VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Informovanost mužské populace o samovyšetření varlat jako prevence maligních tumorů
Bakalářská práce
Autor: Lenka Trnková Vedoucí práce: Mgr. Jana Bubláková Jihlava 2014
Anotace Bakalářská práce se zabývá problematikou nádorového onemocnění varlat a informovanosti mužů o možnostech prevence. Cílem práce bylo zjistit úroveň znalostí mužské populace o problematice nádorů varlat obecně a povědomí o možnosti samovyšetření jako významného faktoru prevence tohoto závažného onemocnění. Práce je rozdělena na dvě části, část teoretickou a praktickou s výsledky výzkumu. V teoretické části je zahrnuta anatomie a fyziologie mužského pohlavního ústrojí, rizikové faktory vedoucí ke vzniku nádorů varlat, patofyziologie, klinický obraz onemocnění doplněný diagnostikou a léčbou. Závěr teoretické části je věnován prevenci s důrazem na samovyšetření varlat. V praktické části práce jsou prezentovány výsledky dotazníkového šetření zaměřeného na informovanost mužů o celé této problematice. Klíčová slova Varlata, nádorové onemocnění varlat, prevence, samovyšetřování
Abstract The bachelor thesis focuses on a testicle cancer issue and men´s awareness about its possible prevention. The aim of the thesis is to find out a level of general knowledge about testicle cancer as well as a possibility of a self-check as a significant factor of prevention of this severe disorder among men. The thesis is divided into two parts, a theoretical and a practical part with the research data. I focused on following issues in the theoretical part: anatomy and physiology of male genital, risky factors that lead to the inception of the testicle cancer , patophysiology, a clinical image of the disorder followed by a diagnosis and a treatment. The end of the theoretical part aims at the prevention with focus on the testicle self-check. In practical part I present results of a questionairre that is focused on men´s awareness about the whole issue as such.
Key words Testicle, testicle cancer, prevention, self-check
2
Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat Mgr. Janě Bublákové, vedoucí mé bakalářské práce, za cenné rady, ochotu, trpělivost a vstřícnost. Chtěla bych poděkovat své rodině za psychickou podporu poskytovanou po celou dobu mého studia a psaní této práce. A také bych ráda poděkovala všem respondentům za vyplnění dotazníků, neboť informace, které jsem získala, byly pro mou práci velice přínosné. 3
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne
Podpis
4
OBSAH 1.2 Hypotézy ............................................................................................................................ 7 2. Teoretická část ......................................................................................................................... 8 1.1
Anatomie a fyziologie varlat............................................................................................ 8
1.2
Nádorová onemocnění varlat.......................................................................................... 9
1.3
Rizikové faktory pro vznik nádorů varlat .........................................................................11
1.4
Patofyziologie onemocnění ............................................................................................12
1.5
Klinický obraz onemocnění.............................................................................................15
1.6
Diagnostika ...................................................................................................................16
1.7
Léčba testikulárních nádorů ...........................................................................................17
1.8
Prevence.......................................................................................................................19
2. Praktická část ...........................................................................................................................21 2.1
Metodika výzkumu ........................................................................................................21
2.2
Charakteristika vzorku a výzkumného prostředí ..............................................................21
2.3
Průběh výzkumu............................................................................................................21
2.4
Zpracování získaných dat ...............................................................................................22
3. Závěr ......................................................................................................................................37 Seznam použité literatury Seznam grafů Seznam příloh
5
1. Úvod Rakovina varlat je velice závažné onemocnění, přesto o něm „není slyšet“, je to téma navýsost intimní. Zatímco rakovina prsu u žen se pomalu a jistě za pomoci medializace dostává do povědomí veřejnosti, stejně závažná problematika týkající se mužů zůstává stále v pozadí. Na tento fakt upozornil i jeden z pacientů – známý český sportovec Petr Koukal, kterého nádorové onemocnění varlat postihlo v 25 letech. Dle jeho slov je rakovině varlat věnováno pramálo pozornosti, ať již ve formě článků či reportáží v médiích, či v rámci nejrůznějších osvětových kampaní. (Koukal, 2012). Pokud si zkusíme projít ordinace praktických lékařů, obvykle zde kromě informačních letáků týkajících se rozšířených civilizačních chorob nacházíme bulletiny věnované právě výše zmíněné rakovině prsu, které pobízejí ženy k aktivnímu přístupu k samovyšetření, ale s volně šířenými informačními materiály týkajícími se problematiky nádorového onemocnění varlat se nesetkáváme. Není proto divu, že zejména mezi mladými muži tak často panuje mylné přesvědčení, že se jich tato problematika nemůže týkat, že rakovina je nemoc starých, což vede k ignorování varovných příznaků nemoci. Muži nevěnují dostatečnou pozornost prevenci, hlavně pak samovyšetření. Často pak přicházejí k lékaři již s plně rozvinutým onemocněním, kdy je šance na plné uzdravení daleko menší, než kdyby přišli v době prvních příznaků. Nemalou roli zde hraje i stud a jiné psychické faktory, které mají za následek oddalování odborné pomoci. Situace je alarmující, neboť dle výzkumů se počet pacientů s nádorovým onemocněním varlat zvyšuje. Podle předběžných výsledků onemocnělo v roce 2013 testikulárním nádorem 523 mužů, což je skoro dvojnásobek oproti roku 1989. (Dušek a kol., 2005, Mužík a kol., 2014). Téma rakoviny varlat je velice aktuální a právem by si mělo zasloužit naši pozornost. Jedinou cestou jak jej dostat do povědomí laické veřejnosti je osvěta. Upozornit mužskou populaci na tento problém, rozšířit povědomí o možnostech samovyšetření varlat. A kdo jiný než zdravotníci by se tohoto úkolu měli zhostit?!
6
1.1 Cíle výzkumu 1/ Zmapovat znalosti mužské populace o výskytu tumorů varlat, jejich příznacích a možnostech prevence. 2/ Zjistit úroveň povědomí mužů o samovyšetření varlat jako možnosti aktivní prevence maligních tumorů.
1.2 Hypotézy 1/ Povědomí o nádorovém onemocnění varlete má více jak 80 % mužů. 2/ Nadpoloviční většina mužů zná možné příznaky maligního onemocnění varlat. 3/ O problematiku nádorového onemocnění varlat a možnosti prevence se aktivně zajímá méně než ½ mužské populace. 4/ Samovyšetření varlat si za účelem prevence vzniku maligního onemocnění provádí méně než 1/3 dotazovaných mužů. 5/ Edukační materiál poukazující na důležitost samovyšetření varlat jako prevence rakoviny vyhledává méně než 30 % dotazovaných mužů (ať již ve formě letáků či článků v médiích). 6/ Nadpoloviční většina dotazovaných mužů by uvítala více informací o této problematice.
7
2. Teoretická část 1.1
Anatomie a fyziologie varlat
Varle (testis, orchis) je párový orgán vejčitého tvaru o velikosti cca 4-5 x 3 x 2,5 cm. Na povrchu je varle kryto tuhou, bělavou blanou (tunica albuginea), která vysílá do varlete výběžky (septula) rozdělujíci varle na lalůčky. V lalůčcích jsou stočené tenké semenotvorné kanálky (tubuli seminiferi contorti), obsahující zárodečné buňky, ze kterých vznikají spermie. Kanálky obsahují též popůrné Sertoliho buňky. Mezi tubuly jsou vmezeřené intersticiální buňky Leydigovy, produkující mužský pohlavní hormon testosteron, který ovlivňuje rozvoj mužských sekundárních pohlavních znaků. Semenotvorné kanálky se spojují v síť (rete testis), ze které na dorsální straně varlete vychází 10-20 odvodných kanálků (tubuli efferentes) vedoucích do nadvarlete (epididymis). (Fiala, Valenta, Eberlová, 2008). (viz. příloha A). Semenné buňky (spermie) procházejí dlouhým a komplikovaným vývojem, v jehož průběhu se z nezralé pohlavní buňky vyvíjí zralá spermie. Postupný vývoj spermií (spermatogeneze) začíná v době pohlavního dospívání a trvá až do individuálně různě vysokého věku. Zralá spermie je vysoce specializovaná buňka, skládající se z hlavičky (obsahuje chromozomy), středního oddílu (energetické centrum) a vláknitého bičíku (zajišťuje pohyb spermie). Výživu spermií zabezpečují Sertoliho buňky v semenotvorných kanálcích. Pro normální průběh tvorby spermií je důležitá přesná regulace teploty ve varleti. Spermie dozrávají při teplotě asi o 4°C nižší než je teplota v dutině břišní. Vhodná teplota je řízena dvojím mechanismem. Prvním je ochlazování tepenné krve přitékající do varlete z břišní aorty pomocí odtékající žilní krví. Druhým je samotné uložení varlete v šourku mimo dutinu břišní. Regulace teploty je prováděna svalovými snopci, které jsou uloženy ve stěně šourku a obalech varlete. Smrštěním či uvolněním pak přitahují nebo oddalují varle od břišní stěny. (Dylevský, 2003). Nervy a cévy varlete probíhají v šourku a tříselném kanálu společně s chámovodem. Arteria testicularis je větví břišní aorty, probíhá v retroperitoneu a vstupuje do tříselného kanálu. Žíly varlete vytvářejí v šourku a tříselném kanálu pleteň (plexus pampiniformis), ze které dále vzniká véna testicularis. Ta ústí vpravo do dolní duté žíly a vlevo do vény renális. Společně s krevními cévami jdou i mízní cévy, vlévající se do paraaortálních uzlin. Cévy varlete a 8
chámovod se svými fasciálními a svalovými obaly vytvářejí semenný provazec (funiculus spermaticus). (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009). Nadvarle (epididymis) nasedá na zadní stranu varlete. Je to protáhlý, asi 5 cm dlouhý orgán, na němž rozeznáváme širší hlavu (caput), do níž ústí odvodné kanálky varlete, štíhlejší tělo (corpus) a úzký ocas (cauda). Uvnitř nadvarlete je další stočený kanálek, ve kterém spermie dozrávají před tím, než jsou transportovány chámovodem dále. (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009). Spermie jsou v nadvarleti shromážďovány, mísí se zde se sekretem buněk vystýlajících nadvarle a získávají schopnost samostatného pohybu. V nadvarleti si spermie udržují zralou funkční zdatnost asi 40 dnů. ( Dylevský, 2003). Samotné varle a nadvarle je uloženo ve scrotu. Šourek (scrotum) je kožní vak, jehož stěnu tvoří ochlupená kůže s vrstvou hladké svaloviny (tunica dartos). Scrotum je uvnitř rozděleno septem na dvě poloviny. V každé polovině je pak kromě varlete a nadvarlete uložen i jejich vývod a cévní zásobení. (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009).
1.2
Nádorová onemocnění varlat
Nádory varlat patří mezi nejčastěji se vyskytující nádor mužů bílé rasy ve věkové skupině 1545 let. Podle statistiky Národního onkologického registru ČR došlo za posledních 40 let k prudkému nárustu tohoto onemocnění.
Patří však mezi nejlépe léčitelné solidní nádory a to
hlavně díky kombinaci diagnostických testů, odběru nádorových markerů a účinnosti operativního řešení a chemoterapie. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Jaký je časový vývoj incidence a mortality testikulárních nádorů a věková skupina, kterou tyto nádory nejvíce postihují, ukazují tabulky na následující straně.
9
10
1.3
Rizikové faktory pro vznik nádorů varlat
Přesná příčina vzniku zhoubného onemocnění varlete není známá, ale existuje několik rizikových
faktorů,
které
mohou
vznik
nádoru
podpořit.
Mezi tato
rizika
řadíme
kryptorchismus, traumata, vlivy hormonální, infekční, toxické a genetické a řadu dalších faktorů, které mohou riziko zvyšovat. Jsou to např. kouření, předčasná puberta či brzké zahájení sexuálního života. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Nejzávažnějším
rizikovým
faktorem
pro
vznik
maligního
onemocnění
varlete
je
kryptorchismus (viz. příloha B). Jde o poruchu sestupu varlat či varlete, které se v průběhu nitroděložního
vývoje zakládají vysoko
v dutině břišní a během těhotenství sestupují
tříselným kanálem do šourku. Sestouplá varlata se považují za jednu ze známek donošeného novorozence. Pokud nedojde k jejich sestupu do jednoho roku věku chlapce, musí následovat léčba. Ta je buď konzervativní (aplikace hormonů) či chirurgická (orchidopexe). (Tošovský, Abrahámová a kol., 2004). K rozvoji vzniku nádorového onemocnění mohou vést také traumata varlete. Jedná se o traumata spojená s operativním řešením v blízkém okolí varlete (operace kýly, varikokély či orchidopexe). Na základě rozsáhlých studií bylo prokázáno, že vznik nádorů není ovlivněn mikrotraumaty vznikajícími např. při cyklistice, jízdě na koni či nošením těsného spodního prádla. Tyto faktory byly dlouhou dobu považovány za možnou příčinu vzniku testikulárních tumorů. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Nejvyšší výskyt testikulárních nádorů u mužů mladého věku poukazuje na možný vliv pro vznik tohoto onemocnění kolísání hladiny pohlavních hormonů během dětství a puberty. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Bylo také prokázáno, že vyšší hladina mateřských estrogenů během prvních týdnů gravidity může trvale poškodit zárodečné buňky a zapříčinit tak vznik urogenitálních abnormalit (kryptorchismus, hypospadii), které mohou následně vést k rozvoji nádorových změn. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Genetické faktory zvyšují riziko vzniku testikulárních nádorů. U muže, jehož otec či bratr onemocněl testikulárním nádorem, je pravděpodobnost onemocnění stejnou chorobou až 6x vyšší ve srovnání se zdravou populací. Riziko vzniku testikulárního nádoru je také vyšší u mužů trpících některým z genetických onemocnění, jako je např. Klinefelterův syndrom či androgen-rezistentní mužský pseudohermafroditismus. (Dvořáček, Babjuk, 2005). 11
Za rizikový faktor vzniku testikulárních nádorů je možno považovat také parotickou orchitis. Během ní dochází vlivem virové infekce k atrofickým změnám na zárodečném epitelu s následným sekundárním vzestupem FSH (folikuly stimulující hormon) a rozvoji nádorových změn. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Vliv na vznik testikulárních nádorů mají také toxické látky. Patří sem především zvýšené používání herbicidů a pesticidů s následnou konzumací takto ošetřených plodin nebo zvýšená expozice chemickým rozpoutědlům či solím těžkých kovů (zinek, kadmium). (Dvořáček, Babjuk, 2005).
Patofyziologie onemocnění
1.4
Testikulární nádory patří mezi nejčastější nádorová onemocnění mužů ve věku 15-35 let. Dle doporučení WHO dělíme tyto nádory do třech základních skupin: nádory germinální, negerminální a smíšené. a) Nádory germinální Germinální nádory vycházejí ze zárodečných buněk a tvoří asi 95 % všech zhoubných nádorů varlete. Mezi germinální tumory patří:
Intratubulární neoplazie z germinálních buněk (prekurzorová léze) – jedná se o prekancerózu, která se v 50 % případů zvrhne do pěti let v maligní tumor. Tato prekanceróza se často vyskytuje u varlat postižených kryptorchismem, při infertilitě, gonadální dysplazii či u mužů s germinálním nádorem v kontralaterálním varleti. Diagnóza je stanovena pomocí testikulární biopsie. Při pozitivitě je nutné provést biopsii i druhého varlete, neboť se tato léze často objevuje bilaterálně. (Dvořáček, Babjuk, 2005).
Seminom – tvoří asi 54 % nádorů varlete. Tento typ nádorů se nejčastěji vyskytuje ve věku 31-45 let, jen vzácně po 50. roce života a u dětí. Projevuje se zvětšením postiženého varlete, někdy gynekomastií (zvětšení prsní žlázy u mužů). Ve zhruba 2-5 % je zasaženo i kontralaterální varle a 8 % seminomů vzniká v kryptorchických varlatech a po orchidopexi. Makroskopicky bývá seminom dobře ohraničený, lobulární, bělavě zbarvený až růžový, s ložisky nekróz. Růst seminomu je realativně pomalý. Metastazuje hematogenně či lymfogenně, ale prognóza onemocnění bývá 12
dobrá, neboť tento typ nádorů je vysoce radiosenzitivní a tak dobře reaguje na radioterapii. (Abrahámová a kol. 2008).
Spermatocytární seminom – tvoří 1-2 % germinálních nádorů. Postihuje muže kolem 40, dále pak kolem 65 let, kdy je nejčastěji se vyskytujícím germinálním nádorem. Je lokalizován pouze na varle, v 9 % je přítomen bilaterálně. Makroskopicky je téměř nerozeznatelný od klasického seminomu, rozlišení je možné pouze mikroskopicky. Tento typ nádoru metastazuje vzácně. (Kawaciuk, 2009).
Embryonální karcinom – tvoří asi 20 % všech nádorů varlete a objevuje se mezi 25-35 roky. Méně často se vyskytuje před pubertou a po 50. roce. Upozorní na sebe zvětšením
a
bolestí
varlete,
někdy
bývá
prvním
příznakem
gynekomastie.
Makroskopicky má žlutavý charakter s ložisky nekróz. Je velmi zhoubný a často bývá součástí nádorů smíšených. Pokud tomu tak je, znamená to horší prognózu. (Abrahámová a kol., 2008).
Nádor ze žloutkového váčku – vyskytuje se hlavně v dětském věku a 80 % se diagnostikuje do 2-5 let od narození. Je považován za juvenilní formu embryonálního karcinomu. Se zvyšujícím se věkem klesá četnost výskytu nádoru tohoto typu. Pokud se vyskytne u dospělých, pak ve smíšených nádorech. Nádor má v průměru 2-4 cm a nahrazuje tak většinu parenchymu. Bývá solidní, bělavý až nažloutlý. Čistá forma je dobře léčitelná chirurgickou resekcí s následnou radioterapií či chemoterapií. (Hes a kol., 2007).
Choriokarcinom – v čisté formě se vyskytuje velice vzácně. Netvoří ani 0,5 % testikulárních nádorů. Častěji se pak vyskytuje jako součást smíšených testikulárních tumorů. Ze všech tumorů je nejmalignější, metastazuje krevní cestou a objevení vzdálené metastázy může být prvním příznakem v době, kdy samotný nádor ještě nedeformuje ani nemění tvar a velikost varlete. V čisté formě má velice špatnou prognózu a většinou bývá neléčitelný. ( Kawaciuk, 2009, Dvořáček, Babjuk, 2005).
Teratom – nádor, který je tvořen několika tkáněmi, které se na daném místě normálně nevyskytují. (Martin, McFerran, 2008). U dětí se incidence teratomu pohybuje mezi 24-36 % a více jak polovina je diagnostikována do dvou let věku.
U dospělých se
teratom vyskytuje v čisté formě mezi 3-7 %, o dost častěji pak jako součást smíšených germinálních tumorů (47-50 %). Makroskopicky jde o větší nádory, které obsahují 13
cystická, někdy prokrvácená ložiska. Je složen z několika typů tkání (chrupavčitá, tuková, svalová, nervová apod). Riziko vzniku metastáz u dětí je minimální na rozdíl od postbubertálních jedinců. (Hes a kol., 2012, Dvořáček, Babjuk, 2005) b) Nádory negerminální
Nádor ze Sertoliho buněk – tvoří jenom 1 % testikulárních nádorů. Vyskytovat se může ve všech věkových kategoriích. Makroskopicky nádor tvoří šedavě bílá ložiska, která ve svém průmětu nejsou větší jak 3 cm. U větších nádorů je pak horší prognóza. Mezi další nádory ze Sertoliho buněk řadíme kalcifikující velkobuněčný nádor nebo sklerotizující nádor. (Dvořáček, Babjuk, 2005).
Nádor z Leydigových intersticiálních buněk – tvoří zhruba 3 % testikulárních tumorů a vyskytuje se jak u dětí, tak u dospělých. Makroskopicky tvoří žlutavě hnědé, uzlovité útvary, nepřesahující 5cm, u dětí pak 1cm, neboť se projeví pseudobubertou a příznaky z nadprodukce androgenů (zvětšený penis, přítomnost pubického ochlupení, předčasný svalový vývoj, noční erekce) a je zahájena léčba. Vznikne-li nádor u dospělého muže, objevují se příznaky jako gynekomastie, ztráta libida, ženský typ ochlupení nebo omezený vývoj genitálu. (Dvořáček, Babjuk, 2005).
Smíšený gonadostromální nádor
Nádor z buněk granulózy
Adenokarcinom rete testis
Poslední tři zmiňované nádory se vyskytují velice vzácně. c) Nádory smíšené Tvoří až 70 % neseminomových nádorů varlat. Nádor obsahuje minimálně dvě složky v jakékoli kombinaci např. embryonální karcinom + teratom, embryonální karcinom + seminom, teratom + nádor žloutkového váčku a jiné). (Dvořáček, Babjuk, 2005).
14
Klinický obraz onemocnění
1.5
Včasný záchyt a diagnostika maligního onemocnění varlat hraje zásadní roli pro další prognózu. Výsledky jsou tím lepší, čím kratší doba uplynula od prvních příznaků do zahájení léčby.
Proto
je velice důležitá edukace mužů o
důležitosti samovyšetřování varlat.
(Abrahámová a kol, 2008). Pacienti
s pokročilým
onemocněním
mají
samozřejmě
horší prognózu,
než nemocní
s nádorem ohraničeným na varle nebo spádové lymfatické uzliny. U mnoha případů je diagnóza stanovena později, než by bylo žádoucí, a to z důvodu strachu, bagatelizace příznaků, ale i nesprávném stanovení diagnózy při prvním lékařském vyšetření. (Dvořáček, Babjuk, 2005). a) Lokální příznaky Lokální změny
patří mezi nejčastější příznaky testikulárního
nádoru,
které přivedou
postiženého do ordinace lékaře. Může se objevit nebolestivé zvětšení, ztuhnutí, přítomnost bulky na varleti nebo změna struktury z hladké na hrbolovitou. Bolest se příliš často neobjevuje (zhruba u 10-20 % mužů), ale pokud je přítomna, je popisováná jako tupá bolest v podbřišku a pocit těžkého varlete. Je to způsobené tahem zvětšujícího se nádoru za semenný provazec. Náhlá bolest pak může signalizovat krvácení do nádoru. (Dvořáček, Babjuk, 2005). b) Celkové příznaky Celkové příznaky bývají způsobené hormonální aktivitou některých testikulárních nádorů, což má za následek vysokou hladinu sérového lidského choriového gonadotropinu. U chlapců před pubertou se tak nádorové onemocnění může prezentovat předčasnou pseudopubertou, u dospělých mužů gynekomastií, která je přítomna asi u 7 % pacientů a projevuje se napětím, citlivostí a zvětšením prsních žláz. (Abrahámová a kol., 2008). c) Příznaky způsobené metastázami Téměř třetina nemocných s testikulárními nádory přichází k lékaři až v pokročilém stadiu onemocnění s příznaky, které jsou způsobeny metastatickým procesem. Někdy však může být 15
varle zvětšené jen málo, primární nádor je malý, ale přitom je již zjištěn metastatický rozsev. To svědčí o značné malignitě rychle metastazujícího nádoru. Prvním místem pro rozvoj lymfogenních metastáz je retroperitoneum. Zvětšené uzliny v této oblasti mají za následek bolesti zad, hlavně v bederní oblasti. Paket uzlin může utlačovat dolní dutou žílu, což vede k hluboké žilní trombóze a otoku dolní končetiny. Útlak ureteru vede k hydronefróze. Komprese nervových kořenů v okolí páteře má za následek slabost končetiny a poruchy její hybnosti. Dále dochází ke zvětšení supraklavikulárních, cervikálních a skalenových uzlin. Metastázy do plic mohou způsobit hemoptýzu či dušnost. Metastázy do mozku mají za následek epileptický
neurologické příznaky jako např. bolesti hlavy, závratě, poruchy vidění či záchvat.
Skeletové
bolesti
svědčí
o
metastatickém
procesu
v kostech.
(Abrahámová a kol., 2008). d) Nespecifické příznaky Některé z pacientů přivede k lékaři některý z nespecifických příznaků, kterých může být celá řada. Patří sem např. nechutenství, únava, zvýšená teplota, úbytek na váze až kachexie, anémie, bolesti břicha atd. (Hes a kol., 2007).
1.6
Diagnostika
Při diagnostice tohoto onemocnění mají nezastupitelnou roli anamnéza a fyzikální vyšetření. Odběr anamnézy je velice důležitý. Je třeba ji odebírat citlivě, ale důsledně, neboť z důvodu studu
by
pacient
mohl lékaři zatajit
fyzikálnímu vyšetření patří bimanuální
některou
z důležitých
informací.
K základnímu
palpace šourku. Musí být velice pečlivá a provádí se
jak vleže tak i vestoje, kdy lékař během vyšetření sleduje velikost a konzistenci varlete a případné rezistence. (Babjuk, 2003).
Dále je nutné provést palpační vyšetření břicha,
tříselných, nadklíčkových a krčních uzlin a také prsních žláz. K fyzikálnímu vyšetření řadíme též aspekci šourku. (Abrahámová a kol., 2008) Nejdůležitější zobrazovací metody přínosné v diagnostice afekcí varlat jsou ultrasonografické vyšetření, CT a NMR. Ultrasonografie je volena jako vyšetření první volby pro svou dostupnost a jednoduchost. Vyšetření se provádí u ležícího pacienta a vyšetřují se při něm obě 16
varlata. Sonografické vyšetření se používá též jako doplňková metoda při vyhledávání metastáz v dutině břišní. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Vyšetření pomocí počítačové tomografie (CT) je neinvazivní metoda, která lékaře informuje o poměrech v retroperitoneu a o stavu orgánů v dutině břišní. CT vyšetření nahradilo dříve používanou lymfografii. Při podezření na metastatický proces se provádí i CT mozku a plic. V případě nejasností na CT nebo u pacientů alergických na kontrastní látku používanou při CT je indikováno vyšetření magnetickkou rezonancí (MR). MR varlete je také senzitivnější a specifičtější než sonografie, standardně se však nepoužívá. RTG plic patří k velice důležitým vyšetřením, neboť slouží k záchytu metastáz. (Dvořáček, Babjuk, 2005). Z krevních testů je zapotřebí zmínit odběr nádorových markerů, který se provádí před provedením orchiektomie. Hladina markerů je důležitá pro stanovení stadia a prognózy onemocnění. Povinně se stanovují alfa-fetoprotein (AFP), lidský choriový gonadotropin (HCG) a laktátdehydrogenáza (LDH). Tyto tři markery se staly součástí TNM klasifikace. Jejich negativita však nevylučuje přítomnost nádorového bujení. (Dvořáček, Babjuk, 2005).
Léčba testikulárních nádorů
1.7
Léčba testikulárních nádorů je poměrně složitá záležitost. Nejprve se provede staging dle TNM klasifikace z roku 2002 a pacient se zařadí do některého ze stádií. Měla by být zohledněna i klasifikace dle International Germ Cell Cancer Collaborative Group z roku 1997, která stanovuje prognostické faktory a rozděluje pacienty do tří skupin dle prognózy. Na základě těchto klasifikačních systémů je stanovena individuální léčebná strategie. (Hes a kol., 2007). a) Chirurgická léčba Za základní léčebnou metodu se považuje radikální orchiektomie, která umožňuje přesnou patologickou diagnostiku a u seminomu stadia I může mít i kurativní efekt. (Šlampa, Petera, 2007). Snahou je provádět radikální orchiektomii inguinálním přístupem, s primárním podvazem semenného provazce, aby se zabránilo diseminaci do krevního oběhu. Výhodou inguinálního 17
přístupu je odstranění varlete a jeho obalů, nadvarlete a co možná nejdelší části semenného provazce. Operace by měla být provedena do 24-48 hod od stanovení diagnózy. Růst některých nádorů je velmi rychlý a během pěti dnů může dojít až ke zdvojnásobení objemu. Často se provádí i biopsie druhého varlete, v případě jeho atrofie je biopsie provedena vždy. Výkon se provádí v celkové či svodné anestezii. (Abrahámová a kol., 2008, Dvořáček, Babjuk, 2005). b) Chemoterapie Léčba pomocí chemoterapie má u testikulárních nádorů velký význam a u vysokého procenta pacientů má kurativní účinek, hlavně pak u germinálních nádorů neseminomového typu. Chemoterapie spočívá v podávání chemických látek, které poškozují nebo ničí buňky inhibicí buněčného dělení. Za základní metodu se považuje kombinovaná chemoterapie, kdy součástí všech kombinovaných režimů je platina. Při použití kombinované léčby dochází k vyléčení 70 % nemocných, u 30 % je léčba neúčinná nebo dojde k relapsu. Nevýhodou chemoterapie je fakt, že dochází i k poškození buněk nenádorových, což sebou nese řadu nežádoucích účinků jako např. poškození krvetvorby, nauseu a zvracení, průjem, ztrátu vlasů a ochlupení a jiné. I zde platí, že je důležitá včasná diagnostika onemocnění. (Abrahámová a kol., 2008). c) Radioterapie Při radioterapii je využíváno ionizujícího záření, na které jsou nádorové buňky citlivější než buňky zdravé. Zdrojem záření jsou přístroje využívající gama záření radioizotopů nebo vysokoenergetické záření X, vznikající v lineárních urychlovačích. Hlavním cílem je pak vpravit do postižené oblasti, během určité doby, dávku letální pro nádorové buňky, tak, aby došlo k co nejmenšímu poškození okolních tkání. Nastavení režimu radioterapie se řídí histologií, stupní diferenciace, klinickým stadiem a lokalizací. Využívá se pak hlavně u seminomů,
kdy doplňuje
chirurgickou orchiektomii (tzn. adjuvantní radioterapie) nebo
navazuje na chemoterapeutickou léčbu. U neseminomů je pak radioterapie využívána hlavně jako součást paliativní léčby. Velice důležité je, aby svazkem záření nebylo zasaženo zdravé varle. Přesto však může až v polovině případů dojít ke snížení množství spermií s následným ohrožením fertility. Je proto vhodná kryoprezervace spermatu před započetím léčby. Také radioterapii doprovází nežádoucí účinky a to hlavně změny na kůži vystavené záření. (Abrahámová a kol. 2008, Šlampa, Petera, 2007). 18
d) Paliativní léčba Tato léčba je indikovaná u pacientů, jejichž nemoc není vyléčitelná žádnými z dostupných léčebných prostředků, prognóza je krajně nepříznivá a stav vede k letálnímu konci. Cílem je zlepšit kvalitu života. Zahrnuje tak komplexní přístup k pacientovi a zaměřuje se na léčbu bolesti, výživu, psychologickou podporu, rehabilitaci apod. (Sláma, Vorlíček, 2011). e) Dispenzarizace Cílem
dispenzarizace
je
včasné
odhalení
možného
relapsu
choroby,
postižení
kontralaterálního varlete a odhalení metastáz. Dispenzární péče spočívá v pravidelných kontrolách, během kterých je prováděno fyzikální vyšetření, odběry krve ke stanovení hladiny markerů, RTG plic a CT mediastina a retroperitonea. V případě neurologických symptomů je pak indikováno CT mozku, v případě bolestí kostí je prováděna scintigrafie. Vše probíhá v pravidelných, předem stanovených intervalech. Důležitá je zde spolupráce s pacientem, který by měl pravidelně provádět samovyšetření zbývajícího varlete vedoucí ke včasnému odhalení postižení kontralaterální strany sekundárním tumorem. (Hes a kol., 2007).
1.8
Prevence
Prevence je nejlevnějším a nejúčinnějším opatřením, které může předejít řadě nemocí, hlavně pak onkologických. Bohužel zatím neexistují opatření, která by dokázala zamezit vzniku nádorového onemocnění varlat. Nejúspěšnější metodou pak zůstává zaměření se na muže se zvýšeným rizikem vzniku testikulárních nádorů a propagace pravidelného samovyšetřování. Postup při samovyšetřování je následující: -
Samovyšetření by mělo být prováděno v pravidelných intervalech, nejlépe jednou měsíčně.
-
Nejvhodnější doba je po koupeli či teplé sprše, kdy dojde k uvolnění a změknutí šourku a poklesu varlat, která se pak snáze vyšetřují.
-
Nejprve se varlata vyšetřují pohledem před zrcadlem, kde se sledují možné změny v objemu, asymetrii a změnách na kůži scrota. Často bývá jedno varle uloženo níže než druhé a bývá i mírný rozdíl ve velikosti. Jedná se o fyziologický stav a není třeba se tímto znepokojovat. 19
-
Poté dochází k vlastnímu palpačnímu vyšetření. Varle se uchopí oběma rukama mezi ukazováky a prostředníky (ze spodní strany) a palce (ze strany vrchní) a jemným a pomalým pootáčením se prohmatává. Je nutné všímat si jakékoli nerovnosti či nepravidelnosti. Na zadní straně varlete je umístěno nadvarle, které bývá citlivější.
-
Na závěr palpačního vyšetření by se mělo vyšetřované varle mírně stisknout. Nemělo by to bolet a varle by mělo mít konzistenci tvrdší gumy.
-
Stejným způsobem se vyšetří i varle druhé.
-
Každou změnu či nepravidelnost by měl vyšetřit lékař-urolog, neboť prognóza onemocnění je tím lepší, čím dříve je stanovena diagnóza (Dienstbier, Stáhalová, 2011). (viz. příloha C).
20
2. Praktická část 2.1
Metodika výzkumu
Za výzkumnou metodu byl zvolen kvantitativní výzkum, nástroji ke sběru dat byli rozhovor a dotazníkové
šetření.
Rozhovor
byl prováděn s každým z respondentů před
rozdáním
dotazníku a byl zaměřen na obecné znalosti týkající se nádorového onemocnění. Poté byl respondentovi nabídnut k vyplnění anonymní dotazník. Dotazník obsahoval 15 otázek (viz příloha D), 12 otázek bylo uzavřených, 2 polouzavřené (otázky 5 a 12) a 1 otevřená (otázka 6). Otázky byly formulovány v návaznosti na cíle a hypotézy. Hypotéza 1 byla ověřena pohovorem dotazníkovým šetřením. K hypotéze č. 2 se vztahuje otázka č. 4, 5, 12. K hypotéze č. 3 se vztahuje otázka č. 3, 6, 11. K hypotéze č. 4 se vztahuje otázka č. 7, 8, 9, 10. K hypotéze č. 5 se vztahuje otázka č. 13. K hypotéze č. 6 se vztahuje otázka č. 14, 15. První dvě otázky jsou pak zaměřené na základní údaje (věk a vzdělání).
2.2
Charakteristika vzorku a výzkumného prostředí
Výzkumným
vzorkem
populace
byli
muži
starší
15ti
let.
Zvoleným
typem
pravděpodobnostního výběru byl náhodný výběr vzorku populace mužů. Celkem bylo rozdáno 130 dotazníků (100 %), návratnost byla 112 dotazníků (86,1 %).
2.3
Průběh výzkumu
Výzkum probíhal od listopadu 2013 do března 2014 v kraji Vysočina. Dotazníky jsem rozdávala osobně, anonymita byla zajištěna přiložením obálek, do kterých respondenti vyplněné dotazníky vkládali. 21
2.4
Zpracování získaných dat
Při zpracování získaných dat byl použit program Microsoft Office Excel a Microsoft Office Word. Výsledky výzkumu jsou pro lepší přehlednost zpracovány do sloupcových grafů.
22
2.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Jaký je Váš věk?
Graf 1: Věk respondentů
Ze 112 respondentů (100 %) bylo 14 mužů (12,5 %) ve věku 15-25 let, 40 mužů (35,7 %) ve věku 26-35 let, 38 mužů (33,9 %) ve věku 36-45 let a 20 mužů (17,9 %) bylo starších 46ti let.
Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání
¨ Graf 2: Vzdělání respondentů
Ze 112 respondentů (100 %) dosáhlo 58 mužů (51,8 %) středoškolského vzdělání bez maturity, 34 mužů (30,4 %) středoškolského vzdělání s maturitou, 6 mužů (5,3 %) vyššího odborného vzdělání, 14 mužů (12,5 %) vysokoškolského vzdělání a nikdo z respondentů nebyl pouze se základním vzděláním.
23
Otázka č. 3: Ve které věkové kategorii se podle Vás nejčastěji vyskytuje nádorové onemocnění varlat?
Graf 3: Věkové rozmezí, ve kterém se nejčastěji vyskytuje rakovina varlat
Ze 112 respondentů (100 %) předpokládá 40 mužů (35,7 %) výskyt rakoviny varlat ve věku 20-39 let, 64 mužů (57,1 %) ve věku 40-59 let, 8 mužů (7,2 %) ve věku nad 60 let a nikdo z respondentů nepředpokládá výskyt rakoviny varlat ve věku do 20 let.
Otázka č. 4: Které z uvedených příznaků mohou podle Vás poukazovat na onemocnění varlete?
Graf 4: Možné symptomy poukazující na rakovinu varlete
Respondenti mohli v této otázce označit více variant odpovědí. Z šesti uvedených alternativ odpovědí byly respondenty nejčastěji voleny tři a to zvětšení varlete (odpověď byla označena 72x; 64,2 %), přítomnost bulek a nerovností (84x; 75 %), tlak a bolestivost ve varleti (80x; 71.4 %).
Varianty „zmenšení varlete“ a „změna vzhledu kůže šourku“ byly vybrány jen
malým počtem respondentů. (viz grafické znázornění). 24
Otázka č. 5: Pokud byste měl pocit, že je s Vašimi varlaty něco v „nepořádku“, jak byste
počet respondentů
se zachoval? 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
40
38
23
praktik ihned
praktik po čase
urolog
7
4
vyčkání
rada kamaráda
0 jiné
možnosti řešení
Graf 5: Možnosti řešení při objevení se příznaků
Ze 112 respondentů (100 %) by 23 mužů (20,5 %) navštívilo ihned praktického lékaře a 38 mužů (33,9 %) urologa při objevení se prvních příznaků. 40 mužů (35,7 %) by s návštěvou lékaře počkalo, zda příznaky nepominou, 7 mužů (6,3 %) by čekalo, zda se nejedná o přechodný stav a 4 muži (4,6 %) by situaci konzultovali se kamarádem. Jiné řešení nevolil žádný z respondentů.
Otázka č. 6: Jaké jsou podle Vás možnosti prevence rakoviny varlat?
Graf 6: Možnosti preventivních opatření
Ze 112 respondentů (100 %) je podle 40 z nich (35,7 %) možností prevence samovyšetřování, 12 respondentů (10,8 %) volilo za možnost prevence návštěvu lékaře, 20 respondentů (17,8 %) vhodnou životosprávu a 40 respondentů (35,7 %) neví jaká je prevence vzniku onemocnění. 25
Otázka č. 7: Myslíte si, že je důležité provádět samovyšetřní varlat z důvodu prevence vzniku nádorového onemocnění?
Graf 7: Je důležité provádět samovyšetřování?
Ze 112 respondentů (100 %) považuje 84 z nich (75 %) samovyšetření za důležité, pro 10 respondentů (8,9 %) není důležité a 18 respondentů (16,1 %) neví.
Otázka č. 8: Provádíte Vy sám samovyšetření varlat?
Graf 8: Provádění samovyšetření
Ze 112 respondentů (100 %) si varlata vyšetřuje 52 (46,4 %) mužů a 60 mužů (53,6 %) ne.
26
Otázka č. 9: Pokud ANO, jak často?
Graf 9: Frekvence samovyšetřování
Na tuto otázku odpovídali pouze ti, kteří v předchozí otázce volili kladnou odpověď- tedy 52 respondentů. 1x denně se vyšetřují 2 muži (3,8 %), 1x týdně 16 mužů (30,8 %), 1x měsíčně 24 mužů (46,2 %), 1x za půl roku 2 muži (3,8 %) a 1x ročně 8 mužů (15,4 %).
Otázka č. 10: Pokud NE, z jakého důvodu?
Graf 10: Z jakého důvodu se muži nevyšetřují
Na tuto otázku odpovídali pouze ti, kteří v otázce 8 volili zápornou odpověď – tedy 60 respondentů. Jak se samovyšetřování provádí neví 48 mužů (80 %), 4 muži (6,7 %) se bojí případného nálezu, 7 mužů (11,7 %) nepřikládá samovyšetření důležitost a 1 muž (1,6 %) se stydí dotýkat svého genitálu.
27
Otázka č. 11: Řešíte tuto problematiku se svým praktickým lékařem?
Graf 11: Řešení problematiky s praktickým lékařem
Ze 112 respondentů (100 %) řeší nebo řešilo tuto problematiku se svým praktickým lékařem pouze 14 mužů (12,5 %). 86 mužů (76,8 %) to neřeší a 12 mužů (10,7 %) praktického lékaře nenavštěvuje.
Otázka č. 12: Jak vnímám dotazy týkající se vyšetření varlat?
Graf 12: Vnímání dotazů na samovyšetřování
Ze 112 respondentů (100 %) nemá 98 mužů (87,5 %) problém s dotazy týkajících se samovyšetřování varlat, pro 2 muže (1,8 %) nejsou tyto dotazy příjemné, 12 mužů (10,7 %) pak přivádí do rozpaků a žádný z mužů (0 %) nezvolil jinou možnost odpovědi.
28
počet respondentů
Otázka č. 13: Vyhledáváte sám aktivně informace týkající se problematiky nádorového onemocnění varlat a možností jejich prevence? 100
80 60 84
40 20
28
0 ano, sporadicky
0 ano, často
sám aktivně ne
0 vyhýbám se jim
vyhledávání informací
Graf 13: Vyhledávání informací
Ze 112 respondentů (100 %) vyhledává informace týkající se této problematiky sporadicky 28 mužů (25 %), žádný muž (0 %) nevyhledává informace často. 84 mužů (75 %) samo aktivně informace nevyhledává a žádný muž (0 %) nezvolil možnost, že se těmto informacím vyhýbá.
Otázka č. 14: Uvítal byste více informací týkající se problematiky nádorového
počet respondentů
onemocnění varlat a možností jejich prevence? 80 60 40
76
20
0
20
16 ano
ne
je mi to jedno zájem o informace
Graf 14: Zlepšení informovanosti
Ze 112 respondentů (100 %) by 76 mužů (67,9 %) uvítalo více informací zaměřujících se na danou problematiku, 16 mužů (14,2 %) by více informací nechtělo a 20ti mužům (17,9 %) je to jedno.
29
Otázka č. 15: V jaké formě byste rád informace získával?
Graf 15: Zdroje informací
Na tuto otázku odpovídali pouze ti respondenti, kteří volili možnost ANO v předchozí otázce – tedy 76 (100 %). Informace by 30 mužů (39,5 %) rádo získávalo od praktického lékaře či zdravotní sestry, 28 mužů (36,8 %) formou letáků v čekárnách praktického lékaře, 16 mužů (21,1 %) z médií, novin, časopisů, internetu a 2 muži (2,6 %) formou seminářů či kurzů.
30
2.6 Diskuse Výzkumným šetřením jsem získala velké množství dat, která mi umožnila vytvořit si náhled na zkoumanou problematiku. Ověřovala jsem šest hypotéz, které jsem si stanovila.
H1: Povědomí o nádorovém onemocnění varlat má více než 80 % mužů. Hypotéza č. 1 byla potvrzena. Celých 100 % respondentů vědělo, že existují nádory, které mohou postihnout varlata. Tuto hypotézu jsem ověřovala krátkým pohovorem s každým z respondentů ještě před rozdáním vlastního dotazníku. Pohovor se týkal nejprve onemocnění nádory obecně s následným bližším zaměřením se na danou problematiku, tedy nádory testikulární. Všichni z respondentů již někdy slyšeli o těchto nádorech, každý však měl jinou úroveň povědomí. Někteří z respondentů měli hlubší znalosti, někteří o daném problému věděli pouze okrajově. Potěšující je, že žádný z respondentů neodpověděl, že by nikdy neslyšel, nečetl či nemluvil o tom, že nádory mohou postihovat i varlata. H2: Nadpoloviční většina mužů zná možné příznaky maligního onemocnění varlat. Hypotéza č. 2 byla potvrzena. Nadpoloviční většina dotazovaných mužů se orientuje v problematice
varovných
signálů,
symptomů
vedoucích
k možnému
nádorovému
onemocnění varlat. Za signál postižení varlete nádorem považuje nadpoloviční většina respondentů výskyt nerovností, zatvrdlin a bulek, tlak a bolestivost varlete a jeho zvětšení. Se stejnými variantami odpovědí se setkáváme ve výzkumu prováděném mezi adolescenty ve Švédsku. Rovněž zde považovali studenti bulku, zatvrdlinu na varleti, bolestivost a otok za nejčastěji se vyskytující příznak související právě s tumorem (viz. tabulka v příloze E). (Rudberg et al.,2005). Přestože 90 % respondentů by v případě patologie vyhledalo odbornou pomoc, je alarmující fakt, že téměř 37 % z nich by vyčkávalo, zda příznaky sami nevymizí. Tento výsledek bychom mohli dát do souvislosti s daty získanými v otázce č. 11, tedy zda dotazovaní muži řeší problematiku vyšetřování varlat se svým praktickým lékařem, kdy 77 % mužů opovědělo záporně. Porovnáme-li tyto výsledky s faktem, že 90ti % respondentů nečiní potíže hovořit na toto téma (viz. otázka č. 12), vyplývá z toho zřejmý nedostatek v komunikaci ze strany zdravotníků a to zejména v oblasti primární zdravotní péče.
31
H3: O problematiku nádorového onemocnění varlat a možnosti prevence se aktivně zajímá méně než 1/3 dotazovaných mužů. Hypotéza číslo 3 byla potvrzena. Vyplývá to tak z výsledků otázek č. 3, 6, 11, 13 a 14. Nadpoloviční většina respondentů (75 %) uvedla, že sami aktivně informace o této problematice nevyhledávají a pokud ano, tak pouze sporadicky (25 % dotazovaných mužů). Paradoxem ovšem zůstává fakt, že 68 % oslovených mužů by uvítalo více informací o problematice nádorového onemocnění varlat, zejména pak o problematice samovyšetření. Potřeba aktivního přístupu ze strany zdravotníků je zřejmá i z odpovědí na otázku č. 15, kdy z nabízených forem edukace byla muži nejčastěji volena možnost získávání informací od lékaře a sestry či z informačních letáků. Hypotézu potvrzují i data získaná z odpovědí na otázku č. 6, kdy je zřejmé, že 36 % z dotazovaných mužů neví, jaké jsou možnosti prevence rozvoje maligního onemocnění varlat. Za
evidentní
známku
nedostatečné
informovanosti
o
postižení
varlat
nádorovým
onemocněním považuji fakt, že respondenti nemoc vnímají jako záležitost týkající se především vyšší věkové skupiny populace. 57 % dotazovaných se domnívá, že toto onemocnění postihuje především věkovou kategorii od 40 do 60 let. Stejné výsledky publikoval i Rudberg, který také upozornil na fakt, že více než polovina dotazovaných si vůbec neuvědomuje, že se jedná o nádor vyskytující se také u mladé populace. (Rudberg et al., 2005). Nádorové onemocnění varlat se často vyskytuje již u dospívajících chlapců a mladých mužů a je považováno za nejčastější zhoubné onemocnění mezi 15-40 rokem. Je proto vhodné začít s edukací již v ordinaci pediatrů. Zajímavou kampaň na téma nádorového onemocnění varlat a jejich prevence nazvanou „Máš koule?“ iniciovala např. Klinika dětské onkologie FN Brno ve spolupráci s nadačním fondem dětské onkologie Krtek. Dle slov garantky projektu primářky MUDr. Bajčiové má kampaň „Máš koule?“ zvýšit informovanost o problematice nádorů varlat a dostat ji do širšího povědomí mezi teenagery, ale i mezi rodiče a učitele. Má vést hlavně mladé muže, které jsou tímto onemocněním nejvíce ohroženi, k tomu, aby prováděli samovyšetření jako samozřejmou a pravidelnou součást hygieny. Dalším cílem pak je, aby se muži, kteří zjistí změny na svém těle, nebáli či nestyděli vyhledat odbornou pomoc, protože čím dříve se problém začne řešit, tím snáze je léčitelný. (Bajčiová, 2010).
32
H4: Samovyšetření varlat si za účelem prevence vzniku maligního onemocnění provádí méně než 1/3 dotazovaných mužů. Hypotéza nebyla potvrzena. Pro mě osobně je fakt, že se tato hypotéza nepotvrdila velice příznivou zprávou. Obávala jsem se, že pravidelnému samovyšetření sebe sama se věnuje pouze malý zlomek mužské populace a tak mě výsledek, který poukazuje na to, že se aktivní formě prevence ve smyslu samovyšetření pravidelně věnuje 52 z dotázaných (což je 46,6 %) příjemně překvapil. Stále však zůstává faktem, že více jak polovina z dotázaných respondentů samovyšetření neprovádí. K podobným závěrům došly ve svých bakalářských pracích i Vaňková s Pomklovou. Vaňková měla ve svém výzkumném vzorku zahrnuto 34 respondentů, z nichž se samovyšetření věnovalo 44 %. (Vaňková, 2012). K neradostnému výsledku se však dopracovala Pomklová. Z jejího výzkumného vzorku 99 respondentů samovyšetření prováděli pouze 4 z nich (4,1 %). Ze zbývajícího počtu respondentů (95 mužů), pak 61 neprovádělo samovyšetření z důvodu, že nevědělo jak na to. (Pomklová, 2009). Z mého výzkumu pak vyplynulo, že z 60 mužů, kteří se prevenci aktivně nevěnují, 48 z nich tak nečiní ze stejného důvodu jako u Pomklové, tedy z neznalosti postupu u samovyšetření. Zde opět vstupuje do popředí nutnost aktivního zapojení zdravotníků, kteří důslednou a vhodnou formou edukace mají možnost snižovat počty těch, kteří se samovyšetření nevěnují z důvodu neznalosti. Protože jak vyplývá z otázky č. 7, 84 respondentů ze 112 považuje tuto v podstatě jedinou formu prevence za důležitou. Je proto až tristní, že tak velký počet mužů nemá ponětí o tom, jak si mají vyšetřovat svá varlata. Zlepšení aktivní spolupráce v linii klient-zdravotník by mohlo vést k vyššímu procentu sebe sama vyšetřujících mužů, což by v konečném důsledku mohlo přinést ovoce ve formě vyššího počtu včasně zachycených a tím pádem i lépe léčitelných testikulárních nádorů. H5: Edukační materiál poukazující na důležitost samovyšetření varlat jako prevence rakoviny vyhledává méně než 30 % dotazovaných mužů (ať již ve formě letáků či článků v médiích). Hypotéza byla potvrzena. Informace týkající se nádorového onemocnění varlat a možností jeho prevence vyhledává, ať již často nebo pouze sporadicky, pouze 28 respondentů ze 112 (25 %). Zbývajících 84 respondentů (75 %) informace samo aktivně nevyhledává. Proč však tak malé procento mužů vyhledává informace o této problematice? Vždyť z otázky č. 14 vyplývá, že 76 respondentů by uvítalo více informací zaměřených na nádorovou problematiku 33
varlat a prevenci tohoto onemocnění. Bude potřeba progresivnějšího přístupu zdravotníků – aktivně nabízet informace a edukační materiál, starat se o medializaci problému, zapojit do preventivních programů více známých osobností apod. Za stěžejní pak považuji zaměření se na muže v produktivním věku a teenagery. Neboť jak vyplývá z otázky č. 3, je nadpoloviční většina respondentů (57 %) přesvědčena, že tento typ nádorového onemocnění je záležitost mužů starších věkových skupin. Je důležité vyvrátit tento mýtus panující mezi muži a v rámci primární prevence vést k samovyšetřování co možná nejvyšší počet mužské populace. H6: Nadpoloviční většina dotazovaných mužů by uvítala více informací o této problematice. Hypotéza se potvrdila. Z otázky č. 14 vyplývá, že více informací týkající se problematiky maligního onemocnění varlat, jeho příznacích a možné prevenci by uvítalo 76 respondentů ze 112 (67,9 %). Za nejlepší zdroj těchto informací pak 30 respondentů (39,5 %) považuje lékaře či zdravotní sestru. Ostatní respondenti by rádi získávali informace spíše z edukačních letáků (28 respondentů, 36,8 %) či z médií (16 respondentů, 21,2 %). Je proto třeba využít zájmu mužů o edukační materiál a v rámci možností ho pak nabízet v co možná nejvyšší míře. Díky známým osobnostem jako je např. zpěvák Kryštof Michal, herec Jiří Mádl nebo badbintonista Petr Koukal, který má s rakovinou varlat osobní zkušenost, proniká postupně do povědomí mužů, že samovyšetřovat si svá varlata je úplně normální věc za kterou se žádný z mužů nemusí stydět. Poslední roky se i Česká republika zapojuje do projektu MOVEMBER. Tento projekt finančně podporuje programy zaměřené na výzkum a prevenci rakoviny prostaty a varlat. Každý z mužů se pak může aktivně zapojit tím, že si celý listopad nechává růst na své tváři knír. Jak kampaň „Máš koule?“, tak i projekt MOVEMBER jsou velice důležité z hlediska působení na myšlení mužské populace, co se prevence nádorů varlat týče.
34
2.7
Návrh řešení a doporučení pro praxi
Z výsledků výzkumu, které jsem prezentovala v bakalářské práci, vyplývá, že mužská populace není dostatečně informována, co se testikulárních nádorů a možnostech jeho prevence týče. Toto téma je velice aktuální, neboť jak jsem uvedla, každoročně roste počet mužů, kterým je sdělena právě tato diagnóza. Myslím si, že důslednou edukací a aktivní účastí mužů ve sféře prevence je možno tento růst zpomalit, ba i zastavit. Mými návrhy řešení jsou: o Edukace matek chlapců při pravidelných preventivních prohlídkách. Matky jsou sice edukovány o kojení, výživě, péči o chrup, péči o předkožku a jiném, ale žádné nebo minimální informace jsou pak věnované tématu nádoru varlat. Edukace je důležitá i z hlediska malého povědomí o tom, že se tato forma rakoviny může týkat i dětí, respektive hochů. Je proto nezbytné i při sebemenším podezření, že je s chlapcovými varlátky cosi v nepořáku, co nejrychleji navštívit lékaře – pediatra a posléze i urologa. Stejný postup volíme i v případě, že se starší hoch svěří rodičům, že se mu „něco“ nezdá. Důležitost přikládám i budování vzájemné důvěry mezi rodiči a dítětem. Tam, kde je vztah plný lásky, důvěry a tolerance, tam pak není problém svěřovat se i s intimnějšími problémy. Rodiče by své hochy měli již od mala vést k tomu, že občas si prohmátnou svá varlata je zcela normální, běžná a dosti důležitá věc. o Na tuto fázi edukace by pak měla navazovat výchova ke zdraví prezentovaná školou, základní a posléze i střední. Předpokládám, že hovory o pohlavním ústrojí obecně jsou v tomto věku velice choulostivou záležitostí, kdy je stud často maskován smíchem a nejapnými poznámkami, avšak dobrý edukátor by měl být schopen zvládat tyto situace s nadhledem. Je hodně důležité mladistvým připomínat, že kromě zdravé výživy, dostatku pohybu apod. existuje i jakési samovyšetření varlat, které jim, když to přeženu, může i zachránit život. o Za velice důležité považuji i pravidelné prohlídky u praktického lékaře spojené s edukací o tomto tématu. Překvapilo mě, kolik mužů svého praktika vůbec nenavštěvuje a pokud ano, tak pouze zanedbatelné procento s ním řeší tento problém. Zde by měli iniciativu převzít lékař či zdravotní sestra, neboť toto téma je pro muže značně choulostivé a stud pak může být zásadní překážkou zeptat se na cokoli týkající se jeho varlat. Lékař by měl mužům nabízet edukační materiál ve formě letáků. Jelikož 35
jsem
viděla
pouze
minimum edukačního
materiálu
zaměřujícího
se
nádorové
onemocnění varlat a možností jeho prevence, pokusila jsem se o vytvoření jednoduchého edukačního letáku, který by mohl být rozmístěn např. v čekárnách lékařů nebo by je lékař či zdravotní sestra mohli mužům sami aktivně nabízet. (viz. příloha F).
36
3. Závěr Cílem této bakalářské práce bylo zmapovat znalosti mužské populace o výskytu tumorů varlat,
jejich příznacích a možnostech prevence a zjistit úroveň povědomí mužů o
samovyšetření varlat jako možnosti aktivní prevence maligních tumorů. Bakalářská práce
je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V úvodu teoretické části je
stručně popsána anatomie mužského pohlavního ústrojí a rizikové faktory pro vznik testikulárních tumorů, k nimž patří hlavně kryptorchismus. Následuje samotné rozdělení testikulárních nádorů z histologického hlediska a jsou popsány symptomy onemocnění, jak místní tak celkové. Následující kapitola pak rozebírá diagnostiku a léčbu a důraz je zde kladen na prevenci, hlavně pak samovyšetřování. Praktická část se zabývá samotným výzkumem. Nejprve je popsána metodika výzkumu, charakteristika výzkumného prostředí a vzorku respondentů a průběh výzkumu. Následuje hlavní část, kde je zhodnoceno 15 otázek z dotazníkového šetření, které jsou pro lepší přehlednost graficky zpracovány. Grafy jsou doplněny krátkým komentářem. V diskusi jsou rozebrány jednotlivé hypotézy a to, zda došlo k jejich potvrzení či nikoliv. Z 6 stanovených hypotéz jich bylo potvrzeno 5 a to hypotézy č. 1, 2, 3, 5 a 6. Hypotéza č. 4 potvrzena nebyla. Stanovené cíle práce byly naplněny. Prvním cílem bakalářské práce bylo zmapovat znalosti mužské populace o výskytu tumorů varlat, jejich příznacích a možnostech prevence. Lze konstatovat, že muži mají poměrně dostatečné znalosti co se příznaků a prevence testikulárních nádorů týče. Vědí, jaké symptomy mohou pokazovat na toto onemocnění i to, že samovyšetřování hraje prim mezi preventivními opatřeními. Důležité je také zjištění, že mezi muži panují mylné představy, jaké věkové skupiny patří mezi nejohroženější. Velká část mužů se domnívá, že ohroženi jsou převážně muži starší a tak je nutné vymítit tyto zkreslené informace a edukovat muže, že nejohroženější skupinou jsou muži mezi 15-40 roky. Pokud si toto muži v produktivním věku uvědomí, budou určitě zodpovědněji a aktivněji přistupovat i k prevenci. Tato problematika je zahrnuta ve druhém ze stanovených cílů - zjistit úroveň povědomí mužů o samovyšetření varlat jako možnosti aktivní prevence maligních tumorů. Spousta mužů se prevenci nevěnuje z důvodu, že neví, jak se samovyšetřování provádí, část z nich má pocit, že se jich tato problematika netýká. Zde vidím důležitou roli nás, zdravotníků.
Je
důležité vštípit mužům informace o
tom,
že samovyšetřování patří
k nejdůležitější, nejjednodušší a v podstatě k jediné formě prevence testikulárních tumorů. 37
Dále je nutné vést muže k tomu, že hlavními zodpovědnými osobami za své zdraví jsou právě oni. Mohou tak zásadně předejít velice závažnému onemocnění, jakým bezesporu testikulární nádory jsou. Za velmi vhodné považuji začít s výukou samovyšetření již u chlapců, edukovat rodiče v ordinaci pediatrů. Když jsem volila téma práce, obávala jsem se neochoty mužů hovořit na téma týkající se varlat. Byla jsem příjemně překvapena opakem. Většina mužů nemá problém hovořit o tomto intimním tématu a je ochotna přijímat nové informace. Patrná ale zůstává jistá forma pasivity mužů, kdy přestože muži by edukaci o problematice vítali, sami nejsou ti aktivní, kteří půjdou a budou naléhat a dožadovat se informací z dané oblasti. Probudit v jedincích aktivní participaci na vlastním zdraví proto považuji za hlavní úkol společnosti, a to zejména té odborné, zdravotnické. Obecně považuji za žádoucí budovat v jedincích již od útlého dětství pocit zodpovědnosti za své zdraví a aktivní přístup k jeho udržení. Medicína sice kráčí vpřed mílovými kroky, ale zodpovědnost za své zdraví si na svých bedrech nese každý sám. Chtěla bych proto tímto na muže apelovat, aby nepodceňovali samovyšetření varlat a věnovali mu pravidelně každý měsíc zlomek ze svého času.
38
Přílohy Příloha A Stavba varlete
Zdroj:
Androgeos,
s.r.o.
[online].
©
2004-2012
[cit.
2014-03-31].
Dostupné
z:
http://www.androgeos.cz/cs_CZ/varle-nadvarle-chamovod
39
Příloha B Kryptorchismus
Zdroj: ABRAHÁMOVÁ, J. O varlatech a nádorech varlat [online]. © 2007 [cit. 2014-0314].
Dostupné
z:
http://www.linkos.cz/zhoubne-nadory-muzskeho-pohlavniho-ustroji-c60-
c62-1/o-varlatech-a-nadorech- varlat/
40
Příloha C Samovyšetření varlat
Zdroj: POMKLOVÁ, M. Nádorová onemocnění varlat. [online].[cit. 2014-03-31]. Dostupné z: http://www.rakovina- varlat.wz.cz/#zpet
41
Příloha D Dotazník Vážený pane, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který se dotýká problematiky nádorového onemocnění varlat a možností jejich prevence. Jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy polytechnické v Jihlavě, Fakulty zdravotnických studií – obor všeobecná sestra, a informace získané pomocí dotazníku použiji ke své bakalářské práci na téma Informovanost mužské populace o samovyšetření varlat jako prevence maligních tumorů. Vyplnění tohoto dotazníku je anonymní a dobrovolné. Výsledky budou použity pouze pro účely mé bakalářské práce. Pokud byste měl zájem o výsledky výzkumu, můžete mě kontaktovat na emailové adrese
[email protected]. Děkuji Vám za spolupráci a Váš čas. Lenka Trnková
Pokud není uvedeno jinak, vyznačte jednu Vámi vybranou odpověď.
1. Jaký je Váš věk? o 15-25 o 26-35 o 36-45 o 46 a více
2.
Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
o Základní o Středoškolské bez maturity o Středoškolské s maturitou o Vyšší odborné o Vysokoškolské 42
3. Ve které věkové kategorii se podle Vás nejčastěji vyskytuje nádorové onemocnění varlat? o Do 20 let o 20 – 39 let o 40 -59 let o Nad 60 let 4. Které z uvedených příznaků mohou podle Vás poukazovat na onemocnění varlete (můžete zaškrtnout více možností). o Zvětšení varlete o Zmenšení varlete o Přítomnost nerovností, hrbolů, bulek o Zatvrdnutí varlete o Změna vzhledu kůže na šourku o Tlak či bolestivost ve varleti o Zduření či citlivost v oblasti prsních žláz 5. Pokud byste měl pocit, že je s Vašimi varlaty něco v „nepořádku“, jak byste se zachoval? o Počkal bych, zda se nejedná o přechodný stav, který sám pomine o Chvíli bych se pozoroval, a pokud by projevy neustupovaly tak bych navštívil praktického lékaře o Ihned bych navštívil svého praktického lékaře o Konzultoval bych to nejdříve s kamarádem o Ihned bych navštívil specialistu – urologa o Jiné: 6. Jaké jsou podle Vás možnosti prevence rakoviny varlat? Prosím, napište: 7. Myslíte si, že je důležité provádět samovyšetření varlat z důvodu prevence vzniku nádorového onemocnění? 43
o Ano o Ne o Nevím 8. Provádíte Vy sám samovyšetření varlat? o Ano (odpovězte, prosím, dále na otázku č. 9, 10 vynechejte) o Ne (odpovězte, prosím, dále na otázku č. 10, 9 vynechejte) 9. Pokud ANO, jak často? o 1x denně o 1x týdně o 1x měsíčně o 1x za půl roku o 1x ročně 10. Pokud NE, z jakého důvodu? (můžete uvést více odpovědí) o Nevím, jak se samovyšetření provádí o Bojím se, že bych si mohl něco najít o Nepovažuji to za důležité, tato problematika se mě netýká o Stydím se takto se dotýkat svých genitálií 11. Řešíte (řešil jste) tuto problematiku se svým praktickým lékařem? o Ano o Ne o Nenavštěvuji ho 12. Jak vnímáte dotazy týkající se vyšetření varlat? o Nemám s takovými dotazy problém o Nejsou mi příjemné o Nerad o nich mluvím – přivádí mě do rozpaků o Jiné:
44
13. Vyhledáváte sám aktivně informace týkající se problematiky nádorového onemocnění varlat a možností jejich prevence? o Ano, často o Ano, ale jen sporadicky o Ne, sám aktivně ne o Vyhýbám se informacím týkajících se této problematiky 14. Uvítal byste více informací týkajících se nádorů varlat a samovyšetřování? o Ano o Ne o Je mi to jedno, tato problematika mě nezajímá 15. Pokud jste na předchozí otázku odpověděl „ANO“, v jaké formě byste rád informace získával? o Od mého praktického lékaře či zdravotní sestry o Ve formě letáků v čekárnách praktického lékaře o Z médií (noviny, časopisy, internet…) o Formou pořádání seminářů či kurzů
Děkuji za čas a ochotu vyplnit tento dotazník.
45
Příloha E Výsledky výzkumu mezi adolescenty ve Švédsku
Zdroj: RUDBERG, L., NILSSON, S., WIKBLAND, K. a CARLSSON, M. Testicular Cancer and Testicular Self-examination: Knowledge and Attitudes of Adolescent Swedish Men. Cancer Nursing. 2005; 28(4). str. 256-262. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/510167_7
46
Příloha F Edukační leták
SAMOVYŠETŘENÍ VARLAT PROČ? Protože nádory varlete patří mezi nejčastější nádorová onemocnění mužské populace ve věkové kategorii 15-40 let. Při včasné diagnostice jsou v 90 % vyléčitelné. KDY? Nejlepší je provádět samovyšetření po teplé koupeli či sprše, v pravidelných intervalech 1x za měsíc. Existují aplikace, které Vám připomenou, že je čas se vyšetřit, např. www.hlidackouli.cz JAK? Vyšetřované varle uchopte oběma rukama, podložte ho ukazováky a prostředníky, palce dejte shora a jemným rolovacím pohybem prohmatejte. Stejně postupujte i u druhého varlete. Zdravé varle má hladký povrch, pouze v jeho horní části můžete nahmatat zduření – to je nadvarle. Normální je i to, že jedno varle bývá větší než druhé a může být uloženo níž. PŘÍZNAKY? Mezi příznaky, které Vás upozorní, že je něco v nepořádku je přítomnost jakékoli nerovnosti, zduření či uzlíku, pocit tíhy v šourku, dyskomfort v oblasti varlete, otok či nebolestivé zvětšení. CO DĚLAT? V případě, že objevíte některý z výše uvedených příznaků, je nutno navštívit lékaře, buď svého praktika, nebo přímo specialistu – urologa.
47
Použité zdroje ABRAHÁMOVÁ, J., POVÝŠIL, C. a DUŠEK, L. Nádory varlat. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, 307 s. ISBN 978-802-4723-495. BABJUK,M., MATOUŠKOVÁ, M. a NOVÁK, J. Urologie: doporučené diagnostické a léčebné postupy u urologických nádorů. 1. vyd. Praha: Česká urologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, 2003, 95 s. Standardy. ISBN 80-726-2233-1. BAJČIOVÁ,V. maskoule.cz [online] 2010 http://maskoule.webhosting2.vix.cz/o-nas/
[cit.
26.
3.
2014]
Dostupné
z:
DIENSTBIER, Z., STÁHALOVÁ,V. Onkologie pro laiky. Vyd. 1. Praha: Liga proti rakovině, 2009, 127 s. ISBN 978-80-86031-86-6X. DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2014-3-19]. Dostupné z: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861. DVOŘÁČEK, J., BABJUK,M. Onkourologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005, 589 s. ISBN 80-246-1108-2. DYLEVSKÝ, I. Somatológia. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2000, 438 s. ISBN 80-8063127-1. FIALA, P., VALENTA, J. a EBERLOVÁ, L. Anatomie pro bakalářské studium zdravotnických oborů. Praha: Karolinum, 2008, 173 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-802-4614-915. HES, O., MICHAL, M. a MUKENŠNÁBL,P. Nádory varlat. 1. vyd. Plzeň: Euroverlag, 2007, 368 s. ISBN 978-807-1770-008. KAWACIUK, I. Urologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 531 s. ISBN 978-80-7262-626-7. KOUKAL, P. Cesta snů[video] Koukal badminton[online]. Petr Koukal, 2012[cit. 2014-3-19]. Dostupné z:http://www.petrkoukal.com/galerie/film-cesta-snu/ MARTIN, E., MCFERRAN, T: A Dictionary of Nursing. 5. vyd. Oxford: Oxford University Press, 2008. ISBN 978-0-19-921177-7 48
MUŽÍK, J., DUŠEK, L., BABJUK, M., KUBÁSEK, M., FÍNEK, J. a PETRUŽELKA, L. Uroweb – webový portál pro analýzu a vizualizaci epidemiologie, diagnostiky a léčby urologických malignit [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2014. [cit. 2014-03-19]. Dostupné z: http://www.uroweb.cz. ISSN 1804-6371. Verze 1.6d. POMKLOVÁ, M. Problematika prevence nádorového onemocnění varlat mužů reprodukčního věku. Zlín, 2009. 89 s. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. RUDBERG, L., NILSSON, S., WIKBLAND, K. a CARLSSON, M. Testicular Cancer and Testicular Self-examination: Knowledge and Attitudes of Adolescent Swedish Men. Cancer Nursing. 2005; 28(4). str. 256-262. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/510167_7 SLÁMA, O., KABELKA, L. a VORLÍČEK, J. Paliativní medicína pro praxi. 2., nezměn. vyd. Praha: Galén, 2011, 363 s. ISBN 978-807-2628-490. ŠLAMPA, P., PETERA, J. Radiační onkologie. Praha: Karolinum, 2007, 457 s. ISBN 978802-4614-434. TOŠOVSKÝ, V., ABRAHÁMOVÁ, J. a ABRAHÁM, V. Kryptorchizmus: vydáno k 90. narozeninám Prof. MUDr. Václava V. Tošovského, DrSc. 1. vyd. Praha: Triton, 2004, 180 s. ISBN 80-725-4588-4. VAŇKOVÁ, D. Úloha sestry vv prevenci zhoubného onemocnění varlat. Pardubice, 2012. 73 s. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice.
49
Seznam grafů Strana 22:
Graf 1: Věk respondentů Graf 2: Vzdělání respondentů
Strana 23:
Graf 3: Věkové rozmezí, ve kterém se nejčastěji vyskytuje rakovina varlat Graf 4: Možné symptomy poukazující na rakovinu varlete
Strana 24:
Graf 5: Možnosti řešení při objevení se příznaků
Strana 25:
Graf 6: Možnosti preventivních opatření Graf 7: Je důležité provádět samovyšetřování?
Strana 26:
Graf 8: Provádění samovyšetření Graf 9: Frekvence samovyšetřování
Strana 27:
Graf 10: Z jakého důvodu se muži nevyšetřují Graf 11: Řešení problematiky s praktickým lékařem
Strana 28:
Graf 12: Vnímaní dotazů na samovyšetřování Graf 13: Vyhledávání informací
Strana 29:
Graf 14: Zlepšení informovanosti Graf 15: Zdroje informací
50
Seznam příloh Strana 37:
Příloha A Stavba varlete
Strana 38:
Příloha B Kryptorchismus
Strana 39:
Příloha C Samovyšetření varlat
Strana 40:
Příloha D Dotazník
Strana 44:
Příloha E Výsledky výzkumu ve Švédsku
Strana 45:
Příloha F Edukační leták
51
