VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Inkontinence jako bio-psycho-sociální problém
Bakalářská práce
Autor: Veronika Wonková Vedoucí práce: Mgr. Dana Polodnová Jihlava 2013
Anotace Tato práce se zabývá inkontinencí jako bio-psycho-sociálním problémem. Práce se skládá z teoretické a praktické části. V teoretické části je popsána anatomie ženského močového ústrojí, klasifikace a rozdělení močové inkontinence, dále její léčba a prevence. V práci je dále uvedeno těhotenství a porod a jejich vliv na močovou inkontinenci. Zabývali jsme se také vlivem inkontinence na sexuální život žen a dopadem na kvalitu jejich života. V práci jsou také zmíněny inkontinenční pomůcky a cvičení svalů pánevního dna. Praktická část se zabývá výsledky výzkumu prováděného pomocí anonymních dotazníků.
Klíčová slova Inkontinence moči, močový měchýř, uretra, informovanost, kvalita života, životospráva.
Annotation This work deals with urinary incontinence as a bio-psycho-social problem. The work consists of theoretical and practical parts. In the theoretical part describes the anatomy of the female urinary tract, classification and distribution of urinary incontinence, its treatment and prevention. The work is further mentioned pregnancy and childbirth and their effect on urinary incontinence. We also examined the effect of incontinence on sexual life of women and the impact on their quality of life. In this work are also mentioned incontinence products and exercise the pelvic floor muscles. The practical part deals with the results of research carried out using anonymous questionnaires.
Keywords Urinary incontinence, the bladder, uretra, information, quality of life, diet.
Děkuji Mgr. Daně Polodnové za odborné vedení, cenné připomínky a čas věnovaný podpoře zpracování této bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat všem ženám, které se zúčastnily mého výzkumu a v neposlední řadě mé rodině a přátelům za pomoc a podporu.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 1. prosince 2013 ………..………………………… Podpis
Obsah
1 Úvod............................................................................................................................... 8 1.1 Cíl práce .................................................................................................................. 9 1.2 Hypotézy ................................................................................................................. 9 2 Teoretická část ............................................................................................................. 10 2.1 Kvalita života ........................................................................................................ 10 2.1.1 Měření kvality života ..................................................................................... 11 2.1.2 Nejčastěji užívané dotazníky ......................................................................... 11 2.2 Anatomie močového ústrojí a fyziologie mikce ................................................... 13 2.2.1 Anatomie močového ústrojí ženy .................................................................. 13 2.2.2 Fyziologie mikce............................................................................................ 14 2.3 Příčiny močové inkontinence................................................................................ 15 2.3.1 Rizikové faktory ............................................................................................ 15 2.3.2 Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna .......................... 16 2.4 Inkontinence moči................................................................................................. 18 2.4.1 Rozdělení inkontinence.................................................................................. 18 2.4.2 Stresová inkontinence .................................................................................... 18 2.4.3 Urgentní inkontinence.................................................................................... 19 2.4.4 Reflexní inkontinence .................................................................................... 19 2.4.5 Paradoxní inkontinence.................................................................................. 20 2.5 Diagnostika ........................................................................................................... 21 2.5.1 Anamnéza ...................................................................................................... 21 2.5.2 Fyzikální vyšetření, posuzovací testy a laboratorní vyšetření ....................... 22 2.5.3 Posuzovací testy............................................................................................. 22 2.5.4 Zobrazovací metody ...................................................................................... 23 2.5.5 Urodynamická vyšetření ................................................................................ 24
2.6 Léčba inkontinence ............................................................................................... 25 2.6.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence ................................................... 25 2.6.2 Chirurgická léčba stresové inkontinence ....................................................... 28 2.6.3 Konzervativní léčba urgentní inkontinence ................................................... 29 2.6.4 Chirurgická léčba urgentní inkontinence ....................................................... 30 2.7 Inkontinence a sexuální poruchy .......................................................................... 31 2.8 Role porodní asistentky ........................................................................................ 32 3 Praktická část ............................................................................................................... 34 3.1 Metodika výzkumu ............................................................................................... 34 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .............................. 34 3.3 Průběh výzkumu ................................................................................................... 34 3.4 Zpracování získaných dat ..................................................................................... 35 3.5 Analýza a interpretace hypotéz ............................................................................. 60 3.6 Diskuze ................................................................................................................. 63 3.7 Návrh a řešení pro praxi........................................................................................ 65 4 Závěr ............................................................................................................................ 66 5 Seznam použité literatury ............................................................................................ 67 6 Seznam tabulek a grafů ................................................................................................ 70 7 Seznam příloh .............................................................................................................. 71
1 Úvod Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila téma močové inkontinence, protože jsem se na své praxi na gynekologicko-porodnickém oddělení často setkávala s tímto problémem u stále mladších pacientek. Jako žena vnímám inkontinenci moči jako biopsycho-sociální problém, který se v dnešní moderní době stává nepříjemným společenským hendikepem, postihujícím velké procento žen všech věkových kategorií. Ženy se musí kvůli tomuto problému omezovat jak v osobním, pracovním, tak společenském životě, mohou mít pocit osobního selhání, či nabýt dojmu méněcennosti. „Inkontinence se týká lidí v různém věku bez ohledu na pohlaví či společenský původ. Je to symptom vícero chorobných stavů, který pro člověka představuje neustálý stres a zhoršení kvality života. Světová zdravotnická organizace rozhodla, že bude klasifikovat inkontinenci jako sociální chorobu“ (Sestra, 5/2012, str. 48). Společnost je stále konzervativní a nepřístupná o tomto problému hovořit. Inkontinence u lidí vzbuzuje pocit špinavosti a méněcennosti a často bývá na okraji zájmu. Lidé si také myslí, že inkontinence je doménou pouze starých lidí, ale může se samozřejmě týkat i mladých matek po porodu, či žen ve středním věku. Je velmi důležité, aby se ženy všech věkových kategorií, které inkontinencí trpí, nebály na toto téma mluvit a především, aby se nestyděly vyhledat odbornou pomoc, ať už u svého gynekologa, ženské sestry či porodní asistentky. „K významným zjištěním patří, že ve 48 % případů ženy nikdy nevyhledaly zdravotnickou pomoc“(Sestra, 2/2013, str. 55). Porodní asistentka by se ženou měla umět komunikovat, odborně ji vše vysvětlit a poradit, ale hlavně by měla být pro ženu oporou z lidské stránky a dávat ji najevo, že se nemá za co stydět a pomoci jí v dalších preventivních a léčebných krocích. V bakalářské práci se zabývám problémem, jak ženy všech věkových kategorií vnímají samy sebe a především, zda vnímají inkontinenci jako bio-psycho-sociální problém a jak dbají na prevenci.
8
1.1 Cíl práce Cíl 1.: Zjistit vliv inkontinence na život ženy Cíl 2.: Zjistit informovanost žen o řešení močové inkontinence Cíl 3.: Zjistit, zda ženy dbají na prevenci
1.2 Hypotézy Hypotéza 1.: Domnívám se, že močová inkontinence má vliv na život ženy Hypotéza 2.: Domnívám se, že ženy jsou informované o řešení močové inkontinence Hypotéza 3.: Domnívám se, že více jak polovina dotázaných nedbá na prevenci
9
2 Teoretická část 2.1 Kvalita života „Inkontinence sice není život ohrožující stav, pro ženy je však velice nepříjemná a obtěžující. Více než polovina žen své obtíže skrývá či se za své obtíže stydí, což je zbytečné, protože močovou inkontinenci lze nejen vyléčit, popřípadě zmírnit obtíže, ale dá se jí i předcházet“ (Sestra, 5/2012, str. 50). Některé ženy trpí pocity méněcennosti, cítí se trapně, vzdávají se běžného životního stylu a dochází k poškození sociálních vazeb, partnerských a sexuálních vztahů, profesního zařazení a celkové spokojenosti. Narušeny jsou i zájmové aktivity a starost o domácnost. Odborníci uvádějí, že problémy s únikem moči trpí v průběhu života téměř každá žena bez ohledu na věk. Na toto téma sice není snadné hovořit, avšak návštěvu odborníka, v tomto případě urogynekologa, by žena neměla odkládat. Stud a obavy nejsou v tomto případě na místě, neboť řešení je někdy tak snadné (Diagnóza, 2/2012). Podle Ústavu Světové zdravotnické organizace je zdraví definováno jako „stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody, ne pouze absence choroby“. Z této definice vyplývá, že nástroje pro měření zdraví musí obsahovat nejen ukazatele změn ve frekvenci
a
vážnosti
nemoci,
ale
také
odhad
celkové
spokojenosti
(www.urologiepropraxi.cz). Definice kvality života nelze jednoznačně popsat. Hovoříme-li o kvalitě života, obvykle sledujeme, jaký dopad má onemocnění jedince na jeho fyzický a psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti. Jde hlavně o kombinaci pacientem hodnocených aspektů zdraví, včetně fyzických, sociálních funkcí, emočního a duševního stavu zatížení symptomy nemoci a pocitu celkové pohody. Kvalitou se rozumí hodnota života, jeho jakost. Posuzovat kvalitu života lze pouze individuálně, vzhledem k subjektivním hodnotám každého jedince. Kvalita je mapována v těchto oblastech:
V makro-rovině – jde o kvality života velkých společenských celků (např. dané země, kontinentu).
V mezo-rovině – jde o otázky kvality života v malých společenských skupinách, (např. ve škole, v zaměstnání, v domově důchodců).
V osobní rovině – týká se každého zvlášť, jde o jedince a jeho kvalitu života (www.volny.cz). 10
2.1.1 Měření kvality života Kvalita života se nejčastěji měří pomocí dotazníků. Ty jsou sestaveny podle stejného základního schématu. Obsahují různý počet oblasti zájmů: 1) fyzické funkce – pohyblivost, péče o sebe, samostatnost, 2) emoční funkce – deprese, strach a obavy, 3) sociální oblast – zájmová činnost, kontakty, 4) práce – zařazení v pracovním procesu, domácí práce, 5) bolest, 6) spánek a jeho kvalita, 7) specifické otázky vztažené ke zkoumanému symptomu (Hořčička, 2006).
2.1.2 Nejčastěji užívané dotazníky Dotazníky lze rozdělit na dva základní typy: a) Generické (obecné). b) Specifické. Generický dotazník je zaměřen všeobecně na celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění. Tyto dotazníky jsou použitelné u jakýchkoli skupin populace bez ohledu na pohlaví, věk apod. K nejznámějším generickým dotazníkům patří Karnofsky Peromence Status Scale, Activities of Faily Living (ADL), Sickness Impact Profil (SIP), Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF-36), jeho zkrácená verze Short Form Health Survey (SF-12) a další (www.pmfhk.cz). SF-36 Health Survey - jedná se o nejčastěji užívaný dotazník, který byl přeložen do mnoha jazyků. Obsahuje 36 otázek, které hodnotí 8 dimenzí – 4 dimenze se týkají fyzického zdraví (fyzické funkce, fyzické omezení, tělesná bolest, celkové zdraví) a 4 dimenze hodnotí duševní zdraví (vitalita, sociální funkce, emocionální omezení, duševní zdraví). Vyhodnocení dotazníku je prováděno pomocí tzv. TS skóre (Transformed Scalesscore) hodnoceného v intervalu 1-100 (zdravi.e15.cz).
11
Specifický dotazník je vytvořen již pro jednotlivé typy onemocnění, jsou jednoznačně senzitivnější. Jsou využívány pro měření vlivu určité nemoci na zdraví pacienta. Otázky jsou vztaženy k oblastem kvality života, které jsou nejvíce ovlivněny danou chorobou. Nevýhodou je, že se nedají využít jinde, než u nemocnění, pro které byly vytvořeny. Každý nový dotazník musí být standardizován, musí splňovat přísná kritéria – validitu, spolehlivost a senzitivitu, proto je vytvoření nového velmi obtížné. Není výjimkou, že je jejich součástí i generický dotazník (zdravi.e15.cz)
12
2.2 Anatomie močového ústrojí a fyziologie mikce
2.2.1 Anatomie močového ústrojí ženy Močovod (ureter) je lehce oploštělá trubice délky 25-30 cm a průměru 4 až 7 mm. Převádí moč z ledvinové pánvičky do močového měchýře. Ureter má tři části: parsabdominalis (za sestupu v retroperitoneu břicha), parspelvica (za průběhu malou pánví), a parsintramuralis (ve stěně močového měchýře) (Čihák, 2002). Močový měchýř (vesicaurinaria) je dutý roztažitelný orgán, který je uložen v malé pánvi za symfýzou. Shromažďuje se zde moč před vyprázdněním. Je vystlán sliznicí, pod níž je svalová vrstva stěny. Tvar močového měchýře závisí na stupni náplně, stavu svalové vrstvy stěny, na pohlaví a věku, a též na poloze a náplni okolních orgánů. Fyziologická kapacita měchýře, tj. náplň, při které se dostavuje nucení na moč, je asi 250-300 ml, pojme však bez mimořádného roztažení 500-700 ml. Močový měchýř ženy je větší a kaudálně širší než u muže. Svalovina močového měchýře se nazývá detruzor(m. detrusorvesicaeurinae) a představuje vypuzovací systém (Čihák, 2002). Trigonum se nachází na spodině močového měchýře. Je to část močového měchýře, která je ohraničena ústími močovodů a vnitřním ústím uretry. Trigonum zabraňuje vzniku vezikoureterálního refluxu během močení (Halaška et al., 2004) Ženská trubice močová (urethra feminina)je trubice dlouhá 3-4 cm a při mírném rozražení široká 7-8 mm. Začíná svým vnitřním ústím přibližně v úrovni středu symfýzy a běží dopředu dolů pevně spojená s přední poševní stěnou. Uretra má: pars intra muralis (ve stěně močového měchýře), pars pelvica (mezi měchýřem a diaphragma urogenitale), a pars perinealis (pod diaphragma urogenitale). V horních dvou třetinách tvoří výstelku pokračování epitelu přechodného typu, v dolní třetině přechází v nerohovějící vícevrstevný dlaždicový epitel (Čihák, 2002). Pochva (vagina, kolpos) je předozadně oploštělá dutá trubice dlouhá průměrně 8 cm jdoucí od cervixu dělohy, od něho směřuje šikmo ventrokaudálně, a kaudálním koncem je otevřena navenek jako ostium vaginae – vchod poševní – do prostoru mezi malými stydkými pysky, zvaného vestibulum vaginae – předsíň poševní. Sliznici tvoří 13
nerohovějící mnohovrstevný epitel. Další funkční vrstvou je hladká svalovina, jejíž snopce jsou v šikmém uspořádání. Při bocích vaginy je ve vazivu žilní a nervový plexus uterovaginalis. Závěsný aparát pochvy se skládá ze tří částí: První etáž (level I) – přední a zadní stěna pochvy jsou na sebe přiloženy a místa přechodu jsou přichycena dlouhými vlákny parakolpií ke stěně pánve. Druhá etáž (level II) – pochva je blíž ke stěně pánve a její parakolpium je kratší a více zahuštěné. Močová trubice je pevně spojena s předním listem pochvy. Třetí etáž (level III) – distální část pochvy je přímo spojena s okolními orgány a v její přední stěně je pevně zavzata distální uretra (Halaška et al., 2004). Pánevní dno (diaphragma pelvis) se skládá z pánevních svalů a urogenitálního diafragmatu. Mezi svaly pánevní patří m. levator ani, m. pubococcygeus a m. iliococcyggeus. Mezi oběma dolními rameny stydké kosti se napíná perineální membrána. Diaphragma pelvis – je pružnou spodinou pánve a podpírá orgány. Musculus levator ani pravé a levé strany tvoří ventrální a boční úseky nálevkovité diaphragma pelvis; m. levator ani funguje společně se svaly břišní stěny a zajišťuje při jejich kontrakci odpovídající reakci v oblasti pánevního dna. Diaphragma pelvis se skládá z přední, pubické částí (parspubica), nazývané m. pubococcygeus, a ze širší iliacké části (parsiliaca), označované jako m. iliococcygeus. Diaphragma urogenitale – je zdvojená, vazivově-svalová plotna, která vede od symfýzy ke kostem sedacím a částečně uzavírá hiatus urogenitalis. Obklopuje uretru a pochvu, za pochvou před rektem se spojuje v robustní strukturu zvanou centrum tendineum perinei. Zde je membrána pevně spojena s m. pubococcygeus. Je důležitá při fixaci uretry (Halaška et al., 2004; Čihák, 2001).
2.2.2 Fyziologie mikce Mikce je koordinovaný, na vůli závislý akt, kterým se v pravidelných intervalech vypuzuje moč z močového měchýře. Při dosažení určité náplně (cca 200 ml) začnou buňky hladké svaloviny reagovat – protáhnou se – a zvýší se napětí močového měchýře. 14
Z toho se vytváří pocit nucení na močení. Proces je řízen činností autonomních nervů a dolního úseku bederní míchy. Začátek vyprazdňování je vyvolán podrážděním stěny měchýře, který se roztahuje a dráždí nervová zakončení ve stěně. Pro vyprázdnění je rozhodující stah stěny měchýře a uvolnění zevního svěrače močové trubice – kruhového svalu umístěného pod měchýřem. Moč vytéká močovou trubicí díky kontrakci močového měchýře. Tento sval je vůlí ovladatelný již od dětství, proto máme vyprazdňování močového měchýře pod kontrolou (Slezáková a kolektiv, 2011).
2.3 Příčiny močové inkontinence 2.3.1 Rizikové faktory „Při poruše mikčního mechanizmu dochází k nekontrolovatelnému úniku moči z močového měchýře“ (Slezáková a kolektiv, 2011, str. 81). Mezi nejčastější příčinu řadíme ochabnutí svalů pánevního dna a pojivové tkáně, které se podílejí na udržení správné anatomické pozice orgánů v malé pánvi a poruchu uzávěrového mechanizmu uretry. Velmi častým důvodem inkontinence je patologická pohyblivost hrdla močového měchýře, která může vzniknout po porodu nebo v důsledku porodního poranění (protrahovaný porod, porod velkého plodu nebo operační vaginální porod), nadměrné používání břišního lisu u pacientů trpícími chronickou obstipací, nedostatek pohybu, nebo naopak nadměrná fyzická námaha způsobující jednostranné přetížení. Příčinou inkontinence je i prolaps a descensus dělohy. Dalším důležitým faktorem přispívajícím k rozvoji inkontinence moči je obezita. Ta přispívá k poklesu pánevních orgánů a k zeslabení svalů pánevního dna. Mnohdy stačí redukce váhy k odstranění příznaků stresové inkontinence. Také ženy, které kouří, zvyšují své riziko. Kuřačky díky chronickému kašli trpí inkontinencí 2-3x častěji než nekuřačky. I některé léky (antihypertonika, diuretika aj.) mohou mít vliv na únik moči. Inkontinence se může objevit i u žen vyššího věku, kdy dochází k poklesu hladiny estrogenů. Mezi faktory močové inkontinence patří i stres nebo infekce močových cest (Diagnóza, 2012; Slezáková a kolektiv, 2011).
15
2.3.2 Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna „Jako důsledek porodního traumatu mají postižené ženy zvýšené riziko vzniku dysfunkce svalů pánevního dna. Fyziologické změny vyskytující se během těhotenství a porodu mají nepříznivý vliv na strukturu a funkci svalů, nervů a fasciálních tkání (pojivová tkáň), které tvoří komplex pánevního dna. Dysfunkce komplexu svalů pánevního dna může vést k celé řadě symptomů včetně močové inkontinence a inkontinence stolice (Florence, 1/2012, str. 26). V těhotenství dochází k nárůstu hmotnosti a to především růstem dělohy (z 60g na 1000g a jejího objemu (z 2-3ml na 4500-5000ml). S rostoucí dělohou je močový měchýř vysouván výš a mechanicky drážděn. Prevalence stresové močové inkontinence se během těhotenství zvyšuje a po porodu snižuje (Morkved, 2007). Studie, při níž 184 prvorodiček porodilo císařským řezem (sectiocaesarea – SC), a 100 prvorodiček porodilo vaginálně, 10 měsíců po porodu zjistila, že způsob porodu nemá na prevalenci symptomů inkontinence žádný vliv. „Tato studie podporuje argument, že těhotenství je u mnoha žen příčinou inkontinence bez ohledu na způsob porodu“ (Florence, 1/2012, str. 26).
2.3.2.1 Porod a pánevní dno Pánevní dno je důležité při zachování jak močové, tak fekální kontinence. Tato jeho schopnost je nepochybně ohrožena procesy vaginálního porodu. „Při prořezávání hlavičky dítěte dochází k maximálnímu rozevření pánevního dna, přičemž napnutí a možné natržení nitropánevních fascií a svalů a související trauma pudendálních nervů může vyvolat dysfunkci pánevního dna (Kapoor a Freeman, 2008)“(Florence, 1/2012, str. 26).
2.3.2.2. Poranění nervů „Řada studií uvádí, že stresová inkontinence moči po porodu je způsobena poškozením periferních nervů (Snoock et al., 1990, 1984; Allen et al., 1990)” (Florence, 1/2012, str. 26). To je zapříčiněno protrahovanou aktivní druhou dobou porodní a vyšší hmotností dítěte. 16
2.3.2.3 Porodní trauma Jako rizikové faktory, které mohou přispívat ke vzniku porodního traumatu a tím zvýšit riziko poranění análního svěrače během porodu jsou: porodní váha nad 4 kg; vyvolávání porodu, epidurální analgezie, přetrvávající zadní postavení plodu (dítě je zády k páteři matky), epiziotomie, dystokie ramínek, protrahovaná druhá doba porodní, klešťový porod, nuliparita. Další rizikové faktory, které však nejsou považovány za tak významné, jsou: porod pomocí vakuumextraktoru, přenášení dítěte, ženy, které nespolupracují a neposlouchají pokyny zdravotníků, především pokud jde o tlačení, když se hlavička objevuje v poševním vchodu a etnický původ (Florence, 1/2012).
17
2.4 Inkontinence moči
2.4.1 Rozdělení inkontinence „Inkontinence je nově definována (dle ICS – International Continence Society = Mezinárodní společnost pro inkontinenci) jako stížnost na jakýkoliv vůlí neovladatelný únik moči. Dřívější definice: Inkontinence je každé nechtěné odtékání moči, které způsobuje sociální,
zdravotní,
psychické
nebo
hygienické
obtíže
a
je
objektivně
prokazatelné“(Slezáková a kolektiv, 2011, str. 81). Inkontinence je příznak, nikoli choroba. „Onemocněním se stává tehdy, působí-li svému „nositeli“ zdravotní či jiné obtíže“(Slezáková a kolektiv, 2011, str. 82). Močovou inkontinenci dělíme podle příčin na dvě základní: extrauretrální a uterální. Extrauretrální inkontinence je trvalý odtok moči jinými než přirozenými cestami. Je nazývána též inkontinencí nepravou. Bývá buď důsledkem vrozených vývojových vad – hypospadie nebo extrofie (rozštěp močového měchýře), které se řeší operativně již v raném dětství, nebo může být získaná – píštěle po úrazu, operaci, ozařování, při nádoru apod. Uterální inkontinence znamená, že moč uniká přirozenou cestou (močovou trubicí) a dělí se na:
a) stresovou inkontinenci, b) urgentní inkontinenci, c) reflexní inkontinenci, d) paradoxní inkontinenci.
2.4.2 Stresová inkontinence „Stresová inkontinence postihuje 49 % kontinentních žen mezi 18. a 90. rokem života“(Diagnóza, 2/2012, str. 20). U stresové inkontinence se jedná o samovolný únik 18
moči, způsobený sníženou uzávěrovou schopností uretry při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku a jde o nejčastější formu úniku moči u žen. Příčinou je ochablé svalstvo pánevního dna a svěrače, které se při zvýšení nitrobřišního tlaku, např. prudkým pohybem, kašlem, kýcháním, smíchem, či zvedáním těžkých břemen, tedy při tzv. stresových manévrech, projeví únikem moči. Stresovou inkontinenci dělíme dle Ingelmanna-Sundberga na tři stupně: 1. stupeň – moč uniká po kapkách při kašli, smíchu, kýchání, a zvedání těžkých předmětů; 2. stupeň – k úniku moči dochází při běhu, chůzi a při lehčí fyzické práci; 3. stupeň – moč odtéká prakticky permanentně při pomalé chůzi nebo v klidu při vzpřímené poloze (Sestra, 5/2012).
2.4.3 Urgentní inkontinence Urgentní inkontinence je definována jako nechtěný odtok moči spojený s náhlým, vůlí neovladatelným nucením na močení (Slezáková a kolektiv, 2012). Pacienti trpící urgentní inkontinencí pociťují silné nucení na močení, které nelze potlačit. Trpí též polakisurií a nykturií. Intenzita inkontinence kolísá od několika kapek do několika set mililitrů. Urodynamickým vyšetřením potvrdíme netlumené kontrakce m. detrusor (porucha centrální inhibice mikce při afekcích CNS, přímé lokální dráždění měchýře (Sestra, 2/2012).
2.4.4 Reflexní inkontinence U reflexní inkontinence jde o nechtěný únik moči z uretry, zapříčiněný abnormální reflexní aktivitou míšního centra za nepřítomnosti pocitů běžně spojených s nucením na močení. Pacientka ztrácí vědomou kontrolu mikčního reflexu, který pak probíhá nekontrolovaně přes periferní mikční centrum v sakrální míše. Mikce přichází bez předchozího pocitu na močení, někdy ženu mohou varovat vegetativní příznaky, například pocení (Martan, 2006).
19
2.4.5 Paradoxní inkontinence Paradoxní, neboli přebytková inkontinence je nechtěný únik moči, kdy intravezikální tlak převýší maximální intrauretrální tlak, přičemž při tomto úniku chybí detruzorová aktivita a únik moči je způsoben pouze pasivním napětím stěny močového měchýře (Martan, 2006).
20
2.5 Diagnostika Primárně musíme zjistit příčinu samovolného úniku moči. K tomu nám poslouží anamnéza, fyzikální vyšetření a klinické testy, laboratorní vyšetření, endoskopie a zobrazovací vyšetřovací metody, gynekologické vyšetření, ultrazvuk, urodynamika a další.
2.5.1 Anamnéza Anamnéza je velice důležitá, proto musíme být při jejím sběru důslední. V rozhovoru získáváme údaje z rodinné, osobní, gynekologicko-porodnické, sociální a urologické anamnézy. Při sběru informací se zaměřujeme na výskyt různých anomálií močových cest a anomálií v oblasti sakrální míchy. Osobní anamnéza se týká výskytu interních či neurologických chorob, abúzus alkoholu, kofeinu a tabáku, informace o životním stylu ženy, množství a druhu tekutin. Do farmakoterapie patří dotaz na užívání antihypertenziv, diuretik, psychofarmak a dalších. V gynekologicko-porodnické anamnéze jsou důležité informace o operačních výkonech a zánětlivých procesech v malé pánvi, údaje o menstruačním cyklu, počtu gravidit a způsobu ukončení těhotenství, hmotnosti porozených dětí a údaje o menopauze. Urologickou anamnézou zjišťujeme začátek vzniku inkontinence, dynamiku vývoje, klinickou závažnost, mikční obtíže. Informujeme se o prodělaných zánětech močových cest, operacích uropoetického traktu, pitném a dietním režimu, defekačním režimu, frekvencích nočních a denních mikcí, provokačních momentech (kašel, kýchnutí, smích, chůze). Zjišťujeme informace také o hygienických návycích. K upřesnění diagnózy se používá mikciogram (mikční deník poskytující komplexní informace k úniku moči), Gaudenzův dotazník či jiné standartní dotazníky inkontinence (Sestra, 2/2013; Diagnóza, 3/2012; Slezáková a kolektiv, 2011).
21
2.5.2 Fyzikální vyšetření, posuzovací testy a laboratorní vyšetření Při fyzikálním vyšetření si všímáme stupně mobility pacientky a celkového fyzického i psychického stavu. Může potvrdit nebo vyloučit stavy, které se mohou podílet na stresové inkontinenci moči (diastáza předních břišních svalů, velké hernie, hmatné nádory, ascites). Fyzikální vyšetření je spojeno s gynekologickým vyšetřením, při kterém se potvrdí či vyloučí prolaps pánevních orgánů, nebo zánětlivé procesy a posoudí stav svalstva pánevního dna v klidu a při volní kontrakci. Sleduje se výskyt strií na břišní stěně (stav pojivové tkáně), jizva po epiziotomiích, stav hráze a vrozené vývojové vady. Ve spekulech se vyšetřuje pokles poševních stěn a dělohy, stav poševní sliznice, přítomnost poševního fluoru a píštělí. Kontroluje se uretrovezikální spojení v klidu a po zatlačení. Při palpaci se posuzuje stav dělohy a adnex, komprese uretry proti stěně stydké kosti, vyloučení tumoru malé pánve (Švihra, 2008; Martan, 2006).
2.5.3 Posuzovací testy Marshall-Boney test – Jde o sledování úniku moči při stresu při plném močovém měchýři v ležící gynekologické poloze a v poloze ve stoji. Močový měchýř se naplní 200 ml tekutiny. Při stresové inkontinenci moč po zakašlání odtéká. Q-tip test – Účelem testu je orientace o mobilitě uretrovezikálního spojení. Do uretry se vkládá sterilní vatový tampon na tyčince, únik lze pozorovat po zatlačení na močení nebo při kašli. Pad-weight test – Tento test je založen na vážení vložek, které pacientka používá při standartních aktivitách. Test trvá 1 hodinu. Pacientka imituje běžné činnosti, jako je chůze, chůze přes jedno poschodí, postavení se ze sedu, silné zakašlání, nebo běh na místě. Při úniku moči nad 2 gramy považujeme test za pozitivní. Dřepový test – Test pro dokazování a ověřování závažnosti inkontinence. Pacientka 5 minut běhá na místě, dalších 5 minut běhá po schodech a potom 5 minut dělá dřepy. Po této tělesné námaze se zváží použitá vložka.
22
Posuzovací dotazníky – Mezinárodní konzultace o inkontinenci moči připravila jednoduchý dotazník ICIQ-UISF (International Consultation on Urinary Incontinence Questionnaire – Short Form). Obsahuje otázky týkající se frekvence, množství uniklé moči a jak tento fakt zasahuje do každodenního života. Při laboratorním vyšetření se standardně vyšetřuje střední proud moči, v indikovaných případech se u žen vyšetřuje cévkovaná moč. Hodnotí se mikrobiální obraz poševní (MOP). Urogynekologie využívá běžné metody biochemického a bakteriologického vyšetření moče. Zaměřujeme se na hematurii, pyurii, bakteriurii, glykosurii nebo proteinurii. Jejich přítomnost je indikací k dalším diagnostickým postupům. Také je potřeba vyloučit nádor močového měchýře (cytologie) (Sestra, 2/2012; Slezáková a kolektiv, 2011; Romančík, 2009).
2.5.4 Zobrazovací metody Ultrazvuk – patří k základním diagnostickým vyšetřovacím metodám při urologických problémech. Jde především o ultrazvuk ledvin, močových cest a močového měchýře. Uretrocystoskopie – vyšetření močové trubice a močového měchýře pomocí optického přístroje za aseptických podmínek. Indikací k tomuto vyšetření je hematurie, nevyjasněné mikční potíže, chronické infekce močových cest nejasné etiologie, podezření na nádor dolních vývodních cest, cizí těleso v uretře či močovém měchýři. Výpočetní tomografie – v současnosti se využívá technologie spirálového CT pro posouzení parenchymu u nádorů ledvin, včetně uzlin a eventuálních nádorových trombů a traumat. Výhodou je software pro 3D rekonstrukci dutého prostoru při pátrání po nádorech horních močových cest nebo cév ledviny. Magnetická rezonance – praktický stejná rozlišovací schopnost jako u CT, nezatěžuje však ionizačním zářením a má lepší kontrast měkkých tkání. Využijeme ji při předchozích neobjasněných diagnostikách (zdravi.e15.cz).
23
2.5.5 Urodynamická vyšetření Jde o souhrn vyšetření dolního močového traktu, při kterém se vyšetřuje například objem a tlak v močovém měchýři, tlakové poměry v močové trubici, rychlost proudu moči, postmikční reziduum, nebo únik moči při kašli. K těmto vyšetřením patří: Cystometrie – měří se kapacita a tlak v močovém měchýři během jeho plnění a mikce. Současně se snímá rektálním balonkem abdominální tlak. Vyšetření sleduje vztah mezi tlakem a objemem v močovém měchýři. Diagnostikuje funkci detruzoru, senzitivitu močového měchýře, jeho kapacitu a poddajnost. Uroflowmetrie – měří se hodnoty močového proudu, jež jsou výsledkem působení vypuzovacích sil a odporu močové trubice. Měřenými hodnotami jsou: doba mikce, objem mikce, maximální a střední hodnota močového proudu a postmikční reziduum. Profilometrie – „měření tlaku v průběhu celé délky močové trubice, při současném měření tlaku v močovém měchýři. Hodnotí se max. intrauretrální tlak, tlak v močovém měchýři a jejich rozdíl – uzavírací tlak“(Slezáková a kolektiv, 2011, str. 31). LPP (leak point pressure) – tlak, při kterém uniká moč z uretry. Kontinence je zajištěna, pokud uretrální tlak je vyšší než tlak intravezikální. Zvýšení intravezikálního tlaku se dosáhne buď Valsalvovým manévrem, nebo kašlem, tj. vyšetření CLPP („cough leak point pressure“). Elektromyografie (EMG) – sledování periuretria a elektrických biopotenciálů svalstva dna pánevního pomocí povrchových nebo jehlových elektrod. Také je využívána pro hodnocení elektrostimulační léčby nebo cvičení svalů dna pánevního (Slezáková, 2012; Martan, 2006).
24
2.6 Léčba inkontinence
Cílem léčby je dosáhnout plné kontinence, zmírnit obtěžující symptomy, omezit vznik komplikací a zlepšit kvalitu života pacientky. Léčba závisí na typu, stupni inkontinence a přidružených onemocněních. Dělíme ji na konzervativní a chirurgickou. U pacientek s lehkým stupněm inkontinence a tam, kde není chirurgická léčba již možná, se doporučuje léčba konzervativní, spadající do péče gynekologa, nebo urologické ambulance. K chirurgické léčbě je přistupováno pouze po důkladné zhodnocení a určení přesné příčiny inkontinence. Důležitou úlohu má také úprava životního stylu a „trénink“ močového měchýře. „Léčba inkontinence je dlouhodobá, vyžaduje spolupráci řady specialistů a trpělivost pacienta, ale výsledný efekt podstatně zvýší kvalitu jeho života“ (Danys, 2010).
2.6.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence Jako primární bod konzervativní léčby je úprava životosprávy a spolupráce pacientky. Úprava životosprávy spočívá v redukci tělesné hmotnosti, ukončení kouření, zákazu užívání alkoholu, redukci přijmu kofeinu, náhradě pití černého čaje zeleným, omezením pití sycených tekutin a nedoporučují se aromatická a hodně kořeněná jídla. Pitný režim není potřeba omezovat. Příjem tekutin je důležité regulovat zejména před spaním, aby se snížila potřeba močení v noci. Důležité je přijímat potravu bohatou na vlákninu, jako prevenci obstipace. Doporučuje se snížení fyzické námahy. Je důležité, aby se žena chránila před prochladnutím, otužovala se. Preventivní úlohu v léčbě inkontinence mají rehabilitační metody a elektrostimulace. Ke zmírnění příznaků se využívá i medikamentózní léčba, kdy jsou ženám indikovány estrogeny. Je možná lokální, nebo systémová hormonální substituční léčba, která se podává tam, kde se inkontinence objevuje v souvislosti s menopauzou. Konzervativní terapie močové inkontinence vyžaduje komplexní, individuální přístup.
25
2.6.1.1 Gymnastika svalů pánevního dna Gymnastika svalů pánevního dna je definovaná jako opakovaná selektivní volní kontrakce, nebo relaxace určitých svalů pánevního dna. Základním prvkem jsou cviky zaměřené na výkonnosti břišních svalů, zejména svalů pánevního dna, svěračů a také nácvik správného držení těla. Terapie se dělí na skupinovou či individuální. K nácvikům se používají letáky, internet, videa. Velmi důležité je, aby si žena uvědomila, jaké svaly jsou zodpovědné za udržení moči, neboť při snaze o kontrakci svalů pánevního dna dochází často k zapojení jiných svalů, které mohou působit antagonisticky. Nesprávně prováděné cviky můžou být potencionálním zdrojem dalšího zhoršování anatomických poměrů v malé pánvi. Proto je nejvhodnější formou terapie individuální cvičení vedené odborně vyškoleným fyzioterapeutem. Vlastní technika cvičení spočívá v uvědomování si svalů a jejich koordinace, získání jistoty o aktivaci požadovaných svalů, zvyšování síly a koordinace, regenerační fáze, zřetelný nárůst svalové síly vykonávaný s menší námahou, svaly jsou méně unavené a pevnější (Diagnóza, 1, 3/2012; Sestra, 2/2013).
2.6.1.2 Elektrostimulace Používá se tam, kde svalové pánevní dno nereaguje na cvičení a nestahuje se. Spolu se cvičením pánevního dna, biofeedbackem, medikamentózní terapií a tréninkem močového měchýře se stala elektrostimulace užitečnou terapií při inkontinenci moči. Neměla by však být metodou pouze pasivní. U pacientek s nulovou aktivitou svalů pánevního dna jde o cvičení podpořené kontrakcí vyvolanou elektrickou stimulací. Přístroj si pacientka může zakoupit, vypůjčit, nebo pravidelně docházet do ambulance (Diagnóza, 3/2012; zdravi.e15.cz). PERICALM – je elektrostimulační přístroj s programy na stresovou, urgentní a smíšenou inkontinenci a na úlevu od bolesti. Pracuje s vaginální sondou, prostřednictvím které se aktivuje svalstvo. Po zavedení sondy a výběru programu se zvyšuje pouze intenzita do doby, kdy žena cítí výraznou, ne však nepříjemnou aktivaci svalů. Cvičí se 1x denně po dobu 25-35 minut (www.pomucky-inkontinence.cz).
26
2.6.1.3 Zdravotnické pomůcky Na základě komplexního vyšetření jsou ženě doporučeny k prevenci a léčbě močové inkontinence individuální zdravotnické pomůcky. Zdravotnické pomůcky rozdělujeme na obstrukční (na sevření močové trubice), sběrné (odvádějí moč do sběrných sáčků) a absorpční pomůcky (vložky, vložkové pleny, fixační kalhotky) (Sestra, 5/2012). Nejvíce preferovanými pomůckami mezi ženami jsou obstrukční pomůcky. Na základě vyšetření per vaginam a anamnézy se určí, jaká konkrétní cvičební pomůcka a jaký způsob jejího použití je pro danou pacientku nejvýhodnější (Florence, 12/2012). Mezi pomůcky patří: KEGEL 8 – mezi ženami nejoblíbenější pomůcka, která zároveň zvyšuje sexuální prožitek při pohlavním styku. Umožňuje cvičení vleže, ve stoje i při chůzi. AQUAFLEX – začíná se s kuželem většího průměru a postupně přidáváme závaží. Kužely se zavádějí do vaginy jako tampony. Po zavedení pomůcky se žena postaví. Svaly pánevního dna se intuitivně zpevňují, aby udržely kužely. Cvičí se ve stoje, při chůzi po bytě a chůzi po schodech 20 minut denně. EDUCATOR – nejjednodušší a nejlevnější pomůcka, která pomáhá identifikovat svaly důležité pro kontrolu úniku moči. Pomůcka se zavede do vaginy a při aktivaci správných svalů nám ukazuje intenzitu cvičení. Mohou se střídat rychlá cvičení pro rychlou reakci a pomalá cvičení pro výdrž. Vyžaduje se aktivní cvičení po dobu 25 minut denně (www.pomucky-inkontinence.cz). KOLPEXIN – dutá plastová kulička s volně se pohybující menší kovovou kuličkou uvnitř. Ženám se zvláštním kalibrátorem změří prostornost pochvy a vybere vhodná velikost plastové kuličky tak, aby co nejtěsněji naléhala na poševní stěny. Žena si kolpexin zavede hluboko do pochvy a 2x denně po dobu 30 minut se s ním pohybuje. Olověná kulička se rozpohybuje a naráží do poševních stěn, kde dává mechanické impulzy svalům pánevního dna, které reagují kontrakcemi (Slezáková a kolektiv, 2011). Lze využít i alternativy těchto pomůcek, jako jsou vaginální kuličky, určené k masáži a posílení pánevního dna (Florence, 12/2012).
27
Pomocné prostředky slouží jako předoperační zkouška, výjimečně jako definitivní léčba. Patří sem poševní pesary, které zvedají krček močového měchýře, imobilizují jej a komprimují močovou trubici. Nevhodná velikost pesaru může mít za následek ulcerace poševní sliznice a přítomnost hnisavého fluoru (Slezáková a kolektiv, 2011).
2.6.2 Chirurgická léčba stresové inkontinence V současnosti se preferují miniinvazivní operační metody, tj. TVT, TOT a TVT-S. Jsou považovány za nejúčinnější léčbu stresové inkontinence moči. TVT (tension free vaginal tape – tahu prostá poševní páska) – je volná vaginální páska, která vytváří oporu pro močovou trubici. Zavedení pásky z krátké vaginální incize pod močovou trubici a vyvede ji v podbřišku. Páska se stane trvalou oporou močové trubice. Močová trubice zůstává při zvýšení nitrobřišního tlaku uzavřena a k úniku moči nedochází. Implantace probíhá v lokálním znecitlivění, nebo epidurální analgezii, za spolupráce pacientky. TOT (tension free vaginal transobturator tape) – jako TVT, ale konec pásky se přes foramen obturatum (ucpaný otvor mezi sedací a stydkou kostí) vyvede v oblasti genitofemorální rýhy (přechod mezi stehnem a velkými stydkými pysky). Páska se uplatňuje při zvýšeném abdominálním tlaku, kdy tlak na pásku uzavře močovou trubici a nedojde k nechtěnému úniku moče. Výhodou oproti metodě TVT je maximální omezení poranění močového měchýře. TVT-S (tension free vaginal tape secure) – operační metoda, která používá oproti jiným metodám pouze velmi krátkou pásku ke stabilizaci močové trubice, proto představuje pro ženy jen minimální zátěž. Konce pásky jsou vstřebatelné, proto umožňují rychlou fixaci pásky v dané pozici. Páska proto nemusí být vedena za symfýzou či obturátovým otvorem. K dalším metodám chirurgické léčby patří: Závěsné suprapubické operace – hrdlo močového měchýře včetně horní poloviny močové trubice se speciálními nevstřebatelnými stehy zavěsí k vazům symfýzy. Výkon
28
je prováděn z příčné suprapubické laparotomie v celkové anestezii. Nejrozšířenější operací je otevřená kolposuspenze podle Burcha. Transvaginální suspenze hrdla měchýře – z vaginálního přístupu se spirálovitě založí silonový steh v místě uretrovezikálního spojení do přepážky mezi stydkou kostí, močovou trubicí a močovým měchýřem a pomocí speciálních jehel se vyvede do abdominální incize. Sling operace – do smyčky autologní (pruhy z abdominální nebo femorální fascie) nebo heterologní (syntetické materiály) se zavěsí uretrovezikální spojení tak, aby byla uretra komprimována a nedocházelo k úniku moči (Slezáková a kolektiv, 2011).
2.6.3 Konzervativní léčba urgentní inkontinence V léčbě urgentní inkontinence hraje hlavní roli konzervativní terapie, především farmakoterapie. Prvotním krokem je však behaviorální cvičení, bladder training a časovaná mikce (zdravi.e15.cz). Trénink močového měchýře (bladder training) – pacientka močí v předem stanovených časových intervalech, které se postupně prodlužují. Současně se pacientka snaží potlačit nutkání, popřípadě nacvičuje volní přerušování mikce. V ambulantním tréninku není možnost přímého dohledu nad pacientkou v průběhu reedukace, proto musíme být při vysvětlování trpěliví. Velmi důležité je pečlivě a přesně vyplňovat tréninkové kalendáře během celé doby reedukace. Během nácviku je doporučená pracovní neschopnost u pacientek, které nemají možnost přesné dodržování mikční doby. Délka tréninku může být prodloužena na 21 dní, aby se dostatečně fixovaly správné mikční návyky. Sexuální aktivita nemusí být v průběhu tréninku omezena. Trénink močového měchýře vyžaduje minimální náklady na léčbu, je neinvazivní, vykonávání je jednoduché a šetrné, nejsou popsány žádné komplikace ani nežádoucí výsledky (Jeffcoate, 1989). Metody se sporným nebo nejasným významem: do této skupiny metod patří gymnastika svalů pánevního dna, elektrická stimulace, distenze močového měchýře, dilatace uretry a akupunktura. I u těchto metod platí vedení vyškolenými odborníky. 29
K alternativním způsobům léčby patří intermitentní katetrizace, permanentní katetrizace, pomůcky pro zamezení úniku moči a pro sběr moči (Sestra, 5/2012). Doménou urgentní
inkontinence je
farmakoterapie.
Využívají
se především
anticholerika a parasympatolytika. Ze skupin anticholerik je hlavním představitelem oxybutynin. Všechny léky této skupiny mají antimuskarinový účinek, tedy vyvolávají snížení aktivity detruzoru, čímž snižují frekvenci mikce a sílu detruzoru. Nežádoucími účinky je suchost v ústech, obstipace a poruchy akomodace čočky (zdravi.e15.cz).
2.6.4 Chirurgická léčba urgentní inkontinence Při stále přetrvávajících obtíží si urgentní inkontinence může vyžádat chirurgickou léčbu, tzv. augmentaci, což znamená zvětšení močového měchýře střevním úsekem (žaludek, tenké střevo). Při nejtorpidnější formě je nutno odstranit celý močový měchýř a nahradit ho střevním segmentem.
30
2.7 Inkontinence a sexuální poruchy „Inkontinence snižuje sexuální apetenci, zhoršuje sexuální prožívání, ruší sexuální uspokojení a vede k partnerskému sexuálnímu nesouladu“ (Diagnóza, 2013, str. 30). Vyskytuje se častěji u žen než u mužů, důvodem jsou: anatomie ženského močového traktu s důsledkem častějšího výskytu zánětu dolních močových cest, těhotenství a porody dětí větších jak 4000 g, porod císařským řezem, menopauza s atrofií urogenitálního traktu, hysterektomie, diabetes mellitus a obezita (Diagnóza, 5/2013). Primárním problémem je komunikace mezi lékařem a pacientkou na téma sex u inkontinentních žen. Únik moči vede u žen k frustraci, ale také ke zlosti, úzkosti, strachu, může vyústit i ve vývoj do depresivní poruchy. Narušen je také spánek, který vede k únavě, vyčerpání. Dochází k poklesu pracovní výkonnosti a snížení zájmu o sex. Ženy se vyhýbají styku pro pocity nucení na močení během předehry, obávají se úniku moči během styku, mají strach z úniku moči při orgasmu a to vede k vyhýbání se celému aktu, poklesu sexuální touhy a snížení frekvence sexuálních styků. „Pouze 50 až 60 % žen trpících inkontinencí je sexuálně aktivních. Až třetina žen s inkontinencí popisuje únik moči při styku“ (Diagnóza, 5/2013, str. 31). To má za následek sexuální neatraktivitu žen pro zápach, doprovázející únik moči. Důsledky inkontinence vedou u ženy ke snížení, až ztrátě vzrušivosti a anorgasmii. Nespokojenost se sexuálním životem vzájemně souvisí s nespokojeností v oblasti psychického zdraví (Diagnóza, 5/2013). Při zaznamenání sebemenších problému je na prvním místě návštěva urologa. K dalším doporučením se řadí redukce hmotnosti, rovnoměrný příjem tekutin, zákaz kouření a snížení příjmu kofeinu, udržování tělesné kondice, zdravá životospráva, pravidelná stolice a další jiná opatření. Za velmi důležité pro zmírnění příznaků inkontinence je posilování svalů pánevního dna. Všechny techniky k posílení svalů pánevního dna vedou ke zlepšení orgastické schopnosti žen. „Posílení pánevního dna vede ke zpevnění poševní stěny, zúžení pochvy, „těsnějšímu styku“, tím dochází k zintenzivnění a zkvalitnění sexuálního prožitku při sexu a ke zlepšení kvality orgasmu“ (Diagnóza, 5/2013, str. 31). Venušiny kuličky jsou zpestřením nejen v sexuálním životě, ale také prostředkem k posilování svalů.
31
2.8 Role porodní asistentky Prvním, s kým se žena po příchodu do gynekologické ambulance setká, je porodní asistentka. Právě ona je tou, do které žena vkládá svoji důvěru a je pro ni také zdrojem informací. Důležitý je přístup a komunikace s pacientkou. „Díky vhodné komunikaci a chování může pacientovi „otevřít dveře“, nebo nevhodným chováním zamezit jakémukoli svěření se s problémem“. (Sestra, 2012, str. 51). Do hlavní role porodní asistentky patří depistáž a následná edukace, při níž může pacientku zapojit co nejdříve do léčby a pomoci ji. Porodní asistentka má především posoudit celkový stav ženy, znát její informovanost o močové inkontinenci a umět ji vyslechnout a správně edukovat. Cílem edukace je rozvíjet poznatky a schopnosti, hodnotové, postojové, citové a behaviorální kvality ženy. Porodní asistentka se především zaměřuje na prevenci inkontinence a zapojuje pacientku do změny životního stylu. „Důležité je získat pacienta pro spolupráci a motivovat jej pro určitý terapeutický postup, což je jednou ze základních podmínek úspěšnosti“ (Sestra, 5/2012, str. 52). Při léčbě močové inkontinence je dobré, aby se porodní asistentka v ambulanci orientovala i v negativních a nežádoucích účincích léků, které jsou při urgentní inkontinenci používány. Je důležité, aby porodní asistentka ženu v takovýchto situacích uklidnila a při dotazech dovedla tyto obtíže vysvětlit. V oblasti léčby stresové inkontinence se nejčastěji jako první volí posilování svalů pánevního dna. Je vhodné, aby si je porodní asistentka sama vyzkoušela a ženě je vysvětlila vlastními slovy a pomocí edukačních materiálů ukázala, než jen předala brožuru. Je důležité, aby porodní asistentka podporovala ženu v prevenci i léčbě. Je vhodné, aby měla porodní asistentka informace o nejbližším fyzioterapeutickém pracovišti, kde se cvičení provádí a mohla jej ženě doporučit. Porodní asistentka by měla umět odpovídat na dotazy pacientek souvisejících s chirurgickým řešením močové inkontinence a rekonvalescencí po zákroku. Většinou se jedná o:
zvedání břemen – ne těžší než 5 kg,
pracovní zařazení,
sexuální život – asi po 3 týdnech po zhojení vaginální incize,
fyzickou zátěž – těžká fyzická práce je možná asi za 3 týdny, 32
cvičení či fitness se doporučuje nejdříve za 3 měsíce,
při velké fyzické náročnosti v zaměstnání by měla pacientka zvážit jeho změnu (Sestra, 5/2012).
U těhotných žen je důležitá edukace, jak správně pečovat o vylučování moči v graviditě, ale i o cvičení na posílení pánevního dna během těhotenství a šestinedělí a obnovení správné mikce v šestinedělí (Slezáková a kolektiv, 2011). Inkontinence je stav, který zásadně zasahuje do života ženy a snižuje kvalitu jejího života. Porodní asistentka je mnohdy prvním člověkem, kterému se pacientka svěří. Jen profesionálním a empatickým přístupem může přispět k včasnému odhalení problému, léčbě a prevenci. Proto velmi záleží na nás, porodních asistentkách, jak k těmto pacientkám budeme přistupovat, jaké jsou naše kvality, vědomosti a možnosti, které můžeme využít ve prospěch takto postižených žen.
33
3 Praktická část
3.1 Metodika výzkumu Výzkum byl proveden pomocí dotazníků. Jeho výhodou je anonymita a otevřenost v odpovědích žen.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumný soubor tvořily ženy všech věkových kategorií. Výzkum probíhal na gynekologicko-porodnickém oddělení v Oblastní nemocnici Trutnov a. s., kde bylo rozdáno 100 dotazníků. Vráceno bylo 100 (100 %), ale z důvodu neúplného vyplnění muselo být 20 dotazníků vyřazeno. K zpracování bylo použito 80 vyplněných dotazníků.
3.3 Průběh výzkumu Pro tuto bakalářskou práci byla zvolena kvantitativní metoda sběru dat formou anonymních dotazníků. Výzkum probíhal od června 2013 do října 2013. Dotazník byl vytvořen autorkou a skládal se z 25 otázek. Úvodní otázky se týkaly věku, vzdělání, počtu spontánních porodů a znalosti pojmu močová inkontinence. Ve druhé části otázky směřovaly na příčinu močové inkontinence, problémy s ní spojené a na ovlivnění kvality života ženy. V poslední části dotazníku byly otázky ohledně řešení močové inkontinence a prevence.
34
3.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování získaných dat byl použit program Microsoft Office Excel 2010 a Microsoft Office Word 2010. Zpracovaná data jsou znázorněna v tabulkách a grafech a jsou doplněna popisky.
Otázka č. 1: Věk respondentky Tabulka 1 Věk
odpovědí
absolutní četnost
relativní četnost (%)
do 20 let
0
0
21 – 30 let
0
0
31 – 40 let
3
4
41 – 60 let
67
84
více jak 61 let
10
12
celkem
80
100
Výsledky z dotazníkového šetření ukazují, že nejvíce respondentek 67 (84 %) uvedlo věk 41 – 60 let. Dalších 10 (12 %) dotazovaných respondentek uvedlo 61 a více let. Pouze 3 (4 %) respondentky uvedly věk 31 – 40 let.
35
Otázka č. 2: Vzdělání respondentky Tabulka 2 Vzdělání
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
základní vzdělání
3
4
vyučená
37
46
SŠ s maturitou
21
26
vyšší odborné vzdělání
2
3
VŠ
17
21
celkem
80
100
Tabulka 2 zobrazuje úroveň vzdělání dotazovaných žen. Z celkového počtu 80 dotazovaných respondentek mají 3 (4 %) ženy základní vzdělání, 37 (46 %) žen je vyučených. Středoškolské vzdělání s maturitou uvedlo 21 (26 %) respondentek, 2 (3 %) respondentky uvedly vyšší odborné vzdělání a 17 (21 %) respondentek uvedlo vysokoškolský titul.
36
Otázka č. 3:Počet spontánních porodů Tabulka 3 Počet porodů
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
1 porod
14
18
2 porody
40
50
3 a více porodů
16
20
nerodila
10
12
celkem
80
100
Z 80 dotázaných respondentek 40 (50 %) uvedlo, že 2 porody rodily spontánně. 16 (20 %) žen uvedlo, že rodilo spontánně 3 a více porodů. 14 (18 %) žen uvedlo 1 porod spontánně, 10 (12 %) respondentek uvedlo, že nerodily vůbec.
37
Otázka č. 4: Znáte pojem močová inkontinence? Tabulka 4 Znalost pojmu odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
78
98
ne
2
2
celkem
80
100
Otázka 4 hodnotí, kolik dotazovaných ženy zná pojem „močová inkontinence“. Z výzkumu bylo zjištěno, že 78 (98 %) žen zná pojem „ močová inkontinence“ a pouze 2 (2 %) respondentky uvedly, že pojem „močová inkontinence“ neznají.
38
Otázka č. 5: Přesná definice pojmu močová inkontinence Tabulka 5 Definice pojmu močová inkontinence
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
mimovolný únik moči
78
98
zástava moči
0
0
noční pomočování
0
0
časté močení
2
2
celkem
80
100
Při otázce přesné definice pojmu močové inkontinence 78 (98 %) dotazovaných žen uvedlo jako odpověď mimovolný únik moči, tudíž znají přesnou definici pojmu inkontinence moči. Pouze 2 (2 %) z dotázaných žen uvedly jako definici inkontinence moči časté močení.
39
Otázka č. 6: Vaše první setkání s tímto pojmem Tabulka 6 První setkání s pojmem močová inkontinence
odpovědi ještě dřív, než jsem měla sama problém když jsem měla sama problém
absolutní četnost
relativní četnost (%)
58
72
16
20
6
8
80
100
po návštěvě gynekologické ambulance celkem
Na otázku, jaké bylo první setkání s pojmem „močová inkontinence“, odpovědělo 58 (72 %) žen, že ještě dříve, než měly ony samy problém. V 16 (20 %) případech respondentky uvedly, že se s pojmem močová inkontinence setkaly, až když měly samy problém a 6 (8 %) žen uvedlo, že se o pojmu močové inkontinence dozvěděly až po návštěvě gynekologické ambulance.
40
Otázka č. 7: Objevila se u Vás močová inkontinence s těhotenstvím či porodem? Tabulka 7 Těhotenství a porod
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
13
16
ne
67
84
celkem
80
100
Při zjišťování, zda se inkontinence moči objevila s těhotenstvím, či porodem, uvedlo z 80 respondentek 13 (16 %) žen odpověď ano, 67 (84 %) respondentek uvedlo odpověď ne.
41
Otázka č. 8: Pokud jste odpověděla ne, jaká byla příčina? Tabulka 8 Jiná příčina močové inkontinence
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
gynekologická operace
0
0
zvýšená fyzická aktivita
5
7
0
0
neurologické onemocnění
2
3
věk
60
90
jiné
0
0
celkem
67
100
onemocnění močového měchýře
67 žen, které na předchozí otázku odpověděly ne, uvedly jinou příčinu vzniku močové inkontinence. Z dotázaných žen 60 (90 %) uvádí jako příčinu močové inkontinence věk. Jen u 5 (7 %) respondentek je močová inkontinence způsobená zvýšenou fyzickou aktivitou a 2 (3 %) ženy uvedly jako příčinu neurologické onemocnění.
42
Otázka č. 9: Jak moc Vás močová inkontinence obtěžuje? Tabulka 9 Intenzita obtíží
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
neobtěžuje
4
5
ojediněle
0
0
často
61
76
stále
15
19
celkem
80
100
U otázky číslo 9 měly dotazované respondentky odpovědět, jak močová inkontinence působí na kvalitu jejich života a jak moc je obtěžuje. Z celkového počtu 80 dotazovaných žen nám výsledky ukázaly, že 61 (76 %) žen odpovědělo, že je močová inkontinence obtěžuje často. Respondentky uvedly v 19 % (15 žen), že je inkontinence moči obtěžuje stále a 4 (5 %) ženy uvedly, že je inkontinence moči nijak neobtěžuje.
43
Otázka č. 10: Problémy, které Vám únik moči přináší Tabulka 10 Problémy při úniku moči
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
problémy s pokožkou
43
36
bojím se více pít
56
47
14
12
1
0
6
5
120
100
obávám se na delší dobu opustit domov obávám se, že jsem cítit močí inkontinence mi vad v pracovním procesu celkem
U otázky číslo 10 měly respondentky možnost zaškrtnutí více odpovědí. Výsledky nám ukazují, že ženy mají největší obavy z pití většího množství tekutin a jako další z velkých problémů uvádějí problémy s pokožkou. Respondentky uvádějí v 56 (47 %) případech jako odpověď „bojím se více pít“, dalších 43 (36 %) respondentek uvádí problémy s pokožkou. 14 (12 %) dotazovaných žen uvedlo jako odpověď obavu opustit domov na delší dobu. Inkontinence moči vadí v pracovním procesu 6 (5 %) respondentkám a jen jedna žena uvedla, že má obavy, že je cítit močí.
44
Otázka č. 11: Jak dlouho Vaše obtíže trvaly, než jste vyhledala odbornou pomoc? Tabulka 11 Délka trvání obtíží do vyhledání odborné pomoci
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
méně než rok
52
65
1-5 let
20
25
6-10 let
6
7
více
2
3
celkem
80
100
Z výzkumu vyplývá, že 52 (65 %) žen vyhledalo odbornou pomoc včas a uvedlo jako odpověď méně než rok, než vyhledaly odbornou pomoc. Odbornou pomoc vyhledalo od jednoho do pěti let od trvání obtíží 20 (25 %) respondentek. Vyhledání odborné pomoci od 6 do 10 let od trvání obtíží uvedlo 6 (7 %) žen. Pouze 2 (3 %) ženám trvalo více jak 10 let, než vyhledaly odbornou pomoc od trvání jejich obtíží.
45
Otázka č. 12: Svěřila jste se někomu s problémem? Tabulka 12 Svěření se s problémem
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
rodiče
0
0
přátelé
7
9
lékař, zdr. pracovníci
63
79
nikomu
10
12
celkem
80
100
Z odpovědí k tabulce 12 je zřejmé, že dnešní ženy věří svým lékařům a zdravotnickému personálu a nemají problém se svěřit. Z 80 dotazovaných žen 63 (79 %) uvedlo, že se svěřily lékaři nebo zdravotnickému pracovníkovi. Přátelům se svěřilo 7 (9 %) dotazovaných žen. Z 80 žen se 10 (12 %) respondentek se svými obtížemi nikomu nesvěřilo.
46
Otázka č. 13: Jestliže nikomu, proč? Tabulka 13 Důvod nesvěření se s problémem
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
bojím se posměchu
1
10
stydím se
5
50
zvládnu to sama
4
40
celkem
10
100
Z dotázaných respondentek, které v předchozí otázce odpověděly, že se se svým problémem nikomu nesvěřily, se 1 (10 %) žena bojí posměchu, 5 (50 %) žen se za svůj problém stydí a 4 (40 %) ženy uvádějí, že svůj problém zvládnou samy.
47
Otázka č. 14: Koho jste požádala o pomoc? Tabulka 14 Žádost o pomoc
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
praktického lékaře
3
4
ženského lékaře
56
70
porodní asistentku
1
1
urologa
16
20
někoho jiného
4
5
celkem
80
100
Pokud již nastane u žen problém s únikem moči, ženy řeší, koho požádat o pomoc. Z výsledných odpovědí vyplývá, že nejvíce žen 56 (70 %) požádalo o pomoc svého ženského lékaře. Na druhém místě je urolog, na kterého by se obrátilo 16 (20 %) respondentek. Na praktického lékaře by se obrátily o pomoc 3 (4 %) ženy. Jedna žena uvedla porodní asistentku a 4 (5 %) ženy uvedly, že by se obrátily na někoho jiného.
48
Otázka č. 15: Používáte pomůcky? Tabulka 15 Používání pomůcek
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
75
94
ne
5
6
celkem
80
100
Ženy řeší únik moči používáním inkontinentních pomůcek a to ve více jak 50 %. Na otázku používání pomůcek odpovědělo ano 75 (94 %) respondentek, 5 (6 %) žen odpovědělo, že pomůcky nepoužívají.
49
Otázka č. 16: Jaký druh pomůcek používáte? Tabulka 16 Druh pomůcek
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
vložky
48
64
vložkové pleny
24
32
fixační kalhotky
3
4
jiné
0
0
celkem
75
100
Při používání pomůcek při úniku moči ženy uvedly v 64 % jako nejčastější pomůcku vložky. Druhou nejpoužívanější pomůckou jsou vložkové pleny, které používá 24 (32 %) dotázaných žen a 3 (4 %) respondentky odpověděly, že používají fixační kalhotky.
50
Otázka č. 17: Cítíte se méněcenná? Tabulka 17 Pocit méněcennosti
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
43
54
ne
37
46
celkem
80
100
Na pocity méněcennosti při postižení močovou inkontinencí odpovědělo 43 (54 %) žen, že se cítí být méněcennými a 37 (46 %) žen uvedlo, že pocitem méněcennosti netrpí.
51
Otázka č. 18: Musela jste kvůli inkontinenci redukovat společenské aktivity? Tabulka 18 Redukce společenských aktivit
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
4
5
ne
76
95
celkem
80
100
Společenské aktivity jsou nedílnou součástí života každé ženy. V dotaznících se vyjádřilo 76 (95 %) respondentek, že nemusely své společenské aktivity redukovat a jen 4 (5 %) ženy uvedly, že se musely omezit ve svých společenských aktivitách.
52
Otázka č. 19: Pokud ano, jaké? Tabulka 19 Redukované aktivity
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
sport
1
25
divadlo, kino, procházky
3
75
celkem
4
100
Pokud již ženy musely redukovat své aktivity, tak tři z nich uvedly, že musely omezit divadlo, kino a procházky a dlouhý pobyt mimo domov. Jedna žena uvedla, že musela skončit s volejbalem.
53
Otázka č. 20:Ovlivnila močová inkontinence Váš sexuální život? Tabulka 20 Ovlivnění sexuálního života
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
2
2
ne
78
98
celkem
80
100
K běžnému životu každé ženy neodmyslitelně patří sexuální život. Zda ovlivňuje únik moči sexuální život ženy, odpověděly 2 (2 %) respondentky ano, 78 (98 %) respondentek odpovědělo, že inkontinence jejich sexuální život nijak neovlivňuje.
54
Otázka č. 21: Pokud ano, máte podporu a pochopení od partnera? Tabulka 21 Podpora a pochopení od partnera
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
2
100
ne
0
0
celkem
2
100
Respondentky, které odpověděly, že mají problém se sexuálním životem zaviněným močovou inkontinencí, uvedly, že mají podporu a pochopení od svého partnera.
55
Otázka č. 22: Znáte možnosti řešení močové inkontinence, pokud ano, jaké? Tabulka 22 Řešení močové inkontinence
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
operace, léky, cvičení
68
86
6
7
6
7
neznám
0
0
celkem
80
100
pánevního dna operace, léky, snížení příjmu tekutin léky, psychoterapie, rehabilitace
Ženy znají možnosti řešení močové inkontinence v celých 100 %. Z celkového počtu 80 respondentek jich 68 (86 %) odpovědělo, že jako možnost řešení inkontinence vědí o operaci, lécích a cvičení pánevního dna. Dalších 6 (7 %) žen ví o operaci, lécích a snížení příjmu tekutin. Možnost řešení inkontinence moči léky, psychoterapií a rehabilitací uvedlo 6 (7 %) respondentek.
56
Otázka č. 23: Zdroj informací o močové inkontinenci Tabulka 23 Zdroj informací
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
televize
80
100
rozhlas
4
5
internet
75
94
časopisy
76
95
odborná literatura
6
8
od ženského lékaře
10
13
od zdravotních sester
3
4
jiný zdroj
5
6
celkem
259
V této otázce měly respondentky možnost označit více odpovědí. V 100 % ženy uvedly, že informace mají z televize. Informace z rozhlasu uvedly 4 ženy, 75 žen získalo informace díky internetu a z časopisů se o inkontinenci dočetlo 76 respondentek. Pouze 6 žen uvedlo jako zdroj informací odbornou literaturu a 5 respondentek uvedlo v dotazníku jiný zdroj informací. U ženského lékaře se informovalo pouze 10 respondentek a od zdravotních sester získaly informace jen 3 ženy.
57
Otázka č. 24: Posilujete svaly pánevního dna? Tabulka 24 Svaly pánevního dna
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
ano
63
79
ne
17
21
celkem
80
100
K prevenci močové inkontinence bezesporu patří cvičení pánevního dna. Z celkového počtu 80 dotázaných odpovědělo 63 (79 %) žen, že svaly pánevního dna posilují a 17 (21 %) žen uvedlo, že svaly pánevního dna neposilují.
58
Otázka č. 25: Pokud ne, proč? Tabulka 25 Důvod, proč ženy neposilují pánevní dno
odpovědi
absolutní četnost
relativní četnost (%)
o svalech pánevního dna
0
0
nevím jak cvičit
10
59
na cvičení zapomínám
7
41
nepřikládám tomu
0
0
17
100
nevím
důležitost celkem
Ze 17 respondentek, které v dotazníku odpověděly, že svaly pánevního dna neposilují, uvedlo 10 (59 %) žen jako důvod odpověď, že nevědí, jak cvičit, 7 (41 %) žen přiznalo, že na cvičení zapomíná.
59
3.5 Analýza a interpretace hypotéz V rámci výzkumné části byly stanoveny 3 hypotézy.
Hypotéza č. 1: Domnívám se, že inkontinence má vliv na život ženy. Graf 1 Vyhodnocení hypotézy č. 1 – Cítíte se méněcenná? ano
ne
46% 54%
Z výsledků vyplývá, že 43 (54 %) respondentek uvedlo, že má pocit méněcennosti. Pocit méněcennosti ženy uvádějí zejména s užíváním inkontinentních pomůcek, tabulka 16, kde 48 (64 %) respondentek uvedlo používání vložek a 24 (32 %) respondentek uvedlo používání vložkových plen. Ženy uvedly, že používání inkontinentních pomůcek jim výrazně ovlivňuje kvalitu života. Hypotéza se potvrdila.
60
Hypotéza č. 2: Domnívám se, že ženy jsou informované o řešení močové inkontinence. Graf 2 Vyhodnocení hypotézy č. 2 – Informovanost žen o močové inkontinenci operace, léky, cvičení pánevního dna
operace, léky, snížení přijmu tekutin
léky, psychoterapie, rehabilitace
neznám 0%
5%
8%
87%
Žádná z respondentek neuvedla, že by neznala řešení močové inkontinence. Hypotéza se potvrdila.
61
Hypotéza č. 3: Domnívám se, že více jak polovina dotázaných nedbá na prevenci. Graf 3 Vyhodnocení hypotézy č. 3 – prevence ano
ne
21%
79%
Z celkového počtu 80 respondentek odpovědělo 63 (79 %) žen, že posiluje svaly pánevního dna. Hypotéza se nepotvrdila.
62
3.6 Diskuze Inkontinence úzce souvisí s otázkou kvality života. Nezájem a neřešení tohoto problému nepůsobí ženě jen diskomfort, ale vylučuje ji z řady společenských, osobních i pracovních aktivit. Ženu může vést až k tělesné i duševní invalidizaci v pravém slova smyslu. Inkontinence moči je závažný problém, který se objevuje hlavně u žen středního a vyššího věku, ale čím dál častěji i žen nižšího věku. I přesto, že je tento problém závažný, mnoho žen se k němu staví zády. Postižené ženy potíže zatajují, zlehčují a některé je považují za normální, zejména ženy staršího věku. I když se informovanost společnosti už zlepšila, stále je hodně žen, které si myslí, že s únikem moči nejde nic dělat a vůbec netuší, že je to v řadě případů snadno řešitelná situace. Jedním z cílů bakalářské práce bylo zjistit vliv inkontinence na život ženy. Kvalitou života se v dotazníku zabývalo 5 otázek. Z výzkumu vyplynulo, že 15 žen (19 %) obtěžuje močová inkontinence stále, jak ukazuje tabulka 9. To může vést ke ztrátě zájmu o běžné aktivity, stranění se společnosti, ale také působit značné potíže v pracovním procesu i v partnerském životě. U otázky číslo 10 ženy uvedly, že při úniku moči mají největší obavu z většího příjmu tekutin. Takto odpovědělo 56 dotázaných žen. Jako druhý nejčastější problém ženy uvádějí potíže s pokožkou. 14 respondentek uvedlo, že se obávají na delší dobu opustit domov. Autorka to považuje za velký psychický problém, který ovlivňuje kvalitu života ženy. Do životních hodnot ženy neodmyslitelně patří i vnímání sebe sama. Na otázku, zda se ženy cítí méněcenné, uvedlo 43 z nich (54 %), že ano. Výsledky můžeme vidět v tabulce 17. Pocit méněcennosti a stud nutí ženy o jejich problému mlčet a nesvěřovat se. Z dotázaných žen 10 (12 %) odpovědělo, že se nikomu se svým trápením nesvěřilo – tabulka 12. Jedna respondentka uvedla, že má strach z posměchu, dalších 5 žen se za únik moči stydí a 4 ženy si myslí, že svůj problém zvládnou samy. Výsledky jsou uvedené v tabulce 13. Ženy se rády zúčastňují společenských akcí, rády chodí do divadla, kin a trápení, týkající se úniku moči je z takovýchto aktivit může vyřadit. Výsledky v tabulce 18 nám ukazují, jak se s tímto problémem ženy vyrovnaly. 95 % žen nemuselo kvůli úniku moči redukovat své společenské aktivity a jen 4 respondentky z celkového počtu 80 dotázaných uvedly, že musely zredukovat návštěvy kina, divadla a omezit společenské akce, při kterých je nezdvořilé často „si odskakovat“. Další překážku vidí 63
ženy v aktivitách mimo domov, jako jsou procházky, výlety, kde jsou ženy bez dosahu toalety. Pro sportovkyně je únik moči velkou překážkou a omezením. V odpovědích jedna žena uvedla, že musela ukončit hraní volejbalu, protože ji trápil únik moči při každém doskoku. Důležitou součástí života každé ženy je sexuální život. Močová inkontinence ovlivnila sexuální život pouze dvěma respondentkám. Obě dvě ženy však uvedly, že mají od svého partnera naprostou podporu a pochopení. Dalším z cílů bylo zjistit informovanost žen o řešení močové inkontinence. Touto problematikou se zabývalo 7 otázek. Tabulka 4 nám ukazuje, že z 80 dotázaných žen jich 78 (98 %) zná pojem močová inkontinence a v tabulce 5 78 (98 %) žen zná i její přesnou definici. Pojem „močová inkontinence“ znalo 72 % žen ještě dříve, než měly ony samy problém. Pokud již ženy únikem moči trpí, zajímají se především o to, jak úniku moči zabránit, jaké inkontinentní pomůcky použít, jaké jsou možnosti léčby a prevence. 75 dotazovaných žen zná inkontinenční pomůcky a používá je. Nejčastěji používanými pomůckami u žen jsou v 64 % vložky. Pro ženy jsou cenově přijatelné a dostupné i v drogérii, nebo na internetu a tak nákup vložek může být pro ženu intimnější. Druhou nejčastější pomůckou jsou vložkové pleny. Ty používá 24 respondentek. Všechny dotazované ženy znaly možná řešení močové inkontinence. V tabulce 22 by 85 % žen řešilo močovou inkontinenci operací, léky a cvičením pánevního dna, dalších 7 % si myslí, že řešením je operace, léky a snížení příjmu tekutin a 8 % respondentek ví o lécích, psychoterapii a rehabilitaci. V dnešní moderní době autorka předpokládala, že nejvíce informací budou mít ženy z televize a internetu. Předpoklad se potvrdil, 100 % (80 respondentek) uvedlo jako zdroj informací televizi a hned za ní v 94 % (75 respondentek) uvedlo internet. Ženy uvedly v 95 % (76 respondentek) jako zdroj informací o močové inkontinenci také časopisy. Autorku překvapilo, že nejméně informací získávaly ženy od zdravotních sester. Tento fakt autorka přisuzuje právě době, kdy ženy volí jako nejdostupnější zdroj informací internet, média a časopisy. Třetím cílem bylo zjistit, zda ženy dbají na prevenci. Autorka se domnívala, že více jak polovina žen nedbá na prevenci a neposiluje svaly pánevního dna. Tato hypotéza se nepotvrdila. 79 % všech dotazovaných žen cvičí svaly pánevního dna, ze zbylých 21 % žen, které odpověděly, že necvičí, uvedlo 10 žen jako důvod, že nevědí jak cvičit a 7 žen přiznalo, že na cvičení zapomíná. Úlohou zdravotních sester a porodních asistentek by měla být dobrá znalost pánevních svalů a správná edukace takto postižených žen. 64
Trpělivost je další důležitá vlastnost zdravotníka, neboť motivace a trpělivost při cvičení s ženami s močovou inkontinencí vede ke správné prevenci.
3.7 Návrh a řešení pro praxi Velké procento žen uvedlo jako příčinu inkontinence věk. Proto je velmi důležité neustále ženy v ambulancích edukovat o životosprávě a správném cvičení, neboť prevence je důležitým předpokladem k zachování zdraví i ve stáří. Proto ženy musí s prevencí začít už v mládí a močové inkontinenci předcházet. Je důležité, aby pacientky znaly místa pracovišť, kde se provádí cvičení pod vedením zkušených odborníků. Mladé ženy nepřikládají inkontinenci žádný význam, protože se jich „to ještě netýká“ a považují to za problém stáří. Životospráva a problémy s ní spojené by měla být více zmiňovaná už na základních školách. Bylo by dobré edukovat mladé dívky o cvičení pánevního dna v rámci rodinné výchovy a vysvětlit jim jeho výhody. Velkou roli v této problematice hraje empatie, psychická podpora a trpělivost, která by u porodní asistentky měla být samozřejmostí.
65
4 Závěr V bakalářské práci byla předmětem zkoumání močová inkontinence jako bio-psychosociální problém žen. Autorka zjišťovala, jakým způsobem se únik moči promítá do běžného života žen. Ve výzkumu jsme se zaměřili na to, jaký vliv má inkontinence na kvalitu života žen, zda musely ženy kvůli inkontinenci změnit či úplně zrušit některé své aktivity, nebo zda inkontinence ovlivnila jejich sexuální život. Autorku také zajímalo, kolik žen zná řešení tohoto problému a jestli se snaží močové inkontinenci předcházet. V teoretické části je popsána kvalita života ženy, anatomie močového ústrojí, fyziologie mikce, klasifikace, rizikové faktory, diagnostika a možnosti léčby močové inkontinence. Pro výzkum v praktické části byly zvoleny 3 cíle. Prvním cílem bylo zjistit vliv inkontinence na život ženy. Druhý cíl byl zaměřen na informovanost žen o řešení močové inkontinence. Třetím cílem bylo zjistit, zda ženy dbají na prevenci. Na základě těchto cílů byly stanoveny 3 hypotézy. Hypotéza 1 „Domnívám se, že močová inkontinence má vliv na život ženy“ se potvrdila. Cíl 1 byl splněn. Hypotéza 2 „Domnívám se, že ženy jsou informované o řešení močové inkontinence“ se potvrdila. Cíl 2 byl splněn. Hypotéza 3 „Domnívám se, že více jak polovina dotázaných nedbá na prevenci“ nebyla potvrzena. Při kvantitativním výzkumném šetření bylo využito anonymních dotazníků. Dotazníky byly určené všem věkovým kategoriím na gynekologicko-porodnickém oddělení Oblastní nemocnice Trutnov a. s. Z výsledků výzkumu vyplývá, že ženy mají povědomí o močové inkontinenci a zajímají se jak o preventivní opatření, tak o následná řešení již vzniklé inkontinence. Vlivem medializace tohoto problému se ženy již tolik nestydí, jsou otevřenější o tomto problému hovořit a včas vyhledávají odbornou pomoc. Inkontinence i přes dnešní moderní dostupné metody léčby zasahuje ženě do všech oblastí jejího života a i když jsou dnešní moderní ženy dostatečně informovány, je stále nutné s nimi o tomto problému hovořit, odbourávat jejich stud a profesionálně je na toto téma edukovat.
66
5 Seznam použité literatury 1. BRÉDOVÁ, P., KOHÚTOVÁ, M. Rehabilitační program u inkontinence, volba pomůcek. Florence. ISSN 1801-464X, 2012, roč. 8, č. 12, s. 15-18. 2. DANYS, T. Ako sa vyhnúť inkontinencii. Gynekomagazín. 2010, 2, 1, s. 18-26. ISSN 1338-0958 3. Dotazníky
kvality
života.
[online].
[cit.
2013-12-06].
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/hodnoceni-kvality-zivota-vdermatologii-467117 4. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011. 552 s. ISBN 978-80-247-3817-8 5. ČIHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Grada, 2002. 488 s. ISBN 80-247-0143-X 6. FEJFAROVÁ, M., KOŠKOVÁ, A. Křížit nohy – nestačí! Diagnóza. ISSN 1801-1349, 2012, roč. 8, č. 2, s. 20-21. 7. FEYREISL, J. Terapie stresové inkontinence moče u žen. Diagnóza, mimořádná příloha: Diagnóza na konferenci. ISSN 1801-1349, 2012, roč. 8, č. 1, s. 2-4. 8. HALAŠKA, M, et al. Urogynekologie. Praha: Galén, 2004. 256 s. ISBN 807262272-2 9. HEGDÜSOVÁ, K., HOLAŇOVÁ, R. Ostravský koncept ve fyzioterapii inkontinence moči. Diagnóza, mimořádná příloha: Diagnóza na konferenci. ISSN 1801-1349, 2012, roč. 8, č. 1, s. 4-5.
10. HERBERT, J. Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nursing Times, 2009. 105 s. č. 7, s. 38-41. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská. Florence. ISSN 1801-464X, 2012, roč. 8, č. 1, s. 26-27
67
11. HORČIČKA, L. Kvalita života žen s močovou inkontinencí. Moderní babictví. [online].
2006,
č.
9
[cit.
2012-12-12].
Bez
ISSN.
Dostupné
z:
http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2006-9/?pdf=62 12. HUDÁKOVÁ, Z. Gymnastika svalů pánevního dna při inkontinenci moči. Sestra. ISSN 1210-0404, 2013, roč. 23, č. 2, s. 57-59. 13. HUDÁKOVÁ, Z., NOVYSEDLÁKOVÁ, M. Stresová inkontinence moči jako ošetřovatelský problém. Sestra. ISSN 1210-0404, 2013, roč. 23, č. 2, s. 55-57. 14. IVANOVÁ, I., ONDRIOVÁ, I. Inkontinence moči ve stáří. Sestra. ISSN 12100404, 2013, roč. 23, č. 2, s. 54-55. 15. Jaká pomůcka je pro mě nejvhodnější. [online]. [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://www.pomucky-inkontinence.cz/text/vhodna-pomucka
16. JEFFCOATE, T. N. A.; FRANCIS, W. J. A. Urgency inkontinence in the female. Journal of Obstetric & Gynaecology. 1989, ISSN 1364-6893 (electronic) vol. 94, No. 5. p. 604-618. 17. KOUTNÁ, Z. Inkontinence moči u žen. Sestra. ISSN 1210-0404, 2012, roč. 22, č. 5, s. 50. 18. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologická pojetí a způsoby zjišťování kvality života. [online].
[cit.
2013-12-15].
Dostupné
z:
http://www.volny.cz/j.krivohlavy/clanky/c_kvalita.html 19. Kvalita života a uspokojování lidských potřeb. [online]. [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2008/05/13.pdf 20. MARTAN, A., et al. Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba. 2 vyd. Praha: Maxdorf, 2006. 83 s. ISBN 80-7345-094-1.
68
21. MORGENSTERNOVÁ, J. Inkontinence moči u žen – konzervativní léčba. Diagnóza. ISSN 1801-1349, 2012, roč. 8, č. 3, s. 18-19. 22. Možnosti hodnocení kvality života u nemocných. [online]. [cit. 2013-12-06]. Dostupné
z:
http://www.pmfhk.cz/VZL/VZL%201_2004/Vzl1_2.%20Slovacek.pdf 23. NOVYSEDLÁKOVÁ, M., HUDÁKOVÁ, Z. Konzervativní metody léčby incontinence. Sestra. ISSN 1210-0404, 2012, roč. 22, č. 5, s. 53-54. 24. PETRÁŠOVÁ, R. Role sestry v záchytu incontinence. Sestra. ISSN 1210-0404, 2012, roč. 22, č. 5, s.51-53. 25. ROMANČÍK, M. Inkontinencia moču u žien. 1. vyd. Bratislava: Herba. 2009. 148 s. ISBN 978-80-89171-61-3. 26. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 2011. 269 s. ISBN 978-80-247-3373-9 27. ŠRÁMKOVÁ, T. Inkontinence ve vztahu k sexuálním poruchám. Diagnóza. ISSN 1801-1349, 2013, roč. 9, č. 5, s. 30-31. 28. ŠVIHRA, J.; ĹUPTÁK, J.; KLIMENT, J. Analýza medikamentóznej liečby stresovej inkontinencie u žien. Urol List. 2008, 6, s. 29-34. 29. TKÁČOVÁ, L., DLUGOŠOVÁ, A. Močová inkontinence-teorie a praxe. Sestra. ISSN 1210-0404, 2012, roč. 22, č. 5, s. 48-49. 30. Zobrazovací
metody.
[online].
[cit.
2013-12-11].
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/vysetreni-v-urologii-168671
69
6 Seznam tabulek a grafů Tabulka 1 Věk ................................................................................................................. 35 Tabulka 2 Vzdělání ......................................................................................................... 36 Tabulka 3 Počet porodů .................................................................................................. 37 Tabulka 4 Znalost pojmu ................................................................................................ 38 Tabulka 5 Definice pojmu močová inkontinence ........................................................... 39 Tabulka 6 První setkání s pojmem močová inkontinence .............................................. 40 Tabulka 7 Těhotenství a porod ....................................................................................... 41 Tabulka 8 Jiná příčina močové inkontinence ................................................................. 42 Tabulka 9 Intenzita obtíží ............................................................................................... 43 Tabulka 10 Problémy při úniku moči ............................................................................. 44 Tabulka 11 Délka trvání obtíží do vyhledání odborné pomoci ...................................... 45 Tabulka 12 Svěření se s problémem ............................................................................... 46 Tabulka 13 Důvod nesvěření se s problémem ................................................................ 47 Tabulka 14 Žádost o pomoc............................................................................................ 48 Tabulka 15 Používání pomůcek ...................................................................................... 49 Tabulka 16 Druh pomůcek ............................................................................................. 50 Tabulka 17 Pocit méněcennosti ...................................................................................... 51 Tabulka 18 Redukce společenských aktivit .................................................................... 52 Tabulka 19 Redukované aktivity .................................................................................... 53 Tabulka 20 Ovlivnění sexuálního života ........................................................................ 54 Tabulka 21 Podpora a pochopení od partnera ................................................................ 55 Tabulka 22 Řešení močové inkontinence ....................................................................... 56 Tabulka 23 Zdroj informací ............................................................................................ 57 Tabulka 24 Svaly pánevního dna .................................................................................... 58 Tabulka 25 Důvod, proč ženy neposilují pánevní dno ................................................... 59 Graf 1 Vyhodnocení hypotézy č. 1 – vliv inkontinence na život ženy ........................... 60 70
Graf 2 Vyhodnocení hypotézy č. 2 – Informovanost žen o močové inkontinenci ......... 61 Graf 3 Vyhodnocení hypotézy č. 3 – prevence ............................................................... 62
7 Seznam příloh A
Dotazník
71
Příloha A
