Výsledky léčby akromegalie v České a Slovenské republice

Výsledky léčby akromegalie v České a Slovenské republice III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Hána V., Bandúrová L., Ďurovcová V., Hána V. ml., Jarkovská Z., Kršek M., Weiss V., Marek J. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa Kentoš P., Pura M., Vaňuga P. 1.interná klinika SZU, FN Bratislava Podoba J., Trejbalová L. 2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové Čáp J. II. interní klinika LF MU a Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno Olšovská V., Šiprová H., Zeman D. 1. interná klinika Fakultnej nemocnice LP, Košice Lazúrová I., Wagnerová H. Neurochirurgická klinika Fakultnej nemocnice, Bratislava Štěňo J. Institut biostatistiky a analýz MU Brno Brabec P., Dušek L., Klapka R., Klimasová K., Klimeš D., Štícha M.

Metodika Registr pacientů RESET (REgistr SElárních Tumorů)

Od roku 2008 jsou vkládána data pacientů léčených na terciárních pracovištích ČR a SR od 1.1.2000.

Počet pacientů podle center N = 162

NĚMECKO

ženy 52.5% muži 47.5%

POLSKO

2

1

ČESKÁ REPUBLIKA

3

5 SLOVENSKÁ REPUBLIKA

4

RAKOUSKO

Centra v ČR

Počet pacientů N

%

1. VFN Praha - III. Interní klinika

75

46,3

2. FNHK - 2. Interní klinika

17

3. FNUSA Brno - II. Interní klinika

7

6

MAĎARSKO

Centra v SR

Počet pacientů N

%

4. FN Bratislava - I. Interná klinika

33

20,4

10,5

5. NEDÚ Ľubochňa – Endokrinólogia

26

16,0

4,3

6. FNLP Košice - I. Interná klinika

4

2,5

Věk pacienta při diagnóze N = 162

Věk při diagnóze 30 26.5

Věk při dg

25.9

25 18.5

20

13.6

15

N

162

Průměr

47,3

Medián

47,0

Min – Max

16,0-85,0

11.1 10 4.3

5

Věk (roky)

>6 9

-6 9 60

-5 9 50

-4 9 40

-3 9 30

<3 0

0

Věk při diagnóze

Velikost adenomu při vstupním vyšetření N = 144 vstupních vyšetření hypofýzy1

Mikro/makroadenom 79.9%

Makroadenom

N = 115

Mikroadenom

N = 29

20.1%

% pacientů

50

Velikost adenomu v kategoriích

40 30

41.0

23.1

20 10

9.0

11.2

9.7

6.0

0 1-500 mm3 - 501- 2500 mm3 mikroadenom 1U

2501-5000 mm3

5001-10000 mm3

větší než 10000 mm3

neuvedeno

18 pacientů nebylo zaznamenáno vyšetření hypofýzy před zahájením léčby.

Léčba akromegalie před prvním vyšetřením na terciárním pracovišti Pacient byl již léčen

N = 162

11,1% Ne, N = 144 Ano, N = 18

88,9%

Typ předchozí léčby1 0 Operace hypofýzy

Medikamentózní léčba

1

2

% pacientů

4

6

8

6,2

5,6

Každý pacient mohl podstoupit více typů léčby.

10 N = 10

N=9

Léčba před prvním vyšetřením na pracovišti kromě léčby akromegalie N = 162

Substituční léčba 82.7% Ano, N = 28 Ne, N = 134

17.3%

Typ předchozí substituční léčby1 0

3

% pacientů

6

9

Substituce hypothyreosy

7.4

Substituce hypokortikalismu Substituce hypogonadismu Léčba diabetes insipidus

6.2 3.1 2.5

12 N = 12 N = 10 N=5 N=4

1

Každý pacient mohl podstoupit více typů léčby.

Vyhodnocení léčebných postupů

Algoritmus léčby akromegalie Operace Adenom kompletně odstraněn

Operace kontraindikován a nebo odmítnuta

Residuum adenomu Leksellův gamma nůž (lineární urychlovač)

Kontroly

Farmakoterapie do efektu ozáření: AGONISTA DOPAMINU (Kabergolin)

bez efektu

ANALOGA SOMATOSTATINU (SMSA)

bez efektu

PEGVISOMANT nebo PEGVISOMANT+SMSA

Co je to léčebná epizoda?

Léčebná epizoda je období působení určité modality léčby

Zastoupení typů léčby (včetně známé předchozí léčby)1

z toho

Typ léčby

1

N = 162

Počet pacientů

Operace hypofýzy

131

Léčba somatostatinovými analogy

55

Léčba dopaminergními agonisty

45

Ozáření se současnou léčbou somatostatinovými analogy

33

Ozáření

24

Ozáření se současnou léčbou dopaminergními agonisty

20

Reoperace hypofýzy

11

Ozáření se současnou aplikací pegvisomantu + analoga sms

9

Ozáření se současnou aplikací pegvisomantu

7

Léčba aplikací pegvisomantu + analoga sms

3

Léčba aplikací pegvisomantu

1

Znovuozáření

1

Jakýkoliv léčebný typ s ozářením

68

Jakýkoliv léčebný typ s Leksellovým gama nožem (LGN)

61

Kabergolin

56

Oktreotid LAR

53

Lanreotid autogel

38

Bromokriptin

21

Pegvisomant

18

0

20

40

% pacientů 60 80 100

80.9 34.0 27.8 20.4 14.8 12.3 6.8 5.6 4.3 1.9 Agregace 0.6 0.6 42.0 37.7 (90% ozáření je LGN) 34.6 32.7 23.5 13.0 11.1

Každý pacient mohl podstoupit více léčebných epizod stejného typu, přičemž ta je brána pouze jednou.

Operace (reoperace) hypofýzy – léčba a nežádoucí účinky U 122 pacientů s operací hypofýzy bylo zaznamenáno 137 léčebných epizod operace hypofýzy.

Přístup k hypofýze

Nežádoucí účinky1 N = 137 (počet epizod)

% epizod

92.7%

0

5

10

8.0

Hypogonadismus Hypotyreosa

5.1

Trvalý diabetes insipidus

5.1

Zhoršení visu

Transnasálně, N=127 Subfrontálně, N=9 Neuvedeno, N=1

3.6

Likvorea Meningitida Jiné

20

13.1

Hypokortikalismus

0.7%6.6%

15

1.5 0.7 8.0

Každá epizoda mohla mít více nežádoucích účinků onemocnění. Celkem se vyskytly nežádoucí účinky u 33 ze 122 pacientů, kteří podstoupili operaci. 1

Jiné: deficit GH, krvácení ze splavu, lehký zánět s.sphenoidalis, porucha paměti, přechodně hypokortikalizmus a diabetes insipidus, přetrvává zamlžené vidění, při dekanylaci respir. insuf., nutná dočasná tracheostomie, pseudocysta v ráně, ptóza pravej hornej mihalnice, SIADH

Normalizace IGF-I v léčebné epizodě podle velikosti tumoru Normalizace IGF-I % pacientů

0% Makroadenom (N=115)

Mikroadenom (N=29)

20%

40%

28

60%

80%

72

50

dosaženo

50

nedosaženo

100%

Pokles STH v léčebné epizodě1 – procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba

Operace hypofýzy N2=74

N2=93

N2=99 100%

% pacientů

% pacientů

100%

80% 60.8%

N2=18

N2=33

94.4%

93.9%

N2=47

80% 63.8% 60%

60% 48.4% 40%

29.3%

40%

20%

20%

0%

0% pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l

STH hladina 1Časové

pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l

STH hladina

období zahrnuje veškerá vyšetření v rámci epizody daného typu v průběhu léčby pacienta.

Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH. Pacient zahajoval epizodu (vyšetření před epizodou) s hodnotami nad danou hladinou a alespoň jednou se při vyšetření dostal pod danou hladinu.

2

Pokles STH v léčebné epizodě1 – procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou Léčba somatostatinovými analogy N2=24

N2=24

N2=40

% pacientů

% pacientů

N2=9

N2=12

77.8%

75.0%

N2=15

100%

100%

80%

Léčba pegvisomantem v jakékoliv kombinaci

70.8%

60%

80%

66.7% 60%

50.0%

40%

40% 25.0% 20%

20%

0%

0% pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l


pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l

STH hladina



2

Čas do normalizace IGF-I v léčebné epizodě - první užití typu léčby u pacienta Procento pacientů, kteří dosáhli během léčebné epizody normalizace IGF-I: 31,4%

63,6%

34,9%

68,8%

% pacientů

100% 31.3

36.4

80%

65.1

68.6

60%

12.5

Čas do normalizace: nedosaženo/ dosud nedosaženo nad 5 let

14.5

40%

25.0

2-5 let

12.5

1-2 roky

21.8 9.3

20%

4.7 31.4

21.8

11.6

5.5

9.3

18.8

0%

1 Pouze

do 1 roku

Operace hypofýzy

LGN (včetně med. léčby)

Léčba somatost. analogy

Léčba pegvisomantem v jakékoliv kombinaci

N1=102

N1=55

N1=43

N1=16

pacienti s vyplněnými hodnotami IGF-I. Pacient zahajoval epizodu se zvýšenými hodnotami a měl alespoň jedno vyšetření v průběhu léčby.

Nežádoucí účinky medikamentózní léčby U 105 pacientů s medikamentózní léčbou bylo zaznamenáno 190 léčebných epizod.

Nežádoucí účinky1 N = 190 (počet epizod)

0

2

4

6

Průjmy

% epizod 8 10 8.4

Závrať, vertigo

5.3

Nausea a zvracení

3.2

Slabost, únava, spavost

3.2

Zácpa

3.2

Bolesti břicha

1.6

Cefalea Žlučníkové kameny či bahno asymptomatické Vzestup hmotnosti

1.6

1.1

Vzestup transaminas

1.1

Výskyt NÚ

1.6

Hypotensivní reakce

0.5

Žlučníkové kameny - symptomatické

0.5

Jiné

0.5

1

Každý pacient mohl mít více nežádoucích účinků mediakamentózní léčby.

Pacienti bez operace adenomu (N=31)

Operace v průběhu terapie N = 162

Operace v průběhu terapie 74.7%

5.6% 0.6% 19.1%

Operace v průběhu sledování, N=121 Operace v předchozí léčbě, N=9 Operace v předchozí léčbě i v průběhu sledování, N=1 Bez operace, N=31

S operací, N=131

Léčba ve vztahu k operaci – věk pacienta při diagnóze Věk při diagnóze 30

29.0

27.5

25

Věk při dg

26.7

22.6

22.6

19.8 20 15

13.7

12.9

12.9

S operací

Bez operace

N

131

31

Průměr

44,7

55,7

Medián

45,0

55,0

16,0-76,0

32,0-85,0

Min – Max

9.9 10

Věk pacientů s operací 5

2.3

Věk pacientů bez operace

Věk (roky)

>6 9

-6 9 60

-5 9 50

-4 9 40

-3 9 30

<3 0

0

p<0,001 Testováno nepárovým Mann-Whitney testem.

Léčba ve vztahu k operaci – výskyt jiných onemocnění při vstup. vyš. Pacienti s operací

Pacienti bez operace

N = 131

N = 31 71.0%

53.4% 46.6% 29.0%

Výskyt jiných onemocnění Bez výskytu jiných onemocnění

p<0,001 Testováno χ2 testem.

STH a IGF-I při vstupním vyšetření u operovaných a neoperovaných STH N1=114

N1=31

10

p = 0,007 90% kvantil Medián 10% kvantil

40

30

20 14.0

10 6.1

0

násobek horní hranice normy IGF

bazální hladina STH (µg/l)

50

IGF-I N1=111

N1=29

p = 0,326 90% kvantil Medián 10% kvantil

8

6

4 3.2

3.3

2

0 S operací

Bez operace

Přítomnost operace v terapii

S operací

Bez operace

Přítomnost operace v terapii

Testována odlišnost hodnot mezi pacienty s operací (včetně předchozí léčby) a bez ní - nepárový Mann-Whitney test. 1

Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH (resp. IGF-I) při vstupním vyšetření.

Pokles STH v léčebné epizodě1 – procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou

Pacienti bez operace: Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba N2=8

N2=9

N2=8

% pacientů

100%

100%

Léčba somatostatinovými analogy N2=11

N2=15

100%

80%

60%

87.5% 80% 63.6% 60%

44.4% 40%

40%

20%

20%

0%

0%

20.0%

pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l


pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l

STH hladina



2

Čas do normalizace IGF-I v léčebné epizodě - první užití typu léčby u pacienta

Pacienti bez operace: Procento pacientů, kteří dosáhli během léčebné epizody normalizace IGF-I: 50,0%

33,3%

nedosaženo/ dosud nedosaženo

100%

% pacientů

Čas do normalizace:

80% 50.0 66.7

nad 5 let

60%

2-5 let

40% 40.0

20%

13.3

10.0

0% LGN (včetně med. léčby)

N1=10 1 Pouze

6.7

13.3


N1=15


1-2 roky

do 1 roku

Zjednodušený přehled léčebných schémat

Léčebná schémata léčby včetně „předchozí“ léčby N = 162

První fáze léčby

Následné fáze léčby 1. Bez další léčby (N=41) 2. DA, SMSA (N=31)2 3. LGN (N=13)2

Operace a reoperace (N=131)1 +

4. LGN + DA, SMSA (N=25)2 5. LGN + SMSA + pegvisomant (N=12) 6. Ozáření lin. urychlovačem + DA, SMSA (N=4)2 7. Ozáření lin. urychlovačem + DA, SMSA + pegvis. (N=3)2 8. Bez další léčby (N=3)

Leksellův gama nůž (N=11)

+

9. DA, SMSA (N=6)2 10. SMSA + pegvisomant (N=2)2

Farmakologická léčba (N=20) (DA, SMSA) 1 2

+

11. Dopaminergní agonista (N=4) 12. SMSA, DA + SMSA (N=16)

Včetně předchozí farmakologické léčby (zejména dopaminergními agonisty). Nejčastěji se jedná o somatostatinová analoga, kterým (v několika případech) předchází léčba dopaminergními agonisty.

DA= D2 agonisté, SMSA = analoga somatostatinu

Stav sledování léčby akromegálií N = 162

Ukončení sledování léčby

Důvod ukončení sledování N=5

3.1%

20.0% 40.0%

40.0%

96.9%

Pacient uzdraven, N = 1

Ukončeno, N = 5

Přerušení léčby na pracovišti, N = 2

Probíhá, N = 157

Úmrtí pacienta1, N = 2 1

Bez známé příčiny úmrtí.

Závěry: Akromegalie je v ČR a SR léčena: - nejmodernějšími léčebnými postupy s dobrým efektem - většinou je nutná kombinovaná léčba - vhodné časné předání pacientů do spec. center - k lepšímu efektu léčby by přispěl časnější záchyt

Děkuji všem spolupracovníkům v uvedených centrech, firmě Novartis s r.o. za podporu a posluchačům za pozornost.

Změny příznaků na konci léčebné epizody Typ léčby

Typ příznaku Zvětšování akrálních částí Zvýšené pocení

Operace hypofýzy

Bolesti hlavy Bolesti kloubů Parestézie a dysestézie Zvýšená únavnost Zvětšování akrálních částí

Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba

Zvýšené pocení Bolesti hlavy Bolesti kloubů Parestézie a dysestézie Zvýšená únavnost Zvětšování akrálních částí


Zvýšené pocení Bolesti hlavy Bolesti kloubů Parestézie a dysestézie Zvýšená únavnost

Vymizení příznaku 1Každý

Zmírnění příznaku

Počet pacientů1

89 50 34 23 20 20 39 26 23 19 7 12 32 19 11 15 9 10

% pacientů 0%

20%

40%

21,3

60%

80%

24,7

53,9

36,0

26,0

36,0

29,4

38,2

13,0

23,5

26,1

25,6

34,6

26,9

34,8

26,9 39,1

10,5

16,7

47,4

10,5

36,8

45,5 46,7

Příznak trvá beze změny

10,5

33,3

31,6

27,3

20,0

8,7

65,6

31,6

22,2

17,4

28,6

16,7

28,1

6,7

11,5

14,3

33,3

pacient mohl podstoupit více léčebných epizod s více příznaky.

10,0 38,5

57,1

6,3

30,0

60,0

35,9

21,1

4,3

30,0

10,0

2,0 8,8

56,5

40,0 20,0

100%

27,3 33,3

33,3 40,0

Zhoršení příznaku

13,3

33,3

11,1 40,0

Nově objevený příznak

Zastoupení jednotlivých příznaků onemocnění1 % pacientů

N = 162 0

20

40

60

Zvětšování akrálních částí 54.9

Bolesti hlavy

34.0

Bolesti kloubů

33.3

Parestézie a dysestézie

24.7

Zvýšená únavnost

23.5

Bolesti páteře

9.3

Prosáknutí tkáně

7.4

1

Každý pacient mohl mít více příznaků onemocnění.

3.7

Mastná pleť

2.5

Zvýšená kazivost zubů

2.5

Jiné

100 90.1

Zvýšené pocení

Zvýšená spavost

80

13.0

Poruchy menstruačního cyklu se vyskytly u 18,8% žen a poruchy potence u 6,5% mužů.

Cíl studie

Zjistit: - jaký je záchyt akromegalie - součané léčebné výsledky - komplikace léčby u pacientů v ČR a SR na terciárních pracovištích, kde je většina pacientů léčena.

Pohlaví pacientů N = 162

52.5% Ženy, N=85

47.5% Muži, N=77

Záchyt akromegalie

Příznaky akromegalie N = 162

Zvětšování akrálních častí první zpozoroval

Lékař

N

Endokrinolog

14

Internista

10

Neurolog

7

Praktický lékař

6

Kardiolog

3

Lékař MR a CT pracovišť

2

Revmatolog

2

Anesteziolog

2

Lékař, N=58

Ortoped

2

Někdo z okolí, N=24

ORL

2

Jiný

8

Celkem

58

3.1% 35.8%

46.3%

14.8%

Pacient, N=75 Nevyplněno, N=5

Léčba před prvním vyšetřením na pracovišti – léčba komplikací N = 162

Léčené komplikace akromegalie a komorbidity 51.2% Ne, N = 83 Ano, N = 79

48.8%

Typ komplikací1 0

10

20

Léčba hypertense

34.6 N = 56

Léčba diabetes mellitus Léčba hyperlipoproteinemie Jiné

% pacientů 30 40

17.3

N = 28 N=8

4.9 12.3

N = 20

1

Každý pacient mohl podstoupit více typů léčby komplikací.

Pokles STH v léčebné epizodě1 – procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou

N2=93

N2=99 100%

% pacientů

% pacientů

100%

80% 60.8% 60%

N2=18

N2=33

94.4%

93.9%

N2=47

N2=24

80% 63.8%

80%

29.3%

60%

60%

40%

40%

50.0%

25.0%

20%

20%

20%

0%

0%

0%

pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l


pod 5,0 µg/l

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l

pod 5,0 µg/l

STH hladina



2

N2=40

70.8%

48.4% 40%

N2=24

100%

% pacientů

N2=74


Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba

Operace hypofýzy

pod 2,5 µg/l

pod 1,0 µg/l

STH hladina

Čas do normalizace IGF-I v léčebné epizodě - první užití typu léčby u pacienta Procento pacientů, kteří dosáhli během léčebné epizody normalizace IGF-I: 31,3%

63,6%

34,9%

nedosaženo/ dosud nedosaženo

% pacientů

100% 36.4

80%

65.1

68.6

60%

nad 5 let

14.5

2-5 let

40% 20%

Čas do normalizace:

21.8 2.0 2.0 6.9

9.3 4.7 21.8

11.6

5.5

9.3

Operace hypofýzy

LGN (včetně med. léčby)


N1=102

N1=55

N1=43

1-2 roky

20.6

0%

1 Pouze


do 1 roku

Výsledky léčby akromegalie v České a Slovenské republice

Recommend Documents