VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA FINANCÍ A ÚČETNICTVÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE Bc. Zuzana Hrabětová

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA FINANCÍ A ÚČETNICTVÍ

DIPLOMOVÁ PRÁCE

2012

Bc. Zuzana Hrabětová

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA FINANCÍ A ÚČETNICTVÍ

Název diplomové práce:

Likvidace pojistných událostí v životním pojištění

Autor:

Bc. Zuzana Hrabětová

Katedra:

Katedra financí a účetnictví

Obor:

Bankovnictví a pojišťovnictví

Vedoucí práce:

prof. Ing. Eva Ducháčková, CSc.

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Likvidace pojistných událostí v životním pojištění“ zpracovala samostatně. Veškerou použitou literaturu a další podkladové materiály uvádím v seznamu použité literatury. V Praze dne 4. prosince 2011

……….……………… Zuzana Hrabětová

Poděkování: Ráda bych na tomto místě poděkovala prof. Ing. Evě Ducháčkové, CSc. za odborné vedení mé práce, cenné rady a připomínky. Zároveň chci poděkovat za spolupráci a odborné rady zaměstnancům na Úseku likvidace pojistných událostí osob v Allianz pojišťovně, a. s.

Anotace Předmětem diplomové práce „Likvidace pojistných událostí v životním pojištění“ je bližší vysvětlení procesu likvidace pojistné události v pojištění osob. V první části je uvedena obecná charakteristika likvidace pojistné události, která je zaměřena především na objasnění tohoto pojmu, právní úpravu, zvláštnosti likvidace pojistných událostí u různých druhů pojištění a význam likvidace. Druhá část je zaměřena na základní charakteristiku životního pojištění a jeho produktů. Tato část se zabývá také vymezením významu tohoto produktu v současné době v České republice. Poslední část je věnována podrobnému vysvětlení průběhu likvidace pojistné události v konkrétní pojišťovně. V této části je uvedeno, jakým způsobem postupuje pojišťovna při likvidaci jak bezproblémové pojistné události, tak i v situaci, kdy vyřešení pojistné události není jednoznačné, případně kdy je likvidátorem odhalen pojistný podvod či pokus o něj. V závěru této části je uvedeno několik konkrétních případů likvidace pojistné události v životním pojištění. Z těchto příkladů vyplývá, že likvidátoři se setkávají s různými situacemi, které vyžadují individuální přístup. Myslím si, že z této práce jasně vyplývá, že likvidace pojistných událostí je velice složitý a rozsáhlý proces, který má význam nejen pro klienta, ale i pro pojišťovnu. Pro pojišťovnu se tato činnost stává jedním z faktorů, které mají vliv na její postavení v konkurenci na trhu.

Obsah Úvod ..................................................................................................................................................................... 1 1.Likvidace pojistných událostí ............................................................................................................................ 3 1.1Obecné vymezení pojmu likvidace pojistných událostí............................................................................... 3 1.2 Likvidátor pojistné události a samostatný likvidátor pojistné události ..................................................... 15 1.3 Zvláštnosti v likvidaci pojistných událostí u různých druhů pojištění...................................................... 17 1.4 Význam likvidace pojistných událostí ...................................................................................................... 21 2. Životní pojištění a jeho postavení v současnosti v ČR ................................................................................... 22 2.1 Základní charakteristika životního pojištění a jeho význam..................................................................... 22 2.2 Postavení životního pojištění na českém trhu ........................................................................................... 26 3. Likvidace pojistných událostí životního pojištění v Allianz pojišťovně, a. s.................................................. 29 3.1 O pojišťovně Allianz, a. s. ........................................................................................................................ 29 3.1.1 Ukazatel Net Promoter Score ............................................................................................................... 29 3.1.2 Produkty životního pojištění Allianz pojišťovny ................................................................................. 31 3.2 Úsek likvidace pojistných událostí osob................................................................................................... 34 3.2.1 Zásady úseku likvidace pojistných událostí osob ................................................................................. 36 3.3 Fáze a činnosti prováděné při likvidaci pojistných událostí osob............................................................. 41 3.3.1 Prvotní fáze likvidace pojistné události ................................................................................................ 41 3.3.2 Došetřování pojistné události ............................................................................................................... 43 3.3.3 Vyřízení pojistné události..................................................................................................................... 44 3.3.4 Průběžné vyhodnocování pojistné události likvidátorem a spolupráce s ostatními subjekty ............... 50 3.4 Zvláštní režim likvidace pojistné události s prvky spekulace a podvodu ................................................. 56 3.4.1 Pojistný podvod .................................................................................................................................... 56 3.4.2 Postupy šetření a evidence pojistných událostí s prvky spekulace a podvodu v Allianz pojišťovně ... 58 3.5 Opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a povinnost identifikace ............................................ 61 3.6 Konkrétní příklady likvidace pojistné události v Allianz pojišťovně a postup likvidátora....................... 64 3.6.1 Řešení bezproblémové pojistné události .............................................................................................. 65 3.6.2 Likvidace pojistné události s návrhem na výluku části těla z pojištění ................................................ 66 3.6.3 Likvidace pojistné události s rozhodnutím o odmítnutí pojistného plnění ........................................... 67 3.6.4 Likvidace pojistné události s rozhodnutím o odchylném pojistném plnění .......................................... 67 Závěr ................................................................................................................................................................... 69 Seznam použité literatury ................................................................................................................................... 69 Seznam tabulek grafů a obrázků ......................................................................................................................... 75 Přílohy ................................................................................................................................................................ 76 Příloha č. 1 – Oceňovací tabulka průměrné doby léčení úrazů páteře ........................................................... 76 Příloha č. 2 – Oceňovací tabulka trvalých následků úrazu páteře ................................................................. 77

Úvod Likvidace pojistných událostí je jednou z nejdůležitějších činností každé pojišťovny. Lidé si uzavírají různá pojištění, platí pojistné a očekávají, že v případě vzniku pojistné události, na kterou bylo pojištění sjednáno, bude pojišťovna plnit. Nárok na pojistné plnění je však nutno posuzovat podle předem sjednaných podmínek. To, jak pojišťovna likviduje škody, je vizitkou každé pojišťovny a spolurozhoduje o jejím úspěchu či neúspěchu na trhu. Důležitou úlohu kromě správnosti likvidace zde nepochybně má i její rychlost a způsob komunikace s klientem. Likvidace pojistné události je poměrně rozsáhlý a nikterak jednoduchý proces a to i z toho důvodu, že se podstatně liší u jednotlivých druhů pojištění. V této práci se proto zaměřím hlavně na likvidaci pojistných událostí v oblasti životního pojištění. Mým cílem je analyzovat proces likvidace pojistných událostí. Cílem je tedy rozebrat proces, kterým každá pojistná událost prochází, a to od jejího nahlášení pojištěným, až po výplatu pojistného plnění. Tuto činnost budu charakterizovat nejen obecně, ale i z praktického pohledu, a proto jsem si vybrala likvidaci pojistných události v konkrétní pojišťovně, kterou je Allianz, a. s.. V první části této práce se budu zabývat vysvětlením pojmu „likvidace pojistné události“, jejím postupem a osobou, která likvidaci pojistné události provádí, tedy likvidátorem. Vysvětlím zde také hlavní rozdíly v likvidaci pojistných událostí u různých druhů pojištění. Uvedu, kterých právních předpisů musí likvidátor dbát při likvidaci pojistné události. Na závěr této části se zmíním také o významu likvidace pojistné události nejen pro klienta, ale i pro pojišťovnu. Vzhledem k tomu, že se v této práci budu věnovat hlavně likvidaci pojistných událostí v životním pojištění, ve druhé části diplomové práce budu stručně charakterizovat tento produkt a jeho význam a postavení na českém pojistném trhu v současné době.

1

Třetí a také nejrozsáhlejší část této práce je pak zaměřena na proces likvidace pojistných událostí v oblasti pojištění osob v Allianz pojišťovně, a. s. V této části představím Allianz pojišťovnu, která patří mezi jednu z vedoucích pojišťoven na českém pojistném trhu. Budu se zde také zabývat úsekem likvidace pojistných událostí osob a jeho zásadami uplatňovanými při likvidaci pojistných událostí. Dále vysvětlím jednotlivé fáze likvidace a činnosti, které jsou uplatňovány při likvidaci pojistných událostí osob v Allianz pojišťovně. Uvedu, se kterými subjekty může pojišťovna spolupracovat při zjišťování všech okolností nezbytných k posouzení nároku na výplatu pojistného plnění. Na závěr poslední části pak uvedu několik příkladů likvidace pojistné události u vybraných produktů pojišťovny Allianz.

2

1. Likvidace pojistných událostí 1.1 Obecné vymezení pojmu likvidace pojistných událostí Pojem „likvidace pojistných událostí“ neboli „likvidace škod“ můžeme charakterizovat jako souhrn činností a postupů práce likvidátora, které vedou ke zjištění škody a její výše. Výsledkem celého tohoto procesu je poskytnutí pojistného plnění nebo také rozhodnutí o neplnění z pojištění. Můžeme říci, že likvidace pojistných událostí probíhá u všech druhů pojištění podle určitého obecného schématu:

1. Zjišťování škody, kdy: a. Klient škodu ohlásí b. Pojišťovna škodu zaregistruje c. Likvidátor nebo znalec škodu prověří 2. Likvidace škody – poskytnutí pojistného plnění případně neplnění1.

Ohlášení škody Dojde-li ke vzniku pojistné události má klient pojišťovny povinnost bez zbytečného odkladu ohlásit tuto skutečnost pojišťovně. Platí zde tzv. promlčecí doba, kterou uvádí § 8 Zákona č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě. Ve smyslu tohoto zákona se právo na plnění z pojištění promlčí nejpozději za 3 roky, a jedná-li se o životní pojištění za 10 let. Promlčecí doba práva na pojistné plnění počíná běžet až jeden rok po vzniku pojistné události2. Lhůta je objektivní, což znamená, že trvá i po celou dobu, během které pojistitel vyřizuje ohlášenou pojistnou událost. V praxi to tedy znamená, že nárok na pojistné plnění se promlčí uplynutím 4 let od pojistné události u neživotního pojištění a za 11 let v případě životního pojištění.

Při ohlášení škody není důležité, zda ji ohlašuje sám pojistník nebo např. rodinný příbuzný či zástupce pojišťovny.

1 2

Kolektiv autorů. Vybrané kapitoly z pojišťovnictví. 2. vydání. Praha : Česká asociace pojišťoven, 1996., 141 s. Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, §8

3

Nárok na výplatu pojistného plnění však vzniká pouze pojištěnému (v případě jeho nezletilosti pak jeho zákonnému zástupci) a pokud se jedná o pojistnou událost z důvodu úmrtí pojištěného, vznikne nárok obmyšlené osobě. V současné době má klient pojišťovny poměrně širokou škálu možností, jak škodu ohlásit. Může to být písemně, prostřednictvím on-line formuláře, e-mailu či telefonicky. V každém případě musí následovat po ústním ohlášení škody písemné hlášení podané klientem pojišťovny. Toto písemné hlášení se tak stává dokladem pro další kroky v likvidaci škod a stává se také podkladem pro nároky klienta.

Registrace škody

Další fází likvidace pojistné události je registrace škody. Tento pro zákazníka poměrně nedůležitý administrativní úkon spočívá nejen v tom, že si pojišťovna zaeviduje zjištěné informace o pojistné události do svého výpočetního systému, ale také má význam z dlouhodobého hlediska pro pojišťovnu, kdy se stává důležitým podkladem pro kalkulaci pojistného a zároveň vznikají statistické podklady, které slouží k vytváření struktury pojistných produktů. To tedy znamená, že čím podrobněji bude škoda zaevidována, tím lépe lze na základě výsledků analýz všech škod přizpůsobovat produkty a velikost pojistného potřebám pojištěného, pojistníka i pojistitele.

Ověřování škody

V této fázi rozhoduje likvidátor o tom, zda jsou všechny shromážděné podklady dostačující k vyřízení pojistné události. Např. likvidátor pojistné události ověřuje v životním pojištění zdravotní dokumentaci pojištěného, informace o zdravotním stavu při vstupu do pojištění, v případě neživotního pojištění je to ověření, zda zničené, poškozené či odcizené věci jsou předmětem pojištění, dále ověřuje, zda pojistná smlouva byla platná v době pojistné události nebo zda bylo zaplaceno pojistné apod. Ověřování škody je pro pojistitele nejdůležitější fází likvidace škody. Musí být provedeno pokud možno co nejrychleji a zároveň co možná nejdůkladněji tak, aby pojistné plnění bylo stanoveno korektně a bez zbytečných prodlev. Pokud jsou dokumenty dostačující, může likvidace přejít do další fáze, a to do samotné likvidace škody. 4

Likvidace škody V této fázi je naplněn hlavní účel likvidace pojistné události, neboť zde dochází k výplatě pojistného plnění, případně může dojít k rozhodnutí o neplnění. Tato fáze je pro klienta nejdůležitější a spočívá v úhradě určitě částky buď v hotovosti, tedy v podobě výplaty poštovní poukázkou nebo převodem na bankovní účet. Pokud se klient pojišťovny rozhodne postoupit svůj nárok na pojistné plnění třetí osobě, hovoříme o vinkulaci pojistného plnění ve prospěch třetí osoby. Jedná se například o situaci, kdy klient postoupí pojistné plnění bance, která mu na pojištěný objekt poskytla finanční půjčku. V takovém případě se po dohodě s peněžním ústavem vyplácí pojistné plnění na jeho účet. Pojistné plnění by mělo být vyplaceno bez zbytečného odkladu. Z tohoto důvodu některé pojišťovny zmocňují své zprostředkovatele a samostatné likvidátory k likvidaci menších škod. Likvidaci velkých škod pak mají na starosti vlastní likvidátoři pojišťovny. Proces likvidace pojistné události je tedy poměrné dlouhý a složitý. Během tohoto procesu je likvidátor povinen dbát mnoha právních předpisů, vnitřních podnikových směrnic a postupů pojišťoven, pojistných podmínek a smluvních ujednání. Některé z nich vymezím podrobněji a uvedu, do jaké míry se týkají procesu likvidace pojistné události a osob, které ji provádějí – likvidátorů.

5

I.

Právní úprava likvidace pojistných událostí v ČR v rámci Zákona o pojistné smlouvě

Nejdůležitější ustanovení najdeme v Zákoně č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů, který upravuje vztahy účastníků vzniklých na základě pojistné smlouvy. V tomto zákoně považuji za důležitou pro likvidaci úpravu v §14 a 16, kde je uvedeno, následující: •

Pojistník i pojištěný mají povinnost pravdivě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného soukromého pojištění. Tuto povinnost má pojistitel vůči pojistníkovi a pojištěnému.

•

pojištěný má povinnost nahlásit pojistiteli vzniklou pojistnou událost a podat pravdivé informace o vzniku a rozsahu následků této události,

•

pojistitel má povinnost bez zbytečného odkladu zahájit šetření pojistné události a povinnost vyplatit pojistné plnění do 15 dnů od ukončení šetření,

•

pojistitel má povinnost ukončit šetření do 3 měsíců od okamžiku, kdy byla pojistiteli pojistná událost nahlášena a nemůže-li šetření ukončit, je povinen sdělit důvody, pro které nelze šetření ukončit, osobě, které má vzniknout nebo vzniklo právo na pojistné plnění. Na žádost této osoby jí musí poskytnout přiměřenou zálohu. Tříměsíční lhůtu lze prodloužit. Ovšem tato lhůta neběží, je-li šetření znemožněno či ztíženo z viny oprávněné osoby, pojistníka nebo pojištěného3.

V §8 tohoto zákona je také upraveno již výše popsané promlčení pojistného plnění. Likvidátor totiž při likvidačním šetření zkoumá, zda není nárok na pojistné plnění promlčen.

3

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, § 14 a 16

6

Doba trvání pojištění je ohraničena dnem jeho vzniku a dnem zániku. Zákon o pojistné smlouvě upravuje způsoby zániku pojištění a to v §19 - 25. Podle mého názoru mají tato ustanovení význam i pro likvidaci pojistných událostí, neboť se stávají určitým nástrojem, který chrání pojišťovnu před neseriózním jednáním klientů. Také pojistné události, které nastanou až po zániku pojištění, nejsou považovány za pojistné události a nemůže za ně tedy náležet pojistné plnění. Likvidátoři proto zjišťují, zda u pojistné smlouvy, ze které má být plněno, nedošlo k jejímu zániku ještě před vznikem nahlášené pojistné události. Zánikem pojištění končí právní vztah mezi pojistitelem a pojistníkem respektive pojištěným. Pojištěný ztrácí svou pojistnou ochranu a pojistník neuhrazuje pojistné, pojistiteli zaniká nárok na pojistné za dobu po zániku pojištění. Výjimku tvoří odstoupení do pojistné smlouvy, neboť při odstoupení se vrací právní stav do doby před uzavřením pojistné smlouvy, kdy má pojistitel povinnost vrátit zaplacené pojistné a pojištěný naopak vrací případně již vyplacené pojistné plnění pojistiteli. Nelze tedy hovořit o zániku pojistné smlouvy. Pokud byly nároky na pojistné plnění uplatněny včas, tedy nebyly promlčeny, je pojistitel povinen plnit i za pojistné události, které nastaly v době trvání pojištění i když jejich oznámení bylo doručeno až po zániku pojištění. Pojistník je povinen uhradit dlužné pojistné za dobu do zániku pojištění. Pokud je v jedné pojistné smlouvě sjednáno více pojištění, nezpůsobí zánik jednoho z připojištění automaticky zánik ostatních pojištění. Podrobnější podmínky zániku pojištění si pojišťovny upravují v pojistných podmínkách a smluvních ujednáních.

Podle zákona o pojistné smlouvě pojištění osob zaniká následujícími způsoby:

4

-

nezaplacením pojistného,

-

výpovědí,

-

odstoupením od smlouvy,

-

odmítnutím pojistného plnění

-

dohodou,

-

uplynutím doby, na níž bylo pojištění sjednáno,

-

z jiných důvodů např. smrtí pojištěného4.

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, § 19 - 25

7

Z hlediska likvidace pojistné události považuji za nejdůležitější první čtyři uvedené způsoby zániku pojištění, proto je rozeberu trochu blíže.

1. Nezaplacení pojistného

Jednou ze základních povinností pojistníka je platit předem sjednané pojistné. Pokud však toto neplní, vystavuje se nebezpečí zániku pojistné smlouvy. Zákon o pojistné smlouvě stanoví, že soukromé pojištění zaniká dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v upomínce k zaplacení pojistného nebo jeho části, doručené pojistníkovi. Lhůta stanovená pojistitelem nesmí být kratší než jeden měsíc5. Likvidátor po nahlášení pojistné události klientem vždy ověří, zda pojistná událost vznikla v době trvání pojištění. Zánik pojištění z důvodu nezaplacení pojistného je likvidátorem zjišťován již při registraci pojistné události. Pokud tedy pojistná událost nastala až po zániku pojištění z důvodu neplacení pojistného, pojistné plnění nebude poskytnuto. Pokud pojistná událost nastala ještě před zánikem pojištění z důvodu neplacení, pojistné plnění se poskytne podle podmínek uvedených v pojistné smlouvě. V některých případech likvidátoři přistoupí k odečtení dlužného pojistného z pojistného plnění.

2. Výpověď pojištění

Vypovědět pojistnou smlouvu může jak pojistitel, tak pojistník. Pojistník může pojistnou smlouvu vypovědět kdykoliv. Na straně pojistitele je však toto rozhodování omezeno. Pojistitel nemůže podle zákona vypovědět pojistnou smlouvu sjednanou na životní pojištění po uplynutí dvou měsíců od jejího uzavření. Pojistitel i pojistník mají možnost smlouvu vypovědět do dvou měsíců od jejího uzavření. Po tuto dobu mají obě strany možnost rozmyslet si další trvání pojistného vztahu. Např. pojistník přijde o zaměstnání a nemůže dál platit pojistné nebo pojistitel zjistí informace o pojištěném, pro které by zřejmě pojištění neuzavřel apod. Pojišťovny tedy mají právo, po uplynutí dvouměsíční lhůty, vypovědět pouze smlouvu neživotního pojištění.

5

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, §20

8

To znamená, že v pojištění osob mohou pojistitelé kdykoliv vypovědět úrazové pojištění a pojištění nemoci, které jsou zahrnuty podle zákona o pojišťovnictví do oblasti neživotního pojištění. Podmínkou platnosti výpovědi je její doručení druhé straně a to nejpozději 6 týdnů před uplynutím pojistného období, po němž pojištění zaniká. Návrh výpovědi se realizuje na základě skutečností, které byly zjištěny v likvidačním šetření. Důvod výpovědi musí být jednoznačně popsán v návrhu výpovědi, který je interním dokumentem v procesu likvidačního šetření. K výpovědi se přistupuje v případě, kdy nejsou dány podmínky pro odstoupení nebo odmítnutí pojistného plnění pro nedostatek důkazů, ale existuje podezření, že klient daný produkt zneužívá. Jedná se např. o situaci, kdy klient má vysokou četnost pojistných událostí, nepřijal návrh výluky v rámci likvidačního šetření, nebo zamlčení zdravotního stavu, pokud nemohlo být realizováno odstoupení či odmítnutí pojistného plnění. Tento krok je pojistitelem vždy pečlivě zvažován, neboť povinnost uvedení důvodu výpovědi není stanovena zákonem, ale vychází pouze z podezření, že klient pojištění zneužívá ve svůj prospěch. Důvod výpovědi se nesděluje ani klientovi.

3. Odstoupení od pojistné smlouvy

Zodpoví-li pojistník nebo pojištěný při sjednávání pojistné smlouvy úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného soukromého pojištění, má pojistitel právo od pojistné smlouvy odstoupit, jestliže při pravdivém a úplném zodpovězení dotazů by pojistnou smlouvu neuzavřel. Toto právo může pojistitel uplatnit do 2 měsíců ode dne, kdy takovou skutečnost zjistil, jinak právo zanikne. Odstoupením od pojistné smlouvy se smlouva od počátku ruší. Pojistitel je povinen bez zbytečného odkladu, nejpozději ve lhůtě do 30 dnů ode dne odstoupení od pojistné smlouvy, vrátit zaplacené pojistné, od kterého se odečte to, co již ze soukromého pojištění plnil. V případě odstoupení pojistitele se od zaplaceného pojistného odečítají i náklady spojené se vznikem a správou soukromého pojištění. Pojistník nebo pojištěný, který není současně pojistníkem, popřípadě obmyšlený, je ve stejné lhůtě jako pojistitel povinen pojistiteli vrátit částku vyplaceného pojistného plnění, která přesahuje výši zaplaceného pojistného6.

6

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, §23

9

U životního pojištění se nemusí jednat jen o zodpovězení nepravdivých informací o zdravotním stavu, ale také může jít o zamlčení vykonávané činnosti, pro kterou by osoba byla nepojistitelná (např. u úrazového pojištění osoba provozující parašutismus či jiný adrenalinový sport). Jsou-li však příčinou pro odstoupení od smlouvy zdravotní důvody, stává se podkladem pro takové rozhodnutí vždy stanovisko lékaře společnosti, který potvrdí, že by pojištěný, pokud by byl znám jeho skutečný zdravotní stav před uzavřením pojistné smlouvy, do pojištění nebyl přijat.

4. Odmítnutí pojistného plnění

Odmítnutí pojistného plnění může být uplatněno pouze při splnění určitých podmínek. Jedná se o sankční postih pojištěného nebo oprávněné osoby a to za porušení povinností stanovených při uzavírání pojištění. K odmítnutí pojistného plnění může pojistitel přistoupit jestliže: •

příčinou pojistné události byla skutečnost, o které se dozvěděl až po vzniku pojistné události a kterou nemohl zjistit při sjednávání pojištění nebo jeho změně v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a jestliže by při znalosti této skutečnosti v době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřel, nebo ji uzavřel za jiných podmínek, nebo

•

oprávněná osoba uvede při uplatňování práva na plnění z pojištění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčí7.

Oznámení o odmítnutí pojistného plnění se doručuje osobě, které by náleželo pojistné plnění. Dnem, kdy je toto odmítnutí doručeno, také zaniká pojištění. Pojišťovně náleží pojistné až do dne zániku pojištění a zároveň platí, že již vyplacené pojistné plnění nemá povinnost pojištěný vracet. Pokud může pojišťovna odmítnout pojistné plnění, ale není v jejím zájmu ukončit pojistný vztah, může navrhnout klientovi zpětnou výluku od počátku pojištění. Pokud klient pojišťovny s touto výlukou nesouhlasí, přistoupí pojišťovna k odmítnutí pojistného plnění a tedy i ukončení pojistného vztahu. 7

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, §24

10

II. Právní úprava likvidace pojistné události v ČR v rámci Zákona o pojišťovnictví

Dalším právním předpisem, který souvisí s činností likvidátorů pojišťoven je Zákon č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví. Tento zákon uvádí, že součástí pojišťovací činnosti je mimo jiné také likvidace pojistných událostí. Dále zákon upravuje v § 126 – 128 povinnost zachovávat mlčenlivost o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických či právnických osob. Zachování mlčenlivosti o těchto skutečnostech není povinné pouze pro likvidátory, ale pro všechny zaměstnance pojišťovny.

III. Všeobecné pojistné podmínky, specifické pojistné podmínky a smluvní ujednání

Postupy a pravidla, kterými se pojišťovny při likvidaci pojistných událostí u jednotlivých druhů pojištění řídí, nejsou přímo upraveny v žádném zákoně. Z tohoto důvodu je likvidátor při likvidaci pojistné události povinen dbát toho, aby pojistná událost splňovala podmínky, za kterých bylo sjednáno pojištění. To znamená, aby byla v souladu se všeobecnými pojistnými podmínkami pojišťovny, které jsou veřejné a ve kterých pojišťovna charakterizuje pojistný produkt. Dalším pramenem pro řešení pojistné události jsou specifické pojistné podmínky, jejichž vrcholem je pojistná smlouva.

Součástí pojistných podmínek jsou výluky z pojištění, které se uplatňují při likvidační činnosti. Likvidátor vždy když posuzuje konkrétní pojistnou událost, zkoumá možnost uplatnění výluky. Jedná se o situace, kdy pojišťovna nemá povinnost vyplácet pojištěnému pojistné plnění. Mezi nejčastěji uváděné výluky z pojistného plnění v oblasti pojištění osob uvádějí pojišťovny pojistné události: •

vzniklé válkou, invazí, činností zahraničního nepřítele, vojenskými akcemi, občanskou válkou, povstání, vzpourou, vzbouřením, srocením, stávkou, výlukou, občanskými nepokoj, vojenskou mocí, represivními zásahy státních orgánů a bezpečnostních složek státu, skupinou osob se zlým úmyslem, lidí jednajících pro politickou organizaci nebo ve spojení s ní, spiknutím, vyvlastněním,

11

•

jejichž příčinou bylo jaderné záření nebo radioaktivní kontaminace či využití biologických a chemických zbraní,

•

k nimž došlo v příčinné souvislosti se spácháním úmyslného trestného činu,

•

kdy si oprávněná osoba způsobila pojistnou událost úmyslně sama,

•

častou výlukou pojišťoven jsou také onemocnění páteře,

•

u úrazového pojištění jsou to úrazy, k nimž došlo při provozování profesionálního sportu a sportu na celostátní úrovni, a to při přípravě, tréninku, závodech a exhibičních vystoupeních; úraz, k němuž došlo při výkonu potápění, pyrotechnické činnosti, jeskyňářství, krotitelství, kaskadérské, artistické a námořnické činnosti a jakékoliv provozování sportů v extrémních podmínkách; úrazy vzniklé v souvislosti s pokusem o sebevraždu, úmyslným sebepoškozováním apod.8

Výluky z pojistného neznamenají, že pojišťovna nepojistí např. horolezce, závodníky na lyžích či jiné sportovce provozující sport profesionálně nebo na extrémní úrovni. Platí zde obecný princip, že od ustanovení všeobecných pojistných podmínek se pojišťovna může odchýlit ve prospěch pojištěného, což pro ni znamená větší riziko a s ním i spojené vyšší náklady, tedy vyšší pojistné pro pojištěného. Výčet všech výluk se u jednotlivých pojišťoven jen nepatrně liší a tvoří velmi rozsáhlý výčet situací, s jejichž přesným obsahem by se měl klient před podpisem smlouvy dobře seznámit. Likvidátoři mohou také omezit velikost výplaty pojistného plnění. Skutečnosti, za kterých může pojišťovna provést omezení, neboli snížení pojistného plnění bývají uvedeny v pojistné smlouvě a pojistných podmínkách pojistitele.

8

Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob Allianz pojišťovny

12

Pojišťovny obvykle omezují výši pojistného plnění v oblasti pojištění osob v těchto případech: •

Pokud pojistník nebo pojištěný při uzavření pojistné smlouvy porušil některou z povinností uvedených v zákoně nebo v pojistné smlouvě a na základě této skutečnosti bylo stanoveno nižší pojistné.

•

U úrazového pojištění, došlo-li k úrazu pojištěného v souvislosti s jednáním pojištěného, pro které byl odsouzen vinným z trestného činu z nedbalosti.

•

V případě úrazu, který si pojištěný způsobí v důsledku závažného porušení dopravních předpisů.

•

V případě podezření, že k pojistné události došlo v důsledku požití alkoholu nebo jiné návykové látky pojištěným. Likvidátor se při došetření zaměřuje zejména na množství alkoholu či jiné návykové látky v krvi v době úrazu a na příčinnou souvislost mezi ovlivněním alkoholem či jinou návykovou látkou a pojistnou událostí.

IV. Další právní předpisy

Likvidace pojistné události se dotýkají také jiné právní předpisy: •

Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, který je pro likvidaci pojistné události důležitý v případě, že některá práva a povinnosti účastníků soukromého pojištění nejsou upravena v zákoně o pojistné smlouvě

•

Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, pro případy, kdy má klient sjednáno pojištění ušlého výdělku neboli pojištění pracovní neschopnosti a je nutné v případě vzniku pojistné události prokázat trvání pracovního poměru. Dále je tento zákon relevantní pro případy řešení pojistných událostí, ke kterým došlo při výkonu pracovní činnosti a byly zaměstnavatelem klasifikovány jako pracovní úraz.

•

Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, pokud k pojistné události došlo při spáchání trestného činu.

13

•

Zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, pokud k pojistné události došlo při dopravní nehodě a jejím viníkem byl pojištěný.

•

Zákon č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Tento zákon upravuje základní povinnosti likvidátorů, o kterých se zmiňuji v kapitole 3.5.

Výčet zákonů není zdaleka úplný, alespoň z části znázorňuje komplexnost oblasti likvidace pojistných událostí.

14

1.2 Likvidátor pojistné události a samostatný likvidátor pojistné události

Likvidátor pojistné události

Na tomto místě považuji za důležité zmínit se také o osobě či osobách, které hrají hlavní roli v procesu likvidace pojistné události. Jsou jimi likvidátoři pojistných událostí, kteří jsou zaměstnanci pojišťovny. Náplní práce těchto osob je zjistit rozsah a příčinu škody a následně vypočítat a přiznat pojistné plnění klientovi na základě pojistné smlouvy a shromážděných dat. Tato data by měla přesně informovat o tom co, kdy a jak se stalo a především komu se to stalo. Při vykonávání práce likvidátora jsou důležité znalosti a vědomosti z různých oblastí. Jedná se zejména o oblast pojišťovnictví, ekonomiky, právních předpisů a odborných vědomostí týkající se likvidovaných škod (lékařství, znalost automobilů, strojírenství apod.). V neposlední řadě je v oblasti likvidace také důležité dodržování etiky a vstřícného přístupu ke klientovi pojišťovny. Jak už jsem výše uváděla, likvidátor shromažďuje mnoho dat relevantních pro zlikvidování pojistné události. Což znamená shromáždit identifikační údaje klienta, zdravotní dokumentaci pokud se jedná o škodu na zdraví, likvidátor komunikuje s lékaři, klientem apod. Dále pokud se jedná o škodu na majetku, vytváří likvidátor fotodokumentaci poškozené věci, komunikuje s odborníky v oboru, autoservisem apod. Likvidátor také zjišťuje soulad údajů s údaji uvedenými v pojistné smlouvě, zjišťuje, zda se skutečně jedná o pojistnou událost a rozhoduje, zda jsou splněny podmínky pro výplatu pojistného plnění. Pokud je vše v pořádku, vypočte pojistné plnění a zajistí jeho výplatu na klientův účet, výplatu složenkou či v hotovosti. Celý průběh likvidace musí být pečlivě zdokumentován. Likvidátor se nesmí podílet na likvidaci škody, která vznikla na jeho majetku či zdraví nebo majetku či zdraví blízké osoby.

15

Samostatný likvidátor pojistné události Likvidátor může pracovat také jako osoba samostatně výdělečně činná, pak hovoříme o samostatném likvidátorovi pojistných událostí. Činnost samostatného likvidátora pojistné události vymezuje Zákon č. 38/2004 Sb. o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech. Paragraf 10 tohoto zákona uvádí, že samostatný likvidátor pojistných událostí provádí na základě smlouvy uzavřené s pojišťovnou, jejím jménem a na její účet, šetření nutné ke zjištění rozsahu její povinnosti plnit ze sjednaného pojištění. Podle tohoto zákona smlouva vždy obsahuje vymezení pojistných událostí ve vztahu k pojistným odvětvím, rozsah dohodnutých činností, vymezuje pravomoci obou stran při likvidaci pojistných událostí a umožňuje také součinnost dalších osob. Samostatný likvidátor pojistných událostí musí být zapsán do registru pojišťovacích zprostředkovatelů a samostatných likvidátorů. Dále musí splňovat požadavky pro základní kvalifikační stupeň odborné způsobilosti a především důvěryhodnosti. Zákon uvádí také povinnost mít sjednané pojištění odpovědnosti za škody způsobené výkonem činnosti samostatného likvidátora s limitem pojistného plnění minimálně ve výši 500 000 EUR na každou pojistnou událost a s limitem ve výši 1 000 000 EUR v případě souběhu více pojistných událostí v jednom roce9.

9

Zákon č. 38/2004 Sb. o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech, §10

16

1.3 Zvláštnosti v likvidaci pojistných událostí u různých druhů pojištění

V této části je třeba zdůraznit, že existují určité zvláštnosti likvidace škod u jednotlivých druhů pojištění. Je tedy zřejmé, že likvidátor bude potřebovat různé znalosti a jinak bude postupovat při likvidaci pojistné události v pojištění osob a jinak tomu bude v případě pojištění majetku občanů, pojištění motorových vozidel (havarijní pojištění a pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla) nebo v oblasti pojištění podnikatelských a průmyslových rizik.

Zvláštnosti likvidace na úseku pojištění osob V případě pojištění osob je likvidace škod zpravidla zařazena na centrálu pojišťovny. Tato forma organizace je z toho důvodu, že likvidace pojistných událostí osob nevyžaduje provádění šetření „v terénu“. Likvidátor vyřizuje pojistné události přímo tzv. „od stolu“, což je hlavní rozdíl v řešení pojistné události oproti např. pojištění majetku a motorových vozidel, kde často likvidátor potřebuje škodu přímo vidět. V případě likvidace pojistných událostí osob pracuje likvidátor na základě shromážděných dat od klienta, jeho lékaře, případně smluvního lékaře pojišťovny, na základě znaleckých posudků z oboru soudního lékařství nebo jiných znalců. Likvidátor ve většině případů přichází do styku se zdravotní dokumentací pojištěného a proto je nezbytná alespoň základní znalost z oboru lékařství. Je důležité porovnávat se zdravotní dokumentací informace ve zdravotním dotazníku, který musí žadatel vyplnit pravdivě při sepisování návrhu smlouvy. Likvidátor sleduje skutečnosti, které by nasvědčovaly nepravdivému vyplnění zdravotního dotazníku. Například ho zajímá, zda netrpěl ještě před uzavřením pojistné smlouvy nemocí, kterou uplatňuje u pojišťovny jako pojistnou událost nebo v případě likvidace úrazu, zda klient v minulosti netrpěl nějakou z chorob zvyšující riziko úrazu, případně, zda část těla poškozená úrazem nebyla poškozena již před vstupem do pojištění, apod.

17

Pokud by vyšlo najevo úmyslné nepravdivé vyplnění tohoto dotazníku, jednalo by se o trestný čin podvodu a pojištěný by se tak vystavil trestnímu stíhání. V lepším případě může pojišťovna při pojistné události odmítnout pojistné plnění nebo dostoupit od smlouvy. Za účelem objektivního posouzení pojistné události likvidátor tedy především: -

Vyhodnocuje úřední dokumenty týkající se osobního stavu osob, jako je: úmrtní list, rodný list, oddací list, rozhodnutí soudu o ustanovení opatrovníka, rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého apod.

-

Ověřuje, zda nemoc, která zapříčinila smrt pojištěného, existovala již při sjednání pojištění a zda její uvedení ve zdravotním dotazníku by mělo vliv na uzavření resp. neuzavření pojistné smlouvy. Likvidátor proto získává zdravotní dokumentaci, případně celou zdravotní kartu klienta.

-

Při násilné smrti spolupracuje likvidátor s policií České republiky; se zdravotnickým zařízením, kde byla provedena pitva; s lékařem, který prováděl ohledání mrtvého. Na policii České republiky se likvidátor obrací také v případě, kdy došlo k úrazu při dopravní nehodě, při střetu s jinou osobou při napadení, nebo při spáchání trestného činu pojištěným.

-

došlo-li k úrazu, na jehož vznik mělo vliv požití alkoholu či návykové látky obrací se likvidátor na policii České republiky. Vzhledem k tomu, že ne každý úraz, jehož příčinou bylo požití alkoholu nebo jiné návykové látky, musí být vyšetřován policií, likvidátor rozhodné informace zjišťuje a dokladuje jiným způsobem, např. zprávou zdravotnického zařízení, kde byl pojištěný po úraze ošetřen, zápisem z výjezdu rychlé záchranné služby apod.

-

V případě úrazového pojištění ověřuje likvidátor mechanismus vzniku úrazu a také okolnosti vzniku zranění. Pokud není úrazový děj dostatečně dobře popsán, vyžaduje likvidátor od oznamovatele podrobnější informace, které by měly být totožné s informacemi, které oznamovatel uvedl u lékaře při prvním ošetření po vzniku úrazu.

18

Zvláštnosti likvidace škod týkající se majetku občanů Likvidátoři se v této oblasti pojištění specializují na škody na movitých nebo nemovitých věcech. Tyto oblasti se při likvidaci škod často prolínají. Je nutné, aby likvidátor měl dostatečné znalosti nejen z oblasti pojišťovnictví a práva, ale také by měl znát cenové relace stavebních prací, movitých věcí a jejich oprav, dále také technické znalosti z oblasti stavebnictví, způsobů zabezpečení apod. Při likvidaci pojistné události týkající se majetku občanů hraje důležitou roli spolupráce poškozeného s likvidátorem, znalecké posudky statika, policie ČR, svědecké výpovědi apod. Ve zvláště závažných případech si pojišťovny přibírají na pomoc detektivní agentury. Ve většině případů je nutné, aby likvidace probíhala tzv. „v terénu“, kdy je likvidátor při šetření pojistné události přítomen v místě jejího vzniku.

Zvláštnosti likvidace škod v oblasti pojištění motorových vozidel Pro likvidaci škod v oblasti pojištění motorových vozidel je typická prohlídka přímo v terénu, kdy dochází k fyzické prohlídce poškozeného vozidla. V rámci této prohlídky likvidátor vždy vytváří fotodokumentaci. Na fotografiích musí být zdokumentována všechna poškození vozidla. Likvidátor má také k dispozici protokol o dopravní nehodě. Existují dva způsoby likvidace parciálních škod (částečné poškození vozidla). Jedná se o možnost likvidace na základě faktury, nebo rozpočtem. V případě likvidace škod fakturou likvidátor likviduje škodu na základě prověření ceny opravy, která byla uvedena ve faktuře. V případě likvidace škody rozpočtem se stanoví rozpočet na opravu, který vychází z výpočtu založeného na určení nákladů za materiál, ceny jednotlivých prací a technologie opravy. Pojišťovna hradí skutečnou škodu z ceny originálních dílů bez ohledu na to, zda majitel vozidla na opravu tyto díly použije nebo zda zvolí díly levnější. U motorových vozidel může také nastat totální škoda. Pokud nastane tato škoda, znamená to, že oprava vozidla nemá smysl z toho důvodu, že by náklady na jeho opravu 19

převýšily obvyklou cenu před poškozením. Likvidátor od obvyklé ceny vozidla před pojistnou událostí odečte obvyklou cenu zbytků vozidla, které by mohly být ještě využity na náhradní díly se zohledněním jejich prodejnosti.

Zvláštnosti likvidace škod v pojištění průmyslových a podnikatelských rizik Likvidace průmyslových škod je prováděna zkušenými likvidátory, s nimiž často spolupracují znalci z různých oborů (např. chemie, ekonomie, statika budov). K největším škodám dochází při požáru a v posledních letech při povodních, ale také u rizik stavebně-montážních a u přerušení provozu. Obecně v případě živelního pojištění bývá pojistné plnění vypláceno ve výši potřebné opravy nebo ve výši ceny znovuzřízení pojištěného majetku, který byl zničen nebo poškozen s ohledem na jeho opotřebení, velikost integrální franšízy, tedy částky, do které se pojistné plnění nevyplácí a procentní spoluúčasti podnikatelského subjektu na krytí škody. Stavebně-montážní pojištění se vztahuje na výstavbu a montáž objektu a krytí škod způsobených na materiálu, který bude využit na stavbu tohoto objektu. U stavebně-montážních rizik dochází k vyčíslení škod odborníky z technických oborů, kteří posuzují: zda jsou ceny prací a materiálu obvyklé, zda provedené práce odpovídají vzniklé škodě apod. U škod v důsledku přerušení provozu, kdy vzniká podnikatelskému subjektu finanční újma, je při jejich likvidaci důležitá spolupráce pojistitele s pojištěným. Likvidátor si vyžádá od klienta výpočet škody v důsledku přerušení provozu, dále ekonomické údaje z výroční zprávy za daný rok, výsledovku v rozsahu analytické evidence, bližší informace o druhu provozu. Z uvedeného vyplývá, že v rámci vyřizování škod likvidátor nahlíží do účetnictví a měl by tedy mít znalosti i z tohoto oboru. Pro řešení složitějších případů si likvidátor může přizvat odborníka.

20

1.4 Význam likvidace pojistných událostí V pojišťovnictví se na rozdíl od jiných oblastí hospodářství obchoduje s „neviditelným zbožím“, a to z toho důvodu, že si klient kupuje příslib pojišťovny. Hlavním záměrem proč si lidé sjednávají pojištění a platí pojistné je, aby si zajistili určitý nástroj řešení negativních dopadů a nahodilostí, a tedy aby prostřednictvím pojištění byly tyto negativní dopady a nahodilosti kryty. Klient totiž až v případě vzniku pojistné události skutečně zjistí, zda pojištění, které sjednal, pro něho bylo výhodné či nikoliv. Úsek likvidace pojistných událostí má význam nejen pro klienta pojišťovny, ale také pro samotnou pojišťovnu. Jak kvalitně a rychle je pojišťovna schopna zlikvidovat pojistnou událost rozhoduje o jejím úspěchu na trhu. Rozhodující roli pro pojišťovnu v tomto ohledu mají kvalitní likvidátoři. Spokojenost či nespokojenost klienta s likvidací pojistné události může vést k ovlivnění rozhodování klientů o zachování, rozšíření či naopak zrušení pojistného vztahu. V současné době pojišťovny navíc nabízí klientům možnost využít při hlášení pojistné události internetový formulář. Tato možnost nahlášení pojistné události je klienty vítána a to hlavně z toho důvodu, že je pohodlná a zároveň zkracuje dobu samotné likvidace. Dobrá likvidace pojistných událostí je z dlouhodobého hlediska jedním z nejúčinnějších reklamních prostředků pojišťovny. Zde hraje důležitou roli tzv. nekontrolovatelná cesta komunikace, kdy klient pojišťovny předává informace o tom, jak byl spokojen či nespokojen s odškodněním od pojišťovny. Pokud se jedná o kladné hodnocení, dosahuje pojišťovna mnohem většího reklamního efektu než v případě drahé reklamní kampaně.

21

2. Životní pojištění a jeho postavení v současnosti v ČR Vzhledem k tomu, že se ve své práci budu hlavně zabývat likvidací pojistných událostí v životním pojištění, považuji za důležité si vůbec charakterizovat tento pojem a zdůraznit jeho význam a postavení v současnosti v České republice.

2.1 Základní charakteristika životního pojištění a jeho význam Životní pojištění je druh pojištění, které kryje rizika ohrožující životy lidí. Původně mělo krýt riziko smrti, ale postupem doby došlo k začlenění i dalšího rizika, a to krytí rizika dožití se určitého věku. Je pro něj typická obnosová podoba pojištění neboli pojištění na pojistnou částku. To znamená, že velikost pojistného plnění není v životním pojištění dána velikostí škody, neboť škodu v případě života lidí nelze vyčíslit. Ve smlouvě je stanovena pojistná částka, která udává absolutní výši pojistného plnění. V případě pojistné události je pak vyplaceno pojistné plnění ve výši sjednané pojistné částky. U pojištění osob neexistují žádná omezení pro velikost sjednaných pojistných částek ani pro počet sjednaných pojištění kryjících jedno riziko. Záleží tak pouze na pojistníkovi kolik je schopen a ochoten vynaložit peněžních prostředků za svou pojistnou ochranu, a tedy jak velké bude platit pojistné.

Životní pojištění můžeme tedy rozdělit na dva základní druhy, a sice na pojištění pro případ úmrtí a pojištění pro případ dožití. V prvním případě dochází k výplatě pojistného plnění oprávněným osobám v případě smrti pojištěného. Tyto oprávněné osoby jsou uvedeny v pojistné smlouvě. Účelem výplaty pojistného plnění je zpravidla zabezpečení pozůstalých, dále mohou být prostředky použity na úhradu závazků pojištěného, nákladů spojených s pohřbem apod. V případě druhém je pojistné plnění vyplaceno, pokud se pojištěný dožije věku sjednaného ve smlouvě. Tento produkt je velice vhodný k zajištění příjmů ve stáří. Zpočátku bylo hlavním cílem krytí rizika smrti finančně zabezpečit rodinu v případě úmrtí živitele, neboť dříve byla rodina často závislá jen na jednom zdroji příjmu a úmrtí živitele mělo pro rodinu značné ekonomické důsledky. V současné době je krytí rizika úmrtí stále nezbytnou součástí životního pojištění, ovšem větší význam se 22

dnes přisuzuje riziku dožití. Do popředí se dostává možnost tvorby finančních úspor, zvyšuje se tedy význam životního pojištění jako spořícího i investičního nástroje. Pojišťovny nabízejí tzv. smíšené životní pojištění neboli kapitálové životní pojištění, které kombinuje pojištění pro případ smrti a pojištění pro případ dožití. Představuje tak pro pojištěného širokou pojistnou ochranu. Sjednaná pojistná částka je vyplacena vždy a to buď v okamžiku smrti pojištěného obmyšlené osobě, nebo při dožití se konce pojistné doby pojištěnému. U tohoto produktu je pojišťovnou garantováno minimální zhodnocení vložených prostředků tzv. technickou úrokovou mírou, za které nese odpovědnost pojišťovna. V zájmu svých klientů modifikovaly pojišťovny kapitálové životní pojištění tak, aby odpovídalo jejich potřebám a finančním možnostem. Postupem času tak vzniklo univerzální životní pojištění a investiční životní pojištění. Univerzální životní pojištění se stalo na přelomu 50. a 60. let minulého století novinkou nabídky pojišťoven zejména v Severní Americe, Velké Británii, Holandsku a jižní Africe. Toto pojištění představovalo transparentní doživotní produkt flexibilního smíšeného pojištění s plněním při smrti i dožití se sjednaného věku, na rozdíl od ostatních klasických produktů s proměnlivým pojistným10. Klienty je tento produkt vítán hlavně kvůli možnosti podle aktuální finanční situace měnit velikost pojistné částky a upravovat výši plateb pojistného, případně jeho placení zcela zastavit a pak ho opět obnovit a zaplatit pojistné dodatečně jednorázově. Nebo si dokonce na pojistku vypůjčit z tzv. spořivé složky z již zaplaceného pojistného. V takovém případě ale nesmí překročit určitý limit, který zajišťuje základní pojistné krytí. Univerzální životní pojištění se tedy skládá ze dvou složek, a to ze spořící složky, která slouží k výplatě pojistné částky při dožití se sjednaného věku a rizikové složky, která je určena k výplatám pojistných plnění v případě smrti, úrazu, invalidity, vážného onemocnění apod. Spořící složka se pak klientovi buď zhodnocuje klasicky prostřednictvím technické úrokové míry, nebo může být investována, pak se ale jedná o kombinaci univerzálního životního pojištění s investičním životním pojištěním.

10

DUCHÁČKOVÁ, E; DAŇHEL, J. Teorie pojistných trhů. 1. vydání. Praha : Professional Bublishing, 2010. 141 s.

23

V případě investičního životního pojištění závisí výše pojistného plnění na výnosech z investování rezerv pojistného. Tento produkt v sobě kombinuje na jedné straně ochranu před rizikem úmrtí a jeho finančním dopadem na blízké osoby včetně dožití se sjednaného věku pojištěného a na straně druhé do podílového či jiného investičního fondu. Klient může zvolit z nabídky několika investičních fondů, které se liší předpokládaným zhodnocením finančních prostředků a podstupovanou mírou rizika. Investiční riziko zde nese pojistník, což znamená, že výnosy nejsou garantovány pojišťovnou. V případě dožití se sjednaného věku a tedy i konce pojištění je pojištěnému vyplaceno pojistné plnění v závislosti na míře zhodnocení investovaných prostředků ve zvoleném investičním fondu. To znamená, že pojištěnému není vyplacena předem sjednaná pojistná částka, jak je tomu v případě kapitálového životního pojištění. V případě smrti pojištěného pak pojišťovna vyplatí oprávněným osobám sjednanou pojistnou částku a aktuální hodnotu podílových jednotek. K produktům životního pojištění bývají zahrnuta ještě další rizika neživotního charakteru ve formě připojištění. Připojistit si k životnímu pojištění je možné úraz, invaliditu, závažné onemocnění, pracovní neschopnost, pobyt v nemocnici, apod.

24

Význam životního pojištění Životní pojištění má význam nejen pro klienta a jeho blízké, ale bez pochyb má vliv i na celou společnost. Pojištění má svůj význam v současném důchodovém systému u nás. V důsledku zhoršujícího se demografického vývoje jak v západním světě, tak i v České republice dochází z dlouhodobého hlediska ke zvyšování zájmu o tento produkt. Státní důchodové pojištění, které funguje v současné podobě, nebude v budoucnosti schopno uspokojit nároky příjemců starobních důchodů. Zodpovědní lidé, kteří si toto včas uvědomí, budou sjednávat soukromá životní pojištění, čímž si vedle penzijního připojištění jistě zajistí určité příjmy na stáří z vlastních zdrojů. Z tohoto důvodu lze chápat životní pojištění jako alternativu k průběžnému financování státního důchodového pojištění. V této souvislosti ani stát nezůstává pasivní a snaží se motivovat lidi k uzavírání životních pojistek. Stát podporuje životní pojištění prostřednictvím daňového zvýhodnění, díky kterému si pojištěný může odečíst až 12 000 Kč od základu daně. Toto pojištění je současně výhodné i pro státní rozpočet, protože mu přináší daňové příjmy ze zisků pojišťoven. Životní pojištění má příznivý vliv také na vývoj inflace. Jedná se především o kapitálové, investiční životní pojištění a důchodové pojištění, které obsahují spořící složku a lze je považovat za nástroj tlumení inflace. Tím, že lidé v současné době spoří a neutrácejí peníze, dochází k odkládání finančních prostředků do budoucna, což by mohlo inflaci potlačit. Toto se však dá říci obecně o spořících produktech. Další výhodou životního pojištění je, že je uzavíráno na dlouhé období, čímž umožňuje efektivní alokaci finančních prostředků. Pojistné zaplacené klienty je shromažďováno v technických rezervách pojišťoven. Pojišťovny se tyto prostředky klientů snaží zhodnotit tím, že je investují do cenných papírů a ukládají do jiných institucí samozřejmě takovým způsobem, aby nepoškodili klienta. Tímto způsobem umožní doplnit likviditu bank, poskytuje zdroje podnikům na rozšíření výroby, tržního podílu a na další investice.

25

2.2 Postavení životního pojištění na českém trhu V současné době působí na českém pojistném trhu řada pojišťoven nabízejících produkty životního pojištění. I přes skutečnost, že existuje zájem o tento produkt, byly zjištěny ČAP nepříliš potěšující informace v oblasti vnímání životních rizik a ve znalostech pojistných produktů veřejností. Téměř 70 % lidí si uzavírá životní pojištění z důvodu ochrany sebe a svých blízkých. Statistiky však dokazují, že pouze 25 % z pojistného v životním pojištění jde na zabezpečení smrti a připojistitelných rizik a zbytek jde na spořící složku. •

Průzkum ČAP jednoznačně prokázal, že veřejnost často nesprávně pochopí zásadní principy jednotlivých druhů životního pojištění (54%).

•

Problém je také v nedostatečném pojistném krytí, které nemůže v případě pojistné události poskytnout odpovídající ochranu (76%),

•

Často dochází také k zaměňování produktů určených pro zabezpečení rizik s produkty, které obsahují částečně spořící složku (29%)

•

Problémem je i nevhodný výběr typu produktu vzhledem ke skutečným potřebám spotřebitele, jež mnohdy vede i k nevýhodnému ukončování smlouvy (21%)11.

11

www.cap.cz

26

Možná i z tohoto důvodu dů nedostatečného ného pochopení významu životního pojištění pojišt ale i konzervativnosti lidí v oblasti životního pojištění lze usuzovat poměrně pom nízký podíl předepsaného edepsaného pojistného za toto odvětví odv ve srovnání se zeměmi mi EU. Za poslední krátké období sice tento podíl oproti minulým rokům rok m vzrostl. Na tomto růstu r se výraznou měrou rou podílelo jednorázově jednorázov placené pojistné u produktů životního pojištění poji s nízkým podílem rizikové složky. Dalším možným vysvětlením tlením nízkého podílu životního pojištění je poměrněě vysoký podíl státu na důchodech.

Tabulka č. 1: Základní informace o životním pojištění pojišt podle odvětví tví životního pojištění pojišt

Zdroj: www.cnb.cz

Předepsané edepsané pojistné v životním pojištění v roce 2010 oproti roku 2009 vzrostlo o 19,2%. Současně však poklesl počet po pojistných smluv. Z uvedeného je zřejmé, z že se nenavyšuje počet et osob, které si zajišťují zajiš životní rizika. Roste sice absolutní částka pojistné ochrany jednotlivce, ale část klientů pojišťoven oven stávající smlouvy pravděpodobně vypovídá ve prospěch prosp sjednání nových pojistných smluv nebo je ruší úplně. Podle obchodních výsledků výsledk členů České asociace pojišťoven oven za 1. pololetí roku 2011, je situace stejná jako předchozí p rok. I v tomto roce byl potvrzen zájem veřejnosti ve o investice do produktů životního pojištění, pojišt ovšem počet pojištěných ných občanů ob ubývá. Myslím m si, že opravdu chybným krokem ze strany pojištěných je předčasné rušení pojistné smlouvy životního pojištění pojiš se spořící ící složkou, které se stává pro klienta většinou prodělečné. né. Odbytné, které v případě zrušení smlouvy klient získá je výrazně výrazn nižší než peníze, níze, které do životního pojištění pojišt za celou dobu vložil. Pokud klient nemůže nem hradit pojistné, měll by se snažit najít jiné řešení společně s pojišťovnou, pojišť u které je pojištěn. n. Jedná se např. o možnost odkladu plateb pojistného,, snížení nebo přerušení placeníí pojistného. Klient tak nepřijde nep ijde rušením smlouvy o vložené finanční finan prostředky 27

ani o svou pojistnou ochranu, která pro něj může být v případě pojistné události dosti důležitá. Domnívám se, že velkou nadějí je fakt, že pojistnému trhu začínají dominovat univerzální produkty. Je logické, že klienti požadují univerzální pojištění, které jim dokáže zajistit pojistnou ochranu v každém období života. V jedné smlouvě mohou pojistit i své děti, a to hned po narození, vybírat ze širokého spektra rizik. Velkou výhodou je také možnost v průběhu pojištění měnit poměr mezi rizikovou a investiční složkou pojištění podle finanční situace klienta, kterou některé pojišťovny nabízejí. Trh si žádá maximálně univerzální životní pojištění, a pojišťovny na tuto poptávku musejí reagovat. Jedná se i o konkurenční boj mezi pojišťovnami nabízejícími tento produkt. Je tedy zřejmé, že z rostoucí nabídky budou těžit zejména klienti.

28

3. Likvidace pojistných událostí životního pojištění v Allianz pojišťovně, a. s.

3.1 O pojišťovně Allianz, a. s. Allianz pojišťovna je univerzální pojišťovnou, která patří mezi vedoucí pojišťovací instituce na českém pojistném trhu. Na českém trhu působí od roku 1993 a v současné době se umístila na 4. místě mezi pojišťovnami na trhu. V roce 2010 její celkové hrubé předepsané pojistné dosáhlo 10,7 mld. Kč, což znamenalo růst oproti minulému roku o 4%. Významnou součástí pojišťovací činnosti, kterou Allianz pojišťovna vyvíjí je pojištění osob. Rok 2010 byl pro Allianz pojišťovnu v oblasti životního pojištění rekordním rokem. Předepsané pojistné vzrostlo v roce 2010 o více než 21 % a dosáhlo objemu 3,62 miliardy korun12. Nosnými produkty v pojištění osob jsou v současné době investiční životní pojištění a klasické typy životního pojištění. K těmto základním druhům si klienti pojišťovny mohou sjednat řadu připojištění. Jedná se např. o úrazové připojištění, pojištění pro případ smrti, pobyt v nemocnici, zproštění od placení pojistného, ale také třeba celoroční cestovní připojištění aj. Pilíři jsou v životním pojištění produkty Rytmus, PRO život, Pastelka a různé tranše jednorázových investičních produktů.

3.1.1 Ukazatel Net Promoter Score V současné době působí na českém pojistném trhu mnoho pojišťoven nabízejících různé produkty životního pojištění. Allianz pojišťovna se snaží vedle nabídky konkurenceschopných produktů nabízet také kvalitní služby. Jedná se o kvalitu týkající se všech pojišťovacích činností od prodeje produktů, správy pojistných smluv až po likvidaci pojistných událostí, která svou činností musí přispívat k maximální spokojenosti klienta.

12

Výroční zpráva Allianz pojišťovny pro rok 2010, http://www.allianz.cz/o-spolecnosti/o-spolecnosti/vyrocni-

zprava/

29

Spokojenost klienta je totiž určujícím faktorem pro dynamický rozvoj Allianz pojišťovny. Spokojenost klientů Allianz pojišťovny je sledována pomocí vývoje ukazatele Net Promoter Score (NPS). Tento ukazatel slouží pro měření a řízení věrnosti klientů pojišťovny. Likvidátoři mají povinnost dotazovat se v rámci tohoto měření telefonicky klientů pojišťovny, kterým likvidovali pojistnou událost. Základní otázka zní: „Na stupnici 0-10 uveďte, jak je pravděpodobné, že byste doporučili naši společnost svým příbuzným nebo známým?“. Jak funguje NPS znázorňuje následující obrázek.

Obrázek č. 1: Jak funguje NPS.

Zdroj: www.allianz-spravnavolba.cz/test/prezentace.php

Toto dotazování trvá max. 3 minuty a likvidátor získává cenné informace od klienta. Při rozhovoru zjistí, např. jaký byl důvod ke spokojenosti či nespokojenosti, včasnost reakce na uplatněnou škodu, srozumitelnost celého procesu vyřizování škody pro klienta, spokojenost s komunikací a přístupem příslušného likvidátora, včasnost vyplacení pojistného plnění a spokojenost s jeho výší. Odpovědi od všech dotazovaných klientů by se měly alespoň jednou měsíčně vyhodnocovat a na základě vyhodnocení by se měla řešit kritická témata se snahou jejich vyřešení. Za rok 2010 dosáhl úsek likvidace pojistných událostí osob v porovnání s předchozím rokem výrazného zlepšení hodnot tohoto ukazatele.

30

3.1.2 Produkty životního pojištění Allianz pojišťovny V rámci pojištění osob u Allianz pojišťovny je možné mít sjednána hlavní pojištění a to pojištění pro případ smrti a dožití. K těmto dvěma základním druhům pojištění si klient může vybrat řadu připojištění. Jedná se o: •

připojištění pro případ smrti o v případě smrti pojištěného bude pojišťovna plnit oprávněným osobám částku, kterou si klient pro případ smrti sjednal ve smlouvě

•

připojištění pro případ smrti následkem úrazu o pouze v případě smrti následkem úrazu bude pojišťovna plnit oprávněným osobám částku, kterou si klient pro případ smrti následkem úrazu sjednal ve smlouvě

•

připojištění pro případ plné invalidity/připojištění pro případ plné invalidity následkem úrazu o pojišťovna plní částku, která byla sjednána ve smlouvě, pokud se pojištěný stane plně invalidním, zpravidla se jedná o výplatu ročního důchodu

•

připojištění pro případ pracovní neschopnosti, o představuje ochranu před ztrátou příjmu v případě pracovní neschopnosti o pojistné plnění se vyplácí formou denní dávky od 15. nebo 29. dne pracovní neschopnosti

•

připojištění pro případ pobytu v nemocnici/připojištění pro případ pobytu v nemocnici následkem úrazu, o v obou případech se pojistné plnění vyplácí v podobě denní dávky od 3. dne pobytu v nemocnici,

•

zproštění od placení pojistného z důvodu plné invalidity v důsledku nemoci o zproštění se vztahuje na všechna základní pojištění a všechna připojištění, o podmínkou je však přiznání invalidního důchodu až po uplynutí dvou let od sjednání pojištění,

31

•

zproštění od placení pojistného z důvodu plné invalidity následkem úrazu o nárok na zproštění vzniká pouze v případě, je-li invalidita přiznána v důsledku úrazu o v obou uvedených případech zproštění přebírá pojišťovna placení celého pojistného po dobu, na kterou je pojistná smlouva sjednána

•

připojištění pro případ závažných onemocnění o pojišťovna plní částku, která byla sjednána ve smlouvě, pokud pojištěný onemocní jedním ze závažných onemocnění, která jsou přesně uvedena v pojistných podmínkách pojistitele. Jedná se např. o rakovinu, chronické selhání ledvin těžkého stupně, životně nezbytné transplantace důležitých orgánů apod.

Tyto základní druhy pojištění a připojištění v rámci pojištění osob pak tvoří nabídku různých produktů. Jak už jsem výše uváděla, hlavními pilíři životního pojištění v Allianz pojišťovně jsou pojistné produkty Rytmus, PRO život a Pastelka. Jednotlivé produkty pojištění osob, které Allianz pojišťovna nabízí, stručně přiblížím.

V současné době je nejprodávanějším produktem investiční životní pojištění Rytmus. V jedné smlouvě je možné pojistit dvě dospělé osoby a 4 děti. Každá z těchto osob může mít jiné připojištění (smrt, úraz, invalidita, pobyt v nemocnici, závažné onemocnění, zproštění od placení pojistného apod.), může si zvolit individuální pojistnou částku bez vazby na druhou osobu. Výhodou tohoto pojištění je jeho flexibilita, kdy je možné v průběhu investovat mimořádné vklady, měnit investiční strategii či provést částečný odkup. Toto pojištění se tedy může jakkoliv přizpůsobit finanční situaci klienta. V případě smrti klienta je oprávněným osobám vyplacena pojistná částka, pokud bylo sjednáno připojištění pro případ smrti a dále dle výběru je vyplacena hodnota fondu nebo zaplacené pojistné podle toho co je pro obmyšlené osoby výhodnější. Druhým nejprodávanějším produktem je rizikové životní pojištění PRO život s volitelnou investiční složkou. Klient si tedy může zvolit, zda využije možnost investovat do některého z fondů nebo zda nebude investovat vůbec. Pokud neinvestuje prostředky, nemají obmyšlené osoby nárok na vrácení zaplaceného pojistného a je jim vyplaceno pouze pojistné plnění ve výši pojistné částky z připojištění pro případ smrti, pokud ho měl sjednáno. V jediné smlouvě mohou být stejně tak jako u pojištění Rytmus 32

pojištěny 2 dospělé osoby a až 4 děti. Smlouvu je možné během trvání pojištění přizpůsobovat životní situaci. V případě investiční složky, pokud se klient rozhodl investovat, na rozdíl od pojištění Rytmus, odpadá povinnost vkládat prostředky pravidelně. Samozřejmě i zde lze sjednat řadu připojištění. Dalším významným produktem je dětské investiční životní pojištění Pastelka. Toto pojištění umožňuje pojistit děti proti životním rizikům s řadou dalších připojištění. Dále je zde možnost připojistit rodiče a tím zajistit dítě pro případ, že se s rodiči něco stane (smrt, invalidita, zproštění od placení pojistného). Nedílnou součástí je i investiční část, kdy rodič dítěti spoří prostředky minimálně do jeho 18ti let a prostředky se podle zvolené investiční strategie zhodnocují. Pro konzervativnější klienty nabízí Allianz pojišťovna kapitálové životní pojištění, které kombinuje pojištění pro případ smrti a pojištění pro případ dožití se určitého věku. Toto pojištění garantuje výnos ve výši technické úrokové míry, která v současné době činí 2,4%. Z údajů Allianz pojišťovny vyplývá, že nejčastější pojistnou událostí v případě pojištění osob jsou úrazy. Připojištění pro případ úrazu je možné u Allianz pojišťovny sjednat ke každému druhu životního pojištění, ale také například k cestovnímu pojištění. Právě z důvodu velkého množství těchto pojistných událostí, se úsek likvidace snaží řešit tyto případy rychle, pružně a bez zbytečných průtahů. Úrazy mohou klienti pojišťovny oznámit telefonicky nebo pomocí internetového formuláře, což výrazným způsobem zkrátí dobu samotné likvidace. V roce 2010 bylo téměř každé páté oznámení úrazu

přijato

Allianz

pojišťovnou

přes

internet

nebo

telefonicky.

Téměř 69% oznámených pojistných událostí v případě úrazů dětí bylo vyřízeno následující den od doručení oznámení, přičemž z celkového počtu pojistných událostí je až 94% ukončeno nejpozději do jednoho týdne po oznámení.

33

3.2 Úsek likvidace pojistných událostí osob Úsek likvidace pojistných událostí osob Allianz pojišťovny pojiš ovny má jedinou centrálu v Praze. Naa toto místo na generální ředitelství editelství zasílají klienti pojišťovny pojiš formulář s hlášením pojistné události a odtud se dostává do rukou příslušného p íslušného likvidátora. Činnost innost likvidátorů na úseku likvidace pojistných událostí osob je poměrně pom rozsáhlá a složitá. Počet et pojistných událostí, které musí likvidátoři likvidáto řešit, ř rok od roku stoupá. O tom vypovídají i údaje pojišťovny pojiš Allianz o počtu ukončených ukonč pojistných událostí. Ukončená ená pojistná událost, je klientem nahlášená pojistná událost, která projde celým procesem likvidace, vidace, jehož výsledkem je rozhodnutí o výši pojistného plnění pln případně o neplnění. ní. V některých případech může že být pojistná událost ukončena ukon odmítnutím pojistného plnění, pln odstoupením m od smlouvy nebo výpovědí. výpov Ukončené pojistné události za roky 2006 - 2010 uvádím v následující tabulce a grafu.

Tabulka č. 2: Ukončené ené pojistné události a průměrný pr počet et PU na 1 likvidátora za den 2006

2007

2008

2009

2010

28538

28629

28975

31525

32621

8,4

8,9

8,9

10

10,6

2011

2012

(odhad)

(odhad)

37289

42625

Rok Ukončené pojistné události Průměrný počet PU na 1 likvidátora za den Zdroj: Interní statistiky Allianz pojišťovny pojiš

Graf č. 1: Ukončené ené pojistné události na úseku LPO Allianz pojišťovny ovny

Ukončené pojistné události 45000 43000 41000 39000 37000 35000 33000 31000 29000 27000 2006

2007

2008

2009

Zdroj: Interní statistiky Allianz pojišťovny pojiš

34

2010

2011 (odhad)

2012 (odhad)

Z tabulky i grafu je zřejmý rostoucí počet ukončených, tedy zlikvidovaných pojistných událostí v Allianz pojišťovně. I pro roky 2011 a 2012 byl odhadnut rostoucí trend. Z údajů pojišťovny vyplývá, že nejčastěji likvidátoři likvidují pojistné události, kdy došlo k úrazu pojištěného a dožití se ve smlouvě sjednaného věku. Naopak nejméně častá je likvidace závažných onemocnění a smrti následkem úrazu. Z tabulky je možné také vyčíst průměrný počet pojistných událostí, které likvidátor vyřešil za jeden den v jednotlivých letech. Rovněž zde je vidět nárůst.

Pracovní náplň likvidátorů na oddělení likvidace pojistných událostí osob je zaměřena nejen na samotnou likvidaci pojistných událostí, revizi a schvalování dílčích a konečných rozhodnutí, vyplácení pojistného plnění klientovi a již zmíněné měření spokojenosti klientů pomocí Net Promoter Score, ale nedílnou součástí je i určitý systém prevence a odhalování pojistných podvodů. Nejedná se pouze o odhalování pojistných podvodů klientů, kteří úmyslně chybně vyplní zdravotní dotazník při uzavírání pojistné smlouvy či klientů, kteří se uchýlí k sebepoškozování pod vidinou finančního prospěchu od pojišťovny. Na úseku likvidace pojistných událostí osob se vede seznam tzv. problémových lékařů. Jedná se o lékaře, u kterých má Allianz pojišťovna podezření, že spolupracují s klienty při podvodném jednání vůči pojišťovně. Často se jedná o příbuzné či známé pojištěného. Likvidátor pak likvidaci pojistné události, kde se vyskytuje ve zdravotní dokumentaci jméno takového lékaře, věnuje větší pozornost. Úsek likvidace pojistných událostí osob dokázal svou činností v oblasti odhalování pojistných podvodů za rok 2010 uchránit finanční prostředky ve výši přes 8 mil. Kč.

Mezi hlavní dlouhodobé úkoly tohoto úseku v Allianz pojišťovně tedy patří: •

Snaha o spokojenost klienta se způsobem vyřizování pojistných událostí,

•

Podpora obchodní služby,

•

Ochrana majetku pojišťovny před podvodným a spekulativním jednáním,

•

Zefektivnění likvidačních postupů s cílem snížit náklady na likvidační činnost.

35

3.2.1 Zásady úseku likvidace pojistných událostí osob Jak už jsem mnohokrát zdůrazňovala likvidace pojistných událostí je jednou ze základních činností pojišťovny, která vypovídá o kvalitě poskytovaných služeb klientovi, a tedy může i v konečném důsledku ovlivnit hospodářské výsledky pojišťovny. Likvidátoři se proto při své práci musí snažit, aby včasně a správně byly uspokojeny oprávněné nároky klientů. Likvidátor v procesu likvidace pojistné události musí dodržovat určité zásady:

1. Zásada včasnosti 2. Zásada správnosti a odůvodněnosti rozhodnutí o likvidaci pojistné události 3. Zásada správné komunikace 4. Zásada dodržování mlčenlivosti a ochrany citlivých údajů

Dodržování těchto zásad na úseku likvidace pojistných událostí povinné pro všechny likvidátory, proto nyní rozeberu jednotlivé zásady trochu podrobněji.

1. Zásada včasnosti vyřizování pojistných událostí

Zásada včasnosti je v pojišťovně Allianz vyjádřena „pravidlem 5x5“

5 – Likvidátor registruje škodnou událost nejpozději do pěti kalendářních dní ode dne doručení hlášení o pojistné události 5 – Likvidátor nejpozději do pěti kalendářních dní ode dne registrace pojistnou událost vyřídí (výplata pojistného plnění nebo vyrozumění klienta o neplnění), nebo v případě nutnosti dalšího prošetření oprávněnosti nároku na pojistné plnění zašle klientovi žádost o strpení.

5 – V případě, že likvidátor ještě potřeboval doplňující informace nebo dokumenty ke správnému dořešení likvidace pojistné události, reaguje na nově došlé dokumenty a informace nejpozději do pěti kalendářních dní od jejich doručení.

36

5 – Likvidátor do pěti kalendářních dní ukončí likvidační šetření po posledním obdrženém podkladu, který měl vztah k prošetření oprávněnosti nároku na pojistné plnění.

5 – Pokud dojde při šetření pojistné události k prodlevě, která je delší než pět dní, likvidátor na tuto skutečnost upozorní svého vedoucího a příčiny prodlevy uvede do poznámky v informačním systému pojišťovny.

Zároveň by měla být likvidátory dodržena celková rychlost vyřizování pojistných událostí pojištění osob. Zde je standardní doba ukončení 7 kalendářních dní ode dne doručení na generální ředitelství pojišťovny. Jedná se o poměrně přísné pravidlo pro likvidátory Allianz pojišťovny, jehož cílem není pouze zajistit rychlé vyřízení likvidace pojistné události a spokojený klient, ale také snaha pojišťovny obstát v konkurenci na trhu. Zákon je v tomto ohledu méně přísný. Podle zákona o pojistné smlouvě je pojistitel povinen ukončit šetření do 3 měsíců od oznámení pojistné události. Pokud likvidátor z nějakého důvodu šetření není schopen ukončit do této lhůty, je pojistitel povinen sdělit oprávněné osobě důvody, pro které nelze šetření ukončit a poskytnout ji na její žádost přiměřenou zálohu. Tato lhůta neběží v případě, že je šetření znemožněno nebo ztíženo vinou oprávněné osoby, pojistníka nebo pojištěného. Dále tato zásada ukládá pojistiteli povinnost po oznámení pojistné události zahájit bez zbytečného odkladu šetření, které je nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti a pojistné plnění poskytnout do 15 dní po ukončení likvidačního šetření. Tato lhůta nesmí být překračována. Na závěr je třeba zdůraznit, že zásadu včasnosti vyřizování pojistných událostí není možné uplatňovat na úkor úplného prošetření nároku na pojistné plnění.

37

2. Zásada správnosti a odůvodněnosti rozhodnutí o likvidaci pojistné události

Tato zásada spočívá v nutnosti objektivního zjištění veškerých důležitých skutečností, které mají vliv na rozhodnutí o likvidované pojistné události a o výši pojistného plnění. Důležitý je soulad postupu likvidace a konečného rozhodnutí s právními předpisy, kterými jsou zákon o pojistné smlouvě, pojistné podmínky, zvláštní pojistné podmínky, doplňkové pojistné podmínky a smluvní ujednání. Další důležitou skutečností je odstranění rozporů a nesouladů mezi jednotlivými zjištěními při šetření konkrétní pojistné události. V případě nevyjasněných rozporů se Allianz pojišťovna často přiklání na stranu klienta, ovšem nejedná se o pravidlo. Likvidátor musí zdůvodnit svá rozhodnutí týkající se plnění, neplnění či omezení pojistného plnění tak, aby Allianz pojišťovna případně mohla obhájit svůj postoj při soudním sporu. Za účelem zajištění správné likvidace pojistné události je rozhodnutí likvidátora podrobeno revizi jiným, určeným likvidátorem. O revizi budu ještě hovořit dále v kapitole 3.3.3. Standardní je max. 1 oprávněná stížnost na cca 500 zlikvidovaných pojistných událostí.

3. Zásada správné komunikace

Zásadu správné komunikace musí likvidátor dodržovat především při komunikaci s klienty pojišťovny. Způsob jednání zaměstnanců pojišťovny je stejně důležitý jako jejich odborné znalosti. S klientem je třeba jednat zdvořile, bez hrubosti a netrpělivosti. Pokud má jiné představy o likvidaci své pojistné události, je třeba mu srozumitelně vysvětlit důvody počínání likvidátora. Při telefonické komunikaci je důležité zvážit míru podrobnosti informací poskytované klientovi, tzn., že ani osobě, která se představí jako klient, nesmí likvidátor v žádném případě sdělovat jakékoliv informace týkajícím zdravotního stavu klienta nebo výše peněžitých nároků. Klient Allianz pojišťovny je vždy vyrozumíván o závěru likvidačního šetření písemně. Může být také vyrozuměn e-mailem a to v případě, že s touto formou vyrozumění souhlasí a není nutné evidovat datum doručení.

38

4. Zásada dodržování mlčenlivosti a ochrany osobních údajů

Podle zákona o pojišťovnictví musí zaměstnanci pojišťovny zachovat mlčenlivost o skutečnostech, které se týkají pojištění fyzických a právnických osob. Tato povinnost trvá i po skončení pracovního poměru. Porušením povinnosti mlčenlivosti podle tohoto zákona není poskytnutí těchto informací se souhlasem osob, jichž se tyto údaje týkají, a dále poskytnutí těchto informací na písemné vyžádání: a) České národní banky při výkonu dohledu, b) soudu, c) orgánu činného v trestním řízení, d) správce daně pro výkon správy daní, e) příslušného orgánu dohledu členského státu nebo třetího státu, jestliže se jedná o pojištění sjednané pojišťovnou se sídlem na území tohoto státu, f) Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže, g) orgánů sociálního zabezpečení ve věci řízení o pojistném na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti nebo zdravotní pojišťovny ve věci vymáhání náhrady nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění vynaložených v důsledku protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci, h) Veřejného ochránce práv v souvislosti s šetřením podle zvláštního zákona, i) Národního bezpečnostního úřadu, zpravodajské služby nebo Ministerstva vnitra při provádění bezpečnostního řízení 13.

Zásada mlčenlivosti může být prolomena i v některých případech mezi komerčními pojišťovnami jak uvádí Zákon č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví:

Za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání se pojišťovny vzájemně informují a sdílejí informace o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických a právnických osob a jeho zprostředkování, včetně informací o zmocněncích účastnících pojištění a dalších osobách zúčastněných na škodné nebo pojistné události14.

13 14

Zákon č. č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví - § 128 odst 1 Zákon č. č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví - § 129 odst 6

39

S informacemi, které pojišťovna při prolomení mlčenlivosti získá od jiné pojišťovny, musí nakládat tak, jako by se jednalo o informace z její vlastní činnosti. V souvislosti s povinností zachovávat mlčenlivost také úzce souvisí Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, který upravuje ochranu osobních a citlivých údajů o fyzických osobách a upravuje také práva a povinnosti při jejich zpracování. Na úseku likvidace pojistných událostí osob jsou často zpracovávány osobní údaje, z nichž určitá část má charakter citlivých údajů. Jedná se např. o údaje, které vypovídají o zdravotním stavu klienta. Allianz pojišťovna může zpracovávat tyto údaje pouze se souhlasem klienta. Souhlas klienta je zpravidla součástí pojistné smlouvy, a pokud tomu tak není, je souhlas uveden na oznámení o příslušné pojistné události.

Za důležitou považuji také zásadu zpětné vazby jako zdroj inovace, kdy mají likvidátoři možnost vyjádřit svůj názor a nové nápady, myšlenky či poznatky, které by mohly vést k inovaci nebo by mohly pozitivně ovlivnit činnost úseku likvidace pojistných událostí osob či celé společnosti. Tyto nápady může projednat se svým nadřízeným nebo je uvede do evidence. Se všemi podněty se pak v pravidelných intervalech zabývá pověřený zaměstnanec a vedení, kteří je vyhodnocují, a na základě vyhodnocení je rozhodnuto o dalších opatřeních. Myslím si, že tato možnost zpětné vazby je zaměstnanci na úseku likvidace pojistných událostí osob hodnocena kladně a stává se důležitým motivačním nástrojem zaměstnanců, protože mají možnost svými názory přispět ke zlepšení a rozvoji celé společnosti. Na závěr této kapitoly o úseku likvidace pojistných událostí osob v Allianz pojišťovně je důležité ještě dodat, že základním předpokladem pro bezchybnou likvidační činnost je dobrá znalost všech druhů a tarifů pojištění, zákonů, podnikových směrnic a interního pokynu, který důkladně rozpracovává činnosti, práva a povinnosti likvidátorů. Pouhá znalost uvedeného ovšem nestačí, nejdůležitější je schopnost každého likvidátora aplikovat tyto znalosti při šetření konkrétních pojistných událostí.

40

3.3 Fáze a činnosti prováděné při likvidaci pojistných událostí osob Likvidace je souhrn činností spojených s vyřízením pojistné události a počíná jejím ohlášením, pokračuje přes doručení na generální ředitelství nebo na úsek likvidace pojistných událostí Allianz pojišťovny a zahájením šetření, které je nutné k prověření pojistné události a končí stanovením velikosti pojistného plnění či jiným rozhodnutím pojistitele. Za ukončení likvidace pojistné události se považuje den, kdy pojistitel sdělí výsledky oprávněné osobě. Každá likvidace probíhá v několika fázích. V Allianz pojišťovně na úseku likvidace pojistných událostí osob existují následující fáze: -

prvotní,

-

došetření pojistné události,

-

vyřízení pojistné události.

3.3.1 Prvotní fáze likvidace pojistné události Prvotní fáze likvidace pojistné události zahrnuje její oznámení, doručení, registraci a prověření.

1. Oznámení pojistné události Za oznámení pojistné události je považován den, kdy je o této skutečnosti Allianz pojišťovna poprvé od klienta informována. Klient může oznámit pojistnou událost písemně, ústně, telefonicky, faxem, e-mailem nebo on-line cestou. Ústní a telefonické oznámení musí být vždy písemně zdokumentováno. Tento den je zaznamenán ve vnitřním informačním systému pojišťovny jako den oznámení pojistné události. Pokud klient oznámí pojistnou událost písemně, musí vyplnit formulář oznámení škodné události a to u pojištění: -

úmrtí,

-

úrazového,

-

invalidity,

-

pracovní neschopnosti,

-

pobytu v nemocnici,

-

závažných onemocnění,

-

zproštění od placení pojistného. 41

Pokud klient neoznámí pojistnou událost přes formulář, likvidátor sice událost zaregistruje v informačním systému, ale zároveň zasílá oprávněné osobě příslušný formulář k vyplnění. Přes internet může klient u Allianz pojišťovny on-line ohlásit pojistnou událost v případě pojištění úrazu a pracovní neschopnosti. Telefonicky a elektronickou poštou je možné nahlásit pouze vznik pracovní neschopnosti. Faxové oznámení pojistné události má charakter spíše písemného hlášení.

U pojištění na dožití se určitého věku Allianz pojišťovna nevyžaduje oznámení vzniku pojistné události. V těchto případech zahájí likvidační šetření pojišťovna tím, že kontaktuje klienta sama.

2. Doručení oznámení pojistné události Doručením pojistné události se rozumí den doručení zprávy o oznámení pojistné události na podatelnu generálního ředitelství. Pokud není oznámení o pojistné události doručeno přes podatelnu generálního ředitelství, rozumí se dnem doručení den, kdy oznámení obdrží úsek likvidace pojistných událostí osob. Tento den je zaznamenán ve vnitřním informačním systému pojišťovny jako den doručení.

3. Registrace pojistné události Registrací pojistné události se rozumí její zavedení do vnitřního informačního systému.

4. Prověřování pojistné události Při prověřování pojistné události rozhoduje likvidátor o tom, zda jsou všechny shromážděné podklady dostačující k vyřízení pojistné události. Součástí této fáze je také zjištění rozsahu pojistné ochrany, tedy jaká jsou sjednaná rizika, pojistné částky, informace o zdravotním stavu při vstupu do pojištění, výluky apod. Pokud jsou podklady dostačující a jedná se tedy o bezproblémovou pojistnou událost, přechází likvidace do další fáze a to vyřízení pojistné události. 42

Pokud je nutné pojistnou událost z nějakého důvodu došetřit, přechází likvidace do fáze došetření pojistné události. Pokud se jedná o pojistnou událost, která vykazuje známky pojistného podvodu nebo spekulace, přechází likvidace do zvláštního režimu. Blíže kapitola 3.3.4.

3.3.2 Došetřování pojistné události Došetřování pojistné události je nutné v případě, že chybí podklady nutné k jejímu objektivnímu vyřízení. Jedná se tedy o proces směřující ke zjištění, zda ke škodné události skutečně došlo, dále zda se jedná o událost, na kterou se vztahuje pojistná ochrana (z hlediska trvání pojištění či krytí rizika) a zda jsou skutečně splněny všechny podmínky k výplatě pojistného plnění. Při došetřování likvidátor pojistnou událost vyhodnotí ze všech hledisek a nejpozději do pěti dní od registrace pojistné události vyhodnotí hlášení pojistné události a stanoví způsob jejího došetření. Dále vyžaduje potřebné podklady, které jsou bezpodmínečně nutné k vyřešení pojistné události, jako je např. lékařské zpráva, zpráva z vyšetřování policie apod. Likvidátor v této lhůtě také vyrozumí oprávněnou osobu o převzetí oznámení pojistné události a může ji požádat o součinnost.

Při došetřování likvidátor především: -

zjišťuje, jaké jsou okolnosti vzniku pojistné události,

-

zjišťuje, zda vznikla pojistná událost v době trvání pojištění,

-

zjišťuje, zda pojištěný nezatajil informace o zdravotním stavu před uzavřením pojistné smlouvy a jejichž uvedení by vedlo k nepřijetí do pojištění,

-

zjišťuje, zda jsou dány podmínky pro uplatnění výluky nebo omezení pojistného plnění,

-

zjišťuje, zda se nejedná o pojistný podvod, pak by likvidace přešla do zvláštního režimu,

-

prověřuje dosavadní škodný průběh, apod.

Ve fázi došetřování pojistné události je likvidátor povinen zkoumat zdravotní dokumentaci nejen ve vztahu k odškodňované pojistné události, ale i ve vztahu ke všem 43

sjednaným rizikům pojištěného. Může se stát, že likvidátor při prozkoumání zdravotní dokumentace klienta zjistí, že pojištěný trpěl či trpí onemocněním či tělesnou vadou, která by mohla mít vliv na zvýšení pojistného rizika dané či případně jiné pojistné smlouvy. V tomto případě konzultuje věc se svým nadřízeným a lékařem pojišťovny a společně stanoví další postup. Jedná se např. o situaci, kdy klient má sjednáno ve smlouvě úrazové pojištění, a nahlásí pojistnou událost, z níž vyplývá, že část těla byla poškozena již před uzavřením pojištění. Taková situace často nastává při úrazech kolenního kloubu, který je z hlediska dokazování při šetření pojistné události, považován za nejsložitější kloub v těle. V tomto případě může likvidátor buď dodatečně stanovit výluku, která je citlivějším řešením takovéto pojistné události než odstoupení od smlouvy nebo odmítnutí pojistného plnění. Záleží na konkrétních okolnostech a posouzení likvidátorem. Dalším příkladem může být u připojištění závažných onemocnění situace, kdy klient hlásí onemocnění infarktem myokardu, které je v pojistných podmínkách uvedeno jako jedno ze závažných onemocnění, ale likvidátor ze zdravotní dokumentace zjistí, že již před uzavřením pojistné smlouvy byl léčen pro vysoký krevní tlak a kardiovaskulární onemocnění a tyto skutečnosti pojišťovně při sjednání smlouvy zatajil. V tomto případě zpravidla likvidátor přistupuje k odmítnutí pojistného plnění případně odstoupení od smlouvy a klientovi dopisem tuto skutečnost oznámí.

3.3.3 Vyřízení pojistné události Vyřízením pojistné události je rozhodnutí o nároku na pojistné plnění. Tato fáze končí zaznamenáním způsobu rozhodnutí do vnitřního informačního systému a jeho zrevidováním.

Likvidátor při konečném vyřízení pojistné události provádí ještě několik úkonů:

1. Překontroluje, zda má všechny důležité podklady nutné ke správné výplatě pojistného plnění. Jedná se např. o ověření podpisu a ověření zda chce klient platbu vyplatit na bankovní účet.

44

2. Ověří výši dluhů a případně provede zápočet dlužného pojistného. Což tedy znamená, že pokud měl klient dluh na pojistném, likvidátor při výplatě pojistné plnění sníží toto plnění o částku dluhu. 3. Zkontroluje, zda pojistná událost nespadá do režimu hlášení úseku zajištění. Úsek zajištění má likvidátor povinnost kontaktovat, pokud by došlo k překročení limitu výše výplat pojistného plnění a rezerv. Blíže kapitola 3.3.4.

4. Zkontroluje, zda pojistná událost nespadá do režimu nutnosti provést identifikaci osob. Povinnost likvidátora identifikovat účastníka obchodu blíže uvádím v kapitole 3.5.

5. Ověří existenci nebo neexistenci zástavního práva, neboli vinkulaci pojistného plnění ve prospěch banky a existenci či neexistenci výkonu rozhodnutí (exekuce) či jiných dalších omezujících faktorů možnosti výplaty pojistného plnění oprávněné osobě.

6. Informuje příslušné oddělení správy pojištění o netechnických změnách, jako jsou např. změna kontaktní adresy, jména apod. Dále informuje oddělení správy o technických změnách, kterými jsou např. změna rizikové skupiny, výluka, výpověď z pojištění apod.

7.

Provede zápis výpočtu pojistného plnění a jeho výši do škodného spisu a do vnitřního informačního systému a realizuje výplatu pojistného plnění dle jeho vypočtené výše.

8. Přezkoumá správnost stanovení rezerv na budoucí nároky oprávněné osoby. Rezerva na pojistná plnění neboli škodná rezerva představuje odhad objemu peněžních prostředků, kterých je třeba v daném okamžiku k vyrovnání všech závazků z pojistných událostí, které do daného okamžiku nastaly a u některých druhů pojištění, kde nastanou v budoucnu (trvalé následky úrazu, které mohou být prokázány až po uplynutí delší doby). Rezervy se tvoří i na externí náklady spojené s likvidací těchto pojistných událostí (odměna lékařům za vypracování posudku). Důvodem proč pojišťovna vytváří rezervy je, aby byla schopna dostát svým závazkům a tedy vyplatit pojistná plnění v daný okamžik splatná. 45

Rezerva má dvě složky: 1. rezerva na pojistné události již nahlášené, ale doposud nezlikvidované, 2. rezerva na pojistné události sice vzniklé, ale pojistiteli nenahlášené. V prvním případě se výše rezervy na pojistná plnění stanoví jako souhrn nákladů na pojistná plnění vypočítaných pro jednotlivé pojistné události. Nelze-li výši rezervy stanovit uvedeným způsobem, použijí se matematicko-statistické metody. V případě druhém se výše rezervy na pojistná plnění stanoví matematickostatistickou metodou, není-li to z objektivního důvodu možné, použije se metoda kvalifikovaného odhadu15. Likvidátor má povinnost stanovit relevantní výši rezervy u nahlášených pojistných událostí. To musí učinit do pěti pracovních dnů od doručení oznámení o pojistné události. U každé pojistné události stanoví škodné rezervy podle doručených podkladů pro všechna rizika přicházející v úvahu včetně rezervy na externí náklady, které bude nutno vynaložit v souvislosti s likvidací pojistné události. Rezerva je stanovena bez ohledu na možné neplnění nebo omezení pojistného plnění a to z toho důvodu, že v okamžiku jejího stanovení nelze jednoznačně určit, zda pojistné plnění bude poskytnuto v plné výši. V případě trvalých následků při úrazu zkontroluje likvidátor, zda původně stanovená rezerva odpovídá nahlášeným trvalým následkům a případně upraví její výši. Tyto rezervy pak likvidátor eviduje do vnitřního informačního systému. Součet zaevidovaných rezerv se stává součástí celkových pojistně-technických rezerv pojišťovny na výplaty pojistných plnění. Výše stanovených rezerv likvidátorem by měla pokrýt pojistná plnění z těchto nahlášených pojistných událostí. U rezervotvorných pojištění neboli u pojištění, kde se vytváří rezerva na výplatu pojistných plnění, která nastanou v budoucnosti, se vytváří rezerva pojistného životních pojištění neboli matematická rezerva z placeného pojistného. Ta musí být vždy stanovena tak, aby pojišťovna byla schopna ke kterémukoliv okamžiku v pojištění vyplatit odbytné v případě zániku pojištění před sjednaným koncem a také pak aby byla schopna vyplatit v plné výši pojistné plnění ke dni vzniku nároku na toto plnění. Stanovení této rezervy ovšem už není v kompetenci úseku likvidace pojistných událostí osob.

15

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě, §61 odst 3 a 4

46

9. Dále likvidátor pojistnou událost podle situace samoreviduje nebo předá k revizi či schválení jinému likvidátorovi nebo nadřízenému.

Revizní činnost patří mezi jednu z nejdůležitějších činností při likvidaci pojistné události. Jedná se o kontrolu správnosti:

-

stanovení rezerv,

-

postupu likvidátora,

-

konečného rozhodnutí,

-

stanovené výše pojistného plnění a externích nákladů na likvidaci,

-

místa výplaty pojistného plnění a externích nákladů na likvidaci.

Existují různé kompetence k provádění revizí, kdy revizi může provést likvidátor sám, jeho nadřízený a v některých případech provádí revizi i člen představenstva Allianz pojišťovny.

V situaci, kdy je likvidátor oprávněn revidovat stanovení rezerv a pojistnou událost, kterou zpracovával on sám, hovoříme o samorevizi. Samorevize připadá v úvahu pouze tehdy, pokud součet stanovené rezervy a pojistného plnění nepřesáhne 25 000 Kč nebo pokud neplnění, omezení pojistného plnění či odchylné pojistné plnění nepřesáhne částku 10 000 Kč.

Likvidátor je také oprávněn revidovat stanovení rezerv a pojistnou událost, kterou zpracovával jiný likvidátor. Tato tzv. vzájemná revize je možná pouze pokud součet stanovené rezervy a pojistného plnění nepřesáhne 50 000 Kč.

Vedoucí oddělení je oprávněn revidovat stanovení rezerv a pojistnou událost, kterou zpracovával likvidátor a to v případě, kdy součet stanovené rezervy a pojistného plnění nedosáhne 500 000 Kč a v případě neplnění, omezení pojistného plnění nebo v případě odchylného pojistného plnění nepřesáhne částku 20 000 Kč.

47

V některých případech nastává i situace, kdy je nutné, aby provedl revizi člen představenstva. Jedná se o pojistná plnění, která přesahují částku 500 000 Kč, odchylná pojistná plnění nad 200 000 Kč a neplnění či omezení pojistného plnění, které přesáhne částku 200 000 Kč.

Pokud by bylo při revizi zjištěno pochybení, je věc přes přímého nadřízeného vrácena likvidátorovi k opravě či doplnění. Každá revize je pak likvidátorem zaznamenána ve vnitřním informačním systému pojišťovny a je potvrzena podpisem i na škodném spise

10. Zároveň je klientovi zasílán dopis s vyrozuměním, ve kterém likvidátor uvede: A) den vzniku pojistné události, B) výši pojistného plnění a způsob jeho výpočtu, C) výši uhrazených nákladů spojených s uplatněním pojistné události:

Jedná se o externí náklady spojené s uplatněním pojistné události a s jejím šetřením. Mezi tyto náklady patří: •

náklady klienta či oprávněné osoby spojené s vyplněním lékařské zprávy lékařem na formuláři hlášení pojistné události,

•

náklady klienta spojené s lékařskou prohlídkou, která byla provedena na žádost pojistitele u smluvního lékaře,

•

náklady na zdravotní dokumentaci a náklady spojené se zasíláním zdravotní karty vyžádanou pojistitelem,

•

další externí náklady např. na znalecký posudek apod.

Spolupodílení na úhradě nákladů je v Allianz pojišťovně upraveno ve zvláštních pojistných podmínkách. Allianz pojišťovna hradí také náklady spojené s dopravou do místa lékařské prohlídky, které si klient vyžádá. Náhradu ušlé mzdy po dobu cesty a doby trvání lékařské prohlídky pojišťovna neproplácí. Výše vyjmenované náklady není pojistitel povinen poskytnout v případě, kdy nárok na pojistné plnění nevznikl, tedy např. v případě, kdy klient nahlásil pojistnou událost a požadoval plnění u události, která se stala mimo dobu trvání

48

pojistné smlouvy nebo v případě, že pojistná událost, která nastala, není kryta pojistnou ochranou apod.

D) vzhledem k tomu, že vyřízení pojistné události nemusí vždy končit výplatou pojistného plnění, likvidátor srozumitelně vysvětlí neplnění nebo omezení pojistného plnění s odkazem na příslušné právní předpisy pojištění,

E) pokud došlo k zápočtu pohledávky za klientem, vysvětlí i důvod započtení pohledávky (dluh na pojistném)

11. Likvidátor administrativně celou likvidaci ukončí a archivuje škodný spis.

Zároveň je po zrevidování zadán pokyn na finanční účtárnu k výplatě likvidátorem stanovené výše pojistného plnění klientovi. Pojistné plnění se poukazuje na adresu či bankovní účet podle posledních doručených písemných údajů od oprávněné osoby. Při výplatě pojistného plnění musí být dodrženy určité postupy a povinnosti dané zákonem v zájmu ochrany nejen klienta, ale také pojistitele. Rozhodující vliv na způsob výplaty pojistného plnění má jeho výše. Pokud stanovené pojistné plnění nepřesáhne částku 50 000 Kč, je vyplaceno klientovi složenkou na adresu nebo může být poukázáno na jeho bankovní účet. V tomto případě není nutné provádět ověření podpisu příjemce pojistného plnění, což neplatí pro pojištění pro případ smrti a dožití, kde je nutné provést identifikaci vždy. Při výplatě pojistného plnění nad 50 000 Kč do 200 000 Kč se platba vyplácí výhradně na bankovní účet klienta. Ani v tomto případě není nutné provádět ověření podpisu příjemce pojistného plnění, což neplatí pro pojištění pro případ smrti a dožití, kde je nutné provést identifikaci vždy. Až při výplatě pojistného plnění nad 15 000 Euro (cca 375 000 Kč) musí likvidátor provést identifikaci osoby, které vyplácí toto plnění. Podmínky týkající se povinnosti identifikovat účastníka obchodu blíže uvádím v kapitole 3.5.

49

3.3.4 Průběžné vyhodnocování pojistné události likvidátorem a spolupráce s ostatními subjekty Ve všech uvedených fázích likvidace má likvidátor povinnost každou pojistnou událost průběžně vyhodnocovat. Zejména zkoumá, zda došlo k naplnění pojmu pojistné události, zda pojistná událost nastala za dobu trvání pojištění a zda není nárok na pojistné plnění promlčen. Dále likvidátora zajímá škodný průběh pojištěného, kdy zjišťuje, jaké nastaly předchozí pojistné události a v určitých případech má povinnost je zpětně prověřit. Zjišťuje podmínky ke změnám v pojistných smlouvách. Jedná se např. o výluky části těla, nemocí či činností z pojištění, výpovědi, dodatečné přirážky na pojistném, změnu rizikové skupiny apod. Likvidátor má povinnost zkoumat, zda pojistná událost nemá znaky pojistného podvodu a spekulace. Zjišťuje podmínky pro neplnění či omezení pojistného plnění z důvodu uvedených v pojistných podmínkách jako jsou karenční doba, která udává za jakou dobu od počátku uzavření pojištění nebo od začátku léčení bude vyplaceno pojistné plnění; výluky z pojištění; omezení plnění; odmítnutí plnění či odstoupení od smlouvy. Likvidátor

také

v průběhu

likvidace

zjišťuje

podmínky

pro

realizaci

tzv. odchylného plnění neboli plnění nad rámec povinností pojistitele plnit a to hlavně z důvodu odstranění tvrdosti, z důvodu mimořádné situace v rodině pojištěného či oprávněné osoby, nebo také z důvodu obchodního zájmu. Odchylné pojistné plnění může být poskytnuto z vlastní iniciativy likvidátora, na základě žádosti pojištěného či oprávněných osob nebo na písemnou žádost obchodní služby. To tedy znamená, že v případě odchylného plnění se likvidátor neřídí striktně zákony a pravidly pojišťovny, ale rozhoduje se na základě lidského posouzení.

Likvidátor dále zjišťuje, zda není nutné realizovat spolupráci s dalšími vnějšími nebo vnitřními subjekty, na které je nutné se v některých případech obrátit z důvodu objektivního způsobu vyřízení pojistné události.

50

Mezi tyto subjekty patří:

1. Zdravotnická zařízení Podle zákona o pojistné smlouvě je pojistitel v pojištění osob oprávněn požadovat informace týkající se zdravotního stavu či příčin smrti pojištěného pokud pro to existují důvody související se stanovením výše pojistného rizika, výše pojistného a šetřením pojistné události. Zjišťování zdravotního stavu nebo příčin smrti se provádí na základě zpráv a zdravotnické dokumentace, které si pojistitel vyžádá od ošetřujících lékařů. Podle potřeby je možné zjišťovat zdravotní stav i prohlídkou nebo vyšetřením provedeným zdravotnickým zařízením16. Pojišťovna musí disponovat písemným souhlasem osoby, o které vyžaduje informace o zdravotním stavu. Tento písemný souhlas bývá častou součástí oznámení škodné události nebo je přímo uveden v pojistné smlouvě.

2. Smluvní lékaři Smluvní lékaři spolupracují s pojišťovnou na základě smlouvy o poskytování služeb a to především v případě posuzování trvalých následků úrazu a z důvodu přezkoumání opodstatněnosti trvání pracovní neschopnosti u pojištění ušlého výdělku nebo délky léčení úrazu. V případě, že je nutné spolupracovat se smluvním lékařem, vybere likvidátor takového smluvního lékaře, který odpovídá medicínskému oboru a vzdálenosti ordinace lékaře od klienta. Tohoto lékaře kontaktuje s tím, aby si objednal klienta pojišťovny na prohlídku za účelem vyšetření a tedy i posouzení pojistné události.

3. Lékař pojišťovny Lékař společnosti obligatorně posuzuje případy, které mu jsou svěřeny do kompetence podle pojistných podmínek a smluvních ujednání. Jedná se např. o situaci, kdy smluvní lékař pojišťovny nestanovil u trvalých následků invaliditu, ačkoliv je zřejmá nebo se jedná o případy posouzení odmítnutí pojistného plnění, odstoupení od smlouvy a výluk z pojištění. Lékař pojišťovny také fakultativně posuzuje i ostatní medicínské záležitosti pokud je o radu požádán likvidátorem pojistné události. Žádost je zpravidla vyřizována do sedmi pracovních dnů.

16

Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě – par. 50 odst 1

51

4. Policie ČR V likvidačním šetření se likvidátor často setkává s případy, kdy je nutné určité okolnosti ověřit nebo zjistit dotazem u policie ČR. Jedná se zejména o skutečnosti kdy: •

došlo k pojistné události v době, kdy byl klient podle zjištěných skutečností pod vlivem alkoholu či jiné návykové látky,

•

došlo k pojistné události při dopravní nehodě a je třeba zjistit, zda ji klient nezpůsobil hrubou nedbalostí,

•

došlo k pojistné události při dopravní nehodě a je podezření, že klient v té době neměl řidičské oprávnění,

•

existuje podezření, že k pojistné události došlo při spáchání trestného činu,

•

existuje podezření, že ke zranění klienta došlo při sebepoškozování či sebevraždě,

•

existuje podezření, že ze strany klienta by mohlo jít o pojistný podvod.

Prvotní informace o dopravní nehodě může likvidátor zjistit přes pověřeného zaměstnance z databáze České kanceláře pojistitelů, kde jsou uloženy protokoly z dopravní nehody pro potřebu vyřízení likvidace pojistné události z povinného pojištění odpovědnosti motorových vozidel. V případě že není tento protokol o dopravní nehodě dostačující pro objektivní likvidaci pojistné události nebo v případě kdy pojistná událost nesouvisí s dopravní nehodou, vyžádá si likvidátor zprávu na příslušném útvaru policie ČR.

5. Zaměstnavatel pojištěného Likvidátor spolupracuje se zaměstnavatelem pojištěného v případě, kdy nastane pracovní úraz a je potřeba zjistit či ověřit skutečnosti důležité pro posouzení oprávněnosti nároku na pojistné plnění. Jedná se zejména o zjišťování existence trvání pracovního poměru, výše čistého příjmu v rozhodném období a pracovní zařazení pro posouzení rizikové skupiny. Tyto informace nejčastěji likvidátor vyžaduje, pokud likviduje pojistnou událost u pojištění ušlého výdělku.

52

6. Úsek zajištění Likvidátor má povinnost informovat úsek zajištění o pojistné události, která splní určitá kritéria. Těmito kritérii jsou překročení limitu výše výplat pojistného plnění a rezerv, dále při fakultativně zajištěném riziku a v případě zajištění odchylného plnění.

V prvním případě musí součet výše výplat a rezerv u jednotlivých druhů pojištění během likvidačního šetření překročit určitý limit: •

4 000 000 Kč u životního pojištění pro případ smrti,

•

3 500 000 Kč v případě úrazového pojištění,

•

350 000 Kč u invalidního důchodu a zproštění od placení pojistného,

•

1 000 000 Kč v případě pojištění závažných onemocnění.

V případě fakultativně zajištěného rizika hledá pojistitel na trhu zajištění pro každý jednotlivý obchod. Pokud tedy likvidátor při likvidaci pojistné události zjistí, že se jedná o fakultativně zajištěné riziko, má povinnost hlásit zajišťovně tuto skutečnost vždy bez ohledu na výši pojistného plnění i rezervy. Allianz pojišťovna vede seznam pojistných smluv v oblasti pojištění osob, které jsou zajištěny fakultativně. V posledním případě, tedy v případě zajištění odchylného plnění má likvidátor povinnost hlásit zajišťovně škodu, při jejíž likvidaci se Allianz pojišťovna odchýlí od všeobecných pojistných podmínek ve prospěch klienta. Likvidátor o tomto záměru informuje zajišťovnu s předstihem a čeká na její vyjádření, zda poskytnutí zajistitel schválí. Jsou určeny určité hranice pro hlásnou povinnost likvidátora u jednotlivých druhů pojištění. V případě pojištění ušlého výdělku je to v případě, kdy předpokládané odchylné pojistné plnění překročí 10 000 Kč a pro ostatní druhy pojištění osob je to 100 000 Kč.

7. Banka při vinkulaci pojistného plnění Vinkulace pojistného plnění slouží k zajištění jiného závazku pojištěného. Pokud je zastavena pohledávka na pojistné plnění z pojištění osob, tak jestliže nastane pojistná událost, plní pojistitel zástavnímu věřiteli podle zástavní smlouvy. Vinkulovat lze pojistné pouze se souhlasem pojištěného a zrušení vinkulace je možné pouze se souhlasem subjektu (zpravidla banky), v jejíž prospěch bylo pojištění vinkulováno. Nejčastěji bývá vinkulováno pojistné plnění v případě smrti pojištěného nebo dožití se

53

určitého věku. Vinkulovat lze ale také pojistné plnění u pojistné události, která nespočívá ve smrti pojištěného. Jedná se např. o trvalé následky u úrazového pojištění, závažné onemocnění, pojištění ušlého výdělku při pracovní neschopnosti apod. V takových případech může být stanovena určitá částka pojistného plnění, při jejíž výplatě je pojistné plnění vinkulováno. Záleží, na podmínkách, které si klient s věřitelem dohodne v tzv. smlouvě o vinkulaci. V případě pojistné události, kde má dojít k vinkulaci pojistného plnění, kontaktuje likvidátor příslušnou banku a zajímá ho, zda má zájem o výplatu pojistného plnění. Pokud klient dobře splácí svůj závazek, může banka vinkulaci odmítnout a pojistné plnění je pak vyplaceno pojištěnému či jiné oprávněné osobě.

8. Jiné komerční pojišťovny Jak už jsem výše citovala ze zákona o pojišťovnictví:

Za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání se pojišťovny vzájemně informují a sdílejí informace o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických a právnických osob a jeho zprostředkování, včetně informací o zmocněncích účastnících pojištění a dalších osobách zúčastněných na škodné nebo pojistné události17.

9. Zdravotní pojišťovny Pojištěný je povinen na žádost pojistitele předložit písemný přehled úhrad za poskytnutou zdravotní péči, včetně léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, který vystaví zdravotní pojišťovně, u níž je registrován.

10. Česká správa sociálního pojištění Se správou sociálního zabezpečení spolupracuje likvidátor v případě nutnosti ověření existence dokladu o pracovní neschopnosti u pojištěného, který tento doklad nepředložil. Toto likvidátor realizuje zejména v likvidačním šetření u pojistných událostí pojištění ušlého výdělku a úrazového pojištění.

17

Zákon č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví - § 129 odst. 6

54

11. Soudní znalci V případě nutnosti posouzení určitých skutečností při rozhodování o nároku na pojistné plnění je možné přizvat soudního znalce. Soudní znalec je pro daný obor zapsán do rejstříku soudních znalců. Jedná se zejména o soudní znalce z oboru ortopedie, chirurgie, grafologie apod. Při rozhodování o nutnosti přizvat soudního znalce hraje důležitou roli jeho přínos k objektivnímu prošetření věci a hospodárnost.

12. Soudy a státní zastupitelství Většinou okresní soudy kontaktuje likvidátor z důvodu potřeby získání opisu z pravomocného rozhodnutí např. v trestním řízení, v řízení o prohlášení za mrtvého, v dědickém řízení apod.

13. Notáři Likvidátor kontaktuje notáře nejčastěji z důvodu zjištění nebo určení oprávněných osob v případě smrti pojištěného, tedy zjištění dědiců zůstavitele. Dále při zjištění adresáta výplaty odbytného nebo jiných částek, které nejsou pojistným plněním a měly by být součást dědictví.

14. Spolupráce s evidencí obyvatel Pokud likvidátor při likvidaci pojistné události potřebuje zjistit jméno, příjmení, datum narození či adresu místa trvalého bydliště určité osoby, je oprávněn tyto údaje získat od ministerstva vnitra z informačního systému evidence obyvatel.

Z uvedeného vyplývá, že likvidátoři pojišťovny Allianz spolupracují při likvidačním šetření s mnoha subjekty. Informace od těchto subjektů jsou často klíčové pro správné vyřízení pojistné události. Likvidátoři ovšem spolupracují i s mnoha dalšími subjekty. Vzhledem k tomu, že jednotlivé činnosti v pojišťovně na sebe navazují, spolupracuje likvidátor také s úsekem pojištění osob, s pojišťovacími makléři, zprostředkovateli apod.

55

3.4 Zvláštní režim likvidace pojistné události s prvky spekulace a podvodu Neméně důležitou oblastí v činnosti likvidace pojistných událostí, jak už jsem několikrát zmiňovala, je ochrana majetku pojišťovny před možným podvodným jednáním. Pojišťovací podvody se v oblasti pojišťovnictví vyskytovaly vždy a vyskytovat se i budou. Z tohoto důvodu přistupuje Allianz pojišťovna k preventivním opatřením, která vedou k zamezování a odhalování podvodných jednání a to především tím, že jsou vytvářena a zdokonalována administrativní a personální opatření. V mnohých případech je v souladu s občanským zákoníkem a zákonem o pojistné smlouvě likvidátory přistupováno i k odstupování od pojistných smluv, odmítání pojistného plnění, či k jeho omezování, k výpovědím pojistných smluv a k výlukám z pojistného krytí. Toto je velmi citlivá problematika a musí k ní být přistupováno zvlášť odpovědně.

3.4.1 Pojistný podvod Pojistný podvod můžeme definovat jako jednání, kterého se dopouštějí fyzické nebo právnické osoby za účelem získání výhody nebo obohacení se na úkor pojišťovny. Je posuzován jako trestný čin podle § 210 – pachatel může být odsouzen k trestu odnětí svobody ve výši až 2 roky18. Pojistný podvod můžeme tedy chápat jako trestný čin, kterého se dopouští pojištěný v případě, kdy už při sjednání pojistné smlouvy nebo až při uplatnění nároku na pojistné plnění uvede nepravdivé či zkreslené údaje nebo důležité údaje zamlčí. Podle osoby pachatele můžeme pojistné podvody rozdělit na vnější a vnitřní. V případě vnějšího pojistného podvodu bývá pachatelem obvykle pojištěný, pojistník, ale také poškozená osoba v pojištění odpovědnosti za škody způsobené provozem motorového vozidla, které vznikl nárok na pojistné plnění. Tito pachatelé nemívají spolupachatele z řad zaměstnanců pojišťovny.

18

Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník - § 210

56

V případě vnitřního pojistného podvodu je pojistný podvod spáchán proti pojišťovně jejím zaměstnancem, pojišťovacím agentem, makléřem nebo samostatným likvidátorem. Tito zaměstnanci se stávají pachatelem pojistného podvodu v případě, že spolupracují s pojištěným nebo pojistníkem a profitují z toho, že znají činnost pojišťovny a využívají různých nedokonalostí určitého pojistného produktu19.

V četnosti případů pojistného podvodu, které pojišťovny řeší, jednoznačně vede pojištění motorových vozidel a pojištění majetku. V posledních letech se však klienti pojišťoven uchylují i k sebepoškozování v rámci životního a úrazového pojištění. Dále často případy pojistného podvodu z oblasti životního pojištění zahrnují nahlášení smyšleného zranění, padělání lékařských zpráv, uzavírání životních pojistek u smrtelně nemocných osob nebo úmyslné zamlčování faktů. Často je k tomu vede tíživá finanční situace a vidina finančního prospěch. Jsou i případy, kdy dochází ke spolupráci lékařů s pojištěným. Tito lékaři vyplňují důležité podklady pro pojišťovnu, které jsou základem pro likvidaci pojistné události. Pojišťovny se proto snaží včas odhalit pojistný podvod a proto vyvíjí stále dokonalejší systémy, které analyzují informace a filtrují podezřelé souvislosti. Úspěšnost preventivních opatření pojišťovny v boji s pojistnými podvody je závislá především na aktivní spolupráci všech zaměstnanců pojišťovny. Jedná se zejména o ty zaměstnance, kteří přicházejí do přímého kontaktu se zájemci o sjednání pojištění, tedy obchodní zástupci a makléři a dále zaměstnanci, kteří přichází do styku s osobami uplatňujícími nárok na pojistné plnění, tedy likvidátoři. Důležitá je schopnost těchto zaměstnanců identifikovat znaky pojistného podvodu a včasně iniciovat proces jeho odhalení.

19

PORADA, V., PRŠAL, V. Vyšetřování trestného činu pojistného podvodu. Pojistné rozpravy, 2001. č. 10, s. 46.

57

3.4.2 Postupy šetření a evidence pojistných událostí s prvky spekulace a podvodu v Allianz pojišťovně Pojistné události jsou při jejich oznámení a i v průběhu likvidačních šetření vyhodnocovány z hlediska možného podezření z pojistného podvodu nebo spekulace, což pro pojišťovnu znamená nejen vznik finanční ztráty, ale také poškození dobrého obchodního jména a další důsledky. Likvidátoři pojišťovny se snaží odhalovat tzv. indikátory pojistných podvodů. Indikátory pojistných podvodů jsou skutečnosti, které souvisejí s pojistnou událostí a nasvědčují tomu, že hlášená pojistná událost může být spojena s podvodem nebo spekulací. Mezi indikátory pojistných podvodů patří např.: 1. Brzká pojistná událost neboli pojistná událost ohlášená krátce po počátku pojištění, zpravidla do 30 dnů od počátku pojištění. 2. Klient je evidován v databázi jako neseriózní klient, který už v minulosti např. zamlčel zdravotní stav. 3. Přepisování údajů v pojistné smlouvě a v hlášení pojistné události, opatřování pojistné smlouvy dřívějším datem, předkládání fingovaných dokladů potvrzující hlášené údaje. 4. Neodpovídají podpisy pojištěného uvedené v pojistné smlouvě a v oznámení pojistné události. 5. Poranění neodpovídá popisu události nebo zranění či újma na zdraví jsou v rozporu s uvedenými příčinami a okolnostmi. Jedná se např. o: o neúplně vypsaný formulář oznámení úrazu, kdy např. není vyplněna v hlášení kolonka o předcházejících postižených částech těla, o nesoulad mezi jednotlivými zápisy, např. den vzniku pojistné události není v souladu se dnem prvního ošetření, o odlišnosti v popisech vzniku úrazu, např. klient versus lékař a zdravotní dokumentace, o nesoulad mezi uvedením úrazového mechanismu pojištěným a zdravotní dokumentací, která nasvědčuje onemocnění mající vliv na úraz, např. onemocnění kloubů, páteře apod. 6. Zatajení skutečného zdravotního stavu pojišťované osoby před uzavřením pojistné smlouvy 58

o jedná se zejména o chronická onemocnění, jako jsou např. diabetes, hypertenze, alkoholismus, která předchází vážnějším úrazům, dlouhodobým pracovním neschopnostem apod. 7. Vznik pojistné události měsíc před zánikem pojištění. 8. Je předložena sporná zdravotnická dokumentace, častá změna lékařů o formuláře o oznámení pojistné události jsou vyplňovány od „problémových lékařů“, tedy lékařů, kteří jsou příbuzní či známí pojištěného nebo mají ordinaci značně vzdálenou od místa vzniku pojistné události, o neopodstatněné změny lékařů v průběhu jedné pojistné události a změny míst, kde se pojištěný zdržuje. 9. Snaha o tzv. bezpracné zisky, jedná se např.: o podle lékařské praxe nepřiměřeně dlouhá pracovní neschopnost u úrazů a nemocí, o vysoká četnost pojistných událostí především v prvním roce pojištění, o pojištěný má nadměrně kryté riziko u jiných komerčních pojišťoven o signály ostatních komerčních pojišťoven o nesolidním jednání klienta o vysoké pojistné částky neodpovídající příjmu klienta o nezaměstnanost či hrozící nezaměstnanost pojištěného u pojištění ušlého výdělku o vysoká četnost méně závažných pojistných událostí nebo opakované pojistné události u diagnóz, kde se neprovádí důkladnější došetření, jako jsou chřipky, drobné úrazy apod.

10. Pojištěný se vyhýbá kontaktu s pojišťovnou, zdráhá se předkládat požadované podklady nutné pro objektivní zlikvidování pojistné události. 11. Enormní nátlak (telefonický či písemný) na rychlou výplatu pojistného plnění, kdy klient požaduje rychlé vyřízení pojistné události, stěžuje si na práci likvidátora, nepředkládá požadované dokumenty, je arogantní, případně vyhrožuje medializací případu.

Pokud zaměstnanec pojišťovny při výkonu své pracovní činnosti zjistí podezření ze spáchání vnějšího pojistného podvodu proti Allianz pojišťovně, je povinen tuto skutečnost bezodkladně oznámit svému přímému nadřízenému. Ten posoudí oprávněnost tohoto podezření. V případě, že nadřízený s názorem podřízeného souhlasí, 59

sdělí tyto informace vedoucímu úseku pojistných událostí osob a zároveň za účelem konzultace kontaktuje odpovědného garanta pro prevenci pojistného podvodu. V případě podezření ze spáchání vnitřního pojistného podvodu informuje likvidátor nadřízeného osoby, která je podezřelá ze spáchání pojistného podvodu. Garantem pro prevenci pojistného podvodu je zaměstnanec pojišťovny, který je jmenován představenstvem Allianz pojišťovny a který odpovídá za vyšetřování pojistných podvodů. Tento zaměstnanec zastupuje pojišťovnu ve Sboru odpovědných garantů pro prevenci pojistného podvodu u České asociace pojišťoven. Garant má možnost ke své činnosti využívat specializované databáze pojišťovny, České asociace pojišťoven, České kanceláře pojistitelů a případně další databáze zaměřené na prevenci pojistného podvodu. Garantovi jsou předkládány pojistné události určené k šetření policií ČR. Výsledkem šetření garanta pak může být rozhodnutí o podání trestního oznámení, rozhodnutí o podnětu k prošetření některých okolností detektivní agenturou nebo policií ČR.

Problematikou prevence a odhalování pojistných podvodů je pověřeno oddělení interního auditu a kontroly, které je zastoupeno tímto garantem.

Vedoucí úseku rozhoduje o tom, zda bude pojistná událost šetřena pověřeným zaměstnancem v režimu pojistných podvodů nebo zda věc vrátí k běžnému vyřízení likvidátorovi. Pověřený zaměstnanec v šetření pojistných událostí s prvky podvodu a spekulace šetří přidělené pojistné události; poskytuje konzultace likvidátorům k postupu šetření pojistných událostí s prvky podvodu; sleduje a doplňuje nejčasnější indikátory pojistných podvodů podle pojišťovací praxe; navrhuje a zpracovává trestní oznámení; vyřizuje dožádání policie ČR, státního zastupitelství a soudů, které se vztahují k dané problematice. Režimu pojistné události s prvky spekulace a podvodu podléhají všechny případy odmítnutí pojistného plnění a odstoupení od smlouvy z důvodu zamlčení pravdivých informací o zdravotním stavu nebo jiné důležité informace. V případě, že nejsou dány podmínky pro odstoupení nebo odmítnutí pojistného plnění pro nedostatek důkazů, ale existuje podezření, že klient daný produkt zneužívá, může pojišťovna sjednané riziko ze smlouvy vypovědět. V tomto případě není třeba uvádět důvod výpovědi.

60

3.5 Opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a povinnost identifikace Zákon č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu upravuje:

a) některá opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, b) některá práva a povinnosti fyzických a právnických osob při uplatňování opaření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a to za účelem zabránění zneužívání finančního systému k legalizaci výnosů z trestné činnosti a k financování terorismu a vytvoření podmínek pro odhalování takového jednání20.

Podle tohoto zákona patří mezi základní povinnosti úseku likvidace pojistných událostí osob: -

identifikace účastníků obchodu,

-

uchování stanovených údajů,

-

oznamování podezřelých obchodů a dalších skutečností,

-

součinnost s Finančním a analytickým útvarem ministerstva financí,

-

odklad splnění příkazu klienta,

-

zachování mlčenlivosti,

-

povinnost proškolování

Povinnost identifikovat účastníka obchodu má likvidátor tehdy, pokud dochází k výplatě pojistného plnění nebo odbytného z pojištění pro případ smrti a dožití. Dále je povinen provést identifikaci příjemce platby pokud dochází k výplatě pojistného plnění nad 15 000 Euro. U jiných druhů pojištění nebo připojištění k životnímu pojištění není povinnost identifikace. U fyzických osob se identifikace účastníka obchodu provádí za jejich fyzické přítomnosti a zjišťuje se jméno, příjmení, rodné číslo, místo narození, pohlaví, trvalý nebo jiný pobyt a státní občanství. Ověření údajů se provádí na základě průkazu totožnosti.

20

Zákon č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu-§1

61

Likvidátor má povinnost identifikovat účastníka i v případě, kdy obchod vykazuje znaky podezřelého obchodu.

Podezřelým obchodem se pro účely zákona rozumí obchod uskutečněný za okolností vyvolávajících podezření ze snahy o legalizaci výnosů z trestné činnosti nebo podezření, že v obchodu užité prostředky jsou určeny k financování terorismu, anebo jiná skutečnost, která by mohla takovému podezření nasvědčovat21.

Za podezřelý obchod v tomto smyslu tedy můžeme považovat: •

uplatnění nároku na pojistné plnění za okolností, které vyvolávají podezření ze snahy o legalizaci výnosů z trestné činnosti,

•

podezření, že vyplácené prostředky jsou určeny k financování terorismu a to zejména pokud se jedná o nadměrně vysoké částky vkládané do pojištění osob nebo pokud se jedná o okamžitý výběr takových vkladů bez zjevné změny okolností na straně pojištěného,

•

klient pojišťovny se odmítá podrobit identifikaci,

•

dochází k uzavírání většího počtu pojistných smluv jednou osobou, ačkoliv její příjmy nebo majetkové poměry neodpovídají výši placeného pojistného,

•

uzavření několika pojistných smluv jedním pojistníkem v životním pojištění na vysoké pojistné částky ve prospěch osob, které nejsou k pojistníkovi v příbuzenském vztahu, kdy pojistné je placeno jednorázově a k pojistnému plnění má nastat v krátké době po uzavření pojištění, jedná se např. o pojištění důchodu s okamžitým zahájením výplaty důchodu,

•

požadavek klienta, zda by pojistné plnění mohlo být vyplaceno na jiný účet než na účet pojištěného, pojistníka, či oprávněné osoby s výjimkou případů kdy jde o bankovní účet člena rodiny či jejího právního zástupce, nebo se jedná o účet osoby, v jejíž prospěch bylo pojistné plnění vinkulováno.

21

Zákon č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu §6 odst. 1

62

Allianz pojišťovna je dále povinna identifikační údaje kontrolovat po celou dobu trvání smluvního vztahu s klientem a kontrolovat jejich platnost a úplnost. Údaje o výplatách pojistných plnění pojišťovna eviduje a v případě potřeby je poskytne Finančnímu a analytickému útvaru ministerstva financí. Zjistí li tedy likvidátor při své činnosti podezřelý obchod nebo jinou skutečnost nasvědčující podezřelému obchodu, je povinen o této skutečnosti bezprostředně informovat svého nadřízeného. Nadřízený nejpozději do 24 hodin informuje kontaktní osobu Allianz pojišťovny, která je povinná k plnění oznamovací povinnosti a průběžně komunikuje s ministerstvem financí. Výplatu pojistného plnění je pak možné provést po uplynutí 24 h od přijetí oznámení Finančně analytickým útvarem ministerstva financí, pokud nedostane příslušný zaměstnanec Allianz pojišťovny jiné pokyny. Likvidátoři Allianz pojišťovny mají povinnost dodržet mlčenlivost od okamžiku zjištění podezřelého obchodu. O tomto obchodu mají možnost informovat pouze bezprostředního nadřízeného a kontaktní osobu. Zaměstnanci pojišťovny, kteří se mohou při výkonu své pracovní činnosti setkat s podezřelým obchodem, musí být proškolováni. Toto proškolování je zaměřené na způsoby zjišťování podezřelých obchodů a na postupy, kterými se musí v případě odhalení podezřelého obchodu řídit. Podle zákona musí být zaměstnanci proškolováni nejméně jednou během 12 kalendářních měsíců. Na úseku likvidace pojistných událostí osob toto proškolení provádí pověřený zaměstnanec.

63

3.6 Konkrétní příklady likvidace pojistné události v Allianz pojišťovně a postup likvidátora V této kapitole uvedu modelové příklady několika fiktivních pojistných událostí, které mohly nastat v rámci pojištění jedné osoby v investičním životním pojištění Rytmus u Allianz pojišťovny.

Zadání pro všechny případy je následující: Klient si pojistil krytí následujících rizik:

V rámci hlavního pojištění: •

pojištění pro případ smrti – kde bude vyplacena buď hodnota fondu, nebo zaplacené pojistné podle toho co je pro obmyšlené osoby výhodnější,

•

a dožití – kde záleží na hodnotě investovaných prostředků ve fondu, které budou při dožití se sjednaného věku vyplaceny

V rámci připojištění: •

připojištění pro případ smrti nebo závažných onemocnění (co nastane dřív) – 100 000 Kč

•

úrazové připojištění s plněním denního odškodného 200 Kč za průměrnou dobu léčení následků úrazu. S plněním za trvalé následky úrazu ve výši příslušného procenta z částky 100 000 Kč.

•

připojištění pobytu v nemocnici následkem úrazu – denní odškodné 100 Kč

•

připojištění pobytu v nemocnici (z jakýchkoliv příčin) - denní odškodné 100 Kč

•

připojištění pro případ ušlého výdělku při pracovní neschopnosti - denní dávka 200 Kč se sjednanou dobou plnění od 29 dne pracovní neschopnosti

•

připojištění zproštění od placení pojistného – v případě přiznání invalidního důchodu je zproštěn od placení pojistného za všechna sjednaná pojištění

64

V rámci této pojistné smlouvy jsou pojištěny i klientova manželka a jeho dvě nezletilé děti. Konkrétní sjednaná rizika u těchto osob nejsou pro můj příklad podstatná.

Klient se stal účastníkem dopravní nehody ze dne 20. 8. 2010, při které utrpěl úraz – pohmoždění krční páteře. Od stejného data mu byla přiznána pracovní neschopnost, která trvala do 10. 10. 2010. Pro hlášení pojistné události klient využil formulář pro hlášení pojistné události, který je umístěn na internetových stránkách Allianz pojišťovny. Likvidátor po obdržení tohoto hlášení zaregistroval škodu do výpočetního systému a následně přistoupil k likvidačnímu šetření. V případě dopravní nehody je povinnost likvidátora si vyžádat prostřednictvím České kanceláře pojistitelů detail záznamu o dopravní nehodě. Zde likvidátora zajímají okolnosti dopravní nehody, zejména zda nebyl klient viníkem této nehody, případně zda nepožil alkohol nebo jiné návykové látky. Zároveň si likvidátor vyžádá lékařské zprávy prokazující dobu léčení a doklad o trvání pracovní neschopnosti.

3.6.1 Řešení bezproblémové pojistné události Likvidátor po obdržení výše uvedených dokumentů nezjistil žádná zavinění dopravní nehody klientem ani nebyly shledány žádné rozpory ve zdravotní dokumentaci, a proto mohl přistoupit k výplatě pojistného plnění.

Z úrazového připojištění poskytla pojišťovna plnění 8 400 Kč, které stanovil likvidátor na základě položky 128 Oceňovací tabulky průměrné doby léčení následků úrazu, jejíž relevantní část je součástí přílohy č. 1 této práce. Na základě této tabulky byla ohodnocena průměrná doba léčení na 42 dnů. 42 x 200 Kč = 8 400 Kč

Z pojištění ušlého výdělku bylo vyplaceno za období od 29. dne pracovní neschopnosti, tj. od 17. 9. 2010 do 10. 10. 2010 což je 24 dnů. 24 x 200 Kč = 4 800 Kč 65

Celkem od pojišťovny bylo klientovi vyplaceno pojistné plnění ve výši 13 200 Kč.

Likvidátor je povinen zaevidovat výplatu do výpočetního systému a současně vytváří rezervu pro případné trvalé následky, které úraz může zanechat. K tomu používá Oceňovací tabulku pro trvalé následky úrazu, jejíž relevantní část je součástí přílohy č. 2 této práce. Dle této tabulky ocenil likvidátor předpokládané trvalé následky, které by mohly nastat položkou číslo 106 ve výši 10%. Rezerva, kterou musí pojišťovna vytvořit, bude tedy ve výši 10 000 Kč. 100 000 Kč x 0,01 = 10 000 Kč. Nárok na pojistné plnění za trvalé následky úrazu může klient uplatnit po ustálení zdravotního stavu, nejpozději však 3 roky od vzniku úrazu.

3.6.2 Likvidace pojistné události s návrhem na výluku části těla z pojištění Likvidátor ze zdravotní dokumentace vyžádané k již popsanému úrazu zjistil, že klient při sjednání pojistné smlouvy neuvedl ve zdravotním dotazníku pravdivě odpovědi na položené otázky. Konkrétně se jednalo o zamlčení opakovaných úrazů levého kolena, které si vyžádalo operaci. Tato informace neovlivní rozhodnutí o poskytnutí pojistného plnění za hlášenou pojistnou událost, která se týkala poškození páteře. Je však nezbytné se takovou informací dále zabývat a proto byl kontaktován lékař společnosti. Ten po odborném medicínském posouzení všech podkladů, uvedl, že by klient, pokud by při sjednání pojištění uvedenou informaci nezamlčel, byl přijat do úrazového připojištění, připojištění ušlého výdělku a připojištění pobytu v nemocnici s výlukou levého kolenního kloubu. Aby pojistitel v budoucnosti předešel případnému konfliktu s klientem v této souvislosti, byla mu nabídnuta výluka této části těla z pojištění a byl mu zaslán dodatek k pojistné smlouvě ke schválení a podpisu. Pokud klient s tímto dodatkem souhlasí a potvrdí ho svým podpisem, stává se nedílnou součástí pojistné smlouvy a pro obě strany zřejmé, že pojištění dále trvá, ovšem s tím, že případné úrazy či onemocnění levého kolenního kloubu nebudou plněny. 66

V případě, že klient s tímto dodatkem nesouhlasí, může pojistitel uvedená připojištění vypovědět případně od nich odstoupit. Toto opatření pojistitel posuzuje individuálně v závislosti na ostatních okolnostech, např. v závislosti na závažnosti zamlčených informací, propojištěnosti klienta u Allianz pojišťovny apod.

3.6.3 Likvidace pojistné události s rozhodnutím o odmítnutí pojistného plnění Likvidátor ze zdravotní dokumentace vyžádané k již popsanému úrazu zjistil, že klient již před sjednáním pojištění utrpěl úraz krční páteře a dále se opakovaně léčil pro obtíže s touto částí těla. Při sjednání pojištění však tuto informaci zamlčel. Podle vyjádření lékaře společnosti by klient do úrazového připojištění a připojištění ušlého výdělku byl přijat s výlukou onemocnění a úrazů krční páteře a uplatněná pojistná událost je v příčinné souvislosti s částí těla, pro kterou by byla stanovena výluka. V tomto případě jsou dány podmínky pro odmítnutí pojistného plnění podle Zákona o pojistné smlouvě i podle Všeobecných pojistných podmínek. Odmítnutím pojistného plnění zanikají obě připojištění, a to dnem doručení dopisu klientovi. V tomto případě pojistitel nevrací pojištěnému již zaplacené pojistné a ani pojištěný nevrací již případně vyplacené pojistné plnění.

3.6.4 Likvidace pojistné události s rozhodnutím o odchylném pojistném plnění Z předchozích dvou případů likvidace pojistné události může vyplynout, že se pojistitel výplatě pojistného plnění brání. Avšak tento postup je důsledkem neseriózního jednání pojištěného, jehož snahou často bývá získat finanční prospěch, pokud pravdivě neodpoví na otázky pojistitele při sjednání pojistné smlouvy. Pojistitel si však uvědomuje, že hlavním záměrem klienta při uzavření pojištění je zabezpečit sebe a své blízké v těžkých a neočekávaných životních situacích. Proto často přistupuje k odchylnému pojistnému plnění, tj. plnění, které je vypláceno nad rámec

67

všeobecných pojistných podmínek a smluvních ujednání. Z tohoto důvodu jako poslední příklad uvádím případ odchylného pojistného plnění. Klient onemocněl těžkým onemocněním srdce, pro které mu byl Českou správou sociálního zabezpečení přiznán invalidní důchod. Z tohoto důvodu uplatnil nárok na zproštění od placení pojistného. Pokud byl invalidní důchod přiznán z důvodu nemoci nikoli úrazu, vzniká ve smyslu všeobecných pojistných podmínek nárok na zproštění od placení pojistného pouze v případě, že tento důchod byl přiznán po uplynutí dvou let od sjednání pojištění. Tato podmínka nebyla splněna, neboť do uplynutí dvou let chyběly dva měsíce. I přes tuto skutečnost se pojistitel rozhodl zprostit klienta od placení pojistného. Rozhodujícím faktorem pro takové jednání ze strany likvidátora bylo zohlednění těžké životní situace, do které se klient nedostal vlastním zaviněním, a která má dopad na celou jeho rodinu, v níž jsou dvě nezletilé děti. V tomto případě zvítězil lidský faktor, nikoliv striktní postup likvidátora, který by měl oporu ve všeobecných pojistných podmínkách. Takové rozhodnutí však musí být vždy schváleno nadřízeným zaměstnancem.

Výše jsem uvedla základní příklady likvidace pojistné události s různými možnostmi řešení. V praxi ovšem likvidátoři často řeší i pojistné události, které jsou mnohem složitější, kdy každá z nich vyžaduje individuální přístup.

68

Závěr Likvidace pojistných událostí je souhrn činností a postupů práce likvidátora, které vedou ke zjištění škody a její výše. Výsledkem celého tohoto procesu je poskytnutí pojistného plnění nebo také rozhodnutí o neplnění, které musí pojistitel pojištěnému řádně vysvětlit a zdůvodnit. Proces likvidace pojistné události obecně zahrnuje několik fází. V první fázi musí být pojistná událost nahlášena klientem u pojišťovny. Poté likvidátor pojistnou událost zaregistruje do výpočetního systému, následně přistoupí k šetření pojistné události, kdy zjišťuje, zda jsou všechny shromážděné podklady dostačující pro vyřízení pojistné události a případně si vyžádá další podstatné dokumenty. V poslední fázi pak dochází k samotné likvidaci pojistné události, při níž likvidátor rozhodne o výplatě pojistného plnění, případně neplnění. Vypočítá výši pojistného plnění, které je následně vyplaceno klientovi složenkou nebo na bankovní účet. Zároveň likvidátor zasílá klientovi dopis s vysvětlením výše pojistného plnění, případně srozumitelně objasní, důvody pro neplnění s odkazem na příslušné právní předpisy pojištění. Likvidace pojistných událostí osob, je zpravidla zpracovávána na centrále pojišťovny. Tato organizace je z toho důvodu, že likvidátor může vyřídit pojistnou událost přímo tzv. „od stolu“ a nevyžaduje tedy šetření „v terénu“, což je hlavní rozdíl oproti likvidaci pojistných událostí např. v pojištění majetku občanů, motorových vozidel apod., kde likvidátor často potřebuje škodu osobně prohlédnout přímo na místě a pořídit fotodokumentaci. Nejdůležitější roli v celém procesu likvidace pojistné události hraje likvidátor, který zjišťuje rozsah a příčinu škody a následně vypočítává a rozhoduje o výplatě pojistného plnění na základě sjednané pojistné smlouvy a shromážděných dat. Během likvidace pojistné události mohou nastat různé situace, které musí likvidátor řešit, a proto jsou úkony spojené s likvidací pojistných událostí osob poměrně složité a kromě znalostí z oblasti pojišťovnictví vyžadují znalosti z oboru lékařství i práva. Procesu likvidace pojistných událostí se dotýkají zejména Zákon o pojistné smlouvě, Zákon o pojišťovnictví, Zákon o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ale také např. Trestní zákoník a další. Při likvidaci pojistné události je nepochybně důležitý také individuální přístup a zkušenost likvidátora, neboť jeho úkolem je úspěšná likvidace nahlášené škody vedoucí

69

k oboustranné spokojenosti. Je nepochybné, že likvidátor by měl být i dobrým psychologem, aby byl schopen odhalit případné podvodné jednání klienta tak, aby pojišťovně uchránil finanční prostředky. Ze základní charakteristiky životního pojištění vyplývá, že toto pojištění kryje rizika ohrožující životy lidí. Původně mělo krýt riziko smrti, ale postupem doby došlo k začlenění i dalšího rizika, a to krytí rizika dožití se určitého věku, kterému je dnes přisuzován větší význam. Životní pojištění tedy spočívá ve finančním zabezpečení pojištěného a jeho blízkých v tíživých životních situacích. Životní pojištění má také svůj význam v současném důchodovém systému v ČR. Státní důchodové pojištění, které funguje v současné podobě, nebude v budoucnosti schopno uspokojit nároky příjemců starobních důchodů. Zodpovědní lidé, kteří si toto včas uvědomí, budou sjednávat soukromá životní pojištění, čímž si jistě zajistí určité příjmy na stáří z vlastních zdrojů. Životní pojištění má příznivý vliv také na vývoj inflace. Jedná se především o produkty, které obsahují spořící složku. Tím, že lidé v současné době spoří a neutrácejí peníze, dochází k odkládání finančních prostředků do budoucna, což by mohlo inflaci potlačit. Výhodou životního pojištění je také to, že je uzavíráno na dlouhé období, čímž umožňuje efektivní alokaci finančních prostředků. Pojistné zaplacené klienty je shromažďováno v technických rezervách pojišťoven. Pojišťovny se tyto prostředky klientů snaží zhodnotit tím, že je investují do cenných papírů a ukládají do jiných institucí. Tímto způsobem umožní doplnit likviditu bank, poskytuje zdroje podnikům na rozšíření výroby, tržního podílu apod. V posledních letech má ovšem životní pojištění význam spíše jako spořící a investiční nástroj a pouze mizivá část pojistného jde na zabezpečení smrti a připojistitelných rizik. Důvodem je často nesprávné pochopení produktů životního pojištění veřejností a nedostatečné pojistné krytí, které nemůže poskytnout odpovídající ochranu v případě pojistné události. V současnosti se pojišťovny snaží vytvářet takové produkty, které se přizpůsobí klientovi, dochází tedy ke změnám ve struktuře životních pojistek. Už nejsou výjimkou vysoké pojistné částky a smlouvy skoro vždy doprovází i řada připojištění, jako je připojištění úrazu, invalidity, závažných onemocnění, pracovní neschopnosti, pobytu v nemocnici apod. Nově vytvářené produkty jsou variabilní, neboť lze v jedné pojistné smlouvě pojistit i celou rodinu včetně dětí. Podle České asociace pojišťoven sice roste předepsané pojistné v životním pojištění, současně však poklesl počet pojistných smluv. Z uvedeného je zřejmé, že se nenavyšuje počet osob, které si zajišťují životní rizika. 70

Při bližší analýze procesu likvidace pojistných událostí v konkrétní pojišťovně, a to v Allianz, a. s. jsem zjistila, že jednotlivé činnosti v pojišťovně musí být vzájemně provázané od sjednávání pojistných smluv pojišťovacími zprostředkovateli, přijetí pojistné smlouvy úsekem pojištění osob, ocenění rizik až po samotnou likvidaci pojistné události. Likvidace pojistných událostí je jednou ze základních činností pojišťovny, která vypovídá o kvalitě poskytovaných služeb klientovi, a tedy může i v konečném důsledku ovlivnit hospodářské výsledky pojišťovny. Likvidátoři proto při likvidaci pojistné události v Allianz pojišťovně musí dodržovat určité zásady. Jedná se především o včasné vyřizování pojistných události, které je v případě Allianz přísnější, než pojišťovnám ukládá zákon. Dále se jedná o správnost a odůvodněnost rozhodnutí o likvidaci pojistné události, důležitá je také správná komunikace s klientem a dodržení mlčenlivosti a ochrany osobních údajů. Základním předpokladem pro bezchybnou likvidační činnost je dobrá znalost všech druhů a tarifů pojištění, zákonů, podnikových směrnic a interního pokynu, který důkladně rozpracovává činnosti, práva a povinnosti likvidátorů. Pouhá znalost uvedeného ovšem nestačí, nejdůležitější je schopnost každého likvidátora aplikovat tyto znalosti při šetření konkrétních pojistných událostí. Pro vyřešení pojistné události neexistuje jednotný postup, protože při likvidaci pojistné události mohou nastat různé případy a situace. Jedná se o řešení bezproblémových pojistných událostí, jejichž výsledkem je okamžitá výplata pojistného plnění bez nutnosti dalšího došetřování. Dále jsou to pojistné události, u kterých je nezbytné vyžádat další důležité podklady nutné k objektivnímu posouzení nároku na pojistné plnění. V tomto případě je důležitá spolupráce nejen klienta, ale i dalších vnějších subjektů. Z těchto vnějších subjektů je nejčastější spolupráce se zdravotnickými zařízeními a smluvními lékaři. Statistiky posledních let zaznamenávají rostoucí počet pojistných podvodů, které musí likvidátoři při své činnosti také řešit. Jedná se o velmi náročnou činnost spojenou s důkazním šetřením, která v některých případech vyžaduje spolupráci s policií České republiky, případně i s ostatními pojišťovnami. Taková likvidace spadá do zvláštního režimu, a proto ji řeší specializovaní zaměstnanci. Mezi nedílné součásti likvidace pojistných událostí osob patří mimo jiné povinnost identifikace účastníka obchodu ve smyslu Zákona č. 253/2008 Sb.

71

o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Z konkrétních příkladů likvidace pojistné události u Allianz pojišťovny pak jasně vyplývá, že proces likvidace pojistných událostí není nikterak jednoduchý. Tyto příklady popisují varianty fiktivních pojistných událostí, jež by mohly nastat u jednoho pojištěného a jejich řešení. V případě likvidace bezproblémové pojistné události likvidátor přistoupil na základě shromážděných dat k výplatě pojistného plnění. V dalším případě likvidátor zjistil nepravdivé vyplnění zdravotního dotazníku klientem a navrhl mu výluku poškozené části těla z pojištění. V případě, kdy likvidátor zjistil úmyslné nepravdivé vyplnění zdravotního dotazníku, které se týkalo poškozené části těla, kterou uplatňoval jako pojistnou událost u pojišťovny, přistoupil k odmítnutí pojistného plnění. Takový postup je důsledkem neseriózního jednání pojištěného, jehož snahou často bývá získat finanční prospěch, pokud pravdivě neodpoví na otázky pojistitele při sjednání pojistné smlouvy. Pojistitel si uvědomuje, že hlavním záměrem klienta při uzavření pojištění je zabezpečit sebe a své blízké v těžkých a neočekávaných životních situacích. V případech, které zasluhují mimořádné řešení, ve snaze o odstranění tvrdosti předpisů, přistupuje i k odchylnému pojistnému plnění, tj. plnění, které je vypláceno nad rámec všeobecných pojistných podmínek a smluvních ujednání. Myslím si, že z této práce vyplývá, že se Allianz pojišťovna snaží o tzv. „pro klientský“ přístup nejen snahou o rychlejší vyřizování pojistných událostí, než ukládá zákon, ale dává klientům možnost vyřešit všechny záležitosti spojené s hlášením pojistné události ze svého domova prostřednictvím internetu. Významná je také činnost likvidátorů v oblasti ukazatele Net Promoter Score, který měří spokojenost klientů. Po vyhodnocení výsledku z tohoto měření přijímá pojišťovna opatření vedoucí ke zlepšení nabízených služeb. Spokojený klient je navíc zárukou dobré a levné reklamy pro pojišťovnu. V konkurenci na trhu obstojí taková pojišťovna, která nabízí pro klienta zajímavé produkty, která s ním dobře a kvalitně komunikuje a dokáže na jeho požadavky rychle reagovat.

72

Seznam použité literatury

Literatura: ČEJKOVÁ, V; Pojistný trh. 1. vydání. Praha; Grada, 2002. 119 s. DUCHÁČKOVÁ, E; Principy pojištění a pojišťovnictví, 2. vydání. Praha; Ekopress, s.r.o., 2005. 178 s. DUCHÁČKOVÁ, E; DAŇHEL, J. Teorie pojistných trhů. 1. vydání. Praha: Professional Bublishing, 2010. 214 s. HRADEC, M. KŘIVOHLÁVEK, V. ZÁRYBNICKÁ, J. Pojištění a pojišťovnictví. Praha: Vysoká škola finanční a správní, 2005. 215 s. Kolektiv autorů. Vybrané kapitoly z pojišťovnictví. 2. vydání. Praha: Česká asociace pojišťoven, 1996, 176 s.

Odborné časopisy PORADA, V., PRŠAL, V. Vyšetřování trestného činu pojistného podvodu. Pojistné rozpravy, 2001. č. 10

Legislativa Česko. Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě. In Sbírka zákonů České republiky. 2004, částka 12. Dostupný také z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-37 Česko. Zákon č. 38/2004 Sb. o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech. In Sbírka zákonů České republiky. 2004, částka 12. Dostupný také z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-38 Česko. Zákon č. č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví. In Sbírka zákonů České republiky. 2009, částka 85. Dostupný také z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2009-277 Česko. Zákon č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. In Sbírka zákonů České republiky. 2008, částka 80. Dostupný také z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2008-253 Česko. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník. In Sbírka zákonů České republiky. 2009, částka 11. Dostupný také z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2009-40

73

Internetové zdroje: Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob Allianz pojišťovny http://www.allianz.cz/download.php?FNAME=1289302647.upl&ANAME=VPP-pojosob.pdf Výroční zpráva Allianz pojišťovny 2010 http://www.allianz.cz/o-spolecnosti/o-spolecnosti/vyrocni-zprava/ Tiskové zprávy ČAP http://www.cap.cz/ItemF.aspx?list=DOKUMENTY_01&view=pro+web+tiskov%c3%a9+z pr%c3%a1vy Další: www.allianz-spravnavolba.cz/test/prezentace.php http://www.pojistizivot.cz/fakta-o-zivotnim-pojisteni

Další zdroje: Odborné rady zaměstnanců na úseku likvidace pojistných událostí osob v Allianz pojišťovně. Podniková směrnice Allianz pojišťovny: „Směrnice o prevenci a ochraně proti pojistnému podvodu a jiným trestným činům“. Statistické výsledky úseku likvidace pojistných událostí osob.

74

Seznam tabulek, grafů a obrázků Seznam tabulek: Tab. č. 1: Základní informace o životním pojištění podle odvětví životního pojištění Tab. č. 2: Ukončené pojistné události a průměrný počet PU na 1 likvidátora za den

Seznam grafů: Graf č. 1: Ukončené pojistné události na úseku likvidace pojistných událostí osob Allianz pojišťovny

Seznam obrázků: Obr. č. 1: Jak funguje NPS.

75

Přílohy

Příloha č. 1 – Oceňovací tabulka průměrné doby léčení úrazů páteře

76

Příloha č. 2 – Oceňovací tabulka trvalých následků úrazu páteře

ČP

Popis trvalého poranění následkem úrazu

%

%

Úrazy páteře a míchy 106 Omezení hybnosti páteře lehkého stupně

do 10

107 Omezení hybnosti páteře středního stupně

do 25

108 Omezení hybnosti páteře těžkého stupně

do 55

109 Poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s trvalými objektiv. příznaky porušené fce lehkého stupně 110 Poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s trvalými objektiv. příznaky porušené fce středního stupně 111 Poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s trvalými objektiv. příznaky porušené fce těžkého stupně

77

od 10

do 25

od 26

do 40

od 41

do 100