Vzrůstající role záchovných operací v léčbě karcinomu ledviny MUDr. Petr Nencka, FEBU Podpořeno z prostředků projektu Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ.1.07/2.4.00/31.0020
Nádory ledvin Benigní • cysty • kortikální adenom • onkocytom • angiomyolipom • leiomyom • fibrom • lipom • lymfangiom • metanefrický adenom • multilokulární cystický nefrom • reninom
Maligní • karcinom ledviny • sarkomy • nefroblastom
Nádory ledvin Benigní • cysty • kortikální adenom • onkocytom • angiomyolipom • leiomyom • fibrom • lipom • lymfangiom • metanefrický adenom • multilokulární cystický nefrom • reninom
Maligní • karcinom ledviny • sarkomy • nefroblastom
Karcinom ledviny • 85-90% všech ledvinných malignit • 2-3 % ze všech zhoubných nádorů • třetí místo po karcinomu prostaty a uroteliálních karcinomech • mortalitou patří mezi nejmalignější nádory urologické oblasti • v posledních desetiletích narůstající tendence • vyšší detekce incidentálně zjištěných nádorů novými zobrazovacími metodami využívanými k diagnostice jiného onemocnění • až 20 % tumorů do velikosti 4 cm jsou histologicky benigní tumory
Incidence a mortalita celosvětově
Incidence a mortalita celosvětově
Incidence a mortalita Evropa
Ljungberg et al. 2011
Incidence a mortalita Evropa
Ljungberg et al. 2011
Incidence a mortalita Evropa
Ljungberg et al. 2011
Incidence a mortalita v ČR
Vývoj prevalence v ČR
Incidence v jednotlivých krajích
Etiologie Prokázané rizikové faktory sporadických karcinomů • kouření cigaret • obezita • hypertenze Hereditární karcinomy • VHL • Birt-Hogg-Dubé sy • Hereditární papilární RCC • Hereditární leiomyomatóza • Tuberózní skleróza
Klasifikace karcinomu ledviny základní typy • světlobuněčný Ca 80-90%
• chromofobní Ca 4-5%
• papilární Ca (subtypy 1 a 2) 10-15%
Karcinom ledviny – ostatní typy • • • •
karcinom ze sběrných duktů (Bellini) sarkomatoidní karcinom multilokulární cystický karcinom neklasifikovatelný karcinom
TNM klasifikace
TNM klasifikace
TNM klasifikace
TNM klasifikace
TNM klasifikace karcinomu ledviny 2009
TNM klasifikace karcinomu ledviny 2009
Diagnostika Symptomy • 50% incidentální záchyt • Klasická triáda- bolest v bedru, hematurie, palpovatelná masa – 6-10% • Lokoregionální symptomatologie – akutní varikokéla, dilatované kolaterální žíly, otoky DK • Celková symptomatologie – nechutenství, ztráta hmotnosti, malátnost, noční poty, anémie, kardiální selhávání • Paraneoplastická symptomatologie- patologická produkce hormonů – PTH, glukagon, hCG, prolaktin, insulin, renin, erytropoetin, - reverzibilní hepatická dysfunkce – Stauferův syndrom
Zobrazovací metody • USG • CT • NMR
USG
CT
MRI
Chirurgická léčba • jediná kurativní modalita v léčbě
EAU Guidelines •
1. EAU Guidelines – r. 2000 (8 s.) - standardní operační léčba – nefrektomie +adrenalektomie
•
EAU Guidelines 2010 (44 s.) - NSS (nephron sparing surgery) u T1 otevřená resekce vs. laparoskopická resekce - laparoskopická radikální nefrektomie u T2 - nefrektomie u T3, T4 - adrenalektomie- ve většině případů není doporučována - lymfadenektomie – pokud ze stagingových důvodů, pak pouze z oblasti hilu
Indikace NSS • Absolutní – anatomicky či funkčně solitární ledvina • Relativní – hypofunkční druhostranná ledvina, kdy lze očekávat zhoršení renálních funkcí do budoucna, hereditární formy renálního karcinomu • Elektivní – lokalizovaný jednostranný karcinom a zdravá kontralaterální ledvina
Komplikace NSS • Lehce vyšší ale stále přijatelné procento komplikací ve srovnání s radikální nefrektomií • NSS provedena z absolutní indikace – vyšší procento komplikací vyšší riziko lokální recidivy
Prognóza NSS • lepší prezervace renálních funkcí ve srovnání s nefrektomií • zlepšení celkového přežívání • rozměr chirurgických okrajů neovlivňuje riziko lokální recidivy • onkologicky bezpečná procedura
Indikace laparoskopických přístupů • Laparoskopická nefrektomie – zlatý standard pro T2 tumory • Neměla by být prováděna u T1 tumorů indikovaných k NSS • Laparoskopická resekce ledviny – technicky proveditelná metoda v rukou zkušených chirurgů
Evidence based medicine
• •
•
•
Zhodnocení onkologických výsledků chirurgické léčby lokalizovaného karcinomu ledviny (T1-2N0M0) zařazeny randomizované studie, prospektivní observační studie s kontrolami, retrospektivní strukturálně vyvážené studie případů a kontrol a komparativní studie s dobře definovanými registry/databázemi hodnoceny následující intervence: radikální nefrektomie, NSS, laparoskopická nefrektomie/NSS, rukou asistovaná laparoskopická nefrektomie/NSS, robotická nefrektomie/NSS, lymfadenektomie, adrenalektomie, RFA, kryoablace, HIFU hlavní výstupy: overall survival, cancer-specific survival, recidivy a metastazování
Evidence based medicine
• • • •
zpracováno 4580 abstrakt, 389 článků zařazeno 6 randomizovaných a 28 nerandomizovaných studií metaanalýza neprovedena z důvodu heterogenity dat vysoké riziko bias a důkazy nízké kvality
• Závěry: nejlepším způsobem léčby lokalizovaných karcinomů ledviny jsou záchovné výkony (NSS) bez ohledu na zvolený chirurgický přístup Otevřená a laparoskopická resekce ledviny – equivalent survival
Evidence based medicine
• • •
cíl- kritické zhodnocení aktuálních literárních dat zdroj – Medline, data 1/2004-5/2011 vyhledávané termíny- renální karcinom, nefrektomie, NSS, chirurgické procedury, minimálně invazivní, kryoablace, radiofrekvenční ablace, watchfull waiting, surveillance
• Závěry – aktivní sledování u pacientů rizikových k operaci s TU pod 4cm - NSS u T1a/b - laparoskopická radikální nefrektomie u T1a/b a T2 nevhodných k provedení NSS
Typy resekčních výkonů
Otevřená resekce ledviny -postup 1. Přístup: transperitoneální x retroperitoneální 2. Poloha: na zádech x na boku 3. Incize: subkostální řez x lumbotomie
Otevřená resekce ledviny - postup 4. 5.
6. 7.
Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG, biopsie) Preparace hilu – klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování studená ischemie- led do retroperitonea Resekce tumoru Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam…)
Otevřená resekce ledviny - postup 4. 5.
6. 7.
Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG, biopsie) Preparace hilu – klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování studená ischemie- led do retroperitonea Resekce tumoru Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam…)
Laparoskopická resekce - postup 1. Přístup: transperitoneální x retroperitoneální 2. Poloha: na boku
Laparoskopická resekce - postup 3. 4. 5.
6. 7.
Zřízení kapnoperitonea (kapnoretroperitonea), zavedení portů Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG) Preparace hilu – klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování Resekce tumoru Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam, Hem-o-lock…)
Laparoskopická resekce - postup • Sutura s užitím Hem-o-lock klipů
Laparoskopická resekce - varianty • Rukou asistovaný výkon
• Robot
Alternativy chirugických záchovných výkonů • Radiofrekvenční ablace
• Kryoterapie
nutnost biopsie před výkonem, vyšší riziko recidivy
Experimentální techniky • Ablace mikrovlnami • HIFU
Závěr • Otevřená resekce je v současnosti standardem péče u lokalizovaného karcinomu ledviny. • Laparoskopická resekce je technicky schůdná v rukou zkušených chirurgů. • Otevřená resekce je doporučeným postupem u tumorů solitární ledviny. • Oba typy výkonu jsou na našem pracovišti rutinně prováděny.
