VÝVOJOVÁ ONEMOCNĚNÍ KLOUBŮ Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

VÝVOJOVÁ ONEMOCNĚNÍ KLOUBŮ Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Nemoci kloubů DKK Legg-Calvé-Perthes Luxace pately Osteochondrosis / osteochondritis dissecans Dysplazie loketního kloubu Fragmentovaný proc. coronoideus medialis Nepřiosifikovaný processus anconeus DKK Postihuje lidi, gorily, medvědy, koně, skot, kočky nejvíce u psů - hlavně velká plemena NO, bernardýn, retrívr, malamut, rtw, dobrman, kolie, boxer, pointer, pudl Patogeneze DKK Není dokonale prostudována kloub při narození je strukturálně i funkčně normální Genetický

podklad polygenní dědičnost - počet neznámý koeficient heritability 0,25-0,40 rodiče DKK prostí potomci 64-81% negat. + 19-36% DKK rodiče dysplastičtí potomci 7-37% negat. + 63-93% DKK Patogeneze DKK Laxita kloubu hlavní patogenetický faktor prvotní změna, kterou začíná DKK její příčina není známa při narození kloub normální i u geneticky predisponovaných relativně stabilní prvních 10-14 dnů života Patogeneze DKK Laxita kloubu kritických prvních 60 dnů svaly a nervy kyčelního kloubu nezralé 2 týdny a 41/2 měsíci stáří (dokončen růst acetabula) při překročení elastického limitu tkání subluxace rozvíjí se synovitida, efúze v kloubu, zbytňuje lig. capitis a pouzdro v 6 měsících dokončena osifikace z 90% kosti reagují na zátěž remodelací mezi

Další patogenetické faktory Velikost plemene a rychlost růstu Estrogeny Výživa Index hmoty svalů pánve Biomechanická zátěž kloubu Syntéza proteinů ve svalovině kyčlí M. pectineus Nerovnoměrnost působení sil svalů v oblasti kyčle Úhel inklinace a anteverze Klinické příznaky Mladí psi ve věku 4-12 měsíců náhlý

vznik kulhání většinou unilaterální subluxace hlavice femuru, Ortolani + mikrofraktury rima acetabuli bolestivost - trauma nervových vláken periostu ruptura Sharpeyových vláken, krvácení, tvorba osteofytů na acetabulu a krčku (18 měsíců) Klinické příznaky Mezi 12.-14. měsícem stáří většinou nekulhá nekoreluje s rtg nálezem Psi

starší 15 měsíců chronické kulhání artróza bilaterální (unilaterální) pseudokrepitace, atrofie svalů, Ortolani zhoršení po nadměrné zátěži Komplikující onemocnění ruptura LCC, disk, degenerativní myelopatie Diagnostika DKK Ortopedické vyšetření Ortolaniho příznak Artroskopie Rtg přesnost projekce kvalita expozice hodnotí se stupeň subluxace - úhel kongruita, degenerativní změny Stupně DKK podle FCI 0 - negativní - A - anatomická pravidelnost úhel dle Norberga 105° a více 1 - přechodný - B - mírná anatom. nepravidelnost 105°

někdy„bunny hopping“

2 - lehký - C - patrná anatomická nepravidelnost 105°-100° 3 - střední - D - zřetelná anatom. nepravidelnost 100°-90° 4 - těžký - E - výrazná anatomická nepravidelnost pod 90° Diagnostika DKK PennHIP Pennsylvania Hip Improvement Program kompresní distrakční VD extenzní Smith PennHIP Distrakční index Diagnostika 3-D CT: Simultánní vyšetření více kloubů Měření úhlů Konzervativní léčba DKK Mladí jedinci kontrola rychlosti růstu a obezity krátké a časté procházky na vodítku nesteroidy volný pohyb, steroidy Stará zvířata redukce hmotnosti přijatelná zátěž nesteroidy x steroidy Chirurgická léčba DKK Myotomie/tenotomie m. pectineus Korektivní osteotomie Trojitá osteotomie pánve TPO 4-8měsíců, bez DJD Intertrochanterická varózní osteotomie 4-10 měsíců, bez DJD # Vyšetření před TPO

Artroskopie a TPO Artroskopie = přesné zhodnocení rozsahu OA Prognóza

TPO ve vztahu k artroskopickému nálezu není známa

Více

hledisek Další nálezy Využívání zvířete Finance a filozofie chirurga/majitele Perspektivy výsledku osteotomie Výskyt nebo absence OA tradiční faktor volby terapie DKK další

faktory věk hmotnost funkce palpační nález laxita/subluxace finance Perspektivy výsledku osteotomie Zažité tvrzení 

“výskyt

OA je kontraindikací TPO”

Operováni Další

psi 18 měs. staří

možnosti

THR FHO konzervativní léčba Perspektivy výsledku osteotomie Dg OA je založena primárně na rtg  

Avšak:

specificita rtg při OA je relativně nízká závisí na definici OA Artroskopie je

přesnější to „operace“

Funkce TPO v léčbě OA Změna kongruity kloubu a rozložení zátěže chrupavky TPO

Funkce osteotomií v léčbě OA Funkce TPO Eliminuje

subluxaci

Prevence dalšího poškození chrupavky a margo acetabuli



Prevence bolestivosti měkkých tkání Funkce osteotomií v léčbě OA Alterace kontaktu kloubních ploch 

Odstraní

bolest z OA Přenos sil zátěže na zdravou chrupavku Umožní hojení OA Odstraní zátěž z poškozené chrupavky Chirurgická léčba DKK Artroplastiky BOP Resekce hlavice a krčku Totální endoprotéza ? Existuje účinný profylaktický zákrok ke korekci DKK? JPS ? Jak

určit zvíře predisponované k DKK?

PennHIP zatím nejlepší a nejefektivnější i když se ve 4, 12 a 24 měs oběma směry může lišit (0,2-0,3) Prvotní studie MATHEWS KG, STOVER SM, KASS PH: Effect of pubic symphysiodesis on acetabular rotation and pelvic development in guinea pigs. Am J Vet Res. 1996 Oct;57(10):1427-33. Vliv JPS na rotaci acetabula a utváření pánve u morčat

SWAINSON SW, CONZEMIUS MG, RIEDESEL EA, SMITH GK, RILEY CB: Effect of public symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature Golden retriever. Proc 26th Vet orthop Soc, Sun Valley, ID, 1999, P 13. 

Vliv JPS na vývoj pánve u zlatého retrívra s nevyzrálou kostrou

SWAINSON SW, CONZEMIUS MG, RIEDESEL EA, SMITH GK, RILEY CB: Effect of public symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature greyhound. Vet Surg. 2000 Mar-Apr;29(2):178-90. Vliv JPS na vývoj pánve u greyhoundů s nevyzrálou kostrou 

bilaterální rotace acetabula zástava růstu os pubis

Další studie #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata DUELAND RT, ADAMS WM, FIALKOWSKI JP, PATRICELLI AJ, MATHEWS KG, NORDHEIM EV: Effects of pubic symphysiodesis in dysplastic puppies. Vet Surg. 2001 MayJun;30(3):201-17.

7

Chesapeake Bay retrívrů s DKK

elektrokauterizace ve 12, 16, 20, 22, a 24 týdnech 2

kříženci bígla kontrolní biopsie symfýzy #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Hodnoceno: utváření

pánve (příčné CT) acetabulární úhel (AA) úhel dorzálního okraje acetabula (DARA) laxita VD extenzní + stresový snímek (DI) Ortolaniho příznak + úhel repozice zanoření hlavice do jamky acetabula Norberg-Olsson funkce rozsah pohybu, bolestivost, „force-plate analysis“ ve 44 a 137 týdnech stáří #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Výsledky: ventrolaterální rotace acetabula větší AA menší DARA #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Výsledky: vymizelá

laxita

VD extenzní + stresový snímek (DI) Ortolaniho příznak + úhel repozice

větší

zanoření hlavice do jamky acetabula

Norberg-Olsson #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Výsledky: funkce

normální pohyb bez bolesti nevýznamně omezen průměr pánve Další studie #2: Elektrokauter a tepelná nekróza PATRICELLI AJ, DUELAND RT, LU Y, FIALKOWSKI J, MATHEWS KG: Canine pubic symphysiodesis: investigation of electrocautery dose response by histologic examination and temperature measurement. Vet Surg. 2001 May-Jun;30(3):261-8.

12

štěňat ve věku 15-17 týdnů

u každého 3 z 33 dávek podél symfýzy, monopolární kraniální + kaudální pubis + ischium monopolární

kauter 5 W, 12 W, 26 W, 40 W po různou dobu

za 7 dní biopsie #2: Elektrokauter a tepelná nekróza Výsledky: tepelná nekróza pánevní symfýzy po dávce 40 W 13 sekund Může se lišit podle velikosti psa! maximální teplota 43,2°C-129,5°C žádné poškození uretry a rekta Další studie #3: JPS u dysplastických štěňat v 15 a 20 týdnech PATRICELLI AJ, DUELAND RT, ADAMS WM, FIALKOWSKI JP, LINN KA, NORDHEIM EV: Juvenile pubic symphysiodesis in dysplastic puppies at 15 and 20 weeks of age. Vet Surg. 2002 Sep-Oct;31(5):435-44.

12 štěňat loveckých psů, fen, s laxními kyčlemi, 4 skupiny JPS v 15 týdnech (n=6) kontrolní v 15 týdnech (n=3) JPS ve 20 týdnech (n=6) kontrolní v 20 týdnech (n=3) monopolární

kauter, 40 W po 12 s, každé 2-3 mm

konformace pánve a klinika předoperačně + 1 + 2 roky stáří #3: JPS u dysplastických štěňat v 15 a 20 týdnech Výsledky: JPS signifikantní změny AA, HRA, DARA, Ortolanibez signifikantních změn u kontrolní skupiny Výraznější a rychlejší změny v 15 týdnech! DJD u 25 % po JPS

x

DJD u 83 % kontrolní skupiny

Metody JPS JPS elektrokauterem monopolární

jehlový kauter 40 W po 12 s každé 2-3 mm podél celé délky pubické symfýzy kauter s unipolární elektrodou 30 W, mnohonásobné 5-10 s kontakty jehlový kauter 40 W, šest 10 s kontaktů Současné histologické studie dokazují, že pro dosažení spolehlivé termické nekrózy chondrocytů os pubis je třeba minimální dávka 40 W po 13 s Metody JPS laserem radiofrekvenční jednotkou RF jednotka Metody JPS staplery Aspekty JPS JPS = riziko „zatajení“ vnímavosti jedinců k DKK po provedení JPS a jejich následném využití v plemenitbě jako zvířat zdravých! JPS by se mohla zdát jako slibná prevence rozvoje DKK relativně bezpečný technicky snadno proveditelný zákrok během kastrace

Co nového víme? JPS = fúze pánevní spony excizí růstové ploténky a staplery okamžitá fúze prostřednictvím nekrózy buněk po elektrokauterizaci k fúzi dochází za 4 týdny fúzi os pubis vede růst kyčelní a sedací kosti k ventroverzi acetabula rozsah ventroverze závisí na plemeni a věku dojde i ke zúžení pánevního vchodu DI menší Co nového víme? JPS = fúze pánevní spony po

efekt JPS u zlatých retrívrů s DI >0,7

nálezy z pohledu ventroverze a DI podobné



avšak ve 2 letech stáří nedošlo u psů s JPS ve srovnání s kontrolní skupinou k dramatickému snížení frekvence výskytu OA 

tedy efekt přinejlepším středně úspěšný Co nového víme? jak zjistit predispozici k DKK? PennHIP můžeme odhadnout 

s DI >0,3 jsou predisponováni k rozvoji OA avšak pravděpodobnost je malá, pokud se hodnota DI nezvětšuje psi

u

GR nepřesáhne pravděpodobnost rozvoje OA 50 % pokud DI nedosáhne hodnoty 0,7 Co nového víme? o profylaktickém zákroku bychom neměli uvažovat pokud

frekvence onemocnění je malá

nejedná-li

se o zákrok pro daného pacienta jednoznačně bezpečný, efektivní

pokud

majitelé nejsou srozuměni s možnými riziky Co nového víme? profylaktický zákrok by měl jasně ukazovat rozdíl mezi léčbou a prevencí hlediskem

průkazu preventivního účinku JPS by měl být fakt, že se:

u psů ošetřených JPS vyvinou rtg a klinické příznaky onemocnění

s menší pravděpodobností, než u kontrolní skupiny Dodnes platnost tohoto postulátu nebyla prokázána! Co nevíme? Jsou psi, kteří po JPS stále kulhají, kandidáti pro TPO? OCD Osteochondróza OC porucha endochondrální osifikace chrupavek kloubně - epifyzární komplex + fýzy Synonyma osteochondrosis dissecans, dyschondroplasia nejčastěji osteochondritis dissecans (OCD) klinická manifestace OC odlučující se chlopeň z povrchu kloubní chrupavky Výskyt 75% ve stáří 5-10 měsíců + velká a obří plemena psů 



naši pacienti (Nečas et al. 1999)

4-90 měs. podle lokalizace neprokázali jsme závislost na 5% hladině významnosti u dobrmana a NO NO obecně považován za plemeno predisponované Olsson (1993); Probst and Johnston (1993) Osteochondróza Patofyziologie porucha diferenciace buněk růstové ploténky a nezralé kloubní chrupavky germinativní buňky proliferativní buňky hypertrofické buňky nedojde k vesikulaci proliferativních buněk matrix nekalcifikuje brání funkci chondroklastů zesílená chrupavka nemohou penetrovat cévy Osteochondróza Patogeneze zbytnělá chrupavka ve spojení se subchondrální kostí není dobře mineralizovaná některé chondrocyty odumírají tangenciální síly (lopatka-humerus) při skoku, běhu horizontální fisura další zátěž vertikální fisura 

styk

synovie s degenerující vrstvou chrupavky synovitis Lokalizace lézí kloub ramenní nejvíce - 74% (Montgomery et al. 1994) Etiologie OC polyfaktoriální uplatňuje se: trauma, ischemie, dědičnost, rychlý růst, způsob výživy klíčový faktor defekty krevních kanálků chrupavky (Kincaid et al. 1985) s následnou lokální ischemií (Carlson et al. 1991) koeficient heritability 0,25-0,45 (Olsson 1993) predispozice plemen nad 20 kg (Ubbink et al. 1992) Klinické příznaky poprvé v období intenzivního růstu slabé až střední kulhání zhoršuje se po zátěži postižená končetina rotována vně při pasivní flexi a extenzi bolestivost +/- pseudokrepitace +/- atrofie svalů Diagnostika klinické vyšetření + rtg radiolucentní defekt mineralizované ložisko chrupavky kloubní myška pozitivní artrografie CT artroskopie Diagnostika studie 112 psů s OC (Nečas et al. 1999) alarmující procento pozdní diagnostiky kolenní kloub 55,6 % pacientů nad 1 rok ! rameno 20,0 % psů nad 1 rok loket a tarzus Terapie - konzervativní dočasné omezení pohybu protizánětlivé látky redukci váhy chondroprotektiva nedoporučuje

se: u starších 7 měsíců těžkého či dlouhotrvajícího kulhání volné tělísko mineralizovaný chrupavčitý defekt

Terapie - chirurgická nejrychlejší návrat k funkci omezení rozvoj DJD Princip odstranění fragmentů chrupavky + volného tělíska stimulace defektu k hojení fibrozní chrupavkou kyretáž, foráž Terapie - artrotomie operační přístupy (Piermattei and Greeley 1993) Terapie - mozaikoplastika Terapie - ASK Pooperační péče omezit aktivní nekontrolovaný pohyb 4-6 týdnů

„pohyb na vodítku“

Prognóza závisí na: lokalizaci léze její velikosti rozvoji DJD rameno a loket dobrá až výborná koleno nejistá tarzus variabilní DYSPLAZIE LOKETNÍHO KLOUBU DLK Komplex DLK dosud ne zcela známé faktory - etiologie - patofyziologie - způsoby léčby - hodnocení výsledků léčby Dysplazie loketního kloubu Primární léze DLK - FPCM - OCD lokte - NPA - INK kloubních ploch Čtvrtá „forma“ - osteoarthritis Výskyt FPCM hereditární predispozice bernský salašnický pes + labrador

Ubbink et al. (2001) dědičnost potvrzena také u rotvajlera Grřndalen and Lingaas (1991) postihuje také GR, NF, NO, neapolského mastina samci častěji (58-73 %) bilaterálně 41-50 % Patofyziologie FPCM není dosud jednoznačně stanovena zvažují

se 4 teorie:

1. OC 2. INK radioulnární části kloubu 3. INK humeroradiální části loketního kloubu 4. strukturální insuficience lokte Patofyziologie FPCM koronoideus podléhá endochondrální osifikaci ve směru ke špičce

u

bernských salašnických psů (Hazewinkel 2001) mechanické přetížení v důsledku dočasného parciálního zbrždění růstu radia Klasifikace lézí FPCM Bardet (1997) SYMPTOMY kulhání 3 měs. – 10 let (5-6 měs.) současně FPCM a INK (Ubbink et al. 2001) NO a buviér poprvé po roce stáří (Hazewinkel 2001) bilaterální zkrácený krok laterální vytočení končetiny náplň kloubu bolestivost (flexe, extenze, laterální rotace) pseudokrepitace Rtg Rtg DIAGNOSTIKA DIAGNOSTIKA CT MRI scintigrafie CT “Rufus” 3D-CT “Rufus” 3D-CT DIAGNOSTIKA artrocentéza

vyšetření synovie LÉČBA Cíl: zmírnit bolestivost zpomalit rozvoj dalších degenerativních změn pokud možno obnovit bezbolestnou funkci kloubu Artroskopie Odstranění FPCM Umožní vyplnění defektu chrupavky vazivová chrupavka Eliminuje

jeden faktor rozvoje OA

jeden potenciální zdroj kulhání Osteotomie Vychází z teorie radioulnární inkongruence „schodek“ Založena na pitevních nálezech u 8 jedinců 1 plemene Ve studiích Grondalena žádné podobné závěry Teorie nebyla prověřena v rámci dobře definované populace Osteotomie Cíl: Eliminuje

– Normalizace sil zátěže dovolí zhojení chrupavky v kombinaci s chondroprotektivy a štěpy

– Redistribuce sil na zdravou chrupavku Osteotomie ulny ± excize FCPM Kdy dělat osteotomii ? Artrodéza lokte Totální endoprotéza lokte Osteotomie humeru NAŠE DOPORUČENÍ Komplexní a radikální přístup u všech pacientů! ošetření primární léze Optimalizace přenosu sil zátěže Nesteroidy pro potlačení bolesti Chondroprotektiva Fyzikální terapie Artroskopické

#4: #4: Ajax NO, 2 roky, pes

Windová

intermitentní chronické kulhání na levou asi 1 rok, nyní posledních 14 dnů horší vyšetřen a referován na artroskopii

hrudní

#4: Ajax kulhání st. 2 na levou hrudní bolestivost na extenzi a flexi loktů výraznější sin, bolestivost při pronaci a tlaku na koronoideus #4: Ajax Další vyšetření ?

-rtg -artroskopie #4: Ajax Diagnóza ? panostitida INC FCP UAP

#4: Ajax Artroskopie

loketního kloubu DX

#4: Ajax Diskuse

-Artrotomie

x

ARTROSKOPIE ?

-ošetření laterálního koronoideu?

Nepřiosifikovaný ankoneus NPA Forma osteochondrózy Olsson 1993 inkongruita Windová 1986 izolovaný proc. anconeus, ektopický sesamoid, patella cubiti samostatné osifikační centrum ulny velká a střední plemena, hlavně NO objeví se 10.-13. týden fúze s ulnou 18.-20. týden greyhound 14.-15. týden také vlkodav, rtw, bernardýn, doga kulhání ve 4-5měsících NPA 25-30% bilaterální psi : feny 2:1 Pravděpodobně dědičné Traumaticky hyperextenze Předčasný uzávěr distální fýzy ulny

netraumatický baset Diagnostika Klinické vyšetření packa rotována vně bolestivá flexe, extenze a palpace efúze, zbytnění pouzdra pseudokrepitace Rtg diagnostika ML projekce ve flexi Terapie konzervativní chirurgická vhodná doba operace ? excize ankoneu fixace processus anconeus osteotomie proximální diafýzy ulny s přetětím lig. anulare radii chondrodystrofická plemena Terapie chirurgická artroskopicky asistovaná fixace processus anconeus