Waar komen we vandaan, waar willen we naartoe? Een plaatje in 4D

3.4

Cruciaal veiligheidsgedrag De onvoorspelbaarheid van menselijk gedrag biedt weinig garanties op veiligheid. De voorspelbaarheid van cruciaal veiligheidsgedrag des te meer. Het dichten van de kloof blijft een boeiend vraagstuk. Risicoanalyses drukken ons keer op keer met de neus op de feiten: veilig gedrag op de werkvloer, het is en blijft het meest fundamentele sluitstuk van een Generatieve Veiligheidscultuur. Niemand die daaraan twijfelt. Het is de logica zelf. Een rationele gedachte dus. Er is echter één probleem: gedrag laat zich nauwelijks door rationaliteit sturen. Gedrag volgt immers een eigen logica. Een logica die in hoofdzaak emotioneel gekleurd is en daardoor onvoorspelbaar. De onberekenbare aard van het menselijk gedrag enigszins berekenbaar maken, dat is de grote uitdaging waar we voor staan. Cruciaal veiligheidsgedrag is alvast een wezenlijke stap op weg naar een duurzame oplossing. Het biedt ons immers een georganiseerd canvas aan. Een canvas waarbinnen we nieuwe veiligheidsroutines op de werkvloer kunnen ontwikkelen.

1. Waar komen we vandaan, waar willen we naartoe? Een plaatje in 4D U bent inmiddels helemaal vertrouwd met alle in- en uitgangen van ons 4D-Veiligheidsbrein©. Daarom plaatsen wij de gedachtegang die we in deze bijdrage volgen in eerste instantie binnen de contouren van dit model. Het verschaft u in één beweging een holistisch beeld en het maakt de onderlinge samenhang duidelijk. Kort samengevat, komt het op het volgende neer: Onder impuls van het DRBS (Dynamisch Risico Beheersings Systeem), ingebed in de Wet Welzijn op het Werk [1996], is het uw taak om risicoanalyses op te zetten waar dat nuttig en nodig blijkt. Gevaren worden geïdentificeerd, risico­groottes worden ingeschaald. Kwestie van de juiste prioriteiten te stellen. Tot daar is er niets aan de hand. Op basis van de gemaakte risicoanalyses worden er preventiemaatregelen genomen. Technische, organisatorische of gedragsmatige maatregelen. Of een combinatie van dat alles. Al naargelang de specifieke situatie. Als alles goed gaat (en daar gaan we voor de eenvoud heel even van uit) worden er technische maatregelen uitgevoerd en worden er organisatorische maatregelen omgezet in procedures of werkvoorschriften, terwijl er gedragsmatige maatregelen aan de mensen op de werkvloer worden‘ ‘gecommuniceerd’. Die communicatie kan op verschillende manieren gebeuren: mondeling, schriftelijk of door een combinatie van beide. In geval van complexe situaties aarzelen we zelfs niet om een nieuwe maatregel te onderbouwen met één of andere opleiding. Veiligheid heeft immers geen prijs, zo heet het. Vanaf dat ogenblik gaan onze leidinggevenden er gemakshalve van uit dat één en ander nu ook perfect zal worden uitgevoerd. Ze volgen de rode piste (1) van het schema hierna. Hun systeemaanpak is afgewerkt, hun taak zit er op.

286

Een oplossing wordt gevonden in het bewandelen van een tweede piste. Meer bepaald door vanuit de systeemaanpak ‘cruciaal veiligheidsgedrag’ te verbinden aan de te nemen preventiemaatregelen. Cruciaal veiligheidsgedrag dat vervolgens wordt omgezet in een nieuwe gedragsvorm, meer bepaald ‘geschoold veiligheidsgedrag’. Die laatste omzetting zal ondersteund worden door een specifieke opleidingsvorm: het ervaringsleren. U leest er alles over in module 1.2 van dit boek.

2. Waarom vertonen mensen een bepaald gedrag? De essentie van het vraagstuk draait zo te zien rond menselijk gedrag. Redenen te over om dit aspect aan een kritisch onderzoek te onderwerpen. Een aantal beschouwingen dringen zich op.

Menselijk gedrag, waardoor wordt het aangestuurd? Heel wat leidinggevenden beschikken over het onmiskenbare vermogen om de intelligentste visies, strategieën en businessplannen te ontwerpen. Ze werden ervoor opgeleid en aangeworven. Die businessplannen doorvertalen onder de vorm van individuele doelstellingen, taken en/of actieplannen is ook niet meteen een wiskundig vraagstuk

4D - VEILIGHEIDSBREIN© CRUCIAAL VEILIGHEIDSGEDRAG IN 4D D1 - DENKEN

van de hoogste orde. Hetzelfde geldt voor de communicatie naar de betrokken afdelingen en/of medewerkers. Waarna met belangstelling wordt uitgekeken naar de daadwerkelijke resultaten. Een volgend rondje evaluatie­ gesprekken kan worden opgezet. Waar de meeste leidinggevenden echter straal aan voorbijlopen, is dat menselijk gedrag ook moet worden gestuurd om daadwerkelijk de vooropgestelde resultaten te kunnen realiseren. Dat laatste vinden ze zo te zien vanzelfsprekend. Meestal tot hun eigen schade en schande. Meer bepaald wanneer de resultaten moeten worden opgemeten.

‘The central issue is never strategy, structure, culture or systems. The core of the matter is always about changing the behaviour of people.’ (John Kotter) DURVEN

Maar op de werkvloer denkt men daar doorgaans duidelijk anders over. We stellen met de regelmaat van een klok vast dat de man op de vloer trouw blijft aan zijn gewoontes. Zo te zien, laat gedrag zich niet sturen door een procedure of een werkvoorschrift.

D2 - DROMEN Risicoanalyses Identificatie van gevaren Inschatten van de risico’s

Preventiemaatregelen

Cruciaal veiligheidsgedrag D3 - DURVEN

Gedrag op de werkvloer

1

2

Geschoold veiligheidsgedrag

[Ondersteund door ervaringsleren]

[Onberekenbaar]

[Berekenbaar]

D4 - DOEN

3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 287

De managementfocus moet dan ook niet op het sturen van resultaten liggen. Iets wat op zich al onmogelijk is. Resultaten zijn namelijk de neerslag zijn van wat achter de rug ligt. Elke leidinggevende zou er in de eerste plaats op gericht moeten zijn om te sturen op het gedrag dat tot de vooropgestelde resultaten leidt. De sleutel ligt dan ook op de (n-1)-trede!

De sleutel ligt op de (n-1)-trede!

Resultaat Gedrag Doelstelling

Leiderschap in de echte betekenis van het woord is dan ook in de allereerste plaats ‘het vermogen om menselijk gedrag aan te sturen en/of te veranderen’.

Intenties Aspiraties

In wat volgt, willen we u een aantal inzichten aanreiken met betrekking tot de mentale mechanismen die tot gedrag leiden. Het is niet de bedoeling om ons daarbij te verliezen in al te diepgravend psychologisch onderzoek. Een pragmatische benadering en een praktische bruikbaarheid van de opgebouwde inzichten staan voorop.

Het menselijk brein: de zetel van ons denken, de zetel van ons handelen Alles wat een mens leert, bedenkt of doet, wordt op één of andere manier aangestuurd door zijn hersenen: een complex netwerk dat uit een ontelbaar aantal neuronen bestaat. Hoe dat complexe netwerk ons gedrag aanstuurt, vraagt u zich af? Minstens een deel van het antwoord vinden we door in te zoomen op de opbouw van het menselijk brein. 288

We grijpen daarvoor terug naar inzichten die we reeds eerder in dit boek samen hebben opgebouwd (zie onder meer module 0.5 – Het 4D-Organisatiebrein©). Tegelijker­ tijd belichten we diezelfde inzichten ook vanuit een ander perspectief. Hersenonderzoek leert ons namelijk dat onze hersenen uit drie ‘lagen’ bestaan. Dat is ons inmiddels duidelijk. Paul MacLean effende wat dat betreft het pad. We beschikken dus als het ware over drie verschillende soorten hersenen, die daarenboven tijdens verschillende fasen van de menselijke evolutie tot ontwikkeling zijn gekomen. Drie gebieden in ons brein, elk met hun specifieke kenmerken en eigenheden. Ze vervullen een aantal typische functies en sturen elk op hun ‘eigenwijze’ manier ons denken en ons handelen.

Men onderscheidt respectievelijk: Het reptielbrein Het primitiefste deel van onze hersenen. Het stuurt in hoofdzaak onze overlevingsinstincten. Het feit dat we (onbewust) ademen, dat onze hartslag wordt gestuurd, dat onze lichaamstemperatuur wordt geregeld en dat onze hormonen op één of andere manier met onze verstandelijke vermogens aan de haal kunnen gaan, kunnen we stuk voor stuk op het conto van ons reptielbrein schrijven. Gedragsmatig is dit deel van ons brein tot vrij primitieve proporties te herleiden: vechten, vluchten, verstijven of voortplanten. Het reptielbrein zal vooral in levensbedreigende situaties in actie treden. Tenslotte is het bewaken van ons ‘overleven’ zijn belangrijkste bestaansreden.

Het zoogdierbrein (ook wel ‘paardbrein’ of ‘emotioneel brein’ genoemd) Dat deel van de hersenen dat onze emoties aanstuurt. Verliefdheid, woede en uitbundige blijdschap, ze worden vanuit het zoogdierbrein gemend. Ook ons langetermijngeheugen heeft hier zijn thuisbasis. Hebben we het in de volksmond overigens niet over een ‘paardengeheugen’? Vanuit gedragsoogpunt vinden we in de literatuur een vrij grote eensgezindheid: het zoogdierbrein stuurt - geheel routinematig - nagenoeg 95% van het menselijk gedrag. We zijn wat dat betreft weinig meer dan een wandelend samenraapsel van gewoontes. Telkens als we een nieuwe handeling uitvoeren, starten onze hersenen binnen enkele seconden de programmering van een ‘beheerprogramma’: een programma dat het mogelijk maakt om diezelfde handeling in de toekomst routinematig te herhalen. Met heel wat minder energieverbruik dan voorheen. Hoe meer diezelfde handeling wordt herhaald, hoe lager het energieregime. Het verklaart de neiging van de mens om terug te vallen op gewoontes en routines. Noem het de weg van de minste weerstand.

Gedragsmatig leidt ons mensbrein een vreemd bestaan. Allerlei gedragsintenties ontspruiten aan de menselijke geest. Zij vinden hun oorsprong in het feit dat we een bepaald gedrag als nuttig beoordelen, maar ook in het feit dat het ons waardering oplevert of dat we er controle over hebben (Ajzen – Theory of Planned Behaviour). Nochtans leiden gedragsintenties zelden tot duurzaam gedrag. Dat blijkt onder meer uit de onderstaande grafiek. In functie van de tijd leest u er het percentage ‘de facto’ waarneembaar gedrag, in het verlengde van een oorspronkelijk geformuleerde gedragsintentie. Een op zijn minst weinig hoopgevend resultaat.

100

De mate waarin gedragsintenties worden omgezet in duurzaam gedrag

100

Grappig bij dat alles is dat mensen bij een niet gerealiseerde intentie vervolgens de creatiefste verklaringen weten te verzinnen om hun gedragsmatige ‘falen’ te verklaren, dan wel te minimaliseren. ‘Rationaliseren’ heet zoiets. Ons mensenbrein praat terug recht wat ons emotionele brein heeft krom gemaakt.

In het verzinnen van excuses is de mens een grootmeester.

De Nederlandse psycholoog Piet Vroom verdedigt in ‘De tranen van de krokodil’ de stelling dat elk van de drie hersengebieden doorheen de menselijke evolutie een vrijgevochten status heeft verworven. Die gedachtegang wordt overigens door nog heel wat andere auteurs gevolgd. Ook de Nederlandse psycholoog Ben Tiggelaar is hierover zeer formeel: ‘De link tussen ons verstandelijke brein als initiator van gedragsintenties en ons emotionele brein als motor achter ons gedrag is meestal flinterdun.’ Ze leiden als het ware ieder op zich een eigen bestaan. Dat verklaart in belangrijke mate waarom mensen dagelijks meerdere intenties formuleren, maar die vervolgens toch niet uitvoeren.

De 5/95-hefboom

80

Een belangrijke fout die leidinggevenden dikwijls maken, is dat ze geloven dat het gedrag van hun medewerkers zich door verstandelijke instructies laat vormen en sturen. Ze negeren daarmee compleet het zogenaamde 5/95-principe. Wat u zich daarbij moet voorstellen?

60 24-27 40

20 4

1,5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Welnu, vanuit gedragsoogpunt hanteert de mens enerzijds een zogenaamd ‘5%-systeem’ (ons bewuste, geplande gedrag) en anderzijds een ‘95%-systeem’ (onbewust, automatisch gedrag). 3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 289

DURVEN

Het mensbrein tot slot. Dat deel van de hersenen dat ons in staat stelt om verstandelijke redeneringen op te zetten. Logica, complexe berekeningen en lineair denken, ze maken er deel van uit (linkerhemisfeer). Maar ook ons vermogen tot ruimtelijk inzicht, ons gevoel voor ritme en kleuren, en onze verbeeldingswereld behoren tot het domein van het mensbrein (rechterhemisfeer). De aandachtige lezer heeft al lang begrepen dat we hier te maken hebben met het blauwe en gele kwadrant uit ons 4D-model. Denken en Dromen dus.

De termen 5% en 95% behoren tot het gangbare jargon van gedragspsychologen. In werkelijkheid lijken de verhoudingen nog heel wat extremer. Ter illustratie de volgende cijfers: per seconde ‘capteert’ ons brein via de zintuiglijke sensoren ongeveer 11 miljoen bits per seconde (bps). Amper 40 bps daarvan worden door onze bewuste aandacht ingelezen. De rest wordt rechtstreeks in het onderbewustzijn opgeslagen … Voeg daar nog aan toe dat nagenoeg 10 miljoen bps in beslag worden genomen door beelden en u begrijpt meteen waarom de mens een ‘beeld’-gestuurd wezen is en geen ‘woord’-gestuurd wezen … Schriftelijke of mondelinge instructies hebben in functie van het beoogde veiligheidsgedrag dan ook een marginaal effect. Maar ook aan deze vaststelling gaan de meeste leidinggevenden helaas geheel en al voorbij.

Ons 5%-systeem wordt primair gestuurd door bewuste voornemens. Bewust plannen doet de mens, zoals reeds eerder gesteld, op grond van drie afwegingen: het nut van het gedrag, de waardering door anderen en zijn vermogen om het ook effectief uit te voeren (controle). Ons 95%-systeem (onbewust, automatisch gedrag) wordt door twee soorten prikkels gestuurd: enerzijds door antecedenten (prikkels vanuit de directe omgeving die het gedrag voorafgaan) en anderzijds door consequenties (prikkels vanuit de directe omgeving na het gedrag). Gestuurd door de context dus. In de marge verwijzen we hier nogmaals naar ons ‘vierkrachtenmodel’ (zie module 0.4. - Cultuur en Veiligheidscultuur). De bovenstaande these onderbouwt in één beweging

Vijf zintuigen: ca 11.000.000 signalen / seconde Vijf zintuigen: ca 11.000.000 signalen / seconde

namelijk de stelling dat de impact van ‘de omgeving’ vele malen groter is dan de impact van de eigen interne krachten. Maar daar was u ongetwijfeld zelf reeds achter gekomen … Hier is het vooral belangrijk om te onthouden dat 95%-gedrag managen met 5%-instrumenten niet werkt. 5%-gedrag managen op een 95%-manier gaat evenmin. Manieren om daar accuraat mee om te gaan, vindt u uitvoerig beschreven in deel 4 - Doen (module 4.3. - Doeltreffend omgaan met gedragsverandering).

3. De term ‘gedrag’: een verwarrend containerbegrip dat om verheldering vraagt Een korte duiding vooraf Op verschillende plaatsen in dit werk gebruiken we de termen ‘gedrag’ en ‘veiligheidsgedrag’. Ten onrechte wordt daarmee de indruk gewekt dat menselijk gedrag een soort ‘eenheidsbegrip’ zou zijn dat overal en onder alle omstandigheden dezelfde lading dekt. Niets is minder waar. Uiteraard bestaan er meerdere algemene definities van ‘gedrag’. Van definities in de trant van ‘Gedrag verwijst naar de acties of reacties van een organisme, gewoonlijk met betrekking tot de omgeving’ vindt u er minstens twaalf in een dozijn.

Bewuste aandacht: ca 40 signalen / seconde Bewuste aandacht: ca 40 signalen / seconde 290

Anderzijds stelden we bij de opbouw van het ‘vier-krachtenmodel’ (zie module 0.4) samen vast dat iedere mens de neiging heeft om zijn gedrag voortdurend aan te passen. Dat gebeurt in functie van het spanningsveld tussen enerzijds zijn (interne) wensen en verlangens en anderzijds de (externe) sociale druk en fysieke krachten (Kurt Lewin).

Daarom lijkt het ons op zijn minst nuttig om eerst samen met u op zoek te gaan naar de belangrijkste vormen van veiligheidsgedrag. In andere modules gaan we dan meer gedetailleerd in op bepaalde deelaspecten, zoals de vraag hoe mensen zich gedragsmatig ontwikkelen of hoe gedragsverandering precies in haar werk gaat.

Verschillende vormen van veiligheidsgedrag kenmerken de mens Hierna beschrijven we kort een vijftal vormen van veiligheidsgedrag. Om elk van hen te duiden, maken we gebruik van een aantal typische kenmerken van het menselijke brein, die hierboven al werden beschreven. U vindt de verschillende gedragsvormen terug op het onderstaande schema. Bij elke gedragsvorm duiden we telkens beknopt de sterktes en zwaktes. U kunt ongetwijfeld zelf wel concluderen in welke mate deze of gene gedragsvorm in aanmerking komt voor de prijs van het meest ‘betrouwbare’ veiligheidsgedrag.

FAALGEDRAG

BEWUST GEDRAG

FLITSPAALGEDRAG

ROUTINEMATIG GEDRAG

DURVEN

Maar ook de zogenaamde ‘Law of Effect’ van Thorndike leverde ons een interessant leerpunt op. We ontdekten onder meer dat het individu verschillende gedragingen ontwikkelt. Gedrag dat een positief effect veroorzaakt, zal de mens vaker vertonen. Is er een negatief effect, dan zal het omgekeerde het geval zijn. Anders verwoord: omgeving schept gedrag. Eén en ander impliceert dus dat er per definitie meerdere gedragsvormen kunnen worden geïdentificeerd.

GECONDITIONEERD GEDRAG

CAPITULATIEGEDRAG

INSTINCTIEF GEDRAG

3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 291

Routinematig veiligheidsgedrag Routinematig veiligheidsgedrag ontlenen we aan ons 95%-systeem. In wezen is het weinig meer dan het stelsel van onze gewoonten. In dat verband stellen we vast dat onveilige routines zich razendsnel ontwikkelen. Twee à drie onveilige handelingen zonder negatieve consequenties volstaan meestal al om (geheel onbewust) een onveilige gewoonte tot de nieuwe gedragsnorm te verheffen.

Werken mensen dan van nature dikwijls onveilig? We vrezen dat we die vraag positief moeten beantwoorden. Om de zeer eenvoudige reden dat mensen onbewust een aantal drijfveren hanteren die veilige werkhandelingen niet altijd waarborgen. Integendeel zelfs. Twijfelt u aan deze stelling? Volg dan even deze gedachte­ gang: de privé-omgeving is ongetwijfeld onze meest ‘natuurlijke’ omgeving. Welnu, we hoeven maar te observeren wat mensen daar – bijvoorbeeld wanneer ze klussen - op het vlak van veiligheid allemaal uitrichten. Zonder enige valbeveiliging klauteren ze vrolijk fluitend op het dak of gaan ze op een hoge en onveilige ladder staan. Of ze vervangen een zekering zonder de stroom uit te schakelen. Nooit iemand gezien die zonder enige vorm van adem­ bescherming verf en/of gevaarlijk chemisch spul gebruikt, of die op een wankele stoel klautert om iets uit een kast te halen? De lijst is eindeloos. Dat alles wekt niet de minste verbazing. Laten we in dit verband bij wijze van denkoefening kort even de koppeling maken met enkele belangrijke drijfveren. U vindt ze omstandig beschreven in module 4.4. (Werken aan motivatie). We gebruiken het woord ‘Welzijn’ daarbij als geheugensteuntje. Hieronder volgt alvast een kort overzicht. We duiden daarbij ook hoe elk van die drijfveren aanleiding geeft tot onveilig gedrag.

292

•

•

•

•

•

•

Welzijn: de behoefte aan comfort. Het zorgt ervoor dat we de weg van de minste weerstand of inspanning kiezen. Niet altijd de veiligste weg. Economie: een rationele behoefte die prioriteit geeft aan productiviteit, efficiëntie en kostenbewaking. En veiligheid tegelijk als mogelijk tijdverlies ziet. Liefde: de behoefte aan menselijk contact, om tot een groep te behoren. Een drijfveer die aanleiding geeft tot onveilig werken, om niet ‘uit de toon’ te vallen. Maar die er ook voor zorgt dat men onveilig gedrag van collega’s kritiekloos navolgt en/of kopieert. Zekerheid: de behoefte aan zekerheden, vast willen houden aan een bestaande routine. Ze leidt tot weerstand tegen verandering. ‘Ik doe het al jaren op die manier …’, klinkt het dan. IJdelheid: gevoeligheid voor uiterlijke tekenen, waardering van derden. Niet meteen aan te bevelen wanneer iemand vóór alles aardig wil worden gevonden. Gaat dikwijls ten koste van de eigen veiligheid. U herkent hier ongetwijfeld het alom bekende ‘machogedrag’. Nieuw: de behoefte aan vernieuwing, verandering. Een drijfveer die aanleiding geeft tot het verlaten van een in procedures vastgelegde routine. Om te ‘experimenteren’, heet het dan. Mensen die onveilige handelingen stellen vanuit een misplaatste nieuwsgierigheid, u hebt het ongetwijfeld wel al meegemaakt. U merkt het: routinematig gedrag wordt razendsnel ontwikkeld. De kans is levensgroot dat die routine doorspekt is van allerlei onveilige handelingen.

Miljoenen jaren geleden heeft dit gedrag ongetwijfeld menig mens van een gewisse dood gered. Door de aanvaller te bekampen, op de vlucht te slaan of zich dood te veinzen. In die tijd was er echter geen petrochemische installatie in de buurt, werd er niet met explosieve stoffen gewerkt en werden mensen niet gestuurd door ingewikkelde processen en werkvoorschriften. Toch is bij sommige mensen de verleiding groot om dit gedrag als ‘betrouwbaar’ te kwalificeren. De primaire functie van dit hersendeel is immers gericht op ‘overleven’. Tot daar klopt de redenering. Als iemand per ongeluk zijn hand op een hete plaat legt, zal die persoon ongetwijfeld de reflex hebben om zijn hand weg te trekken. Hier is niet de minste ‘verstandelijke overweging’ aan de orde. Hieruit concluderen dat dit hersengebied de mens op een betrouwbare wijze voor onheil beschermt, is echter een stap te ver. Het reptielbrein reageert namelijk op prikkels en is in zijn functioneren geheel ontdaan van welke verstandelijke beredenering ook. Daar is er in een levens– bedreigende situatie nu eenmaal geen tijd voor. De hersenen kiezen voor een soort van ‘verkort circuit’: een loop in de hersenen die, gezien de (al of niet vermeende) hoogdringendheid, ‘voor het gemak even aan het mensbrein voorbijgaat’. Voor een uitgebreide technische beschrijving van dit ‘verkorte circuit’ verwijzen we graag naar ‘Emotionele Intelligentie’ van de Amerikaanse auteur Daniel Goleman.

U hebt het al lang begrepen: instinctief gedrag biedt ons evenmin een ‘garantie’ op duurzaam veilig gedrag. Daarvoor is het nu eenmaal te ‘primitief’ en te ‘dom’. Bewust veiligheidsgedrag Het is een uit de mond van leidinggevenden veel gehoorde verzuchting: ‘We moeten onze mensen bewust leren omgaan met veiligheid op de werkvloer …’ Klinkt goed. Helaas is het weinig meer dan ‘wishful thinking’. Laten we dit gedrag even van naderbij bekijken. Bewust gedrag wordt – de term zegt het zelf – aangestuurd door het bewuste deel van ons brein. Door het 5%-systeem, zeg maar. Dat heeft een aantal specifieke kenmerken ( zie onder meer ‘Toegepaste psychologie’ – Dr. E. De Bruijn - 1984).

• • • • •

We sommen de belangrijkste kenmerken voor u op: het kan slechts één focus tegelijk hebben het functioneert alleen als we wakker zijn de mate van ‘bewustzijn’ verloopt in een dalende golfbeweging het veronderstelt een hoog energieniveau energie en resultaat zijn omgekeerd evenredig

Operationeel doorvertaald, is dit zonder meer een onhaalbare kaart. Hoe kan een operator zich een hele dag bewust concentreren op veiligheid, terwijl zijn bewustzijn slechts één focus tegelijk kan behandelen? Moet er ondertussen niet gewerkt worden of zo? Hoe speelt hij het klaar om een hele dag bezig te zijn met iets wat hem een maximale hoeveelheid energie kost, terwijl zijn energieniveau tijdens diezelfde periode in een dalende golfbeweging verloopt? Hoe kunnen we kwalitatief veiligheidsgedrag verwachten, terwijl bewust gedrag een vrij beperkt kwaliteitsresultaat oplevert? Als u wat dat laatste betreft simpel­weg terugdenkt aan de allereerste keer dat u alleen met de wagen in het drukke stadsverkeer reed, dan weet u het wel … De conclusie is duidelijk: afvoeren dit gedrag, want onhaalbaar. Met die drie exponenten van veiligheidsgedrag hebben we in wezen de drie basisvormen behandeld. We stellen telkens opnieuw vast dat geen van deze gedragsvormen ons de nodige garantie biedt op duurzaam en betrouwbaar veiligheidsgedrag. Ten einde raad zien we bepaalde organisaties dan maar teruggrijpen naar het volgens hen ultieme redmiddel: veilig gedrag materieel belonen en onveilig gedrag bestraffen. Een sanctiebeleid in het leven roepen en rigoureus toepassen, is vanaf nu de boodschap. Waarmee men zonder het te beseffen de geboorte inluidt van wat als verzamelnaam wel eens de term ‘instrumenteel gedrag’ meekrijgt. Twee frequent voorkomende vormen van instrumenteel gedrag zijn het zogenaamde ‘flitspaalgedrag’ en het ‘capitulatiegedrag’. We richten er nu even de schijnwerpers op. 3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 293

DURVEN

Voor elke reflex die een mens voor verder onheil behoedt, is er echter een veelvoud van ‘domme’ instinctieve reacties die tot ernstige letsels hebben geleid. Denk maar aan de eindeloze rij gebeurtenissen waarbij mensen in paniek naar de uitgang rennen en elkaar vertrappelen, tijdens een brand naar een hogere verdieping vluchten om vervolgens te verstikken, zich nieuwsgierig verdringen rond een pas gebeurd ongeval en collectief het slachtoffer worden van een explosie, in paniek een brandende frietketel blussen met water … En telkens opnieuw vraagt hun omgeving zich af hoe een dergelijke reactie in hemelsnaam mogelijk was, waarom ze toch niet beter hadden nagedacht …

Instinctief veiligheidsgedrag Mensen schakelen over op instinctief veiligheidsgedrag zodra een routinematige werksituatie onverwacht doorbroken wordt, er een reëel gevaar dreigt of - sterker nog - er een levensbedreigende situatie ontstaat. Het reptielbrein neemt op dat moment het gedragscommando over. Reflexen en overlevingsinstinct voeren vanaf dan de boventoon. Vluchten, vechten of verstijven is de boodschap.

Flitspaalgedrag Als bedrijven beslissen om een stringent belonings- en/of sanctiebeleid in te voeren, lokken zij daarmee zo goed als zeker ‘flitspaalgedrag’ uit. ‘Flitspaalgedrag’ – het ligt besloten in de term zelf – is één op één vergelijkbaar met het gedrag van tal van automobilisten, wanneer ze langs de kant van de weg een flitspaal opmerken. Reactie: met beide voeten op de rem, keurig aan de voorgeschreven snelheid voorbij de flitspaal en honderd meter verder op volle snelheid wegscheuren. Samengevat, komt het hierop neer: als er beloning of bestraffing bij komt kijken, hebben mensen de neiging om een gedrag te ontwikkelen waarmee ze zich aan de gestelde normen conformeren om de uitgeloofde beloning te behalen en/of de vooropgestelde straf te ontlopen. Eenmaal zij het ‘strijdperk’ van de beloning of de bestraffing verlaten, verzaken zij nagenoeg meteen aan het gewenste veiligheidsgedrag. Van duurzaamheid is er niet in het minst sprake. Opnieuw is de conclusie overduidelijk: ‘flitspaalgedrag’ heeft geen duurzaam karakter. Daarenboven veronderstelt het een quasi-permanente supervisie. Dat alles maakt het evenmin bruikbaar. Capitulatiegedrag Een tweede uitingsvorm van instrumenteel gedrag. Capitulatiegedrag is de gedragsvorm waarbij de medewerker ‘zwicht’ voor de overmacht, doorgaans de overmacht van dreiging of bestraffing. Dit doet zich vooral voor wanneer de dreiging of bestraffing ‘extreem’ is (bvb. onmiddellijk ontslag wegens dringende redenen). En ook wanneer de mentale druk van de leidinggevende door de medewerker als ‘overweldigend’ wordt ervaren, bijvoorbeeld ten gevolge van een autocratische stijl van leidinggeven. Als 294

de medewerker dan niet over de nodige assertiviteit en/of mentale weerbaarheid beschikt om tegengas te geven, is de kans groot dat hij ‘instrumenteel’ voor capitulatiegedrag zal kiezen. In de praktijk betekent dit dat de medewerker het gewenste gedrag bijvoorbeeld gaat ridiculiseren door het tot onrealistische proporties uit te vergroten. Dat doet hij door er denigrerende opmerkingen over te maken, flauwe grappen over te vertellen of het gewenste gedrag tot in het absurde toe te passen. Maar evenzeer door de lopende productiegang te belemmeren. Bijvoorbeeld door in ‘slow motion’ en op onrealistische wijze absolute voorrang te geven aan het gewenste veiligheidsgedrag. Waardoor één en ander totaal onwerkbaar wordt en hij na verloop van tijd de leidinggevende mogelijk zelfs op de knieën krijgt. Opnieuw ligt de conclusie voor de hand … Dit gedrag is per definitie het gevolg van een totaal onaangepaste managementstijl. Hier actief uw veiligheidsbeleid op sturen, lijkt ons dan ook totaal van de pot gerukt.

4. Faalgedrag: het gevaar schuilt in een klein hoekje Uit peilingen van de Britse bedrijfspsycholoog John Evans, die twintig jaar ervaring heeft als ‘human error’-specialist, blijkt dat de gemiddelde werknemer één à twee uur per week spendeert aan het rechtzetten van zijn eigen fouten of die van anderen. De mens maakt van nature fouten, dat weten we. Het gaat erom vast te stellen of hij er ook verantwoordelijk voor is. Arbeidspsychologen zijn het erover eens dat de mens vrij betrouwbaar is als hij een bepaalde taak op regelmatige basis uitvoert. De foutenlast bij wat we hierboven ‘routine-

gedrag’ hebben genoemd, is wat dat betreft vrij laag. ‘Maar in nieuwe en ongewone situaties is hij verre van doelmatig’, stelt Dr. Anne-Sophie Nyssen van de Universiteit van Luik, gespecialiseerd in cognitieve ergonomie en interventie op het werk. Het is dan ook vaak onzin om een ongeval alleen aan de menselijke factor toe te schrijven. Het gaat niet op om de mens te vragen om beter op te letten of zich beter aan te passen aan stresssituaties, zo vindt Nyssen. In de technologie en in de arbeidsorganisatie moeten we dringend meer rekening gaan houden met de manier waarop de mens functioneert, met zijn capaciteiten en zijn zwaktes, zo klinkt het.

Verstoring van de mentale software ‘De mens heeft heel veel kwetsbaarheden’, beaamt John Evans. ‘Een goede concentratie of een competentietraining zal daar weinig aan veranderen. Er zijn veel fouten in het geheugen, verkeerde percepties, taalproblemen enzovoort. Vaak zien we zaken niet, hoe opvallend ze ook zijn.’

Risicofactoren Dankzij de vooruitgang in de psychologie kunnen we enkele systematische vergissingen blootleggen die eigen zijn aan de mens. Zo hebben Nyssen en De Keyzer aangetoond dat de mens in zijn dagelijkse bezigheden de neiging heeft om zich te focussen op bepaalde gegevens die hij op basis van zijn ervaring als essentieel beschouwt. Daardoor kan hij zijn concentratieregime gevoelig verminderen. Meestal is die strategie efficiënt, maar ze leidt er ook wel toe dat hij bepaalde indicatoren negeert die in sommige gevallen essentieel kunnen zijn. Bovendien heeft de mens de neiging om die informatie te selecteren die zijn hypothese bevestigt. Volgens John Evans blijkt uit onderzoek dat we liefst 85 procent van de fouten onbewust maken. Het is onmogelijk om die vergissingen volledig uit te roeien. Maar we komen al een heel eind als we die factoren aanpakken die onze

natuurlijke neiging om vergissingen te begaan, nog versterken. Vermoeidheid, stress, lawaai en verveling, maar ook zelfgenoegzaamheid staan genoegzaam bekend als risicofactoren. Maar structurele oorzaken hebben een grotere invloed, zo stelt Evans. Zoals een slecht ontworpen document, onvoldoende verlichting, een slechte inrichting van de werkplek, gebrekkige communicatie of de volgorde waarin we taken uitvoeren. Bron: EOS Magazine – Maandblad over wetenschap en technologie maart 2008 - p.68/71

Deelbesluit: Faalgedrag is in zekere zin een ‘gehandicapte’ vorm van bewust gedrag. Eén zaak is zeker: het kan en mag niet in de schoenen worden geschoven van de man die het gedrag vertoont.

DURVEN

Het zijn de omstandigheden die het gedrag mogelijk hebben gemaakt die met de vinger moeten worden gewezen. Faalgedrag is dus een gedragsvorm die in de eerste plaats het falen van ‘het systeem’ aantoont. En is daarom in geen geval toe te passen als actief stuurinstrument. Laten we alles even op een rijtje zetten We hebben inmiddels zes verschillende gedragsvormen in beschouwing genomen. Telkens hebben we moeten vaststellen dat de onderzochte gedragsvorm om één of meerdere redenen niet hanteerbaar is als basis van een duurzame veiligheidscultuur. Uiteraard rijst hierbij de vraag waar de oplossing dan wel moet worden gezocht. Sterker nog: is er wel een oplossing? Gelukkig wel! De oplossing heet ‘geconditioneerd veiligheidsgedrag’. Of in mensentaal: ‘geschoold veiligheids–gedrag’. Een oplossing die we bereiken via de weg van het cruciale veiligheidsgedrag.

3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 295

GEVAAR

5. Cruciaal veiligheidsgedrag: een begin van oplossing Een korte duiding vooraf Laat het van meet af aan duidelijk zijn: geschoold veiligheidsgedrag is geen ‘natuurlijke’ gedragsvorm. U kunt zich deze gedragsvorm het best voorstellen aan de hand van de volgende metafoor: U observeert een stel kinderen die voor het eerst in hun nog jonge leven een tennisracket in de hand gestopt krijgen en daarmee een balletje proberen te slaan. U merkt meteen dat zij er weinig van terechtbrengen. U hoeft daarvoor echt geen kenner te zijn. De ballen vliegen in het rond. Met uitzondering van de plaats waar ze terecht zouden moeten komen. Op zich hoeft dat geen verbazing te wekken. Vanuit technisch oogpunt is alles in hun ‘tennisgedrag’ namelijk fout: houdgreep van het racket, benenspel, positie ten opzichte van de bal, voetplaatsing … Niemand beheerst nu eenmaal deze technieken van in de wieg.

Als u diezelfde kinderen echter observeert nadat zij gedurende enkele jaren een drietal uurtjes per week tennisles hebben gevolgd, krijgt u plots een totaal ander beeld te zien: spelertjes met een puntgave techniek. Alles volgens het boekje. Een streling voor het oog van ouders en coach. Wat u nu te zien kreeg, is ‘geschoold gedrag’. Het is het resultaat van het ontleden van elk onderdeel van de ‘perfecte beweging’, de ‘perfecte slag’ … Om die vervolgens – onderdeel per onderdeel – honderden, zo niet duizenden malen te herhalen. Tot het een tweede natuur is geworden. Tot op het reflexniveau. Laten we bij dat alles één belangrijk element vooral niet uit het oog verliezen: de rol van de coach. Hij heeft dit oogstrelende resultaat met een bewonderenswaardig engelengeduld opgebouwd. Positief belonend waar mogelijk, corrigerend waar nodig.

BEWUST GEDRAG ROUTINEMATIG GEDRAG INSTINCTIEF GEDRAG

GESCHOOLD VEILIGHEIDSGEDRAG

Sta even stil, heel even maar… in het moment dat drijft op het ritme van de tijd Let op..! wees alert waakzaam voor het gevaar je veiligheid een explosie bliksemflits steeds op de loer liggend afwachtend op een moment onbeschermd onoplettend zwak even uit het oog verliezend ongeluk komt nooit alleen aanschouw een kracht als vriend vertellend over voorschriften bescherming evenwicht correct handelen in iedere situatie zodat datgene wat je ’s morgens hebt verlaten er ’s avonds weer zal zijn veilige thuiskomst [Patrick Rottier, medewerker Volvo Gent]

296

We grijpen terug naar onze tennismetafoor van daarnet. De geoefende coach, in veel gevallen zelf ook ooit (of nog steeds) een niet onverdienstelijk tennisspeler, beschikt over een glashelder inzicht in de perfecte techniek. Hij weet precies wat de samenstellende ‘componenten’ zijn van de perfecte forehand, backhand of opslagbeweging. Die componenten vormen elk afzonderlijk als het ware ‘micro’-gedragsmodules. Houdgreep van het racket, voetplaatsing, armbeweging, schouderpositie …: technisch perfect en in harmonie uitgevoerd, staat dit complexe geheel borg voor winnende punten. Het is niet anders met geschoold veiligheidsgedrag. Op dezelfde manier is dat gedrag de perfect uitgevoerde versie van een aantal ‘micro’-gedragsmodules. De machine beveiligen, de voorgeschreven PBM dragen, specifieke veiligheidshandelingen stellen, een bepaalde afstand of duurtijd respecteren …: technisch perfect en in harmonie uitgevoerd, staat dit complexe geheel borg voor de winnende ongevallenstatistiek. Het geheel van deze ‘micro’-gedragsmodules noemen we in dit geval ‘cruciaal veiligheidsgedrag’. Daar waar de tenniscoach elk onderdeel van de techniek aan zijn rijke ervaring ontleent, is het met veiligheidsgedrag niet anders. Op basis van hun praktijkkennis en -ervaring zetten leidinggevenden, al of niet ondersteund door de veiligheidsdeskundige, risicoanalyses op. Onaanvaardbare risico’s worden te lijf gegaan met een combinatie van technische, organisatorische en gedragsmatige maatregelen. De manier waarop er veilig met het complexe geheel van die maatregelen moet worden omgegaan, wordt beschreven als ‘cruciaal veiligheidsgedrag’.

De beschrijving van cruciaal veiligheidsgedrag beantwoordt bij voorkeur aan een aantal richtlijnen die we zowel aan de werking van het menselijk brein ontlenen als aan een aantal basisprincipes uit de communicatiewetenschap. In het hiernavolgende kaderstuk vindt u vijf praktische tips van de hand van Marc Cappaert.

Praktische tips om ‘cruciaal veiligheidsgedrag’ op te stellen Een ‘Datasheet Cruciaal Veiligheidsgedrag’ is onontbeerlijk bij het trainen en coachen van veilig gedrag op de werkvloer. Voor specifieke taken ligt het probleem vaak in het vinden van de correcte informatie om dit cruciale veiligheidsgedrag te kunnen definiëren. 1. Bronnen van informatie: •

•

•

• • •

Observeer veilige/ervaren medewerkers bij het uitvoeren van die taak Gebruik de informatie van de feitenboomanalyse van (bijna-)ongevallen Spreek met het personeel van de EHBO-dienst (zij beschikken vaak over onofficiële informatie m.b.t. de situatie) Gebruik de gegevens van de risicoanalyse Analyseer werkprocedures (SOP’s) Voer gesprekken met de betrokken medewerkers

3. Let op de boodschap: • • • • • •

Eén instructie per lijn Focus op zichtbaar gedrag Gebruik heldere, duidelijke taal Som de instructies in de juiste volgorde op Verwoord de instructies in de bevestigende vorm Zorg dat de boodschap slechts op één manier geïnterpreteerd kan worden.

4. Gebruik zoveel mogelijk beeldmateriaal:

foto’s en tekeningen.

2. Lange lijsten werken remmend op een vlotte

5. Vraag feedback aan de betrokken personen en reageer

acceptatie. Begin met een korte lijst en vraag feedback aan uw medewerkers. Ze zullen maar al te graag hun medewerking verlenen om die lijst verder aan te vullen. Tegelijkertijd werkt u op die manier aan een grotere betrokkenheid.

meteen op bijkomende nuttige informatie om de instructies aan te passen (of geef feedback als je ze niet aanpast).

3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 297

DURVEN

Wat is dan ‘cruciaal’ veiligheidsgedrag?

6. Geschoold veiligheidsgedrag: het sluitstuk van de oplossing De laatste stap die naar betrouwbaar veiligheidsgedrag leidt, is het ontwikkelen van wat we ‘geschoold veiligheidsgedrag’ noemen. Denkt u even terug aan onze jonge tennisspelertjes en aan het resultaat nadat ze een aantal jaren op deskundige wijze waren gecoacht en begeleid. Door telkens opnieuw de perfecte bewegingen uit te voeren. Maar ook door telkens opnieuw feedback te krijgen: belonend waar mogelijk, corrigerend waar nodig. Het leidde tot een puntgave techniek, weet u nog? Welnu, datzelfde beogen we op het vlak van veiligheid. Op dezelfde manier willen we datgene wat we in onze werkinstructies als cruciaal veiligheidsgedrag hebben beschreven, in de feiten ontwikkelen op de werkvloer.

Geschoold veiligheidsgedrag ontwikkelen De manier waarop we met organisatie- en persoonlijke ontwikkeling kunnen omgaan, vond u reeds beschreven in een eerdere module (1.2. Ontwikkeling van mens en organisatie). Eén van de operationele technieken daarbij is het zogenaamde ‘ervaringsleren’. De zogeheten ‘alfatraining’ is daar een mooi voorbeeld van.

Een cruciale samenvatting met een gele verpakking Het onvoorspelbare voorspelbaar maken. Dat is waar het hier allemaal om draait. Gedrag is onvoorspelbaar, onbetrouwbaar ook. Dat werd ons duidelijk toen we de wonderlijke eigenheden van het menselijk brein onder de loep namen. Veel verschillende gedragsvormen marcheerden voorbij, we ontdekten geen enkele vorm die ons vanuit veiligheidsoogpunt met een gerust gemoed vervulde.

298

Tot dat een toptennisser die een nagenoeg foutloze partij afwerkte, ons onverwacht de oplossing op een schoteltje aanreikte. We beseften plots dat die puntgave techniek weinig meer was dan een geolied samenspel tussen verschillende deeltechnieken, stuk voor stuk tot op het bot ontleed. En vervolgens ingeoefend, tot vervelens toe. Het bracht ons tot het perfecte samenspel tussen cruciaal veiligheidsgedrag aan de systeemkant en geschoold veiligheidsgedrag aan de kant van de menselijke beleving. Het groene en het rode kwadrant in een perfecte harmonie. Ontwikkelen van veiligheidsgedrag, het vraagt tijd. Veel tijd soms. In die zin kost leren geld. Ook veiligheid kost geld. Zelfs ethisch normbesef is terug te rekenen tot harde valuta. Dat is allemaal waar. Verknoeit u dus geen tijd. Want tijd is geld. Dat blijkt ook uit het verlanglijstje dat Koentje aan zijn drukbezette vader gaf: ‘Lieve papa, tijd is geld, maar ik heb toch liever dat je me voor mijn verjaardag iets van je tijd geeft dan van je geld.’

em a

ti g v eili

gh

ei

d

r Ve

ra g

s

an

alyses – DR B

S

aa

tre

gelen

Org

Cruc iaal veili g h ei d

B eeld in 4D

dr a

ou

sge

dr

ag

-L

eid

w

es

situat

f bo

l Faa

i es

ge

dr

n men tale s o f t w a r e e

c e ntratie

–v

erm

o g e n om gedrag te sturen

l e n va

kke

wi

dr

ag

?

es

o ch

old

Co m

l e i d en

ne

bi

Structur ele oorzaken – fa l en va n het ‘systeem ’

Kost tijd

ve ili gh

ien – s

t u ur t insti ncten

g d ie r b r e i n – s t u u r t e m o t i e s

v e r s t a n de l i j k e r e d e n e r i n g e n

t i e s l e i d en n

– bew ust, ge

iet t

ert

te ch

sis v

an p

n i s che,

ra kt

ot ge

drag

pland g edrag

eidsgedrag - micro gedragsm

Op ba

O

Coac hen en be g e

elbr

9 5% s y s t e e m – o n b e w u s t , a u t o m a t i s c h

ge

E r v a r i ngs le re n

ids

85 % va n de m a ke n we fou on be

t

5% systeem

ghe

n s te w u

or

n–

Inten

nt

aring leidt tot mindere con

act

n cruciaa l v e

n

nuit erv

of Ri s i c

Wat is cruciaal veili

s va

drag

i j kke

o r ga n i sa t o r i s c

gedrag

odules

nni s e n e r v a r i n g

he en gedra gsm aat reg elen

3.4 Cruciaal veiligheidsgedrag | 299

DURVEN

ieuwe

ei

G

tig bi j n

R

ti ep

/95

t doelma

aag

ilighe ids ge dra g

Mens is nie

g is l

he

Foutenlast bij routinegedr a

Verstoring v a

cu Fo

s

p cha

Zoo

CRUCIAAL VEILIGHEIDSGEDRAG

e

om

ee l g e d

ag

n

c h o o ld veil ig he i ds g e

De 5

fen

rag

brein : d e z e n s el i j k te M e v an on s ge d r a g l

Waarom vertonen bepaa l d mensen geeen drag

Ge

Instrume nt

br

s

o

lo

a g m o e ten l e i d e n

Mens

G eba

d e er

e pb

en

gedr

g=

co st

f ra

ges

ilig

tu

ai nt ieg

g

g ed ra

be

lat

gedra

n

Ca

u pit

paal

ot

L eider

a dr

Fli ts

tt

to t ve

d?

É é n f ocus

ang

D o or

s

ner

heid

a

ordt gedrag a

den

ur

B ew u s t veil i g

begri p

ge

5% syst eem

tw

an isa ti e

Gedrag

g

en n , v l u c h t e n , ve r s t i j v

sged

orm

M

Z

gheid

ev

g

rag

I nsti n c ti e f v eili

il ch

d len

eilighe i d s g e d ra

ed

Rou t in e s

en

v van

o

tin

sg

Rou

Risic

W EL ZIJN

hte Ve c

Techniek

S y s t e ema a n p a k

95% s y st ee m