VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Ošetřovatelská péče o pacienta před a po implantaci pacemakeru Bakalářská práce
Autor: Meclová Renata Vedoucí práce: prof. MUDr. Jozef Novotný, CSc. Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce na téma Ošetřovatelská péče o pacienta před a po implantaci pacemakeru informuje v teoretické části o anatomii a fyziologii srdce. Práce se dále zabývá arytmií, onemocněním indikující k implantaci pacemakeru, seznamujeme se zde s kardiostimulátorem, jeho historií a rozdělení dočasné a trvalé kardiostimulace. Další část se zabývá vyšetřovacími metody pro diagnostiku arytmií. V neposlední řadě je zde teoreticky popsána péče o pacienta před a po implantaci pacemakeru. Praktická část je zaměřena na informovanost pacientů ohledně ošetřovatelské péče před a po implantaci pacemakeru a následně je sestaven ošetřovatelský proces u těchto pacientů. Výzkum byl proveden pomocí rozhovoru. Klíčová slova: kardiostimulátor, kardiostimulace, arytmie, ošetřovatelská péče
Annotation Thesis on nursing care of the patient before and after pacemaker implantation informs the theoretical part of the anatomy and physiology of the heart. The study also discusses arrhythmias , indicating the disease pacemaker implantation , they learn here with a pacemaker , its history and distribution of temporary and permanent pacing. Another section deals with the investigative methods for diagnosing arrhythmias. Finally, there is a theory describing the care of the patient before and after pacemaker implantation . The practical part is focused on information to patients regarding nursing care before and after pacemaker implantation and subsequently assembled nursing process in these patients
.
The
research
was
conducted
Keywords : pacemaker , pacing , arrhythmias , nursing care
by
interview
.
Poděkování Především bych chtěla poděkovat prof. MUDr. Jozefu Novotnému, CSc., za odborné vedení bakalářské práce a poskytování rad k této práci. A poděkování patří i pacientům, kteří se podíleli na výzkumné části práce.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1. Úvod .......................................................................................................................................... 9 1.1 Cíl práce ............................................................................................................................. 10 2. Teoretická část ........................................................................................................................ 11 2.1 Anatomie a fyziologie srdce .............................................................................................. 11 2.1.1 Anatomie srdce .......................................................................................................... 11 2.1.2 Převodní systém srdeční ............................................................................................ 13 2.1.3 Koronární oběh .......................................................................................................... 13 2.2. Arytmie ............................................................................................................................. 15 2.2.1 Sinusová bradykardie ................................................................................................. 15 2.2.2 Sick sinus syndrome (syndrom chorého sinu) ............................................................ 15 2.2.3 Sinusová zástava ........................................................................................................ 16 2.2.4 Fibrilace síní................................................................................................................ 16 2.2.5 Flutter síní .................................................................................................................. 17 2.2.6 AV blokády (atrioventrikulární) .................................................................................. 17 2.2.7 Chronické levostranné selhání ................................................................................... 18 2.2.8 Syndrom spánkové apnoe .......................................................................................... 18 2.2.9 Hypertrofická kardiomyopatie ................................................................................... 19 2.3 Kardiostimulace................................................................................................................. 20 2.3.1 Kardiostimulátor (pacemaker) ................................................................................... 20 2.3.2 Historie kardiostimulátorů ......................................................................................... 20 2.3.3 Dočasná kardiostimulace ........................................................................................... 21 2.3.4 Trvalá kardiostimulace ............................................................................................... 21 2.3.5 Identifikační kód kardiostimulátorů ........................................................................... 22 2.4 Vyšetřovací metody pro diagnostiku arytmií .................................................................... 23 2.4.1 Elektrokardiografie (EKG) ........................................................................................... 23 2.4.2 Holterovský monitorovací EKG .................................................................................. 24 2.4.3 Elektrofyziologické vyšetření ..................................................................................... 24 2.4.4 Telemetrické monitorování pacienta ......................................................................... 24 2.4.5 Echokardiografie (ECHO Kg) ....................................................................................... 24 2.5 Péče o pacienta před a po implantaci kardiostimulátoru, možné komplikace po implantaci................................................................................................................................ 26 2.5.1 Ošetřovateslká péče před implantací ........................................................................ 26 2.5.2 Implantace kardiostimulátoru.................................................................................... 26
2.5.3 Ošetřovateslká péče po implantaci ............................................................................ 27 2.5.4 Možné zdravotní komplikace po implataci ................................................................ 28 3. Praktická část .......................................................................................................................... 29 3.1 Rozhovor ........................................................................................................................... 29 3.2 Metodika výzkumu ............................................................................................................ 30 3.3 Charakteristika respondentů ............................................................................................ 31 3.3.1 Case report 1 (Respondent 1.) ................................................................................... 31 3.3.2 Case report 2 (Respondent 2.) ................................................................................... 34 3.3.3 Case report 3 (Respondent 3.) ................................................................................... 36 3.3.4 Case report 4 (Respondent 4.) ................................................................................... 38 3.3.5 Case report 5 (Respondent 5.) ................................................................................... 40 Souhrnné tabulky ................................................................................................................ 43 3.4 Ošetřovateslký proces u pacienta s kardiostimulátorem ................................................. 46 3.4.1 Ošetřovateslké diagnózy a plán ošetřovateslké péče ................................................ 48 3.4.2 Edukace pacienta při propuštění ............................................................................... 53 3.5 Diskuze .............................................................................................................................. 54 4. Závěr ........................................................................................................................................ 55 Seznam použité literatury ....................................................................................................... 56 Seznam elektronických zdrojů ................................................................................................ 58 Seznam tabulek ....................................................................................................................... 60 Seznam obrázků ...................................................................................................................... 61 Přílohy ..................................................................................................................................... 62
1. Úvod Stále častěji se ve společnosti setkáváme s problematikou kardiostimulace. Jedná se o léčebnou metodu poruchy rytmu nebo slabostí srdce, kdy jsou pomocí kardiostimulátoru do srdce přiváděny elektrické vzruchy. Pacientů s kardiostimulátorem neustále přibývá. Jde o jedinečný zákrok, který nemá jinou alternativu. Technologie kardiostimulace se stále vyvíjí a pomáhají stále většímu počtu pacientů. Informovanost a edukace pacienta je velmi důležitou součástí léčebného procesu. Díky důkladné informovanosti od zdravotnického personálu se omezuje možnost stresové situace u pacienta. Pacienti hodnotí kvalitu péče s ohledem na uspokojení svých základních potřeb a celková spokojenost pacienta s poskytovanou péčí je významným ukazatelem kvality. A z toho důvodu je důležité, aby lékaři i sestry nepodceňovali edukaci těchto pacientů. Většina dostupné literatury s touto problematikou se zabývá indikacemi k implantaci, samotnou implantací nebo kvalitou života. Proto jsem si jako cíl této práce zvolila zjistit, na jaké úrovni jsou pacienti informováni ohledně ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru. V teoretické části se budu zabývat anatomií a fyziologií srdce. Další část věnuji srdečním arytmiím, které jsou indikací k implantaci kardiostimulátoru. Dále se seznámíme s kardiostimulátorem, jeho historií a rozdělení dočasné a trvalé kardiostimulace. K teoretické části patří také kapitola zabývající se vyšetřovacími metodami, které diagnostikují srdeční arytmie. V poslední části se zaměřím na teoretickou část péče o pacienta před a po implantaci kardiostimulátoru. Praktická část bude tvořena formou rozhovoru, kde na předem připravené otázky, které se týkají informovanosti o ošetřovatelské péči, bude odpovídat 5 respondentů. Cílem výzkumu bude zjistit informovanost pacientů před a po implantaci kardiostimulátoru a dle výsledku rozhovoru sestavit ošetřovatelský proces u těchto pacientů.
Strana 9
1.1 Cíl práce
Cílem práce je zmapovat péči o pacienty s kardiostimulátorem před a po implantaci.
Cíl 1: Zjistit informovanost pacientů o předoperační péči Cíl 2: Zjistit informovanost pacientů o pooperační péči Cíl 3: Sestavit ošetřovatelský proces u pacientů indikovaných k implantaci kardiostimulátoru
Strana 10
2. Teoretická část 2.1 Anatomie a fyziologie srdce 2.1.1 Anatomie srdce Srdce je dutý svalový orgán, který leží ve střední části hrudníku. Stěna srdce je tvořena třemi vrstvami: endokardem, myokardem, perikardem a epikardem. Endokard je tenká blána s lesklým hladkým povrchem, který vystýlá srdeční dutiny a tvoří cípaté chlopně mezi síněmi a komorami. Nejsilnější vrstvou srdeční stěny, která je tvořena příčně pruhovanou srdeční svalovinou a jejíž základní stavební jednotkou je kardiomyocyt (srdeční
buňka)
se
nazývá
myocard.
Myocard
zajišťuje
kontrakci
srdce,
a protože je v komorách mnohem větší tlak než v síních, je zde silnější. Zevní vrstvou srdeční stěny je viscerální list epikard a je k srdci přirostlý tenkou vrstvou vaziva, ve kterém probíhají koronární cévy, lymfatické cévy a nervy. Srdce je uloženo v kuželovitém vaku, perikardu. Mezi epikardem a perikardem je nepatrná dutina, ve které se nachází malé množství tekutiny, která usnadňuje pohyb srdce. Lidské srdce je rozděleno do čtyř dutin, dvě síně (atria) a dvě komory (ventriculi). Síně jsou mezi sebou odděleny svalovým septem, kde se nachází prohlubeň, fossa ovalis, a zde se v embryonální době otevírá otvor, foramen ovale, kudy proudí krev z pravé síně do levé síně. Mezikomorová přepážka odděluje pravou a levou komoru, střední a dolní část je tvořena svalovinou, horní část je vazivová. Do pravé síně přivádí horní a dolní dutá žíla redukovanou krev z celého těla. Do pravé síně ústí také žíla, sinus coronarius, která odvádí krev ze srdeční stěny. Pravá síň je oddělena od pravé komory trojcípou chlopní. Chlopeň zabraňuje vracení krve zpět při stahu srdce. Pravá komora je tenčí než levá, ale je silnější než stěna síní a ústí do plicního kmene, kde se při vstupu nachází poloměsíčitá (kapsovitá) chlopeň. Dále krev putuje z plicního kmene do plic a z plic se do srdce vrací čtyřmi plicními žilami krev okysličená. Tomuto procesu se říká plicní oběh. Levá síň je menší než pravá a ústí sem čtyři plicní žily, dvě pravé a dvě levé. Levou síň odděluje od levé komory dvojcípá (mitrální) chlopeň. Levá komora má ze všech srdečních dutin nejtlustší stěnu. Z levé komory je krev vypuzována přes aortální chlopeň do aorty a dále do celého těla. To se nazývá systémový oběh. (Dylevský, 2000; Naňka, 2009)
Strana 11
Obr. 1 Anatomie a fyziologie srdce Dostupné na http://files.embolie.webnode.cz/200000005-4fb5250af8/Srdce.jpg
Obr. 2 Převodní systém srdeční Dostupné na https://www.prirodovedci.cz/storage/images/410x/1611.png
Strana 12
2.1.2 Převodní systém srdeční Srdeční činnost se projevuje stahem srdečního svalstva, systolou a ochabnutím srdečního svalstva, diastolou. Základními vlastnostmi převodního systému jsou nezávislost- kontrakce vznikají nezávisle na CNS, samočinnost- srdce pravidelně vytváří podněty ke kontrakcím, pravidelnost- vzruchy vytváří s určitou frekvencí. Převodní systém tvoří sinusový uzel (SA uzel), atrioventrikulární uzel (AV uzel), Hisův svazek, Tawarova raménka a Purkyňova vlákna. SA uzel se nachází ve stěně pravé síně u ústí horní duté žíly. Je to hlavní udavatel srdečního rytmu, vydává asi 70 elektrických impulzů/minutu. AV uzel se nachází mezi pravou síní a pravou komorou. Uzel vysílá pouze mezi 40-50 impulzů/minutu, ale tento rytmus se projevuje pouze při poškození SA uzlu. Hisův svazek je pokračování AV uzlu a tvoří vazivovou bariéru mezi myokardem síní a komor, která nepropustí vzruchy ze síní na komory. Dále se svazek rozděluje na pravé Tawarovo raménko, které převádí vzruch na pravou komoru, levé Tawarovo raménko se dále dělí na přední a zadní svazek a převádí vzruch na mezikomorovou přepážku a levou komoru. Tawarova raménka se pak větví na Purkyňova vlákna, která vedou vzruchy do myokardu komor. (Dylevský, 2000; Naňka, 2009)
2.1.3 Koronární oběh Srdeční stěnu vyživují dvě tepny, arteria coronaria dextra a arteria coronaria sinistra. Tyto tepny odstupují z aorty. Pravou síň, pravou komoru, zadní část mezikomorového septa, část levé síně a spodní stěnu levé komory zásobuje arteria coronaria dextra. Zbytek levé síně a mezikomorového septa a levou komoru zásobuje arteria coronaria sinistra. (Dylevský, 2000)
Strana 13
Obr. 3 Koronární tepny Dostupné na http://www.ikem.cz/www/cs?docid=1004185
Strana 14
2.2. Arytmie Arytmie jsou onemocnění, při kterých dochází k poruchám srdečního rytmu, mohou být mírné, které jsou bezpříznakové a nepotřebují léčbu, nebo naopak můžou člověka ohrozit na životě a vyžadují urgentní zásah. Dle frekvence se dělí na tachyarytmie, při kterých je frekvence nad 100 tepů/minutu. U pacientů se objevuje rychlé bušení srdce doprovázené bolestí na hrudi nebo dušností. Druhou skupinu tvoří bradyarytmie, při kterých je frekvence pod 60 tepů/minutu. Zde jsou hlavními příznaky slabost, nevolnost, pocity na omdlení, únavnost, malátnost. (Sovová, 2004)
2.2.1 Sinusová bradykardie Jedná se o pomalý srdeční rytmus s frekvencí pod 60 tepů/min. Bývá fyziologická ve spánku nebo u trénovaných sportovců. Někdy bývá u hypotyreózy nebo může být způsobená léky např. při užívání Digoxinu. (Sovová, 2004)
2.2.2 Sick sinus syndrome (syndrom chorého sinu) Charakteristikou
tohoto
onemocnění
je
častější
střídání
tachykardie
a bradykardie(tachy-brady syndrom) nebo pomalá srdeční činnost. Hlavní příčinou je ischemie SA uzlu nebo převodního systému z důvodu aterosklerózy koronárních tepen. Nemocný udává slabost, únavu, malátnost, palpitace při tachykardii. Hlavní diagnostikou je zde EKG vyšetření nebo vícedenní Holterova monitorace. V léčbě je indikovaná trvalá kardiostimulace a při riziku embolizace podáváme trvale antikoagulační léčbu. (Kolář, 2002)
Obr. 4 Sick sinus syndrome Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Sick%20sinus
Strana 15
2.2.3 Sinusová zástava Jde o občasné výpadky tvorby vzruchu SA uzlu. Na EKG dochází k dlouhé diastolické pauze. Objevuje se např. při předávkování některými léky (β-blokátory) nebo při SSS. Pauza by neměla trvat déle než 5 sekund.
Obr. 5 Sinusová zástava Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Sinusov%C3%A1%20z%C3%A1stava
2.2.4 Fibrilace síní Fibrilace síní se řadí mezi nejčastější arytmie, která se vyskytuje u vad chlopní, ICHS, akutní myokarditidy. (Sovová, 2004) Při fibrilaci dochází k tzv. míhání síní, kdy je frekvence síní 300-600 tepů/min a vzruchy se na komory přenášejí nepravidelně. Na EKG se vytrácí P vlna a je nahrazena vlnkami. (Hradec, 2001) U fibrilací rozlišujeme formu parochyzmální- záchvatovitou, perzistující- nedochází ke spontánní verzi, ale pomocí elektrickým výbojem, permanentní- i přes opakované pokusy o léčbu fibrilace přetrvává. (Sovová, 2004) Léčba spočívá v obnovení sinusového rytmu farmakologicky nebo kardioverzí.
Obr. 6 Fibrilace síní Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Fibrilace%20s%C3%ADn%C3%AD
Strana 16
2.2.5 Flutter síní Jde o pravidelnou činnost síní o frekvenci 250-350/min., na EKG se nachází typické vlny připomínající zuby pily. Flutter bývá často kombinovaný s AV blokádou např. 2:1 nebo 3:1 atd. (Hradec, 2001) Stejně jako u fibrilací je příčinou ICHS, vady chlopní, hyperthyreóza. Léčba spočívá v kardioverzi o nízkém výboji. (Ascherman, 2004)
Obr. 7 Flutter síní Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Flutter%20s%C3%ADn%C3%AD
2.2.6 AV blokády (atrioventrikulární) Blokáda je typická zpomalením nebo přerušením převodu vzruchu ze síní na komory. Dělíme je na blokády I.-III. stupně. Při AV blokádě I. stupně dochází k prodloužení vedení vzruchu ze síní na komory. Na EKG jasné prodloužení PQ intervalu. AV blokáda II. Stupně je charakterizována jako občasná porucha převodu vzruchu ze síní na komory. Rozlišujeme Wenkenbachovu blokádu, kdy se stále prodlužuje PQ interval a na EKG dochází k vypadnutí QRS komplexu. Tzn., že se vzruch na komory nepřevede. Druhým typem je Mobitzova blokáda, kdy dochází k vypadnutí QRS komplexu bez předchozího prodloužení PQ intervalu. U AV blokády III. Stupně dochází k úplnému přerušení vedení vzruchu mezi síněmi
a
komorami.
Na
EKG
se
(Hradec, 2001; Vojáček, 2009)
Strana 17
pravidelně
opakují
P
vlny.
Obr. 8 AV blokády Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz/vedeni.htm#ATRIOVENTRIKUL%C3%81RN%C3%8D%20BLOK%C3 %81DA
2.2.7 Chronické levostranné selhání K tomuto onemocnění dochází z důvodu nedostatečné funkce levé komory (jejích kontrakcí). Díky hromadící se tekutině v intersticiálním prostoru se snižuje srdeční výdej a to vede k hypotenzi a následnému nedokrvení životně důležitých orgánů. Častými příčinami jsou IM, ICHS, hypertenze, stenóza. Mezi hlavní příznaky onemocnění se řadí dušnost, únava. Z důvodu dysfunkce levé komory dochází k pomalému rytmu srdce a to může mít za následek indikaci implantace trvalého kardiostimulátoru. (Grosser, 1996)
2.2.8 Syndrom spánkové apnoe Jde o onemocnění, které vzniká na podkladě opakovaných apnoických pauz, jde o poruchy dýchání ve spánku. Je nejčastější příčinou zvýšené denní spavosti. Hlavní příčinou je obezita (častěji postihuje muže s BMI nad 40). Syndrom se dělí na obstrukční, kdy je vyvolán obstrukcí v horních cestách, centrální, kdy příčina je v CNS a smíšený, kde se jedná o kombinaci obou předchozích. Léčba je založená na snížení hmotnosti, zlepšení životosprávy nebo pomocí CPAP (Continuous Positive Airway Strana 18
Pressure). Jde o přístroj, který během spánku udržuje pomocí masky trvalý přetlak v dýchacích cestách. K indikaci kardiostimulátoru dochází, pokud je dokumentovaná bradykardie nebo tachykardie spojená s apnoickými pauzami, které nejdou ovlivnit jiným léčebným postupem. Dostupné na http://nts.prolekare.cz/cls/Ukazclanek2a58e2.html?clanek=13228&jazyk=&cislo=810
2.2.9 Hypertrofická kardiomyopatie Hlavními příznaky tohoto onemocnění jsou hypertrofie a ztuhnutí levé komory a dochází k tomu, že je srdce málo výkonné. Příčinou onemocnění se uvádějí genetické predispozice. Hlavními příznaky jsou dušnost, únava, synkopa, nepravidelnost pulzu. Léčba spočívá v odstranění části hypertrofického septa spolu s náhradou mitrální chlopně. Kardiostimulace se doporučuje k dosáhnutí zlepšení stavu. (Kolář, 2002)
Strana 19
2.3 Kardiostimulace Jde o léčebný proces při pomalém nebo vynechávajícím srdečním rytmu (bradyarytmie).
Podstatou
této
metody
je
přívod
elektrických
vzruchů
z kardiostimulátoru do srdce při poruše vzruchů nebo při poruše převodního srdečního systému. (Souček, 2011)
2.3.1 Kardiostimulátor (pacemaker) Jedná se o malý kovový přístroj, který vytváří elektrické impulzy do srdeční svaloviny a
díky
tomu
dochází
ke
kontrakci.
Kardiostimulátor
tvoří
baterie
a elektronické obvody, které jsou uloženy v titanovém pouzdře. Implantace většiny kardiostimulátorů se provádí při místním znecitlivění a implantují se pod klíční kost, mezi kůži a hrudní svalstvo. (Aschermann, 2004)
2.3.2 Historie kardiostimulátorů Prví implantace kardiostimulátoru byla provedena v roce 1958 ve Švédsku. Baterie prvního kardiostimulátoru vydržela pouze několik hodin, proto musel být následně implantován druhý kardiostimulátor, který vydržel již několik týdnů, což byl velký úspěch pro kardiologii. Prvotní kardiostimulátory se daly nastavovat a regulovat pouze zevně. V Československu byla první implantace provedena v roce 1962 a jejím operatérem byl americký chirurg, který si kardiostimulátor přivezl z USA, byl to tzv. Chardackův PM. V roce 1965 byl implantován první československý kardiostimulátor, který zkonstruovali Ing. Bohumil Peleška a Ing. Vladimír Bičík, CSc. (Lukl, 2001)
Obr. 9 Vývoj kardiostimulátorů Dostupné na http://3.bp.blogspot.com/-wgoi-KmqrD8/TjBf1N5cRsI/AAAAAAAANUE/ZMo9X_sTEY/s1600/P1230953.JPG
Strana 20
2.3.3 Dočasná kardiostimulace Tato léčebná metoda se používá pouze u léčby akutních stavů např. při přechodném postižení převodního systému akutní ischemií. Tím, že srdce z důvodu pomalé tepové frekvence nedokáže přečerpat dostatek krve a dodat dostatek kyslíku a živin, zavádí se dočasně do pravé komory stimulační elektrody, které vyvolají srdeční stahy. Elektrody jsou ponechány do doby, než se navrátí vlastní frekvence. Pokud se tak nestane, je implantován
trvalý
kardiostimulátor.
Dostupné
na
http://mnof.cz/data/files/user/kardiologie/19_docasna_kardiostimulace.pdf
2.3.4 Trvalá kardiostimulace K implantaci trvalého kardiostimulátoru dochází při nefarmakologické léčbě pomalých srdečních rytmů. Nejčastější indikací jsou trvalé bradykardie, kompletní srdeční blok. Kardiostimulátor se implantuje pod kůži pacienta, nejčastěji na pravou stranu a skládá se z baterie a elektrody. Jeden konec elektrody je připojený ke stimulátoru a druhý vede do srdce. Nejpoužívanějším přístupem je vena subclavia. U trvalé kardiostimulace rozlišujeme implantace jednodutinové, u kterých se konec elektrody zavádí do hrotu pravé komory, nebo dvoudutinové, kde je jedna elektroda zavedena v síni a druhá v komoře srdeční. (Vojáček, 2009) Biventrikulární kardiostimulátor se implantuje při srdečním selhání a má tři elektrody, jednu, která stimuluje pravou síň, jednu ke stimulaci pravé komory a jednu ke stimulaci levé komory. Jelikož jsou obě komory stimulované současně, dochází ke zvýšení srdečního rytmu. (Pospíšilová, 2013)
Strana 21
2.3.5 Identifikační kód kardiostimulátorů Jde o kód NBG, který vyjadřuje stimulační režim pro různý typ arytmie a vytvořila ho společnost NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysology) a BPEG (Britisch Pacing and Electrophysiology Group). Kód je složen z 3-5 písmen. Každý pacient má kardiostimulátor naprogramovaná dle své diagnózy a v průběhu života se může měnit. Mezinárodní označení -
1. znak místo stimulace (A- síň, V- komora, D- obojí, O- nic)
-
2. znak Místo snímání (A-síň, V- komora, D- obojí, O- nic)
-
3. Znak Způsob stimulace (I- inhibovaný, T- spouštěný, D- obojí, O- nic)
-
4. Znak Programovatelnost
(P-
programovatelný,
M-
multiprogramovatelný,
C-
komunikovatelný, R- frekvenčně adaptabilní) -
5. znak Antiarytmická funkce (P- antitachykardiální stimulace, S- šok, D- obojí)
Příklady VOO - komorový asynchronní (fixed rate), VVI - komorový inhibovaný (on demand) VVI
(M/C)
-
komorový
inhibovaný,
multiprogramovatelný
nebo
komunikovatelný VVI (R) - komorový inhibovaný s proměnou frekvencí (rate responsive) AAI - síňový síněmi inhibovaný DVI (C) – dvoudutinový inhibovaný, komunikovatelný. Dostupné na http://noel.feld.cvut.cz/vyu/x31zle/Lectures/06_Kardiostimulatory.pdf
Strana 22
2.4 Vyšetřovací metody pro diagnostiku arytmií 2.4.1 Elektrokardiografie (EKG) V kardiologii je EKG základní vyšetřovací metodou, jejímž principem je snímání srdeční aktivity a hodnocené pomocí elektrokardiogramu. Aktivita se zaznamenává na speciální papír pomocí 6 -ti hrudních a 4 končetinových elektrod. Pacient musí ležet rovně a klidně a elektrody jsou na tělo přidělány dle předpisu. (Sovová, 2004) Na EKG křivce rozlišujeme vlnu P a vlnu T, kmity Q, R, S a úseky PQ, ST a QT.
Vlna P odpovídá stahu (depolarizaci) síní a její trvání je 0,10 sek., Po každé vlně P následuje komplex QRS.
Úsek PQ udává vzruchy ze síní na komory a trvá 0,12 – 0,2 sek.
Komplex QRS odpovídá stahu komor a trvá 0,06 – 01 sek.
Úsek QT hodnotíme od začátku Q do konce vlny T a odpovídá systole srdce, jeho délka je cca 0,34 – 0,45 sek.
Vlna T znázorňuje repolarizaci komor a trvá 0,2 sek.
Vlna U se zobrazuje jen na některých EKG, význam se přikládá k pozdější reporalizaci septa nebo opožděnou reporalizaci komory. Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz , MUDr. Petr Haman, Plzeň
Obr. 10 Normální EKG křivka Dostupné na http://ekg.kvalitne.cz/popis5.htm
Strana 23
2.4.2 Holterovský monitorovací EKG Holterovské monitorování se také nazývá ambulantní EKG a jeho podstatou je zaznamenávání srdeční aktivity při běžných činnostech pacienta, kdy pacient nosí malý záznamník napojený na elektrody umístěné na hrudníku. Během tohoto vyšetření si pacient zaznamenává veškerou svou aktivitu a s ní spojené symptomy. Po určené době (obvykle test trvá 24-48 hodin) se přístroj odpojuje a lékař nahraje záznam do počítače, který je zpracován a následně lékařem vyhodnocen. (Sovová, 2004)
2.4.3 Elektrofyziologické vyšetření Jde o vyšetření, při kterém se zavádí katétr do žíly (nejčastěji femorální žílou, ale je možné použít i v. sublavii nebo v. jugularis interna) a následně je veden do pravé síně. Nejdříve se zaznamenává normální srdeční akce, poté jsou katétrem vysílány do srdce signály, které mění srdeční frekvenci a vyvolávají arytmii. (Pospíšilová, 2013)
2.4.4 Telemetrické monitorování pacienta Jedná se monitorování srdeční akce pacienta, který nemusí být upoután na lůžko. Využívá se princip Holterova vyšetření, kdy se pacient může pohybovat po oddělení s vysílačem u sebe, a signály jsou přenášeny na centrální monitor. Lze monitorovat i více pacientů současně. Na arytmie je sestra upozorněna alarmem a záznam se ukládá 24 hodin v paměti centrálního monitoru. (Šafránková, 2006)
2.4.5 Echokardiografie (ECHO Kg) Jde o vyšetření srdce, kde je používají zvukové vlny ultravysokých frekvencí a vyšetřuje se velikost, tvar a pohyb srdce. Tyto impulzy jsou vysílány do echokardiografu a zobrazovány na obrazovce. (Pospíšilová, 2013) Dle způsobu zobrazení rozlišujeme:
jednosměrný (M modem) ECHO – hodnotí se především srdeční rozměry a pohyb srdečních struktur, obraz je černobílý
dvousměrný (2D) ECHO – určuje směr a rychlost proudící krve, obraz je černobílý
dopplerovská metoda (3D) – hodnotí proudění krve na chlopních a v cévách, obraz je barevný (červeně je značená krev přitékající směrem k sondě, modře směrem od sondy)
Strana 24
Vyšetření se provádí speciální sondou, která se přikládá k hrudníku. Na sondu se před přiložením nanáší vrstva gelu, pro zamezení rušení obrazu. Např. při obezitě nebo hrudní deformaci lze toto vyšetření provést transezofageálně, kdy je na konci gastroskopu umístěna malá sonda, která se zavádí do jícnu a srdeční struktury se zobrazují ze zadní strany. Před tímto druhem vyšetření je nutná speciální přípravapodepsaný informovaný souhlas, alespoň čtyřhodinové lačnění, zajištění intra venózního vstupu, vyndání zubní protézy. Po vyšetření nesmí pacient minimálně hodinu pít a jíst. (Šafránková, 2006)
Strana 25
2.5 Péče o pacienta před a po implantaci kardiostimulátoru, možné komplikace po implantaci 2.5.1 Ošetřovatelská péče před implantací Pacient
je
přijímán
na
oddělení
kardiologie
s licencí
k implantaci
trvalé
kardiostimulace. Základem příjmu je podepsaný informovaný souhlas s hospitalizací a souhlas o provedení výkonu, který zahrnuje informace o kardiostimulátoru, o průběhu výkonu i o následné péči po implantaci. Dalším krokem je odběr krve na základní vyšetření (biochemie, INR, KO), následně je poslán na rentgen (RTG) hrudníku a také na záznam EKG. Při užívání antikoagulancií se léky vysazují přibližně pět dní před výkonem. Pacient je hospitalizován den před výkonem. Dle zvyklosti oddělení se zavádí buď den před výkonem nebo v den výkonu periferní žilní katétr (PŽK) do končetiny, která není na straně implantace. K předoperační přípravě patří také příprava operačního pole, což znamená
oholení
pole
v dostatečném
rozsahu.
Dostupné
na
http://www.nemlib.cz/web/index.php?m=241 Od půlnoci pacient nejí a nekouří. Příjem tekutin je povolen pouze v malém množství. Ráno před výkonem se léky podávají dle medikace, kterou upraví lékař. U diabetických pacientů se podává roztok glukózy, který je krytý inzulinem. Před výkonem se aplikují jednorázově antibiotika (ATB) z důvodu profylaxe, dle ordinace lékaře. Těsně před odjezdem k výkonu se pacient, pokud je potřeba, vymočí a ujistíme se, že nemá
žádné
šperky
ani
umělý
chrup.
Dostupné
na
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/priprava-a-pece-o-pacienta-pred-a-poprimoimplantaci-a-reimplant-334457
2.5.2 Implantace kardiostimulátoru Pacientovi se po převozu na sál napojuje na monitor, který měří krevní tlak, saturaci krve kyslíkem a snímá EKG křivku. Zákrok se provádí v lokální anestezii, kdy chirurg vede řez v podkličkové oblasti, kde se vytvoří kapsa pro kardiostimulátor. Zde se napíchne podklíčková žíla, kterou se přes plastový zavaděč zavádí elektroda až do srdce. Její umístění je pod RTG kontrolou. Pro kontrolu správného zavedení se provádí test, kdy se měří elektrický potenciál pomocí externího snímače. Poté se konec elektrody připojí ke kardiostimulátoru a ten je umístěn do připravené kapsy, která se následně zašije. Po zašití se za pomoci programovací hlavice kardiostimulátor Strana 26
naprogramuje. Celý tento výkon trvá v rozmezí od 60 do 90 minut. Dostupné na http://www.ikem.cz/www?docid=1004013
2.5.3 Ošetřovatelská péče po implantaci Po zákroku je pacient uložen zpět na standardním oddělení, kdy hospitalizace na JIP není nutná. Po příjezdu se pacientovi měří tlak krve (TK) a pulz (P) (po dobu 6-ti hodin od výkonu), pořídíme EKG záznam a napojíme ho na telemetrické monitorování. Dle ordinace přikládáme na ránu kompresi. Pacient je poučen o klidovém režimu na lůžko, minimálně po dobu 6-ti hodin. Dále pacienta upozorníme na klidový režim horní končetiny na straně implantace, kdy se s končetinou nesmí provádět rotační pohyby a zvedat ji nad úroveň ramene a je důležité se vyvarovat prudkým pohybům. Pacientovi je doporučena poloha na zádech (zvýšená poloha max. do 30°) a zákaz otáčení se na bok na stranu implantace, z důvodu možné dislokace elektrody. U pacienta dále během dne sledujeme a hodnotíme stav rány, průsak sterilního krytí. Dále kontrolujeme bolestivost v ráně, dušnost pacienta a další potíže, které se můžou projevit z důvodu klidového režimu. Pacientovi po příjezdu zajistíme signalizační zařízení k dosahu končetiny na neoperovatelné straně a k tomu i tekutiny, které může přijímat hned po příjezdu.
Stravu
pacient
dostává
1-2
hodiny
po
výkonu.
Dostupné
na
http://www.nemlib.cz/web/index.php?m=241 Den po výkonu se pacientovi ruší klidový režim a fyzická aktivita by měla být přiměřená stavu pacienta. První stoj a chůze kolem lůžka by měl pacient absolvovat se zdravotnickým personálem. Pacientovi je pořízen rentgen (RTG) snímek srdce a plic, z důvodu kontroly uložení elektrody. Dále pacient navštíví kardiostimulační poradnu, kde se pomocí přístroje upravují stimulační režimy. Zde také pacient obdrží průkaz, kde jsou vypsané údaje o přístroji a dalších kontrolách v poradně. Tuto průkazku musí pacient nosit stále u sebe. Tento den se také provádí první převaz rány, kdy se hodnotí krvácení, možný hematom, zánětlivé projevy. Tento převaz probíhá vždy za aseptických podmínek. Tyto převazy se dále provádí denně. Třetí den, po převazu rány a po zjištění, že se pacient cítí dobře a nejsou zřejmé žádné komplikace, se pacient propouští domů. Při propuštění je pacient edukován o důležitosti převazu rány každý den a o dodržování kontrol v kardiostimulačních poradnách, po dobu 4-6 týdnu se vyhnout zvedání paže nad úroveň ramene a vyloučit větší fyzickou aktivitu (plavání, tenis) a vyvarovat se zdvihání těžkých předmětů. Pacienta poučíme Strana 27
o odstranění stehů, které probíhá dle ordinace lékaře (přibližně 10-14 dnů od implantace) v kardiostimulační poradně. Další kontroly jsou nejčastěji plánovány na měsíc
po
implantaci
a
dále
každého
půl
roku.
Dostupné
na
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/priprava-a-pece-o-pacienta-pred-a-poprimoimplantaci-a-reimplant-334457
2.5.4 Možné zdravotní komplikace po implataci Jako při každém invazivním výkonu, je i zde možnost výskytu zdravotních komplikací, které jsou ale naštěstí velmi vzácné. Jedná se např. o: -
zanesení infekce,
-
reakce tkáně,
-
krvácení v místě rány,
-
pneumothorax (dochází k napíchnutí pohrudniční dutiny při napichování podkličkové
žíly)
Dostupné
na
http://www.biotronik.com/files/AFA53F3DC5E87A9CC1257A160036A975/$F ILE/Patientbrochure_IPG_CS.pdf
Strana 28
3. Praktická část Praktická část je zaměřena na kvalitativní formu výzkumu, který byl uskutečněn pomocí rozhovoru.
3.1 Rozhovor Jde o organizovaný a záměrný dialog, kdy osoba/skupina odpovídá na otázky tazatele. (Zacharová, 2007) Jak uvádí Pelikán (2004) rozlišujeme tyto typy rozhovorů: -
Volný rozhovor, též nestrukturovaný, při kterém jde o dialog mezi dvěma osobami, které si vyměňují své názory a vzájemně na ně reagují. Otázky nejsou předem připravené a odvíjí se dle průběhu rozhovoru.
-
Strukturovaný je založený na předem jasně daných otázek, které se během rozhovoru nemění.
-
Polostrukturovaný rozhovor, při němž pokládáme předem připravené otázky, ale také pokládáme doplňující otázky, díky čemuž napomáháme k získání optimální atmosféry a získání důvěry od respondenta.
Předpoklady správného rozhovoru: -
klidné prostředí, vhodná doba beze spěchu,
-
otázky jasné, stručné, srozumitelné, přehledné,
-
dodržovat klidný a přátelský tón, dbát na správnou výslovnost,
-
počítat s jistou mírou nepřesnosti paměti u dotazovaného,
-
vyvarovat se přehnané interpretace pod vlivem sympatie nebo antipatie,
-
být taktní a trpělivý. (Zacharová, 2007)
Při záznamu rozhovoru písemnou formou, může docházet k ochuzení nebo zkreslení informací, kdy si tazatel musí pamatovat velké množství informací, proto se doporučuje během rozhovoru dělat krátké poznámky a následně rozhovor zapsat. Zvukové záznamy nebo videozáznamy můžou narušovat intimitu a atmosféru rozhovoru. (Pelikán, 2004)
Strana 29
3.2 Metodika výzkumu Jak již bylo uvedeno, jedná se o kvalitativní výzkum, při kterém byl použit polostrukturovaný rozhovor s 5 pacienty. Rozhovory probíhaly v nemocnici Jihlava, kdy 3 dotazovaní byli pacienti lůžkového oddělení kardiologie, kteří prodělali zákrok během měsíce listopadu tohoto roku a 2 dotazovaní byli z kardiologické poradny, kteří prodělali zákrok v rozmezí 4 a 8 let a do poradny přišli pouze na kontrolu. Cílem výzkumu je zjistit informovanost pacientů v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru v součastnoti, ale i před pár lety a dle výsledků sestavit ošetřovatelský proces u těchto pacientů. Tematické okruhy a nástřely otázek. 1) Vaše problémy před implantací? 2) Byl/a jste informován/a, jak výkon probíhá, co je kardiostimulátor a jak funguje? 3) Byl/a jste dostatečně informován/a zdravotnickým personálem o předoperační péči? (lačnění před výkonem, příprava operačního pole, odstranění šperků, zubní protézy.) 4) Byl/a jste informován/a o důležitosti klidového režimu po výkonu? (klid na lůžku po jakou dobu, nezvedání končetiny, neotáčet se na bok, kde je implantován PM.) 5) Byl pravidelně kontrolován stav rány po výkonu (krvácení, prosak rány) a bolestivost rány? 6) Měl/a jste nějaké komplikace po výkonu? (dušnost, teplota, krvácení, vysoká bolestivost, alergická reakce.) 7) Byl/a jste při propuštění edukován/a o domácím převazu rány, další kontrole v poradně, o odstranění stehů? 8) Jak hodnotí celkově informovanost od zdravotnického personálu v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru? Na následujících stranách jsou uvedeny záznamy od jednotlivých respondentů.
Strana 30
3.3 Charakteristika respondentů Před začátkem rozhovoru byli pacienti seznámeni s důvodem výzkumu, jeho cílem a každý dotazující podepsal informovaný souhlas o použití informací, které budou zpracovány pouze v této práci. Tyto souhlasy jsou přiloženy v příloze č. 2-6.
3.3.1 Case report 1 (Respondent 1.) Charakteristika respondenta Respondent: V. M. Věk: 77 Pohlaví: žena Zaměstnání: důchodce Vzdělání: základní Anamnéza: -
Nynější onemocnění (N. O.): V pondělí 10. 11. byla pacientka na běžné kontrole u svého lékaře, který ji poslal do nemocnice na EKG vyšetření, kde byla zjištěna AV blokáda II. stupně a bylo ji doporučeno implantovat kardiostimulátor
-
Osobní anamnéza (O. A.): Pacientka se léčí s arteriální hypertenzí, diabetes mellitus II. typu (DM)
-
Rodinná anamnéza (R. A.): Predispozice k určité chorobě pacientka neudává
-
Alergická anamnéza (A. A.): Alergie neguje
1) Vaše problémy před implantací? Postupně se u mě zhoršovalo dýchání. Začalo to dušností pouze při větší námaze, potom jsem se začala zadýchávat i při chůzi do schodů nebo delší procházce. Poslední dva měsíce jsem měla ale potíže s dýcháním i při sezení, když jsem nic nedělala. K tomu se přidala celková slabost, motala se mi hlava a cítila jsem se pořád unavená. Během dne i v noci jsem se potila. V noci jsem nemohla spát. Přestala jsem mít chuť k jídlu. V pondělí jsem šla na běžnou kontrolu k lékaři a tam mi bylo zjištěno toto onemocnění. Strana 31
2) Byla jste informována, jak výkon probíhá, co je kardiostimulátor a jak funguje? Ano. V den nástupu do nemocnice jsem byla u pana doktora v ordinaci a tam mi vysvětlil, že mi srdce špatně pracuje a léky se to už nedá léčit. Potom mi ukázal i ten přístrojek, který budu mít pod kůží a ten pomůže srdíčku pracovat tak, jak má. 3) Byla jste dostatečně informována zdravotnickým personálem o předoperační péči? (lačnění před výkonem, příprava operačního pole, odstranění šperků, zubní protézy.) Sestřička mi řekla, že od půlnoci nesmím jíst, ale pití jsem měla dovolené a léky na tlak jsem si také mohla vzít. Ráno mi pomohly sestřičky sundat náušnice, protože já sama bych to nezvládla a ještě řetízek. Zuby jsem si od večera nenasazovala, ale když jsem odjížděla, tak mě kontrolovaly, jestli je náhodou nemám. 4) Byl/a jste informován/a o důležitosti klidového režimu po výkonu? (klid na lůžku po jakou dobu, nezvedání končetiny, neotáčet se na bok, kde je implantován PM.) Když jsem se vrátila na pokoj, řekli mi, že musím zůstat v posteli po celý den. Když jsem chtěla na záchod, zvonila jsem na sestřičku a ta mi dala do postele tu věc na čurání. S pravou rukou jsem taky nehýbala, bála jsem se, abych tam něco nepokazila. Po večeři jsem si se sestřičkou zkoušela sednout, ale motala se mi hlava, tak jsem si zase lehla. Jinak jsem celý den ležela na zádech, na bok jsem se bála lehnout. 5) Byl pravidelně kontrolován stav rány po výkonu (krvácení, prosak rány) a bolestivost rány? Když jsem přijela, sestřička mi zkontrolovala místo, kde jsem měla na ráně náplast a dala mi tam pytlík s pískem. Pak mi měřila tlak a dala mi zvoneček, abych si zazvonila, kdyby mě to začalo bolet. Já jsem celý den pospávala, tak nevím, kdy mi ten písek dávaly sestřičky pryč. Po obědě mě to začalo bolet, tak jsem si řekla o prášek na bolest a ten mi zabral. Večer jsem si o něj řekla zase, bála jsem se, že bych se jinak nevyspala.
Strana 32
6) Měla jste nějaké komplikace po výkonu? (dušnost, teplota, krvácení, vysoká bolestivost, alergická reakce.) No celý den jsem byla unavená, pospávala jsem. Teplotu jsem neměla a ani žádné krvácení nebylo. Rána mě bolela jen lehce, ale po prášku to vždy přestalo. 7) Byl/a jste při propuštění edukován/a o domácím převazu rány, další kontrole v poradně, o odstranění stehů? Ano, dneska jsem byla na kontrole v ambulanci, kde mi kontrolovali, jestli mi ten přístroj správně funguje a tam jsem dostala kartičku, kde mám napsanou další kontrolu a to je 16.12. Doma můžu ránu prý normálně sprchovat, ale potom mi ji musí dcera znovu zalepit, sama bych to nezvládla. A na stehy jsem se s panem doktorem a dcerou, která tam se mnou dneska byla, domluvila, že mě na stehy zaveze k mému doktorovi za týden. 8) Jak hodnotí celkově informovanost od zdravotnického personálu v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru? Já si myslím, že mi vše řekli. Všichni tady byli moc hodní. Dneska jsem dostala i brožurky, kde se píše všechno, co mi řekl i pan doktor. Navíc se mnou byla i dcera a ta se o mě stará, takže kdybych něco zapomněla, ona mi to připomene.
Strana 33
3.3.2 Case report 2 (Respondent 2.) Charakteristika respondenta Respondent: Z. M. Věk: 81 Pohlaví: žena Zaměstnání: důchodce Vzdělání: základní Anamnéza: -
N. O.: Pacientka přijata k plánované implantaci kardiostimulátoru z důvodu diagnostiky AV blokády II. stupně se symptomatickými kolapsovými stavy.
-
O. A.: Pacientka se léčí s arteriální hypertenzí, DM II. typu, chronická ischemická choroba srdeční (ICHS).
-
R. A.: Na závažné onemocnění v rodině si pacientka nepamatuje, ale z dostupné dokumentace nejsou zjištěny žádné významné choroby v rodině.
-
A. A.: Alergii neguje
1) Vaše problémy před implantací? Často se mi motala hlava. Navíc jsem párkrát ztratila vědomí, ale jen na krátko. K tomu mě bolelo na hrudníku a celkově jsem se cítila slabá. Zašla jsem si tedy za svým lékařem a ten mi řekl, že budu muset na operaci, protože mi slabě pracuje srdce. 2) Byla jste informována, jak výkon probíhá, co je kardiostimulátor a jak funguje? Ano, zde v nemocnici mi vše popsali a dali mi i letáčky, ale já už často zapomínám, tak se mnou byla snacha, která se o mě stará a té to bylo také vysvětleno. 3) Byla jste dostatečně informována zdravotnickým personálem o předoperační péči? (lačnění před výkonem, příprava operačního pole, odstranění šperků, zubní protézy.) Já si myslím, že ano. Vše na co se mě ptáte, mi bylo řečeno. Od půlnoci jsem nejedla a ani nepila. Já žádné šperky nemám, ale bylo mi řečeno, že je nesmím mít. Strana 34
4) Byla jste informována o důležitosti klidového režimu po výkonu? (klid na lůžku po jakou dobu, nezvedání končetiny, neotáčet se na bok, kde je implantován PM.) Ano, celý den jsem ležela a pospávala. Na ránu mi dávaly sestřičky led, protože sem ji měla nateklou. A ruku jsem měla také v klidu, raději jsem s ní nehýbala. 5) Byl pravidelně kontrolován stav rány po výkonu (krvácení, prosak rány) a bolestivost rány? Když mi sestřičky měnily led, tak mi ránu kontrolovaly. Na bolest jsem dostala léky, které mi zabraly. 6) Měla jste nějaké komplikace po výkonu? (dušnost, teplota, krvácení, vysoká bolestivost, alergická reakce.) Kromě toho malého otoku nic jiného. 7) Byla jste při propuštění edukována o domácím převazu rány, další kontrole v poradně, o odstranění stehů? Na další kontrolu jdu nějak za měsíc tady do Jihlavy do poradny, kde jsem byla druhý den po operaci na kontrole. Taky jsem byla na rentgenu a ještě mi pan doktor kontroloval, jestli mi přístroj správně funguje. Ona se o mě stará snacha, a když tady za mnou byla, stavovala se tady sestřička a ukazovala nám jak se o tu ránu starat. Kdyby mě to prý začalo nějak více bolet, nebo mi to začalo červenat, mám jít hned za panem doktorem. A na stehy mě zaveze snacha sem do Jihlavy. 8) Jak hodnotí celkově informovanost od zdravotnického personálu v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru? Hodnotím ji velmi pozitivně. Podle mě mi bylo řečeno vše. Ze začátku jsem se zákroku bála, ale tady byli všichni moc hodní.
Strana 35
3.3.3 Case report 3 (Respondent 3.) Charakteristika respondenta Respondent: H. J. Věk: 51 Pohlaví: žena Zaměstnání: prodavačka Vzdělání: vyučena Anamnéza: -
N. O.: Pacientka byla přijata k plánované implantaci kardiostimulátoru z důvodu diagnostiky SSS, kdy byla dle Holterovské monitorace zjištěna bradykardie a palpitace.
-
O. A.: V dětství ani v mládí žádné vážné onemocnění. V roce 2006 prodělala operaci varixů. Během posledního půl roku 3x ztratila vědomí a udává časté zamotání hlavy.
-
R. A.: Matka se léčí s ICHS otec s arteriální hypertenzí.
-
A. A.: Alergie neguje.
1) Vaše problémy před implantací? Za posledního půl roku se mi 3x stalo, že se mi zamotala hlava a upadla jsem. Tento stav střídalo časté bušení srdce. Navíc jsem se cítila unavená 2) Byla jste informována, jak výkon probíhá, co je kardiostimulátor a jak funguje? Ano vše mi bylo vysvětleno. Navíc v dnešní moderní době jsem si vše i sama vyhledala na internetu, kde jsem četla různé články a podívala jsem se i na video, jak zákrok probíhá. 3) Byla jste dostatečně informována zdravotnickým personálem o předoperační péči? (lačnění před výkonem, příprava operačního pole, odstranění šperků, zubní protézy.)
Strana 36
Já si myslím, že ano. 4) Byla jste informována o důležitosti klidového režimu po výkonu? (klid na lůžku po jakou dobu, nezvedání končetiny, neotáčet se na bok, kde je implantován PM.) Byla jsem poučena od lékaře, ale i po příjezdu ze sálu mi to bylo řečeno od sestry. Na zákroku jsem byla ráno kolem 8 hodiny. Z postele jsem vstávala poprvé až kolem 18 hodiny. Navíc jsem si nebyla moc jistá, tak mi pomáhala sestřička. Na bok jsem se neotáčela a s rukou jsem raději nehýbala. 5) Byl pravidelně kontrolován stav rány po výkonu (krvácení, prosak rány) a bolestivost rány? Ano. Během odpoledne mě rána začala bolet, tak jsem si řekla o prášek. Ale během dne se mě sestřičky na bolest ptaly. 6) Měla jste nějaké komplikace po výkonu? (dušnost, teplota, krvácení, vysoká bolestivost, alergická reakce.) Ne. Nic takového. Vše proběhlo v pořádku. 7) Byla jste při propuštění edukována o domácím převazu rány, další kontrole v poradně, o odstranění stehů? Ano byla. Ránu budu každý den sprchovat a pak ji budu sterilně krýt. Na stehy půjdu ke své praktické lékařce a další kontrolu mám na konci listopadu. 8) Jak hodnotí celkově informovanost od zdravotnického personálu v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru? Já si myslím, že mi bylo řečeno vše. Dostala jsem i brožury, které se týkají kardiostimulátoru a života s ním. Navíc, jak jsem již řekla, jsem si předem vše našla na internetu, takže jsem do nemocnice přišla připravená.
Strana 37
3.3.4 Case report 4 (Respondent 4.) Charakteristika respondenta Respondent: J. V. Věk: 80 let Pohlaví: muž Zaměstnání: důchodce Vzdělání: základní Anamnéza: -
O. A.: Pacient se léčí s arteriální hypertenzí, ICHS. V roce 1995 prodělána trombembolická nemoc (TEN). V roce 2006 implantace kardiostimulátoru z důvodu diagnostiky fibrilace síní. Jiné onemocnění a operace neudává.
-
R. A.: Bezvýznamná, dědičná onemocnění pacient neudává.
-
A. A.: Alergii neguje.
1) Vaše problémy před implantací? Často mi bušilo srdce, navíc jsem byl stále unavený a špatně se mi dýchalo. Ze začátku jsem tomu nevěnoval pozornost, ale pak se to bušení zhoršovalo. K tomu jsem se začal budit s bolestí na hrudi. 2) Byl jste informován, jak výkon probíhá, co je kardiostimulátor a jak funguje? Ano bylo mi vše řečeno a vysvětleno. Já jsem ale ze začátku operaci odmítal. Nedokázal jsem si představit, že by mi do těla dali nějaký přístroj. A navíc jsem ani nevěřil, že by mi to mohlo pomoci. Až po opakovaném ujištění, že není jiná možnost jak mi pomoci, jsem s operací souhlasil. 3) Byl jste dostatečně informován zdravotnickým personálem o předoperační péči? (lačnění před výkonem, příprava operačního pole, odstranění šperků, zubní protézy.)
Strana 38
Ano byl. Pokud si dobře pamatuju, v den před operací jsem se ještě navečeřel a před usnutím napil, potom už nic. A také mi sestřička před operací holila pravou stranu hrudníku, tam kde mám kardiostimulátor implantovaný. 4) Byl jste informován o důležitosti klidového režimu po výkonu? (klid na lůžku po jakou dobu, nezvedání končetiny, neotáčet se na bok, kde je implantován PM.) Po operaci jsem celý den ležel. Ruku jsem nenamáhal ještě minimálně měsíc po operaci. Bál jsem se, že bych přístroj mohl rozbít. 5) Byl pravidelně kontrolován stav rány po výkonu (krvácení, prosak rány) a bolestivost rány? Jestli pravidelně, to už si nepamatuju, ale něco na bolest jsem dostával. 6) Měl jste nějaké komplikace po výkonu? (dušnost, teplota, krvácení, vysoká bolestivost, alergická reakce.) Žádné krvácení, ani dušnost ani teplota. Že by mě ta rána nebolela, to říct nemůžu, ale zase to nebyla bolest, která by byla nesnesitelná. Jediné co si vzpomínám, tak že jsem měl ránu lehce oteklou, ale na to jsem nic nedostával. 7) Byl jste při propuštění edukován o domácím převazu rány, další kontrole v poradně, o odstranění stehů? Při propuštění jsem dostal průkaz, který mám stále u sebe a tam jsem měl a mám i nyní psané příští kontroly. Na první kontrole jsem byl nějak po měsíci. Nyní chodím 2x za rok. Jak to bylo se stehy, si už nejsem jistý, ale myslím, že jsem byl u své paní doktorky v ordinaci. No a o ránu jsem se nijak zvlášť nestaral. 8) Jak hodnotíte celkově informovanost od zdravotnického personálu v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru? Musím říct, že se mnou měli trpělivost. Já jsem byl hodně nervózní z toho zákroku, ale byli všichni moc milí. Teď s odstupem času nechápu, proč jsem se zákroku tak bál. Celkově mi operace moc pomohla. V noci jsem se potom už nebudil s bolestmi na hrudníku a srdce už mi nebušilo a neděsilo mě už. Ohledně té péče si myslím, že mi bylo řečeno vše. Navíc mi hodně pomohly letáčky, které jsem dostal od pana doktora, a v nich bylo vše popsáno. Strana 39
3.3.5 Case report 5 (Respondent 5.) Charakteristika respondenta Respondent: S. E. Věk: 65 Pohlaví: žena Zaměstnání: důchodce Vzdělání: základní Anamnéza: -
O. A.: Pacientka se léčí s arteriální hypertenzí, námahovou anginou pectoris. V roce 2010 proběhla implantace kardiostimulátoru z důvodu diagnostiky SSS + AV blokády I. stupně. Jiné nemoci a operace pacientka neudává.
-
R. A.: Matka zemřela v 70 letech na srdeční selhání, se srdcem se dle pacientky léčila. Otec bez významného onemocnění.
-
A. A: Alergie neguje.
1) Vaše problémy před implantací? Ze začátku jsem pociťovala častou únavu, ale nebrala jsem na to ohledy, za důvod jsem dávala svůj věk. Postupně se únava ale zhoršovala, musela jsem si chodit během dne odpočinout, někdy jsem během dne usnula i na dvě hodiny. Pak se mi k únavě přidávalo motání hlavy. Nejhorší to bývalo, když jsem seděla nebo ležela a rychleji jsem stoupla. Hned jsem měla černo před očima a dvakrát se mi stalo, že jsem i omdlela. 2) Byla jste informována, jak výkon probíhá, co je kardiostimulátor a jak funguje? Ano byla. Navíc mám sousedku, která v době kdy já se rozhodovala, zda na operaci jít, kardiostimulátor měla již 5 let. Proto jsem si k ní zašla a ptala jsem se jí na různé věci ohledně operace a života s přístrojem. Hodně mi pomohlo, když jsem viděla, že ji kardiostimulátor nijak zvlášť neomezuje v běžných činnostech.
Strana 40
3) Byla jste dostatečně informována zdravotnickým personálem o předoperační péči? (lačnění před výkonem, příprava operačního pole, odstranění šperků, zubní protézy.) Já si myslím, že ano. 4) Byla jste informována o důležitosti klidového režimu po výkonu? (klid na lůžku po jakou dobu, nezvedání končetiny, neotáčet se na bok, kde je implantován PM.) Ano. Po operaci jsem téměř celý den ležela na zádech. Před spaním jsem zkoušela se setrou poprvé vstát. Vím, že se mi trochu motala hlava a cítila jsem se slabá, ale když vezmu fakt, že jsem celý den ležela, nebylo se čemu divit. 5) Byl pravidelně kontrolován stav rány po výkonu (krvácení, prosak rány) a bolestivost rány? No ránu kontrolovali po příjezdu ze sálu a potom se na ni díval ještě pan doktor večer. Na bolest jsem dostávala prášek, jen první den po operaci, potom jsem ho již nechtěla, protože mě to vůbec nebolelo. 6) Měla jste nějaké komplikace po výkonu? (dušnost, teplota, krvácení, vysoká bolestivost, alergická reakce.) Ne, nic takového. Jediné co, tak sem měla okolí rány mírně nateklá, ale bylo mi řečeno, že to se může stát. 7) Byla jste při propuštění edukována o domácím převazu rány, další kontrole v poradně, o odstranění stehů? Ano. V den propuštění jsem byla v poradně, kde mi kardiostimulátor zkontrolovali, a byla jsem objednána na další kontrolu. Také jsem tam dostala průkaz a brožury ohledně kardiostimulátoru. I teď, když jdu na kontrolu, si v čekárně pročítám nové brožury. Pokaždé se tam dočtu něco nového. Doma jsem ráno sprchovala a poté zalepila takovou velkou náplastí. A na stehách jsem byla zde v poradně, myslím, že to bylo týden po operaci.
Strana 41
8) Jak hodnotí celkově informovanost od zdravotnického personálu v oblasti ošetřovatelské péče před a po implantaci kardiostimulátoru? Já jsem jim moc vděčná. Byli a jsou stále moc hodní. Vzpomínám si, jak jsem se po operaci bála i pohnout na posteli, ale sestřičky i pan doktor druhý den na vizitě mě ujistil, že je vše v pořádku, byla to pro mě velká úleva. S odstupem času vůbec nelituji, že jsem se pro operaci rozhodla. Víte, já mám hrozně ráda práci na zahrádce. Před operací jsem byla stále unavená a na zahrádku jsem neměla ani sílu ani náladu. Teď, čtyři roky po operaci, se cítím ještě líp než před operací.
Strana 42
Souhrnné tabulky Tabulka 1 Identifikační údaje respondentů |Identifikační údaje respondentů Respondent
1.
2.
3.
4.
5.
Pohlaví
Žena
Žena
Žena
Muž
Žena
Věk
77
81
51
80
65
Vzdělání/ Zaměstnání
Základní Důchodce
Základní Důchodce
Vyučena Prodavačka
Základní Důchodce
Základní Důchodce
Tabulka 1 mapuje identifikační data respondentů, kteří se zúčastnili mého výzkumu. Rozhovor byl proveden s pěti pacienty, z toho byly 4 ženy a 1 muž. Nejmladší respondent byl 51 let starý a nejstarší 81 let. Z dotazovaných je pouze jeden výdělečně činný, ostatní jsou starobní důchodci. Jeden dotazovaný má dosažené vzdělání výuční list, ostatní mají dosažené vzdělání základní.
Strana 43
Tabulka 2 Indikace k implantaci Indikace k implantaci Respondent Základní onemocnění
3. SSS – bradykardie a palpitace
4. Fibrilace síní
5. SSS + AV blok I. stupně
Dušnost, Motání hlavy, celková slabost, ztráta vědomí, únava bolest na hrudi
Motání hlavy, ztráta vědomí, palpitace
Bušení srdce, únava, dušnost, bolest na hrudi
Častá únava, motání hlavy, synkopa
Informovanost o KS
Lékař
Lékař, brožury
Lékař, brožury, internet
Lékař, brožury
Lékař, brožury, sousedka
Informovanost o předoperační péči
Plně informovaná
Plně informovaná
Plně informována
Plně informován
Plně informována
Problémy před implantací
1. AV blok II. stupně
2. AV blok II. stupněsymptomatické kolapsové stavy
Tabulka 2 popisuje základní onemocnění, které vedlo k implantaci kardiostimulátoru. Dva pacienti byli indikováni z důvodů diagnózy AV bloku II. stupně, dva s diagnózou SSS u jednoho společně s bradykardií a palpitací a u druhého spojení s AV blokem I. stupně. Jeden pacient byl indikován z důvodu diagnózy fibrilace síní. Nejčastějšími problémy před implantací respondenti uvádí motání hlavy, ztrátu vědomí, celkovou únavu, dušnost a palpitaci. Informace o kardiostimulátoru dostali všichni od lékaře a k tomu navíc 4 dotazovaní z brožur, které dostali. Jeden respondent si k tomu vyhledal další informace na internetu a jeden dostal informace od sousedky. Všichni dotazovaní se shodli, že byli plně informovaní o předoperační péče.
Strana 44
Tabulka 3 Péče po implataci Péče po implataci Respondent
1.
2.
3.
4.
5.
Klidový režim
Poučena
Poučena
Poučena
Poučen
Poučena
Kontrola rány
Prováděna
Prováděna
Prováděna
Nevzpomíná si
Prováděna
Komplikace po
Bez
Mírný otok
Bez
Mírný otok,
Mírný otok
výkonu
komplikací
komplikací
bolestivost
Edukace při
Edukována
Edukována
Edukována
Edukován
Edukována
propuštění
pacientka i
pacientka i
rodina
rodina
Celková
Kladné
Velmi
Kladné
Kladné
Velmi
informovanost
hodnocení
pozitivní
hodnocení
hodnocení
pozitivní
hodnocení
hodnocení
Tabulka 3 nás informuje, zda byl pacient poučen o důležitosti klidového režimu po výkonu. Všichni respondenti dle výzkumu poučeni byli. Dále jsem zjišťovala, zda se u všech pacientů kontroloval pravidelně stav rány. U čtyř pacientů byla kontrola prováděna pravidelně, jeden z respondentů si na toto už nevzpomíná, protože implantaci prodělal již před 8 lety. U dvou pacientů se neobjevily žádné komplikace po výkonu. Tři uvádí, jen mírný otok a jeden z nich navíc bolestivost. Při otázce edukace při propuštění odpověděli všichni respondenti, že edukováni byli. Navíc u dvou z nich byla edukována i rodina z důvodu stáří respondenta. Při poslední otázce, ohodnotili tři respondenti kladně a dva velmi pozitivně celkovou informovanost před a po výkonu.
Strana 45
3.4 ošetřovatelský proces u pacienta s kardiostimulátorem „ Ošetřovatelský proces je jednak myšlenkovým algoritmem sestry při plánování ošetřovatelských aktivit a jednak systémem kroků a postupů při ošetřování nemocného.“ (Trachtová, 2001) ošetřovatelský proces má pět fází: zhodnocení nemocného, stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování ošetřovatelské péče, provedení navržených opatření, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče. 1. Fáze – zjišťování informací, zhodnocení nemocného V této fázi se zaměřujeme na zjišťování informací o nemocném. Díky této fázi dochází k vytvoření vztahu a spolupráce mezi sestrou a pacientem. Zjišťujeme identifikační údaje, současný zdravotní stav pacienta a celkové anamnestické údaje. Informace dostáváme přímo od pacienta formou rozhovoru, popřípadě od jeho rodiny. Informace lze doplnit z jeho zdravotní dokumentace. V této fázi si také sestra všímá celkového stavu pacienta, jeho chování, soběstačnosti. V otázkách se zaměřujeme také na oblasti výživy, vyprazdňování, denní aktivity, spánku, používání osobních pomůcek, pracovní anamnézy. Při přijmu na oddělení, sepisuje sestra vždy s pacientem zdravotní anamnézu, která obsahuje změření základních fyziologických funkcí, zhodnotí psychický stav nemocného, spánek, bolest, alergie, soběstačnost, pomůcky (brýle, berle, zubní protéza.), výživu, vyprazdňování, stav kůže (změny na kůži). Dále se provádí hodnocení rizika pádu, riziko vzniku dekubitů dle Northonové, riziko malnutrice a Barthelův test základních všedních denních činností. 2. Fáze – stanovení ošetřovatelských diagnóz Diagnóza je závěr, který stanový sestra na základě sběru informací o pacientovi. Stanovuje momentální diagnózy týkající se pacienta (aktuální) a diagnózy, které by mohly teprve nastat (potencionální). Příklad diagnóz u pacienta před a po implantaci kardiostimulátoru: deficit znalostí, porucha soběstačnosti, porucha kožní integrity, potencionální riziko vzniku infekce, riziko bolesti.
Strana 46
3. Fáze – plánování ošetřovatelské péče Zde sestra stanovuje cíle a očekávané výsledky ošetřovatelské péče a poté vypracuje plán péče. 4. Fáze – realizace plánu Jedná se o konkrétní péči o pacienta a snahy dosáhnout stanovených cílů. V této fázi je důležitá odbornost, samostatnost a tvořivost sestry. 5. Fáze – zhodnocení poskytované péče Tuto fázi provádí jak sestra, tak i pacient. Porovnáváme zde poskytnutou péči s jednotlivými fázemi procesu. (Staňková, 1999; Staňková, 1999)
Strana 47
3.4.1 Ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče Na základě výsledků rozhovorů s respondenty jsem stanovila 8 základních diagnóz plán péče a jejich realizaci. Diagnózy jsou rozděleny na období před zákrokem (diagnóza 1, 2), po zákroku (diagnóza 3, 4, 5) a zbylé diagnózy jsou přítomné po celý den (diagnóza 6, 7, 8).
Diagnóza č. 1: Deficitní znalost 00126 Znak: Opakující se dotazy na danou problematiku. Cíl: Pacient všemu porozumí a bude se cítit dostatečně informován. Plán péče: -
Poskytnout pacientovi čas na dotazy.
-
Zajistit pohov s lékařem.
-
Poskytnout informace dle své kompetence.
-
Pomocí ověřovacích dotazů se přesvědčit, že pacient vše chápe.
Realizace: Zajistit ještě jednou návštěvu u lékaře, který pacientovi vše ještě jednou popíše a vysvětlí. Obstarat pacientovi brožury o dané problematice a společně je projít. Vysvětlit odborné termíny a trpělivě odpovídat na pacientovi dotazy. Na konec pro kontrolu pokládat ověřovací otázky. Zhodnocení: Pacient dokáže svými slovy popsat, co ho čeká a cítí se dostatečně informován.
Strana 48
Diagnóza č. 2: Strach z výkonu 00148 Znak: Pacient hovoří o strachu, je nervózní Cíl: Pacient se cítí klidný a již neudává strach Plán péče: -
Věnovat pacientovi dostatek času, naslouchat mu
-
Poskytnutí dostatku informací o zákroku
-
Dle ordinace lékaře možnost podání tablety (tbl.) Dormicum 7,5 mg
Realizace: ujistit pacienta, že mu bude na blízku stále zdravotnický personál a že nezůstane sám. Ujistíme pacienta, že jde o nyní již poměrně častý zákrok a že se komplikace prakticky nevyskytují. Pacienta ujistíme, že se nemusí bát bolesti při zákroku, jelikož v lokální anestezii bolest neucítí. Zhodnocení: Pacient již nehovoří o strachu z výkonu.
Diagnóza č. 3: Porušená kožní integrita 00046 Znak: Narušení kožního povrchu Cíl: Včasné rozpoznání komplikací související s porušením kožní integrity Plán péče: -
Pravidelné sledování operační rány a okolí.
Realizace: Pravidelně jsme kontrolovali operační ránu a hledali jsme známky komplikací např. krvácení z rány, otok, hematom. Jedinou udávanou komplikací byl otok v okolí rány. K jeho léčbě jsme na místo rány pokládali chladící obklady. Zhodnocení: Jedinou zjištěnou komplikací je otok rány, který se řešil chlazením otoku.
Strana 49
Diagnóza č. 4: Akutní bolest 00132 Znak: Pacient slovně udává bolest Cíl: Odstranit bolest nebo hodnotit bolest jako snesitelnou Plán péče: -
Sledování projevů bolesti.
-
Doporučit klid na lůžku.
-
Dle ordinace lékaře podávat medikaci.
Realizace: Opakované sledování bolestivosti rány, její škálování a zaznamenávání do dokumentace. Dle ordinace lékaře podávat medikaci na snížení bolesti (analgetik). Zhodnocení: Pacient udává úlevu od bolesti po podání analgetik.
Diagnóza č. 5: Zhoršená pohyblivost 00085 Znak: Omezení možnosti pohybu Cíl: Dodržování klidu na lůžku v den operace Plán péče: -
Vysvětlit důležitost klidového režimu v den operace
-
Zajistit soukromí při močení na podložní mísu
-
Zajistit aby měl pacient vše potřebné v dosahu
-
Umístit do dosahu pacienta signalizační zařízení
Realizace: Pacient byl poučen o důležitosti klidového režimu a možných komplikací při jeho nedodržení. Signalizační zařízení má pacient v dosahu. Při nutnosti na záchod jsme zajistili soukromí pomocí zatažení závěsu a donesení podložní mísy. Zhodnocení: Pacient dodržel klidový režim.
Strana 50
Diagnóza č. 6: Riziko infekce 00004 Rizikový faktor: Invazivní procedury Cíl: Včasné rozpoznání známek infekce Plán péče: -
Sledování místa vpichu PŽK a známek infekce
-
Sledovat bolestivost, otok, zarudnutí v místě vpichu
Realizace: Zaznamenat datum zavedení PŽK do dokumentace. Pravidelná kontrola místa vpichu a hledání známek možné infekce. Odstranění PŽK ihned, co již nebude potřeba. Zhodnocení: Infekce ani žádné komplikace nevznikly.
Diagnóza č. 7: Riziko pádu 00155 Rizikové faktory: Srdeční onemocnění, věk, snížená fyzická pohyblivost Cíl: Zamezit riziku pádu Plán péče: -
Poučit pacientku, aby sama nevstávala z lůžka.
-
Zajistit signalizační zařízení v dosahu pacienta
-
Dopomoci pacientovi na toaletu
-
Úprava prostředí a zajištění bezpečného prostředí
Realizace: Pacient byl poučen o riziku pádu. Byl poučen, že při známkách nevolnosti, motání hlavy má okamžitě použít signalizační zařízení a přivolat pomoc. Signalizační zařízení má v dosahu. Pacient ví, že sám nemá vstávat z lůžka. Zhodnocení: Byly provedeny opatření k minimalizaci pádu.
Strana 51
Diagnóza č. 8: Porušený tělesný obraz 00118 Znak: Pacient udává negativní pocit z vlastního těla Cíl: Pacient přijme novou podobu těla a již neudává negativní pocity Plán péče: -
Udělat si na pacienta čas a získat si jeho důvěru
-
Nechat pacienta vypovídat
-
Povzbudit pacienta
Realizace: Ujistit pacienty, že omezení v životě bude nepatrné. Ujistit je, že se jedná pouze o malý řez. Zhodnocení: Pacient chápe, že je operace jediná možnost k zlepšení kvality života.
Strana 52
3.4.2 Edukace pacienta při propuštění Při propuštění pacienta nesmíme zapomínat na edukaci o pohybovém režimu, péči o ránu, možnosti komplikací a nutnost mít kardiostimulační průkaz vždy u sebe. Důležité je informovat pacienta o šetřícím klidovém režimu, kdy po dobu 14 dnů by se měl vyvarovat rychlých pohybů, nezvedat těžké věci (hlavně rukou, kde je implantován kardiostimulátor), nesportovat, vyhnout se fyzické námaze. Ohledně rány edukujeme o pravidelnosti převazů, každý den nebo ob den, kdy se odstraní krytí, ránu je možné ošetřit dezinfekčním prostředkem a opět sterilně krýt. Druhou možností je odstranění krytí, osprchování rány bez použití mýdlových prostředků a mastí, ošetřit dezinfekčním prostředkem a sterilně překrýt. Při každém převazu je důležité ránu zkontrolovat, zda nevykazuje známky infekce (bolestivost v ráně, zčervenání, sekrece hnisu), krvácení nebo jiné změny. Pokud ano, je důležité navštívit ihned lékaře. Při známkách poruchy kardiostimulátoru (závrať, palpitace, nepravidelný pulz, únava, bolest na hrudníku, dušnost) je důležité opět ihned vyhledat lékaře. Kardiostimulační průkaz neobsahuje jen informaci o termínu další kontroly, ale je to i doklad o prodělané implantaci, kde je popsáno naprogramování kardiostimulátoru. (Kapounová, 2007) Při cestování autem pacienty s kardiostimulátorem nic neomezuje, pouze při cestování letadlem je důležité informovat o vašem stavu zaměstnance u odbavovací přepážky a předložit průkaz. Používání elektrických zařízení jako televizory, rádia, fény, holicí strojky, pračky, počítače, kuchyňské roboty atd. nepředstavují žádné nebezpečí. Mobilní telefony lze používat také bez obav, pouze se doporučuje držet ho na opačné straně těla implantace a
nenosit
ho
v blízkosti
kardiostimulátoru.
Dostupné
na
http://www.biotronik.com/wps/wcm/connect/en_cz_web/biotronik/sub_top/patients/Ziv ot+po+lecbe/Pacient+s+implantatem+%28PM,+ICD,+CRT%29/
Strana 53
3.5 Diskuze Cílem této práce bylo zjistit, zda byli pacienti, kteří byli indikováni k implantaci, plně informováni o samotném kardiostimulátoru, péčí před a po implantaci. Na základě jejich odpovědí byl sestaven ošetřovatelský proces, stanoveny diagnózy, vztahující se k dané problematice, a plán péče o tyto pacienty. Výzkum tvořilo 5 respondentů, 4 ženy a 1 muž. Na začátku rozhovoru jsem zjišťovala základní identifikační údaje o pacientech, které jsou shrnuty v tabulce 1. Na začátku rozhovoru jsem zjišťovala diagnózu, která vedla pacienty k implantaci kardiostimulátoru. U dvou dotazovaných byla indikace z důvodu AV bloku II. Stupně, dva z důvodu SSS, kdy u jednoho klienta byl SSS společně s bradykardií a palpitací a druhý SSS byl kombinovaný s AV blokem I. Stupně. U posledního dotazujícího byla důvodem k implantaci fibrilace síní. Nejčastějšími problémy před implantací byly uváděny motání hlavy, ztráta vědomí, dušnost a bušení srdce. Dále jsem se zaměřila na informovanost pacientů před a po výkonu. Z mého výzkumu vyplývá, že všichni dotazování byli plně informováni lékařem o průběhu implantace, důvodu implantace. Všichni respondenti se shodli, že byli dostatečně informováni i v oblasti předoperační a pooperační péče. Při propuštění pacientů do domácího ošetřování byli všichni plně informováni. U dvou respondent byla informována i rodina s ohledem na jejich věk. Celkově všichni dotazovaní hodnotí informovanost od zdravotnického personálu velmi pozitivně. Z tohoto souhrnu vyplývá, že moje cíle byly splněny a na základě odpovědí respondentů jsem
sestavila
ošetřovatelský
proces
o
kardiostimulátorů.
Strana 54
pacienty
indikované
k implantaci
4. Závěr Téma bakalářské práce bylo Ošetřovatelská péče o pacienta před a po implantaci pacemakeru. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části jsem se zabývala anatomií a fyziologií srdce. Další část je věnovaná srdečním arytmiím, které jsou indikací k implantaci kardiostimulátoru. Dále jsme se seznámili
s kardiostimulátorem,
jeho
historií
a
rozdělení
dočasné
a
trvalé
kardiostimulace. K teoretické části patří také kapitola zabývající se vyšetřovacími metodami, které diagnostikují srdeční arytmie. V poslední části jsem se zaměřila na teoretickou část péče o pacienta před a po implantaci pacemaker. Praktická část byla tvořena formou rozhovoru, kde na předem připravené otázky, které se týkaly informovanosti ošetřovatelské péče, odpovídalo 5 respondentů. Rozhovory byly provedeny v nemocnici Jihlava na kardiologickém oddělení a v kardiologické poradně. Otázky v rozhovoru byly polostrukturované, kdy pacient odpovídal na předem připravené dotazy, které byly rozšířeny o doplňující otázky. Cílem výzkumu bylo zjistit informovanost pacientů před a po implantaci kardiostimulátoru a dle výsledku rozhovoru sestavit ošetřovatelky proces u těchto pacientů. Rozhovor byl proveden s pěti pacienty, z toho byly 4 ženy a 1 muž. Nejmladší respondent byl 51 let starý a nejstarší 81 let. Informace o kardiostimulátoru dostali všichni od lékaře a k tomu navíc 4 dotazovaní z brožur, které dostali. Jeden respondent si k tomu vyhledal další informace na internetu a jeden dostal informace od sousedky. Dále se z výzkumu dozvídáme, že u dvou pacientů se neobjevily žádné komplikace po výkonu. Tři uvádí, jen mírný otok a jeden z nich navíc bolestivost. Při otázce edukace při propuštění odpověděli všichni respondenti, že edukováni byli Výsledkem výzkumu bylo, že všichni respondenti se shodli, že míra informovanosti byla velmi dobrá. Navíc z výzkumu vyplývá, že v dnešní době pomáhá pacientům jak internet, tak i dostupnost brožur s danou problematikou. Z rozhovoru bylo patrné, že všichni byli vděční za trpělivý přístup zdravotnického personálu. Výzkumná část potvrdila, že péče o pacienty s kardiostimulátorem je na velmi dobré úrovni a že všichni dotazovaní respondenti byli s péčí spokojeni.
Strana 55
Seznam použité literatury
1. ASCHERMAN, M. Kardiologie 2. díl. 1. vydání. Praha: Galén, 2004. 1481+59 s. ISBN 80-7262-290-0. 2. DYLEVSKÝ, I. Somatologie. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Olomouc: Epava, 2000. ISBN 978-808-6297-057. 3. ELIŠKOVÁ, M., NAŇKA, O. Přehled anatomie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2006, 309 s. ISBN 978-802-4612-164. 4. GROSSER, K., HOMBACH, V., SIEBERTH, H. Náhlé stavy ve vnitřním lékařství. [1. vyd.]. Překlad Pavel Petrovický. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1996, 748 s. ISBN 80-217-0489-6. 5. HRADEC, J., SPÁČIL, J. Vnitřní lékařství: léčebné zásady. 1. vyd. Editor Pavel Klener. Praha: Karolinum, 2001, 359 s. Scripta. ISBN 80-246-0291-1. 6. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. 7. KOLÁŘ, J., KAUTZNER, J. Základy elektrokardiografie arytmií a akutních koronárních syndromů: léčebné zásady. 1. vyd. Praha: Akcenta, 2002, 144 s. ISBN 80-862-3204-2. 8. LUKL, J. Klinická kardiologie: stručně. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2004, 270 s. ISBN 80-244-0876-7. 9. PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Praha: Karolinum, 2004. 270 s. ISBN 80-7184-569-8. 10. POSPÍŠILOVÁ, H. Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. 1. české vyd. Praha: Grada, 2013, viii, 248 s. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4740-836. 11. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2011, xliv, 805 s. ISBN 978-802-1054-189. 12. SOVOVÁ, E., ŘEHOŘOVÁ, J. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 153 s. ISBN 80-247-1009-9. 13. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 3: Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe. 1. vydání. Brno: IDVPZ, 1999. 49 s. ISBN 80-7013-282-5. 14. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 4: Jak provádět ošetřovatelský proces.
1. vydání. Brno: IDVPZ, 1999. 66 s. ISBN 80-7013-283-3.
15. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 280, [4] s. Sestra. ISBN 80-247-1148-6. 16. TRACHTOVÁ, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2001, 185 s. ISBN 80-701-3324-4. 17. VOJÁČEK, J., KETTNER, J. Klinická kardiologie. 1. vyd., Hradec Králové: Nucleus HK, 2009, 925 s. ISBN 978-808-7009-581. 18. ZACHAROVÁ, E., HERMANOVÁ, M., ŠRÁMKOVÁ, J. Zdravotnická psychologie: teorie a praktická cvičení. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 229 s. Sestra. ISBN 978-802-4720-685.
Seznam elektronických zdrojů 1. BIOTRONIK. Co byste měli vědět o svém kardiostimulátoru [online]. 2009 [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://www.biotronik.com/files/AFA53F3DC5E87A9CC1257A160036A975/$F ILE/Patientbrochure_IPG_CS.pdf 2. HAVLÍK J. Kardiostimulátory. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://noel.feld.cvut.cz/vyu/x31zle/Lectures/06_Kardiostimulatory.pdf 3. Implantace kardiostimulátoru. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://www.nemlib.cz/web/index.php?m=241 4. Implantace kardiostimulátoru. [online]. 2006-2011 [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://www.ikem.cz/www?docid=1004013 5. Jak srdce vypadá a pracuje. © IKEM. [online]. 2005 [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://kardiochirurgie.ikem.cz/cs/spektrum-vykonu/zakladni-informace/417srdce-funkce-anatomie.html 6. JANČÁR R. Dočasná kardiostimulace. In: [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://mnof.cz/data/files/user/kardiologie/19_docasna_kardiostimulace.pdf 7. Kardiostimulátor. [online]. 2011 [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://wlcice.blogspot.cz/2011/07/den-v-zajeti-doktoru.html 8. PLZÁK J., KLOZAR J. a BETKA J. Obstrukční syndrom spánkové apnoe: diagnóza a léčba. [online]. 2002 [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://nts.prolekare.cz/cls/Ukazclanek2a58e2.html?clanek=13228&jazyk=&cislo=810 9. Příprava a péče o pacienta před a po promoimplantaci a reimplantaci kardiostimulátoru. Příprava a péče o pacienta před a po primoimplantaci a reimplantaci kardiostimulátoru [online]. 7. 12. 2007 [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/priprava-a-pece-o-pacienta-pred-a-poprimoimplantaci-a-reimplant-334457 10. Převodní systém srdce. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: https://www.prirodovedci.cz/storage/images/410x/1611.png 11. Srdce. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://files.embolie.webnode.cz/200000005-4fb5250af8/Srdce.jpg 12. Výukový web EKG: Poruchy tvorby vzruchu. HAMAN, Petr. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Sick%20sinus
13. Výukový web EKG: Poruchy tvorby vzruchu. HAMAN, Petr. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Sinusov%C3%A1%20z%C3%A1stava 14. Výukový web EKG: Poruchy tvorby vzruchu. HAMAN, Petr. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Fibrilace%20s%C3%ADn%C3%AD 15. Výukový web EKG: Poruchy tvorby vzruchu. HAMAN, Petr. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Flutter%20s%C3%ADn%C3%AD 16. Výukový web EKG: Poruchy tvorby vzruchu. HAMAN, Petr. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/vedeni.htm#ATRIOVENTRIKUL%C3%81RN%C3%8D %20BLOK%C3%81DA 17. Výukový web EKG: Poruchy tvorby vzruchu. HAMAN, Petr. [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/popis5.htm
Seznam tabulek Tabulka 1 Identifikační údaje ……………………………………………………... 43 Tabulka 2 Indikace k implantaci ………………………………………………….. 44 Tabulka 3 Péče po implantaci …………………………………………………….. 45
Seznam obrázků Obr. 1 – Anatomie a fyziologie srdce ……………………………………………… 7 Obr. 2 – Převodní systém srdeční ………………………………………………….. 7 Obr. 3 – Koronární tepny …………………………………………………………... 9 Obr. 4 – Sick sinus syndrome ……………………………………………………… 10 Obr. 5 – Sinusová zástava ………………………………………………………….. 11 Obr. 6 – Fibrilace síní ……………………………………………………………… 11 Obr. 7 – Flutter síní ………………………………………………………………… 12 Obr. 8 – AV blokády ……………………………………………………………….. 13 Obr. 9 – Vývoj kardiostimulátorů ………………………………………………….. 15 Obr. 10 – Normální EKG křivka …………………………………………………… 18
Přílohy Příloha 1
Žádost se sběrem dat
Příloha 2
Informovaný souhlas Respondent 1.
Příloha 3
Informovaný souhlas Respondent 2.
Příloha 4
Informovaný souhlas Respondent 3.
Příloha 5
Informovaný souhlas Respondent 4.
Příloha 6
Informovaný souhlas Respondent 5.
