VZTAHY FARMACEUTICKÝCH FIREM S VÝZKUMNÍKY A LÉKAØI A JEJICH DOPADY NA PRAXI: SPOLUPRÁCE, KONSPIRACE, KORUPCE, NEBO NEPØÁTELSTVÍ?

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti

Rubrika Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti se zamìøuje na pravidelná sdìlení z oblasti neuropsychofarmakologie. Informuje o aktualitách našeho oboru, pøináší podrobné pøehledy individuálních preparátù nebo charakteristiky skupin psychofarmak a zabývá se neurobiologií úèinku tìchto lékù. Jako platforma Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (ÈNPS) pøináší také informace z oblasti lékové politiky a informuje o aktuálním dìní v ÈNPS. doc. MUDr. Jiøí Masopust, Ph.D.

VZTAHY FARMACEUTICKÝCH FIREM S VÝZKUMNÍKY A LÉKAØI A JEJICH DOPADY NA PRAXI: SPOLUPRÁCE, KONSPIRACE, KORUPCE, NEBO NEPØÁTELSTVÍ? RELATIONSHIPS OF PHARMACEUTICAL COMPANIES WITH ACADEMIC RESEARCHERS AND PHYSICIANS, THEIR EFFECTS ON PRACTICE: COLLABORATORS, CONSPIRATORS, CORRUPTORS, OR ADVERSARIES? JAN VOLAVKA1, PAVEL MOHR2,3 New York University School of Medicine Národní ústav duševního zdraví, Klecany 3 3. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova Praha 1

2

SOUHRN Mezi farmaceutickým prùmyslem a lékaøi ve výzkumu a praxi nevyhnutelnì existují èetné vztahy, které mohou být zdrojem etických problémù, konfliktu zájmù a bias. V našem pøehledu analyzujeme tøi oblasti tìchto vztahù: lékové studie, edukaèní aktivity a finanèní vztahy. Firemní lékové studie jsou kritizovány pro bias, avšak metaanalýzy publikovaných dat, nikoliv závìrù, nenalézají negativní vliv sponzorství. U vzdìlávacích aktivit podporovaných farmaceutickým prùmyslem sice vzniká konflikt zájmù a riziko bias, avšak mohou mít oproti nesponzorovaným aktivitám výhodu v rychlosti a flexibilitì pøi sdìlování èerstvých informací o vývoji a inovacích. Støet zájmù musí být zveøejnìn, ale mìlo by být jasné, že sám o sobì není nezákonný, nemravný nebo nepøípustný. Finanèní vztahy mezi lékaøi a firmami jsou nyní ošetøeny legislativnì anebo etickými kodexy, aby nevzniklo podezøení z korupèního jednání. Firmy a psychiatøi by mìli spolupracovat v duchu vzájemného respektu. Vztahy musí být transparentní, potenciální støety zájmù musí být zveøejnìny, vèetnì podpory výzkumu a vzdìlávání. Klíèová slova: etika, bias, farmaceutické firmy, konflikt zájmù, farmaismus

SUMMARY Inevitably, there are numerous and frequent relationships between pharmaceutical companies and researchers or physicians in clinical practice. They can be a source of ethical problems, conflict of interest, and bias. We review three types of relations: drug trials, education, and financial benefits. Industry-sponsored drug studies have been criticized for bias. However, meta-analyses of published data (not conclusions) have not detected sponsorship bias. While the industry-sponsored educational activities are associated with a conflict of interest and a risk of bias, they may be superior to non-sponsored activities in terms of speed and flexibility needed to convey recent developments regarding safety and innovation. Legal statutes or ethical codices regulate financial relationship in order to prevent suspicion of corruption. Conflict of interest must be disclosed, but it should be understood that it is, per se, not illegal, immoral, or objectionable. Industry and academic psychiatrists should collaborate in the spirit of mutual respect. Their relationships should be transparent, potential conflicts of interest disclosed, including sponsorship of research and education. Key words: ethics, bias, pharmaceutical industry, conflict of interest, pharmaism Volavka J, Mohr P. Vztahy farmaceutických firem s výzkumníky a lékaøi a jejich dopady na praxi: spolupráce, konspirace, korupce, nebo nepøátelství? Psychiatrie 2015;19(5):209-214.

209

Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Úvod Mezi lékaøi v klinické praxi a výzkumu na jedné stranì a farmaceutickými spoleènostmi na stranì druhé existují nevyhnutelnì èetné vztahy a spolupráce na mnoha úrovních. To je pochopitelné, vzhledem ke skuteènosti, že firmy vyvíjejí a vyrábìjí produkty, které lékaøi a výzkumníci používají v léèbì a výzkumu. Firmy navíc spolupracují s lékaøi pøi testování nových výrobkù a pøi propagaci informací o tìchto produktech. Motivace farmaceutických firem je pøi tìchto aktivitách zøejmá, je to zisk. Avšak motivace spolupracujících lékaøù je v souèasnosti pøedmìtem kontroverzí. Spoleènosti sponzorují klinické studie svých lékù. Tyto studie provádìjí (a nìkdy navrhují a pøipravují) výzkumníci z akademické sféry a za jejich práci dostávají platby instituce, ve kterých jsou zamìstnáni. Jiným pøíkladem jsou pøímé platby firem lékaøùm za pøípravu prezentací a èlánkù o výrobcích spoleèností. To vše pøedstavuje finanèní støet zájmù, možnost vzniku bias (bias lze asi nejlépe, i když ne zcela pøesnì pøeložit jako „pøedpojatost“; pro obecnou srozumitelnost a obeznámenost s termínem ponecháváme v pùvodní podobì) a pøináší etická rizika. Konflikt zájmù jsou situace, ve kterých vzniká nepøijatelné riziko pøílišného vlivu nebo bias. Nemusí se pøitom však nutnì jednat o neetické, neprofesionální nebo nezákonné jednání. Støet zájmù je tøeba rozlišovat od pøíbuzných konceptù nadmìrného ovlivòování a bias. Pøíkladem nadmìrného ovlivòování je situace, kdy finanèní nebo osobní zájmy nepatøiènì ovlivòují postgraduální kurz celoživotního vzdìlávání nebo prezentaci. Jak lze bias rozpoznat? K bias dochází pøi prezentaci výsledkù, èinìní závìrù nebo udílení doporuèení, které nejsou vìdecky validní nebo nejsou podloženy pevnými dùkazy. Mnoho konfliktù zájmù však nemusí vést k následnému bias. Naopak, bias mùže být výsledkem i jiných faktorù, než jsou finanèní vztahy s firmami, napø. jako dùsledek osobního pøesvìdèení o konkrétním terapeutickém postupu, omezených odborných znalostí tématu, metodologických nedostatkù, špatného úsudku aj. V pøednášce o léèivech se bias mùže projevovat nìkolika rùznými zpùsoby. Napøíklad je zanedbáno nebo opomenuto porovnání rùzných možností v léèbì onemocnìní, vèetnì generických preparátù a úpravy životního stylu, pøehledy literatury mohou být nekompletní, nejsou diskutovány limity výsledkù pilotních klinických studií nových lékù (soubory pacientù nejsou reprezentativní, studie nemá dostateènou schopnost detekovat vzácné nežádoucí úèinky, jsou akcentovány výsledky sekundárních analýz apod.). Na druhé stranì je ale tøeba pøipomenout, že úplnost pøehledù není nijak definována. Je obtížné prezentovat kompletní pøehled v 50minutové pøednášce, která navíc není primárnì pøehledová. Opomenutí prezentovat limity studie mùže být následkem nedbalosti, nedostatku èasu nebo bias. V každém pøípadì by, bez ohledu na pøíèinu, nemìlo být bias tolerováno. Tyto problémy jsou v zahranièní odborné literatuøe dobøe popsány a diskutovány již více než 20 let (Thompson, 1993). Konfliktu zájmu lékaøù, pøedevším v souvislosti s konjunkturálním bojem proti korupci, si nedávno zaèala všímat i èeská média. Nìkteré pøíklady medializovaných kauz jsou uvedeny v rámeèku. Je proto s podivem, že v èeské odborné psychiatrické literatuøe je toto aktuální téma, až na výjimky (Höschl, 2009), témìø zcela opomíjeno. Cílem našeho pøehledu je ukázat na etické problémy ve vztazích mezi komerèní sférou

210

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4 Reportéři ČT: korupce lékařů bez trestu, svědek ale dostal výpověď (zdroj: http://www.ceskatelevize.cz/, 9.2.2009) Farmaceutické firmy přestávají zvát lékaře na cesty. Díky boji proti korupci. (zdroj: http://ihned.cz/, 7.2.2012) Farmaceutická firma XY podplácela lékaře asi i v Česku (zdroj: http://www.lidovky.cz/, 7.8.2012) Hon na zlotřilé lékaře začíná. Všichni si o jejich rejdech přečtete na internetu! (zdroj: http://www.tribune.cz/, 18.8.2014) Výrobce léků dostal milionovou pokutu za příliš štědré odměny lékařům (zdroj: http://www.idnes.cz/, 31.10.2014) Policie obvinila 15 lékařů. Předepisovali léky spřízněných firem, tvrdí. (zdroj: http://www.idnes.cz/, 15.9.2015)

Obrázek 1: Vybrané titulky zpráv o vztazích mezi lékaøi a farmaceutickými firmami z èeských internetových zpravodajských serverù

(pøedstavovanou farmaceutickým prùmyslem) a odbornou veøejností (výzkumníci, zástupci akademické obce a odborných spoleèností a lékaøi v praxi) ve tøech oblastech: lékové studie sponzorované firmami, marketing lékù a vzdìlávání lékaøù a transparentnost ve finanèních konfliktech zájmu. Na každou z tìchto oblastí nahlížíme a argumentujeme ze dvou perspektiv: teze postulující etický „vyšší princip mravní“ versus antiteze z pozice „advocatus diaboli“. Byś jsme se zamìøili primárnì na oblast psychiatrie a v souvislosti s tím i psychofarmakologie, poznatky mají širší platnost i pro ostatní medicínské obory. Lékové studie sponzorované firmami Teze 1: Firemní studie jsou z principu špatné Význam a potøeba spolupráce firem s odbornou veøejností pøi vývoji a testování nových psychofarmak jsou nezpochybnitelné. Avšak tato spolupráce v sobì skrývá nìkolik úskalí. Existují dùkazy o tom, že lékové studie sponzorované firmami jsou biasované. Vliv sponzora se mùže projevit už v designu studie, firmy jsou obviòovány z manipulace pøi urèování dávek studijních a kontrolních lékù, jejich nekorektní titrace èi pøi samotné volbì porovnávaného léku, aby maximalizovaly šance prokázat lepší úèinnost a snášenlivost svého výrobku. Rovnìž bylo popsáno nedostateèné reportování nežádoucích úèinkù (Smith et al., 2014). Obecnì je zjevné, že studie sponzorované firmami deklarují superioritu testovaných farmak (Lundh et al., 2012). Tato nadøazenost je èasto uvádìna i v abstraktu èlánku, aèkoliv data v samotném textu hovoøí o opaku (Heres et al., 2006). Mezi publikaèní strategie farmaceutických firem patøí „stínové autorství“ („ghostwring“), kdy najatí pisatelé, zpravidla význaèní akademiètí psychiatøi, jsou pøipisováni jako autoøi publikací sepsaných jinými lidmi, èasto zamìstnanci firmy. Také v pøípadì, že respektovaný odborník napíše èlánek o výsledcích výzkumu, za který byl placen, vzniká samozøejmì finanèní konflikt zájmù. Spolupráce mezi farmaceutickými spoleènostmi a psychiatry z akademické obce není vždy jednoduchá. Spoleènosti nìkdy zneužívají



svého finanèního postavení k rozhodnutí o autorství studií, bez ohledu na skuteèný podíl a pøíspìvek výzkumníkù nebo na pøedchozí dohody. Jsou popsány pøípady arogance výzkumníkù – zamìstnancù farmaceutických spoleèností, kteøí se odmítají zúèastnit akademických diskusí a naslouchat èemukoliv, co považují za kritiku, èi pøebírají myšlenky druhých, které pak prezentují jako svoje vlastní (Citrome et al., 2014). Selektivní potlaèování negativních výsledkù studií firmami pøispívá k publikaènímu bias, které však mùže mít také mnoho dalších pøíèin (Gilbody et al., 2000). Nedávno zveøejnìná diskuse v British Medical Journal se zaobírala otázkou, zda by vìdecké èasopisy nemìly zcela pøestat publikovat výzkum financovaný farmaceutickými spoleènostmi. Stojí za pozornost, jak Smith a Gøtzsche jednoznaènì odpovìdìli „ano“ ve svém odvážném a rozsáhlém útoku napadajícím integritu spoleèností (Smith et al., 2014). Farmaceutické spoleènosti jsou dokonce stavìny na roveò kriminálních gangù (Gøtzsche, 2013). Antiteze 1: Firemní studie nejsou možná tak zcela špatné Pravdou je, že ani studie, které jsou na firmách nezávislé, nejsou zcela zbavené bias, mnohdy nemají dostateènou sílu k tomu, aby nalezly signifikantní rozdíly anebo aby se jejich výsledky daly zobecnit. Navíc nelze pøehlédnout nìkteré další výhody komerènì sponzorovaných studií, jako jsou napø. validní centralizovaná randomizace, vysoká kvalita získávání, spravování a zpracování dat, pravidelné audity a detailní obeznámenost výzkumníkù s lékem. Sofistikovaný design farmaceutických studií zpravidla navrhují a s analýzou výsledkù pomáhají špièkoví statistici. Randomizované zaslepené studie úèinnosti atypických antipsychotik byly podrobeny metaanalýze, která ukázala, že sponzorství firem nemìlo na výsledky vìtší vliv (Leucht et al., 2009). Leucht se spolupracovníky rovnìž uskuteènili metaanalýzu mnohoèetných léèebných intervencí, ve které srovnávali 15 antipsychotik v léèbì schizofrenie (Leucht et al., 2013). Do analýzy byly zaøazeny publikované i nepublikované randomizované kontrolované studie, které byly alespoò jednoduše zaslepené. Pokud se v analýzách metaregrese a senzitivity zohlednilo sponzorství farmaceutického prùmyslu, výsledky úèinnosti se v podstatì nezmìnily. Analýzy senzitivity vèetnì efektu „sponzoringu“ jsou uvedeny na stranì 120 v apendixu. Lze tedy shrnout, že firemní podpora nebo autorství randomizovaných zaslepených studií sice neovlivòuje zásadnì numerické výsledky, ale mùže mít vliv na formulaci textu interpretace výsledkù a závìrù. Navzdory nìkterým pochybným publikaèním strategiím farmaceutických firem, odvolání a stažení èlánku pro odborné pochybení je významnì èastìjší u èlánkù, které nemají vztah ani k firmám, ani nejsou psány najatými autory (Woolley et al., 2011). Obèasné výše popsané arogantní zpùsoby øídících pracovníkù farmaceutických firem mohou iritovat a pøispívat k pøedsudkùm vùèi farmaceutickému prùmyslu. Avšak arogance není vlastností pouze korporátních manažerù, existují i pøedsudky vùèi farmaceutickým spoleènostem. Nedávno byl dokonce pro nì vytvoøen termín, který hravì variuje terminologii rùzných antidiskriminaèních kampaní a módních -ismù: „farmaismus“ (nebo též „farmismus“) (Citrome et al., 2014). Základní charakteristikou farmaismu je diskreditace zdravotníkù na základì jejich vztahù s farmaceutickou firmou a pøesvìdèení o tom, že lidé, kteøí mají vztahy s farmaceutickými firmami, jsou myšlenkovì a morálnì pravdìpodobnì ménì poctiví než ostatní.

Firemní marketing a vzdìlávání a edukace podporované firmami Teze 2: Vzdìlávací akce podporované farmaceutickými firmami jsou z principu špatné Lékaøi, kterým firmy za psychofarmakologické pøednášky platí, mají finanèní konflikt zájmù a v jejich pøednáškách je pøítomno riziko bias. Každá finanèní podpora (a tudíž støet zájmù) musí být zveøejnìna. Je pravdìpodobné, že riziko bias je vìtší, pokud pøednášející používá v prezentaci obrázky pøipravené firmou, a ne svoje vlastní. Marketingové aktivity farmaceutických firem jsou cílené již na lékaøe ve specializaèní pøípravì. Jsou k dispozici data z kontrolovaných studií, která ukazují, že využívání informací od zástupcù firem a z firemních vzdìlávacích akcí má u lékaøù v pøípravì za následek nižší pravdìpodobnost používání preskripce založené na dùkazech (Austad et al., 2014) a tento vliv pøetrvává i poté, co lékaøi zahájí svoji samostatnou praxi (King et al., 2013). Obecnì panuje pøesvìdèení, že pravidelné návštìvy reprezentantù farmaceutických spoleèností u lékaøù významnì ovlivòují pøedepisování psychofarmak (Verdoux et al., 2013). Literatura o finanèním konfliktu zájmu a bias je kontroverzní. Byly publikovány studie, které prokazují, že marketing zvyšuje frekvenci a náklady na preskripci. Podle nìkterých autorù má dokonce škodlivý vliv na kvalitu pøedepisované péèe (Wazana, 2000; Spurling et al., 2010). Antiteze 2: Vzdìlávací akce podporované farmaceutickými firmami a marketing nejsou možná tak zcela špatné Na druhou stranu existují data, která ukazují, že obrázek není èernobílý. Podle jedné studie omezení pøístupu zástupcù farmaceutických firem mìlo nechtìný efekt v redukci adekvátních reakcí jak na pozitivní, tak i na negativní informace o originálních inovativních pøípravcích (Chressanthis et al., 2012). Navíc nedávná studie prokázala, že implementace striktních pravidel zamezujících kontaktu lékaøù se zástupci firem v akademickém prostøedí nemìla žádný vliv na preskripci prùmyslem silnì propagovaných antipsychotik, která byla pøedepisována stejnì èasto jako v nemocnicích, kde takovouto regulaci neuplatòovali (Anderson et al., 2015). Úèastníci vzdìlávacích akcí podporovaných farmaceutickým prùmyslem je vìtšinovì hodnotí pozitivnì a neshledávají je pøíliš biasované. V jedné studii se ukázalo, že posluchaèi sice byli pøesvìdèeni o tom, že komerèní podpora vede k bias, ale vìtšina z nich nebyla ochotna zaplatit vyšší poplatky, které by finanèní podporu vykompenzovaly nebo nahradily (Tabas et al., 2011). Mnoho prací jednoduše hlásá, že „spoleènosti vyrábìjící léèivé pøípravky jsou vinny tím, že se lékaøi pøi pøedepisování lékù rozhodují zpùsobem, který je v rozporu s nejlepšími zájmy pacientù“ (Barton et al., 2014). Pravdou však je, že žádná studie nikdy neprokázala pøímý efekt marketingu na zdravotní stav pacientù. Studie, které tvrdí, že potvrdily „nižší kvalitu preskripce“ (Spurling et al., 2010), sice ukazují na odchylky v pøedepisování lékù, ale oznaèit tyto variace za horší kvalitu je pøinejmenším arbitrární a samo o sobì biasované. Podobnou pøedpojatost vùèi firmám lze najít i v dalších pracích zkoumajících etické aspekty vztahù s lékaøi (Boumil et al., 2012). Aèkoliv u edukaèních aktivit sponzorovaných firmami existuje konflikt zájmù a riziko bias, mohou pøedèit nesponzorované akce, pokud jde o rychlost a flexibilitu, se kterými je zapotøebí sdìlit dùležité a èerstvé informace z vývoje a inovací.

211

Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Jako kritérium preskripce založené na dùkazech se nìkdy používá postup, který se pøidržuje oficiálních vodítek, sama vodítka jsou však vždy o krok pozadu za novým výzkumem a poznatky o úèinnosti a bezpeènosti lékù, v dobì publikace už jsou oficiální postupy nìkolik let zastaralé. Nìkteré navrhované metody, které mají omezit bias spojený s marketingem, hranièí s nekontrolovanou cenzurou (Lo a Ott, 2013). Bez ohledu na hodnocení sponzorovaného lékaøského vzdìlávání posluchaèi v akademické obci pøevažují tendence eliminovat, omezit nebo kontrolovat vliv firem na vzdìlávání lékaøù, ve snaze zamezit konfliktu zájmù a bias. Administrativní metody používané k tomuto úèelu nejsou jednotné a jejich zamýšlené i nezamýšlené dùsledky si zasluhují vìtší pozornost a prozkoumání. Transparentnost finanèních konfliktù zájmù Teze 3: Støet zájmù vyøeší úplná transparentnost a zveøejnìní finanèních vztahù lékaøù s firmami V souèasné medicínì lze zaznamenat trend k transparentní kontrole finanèních vztahù mezi lékaøi, výzkumníky, pøednášejícími a farmaceutickým prùmyslem, což je mj. také známkou profesionality a etického pøístupu. Pacienti mají právo vìdìt, zda jejich lékaøi dostávají peníze od farmaceutických firem, neboś takové platby mohou pøípadnì ovlivnit rozhodování lékaøe o léèbì (Wen, 2014). Zveøejnìní finanèních zájmù výzkumníkù je významná informace i pro úèastníky klinických studií. Právní základ takovéto transparentnosti je v USA ukotven v zákonì „Sunshine Act“, který naøizuje farmaceutickým firmám zveøejòovat veškeré platby zdravotníkùm a nemocnicím (Treumann, 2013). Sbìr dat zapoèal od 1. 8. 2013, od r. 2014 jsou všichni výrobci farmaceutických, biologických a medicínských prostøedkù povinni shromažïovat a sledovat data o platbách a ostatních pøevodech jednotlivým lékaøùm a fakultním nemocnicím. Zveøejòovány jsou transakce v hotovosti, transfery akcií, platby za konzultace, pøednášky, výzkumné granty, autorské honoráøe, vzdìlávání, cestovné, stravování, zábavu, pøíspìvky na charitu, dary. Všechny údaje jsou ve veøejné doménì a jsou dohledatelné v databázi. V Evropì bylo prùkopníkem transparentních vztahù Nizozemí, kde byl v roce 2012 vydán kodex zavazující zveøejnit finanèní vztahy mezi odborníky, zdravotnickými zaøízeními a farmaceutickým prùmyslem. Na celoevropské úrovni pøijala Evropská federace farmaceutického prùmyslu a sdružení (EFPIA) 24. 6. 2013 obdobný kodex, který upravuje zveøejòování plateb a jiných plnìní farmaceutických firem zdravotnickým odborníkùm a zaøízením. Tento kodex je závazný pro všechny èlenské spoleènosti a asociace EFPIA, což je v ÈR Asociace inovativního farmaceutického prùmyslu (AIFP). AIFP v roce 2014 oznámila, že poèínaje rokem 2015 budou zveøejòovány veškeré platby a jiná plnìní související s poskytovanými službami zdravotnických odborníkù a zaøízení farmaceutickým spoleènostem sdruženým v AIFP. Na portálu www.transparentnispoluprace.cz budou k dohledání jednotlivé platby a také celková roèní èástka za veškeré platby a jiná plnìní. Souhlas se zveøejnìním je podmínkou spolupráce odborníka nebo instituce se spoleèností sdruženou v AIFP. Platby a jiná plnìní budou zveøejnìny vèetnì plátce (firmy) a pøíjemce (odborník èi instituce). Zveøejnìny budou pouze platby související s léèivými pøípravky na pøedpis. Platby budou zveøejnìny individuálnì èi souhrnnì podle konkrétní podoby spolupráce. Individuálnímu zveøejnìní

212

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

podléhají dary, granty, pøíspìvky na náklady akcí (registraèní poplatky, smlouvy o sponzorování, doprava, ubytování) a odmìny za služby a konzultace. Souhrnné zveøejnìní se týká neklinických studií, klinických hodnocení a neintervenèních studií. Informace se budou zveøejòovat jednou roènì, vždy za kalendáøní rok a budou k dispozici minimálnì po dobu tøí let od prvního zveøejnìní. Ještì pøísnìjší regulace vztahù než v ÈR panuje na Slovensku, kde veškerá finanèní plnìní a platby firem lékaøù, vèetnì úèasti na odborných akcích, jsou považovány za pøíjem. Lékaøi je musí deklarovat v daòovém pøiznání a následnì zdanit. Antiteze 3: Úplná transparentnost neøeší vše a má nezamýšlené dùsledky Zdá se, že transparentnost v ÈR má buï svoje limity, anebo pomalý start. Pøi pohledu do databáze AIFP na adrese www.transparentnispoluprace.cz koncem roku 2015 (pøístup 3. 10. 2015) lze zjistit nìkolik zajímavých skuteèností. Za prvé pøi namátkovém vyhledávání se ukazuje, že v databázi dosud nefigurují žádná konkrétní jména lékaøù-pøednášejících, vèetnì obecnì uznávaných autorit, kteøí s firmami pravidelnì spolupracují. Lze však dohledat firmy, pøi kontrole ètyø nejvìtších originálních výrobcù psychofarmak pùsobících v ÈR (tøi americké a jedna dánská spoleènost) jsou finance uvedeny jen u dvou z nich, pøièemž pouze jediná uvádí náklady na vývoj a výzkum (5555 Kè za sledované období roku 2015), ostatní plnìní (registraèní poplatky, doprava a ubytování, odmìny za služby a související náklady) jsou jednou v øádu nìkolika stokorun a u druhé spoleènosti desítek tisíc Kè. Není rovnìž bez zajímavosti, že poèitadlo návštìvnosti (poèet zobrazení) ukazuje, že autoøi tohoto textu byli prvními návštìvníky, kteøí si konkrétní firmy v databázi vyhledali. Ale ani v USA se zavádìní zákonné úpravy transparentnosti do praxe neobešlo zcela bez problémù, jak ukázal první rok zkušeností se „sluneèním zákonem“ (Santhakumar a Adashi, 2014). Ukázalo se, že pouze 4,8 % lékaøù a 29,8 % univerzitních nemocnic schválilo údaje o platbách, které byly zveøejnìny v databázi. Témìø tøi ètvrtiny, 72 % záznamù, zùstává nedoøešených, a tedy nepublikovaných. Navíc 39 % záznamù (což pøedstavuje sumu 2,2 miliardy USD) bylo v dùsledku nepøesností deidentifikováno, 90 % všech výzkumných plateb nelze urèit a nezaøazeno zùstává 199 000 plateb (= 1,1 mld. USD). Autoøi také mj. vyjádøili obavy z toho, že údaje o platbách mohou být dezinterpretovány pacienty a ostatní laickou veøejností. Tyto obavy se naplnily velmi záhy. Nìkteré americké spoleènosti zaèaly zveøejòovat své platby lékaøùm dobrovolnì ještì pøedtím, než Sunshine Act vešel v platnost a nìkolik takovýchto údajù si vybrali investigativní novináøi. V bulvárním tisku v New Yorku a v jiných èástech USA otiskli pøíjmy konkrétních lékaøù spolu s jejich jmény a údaji o pracovišti. Zamìøili se na nejvyšší platby a skandalizace mìla za cíl implikovat, že to jsou prodejní lékaøi. Skandál neunikl pozornosti jejich zamìstnavatelù, zejména na lékaøských fakultách, a dotyèní lékaøi byli nespravedlivì perzekvováni a ostrakizováni. Výsledkem nátlaku a zastrašování byla nejménì v jednom pøípadì nucená výpovìï. V této souvislosti je nutné pøipomenout, že ani Sunshine Act, ani žádná jiná americká legislativa takovéto platby nejen nezakazuje, ale ani neomezuje jejich výši. Stejnì tak vìtšina lékaøských fakult finanèní vztahy s farmaceutickým prùmyslem nezakazuje. Existují ale i další nezamýšlené dùsledky (Loewenstein et al., 2012). Zveøejnìní mùže napøíklad vést pøednášející k zavádìjícím radám. Zde se uplatòují dva mechanismy, strategické



pøehánìní (tendence poskytnout ještì více biasovaná doporuèení, aby se vyvážilo pøedem oèekávané znevažování informací) a morální licence (èasto nevìdomý pocit, že biasované doporuèení je ospravedlnìné tím, že publikum bylo pøedem varováno). Na druhé stranì je možné, že zveøejnìní mùže mít opaèný efekt – chovám se lépe, neboś jsem sledován (Chimonas et al., 2012). Rovnìž mùže snížit ochotu posluchaèù uvìøit výsledkùm a chovat se podle nich, a to bez ohledu na kvalitu studie (Kesselheim et al., 2012). Navíc, i když zveøejnìní snižuje dùvìru v doporuèení, mùže zvýšit tlak na pacienty, aby dodržovali lékaøské rady. To je dùsledkem pacientových obav, že pøípadné odmítnutí doporuèení mùže být interpretováno, že podezírá lékaøe z korupce. Pacient pak akceptuje rady, aby nevysílal signály nedùvìry vùèi lékaøi, byś si je vìdom toho, že doporuèení mohou být biasovaná (Loewenstein et al., 2012). Závìr: Jak dál? Výše popisovaná komplexnost vztahù mezi farmaceutickým prùmyslem, výzkumníky a lékaøi ukazuje plastický obraz krajiny, ve které nestojí proti sobì èítankoví padouši a kladní hrdinové a kde si nevystaèíme s jednoduchým moralizováním a paušálními odsudky. Firmy a výzkumníci/lékaøi se navzájem životnì potøebují, a proto je dùležité narýsovat si základní etická pravidla této spolupráce na všech úrovních. Lékové studie a výzkum Psychiatøi z akademické sféry, kteøí spolupracují s firmami na lékových studiích, by mìli participovat již ve fázi plánování studie a prosazovat design, který neutralizuje možné sponzorské bias (srovnatelné dávky a úpravy dávkování, výbìr kontrolního léku apod.). Rovnìž by mìli spolupracovat s firemními výzkumníky na formulacích textu abstraktu a závìrù, které nebudou zavádìjící. Ètenáøi odborné literatury (lékaøi) by mìli vždy èíst celý text èlánku, nejen abstrakt. Mìli by sami kriticky zhodnotit vztah mezi vlastními daty a obsahem abstraktu a závìrù (Mohr et al., 2012). Pro vývoj a testování nových a lepších psychofarmak je spolupráce mezi akademickou a komerèní sférou zcela nezbytná. Tato spolupráce by nemìla ignorovat konflikty zájmù a potenciální bias, ale mìla by probíhat v duchu vzájemného respektu. Vzdìlávání a marketing Firemní podpora vzdìlávacích aktivit by mìla být vždy zveøejnìna. Po každé pøednášce, sponzorované i nezávislé, by mìla následovat kritická diskuse. Jakékoliv podezøení z bias a ovlivnìní musí být otevøenì prodiskutováno s pøednášejícím. Diskuse mùže okamžitì objasnit problémy a nejasnosti a potenciálnì mít i dlouhotrvající efekt na budoucí prezentace. Støet zájmù by mìl být zveøejnìn, pøièemž je nutné zdùraznit, že sám o sobì není nezákonný, nemravný nebo nepøípustný. Na druhou stranu to neznamená, že zveøejnìní zbavuje pøednášejícího bias. Není dùvod zakazovat pøednášky a vzdìlávací akce podporované firmami. Pokud má instituce pravidlo, podle

kterého pøedem kontroluje obsah prezentace pro potenciálnì biasované informace, pak pøípadné úpravy obsahu musí být provedeny ve spolupráci s pøednášejícím. Finanèní vztahy Zveøejòování finanèních vztahù s farmaceutickými firmami je nevyhnutelnou souèástí snahy o vìtší transparentnost konfliktù zájmù a otevøenost vùèi odborné a laické veøejnosti. Opìt platí, že platby za vykonanou práci nejsou nezákonné, neetické ani nepøípustné. Instituce, nemocnice a fakulty mohou regulovat vztahy svých zamìstnancù s firmami vnitøními pøedpisy, ty však musí být v souladu s platnou legislativou. Samotné zveøejòování finanèních èástek bez uvedení širších souvislostí ale nestaèí a nemìlo by se stát záminkou k perzekuci. Zejména novináøská obec a jejím prostøednictvím laická veøejnost by mìly být lépe informovány o povaze vykonané práce, co vše obnáší pøíprava a provedení studie, odborného èlánku a pøednášky. Podpoøeno výzkumnými projekty PRVOUK P34 a Národní ústav duševního zdraví (NUDZ) è. CZ.1.05/2.1.00/03.0078, z Evropského fondu regionálního rozvoje. Autoøi deklarují, že v souvislosti s pøípravou a obsahem textu nemají žádný konflikt zájmù. Práce byla poprvé prezentována ve formì otevøené diskuse pro a proti na 57. èesko-slovenské psychofarmakologické konferenci v Lázních Jeseník, 7.–11. 1. 2015.

prof. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. Národní ústav duševního zdraví Topolová 748 250 67 Klecany e-mail: [email protected]

LITERATURA Anderson TS, Huskamp HA, Epstein AJ, et al. Antipsychotic prescribing: do conflict of interest policies make a difference? Med Care 2015; 53: 338–345. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Association of Marketing Interactions with Medical Trainees’ Knowledge About Evidence-Based Prescribing: Results From a National Survey. JAMA Intern Med 2014; 174: 1283–1290. Barton D, Stossel T, Stell L. After 20 years, industry critics bury skeptics, despite empirical vacuum. Int J Clin Pract 2014; 68: 666–673. Boumil MM, Cutrell ES, Lowney KE, Berman HA. Pharmaceutical speakers’ bureaus, academic freedom, and the management of promotional speaking at academic medical centers. J Law Med Ethics 2012; 40: 311–325. Chimonas S, Stahl F, Rothman DJ. Exposing conflict of interest in psychiatry: does transparency matter? Int J Law Psychiatry 2012; 35: 490–495. Chressanthis GA, Khedkar P, Jain N, et al. Can access limits on sales representatives to physicians affect clinical prescription decisions? A study of recent events with diabetes and lipid drugs. J Clin Hypertens 2012; 14: 435–446. Citrome L, Karagianis J, Maguire GA, Nierenberg AA. Pharmaism: a tale of two perspectives. Int J Clin Pract 2014; 68: 659–661. Gilbody SM, Song F, Eastwood AJ, Sutton A. The causes, consequences and detection of publication bias in psychiatry. Acta Psychiatr Scand 2000; 102: 241–249.

213


PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 19  2015  ÈÍSLO 4

Gøtzsche PC. Deadly medicines and organised crime: how big pharma has corrupted health care. London: Radcliffe, 2013. 322 pp.

Santhakumar S, Adashi EY. The Physician Payment Sunshine Act: testing the value of transparency. JAMA 2015; 313(1): 23–24.

Heres S, Davis J, Maino K, et al. Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry 2006; 163: 185–194.

Smith R, Gøtzsche PC, Groves T. Should journals stop publishing research funded by the drug industry? BMJ 2014; 348: g171.

Höschl C. Vztahy nekriminalizovat, ale zprùhlednit. Diskusní fórum „Kde jsou hranice vztahu lékaø–firma?“. Medical Tribune 2009; 5: 22:2. King M, Essick C, Bearman P, Ross JS. Medical school gift restriction policies and physician prescribing of newly marketed psychotropic medications: difference-in-differences analysis. BMJ 2013; 346: f264. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments metaanalysis. Lancet 2013; 382(9896): 951–962. Leucht S, Komossa K, Rummel-Kluge C, et al. A meta-analysis of head-tohead comparisons of second-generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 2009; 166: 152–163. Lo B. Ott C. What is the enemy in CME, conflicts of interest or bias? JAMA 2013; 310: 1019–1020. Loewenstein G, Sah S, Cain DM. The unintended consequences of conflict of interest disclosure. JAMA 2012; 307: 669–670. Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, et al. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev 2012;12: MR000033. Kesselheim AS, Wang B, Studdert DM, Avorn J. Conflict of interest reporting by authors involved in promotion of off-label drug use: an analysis of journal disclosures. PLoS Med 2012; 9: e1001280. Mohr P, Höschl C, Volavka J. Jak èíst kriticky odborné èlánky. Èas lék èes 2012; 151: 476–479.

Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD,et al. Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians’ prescribing: a systematic review. PLoS Med 2010; 7: e1000352. Tabas JA, Boscardin C, Jacobsen DM, et al. Clinician attitudes about commercial support of continuing medical education: results of a detailed survey. Arch Intern Med 2011; 171: 840–846. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573–576. Treumann JE. Sunshine Act: 7 things you need to know. Med Econ 2013; (90)64: 66–69. Verdoux H, Cougnard A, Grolleau S, Bégaud B. Impact of visits from pharmaceutical company representatives on antipsychotic prescription in primary care. Schizophr Res 2005; 77: 107–109. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373–380. Wen L. Patients can’t trust doctors’ advice if we hide our financial connections with drug companies. BMJ 2014; 348: g167. Woolley KL, Lew RA, Stretton S, et al. Lack of involvement of medical writers and the pharmaceutical industry in publications retracted for misconduct: a systematic, controlled, retrospective study. Curr Med Res Opin 2011; 27: 1175–1182.

VZTAHY FARMACEUTICKÝCH FIREM S VÝZKUMNÍKY A LÉKAØI A JEJICH DOPADY NA PRAXI: SPOLUPRÁCE, KONSPIRACE, KORUPCE, NEBO NEPØÁTELSTVÍ?

Recommend Documents