Science and Medicine 44(9), 13251339. Segaar, D. en Willemsen, M. (2003). Tabaksrook in de werkomgeving. Resultaten van het PARA-meter onderzoek onder werkgevers. Den Haag: STIVORO. Sorensen, G., Barbeau, E., Hunt, M.K. en Emmons, K. (2004). Reducing social disparities in tobacco use: a social-contextual model for reducing tobacco use among blue-collar workers. American Journal of Public Health 94(2): 230-239. Stevens, W., Thorogood, M. en Kayikki, S. (2002). Cost-effectiveness of a community anti-smoking campaign targeted at a high risk group in London. Health Promot Int 17(1): 43-50. Stronks, K. (1997). Socio-economic inequalities in health: individual choice or social circumstances? Rotterdam: Erasmus Universiteit. Stronks, K. (2002). The Netherlands. In J. B. Mackenbach & M. Bakker (eds.), Reducing inequalities in health: a European perspective. London: Routledge. Struben, H. W. A. en Middelkoop, B.J.C. (2002). Gezondheidsvragen in de Stadsenquête Den Haag 2001; de uitkomsten bekeken in relatie tot de etnische achtergrond. Epidemiologisch bulletin 37(4). Taket, A. et al. (2004). Achieving culturally appropriate health promotion: an evaluation of the London-wide Ramadan Campaign. Presentatie UIHPHE conference Melbourne, 2004. London: London South Bank University. Tesoriero, F. (2001). Partnerships in health promotion and the place of trust and equality as obstacles to promoting health. Health Promotion Journal of Australia 11(1), 48-55. Voorhees, C., Stillman, F., Swank, R., Heagerty, P., Levine, D. en Becker, D. (1996). Heart, body and soul: impact of church-based smoking cessation interverntions on readiness to quit. Prev Med 25: 277-85. Wieringa, J., Nierkens, V. en Stonks, K. (2002). Determinanten van roken onder Turkse en Marokkaanse jongeren. TSG 80(8), 521-527. Windsor, R., Lowe, J., Perkins, L., Smith-Yoder, D., Artz, L., Crawford, M. et al. (1993). Health education for pregnant smokers: Its behavioral impact and cost benefit. Am J Public Health 83: 201-6. Willemsen, M. C. (1997). Kicking the habit. The effectiveness of smoking cessation programs in Dutch worksites. Maastricht: Universiteit Maastricht. Willemsen, M. C. Z. en Zeeman, G. (2000). Strategieën om rokers met een lage sociaal-economische status te bereiken. Een regionale pilot van ‘Quit & Win’. TSG 78(4): 223-229.

66

Willemsen, M.C., Zeeman, G., Vries, H. de en Dijkstra, A. Consumer satisfaction with computer generated advice to quit smoking. www.stivoro.nl. Wiltenburg, K. (2004). Evaluatieverslag project ‘Roken, uw keuze’. GGD Noord-Kennemerland. Youdan, B. (2004). No Smoking Day 2004: Awareness and participation results. www.nosmokingday.org.uk/downloads/ 23 maart 2005.

Experts Mw. Renée Corstjens, GG&GD Amsterdam Mw. Vera Nierkens, AMC Dhr. Erik Ruland, NIGZ Mw. Karien Stronks, AMC Dhr. Stefan Wigger, KWF Kankerbestrijding

67

Postbus 500 3440 AM Woerden Telefoon (0348) 43 76 00 Fax (0348) 43 76 66 e-mail [email protected] www.nigz.nl