Vysoká škola ekonomická v Praze Národohospodářská fakulta Hlavní specializace: Regionální studia
DOSTUPNOST ZDRAVOTNÍ PÉČE V KRAJÍCH
Č ESKÉ
REPUBLIKY
diplomová práce
Autor: Bc. Stanislava Černovská Vedoucí práce: RNDr. Jana Kouřilová, Ph.D. Rok: 2010
Prohlašuji na svou čest, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením RNDr. Jany Kouřilové, Ph.D., s pouţitím uvedené literatury a dalších zdrojů. ………………………………….. Bc. Stanislava Černovská V Praze, dne 15. 9. 2010
Děkuji vedoucí práce RNDr. Janě Kouřilové, za její čas, ochotu, podněty a připomínky při odborném vedení diplomové práce. Dále bych poděkovala za spolupráci Ministerstvu zdravotnictví České republiky, zejména Ing. Veronice Šubertové. Poděkovat chci rovněţ Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, především Mgr. Romaně Malečkové za poskytnutá data, bez nichţ by tato práce nemohla vzniknout. Poděkování patří i mé rodině a příteli za jejich shovívavost, trpělivost a psychickou podporu.
ANOTACE Diplomová práce je zaměřena na ekonomiku zdraví, zejména na zdravotnické faktory, které jsou určeny dostupností zdravotní péče. Cílem diplomové práce je stanovit regionální rozdíly v dostupnosti zdravotní péče v krajích ČR. Dostupnost byla analyzována z geografického hlediska, tedy na základě hustoty sítě zdravotnických zařízení. Cíle bylo dosaţeno za pomocí statistického zpracování dat poskytnutých z ÚZIS ČR a ČSÚ. V práci byly vyuţity metody statistické analýzy, syntézy, komparace a dedukce. V poskytování nemocniční lůţkové péče nebyly zaznamenány ţádné významnější regionální disparity. V dostupnosti ambulantní péče podle zvolené metodiky bylo zjištěno, ţe dostupnost primární zdravotní péče byla od 90. let vytlačována ordinacemi odborných lékařů specialistů. V dostupnosti praktických lékařů se vyskytují meziregionální rozdíly. Nejhorší dostupnost byla analyzována ve Středočeském a Ústeckém kraji, kde byly kromě gynekologů zaregistrovány nejvyšší počty obyvatel na jednoho praktického lékaře.
ANNOTATION The graduation thesis focuses on the economics of health, particularly for medical factor – the availability of healthcare. The aim of this thesis is to determine regional differences in availability
of
healthcare
in
the
regions
of
the
Czech
Republic.
The availability has been analyzed from a geographical point of view, therefore, on the basis of density of the network of health facilities. The objective is achieved by using statistical processing of data provided by ÚZIS ČR and ČSÚ. The thesis has been performed using the methods of statistical analysis, synthesis, comparison and deduction. In the provision of hospital care there were not found any more significant regional disparities. The availability of outpatient care was found that the availability of primary health care was from the 90th years pushed by ordination of professional specialists. In the availability of general practitioners there appeared some interregional differences. The worst availability was analyzed in the regions Středočeský and Ústecký. Key words Health, healthcare, healthcare availability, availability of hospital care and ordinary care. JEL Classification I100 - Health: General; I180 - Health: Public Health; I190 - Health: Other
OBSAH ÚVOD .................................................................................................................................... 1 1
Základní pojmy a význam zdravotní péče ..................................................................... 3 1.1
Základní pojmy ....................................................................................................... 3
1.2
Význam zdraví a zdravotní péče ............................................................................. 9
1.2.1 1.3
2
3
Determinanty zdraví ...................................................................................... 10
Ekonomické aspekty zdraví .................................................................................. 14
1.3.1
Hodnocení a měření zdraví ............................................................................ 15
1.3.2
Zdravotní politika .......................................................................................... 17
1.3.3
Ekonomika zdraví a zdravotní stav obyvatel v ČR ........................................ 19
Zdraví z evropského a celosvětového pohledu ............................................................ 26 2.1
Zdravotnictví a zdravotnické sluţby v EU ............................................................ 26
2.2
Světová zdravotnická organizace (WHO) ............................................................. 29
2.3
Zdraví pro všechny v 21. století ............................................................................ 31
Zdravotní péče v České republice ................................................................................ 37 3.1
Vývoj zdravotnictví od 90. let ............................................................................... 37
3.1.1
Legislativní vývoj .......................................................................................... 38
3.1.2
Transformace zdravotnických zařízení .......................................................... 39
3.2
Dostupnost lůţkové péče v krajích ČR ................................................................. 43
3.2.1
Dostupnost nemocnic ..................................................................................... 43
3.2.2
Dostupnost odborných léčebných ústavů ...................................................... 49
3.2.3
Shrnutí lůţkové péče ...................................................................................... 53
3.3
Dostupnost ambulantní péče ................................................................................. 54
3.3.1
Dostupnost praktických lékařů pro dospělé ................................................... 55
3.3.2
Dostupnost praktických lékařů pro děti a dorost ........................................... 57
3.3.3
Dostupnost praktických lékařů stomatologů.................................................. 59
3.3.4
Dostupnost praktických lékařů gynekologů .................................................. 60
3.3.5
Shrnutí primární ambulantní péče.................................................................. 63
3.4
Dotační programy Ministerstva zdravotnictví ČR ................................................ 63
ZÁVĚR ................................................................................................................................ 67 LITERATURA .................................................................................................................... 71 INTERNETOVÉ ZDROJE .................................................................................................. 73 PŘÍLOHY ............................................................................................................................ 76
Seznam použitých zkratek ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ČSÚ – Český statistický úřad EU – Evropská unie JET – jednotný evropský trh KÚNZ – Krajské ústavy národního zdraví LDN – léčebny pro dlouhodobě nemocné MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky OLÚ – odborný léčebný ústav OSN – Organizace spojených národů OÚNZ – Okresní ústavy národního zdraví PL – praktický lékař PLDD – praktický lékař pro děti a dorost RM – Rezidenční místa (dotační program MZ ČR) SÚJB – Státní úřad pro jadernou bezpečnost SZÚ – Státní zdravotní ústav TBC – tuberkulóza ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna WHA – Světové zdravotnické shromáţdění (World Health Assembly) WHO – Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) Zdraví 21 – „Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21 století“ ZPBD – zdravotnický pracovník nelékař s odbornou způsobilostí ZVP – Zdravotnický vzdělávací program ŢP – ţivotní prostředí
ÚVOD Zdraví by mělo být jednou z nejdůleţitějších priorit člověka a podle toho, jak jedinec o své zdraví pečuje, tak se projeví jeho zdravotní stav. Mě osobně téma zdraví a zdravotní péče začalo více zajímat, kdyţ jsem sama zdravotnická zařízení potřebovala. Dalším impulsem k vybrání tohoto tématu bylo, ţe jsem začala pracovat na Ministerstvu zdravotnictví. Zajímal mne systém zdravotní péče v ČR a kladla jsem si otázku: „Je zdravotní péče dostatečně dostupná kaţdému občanovi v krajích České republiky?“ Na tuto otázku budu v diplomové práci hledat odpověď. Teoretická část diplomové práce je rozdělena do dvou kapitol. V první kapitole je uveden význam zdraví, jeho determinanty a zdravotní péče z hlediska společenského a národní ekonomiky. Tato kapitola se dále zabývá hodnocením a měřením zdraví pomocí ukazatelů, které se vypočítávají a vyuţívají k mezinárodnímu srovnávání. Zdraví obyvatel je důleţitou součástí ekonomiky, jelikoţ velká nemocnost populace (zejména ekonomicky aktivního obyvatelstva) se odrazí na její výkonnosti (HDP). Druhá kapitola je zaměřena na zdraví z evropského a celosvětového pohledu. Evropská unie vydává nařízení v oblasti zdravotnictví a zavádí regulace např. na farmaceutickém trhu či trhu léčiv. Důleţitost významu zdraví občanů si uvědomuje i Světová zdravotnická organizace, která se v rámci členských zemí snaţí propagovat a podporovat program „Zdraví pro všechny v 21. století,“ kde je vytyčeno dvacet jedna cílů pro udrţení a zlepšení zdraví světové populace včetně nástrojů, pomocí kterých by mělo být cílů dosaţeno. Cílem diplomové práce je zjistit regionální rozdíly v dostupnosti zdravotní péče v krajích České republiky. Dostupnost můţe být posuzována z různých hledisek (finanční, administrativní aj.), ale diplomová práce je analyzována na základě geografické dostupnosti, tj. na hustotě sítí zdravotnických zařízení. Jde o určité zjednodušení, ovšem rozbor všech hledisek dostupnosti zdravotní péče by nebylo moţné v rozsahu diplomové práce pojmout. Navíc rozvíjející se vědecká disciplína ekonomika zdraví poukazuje na poptávku po zdravotnických sluţbách, která je mimo jiné ovlivněna nabídkou zdravotnických zařízení, tj. dostupností příslušných zdravotnických zařízení. Práce se snaţí najít odpovědi na následující otázky: „Existují významné regionální rozdíly v dostupnosti lůţkové péče?“ a „Jak velké jsou regionální disparity mezi kraji v dostupnosti praktických lékařů?“ 1
Praktická část diplomové práce je vymezena v třetí kapitole, kde je nejprve rozveden legislativní vývoj ve zdravotnictví, zejména období transformace zdravotnických zařízení. Dále je v praktické části analyzována geografická dostupnost zdravotnických zařízení, která byla rozčleněna na dostupnost lůţkové péče, tj. nemocnic a odborných léčebných ústavů, a na dostupnost primární ambulantní péče, tj. praktických lékařů pro dospělé, pro děti a dorost, stomatologů a gynekologů. V závěru praktické části jsou uvedeny dotační programy Ministerstva zdravotnictví ČR. Diplomová práce vychází z údajů a dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR a z Českého statistického úřadu. Data byla zpracovávána s vyuţitím statistických metod (váţený průměr) a dále pomocí metod analýzy, syntézy, dedukce a komparace.
2
1 Základní pojmy a význam zdravotní péče V úvodní kapitole jsou vymezeny základní pojmy týkající se zdraví, zdravotní péče a zdravotnictví. Dále je přiblíţen význam zdraví a zdravotní péče z ekonomického hlediska a ekonomiky zdraví.
1.1 Základní pojmy Zdraví lze vymezit pozitivně, nebo negativně. WHO definuje ve své ústavě zdraví pozitivně jako „stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnosti nemoci nebo vady.“1 Deklarace WHO i česká ústava zdůrazňují, ţe zdraví je „jedním ze základních práv člověka bez rozdílu rasy, náboţenství, politického směřování a hospodářského či sociálního postavení.“2 Při negativním vymezení je zdraví chápáno jako stav organismu bez choroby. Ovšem pro společnost v jednadvacátém století by bylo záhodno uvést moderní definici zdraví, která by měla obsahovat celkové pojetí organismu, prostředí, zdraví a nemoci. „Zdraví jako ţivotní proces se neustále mění v závislosti na změně a reakci obou prvků systémů, tj. organismu i vnějšího prostředí. Jde o sloţitý vzájemný vztah interakce mezi organismem a prostředím, ve kterém se uplatňují zpětné vazby a multifaktoriální charakter prvků přírodního a sociálního prostředí.“3 Zjednodušeně lze říci, ţe „zdraví je soubor schopností člověka vyrovnat se s nároky vnitřního a vnějšího prostředí bez narušení ţivotních funkcí.“4 Protikladem pojmu zdraví je nemoc. „Nemoc je zjistitelná porucha zdraví, která má své příčiny, průběh i následky, kterou lze určit a klasifikovat s tím, ţe pro většinu lidí je nemoc spojena s vnímanými nesnázemi.“5 Nemoc má pro člověka nepříznivé důsledky – při léčení musí omezit společenské aktivity, být doma či v zdravotnickém zařízení a ve většině případů mít klid na lůţku. Existuje mezinárodní klasifikace nemocí, která byla připravována na základě podnětu WHO. Mezinárodní klasifikace nemocí se v ČR pouţívá od roku 1994. Nemoci jsou rozděleny do 22 skupin a kaţdá diagnóza má svůj specifický kód, podle kterých je stanovena výše úhrad při proplacení pojišťovnou.6
1
WHO: Constitution, 1946 in New York, str. 2 Zákon č. 2/1993 Sb., článek 31 3 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 10 – 11 4 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 12 5 Holčík J., Ţáček A. Sociální lékařství, 1998, str. 25 6 Barták M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 17 – 20 2
3
K pojmům zdraví a nemoc je potřebné vysvětlit termín epidemiologie. „Epidemiologie je věda, která vysvětluje vztahy zdraví nebo nemoci s ostatními faktory v populaci. Je základem oboru veřejné zdraví a představuje filosofickou metodu studia zdravotních problémů.“7 V 70. letech 20. století byla přijata nová definice: „Epidemiologie studuje rozloţení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a vyuţívá výsledků tohoto studia ke zvládnutí zdravotních problémů.“8 Péče o zdraví je velmi široký pojem, který zahrnuje „souhrn zdravotnických, organizačních, ekonomických, výchovných a dalších prostředků, opatření a aktivit, jejichţ smyslem je chránit, upevňovat, rozvíjet a navracet lidem zdraví. Těţiště péče o zdraví spočívá v rodinách, školách a na pracovištích. Cílem péče o zdraví je umoţnit všem, aby dosáhli pokud moţno plného zdravotního potenciálu.“9 Péče o zdraví je v České republice zakotvena v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. V tomto zákoně je psáno, ţe „péče o zdraví lidu se zaměřuje především preventivně k ochraně a soustavnému upevňování a rozvíjení tělesného i duševního zdraví lidu.“10 Stručně řečeno, „péče o zdraví zahrnuje veškeré činnosti, které ovlivňují a determinují zdraví populace. Péče o zdraví obsahuje dva druhy aktivit: ochranu, podporu a rozvoj zdraví ve směru posílení zdraví a zamezení vzniku nemoci (politika ex ante) a léčení, tj. odstraňování změn na zdravotním stavu člověka (politika ex post). Politika ex ante vyţaduje dlouhodobou a cílevědomou administrativní regulaci (odstraňovat negativní externality, např. znečištěné ovzduší). Politika ex post je nákladná a má své hranice dané medicínskými moţnostmi.“11 Další pojem související se zdravím a zdravotní péčí je zdravotnictví. „Zdravotnictví je resortní systém obsahující soustavu odborných zařízení, orgánů a institucí (spolu s lidmi, vybavením, poznatky a metodami), které byly vytvořeny s cílem poznávat a uspokojovat zdravotní potřeby. Zdravotnictví je subsystémem široce pojímané péče o zdraví a představuje její odbornou, profesionálně vykonávanou a resortně pojímanou část. Cílem zdravotnictví je přispívat ke zlepšování zdraví lidí a zajistit dobrou funkci systému poskytujícího zdravotnické sluţby.“12 Zdravotnictví má dvě základní funkce:13 7
Detels R et al, Oxford Textbook of Public Health, 2005, str. 485, 490 Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 18 9 Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 9 10 Zákon č. 20/1966, o péči o zdraví lidu – článek III. 11 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005 str. 13 – 15 12 Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 9 8
4
v širším smyslu: vhodně usměrňovat a koordinovat široce pojatý systém péče o zdraví, tzn. zdravotnictví je zaměřeno na zdraví lidí, jeho ochranu, posilování, obnovu a spoluodpovědnost za zdraví lidí. Kromě zdravotnictví se na péči o zdraví podílí mnoho dalších resortů a organizačních komponent.
v užším smyslu: řídit soustavu zdravotnictví jako souhrn zdravotnických zařízení poskytujících odborné zdravotnické sluţby. Zdravotnictví vychází ze svých zdrojů (pracovníci, zařízení, kvalifikace), soustředí se na činnosti (zdravotnické sluţby) ve snaze dosáhnout co nejlepších výsledků (nemocnost, úmrtnost, kvalita ţivota).
Zdravotní péče je uţším pojmem neţ péče o zdraví, jelikoţ zde převaţují aktivity zaměřené na léčení. Zdravotní péči lze členit do třech základních stupňů:14 1. Primární (všeobecná) – je nezbytná základní zdravotní péče, dostupná zpravidla všem a metodami, jeţ jsou praktické, vědecky podloţené a společensky přijatelné. Primární zdravotní péče tedy zahrnuje péči praktických lékařů pro dospělé, pro děti a dorost, gynekologů a stomatologů. Součástí primární zdravotní péče je správná a zaměřená diagnostika, léčba běţných poruch zdraví, péče o zdraví ţen, matek a dětí, prevence a kontrola epidemických, infekčních a neinfekčních nemocí, imunizace a péče o chronicky nemocné v jejich ţivotním prostředí. 2. Sekundární (specializovaná) – je ambulantní a nemocniční specializovaná péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních zpravidla na úrovni okresu (dnes jiţ kraje). Je poskytována specializovanými pracovníky a specializovanou technikou, zpravidla na základě odeslání z primární zdravotní péče nebo záchranné sluţby. Patří sem diagnostika a léčení méně běţných a závaţnějších nemocí. Sekundární péče zahrnuje obory jako chirurgie, urologie, traumatologie, dermatovenerologie apod., které jsou poskytovány v poliklinikách, nemocnicích, léčebnách či sanatoriích. 3. Terciární
–
(superspecializovaná)
specializovaných
zdravotnických
je
péče
zařízeních
poskytovaná vysoce
ve
vysoce
specializovanými
zdravotnickými pracovníky (např. kardiochirurgie či neurochirurgie). Výsledkem zdravotní péče je výsledný produkt jednoho nebo více procesů zdravotní péče (např. vyléčení, ústup bolesti, zlepšení kvality ţivota, ale také komplikace nemoci či neţádoucí účinek léku). „Primární péče je obyvateli nejvíce vyuţívána a měla by být
13 14
Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 10 Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 22 – 24; Vokurka, M., Hugo, J. Velký lékařský slovník, 2005, str. 990 - 991
5
nejdostupnější, naproti tomu terciární zdravotní péči vyuţije nejmenší procento obyvatel.“15 Tato péče je zároveň nejdraţší, jelikoţ k jejímu výkonu se pouţívají moderní přístroje na vysoké technologické úrovni. Zdravotní péči lze dále rozdělit na ambulantní a ústavní (pro potřeby sledování zdravotnických zařízení) nebo na standardní a nadstandardní. „Standardní péči lze definovat jako souhrn výkonů a sluţeb, odpovídajících indikaci a provedení v odborně i ekonomicky nezbytném rozsahu, který musí odpovídat nárokům postupů lege artis a musí směřovat k návratu nebo uchování zdraví.“16 Standardní péče je poskytována v primární a sekundární zdravotní péči. Nadstandardní zdravotní péče je něco navíc, co si pacient zaplatí nad rámec standardní péče (např. za samostatný pokoj s WC a televizí, lepší jídlo, finančně nákladnější metody léčení či léky aj.). Pod pojmem zdravotnické služby si lze představit „organizovaný systém odborných institucí a pracovišť, jejichţ cílem je odborně sledovat a řešit zdravotní problémy obyvatelstva. Poskytují zdravotní péči jednotlivcům a společenským skupinám a zahrnují široké spektrum preventivních, diagnostických, léčebných, výchovných a dalších odborných činností.“17 Zdravotnické sluţby jsou nejuţším pojmem ze všech výše jmenovaných. „Mají charakter nemateriálních činností vykonávaných zdravotnickými pracovníky ve zdravotnických zařízeních, a to pouze v rozsahu své odborné způsobilosti. Z odborného hlediska zdravotní sluţby představují lékařskou péči o organismus člověka (léčebně preventivní část), lékařskou kontrolu zdravotní nezávadnosti prostředí (hygienická a protiepidemiologická sluţba) a také ovlivňování zdravotního vědomí (zdravotní výchova a osvěta).“18 Poněkud odlišným termínem je rozsah zdravotnické služby. „Rozsah zdravotnické sluţby je určen rozsahem péče a činností poskytovaných institucí, oddělením či lékařem, a zahrnuje předcházené či léčené druhy poruchy zdraví, diagnostické a léčebné procedury, velikost a druh populace pacientů, časové a místní určení poskytovaných sluţeb různými odbornostmi pro různé druhy pacientů a klíčové klinické a podpůrné funkce.“19
15
Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 23 Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 25 17 Vokurka, M., Hugo, J. Velký lékařský slovník, 2005, str. 991 18 Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 29 a 30 19 Vokurka, M., Hugo, J. Velký lékařský slovník, 2005, str. 991 16
6
Stěţejním pojmem diplomové práce je zdravotnické zařízení, které je definováno jako „zařízení poskytující léčebnou péči, péči diagnostickou, rehabilitační, ošetřovatelskou, preventivní, lékárenskou, poradenskou, lázeňskou, hygienickou, případně poskytuje prostředky zdravotnické techniky nebo dopravní zdravotnické sluţby.“20 Zdravotnická zařízení lze členit podle zřizovatele na základní dvě kategorie, které jsou upraveny jinými právními předpisy: a) Státní zdravotnická zařízení vymezuje vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 394/1991 Sb., jeţ „upravuje postavení, organizaci a činnost fakultních nemocnic a dalších nemocnic, které kromě základní léčebné péče poskytují obyvatelstvu také specializovanou a zvláště specializovanou diagnostickou a léčebnou péči, jejíţ součástí jsou i nezbytná preventivní opatření vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic a hygienické stanice hlavního města Prahy.“21 „Léčebná zařízení a hygienické stanice zřizuje Ministerstvo zdravotnictví ČR jako rozpočtové nebo příspěvkové organizace s právní subjektivitou.“22 b) Nestátní zdravotnická zařízení ustanovuje zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních jako „jiné zdravotnické zařízení, neţ zdravotnické zařízení státu. Provozovat nestátní zařízení můţe fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění podle tohoto zákona.“23 Z uvedeného zákona je zřejmé, ţe zřizovatelem soukromého zdravotnického zařízení můţe být mimo jiné i kraj či obec. Nestátní zdravotnická zařízení zřízená krajem či obcí se zakládají shodně se zařízeními soukromými. Jaké druhy zařízení mohou obce či kraje zřídit ukládá vyhláška ministerstva zdravotnictví
č. 242/1991 Sb., o soustavě
zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi. Zdravotnická zařízení se podle této vyhlášky dělí na:24 Okresní hygienické stanice – jde o zařízení, která provádějí nebo navrhují soubory základních terénních vyšetření a opatření a zajišťují odborné vedení ostatních zdravotnických zařízení a jejich pracovníků na úseku hygieny a boje proti přenosným nemocem. (§ 7) Zařízení ambulantní péče – zahrnují ordinace praktických (obvodních) lékařů pro dospělé, děti a dorost, ţenských lékařů, stomatologů, případně ordinace
20
Definice dle ÚZIS ČR Vyhláška č. 394/1991 Sb. o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic ČR, § 1 22 Vyhláška č. 394/1991 Sb. o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic ČR, § 2 23 Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, § 2 24 Vyhláška č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi, § 7 – § 21 21
7
dalších odborných lékařů, k jejichţ návštěvě není třeba doporučení (§ 9). Rovněţ se sem řadí sdruţená ambulantní zařízení, coţ jsou léčebná zařízení, která jsou umístěna mimo území nemocnic, se kterými nejsou organizačně ani personálně spojena, a v jejichţ ordinacích se poskytují jednotlivcům nebo skupinám osob základní a specializované zdravotnické sluţby (§ 10 odst. 1). Součástí sdruţených ambulantních zařízení můţe být lékárna nebo výdejna léků, pokud je s nimi stavebně a organizačně spojena (§ 10, odst. 4). Nemocnice – mají za úkol poskytovat ambulantní, lůţkovou základní a specializovanou diagnostickou a léčebnou péči, jejíţ součástí jsou i nezbytná preventivní opatření (§ 11). Nemocnice se člení na část: lůţkovou, ambulantní, společných vyšetřovacích sloţek, hospodářských a technických sluţeb a na další části. Jako součást nemocnice lze zřídit lékárnu nebo výdejnu léků (§ 12). Odborné léčebné ústavy – plní úkoly podle svého odborného zaměření a podle koncepcí příslušných medicínských oborů (§ 14). Do kategorie odborných léčebných ústavů spadají léčebny pro dlouhodobě nemocné, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, psychiatrické léčebny, rehabilitační ústavy, lázeňské léčebny, ozdravovny pro děti a dospělé a sanatoria (§ 15 – 18). Zařízení lékárenské péče – zajišťují nemocným léky a zdravotnické potřeby. Zabezpečují přípravu, výdej a kontrolu a zdravotnických potřeb (§ 19). Zvláštní dětská zařízení, mezi která se řadí: kojenecké ústavy, dětské domovy, jesle a mateřské školy. Tato zařízení poskytují péči o všestranný rozvoj dětí, více v § 20 a § 21 vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 242/1991 Sb. Kaţdý autor třídí zdravotnická zařízení jinak, ale rozdělení na státní a nestátní zůstává u většiny z nich stejné. Durdisová člení zdravotnická zařízení následovně:25 a) státní a nestátní, b) lůžková a ambulantní (ambulantní se dále rozdělují na primární, sekundární, terciární), c) smluvní a nesmluvní (na základě toho, zda uzavřela či neuzavřela smlouvu se zdravotní pojišťovnou).
25
Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 98 – 99
8
1.2 Význam zdraví a zdravotní péče Význam zdraví je v České republice zakotven jiţ v ústavním zákoně č. 2/1993 Sb. Listině základních práv a svobod, kde v hlavě čtvrté v článku 31 je psáno: „Kaţdý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“26 ČR je členem Světové zdravotnické organizace a akceptuje její priority i cíle v oblasti zdravotní politiky. V ústavě Světové zdravotnické organizace je zdraví:27 jedním ze základních práv kaţdého člověka, podmínkou dobré psychické pohody a dobré kvality ţivota, mírou pokroku ve zmírňování chudoby, prosazování sociální soudruţnosti a odstraňování diskriminace, základem stabilního ekonomického růstu. Důleţitostí zdravotní péče se zabývá zákon č. 20/1966, o péči o zdraví lidu, který uvádí: „Péči společnosti o zdraví lidu musí odpovídat snaha kaţdého jednotlivce ţít zdravě a vyvarovat se vlivů škodlivě působících na jeho zdraví. Zároveň má kaţdý občan napomáhat dobrému vývoji zdraví svých spoluobčanů, a proto aktivně přispívat k vytváření zdravých podmínek a zdravého způsobu ţivota a práce. K hlavním předpokladům péče o zdraví lidu patří stálý rozvoj vědy a techniky a pohotové uplatňování výsledků vědeckého výzkumu v praxi.“28 Zdraví je to nejcennější, co člověk má, tudíţ by si ho měl váţit a náleţitě chránit. Není jistě jen náhodou, ţe si o narozeninách lidé přejí hodně zdraví, štěstí a lásky. Pokud začne člověku něco scházet (trápí ho nemoc či úraz), aţ poté si začne uvědomovat hodnotu svého zdraví. Někdy to uţ můţe být ovšem pozdě. Důleţitou úlohu zde představuje prevence, ať jiţ preventivní prohlídky, zdravý ţivotní styl včetně dostatečné pohybové aktivity a zdravého ţivotního prostředí.
26
Zákon č. 2/1993 Sb., článek 31 WHO: Constitution, 1946, str. 2 28 Zákon č. 20/1966, o péči o zdraví lidu – článek II. a III. 27
9
1.2.1 Determinanty zdraví Na zdraví jedince má vliv mnoho faktorů, které mohou být různě členěny. Autoři zabývající se zdravím a ekonomikou zdraví třídí faktory ovlivňující zdraví odlišně, proto zde uvedu přístup několika z nich. Podle Holčíka, Kaňové a Prudila existují čtyři základní determinanty, které významně působí na zdraví člověka. „Zdraví je ovlivněno geneticky z 20 %, aţ celou jednou polovinou působí na zdraví ţivotní styl lidí (50 %) a v neposlední řadě má na zdraví i význam ţivotního prostředí s jeho přírodními a sociálními faktory (20 %). Úloha zdravotnictví a zdravotnických sluţeb má poměrně malou váhu (jen 10 %). Pokud bychom vyšli z předpokladu, ţe zdraví lze zhruba ze 70 % ovlivnit zlepšením ţivotního prostředí a zdravějším chováním lidí, poté je zřejmé, ţe se dosud této oblasti věnuje jen poměrně malá pozornost. Jistý vliv na zdraví nepochybně má politická a ekonomická situace, kultura včetně tradic a sociální pozice jedince ve společnosti “29 Obrázek 1: Základní determinanty zdraví
Zdroj: Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 19
Durdisová dělí zdravotní politiku na ex ante a ex post. „Zdravotní politika ex ante vychází z faktu, ţe zdraví je determinováno nejen faktory endogenními (vnitřními), ale především faktory exogenními (vnějšími). Zdravotní politika ex ante vychází ze skutečnosti, ţe ochrana podpora a zachování zdraví je jednou ze základních existenčních potřeb lidstva. Přitom se předpokládá, ţe jedinec jako člověk má sebezáchovný charakter, proto bude pečovat o své zdraví.“30 Zdraví je ovlivňováno přírodním a sociálním prostředím, ale také dostupností a kvalitou zdravotní péče. Durdisová rozděluje faktory ovlivňující zdraví na:31 29
Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 18 – 19 Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 15 – 17 31 Durdisová, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 16 30
10
a) zdravotnické faktory, tj. kvalitu a dostupnost zdravotní péče, b) nezdravotnické faktory:
exogenní faktory (vnější): ţivotní prostředí (příroda – zejména čistota ovzduší, vody, půdy atd.), způsob ţivota a pracovní prostředí;
endogenní faktory (vnitřní): genetická výbava organismu – zejména dědičnost, náchylnost k některým chorobám či odolnost vůči nim.
Tyto determinanty mezi sebou navzájem působí a prolínají se u kaţdého jedince jiným způsobem. Na někoho má velký vliv čistota ţivotního prostředí, někdo jiný bojuje s nemocí, která se vyskytuje v jeho rodině po celé generace. Nejrozpracovanější koncepci determinantů zdraví poskytuje Beaglehole, který je rozlišuje podle čtyř přístupů:32 biomedicínského, ţivotního stylu, socioekonomického, pohled na zdraví veřejnosti. Biomedicínský přístup je zaloţen na objektivních vědách, tj. medicíně a má největší váhu. Samozřejmě velkou roli hraje sociální postavení člověka ve společnosti, jeho pracovní či platová pozice, na základě které se můţe rozhodnout, jak kvalitní zdravotní péče je pro něj dostupná. Jednotlivé determinanty působící na zdraví Beaglehole rozčlenil následovně:33 determinanty dědičné (genetika), sociální a ekonomické vlivy (zejména postavení na trhu práce, pracovní podmínky, vzdělání, bydlení atd.), ţivotní styl a další vlivy související s chováním (nadměrné pití alkoholu, kouření, fyzická aktivita, sociální kontakty, styl práce a řízení), pohlaví (tzv. gender – rozdíly mezi muţi a ţenami), kulturní determinanty (např. vztah ke starším osobám), politické
determinanty
včetně
sociálního
a
ekonomického
prostředí
(i
zdravotnického systému). Podstatným faktorem ovlivňujícím zdraví je ţivotní styl obyvatel a socioekonomické podmínky. Hodně důleţité je např. bydlení a jeho komfort. Pokud rodiny ţijí v zemích třetího světa v chatrčích, kam lehce profoukne vítr, kde ani není koupelna či záchod 32 33
Beaglehole in Detels R., Roger R. et al: Oxford Textbook of Public Health, str. 83 – 89 Beaglehole in Detels R., Roger R. et al: Oxford Textbook of Public Health, str. 85 – 87
11
s přívodem vody, budou lidé, zejména děti, trpět více chorobami, neţ lidé ze západních zemí, kteří bydlí v rodinných či panelových domech. Rovněţ zdravým stravováním, prací v nestresovém prostředí a dostatkem pohybu se dá zdraví lidí ovlivnit. Ovšem naskýtá se zde otázka, zda lidé mají přístup ke kvalitním potravinám, informacím o zdravém ţivotním stylu a v neposlední řadě také jejich finanční prostředky (např. na provozování sportu). Další autoři, kteří se věnují vlivům působícím na zdraví, jsou Margaret Whiteheadová a Göran Dahlgren. Whiteadová a Dahlgren dělí determinanty zdraví takto:34 pozitivní faktory, které mají udrţet a zlepšovat zdraví (např. ekonomická bezpečnost, vhodné bydlení, nezávadné potraviny apod.), ochranné faktory, které omezují riziko vzniku či přetrvání nemoci (očkování, preventivní prohlídky) a psychosociální faktory (jasný cíl v ţivotě, pozitivní myšlení, rodinná pohoda aj.), rizikové faktory, které jsou příčinami nemocí. Je obtíţné jednotlivé faktory zařadit podle tohoto členění, ovšem autoři se domnívají, ţe by se lidé měli převáţně orientovat na faktory pozitivní a ochranné. Pokud se člověk zaměří pouze na rizikové faktory a těm ostatním přikládá menší důleţitost, nemusí to pro něj skončit dobře. Uvedu to na příkladu. Člověk si hlídá, aby měl nízkou hladinu cukru a cholesterolu v krvi, správně vysoký tlak, ale uţ mu uniká, ţe výrazně trpí stresem v pracovním prostředí, chybí mu sociální kontakt s okolím aj., coţ můţe mít na zdraví (především na jeho psychiku) mnohem větší negativní dopady neţ eliminace samotných rizikových faktorů. Hlavní determinanty působící na zdraví Whiteheadová a Dahlgren zobrazili do grafické podoby. Z obrázku č. 2. je patrné, ţe v nejširší rovině na člověka působí socioekonomické, kulturní a environmentální aspekty a nejvíce ovlivňuje zdraví věk, pohlaví, dědičnost, ţivotní styl jedince a faktory společnosti či komunity.
34
Barták, M. Ekonomika zdraví, 2010, str. 14
12
Obrázek 2: Faktory ovlivňující zdraví podle Whiteheadové a Dahlgrena
Zdroj: Barták, M. Ekonomika zdraví, 2010, str. 15
V dnešní době globalizovaného světa, kdy se přepravují statisíce či miliony lidí kaţdý den z jedné země do druhé, je obzvlášť důleţité zdraví jednotlivých cestujících. Snad největší hrozbou lidstva, po válkách a přírodních katastrofách, jsou infekční a virová onemocnění. Nedávná pandemie mexické prasečí chřipky, která se poprvé objevila v dubnu 2009 v Mexiku a USA (ve státech Kalifornie a Texas)35, ukázala, co virové onemocnění nového typu můţe způsobit. Virus A (H1N1) je kombinací genů chřipky lidské, ptačí a prasečí. Prasečí chřipka se dostala rovněţ do České republiky a to za měsíc po jejím objevení v USA a Mexiku. Mexická prasečí chřipka se vyskytla v 214 státech či destinacích světa a k srpnu 2010 na vir H1N1 zemřelo přes 18 449 lidí.36 „Jen v ČR k 20. 1. 2010 této nemoci podlehlo 83 občanů a přibylo i 29 nově nakaţených. Celkem se tak jiţ na našem území nakazilo 2 340 lidí. Většina z posledních obětí nákazy trpěla jinou váţnou chorobou, někteří však byli naprosto zdraví.“37 Zdraví lidí je závaţné nejen z hlediska jednotlivce, společnosti, ale i celého světa. Jelikoţ při propuknutí pandemie, jako byla prasečí chřipka (či jiné virové onemocnění), je nakaţeno či umírá mnoho obyvatel a potenciálně by mohlo být ohroţené celé lidstvo. 35
WHO: Influenza-like illness in the United States and Mexico [on-line] WHO: Pandemic (H1N1) 2009 - update 112 [on-line] 37 Mexická prasečí chřipka [on-line], Počet obětí prasečí chřipky stoupl na 83 (20.1.2010) 36
13
Poněvadţ na zdraví mají vliv nejrůznější faktory, měla by se celá společnost snaţit o vytvoření co nejlepšího environmentálního a sociálního prostředí. Dále pro udrţení dobrého zdraví je potřebné mít přístup k dostatečně kvalitní zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních.
1.3 Ekonomické aspekty zdraví Zdraví se z ekonomického hlediska řadí mezi statky. Statky můţeme členit na soukromé a veřejné, podle institucionálního hlediska na trţní, polotrţní a netrţní, a také na volné a ekonomické. Volný statek je běţně dostupný kaţdému zejména v přírodě (např. vzduch, voda). Ekonomický statek je výsledkem ekonomické činnosti člověka. Veřejné statky lze dále rozdělit na čistě veřejné a smíšené veřejné statky. U smíšeného veřejného statku je dělitelná kvantita, tzn. lze určit podíl jednotlivce na spotřebě, ale kvalita mezi jednotlivce dělitelná není. Zdravotnické sluţby řadíme mezi veřejné smíšené statky, jelikoţ na zdravotnickou sluţbu (např. ošetření u lékaře) je moţno uvalit uţivatelský poplatek, jeho spotřeba je dělitelná. Ovšem můţe zde vzniknout problém tzv. černého pasaţéra, tj. osoby, která spotřebovává smíšený statek, ale nechce za něj zaplatit. Jeho vyloučení ze spotřeby by bylo nákladné (přinutit ho, aby zaplatil) a jednalo by se o tzv. transakční náklady, které sniţují efektivnost. Při vyuţití zdravotnických sluţeb jde o tzv. fakultativní spotřebu, tudíţ se jednotlivec rozhodne, zda zdravotnické sluţby bude vyuţívat či nikoliv.38 „Zdravotnické sluţby jsou omezené z hlediska stránky finanční, materiální i lidské, ale potřeby lidí jsou neomezené. Je tedy nutné zamýšlet se nad tím, jaké mnoţství poskytování zdravotní péče bude optimální, jakým způsobem a jak bude zdravotní péče rozdělována. Další charakteristikou péče o zdraví a zdravotnických sluţeb je fakt, ţe tato oblast je silně morálně determinována, tzn. neposkytnutí alespoň základní péče nemocnému je povaţována za nemorální.“39 Podle Durdisové „zdraví obyvatel a péče o něj je pozitivní externalitou pro celou společnost a zároveň její podmínkou existence.“40 Peková uvádí, ţe „pozitivní externalita je uţitek, kdy aktivita jednoho subjektu vyvolává uţitek, který si subjekt nemůţe celý
38
Peková J., Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 2008, str. 49 – 53 Barták. M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 26 – 29 40 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 13 39
14
přivlastnit, čímţ vzniká uţitek navíc pro další subjekty a to bez zaplacení.“41 Externalita tedy můţe být pozitivní (v případě dodatečného uţitku), negativní (v případě újmy, škody) či reciproční tzv. vzájemného prospěchu, kdy subjekty si způsobí navzájem prospěch, za který si neplatí.42 Zdraví lidé jsou v ekonomice zdrojem pracovní síly, a pokud by se projevila velká nemocnost občanů státu, poté se poklesem pracovní sílysníţí výroba a bude klesat výkonnost ekonomiky. Durdisová uvádí, ţe „ochrana a podpora zdraví je z hlediska národohospodářské efektivnosti ekonomicky i společensky výhodnější a etičtější neţ obnova narušeného zdraví.“43 Při nemoci jedince musí být vynaloţeny vcelku vysoké náklady na léčení určitých nemocí (např. rakoviny), neţ v případě prevence. Ţe je prevence levnější neţ samotná léčba, se projevuje ve všech oblastech zdravotnictví – ať jiţ u praktického lékaře, který z rozboru krve můţe zjistit začínající rozvoj nemoci, či u stomatologa, který na prohlídce zjistí, zda má dotyčný kaz.
1.3.1 Hodnocení a měření zdraví Zdraví lze hodnotit z různých hledisek. Nejběţnější a nejdostupnější je statistické šetření, tj. údaje o obyvatelstvu. Mezi základní údaje patří údaje o mortalitě (úmrtnosti) ať jiţ u dospělých osob, či u kojenců. V posledních letech se v ČR sníţila novorozenecká úmrtnost (viz. ČSÚ – Statistická ročenka 2009) a tento trend je patrný i v západních zemích, ovšem v některých jiných státech (zejména afrických a asijských) jsou čísla o novorozenecké úmrtnosti celkem vysoká. Dále je statisticky měřena nemocnost, kde hlavními ukazateli nemocnosti jsou: incidence, prevalence a průměrná délka trvání onemocnění. „Incidence popisuje počet nových případů nemoci v časovém intervalu, respektive počet nových případů v poměru k sledované populaci; a prevalence zjišťuje rozsah nemoci v populaci k určitému datu.“44 Důleţitý údaj týkající se zdravotního stavu obyvatelstva je naděje doţití (life expectancy). Tento ukazatel udává počet let, kterých se člověk můţe doţít, pokud se nezmění běţná míra úmrtnosti. ČSÚ definuje naději na doţití (neboli střední délku ţivota) jako ukazatel „vyjadřující počet roků, který v průměru ještě proţije osoba právě x-letá za předpokladu, ţe po celou dobu jejího dalšího ţivota se nezmění řád vymírání, zjištěný úmrtnostní tabulkou, zkonstruovanou pro daný kalendářní rok nebo jiné delší období. Jedná se tedy 41
Peková J., Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 2008, str. 21 Barták. M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 43 43 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 13 44 Holčík J., Ţáček A., Sociální lékařství, 1998, str. 29 – 30 42
15
o hypotetický údaj, který říká, kolika let by se člověk určitého věku doţil, pokud by úroveň a struktura úmrtnosti zůstala stejná, jako v daném roce.“45 Dále se vypočítává i naděje na doţití ve zdraví (healthy life expectancy), která odhaduje, kolik ekvivalentních let bude osoba ţít v plném zdravotním stavu na základě běţné míry úmrtnosti (při zjištění zdravotního stavu populace). Nejčastěji se stanovuje a zajímá nás naděje doţití při narození (life expectancy at birth), kde nám počet let udává, jak vysokého věku bychom se měli doţít, kdyţ se narodíme.46 Údaje se stanovují zvlášť za muţe a ţeny. V roce 2008 byla naděje doţití u muţů 74,0 a u ţen 80,1 let, z čehoţ je patrné, ţe ţeny by se měly doţít vyššího věku neţ muţi. Se zvyšujícím se věkem se naděje doţivotí zvyšuje, jelikoţ nejvíce umírají novorozenci a poté starší lidé. Např. třicetiletý muţ má naději doţití 24,9 let, takţe by se měl doţít věku 74,9 let a padesátiletý muţ má naději na doţití 26,4 let, čímţ by se měl doţít 76,4 let.47 V rámci mezinárodního srovnání se pouţívají ukazatele, jako např. DALY (DisabilityAdjusted Life Years), který kvantifikuje globální zátěţ nemocemi a odráţí funkční omezení a předčasnou úmrtnost (stanovuje se z hlediska věku, pohlaví a délky onemocnění); či QALY (Quality-Adjusted Life Years), coţ je údaj reflektující naději doţití vyváţenou faktorem kvality ţivota; dále se vyuţívá i indikátor HALY (Health-Adjusted Life Years), který udává léta ţivota se zhoršeným zdravím.48 Index kvality ţivota (quality of life index) je rovněţ jedním z důleţitých indikátorů. Tento ukazatel vypracovali Carol Eastwing Ferrans a Marjorie Powers v roce 198449 a udává nám celkovou spokojenost osoby se svým ţivotem. Index kvality ţivota tedy měří spokojenost a individuální důleţitost různých aspektů ţivota (zdraví, tj. duševní a fyzický stav, sociální a ekonomické podmínky a vliv rodiny).50 Neexistuje ţádná přesná definice kvality ţivota, ale měla by zahrnovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince. Zdraví a zdravotnický systém se začalo hodnotit na základě tohoto indexu za pomocí standardizovaných dotazníků WHO, např. WHOQOL a jeho různých mutací, SF 36 EuroQoL atd.51 „V českém zdravotnictví se vyuţívají dotazníky SF36 a EuroQoL, které
45
ČSÚ: Naděje dožití a průměrný věk [on-line]. WHO: Life expectancy [on-line] 47 ČSÚ: Statistická ročenka 2009 [on-line], 4-17. Naděje doţití 48 Barták M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 21 49 UIC: Quality of Life Index [on-line]. 50 UIC: Quality of Life Index [on-line]. 51 Barták M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 22 46
16
vyhodnocují úspěšnost a efektivitu léčby. Pacienti jsou dotazováni na své subjektivní vnímání důsledků choroby, jako je chronická bolest, omezení hybnosti, funkce smyslů, psychické problémy a stupeň závislosti na různých formách podpory. Výzkumy byly jiţ provedeny u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin, s psoriázou, u ţen s močovou inkontinencí, v ošetřovatelství a sociální práci.“52 Organizace spojených národů od roku 1990 pro porovnávání států mimo jiné pouţívá index lidského rozvoje (Human Development Index, dále jen HDI). Index HDI zohledňuje zdraví, vzdělanost a ţivotní standard. Zdraví je měřeno pomocí naděje doţití při narození, vzdělání na základě podílu počtu dětí ve školách (aby se zjistila gramotnost obyvatelstva), a ţivotní standard je zjištěn ukazatelem HDP/obyvatele. Hodnota indexu HDI můţe být od nuly do jedné. Státy, jejichţ HDI index je vyšší jak 0,8 jsou nejrozvinutější, oproti tomu státy s hodnotou niţší jak 0,5 jsou nejméně rozvinuté a ty ostatní jsou někde uprostřed. 53 Od roku 1990 OSN kaţdoročně vydává zprávu „Human Development Report“, v níţ je za kaţdý stát spočítán index lidského rozvoje. Některé státy v ţebříčku mohou být s HDI indexem na vyšším pořadí neţ s ukazatelem HDP, tzn. ţe země je velmi dobře rozvinutá po lidské stránce, ale není bohatá. V roce 2009 byl HDI index pro Českou republiku 0,903, coţ nás řadí k nejrozvinutějším zemím světa. V celosvětovém ţebříčku se ČR v roce 2009 umístila na 36. místě a nechali jsme za sebou země jako Malta, Polsko, Slovensko, Maďarsko aj. Nejrozvinutějšími zeměmi z hlediska lidského rozvoje se stalo Norsko, Austrálie a Island. Pro srovnání, Spojené státy se nacházejí na místě dvanáctém.54
1.3.2 Zdravotní politika „Zdravotní politika ve smyslu politiky ex ante vychází ze skutečnosti, ţe ochrana, podpora a zachování zdraví je jednou ze základních existenčních potřeb lidstva.“55 V lidském chování ve většině případů převaţují individuální zájmy nad veřejnými, musí zde být někdo, kdo bude tyto zájmy korigovat, a to bývá stát. Míra vlivu státu v podpoře a ochraně zdraví lidí se liší na základě ekonomické úrovně země. Jinou zdravotní politiku budou mít západní země a odlišnou politiku budou vést africké či asijské země, jelikoţ kaţdá země má jiné tradice, kulturu, etnické sloţení obyvatelstva apod.56 52
MZ ČR (2010b): Sledování kvality života pacientů [on-line]. OSN – Glossary: Human Development Index [on-line]. 54 OSN: Statistics of Human Development Report 2009 [on-line]. 55 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 17 56 Durdisová, J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 17 53
17
Dobré státní zdravotní politiky bude dosaţeno na základě těchto předpokladů:57 politické vůle (zejména uznání práva na zdraví jako sociální právo), reálnosti stanovených cílů (na základě ekonomického rozvoje země), státem stanovené cíle a strategie, jejich naplnění, existence subjektů, které mají zájem realizovat veřejné programy, existence odpovídajícího mechanismu realizace těchto cílů (slaďování veřejných a soukromých zájmů), existence sociálně ekonomického prostředí, akceptace sociálních práv v globalizovaném světě. „Zdravotní politiku lze definovat jako cílevědomou činnost státu a ostatních subjektů hospodářské a sociální politiky zaměřenou na ochranu, podporu a obnovu zdraví obyvatelstva.“58 Předpokladem fungování zdravotní politiky je vytvoření materiální základny (tj. sítě zdravotnických zařízení, institucionální struktury) a všeobecného povědomí zdraví jako společenské hodnoty. Dalším důleţitým předpokladem je existence subjektů, které mají zájem a schopnost eliminovat a realizovat veřejné programy s maximálním efektem pro společnost, kde hlavním subjektem realizace je stát. „Stát jako právotvorný subjekt vymezuje pojetí, obsah, cíle a nástroje zdravotní politiky a legislativně ji zabezpečuje. Jednotlivé subjekty (lékárny, farmaceutické firmy, lékaři) mají odlišné lokální zájmy a je třeba, aby je někdo zkoordinoval dohromady. Míra skutečného efektu státní zdravotní politiky závisí na účinnosti mechanismů slaďování zájmů subjektů veřejné a soukromé sféry zdravotní politiky. Zejména je důleţité zajistit soulad pravomoci a odpovědnosti mezi subjekty.“59 „Zdravotní politiku je moţné také chápat jako nepřetrţitý proces ovlivňování fyzikálně-biologických a sociálních příčin chorob, zvyšování kvality ţivota a prosazování čisté společenské rentability zaloţené na poměřování veřejných uţitků a nákladů.“60 Významný vliv ve zdravotní politice má veřejné zdraví. „Veřejné zdraví je procesem mobilizace a angaţování místních, regionálních, národních a nadnárodních zdrojů
57
Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 50 – 51 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 51 59 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 52 – 55 60 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 56 58
18
k zajištění takových podmínek, ve kterých mohou být lidé zdraví.“ 61 V kaţdé zemi či regionu bojují s indiferentními chorobami. Podstatný je princip zaloţený na poznání (ať jiţ o zdraví, ale především o nemocech a jejich příznacích) se zaměřením na zdravotní problémy komunit. Základním cílem veřejného zdraví je prevence onemocnění a dosaţení zdraví veřejnosti.62 Veřejné zdraví vyuţívá poznatky z přírodních i společenských věd. V ČR je veřejné zdraví stále více orientované na kontrolu nemocí, neţ na programy zaměřené na prevenci. To se projevuje poměrně malým počtem aktivit podpory zdraví a v sociálních a ekonomických souvislostech.63 Mezi veřejnou podporu zdraví lze zařadit preventivní programy pojišťoven (očkování, měření tlaku, hladiny cholesterolu či hladiny cukru v krvi) a jejich propagaci na veřejných prostranstvích (např. na náměstí ve městě, ve školách).
1.3.3 Ekonomika zdraví a zdravotní stav obyvatel v ČR Ekonomika zdraví je poměrně mladou disciplínou a musíme ji odlišit od ekonomiky zdravotnictví. Ekonomika zdravotnictví je uţším pojmem, jelikoţ sleduje pouze ekonomické veličiny v rámci zdravotnického systému. Oproti tomu ekonomika zdraví zahrnuje širší oblasti lidské činnosti, které mají na zdraví vliv (např. ţivotní styl, bydlení, příjem, rodinný stav, vzdělání atd.) Poprvé se o ekonomice zdraví zmínil nositel Nobelovy ceny Kenneth Joseph Arrow v roce 1963, kdy napsal článek do časopisu American Economics review. V článku se zaměřil na zdravotnické sluţby a vyzdvihl širší pojetí veřejného zdraví. Nejprve charakterizoval poptávku po zdravotnických sluţbách jako individuální poptávku, která je nepředvídatelná a nepravidelná. Je to dáno tím, ţe člověk vyhledá zdravotnické zařízení aţ v případě nemoci či úrazu. Druhým znakem ekonomie zdraví je očekávané chování lékařů, jelikoţ spotřebitelé si nemohou produkt vyzkoušet před jeho spotřebou a důleţitou roli hraje důvěra mezi lékařem a pacientem, potaţmo etické chování doktora medicíny. Třetí charakteristikou je nejistota týkající se produktu. Nikdy si nemůţeme být jisti (ani lékař ne), jak rychle se uzdravíme a zda vůbec. I nemoc přichází nepředvídatelně. Navíc zde panuje informační převaha lékaře nad pacientem. Dalším kritériem jsou podmínky nabídky. Ať jiţ v kvalitě poskytované péče či mnoţství. Kaţdý doktor musel vystudovat medicínu a tento obor patří k jedněm z nejtěţších. Tím, ţe je omezený počet lékařů (např. 61
Detels R., Roger R. et al: Oxford Textbook of Public Health, 2005, str. 3 Detels R., Roger R. et al: Oxford Textbook of Public Health, 2005, str. 3 63 Barták, M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 23 62
19
praktiků, stomatologů), tím je omezena nabídka sluţeb. Poslední charakteristikou je proces tvorby cen, který je odlišný od ostatních odvětví. Arrow se zabýval monopolem ze strany lékařů z hlediska tvorby cen, morálním hazardem, nerovnoměrným rozdělením rizika, hledal argumenty pro existenci třetí nezávislé strany atd. Arrow jako první dal podnět k zabývání se ekonomikou zdraví a podtrhl význam zdravotnického trhu a sluţeb.64 „Ekonomika zdraví jako vědní disciplína hledá metody jak dosáhnout kvalitativně vyšší úrovně zdraví obyvatelstva a jak minimalizovat budoucí náklady zdravotnického systému. Tato neoklasická vědní disciplína zahrnuje optimalizační procesy vztahu nákladovosti systému a zdravotního stavu obyvatelstva. Existuje ovšem i makroekonomický přístup v oblasti zdraví a umí posoudit efektivnost zdravotnického systému. Makroekonomická analýza zdravotnictví umoţňuje hodnotit přímé i nepřímé důsledky financování zdravotní péče na ekonomickou rovnováhu, ekonomický růst, zaměstnanost, inflaci, zahraniční obchod a na systém sociálních dávek. Kaţdý rok se sestavuje národní účet zdraví (satelitní účet), coţ je dokument, který přispívá k hodnocení makroekonomické situace zdravotnictví.“65 Ekonomika zdraví vychází ze základních principů trhu, tj. z nabídky zdravotnických zařízení a poptávky po zdravotnických sluţbách. „Poptávka po péči o zdraví je odvozena od poptávky po zdraví, resp. naplnění zdravotního potenciálu jedince. Cílem poptávky péče o zdraví je naplnění zdravotního potenciálu jedince.“66 Poptávka po péči o zdraví je málo elastická, tj. poptávané mnoţství péče o zdraví není do značné míry závislé na její ceně (při nemoci, kdyţ se chceme uzdravit, nemáme jinou moţnost neţ zdravotní péči poptávat), ale některé zdravotnické sluţby mohou být elastické (např. kosmetické chirurgické zákroky, nákup kontaktních čoček). Michael Grossman se zabýval poptávkou po zdraví a v roce 1972 představil jeho model. Grossman se domnívá, ţe zdraví je nejen spotřebním statkem, ale také investičním. Optimální úroveň investice je taková, pokud se marginální náklady zdraví rovnají marginálnímu uţitku zdraví.67
64
Barták M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 24 – 26 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 19 – 20 66 Barták, M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 31 67 Barták, M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 31 65
20
Poptávka po péči o zdraví je ovlivněna těmito faktory:68 demografickým sloţením obyvatelstva, zdravotním stavem obyvatelstva a jeho determinanty, historickými a kulturními zvyklostmi, nabídkou zdravotnických sluţeb. Demografické sloţení obyvatel sleduje ČSÚ. Všeobecně je patrný trend stárnutí populace, jak jiţ bylo zmíněno výše. Údaje o zdravotnickém stavu obyvatelstva shromaţďuje Ústav zdravotnických informací a statistiky (dále jen ÚZIS), který kaţdoročně vydává publikaci Zdravotnická ročenka České republiky. V tabulce č. 1 je uveden přehled nejčastějších onemocnění v letech 2007 a 2008. Tabulka 1: Počty nemocných pacientů dle druhu nemocí v ČR v letech 2007 a 2008 Název onemocnění hypertenzní onemocnění ischemické nemoci srdeční cévní nemoci mozku imunologická a alergologická onemocnění
2007 1 595 707 826 698 274 368
755 000
zhoubné novotvary
71 44969
pohlavní nemoci - syfilis infekční onemocnění psychiatrická onemocnění
868 000 počty pacientů, pokles o 6 %
919 000
diabetes
tuberkulóza
2008 Poznámka 1 612 697 z toho 40 % bylo ve věku 65 + 797 282 jedná se o infarkty aj., pokles o 4% 265 783 meziroční pokles o 4 %
871 822 135 000 2 632 027
774 000 meziroční nárůst o necelá 3 %, dlouhodobě vyšší výskyt u ţen 71 91370 počet nově hlášených případů (dvouleté zpoţdění dat) 879 nárůst o 8 případů, častější je výskyt u muţů 850 nárůst o 3,4 % 118 000 meziroční pokles o 13 % 2 550 180 počty vyšetření, pokles o 4 %
Zdroj: ÚZIS – Zdravotnická ročenka 2007, Zdravotnická ročenka 2008, str. 43 – 142
Z tabulky č. 1 vyplývá, ţe nejčastějšími onemocněními, která dispenzarizuje71 sám praktický lékař, jsou: hypertenze, ischemické nemoci srdeční a cévní nemoci mozku. Na tyto nemoci oběhové soustavy lidé v ČR nejčastěji umírají a na základě těchto nemocí jsou i nejvíce hospitalizováni. Nejvyšší počty ambulantních ošetření byly provedeny v ordinacích praktických lékařů. Alarmující jsou počty ošetření v psychiatrických ordinacích. V ordinacích klinické imunologie a alergologie se sníţily počty pacientů o 6 %, 68
Barták, M., Ekonomika zdraví, 2010, str. 31 Data mají dvouleté zpoţdění – údaj za rok 2005 70 Data mají dvouleté zpoţdění – údaj za rok 2006 71 Vyšetřování a pravidelné léčení osob s určitou nemocí. Jde o pravidelný lékařský dohled nad nemocným pacientem. 69
21
ovšem v roce 2009 bylo provedeno 2,312 milionu ošetření, coţ je v průměru 2,7 ošetření na jednoho pacienta. Mezi nejčastější alergologické diagnózy patří: pylová alergie, astma, stálá alergická rýma a atopická dermatitis. Kaţdoročně se zvyšuje počet diabetiků, jak je vidět z tabulky, meziročně vzrostl jejich počet o 3 %. V roce 2008 bylo zjištěno onemocnění u cca 29 tisíc ţen a 27 tisíc muţů, z toho 210 jedinců bylo ve věku do 19 let. Z hlediska typu diabetu převaţuje cukrovka II. typu (aţ 91,6 %). Velmi obávaným a závaţným onemocněním jsou zhoubné novotvary, které jsou příčinou kaţdého čtvrtého úmrtí v ČR a jeho výskyt má stále rostoucí trend. Data v tabulce jsou uvedena za roky 2005 a 2006, jelikoţ v důsledku dohledávání, ověřování a kontroly dochází k dvouletému zpoţdění při jejich prezentaci. Pozitivní je, ţe úmrtnost na zhoubné novotvary vykazuje opačný trend, ovšem stále jsou zhoubné novotvary druhou nejčastější příčinou úmrtí. Nejběţnějším novotvarem je jiný zhoubný nádor kůţe (dg. C44) většinou s nízkou fatalitou, poté u muţů zhoubný nádor prostaty a u ţen zhoubný nádor prsu. Počty infekčních onemocnění meziročně poklesly o 13 % (zejména u nemocí jako plané neštovice, salmonelózy, příušnic). Ovšem u hepatitidy typu A vzrostl počet onemocnění desetinásobně a dostal se tak na nejvyšší hodnotu za posledních 12 let. Úrazy jsou třetí nejčastější příčinou smrti. Následky úrazů nemusí vést ke smrti, ale i k uzdravení či k částečné nebo plné invaliditě. V roce 2008 byl přiznán invalidní důchod více neţ 47 tisícům osob, z toho 54 % byl přiznán částečný invalidní důchod. Celkově tedy pobíralo necelých 7 % dospělých obyvatel ČR invalidní důchod.72 Poptávka po zdravotnických sluţbách v ČR je ovlivněna:73 způsobem úhrad, tj. zdroji, které plynou ze zdravotního pojištění, způsobem organizace poskytování zdravotních sluţeb, tj. dostupnosti příslušných zdravotnických zařízení. „Potřeba poskytování zdravotní péče má subjektivní a objektivní charakter. Ze subjektivního hlediska jde o vyjádření pocitu zhoršeného zdravotního stavu. Objektivní hledisko závisí na organizované prevenci sledování a zachování zdravotního stavu obyvatelstva určitého státu (např. preventivní lékařské prohlídky).“74 Je nutná kombinace subjektivního a objektivního hlediska. Prevence je pro zdravotnický systém levnější neţ léčení akutních případů. Ovšem prevence má plošný charakter, a v rámci programů péče o zdraví jsou určité skupiny obyvatel zvány k pravidelným lékařským prohlídkám (např. 72
ÚZIS ČR, Zdravotnická ročenka 2007, 2008, str. 43 – 104; ÚZIS ČR, Zdravotnická ročenka 2008, 2009, str. 43 – 142 Peková J., Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 2008, str. 343 74 Peková J., Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 2008, str. 343 73
22
2x ročně k stomatologovi, 1x za rok na gynekologii, 1x za 2 roky k praktickému lékaři pro dospělé, u ţen nad 45 let 1 x za rok zdarma mamografické vyšetření prsu atd.) Preventivní prohlídky vedou k častější návštěvě ambulancí, a tak dochází ke zvyšování nákladů. Do budoucna je třeba počítat s finanční spoluúčastí pacienta (např. 30 Kč za návštěvu u lékaře). To souvisí i s tzv. standardizací, coţ je stanovení průměrného mnoţství poskytovaných zdravotnických sluţeb, resp. provoz zdravotnických zařízení. Určit, co je standardní a co uţ není, je velmi těţké.
75
Preventivní chování můţe hodně ovlivnit rodina
a škola. Nabídka zdravotní péče je dána mnoţstvím a kvalitou zdravotnických zařízení (tzn. mnoţstvím a kvalitou zdravotnických pracovníků a technické vybavení). Zvláštností ve zdravotnických sluţbách je, ţe poptávající nemá dostatek odborných znalostí, čímţ má lékař informační převahu nad pacientem. S tím souvisí etický vztah zdravotnických pracovníků k nemocnému a jeho potřebám, tj. měly by být poskytnuty takové úkony, které povedou ke zlepšení a uchování zdraví. Ekonomicko-medicínským problémem je, jak rozdělit různé zdravotní výkony mezi základní zdravotnická zařízení (praktické lékaře, odborné lékaře a lůţková zařízení). Z ekonomického hlediska je úroveň zdravotnictví a rozsah zdravotnické péče závislý na stavu ekonomiky státu (tj. na velikosti HDP, státního dluhu, vybraném zdravotním a sociálním pojištění). Při mezinárodních srovnáních se pouţívá ukazatel procentuálního objemu výdajů na zdravotnictví vůči HDP nebo celkovým výdajům veřejných rozpočtů. Ovšem určitým problémem je, které druhy nákladů počítat do nákladů na zdravotnictví.76 S nabídkou zdravotní péče souvisí rovněţ nabídka zdravotnických sluţeb, které se vzájemně liší cenou. Zdravotnické sluţby mají dva definiční znaky: rozpoznatelnost či rozlišitelnost spotřebitelem a cennost výsledku sluţby pro spotřebitele. Poskytování zdravotnických sluţeb se řídí přísnými pravidly, např. zdravotnická zařízení musí být řádně zaregistrována a akreditována.77 S nabídkou zdravotnických sluţeb souvisí externality (o těch jsme jiţ hovořili), státní zásahy a asymetrie informací. Asymetrie informací se vyskytuje mezi stranou nabídky (tj. zdravotníky) a spotřebiteli (pacienty). Jde o situaci, kdy ekonomické subjekty mají na jedné straně k dispozici lepší
75
Peková J., Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 2008, str. 343 Peková J., Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 2008, str. 344 77 Barták, M. Ekonomika zdraví, 2010, str. 43 76
23
informace neţ subjekty druhé. Asymetrie informací můţe vyústit do dvou variant: nepříznivý výběr a morální hazard. Negativní (nepříznivý) výběr vede ke zhoršení kvality produkce, coţ směřuje k vytlačování kvalitnějších statků z trhu, nebo k odchodu kvalifikovanějších lékařů do zahraničí. Morální hazard vyjadřuje situaci, kdy na trzích vyuţijí lépe své postavení informované subjekty na úkor hůře informovaných subjektů. To se objevuje v ekonomii pod pojmem problém pán a správce (principal-agent problem), kdy správce má převahu informací nad pánem (majitelem).78 Z ekonomického pohledu je rovněţ důleţitá efektivnost a hodnocení zdravotnického systému, jelikoţ do zdravotnictví jsou vkládány finanční, materiálové i lidské zdroje. Mezi nejdůleţitější parametry hodnocení zdravotní péče patří:79 1) dostupnost zdravotní péče, 2) kvalita péče, 3) ekonomická nákladovost, 4) výkonnost, 5) rovnost (ekvita), 6) společenská akceptabilita. „Dostupnost zdravotní péče vyjadřuje překáţky, které pacient má či nemá při čerpání zdravotní péče. Dostupnost zdravotní péče zahrnuje sloţku finanční, geografickou, časovou, organizační (administrativní) a sociokulturní.“80 Finanční dostupnost je podmíněna úhradou nákladů, typem pojištění a mírou spoluúčasti. Geografická závisí na rozmístění zdravotnických sluţeb v regionu. Časová udává čekací dobu na vyšetření či zákrok. Administrativní vyjadřuje překáţky, které pacient má ve vztahu ke zdravotnickým sluţbám (např. ke specializované péči se pacient dostane přes doporučení od praktického lékaře). Sociokulturní dostupnost je spojena se stupněm vzdělání, etnickou příslušností, jazykovými problémy atd. Dostupnost péče je sledována prostřednictvím hustoty sítě zdravotnických zařízení s určitou vybaveností těchto zařízení (např. dostupnost lékáren).81 Kvalita zdravotní péče souvisí s ekonomickou situací země a závisí na materiální a technologické vybavenosti zdravotnických zařízení, úrovní vzdělání v medicíně a profesionálním dohledu nad výkonem lékaře. Mezi ukazatele, které ukazují kvalitu, patří 78
Barták, M. Ekonomika zdraví, 2010, str. 43 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 110 80 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 110 81 Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 110 79
24
údaje o zdravotním stavu populace (střední délka ţivota, úmrtnost, nemocnost, „ztracená léta“, počet předčasně zemřelých aj.) Ekonomická nákladovost vyjadřuje vynaloţení finančních prostředků a vypočítá se jako procentuální podíl nákladů na zdravotnictví z celkového HDP země. Výkonnost udává jaký rozsah péče, jak široké populaci, v jaké kvalitě je zdravotnický systém schopen zajistit při daných výdajích. Výkonnost lze hodnotit pomocí analýz vstupy – výstupy, např. analýzou nákladů, metodou nákladů a přínosů, metodou nákladové efektivity či analýzou nákladů a uţitku. Rovností (ekvitou) je myšleno, aby kaţdý člověk měl přístup ke zdravotnickým sluţbám a mohl dále rozvíjet své zdraví. Ekvita bývá někdy rozdělována na horizontální a vertikální. Horizontální ekvita předpokládá poskytování stejné péče osobám se stejnými zdravotními problémy, vertikální naopak poskytování diferencované péče osobám s různými zdravotními potíţemi. Za sociálně spravedlivé se povaţuje doplnění zdravotnických sluţeb o alternativní medicínu (léky, postupy), větší luxus při hospitalizaci, míře svobodné volby lékaře a zdravotnického zařízení aj. Zdravotnický systém by ovšem neměl příchozí pacienty rozdělovat do různých kategorií a poskytovat těm, kteří jsou v niţší kategorii, péči v horší kvalitě. Nakonec sociální akceptabilita vyjadřuje, nakolik uspořádání zdravotnického systému odpovídá potřebám a představám společnosti, které se utvářejí v dlouhodobém historickém a kulturním vývoji.82
82
Durdisová J., Ekonomika zdraví, 2005, str. 111 – 116
25
2 Zdraví z evropského a celosvětového pohledu Nemoci provázejí lidstvo od nepaměti, lidé se postupně snaţili nemoci léčit – nejprve přírodními produkty. Vývoj medicíny souvisel s objevováním fungování lidského těla. S rozvojem chemie, techniky a detailnějšími informacemi o lidském těle se přešlo na léčení pomocí léků a jiných medikamentů. Významnými mezníky byly objevy např. penicilínu, rentgenu či antibiotik. V minulosti nejvíce lidé umírali na mor, malárii či chřipku, dnes se nejčastěji umírá na kardiovaskulární či infekční onemocnění a rakovinu. V posledních dvou aţ třech stoletích se nejen lidé, ale i jednotlivé státy či organizace více začaly zajímat o lidské zdraví, jelikoţ jedině prevencí a osvětou můţe být dosaţeno zdravější populace. Tato kapitola je zaměřena na zdravotnictví v EU, Světovou zdravotnickou organizaci a program „Zdraví 21.“
2.1 Zdravotnictví a zdravotnické služby v EU Česká republika vstoupila do Evropské unie dne 1. 5. 2004. Pro ČR to neznamená pouze výhody (např. čerpání finančních prostředků z fondů EU), ale i povinnosti. Jedním z úkolů členských států je postupné přijímání a aplikace nadnárodní legislativy EU (nařízení EU) do své národní a to v jakékoliv oblasti, tudíţ i ve zdravotnictví a zdravotnických sluţbách. Od vzniku Evropského společenství byly vydávány různé regulace, nařízení a příkazy, které směřovaly k jednotnému evropskému trhu. Jednotný evropský trh (dále jen JET) je zaloţen na čtyřech svobodách, a to na svobodném pohybu osob, zboţí, sluţeb a kapitálu. V aplikaci na zdravotnictví jsou svobody přesněji určeny: svobodný pohyb lékařů, sester a dalších zdravotnických pracovníků, svobodný pohyb spotřebitelů za zdravotnickými sluţbami, svobodný pohyb zboţí a sluţeb na farmaceutickém trhu, trhu léčiv, v oblasti pojištění, veřejných zakázek atd., a svobodný pohyb kapitálu do zdravotnických zařízení (zejména nemocnic).83 Během čtyřiceti let (1958 – 1998) bylo v EU vydáno 260 intervencí (regulací, nařízení, rozhodnutí či doporučení) týkajících se zdravotnictví, z toho 35 % zásahů bylo z podnětu Evropského soudního dvora. Nejvíce se zásahy zvyšovaly během 80. a 90. let. Téměř 50 % intervencí bylo v oblasti svobodného pohybu osob a 46 % v svobodném pohybu zboţí.
83
Busse, R., Wismar, M., Berman, P. C.: The European Union and Health Services, 2002, str. 35
26
U zboţí šlo z téměř 90 % o zásahy na farmaceutickém trhu, zbytek (10 %) na trhu léčiv. Zásahy EU mají dopad na domácí legislativu a administrativu národních států, potaţmo i na jejich instituce a v konečném výsledku vedou ke změnám v managementu, financování a poskytování zdravotnických sluţeb. Výsledky implikace nařízení a změn v legislativě mají buď úmyslný, nebo nezamýšlený efekt.84 V průběhu vývoje EU byly provedeny studie ve zdravotnictví na vzorku čtyř zemí na základě čtyř svobod. V Německu proběhl v letech 1952 – 1958 výzkum zaměřený na chování spotřebitele ve zdravotnických sluţbách, v 70. letech ve Velké Británii probíhala studie na téma mobilita zdravotnických pracovníků, v 80. letech ve Španělsku byl zkoumán soulad JET se zadáváním veřejných zakázek ve zdravotnictví a v roce 1995 byl zjišťován dopad JET na farmaceutický trh. Studie měly za úkol zjistit, zda nařízení a doporučení EU vylepší systém zdravotnictví v jednotlivých členských státech.85 V případové studii ve Velké Británii, která se týkala pohybu lékařů a sester přes hranice, byly mimo jiné zjišťovány důvody přesunu za prací do zahraničí. Jedním z hlavních argumentů migrace byly špatné pracovní podmínky ve zdravotnictví na domácím trhu (např. vysoká nezaměstnanost, nízký plat), moţnost vyšší specializace či vyšší ţivotní standard ve Velké Británii. Ulehčením pro nově příchozí pracovníky ve zdravotnictví bylo zavedení nového registru GMC.86 Samozřejmě, ţe nově příchozí zaměstnanci měli z počátku problémy s jazykovou vybaveností, kvalifikačními dovednostmi, s novým prostředím a kulturou, ovšem výhody z migrace převládaly. Regulace EU přispěla ve Velké Británii k jednoduššímu registračnímu systému a ovlivnila zde zdravotnické sluţby tím, ţe volný pohyb pracovníků vedl k vzájemnému mezinárodnímu přijetí kvalifikací a k absorpci tréninkových míst pro zdravotnické pracovníky. V Británii se rovněţ zvýšila reputace v oblasti zdravotnických školení a tréninků.87 Budoucí vize zdravotnictví v EU má několik scénářů. První variantou je, ţe by zdravotnictví mělo zůstat v kompetenci členských států EU. Rozšíření zdravotní péče přes hranice států by nemělo být úkolem EU. Ovšem můţe existovat spolupráce ve zdravotnictví mezi zeměmi na základě bilaterálních či multilaterálních dohod. Druhým scénářem je regulovaný evropský trh zdravotnictví s tím, ţe zdravotnické sluţby budou 84
Busse, R., Wismar, M., Berman, P. C.: The European Union and Health Services, 2002, str. 41 – 48 Busse, R., Wismar, M., Berman, P. C.: The European Union and Health Services, 2002, str. 7 – 11 86 General Medical Council 87 Busse, R., Wismar, M., Berman, P. C.: The European Union and Health Services, 2002, str. 63 – 88 85
27
součástí sociálního modelu, v němţ bude zajištěna rovnost a solidarita. Třetí varianta spočívá na faktu, ţe EU nenajde politický konsensus v oblasti zdravotnictví, tudíţ se evropským zdravotnictvím nebude zabývat.
88
Dle mého názoru by první moţnost byla
pro všechny státy EU nejlepší. Nejdůleţitější pro zlepšení zdravotnictví v EU jsou investice a zvýšení efektivity ve zdravotnických zařízeních. Investice by měly proudit nejen do moderních zdravotnických přístrojů, technologií a inovací zdravotnických zařízení, ale také do vzdělávání. V dokumentu vydaném EU „Community Strategic Guidelines pro rok 2007 – 2013“ bylo zdůrazněno, ţe investice by měly být směřovány zejména do oblasti zvýšení prevence nemocí a na minimalizaci nedostatků zdravotnické infrastruktury. 89 V rámci politiky soudruţnosti by členské státy EU měly věnovat pozornost:90 prevenci zdravotních rizik – prostřednictvím informačních kampaní, transferu znalostí a technologií, prezentací zdravotnických sluţeb, produktů a přístrojů, které povedou k prevenci a budou sniţovat zdravotní následky, zlepšení zdravotní infrastruktury a sluţeb – elektronizací zdravotnického systému (např. e-health, elektronická zdravotní kníţka, telemedicína aj.), komplexní zdravotně-sociální péči o znevýhodněné osoby buď zdravotním stavem, nebo věkem. V úvodní kapitole bylo zmíněno, jak je zdraví obyvatel v jednotlivých zemích a zdravotnictví důleţité z hlediska ekonomického, národního hospodářství a EU. Člověk v produktivním věku představuje významný zdroj lidského kapitálu, který sehrává v ekonomice důleţitou roli. Pokud se projeví velká nemocnost obyvatel či přijde nějaká epidemie, bude to jistě mít vliv na výkonnost ekonomiky. Investice do zdraví lidí je výhodná nejen jednotlivého občana, ale i pro stát jako celek, jelikoţ dochází ke zvyšování lidského kapitálu. Rovněţ kapitálovými investicemi do zdravotnických technologií a zařízení vzroste kvalita zdravotní péče.
88
Busse, R., Wismar, M., Berman, P. C.: The European Union and Health Services, 2002, str. 261 – 272 WOKOUN, R. et al.: Regionální rozvoj a jeho management v České republice, 2007, str. 77 90 WOKOUN, R. et al.: Regionální rozvoj a jeho management v České republice, 2007, str. 77 89
28
2.2 Světová zdravotnická organizace (WHO) ČR je členem Světové zdravotnické organizace od počátku jejího vzniku. WHO navrhuje různé strategie či politiky v oblasti zdraví, zdravotní péče či zdravotnictví, které můţe ČR vyuţít. Spolupráce probíhá na základě dvouroční bilaterální smlouvy. V Praze je kancelář WHO pro ČR, která zabezpečuje přesun nejnovějších informací do médií, vydává publikace, zabezpečuje různé programy a projekty a rovněţ úzce kooperuje s MZ ČR a Státním zdravotním ústavem. Z propojení s touto mezinárodní organizací vyplývají pro ČR určité povinnosti, např. aktualizovat dokumenty. Myšlenka, ţe bude zaloţena organizace, která se bude věnovat zdravotní problematice, vznikla v roce 1945 na konferenci OSN. Zde byl přijat návrh Číny a Brazílie, aby byla vytvořena mezinárodní zdravotnická organizace v rámci OSN, která se bude snaţit spojit síly národů při řešení společných problémů v oblasti zdraví. V roce 1946 podepsalo 61 států z celého světa dokument o zaloţení WHO včetně Československé republiky a zároveň byla sepsána ústava WHO. Za skutečný vznik WHO se povaţuje 7. duben 1948, kdy zakládací smlouva nabyla platnosti, jelikoţ byla ratifikována 26. zemí. Od tohoto data je 7. duben povaţován za Světový den zdraví a slaví se po celém světě.91 WHO je specializovanou organizací v rámci soustavy OSN. Členy WHO jsou vlády jednotlivých členských států, které přispívají do rozpočtu a kaţdý stát má jeden hlas. WHO od svého vzniku chce podporovat mezinárodní technickou spolupráci v oblasti zdravotnictví, realizovat programy na ustupování či vymýcení některých nemocí a celkově usilovat o zlepšení kvality lidského ţivota. Strategickým cílem organizace je dosáhnout co nejlepšího zdraví pro všechny. Sídlo WHO je v Ţenevě a má přibliţně 3 500 zaměstnanců. WHO má od 4. ledna 2007 novou ředitelku – paní Dr. Margaret Chan, která je z Číny.92 Od svého vzniku WHO věnuje pozornost rozvoji zdravotnických systémů a pomáhá i při výchově zdravotnických pracovníků. Mezi hlavní činnosti WHO patří vytvoření zdravotní politiky a konzultační či odborné pomoci členským státům při vypracování jejich národních zdravotnických strategií a politik. Hlavní cíle WHO jsou:93
91
WHO: Základní informace; Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, str. 86 WHO: Základní informace 93 WHO: Základní informace 92
29
omezování úmrtnosti, nemocnosti a postiţení zejména u chudých a sociálně slabých skupin populace, podpora zdravé ţivotosprávy a omezení zdravotních rizik vyplývajících z ekologických, ekonomických a sociálních podmínek, rozvoj spravedlivějších a efektivnějších zdravotnických systémů, které budou odpovídat legitimním potřebám lidí a budou pro ně finančně únosné, rozvoj odpovídajících zdravotnických strategií a institucionálního zázemí a začleňování zdravotnických aspektů do sociálních, ekonomických, ekologických a rozvojových strategií. WHO má řídící orgán, který se nazývá Světové zdravotnické shromáţdění (World Health Assembly – WHA). WHA má 193 členů, schází se jednou ročně, hodnotí činnost WHO za uplynulý rok, schvaluje program a rozpočet na rok následující. Výsledky konference WHA, její rozhodnutí a strategie, zpracovává Výkonná rada (Executive Board), která se skládá z 32 zdravotnických expertů jmenovaných vládami z členských států. Výkonná rada jedná dvakrát ročně, nejprve v lednu a podruhé po konferenci WHA v květnu. Od roku 2004 je členem Výkonové rady i Česká republika.94 Na obrázku č. 3 je znázorněno logo Světové zdravotnické organizace. Obrázek 3: Logo WHO
Zdroj: WHO (http://www.who.int/en/)
V současnosti se WHO skládá ze 193 států z celého světa, které jsou separovány do šesti geografických regionů:95 Regionální úřad pro Afriku (AFRO) se sídlem v Brazzaville (Kongo), Regionální úřad pro Severní a Jiţní Ameriku (AMRO/PAHO), který sídlí ve Washingtonu (USA), Regionální úřad pro východní Středomoří (EMRO), jehoţ sídlo je v Káhiře (Egypt), Regionální úřad pro Evropu (EURO) se sídlem Kodani (Dánsko), Regionální úřad pro jihovýchodní Asii (SEARO), které sídlí v Dillí (Indie), Regionální úřad pro západní Pacifik (WPRO) se sídlem v Manile (Filipíny). 94 95
WHO: Základní informace; Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, str. 86 WHO: Struktura
30
Regionální úřad pro Evropu sdruţuje 53 zemí (včetně Ruské federace) s 870 milióny obyvatel. Regionální úřad kaţdý rok svolává přes 1 000 expertů na porady a semináře a spolupracuje se 400 výzkumnými centry. Nejvyšším orgánem regionálního úřadu pro Evropu je Regionální výbor (Regional Comittee), jehoţ zasedání se koná jednou za rok a to většinou na podzim. V rámci těchto zasedání je stanovena regionální politika týkající se zdraví a zdravotnictví, schválen rozpočet a ustanovena doporučení a dohled nad aktivitami WHO probíhajícími v Evropě. Dále je ustanoven Stálý výbor regionálního výboru, který plní funkci poradního orgánu a realizuje navrhovanou politiku a rozhodnutí.96 „Na 51. světovém zdravotnickém shromáţdění (WHA) v květnu 1998 se členské státy Světové zdravotnické organizace usnesly na deklaraci, která formulovala základní politické principy péče o zdraví v jeho nejširších společenských souvislostech. Zdraví je v deklaraci stanoveno jedním ze základních lidských práv a jeho zlepšování hlavním cílem sociálního a hospodářského vývoje. Uskutečňování této zásady vyţaduje spravedlnost a solidaritu, všeobecný přístup ke zdravotním sluţbám, zaloţeným na současných vědeckých poznatcích, dobré kvalitě a udrţitelnosti pozitivního rozvoje. Deklarace byla přijata, aby zdůraznila a podpořila program Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny ve 21. století (Health for All in 21st Century).“97
2.3 Zdraví pro všechny v 21. století Politika „Zdraví pro všechny v 21. století“ byla přijata v roce 1998, ale její koncept vznikl mnohem dříve. Prvotní myšlenka se zrodila na konferenci WHO v roce 1977. V roce 1978 v Alma-Atě se WHO zaměřila na nové pojetí základní zdravotní péče a byly určeny globální priority a deset cílů pro první dvě desetiletí v novém tisíciletí. Zároveň bylo uloţeno vládám členských států, aby vytvářely národní zdravotní politiku, strategii a úkoly s cílem rozvinout a upevnit základní zdravotní péči. V roce 1980 shromáţdění WHA určilo program „Zdraví pro všechny“ za prioritní a o rok později přijalo dokument „Globální strategie pro zdraví pro všechny do roku 2000“. V roce 1982 si členské státy stanovily zdravotní cíle, které byly zaměřeny na hlavní zdravotní problémy. Tyto cíle byly v roce 1984 schváleny jednotlivými státy. Od roku 1998 je po členských státech WHO poţadováno, aby si vytvořily národní a regionální strategie na základě globální politiky. 96 97
WHO: Struktura; Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, str. 88 MZ ČR (2010a): Zdraví pro všechny v 21. století, úvod
31
Program Zdraví pro všechny je v souladu s regionálním akčním plánem Zdraví pro všechny (Health for all), který byl přijat na konferenci WHO v roce 1991.98 Stálým záměrem Zdraví 21 je umoţnit dosaţení plného zdravotního potenciálu pro všechny. Z tohoto záměru byly konstruovány dva hlavní cíle pro zlepšení zdraví:99 ochrana a rozvoj zdraví lidí během jejich celého ţivota, sníţení incidence hlavních nemocí i úrazů a omezení strádání, které lidem přinášejí. Větší důraz je ve Zdraví 21 kladen na solidaritu a ekvitu. Etický základ programu je tvořen třemi základními hodnotami:100 zdraví jako základní lidské právo, ekvita ve zdraví a solidarita při činnostech mezi jednotlivými zeměmi i mezi skupinami lidí uvnitř jednotlivých zemí, a to včetně muţů a ţen, vlastní účast a odpovědnost jednotlivců, skupin, společenství i institucí a resortů v rozvoji zdraví. V rámci programu 21 byly určeny čtyři základní postupy, které by měly přispět k jeho realizaci vyuţitím vědeckých, ekonomických, sociálních i politických podmínek. Základní postupy programu 21 byly vymezeny následovně:101 meziresortní strategie postihující determinanty zdraví, které berou v úvahu zdravotní, fyzikální, ekonomické, sociální, kulturní a další okolnosti hodnotící zdravotní dopad přijatých opatření; příprava a realizace programů zaměřených na zdravotní výsledky a důsledné hodnocení investic do zdraví z hlediska jejich přínosu; integrovaná základní zdravotní péče zaměřená na rodinu a celé společenství podporovaná flexibilním a citlivým nemocničním systémem; participační zdravotní rozvoj, jehoţ prostřednictvím bude rozvíjena účast všech, kteří mohou ke zdraví lidí přispět, např. rodin, škol, pracovišť, místních společenství a územních celků. V programu Zdraví 21 bylo vytyčeno 21 cílů, které jsou definovány pro celý evropský region jako celek a přepokládají budoucí zlepšení situace celosvětového vývoje zdraví. Jednotlivé cíle si kaţdá členská země (potaţmo region, město, obec) aplikuje dle svojí 98
WHO: Zdraví 21, str. 14; Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, str. 36 - 37 WHO: Zdraví 21, str. 14 100 WHO: Zdraví 21, str. 14 - 15 101 WHO: Zdraví 21, str. 15 99
32
ekonomické vyspělosti a svých konkrétních problémů. V jedné zemi mají větší problém s kardiovaskulárními chorobami, jinde nejvíce lidí umírá na rakovinu či na AIDS. Tyto cíle by rovněţ měly být zakomponovány do národní zdravotní politiky státu a průběţně být kontrolovány a evaluovány. Evropský region je velmi diferencovaný, ale na druhou stranu se můţe opřít o významnou pomoc mnoha organizací a institucí. Největší spolupráce bude probíhat s Evropskou Unií, Radou Evropy, Světovou bankou, Bankou pro obnovu a rozvoj a dalšími finančními institucemi.102 Při spolupráci Regionálního úřadu pro Evropu s jednotlivými členskými státy, organizacemi (ať jiţ WHO či EU) při podpoře zdravotní strategie se bude soustředit zejména na těchto pět funkcí:103 bude plnit funkci „svědomí zdraví“ a hájit princip zdraví jako základního lidského práva a bude identifikovat vznikající problémy, které souvisí s lidským zdravím; bude fungovat jako hlavní informační centrum o stavu zdraví a o jeho vývoji; bude propagátorem politiky „Zdraví pro všechny“ a pravidelně ji bude aktualizovat, zajišťovat nejnovější materiály; bude poskytovat aktuální, ověřené metody a mechanismy, které mohou státy pouţít při realizaci programu Zdraví pro všechny; bude působit jako katalyzátor různých aktivit prostřednictvím: rozvíjení technické spolupráce s členskými státy (funkční zastoupení WHO v zemi),
vedoucího postavení v čele evropského úsilí o vymýcení, eliminaci či zvládnutí nemocí, které jsou hlavní hrozbou zdraví obyvatel (epidemie, pandemie),
propagací aktivit orientovaných na Zdraví pro všechny prostřednictvím evropských sítí se bude podílet více partnerů, koordinací příprav a realizací opatření v případě katastrof veřejného zdraví. Jednou z nejdůleţitějších hodnot programu Zdraví pro všechny je ekvita. Toto slovo pochází z anglického equity, coţ znamená spravedlnost či rovnost. V případě aplikace tohoto pojmu na zdraví jde o rovný přístup ke zdravotnickým sluţbám, neboli v programu Zdraví 21 mají mít všichni lidé rovnou příleţitost rozvíjet a udrţovat svůj plný zdravotní 102 103
WHO: Zdraví 21, 2001, str. 15 – 16 WHO: Zdraví 21, 2001, str. 16
33
potenciál. Zdravotním potenciálem se rozumí nejvyšší stupeň zdraví, kterého můţe jedinec dosáhnout. Za spravedlivé se v evropských státech pokládá takový zdravotní systém, který zajistí stejný přístup ke zdravotnickým sluţbám při stejném onemocnění s přibliţně stejnými náklady. Ekvita ovšem souvisí i s mravními principy, zejména s lidskými hodnotami a slušností. Zdravotní personál by se k člověku měl chovat humánně a s úctou. Ekvita je pevně provázaná s dalšími čtyřmi principy programu Zdraví pro všechny, které jsou znázorněny na obrázku č. 4.104 Obrázek 4: Provázané principy programu Zdraví pro všechny v 21. století
Zdroj: Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 46
Ekvitou je dále rozuměno, aby kaţdý měl v oblasti zdraví spravedlivou moţnost nároku na ošetření a aby se pomoc dostala zejména těm, kteří jsou nějakým způsobem znevýhodněni. S ekvitou souvisí i solidarita, na jejímţ základě by měla být umoţněna kvalitní zdravotní péče i slabším sociálním vrstvám. Termín trvalé udrţitelnosti ekvitu rozšiřuje o čas a říká, ţe uspokojováním našich vlastních potřeb bychom neměli ohrozit uspokojení potřeb budoucích generací. V principu jde o to, abychom vše okolo sebe nezničili, ale chovali se takovým způsobem, aby na zemi mohli pohodlně ţít další a další generace po nás. Např. ve zdravotnictví lze za trvalou udrţitelnost povaţovat modernizaci přístrojů v nemocnicích. Vlastní účast jako další princip je zcela pochopitelná – kaţdý jedinec by měl pečovat o své zdraví. Vlastní účastí se rozvíjí existence celé občanské společnosti. K tomu náleţí i lepší informovanost a ochrana nejohroţenějších sociálních skupin ve společnosti. Principy doplňuje zásada etické volby. V dnešní době vědeckého 104
Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 43
34
a technického pokroku lze ovlivnit přirozené jevy jako je oplodnění, narození i smrt. Je třeba najít rovnováhu s etickými hodnotami, kam aţ věda můţe zasahovat a kde to je jiţ neetické a nepřirozené. Dodrţování těchto principů nezajistí ţádná vláda, profesní organizace či byrokratická kontrola, ale pouze pokud sami občané se budou chtít identifikovat s potřebami země a budou mít potřebu sociálního vědomí. Zdravotnický systém by měl mít dostatečné informace o preferencích občanů a dle poptávky rozvíjet a rozšiřovat péči tam, kde je to potřebné.105 Politika „Zdraví pro všechny v 21. století“ odpovídá na aktuální poţadavky zdraví a potřebu řešit závaţné aktuální problémy či nemoci a úrazy, které jsou spojeny s novým tisíciletím. WHO vymezila v rámci této politiky následujících 21 cílů:106 1. Solidarita ve zdraví v evropském regionu 2. Spravedlnost ve zdraví 3. Zdravý start do života 4. Zdraví mladých lidí 5. Zdravé stárnutí 6. Zlepšení duševního zdraví 7. Snížení výskytu infekčních nemocí 8. Snížení výskytu neinfekčních nemocí 9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy 10. Zdravé a bezpečné životní prostředí 11. Zdravější životní styl 12. Omezení škodlivých účinků alkoholu, drog a kouření 13. Zdravé místní životní podmínky 14. Společná odpovědnost různých odvětví za zdraví 15. Integrovaný resort zdravotnictví 16. Řízení k vyšší kvalitě péče 17. Financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů 18. Příprava zdravotnických pracovníků 19. Výzkum a znalosti pro zdraví 20. Mobilizace partnerů pro zdraví 21. Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny 105 106
Holčík, J., Kaňová, P., Prudil, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, 2005, str. 46 - 47 WHO: Zdraví 21, 2001, str. 19 – 120.
35
Jednotlivé cíle programu „Zdraví pro všechny“ jsou blíţe specifikovány v příloze a byly rozčleněny do několika oblastí: solidarita a spravedlnost (cíl 1 a 2), lepší zdraví pro obyvatele evropského regionu (cíle 3 – 5), prevence a zvládání nemocí a úrazů (cíle 6 – 9), společné zdravotní strategie více odvětví (cíle 10 – 14), resort zdravotnictví zaměřený na výsledek (cíle 15 – 18) a v neposlední řadě také opatření a mechanismy k realizaci změn (cíle 19 – 21). Za nejdůleţitější, dlouhodobý a konečný cíl je povaţován cíl číslo 1. Program zdraví pro všechny by měl začít s realizací od cíle č. 21. Tímto by členské země měly vypracovat obdobné programy a aplikovat je na své specifické problémy týkající se zdraví, zdravotnického systému atd. Ministerstvo zdravotnictví ČR vypracovalo dokument „Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21. století“ (dále jen dokument Zdraví 21). Tento dokument byl schválen usnesením vlády č. 1046 z 30. října 2002 a byly v něm uloţeny úkoly ministryni zdravotnictví a dalším ministrům. Dokument byl rovněţ dán na vědomí hejtmanům krajů, aby při přípravě obdobných programů v rámci zdravotní politiky
z něj
hejtmani
vycházeli. V programu
jsou
specifikovány
dílčí
úkoly
k jednotlivým jednadvaceti cílům. U jednoho cíle je vytyčeno 4 – 6 dílčích úkolů. U kaţdého dílčího úkolu je definován současný stav, aktivity k jeho splnění (kdo je za úkol zodpovědný, s kým bude spolupracovat a stanovení termínů, do kdy bude úkol splněn) a ukazatele k monitorování plnění dílčího úkolu. V rámci zpracování dokumentu Zdraví pro všechny v 21. století pro ČR bylo vyhotoveno i logo, které je zobrazeno níţe. 107 Obrázek 5: Logo programu "Zdraví pro všechny v 21. století“ v ČR
Zdroj: MZ ČR (http://www.mzcr.cz/unie/dokumenty/zdravi-pro-vsechny-v-stoleti_2461_1101_5.html)
107
Usnesení vlády č. 1046/2002, MZ ČR (2010a)
36
Dokument Zdraví 21 má být na základě usnesení vlády č. 43/2010 ze dne 21. 10. 2010 nově aktualizován k 30. 6. 2011. Aby byla zabezpečena aktualizace k tomuto datu, byly vydány dva příkazy ministra zdravotnictví. Příkazem č. 22/2010 byla vytvořena Meziresortní pracovní skupina (dále jen MPS)108 a příkazem č. 23/2010 byla zřízena Resortní pracovní skupina (dále jen RPS)109. V přílohách příkazů je uveden statut a jednací řád resortní či meziresortní pracovní skupiny, v nichţ jsou uvedena práva a povinnosti členů, stanovení úkolů, podmínky externí spolupráce, náklady na činnost aj. Členové MPS a RPS nemají nárok na finanční odměnu, jelikoţ se jedná o čestnou funkci.110
3 Zdravotní péče v České republice Zdravotní péče v České republice můţe být posuzována z různých hledisek – kvality, dostupnosti, ekonomické nákladovosti, výkonnosti, ekvity, efektivity či společenské akceptability. V teoretické části bylo uvedeno, ţe zdraví podle Durdisové ovlivňují zdravotnické a nezdravotnické faktory, přičemţ na zdravotnické faktory mají největší vliv kvalita a dostupnost zdravotní péče. V praktické části diplomové práce je zdravotní péče hodnocena na základě dostupnosti. Nejprve je praktická část orientována na vývoj zdravotnictví z legislativního pohledu a transformaci zdravotnictví, zejména zdravotnických zařízení za posledních dvacet let. Dále je analyzována dostupnost lůţkové péče (nemocnic a odborných léčebných ústavů). Následně je posuzována i primární ambulantní péče, tj. dostupnost praktických lékařů pro dospělé, praktických lékařů pro děti a dorost, stomatologů a gynekologů. V závěru jsou zmíněny dotační programy ministerstva zdravotnictví.
3.1 Vývoj zdravotnictví od 90. let Zdravotnictví se vyvíjelo společně s vývojem státu, státní správy a samosprávy. S transformací státní správy a samosprávy dochází ke změnám ve všech jejích oblastech, tedy i ve zdravotnictví. Na základě schválených zákonů o krajích a o obcích byly 108
MPS se skládá z předsedy, místopředsedy a tajemníka. MPS tvoří zástupci z jednotlivých ministerstev ČR, SZÚ, ÚZIS ČR, SÚJB a Národní sítě zdravých měst. Dohled nad MPS zabezpečuje náměstek pro ochranu a podporu veřejného zdraví a hlavní hygienik ČR – MUDr. Michael Vít, Ph.D., který má funkci předsedy MPS. 109 Resortní pracovní skupina se skládá ze zástupců odborů Ministerstva zdravotnictví (sekce: ochrany a podpory veřejného zdraví, zdravotní péče, zdravotního pojištění) a z dalších organizací: SZÚ, ÚZIS ČR, Kanceláře WHO ČR, Společnosti hygieny a komunitní medicíny ČLS JEP, Krajské hygienické stanice Libereckého kraje a Národní sítě zdravých měst. 110 MZ ČR – interní informace – Příkazy ministra zdravotnictví ČR č. 22/2010 a 23/2010
37
kompetence z oblasti zdravotnictví přesunuty ze státní správy na samosprávu. Ačkoliv byly nějaké nové zákony vydány (o zdravotní péči v nestátních zařízeních, zdravotním pojištění, VZP), proces transformace zdravotnictví, který začal v 90. letech, není stále ukončen.
3.1.1 Legislativní vývoj Základním předpisem, který se týká zdraví, zdravotní péče, zdravotnických zařízení, léčebně preventivní péče, zdravotní záchranné sluţby, lékárenské a lázeňské péče aj., je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Tento zákon byl od roku 1990 novelizován 37 krát. Z toho je zřejmé, ţe v některých letech proběhla novela vícekrát (naposledy v roce 2004). Preambule, některé články a mnoho paragrafů bylo zrušeno. Jak můţe existovat v ČR zákon, který je přes 40 let starý a byl tolikrát novelizován? Dle mého názoru by po tolika změnách bylo vhodnější zákon celý zrušit a napsat úplně nový. Po pádu komunismu Československo procházelo transformací nejen v ekonomické sféře. Od roku 1992 procházelo české zdravotnictví radikálními systémovými změnami za posledních 50 let. V dubnu 1992 vstoupil v platnost zákon č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zařízeních, kterým byla zahájena privatizace ve zdravotnictví. Mezi hlavní princip transformace zdravotnictví patří myšlenka, ţe základním prvkem veřejného zdravotnictví bude samostatné zdravotnické zařízení s vlastní právní subjektivitou. Dále bude zdravotnictví financováno z více zdrojů (tzn. nejen stát, ale také pojišťovny a pojištěnci). Privatizací by mělo vzniknout konkurenční prostředí v poskytování zdravotní péče a těţištěm by se měla stát ambulantní zdravotní péče (zejména primární). Do roku 1990 byla veškerá zdravotnická zařízení v ČR státní, zdravotnická péče byla poskytována bez přímých plateb a byla financována státem z daní. Na základě zákonů: č. 550/1991, o veřejném zdravotním pojištění, č. 551/1991 Sb., o VZP ČR a č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecném zdravotním pojištění, bylo zavedeno povinné zdravotní pojištění a od roku 1992 probíhaly veškeré platby ve zdravotnictví přes pojišťovny. Zákonem č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách, došlo ke konkurenci mezi více zdravotními pojišťovnami. Počet zdravotních pojišťoven se rapidně zvýšil aţ na 27, ovšem v důsledku špatného hospodaření zkrachovaly či se spojily s jinými pojišťovnami. V současnosti je na trhu devět zdravotních pojišťoven. Od 90. let
38
bylo tedy zavedeno zdravotní pojištění, svobodná volba lékaře a svobodný výběr zdravotní pojišťovny.111
3.1.2 Transformace zdravotnických zařízení V roce 1990 existovalo v rezortu zdravotnictví zhruba 6,7 tisíc zdravotnických zařízení sdruţených do 142 větších ekonomických celků – samostatných právních subjektů. Těchto 6,7 tisíc zařízení bylo rozděleno do dvou skupin:112 1. skupinu tvořila zařízení spravovaná krajskými a okresními úřady, která byla sdruţena do 93 tzv. „Ústavů národního zdraví“ (8 krajských a 85 okresních) – právních subjektů, v souladu s územním uspořádáním státu. Tyto ústavy sdruţovaly vţdy na odpovídajícím území se nacházející nemocnice, odborné léčebné ústavy, polikliniky, zdravotnické školy, hygienická a lékárenská zařízení, zdravotnická střediska sdruţující obvodní lékaře, případně několik ordinací lékařů specialistů, dětské domovy a kojenecké ústavy pro děti do tří let, jesle a stanice záchranné sluţby; 2. skupinu představovala zdravotnická zařízení přímo řízená MZ – vědecké ústavy rezortu,
zařízení
pro
doškolování
odborného
zdravotnická zařízení uranového průmyslu
113
zdravotnického
personálu,
, lázeňské organizace, farmaceutická
a vřídelní výroba, Ústav zdravotní výchovy, zdravotnické zařízení pro vrcholové sportovce, ÚZIS a Česká lékařská komora. Svá zdravotnická zařízení měly a mají i jiné rezorty, ale aţ do roku 1997 o nich ÚZIS s výjimkou ţelezničního zdravotnictví neměl informace (nebyla tedy zaevidována). Na konci roku 1990 byly zrušeny Krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a zařízení v nich sdruţená přešla většinou pod přímé řízení MZ, výjimečně na okres. V roce 1991 byla v souladu s usnesením vlády zahájena přeměna OÚNZ v menší samostatné ekonomické celky, aţ na jednotlivá samostatná soukromá zdravotnická zařízení. Tento proces byl ukončen zhruba v 1. polovině roku 1992. ÚZIS začal elektronicky zpracovávat data v Registru zdravotnických zařízení v roce 1993, předtím byla data sbírána papírově.114
111
Jednotlivé jmenované zákony; ÚZIS: Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 28 – 29 ÚZIS ČR – rozhovor s Ing. Malečkovou dne 11. 10. 2010 113 Tato zařízení existovala přibliţně do roku 1992. 114 ÚZIS ČR – rozhovor s Ing. Malečkovou dne 11. 10. 2010 112
39
Privatizace republikové sítě zdravotnických zařízení jako poskytovatelů zdravotní péče byla zahájena v 2. polovině roku 1992. Během let 1993 a 1994 probíhalo odstátnění zdravotnických zařízení vcelku intenzivně. V následujících letech se periodicky opakovaly vlny decentralizace větších sdruţení zdravotnických zařízení na menší a menší, aţ na základní stavební jednotky – samostatné ordinace lékařů. Tento proces štěpení se výrazně utlumil aţ koncem roku 1996 a v následujících letech jiţ docházelo jen k nevýrazným korekcím existujícího stavu. Do roku 1996 včetně měl ÚZIS ČR k dispozici jen data z rezortu zdravotnictví, od roku 1997 i za ostatní rezorty. Výraznějších změn doznává od roku 1997 jen kapacita zařízení ústavní péče, coţ je důsledek zahájení výběrových řízení na poskytování akutní lůţkové péče. V malých, ekonomicky ztrátových zařízeních je akutní péče utlumována a uvolněná lůţková kapacita je převáděna ve prospěch následné a ošetřovatelské péče.115 Důleţitým mezníkem nejen v oblasti zdravotnictví je rok 2000, kdy od 1. ledna nabyl účinnosti ústavní zákon č. 347/1997, o vytvoření vyšších územních samosprávných celků. Tímto zákonem vzniklo v ČR nové administrativní členění na 14 krajů. Zákony č. 128/2000 Sb., o obcích a č. 129/2000 Sb., o krajích, vymezují rozsah jejich samostatné a přenesené působnosti. Okresní úřady ukončily svoji působnost v roce 2002 a od počátku roku 2003 podle zákona č. 290/2002 Sb. přešly na kraje a obce veškerá práva a závazky. Od roku 2003 přešlo do kompetence krajů 82 okresních nemocnic a do konce roku 2004 bylo 17 zařízení převedeno na akciové společnosti, kdy jediným akcionářem byl kraj. Důvodem převodu na akciové společnosti byla vysoká zadluţenost nemocnic.116 Privatizací došlo k rychlému nárůstu počtu zdravotnických zařízení. Zatímco v roce 1989 bylo evidováno přibliţně 7,7 tisíc zdravotnických zařízení, do konce roku 1994 stoupl jejich počet téměř k 18 tisícům, v roce 1999 poté na necelých 25 tisíc. V roce 2009 bylo v České republice přes 27,5 tisíce zdravotnických zařízení, ve kterých pracovalo téměř 45 200 lékařů a 106 800 zdravotnických pracovníků nelékařů s odbornou způsobilostí (ZPBD).117 Během 15 let se vlivem odstátnění zdravotnických zařízení téměř zdvojnásobil počet ordinací odborných lékařů specialistů a zvýšily se i počty ordinací praktických lékařů, coţ je vidět v tabulce č. 2. Rapidní růst byl zaznamenán v počtu lékáren. Podrobnější vývoj zdravotnických zařízení je uveden v tabulce č. 2 na následující straně. 115
ÚZIS ČR – rozhovor s Ing. Malečkovou dne 11. 10. 2010 Jmenované zákony a ÚZIS: Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 29 117 ÚZIS ČR: Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 28 – 29 116
40
Tabulka 2: Vývoj zdravotnických zařízení v letech 1994 - 2009 Druh zařízení fakultní nemocnice (včetně ambulantní části) nemocnice (včetně ambulantní části) nemocnice následné péče (včetně ambulantní části) nemocnice celkem léčebny pro dlouhodobě nemocné léčebny TBC a respiračních nemocí - dospělí psychiatrické léčebny - dospělí rehabilitační ústavy - dospělí radioterapeutické ústavy - dospělí ostatní odborné léčebné ústavy - dospělí dětské léčebny TBC a respiračních nemocí dětské psychiatrické léčebny ostatní dětské odborné léčebné ústavy ozdravovny a sanatoria (celodenní) hospic další lůţková zařízení ostatní lůţková zařízení MZ ČR odborné léčebné ústavy celkem lázeňské léčebny - dospělí dětské lázeňské léčebny lázní celkem sdruţená ambulantní zařízení zdravotnická střediska ordinace praktického lékaře pro dospělé ordinace praktického lékaře pro děti a dorost ordinace praktického lékaře stomatologa ordinace praktického lékaře gynekologa ordinace odborného lékaře specialisty ostatní ambulantní zařízení samostatná ambulantní zařízení celkem kojenecké ústavy a dětské domovy dětské stacionáře a centra jesle a další dětská zařízení stacionáře pro dospělé dopravní a záchranná zdravotnická sluţba ostatní zvláštní zdravotnická zařízení celkem lékárny výdejny ostatní zařízení lékárenské péče celkem orgány ochrany veřejného zdraví / Hygien. sluţba ostatní ČR celkem
1994
1999
2004
199 199 71 11 16 6 1 5 1 6 14 23 12 10 176 48 3 51 3 875 2 011 5 028 993 3 860 15 767 43 62 235 340 1 192 130 1 322 90 17 945
203 203 74 9 16 4 12 1 4 13 15 6 7 161 48 5 53 4 376 2 111 5 399 1 061 5 075 3 958 21 980 38 57 67 354 516 1 626 176 4 1 806 86 118 24 923
197 197 73 9 17 6 12 4 11 13 11 10 166 78 5 83 194 159 4 460 2 107 5 419 1 173 6 235 4 007 23 754 37 46 58 31 279 24 475 2 133 169 2 2 304 30 52 27 061
Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, 1999, 2004, 2009
41
2009 11 152 28 191 69 9 17 6 11 3 7 7 15 10 154 84 2 86 189 139 4 432 2 033 5 416 1 190 6 753 4 084 24 236 34 33 46 36 238 20 407 2 320 192 1 2 513 31 41 27 659
Z tabulky č. 2 vyplývá, ţe se za dvacet let celkově sníţil počet odborných léčebných ústavů i léčeben pro dlouhodobě nemocné. Pokles není nijak dramatický, ale některé ústavy zanikly úplně (radioterapeutický ústav a dětská léčebna TBC). Od roku 1996 začaly vznikat hospice, coţ jsou specializovaná zařízení, která poskytují tzv. paliativní péči, která je zaměřena na úlevu od bolesti. V hospicích jsou hospitalizováni pacienti v pokročilém stadiu nemoci, u kterých byly vyčerpány moţnosti léčebné péče vedoucí k vyléčení. Během 13 let vzniklo v ČR 15 hospiců, s celkovým počtem 398 lůţek. Od roku 2007 začal ÚZIS sledovat údaje o tzv. sociální hospitalizaci, jelikoţ byl vydán zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách. V posledních třech letech došlo k růstu počtu zařízení sociální pobytové sluţby ze 49 na 73 a rovněţ se zdvojnásobil počet lůţek i klientů.118 V roce 1994 byla polovina zdravotnických zařízení státních a podíl lékařů pracujících v nestátních zdravotnických zařízeních byl 51 %. V roce 1999 bylo v ČR evidováno 24 923 zdravotnických zařízení, z nichţ 667 bylo státních (137 přímo řízené MZ, 530 spravováno okresními úřady). V roce 2004 opět vzrostl počet zdravotnických zařízení na 27 061, z toho 266 bylo státních a 26 795 nestátních (z toho: 313 jich bylo zřízeno kraji, 209 obcemi či městy a 26 273 fyzickou osobou, církví či jinou právnickou osobou). Od roku 2004 platí zákon č. 96/2004 Sb., který nově upravuje kategorie zdravotnických pracovníků a podmínky pro získávání odborné a specializované způsobilosti. Na základě tohoto zákona, který je v souladu s právem EU, vznikla nová kategorie „zdravotničtí pracovníci nelékaři způsobilí k výkonu zdravotnického povolání (ZPBD)119“. Dříve byli střední zdravotničtí pracovníci rozděleni do kategorií: sestry (všeobecné, dětské, ţenské, dietní, ostatní), rehabilitační pracovníci, asistenti hygienické sluţby, laboranti (zdravotní, farmaceutické, radiologické) a zubní technici. V roce 2009 pracuje v soukromých zdravotnických zařízeních přes 69 % všech lékařů a 58 % ZPBD. Z celkového počtu 27 659 zdravotnických zařízení bylo 261 státních (řízené MZ), zbytek byl nestátní a z celkového počtu zařízení bylo 19 824 samostatných ordinací.120 Důsledkem privatizace došlo během dvaceti let k rychlému růstu počtu zdravotnických zařízení zejména v ordinacích praktických a odborných lékařů a v jejich transformaci 118
ÚZIS: Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 33 ZPBD zahrnuje následující odborné způsobilosti: všeobecná zdravotní sestra, porodní asistentka, ergoterapeut, radiologický asistent, zdravotní laborant, zdravotně sociální pracovník, optometrista, ortoptista, asistent ochrany veřejného zdraví, ortoptik-protetik, nutriční terapeut, zubní technik, dentální hygienista, zdravotnický záchranář, farmaceutický asistent, biomedicínský technik, biotechnický asistent, radiologický technik a adiktolog. 120 ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, 1999, 2004, 2009 119
42
na soukromé kliniky. To je způsobeno přeměnou zdravotnictví, kdy ustupuje akutní lůţková péče do pozadí. Změny se týkaly i nemocnic, které z velké části přešly do kompetencí krajů a obcí a některé byly přeměny na akciové společnosti. Některé nemocnice zanikly a byly transformovány na nemocnice následné péče. Během posledních 20 let vznikla zcela nová zařízení poskytující péči starým lidem (např. hospice, agentury zdravotní péče) a vzrostl počet ošetřovatelských lůţek v odborných léčebných ústavech.121
3.2 Dostupnost lůžkové péče v krajích ČR Dostupnost zdravotní péče můţe podle Durdisové být hodnocena na základě sloţky finanční, geografické, časové (čekací doba), administrativní a sociokulturní. Dostupnost je v praktické části mé diplomové práce zaměřena pouze na geografické hledisko, tj. na rozmístění a hustotu sítě zdravotnických zařízení v krajích ČR. Je to určité zjednodušení, ovšem k analýze všech hledisek dostupnosti nebyly dostupné údaje. Jde sice o určité zjednodušení, ale i tak z něho lze vyvodit částečné závěry. Nejprve je analyzována dostupnost lůţkové péče, poté dostupnost praktických lékařů, stomatologů a gynekologů.
3.2.1 Dostupnost nemocnic Nemocnice patří mezi nejdůleţitější zdravotnická zařízení, jelikoţ komplexně poskytují úzce specializovanou zdravotní péči. Nemocnice se zaměřují zejména na akutní zdravotní péči, která je pro obyvatele potřebná a aktuální obzvláště po dopravních nehodách, váţných úrazech a náhlých onemocněních (např. infarkt). V těchto případech nemocnice dokáţe zajistit rychlou a odbornou pomoc nemocnému či zraněnému. V nemocnicích pracují vysoce specializovaní odborní lékaři a zdravotničtí pracovníci, kteří mají v nemocnici k dispozici nejmodernější přístroje a technologie. V neposlední řadě jsou nemocnice významným vzdělávacím článkem, jelikoţ se zde vzdělávají budoucí lékaři a ostatní zdravotnický personál. „Síť zdravotnických zařízení kopíruje sídelní strukturu bez výrazných regionálních disparit. Centrem zdravotní péče v ČR je Praha. Zde se nacházejí specializovaná pracoviště, jejichţ spádovým územím je v podstatě celá republika. Dalšími významnými
121
ÚZIS ČR: Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 33
43
centry jsou města, v nichţ sídlí lékařské fakulty – Brno, Olomouc, Plzeň a Hradec Králové.“122 Na obrázku č. 6 je znázorněna nemocniční síť v ČR, která je rovnoměrně rozprostřena po celé republice. Většinou se v kaţdém okrese nachází alespoň jedna nemocnice akutní péče. V roce 2009 se na území ČR nacházelo 191 nemocnic s 62 992 lůţky, z čehoţ 85,2 % představovala lůţka akutní péče.123 Největší výskyt nemocnic je v centrální části republiky – v Praze a ve Středočeském kraji. „V přepočteném stavu na pracovní úvazky byla ambulantní péče v roce 2009 poskytována z více neţ 81 % v privátních zařízeních.“124 Obrázek 6: Síť nemocnic v České republice k 31. 12. 2009
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 24
Významnou funkci v nemocniční síti mají fakultní nemocnice, které se nacházejí v šesti městech. „Fakultní nemocnice jsou vybraná zdravotnická a vzdělávací zařízení určená ministerstvem zdravotnictví. Jejich odborná pracoviště jsou výukovými základnami lékařských a farmaceutických fakult. Vybraná lůţková oddělení se označují jako
122
WOKOUN, R. et al.: Regionální rozvoj a jeho management v České republice, 2007, str. 77 ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 13 124 ÚZIS ČR, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 33 123
44
kliniky.“125 „V roce 2009 je v ČR jedenáct fakultních nemocnic s kapacitou 15 868 lůţek, coţ představuje 25,2 % z celkového počtu nemocničních lůţek.“126 Pět fakultních nemocnic se nalézá v Praze. V současnosti jsou v ČR evidovány následující fakultní nemocnice:127 1. Fakultní nemocnice Královské Vinohrady 2. Fakultní nemocnice v Motole 3. Fakultní nemocnice Na Bulovce 4. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 5. Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou 6. Fakultní nemocnice Brno 7. Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně 8. Fakultní nemocnice Hradec Králové 9. Fakultní nemocnice v Plzni 10. Fakultní nemocnice Olomouc 11. Fakultní nemocnice s poliklinikou v Ostravě Rozdělení nemocnic podle jejich zřizovatele v roce 2009 je uvedeno v tabulce č. 3. Téměř polovina všech nemocničních lůţek (48,5 %) je privátních, tzn. ţe je spravuje jiná právnická osoba, nejčastěji buď akciová společnost či společnost s ručením omezením. Krajské či městské nemocnice byly převáděny na obchodní společnosti od roku 2003. V roce 2004 bylo v ČR 17 nemocnic převedeno na obchodní společnosti, v roce 2009 je v ČR 51 krajských či městských zařízení, které mají formu obchodní společnosti (44 akciových, 7 společností s ručením omezením). V roce 2009 kraje spravovaly přímo 24 nemocnic, coţ představuje 14,7 % lůţkového fondu, ovšem v rámci obchodních společností se jedná o 46 % celkového lůţkového nemocničního fondu, jak je vidět z tabulky č. 3. Města a obce vlastní 18 nemocničních zařízení, ale formou obchodních společností se podílejí na řízení dalších devíti. Ministerstvo zdravotnictví má v kompetenci 19 zařízení, coţ tvoří 27,5 % lůţkového fondu nemocničních zařízení. Z těchto devatenácti zařízení tvoří 11 fakultní nemocnice. Dále ministerstvo zdravotnictví zřizuje následujících 8 zařízení:128 125
Vyhláška MZ ČR č. 394/1991 Sb. - § 7 ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 13 127 Ministerstvo zdravotnictví ČR 126
128
ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009
45
Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Ústav pro péči o matku a dítě, Revmatologický ústav, Ústav hematologie a krevní transfúze, Psychiatrické centrum Praha, Nemocnice Na Homolce, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, Masarykův onkologický ústav v Brně. Většina těchto zařízení, pokud není uvedeno jinak, sídlí v Praze. Církevní organizace zřizují 3 nemocnice a 5 zařízení je v kompetenci ostatních ministerstev, nejvíce v resortu ministerstva obrany, které je zřizovatelem vojenských nemocnic (např. Ústřední vojenské nemocnice v Praze). Tabulka 3: Nemocnice podle právní formy k 31. 12. 2009 Zřizovatel Ministerstvo zdravotnictví Kraj Obec, město Jiná právnická osoba
Počet Počet lůţek v Podíl nemocnic nemocnicích lůţek v % 19 24 18 122
17 303 9 260 4 103 30 532
27,5 14,7 6,5 48,5
3 6 41 1 26 1 42 1 1
383 934 19 641 100 5 182 100 4 108 4 80
0,6 1,5 31,2 0,2 8,2 0,2 6,5 0,0 0,1
3 5 191
352 1 442 62 992
0,6 2,3 100
z toho: městské a.s. z toho: městské s.r.o. z toho: krajské a.s. z toho: krajské s.r.o. a.s. sdruţení z toho: ostatní s.r.o v. o. s. obecně prospěšné spol.
Církev Ostatní centrální orgány Celkem
Zdroj: ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009
S vývojem počtu zdravotnických zařízení od 90. let se vyvíjel i počet lůţek. Počty lůţek v nemocnicích se kaţdoročně sniţovaly, zejména u lůţek akutní péče, jak je vidět z tabulky č. 4. Během posledních deseti let se sníţil lůţkový fond akutní péče o 15 % (9 674 lůţek) a naopak se zdvojnásobil počet lůţek následné péče (z 3,5 tisíce lůţek na 7 tisíc). To je 46
způsobeno všeobecným trendem sniţování počtu lůţek akutní péče v EU a rovněţ i vlivem stárnoucí populace. Se zvyšujícím se věkem roste počet váţných úrazů, které vyţadují dlouhodobou léčbu. Dále kdyţ člověk váţně onemocní a rodina se o něj nemůţe postarat, je pro něj dobrým řešením zařízení následné péče. V průběhu roku 2009 poklesl meziročně počet lůţek v nemocnicích o 271, přičemţ největší úbytek aţ 610 lůţek byl u akutní péče. Počet novorozeneckých lůţek se během posledních let rovněţ sníţil, ale nijak rapidně. Z tabulky je vidět, ţe od roku 2004 se jejich počet ustálil. Tabulka 4: Vývoj počtu lůžek v nemocnicích 2000 – 2009 Lůţka akutní péče novorozenecká následná péče Celkem
1999
2000
2004
2008
2009
63 390 2 407 3 510 69 307
60 349 2 304 4 804 67 457
56 694 2 179 6 615 65 488
54 326 2 181 6 756 63 263
53 716 2 186 7 090 62 992
Rozdíl 2009, 2008 – 610 5 334 – 271
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2000, 2004, 2008 a 2009
Převáţnou část (85,2 %) lůţkového fondu tvoří akutní péče. Na obrázku č. 7 je zobrazen přepočtený stav akutních lůţek na 10 000 obyvatel. V roce 2009 připadalo v průměru na 10 000 obyvatel 60 nemocničních lůţek. Z kartogramu vyplývá, ţe největší počet akutních lůţek se nachází v Praze. To je pochopitelné, jelikoţ Praha je centrem zdravotní péče v celé republice, najdeme zde pět fakultních nemocnic, 17 nemocnic s ambulantní péčí a 6 nemocnic následné péče. Kromě Prahy disponují nejhustší sítí akutních lůţek kraj Jihomoravský, Plzeňský a Královéhradecký. Obrázek 7: Akutní lůžka v nemocnicích na 10 000 obyvatel k 31. 12. 2009
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 26
47
Nemocnice lze rozdělit podle velikosti lůţkového fondu. Nejmenší jsou nemocnice s méně neţ 100 lůţky – do této kategorie v roce 2009 spadalo 45 nemocnic, z toho 18 tvořily nemocnice následné péče. Oproti tomu největší nemocnice mají více jak 1000 lůţek. Do této kategorie spadalo v ČR 12 nemocnic, z toho 10 fakultních. Ve zdravotnických statistikách se zaznamenává tzv. maximální vyuţitelnost lůţka, coţ znamená, kolik dní v roce bylo jedno nemocniční lůţko v průměru obsazeno. V roce 1999 bylo jedno lůţko v průměru vyuţíváno 246,2 dne, v následujícím roce vyuţití nemocničních lůţek vzrostlo na 258,1 dne. Nejvyšší vyuţitelnost nemocničních lůţek byla v letech 2004 a 2005, coţ vyplývá z grafu č. 1. V roce 2009 se vyuţití nemocničních lůţek sníţilo na 255,5 dne, i kdyţ oproti předchozímu roku mírně vzrostlo. Dlouhodobě nejvyšší vyuţitelnost lůţek vykazují nemocnice do 100 lůţek. Tyto nemocnice se orientují na interní a hlavně na následnou a ošetřovatelskou péči, která pokrývá polovinu lůţkového fondu. Naopak největší nemocnice (nad 1000 lůţek) mají lůţka nejméně vyuţitelná.129 Graf 1: Využití nemocničních lůžek ve dnech roku
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 28
Dalším měřítkem v nemocnicích je průměrná ošetřovací doba. Před privatizací zdravotnických zařízení činila průměrná ošetřovací doba necelých 12 dní, v roce 1995 se sníţila na 10 dní a v roce 2000 jiţ byla pouhých 8,5 dne. Z grafu č. 2 je patrné, ţe v posledních pěti letech se průměrná ošetřovací doba pohybovala mezi 7 a 8 dny. V roce 2009 byla průměrná doba pobytu pacienta na nemocničním lůţku 7,4 dne.130
129 130
ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 14; Lůžková péče 2000, str. 8; Lůžková péče 2004, str. 11 – 12 ÚZIS ČR, Lůžková péče 2000, Lůžková péče 2004, Lůžková péče 2009
48
Graf 2: Vývoj průměrné ošetřovací doby na nemocničním lůžku
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 28
Během 20 let se sníţily počty akutních lůţek ve prospěch lůţek následné péče, zejména v nemocnicích s menší lůţkovou kapacitou. V současnosti je nemocniční lůţkový fond stabilní, ustálila se i průměrná ošetřovací doba a nemocnice se snaţí o co nejvyšší vyuţitelnost lůţek. Trendem je, aby pacient pobýval v nemocnici co nejkratší dobu a poté byl propuštěn do domácího léčení. Pokles počtu akutních lůţek je dán i rozvojem technologií a moderních léčebných postupů. Dostupnost nemocnic akutní péče je rovnoměrně rozloţena po celé ČR.
3.2.2 Dostupnost odborných léčebných ústavů Odborné léčebné ústavy doplňují síť nemocnic v ČR, jelikoţ se specializují na určitý zdravotní problém (např. psychické poruchy, rehabilitace) či poskytují konkrétní druh léčení. Mezi odborné léčebné ústavy se řadí:131 odborné léčebné ústavy (odděleně pro dospělé a pro děti), léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN), léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí (TRN), psychiatrické léčebny, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy (OOLÚ), ozdravovny, hospice.
131
ÚZIS ČR, Lůžková péče 2000, str. 18 – 22
49
Obrázek č. 8 znázorňuje rozmístění odborných léčebných ústavů na území ČR. Centry poskytování odborné léčebné péče jsou velká města – Praha, Brno, Ostrava. Odborné léčebné ústavy nejsou rozprostřeny na území ČR rovnoměrně, coţ je dáno jejich specifickým zaměřením. Např. ozdravovny jsou umístěny v přírodních oblastech, kde je čistější ovzduší oproti zbytku republiky. Rovněţ hospice jsou lokalizovány v klidnějším území, kde pacienty nic neruší (např. nadměrný hluk z automobilové dopravy). Na konci roku 2009 bylo v ČR evidováno 154 odborných léčebných ústavů, které jsou rozděleny podle oborů (např. rehabilitace, interní, gynekologický, psychiatrický, neurologický, klinické onkologie, chirurgie aj.). Během roku 2009 rostl nejvíce počet lůţek v ortopedických, rehabilitačních a paliativních zařízeních. Vývoj těchto zařízení od 90. let je přehledně vidět z výše uvedené tabulky č. 2. Celkově počet odborných léčebných ústavů od roku 1994 poklesl o 13 %. Největší úbytek zaznamenaly ozdravovny, dětské odborné léčebné ústavy a zařízení LDN, naproti tomu vznikla i zcela nová zařízení – např. hospice. Obrázek 8: Síť odborných léčebných ústavů k 31. 12. 2009
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 24
V tabulce č. 5 je uveden přehled odborných léčebných ústavů podle právní formy. Ministerstvo zdravotnictví zřizuje 26 odborných léčebných ústavů, které představují 50
52,56 % jejich lůţkového fondu. Ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 394/1991 Sb. je v § 13 uvedeno, ţe ministerstvo zdravotnictví přímo řídí vybrané odborné léčebné ústavy a ty jsou vyjmenovány v příloze vyhlášky. V seznamu vybraných odborných léčebných ústavů jsou uvedeny např. Psychiatrická léčebna v Bohnicích, Rehabilitační ústav v Kladrubech, Hamzova dětská léčebna v Luţi – Košumberku aj. Kraje spravují 48 odborných léčebných ústavů, z toho necelých 6 % je akciových společností a jeden ústav je společností s ručním omezeným. Druhý největší podíl lůţkového fondu odborných léčebných ústavů mají v kompetenci jiné právnické osoby, kde nejčastější formou jsou společnosti s ručením omezeným. Lze tedy říci, ţe 24 % lůţek v odborných léčebných ústavech je privátních. Pět procent lůţkového fondu mají v působnosti obce a města a dvě procenta lůţkového fondu odborných léčebných ústavů spravují církve. Tabulka 5: Odborné léčebné ústavy podle zřizovatele v roce 2009 Počet Podíl Zřizovatel OLÚ lůţek v lůţek v OLÚ % Ministerstvo zdravotnictví Kraj Obec, město Jiná právnická osoba z toho: městské a.s. z toho: městské s.r.o. z toho: krajské a.s. z toho: krajské s.r.o. a.s. sdruţení z s.r.o toho: v. o. s. ostatní obecně prospěsné spol. organizační jednotky sdruţení Fyzická osoba Církev Ostatní centrální orgány Celkem
26 33 11 72 1 1 14 1 11 8 31 0 2
11 408 3 311 1 127 5 241 25 30 1 288 140 853 200 2 382 0 123
52,56 15,26 5,19 24,15 0,12 0,14 5,93 0,65 3,93 0,92 10,97 0,00 0,57
3 1 8 3 154
200 40 361 216 21 704
0,92 0,18 1,66 1,00 100,00
Zdroj: ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009
V roce 1994 fungovalo na území ČR 176 odborných léčebných ústavů s kapacitou 25 232 lůţek, v roce 2000 se sníţil počet odborných léčebných ústavů na 160 s 22 667 lůţky a v roce 2009 jejich počet poklesl na 154 s lůţkovou kapacitou 21 704. Vývoj počtu lůţek 51
v odborných léčebných ústavech je vidět v grafu č. 3. Z grafu je patrné, ţe objemově největší část lůţkového fondu odborných léčebných ústavů mají psychiatrické léčebny. I kdyţ se počty lůţek v psychiatrických léčebnách sníţily, v posledních deseti letech se jejich kapacita pohybuje okolo 10 000 lůţek. Konkrétně v roce 2009 psychiatrické léčebny disponovaly 8 964 lůţky pro dospělé a 503 lůţky pro děti. Během dvaceti let se rapidně sníţily počty dětských ozdravoven (z 23 v roce 1994 na 7 ozdravoven v roce 2009). Důvodem můţe být malá poptávka po těchto zařízeních ze strany rodičů a nedostatečné informovanosti ze strany pediatrů. Naopak jak je vidět z grafu, vzrostla poptávka po rehabilitačních ústavech. Při nezměněném počtu rehabilitačních ústavů, se zvýšil počet lůţek o 34 %. Nově začaly v ČR působit hospice, které jsou nyní zastoupeny v jedenácti ze 14 krajů v ČR.132 Graf 3: Vývoj počtu lůžek v odborných léčebných ústavech od 90. let
Zdroj: ÚZIS ČR, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 32
S vývojem počtu lůţek se vyvíjela i průměrná ošetřovací doba, která se za 20 let sníţila o 27 dnů. V roce 1989 byla průměrná ošetřovací doba v odborných léčebných ústavech 78 dní, v roce 2009 to bylo jiţ pouhých 51,4 dne. Nejvyšší počet dní stráví pacienti v léčebnách dlouhodobě nemocných (v průměru 59 dní) a nejméně pobývají v ozdravovnách (přibliţně 20,2 dne).133 Počet lázeňských léčeben pro dospělé se téměř zdvojnásobil (ze 48 léčeben v roce 1994 na 84 v roce 2009). Rovněţ rostl i počet lůţek v lázeňských zařízeních. Meziročně se zvýšila lůţková kapacita lázeňských léčeben o 1 015. V roce 2009 lázně disponovaly 132
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, Lůžková péče 2000, Lůžková péče 2009, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989 133 ÚZIS ČR, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, 2010, str. 32, 35
52
26 505 lůţky. Co se týče vlastnictví, je téměř celý lázeňský lůţkový fond v privátních rukou.134 I kdyţ se od 90. let počty odborných léčebných ústavů sníţily, jejich geografické rozloţení po České republice je dostačující a odpovídající. Polovinu odborných léčebných ústavů spravuje Ministerstvo zdravotnictví ČR, okolo 20 % je v rukou obcí, měst a krajů a 25 % odborných léčebných ústavů je soukromých. Jistě se zvýší ještě počet zařízení typu hospic, aby byl alespoň v kaţdém kraji jeden. Dostupnost odborných léčebných ústavů je dána jejich odborným zaměřením (např. psychiatrické léčebny). Ústavy jsou zřizovány v čistém ţivotním prostředí (např. ozdravovny jsou umístěny v horských oblastech) a pacient tedy můţe urazit větší vzdálenost do těchto zařízení, neţ za akutní péčí do nemocnice.
3.2.3 Shrnutí lůžkové péče V průběhu dvaceti let se ve zdravotnictví sníţily počty akutních lůţek v nemocnicích ve prospěch lůţek ošetřovatelských a následné péče. Jde o trend, který se přizpůsobuje novým poţadavkům v rámci úzce specializované péče jednotlivých zdravotnických zařízení, kde ambulantní péči začaly poskytovat soukromé ambulance lékařů, a jednak také vlivem stárnoucí populace. Tento proces bude pravděpodobně nadále pokračovat i v budoucnosti. Některé nemocnice mohou úplně zaniknout a přeměnit se na léčebny pro dlouhodobě nemocné, nebo alespoň budou omezovat počty lůţek akutní péče. Privatizací v 90. letech přešlo hodně nemocnic do privátní sféry, zejména na formu akciových společností. Počty odborných léčebných ústavů od 90. let poklesly, největší pokles poptávky a tedy i úbytek byl zaznamenán u dětských ozdravoven. Na druhou stranu začala vznikat zcela nová zařízení (např. hospic), která se začala rozšiřovat po celém území ČR. Celkově lze říci, ţe dostupnost zdravotní péče u nemocnic je velmi dobrá, jelikoţ je v ČR poměrně hustá síť zařízení akutní péče. Dostupnost odborných léčebných ústavů je rovněţ dobrá, i kdyţ jejich rozmístění má svá specifika. Nejdostupnější jsou léčebny pro dlouhodobě nemocné.
134
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994 a Síť zdravotnických zařízení 2009
53
3.3 Dostupnost ambulantní péče Ambulantní péče zahrnuje primární péči praktických lékařů (pro dospělé, děti a dorost, stomatologů a gynekologů) a ambulantní péči odborných lékařů specialistů (např. ortoped, logoped, oční lékař atd.). Celkově v ambulantní péči v roce 2009 pracovalo 71 % všech lékařů a 51 % všech ZPBD. Od 90. let narůstá počet odborných lékařů specialistů na úkor praktických lékařů, jak je vidět z grafu č. 4. Zatímco v roce 1990 tvořili praktičtí lékaři téměř 70 % ambulantní péče, v roce 2004 jejich podíl klesl na 49,8 % a v roce 2009 se ještě sníţil na 44,1 %. Odborní lékaři specialisté v roce 2009 zajišťovali ambulantní péči z 55,9 %, přičemţ necelých 48 % z nich pracovalo v lůţkových zařízeních.135 Graf 4: Vývoj podílu praktických lékařů na celkové ambulantní péči
Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2009, str. 20
Od roku 1992, kdy začala privatizace zdravotnických zařízení, si většina praktických lékařů (dále jen PL) zřídila soukromé ordinace. Praktičtí lékaři poskytují komplexní léčebně-preventivní péči, která zahrnuje podporu zdraví, prevenci a léčbu nemocí. Někteří praktičtí lékaři se zaměřují pouze na léčebně-preventivní péči, jiní si ji rozšířili o ještě jiný obor např. o interní základ (měření EKG). Praktičtí lékaři (pro dospělé, pro děti, stomatologové, gynekologové) jsou základním článkem v poskytování primární zdravotní péče. Nejprve nemocný člověk navštíví svého obvodního lékaře (pro dospělé či pro děti a dorost) a aţ poté ho lékař pošle na další vyšetření ke specializovaným odborným lékařům.
135
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2004 a Síť zdravotnických zařízení 2009
54
3.3.1 Dostupnost praktických lékařů pro dospělé V roce 1994 bylo v ČR 3 875 praktických lékařů pro dospělé, v roce 2004 se jejich počet zvýšil aţ na 4 460 a v roce 2009 se jejich počet dokonce sníţil na 4 432.136 Největším problémem u praktických lékařů pro dospělé v současné době je jejich nepříznivé věkové sloţení, které je znázorněno v grafu č. 5. Zatímco v roce 1990 bylo 35 % praktických lékařů pro dospělé ve věku do 39 let a dalších 30 % do věku 49 let, v roce 2009 bylo 70 % praktických lékařů pro dospělé ve věku 50 let a více.137 Tato čísla jsou alarmující, vţdyť v ordinacích slouţí i lékaři, kterým je přes 70 let! Na základě této nepříznivé situace ministerstvo
zdravotnictví
vytvořilo
dotační
programy,
aby
podpořilo
zájem
o postgraduální studium v oboru „všeobecný praktický lékař.“ Graf 5: Vývoj věkového složení praktických lékařů pro dospělé
Zdroj: ÚZIS ČR, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, str. 30
Dostupnost praktických lékařů pro dospělé je posuzována na základě počtu praktických lékařů pro dospělé k věkovému sloţení obyvatel starších 19 let v krajích ČR. Adolescenti do věku 18 let jsou většinou evidováni u svého praktického lékaře pro děti a dorost. Výsledek dostupnosti PL pro dospělé je zaznamenán v grafu č. 6.
136
Viz. tabulka č. 2
137
ÚZIS ČR, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, str. 30
55
Graf 6: Přepočtený počet obyvatel na jednoho praktického lékaře pro dospělé v krajích České republiky v roce 2009
Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009, ČSÚ, Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line].)
Z grafu č. 6 vyplývá, ţe nejhorší situace, co se týče přepočteného počtu obyvatel na jednoho PL pro dospělé je v kraji Středočeském, Ústeckém, Plzeňském a Karlovarském. Rovněţ i v hlavním městě Praze je nadprůměrně vysoký počet pacientů na jednoho praktického lékaře pro dospělé. Situace ve Středočeském kraji je dána geografickým rozloţením tohoto kraje. Praktičtí lékaři pro dospělé raději zvolí za sídlo své ordinace Prahu (zejména ti z okolí Prahy), jelikoţ lidé ze Středočeského kraje dojíţdějí do Prahy za prací, a proto si zde najdou svého praktického lékaře. Zároveň jim nevadí, ţe za ošetřením k lékaři urazí poměrně velkou vzdálenost. To samozřejmě neplatí o vzdálenějších městech (Kolín, Benešov, Mladá Boleslav atd.), kde lidé upřednostní PL pro dospělé v místě svého bydliště, neţ aby jeli kvůli onemocnění do Prahy. V Praze můţe být rovněţ výpočet ovlivněn tím, ţe se zde během školního roku nachází hodně vysokoškolských studentů, kteří v případě, ţe onemocní a musí navštívit PL, nepojedou kvůli nemoci domů např. aţ na druhý konec republiky. Průměrný počet obyvatel na jednoho PL pro dospělé, jak je vidět z grafu, je 1 913
138
, přičemţ do průměru nebyl
započítán údaj z hlavního města, aby nedošlo ke zkreslení údajů. Nejdostupnější jsou praktičtí lékaři pro dospělé ve Zlínském kraji, kde na jednoho PL pro dospělé vychází 1 718 obyvatel starších 18 let.139 Po Olomouckém kraji je dobrá dostupnost PL pro dospělé v kraji Jihočeském, Olomouckém a Jihomoravském. 138 139
Vlastní výpočet v Excelu, viz. červená čára - průměr ČR bez Prahy v grafu č. 6 Vlastní výpočet v excelu
56
3.3.2 Dostupnost praktických lékařů pro děti a dorost Počet praktických lékařů pro děti a dorost se během dvacetiletého vývoje nijak výrazně nezměnil. V roce 1994 bylo v ČR zaznamenáno 2 011 praktických lékařů pro děti a dorost (dále jen PLDD). O pět let později se počet PLDD o 100 zvýšil, v roce 2004 jejich počet nepatrně poklesl (o 3 PLDD), ovšem v roce 2009 se počet PL pro děti a dorost sníţil na úroveň téměř před dvaceti lety (2 033).140 Srovnání počtu praktických lékařů pro děti a dorost v letech 2004 a 2009 je přehledně vidět z grafu č. 7. Úbytek počtu PLDD byl evidován v kaţdém kraji kromě kraje Vysočina, Karlovarského a Jihomoravského, kde se počet praktických lékařů nezměnil. Jinak počet PLDD je ovlivněn velikostí kraje a počtem obyvatel v kraji (proto je např. velký rozdíl v počtu PLDD v kraji Karlovarském, který je nejmenší z krajů ČR, a krajem Středočeským, který je rozlohou největší ze všech krajů). Graf 7: Porovnání počtu praktických lékařů pro děti a dorost v letech 2004 a 2009 (absolutní počty)
Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2004 a 2009
Dostupnost PLDD byla počítána poměrem počtu dětí do 18 let včetně k počtu PLDD v krajích ČR v roce 2009. Výsledek výpočtů je zaznamenán v grafu č. 8. Nejlepší dostupnost praktických lékařů pro děti a dorost je v Praze, coţ se dalo očekávat, jelikoţ Praha je centrem zdravotní péče nejen ambulantní, ale i primární ošetřovatelské péče. V Praze připadá na jednoho PLDD 840 dětí.141 Pokud ze statistického zkoumání vyřadíme
140 141
Údaje z tabulky č. 2 (Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, 1999, 2004, 2009) Vlastní výpočet v Excelu
57
Prahu, poté je velmi dobrá situace v kraji Olomouckém, kde na jednoho PLDD připadá 876 dětí.142 Celkově v roce 2009 v průměru připadalo na jednoho PLDD 991 dětí.143 Praktický lékař pro děti a dorost je specialistou ve svém oboru a musí přistupovat k dítěti s ohledem na jeho fyziologický vývoj, na rozdíl od praktického lékaře pro dospělé. Z grafu je patrné, ţe nejhorší situace PLDD je v Ústeckém, Pardubickém, Středočeském a Plzeňském kraji. V Ústeckém kraji připadá na jednoho PLDD 1 082 dětí.144 Rodiny s dětmi, které bydlí v přilehlém okolí Prahy (bývalé okresy Praha-východ a Praha-západ), mohou za praktickým lékařem pro děti dorost dojíţdět do Prahy, jelikoţ to pro přilehlé obce není tak daleko. Ovšem v Ústeckém a Pardubickém kraji by tato sniţující se dostupnost PLDD měla být nějakým způsobem v budoucnosti řešena. Graf 8: Přepočtený počet dětí na jednoho praktického lékaře pro děti a dorost v krajích České republiky v roce 2009
Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009, ČSÚ, Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line].)
142
Vlastní výpočet v excelu Vlastní výpočet v excelu 144 Vlastní výpočet v excelu 143
58
3.3.3 Dostupnost praktických lékařů stomatologů Od 90. let se počet stomatologů zvýšil přibliţně o 400 lékařů a během posledních pěti let se jejich počet ustálil – v roce 2009 bylo v ČR 5 416 stomatologů. Z grafu č. 9 je vidět přírůstek či úbytek počtu stomatologů v jednotlivých krajích v letech 2004 a 2009.145 Graf 9: Srovnání počtu stomatologů v letech 2004 a 2009 (absolutní počty)
Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2004 a 2009
Největší růst počtu stomatologů byl v hlavním městě Praze, kde během pěti let přibylo 54 stomatologů. Další nárůst ovšem v malém počtu (cca 5 lékařů) byl zaznamenán ve Zlínském, Pardubickém a Karlovarském kraji. V období mezi roky 2004 a 2009 docházelo spíše k úbytku počtu stomatologů v ČR (celkový pokles o 3 lékaře za rok). Největší sníţení počtu stomatologů (zmenšení o více neţ 10 lékařů) v průběhu posledních pěti let bylo ve Středočeském, Jihomoravském, Ústeckém kraji a kraji Vysočina.146 Dostupnost stomatologů byla vypočítána poměrem počtu obyvatel od věku 3 a více k počtu stomatologů v krajích ČR v roce 2009. Věková hranice tří let byla vybrána z důvodu, ţe v tomto věku jiţ mají všechny děti vyvinuté mléčné zuby a měly by chodit dvakrát ročně (v rozmezí půl roku) na preventivní prohlídky ke stomatologovi. Ovšemţe na prohlídku mohou jít rodiče s dítětem jiţ dříve (min. od 1 roku, kdy dítěti vyrostou první zuby), aby zjistili, zda dítěti rostou zuby správně. Jde jen o velmi malé procento dětí (do věku tří let), které na tyto preventivní prohlídky v tak útlém věku chodí. 145 146
Údaje z tabulky č. 2 (Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, 1999, 2004, 2009) ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, 1999, 2004, 2009
59
Graf 10: Přepočtený počet obyvatel na jednoho stomatologa v krajích ČR v roce 2009
Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009, ČSÚ, Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line].)
Výsledky výpočtů dostupnosti stomatologů jsou znázorněny v grafu č. 10. Nejlepší situace je opět v hlavním městě Praze, kde na jednoho stomatologa připadá 1 340 obyvatel. Velmi dobrá situace přepočteného počtu obyvatel na jednoho stomatologa je ve Zlínském, Plzeňském, Olomouckém, Královéhradeckém, Jihomoravském a Jihočeském kraji. Velmi znepokojující stav je ve Středočeském kraji, kde na jednoho stomatologa vychází 2 527 obyvatel starších 3 let. Průměrný přepočtený počet obyvatel na jednoho stomatologa v celé ČR (kromě Prahy) vychází 1 981 obyvatel. Nadprůměrně vyšší počet obyvatel na jednoho stomatologa se nachází v Ústeckém kraji a kraji Vysočina, ovšem zde jiţ není stav tak dramatický, jako ve Středočeském kraji.147
3.3.4 Dostupnost praktických lékařů gynekologů Soukromé ordinace praktických lékařů gynekologů začaly v ČR vznikat po privatizaci zdravotnických zařízení, tj. po roce 1992. V roce 1990 bylo v ČR evidováno 993 gynekologů, o pět let déle jejich počet vzrostl na 1 061, jak je vidět z výše uvedené tabulky č. 2. Z grafu č. 11 je patrná změna počtu gynekologů v krajích ČR mezi roky 2004 a 2009. Celkově se v tomto období počet gynekologů zvýšil o 19 lékařů na 1 190. Největší nárůst počtu gynekologů byl zaznamenán v hlavním městě Praze, kde přibylo 11 nových lékařů.
147
Číselné údaje vychází z vlastního výpočtu v Excelu
60
Počet gynekologů rostl i v Jihomoravském a Středočeském kraji. V ostatních krajích se počty gynekologů nezměnily nebo spíše poklesly.148 Graf 11: Srovnání počtu gynekologů v krajích ČR v letech 2004 a 2009 (absolutní počty)
Zdroj: ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2004 a 2009
Dostupnost praktických lékařů gynekologů byla spočítána vydělením počtu ţen starších 15 let k počtu gynekologů v krajích ČR v roce 2009. V praxi sice gynekologické ordinace navštěvují i mladší dívky, ovšem od dosaţení věku 15 let by dívky měly chodit na preventivní prohlídky pravidelně minimálně jednou ročně, proto byla stanovena tato věková hranice. Přepočetný počet ţen starších 15 let na jednoho gynekologa v krajích ČR v roce 2009 je zaznamenán v grafu č. 12. Graf 12: Přepočtený počet žen na jednoho gynekologa v krajích ČR v roce 2009
Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009, ČSÚ, Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line].) 148
Číselné údaje vyplývají z tabulky č. 2, z ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2004, 2009 a vlastních výpočtů
61
Z grafu č. 12 je patrné, ţe nejlepší situace, co se týče přepočteného počtu ţen na jednoho gynekologa, je v hlavním městě Praze. Naopak nejhorší situace je v Libereckém a Středočeském kraji. Situace Středočeského kraje je dána polohou Prahy, kde Středočeský kraj Prahu administrativně „obklopuje.“ Lékaři v oboru gynekologie a porodnictví si za sídlo své soukromé ordinace zvolí spíše hlavní město, kam lidé z přilehlých obcí ve Středočeském kraji dojíţdí za prací. Dále se kliniky gynekologů ve Středočeském kraji nacházejí ve velkých a větších okresních městech (např. Kolín, Rakovník, Benešov, Příbram atd.), která lidé navštěvují za účelem nákupů a jiných neţ zdravotnických sluţeb. V Libereckém kraji vychází v roce 2009 na jednoho praktického lékaře gynekologa 4 575 ţen starších 15 let. Průměrný přepočtený počet ţen na jednoho gynekologa je 3 981 (do průměru není pro zkreslení dat započítána Praha). Z těchto dat vyplývá, ţe v Libereckém kraji vychází na jednoho gynekologa o téměř 600 ţen více, neţ je průměr ČR. Pokud vezmeme v úvahu, ţe ţena by měla chodit na preventivní prohlídky 1 – 2 krát ročně, jde o přes 9 000 návštěv za rok! A pokud je ţena těhotná, musí chodit na prohlídky ke gynekologovi častěji, a samozřejmě dále navštěvují ţeny gynekologickou ordinaci, pokud mají nějaký zdravotní problém týkající se pohlavních orgánů.149 Po Středočeském a Libereckém kraji je větší počet ţen na jednoho gynekologa, neţ je průměr ČR, zjištěn dále v Pardubickém, Královéhradeckém a Moravskoslezském kraji. V Pardubickém kraji připadá na jednoho gynekologa 4 333 ţen starších 15 let, u Královéhradeckého a Moravskoslezského kraje se jedná o mírně nadprůměrnou hodnotu (okolo 4 130 ţen na jednoho gynekologa). Velmi dobrá situace oproti Libereckému a Pardubickému kraji, kde je přepočtený počet ţen na jednoho gynekologa vcelku nízký, je v Ústeckém, Jihočeském, Karlovarském a Plzeňském kraji. Ostatní kraje se pohybují okolo průměrné hodnoty ČR.
149
Číselné údaje vychází z vlastního výpočtu v Excelu
62
3.3.5 Shrnutí primární ambulantní péče Dostupnost v primární ambulantní péči vychází nejhůře ve Středočeském a Ústeckém kraji, hlavně v oboru PL pro dospělé, zubního lékařství i PLDD. Ovšem naproti tomu Ústecký kraj má nejlepší dostupnost (po Praze) v gynekologii. Středočeský kraj oproti jiným krajům v ČR má specifické postavení. Lidé jezdí do Prahy nejen za specializovanou péčí do fakultních nemocnic, ale mohou dojíţdět i za primární ambulantní péčí, které je v Praze dostatek. Středočeský kraj se tak stává spádovým územím Prahy i v poskytování zdravotní péče. Rovněţ Pardubický kraj na tom není v primární ambulantní péči zrovna nejlépe, jelikoţ jeho hodnoty v přepočteném stavu obyvatel na jednoho lékaře byly vţdy nadprůměrné. Naopak nejlepší dostupností primární ambulantní péče disponuje Olomoucký, Zlínský, Jihočeský a Jihomoravský kraj, kde je ještě prostor pro růst počtu obyvatel na jednoho lékaře. U ostatních krajů ČR je dostupnost primární zdravotní péče průměrná. Dostupnost praktických lékařů celkově není v současnosti v ČR zcela optimální. Velkým problém je vysoký věk praktických lékařů pro dospělé i pro děti a dorost. Ordinace praktických lékařů jsou přeplněné jiţ nyní, a pokud nebude dostatek nových atestovaných lékařů v tomto oboru, který je základem primární ošetřovatelsko-preventivní péče ve zdravotnictví, nedostane se občanům ČR dostatečné péče o jejich zdraví. To potaţmo můţe vést i poklesu výkonnosti ekonomiky. Pokud lidé nebudou chodit na preventivní prohlídky, jelikoţ budou dlouhé čekací doby, budou přecházet nemoci atp., poté mohou váţně onemocnět a jejich léčba bude draţší neţ prevence. Čím více nemocných občanů stát má, tím méně lidí pracuje, tím méně se přispívá do národní ekonomiky (HDP) a ČR se můţe stát méně konkurenceschopnou v porovnání s ostatními státy. Rozhodně je nutné podpořit nějakým způsobem zájem o obor praktického lékaře (pro dospělé i pro děti a dorost), např. formou dotací či jiným způsobem.
3.4 Dotační programy Ministerstva zdravotnictví ČR Na základě nepříznivé věkové struktury praktických lékařů se Ministerstvo zdravotnictví České republiky rozhodlo spustit dotační program, kterým by podnítil zájem mladých lékařů o obor PL. V roce 2008 a 2009 probíhal dotační program „Zdravotnické vzdělávací programy“ (dále jen ZVP). Tento program byl primárně zaměřen na vzdělávání ať jiţ 63
formou přednášek, kurzů, vydání nových publikací či vzdělávání (zaškolení) nového lékaře. Výběrová řízení na dotace se vypisovala v listopadu předchozího roku (tj. 2007, 2008) a do konce roku museli ţadatelé zaslat na MZ ţádost. K ţádosti museli ţadatelé připojit ověřenou kopii registrace zdravotnického zařízení, kopii akreditace, podepsané čestné prohlášení o bezdluţnosti organizace, kopii ţádosti včetně CD zaslat ve třech vyhotoveních včetně vyplněných formulářů o praxi školence atd. Nejprve byly kontrolovány formální náleţitosti ţádosti. Poté proběhla oponentura ţádostí, na jejimţ základě komise ZVP vyhodnotila, kterým ţadatelům se dotace poskytne a v jaké výši (zda v plné poţadované výši, nebo v upravené výši komisí). Následně byla vyhotovena rozhodnutí, která se ţadatelům zasílala, a poté došlo k samotnému vyúčtování dotace. Před atestací150 musí lékaři absolvovat povinnou praxi v oboru, ve kterém se specializují, a aţ poté si mohou otevřít svoji vlastní ambulanci. Do té doby jsou platově ohodnoceni zdravotnickým zařízením, u kterého praxi realizují. Jednou z podmínek obdrţení státní neinvestiční dotace bylo uzavření pracovní smlouvy mezi zdravotnickým zařízením a školencem. Pro praktického lékaře je finančně náročné podporovat z chodu své ordinace kromě zdravotních sester ještě dalšího lékaře, proto většina dotací od MZ byla určena na mzdové náklady (na mzdu školence). Principem dotace bylo, ţe ţadatel se na projektu musí finančně spolupodílet minimálně z 30 %. V roce 2008 probíhala dvě kola výběrového řízení o dotaci. Celkem v tomto roce podalo ţádost 184 zájemců, z toho komise ZVP rozhodla, ţe bude vyplacena dotace 134 ţadatelům v celkové výši 26 546 451 Kč. Ze 134 ţádostí se týkalo vzdělávání zdravotnických pracovníků 78 projektů a 56 projektů bylo zaměřeno na přednáškovou a ediční činnost. U praktických lékařů se dotace pohybovala od malých částek (30 aţ 50 tis. Kč) aţ třeba k 300 000 Kč. V roce 2009 bylo podáno 74 ţádostí, které byly zaměřeny pouze na specializační vzdělávání praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost. Celková dotace, kterou všichni ţadatelé poţadovali, činila 27 637 816 Kč. Komise ZVP doporučila poskytnout dotaci 72 projektům ve výši 26 726 433 Kč. V důsledku legislativních změn (zkrácení specializačního vzdělávání PL ze čtyř na tři roky a vypsání
150
Atestace je kvalifikační odborná zkouška, na základě které získává lékař specializovanou způsobilost v určitém oboru a můţe si otevřít svoji vlastní ambulanci. Atestační zkouška se můţe skládat po určitých letech praxe v daném oboru.
64
nového dotačního programu – rezidenční místa) se některé dotace krátily a celkově ministerstvo zdravotnictví vyplatilo v roce 2009 na program ZVP částku 22 345 113 Kč.151 V roce 2009 současně s programem ZVP probíhal dotační program „Rezidenční místa“ (dále jen RM). Tento program byl určen pro velmi široké spektrum lékařských i nelékařských oborů.152 Hlavním cílem programu RM je finanční podpora absolventů studia lékařských fakult či středních zdravotnických škol pro další postgraduální studium (specializační vzdělávání). Dotace je určena pro lékaře, zubní lékaře a farmaceuty na základě zákona 95/2004 Sb. a pro pracovníky po uznání odborné a specializované způsobilosti dané zákonem 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních. Dotační program RM byl rozdělen do tří projektů, přičemţ první a třetí projekt se shodují – je určen pro specializační vzdělávání lékařských zdravotnických pracovníků, liší se pouze ve formě financování. Projekt č. 2 je určen pro nelékaře, tj. ostatní zdravotnické pracovníky. Přehled o počtu rezidentů153 je uveden v tabulce č. 6. Ministerstvo zdravotnictví v roce 2009 vypsalo 2 674 rezidenčních míst, ovšem přihlásilo se jich pouze 1 547. Komise pro RM přidělila dotaci 1 418 rezidentům, ale skutečný počet rezidenčních míst ještě poklesl na 850. Někteří ţadatelé např. nedoloţili důleţité dokumenty a na základě toho jim dotace nemohla být poskytnuta. V některých případech se sami rezidenti v průběhu roku vzdávali rezidenčního místa, jelikoţ nebyli ochotni podepsat stabilizační dohodu.154 Tabulka 6: Počet rezidentů v roce 2009 v dotačním programu „Rezidenční místa“ Počet vypsaných Počet poţadovaných Počet přidělených Skutečný počet rezidenčních míst rezidenčních míst rezidenčních míst rezidentů Projekt č. 1 306 785 291 227 Projekt č. 2 1 925 674 673 547 Projekt č. 3 Celkem
443 2 674
318 1 547
289 1 418
69 850
Pozn. Projekt č. 1 – Specializační vzdělávání lékařských zdravotnických pracovníků (lékařů, zubních lékařů a farmaceutů) Projekt č. 2 – Vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků (ZPBD) Projekt č. 3 – Specializační vzdělávání lékařských zdravotnických pracovníků Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Ing. Šubertová Veronika
151
Ministerstvo zdravotnictví ČR, Ing. Eklová Zuzana Pro lékaře bylo vymezeno 37 oborů, pro nelékaře 15. 153 Rezident je lékař nebo zdravotnický pracovník, který absolvuje praxi v rámci specializačního vzdělávání v určitém zdravotnickém zařízení. Na vzdělávání rezidenta poskytovalo MZ ČR dotaci zdravotnickému zařízení. 154 Stabilizační dohoda je smlouva mezi rezidentem a zdravotnickým zařízením (nemocnicí, soukromou ambulancí PL), v které je uvedena výše dotace a jak dlouho bude praxe probíhat. 152
65
V tabulce č. 7 je znázorněn finanční přehled dotačního programu Rezidenčních míst pro rok 2009. Ministerstvo zdravotnictví počítalo s 2 674 rezidenty, proto na tento dotační program vymezilo 493,68 mil. Kč. Jelikoţ se přihlásilo o více neţ jeden tisíc méně zájemců o rezidenční místo, celková výše dotace se poníţila na 229,149 mil. Kč. Z této částky šla téměř polovina na obor „Všeobecné praktické lékařství“ (přesná výše dotace: 109 594 279 Kč) a 22 063 776 Kč připadalo na obor „Praktické lékařství pro děti a dost“. V dotačním programu rezidenční místa je také nutná finanční spoluúčast zdravotnického zařízení, jako tomu bylo v programu ZVP. V roce 2009 se uvolnilo na dotace z rezidenčních míst 18,5 mil. Kč, v roce 2010 bylo čerpáno dalších 81,296 mil. Kč na rezidenční místa 2009. Celkem ministerstvo zdravotnictví za rok 2009 v dotačním programu rezidenčních míst vyplatilo 99,8 mil. Kč. Tabulka 7: Finanční přehled dotačního programu „Rezidenční místa 2009“ Předpokládaná výše Celková výše dotace Čerpáno v roce Čerpáno v roce dotace na RM 2009 na RM 2009 2009 na RM 2009 2010 na RM 2009 Projekt č. 1 311 110 000 Kč 183 152 044 Kč Projekt č. 2
169 100 000 Kč
44 596 944 Kč
Projekt č. 3
13 470 000 Kč
1 400 134 Kč
Celkem
493 680 000 Kč
229 149 122 Kč
18 513 908 Kč
81 296 779 Kč
Celkem vyplaceno v RM 2009: 99 810 687 Kč
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Ing. Šubertová Veronika
Dotační program rezidenční místa pokračoval i v roce 2010. Jelikoţ ještě nebyl ukončen rok 2010 a bylo vypsáno druhé kolo výběrového řízení, počet rezidentů se stále ještě můţe měnit. Dotační program ZVP ministerstvo zabezpečovalo a administrativně zvládalo samo. Ovšem v programu rezidenční místa, kde vzrostl počet ţadatelů i rezidentů, by ministerstvo administrativně nestíhalo vše evidovat a s jednotlivými ţadateli a rezidenty komunikovat. Organizační a administrativní činnost rezidenčních míst od roku 2009 vykonává externí firma Global Healh Service s. r. o. Dotační program, pokud podpoří zájem o obor praktické lékařství a jeho studium, je jistě vhodným nástrojem. Je ovšem důleţité provádět kontroly u příjemců dotace a zjišťovat, zda státní peníze daňových poplatníků nebyly nějakým způsobem zpronevěřeny či úmyslně zadrţeny.
66
ZÁVĚR Zdraví je jedním ze základních práv člověka a péče o zdraví by měla být prioritou kaţdého jedince. Zdraví ovlivňují různé faktory, které můţeme rozdělit na zdravotnické (kvalita a dostupnost zdravotní péče) a nezdravotnické. Nezdravotnické faktory se člení na vnitřní, které jsou dané genetickou výbavou jedince (dědičnost, věk, pohlaví aj.), a vnější, které jsou determinovány stavem ţivotního prostředí, pracovním prostředím a ţivotním stylem jedince. V poslední době nejen módní časopisy, ale i různé vládní programy se zaměřují na podporu zdravějšího stravování a pohybových aktivit. Samozřejmě mají na zdravotní stav také vliv jiné sociální faktory a psychika. Zdraví z ekonomického hlediska je pozitivní externalitou. Ekonomicky aktivní obyvatelstvo je v ekonomice zdrojem pracovní síly, a čím je populace zdravější, tím můţe podávat vyšší výkon (zvýší se efektivita práce) a tím potaţmo můţe docházet k vyšším výkonům v ekonomice (růstu HDP, exportu a platební bilanci). Zdravotní politika ex post je mnohem nákladnější neţ zdravotní politika ex ante neboli prevence je levnější neţ léčba nemocí. Politika ex ante je nutnou existenční podmínkou lidstva, jelikoţ největší hrozbu zdraví v dnešní době představují infekční a nevyléčitelné nemoci (např. mexická prasečí chřipka, AIDS). Zdraví populace se dá měřit různými způsoby, velmi dobrou vypovídací schopnost mají statistické údaje (úmrtnost, nemocnost, střední délka ţivota), vedle toho existují ukazatele jako např. index kvality ţivota, naděje doţití či index lidského rozvoje, které se uvádějí v mezinárodních srovnáních. Úkolem nově se rozvíjející vědní disciplíny ekonomiky zdraví je najít řešení, jak dosáhnout vyšší úrovně zdraví obyvatel a přitom minimalizovat náklady ve zdravotnictví. Poptávka po péči o zdraví je ovlivněna demografickým sloţením a zdravotním stavem obyvatel, historickými a kulturními zvyky a nabídkou zdravotnických sluţeb, která je determinována dostupností zdravotnických zařízení. Jelikoţ je zdraví důleţité nejen z celospolečenského, ale také z ekonomického hlediska, zabývají se jím různé mezinárodní uskupení a organizace. V diplomové práci je vyzdviţena práce EU a WHO. Evropská unie vydává různá nařízení na hygienické předpisy, limity či normy, které zasahují na farmaceutickém trhu a trhu léčiv. V EU proběhly čtyři studie, které zkoumaly chování spotřebitele ve zdravotnických sluţbách, mobilitu zdravotnických pracovníků, systém zadávání veřejných zakázek atd. Dále EU 67
v rámci své zdravotní politiky upozorňuje na nutnost investovat do zdravotnických přístrojů, technologií, inovací zdravotnických zařízení a vzdělávání ve zdravotnictví. Rovněţ EU zdůrazňuje význam prevence nemocí a zlepšení zdravotní infrastruktury. Na nedostatečné zdraví evropské populace upozorňuje i Světová zdravotnická organizace, která pomáhá vytvářet členským zemím jejich zdravotní politiku. Cílem WHO je sníţit úmrtnost obyvatel a podporovat zdravý ţivotní styl. WHO si stanovilo za prioritu program „Zdraví pro všechny v 21. století“, kde vytyčilo 21 cílů, které by měly přispět ke zvýšení zdraví obyvatel v rámci politik národních členských států. V současnosti probíhá v ČR aktualizace tohoto dokumentu, kterou zajišťuje resortní a meziresortní pracovní skupina ministerstva zdravotnictví. V druhé polovině roku 1992 proběhla privatizace zdravotnictví, na základě které přešla některá zdravotnická zařízení do privátní sféry. Počet zdravotnických zařízení se od té doby zvýšil ze 7,7 tisíc v roce 1989 na 27,5 tisíc v roce 2009. Největší nárůst byl zaznamenán u ordinací odborného lékaře specialisty a v počtu lékáren, naopak nejvíce poklesly počty ozdravoven a dětských odborných léčebných ústavů. V roce 2000 v rámci nového administrativního členění v ČR byla velká část nemocnic převedena do působnosti krajů a obcí. Cílem diplomové práce bylo zjistit dostupnost zdravotní péče v krajích ČR. Dostupnost zdravotní péče byla posuzována z geografického hlediska, tj. na základě hustoty sítě zdravotnických zařízení. V dostupnosti lůţkové péče nebyly zjištěny významné regionální rozdíly. V ČR existuje poměrně hustá nemocniční síť (v kaţdém okrese je alespoň jedna nemocnice), která je zaměřena na akutní péči obyvatel. Všeobecně nejdostupnější je lůţková i ambulantní péče v hlavním městě Praze, které je centrem nabídky sluţeb nejen v oblasti zdravotnictví. Nachází se zde pět fakultních nemocnic, které poskytují úzce specializovanou péči. Dalšími významnými a specializovanými centry zdravotní péče, které jsou zároveň signifikantními vzdělávacími centry, jsou: Brno, Hradec Králové, Olomouc, Ostrava a Plzeň. V současnosti 80 % nemocničního lůţkového fondu tvoří akutní péče a téměř polovina zařízení je v privátních rukou (kde nejčastější právní formou je a. s.). Z 30 % spravuje nemocniční zařízení kraj a zbytek ministerstvo zdravotnictví. Od 90. let se v nemocnicích sniţují počty lůţek, coţ je způsobeno lepšími technologiemi a modernějšími léčebnými postupy. Snahou zdravotnického personálu je, aby pacient
68
zůstával v nemocnici co nejkratší dobu. O tom vypovídá průměrná ošetřovací doba, která se sníţila z dvanácti na sedm dní a dále se zvýšila vyuţitelnost lůţkové kapacity. Počet odborných léčebných ústavů od začátku privatizace poklesl, zejména se rapidně sníţila poptávka po ozdravovnách, dětských odborných léčebných ústavech a léčebnách dlouhodobě nemocných. Naopak se zvýšila nabídka sluţeb rehabilitačních ústavů a hospiců. Nejobjemnější část lůţkového fondu odborných léčebných ústavů tvoří psychiatrické léčebny. Téměř polovina lůţkového fondu v odborných léčebných ústavech je v kompetenci ministerstva zdravotnictví, 24 % je soukromých a přibliţně 15 % spravují kraje. Dostupnost odborných léčebných zařízení je dána jejich specifičností (např. ozdravovny jsou umístěny v horských oblastech, kde je čistší vzduch) a poptávkou po nich, tudíţ pacient za nimi můţe urazit větší vzdálenost. Celkově se v lůţkové zdravotní péči sniţují počty akutních lůţek ve prospěch lůţek následné péče a ošetřovatelských. V ambulantní péči od 90. let narůstají počty odborných lékařů specialistů v neprospěch praktických lékařů, kteří zajišťují primární ambulantní péči. Dostupnost primární ambulantní péče byla analyzována pomocí přepočteného stavu obyvatel či ţen na jednoho lékaře. Situace u praktických lékařů není zcela optimální. Zejména u praktických lékařů pro dospělé je velkým problémem nepříznivá věková struktura lékařů (aţ 70 % lékařů je starších 50 let). Nejhorší situace je ve Středočeském a Ústeckém kraji, kde na jednoho lékaře pro dospělé připadá přes 2 100 obyvatel starších 19 let. Nejhorší dostupnost praktických lékařů pro děti a dorost podle této metodiky byla zjištěna v Ústeckém, Pardubickém a Středočeském kraji, naopak nejmenší počet dětí na jednoho PLDD je v Olomouckém, Královéhradeckém, Karlovarském a Jihočeském kraji. Dostupnost gynekologických ordinací je velmi dobrá v Ústeckém, Karlovarském a Jihočeském kraji, naopak největší počet ţen starších 15 let na jednoho gynekologa byl zaznamenán ve Středočeském, Libereckém kraji a v kraji Vysočina. Dostupnost stomatologů není uspokojivá ve Středočeském, Ústeckém kraji a v kraji Vysočina, naproti tomu nejmenší počet obyvatel na jednoho stomatologa vychází ve Zlínském, Plzeňském, Olomouckém a Královéhradeckém kraji. Dostupnost lůţkové péče je velmi dobrá (pokrývá celé území ČR), stabilní a nebyly v ní nalezeny významnější regionální disparity. V dostupnosti primární ambulantní péče byly zjištěny určité meziregionální rozdíly, zejména ve Středočeském a Ústeckém kraji. Dostupnost primární ambulantní péče není v současnosti uspokojivá a je moţné, ţe se 69
v budoucnosti bude sniţovat, jelikoţ poroste počet pacientů na jednoho lékaře. Tím můţe dojít ke zhoršování kvality poskytované základní zdravotní péče, jelikoţ lékař bude mít na pacienta méně času a kvůli dlouhé čekací době pacient k lékaři vůbec nepůjde. Díky tomu mohou vzrůst náklady v celém zdravotním systému, jelikoţ léčba nemocí je draţší neţ prevence. Stav věkového průměru praktických lékařů pro dospělé není pro ČR dlouhodobě udrţitelný a tento problém by měl být nějakým způsobem ministerstvem zdravotnictví řešen. Určitou motivací mohou být státní neinvestiční dotace na postgraduální vzdělávání praktických lékařů, dotace ovšem problém nedostatku praktických lékařů nevyřeší. Lidé by si měli stanovit ţivotní priority tak, aby mezi ně zdraví patřilo, a dále by si měli uvědomit, ţe oni sami mohou nejméně z poloviny svůj zdravotní stav ovlivnit. Toho mohou dosáhnout zdravým ţivotním stylem, ať jiţ dostatkem pohybu či výběrem a konzumací kvalitní a pestré stravy, ale také rozumným pracovním tempem a preventivními prohlídkami u svého praktického lékaře, který můţe zjistit nemoc jiţ v počátečním stádiu. Rozhodně i vláda a soukromé ordinace lékařů by měli investovat finanční prostředky ať jiţ do technického vybavení ve zdravotnických zařízeních, či do vzdělávání a výzkumu. Jelikoţ investicemi a osvětou obyvatelstva můţe dojít ke zvýšení počtu preventivních prohlídek. Zdravější obyvatelstvo bude ekonomicky výkonnější a více přispívat do národní ekonomiky, neţ občané nemocní a unavení.
70
LITERATURA [1]
BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 1. vydání, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010, 224 s. ISBN 978-80-7357-503-8
[2]
BUSSE, R., WISMAR, M., BERMAN, P. C.: The European Union and Health Services. The impact of the Single European Market on Member States, 2nd edition, Amsterdam: IOS Press, 2002, 273 p. ISBN 1 58603 209 7
[3]
DETELS R. et al: Oxford Textbook of Public Health. 4th edition, Oxford: Oxford University Press, 2005, 1955 p. ISBN 0-19-263041-5
[4]
DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vydání, Praha: Oeconomica, 2005, 228 s. ISBN 80-245-0998-9
[5]
HOLČÍK, J., KAŇOVÁ, P., PRUDIL, L.: Systém péče o zdraví a zdravotnictví. Východiska, základní pojmy a perspektivy; 1. vydání, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 186 s. ISBN 80-7013417-8
[6]
HOLČÍK, J., ŢÁČEK A. Sociální lékařství. 2. vydání, Brno: Masarykova univerzita, 1998. 137 s. ISBN 80-210-1907-7.
[7]
PEKOVÁ, J., PILNÝ, J., JETMAR, M. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. přepracované vydání, Praha: ASPI, 2008, 712 s. ISBN 978-80-7357351-5
[8]
ÚZIS ČR – rozhovor s Mgr. Romanou Malečkovou dne 11. 10. 2010
[9]
ÚZIS ČR, Lůžková péče 2000, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2001, 101 s. ISBN 80-7280-042-6
[10]
ÚZIS ČR, Lůžková péče 2004, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2005, 106 s. ISBN 80-7280-429-4
[11]
ÚZIS ČR, Registr zdravotnických zařízení 2009, zasláno rozdělení zdravotnických zařízení podle krajů v ČR a podle právní formy Mgr. Romanou Malečkovou emailem dne 11. 10. 2010
[12]
ÚZIS ČR, Lůžková péče 2008, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2009, 120 s. ISBN 978-80-7280-800-7
[13]
ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2010, 120 s. ISBN 978-80-7280-857-1
[14]
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1994, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 1995, 48 s. ISSN 1211-1651
[15]
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 1999, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2000, 86 s. ISBN 80-7280-004-3
[16]
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2004, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2005, 129 s. ISBN 80-7280-430-8
[17]
ÚZIS ČR, Síť zdravotnických zařízení 2009, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2010, 140 s. ISBN 978-80-7280-881-6
[18]
ÚZIS ČR, Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989. Vydáno k 50. výročí ÚZIS ČR, 1. Vydání, Praha: ÚZIS ČR, 2010, 52 s. ISBN 978-80-7280-900-4
[19]
ÚZIS ČR, Zdravotnická ročenka 2007, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2008, 260 s. ISBN 978-80-7280-783-3
[20]
ÚZIS ČR, Zdravotnická ročenka 2008, 1. vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2009, 260 s. ISBN 978-80-7280-845-8
[21]
VOKURKA, M., HUGO, J. et al.: Velký lékařský slovník, 5. vydání, Praha: Maxdorf s. r. o., 2005, 998 s., ISBN 80-7345-058-5
[22]
WHO: Zdraví 21, Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace. 1. vydání, Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2001, 147 s., ISBN 80-85047-49-5
[23]
WOKOUN, R. et al.: Regionální rozvoj a jeho management v České republice, 1. vydání, Praha: Oeconomica, 2007, 246 s. ISBN 978-80-245-1301-0
[24]
Zákon č. 2/1993 Sb. Listina základních práv a svobod.
INTERNETOVÉ ZDROJE [1]
ČSÚ: Naděje dožití a průměrný věk [on-line]. Aktualizované 10.9.2010 [cit. 201010-04]. Dostupné na WWW:
[2]
ČSÚ: Statistická ročenka 2009 [on-line]. 4. Obyvatelstvo Aktualizované 25.11.2009. Dostupné na WWW: < http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/kapitola/0001-09-2009-0400>
[3]
ČSÚ: Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line]. Aktualizováno dne: 10. 8. 2010, pouţito při výpočtech v Excelu dne 26. 11. 2010. Dostupné na WWW:
[4]
ČSÚ: Věkové složení žen k 31. 12. 2009 [on-line]. Aktualizováno dne: 10. 8. 2010, pouţito při výpočtech v Excelu dne 26. 11. 2010. Dostupné na WWW:
[5]
Mexická prasečí chřipka [on-line]. Aktualizované 29.10.2010 [cit. 2010-08-31]. Dostupné na WWW:
[6]
MZ ČR (2010a): Zdraví pro všechny v 21. století. Dokumenty: „Zdraví 21 – cíle 1 – 9“ [pdf.] Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, aktualizované 24.3.2010, citované [cit. 2010-09-20]. Dostupné na WWW:
[7]
MZ ČR (2010b): Sledování kvality života pacientů [on-line]. Ministerstvo zdravotnictví ČR, [cit. 2010-10-04]. Dostupné na WWW:
[8]
OSN – Glossary: Human Development Index [on-line]. Organizace spojených národů, [cit. 2010-10-04]. Dostupné na WWW:
[9]
OSN: Statistics of Human Development Report 2009, Organizace spojených národů, [cit. 2010-10-04]. Dostupné na WWW:
[10]
Usnesení vlády č. 1046/2002, projednání dokumentu „Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21. století“ [pdf], Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, aktualizované 14. 3. 2010 [cit. 201009-21]. Dostupné na WWW:
[11]
UIC: Quality of Life Index [on-line]. University of Illinois at Chicago. [cit. 201010-04]. Dostupné na WWW:
[12]
Vyhláška č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi [on-line]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Portál veřejné správy České republiky [cit. 2010-08-27]. Dostupné na WWW:
[13]
Vyhláška č. 394/1991 Sb. o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic ČR [on-line]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Portál veřejné správy České republiky [cit. 2010-08-26]. Dostupné na WWW:
[14]
WHO: Constitution, 1946 [pdf.]. World Health Organization, Historical Collection [cit. 2010-09-01]. Dostupné na WWW:
[15]
WHO: Evropa [on-line]. World Health Organization Kancelář v České republice [cit. 2010-09-20]. Dostupné na WWW:
[16]
WHO: Health promotion glossary [pdf.] cit. 2010-09-09]. Dostupné na WWW: < http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_HPR_HEP_98.1.pdf>
[17]
WHO: Influenza-like illness in the United States and Mexico [on-line]. World Health Organization: Programmes and projects > Global Alert and Response (GAR) > Disease Outbreak News, aktualizované 24. 9. 2009 [cit. 2010-08-31]. Dostupné na WWW:
[18]
WHO: Life expectancy [on-line]. World Health Organization, [cit. 2010-10-04]. Dostupné na WWW: + Life expectancy at birth, Health statistics and Health informatik systems
[19]
WHO: Struktura [on-line]. World Health Organization Kancelář v České republice [cit. 2010-09-20]. Dostupné na WWW:
[20]
WHO: Pandemic (H1N1) 2009 - update 112 [on-line]. World Health Organization: Programmes and projects > Global Alert and Response (GAR) > Disease Outbreak News, aktualizované 6. 10. 2010 [cit. 2010-08-31]. Dostupné na WWW:
[21]
WHO: Základní informace [on-line]. World Health Organization Kancelář v České republice [cit. 2010-09-20]. Dostupné na WWW:
[22]
Zákon č. 20/1966, o péči o zdraví lidu – článek II. a III. [on-line]. Portál veřejné správy České republiky [cit. 2010-09-17] Dostupné na WWW: a
[23]
Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních [on-line]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Portál veřejné správy České republiky [cit. 2010-08-26] Dostupné na WWW:
PŘÍLOHY WHO: Podrobné vymezení 21 cílů pro 21. století:155 1. Solidarita ve zdraví v evropském regionu Do roku 2020 by se měl současný rozdíl ve zdravotním stavu mezi jednotlivými členskými státy evropského regionu sníţit alespoň o jednu třetinu (sníţit rozdíly ve střední délce ţivota mezi nejlepší a nejhorší třetinou evropských zemí; sníţit rozdíly v nemocnosti, invaliditě, úmrtnosti). 2. Spravedlnost ve zdraví Do roku 2020 by se měly zdravotní rozdíly mezi socioekonomickými skupinami uvnitř jednotlivých členských zemí sníţit nejméně o jednu čtvrtinu a to podstatným zlepšením úrovně zdraví deprivovaných populačních skupin (hodnoty nemocnosti, invalidity a úmrtnosti by měly být rovnoměrněji rozloţeny na všechny společenskoekonomické skupiny; zlepšit socioekonomické okolnosti, které negativně působí na zdraví; sníţit podíl osob ţijících v bídě). 3. Zdravý start do života Do roku 2020 by ve všech členských zemích evropského regionu měly mít všechny narozené děti a děti předškolního věku lepší zdraví umoţňující jim zdravý start do ţivota (např. lepší prenatální a perinatální péče, sníţit míru kojenecké úmrtnosti, sníţit zdravotní postiţení způsobené nehodami a násilím páchaným na dětech). 4. Zdraví mladých lidí Do roku 2020 by měli mladí lidé v evropském regionu být zdravější a schopnější plnit svoji roli ve společnosti. Konkrétně: děti a mládeţ by měly být způsobilejší ke zdravému ţivotu, zmenšit počet úmrtí mladých zdravotně postiţených lidí v důsledku násilí a nehod, sníţit podíl mladých lidí konzumujících alkohol, tabák a drogy, sníţit případy těhotenství u dospívajících dívek alespoň o jednu třetinu. 5. Zdravé stárnutí Do roku 2020 by měli mít lidé nad 65 let moţnost plně vyuţít svůj zdravotní potenciál a aktivně se podílet na ţivotě společnosti. Konkrétně: měla by se prodlouţit střední délka ţivota u 65letých osob alespoň o 20%; nejméně o 50 % by se měl zvýšit podíl osob nad 80 let, které dosahují takové úrovně zdraví, která jim umoţňuje uchovat si soběstačnost, sebeúctu a své místo ve společnosti. 155
WHO: Zdraví 21, str. 19 – 120
6. Zlepšení duševního zdraví Do roku 2020 by se měla zlepšit psychosociální pohoda lidí a pro lidi s duševními problémy by měly být plně dostupné komplexní sluţby. Konkrétně: sníţit výskyt a neţádoucí zdravotní důsledky duševních poruch a schopnost se vyrovnávat se stresujícími ţivotními okamţiky; zmenšit počet sebevraţd alespoň o jednu třetinu. 7. Snížení výskytu infekčních nemocí Do roku 2020 by se měly podstatně sníţit nepříznivé důsledky infekčních nemocí prostřednictvím systematicky realizovaných programů na vymýcení, eliminaci nebo zvládnutí infekčních nemocí, které významně ovlivňují zdraví veřejnosti. Konkrétně jde o eliminaci nemocí: dětské obrny, novorozenecký tetanus, spalničky, a dále o kontrolu nad těmito nemocemi: záškrt, příušnice, hepatitidy typu B, vrozené syfilis, vrozeného zarděnkového syndromu, malárie a trvalé sniţování výskytu úmrtnosti a negativních dopadů infekce HIV, AIDS a dalších pohlavních onemocnění. 8. Snížení výskytu neinfekčních nemocí Do roku 2020 by se na území celého evropského regionu měla sníţit nemocnost, četnost zdravotních následků a předčasná úmrtnost v důsledku hlavních chronických nemocí na nejniţší moţnou úroveň. V konkrétních případech jde o pokles úmrtnosti: na kardiovaskulární nemoci u osob mladších 65 let; u všech typů nádorových onemocnění; u amputací, oslepnutí, těhotenských komplikací a chorob spojených s cukrovkou; alespoň 80 % dětí ve věku do 6 let by nemělo mít ţádné zubní kazy. 9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy Do roku 2020 by v evropském regionu měly trvale a výrazně klesat počty zranění, postiţení a úmrtí, která jsou důsledkem nehod a násilných činů. Sníţit počty smrtelných a váţných zranění v důsledku dopravních nehod alespoň o 30 %, počty úmrtí a váţných úrazů na pracovišti, doma a při rekreační činnosti nejméně o 50 % a sníţit úmrtí následkem domácího násilí či u osob opačného pohlaví. 10. Zdravé a bezpečné životní prostředí Do roku 2015 by měli lidé v evropském regionu ţít v bezpečnějším ţivotním prostředí, v němţ by výskyt zdraví nebezpečných látek neměl přesahovat mezinárodně schválené normy. Jde o sníţení znečištění vody, vzduchu a půdy látkami mikrobiálními, chemickými a dalšími; dále by měla být zajištěna všeobecná dostupnost pitné vody v náleţité kvalitě.
11. Zdravější životní styl Do roku 2015 by si lidé v celé společnosti měli osvojit zdravější ţivotní styl. Konkrétně by se měla zvýšit zodpovědnost za zdravější chování v oblasti výţivy, tělesné aktivity a sexuálního ţivota a měla by vzrůst nabídka, cenová dostupnost a dosaţitelnost bezpečných a zdravých potravin. 12. Omezení škodlivých účinků alkoholu, drog a kouření Ve všech členských státech by se do roku 2015 měly výrazně sníţit nepříznivé důsledky návykových látek jako je tabák, alkohol a psychoaktivní drogy (např. spotřeba alkoholu na hlavu v ţádné zemi by neměla překročit 6 litrů za rok, vymýtit kouření u dětí mladších 15 let a u dospělých by se mělo vyskytovat 80 % nekuřáků). 13. Zdravé místní životní podmínky Do roku 2015 by obyvatelé evropského regionu měli mít více příleţitostí ţít ve zdravých sociálních i ekonomických ţivotních podmínkách doma, ve škole, na pracovišti i v místním společenství. Konkrétně by se měla zlepšit bezpečnost a kvalita domácího prostředí, lidé s postiţením by měli mít stále více příleţitostí jak pečovat o svoje zdraví a jak se zapojit do sociálního prostředí, nejméně 50 % dětí by mělo mít příleţitost se vzdělávat v mateřské škole, nejméně 50 % měst a obcí by mělo být aktivními členy sítí zdravých měst nebo zdravých společenství atd. 14. Společná odpovědnost různých odvětví za zdraví Do roku 2020 by si všechna odvětví měla uvědomit a přijmout svoji odpovědnost za zdraví. Měli by zástupci všech odvětví, kteří jsou odpovědní za strategická rozhodnutí, zváţit všechny výhody, které lze získat investicemi do zdraví a podle toho orientovat svoje opatření a činnosti. Členské státy by měla umět pomocí mechanismu tato opatření zhodnotit. 15. Integrovaný resort zdravotnictví Do roku 2010 by lidé v regionu měli mít mnohem lepší přístup k základní zdravotní péči, která je orientována na rodinu a na místní společenství a opírá se o flexibilní a vhodně reagující nemocniční systém. Členské státy by měly mít ucelený systém primárních zdravotních sluţeb, který bude navazovat na specializované ambulantní sluţby. Jádro integrované primární zdravotní péče by měla tvořit práce rodinných lékařů a zdravotních sester. 16. Řízení k vyšší kvalitě péče Do roku 2010 by všechny členské státy měly zajistit, aby řízení resortu zdravotnictví od populačních programů aţ po individuální péči o pacienta na klinické úrovni bylo
orientováno na výsledek. Účinnost hlavních zdravotních populačních programů by měla být hodnocena podle dosaţeného zdravotního přínosu (porovnávat zdravotní výsledky a náklady). Stát by měl mít mechanismus na monitorování a rozvíjení kvality zdravotní péče alespoň u deseti hlavních nemocí a spokojenost pacientů. 17. Financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů Do roku 2010 by členské státy měly mít takový mechanismus financování a rozdělování zdrojů pro zdravotnictví, který by spočíval na zásadách rovného přístupu, efektivity, solidarity a optimální kvality. Jde o adekvátní výdaje na zdravotnictví k zdravotním potřebám obyvatelstva. 18. Příprava zdravotnických pracovníků Do roku 2010 by všechny členské státy měly zajistit, ţe pracovníci ve zdravotnictví i zaměstnanci dalších odvětví získají odpovídající vědomosti, postoje a dovednosti k ochraně a rozvoji zdraví. Je nutné zavést systémy plánování, které zajistí potřebné počty a odborné sloţení zdravotnického personálu. Vzdělání zdravotnické veřejnosti by mělo vycházet ze zásad HFA (program Health for all). 19. Výzkum a znalosti pro zdraví Do roku 2005 by všechny členské státy měly mít takový zdravotní výzkum a informační i komunikační systém, který by umoţnil vyuţívat a předávat znalosti vedoucí k posilování a rozvoji zdraví všech lidí. Státy by měly mít výzkumné programy orientované na priority dlouhodobého rozvoje zdraví pro všechny, informace o zdraví by měly být dostupné pro všechny (hlavně pro odborníky, politiky, manaţery z oblasti zdravotnictví). 20. Mobilizace partnerů pro zdraví Do roku 2005 by do realizace strategie zdraví pro všechny měli být zapojeni jednotlivci, skupiny a organizace jak veřejného, tak soukromého sektoru, občanských společností a sdruţení pro zdraví. Zdravotnický sektor by měl zdůrazňovat význam a hodnotu zdraví. 21. Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny Do roku 2010 by měly všechny členské státy přijmout a zavádět postupy směřující ke zdraví pro všechny, a to na celostátní, krajské a místní úrovni, které by byly podporovány vhodnou institucionální infrastrukturou, řízením a novými metodami vedení.
Obrázek 9: Hospitalizovaní na lůžkách následné ošetřovatelské péče v nemocnicích, LDN a hospicích v roce 2009 na 10 000 obyvatel starších 65 let
Zdroj: ÚZIS ČR, Lůžková péče 2009, str. 26
Graf 13: Vývoj počtu ambulantních lékařů v letech 1990 - 2009
Zdroj: ÚZIS ČR – Síť zdravotnických zařízení 2009, str. 20
Tabulka 8: Přepočtený počet obyvatel na jednoho praktického lékaře pro dospělé v roce 2009 Počet Přepočtený Počet obyvatel počet Kraj praktických (19 let a obyvatel na 1 lékařů více) PL 521 Hlavní město Praha 1 049 172 2 014 462 Středočeský 1 001 897 2 169 289 Jihočeský 515 749 1 785 233 Plzeňský 466 873 2 004 123 Karlovarský 247 963 2 016 317 Ústecký 668 552 2 109 185 Liberecký 352 859 1 907 240 Královehradecký 448 560 1 869 215 Pardubický 416 058 1 935 217 Vysočina 414 567 1 910 522 Jihomoravský 938 332 1 798 291 Olomoucký 520 297 1 788 284 Zlínský 480 132 1 691 533 Moravskoslezský 1 007 996 1 891 Celkem 4 432 8 529 007 1 924 Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR: Registr zdravotnických zařízení 2009; ČSÚ: Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line]
Tabulka 9: Přepočtený počet dětí na jednoho praktického lékaře pro děti a dorost v roce 2009 Přepočtený Počet dětí Kraj Počet PLDD počet dětí (0 - 18 let) na 1 PLDD 238 Hlavní město Praha 199 854 840 234 Středočeský 245 636 1 050 126 Jihočeský 121 894 967 102 Plzeňský 104 990 1 029 64 Karlovarský 59 673 932 155 Ústecký 167 646 1 082 87 Liberecký 86 168 990 116 Královehradecký 105 842 912 93 Pardubický 100 271 1 078 104 Vysočina 100 425 966 228 Jihomoravský 213 376 936 139 Olomoucký 121 744 876 111 Zlínský 110 910 999 236 Moravskoslezský 239 377 1 014 Celkem 2 033 1 977 806 Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR: Registr zdravotnických zařízení 2009; ČSÚ: Věkové složení obyvatel k 31. 12. 2009 [on-line].
Tabulka 10: Přepočtený počet žen na jednoho gynekologa v roce 2009 Počet Přepočtený Počet Kraj obyvatel počet obyvatel stomatologů (od 3. let) na 1 stomatologa Hlavní město Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královehradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem
901 475 323 315 145 364 214 296 252 234 592 346 340 619 5 416
1 207 144 1 200 534 616 495 552 818 297 303 807 002 423 499 535 782 499 203 498 529 1 113 200 620 956 572 662 1 207 607 10 152 734
1 340 2 527 1 909 1 755 2 050 2 217 1 979 1 810 1 981 2 130 1 880 1 795 1 684 1 951 -
Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR: Registr zdravotnických zařízení 2009; ČSÚ: Věkové složení žen k 31. 12. 2009 [on-line].
Tabulka 11: Přepočtený počet žen na jednoho gynekologa v roce 2009 Přepočtený Počet Počet ţen Kraj počet ţen na gynekologů (15 let a více) 1 gynekologa Hlavní město Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královehradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem
171 118 83 65 40 108 42 59 52 55 127 71 66 133 1 190
565 184 539 380 278 381 250 162 134 892 361 621 192 129 244 030 225 328 223 311 511 709 283 890 262 680 549 554 4 622 251
3 305 4 571 3 354 3 849 3 372 3 348 4 575 4 136 4 333 4 060 4 029 3 998 3 980 4 132 -
Zdroj: vlastní výpočet (ÚZIS ČR: Registr zdravotnických zařízení 2009; ČSÚ: Věkové složení žen k 31. 12. 2009 [on-line].
Seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázek 1: Základní determinanty zdraví ........................................................................... 10 Obrázek 2: Faktory ovlivňující zdraví podle Whiteheadové a Dahlgrena ........................... 13 Obrázek 3: Logo WHO ........................................................................................................ 30 Obrázek 4: Provázané principy programu Zdraví pro všechny v 21. století ....................... 34 Obrázek 5: Logo programu "Zdraví pro všechny v 21. století“ v ČR ................................. 36 Obrázek 6: Síť nemocnic v České republice k 31. 12. 2009................................................ 44 Obrázek 7: Akutní lůţka v nemocnicích na 10 000 obyvatel k 31. 12. 2009 ...................... 47 Obrázek 8: Síť odborných léčebných ústavů k 31. 12. 2009 ............................................... 50 Obrázek 9: Hospitalizovaní na lůţkách následné ošetřovatelské péče ................................ 10 Tabulka 1: Počty nemocných pacientů dle druhu nemocí v ČR v letech 2007 a 2008 ....... 21 Tabulka 2: Vývoj zdravotnických zařízení v letech 1994 - 2009 ........................................ 41 Tabulka 3: Nemocnice podle právní formy k 31. 12. 2009 ................................................. 46 Tabulka 4: Vývoj počtu lůţek v nemocnicích 2000 – 2009 ................................................ 47 Tabulka 5: Odborné léčebné ústavy podle zřizovatele v roce 2009 .................................... 51 Tabulka 6: Počet rezidentů v roce 2009 v dotačním programu „Rezidenční místa“ ........... 65 Tabulka 7: Finanční přehled dotačního programu „Rezidenční místa 2009“ ...................... 66 Tabulka 8: Přepočtený počet obyvatel na jednoho praktického lékaře ............................... 11 Tabulka 9: Přepočtený počet dětí na jednoho praktického lékaře ....................................... 11 Tabulka 10: Přepočtený počet ţen na jednoho gynekologa v roce 2009 ............................. 12 Tabulka 11: Přepočtený počet ţen na jednoho gynekologa v roce 2009 ............................. 12 Graf 1: Vyuţití nemocničních lůţek ve dnech roku ............................................................ 48 Graf 2: Vývoj průměrné ošetřovací doby na nemocničním lůţku ....................................... 49 Graf 3: Vývoj počtu lůţek v odborných léčebných ústavech od 90. let .............................. 52 Graf 4: Vývoj podílu praktických lékařů na celkové ambulantní péči ................................ 54 Graf 5: Vývoj věkového sloţení praktických lékařů pro dospělé ........................................ 55 Graf 6: Přepočtený počet obyvatel na jednoho praktického lékaře pro dospělé .................. 56 Graf 7: Porovnání počtu praktických lékařů pro děti a dorost ............................................. 57 Graf 8: Přepočtený počet dětí na jednoho praktického lékaře pro děti a dorost .................. 58 Graf 9: Srovnání počtu stomatologů v letech 2004 a 2009 (absolutní počty) ..................... 59 Graf 10: Přepočtený počet obyvatel na jednoho stomatologa v krajích ČR v roce 2009 .... 60 Graf 11: Srovnání počtu gynekologů v krajích ČR v letech 2004 a 2009 ........................... 61 Graf 12: Přepočtený počet ţen na jednoho gynekologa v krajích ČR v roce 2009 ............. 61 Graf 13: Vývoj počtu ambulantních lékařů v letech 1990 - 2009 ....................................... 10
