VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Specifika ošetřovatelské péče o pacienty s úrazy
Bakalářská práce
Autor: Erika Weisshauptová Vedoucí práce: doc. PhDr. Lada Cetlová, PhD. Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce se zabývá problematikou kompartment syndromu. Cílem práce je zjistit úroveň znalostí o kompartment syndromu u všeobecných sester. Situace byla mapována na interních a chirurgických odděleních v nemocnicích bez specializovaných center. Součástí práce je podrobná charakteristika uvedeného onemocnění. Dále se práce zabývá diagnostikou kompartment syndromu a jeho léčbou, jak standardní, tak speciální. Speciální léčba se týká aplikace larev. Bakalářská práce také popisuje ošetřovatelskou péči a fyzioterapeutické postupy používané u pacientů s kompartment syndromem. Dotýká se i možných trvalých následků. Práce je lokačně zaměřena na Kraj Vysočina. Součástí práce je i návrh standardního ošetřovatelského postupu, který se týká měření intrakompartmentového tlaku uvnitř fasciálního prostoru a ošetřovatelské péče o takto nemocného pacienta.
Klíčová slova fraktura, intrakompartmentový tlak, kompartment syndrom, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský standard
Annotation This bachelor’s thesis deals with the issue of compartment syndrome. The aim of this thesis is to determine the level of knowledge about compartment syndrome among nurses. The situation was mapped in internal and surgical wards in hospitals without specialized centres. Part of this work is detailed characteristic of this disease. Furthermore, this work deals with the diagnosis of compartment syndrome and also with standard and special treatment. Special treatment concerns using of maggot therapy. This bachelor’s thesis also describes nursing care and physiotherapy procedures used in patients with compartment syndrome. It also covers possible permanent consequences. This work is focused on Vysočina region. Component of this thesis is also the proposal of new standard nursing procedure. The standard concerns the measurement of intracompartment pressure inside the fascial space.
Key words compartment syndrome, fracture, intracompartment pressure, nursing care, nursing standard
Poděkování Ráda bych poděkovala doc. PhDr. Ladě Cetlové PhD. za cenné rady, věcné připomínky, za čas, který mi věnovala a hlavně za trpělivost při konzultacích a vypracování bakalářské práce.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne
...................................................... Podpis
Obsah 1
Úvod ............................................................................................................................. 7
1.1 Cíl výzkumu ..................................................................................................................... 8 1.2 Hypotézy .......................................................................................................................... 8 2 Teoretická část .................................................................................................................... 9 2.1 Ošetřovatelství ................................................................................................................. 9 2.2 Rozdělení úrazů ............................................................................................................. 10 2.3 Léčba fraktur .................................................................................................................. 11 2.4 Kompartment syndrom .................................................................................................. 12 2.4.1 Lucilia sericata ............................................................................................................ 16 2.5 Ošetřovatelská péče ....................................................................................................... 16 3 Praktická část .................................................................................................................... 20 3.1 Metodika výzkumu ........................................................................................................ 20 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ....................................... 20 3.3 Průběh výzkumu ............................................................................................................ 20 3.4 Zpracování získaných dat .............................................................................................. 20 3.5 Výsledky výzkumu ........................................................................................................ 21 3.6 Diskuse........................................................................................................................... 37 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi.............................................................................. 39 4 Závěr ................................................................................................................................. 41 Seznam použité literatury .................................................................................................... 43 Seznam tabulek a grafů ........................................................................................................ 46 Seznam příloh ...................................................................................................................... 47
1 Úvod V této bakalářské práci jsem se zaměřila na problematiku kompartment syndromu. Jedná se o poměrně častou komplikaci vzhledem k četnosti končetinových úrazů, ale i úrazů obecně. Znalosti, týkající se problematiky kompartment syndromu u všeobecných sester pracujících v nemocnicích bez specializovaných center, nejsou dostatečné. Je to nejen proto, že se s komplikacemi a těžkými úrazy nesetkávají tak často, jako sestry ve velkých traumacentrech, ale také proto, že se toto téma na středních ani na vysokých školách v oboru ošetřovatelství téměř nevyučuje. Podle zákona č. 96/2004 Sb. O nelékařských zdravotnických povoláních je mimo jiné také povinností každého nelékařského zdravotnického pracovníka průběžně se vzdělávat po celý život. Doplňovat si své vědomosti, aktivně získávat nové informace a sledovat novinky a nové trendy ošetřovatelství. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou část, která poskytuje informace právě k problematice kompartment syndromu, k jeho léčbě i následné fyzioterapii, a praktickou část. V teorii jsem část věnovala podrobnému popisu tohoto syndromu, při jakém poranění se nejčastěji vyskytuje, jak se léčí a jak mu lze předejít a hlavně, jak ho včas rozpoznat. Nepoznaný a včas neléčený kompartment syndrom vede k nevratnému poškození, k odumření tkáně a ztrátě postižené části. V případě, kdy je do nemocnice přijat pacient, který potřebuje speciální péči, nemají sestry potřebné znalosti, ale ani materiál, který by jim v té situaci byl velmi užitečný a nápomocný. V bakalářské práci jsem se zaměřila na možné komplikace u úrazů, se kterými se můžeme běžně setkávat nejen v lůžkové části nemocnic, ale i v části ambulantní. V nemocnicích bez specializovaných center se nejčastěji ošetřují monotrauma a lehčí sdružená poranění. Dále jsem se v práci soustředila na končetinová poranění, kdy jde o fraktury dlouhých kostí, způsobené různými mechanismy. Může se jednat také o poranění pouze měkkých tkání bez poranění kosti. V praktické části jsem se zaměřila na úroveň znalostí kompartment syndromu u všeobecných sester v nemocnicích Kraje Vysočina, a to v Nemocnici Havlíčkův Brod, p. o. a v Nemocnici Nové Město na Moravě, p. o. Dále jsem se také zajímala, zda v těchto nemocnicích existuje ošetřovatelský standard, který se vztahuje k této problematice. 7
1.1 Cíl výzkumu Cílem bakalářské práce je zjistit úroveň znalostí o kompartment syndromu u všeobecných sester.
1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Domnívám se, že méně než 40 % sester bude znát problematiku kompartment syndromu. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že sestry s praxí delší než pět let budou mít více informací o kompartment syndromu než sestry s praxí kratší než pět let. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že sestry s vyšším vzděláním budou mít více informací o kompartment syndromu než sestry se středoškolským vzděláním. Hypotéza č. 4: Domnívám se, že v oslovených nemocnicích sestry nemají k dispozici ošetřovatelský standard vztahující se k problematice kompartment syndrom.
8
2 Teoretická část 2.1 Ošetřovatelství Ošetřovatelství je v současné době samostatná vědní disciplína. Jejím cílem je především ochrana a udržení zdraví, prevence vzniku chorob, rychlá obnova zdraví, pokud už k nemoci došlo a případně pomoc při důstojném umírání. Světová zdravotnická organizace definuje ošetřovatelství jako systém typicky ošetřovatelských činností. V tomto pojetí je to relativně mladý obor, který si postupně vytváří vlastní vědeckou základnu a formuluje vlastní samostatnou koncepci. Hlavním cílem koncepce ošetřovatelství je vhodnými metodami systematicky a všestranně uspokojovat biopsycho-sociální potřeby člověka. Pro dosažení tohoto cíle sestra úzce spolupracuje s lékaři a dalšími nelékařskými zdravotnickými pracovníky, například s psychology, sociálními pracovníky, fyzioterapeuty, nutričními terapeuty (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2005). Ošetřovatelská péče v chirurgii vychází z medicínského oboru a je dále specifická právě svým zaměřením. Na chirurgickém oddělení jsou přijímáni pacienti, u nichž se předpokládá chirurgické řešení jejich onemocnění. Základním požadavkem na provoz chirurgického oddělení je stálá pohotovost operační skupiny. Sestry, pracující na lůžkových odděleních, musí být velmi rychlé, pružné a schopné neprodleně reagovat na změnu situace. Dále se musí umět samostatně rozhodovat, dobře a bezpečně zhodnotit situaci a zvážit nutnost lékařské intervence. Často dlouhé hodiny zůstávají s pacienty samy, bez ošetřujícího lékaře, který současně působí na operačním sále. Sestry se denně ocitají ve stresových situacích, které jsou zatěžující pro jejich organismus, zvláště psychiku. Jde o velmi náročnou ošetřovatelskou péči (Janíková, Zeleníková, 2013). Na chirurgickém oddělení nemocnice bez specializovaného centra je různá škála pacientů s celou řadou onemocnění. Sestra, která pracuje v nemocnici, kde není chirurgie rozdělená na oddělení podle specifických onemocnění nebo úrazů, jako ve velkých fakultních nemocnicích, musí umět ošetřovat pacienty s mnoha chirurgickými diagnózami. Chirurgické oddělení je rozděleno na standardní stanice, aseptickou a septickou část a na jednotku intenzivní péče. Běžně se stává, že sestra ve službě má na 9
starosti zároveň pacienty po břišních operacích, s drény, močovými katetry i stomií, pacienta po plicní operaci s podtlakovým sáním, pacienta po operaci prsu, pacienta po amputaci dolní končetiny, několik pacientů s různými úrazy různých částí těla. Jedná se o velkou škálu onemocnění a úrazů. Což vyžaduje hluboké znalosti ošetřovatelských postupů, znalosti a orientaci ve vyšetřeních, předoperační a pooperační péči. Navíc každý pacient vyžaduje holistický přístup, což je dáno jeho vlastní osobností a samozřejmě povahou jeho onemocnění (Zeman a kol., 2011).
2.2 Rozdělení úrazů Úrazy se dělí na monotrauma, polytrauma a sdružená poranění. „Polytrauma je současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systému, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce. Dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS i homeostázu vnitřního prostředí.“ (Drábková, 2002, str. 36) Těžké monotrauma postihuje pouze jeden systém těla v natolik devastujícím rozsahu, že znemožňuje jeho funkci. Charakteristickým příkladem je poranění hrudníku s následnou nestabilitou jeho stěny, s hemo-pneumotoraxem a kontuzí plíce s dechovou tísní a hemostázou. Sdružené poranění je trauma různých tělních systémů, ale jeho intenzita ani v kombinaci neohrožuje život zraněného (Kelnarová, a kol. 2013). Fraktury se rozdělují z několika hledisek. Podle posunutí nebo neposunutí úlomků na zlomenině na dislokované nebo nedislokované. Nedislokované fraktury většinou nevyžadují operační ošetření. Záleží, v kterých místech se fraktura nachází, zda nezasahuje do kloubu nebo jestli není na více místech jedné kosti, takzvaná etážová fraktura. Jde-li o frakturu stabilní či nestabilní. Dislokované fraktury s různým posunem úlomků, například v ose, do strany, rotační posun, zkrácení kosti s úlomky přes sebe nebo naopak prodloužení kosti většinou operační řešení vyžadují (Rokyta a kol., 2009). Dále se fraktury dělí na zavřené a otevřené. U zavřené fraktury není porušená integrita kožního krytu v místě defektu. U otevřené fraktury je nad postiženým místem porušen kožní kryt buď zevnitř, dislokovaným kostním úlomkem, který ční vně končetiny, nebo mechanickým vlivem zvenčí. Jisté známky fraktury jsou patologická pohyblivost, 10
deformace poraněné končetiny, krepitace (slyšitelné tření úlomků o sebe) a viditelný kostní úlomek u otevřených fraktur (Dylevský, 2011). Známky nejisté, které nemusí nutně znamenat frakturu, ale v některých případech může jít o poranění měkkých tkání, jako jsou svaly, šlachy, cévy, jsou bolest při pohybu, bolest při tlaku nebo tahu v ose, otoky, hematom. K jednoznačnému potvrzení nebo vyloučení fraktury je nutné provést rentgenové vyšetření postižené části (Slezáková, 2010). Častou příčinou fraktur jsou pády. Nejvíce jde o pády prosté v zimním období, kdy k úrazu dochází při uklouznutí na zledovatělém povrchu anebo při lyžování. Pády z výšek jsou většinou pracovními úrazy a dále také četnou příčinou úrazů jsou dopravní nehody (Kapounová, 2007).
2.3 Léčba fraktur Ošetřovatelská péče u končetinových fraktur není vždy stejná. Jiná je ošetřovatelská péče u pacientů s frakturou horní končetiny, jiná s frakturou dolní končetiny. Samozřejmostí je i rozdílná péče u fraktur, které se léčí konzervativně a jiná u fraktur indikovaných k operačnímu řešení. Záleží také na tom, zda se jedná o frakturu zavřenou či otevřenou. U otevřených fraktur je nejčastější rizikovou komplikací infekce. Je nutné začít ihned preventivně aplikovat intravenózně širokospektrá antibiotika (Nečas, Griffon, 2005). Končetinová poranění jsou velmi závažná a obvykle spojená s vážnými komplikacemi, které mohou pacienta ohrožovat na životě. Jejich léčba je velmi zdlouhavá, jedná se o měsíce až roky. Souvisí s řadou komplikací, opakovanými operacemi vyžadujícími zdlouhavou hospitalizaci. U některých devastujících poranění je léčba neúspěšná a končí amputací končetiny. Je-li léčba úspěšná jen částečně, končetina sice nemusí být amputována, ale zůstává v různé míře poškozená její funkce. Léčba fraktur obecně spočívá ve znehybnění poraněné končetiny sádrovou fixací, které předchází repozice kostních úlomků. Typů fraktur a metod léčení je mnoho. Od jednoduchých nedislokovaných fraktur, které nevyžadují žádné napravení a léčí se sádrovou fixací na čtyři až šest týdnů, přes dislokované fraktury, které je třeba pod rentgenovou kontrolou reponovat, fixovat sádrovým obvazem a následně v krátkém časovém odstupu provádět 11
opakovaně rentgenové kontroly, zda nedošlo k opětovnému posunu. Tříštivé fraktury, nestabilní s několika mezifragmenty, vyžadují operační řešení vnitřní fixací kovovým materiálem. Poslední skupinou jsou fraktury otevřené, které vznikají většinou při vysokoenergetickém úrazu při dopravních nehodách, při pádu z velké výšky a dochází při nich nejen k poranění kosti, ale také k závažnému poranění měkkých tkání jako jsou svaly, cévy a nervy. Při takovém poranění lze očekávat vážné komplikace. Nejvíce je pacient ohrožen infekcí a rozvojem kompartment syndromu (Nečas, Griffon, 2005).
2.4 Kompartment syndrom Rozsáhlé poranění měkkých tkání, ať už při něm došlo k poranění kosti či nikoliv, vede velmi často ke komplikaci nazývané kompartment syndrom. Je to stav, kdy dojde ke zvýšení tkáňového tlaku v uzavřeném fasciálním prostoru. Zvyšování tlaku zabraňuje kapilárnímu krevnímu oběhu a způsobuje ischemii svalové a nervové tkáně. Tento proces je progresivní a vede k nekróze a k trvalé funkční ztrátě (Cetlová, Pekařová, 2006). Kompartment syndrom je poměrně častý jev v osteofasciálních složkách bérce. Může se však také vyskytnout v jiných anatomických úsecích jako je předloktí, stehno, nohy a ruce (Příloha A). Klinické příznaky kompartment syndromu jsou ostrá řezavá bolest, napjatá bolestivá fascie a lesklá kůže s výrazným tuhým otokem. Parestezie distálně od kompartment syndromu (Foldi a kol., 2014). Nejčastějšími příčinami kompartment syndromu jsou vysokoenergetická poranění končetin, ale může to být i zdánlivě banální poranění svalu bez přítomnosti fraktury. Kompartment syndromem mohou být ohroženi pacienti po cévní operaci, při popáleninách, ale také po dlouhodobé ischemii jako je například těsný obvaz, který se následně odejme, dojde k reperfuzi a rozvoji kompartment syndromu (Páral, 2008) Nesprávná nebo pozdní diagnostika kompartment syndromu má vážné následky. Pokud se správně nediagnostikuje rozvíjející se kompartment syndrom a prodleva provedení fasciotomie je delší než 8 hodin, dochází k nekróze příslušného svalu (Krška, 2011). V nehojící se ráně po fasciotomii dochází k postupnému nekrotizování tkání. Průběžně se musí nekrózy na operačním sále odstraňovat (Příloha B). Po odhojení vzniká velký 12
defekt, který se musí krýt plastikou. Plastika se provádí opět při operačním výkonu volně přeneseným kožním štěpem, který se odebírá pacientovi ze stehna (Příloha C). Pokud se štěp přihojí, je akutní léčba prakticky u konce. Stává se ale poměrně často, že k přihojení štěpu nedojde. Štěp je odloučen a rozvíjí se opět infekce. Pacientova končetina je ohrožena amputací. Z nějakého nejasného důvodu, nejčastěji u pacientů, kteří jsou celkově ve velmi vážném stavu, se nepodaří komplikace zvládnout a dojde k osteomyelitidě, která může přejít do chronicity a končetina se stává nefunkční. Pacienta obtěžuje natolik, že posléze sám souhlasí s amputací. Nebo se u pacienta může rozvinout celková sepse a je akutně ohrožen na životě celkovým multiorgánovým selháním. V tomto případě je nutné přistoupit k amputaci, jako k život zachraňujícímu výkonu. Je potřeba si uvědomit, že kompartment syndrom je komplikací, na kterou se musí myslet a nepodceňovat ji, a tím i předejít následkům, které mohou končit až ztrátou končetiny. Samozřejmě, že na prvním místě musí být především pacient a jeho uzdravení, ale je třeba zmínit i finanční stránku této komplikace. Při včasném zásahu se totiž zabrání velmi nákladné a zdlouhavé léčbě, která v některých případech, přes velké úsilí končí stejně neúspěšně (Colton, 2011). Léčba kompartment syndromu je velice nepříjemná, zdlouhavá a ekonomicky velmi nákladná. Navíc nemusí vždy skončit uspokojivým výsledkem a pacient zůstane navždy invalidní, což je velmi nepříjemné pro pacienta i jeho rodinu. Tato komplikace se nesmí podceňovat. Kompartment syndrom je komplikace poměrně častá. Pacienti s frakturami v oblasti bérce jsou touto komplikací ohrožení téměř vždy a nemusí to být vždy jen úraz spojený se zlomeninou. Může se jednat v podstatě o nezávažné poranění svalu, kdy by se tato komplikace neočekávala. Při včasném odborném zásahu se může předejít léčbě, která by mohla trvat řádově několik měsíců i více než rok a finančně by mohla přijít zdravotnické zařízení na několik stovek tisíc korun a výsledkem je trvalá invalidita (Cetlová, Pekařová, 2006). Důležitá je také znalost měření tkáňového tlaku. K rozvoji kompartment syndromu dochází, pokud tlak v uzavřeném osteofasciálním prostoru stoupne nad kritickou hodnotu. Normální perfuzní tkáňový tlak je 0-10 mm Hg. Hodnota v rozmezí 10-20 mm Hg je již alarmující, ale ještě to není indikaci k chirurgickému řešení. Hodnota 20 a více mm Hg je již indikací k chirurgickému řešení. Tkáňový perfuzní tlak se měří poměrně jednoduše přístrojem, který se nazývá Stryker (Příloha D). Tlak lze tímto přístrojem 13
měřit jednorázově nebo kontinuálně i několik dní. Přístroj je digitální a pomocí jednorázové jehly nebo kanyly, která je lékařem zavedena do fasciálního prostoru a pomocí nástavné hadičky naplněna fyziologickým roztokem, změří velmi spolehlivě tkáňový tlak. Sval je schopný tolerovat krátkodobou hypoxii, ale po několika hodinách začne postupně odumírat. Měření tkáňového tlaku má největší význam hlavně u pacientů, kteří jsou v bezvědomí a nemohou verbálně reagovat na příznaky. Využívá se také u pacientů při plném vědomí například v případě, kdy známky kompartment syndromu nejsou úplně jasné. Zde je třeba spolehlivě zvážit, zda je fasciotomie nutná či nikoliv. Hlavním příznakem kompartment syndromu je nepolevující zhoršující se bolest, větší než se očekává pro dané poranění, a která nereaguje na analgetika. Alarmující jsou žádosti pacienta na stále vyšší a častější dávky analgetik. Dalším příznakem je narůstající otok postiženého místa, který je prvotním příznakem. Po té dochází ke změně až ztrátě citlivosti příslušného místa a posléze i k motorickému postižení. U dolní končetiny, při poranění v oblasti bérce, se jedná konkrétně o poruchu citlivosti na dorsu nohy a neschopnosti přitažení palce a plosky nohy směrem k nosu. Po určitém časovém úseku, odborná literatura uvádí 6-8 hodin, nastává nevratné poškození svalů a nervů. Dochází k nekróze, rozvoji infekce a pacientova končetina je v ohrožení. V tomto momentu je důležitá znalost kompartment syndromu ošetřujícími sestrami. Je nutné, aby uměly správně zhodnotit situaci a včas informovaly lékaře, který již zajistí potřebné kroky k úspěšné léčbě. Pokud sestra neví a nezná problematiku kompartment syndromu, může svým jednáním pacienta poškodit. Časová prodleva zde hraje významnou roli. Včas provedená fasciotomie je výkon, který pacientovi zachrání končetinu v plném funkčním rozsahu (Buckley, Colton, Camuso, 2010). Léčba kompartment syndromu spočívá v provedení fasciotomie. Jde o výkon, který se provádí v celkovém znecitlivění na operačním sále za přísných aseptických podmínek. Provádí se preventivně například při operaci otevřené zlomeniny tibie s rozsáhlým zhmožděním měkkých tkání a rozvoj kompartment syndromu se předpokládá. Dále se provádí jako akutní vynucený samostatný výkon. Fasciotomie může být buď zavřená, nebo otevřená. Při zavřené fasciotomii nedochází k rozříznutí kůže, ale pouze z bodných nářezů se protne obal fasciálního prostoru pod kůží. Je to výkon šetrnější, pacient je méně ohrožen infekcí a nezůstane mu velká jizva, ale často je to výkon 14
nedostačující a musí se provést fasciotomie otevřená. To znamená rozříznout kůži i fasciální obal, aby mohl otok svalu expandovat mimo uzavřený prostor. Tím se uvolní stlačení cév a nervů a obnoví se prokrvení postižené části. Defekt po provedené fasciotomii je ještě při operačním výkonu kryt umělou kůží (comem), který se maximálně po čtyřech dnech musí pravidelně vyměňovat (Buckley, Colton, 2010). Ošetřovatelská péče o takto poraněného pacienta je velmi náročná. Pacient je ohrožen především infekcí. Převazy se provádějí za přísných aseptických podmínek. Pokud má pacient naložený zevní fixátor, je nutné denně čistit místa vstupu kovového materiálu. Mechanicky očistit veškerou sekreci a místa dezinfikovat. Denně také desinfekcí očistit celý rám fixatéru. Dále je potřeba dbát na správnou polohu končetiny, aby nedošlo k otlaku, sledovat prokrvení prstů a jejich hybnost (Cetlová, Pekařová, 2006). Jedním z hlavních úkolů ošetřovatelského personálu je sledovat bolest pacienta a zajistit její tlumení. Kostní úrazy a jejich léčba je velmi bolestivá záležitost a je nutné postarat se o to, aby pacient trpěl co nejméně. Je žádoucí pacientovi adekvátně vysvětlit působení analgetik a požádat ho o spolupráci. Pokud pacient bude vědět a chápat, že není dobré čekat, až bude bolest nesnesitelná, ale že je daleko lepší požádat o analgetika ihned při prvním pocitu nastupující bolesti, zajistíme tak pacientovi minimální bolestivost s použitím minimálního množství analgetik (Hakl, 2013). Bolest je nepříjemný, senzorický a emocionální prožitek, který existuje historicky stejně jako pokusy rozumět jí a léčit ji. Bolest nás upozorňuje na poranění nebo nemoc a funguje jako ochranný mechanismus. Bolest je vždy subjektivní. Reakce na bolest je u každého člověka jiná. Zpravidla je odlišná i u stejného člověka v jinou dobu. V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, je to fyziologická reakce na škodlivé tepelné, mechanické nebo chemické podněty a ukazuje na narušení integrity organizmu. Akutní bolest trvá krátkodobě řádově dny a týdny a je z biologického hlediska účelná. Léčení prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však pacient neměl trpět bolestí a to nejen z hlediska lékařské etiky. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu se všemi důsledky. Efektivně vedená léčba akutní bolesti má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti. Pro akutní bolest, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. Často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. 15
Cílem léčby akutní bolesti je dosažení komfortní analgezie při současném kauzálním postupu. U akutní bolesti se požívá postup step down. To znamená, že se začíná s účinnějšími analgetiky a postupně se dávky snižují. Je důležité snažit se po dobu trvání akutní bolesti zachovat účinek analgetika pravidelným podáváním. Po překlenutí akutního období je možné začít s postupným prodlužováním intervalu mezi podáváním analgetik. Je nutné, aby ošetřující personál vedl v dokumentaci diagnózu bolesti a pečlivě sledoval a zaznamenával stupeň bolesti i účinek analgetik. Organismus oslabený těžkým úrazem, který je navíc dále stresován výraznou bolestí, rozhodně nemá klid a dostatek sil na hojení a ozdravný proces (Kolektiv autorů, 2006).
2.4.1 Lucilia sericata K použití nestandardní metody léčení larvami přistupuje lékař v případě, že ostatní dostupné metody selhaly. Léčba spočívá v naložení laboratorně, tedy sterilně vypěstovaných larev mouchy bzučivky zelené-Lucilia sericata. Tyto larvy přesně kopírují hranici živé a mrtvé tkáně. Dokonale dokážou vyčistit silně infikovanou ránu a odstranit mrtvou tkáň. Označují se jako biologický nůž nazývaný bioknife. Lékař rozhodne u nehojící se rány, kde selhaly veškeré běžně dostupné a používané metody léčby, o použití léčby larvami. Telefonicky objedná larvy u dodavatele a zásilka je zaslána poštou. Larvy jsou uchovávány ve speciální plastové lahvičce, v balení je dále speciální mřížka a nepropustná gáza s lepícími okraji. Larvy se z lahvičky vypláchnou malým množstvím fyziologického roztoku, přemístí se na mřížku, přiloží na ránu a neprodyšně oblepí a obvážou, aby se zabránilo úniku larev. Za dva až tři dny se celý proces může opakovat. Larvy za tuto dobu vyrostou z miniaturních asi milimetrových červíčků na pořádně velké-obří centimetrové červy. Po použití se likvidují jako biologický odpad. Rána je po aplikaci červů dokonale vyčištěna a poměrně brzy se může provést Tirschova plastika kůže (Příloha E), která se většinou dobře přihojí (Novotný, 2011).
2.5 Ošetřovatelská péče „Při plánování ošetřovatelské péče musí brát sestra vždy v úvahu celého člověka. Zhodnotit všechny bio-psycho-sociální faktory.“ (Mastiliaková, 1999, str. 28)
16
Pokud by sestry nahlížely pouze na psychosociální faktory jako na ty, které nemoc způsobují, pak by mohly být zanedbány tělesné faktory. Je třeba mít na paměti, že bolesti břicha může způsobit nádor nebo vřed, stejně jako stres. Ale i opak bývá pravda. Pokud jsou opomíjeny důležité psychosociální faktory i to může být kritické (Mastiliaková, 1999). Psychosociální faktory jsou velmi důležité také u pacientů s úrazy. Jedná se převážně o pacienty, kteří jsou ještě v produktivním věku. Úraz jim náhle změní dosavadní způsob života. Nejsou na to nijak připraveni. Najednou díky svému zdravotnímu stavu, který se nečekaně změní natolik, že nejsou schopni normálně fungovat a navíc nevědí, jestli ještě někdy toho schopni budou, musí řešit existenční problémy své a často i své rodiny. Mnozí z nich upadají do životního chaosu, naprosté beznaděje a rezignace. A to je pro rekonvalescenci po těžkém úrazu špatné. Je důležité, aby sestry dokázaly toto pacientovo rozpoložení odhadnout, dobře posoudit a snažily se ho zapojit do procesu uzdravování. Důležitá je spolupráce s rodinou, přáteli, psychology a celkově se snažit v pacientovi vzbudit naději v příznivější budoucnost. Protože jedině spolupracující a psychicky vyrovnaný pacient se může fyzicky uzdravovat. Jedná se o náročný a zdlouhavý proces, který vyžaduje trpělivost a pevnou vůli všech zúčastněných. Ošetřující sestra je v počáteční fázi léčby člověk, se kterým se pacient setkává nejčastěji. Ona je prostředníkem mezi pacientem a lékařem, mezi pacientem a jeho rodinou. Proto je velmi důležité jaké má sestra schopnosti nejen v oblasti ošetřovatelství, ale také v psychologii, v komunikaci, jak dokáže být empatická, zda umí projevit zájem o pacientovy problémy, které se vždy nemusí týkat pouze poranění. Měla by umět pacientovi pomoci zorientovat se v náhle vzniklé náročné a chaotické situaci. V první chvíli mu poradit a vhodně vysvětlit, co je pro pacienta momentálně nejdůležitější, které problémy je nutné vyřešit hned, jako například předat důležitou informaci, kontaktovat zaměstnavatele nebo rodinu a pomoci pacientovi toto provést, popřípadě to dle přání pacienta provést sama. Situace je to náročná a stresující jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál hlavně proto, že je nutné provést mnoho úkolů ve velmi krátké době. Prostor na delší vysvětlování či rozhovor většinou není dostatečně dlouhý. Přesto je nutný citlivý přístup k poraněnému pacientovi a snažit se mu podat maximální množství informací, které jsou pro něj v tu chvíli nejdůležitější. Je třeba mít situaci pod kontrolou bez nervozity a zbytečných emocí. Situaci nezlehčovat, ale také 17
nedramatizovat. Je nutné také myslet na to, že pacientovy reakce vzhledem k situaci nemusí být adekvátní. Je třeba počítat i s agresivní reakcí nebo naopak s apatickou reakcí, kdy je pacient plně při vědomí, ale není nás schopen vnímat. Je důležité, aby pacient přicházel k operačnímu výkonu informovaný, aby věděl, co s ním bude, a byl v psychickém klidu s minimálním stresem. Je jasné, že psychický stres velmi ovlivňuje i somatickou stránku (Mastiliaková, 1999). V dalším průběhu léčby je žádoucí, aby sestra byla i nadále pacientovi psychickou oporou. Měla by se snažit do procesu uzdravování zapojit rodinu a dokázat je pozitivně motivovat. V případě nutnosti zajistit, po domluvě s ošetřujícím lékařem, konzultace s psychologem eventuálně s psychiatrem. Měla by být také schopná poradit rodině, kam se mají obrátit v případě sociálních potřeb. Vhodná je multidisciplinární spolupráce zdravotníků se sociálními pracovníky (Kapounová, 2007). Pokud má být ošetřovatelská péče kompletní, je potřeba zmínit ještě jednu nedílnou součást léčby, která je naprosto nenahraditelná a důležitá. Jde o fyzioterapii. Provází pacienta po celou dobu léčby. Plán rehabilitace je přizpůsoben průběhu léčby. Fyzioterapeut úzce spolupracuje s ostatními členy ošetřovatelského týmu. Aktuálně přizpůsobuje svoje intervence pacientovu aktuálnímu stavu. Pružně reaguje na operační výkony nebo na krevní ztráty pacienta a podobně. Informuje ošetřujícího lékaře i sestry o pokrocích ve fyzioterapii nebo naopak o problémech, které znemožňují některé cviky provádět. Fyzioterapeut přichází k pacientovi několikrát denně a může být také první, kdo odhalí nějaké komplikace. U pacientů s poraněním v oblasti bérce je častou komplikací paréza lýtkového nervu (Žvák a kol., 2006). Úkolem fyzioterapeuta není pouze cvičení s poraněnou končetinou, ale jde o komplexní fyzioterapii. Při imobilizaci pacienta provádí fyzioterapeut kondiční cvičení nepostižených částí těla a izometrické cvičení. Dále provádí polohování dolních končetin a posilování horních končetin. Je to důležité pro nácvik chůze o berlích. Následuje dle stavu pacienta postupná vertikalizace. Nejprve pacient nacvičuje posazování na lůžku bez pomoci se svěšenými dolními končetinami. Tímto i procvičuje rozsah pohybu v kloubu poraněné dolní končetiny. Pokud pacient zvládne posazování, je přidáván stoj a nácvik chůze o berlích bez zatížení poraněné dolní končetiny. Jakmile pacient zvládne chůzi o berlích po rovině, musí se také naučit použít toaletu bez zatížení 18
příslušné končetiny, což není vůbec jednoduché, zvláště u starších osob. Dále pacient nacvičuje zvládání osobní hygieny a běžné denní sebeobslužné činnosti. Nakonec se naučí zvládat chůzi po schodech. U pacienta, kde probíhá hojení a uzdravování bez komplikací, se vše zvládá během běžné doby hospitalizace a takový pacient po propuštění do domácího ošetření již nepotřebuje speciální péči. Jiné je to u pacienta s komplikací kompartment syndrom, kde je hojení komplikované, zdlouhavé a pacient opakovaně podstupuje operační výkony. Většinou má v různé míře poškozený fibulární nerv, čili parézu lýtkového nervu různého stupně. Takové poškození je většinou vratné a intenzivní rehabilitací lze funkci nervu téměř stoprocentně obnovit. Vyžaduje to ale velkou trpělivost a hlavně spolupráci jak pacienta, popřípadě jeho rodiny, tak zdravotníků. Fyzioterapeut nemůže být k dispozici pouze jednomu pacientovi po celý den. Speciální fyzioterapie pokračuje i v ambulantní péči při doléčení pacienta v domácím prostředí. V některých případech je vhodná i rehabilitační léčba lůžková ve speciálních rehabilitačních zařízeních. Při rozsáhlých poškozeních se někdy nepodaří funkci nervu stoprocentně obnovit a končetina zůstává trvale poškozena, ale její opěrná funkce zůstává zachována. V takových případech lze používat při chůzi peroneální pásku, která podporuje dorzální flexi v hlezenném kloubu (Žvák a kol., 2006).
19
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Použitou technikou tohoto výzkumu byl zvolen nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce (Příloha F). Dotazník byl sestaven v rozsahu deseti otázek. Současně byl dotazník postaven jako anonymní. Vyhodnocení jednotlivých otázek dotazníku bylo zpracováno do tabulek a grafů. Ke každé otázce byl zpracován krátký komentář výsledků. Otázky byly zvoleny tak, aby potvrdily nebo vyvrátily hypotézy bakalářské práce.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Cílovou skupinou dotazování byla kategorie všeobecných sester z Nemocnice Havlíčkův Brod p. o. a Nemocnice Nové Město na Moravě p. o. Distribuce dotazníků byla provedena na interních a chirurgických odděleních příslušných nemocnic. Celkem bylo rozesláno 200 dotazníků, zpět se jich vrátilo 116 vyplněných.
3.3 Průběh výzkumu V úvodní fázi výzkumu byl získán souhlas od vedení jednotlivých nemocnic, kde výzkum probíhal (Příloha H a Příloha CH). Následně proběhla distribuce dotazníků, v každé z nemocnic bylo rozdáno 100 dotazníků. Distribuce proběhla prostřednictvím vrchních sester příslušných oddělení, které dále předávaly dotazníky jednotlivým zaměstnancům. Dotazování probíhalo v období únor až prosinec roku 2014.
3.4 Zpracování získaných dat Při zpracování získaných dat byl použit Microsoft Office Excel a Microsoft Office Word.
20
3.5 Výsledky výzkumu Tabulka 1 Počty dotazníků vrácených ke zpracování Absolutní
Relativní
četnost
četnost
50
30
60 %
Chirurgie
50
37
74 %
Nové Město na
Interna
50
28
56 %
Moravě
Chirurgie
50
21
42 %
200
116
58 %
Nemocnice
Oddělení
Rozesláno
Interna Havlíčkův Brod
Celkem
V Nemocnici Havlíčkův Brod bylo rozdáno celkem 100 dotazníků, z toho 50 dotazníků na interním oddělení a 50 dotazníků na chirurgickém oddělení. Vrátilo se 30 vyplněných dotazníků z interního oddělení a 37 vyplněných dotazníků z chirurgického oddělení. Z Nemocnice Havlíčkův Brod byla návratnost 67 %. V Nemocnici Nové Město na Moravě bylo rozdáno celkem 100 dotazníků, z toho 50 dotazníků na interním oddělení a 50 dotazníků na chirurgickém oddělení. Vrátilo se 28 vyplněných dotazníků z interního oddělení a 21 vyplněných dotazníků z chirurgického oddělení. Z Nemocnice Nové Město na Moravě byla návratnost 49 %. Z celkového počtu 200 rozeslaných dotazníků se vrátilo 116 dotazníků, což je návratnost 58 %.
21
Otázka č. 1 Nejvyšší dosažené vzdělání
Graf 1: Dosažené vzdělání Více než polovina respondentů, celkem 86 odpovědí (74 %) dosáhla středoškolského vzdělání s maturitou, vyšší odbornou školu vystudovalo 18 respondentů (16 %), vysokou školu v bakalářském programu vystudovalo 8 respondentů (7 %) a vysokoškolské vzdělání v magisterském programu získali 4 respondenti (3 %).
22
Otázka č. 2 Délka praxe ve zdravotnictví
Graf 2: Délka praxe ve zdravotnictví Poměrně nízké procento dotazovaných uvedlo délku praxe kratší než 5 let, jednalo se o 28 respondentů (24 %), praxi v rozsahu nad 5 let uvedlo 88 respondentů (76 %).
23
Otázka č. 3 V jaké pracujete nemocnici? Tabulka 2 Zaměstnavatel dotazovaných
Více respondentů bylo z Nemocnice Havlíčkův Brod 67 (58 %), zbytek dotazovaných byl zaměstnán v Nemocnici Nové Město na Moravě 49 (42 %).
24
Otázka č. 4 Víte co je to kompartment syndrom?
Graf 3: Znalost kompartment syndromu Z celkového počtu 116 respondentů uvedlo 75 respondentů (65 %), že neví, co je kompartment syndrom. Znalost potvrdilo pouze 41 respondentů (35 %).
25
Otázka č. 4 Víte co je to kompartment syndrom?
Graf 4: Znalost kompartment syndromu v závislosti na vzdělání Z celkového počtu 41 kladných odpovědí znalost kompartment syndromu potvrdilo 9 respondentů (22 %) s vyšším nebo vysokoškolským vzděláním a 32 respondentů (78 %) se středoškolským vzděláním.
26
Otázka č. 5 Setkala jste se někdy s kompartment syndromem?
Graf 5: Přímé setkání s kompartment syndromem S kompartment syndromem se již někdy setkalo 41 respondentů (35 %), naopak se s kompartment syndromem nikdy nesetkalo 75 respondentů (65 %).
27
Otázka č. 5 Setkala jste se někdy s kompartment syndromem?
Graf 6: Přímé setkání s kompartment syndromem podle vzdělání Z celkového počtu respondentů, kteří odpověděli kladně, bylo 32 respondentů (78 %) se středoškolským vzděláním a 9 respondentů (22 %) s vysokoškolským vzděláním, z celkového počtu, záporných odpovědí, bylo 54 respondentů (72 %) se středoškolským vzděláním a 21 respondentů (28 %) s vysokoškolským vzděláním.
28
Otázka č. 5 Setkala jste se někdy s kompartment syndromem?
Graf 7: Přímé setkání s kompartment syndromem podle situace Při výkonu povolání se s touto problematikou setkalo 27 respondentů (66 %), vlastní zkušenost potvrdil 1 respondent (2 %), při studiu se s kompartment syndromem seznámili 4 respondenti (10 %), při odborné konferenci se setkalo 5 respondentů (12 %) s kompartment syndromem, 1 respondent (2 %) četl o této problematice v odborné literatuře a 3 respondenti (7 %) měli možnost se seznámit s kompartment syndromem při jiné příležitosti.
29
Otázka č. 6 V jakých situacích lze kompartment syndrom nejčastěji očekávat?
Graf 8: V jakých situacích lze kompartment syndrom očekávat Tato otázka zjišťovala znalosti situací, při kterých lze kompartment syndrom nejčastěji očekávat. Pět respondentů (4 %) odpovědělo, že je to při rozsáhlém zhmoždění měkkých tkání, při zlomeninách dlouhých kostí odpovědělo 20 respondentů (17 %), při poranění končetinových svalů odpověděl 1 respondent (1 %), při poranění cév odpovědělo 5 respondentů (4 %), po cévní operaci odpověděli 2 respondenti (2 %), při distorzi nebo luxaci kloubu odpověděli 2 respondenti (2 %), při popáleninách odpověděli 4 respondenti (3 %) a při rozsáhlých odřeninách odpověděli 2 respondenti (2 %). 75 respondentů (65 %) uvedlo zápornou odpověď.
30
Otázka č. 7 Znáte příznaky kompartment syndromu?
Graf 9: Znalost příznaků kompartment syndromu Znalost příznaků komparment syndromu uvedlo 30 respondentů (26 %), neznalost příznaků kompartment syndromu uvedlo 86 dotazovaných (74 %).
31
Otázka č. 8 Víte co sledovat u pacienta, kterému hrozí kompartment syndrom?
Graf 10: Sledování pacienta Tuto znalost prokázalo 28 respondentů (24 %), neznalost co sledovat u pacienta ohroženého kompartment syndromem, uvedlo 88 respondentů (76 %).
32
Otázka č. 8 Víte co sledovat u pacienta, kterému hrozí kompartment syndrom?
Graf 11: Sledování pacienta podle délky praxe Z celkového počtu 28 kladných odpovědí pracovalo ve zdravotnictví méně než 5 let pouhých 5 respondentů (18 %) a 23 respondentů (82 %) pracovalo ve zdravotnictví déle než 5 let. Z celkového počtu 88 záporných odpovědí pracovalo ve zdravotnictví méně než 5 let 23 respondentů (26 %) a 65 respondentů (74 %) pracovalo ve zdravotnictví déle než 5 let.
33
Otázka č. 9 Máte ošetřovatelský standard, který se zabývá problematikou kompartment syndromu?
Graf 12: Existence ošetřovatelského standardu Ošetřovatelský standard v nemocnici nemá 37 respondentů (32 %). O existenci ošetřovatelského standardu neví 79 respondentů (68 %).
34
Otázka č. 9 Máte ošetřovatelský standard, který se zabývá problematikou kompartment syndromu?
Graf 13: Existence ošetřovatelského standardu, rozdělení dle nemocnic Záporně odpovědělo 11 respondentů (30 %) z Nemocnice Havlíčkův Brod a 26 respondentů (70 %) z Nemocnice Nové Město na Moravě p. o. 56 respondentů (71 %), kteří nevěděli, zda mají či nemají ošetřovatelský standard, bylo z Nemocnice Havlíčkův Brod p. o. a 23 respondentů (29 %) bylo z Nemocnice Nové Město na Moravě p. o.
35
Otázka č. 10 Víte o nemocnici, kde by podobný dokument s touto problematikou existoval?
Graf 14: Existence standardu v jiné nemocnici Čtyři dotazovaní (3 %) měli informace o tom, že v některé jiné nemocnici existuje ošetřovatelský standard. Z toho byl jeden respondent (25 %) z Nemocnice Havlíčkův Brod p. o. a 3 respondenti (75 %) z Nemocnice Nové Město na Moravě p. o. Zbývajících 112 respondentů (97 %) o žádné jiné nemocnici nevědělo. Z toho bylo 66 respondentů (59 %)z Nemocnice Havlíčkův Brod p. o. a 46 respondentů (41 %) z Nemocnice Nové Město na Moravě p. o.
36
3.6 Diskuse Cílem práce bylo zjistit úroveň znalostí u všeobecných sester o kompartment syndromu. K objasnění cíle jsem použila kontinuální šetření za využití dotazníku vlastní konstrukce. Otázky v dotazníku byly sestaveny tak, aby splňovaly tento účel. Nemocnice, ve kterých byl prováděn tento výzkum, jsou zřizovány Krajem Vysočina. Jsou to nemocnice bez specializovaného centra a svojí velikostí a zaměřením odpovídají nemocnicím oblastním. Je to důležité zmínit proto, že v těchto nemocnicích se vážné polytrauma
neošetřuje.
Pokud
je
nutné,
z nějakého
důvodu
takového
polytraumatizovaného pacienta ošetřit, tak na anesteziologicko-resuscitačním oddělení zajistí u pacienta základní funkce, trauma tým provede nejnutnější ošetření, pacient se stabilizuje a připraví se k převozu na vyšší pracoviště. Do nemocnice se vrací po vyřešení akutní léčby k doléčení a rehabilitaci. Všeobecné sestry v těchto nemocnicích nemají tolik možností setkat se s vážnými komplikacemi jako sestry, které pracují v nemocnicích fakultního typu. Přesto se s kompartment syndromem můžeme v těchto nemocnicích setkat poměrně často u končetinových poranění. Hypotéza č. 1: Domnívám se, že méně než 40 % sester bude znát problematiku kompartment syndromu. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 4 a 6. Otázka č. 4 se přímo dotazovala, zda respondenti vědí, co je kompartment syndrom. Z celkového počtu vyplněných dotazníků kladně odpovědělo 41 respondentů (35 %) a záporně odpovědělo 75 respondentů (65 %). V otázce č. 6 měli respondenti označit, v jakých situacích se nejčastěji kompartment syndrom vyskytuje. Měli na výběr z několika možností. Za správnou odpověď považuji pouze první, druhou a třetí možnost. Některou z těchto tří možností vybralo z celkového počtu 116 respondentů 26 dotázaných (22 %). Ostatní respondenti vybrali chybné možnosti nebo odpověděli, že neví. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že sestry s praxí delší než pět let budou mít více informací o kompartment syndromu než sestry s praxí kratší než pět let. K této hypotéze se vztahují otázky č. 2, 7, 8. V otázce č. 2 byli respondenti dotazováni na délku praxe. Poměrně nízké procento dotazovaných uvedlo délku praxe kratší než 5 let 28 respondentů (22 %), 88 respondentů (76 %) uvedlo praxi delší než 5 let. V otázce č. 7 měli respondenti odpovědět, zda znají příznaky kompartment syndromu. Znalost 37
příznaků uvedlo 30 dotázaných (26 %). Z třiceti respondentů, kteří uvedli znalost příznaků kompartment syndromu, bylo 23 respondentů s praxí delší než pět let. U otázky č. 8 měli respondenti odpovědět, zda vědí co sledovat u pacienta, kterému hrozí kompartment syndrom. Kladně odpovědělo 28 dotázaných (24 %). Z nich bylo 23 respondentů s praxí delší než pět let. Hypotéza se také potvrdila. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že sestry s vyšším vzděláním budou mít více informací o kompartment syndromu, než sestry se středoškolským vzděláním. K této hypotéze se vztahují otázky č. 1 a 5. V otázce č. 1 byli respondenti dotazováni na jejich nejvyšší dosažené vzdělání. Více než polovina respondentů celkem 86 odpovědí (74 %) dosáhla středního vzdělání s maturitou, vyšší odbornou školu vystudovalo 18 respondentů (16 %), vysokou školu v bakalářském programu vystudovalo 8 respondentů (7 %) a vysokoškolské vzdělání v magisterském programu získali 4 respondenti (3 %). U otázky č. 5 měli respondenti odpovědět, zda se někdy setkali s kompartment syndromem a pokud ano, tak kde. S kompartment syndromem se setkalo 41 respondentů (35 %), z toho bylo 32 respondentů (37 %) se středoškolským vzděláním a 9 respondentů (30 %) s vysokoškolským vzděláním. Při výkonu povolání se s touto problematikou setkalo 27 respondentů (23 %), v soukromí pouhý 1 respondent (1 %), při studiu se s kompartment syndromem seznámili 4 respondenti (3 %), při odborné konferenci se setkalo 5 respondentů (4 %), 1 respondent (1 %) četl o této problematice v odborné literatuře a 3 respondenti (3 %) měli možnost se seznámit s kompartment syndromem při jiné příležitosti. S kompartment syndromem se nikdy nesetkalo 75 respondentů (65 %), z toho bylo 54 respondentů (63 %) se středoškolským vzděláním a 21 respondentů (70 %) s vysokoškolským vzděláním. Z celkového počtu 116 respondentů kladně odpovědělo 41. Z těchto 41 respondentů bylo 9, kteří měli vyšší nebo vysokoškolské vzdělání a 32 dotázaných mělo vzdělání středoškolské s maturitou. Tato hypotéza se nepotvrdila. Hypotéza č. 4: Domnívám se, že v oslovených nemocnicích sestry nemají k dispozici ošetřovatelský standard vztahující se k problematice kompartment syndrom. K této hypotéze se vztahují otázky č. 3, 9 a 10. U otázky č. 3 měli dotazovaní označit, v jaké nemocnici pracují. 49 dotázaných (42 %) uvedlo Nemocnici Nové Město na Moravě p. o., a 67 dotázaných (58 %) uvedlo Nemocnici Havlíčkův Brod p. o. V otázce 38
č. 9 měli respondenti odpovědět, zda mají k dispozici v nemocnici, ve které pracují, ošetřovatelský standard, vztahující se k problematice kompartment syndrom. Kladně neodpověděl ani jeden respondent. 79 respondentů (68 %) odpovědělo, že neví a 37 respondentů (32 %) odpovědělo, že ne. U otázky č. 10 měli dotazovaní odpovědět, zda vědí o nějaké nemocnici, kde takový dokument k dispozici mají. Kladně odpověděli 4 respondenti. Tato hypotéza se potvrdila. Z výzkumného šetření Benešové (2014), které se zabývalo problematikou stavů spojených se vznikem kompartment syndromu v přednemocniční péči, vyplynulo, že zdravotničtí záchranáři a všeobecné sestry pracující na zdravotnických záchranných službách znají pojem kompartment syndrom, ale celkové znalosti týkající se této problematiky jsou značně nedostatečné. Z mého výzkumu vyplývá, že všeobecné sestry, pracující v nemocnicích bez specializovaných center, mají nedostatečné znalosti týkající se problematiky kompartment syndromu. Naprostá většina ani nezná pojem kompartment syndrom. Výzkum potvrdil tři ze čtyř hypotéz. Za přínosné považuji zviditelnění tohoto problému a návrhy řešení, jak úroveň znalostí u všeobecných sester zvýšit.
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Na základě zjištěných a vyhodnocených skutečností v praktické části bakalářské práce se domnívám, že úroveň znalostí kompartment syndromu u všeobecných sester, pracujících v nemocnicích bez specializovaných center, je velmi nízká. Příčinu vidím v nedostatečném vzdělávání a proškolování v oboru traumatologie, chirurgie a intenzivní péče. Kompartment syndrom není vzácný jev a můžeme se s ním setkat v běžné praxi poměrně často. Myslím si, že každá všeobecná sestra by měla minimálně vědět, co kompartment syndrom je, v jakých situacích se s ním můžeme setkat a jaké jsou nejčastější příznaky. Sestra, která je takto vzdělaná může pomoci předejít v mnoha případech i velmi vážným až fatálním komplikacím. Je potřeba o tomto tématu obecně více hovořit a častěji si ho připomínat, aby se automaticky dostalo do podvědomí co nejširšímu poli zdravotníků. Tak jako všichni zdravotníci víme, co je náhlá příhoda břišní a jak se projevuje, tak bychom měli všichni vědět, co je kompartment syndrom a jak se projevuje. Proto bych doporučila pro management vzdělávacích institucí oboru ošetřovatelství, aby byl kompartment syndrom zařazen do výuky jako samostatná 39
kapitola v předmětu chirurgie nebo traumatologie. V pomaturitním specializačním studiu Ošetřovatelství v chirurgických oborech nebo ARO/JIP by mělo jít o jedno z témat, kterému se bude studium věnovat podrobněji. Dále bych doporučila pro management nemocnic, aby měla všechna zdravotnická zařízení vypracovaný ošetřovatelský standard, který se týká problematiky kompartment syndrom a dále tuto problematiku zařadit do seminářů oddělení. Součástí mé bakalářské práce je návrh ošetřovatelského standardu pro měření kompartmentového tlaku uvnitř fasciálního prostoru pomocí přístroje k tomuto účelu určeného (Příloha G). Myslím si, že je velmi důležité, aby takovýto standard byl kdykoliv k dispozici ošetřujícímu personálu. Na měření krevního tlaku, což je naprosto rutinní a standardní záležitost standard je běžně dostupný a na měření kompartmentového tlaku, což rozhodně rutinní záležitost není, žádný doporučený postup ani standard dostupný není. Jsem přesvědčená, že to může být jedním z důvodů, časové prodlevy v diagnostice kompartment syndromu.
40
4 Závěr Cílem této bakalářské práce bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester o kompartment syndromu. Z cíle vycházejí čtyři hypotézy. Výzkum byl prováděn pomocí dotazníkového šetření ve dvou nemocnicích Kraje Vysočina na odděleních interny a chirurgie.
Vyhodnocením dotazníku v praktické části práce jsem potvrdila nebo
vyvrátila svoje hypotézy. V první hypotéze jsem se domnívala, že méně jak 40 % všeobecných sester bude znát problematiku kompartment syndromu. Tato hypotéza se přesvědčivě potvrdila, jak vyplynulo z dotazníkového šetření. Z celkového počtu prokázalo znalost 35 % dotázaných. Ve druhé hypotéze jsem předpokládala, že více informací o kompartment syndromu budou mít sestry s praxí delší než pět let. I tato hypotéza se potvrdila. Všichni respondenti, kteří prokázali znalost kompartment syndromu, uvedli svojí praxi delší než pět let. Ve třetí hypotéze jsem předpokládala, že sestry s vyšším vzděláním budou mít více informací o kompartment syndromu než sestry se středoškolským vzděláním. Hypotéza se nepotvrdila. Většina sester, které uvedly znalost kompartment syndromu, byla se středoškolským vzděláním. Ve čtvrté hypotéze jsem se domnívala, že v oslovených nemocnicích sestry nemají k dispozici ošetřovatelský standard, vztahující se k problematice kompartment syndromu. Tato hypotéza se potvrdila téměř stoprocentně. Převažující většina respondentů odpověděla, že nemá, nebo že neví o takovém ošetřovatelském standardu. V teoretické části jsem první třetinu věnovala obecně ošetřovatelství, úrazům a léčbě fraktur. Následuje hlavní část, kde jsem podrobně popsala kompartment syndrom. Co to je, jak se projevuje a v jakých situacích lze nejčastěji kompartment syndrom očekávat. Dále jak mu předcházet a co sledovat u ohrožených pacientů. V další části jsem důraz kladla na následky, pokud dojde k rozvoji kompartment syndromu a na možnosti léčby. V závěru teoretické části jsem zdůraznila důležitou fyzioterapii u tohoto druhu komplikace. V praktické části této bakalářské práce jsem popsala metodiku výzkumu, charakteristiku vzorku respondentů, výzkumného prostředí a průběh výzkumu. Následují výsledky výzkumu, které jsou k jednotlivým výzkumným otázkám vyobrazeny graficky. 41
Tato práce pro mě byla přínosná. Pomohla mi potvrdit domněnky, že tuto problematiku je třeba zviditelnit a více o ní hovořit. Jak na půdě vzdělávání, tak v praxi samotné. Také tento výzkum upevnil moje přesvědčení, že nejen studium, ale i praxe je stejně důležitá pro vykonávání zdravotnického povolání. Platí to ale i naopak. Nejen praxe, ale i další celoživotní vzdělávání, je nezbytné pro úspěšné a uspokojivé uplatnění v odborném pracovním procesu.
42
Seznam použité literatury 1.
BENEŠOVÁ, L. Kompartment syndrom v přednemocniční neodkladné péči. Č. Bud., 2014. Bakalářská práce (Bc.). JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH. Zdravotně sociální fakulta.
2.
BUCKLEY,
R.,
considerations.
COLTON, [online].
©
C.,
CAMUSO,
2010
[cit.
M.:
Distal
2014-05-07].
femur-Special Dostupné
z:
https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c0/04 3.
BUCKLEY, R., COLTON, C. Patella-Special considerations. [online]. © 2010 [cit. 2014-05-07]. Dostupné z: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c0/04
4.
CETLOVÁ, L., PEKAŘOVÁ, E. Kompartment syndrom. Diagnoza. Praha, 2006. roč. 2., č.10. ISSN 1801-1349
5.
COLTON, C. Femur shaft-Special considerations. [online]. © 2011 [cit. 2014-0502]. Dostupné https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c0/04
6.
DRÁBKOVÁ, J. Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vydání. Grada Publishing
a.s., Praha, 2002. 308 s. ISBN 80-247-0419-6. 7.
DYLEVSKÝ, I. Základy funkční anatomie. Poznání, 2011. 330 s. ISBN 978-8087419-06-9.
8.
FOLDI M., FOLDI E. Lymfologie. Překlad 7. vydání. Grada Publishing, a.s., 2014. 720 s. ISBN 978-80-247-4300-4.
9.
FOLDI M., FOLDI E. Lymfologie. Překlad 7. vydání. Grada Publishing, a.s., 2014. 720 s. ISBN 978-80-247-4300-4.
10.
HAKL, M. Léčba bolesti: Současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. Mladá Fronta, 2013. 237 s. ISBN 978-80-204-2902-5. 43
11.
JANÍKOVÁ, E., ZELENÍKOVÁ, R. Ošetřovatelská péče v chirurgii: Chirurgie pro bakalářské a magisterské studium. Grada Publishing, a.s., 2013. 256 s. ISBN 978-80-247-4412-4.
12.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Grada Publishing, a.s. 2007. 368 s. ISBN 978-80-247-6986-8.
13.
KELNAROVÁ, J. a kol. První pomoc II pro studenty zdravotnických oborů. Grada Publishing, a.s., 2013. 192 s. ISBN 978-80-247-8580-6.
14.
Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti-příručka pro sestry. Grada Publishing, a.s. 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4.
15.
KRŠKA, Z a kol. Techniky a technologie v chirurgických oborech. 1. vydání. Praha, Grada Publishing, a.s., 2011. 264 s. ISBN 978-80-247-3815-4.
16.
MASTILIAKOVA, D. Holistické přístupy v péči o zdraví. 1. vydání. IPVZ Brno, 1999. 164 s. ISBN 80-7013-277-9.
17.
MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Grada Publishing, a.s., 2005. 176 s. ISBN 978-80-247-6852-6.
18.
NEČAS, A., GRIFFON, J. D. Chirurgická léčba zlomenin. VFV. 2005. 96 s. ISBN 978-80-730-5513-4.
19.
NOVOTNÝ, K.: Bioknife-léčba larvami.[online]. [cit. 2015-01-05]. Dostupné z: http://www.larvy.cz
20.
PÁRAL, J. Malý atlas obvazových technik. Grada Publishing, a.s., 2008. 240 s. ISBN 978-80-247-2255-9.
21.
ROKYTA, R., MAREŠOVÁ, D., TURKOVÁ Z. Somatologie: učebnice. Wolters Kluver Česká republika, 2009. 259 s. ISBN 978-80-735-7454-3.
22.
SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vydání. Grada Publishing, a.s. Praha, 2010. 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2.
23.
ZEMAN, M. a kol. Chirurgická propedeutika. Grada Publishing, a.s. 2011. 512 s. ISBN 978-80-247-7442-8. 44
24.
ŽVÁK, I. a kol. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vydání. Grada Publishing, a.s. Praha, 2006. 208 s. ISBN 978-80-247-6737-6.
45
Seznam tabulek a grafů Tabulka 1: Počty dotazníků vrácených ke zpracování Tabulka 2: Zaměstnavatel dotazovaných Graf 1: Dosažené vzdělání Graf 2: Délka praxe ve zdravotnictví Graf 3: Znalost kompartment syndromu Graf 4: Znalost kompartment syndromu v závislosti na vzdělání Graf 5: Přímé setkání s kompartment syndromem Graf 6: Přímé setkání s kompartment syndromem podle vzdělání Graf 7: Přímé setkání s kompartment syndromem podle situace Graf 8: V jakých situacích lze kompartment syndrom očekávat Graf 9: Znalost příznaků kompartment syndromu Graf 10: Sledování pacienta Graf 11: Sledování pacienta podle délky praxe Graf 12: Existence ošetřovatelského standardu Graf 13: Existence ošetřovatelského standardu, rozdělení dle nemocnic Graf 14: Existence ošetřovatelského standardu v jiné nemocnici
46
Seznam příloh Příloha A: Fasciotomie předloktí a bérce Příloha B: Nekrózy Příloha C: Kožní štěp Příloha D: Stryker Příloha E: Larvy Příloha F: Dotazník Příloha G: Standard ošetřovatelské péče Příloha H: Souhlas s výzkumem v Nemocnici Havlíčkův Brod p. o. Příloha CH: Souhlas s výzkumem v Nemocnici Nové Město na Moravě p. o.
47
