VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Znalosti všeobecných sester v oblasti ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou

Bakalářská práce

Autor: Michaela Blažková, Dis. Vedoucí práce: PhDr. Marie Zítková Jihlava 2016

Abstrakt Jako téma své bakalářské práce jsem si vybrala: „Znalosti všeobecných sester v oblasti ošetřovatelské

péče

o

pacienty

s orofaryngeální

mukozitidou.“

Péče

o hematoonkologicky nemocné s projevy orofaryngeální mukozitidy představuje náročnou a důležitou součást specifické ošetřovatelské péče, čímž jsou na ošetřující personál kladeny velmi vysoké nároky po stránce znalostní i dovednostní. Práce je rozdělena na část teoretickou, praktickou, diskuzi a závěr. Teoretická část se věnuje dvěma samostatným tématům - problematice orofaryngeální mukozitidy, včetně ošetřovatelské péče, užití monitorovacích nástrojů v práci sestry a dále nastiňuje problematiku léčby užívané u nemocných s hematoonkologickými chorobami, jejichž následkem orofaryngeální mukozitida vzniká. Praktická část je zaměřena na interpretaci výsledků výzkumu, který byl proveden ve dvou fakultních nemocnicích na Moravě, kde se studovanou problematikou zabývají. Do výzkumu byly zařazeny všeobecné sestry různého stupně kvalifikace i vzdělání. Klíčová

slova:

Orofaryngeální

mukozitida,

vysokodávkovaná

chemoterapie,

transplantace kostní dřeně, specifická péče o dutinu ústní, hematoonkologický pacient Abstract I chose „ Nurses Knowledge in the Nursing Care of Patient with Oropharyngeal Mucositis.“ as the topic of my thesis. The treatment of patient with haematooncology diagnose, moreover with the manifestations of the oropharyngeal mucositis is very demanding and important part of specific nursing care. It puts very high demand on nursing staff in the matter of knowledge and skills. The thesis is devided into a theoretical part, a practical part, a discussion and a conclusion. The theoretical part pays attention to two separate themes – firstly to the issues of oropharyngeal mucositis, incl. nursing care and usage of monitoring tools in the nurses job – and secondly it deals with the issues of the special treatment that is applied on patients with haematooncology diagnosis, which result in oropharyngeal mucositis is formed. The practical part is concentrated on the research result interpretation, which was delivered in two faculty hospitals in Moravia region. Nurses of all level of education and qualification participated in that research. Keywords: Oropharyngeal mucositis, high dose chemotherapy, transplantation of bone marrow,

oral

hygiene

and

specific

care,

haematooncology

patient

Poděkování Tímto bych chtěla velmi poděkovat PhDr. Marii Zítkové za velkou trpělivost, drahocenný čas, a cenné rady při vedení mé bakalářské práce. Dále také velmi děkuji všem

respondentům,

kteří

se

s ochotou

na

výzkumu

podíleli.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis

Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1.

Současný stav problematiky ..................................................................................... 9 1.1.

Definice pojmu - orofaryngeální mukozitida ..................................................... 9

1.1.1.

Patofyziologie ............................................................................................. 9

1.1.2.

Klinický obraz........................................................................................... 10

1.2.

Působení chemoterapie..................................................................................... 11

1.3.

Působení radioterapie ....................................................................................... 12

1.4.

Transplantace krvetvorných buněk, Graft Versus Host Disease v dutině ústní .. .......................................................................................................................... 13

1.5.

1.5.1.

Akutní myeloidní leukémie ...................................................................... 15

1.5.2.

Akutní lymfoidní leukémie ....................................................................... 15

1.5.3.

Myelodysplastický syndrom ..................................................................... 16

1.5.4.

Chronická myeloidní leukémie ................................................................. 16

1.5.5.

Chronická lymfatická leukémie ................................................................ 17

1.5.6.

Mnohočetný myelom ................................................................................ 18

1.6.

Léčba orofaryngeální mukozitidy .................................................................... 18

1.6.1.

Výplachy dutiny ústní ............................................................................... 18

1.6.2.

Monitorace a léčba bolesti orofaryngeální mukozitidy ............................ 19

1.7.

2.

Maligní hematoonkologické choroby .............................................................. 14

Ošetřovatelská péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou ........................ 22

1.7.1.

Hodnocení tíže orofaryngeální mukozitidy .............................................. 22

1.7.2.

Hygiena sliznic dutiny ústní a chrupu....................................................... 24

1.7.3.

Kryoterapie ............................................................................................... 25

1.7.4.

Přijímání stravy ......................................................................................... 26

Výzkumná část ........................................................................................................ 27

2.1.

Cíle výzkumu a výzkumné otázky ................................................................... 27

2.2.

Metodika výzkumu........................................................................................... 28

2.3.

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 28

2.4.

Průběh výzkumu............................................................................................... 28

2.5.

Výsledky dotazníkového šetření ...................................................................... 29

2.6.

Diskuze ............................................................................................................. 50

2.7.

Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 54

Závěr ............................................................................................................................... 55 Seznam použité literatury ............................................................................................... 57 Seznam tabulek, grafů, obrázků ...................................................................................... 61 Seznam příloh ................................................................................................................. 63

Úvod Hematoonkologie je v současné době velmi rychle rozvíjejícím se oborem medicíny, který se zabývá velkým množstvím chorob krve nejen maligního charakteru. Pacienti s diagnostikovanou hematoonkologickou chorobou vyžadují kvalitní a vysoce odbornou péči, proto je také jejich léčba v českém zdravotnictví soustředěna do Center vysoce specializované hematologické péče. (Ministerstvo zdravotnictví..., 2014) Jedním takovým specifikem je výskyt mukozitidy na sliznici zažívacího traktu, která vzniká jako následek podání vysokodávkované chemoterapie, radiační léčby, předtransplantační

přípravy

nebo

jako

následek

transplantace

kostní

dřeně.

Orofaryngeální mukozitida (dále OM), se projevuje širokou škálou obtíží např. bolesti, obtížné polykání, omezený příjem stravy, což mnohdy znamená přechod na parenterální výživu. Dále způsobuje úporné průjmy, úbytek na váze, únavu a mnohé další, které snižují kvalitu života pacienta. A proto je důležité, aby ošetřující personál poskytnul pacientům potřebné informace a aktivně se podílel na specifickém ošetřovatelském procesu, aby se předešlo případným komplikacím, urychlil se léčebný proces a byla zajištěna co nejvyšší kvalita života pro tyto pacienty. Zásadním impulzem pro stanovení tématu této práce je moje praxe v oboru hematoonkologie, kde jsem měla a mám stále možnost prakticky pečovat o tyto nemocné a v rámci své práce využívat monitorovací nástroje, přispívat ke kvalitě života nemocných apod. Podmínkou kvalitní ošetřovatelské péče je dostatečně erudovaný personál, v případě mé práce, o problematice OM. Z praxe vnímám, že tyto znalosti a dovednosti u sester nejsou dostatečné. A jelikož je výskyt OM v tomto medicínském oboru

velmi

častý,

rozhodla

jsem

se,

že

zrealizuji

výzkum

právě

na hematoonkologických pracovištích.

8

1. Současný stav problematiky Orofaryngeální mukozitida vzniká převážně jako následek protinádorové léčby u hematoonkologických nemocných, proto je v následujícím textu uveden stručný přehled základních hematoonkologických onemocnění. Od roku 2000 je platná terminologie maligních krevních chorob dle WHO, která je neustále obnovována dle aktuálních

poznatků

a

následující

text

toto

platné

dělení

reflektuje.

(Vorlíček a kol., 2012)

1.1.

Definice pojmu - orofaryngeální mukozitida

Dříve než přistoupíme k popisu jednotlivých hematoonkologických onemocnění, u kterých je OM častým ošetřovatelským problémem, stručně si definujeme studovanou problematiku, tedy orofaryngeální mukozitidu. OM je charakterizována jako toxicko-zánětlivé poškození sliznice a podslizniční tkáně dutiny ústní vlivem aplikované chemoterapie, radioterapie. (Vokurka, 2014) Je potřeba si uvědomit, že mukozitida postihuje sliznici a podslizniční tkáň celého trávicího traktu a nespecifikuje se pouze na dutinu ústní. Z toho vyplývají i komplikace, jako jsou porucha trávení, ale i vyprazdňování (úporné průjmy). V oblasti dutiny ústní a orofaryngu způsobuje pacientům subjektivní potíže bolesti, suchosti v ústech, odynofagii až dysfagii, poruchy vnímání chuti, diskomfort při přijímání stravy a tekutin (riziko malnutrice) a také při hygieně. Objektivně mohou být na sliznici pozorovatelné známky zarudnutí, prosáknutí sliznice, žebrování tzv. scalloping (otisky chrupu na jazyku a rtech), ulcerace, povlaky, pablány, krvácení, nekrotická ložiska. (Vokurka, 2009 a)

1.1.1.

Patofyziologie

Orofaryngeální mukozitida je dynamický proces, který popisuje změny stavu sliznice, které vznikají po aplikaci chemoterapie a radioterapie. V odborné literatuře více autorů pracuje s dělením do 5 fází dle Sonise, jak je uvedeno v následující tabulce. (Jurga 2010; Vokurka, 2014)

9

Tabulka 1 Patofyziologie mukozitidy

Iniciace

Up-regulace

Patofyziologie Aplikace chemoterapie/radioterapie způsobí poškození DNA, dochází k apoptóze (programovaná smrt buňky) buněk, jak v bazální vrstvě sliznice, tak v submukóze. Tímto procesem vznikají volné radikály, které se dále podílejí na poškození sliznice. Nejsou patrné změny na sliznici. Procesy z iniciační fáze aktivují protizánětlivý faktor. Tkáň je dále poškozována.

Amplifikace

Ulcerace

Hojení

Dochází k biologickým změnám v epitelu, může být patrný erytém. Celistvost sliznice není narušena. Sliznice má porušenou integritu, vznikají bolestivé defekty postihující submukózu, zvyšuje se riziko vzniku infekce. Dochází ke zvýšené tvorbě cytokininů, zánětu, apoptóze a tím k destrukci tkáně, která bývá většinou pokryta pablánou. Po několika dnech klesá hladina cytokininů a nastává proliferace s angiogenezí (novotvorba krevních kapilár), diferenciace buněk epitelu.

(Vokurka, 2014 s. 50; Jurga, 2010, s 1391)

1.1.2.

Klinický obraz

Orofaryngeální mukozitida se začíná projevovat zhruba za 4 - 8 dní po chemoterapii a potíže nadále přetrvávají 7 - 14 dní, někdy i déle. Po aktinoterapii bývají změny na sliznici patrné za 5 - 6 týdnů a ustupují za 2 - 3 měsíce. (Vokurka, 2009 a) Nejčastějším místem výskytu orofaryngeální mukozitidy je jazyk a bukální sliznice. Postižení se zpočátku projevuje prosáknutím sliznice, vybledlým nádechem sliznic a scalloping. Dalším projevem OM je erytém, rozsáhlé ulcerace kryté žlutavou, či bělavou pablánou a v těžších případech krvácení. (Vokurka, 2014) Obtížné a bolestivé polykání zpočátku tuhé posléze i tekuté stravy. Pocit sucha a pálení v ústech nebo nadměrné slinění, ovlivnění vnímání chutí. Takto poškozená sliznice,

10

je bránou průniku patogenů jako např.: Streptococcus mitis, Klebsiella, Candida či Pseudomonas. (Vokurka, 2007) Rizikové faktory: •

Ženské pohlaví, genetické predispozice;

•

Malhygiena dutiny ústní;

•

Vysokodávkovaná chemoterapie v rámci předtransplantační přípravy;

•

Transplantace kostní dřeně (riziko GVHD - graft versus host disease);

•

Aktinoterapie hlavy a krku;

•

Cytostatika: Melphalan (Alkeran), Metotrexát, 5-Fluoracil.

Orofaryngeální mukozitida je stav, jenž není léčitelný, ovšem lze jeho průběh a vliv na kvalitu života nemocných medicínsky ovlivnit. Výskyt OM je u každého jedince velice individuální. Tíže jejího projevu závisí na intenzitě a typu chemoterapie. (Vokurka, 2014)

Působení chemoterapie

1.2.

V hematoonkologii se chemoterapií rozumí léčba malignit cytostatiky. Cytostatika jsou léky připravované za speciálních podmínek v laboratořích a jsou buď syntetické povahy či

se

jedná

o

deriváty

látek,

které

jsou

získávány

z plísní

a

rostlin.

(Fukasová, 2013; Kozáková, 2011; Vorlíček a kol., 2012) Hlavním účinkem cytostatik je destrukce nádorových buněk. Zasahují do buněčného cyklu rychle dělících se buněk a ničí jejich genetickou informaci, tím zabraňují dalšímu dělení. Naskýtá se zde ovšem problém léčby cytostatiky a to, že cytostatika nejsou schopna rozeznat rychle dělící se nádorovou buňku od zdravé a tím dochází i

k likvidaci

zdravých

buněk a

ke

vzniku

mnohých

nežádoucích

účinků.

(Kozáková, 2011; Karešová a kol., 2011; Mckayová, 2005) Jedním z nejčastějších nežádoucích účinků je i mukozitida zažívacího traktu. Sliznice zažívacího traktu je kryta vrstevnatým dlaždicovým nebo jednovrstevným cylindrickým epitelem. Podslizniční vazivo obsahuje velké množství nervových, mízních a cévních pletení. Dochází ke vstřebávání cytostatika hojnými kapilárami trávicí trubice a tak k poškození sliznice a podslizničního vaziva. (Kachlík a kol., 2013).

11

Celý trávicí trakt je pokryt rychle dělícími se buňkami, které se vlivem chemoterapie a ozařování ničí, zastavuje se jejich dělení a dochází k poškození sliznice. To je také příčina vzniku OM, která vzniká nejčastěji 4. - 7. den po podání cytostatika a trvá přibližně 7 - 10 dní. (Mckayová, 2005; Vokurka, 2014) Je

uváděno,

že

se

u

vysokodávkované

intenzivní

chemoterapie

v rámci

předtransplantační přípravy např. Metotrexátu, Melfalanu (Alkeran), nebo Busulfanu (Busilvex, Myleran) vyskytuje mukozitida u 60 – 100 % pacientů. Při běžné chemoterapii s podáváním cytostatik např. antracykliny (Adryamycin, Doxorubicin, Idarubicin), Cytarabin (Cytosar), Metotrexát, Cyklofosfamid nebo Ifosfamid se výskyt mukozitidy pohybuje přibližně do 15 %, u Irinotecanu okolo 20 % a po léčbě 5 - Fluorouracilem až u 40 % pacientů. Průběh mukozitidy má své odlišnosti i při podání shodných režimů chemoterapie. (Vokurka, 2015)

1.3.

Působení radioterapie

Radioterapie představuje jednu z možných alternativ léčby nádorového onemocnění, která využívá ionizující záření za účelem terapeutickým (vede ke zmenšení, odstranění nádorové masy) nebo jako celotělové ozáření v rámci přípravného režimu před transplantací kostní dřeně (TBI - total body irradiation), či za účelem paliativním. (Karešová a kol., 2011) Stejně jako chemoterapie, má léčba ionizujícím zářením řadu nežádoucích účinků, které dělíme na celkové (postradiační syndrom), místní, časné a pozdní. Mezi místní nežádoucí účinek patří tzv. postradiační stomatitis neboli mukozitida. Vzniká nejčastěji po ozařování oblasti nádorů hlavy a krku. Vzniká s odstupem přibližně dvou týdnů po radioterapii a k zahojení tkáně dochází zhruba po 4 - 6 týdnech po ozáření. Defekty ve formě ulcerací se hojí 2 - 3 měsíce i déle. Jak již bylo zmíněno výše i postradiační mukozitida se projevuje bolestí, zarudnutím, zduřením, suchostí v ústech (xerostomie), sníženou salivací, změnou chuťových vjemů a vznikem nechutenství. Může dojít k porušení celistvosti sliznice, vzniku defektů a možnost vstupu infekce. Rozsah a míra komplikací závisí zejména na technice provedení radioterapie a její intenzitě. (Fukasová, 2013; Vokurka, 2014)

12

1.4.

Transplantace krvetvorných buněk, Graft Versus Host Disease v dutině ústní

V 2. polovině 20. století by objeven význam kostní dřeně pro tvorbu krvinek. Posléze byla přijata myšlenka léčit krevní choroby krvetvornými buňkami kostní dřeně. Transplantace krvetvorných buněk byla provázena mnohými výzkumy, pokusy a byla ovlivněna důležitými objevy jako např. v 60. letech 20. století objev HLA – Human Leukocyte Antigens (systém znaků bílých krvinek). (Vorlíček a kol., 2012) Transplantace krvetvorných buněk se dělí dle původu štěpu na autologní, alogenní a syngenní

(od

jednovaječného

dvojčete).

Odběr

krvetvorné

tkáně

probíhá

buďto v celkové anestezii odběrem štěpu z lopat kostí kyčelních (zhruba 1 litr), nebo pomocí separátoru (přístroj, pomocí něhož se separují z periferie krvetvorné buňky). Krvetvorných buněk je v periferii málo, proto jsou dárci několik dní před separací aplikovány tzv. růstové faktory, které urychlí dělení krvetvorných buněk a vyplaví je do periferie a ty se pak mohou nasbírat. Vak kmenových buněk je možno ihned aplikovat po jeho zpracování, nebo jej lze uchovat na neomezeně dlouhou dobu zmražen v tekutém dusíku při –196 °C. Vak se pak dle aktuální potřeby rozmrazí v rozmrazovači a poté je ve formě infúze aplikován do cévního řečiště nemocného. Indikace k alogenní transplantaci je stanovena nejčastěji u diagnózy akutních leukémií výjimečně

chronických

leukémií.

Autologní

transplantaci

podstupují

pacienti

s mnohočetným myelomem, lymfomy, či akutní leukémií. (Vorlíček a kol., 2012; Mckayová, 2005) Předtransplantační příprava je velmi důležitá a probíhá formou dvou variant: myeloablativní režimy a režimy s redukovanou intenzitou. Cílem myeloablativní přípravy je totálně zlikvidovat všechnu pacientovu kostní dřeň, aby došlo ke zničení nádoru - formou vysokodávkované chemoterapie, či celotělovým ozářením (TBI). Redukované

režimy

nezlikvidují

všechnu

krvetvornou

tkáň,

ale

jen

část,

aby se vytvořilo místo k přihojení nové krvetvorné tkáně, ta pak zničí zbytek nádoru ve dřeni. Tento postup je méně náročný a toxický, proto je více využíván u jedinců vyššího věku. V rámci autologní a syngenní transplantace dochází k přihojení štěpu v rozmezí dvou až třech týdnů. U alogenní transplantace dochází k přihojení štěpu také v tomto období, ale jsou zde jistá specifika. Pacientovi musí být nejpozději v den

13

transplantace a po transplantaci podávány imunosupresiva (léčiva, jenž tlumí imunitní reakci jedince) zejména cyklosporin A. (Vorlíček a kol., 2012; Mckayová, 2005) Období po transplantaci se vykazuje mnohými nežádoucími projevy na organismus, jedna

z nejzávažnějších

nežádoucích

reakcí

je

nemoc

štěpu

proti

hostiteli

(GVHD - graft-versus-host disease). Je způsobena bílými krvinkami dárce (T-lymfocyty), které poškozují organismus příjemce. Dochází k poškození jater, zažívacího traktu (mukozitida), poškození kůže. Vyskytuje se ve formě akutní i chronické. Výskyt systémové GVHD je různý, bilancuje mezi hodnotami od 10 do 80 %. Závisí na míře rizikových faktorů, mezi něž patří zejména: druh předtransplantační přípravy, shody HLA antigenů dárce a příjemce, dále také vyšší věk příjemce a další. Je to velmi závažná komplikace a i přes poskytovanou intenzivní léčbu, může dojít ke smrti nemocného. OM v rámci akutního GVHD se vyskytuje poměrně zřídka, většinou prolíná toxickou mukozitidu, která byla způsobena předtransplantační přípravou. Chronická GVHD mukozitida postihuje až polovinu transplantovaných. Vyskytuje se zhruba po třech měsících od transplantace a potíže přetrvávají několik týdnů i měsíců. Je tedy nezbytné v rámci předtransplantační přípravy dodržovat specifická preventivní opatření vzniku OM jako například, clonění hlavy a krku při celotělovém ozáření, aplikace kryoterapie při podání vysokodávkované chemoterapie, aplikace kortikoidů a další. (Mckayevá, 2005; Vorlíček a kol., 2012; Vokurka, 2014)

1.5.

Maligní hematoonkologické choroby

Základní dělení chorob dle typu krevní řady: •

maligní choroby myeloidní řady (vyvíjí se z ní granulocyty, erytrocyty a trombocyty);

•

maligní choroby lymfatické řady (vyvíjí se z ní lymfocyty);

•

maligní choroby monocytomakrofágové buňky;

•

maligní choroby histiocytární buňky.

V návaznosti na řešenou problematiku budou v následujícím textu charakterizovány nejčastější malignity myeloidní a lymfoidní. (Vorlíček a kol., 2012)

14

1.5.1.

Akutní myeloidní leukémie

Vokurka definuje: „Akutní leukémie je zhoubné nádorové onemocnění vycházející z nekontrolovatelného bujení nezralých buněk v kostní dřeni - tzv. blastů. Dělí se na akutní myeloidní leukémii (dále AML) a akutní lymfoidní leukémii (dále ALL).“ (Vokurka, 2008, s. 7) Pro AML je typické přemnožení nezralých buněk (myeloblastů) v kostní dření, tyto buňky následně utlačují krvetvorbu normálních zdravých buněk a dochází k jejich poklesu. (Adam a kol., 2008) Etiologie je většinou nejasného původu, ojediněle po léčbě cytostatiky s odstupem let, či transformací z jiného onemocnění např. myelodysplastický syndrom (dále MDS). (Adam a kol., 2008) Nejčastěji se vyskytuje u dospělých jedinců do 60 let věku. Rozvoj onemocnění vzniká rychle v řádech dnů až týdnů. Příznaky které se odvíjí od tíže poškození krvetvorby, často přivedou pacienty k lékaři. Jedná se zejména o únavu, slabost, dušnost, zvýšenou tvorbu hematomů, krvácivost, horečky, infekci. (Adam a kol., 2008; Vorlíček a kol., 2012) Léčba se odvíjí od podskupiny a rizikovosti leukémie, věku pacienta a dostupnosti dárce krvetvorné tkáně. Zahajovací léčba je intenzivní léčba, která zahrnuje indukci (zahajovací chemoterapie s cílem navodit kompletní remisi), dále následuje konsolidace (několikaměsíční terapie s cílem úplného vyléčení, nebo navození co nejdelší remise. V této fázi dochází i k plánování alogenní nebo autologní transplantace kostní dřeně. V neposlední

řadě

se u

těchto

nemocných

využívá

léčba

udržovací.

(Adam a kol., 2008; Vorlíček a kol., 2012)

1.5.2.

Akutní lymfoidní leukémie

V literatuře je uváděno, že ALL patří mezi agresivní, maligní onemocnění, pro které je typické nekontrolovatelné bujení nezralých buněk tedy lymfoblastů. Vyskytuje se nejčastěji v dětském věku. (Vokurka, 2008, Vorlíček a kol., 2012) Etiologie: Příčina je většinou známá, může vzniknout sekundárně s odstupem času po podání chemoterapie, či po expozici chemickými látkami. (Vokurka, 2008) 15

Příznaky onemocnění jsou stejné jako u AML, navíc se mohou vyskytnout zvětšené mízní uzliny a hepatosplenomegalie. Mohou se také objevit bolesti hlavy, nevolnosti aj., které jsou způsobeny postižením centrálního nervového systému (dále CNS). (Vokurka, 2008) Léčba je zaměřena na aplikaci intenzivní chemoterapie, včetně intratekálního podání (ochrana CNS) a dále alogenní transplantace. Pokud není transplantace možná, přistupuje se k udržovací léčbě. (Vokurka, 2008)

1.5.3.

Myelodysplastický syndrom

Myelodysplastický syndrom je onemocnění, kde dochází k poruše tvorby a vyzrávání krvinek. To způsobuje nedostatek krvinek a poruchu jejich funkce a je zde možné riziko zvratu v akutní leukémii. (Vokurka, 2008; Vorlíček a kol., 2012) Etiologie u většiny pacientů není zcela jasná. Může vzniknout s odstupem času po léčbě cytostatiky, či vlivem radioterapie, ozáření, nebo vlivem jiných chemikálií. (Vokurka, 2008) Nemoc nejčastěji postihuje pacienty ve věku okolo 65 let. Rozvíjí se postupně a projevuje se obecnými příznaky např. únava, slabost, výskyt krvácivých projevů a četné projevy infekčních nemocnění. (Vokurka, 2008) Léčba je stanovena individuálně vzhledem ke stavu pacienta, jeho věku a podtypu choroby. Volbou může být intenzivní léčba s aplikací chemoterapie a možnou alogenní transplantací. Další možnost představuje tzv. symptomatická léčba aplikována u pacientů, kteří mají vysoký věk, nebo není možná aplikace chemoterapie a transplantace krvetvorných buněk. Dominují tedy opakované aplikace transfúzí, trombokoncentrátů, erytropoetinu, léčba infektů antibiotiky a aplikace růstových faktorů. (Adama kol., 2008; Vokurka, 2008)

1.5.4.

Chronická myeloidní leukémie

Chronická

myeloidní

leukémie

(dále

CML)

je

nádorové

onemocnění,

pro nějž je typický pozvolný průběh, trvající i několik let s možným následným agresivním

vzplanutím.

Dále

se také vyznačuje

nekontrolovatelným

bujením

16

bez porušeného vyzrávání. Dochází k hromadění buněk celé myeloidní řady v kostní dřeni, játrech a slezině. (Vokurka, 2008; Vorlíček a kol., 2012) Etiologie u CML se rozvíjí na podkladě genetické poruchy, kdy dochází k translokaci částí ramének mezi chromozomy 9 a 22 a vzniká tzv. Philadelphský chromozom, který obsahuje BCR - ABL gen – ten je onkogenní, zapříčiňuje nekontrolovatelné buněčné bujení. Predispozicí může být expozice radiačním zářením. (Vorlíček a kol., 2012; Vokurka, 2008) Příznaky se rozvíjejí postupně, nejdříve mohou pacienti pociťovat únavu, pocení, slabost, úbytek na váze, pocit plnosti při zvětšené slezině. Onemocnění v pokročilých stádiích až ve fázi blastického zvratu se projevuje příznaky, které odpovídají akutní leukémii. (Vokurka, 2008, Vorlíček a kol.,2012) Cílem léčby je vyléčení nebo dosažení co nejdelší remise onemocnění. V dnešní době se užívá aplikace inhibitorů tyrozinkináz. Prozatím jediným řešením, které může vést k úplnému uzdravení je alogenní transplantace kostní dřeně. (Vorlíček a kol., 2012; Vokurka, 2008)

1.5.5.

Chronická lymfatická leukémie

Chronická lymfatická leukémie (dále CLL) je nádorové onemocnění, u něhož dochází k nekontrolovatelnému množení lymfocytů a jejich následnému ukládání v kostní dřeni, mízních uzlinách a jiných orgánech. (Vokurka, 2008) Etiologie onemocnění není známa. Rozvíjí se pozvolna bez obtíží a příznaků, přichází se na ni náhodně, většinou při preventivních prohlídkách. (Vorlíček a kol., 2012; Vokurka, 2008) Jak Vorlíček (2012) a Vokurka (2008) uvádějí, je CLL typická pro dospělé pacienty po 50 letech věku, většinou muži. Pokročilejší choroba se projevuje obecnými příznaky, jako jsou únava, noční pocení, slabost, úbytek váhy. Rozvojem choroby dochází po určité

době

k útlaku

kostní

dřeně

a

postupně

začne

klesat

počet

neutrofilů, trombocytů i erytrocytů. Pacienti bývají náchylní k infekcím. (Vokurka, 2008; Vorlíček a kol., 2012)

17

Cílem léčby je snížení patologických lymfocytů a uvolnění prostoru pro vznik zdravé krvetvorby. Aplikují se cytostatika a monoklonální protilátky. U mladých pacientů s dobrou

prognózou

přichází

v úvahu

alogenní

transplantace

kostní

dřeně.

(Vokurka, 2008; Vorlíček a kol., 2012)

1.5.6.

Mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom (dále MM) je agresivní lymfom, který se vykazuje tvorbou tzv. myelomových buněk, které produkují v těle pozměněné protilátky (monoklonální gamapatie). (ukládání

Následkem paraproteinu

vznikne –

defektní

útlak

kostní

imunoglobulin),

dřeně,

poškození

destrukci

kostní

ledvin tkáně.

(Vokurka, 2008; Vorlíček a kol., 2012) Etiologie není zcela známá, ale svůj podíl na vzniku mnohočetného myelomu může mít tzv. benigní monoklonální gamapatie nejasného původu. (Vokurka, 2008) Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů. Na MM se přichází většinou náhodně. Tato choroba má rozmanité příznaky, ke kterým patří bolesti páteře, kostí, dochází k frakturám, náhlému borcení obratlů, častým infekcím, poškození ledvin, periferních nervů až míchy. (Vokurka, 2008) Léčba je náročná, jelikož nelze toto onemocnění vyléčit. Cílem je navodit co nejdelší remisi a poskytovat komplexní léčbu. Je snaha poskytnout co nejagresivnější léčbu zakončenou autologní transplantací kostní dřeně. Je možné využít i radioterapii k redukci bolesti a destrukce kostní tkáně. (Vokurka, 2008; Vorlíček a kol., 2012)

1.6.

Léčba orofaryngeální mukozitidy

1.6.1.

Výplachy dutiny ústní

Jak již bylo v předešlém textu uvedeno, následkem aplikované chemoterapie, radioterapie, transplantace krvetvorné tkáně vzniká u nemocných orofaryngeální mukozitida. Léčba OM musí být volena individuálně a komplexně, aby byla zachována kvalita života pacienta. Zahrnuje zejména monitoraci a léčbu bolesti ať již lokální nebo celkovou a zajištění nutrice dle stavu pacienta (sipping, parenterální výživa). Nedílnou součástí hygienické péče je provádění výplachů dutiny ústní, protože 18

je důležité zajistit dostatečnou vlhkost sliznice dutiny ústní. Sliznice zasažená mukozitidou má za dostatečné vlhkosti a vyrovnaného prostředí vhodné podmínky k hojení. (Vokurka, 2014) Na našem trhu se vyskytuje celá škála přípravků s rozdílným účinkem, složením a cenovou relací (roztoky, spreje, viskózní gely). Nejčastěji jsou doporučovány přípravky s antimikrobiální složkou, např. s obsahem chlorhexidinu (Corsodyl, Hexoral pastilky), povidon-iodinu (Jox). Výplachy dutiny ústní benzydaminem (Tamtum Verde) doporučuje společnost MASCC/ISOO. Dále např. Caphosol - roztok s vysokým obsahem fosfátových a kalciových iontů, Microdacyn - superoxidovaný antibakteriální a zvláčňující roztok. Vhodné jsou také přípravky kortikosteroidů, které mají hojivý a vazokonstrikční účinek (Dexaltin pasta), lokální chemoterapeutikum Hexetidin má široké antibakteriální a antimykotické spektrum (Stopangin), antimykotický účinek má i Clotrimazol AL. Není přesně dáno, který přípravek je nejlepší, dle zvyklostí pracoviště. Za nevhodné jsou považovány přípravky s obsahem alkoholu. Zklidňující efekt mohou mít výplachy fyziologickým roztokem nebo šalvěj. Teplotu a frekvenci výplachů by si měl pacient určit sám – dle toho, jak mu to vyhovuje nejvíce. (Vokurka, 2011; Gajdziok a kol., 2010; MASCC/ISOO Evidence - based..., 2014)

1.6.2.

Monitorace a léčba bolesti orofaryngeální mukozitidy

Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený s potenciálním či skutečným poškozením tkáně, její funkce je varovná. Je nejčastějším příznakem přivádějící nemocného k lékaři. (Bydžovský, 2010) Bolest je subjektivní zkušenost a nelze ji objektivně hodnotit, proto musíme věřit tomu, co pacient říká a jak bolest hodnotí. Bolest dělíme dle délky trvání na akutní a chronickou. Cílem léčby bolesti je její zmírnění (mnohdy nedochází k jejímu úplnému odstranění), aby neomezovala pacienta v jeho denních aktivitách. (Tomášek, 2015) Hodnocení bolesti Abychom dokázali bolest správně zhodnotit a nastavit účinnou léčbu, je nezbytné vést s pacientem rozhovor a zjistit potřebné informace, jako jsou příčina, intenzita, typ, časový průběh bolesti, vyvolávající a úlevové faktory. Nesmíme taky opomenout

19

psychickou stránku pacienta, jeho zkušenosti s bolestí, očekávání, jak bolest ovlivňuje jeho denní aktivitu atd. (Tomášek a kol., 2015; Vaňásek a kol., 2014) Stupně intenzity bolesti Mírná: VAS 1-4 - jedince při běžných činnostech ovlivňuje málo, stačí léčba neopioidními analgetiky; Středně silná bolest: VAS 5-6 - velmi ovlivňuje pacientův prožitek, je nutná léčba slabými opioidy. Důležitá je monitorace efektu léčby do 24-72 hodin; Silná bolest: VAS 7-10 - je na místě léčba silnými opioidy, nezbytné je zhodnocení účinku do 24 hodin. (Vaňásek a kol., 2014) Nástroje subjektivního hodnocení bolesti •

Jednoduché - unidimenzionální;

•

Vícerozměrné - multidimentionální.

Nejčastější druhy škál monitorace bolesti •

Verbální škála – pacient vybírá z nabídnutých kategorií - žádná, mírná, střední, silná, nesnesitelná;

•

Numerická škála - hodnotí bolest od 0 (žádná) - 10 (nesnesitelná);

•

Vizuální analogová škála - pacient vyznačí intenzitu bolesti na grafické škále ve tvaru úsečky či trojúhelníku. (Vaňásek a kol., 2014)

Léčba bolesti Kauzální, protinádorová terapie - zaměřuje se na postupy, které vedou k odstranění nebo zmenšení nádoru, tedy chemoterapie, radioterapie, chirurgický výkon, hormonální terapie, biologická léčba. (Sláma, 2011) Symptomatická - základním principem této léčby je farmakoterapie. (Sláma, 2011) •

Systémová analgetická léčba

K systémové analgetické léčbě přistupujeme pokud bolesti neustupují a OM se zhoršuje. Dávkování a volba analgetika je v souladu s algoritmem 3 stupňového analgetického žebříčku WHO. (Příloha č. 1) 20

I. stupeň žebříčku WHO - Neopiodní analgetika, Nesteroidní antiflogistika (NSA) V rámci léčby na tomto stupni je třeba pracovat s fakty, že používané léky mají nižší účinnost. U onkologických pacientů je potřeba postupovat opatrně, pro jejich antipyretický efekt, kdy mohou maskovat horečku, jakožto důležitý příznak rozvíjejících se neutropenií (Ibuprofen, Diclofenak, Paracetamol). Pokud nedojde ke zmírnění bolesti během prvních dvou dnů při nasazení maximální dávky, přechází se na stupeň č. II. (Vokurka, 2011; Tomášek, 2015; Sláma a kol., 2011) II. stupeň žebříčku WHO - Slabé opioidy Slabé opioidy se užívají při léčbě středně silné až silné bolesti (Kodein, Tramadol). Jejich výhodou je možná kombinace s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Koanalgetika jsou doplňková léčiva, která nemají přímý analgetický účinek, patři mezi ně např. antidepresiva, antikonvulziva. Pokud není do několika dnů dosaženo snížení bolesti

na

snesitelnou

mez

při

podávání

slabých

opioidů

v kombinaci

s NSA a antipyretiky v maximální dávce, přechází se na stupeň č. III. (Tomášek, 2015; Sláma a kol., 2011; farmakoterapie bolesti..., 2016) III. stupeň žebříčku WHO - Silné opioidy Silné opioidy se používají pro léčbu silné nádorové bolesti (Morphin, Dipidolor, Oxycodon, Fentanyl - transdermální opioid). Dávka se zvyšuje postupně tzv. titrováním, dle účinku opioidu a nežádoucích účinků (nevolnost, zvracení, utlumení vnímání, zácpa, útlum dechového centra). I zde je výhodné kombinovat s neopioidními analgetiky a koanalgetiky.

Někdy

dochází

k vypěstování

tolerance

na

určitý

opioid

nebo k převažování nežádoucích účinků nad benefitem a je tudíž potřeba opiát změnit, tato strategie je nazývána jako tzv. rotace opioidů. (Tomášek, 2015; Sláma a kol., 2011) •

Lokální analgetická léčba

K léčbě bolesti a diskomfortu se užívají viskozní přípravky, které vytvoří na sliznici ochranný film, který překryje defekty a odhalená nervová zakončení (Bioxtra - obsahuje enzymy,

lysozom,

aktiferin,

laktoperoxidázu,

Gelclair

-

účinná

látka:

Polyvinylpyrrolidon, Hyaluronát sodný – hydratuje, Glycyrrhetinová kyselina – sladící, ochucovací činidlo). Dále je možno doporučit užití pastilek na bázi Benzocainu (Septolete), s obsahem Benzydaminu (Tantum Verde), Chlorhexidin (Hexoral). Možnou 21

volbou jsou i magistrality s obsahem Lidocainu. Roztoky s obsahem Mesocainu, Morphinu. Těmito roztoky by měli pacienti vyplachovat ústa po dobu 2 - 5 minut, dle individuální tolerance. (Vokurka, 2014; Chemotherapy -Induced Oral Mucositis..., 2015) U přípravků s anestetickým účinkem není vhodné provádět kloktání. Především z důvodů omezení citlivosti a blokace polykacího reflexu a tím zvýšením rizika traumatu v dutině ústní. (Vokurka, 2009 b) Tyto přípravky by se měly používat většinou půl hodiny před jídlem, aby zajistily přiměřený komfort při konzumaci potravy a polykání a tím byl zajištěn perorální příjem pacienta. Bližší informace o aplikaci přípravků uvádějí výrobci u jednotlivých balení.

1.7.

Ošetřovatelská péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou

Zásadní součástí péče je uplatňování preventivních opatření, která jsou doporučována experty Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) (Příloha č. 2). Mezi preventivní opatření patří i ochrana okolních tkání při radioterapii hlavy a krku za pomocí stínění, výplní, bloků a dalších pomůcek. (Vokurka, 2014)

1.7.1.

Hodnocení tíže orofaryngeální mukozitidy

Jak zmiňuje Vokurka (2015), klinické zhodnocení dutiny ústní vyžaduje přesné posouzení, k němuž potřebujeme dřevěnou špachtli a zdroj světla s vysokou intenzitou: tužkové svítilny, LED diodové svítilny. Vyšetření provádíme s ústenkou a v rukavicích. Při vyšetření si všímáme stavu rtů a posléze za pomocí svítilny, špachtle monitorujeme jednotlivé oblasti dutiny ústní – vestibulum horní a dolní, kompletní dentice, horní plochu jazyka, pravá a levá hrana, oblast pod jazykem, pravá a levá část bukální sliznice, tvrdé a měkké patro a patrové oblouky a také dásně. Sliznice by měly být na povrchu růžové, vlhké, bez přítomnosti povlaků, krvácení a defektů. Sledujeme suchost, nadměrné slinění, zápach (foetor ex ore), erytém, defekty (ragády, afty), pablány a povlaky, odlupování, scalloping, krvácení, základní stav chrupu (chybění, zubní náhrady, odhalení zubních krčků). Při nálezu hnisavých ranek nebo bílých povlaků je důležité provést šetrně stěr na mikrobiologické vyšetření (bakteriologické a mykologické kultivace). (Vokurka, 2015). 22

Tabulka 2 Kritéria hodnocení orofaryngeální mukozitidy

Při hodnocení monitorujeme:

Lokalizaci postižení (anatomické pojmenování oblasti) Rozsah defektu – udání v milimetrech, nebo procentuálně Vnímání bolesti podle grafického znázornění VAS (Visual Analog Scale). Stupeň poškození – hodnotíme pomocí tabulky dle WHO, NCI-CTC

(Vokurka, 2007 s.25)

Mezi nejvíce užívané systémy hodnocení mukozitidy v klinické praxi patří systém National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) a WHO (Světové zdravotnické organizace). Tento systém zohledňuje makroskopické změny na sliznici, subjektivní posouzení bolestivosti pacientem a dále posuzujeme schopnost přijímání stravy. Všechna tato kritéria jsou umístěna do tabulky (uvedeno níže), jenž nám pomůže stanovit stupeň poškození. Nedílnou součástí je také hodnocení bolesti dle Visual Analog Scale (Příloha č. 3). (Vokurka, 2014) Tabulka 3 Kritéria hodnocení tíže orofaryngeální mukozitidy dle WHO Stupeň poškození Klinické projevy

0

1

2

3

4

žádné

Bolest, zarudnutí sliznice, nevyžaduje analgetika

Lokální defekt, schopen přijímat tuhou stravu, bolest dle VAS do 4/10, analgetika před jídlem

Lokální defekt, schopen přijímat jen tekutou stravu, bolest 5-7/10 dle VAS, silná analgetika

Lokální defekt, nemožnost příjmu potravy ani tekutin, bolest 8-10/10 dle VAS, nutnost opioidů

(Vokurka, 2015 s.8)

23

Tabulka 4 Hodnocení tíže orofaryngeální mukozitidy dle NCI - CTC Stupeň

1

poškození Charakter

2

3

4

Erytém sliznic,

Defekty

Splývající defekty,

Nekróza tkáně,

mírná

sliznice, někdy

někdy pokryté

spontánní krvácení,

bolestivost,

kryté

bělavou pablánou,

život ohrožující

možný příjem

pablánou,

při drobném

projevy, nemožnost

běžné stravy

mírná bolest,

traumatu, krvácení,

přijímat perorálně

schopnost jíst

významné omezení

ani tekutiny

upravenou

příjmu

i tuhou stravu

včetně tekutin

(Vokurka, 2015 s.8)

1.7.2.

Hygiena sliznic dutiny ústní a chrupu

Kvalitní a důsledná hygiena dutiny ústní je základem ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Zanedbaná hygienická péče by totiž měla za následek negativní působení mikroflory a vyšší riziko infekce při probíhající mukozitidě. Důležité je, aby byla dobře zajištěna základní péče o dutinu ústní, cílem je udržet sliznici čistou, neporušenou a dostatečně vlhkou. Pravidelné čistění chrupu, protéz, provádění výplachů dutiny ústní, nabízení tekutin, atd. (Sláma a kol., 2011) Nezbytnou pomůckou k zajištění dobré hygieny je zubní kartáček s malou hlavičkou a jemnými, hustými vlákny. Je nutné dbát na pravidelnou výměnu zubního kartáčku a to pokud jsou štětiny viditelně zdeformovány, nebo po prodělané infekci, u neutropenických pacientů častěji. Zubní kartáček může být zdrojem bakteriálních a herpetických infekcí. (Zouharová, 2012) Jak uvádí Zouharová (2012), zuby by se měly čistit alespoň 2x denně (ráno po snídani a večer po jídle). Ideálně po každém jídle, ale obzvlášť důležité je věnovat se čištění chrupu před spaním, jelikož ve spánku dochází k omezené tvorbě slin (ochranného faktoru zubního kazu) a dochází k výraznému množení bakterií. Vhodným doplňkem ústní hygieny jsou pasty se zvýšeným obsahem fluoridů (množství F je uvedeno na obalu v jednotkách ppm - parts per milion), standardně jsou k dostání pasty 24

pro dospělé s 1500 ppm fluoru, terapeutické pasty pak obsahují 1800-2000 ppm fluoru. Dále je zapotřebí si zvolit vhodnou techniku čištění – krouživé pohyby, Bassova metoda je velmi účinná, pomocí ní dochází k odstranění plaku v prostoru mezi dásní a zubem. Provádí se přiložením vláken kartáčku k dásni v úhlu 30-40 ° a lehkými vibračními pohyby několik sekund čistíme prostor mezi dásní a zubem a poté následují stíravé pohyby „od červeného k bílému“. Délka čištění chrupu není striktně daná, v některé literatuře se uvádí 2-3 minuty, ale mnohdy čištění trvá mnohem déle např. při sledování televize. (Zouharová, 2012) Z toho vyplývá, že naučení se správné techniky čištění chrupu není zcela jednoduché a vyžaduje dobrou edukaci pacienta a návrh na spolupráci s dentální hygienistkou. Nedílnou součástí preventivní péče o chrup je návštěva stomatologa 2x ročně. Hematoonkologičtí pacienti jsou před zahájením chemoterapie podrobeni řadě vyšetření k vyloučení infekčních fokusů, která mimo jiné zahrnuje i vyšetření a ošetření chrupu stomatologem, OPG - ortopantomografie. (Molčanová, 2003) Ústní hygienu je možno doplnit zubními vlákny, mezizubními kartáčky – pozor na pacienty s trombocytopenií (pokles krevních destiček pod hladinu normy 150 - 300*109/l) a s pokročilou mukozitidou. Další významnou činností je péče o snímatelné zubní náhrady. Ty musí být důkladně čištěny kartáčkem a pastou, případně mýdlem. Na noc by se měly uchovávat v aseptickém roztoku (Blend-a-dent tablety, Corega tabs). V období aplázie se doporučuje nošení zubních protéz výhradně pouze na jídlo. Pokud je stav sliznice dutiny ústní natolik vážný a bolestivý, že nelze zuby čistit kartáčkem, odstraníme nečistoty z dutiny ústní pomocí gázy namočené ve fyziologickém roztoku, nebo pomocí komerčně připravených čistících štětiček (dle zvyklosti

oddělení).

Před čištěním

lze

využít

analgezie,

kryoterapie.

(Molčanová, 2003)

1.7.3.

Kryoterapie

Kryoterapie způsobuje vazokonstrikci kapilár a tím dojde ke snížení průtok krve, čímž je sliznice vystavena menšímu vlivu cytostatika. Je ovšem účinná pouze u cytostatik,

které

mají

krátký

poločas

metabolické

deaktivace

(Melfalan,

Fluoracil - aplikovány bolusově, či krátkou infuzí). Aplikace chladu by měla být zahájena 5 min. před podáním cytostatika a dále max. 30 minut. Delší aplikace nemá 25

již účinek, ba naopak může způsobovat nepříjemné pocity – celkový chlad, bolestivost dásní, hlavy a nevolnost. V praxi se nejvíce používají kostky ledu - čisté, nebo ve formě zmraženého ovocného sirupu či džusu, ledová tříšť, komerčně vyráběné vodové nanuky nebo studená voda. Místo kryoterapie lze intravenózně podat přípravky Palifermin, Amifostin (jako prevence vzniku mukozitidy při autologní transplantaci krvetvorných buněk). Vokurka 2014 se zmiňuje, že jejich užívání zatím není rozsáhlé z důvodu ekonomické náročnosti a nutnosti provedení dalších studií. (Vokurka, 2007, Vokurka, 2014, MASCC/ISOO Evidence - based..., 2014)

1.7.4.

Přijímání stravy

Během onkologické léčby sledujeme stav dutiny ústní a dle měnících se poměrů na sliznici, musíme reagovat i změnou diety. Jelikož suchost sliznic, otok, bolestivost, obtížné polykání, defekty způsobují značný diskomfort při přijímání stravy. Je třeba volit nedráždivou, nekořeněnou stravu, která je měkká, přiměřené teploty (jogurty, kaše, přesnídávky, kompoty, pudingy, měkké sýry, paštiky). Nedoporučuje se tedy strava tuhá, tvrdá, ostrá, horká, příliš slaná, kyselá, hořká. Vhodné jsou také chlazené potraviny, jež působí značnou úlevu (zmrzliny, nanuky, meloun). Pečivo je vhodné konzumovat spolu s nápojem, aby se sousto zvláčnilo. Velmi důležitou podporou nutričního příjmu je sipping. Pokud defekty na sliznici nedovolují pacientovi konzumovat stravu perorálně je na řadě aplikace parenterální výživy cestou centrálních venozních katetrů, portů, picc katetrů. Ta se v případě orofaryngeální mukozitidy preferuje, neboť slizniční poškození nepostihuje pouze dutinu ústní, ale i sliznici celého zažívacího traktu, tento stav je provázen bolestmi břicha a četnými průjmy, jak již bylo zmíněno. Zažívací trakt si „odpočine“, zregeneruje se, a jakmile OM začne odeznívat, závisí i na stavu pacienta, můžeme začít postupně zatěžovat stravou, či enterální výživou. Není vhodné ponechávat parenterální výživu moc dlouho, jelikož dochází k atrofii tenkého střeva. Dle stavu pacienta je možné i podání výživy do NGS (nasogastrická sonda), PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie) - což podporuje funkčnost zažívacího traktu. (Wilhelm a kol., 2004)

26

2.

Výzkumná část

2.1.

Cíle výzkumu a výzkumné otázky

Hlavní cíl: Zjistit míru informovanosti všeobecných sester o problematice ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Výzkumné otázky k hlavnímu cíli: •

Jaké mají všeobecné sestry teoretické znalosti o dané problematice? (3,8,9,12)

•

Jaké znají všeobecné sestry rizikové faktory a preventivní opatření vzniku orofaryngeální mukozitidy? (5, 14)

Dílčí cíl č. 1: Zjistit udávané znalosti všeobecných sester z oblasti ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Výzkumné otázky k dilčímu cíli č. 1: •

Jaké znají všeobecné sestry hodnotící nástroje pro užití v praxi? (4,13,15,16)

•

Jakým kritériím se všeobecné sestry věnují při hodnocení stavu sliznice? (6,15,16)

•

Jak realizují všeobecné sestry péči o postiženou sliznici? (10,11,16)

Dílčí cíl č. 2: Definovat ovlivňující faktory udávaných znalostí všeobecných sester v dané problematice. Výzkumné otázky k dílčímu cíli č. 2: •

Jaký má vliv míra dosaženého vzdělání a délka praxe na hematoonkologii na realizovanou ošetřovatelskou péči v dané problematice? (1,2,7)

Realizační výstup práce: Příprava edukačního materiálu pro všeobecné sestry v dané problematice k využití v praxi.

27

2.2.

Metodika výzkumu

Praktická část bakalářské práce byla provedena formou kvantitativního výzkumu za pomoci dotazníkového šetření (Příloha č. 4). Dotazník obsahuje celkem šestnáct otázek, tři otevřené, dvanáct otázek uzavřených s možností vícečetné volby odpovědí a jedna otázka polootevřená. Dotazník byl sestaven za účelem získání informací o dané problematice.

2.3.

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí

Dotazníkové šetření bylo provedeno na hematoonkologických standardních odděleních a jednotkách intenzivní péče, dvou fakultních nemocnic na Moravě. Souhlasy s provedením výzkumu jsou uvedeny v příloze (Příloha č. 5). Na přání vedení nemocnic, aby nebyly uváděny v bakalářské práci jako zdroje získaných dat, zůstala identita zdravotnických zařízení skryta. Na výzkumu se podílely všeobecné sestry různého stupně vzdělání a délky praxe.

2.4.

Průběh výzkumu

Po sestavení dotazníku, byly rozeslány žádosti o provedení výzkumu na vybraných pracovištích. Po schválení provedení výzkumu, byly dotazníky v tištěné formě předány staničním sestrám daných pracovišť. Postup vyplnění jim byl vysvětlen a případné dotazy zodpovězeny. Dotazník byl zcela anonymní, jeho časová náročnost a srozumitelnost byla prověřena v pilotní studii, kterou podstoupili tři respondenti. Následně je vedoucí pracovnice svým zaměstnancům rozdaly. Rozdáno bylo celkem 110 dotazníků a nazpět bylo obdrženo 86 dotazníků (78 % návratnost). První část výzkumu byla provedena v období 1.6 - 1.7. 2014 a druhá část výzkumu byla provedena v období 1.11 - 1.12. 2015. Získané výsledky byly zpracovány do tabulek a grafů v programu Microsoft Excel 2010.

28

2.5.

Výsledky dotazníkového šetření

Výsledky vzhledem k hlavnímu cíli: Zjistit míru informovanosti všeobecných sester o problematice

ošetřovatelské

péče

o

pacienty

s orofaryngeální

mukozitidou.

Výzkumné otázky: •

Jaké mají všeobecné sestry teoretické znalosti o dané problematice? (3,8,9,12)

Dotazníková otázka č. 3 - Co je to mukozitida? 0%

0% Zánět sliznice

34%

Toxicko-zánětlivé poškození sliznice GIT Porucha funkce hladké svaloviny GIT Obtížné a bolestivé polykání 66%

Graf 1 Definice mukozitidy *Vysvětlivky ke grafu 3: Odpověď a - Zánět sliznice; Odpověď b - Toxicko - zánětlivé poškození sliznice GIT; Odpověď c - Porucha funkce hladké svaloviny GIT; Odpověď d - Obtížné a bolestivé podnikání.

Správnou odpověď na tuto otázku - tedy možnost b zvolilo 29 (34 %) respondentů. Nesprávné odpovědi zvolilo 57 (66 %) dotázaných. 57 (66 %) respondentů uvedlo nesprávnou odpověď a. Na nesprávné možnosti c, d odpovědělo 0 % dotázaných.

29

Dotazníková otázka č. 8 - Jaká je nejčastější lokalizace postižení orofaryngeální mukozitidou? 11%

5% Jazyk Jazyk a bukální sliznice Nosohltan Rty 84%

Graf 2 Nejčastější lokalizace orofaryngeální mukozitidy *Vysvětlivky ke grafu 2: Odpověď a - Jazyk; Odpověď b - Jazyk a bukální sliznice; Odpověď c - Nosohltan; Odpověď d - Rty.

Správnou odpověď na tuto otázku - možnost b uvedlo 72 (84 %) dotázaných. Nesprávné odpovědi zvolilo 14 (16 %) respondentů. Na nesprávnou možnost a odpovědělo 4 (5 %) respondentů. Možnost c vybralo 10 (11 %) dotázaných a možnost d 0 % respondentů.

30

Dotazníková otázka č. 9 - Za jak dlouho po chemoterapii se orofaryngeální mukozitida nejčastěji projevuje? 7% 15%

1%

Druhý den 4-8 dní 3 týdny Nezávisle na chemoterapii 77%

Graf 3 Období nástupu mukozitidy po aplikaci chemoterapie *Vysvětlivky ke grafu 3: Odpověď a - Druhý den; Odpověď b - 4-8 dní; Odpověď c - 3 týdny; Odpověď d - Nezávisle na chemoterapii.

Správnou možnost odpovědi, tedy b, odpovědělo 66 (77 %) dotázaných. Nesprávné možnosti odpovědí zvolilo celkem 20 (23 %) respondentů. Nesprávná možnost c byla zvolena 13 (15 %) respondenty. Možnost d nesprávně odpovědělo 6 (7 %) dotázaných. Možnost a nesprávně určilo 1 (1 %) dotázaných.

31

Dotazníková otázka č. 12 - Za jak dlouho po zahájení léčby mukozitidy můžeme očekávat ústup obtíží? 0%

1% 23% Přibližně týden 7-14 dní, možno i déle 2 měsíce Nehodnoceno

76%

Graf 4 Období ústupu mukozitidy po zahájení léčby *Vysvětlivky ke grafu 4: Odpověď a - Přibližně týden; Odpověď b - 7-14 dní, možno i déle; Odpověď c - 2 měsíce; Odpověď d - Nehodnoceno.

Správnou odpověď ve znění b odpovědělo 65 (76 %) dotázaných. Nesprávné odpovědi určilo 21 (24 %) respondentů. Možnost a byla nesprávně zvolena 20 (23 %) respondenty. 1 (1 %) respondentů tuto otázku nezhodnotilo. Nesprávnou možnost c vybralo 0 % dotázaných.

32

•

Jaké znají všeobecné sestry rizikové faktory a preventivní opatření vzniku orofaryngeální mukozitidy? (5, 14)

Dotazníková otázka č. 5 - Jaké jsou rizikové faktory pro vznik mukozitidy v dutině ústní? Tabulka 5 Rizikové faktory vzniku OM Odpovědi - rizikové

Počet odpovědí Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

a, b, d, e, f

45

52

a, d, e

11

13

a, f

4

5

a, d, f

6

7

a, b, e, f

4

4

a, d

7

8

a, e, f

1

1

a, b

6

7

a, b, c, e

1

1

a, b, c, d, e, f

1

1

Celkem

86

100

faktory*

*Vysvětlivky k tabulce 5: Odpověď a - Aplikace vysokodávkované chemoterapie; Odpověď b - Aktinoterapie hlavy a krku; Odpověď c - Snížená hladina trombocytů; Odpověď d - Auto/alo transplantace krvetvorných buněk; Odpověď e - Nedostatečná péče o dutinu ústní (malhygiena).

U této otázky měli respondenti možnost uvést více odpovědí, proto 100 % - 86 odpovědí. Správná odpověď, tedy kombinace odpovědí a, b, d, e, f - tvořila 52 % získaných odpovědí. Nesprávných možností bylo určeno 48 %, podrobně viz. tabulka.

33

Dotazníková otázka č. 14 - Jaká jsou preventivní opatření vzniku orofaryngeální mukozitidy? Tabulka 6 Preventivní opatření vzniku OM Odpovědi - preventivní opatření

Počet odpovědí Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

a, b, d, f

22

26

a, b, c, d, e, f

13

15

a, b, d, e, f

10

12

d, e, f

4

5

f

2

2

a, d, f

25

29

a, f

2

2

d, f

7

8

a, d

1

1

Celkem

86

100

*Vysvětlivky k tabulce 6: Odpověď a - Aplikace kryoterapie při podávání Melfalanu/Alkeranu; Odpověď b - Clonění hlavy a krku při radioterapii; Odpověď c - Aplikace Setronů při chemoterapii; Odpověď d - Správná hygiena dutiny ústní (zubních protéz); Odpověď e - Aplikace Hexoral pastilek; Odpověď f - Výplachy dutiny ústní.

U této otázky měli respondenti možnost uvést více odpovědí, proto 100 % - 86 odpovědí. Správná odpověď, tedy kombinace a, b, d, f., tvořila 26 % získaných odpovědí. Nesprávné možnosti odpovědí byly uvedeny ve 74 %, podrobněji viz. tabulka.

34

Výzkumné odpovědi vzhledem k dílčímu cíli č. 1: Zjistit udávané znalosti všeobecných sester z oblasti ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Výzkumné otázky: •

Jaké znají všeobecné sestry hodnotící nástroje pro užití v praxi? (4, 13, 15, 16)

Dotazníková otázka č. 4 - Jaké hodnotící škály používáte v praxi k hodnocení mukozitidy? Tabulka 7 Hodnotící škály OM Odpovědi - hodnotící škály

Počet respondentů Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Žádné škály v praxi

63

73

Škály dle WHO, VAS

23

27

Celkem

86

100

U této otázky měli respondenti možnost volné odpovědi. Bylo zjištěno, že 63 (73 %) dotázaných nepoužívá v praxi k hodnocení OM žádné hodnotící škály. Pouze 23 (27 %) respondentů zmínilo, že užívají v praxi k hodnocení OM hodnotící škály dle WHO a VAS.

35

Dotazníková otázka č. 13 - Jak často se v praxi setkáváte s problematikou orofaryngeální mukozitidy ? 3%

2% Často-minimálně 1x týdně

13%

Občas - minimálně 1x za měsíc Zřídka - delší časový interval naž za měsíc Nedokáži posoudit 82%

Graf 5 Četnost OM na daném pracovišti

V této otázce měli respondenti určit, jak často se s problematikou OM v praxi setkávají. 49 (82 %) dotázaných uvedlo, že se s problematikou OM setkává na svém pracovišti často, tedy minimálně jednou za týden. Další početná skupina, 8 (13 %) respondentů uvedlo, že se s mukozitidou setkává minimálně jednou měsíčně. 2 (3 %) dotázaných uvedlo možnost zřídka - v delším časovém úseku než jeden měsíc. 1 (2 %) respondentů nedokáže posoudit.

36

Dotazníková otázka č. 15 - Která z uvedených možností odpovídá hodnocení mukozitidy dle tabulky WHO?

13%

11%

2%

3% a b c d neodpověděli 71%

Graf 6 Hodnocení OM dle tabulky WHO *Vysvětlivky ke grafu č. 6: Odpověď a - I. stupeň je definován jako zarudnutí, s vředy bez otoku sliznice, neschopnost přijímat tuhou stravu; Odpověď b - IV. stupeň je definován jako bolestivé zarudnutí s ulceracemi, povlaky na sliznici, schopnost přijímat tuhou stravu s analgoterapií; Odpověď c - II. stupeň je definován jako bolestivé zarudnutí, otok, ulcerace, schopnost přijímat tuhou stravu za pomoci analgoterapie; Odpověď d - III. stupeň je definován jako zarudnutí, otok, ulcerace sliznice, neschopnost přijímat cokoliv perorálně.

Správnou odpověď na tuto otázku, tedy možnost c uvedlo 61 (71 %) dotázaných. Nesprávné možnosti odpovědí určilo 25 (29 %) dotázaných. Možnost d odpovědělo 11 (13 %) respondentů. K otázce se nevyjádřilo 9 (11 %) dotázaných. Možnost b uvedlo 3 (3 %) dotázaných. Možnost a označilo 2 (2 %) respondentů.

37

Dotazníková otázka č. 16 - Dle zadání napište stupeň mukozitidy dle WHO: Na detailu dutiny ústní vidíme sliznici postiženou mukozitidou. Pacient je schopen přijímat perorálně pouze tekutou (kašovitou) stravu. Během jídla udává bolest dle VAS 6-8. Nutná analgoterapie před jídlem.

Obrázek 1 OM dutiny ústní (Oral Mucositis..., 2014)

20%

3% II. stupeň III. stupeň

13%

IV. Stupeň Nevím

64%

Graf 7 Stupeň OM dle tabulky WHO

*Vysvětlivky ke grafu č. 7: Odpověď a - II. Stupeň; Odpověď b - III. stupeň; Odpověď c - IV. Stupeň; Odpověď d - Nevím.

Respondenti měli vzhledem k subjektivním příznakům pacienta napsat stupeň OM dle WHO. Správně určilo možnost - III. stupeň dle WHO, 55 (64 %) respondentů. Nesprávně odpovědělo 31 (36 %) dotázaných. 17 respondentů (20 %) nedokázalo určit stupeň poškození sliznice dle tabulky WHO. Možnost IV. stupeň - napsalo 11 (13 %) dotázaných. Možnost II. stupeň - určilo 3 (3 %) respondentů.

38

•

Jakým kritériím se všeobecné sestry věnují při hodnocení stavu sliznice? (6, 15, 16)

Dotazníková otázka č. 6 - Jaká kritéria mají být dle Vašeho názoru u pravidelného hodnocení mukozitidy zhodnocena? Tabulka 8 Kritéria hodnocení OM Odpovědi - kritéria

Počet respondentů Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

a

1

1

b

68

79

c

6

7

d

11

13

Celkem

86

100

hodnocení

Vysvětlivky k tabulce č. 8: Odpověď a - Defekt, jeho velikost a barva; Odpověď b - Velikost defektu v mm nebo %, lokalizace, stupeň poškození dle hodnotící tabulky, bolestivost dle VAS, schopnost přijímat stravu perorálně; Odpověď c - Velikost defektu, bolestivost, schopnost přijímat stravu; Odpověď d - Hloubku defektu, schopnost polykat, bolestivost, množství stravy za den.

Správnou odpověď ve znění b zaznamenalo 68 (79 %) respondentů. Nesprávné odpovědi zaznamenalo 18 (31 %) dotázaných. Možnost d nesprávně zhodnotilo 11 (13 %) respondentů. Nesprávnou možnost c určilo 6 (7 %) dotázaných. Možnost a nesprávně odpovědělo 1 (1 %) respondentů.

39

Dotazníková otázka č. 16 - Určete lokalizaci defektu

Obrázek 1 OM dutiny ústní (Oral Mucositis..., 2014)

Tabulka 9 Určení lokalizace defektu Počet respondentů

Odpovědi - lokalizace

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Jazyk, bukální sliznice

30

35

Jazyk, bukální sliznice, patro

16

19

Jazyk, nosohltan

2

2

Jazyk, patro

29

34

Jazyk

1

1

Celá dutina ústní

6

7

Neuvedeno

2

2

Celkem

86

100

defektu

V této otázce měli respondenti dle přiloženého obrázku vypsat lokalizaci postižení v dutině ústní. Správně určit lokalizaci v rámci možností obrázku dokázalo 16 (19 %) dotázaných, kteří uvedli: Jazyk bukální sliznice a patro. Nesprávně odpovědělo 70 (81 %) respondentů. Podrobněji viz. tabulka.

40

Dotazníková otázka č. 16 - Určete velikost defektu v %

Obrázek 1 OM dutiny ústní (Oral Mucositis..., 2014)

Tabulka 10 Určení velikosti defektu v % Odpovědi - velikost

Počet respondentů Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Velikost 30 %

1

1

Velikost 50 %

10

12

Velikost 60 %

10

12

Velikost 70 %

34

40

Velikost 80 %

26

30

Velikost 90 %

1

1

Velikost 100 %

2

2

Nehodnoceno

2

2

Celkem

86

100

defektu

V této otázce měli respondenti dle přiloženého obrázku zhodnotit a napsat velikost defektu sliznice. Tolerance velikosti defektu byla v rozmezí 60 - 80 %. V uvedeném rozmezí správně určilo velikost defektu 70 (82 %) respondentů. Nesprávné odpovědi určilo 14 (16 %) dotázaných. Podrobněji viz. tabulka. Otázku nehodnotilo 2 (2 %) respondentů.

41

•

Jak realizují všeobecné sestry péči o postiženou sliznici? (10, 11, 16)

Dotazníková otázka č. 10 - Nevhodné pro ošetření zasažené sliznice jsou přípravky s obsahem: 15% 0%

Alkoholu Anenstetik Enzymů 85%

Graf 8 Nevhodné přípravky na ošetření zasažené sliznice *Vysvětlivky ke grafu 8: Odpověď a - Alkoholu; Odpověď b - Anestetik; Odpověď c - Enzymů.

Správnou odpověď ve znění a určilo 73 (85 %) respondentů. Nesprávné možnosti odpovědí uvedlo 13 (15 %) dotázaných. Možnost c byla nesprávně zhodnocena 13 (15 %) respondenty. Na možnost b odpovědělo 0 % dotázaných.

42

Dotazníková otázka č. 11 - Pro hojení zasažené sliznice je optimální zajištění: 5%

0% Dostatečně vlhkého a vyrovnaného prostředí Zásaditého prostředí Kyselého prostředí

95%

Graf 9 Optimální prostředí pro hojení zasažené sliznice *Vysvětlivky ke grafu 9: Odpověď a - Dostatečně vlhkého a vyrovnaného prostředí; Odpověď b - Zásaditého prostředí; Odpověď c - Kyselého prostředí.

Správnou možnost odpovědi, tedy a určilo 81 (95 %) dotázaných. Nesprávné možnosti odpovědí zaznamenalo 5 (5 %) respondentů. Možnost nesprávné odpovědi b zhodnotilo 5 (5 %) dotázaných. Možnost c odpovědělo 0 % respondentů.

43

Dotazníková otázka č. 16 - Vypište ošetřovatelskou péči dle zkušeností a zvyklostí oddělení. Tabulka 11 Realizované intervence dle zvyklostí pracoviště Odpovědi - realizované intervence

Počet respondentů Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Výplachy dutiny ústní, analgoterapie

30

35

Výplachy dutiny ústní

3

4

Výplachy dutiny ústní, analgoterapie,

38

44

5

6

Dietní omezení, hygiena dutiny ústní

2

2

Nehodnoceno

8

9

Celkem

86

100

monitorace

VAS,

úprava

stravy,

edukace Úprava stravy, analgoterapie, výplachu dutiny ústní

V této otevřené otázce měli respondenti za úkol vypsat vlastními slovy, jaké intervence realizují na svých pracovištích. 38 (44 %) zmínilo, že pacienty o problematice OM edukují, monitorují bolest dle VAS, zajišťují úpravu stravy dle stavu pacienta, aplikují analgetika. Dále 30 (35 %) dotázaných uvedlo, že na svém pracovišti zajišťují výplachy dutiny ústní a analgoterapii. 5 (6 %) respondentů uvedlo, že na svém pracovišti podávají analgoterapii, zajišťují výplachy dutiny ústní a změnu stravy. K otázce se nevyjádřilo 8 (9%) dotázaných. Pouze výplachy dutiny ústní uvedlo 3 (4 %) respondentů. Hygienu dutiny ústní s dietním opatřením poskytují 2 (2 %) dotázaní.

44

Odpovědi vzhledem k dílčímu cíli č. 2: Definovat ovlivňující faktory udávaných znalostí všeobecných sester v dané problematice. Výzkumné otázky: •

Jaký má vliv míra dosaženého vzdělání a délka praxe na hematoonkologii na realizovanou ošetřovatelskou péči v dané problematice? (1, 2, 7)

Dotazníková otázka č. 1 - Jaké je Vaše nejvýše dosažené odborné vzdělání?

14%

35% Středoškolské s maturitou Vyšší odborné Vysokoškolské Bc. Vysokoškolské Mgr.

32% 19%

Graf 10 Nejvýše dosažené vzdělání *Vysvětlivky ke grafu 10: Odpověď a - Středoškolské s maturitou; Odpověď b - Vyšší odborné; Odpověď c - Vysokoškolské Bc.; Odpověď d - Vysokoškolské Mgr..

Možnost odpovědi a zaznamenalo 30 respondentů (35 %). Odpověď ve znění c zmínilo 28 (32 %) respondentů. Na možnost odpovědi b odpovědělo 16 (19 %) dotázaných. Na možnost odpovědi d odpovědělo 12 (14 %) dotázaných.

45

Dotazníková otázka č. 2 - Napište délku Vaší praxe na hematoonkologii 9%

18%

27% 12%

méně než rok 1-2 roky 3-5 let 6-9 let 10 a více let 34%

Graf 11 Délka praxe na hematoonkologii

V této otázce měli respondenti za úkol napsat délku jejich praxe na hematoonkologii. Bylo zjištěno, že 29 (34 %) dotázaných uvádí délku praxe 3-5 let. Dále 23 (27 %) respondentů uvedlo svou délku praxe v rozmezí 1-2 roky. 16 (18 %) dotázaných zaznamenalo délku praxe 10 a více let. 10 (12 %) dotázaných uvedlo praxi 6-9 let. 8 (9 %) respondentů pracuje na hematoonkologii kratší období než jeden rok.

46

Dotazníková otázka č. 7 - Jak byste zhodnotila Vaše dovednosti v poskytování ošetřovatelské péče u pacienta s orofaryngeální mukozitidou? (Zakroužkujte známku, hodnocení jako ve škole: 1 – výborně, 5 – nedostatečně a uveďte proč.)

Tabulka 12 Zhodnocení dovedností v poskytování ošetřovatelské péče u pacienta s OM Odpovědi - stupeň

Počet respondentů Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

1

14

16

2

30

35

3

34

40

4

5

6

5

1

1

Nehodnoceno

2

2

Celkem

86

100 %

sebehodnocení

V této otázce měli respondenti za úkol zhodnotit své praktické dovednosti v péči o pacienty s OM a zhodnotit se stupněm 1-5 (jako ve škole) a napsat důvod proč. Nejvíce dotázaných, tedy 34 (40 %) se zhodnotilo stupněm 4. Dále 30 (35 %) uvedlo stupeň hodnocení 2. 14 (16 %) respondentů se ohodnotilo stupněm 1. 5 (6 %) dotázaných určilo stupeň sebehodnocení 4. Na otázku neodpovědělo 2 (2 %)respondentů. 1 (1 %) respondentů se ohodnotilo stupněm 5.

47

Tabulka 13 Stupeň sebehodnocení a délka praxe Délka praxe/ Sebehodnocení

Méně než rok

1-2 roky

3-5 let

6 a více let

Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

Stupeň 1

0

0

0

0

3

12

11

42

Stupeň 2

1

12

9

39

9

34

11

42

Stupeň 3

4

50

13

56

13

48

4

16

Stupeň 4

3

38

1

5

1

4

0

0

Stupeň 5

0

0

0

0

1

4

0

0

Celkem

8

100

23

100

27

100

26

100

Z následující tabulky jsme zjistili rozdíly u všeobecných sester s odlišnou délkou praxe na hematoonkologii v návaznosti na osobní sebehodnocení. Bylo zjištěno, že všeobecné sestry s praxí do jednoho roku se nejčastěji hodnotily stupněm 3 a to 4 (50 %) dotázaných. Všeobecné sestry s praxí 1-2 roky, se také nejčastěji hodnotily stupněm 3, konkrétně 13 (56 %) dotázaných. U délky praxe 3-5 udávaly nejčastěji všeobecné sestry stupeň sebehodnocení 3, a to 13 (48 %) dotázaných. Všeobecné sestry s délkou praxe 6let a více se nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 1 a to 11 (42 %) dotázaných a stupeň sebehodnocení 2 a to 11 (42 %) dotázaných. 2 respondenti otázku nehodnotili.

48

Tabulka 14 Stupeň sebehodnocení a dosažená úroveň vzdělání Vzdělání/ Sebehodnocení

SOŠ

VOŠ

VŠ Bc.

VŠ Mgr.

Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

četnost

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

Stupeň 1

8

27

1

6

3

11

2

16

Stupeň 2

12

40

5

32

8

29

5

42

Stupeň 3

8

27

8

50

14

50

5

42

Stupeň 4

1

3

2

12

2

7

0

0

Stupeň 5

1

3

0

0

1

3

0

0

Celkem

30

100

16

100

28

100

12

100

Z následující tabulky bylo zjištěno, že v udávaném sebehodnocení a dosaženém vzdělání jsou v rovině zjištěných četností rozdíly. Byly porovnány dva parametry a to úroveň dosaženého vzdělání a stupeň sebehodnocení, kterým všeobecné sestry ohodnotily své zkušenosti v poskytování ošetřovatelské péče o pacienty s OM. Všeobecné sestry s ukončeným středoškolským vzděláním se nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 2 a to 12 (40 %) dotázaných. Všeobecné sestry s vyšším odborným vzděláním nejčastěji volily stupeň sebehodnocení 3 a to konkrétně 8 (50 %) dotázaných. Všeobecné sestry s dosaženým vysokoškolským vzděláním s Bc. titulem, se nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 3 a to přesně 14 (50 %) respondentů. Všeobecné sestry s dosaženým vysokoškolským vzděláním s Mgr. titulem, se nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 2 a to konkrétně 5 (42 %) respondentů a také stupeň sebehodnocení 3 a to 5 (42 %) respondentů.

49

2.6.

Diskuze

Orofaryngeální mukozitida patří mezi jednu z nejčastějších komplikací po aplikaci chemoterapie a radioterapie. U hematoonkologických pacientů se vyskytuje až ve 40 %, jak uvádí Briggs (1998). Lalla (2008) zmiňuje studii American Cancer Society 2003, ve které je uvedeno, že 303 z 599 pacientů (51 %) s diagnózou solidních tumorů či lymfomů bylo postiženo orofaryngeální mukozitidou po aplikaci chemoterapie. Dále Lalla uvádí, že v průměru 75 - 80 % pacientů, kteří podstoupí aplikaci vysokodávkované chemoterapie v rámci předtransplantační přípravy, mají projevy OM, ovšem Vokurka (2015) uvádí 60 - 100 % pacientů. Aktuálnost a důležitost problematiky OM potvrzuje i naše dotazníkové šetření, ze kterého vyplývá, že se všeobecné sestry setkávají s problematikou OM často, minimálně jednou týdně 82 %, 13 % uvedlo, že se s mukozitidou setká minimálně jednou měsíčně. Celkem tedy 95 % dotázaných přijde do styku s OM minimálně jednou za měsíc. (Briggs, 1998, Lalla, 2008, Vokurka, 2015) Hlavním cílem bakalářské práce bylo: Zjistit míru informovanosti všeobecných sester o problematice ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Ke zjištění potřebných informací byl vypracován originální dotazník, jehož výsledky jsou překvapivé. V dostupné literatuře nejsou k dispozici data k porovnání, proto následující text obsahuje vyjádření k námi zjištěným výsledkům. Vzhledem k hlavnímu cíli byly položeny 2 výzkumné otázky. Výzkumná otázka: Jaké mají všeobecné sestry teoretické znalosti o dané problematice? Bylo zjištěno, že správnou definici mukozitidy zná pouze 34 % respondentů. Což svědčí o nedostatečných teoretických znalostech v dané problematice. Nejčastější lokalizaci výskytu OM správně určilo 84 % dotázaných. Dále nás zajímalo, jestli všeobecné sestry vědí, za jak dlouho po chemoterapii můžeme očekávat nástup obtíží OM. Bylo zjištěno, že 77 % respondentů správně určilo rozmezí (4 - 8 dní). Předpokládaný ústup obtíží OM po zahájení léčby můžeme očekávat zhruba po 7. - 14. dnech, tento fakt určilo správně 76 % dotázaných.

50

Výzkumná otázka: Jaké znají všeobecné sestry rizikové faktory a preventivní opatření vzniku orofaryngeální mukozitidy? Rizikové faktory správně určilo 52 % respondentů a to: aplikace vysokodávkované chemoterapie, aktinoterapie hlavy a krku, auto/alo transplantace krvetvorných buněk, nedostatečná péče o dutinu ústní (malhygiena), a defektní chrup, poranění v dutině ústní. Pouze 26 % dotázaných bylo schopno správně definovat potřebná preventivní opatření, která zahrnují: aplikaci kryoterapie při podávání Melfalanu/Alkeranu, clonění hlavy a krku při radioterapii, správná hygiena dutiny ústní (zubních protéz), výplachy dutiny ústní. Tyto doporučení

vycházejí

z doporučení

expertů

skupiny

MASCC/ISOO.

(MASCC/ISOO Evidence - based..., 2014) Dílčím cílem č. 1 bylo: Zjistit udávané znalosti všeobecných sester z oblasti ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Vzhledem k dílčímu cíli byly formulovány 3 výzkumné otázky. Výzkumná otázka: Jaké znají všeobecné sestry hodnotící nástroje pro užití v praxi? Bylo zjištěno, že pouhých 27 % dotázaných využívá v praxi pro hodnocení OM škálu dle WHO a monitoraci bolesti dle VAS. Dále nás zajímalo, zda respondenti znají jednotlivé stupně mukozitidy dle tabulky WHO. Správný stupeň mukozitidy dokázalo určit 71 % dotázaných. Dále bylo v dotazníku ověřeno, zda by respondenti zvládli správně určit stupeň OM dle tabulky WHO v praxi. Dle přiloženého obrázku postižené dutiny ústní a popisu subjektivních obtíží pacienta, dokázalo správný stupeň OM dle tabulky WHO určit 64 % respondentů. Briggs (1998) uvádí, že v praxi je nejčastěji využívána, jako nástroj hodnocení postižené sliznice tabulka dle WHO. (Briggs, 1998) Výzkumná otázka: Jakým kritériím se všeobecné sestry věnují při hodnocení stavu sliznice? Bylo zjištěno následující. 79 % respondentů správně určilo kritéria, která jsou nezbytná ke zhodnocení stavu sliznice a to: velikost defektu v mm nebo %, lokalizace, stupeň poškození dle hodnotící tabulky, bolestivost dle VAS, schopnost přijímat stravu. Dále bylo zapotřebí ověřit jejich praktické dovednosti. K dispozici měli obrázek s postiženou sliznicí dutiny ústní a měli určit lokalizaci defektu a jeho velikost v %. Výsledky dopadly následovně: správnou lokalizaci defektu (jazyk, bukální sliznice, patro) dokázalo určit pouze 19 % respondentů. Při určování velikosti defektu bylo tolerováno rozmezí 60 - 80 % a to správně určilo 82 % dotázaných. 51

Výzkumná otázka: Jak realizují všeobecné sestry péči o postižnou sliznici? Byly získány cenné informace. 85 % respondentů správně určilo, že nevhodné pro ošetření postižené sliznice jsou roztoky s obsahem alkoholu. 95 % také správně určilo, že k příznivému hojení postižené sliznice je zapotřebí zajistit dostatečně vlhké a vyrovnané prostředí. Nadále měli dotázaní za úkol vypsat, jakou péči poskytují pacientům s OM. Bylo zjištěno, že 35 % zajišťuje pacientům výplachy dutiny ústní a léčbu bolesti, 4 % poskytují pouze výplachy dutiny ústní, 6 % věnuje pozornost analgoterapii, úpravě stravy dle stavu pacienta, a zajišťuje výplachy dutiny ústní. 2 % respondentů uvedly, že dbají o hygienu dutiny ústní a poskytují úpravu stravy dle stavu pacienta. Nejlepší řešení zaznamenalo 44 % respondentů, kteří zajišťují: výplachy dutiny ústní, analgoterapii, monitoraci bolesti dle VAS, úprava stravy dle stavu pacienta, edukace pacienta. Dále také respondenti uvedli, že k výplachům dutiny ústní na pracovišti používají převážně Benzydamin, Caphosol, Corsodyl. V rámci analgoterapie používají centrálně kontinuální podání silných opioidů a lokálně výplachy Mesocainem, Gelclairem, a to před jídlem. Velmi účinným přípravkem lokální terapie bolesti mukozitidy je právě Gelclair, jak potvrzují studie: McLean M (UK 2009), uvádí, že během týdenní aplikace gelclairu klesla u pacientů bolest dutiny ústní o 63 %. De Cordi studie (Conegliano 2001) prokázala, že během 3 dnů užívání Gelclairu u pacientů podstupujících chemoterapii, klesla bolestivost o 51,5 %. Experti MASCC/ISOO, 2014 ve svých guidelinech doporučují k výplachům dutiny ústní Benzydamin. (Gelclair clinical studies..., 2016; MASCC/ISOO Evidence - based..., 2014) Dílčím cílem č. 2 bylo: Definovat ovlivňující faktory udávaných znalostí všeobecných sester v dané problematice. Výzkumná otázka vzhledem k dílčímu cíli č 2: Jaký má vliv míra dosaženého vzdělání a délka praxe na realizovanou ošetřovatelskou péči v dané problematice? Výzkumu se zúčastnilo celkem 86 respondentů a z toho bylo: 35 % respondentů se středoškolským vzděláním s maturitou, 19 % s vyšším odborným vzděláním, 32 % uvedlo vysokoškolské Bc. vzdělání a 14 % uvedlo vysokoškolské Mgr. vzdělání. Délka praxe na hematoonkologickém pracovišti byla rozmanitá, 9 % respondentů pracuje na hematoonkologii kratší období než jeden rok, 1-2 roky praxe uvedlo 27 % dotázaných, období 3-5 let uvedlo 34 % respondentů, praxi 6-9 let 12 % dotázaných 52

a délku praxe 10 a více let zmínilo 18 % respondentů. Dále nás také zajímalo, nakolik jsou si všeobecné sestry jisté v poskytování ošetřovatelské péče pacientům s OM. Měly své praktické dovednosti v problematice oznámkovat jako ve škole stupněm 1-5. Stupeň sebehodnocení 1 uvedlo 16 % respondentů, stupeň 2 uvedlo 35 % dotázaných, stupeň 3 zaznamenalo 40 % respondentů, stupeň 4 odpovědělo 6 % dotázaných, stupeň 5 zmínilo 1 % respondentů a 2 % dotázaných otázku nezodpověděly. Dále bylo zjištěno, že všeobecné sestry s praxí do jednoho roku se nejčastěji hodnotily stupněm 3 a to 4 (50 %) dotázaných. Všeobecné sestry s praxí 1-2 roky, se také nejčastěji hodnotily stupněm 3, konkrétně 13 (56 %) dotázaných. Všeobecné sestry s udávanou délkou praxe 3-5 let nejčastěji volily stupeň sebehodnocení 3, a to 13 (48 %) dotázaných. Všeobecné sestry s délkou praxe 6 let a více se nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 1 a to 11 (42 %) dotázaných a stupeň sebehodnocení 2 a to 11 (42 %) dotázaných. Také bylo zjištěno, že se všeobecné sestry s ukončeným středoškolským vzděláním nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 2 a to 12 (40 %) dotázaných. Všeobecné sestry s vyšším odborným vzděláním nejčastěji volily stupeň sebehodnocení 3 a to konkrétně 8 (50 %) dotázaných. Dále všeobecné sestry s dosaženým vysokoškolským

vzděláním

s Bc.

titulem,

se

nejčastěji

hodnotily

stupněm

sebehodnocení 3 a to přesně 14 (50 %) respondentů. Všeobecné sestry s dosaženým vysokoškolským vzděláním s Mgr.

titulem,

se

nejčastěji

hodnotily

stupněm

sebehodnocení 2 a to konkrétně 5 (42 %) respondentů a také stupněm sebehodnocení 3 a to 5 (42 %) respondentů. Získané poznatky z výzkumu ukazují, že respondenti, kteří měli delší pracovní zkušenost na hematoonkologii, prezentovali lepší hodnocení v oblasti poskytování ošetřovatelské péče o pacienty s OM. Dále bylo zjištěno, že hlavní faktor, který ovlivňuje vnímanou kvalitu péče, je délka praxe a získané zkušenosti a praktické dovednosti. Z těchto zjištění vyplývají především poznatky pro ošetřovatelskou praxi, kde je v rámci cíleného vzdělávání potřeba se touto problematikou zvláště u nově nastupujících zaměstnanců zabývat. Řešením by mohly být různé praktické workshopy, edukační materiály, které by všeobecným sestrám poskytly teoretickou základnu a potřebné praktické dovednosti.

53

2.7.

Návrh řešení a doporučení pro praxi

Jak se výzkumem potvrdilo, studium zdravotnického oboru neposkytuje studentům podrobnější informace ohledně problematiky OM. Proto je velmi důležité vzdělávat profesionály na daných pracovištích a poskytnout jim potřebné informace, jenž by pomohly zvýšit povědomí o problematice OM a specificích ošetřovatelské péče o tyto pacienty. Je důležité, aby ošetřovatelský personál na hematoonkologických pracovištích měl potřebné teoretické znalosti o OM a mohl adekvátně edukovat pacienty, a tím zvýšit jejich podíl na ošetřovatelské péči. Zvýšením teoretických znalostí a ujištěním se v praktických dovednostech pomůže pacientům zmírnit jejich utrpení a zkrátit dobu trvání obtíží. Za tímto účelem byla vytvořena edukační brožura (Příloha č. 6). Brožura poskytne všeobecným sestrám potřebné základní teoretické informace o OM a naleznou zde návod, jak správně zhodnotit postiženou sliznici a jak o ni pečovat. Cílem této brožury je zvýšení vědomostí odborného personálu a zkvalitnění ošetřovatelské péče.

54

Závěr Hlavním cílem této bakalářské práce bylo zjistit míru informovanosti všeobecných sester o problematice ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Na podkladě hlavního cíle byly stanoveny dílčí cíle a výzkumné otázky. Dále byl sestaven dotazník, díky němuž jsme získali potřebné informace. Na výzkumu se podílely všeobecné sestry hematoonkologických pracovišť a poskytly nám zajímavé informace. Pomocí výzkumných otázek k hlavnímu cíli, které se týkaly zjištění teoretických znalostí všeobecných sester o dané problematice, bylo zjištěno, že všeobecné sestry disponují nedostatečnými teoretickými znalostmi. Z výzkumu vyplynulo, že pouze 34 % respondentů zná správnou definici orofaryngeální mukozitidy. Určení lokalizace a začátek projevů obtíží po chemoterapii a období ústupu obtíží, dokázalo určit přes 70 % dotázaných. Dále bylo zjištěno, že preventivní opatření vzniku OM zná 26 % respondentů a znalost rizikových faktorů ovládá 52 % dotázaných. Všeobecné sestry na hematoonkologických

pracovištích

nedisponují

dostatečnými

teoretickými

vědomostmi, cíl splněn. Dílčím cílem č. 1 bylo zjistit udávané znalosti všeobecných sester z oblasti ošetřovatelské péče o pacienty s orofaryngeální mukozitidou. Zde byly položeny výzkumné otázky, které byly stěžením. Měli jsme za úkol zjistit, jakou ošetřovatelskou péči všeobecné sestry poskytují pacientům s OM. Bylo zjištěno, že se více jak 90 % dotázaných setkává v praxi s problematikou OM minimálně jednou měsíčně, ovšem více jak 70 % respondentů nepoužívá v praxi žádné škály pro hodnocení orofaryngeální mukozitidy. I přesto byly schopny z nabídnutých odpovědí dobře určit definici správného stupně hodnocení OM dle tabulky WHO (71 %) a to si vyzkoušeli i na přiloženém obrázku, kde hodnotili stav postižené sliznice a stupeň OM dle WHO, dobře určilo 64 % respondentů. Podle přiloženého obrázku měli za úkol určit velikost defektu v tolerovaném rozmezí (82 %), dále určit lokalizaci defektu což se podařilo pouze 19 % dotázaných. Z těchto výsledků je patrné, že všeobecné sestry jsou schopny si v praxi mnoho věcí odvodit a improvizovat a poskytovat potřebnou péči. Jsem si jistá,

55

že kdyby jim byly poskytnuty řádné informace, byly by schopny poskytnout vysoce kvalifikovanou ošetřovatelskou péči o tyto pacienty. Cíl splněn. Dílčím cílem č. 2 bylo definovat ovlivňující faktory udávaných znalostí všeobecných sester v dané problematice. Zajímalo nás, zda délka praxe a úroveň dosaženého vzdělání v návaznosti na sebehodnocení znalostí a dovedností má dopad na poskytování péče pacientům s OM. Bylo zjištěno, že se četnost jednotlivých sebehodnotících stupňů mění a sestry s délkou praxe 6 a více let, se cítí v poskytování péče jistější. Dále bylo zjištěno, že všeobecné sestry se středoškolským vzděláním se nejčastěji hodnotily stupněm sebehodnocení 2. Načež všeobecné sestry s vysokoškolským vzděláním nejčastěji uváděly stupeň sebehodnocení 3. Z čehož vyplývá, že úroveň dosaženého vzdělání neovlivňuje míru znalostí o dané problematice. Cíl splněn. Bakalářská práce byla rozdělena na teoretickou část, která se zabývá současným stavem problematiky orofaryngeální mukozitidy a výzkumnou část, která poskytuje výsledky provedeného výzkumu. Výsledky jsou znázorněny formou tabulek a grafů pro lepší orientaci. Z výsledků výzkumu vyšlo najevo, že problematika OM je velmi aktuální a ošetřovatelský personál disponuje pouze základními znalostmi. Bylo zjištěno, že všeobecné sestry nemají dostatečné praktické dovednosti a jak samy uvedly: „Cítí se nejisté a spoléhají se v problematice hodnocení mukozitidy na lékaře“. Tato práce byla pro mě velmi přínosná, výsledky výzkumu mi potvrdily stav situace. Je tedy potřeba edukovat zdravotnický personál a rozšiřovat povědomí a této důležité problematice. Vždyť tabulka hodnocení stupně mukozitidy dle WHO vyšla v platnost v roce 1979 a navzdory tomu je péče o pacienty s OM situována do pozadí. A proto se vzdělávejme, buďme lepšími profesionály, kteří vynesou ošetřovatelskou péči o pacienty s orofaryngeální mukozitidou do popředí a společnými silami jim pomůžeme zmírnit utrpení a zkrátit délku jejich obtíží.

56

Seznam použité literatury a VOKURKA, Samuel. Mukozitida dutiny ústní po chemoterapii a aktinoterapii v běžné praxi. Interní medicína pro praxi. 2009, roč. 11, č. 2, s. 72-74. ISSN 1212-7299. ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 97880-247-2502-4. b VOKURKA, Samuel. Možnosti léčby bolesti při orofaryngeální mukozitidě a role transdermálních opioidů. Onkologie. 2009, roč. 3, č. 1, s. 44-47. ISSN 1802-4475. BRIGGS, Johann. Prevention And TreatmentOf OralMucositis In Cancer Pacient. BestPractice: Evidence BasedPracticeInformationSheetsforHealthProfessionals. 1998, 2(3), 1-6. ISSN 1329 - 1874. BYDŽOVSKÝ, Jan. Bolest. In: Medicabaze: lékařské repetitorium online [online]., 2010

[cit.

2016-04-22].

Dostupné

z: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=47&termId=886&tn ame=Bolest Dutina ústní - příznaky a léčba. Symptomy: databáze příznaků a indikací častých nemocí

[online].

Synetix

s.r.o.,

©2009-2015

[cit.

2016-04-24].

Dostupné

z: http://www.symptomy.cz/anatomie/travici-soustava/horni-travici-trakt/dutina-ustni Farmakoterapie bolesti. Léčba - bolesti [online]. Praha: MeDitorial, 2016 [cit. 2016-0424]. Dostupné z: http://www.lecba-bolesti.cz/farmakoterapie-bolesti?confirm_rules=1 Gelclair: clinical studies. Gelclair Fast, Effective Relief from Oral Mucositis [online]. 2016 [cit. 2016-04-13]. Dostupné z: http://www.gelclair.com/gelclair/clinical-studies/ GAJDZIOK, Jan, Eliška TAJOVSKÁ, Martina BAJEROVÁ a Zuzana CHALUPOVÁ. Léčiva s místním účinkem na choroby sliznice dutiny ústní. Praktické lékárenství [online]. Brno, 2010, 6(2), 68-71 [cit. 2016-04-25]. ISSN 1803-5329. Dostupné z: http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2010/02/03.pdf

57

HAJNOVÁ FUKASOVÁ, Erika. Ošetřovatelská péče v onkologii: studijní opora. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013. ISBN 978-80-7464-248-7. Chemotherapy-Induced Oral Mucositis Treatment& Management. In: Medscape [online].

2015

[cit.

2016-04-09].

Dostupné

z: http://emedicine.medscape.com/article/1079570-treatment#d6 JURGA, Ľudovít. Klinická a radiačná onkológia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2010, 1635 s. ISBN 978-80-8063-302-8 KACHLÍK, David. Úvod do preklinické medicíny. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, 2013. ISBN 978-80-87878-01-9. KAREŠOVÁ, Jana. Praktické rady pro onkologické pacienty, aneb, Jak překonat nesnáze při léčbě rakoviny. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2011. ISBN 978-80-7345-268-1. KOZÁKOVÁ, Šárka. Chemoterapie a cílená léčba: praktická příručka. 1. vyd. Brno: Academicus, 2011, 97 s. ISBN 978-80-87192-13-9. LALLA, Rajesh. Management of Oral Mucositis in PatientswithCancer. In: US National Library of Medicine National Institutes of Health Search database Search term Clear input [online]. RockvillePike USA: Bethesda, 2016 [cit. 2016-04-13]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266835/ Ministerstvo

zdravotnictví

České

republiky:

Věstník

-

3/2014.

Ministerstvo

zdravotnictví České republiky: legislativa [online]. Praha: KAKTUS Software, spol. s r.o.,

2014

[cit.

2016-04-25].

Dostupné

z: http://www.mzcr.cz/legislativa/dokumenty/vestnik-c3/2014_9135_3040_11.html MOLČANOVÁ, Andrea a Simona BRIXÍNOVÁ. Péče o dutinu ústní u nemocných s hematoonkologickýmichorobami.Sestra. 2003, roč. 13, č. 9, s. 16-17. ISSN 12100404.

58

NUGROHO RINADI PAMUNGKAS: Lingkungan kita si mulut besar [online]. NUGROHO RINADI PAMUNGKAS, 2012 [cit. 2016-04-24]. Dostupné z: http://poetnugroho-fisip11.web.unair.ac.id/artikel_detail-142114-Puisi%20Widji%20ThukulLINGKUNGAN%20KITA%20SI%20MULUT%20BESAR%20%28PUISI%20WIDJI %20THUKUL%29.html Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) and The International Society of Oral Oncology (ISOO) All rights reserved world wide • Publication/adaptation of these guidelines in any form requires prior permission from the MASCC/ISOO Mucositis Study Group • .Supportive Care Makes Excellent Cancer Care Possible • www.mascc.org pg 1 MASCC/ISOO EVIDENCE -‐ BASED[online].

In: 2014 [cit. 2016-04-13]. Dostupné z: http://www.mascc.org/assets/GuidelinesTools/mascc%20isoo%20mucositis%20guidelines%20summary%207nov2014.pdf Oral Mucositis: What is mucositis? ProThelial Oral Mucositis: Definitive Management of Oral Mucositis [online]. Storrs: Mueller Medical International, 2014 [cit. 2016-04-

22]. Dostupné z: http://www.prothelial.com/oral_mucositis/index.html Postgraduální medicína. ZDN: Zdraví Euro [online]. Praha: Mladá Fronta a.s, 2011 [cit. 2016-04-22].

Dostupné

z:

http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina-

priloha/akutni-a-chronicka-bolest-461329 SLÁMA, Ondřej, Ladislav KABELKA a Jiří VORLÍČEK. Paliativní medicína pro praxi. 2., nezměn. vyd. Praha: Galén, c2011. ISBN 978-80-7262-849-0. TOMÁŠEK, Jiří. Onkologie: minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Axonite CZ, 2015. Asclepius. ISBN 978-80-88046-01-1. VAŇÁSEK, Jaroslav, Kateřina ČERMÁKOVÁ a Iveta KOLÁŘOVÁ. Bolest v ošetřovatelství. Vyd. 1. Pardubice: Univerzita Pardubice, 2014. ISBN 978-80-7395769-8. VOKURKA, Samuel. Mukozitida dutiny ústní a faryngu - možnosti ovlivnění bolesti. Klinická onkologie: časopis České a Slovenské onkologické společnosti. 2011, roč. 24, č. 4, s. 278-280. ISSN 0862-495x.

59

VOKURKA, Samuel. Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii - přehled. Klinická onkologie: časopis České a Slovenské onkologické společnosti. 2007, roč. 20, č. 1, s. 23-28. ISSN 0862-495x. VOKURKA, Samuel. Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů. Praha: Dialog Jessenius, 2015, 15 s. ISBN 978-80-905986-1-4. VOKURKA, Samuel. Postižení dutiny ústní onkologických pacientů. Vyd. 1. Praha: Current Media, 2014, 144 s. Medicus. ISBN 978-80-260-6359-9. VOKURKA,

Samuel.

Základní

hemato-onkologická

onemocnění

a

jejich

charakteristiky. 1. vyd. Praha: Galén, c2008. ISBN 978-80-7262-553-6. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-80247-3742-3. WILHELM, Zdeněk. Výživa v onkologii. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. ISBN 80-7013410-0. ZOUHAROVÁ, Zuzana. Zdravý úsměv: péče o zuby a dásně. 3. vyd. Vážany nad Litavou: JoshuaCreative, c2012. Zdraví (JoshuaCreative). ISBN 978-80-904414-5-3.

60

Seznam tabulek, grafů, obrázků Graf 1 Definice mukozitidy

29

Graf 2 Nejčastější lokalizace orofaryngeální mukozitidy

30

Graf 3 Období nástupu mukozitidy po aplikaci chemoterapie

31

Graf 4 Období ústupu mukozitidy po zahájení léčby

32

Graf 5 Četnost OM na daném pracovišti

36

Graf 6 Hodnocení OM dle tabulky WHO

37

Graf 7 Stupeň OM dle tabulky WHO

38

Graf 8 Nevhodné přípravky na ošetření zasažené sliznice

42

Graf 9 Optimální prostředí pro hojení zasažené sliznice

43

Graf 10 Nejvýše dosažené vzdělání

45

Graf 11 Délka praxe na hematoonkologii

46

Tabulka 1 Patofyziologie mukozitidy

10

Tabulka 2 Kritéria hodnocení orální mukozitidy

23

Tabulka 3 Kritéria hodnocení tíže mukozitidy dle WHO

23

Tabulka 4 Hodnocení tíže mukozitidy dle NCI - CTC

24

Tabulka 5 Rizikové faktory vzniku OM

33

Tabulka 6 Preventivní opatření vzniku OM

34

Tabulka 7 Hodnotící škály OM

35

Tabulka 8 Kritéria hodnocení OM

39

Tabulka 9 Určení lokalizace defektu

40

61

Tabulka 10 Určení velikosti defektu v %

41

Tabulka 11 Realizované intervence dle zvyklostí pracoviště

44

Tabulka 12 Zhodnocení dovedností v poskytování ošetřovatelské péče u pacienta s OM

47

Tabulka 13 Stupeň sebehodnocení a délka praxe

48

Tabulka 14 Stupeň sebehodnocení a dosažená úroveň vzdělání

49

Obrázek 1 OM dutiny ústní

38, 40,

41

62

Seznam příloh Příloha č. 1 Analgetický žebříček WHO Příloha č. 2 Doporučení expertů MASCC/ISOO Příloha č. 3 Vizuální analogová škála (VAS) Příloha č. 4 Dotazník Příloha č. 5 Souhlasy s provedením výzkumu Příloha č. 6 Edukační brožura Příloha č. 7 Seznam použitých zkratek

63