Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, Vsetín. Absolventská práce Zuzana Smolíková

Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, 755 01 Vsetín

Absolventská práce

2013

Zuzana Smolíková

4

Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín, náměstí Svobody 809, 755 01 Vsetín

„Zvláštnosti ošetřovatelské péče u nedonošených novorozenců“ Absolventská práce

( KAZUISTIKA )

Zpracovala:

Zuzana Smolíková studentka denního studia oboru diplomovaná všeobecná sestra

Vedoucí práce: PhDr.Andrea Vykoukalová

Vsetín, březen 2013

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním absolventské práce ke studijním účelům.

Ve Vsetíně dne 20. března 2013 Podpis autorky ………………………

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí mé práce PhDr. Andree Vykoukalové za cenné rady, připomínky a trpělivost při psaní absolventské práce. Dále děkuji personálu a vrchní sestře pí. Naděždě Kučíkové z oddělení intermediální péče KNTB ve Zlíně za jejich trpělivost, odbornou pomoc, umožnění praxe a také za poskytnutí informací pro vypracování mé práce.

„ Já jsem život, který chce žít uprostřed života, který chce žít .“

Albert Schweitzer

0 Obsah

0

OBSAH ................................................................................................................................................ 4

1

ÚVOD.................................................................................................................................................. 6

2

CÍL PRÁCE............................................................................................................................................ 8

3

PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ......................................................................................................... 9 3.1

KLASIFIKACE NOVOROZENCŮ .............................................................................................................. 9

3.1.1

Klasifikace podle gestačního věku ...................................................................................... 9

3.1.2

Klasifikace podle porodní hmotnosti .................................................................................. 9

3.2

ZÁKLADNÍ DEMOGRAFICKÉ POJMY V NEONATOLOGII ............................................................................... 10

3.3

NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC .......................................................................................................... 12

3.3.1

Faktory ze strany matky mohou být: ................................................................................ 12

3.3.2

Charakteristické znaky nezralosti ..................................................................................... 12

3.3.2.1

Možné problémy spojené s nedonošeností a nezralostí ............................................................. 14

3.4

PŘEDČASNÝ POROD ....................................................................................................................... 16

3.5

POPORODNÍ ADAPTACE .................................................................................................................. 18

3.5.1

Poruchy poporodní adaptace ........................................................................................... 19

3.5.2

Hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové .............................................................. 19

3.6

PÉČE O DĚTI V INKUBÁTORU ............................................................................................................. 21

3.6.1

Teplota inkubátoru .......................................................................................................... 21

3.6.2

Vlhkost v inkubátoru ....................................................................................................... 22

3.6.3

Ošetření dítěte v inkubátoru ............................................................................................ 23

3.6.4

Ošetřování dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku ........................................................... 25

3.7

TERMOREGULACE A TERMONEUTRALITA .............................................................................................. 27

3.7.1

Produkce tepla ................................................................................................................ 27

3.7.2

Ztráty tepla ..................................................................................................................... 27

3.7.3

Hypotermie ..................................................................................................................... 28

3.7.4

Hypertermie .................................................................................................................... 29

3.7.5

Teplotní stres .................................................................................................................. 29

3.8

HADIČKY A DRÁTKY ........................................................................................................................ 30

3.8.1

Typy monitorů, které můžeme u novorozenců vidět:......................................................... 30

3.8.2

Přístroje při pomoci s dýcháním ....................................................................................... 31

3.9

KLOKÁNKOVÁNÍ ............................................................................................................................ 33

3.9.1

Výhody z fyzického hlediska ............................................................................................. 33

3.9.2

Výhody z psychologického hlediska .................................................................................. 33 4

3.10

3.10.1

Mateřské mléko a kojení ................................................................................................. 36

3.10.2

Umělá výživa ................................................................................................................... 38

3.11

VYŠETŘENÍ .................................................................................................................................. 40

3.12

NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ .............................................................................................................. 41

3.12.1

Syndrom dechové tísně (RDS=respiratory mistress syndrome) .......................................... 41

3.12.2

Apnoické pauzy ............................................................................................................... 42

3.12.3

Hyperbilirubinémie .......................................................................................................... 43

3.13 4

VÝŽIVA NEDONOŠENÉHO DÍTĚTE........................................................................................................ 35

POLOHOVÁNÍ DÍTĚTE ...................................................................................................................... 47

SOUHRN MEDICÍNSKÉ ANAMNÉZY VYBRANÉHO KLIENTA ................................................................ 49 4.1

MEDICÍNSKÁ ANAMNÉZA ................................................................................................................ 49

5

PŘEHLED STAVU K/P DO MÉHO NÁSTUPU NA ODDĚLENÍ ................................................................. 51

6

OŠETŘOVATELSKÉ POSOUZENÍ PODLE NANDA DOMÉN, TAXONOMIE II. .......................................... 53

7

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA .............................................................................................. 56 7.1

STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ........................................................................................... 56

7.2

OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ............................................................................................................ 57

7.3

ZHODNOCENÍ ÚČINNOSTI OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ................................................................................... 76

8

ZÁVĚR ............................................................................................................................................... 77

9

RESUMÉ V ČESKÉM JAZYCE ............................................................................................................... 78

10

RESUMÉ V NĚMECKÉM JAZYCE..................................................................................................... 79

11

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................................................................... 80

12

SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY ......................................................................................................... 81

5

1 Úvod

Jako téma své absolventské práce jsem si vybrala problematiku nedonošených novorozenců. Tato problematika mě už dříve zajímala, i když jsem zatím sama nepřišla do kontaktu s nikým, kdo by měl nedonošené dítě. Obor, který se zabývá péčí od zdravých donošených novorozenců přes novorozence s vrozenými vývojovými vadami a chorobnými stavy až po extrémně nezralé děti s porodní hmotností kolem 500g, se nazývá neonatologie. Neonatologie se u nás začala vyvíjet v průběhu 20. století.

(viz literatura č. 3)

Počátkem 60. let začala vznikat oddělení pro nedonošené děti se speciálně školeným sesterským personálem. Na počátku byla snaha zachovat při životě děti, které se narodily předčasně, a proto umíraly. Úspěch byl závislý hlavně na ošetřovatelské péči, která spočívala v poskytování tepelného komfortu a enterální výživy kapátkem. V 80. letech se začaly organizovat převozy „in utero“ (v děloze matky) do nově vznikajících perinatologických center. Roku 1990 byla založena Česká neonatologická společnost (ČNeoS). V roce 1995 byla společně s Českou gynekologicko-porodnickou společností doporučena hranice viability ve 24. týdnu těhotenství, což mělo přispět ke včasnému transferu in utero extrémně nezralých novorozenců na perinatologická centra a zlepšit diagnostiku a terapii plodu.


Příprava na výkonávání práce na neonatologickém oddělení je náročná a dlouhodobá. Neonatologická sestra se musí naučit zdravotní problematiku pacienta a musí ovládat složitou zdravotnickou techniku na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Musí také znát psychologii a používat ji jak ke křehkým pacientům, tak i k jejich rodičům. Neonatologické oddělení zahrnuje péči pro novorozence nedonošené až po hranici viability (24 týdnů gestačního věku) a pro nemocné novorozence s potřebou specializované a superspecializované péče. Poskytuje také komplexní péči od narození až do přibližně 44 týdne postkoncepčního věku. Toto oddělení spolu s porodnickým pracovištěm tvoří celek, který se nazývá perinatologické centrum. Cílem je kvalitní péče na nejvyšší úrovni o těhotnou ženu, plod a dítě. Pracovníci těchto center učí matky, jak mají pečovat o své dítě a jak správně kojit. 6

Neonatologická pracoviště jsou organizována do tří stupňů: 1) pracoviště I. stupně - neboli regionální pracoviště - zajišťují poporodní péči o zdravé pacienty nebo o novorozence pouze s lehkými komplikacemi. Obvykle jsou součástí porodnic. 2) pracoviště II. stupně – neboli intermediální péče - jsou obvykle spádovými pracovišti pro pracoviště I. stupně. Zajišťují péči o novorozence se středně těžkou adaptací, nejčastěji o předčasně narozené děti po 32. týdnu těhotenství. Jsou schopna zajistit krátkodobou podporu dýchání, nemají ale vybavení pro dlouhodobou intenzivní péči. 3) pracoviště III. stupně – neboli perinatologická centra - poskytují péči novorozencům s těžkou adaptací. Mohou zajistit i dlouhodobou intenzivní péči vč. umělé plicní ventilace.


V ČR existuje 12 perinatologických center (FN Brno, Nemocnice České Budějovice, FN Hradec Králové, Nemocnice Most, FN Olomouc, FN Ostrava, FN Plzeň, Gynekologicko-porodnická klinika VFN Praha 2 (Apolinář), Ústav pro péči o matku a dítě – Praha 4 Podolí, FN Motol, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, KNTB Zlín). (viz literatura č. 3) Nedonošenost a nízká porodní hmotnost postihuje v současné době 7 – 8 tisíc dětí ročně, z toho je velmi nízká porodní hmotnost u 1500 dětí. Nedonošenost a předčasný porod nejsou jen zdravotní problém, který má svůj průběh a své komplikace. Je to problém složitě strukturovaný, který nepostihuje jen matku a dítě, ale dotýká se celé rodiny, příbuzných, odborné i laické veřejnosti.

Nedonošenost je pro dítě a jeho rodiče

celoživotním tématem.


Ve své práci bych se chtěla zaměřit na vymezení termínu nedonošený novorozenec, na rozdělení těchto novorozenců v závislosti na jejich hmotnosti, na péči a výživu a také na nemoci, se kterými se mohou tito křehoučcí pacienti setkat.

7

2 Cíl práce

Cílem mé práce je zaměřit se na ošetřovatelskou péči u nedonošených novorozenců. Svou praxi v rámci absolventské práce jsem absolvovala na novorozeneckém oddělení intermediální péče ve Zlíně, kde se přímo s láskou starají o takováto miminka. Pro svou práci jsem se zaměřila na holčičku, která byla hospitalizována na oddělení intermediální péče i se svou matkou. Její stav se začal zlepšovat a tak mohla jít v průběhu týdne na rooming-in. Během dvou týdnů jsem se seznamovala se vším, s čím taková péče o nedonošeného novorozence souvisí. Poznávala jsem den ode dne nové věci a kolektiv na těchto odděleních mi vždy vyšel vstříc.

8

3 Patofyziologie onemocnění

3.1 Klasifikace novorozenců Každý novorozenec je charakterizován svým gestačním věkem, porodní hmotností a podle vztahu porodní hmotností a gestačního věku. Gravidita trvá 40 týdnů (počítáno od prvního dne poslední menstruace).

3.1.1 Klasifikace podle gestačního věku a.

donošený novorozenec – narozený ve dnech blízko k předpokládanému termínu, tj. v rozmezí tři týdny před až dva týdny po termínu (37+0 až 41+6 dokončených týdnů a dnů)

b.

nedonošený novorozenec

- narozený před uplynutím 37 týdnů těhotenství

(tj. do 36+6 dokončených týdnů a dnů) c.

přenošený novorozenec

- narozený před uplynutím 42 týdnů těhotenství

(tj. od 42+0 dokončených týdnů a dnů)

3.1.2 Klasifikace podle porodní hmotnosti a. novorozenec obrovský (makrosomie)

4500g a vyšší

b. novorozenec s normální porodní hmotností

2500 – 4499 g

c. novorozenec s nízkou porodní hmotností

pod 2500 g

d. novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností

pod 1500 g

e. novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností

pod 1000 g (viz literatura č. 3)

9

3.2 Základní demografické pojmy v neonatologii Živě narozené dítě -

je každý plod, který po vypuzení nebo vynětí z těla matky jeví alespoň jednu ze známek života a váží 500g a více, ale také plod s hmotností nižší než 500g je považován za živě narozené dítě, pokud přežije 24 hodin. Mezi známky života se rozumí: akce srdeční, dech, pulzace pupečníku a aktivní pohyb.

Mrtvě narozené dítě -

je úplné vypuzení nebo vynětí z těla matky, kde plod neprojevuje ani jednu ze známek života a má porodní hmotnost 500g a vyšší.

Hypotrofický novorozenec -

je dítě s porodní váhou nízkou vzhledem ke gestačnímu věku. Hypotrofie je důsledkem IUGR (intrauterinní růstová retardace).

Předčasný porod -

je ukončení těhotenství v době mezi 29. týdnem a koncem 38. týdne. Porozený plod může zůstat na živu, věnujeme-li mu zvláštní péči.

Potrat -

je ukončení těhotenství ženy, jestliže: a) plod neprojevuje ani jednu ze známek života a jeho porodní hmotnost je nižší než 1000g a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 28 týdnů. b) plod projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost nižší než 500g, ale nepřežije 24 hodin po porodu.

Gestační věk -

je délka trvání těhotenství od prvního dne poslední menstruace do porodu dítěte. Je to počet ukončených týdnů vývoje plodu v děloze.


Postkoncepční týden -

je součet gestačního týdne při narození a chronologického věku dítěte v týdnech 10

-

př.: dítě narozené ve 28. týdnu gestace má 4 týdny po porodu věk 32 postkoncepčních týdnů. Přesnější termín je postmenstruální-postmenstruační týden. (viz literatura č. 7)

Perinatální úmrtnost -

je součet mrtvě narozených a živě narozených novorozenců zemřelých do sedmého dne po porodu na 1000 narozených novorozenců.

Pozdní novorozenecká úmrtnost -

je počet zemřelých novorozenců v období 8 – 28 dní po narození na 1000 živě narozených.

Novorozenecká úmrtnost -

je součtem časné a pozdní úmrtnosti a vyjadřuje počet zemřelých novorozenců od narození do 28 dnů po narození na 1000 živě narozených.

Viabilita -

je životaschopnost plodu ve smyslu schopnosti přežití v extrauterinním prostředí po předčasném porodu. Hranicí viability je přibližně dokončený 23. týden gestace. (viz literatura č. 7)

Hlavní příčiny mortality -

úmrtí plodu a novorozence je důsledkem komplikací vzniklých v perinatálním období. Mezi hlavní příčiny úmrtí novorozenců patří: vrozené vývojové vady, asfyxie komplikovaná

těžkou

hypoxickou-ischemickou

encefalopatií

(HIE)

nebo

intraventrikulární krvácení ( IVK ) a infekce.

Morbidita -

je porucha zdraví vyskytující se v neonatálním období (syndrom dechové tísně, retinopatie nedonošených, bronchopulmonální dysplázie apod.). Morbiditu pozdní představují dlouhodobé až trvalé následky perinatálních komplikací (retardace, dětská mozková obrna, epilepsie, poruchy zraky a sluchu, mentální deficit). (viz literatura č. 3)

11

3.3 Nedonošený novorozenec Je dítě, které se narodí předčasně, tzn. před 38.tg. s hmotností menší než 2 500 g. V závislosti na porodní hmotnosti a gestačního věku se dělí do čtyř skupin: 

do 28.tg. od 500 – do 999 g > extrémně nezralí



do 32.tg. od 1000 – do 1499 g > velmi nezralí



do 34.tg. od 1500 – do 1999 g > středně nezralí



do 38.tg. od 2000 – do 2499 g > lehce nezralí.

3.3.1 Faktory ze strany matky mohou být: 

nízký nebo vyšší věk



svobodné matky



poruchy životosprávy – stresové situace, kouření, alkohol, drogy, podvýživa



vrozené vady dělohy



léčená sterilita



opakované potraty



předchozí předčasné porody



chronická onemocnění – hypertenze, DM, kardiovaskulární onemocnění



komplikace těhotenství – preeklampsie

3.3.2 Charakteristické znaky nezralosti Kůže je důležitým indikátorem stavu dítěte. U těžce nezralých novorozenců je živě červená, napjatá, lesklá, průsvitná, gelatinózní, mázek chybí, lanugo (jemné chloupky na zádech) bývá řídké. U méně nezralých novorozenců je kůže tmavě červená, prosvítají jen velké žilky. Je bohatě pokryta mázkem, může být pokryta i jemnými chloupky (ramena, záda, krk). Je často prosáklá, zvláště na končetinách se tvoří otoky. V prvních minutách po porodu přetrvává akrocyanóza (namodralé okolí úst). Při podchlazení, poruchách CNS a při infekcích je kůže mramorovaná. Žluté zabarvení kůže je způsobeno zvýšeným množstvím bilirubinu v krvi a ve tkáních. Fyziologická žloutenka nastupuje po třetím dnu života a mizí po sedmém dnu. U nezralých novorozenců nastupuje později a přetrvává mnohem déle. Cyanóza může nastat 12

při neprůchodnosti dýchacích cest, vrozených vývojových vadách dýchacích cest nebo srdce nebo z centrálních příčin.

Příznak harlekýna je prchavý příznak, který vzniká

při poruše centrálního řízení oběhu a trvá max. 1-2 min (jedna polovina těla je bledá a druhá je sytě červená). Pokožka nezralého novorozence je snadno propustná, protože chybí část epidermis, která tvoří ochrannou vrstvu, je zranitelná a velmi citlivá ke všem dezinfekčním roztokům, zejména jodisolu! I jemné otření kůže před injekcí může způsobit rozsáhlé popáleniny, zejména u těžce nezralých novorozenců. Stejně je kůže citlivá i k mechanickým insultům. Při odlepování náplastí se trhá povrchová vrstvička pokožky a vznikají rozsáhlé eroze, kterými dítě ztrácí tekutiny a které jsou snadnou vstupní branou infekce. Rovněž sliznice jsou citlivé na poranění. Při nešetrném sondování trávicího traktu nebo odsávání dýchacích cest může dojít k porušení sliznice, krvácení nebo poškození stěny orgánu. Prsní bradavky u těžce nedonošených dětí zcela chybí nebo jsou jen naznačeny, nepigmentovány, u lehce nedonošených dětí je vytvořena bradavka, někdy i část dvorce. Ušní boltce bývají měkké, u těžce nedonošených i neúplně vyvinuty. Genitál se rovněž projevuje nezralostí. U chlapečků je šourek malý, slabě rýhovaný, plochý, často nejsou sestoupená varlata. U holčiček vulva zeje, velké stydké pysky nepřekrývají malé. Rýhování na ploskách nohou a na dlaních u nedonošených prakticky chybí nebo jsou vytvořeny jen hlavní rýhy, u lehce nedonošených je rýhování více, ale rýhy jsou mělčí než u donošených. Končetiny jsou tenké a dlouhé. Pupečník se po narození podvazuje sterilní tkanicí nebo uzavírá svorkou 2-3 cm od břišní stěny. Je silný, rosolovitý, křehký. Při podvazování hrozí zvýšené riziko. Svalstvo je rovněž nedostatečně vyvinuté. Dítě narozené před 30. týdnem gestace je hypotonické, končetiny má v extenzi. Mezi 36.-38. t.g. jsou všechny končetiny ve flexi, ale po natažení se do flexe nevrátí. Nehty jsou měkké, nedosahují konce prstů. 13

Poloha dítěte je většinou na boku nebo na zádech s končetinami volně podél těla. Důležité je často měnit polohu dítěte a polohovat jednotlivé části těla. Dýchání je často povrchní, zrychlené, s apnoickými pauzami, gruntingem (sténavý, naříkavý výdech). Nezbytné je monitorování. Stavba plic je většinou dokončena (výjimkou jsou pouze těžce nezralí). Nedokonalá funkce plic vedoucí k nedostatečné výměně plynů je způsobena nedostatkem surfaktantu (látka fosfolipidové povahy udržující po výdechu rozepjaté alveoly). Alveoly po každém výdechu kolabují a novorozenec musí při každém nádechu vyvinout úsilí jako při prvním výdechu po narození. Nezralost zažívání se projevuje delší dobu trvající intolerancí stravy. Příčinami jsou menší množství trávicích šťáv, zpomalená motilita střev, špatná evakuace žaludku. Smolka (tmavá dehtovitá stolice) odchází více dnů u donošených, někdy až 2 týdny. Nedostatečné může být i vyměšování. Funkce ledvin je nezralá, citlivější k různým nepříznivým vlivům (hypoxie). Minimální množství moči je 1 ml/kg/24 hodin. Funkce ledvin je nezralá (nedostatek enzymů), játra nestačí vyloučit přebytek bilirubinu, který vzniká

v prvních dnech života novorozenců ve velkém množství,

a vzniká

hyperbilirubinémie, což se projeví žloutenkou. Žloutenka u nedonošených nastupuje sice později, ale trvá o hodně déle než u donošených. Termolabilita u nedonošených novorozenců je značná. Čím menší dítě, tím snadněji a rychleji se podchladí. Reakcí novorozence na chlad je zvýšená produkce tepla, která se děje především chemickou reakcí. Při této reakci se zvyšuje několikanásobně spotřeba kyslíku.

Podchlazený

novorozenec

mívá

apnoické

pauzy,

záchvaty

cyanózy,

hypoglykémii, metabolickou acidózu. Všechny tyto jevy mohou vyústit v metabolický (viz literatura č. 6, 10, 11)

rozvrat.

3.3.2.1 Možné problémy spojené s nedonošeností a nezralostí 

respirační tíseň z důvodu nezralosti plicní tkáně a chybějícího surfaktantu, která může vést k poškození mozku



hypoglykémie a hypokalcémie – nedonošení novorozenci mají malé zásoby glukózy a kalcia, které se přenáší placentou 14



hypotermie – pro nedostatečnou termogenezi, termoregulaci a úplně chybějící ochrannou vrstvou podkožního tuku, který slouží jako tepelná izolace



problémy s výživou a hydratací – pro chabé sání nebo špatnou koordinaci sání a polykání. Také svěrače na obou koncích žaludku jsou nezralé, takže neumí zabránit i zvracení dítěte, zvláště při překrmení



hypotenze – po velké ztrátě krve při porodu nebo při infekci, zvláště při nezralosti adrenální hormonální odpovědi na stresovou situaci, který je nezralý novorozenec vystaven, tj. poruchou kapilárního průsvitu



anémie



hyperbilirubinémie



apnoické pauzy provázené bradykardií a cyanózou



sepse – z důvodu neschopnosti produkovat dostatečné množství protilátek, nedostatečné zásoby živin, vitamínů, železa, nedostatek protilátek od matky. Nebezpečí sepse u předčasně narozených dětí je vyšší, pokud má matka infekci nebo se při porodu vyskytnou komplikace



zvýšené riziko poškození kůže – pro její nezralost a křehkost

Ošetřovatelským cílem v péči o nedonošené a nezralé novorozence je: 

podpora dýchání



zachování tělesného tepla



šetření energie dítěte



prevence infekcí



vhodná výživa a hydratace



správná péče o kůži



pečlivé sledování novorozence a dokumentace



podpora a povzbuzení rodičů


15

3.4 Předčasný porod Za předčasný porod je považováno ukončení těhotenství mezi 27.-38. týdnem těhotenství. Hmotnost novorozence je nižší než 2 500 g. Pokud je hmotnost plodu nižší než 1000 g a plod jeví známky života (akce srdeční, dýchací pohyby, reakce na podráždění a pulzace pupečníku) je ukončené těhotenství klasifikováno jako porod. Pokud ale plod nejeví známky života, je ukončené těhotenství klasifikováno jako potrat. Příčiny předčasného porodu: 

vývojové anomálie dělohy



nedostatečnost děložního hrdla



nadměrné rozepnutí dělohy při mnohočetném těhotenství



zmnožení plodové vody



preeklampsie = vysoký TK (hypertenze) ve spojení s otoky a ztrátou bílkovin v moči



diabetes mellitus, chronická ledvinová onemocnění, chronická onemocnění jater, chronická hypertenze, kardiovaskulární onemocnění



tělesné a psychické trauma



poruchy vývoje placenty, akutní odlučování placenty



poruchy vývoje plodu, nepravidelné polohy plodu



zánět placenty

Pokud je předčasný porod před 34. týdnem těhotenství nevyhnutelný, aplikují lékaři nastávající matce před porodem kortikoidní kúru. Kortikoidy jsou hormony urychlující vyzrání plicních sklípků miminka a mohou zlepšit a urychlit poporodní adaptaci. Tyto léky se aplikují do svalu mamince ve dvou nebo čtyřech dávkách. Příznaky hrozícího předčasného porodu: 

děložní stahy



odtok plodové vody



krvácení z rodidel



bolesti v podbřišku, v zádech, výtok



masivní krvácení z rodidel



nevolnost, bolest, bušení srdce – souvisí s vysokým TK

(viz literatura č. 2) 16

Léčba hrozícího předčasného porodu: 1. Hospitalizace pacientky spojená s tělesným a duševním klidem. 2. Trendelenburgova poloha, vhodná je i poloha na levém boku pro zlepšení prokrvení fetoplacentární jednotky. 3. Aplikace sedativ odstraňuje vnímání kontrakcí pacientkou bez jejich ovlivňování, jejich aplikace je vhodná u psychicky alterovaných těhotných. 4. Předčasný porod je často vyvolán bakteriální infekcí, proto je vhodné podávat preventivně širokospektrá antibiotika. Vždy je nutno odebrat kultivaci z moči, hrdla děložního a pochvy a nález přeléčit dle citlivosti. 5. Kortikoidy se aplikují, pokud hrozí předčasný porod před 32. týdnem gravidity, za účelem zvýšení tvorby surfaktantu v plicích plodu. Jejich aplikace by měla předcházet porod minimálně o 24 hodin. 6. Aplikace tokolytik – preparáty zabraňující děložní činnosti: 

Magnesium sulfuricum – per os, i.v.



Betamimetika – nejčastěji užívaná – Pre-Par, Partussisten. Jsou účinná, ale dochází často k vedlejším účinkům – tachykardie, palpitace, hypertenze, třes, nauzea apod.



Inhibitory prostaglandinů (Ibuprofen, Indometacin) – používají se pro možnost nitroděložního zúžení Botalovy dučeje u plodu.


17

3.5 Poporodní adaptace Po porodu musí projít každý novorozenec sérií adaptačních změn. Toto období probíhá v intervalech 6–24 hodin. Nejdůležitější funkční změny se týkají dýchání a krevního oběhu. Fyziologická žloutenka bývá patrná od druhého do dvanáctého dne po narození a je způsobena zvýšením bilirubinu z rozpadlých erytrocytů, nedostatečnou funkcí jater a zvýšením enterohepatálního oběhu.


Průběh adaptace novorozence po porodu určují 3 faktory: 1) předchozí nitroděložní těhotenství – růst, vývojové vady 2) průběh porodu 3) týden těhotenství při narození První křik zahajuje adaptaci právě narozeného novorozence na mimoděložní prostředí. Plíce, které byly doposud plné vody a neměly žádnou důležitou roli, se stávají jedním z nejdůležitějších orgánů. Musí se co nejrychleji zbavit vody a nahradit ji vzduchem, aby mohly sloužit k výměně plynů a k okysličování krve. Jednotlivé plicní sklípky jsou za normálních okolností vystlány povrchově aktivní látkou, složitým komplexem tuků a bílkovin, která se nazývá surfaktant. Tato látka pomáhá k tomu, aby na konci výdechu nedocházelo k úplnému kolapsu plicních sklípků a nádech byl tím jednodušší. Důležitou roli v poporodní adaptaci hraje přestavba oběhu. Jakmile je přestřižen pupečník a novorozenec se odloučí od placenty, která je zásobárnou všech živin a kyslíku, musí se novorozenec snažit sám. Srdce musí přečerpávat krev do plic a do celého oběhu a tím zajistit dostatečný přívod kyslíku a nezbytných živin pro všechny orgány. Teplo je jedna z nejdůležitějších funkcí, kterou je nutno novorozenci zajistit. Při rychlé ztrátě tepla nemusí mít už dostatek síly na dýchání a na správnou funkci srdce. Na porodním sále lékař hodnotí, jak se novorozenec adaptuje a podle toho mu dává body. Hodnocení se po porodu provádí u všech dětí stejně, bez ohledu na to, v jakém týdnu těhotenství se narodily. Bodování probíhá v 1., 5. a 10. minutě života podle Apgar skóre. Apgar skóre zahrnuje barvu miminka, reagování na stimulaci a svalový tonus. Každý příznak je hodnocen body 0 – 2. Nejlepší Apgar skóre je 10 – 10 – 10. Čím je ale miminko nezralejší, tím má menší možnost dosáhnout plného počtu bodů. 18

První tři hodiny života jsou pro miminko velmi důležité, neboť dochází ke všem adaptačním procesům. Jedná se o přesun z nitroděložního prostředí na svět. (viz literatura č. 2) Skóre podle Apgarové: Parametr/hodnocení Akce srdeční Dýchání Svalový tonus

2 body

1 bod

0 bodů

Nad 100/min.

Pod 100/min.

Asystolie

Vydatné, pravidelné

Nepravidelné, lapavé

Flekční držení

Reflexní reaktivita Barva kůže

Živá Růžová

Apnoe

Snížený tonus

Vymizelý

Snížená

Vymizelá

Akrocyanóza

Centrální cyanóza (viz literatura č. 3)

3.5.1 Poruchy poporodní adaptace Mezi poruchy poporodní adaptace může patřit: 

Nevyzrálost plic – může vést k syndromu dechové tísně nebo k rozvoji chronické plicní nemoci.



Oběhová nestabilita – hypotenze, může přetrvávat Botalova arteriální dučej.



Akutní poškození mozku – krvácení.



Nezralost GITu – projevuje se zpomalením pasáže a nižší trávicí kapacitou – pomalé zavádění enterální výživy. Může vzniknout ileus z nezralosti.



Nezralost ledvin vede k vyšším ztrátám vody a solí.



Nezralý novorozenec má velký tělesný povrch a minimální vrstvu podkožního tuku, a tak se rychle ztrácí teplo nebo se může dítě rychle předehřát.



Metabolické problémy - hypoglykémie, hypokalcémie, hyperbilirubinémie.



Nezralý novorozenec je vzhledem k nezralosti imunitního systému ohrožen infekčními komplikacemi, např. přenesenými od matky.



Retinopatie nedonošenců.


3.5.2 Hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové Tento systém hodnotí stav novorozence bezprostředně po porodu a informuje nás, zda dítě potřebuje pomoc a zda je tato pomoc úspěšná. Hodnotí se 5 projevů dítěte 19

v časovém intervalu 1, 5, a 10 minut po narození. Mezi 5 projevů patří srdeční frekvence, dechová aktivita, barva kůže, svalový tonus a reakce na podráždění. Každý z těchto znaků je ohodnocen 0, 1 a 2 body. Apgar skóre hodnotí sestra, která má dítě ve své péči a má začít v 55. sekundě po narození.  Srdeční frekvenci hodnotíme fonendoskopem na hrudníku nebo palpací pulzace na pupečníku. Hodnotíme jen 6 sekund a počet pulzů vynásobíme 10krát.  Dechovou aktivitu sledujeme pohyby hrudníku nebo fonendoskopem. Novorozenec dýchá po porodu nepravidelně, tak nám pomůže i sledování barvy kůže a sliznice.  Svalový tonus hodnotíme aspekcí polohy dítěte v klidu.  Reakce na podráždění se hodnotí při odsávání dítěte z dutiny ústní nebo po stimulaci plosek na nohou. Dítě reaguje pláčem. Pokud ale dítě má srdeční akci nad 100 tepů/min., dostatečně dýchá a má dobrý svalový tonus, tak dále už nestimulujeme.  Barva kůže se hodnotí centrálně a na periferii. Většina dětí je krátce po porodu cyanotická. Přetrvává-li nízké skóre i v 5. minutě, je potřeba převést dítě na JIP. (viz literatura č. 1)

20

3.6 Péče o děti v inkubátoru

„ Haló, haló, haló, maminko, tatínku, ležím v jednom z těchto domečků.“ Jedná se buď o inkubátor (plexisklový domeček na kolečkách) nebo o výhřevné lůžko (nemá horní poklop). Oba tyto „domečky“ plní funkci udržování přiměřené tělesné teploty. Toto umělé vyhřívání potřebují novorozenci zhruba do 34.-35. týdne od početí, potom jsou schopni sami si udržet teplotu na postýlce. Podle stupně nezralosti je uvnitř nastavena přiměřená teplota, která se upravuje dle naměřené tělesné teploty každého človíčka. Ti nejmenší potřebují prostředí o teplotě až 39˚C. Důležitá je i vlhkost. Extrémně nezralé děti mají totiž hodně tenkou kůžičku, přes kterou mohou ztrácet tekutiny z podkoží. Když je v prostoru vyšší vlhkost, neztrácejí tyto děti tolik tekutin a jejich stav se lépe stabilizuje. Po několika dnech a někdy i hodinách, kdy kůže začíná sílit, se vlhkost v inkubátoru může snižovat. Je to nutné, protože ve vysoké vlhkosti a teplotě se dobře daří bakteriím a plísním, které mohou novorozence ohrožovat. Ošetřování je podle zásad něžné péče. Novorozenec leží na měkké podložce a jeho poloha je stabilizována pomocí měkké vložky ve tvaru podkovy.


Do inkubátoru je vháněn ventilátorem vzduch, který je ohříván tepelným zdrojem a zvlhčován sterilní vodou. Personál na dítě vidí ze všech stran. Teplota vzduchu je řízena termostatem. Teplotu nastaví buď ošetřující personál nebo si ji dítě řídí samo pomocí termistorové sondy, kterou má připevněnou na kůži (servoregulace). Tato sonda měří teplotu dítěte. Cílem inkubátoru je omezit tepelné ztráty dítěte a redukovat metabolickou produkci tepla na minimální úroveň. Inkubátory neohřívají přímo dítě, ale vzduch, ve kterém leží. Výsledkem je rovnoměrné teplé prostředí.


Nikdy nesmíme vložit dítě do chladného inkubátoru a čekat až se vzduch vyhřeje pomocí termistorové sondy!


3.6.1 Teplota inkubátoru V první řadě, než dítě vložíme do inkubátoru, musíme zvolit vhodnou teplotu vzduchu v inkubátoru. Následující tabulka udává průměrné teploty požadované pro děti různé porodní hmotnosti. Pokud nepoužijeme žádný jiný kryt na dítě, pak je potřebná teplota 21

ještě vyšší vzhledem ke ztrátám tepla vyzařováním do studených stěn inkubátoru. Pokud použijeme nějaký kryt na dítě, např. oblečení, dečku nebo inkubátor se zdvojenými stěnami, pak bude nastavená teplota dostačující. Pokud ale chceme použít servoregulaci teploty v inkubátoru, musíme dítěti nalepit termistorovou sondu. Nejvhodnějším místem pro sondu je břicho, protože je na něm nejvíce prostoru a pravděpodobnost uvolnění sondy je malá. Sonda musí být suchá, nesmí se při dýchání odlepovat a dítě na ní nesmí ležet. Po nalepení sondy nastavíme doporučenou teplotu na kůži. Orientační nastavení teploty v inkubátoru před uložením dítěte: Porodní 37 ˚C

36 ˚C

35 ˚C

34 ˚C

33 ˚C

32 ˚C

1. den

Po 1. dni

Po 2. týdnu

Po 3. týdnu

Po 4. týdnu

Po 6. týdnu

Do 10. dne

Po 10. dnu

Do 3. týdne

Po 5. týdnu

1500 – 2000 g

Do 10. dne

Po 10. dnu

Po 4. týdnu

2000 – 2500 g

Do 2. dne

Po 2. dnu

Po 3. týdnu

Do 2. dne

Po 2. dnu

hmotnost < 1000 g 1000 – 1500 g

> 2500 g

Doporučená teplota kůže na břiše dítěte při servoregulaci v inkubátoru: Porodní hmotnost

Teplota kůže na břiše

< 1000 g

36,9 ˚C

1000 – 1500 g

36,7 ˚C

1500 – 2000 g

36,5 ˚C

2000 – 2500 g

36,3 ˚C

> 2500g

36,0 ˚C

3.6.2 Vlhkost v inkubátoru Běžné hodnoty pro relativní vlhkost v inkubátoru je mezi 25–40%. V dutině nosní se zvlhčuje vdechovaný vzduch. Pokud je ale do inkubátoru vháněn kyslík ve vyšších 22

hodnotách, měl by být zvlhčen. Nezralí novorozenci mají vysokou ztrátu vody kůží, a to způsobuje nesnadnou regulaci jejich teploty a rovnováhy tekutin. Aby k tomu nedocházelo, musí se vzduch v inkubátoru zvlhčit nebo se dítě musí překrýt přikrývkou nepropouštějící vodu. V prvních dnech po narození se doporučuje až 80% zvlhčení. Vysoká vlhkost v inkubátoru má i své nevýhody: osídlení inkubátoru bakteriemi (zabráníme vhodnými hygienickými opatřeními), snížená viditelnost dítěte vlivem kondenzace vody na stěnách inkubátoru. Čím chladnější jsou stěny v inkubátoru, tím větší (viz literatura č. 4)

je kondenzace.

3.6.3 Ošetření dítěte v inkubátoru

(zdroj: http://www.kntb.cz/struktura-novorozenecke) Měření teploty Dítěti uloženému v inkubátoru se měří teplota několikrát denně – každé 3 hodiny, v případě nestability i víckrát. Teplota se měří v axile rychlým digitálním teploměrem. Každé dítě má svůj teploměr, který je uložen v dezinfekčním prostředku. Děti mohou být vystaveny dvěma typům teplotnímu stresu – podchlazení nebo přehřátí. Podávání kyslíku V inkubátoru je možno provádět i léčbu kyslíkem. Koncentrace kyslíku se měří pomocí oxymetru vloženého do inkubátoru do blízkosti obličeje dítěte. Oxygenoterapie musí být pečlivě dávkována podle změřeného kyslíku v organismu (nejčastěji podle saturace) a zaznamenávána v dokumentaci.

23

Hygiena Hygiena dítěte se provádí každý den ráno. Velkou pozornost je potřeba věnovat místům, kde se stýkají dvě kožní plochy, tzn. pod krkem, za ušima, v axilách, v tříslech. Při umělé plicní ventilaci se očista provádí v inkubátoru, kde se dítě otírá sterilní vodou, která je umístěna do inkubátoru, aby se ohřála. V rámci hygieny se provádí ošetření dutiny ústní a rtů, pupečního pahýlu a ošetření zadečku, který se ošetřuje při každém balení. Mění se také umístění oxymonitoru střídavě na všechny čtyři končetiny. Nazogastrická sonda se taktéž mění každé ráno. Její zavádění musí být opatrné, aby nedošlo k poranění sliznice. Děti s hmotností do 1 500 g jsou otírány v inkubátoru sterilní vodou z uzavřené lahvičky, kterou má u sebe každé dítě a vyměňuje se 3x týdně. Děti s hmotností nad 1 500 g v dobrém zdravotním stavu a dobře stabilizovaným dýcháním a termoregulací se mohou na koupel vyndat z inkubátoru. Sprchují se pod tekoucí vodou tak, aby jim voda netekla do očí, nosu a úst.


Vážení, polohování a fyzioterapie K vážení se používá váha, která je umístěna na pojízdném stolku a která se musí dezinfikovat. Dítě se polohuje střídavě několikrát denně. K polohování se používají složené pleny, měkké podkovy a jiných pomůcek. U extrémně nezralých novorozenců může dojít k proležení. Fyzioterapie je součástí léčby o nedonošené novorozence. Rehabilitační pracovnice po domluvě s lékařem provádí určený typ péče, např. celkovou rehabilitaci pro stimulaci motorického vývoje, kontaktní dýchání apod., nedílnou součástí rehabilitace je i správné polohování novorozence, které vede ke zklidnění a ke stabilitě dítěte. Péče o inkubátor Každé ráno musí sestra umýt inkubátor čistou vodou pomocí dvou plen (mokrá a suchá). Na konci každé směny musí sestra doplnit do inkubátoru sterilní vodu.

24

Prevence infekcí Z hlediska prevence nozokomiální infekce je důležité, aby se sestra starala pouze o ty děti, které jsou jí svěřeny a dodržovala bariérový systém ošetřování. Základem prevence je důkladné mytí rukou po vstupu na oddělení a jejich následná dezinfekce před a po každé manipulaci s dítětem. Personál na oddělení může být zdrojem nozokomiální infekce a každý si toho musí být vědom. Důležité je také nosit ústenky při výkonech a řádně dezinfikovat kůži v místě vpichu. Většina materiálu je určena k jednorázovému použití.


3.6.4 Ošetřování dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku Otevřená vyhřívaná lůžka umožňují neomezený přístup k dítěti, které leží na podložce pod tepelným zářičem. Slouží ke stabilizaci hypotermických novorozenců, nejsou ale vhodná k dlouhodobé péči. Tato lůžka jsou vhodná pro léčbu hyperbilirubinémie fototerapií, při ošetření dítěte na umělé plicní ventilaci, pro předoperační a pooperační péči a při provádění operačních zákroků. Nevýhodou těchto lůžek je: 

zvýšené riziko infekce, kdy je dítě vystaveno zevnímu prostředí (prach, průvan)



zvýšená ztráta vody a tepla přes kůži dítěte odpařováním a vyzařováním Mezi zásady používání těchto lůžek patří:

a) před použitím: 

čisté povlečení, nastavení teploty a zapnutí systému non-servo pro předehřátí lůžka



připravit monitory, elektrody a přívod kyslíku



po dosažení žádané teploty podložky uložit dítě na lůžko



u nezralých novorozenců použít plastový kryt pro snížení vodních a tepelných ztrát



na břicho dítěte připevnit termistorovou sondu, nastavit teplotu vyhřívání

25

b) během používání: 

kontrolovat teplotu dítěte, měnit polohu termistorové sondy



kontrolovat vlhkost prostředí



použité vyhřívané lůžko vypnout, odpojit a odvést k dekontaminaci, větrání a dezinfekce



přemístění dítěte do postýlky

Pokud je dítě schopno si udržet tělesnou teplotu a nepotřebuje vysokou koncentraci kyslíku (60–100%), kterou můžeme zajisti např. kyslíkovými brýlemi, a nepřetržité sledování, můžeme ho uložit do postýlky. Teplotu dítěte pravidelně kontrolujeme v kratších intervalech. Dítěti je dobré obléknout čepičku, protože hlava zaujímá celou čtvrtinu jeho tělesného povrchu a pokud by se ochladila, došlo by k podchlazení dítěte. Koupel dítěte se provádí 1x za 3 dny.


26

3.7 Termoregulace a termoneutralita Udržování termoneutrálního prostředí a tepelného komfortu je jedním ze základních aspektů péče o novorozence. Význam problematiky termoneutrality je umocněn tím, že se jedná o oblast neonatologie, která nabývá důležitosti od prvních sekund života dítěte při jeho ošetření na porodním sále.


Teplota dítěte je výsledkem rovnováhy mezi teplem, které samo produkuje, a teplem, které ztrácí. Pokud je teplota stabilní, pak je tepelná produkce a tepelná ztráta v rovnováze. Překročí-li ztráty produkci, dojde k poklesu teploty. Termoneutrální prostředí je prostředí, ve kterém si dítě udrží normální tělesnou teplotu ( 36,5–37,5 ˚C ).


3.7.1 Produkce tepla Novorozenec je schopen produkovat teplo dvěma základními způsoby: a)

tzv. netřesovou termogenezí

-

novorozenec má navíc speciální orgán

produkce tepla – tzv. hnědý tuk. Je to tkáň, která se vyskytuje u novorozence v oblastech mezi lopatkami, v oblasti šíje a podél aorty. Tkáň je centrálním vyhřívacím systémem dítěte. Pokles teploty v prostředí dítěte stimuluje nervová zakončení v kůži, vyplaví se katecholaminy začínající působit na hnědý tuk a jeho metabolickou činností je uvolňováno teplo b)

(viz literatura č. 6, 1)

třesovou termogenezí – novorozenec produkuje teplo metabolickou činností. Různé chemické reakce probíhající v těle uvolňují v buňkách energii v podobě tepla. Produkce tepla se zvyšuje po krmení a při pohybové aktivitě (viz literatura č. 4)

3.7.2 Ztráty tepla Novorozenec ztrácí teplo čtyřmi způsoby: a. Radiace (záření) – tj. předáváním tepelné energie chladnějším objektům v okolí. Dochází k němu především u dětí na otevřeném vyhřívaném lůžku nebo u dětí v inkubátoru s jednoduchou stěnou, která je v blízkosti okna, za kterým je zima (mrzne). Ztráty tepla mohou být redukovány izolací dítěte, např. oblečením, flekční polohou (pokrčené končetiny, dítě schoulené do klubíčka). 27

b. Proudění (konvekce) – tj. tepelná ztráta do chladného vzduchu, které dítě obklopuje. Tyto ztráty jsou nejvyšší, když je dítě nahé a prostředí je chladné. c. Odpařování (evaporace) – tj. odevzdání tepla odpařováním vody z kůže a dýcháním. Asi 20% tepla se ztrácí z dýchacích cest, zbytek pak odpařováním vody z povrchu kůže (nejde o pocení). Ztráty jsou nejvyšší hned po porodu, dokud je dítě mokré od plodové vody, nebo při koupání a u nedonošených novorozenců pro jejich tenký kožní kryt. d. Vedení (kondukce) - tj. přímé podávání tepla chladnějším objektům, které jsou v přímém

kontaktu

s tělesným

povrchem

dítěte,

např.

při

vážení

dítěte

nebo vyšetřování pokud se pod nahé dítě nepodloží plenka, která zabrání styku pokožky s chladným povrchem. Nedonošené dítě do 32. týdne gestace nemá schopnost pocení a i dítě narozené ve 37. týdnu těhotenství má aktivní potní žlázy zejména na hlavě a ve tváři. Nedonošení novorozenci jsou schopni produkovat teplo výhradně oxidací buněk hnědé tukové tkáně. Teplotu dítěti měříme rektálně (v zadečku), axilárně (v podpaží) a kožním senzorem (čidlem). Při měření rektální teploty měříme tzv. centrální teplotu. Teploměr by měl být zaveden u nedonošených dětí do hloubky asi 2 cm. Normální rektální teplota je 36,637,2 ˚C. Axilární teplotu měříme po dobu 2 minut, paži dítěte přitlačíme k hrudníku. Normální rozmezí je 36,6–37 ˚C. Kožní teplotní sonda se přikládá na břicho mezi pupkem a trnem kyčelní kosti nebo za stehno dítěte. Normální rozmezí u nedonošeného dítěte je 36,2–37,2 ˚C. Dítěti, které je ošetřováno na vyhřívaném lůžku, by měla být teplota měřena často v intervalu 1 hodiny a dítěti v inkubátoru každé 2–4 hodiny.

3.7.3 Hypotermie Je rektální teplota nižší než 36,0 ˚C. Mezi příznaky patří: hypoglykémie, šok, apnoe, poruchy krevního srážení, nitrolební krvácení, metabolická acidóza. Nejčastějšími příčinami jsou nízká teplota prostředí, infekce, nízká porodní hmotnost, vrozené vývojové vady (srdce), podvýživa (malnutrice). Klinickými známkami je mramorová kůže, zarudnutí, snížení spontánní hybnosti a aktivity dítěte, otoky, slabý pláč.

28

3.7.4 Hypertermie Rektální teplota vyšší než 38,0 ˚C. Mezi nejfrekventovanější příčiny patří vyšší teplota prostředí, dehydratace, zvýšená činnost štítné žlázy, mezi příznaky řadíme tachykardii, tachypnoe, zvýšená dráždivost dítěte, apnoické pauzy.


3.7.5 Teplotní stres 1. přehřátí - je teplota vyšší než 37,5 ˚C.

Vzniká následkem nesprávného použití

tepelných zařízení, např. inkubátorů, zářičů, vyhřívacích podložek. U předčasně narozených dětí může tento stav vést k horečce a ke zhoršení celkového stavu projevujícího se apnoickými pauzami a tachykardií. Přehřáté dítě leží v tzv. opalovací poloze, pokožka je červená. Zvýšenou teplotu snižujeme vyvětráním, snížením nastavené teploty v inkubátoru nebo na otevřeném vyhřívaném lůžku, odstranění přebytečného oblečení a hrazení tekutinového a energetického deficitu spojeného s horečkou. Miminku můžeme přiložit i chladivé obklady na hlavičku. Pokud má horečku >39 ˚C, uděláme zábal hrudníku nebo podáme infuzní roztok přes led. U nezralých novorozenců to může vyvolat bradykardii. 2. podchlazení – je teplota nižší než 35,5 ˚C. U předčasně narozených vede tento stav ke zpomalení růstu, zhoršení stavu a ke zvýšené mortalitě.

Podchlazené dítě leží

schoulené do klubíčka nebo silně pláče ve snaze udržet si teplo. Nezralý novorozenec reaguje změnou barvy kůže (mramorovaná) a změnou chování. Podchlazené dítě musíme zahřívat postupně o 1 ˚C za jednu hodinu. Můžeme použít speciální přikrývky (termofolii), teplou plenu a určitě je vhodné použít i čepičku na hlavičku dítěte. Dítě v inkubátoru nesmíme zabalit do většího množství plen nebo do dečky, protože taková izolace může zabránit proniknutí teplého vzduchu k jeho tělíčku. Tepelné ztráty předčasně narozených novorozenců jsou mnohem vyšší, protože jim chybí izolační vrstva podkožního tuku a jejich schopnost reagovat na chlad vazokonstrikcí a změnou polohy je snížená. (viz literatura č. 4)

29

3.8 Hadičky a drátky Nezralé děti, zhruba do 34. týdne od početí, mají chabější sací reflex, který nestačí k tomu, aby se zvládly nakrmit z prsu, stříkačky nebo lahvičky. Hlavně vázne koordinace mezi sáním, polykáním a dýcháním. Proto než se to naučí, přijímají potravu hadičkou přímo do žaludku. Tato hadička může být zavedena buď pusinkou nebo nosánkem. Na konec hadičky se napojuje injekční stříkačka, která je naplněna mlékem a tím pádem se mléko pomalu dostává do žaludku. Nezralým dětem musíme zvyšovat dávku mléka pomalu a opatrně, proto je nutné jim dodávat výživu i pomocí infuzí. Zpočátku mají novorozenci zavedený katétr do pupečního pahýlu, který umožňuje rychlý přístup do cévního řečiště. Zavádí se po porodu všech dětí s porodní váhou pod 1000 g a nechává se zavedený 4–7 dní, neboť později stoupá riziko infekce. Následně se jim zavádí malé kanylky, které mají předčasně narození novorozenci na končetinách nebo na hlavičce. Musí se často vyměňovat a přepichovat.

3.8.1 Typy monitorů, které můžeme u novorozenců vidět: 1. pulzní oxymetr – měří saturaci krve kyslíkem. Udržení této hladiny je důležité. Používá se u všech dětí, u kterých může být hladina kyslíku nestabilní, většinou extrémně až středně nezralé děti. Normální hodnota saturace je kolem 92–98%, u hodně nezralých 85–90% z důvodu nepříznivého působení kyslíku na vývoj očních sítnic a plic 2. kardiorespirační monitor – ukazuje EKG a dechovou křivku miminka, počítá srdeční a dechovou frekvenci. Používá se u dětí s nepravidelnou srdeční akcí nebo s nepravidelným dýcháním. Tři elektrody jsou nalepeny na hrudníku miminka 3. monitor krevního tlaku – krevní tlak můžeme měřit dvojím způsobem: I. nepřímo – pomocí manžety, která je podstatně menší než u dospělého. Měření je orientační a závisí na celkovém prokrvení dítěte II. Přímo – z tepny nebo artérie, do které je zavedena kanyla. Systolický a diastolický tlak se odčítá přes monitor 4. babysense (hlídačka apnoických pauz) – používá se i u zdravých donošených jedinců jako pomocník v prevenci SIDS (syndrom náhlého úmrtí novorozence). U nezralých novorozenců, kteří dosáhnou 34. týdne od početí a mají dýchání pravidelné, můžeme 30

použít babysens, který již jen hlídá apnoickou pauzu – stav, kdy novorozenec přestane z nějakého důvodu dýchat. Babysense se skládá z 2 částí: I. Tvrdá podložka – vkládá se pod matraci postýlky II. Monitorovací krabička – je drátkem propojena s podložkou Přístroj je napájen dvěma tužkovými bateriemi a snímá jednotlivé dechy dítěte z pohybů hrudníku, které se přenášejí na podložku. Na krabičce problikává zelené světýlko – odpovídá dechům dítěte. Jakmile by dítě přestalo dýchat déle než 10 sekund, rozhoukal by se alarm.


3.8.2 Přístroje při pomoci s dýcháním Čím dříve se novorozenec narodí, tím větší je pravděpodobnost, že bude potřebovat pomoc s dýcháním. Je proto nutné zahájit umělou plicní podporu pomocí dýchacího přístroje. Inhalační oxygenoterapie Nejjednodušší a nejčastější ventilační podporou je inhalační podávání kyslíku. Cílem je udržet a obnovit potřebné zásobení tkání kyslíkem. Oxygenoterapie se využívá po porodu u středně nebo extrémně nezralých novorozenců. Přísně se monitoruje saturace a procento inhalovaného kyslíku se upravuje podle její hodnoty.

Kyslík může být

podáván do uzavřeného inkubátoru, kde má novorozenec stabilní mikroklima. Jednou z dalších možností dodávání kyslíku jsou nosní kanyly, které jsou zavedeny do nosánku. Distenční podpora nasální CPAP Tento přístroj udržuje hodnotu přetlaku během celého dechového cyklu, při nádechu i při výdechu. Používá se u dětí s dostatečnou spontánní dechovou aktivitou, které ale mají větší dechové úsilí, dýchají namáhavě a občas se v dýchání zapomínají. Na nasální CPAP zůstávají novorozenci různě dlouhou dobu, od několika hodin až do několika týdnů. Vyžadují ji i novorozenci narození do 29.-34. týdne od početí.

31

Umělá plicní ventilace Používá se u novorozenců, u kterých se objeví dechová nedostatečnost, tzn., že spontánní dechová aktivita nestačí a je nutno zahájit umělou plicní ventilaci. Lékaři zasunou dítěti do průdušnice trubičku, která je zaintubována a která většinou kouká z pusinky, někdy může být zavedena nosíkem. Trubička je napojena na dýchací přístroj, který za novorozence dýchá. Na dítěti můžeme zpozorovat, jak se mu zvedá hrudníček, ventilační přístroj stimuluje nádech a výdech.


Středně a těžce nezralé děti jsou hospitalizovány na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče (JIP), případně resuscitační jednotce (RES). Stará se o ně specializovaný personál: dětští lékaři mají speciální vzdělání v péči o předčasně narozené děti (neonatologové) a zkušené zdravotní sestry školené v intenzivní neonatologické péči. Návštěvy na novorozenecké JIP jsou většinou volnější než na jiných běžných odděleních. Provoz jednotlivých novorozeneckých JIP je odlišný a je nutné ho respektovat (návleky na obuv, empíry, ústenky, čas návštěv).

Většina oddělení má připravenou

tištěnou informaci pro rodiče o návštěvních hodinách, telefonních číslech, provozu oddělení apod. Velmi důležité je dodržování hygienicko-epidemiologického režimu, se kterým se

musí

každý,

kdo

navštěvuje

nezralého

novorozence,

seznámit.

Před kontaktem s dítětem je nutné pečlivé umytí a dezinfekce rukou. Každé nedonošené dítě má nezralý imunitní systém, pro vysoké riziko infekce je proto vhodné omezit návštěvy mnoha příbuzných a známých, v případě akutního onemocnění návštěvy vynechat. V případě těžké nezralosti nebo onemocnění dýchacích cest mají rourku zavedenou do průdušnice (jsou intubováni) a přes ni připojeni k dýchacímu přístroji. V prvních dnech děti vyžadují kanylaci žilního systému pro výživu i podávání léků. V některých případech je pro přesné měření krevního tlaku nutná i kanylace arteriálního řečiště.

32

3.9 Klokánkování Klokánkování (neboli kontakt skin to skin) je jednou ze základních technik tzv. bazální stimulace. Klokánkování je metoda, která přibližuje matky k jejich nedonošeným dětem (kůží na kůži). Zkušenosti ukazují, že pokud je klokaní metoda použita spolu s tradiční inkubátorovou metodu, je výsledkem zlepšení míry kojení, redukce nemocničních infekcí a nižší celkové výdaje zdravotní péče. Klokaní metoda zlepšuje

vztah

mezi

matkou

a

dítětem

a

podporuje

dlouhodobé

kojení.

(viz literatura č. 12) Novorozenec i jeho matka jsou k sobě přitulení. Nejlépe je dítě položit v pleně s čepičkou na hrudník matky mezi prsa, aby tak vzájemně mohli vnímat rytmus svého těla. Předávají si tak jemné doteky a pohlazením sdělují „mám tě rád“. Klokánkování intenzivněji stimuluje tvorbu a produkci mateřského mléka, matka může v této době nebo i těsně po klokánkování odstříkávat. V náručí matky si dítě lépe udrží tělesnou teplotu. Dítě má na těle matky vyrovnanější akci srdeční i tlak a méně často „zapomíná“ dýchat. Tato metoda může trvat různě dlouho, délka závisí i na stavu dítěte.


Klokaní metodu není možno použít např. při sepsi, krvácejících stavech nebo vnitřním poraněním. Neměl by ji vykonávat zdravotnický personál.

3.9.1 Výhody z fyzického hlediska 

snižuje se výskyt apnoických pauz a plicního selhání



je udržována tělesná teplota, dítě pravidelně dýchá



čím více kojení, tím méně infekcí dýchacích cest, průjmů apod.

3.9.2 Výhody z psychologického hlediska 

matky využívají klokaní metodu a déle kojí



vyšší spokojenost matek



děti, které absolvovaly klokaní metodu, pláčou ve věku 6 měsíců mnohem méně než děti, které ji neabsolvovaly



matky jsou méně úzkostlivé při zacházením se svým dítětem



matky se naučí mnohem lépe se starat o své dítě – přebalování, koupání

33



největší výhodou je úleva stresu dítěte od velké zátěže, které je vystaveno (nadměrnému světlu, hluku a narušenému dennímu režimu)



klokaní metoda je jednoduchá a nepotřebuje speciální školení



nestojí žádné výdaje a je nezávislá i na kultuře a náboženství (viz literatura č. 12)

(http://nedoklubko.cz/2011/03/09/klokankovani/)

34

3.10 Výživa nedonošeného dítěte Úplně první výživou nedonošeného dítěte je infuze (parenterální výživa do žíly), pomocí níž se zabezpečí dostatek tekutin a všech živin – cukrů, tuků, bílkovin. Lékaři ale usilují o to, aby dítě bylo závislé na infuzi co nejkratší dobu a mohlo se co nejdříve živit pouze mlékem. Existuje ovšem mnoho komplikací, které mohou příjem mateřského mléka omezit nebo zcela vyloučit. Hlavní příčinou neefektivní funkce zažívacího traktu je nedostatečná nezralost svalové vrstvy střevní stěny, která způsobuje pomalejší trávení. Bříško je vzedmuté, žaludek se nevyprazdňuje tak, jak by měl, a i smolka a stolice odcházejí s obtížemi. Složení infuzního roztoku musí být přesně vyváženo podle stavu a potřeb dítěte. Podávané roztoky musí obsahovat všechny potřebné živiny včetně tuků, minerálů a bílkovin. Dávkování musí být velmi přesné, proto se používají infuzní pumpy, které umožňují rychlost s přesností až 0,1 ml/hodinu.


Nedonošené dítě se liší od donošeného v mnoha aspektech: 

nezralé sací a polykací reflexy



vysoké kalorické požadavky s malou žaludeční kapacitou a nedostatečnou žaludeční sekrecí



nezralý jícnový svěrač, což vede k riziku aspirace



snížená sekrece enzymů, která ovlivňuje vstřebávání živin



nevyvážená střevní peristaltika



nezralá funkce jater


Při enterální výživě nedonošených dětí se objevují komplikace: zvracení, distenze žaludku, poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, poruchy acidobazické rovnováhy a

nekrotizující

enterokolitida.

Optimální

zahájení

enterální

výživy

u nedonošených dětí není přesně určeno. Větší děti vážící více jak 1 500 g se začínají krmit po stabilizaci. Nejzávažnějším problémem jsou děti krajně nezralé a vážící méně než 1 000 g a 1 500 g. První dávky začínáme s fyziologickým roztokem nebo sterilní vodou, mateřským mlékem naředěným 1:1 s fyziologickým roztokem, pozvolna pak přecházíme na plné mateřské mléko ve 2 ml ve 2–3 hodinových intervalech.

35

3.10.1 Mateřské mléko a kojení Jak pro donošené, tak i pro novorozence narozené předčasně je mateřské mléko ideální výživou a nejvhodnější potravou.


Mléko, které se tvoří v prvních hodinách po porodu, se nazývá kolostrum. U matek nezralých dětí se kolostrum tvoří ještě do 10.-14. dne po porodu. Strava je zajišťována nazogastrickou sondou, která se zavádí nosem nebo ústy do žaludku a musí být vhodně fortifikována. Fortifikační přípravky zvyšují obsah proteinu, minerálů a vitamínů, které potřebují rychle rostoucí nedonošení novorozenci. Před aplikací stravy je nutná aspirace žaludečního obsahu s ujištěním, že cévka nebyla zavedena do plic.


Novorozenci s nízkou porodní hmotností mají specifické požadavky na výživu vzhledem k jejich rychlému růstu a vývojové nezralosti. Nejvhodnější je mateřské mléko, které je čerstvě odstřikováno. V prvních čtyřech týdnech po předčasném porodu obsahuje mateřské mléko více Na, Cl, Fe, Mg IgA, tuků, bílkovin a minerálů než mléko matek, které porodily v termínu. Aby mohlo být dítě krmeno co nejdříve mateřským mlékem, je důležité, aby matka dobře zvládla techniku odstřikování a uchovávání mléka Dětem s porodní hmotností pod 1 500 g dodáváme do mateřského mléka nutriční doplněk, tzv. fortifikátor v práškové formě (např. Brest Milk Fortifier, Eoprotin, FM 85). Tento fortifikátor obsahuje dostatek energie, bílkovin, sacharidů, minerálů, vitamínů a stopových prvků. Je bez přídavku tuku. Kromě bílkovin je nutné doplnit i kalcium, fosfor, natrium, železo, kyselinu listovou a vitamíny D, K, E. Mezi preparáty dostupné na našem trhu, které jsou vhodné pro výživu dětí pod 2 500 g, patří např. Nenatal LCP, Alprem, Plasmon nebo Prematil s Milupanem. Tato mléka jsou vhodná pro nedonošené novorozence, hypotrofické a drobné eutrofické novorozence.


Odstříkávání u matek, které mají dítě na JIP/IMP: 

stimulace bradavky již za 6 hodin po porodu



stimulovat bradavky každé 2–3 hodiny a alespoň 2krát v noci



vzorek mléka matek nedonošených dětí je zaslán na bakteriologické vyšetření



odstříkávat se má v klidném prostředí


36

Způsoby krmení Novorozence začínáme krmit v prvních hodinách, nejpozději však v prvních dnech života. První kapky mléka neboli kolostrum je možné podat přímo do úst. 1. krmení sondou – děti narozené před 34. týdnem těhotenství se krmí pomocí sondy, která je zavedena pusinkou nebo nosánkem přímo do žaludku. Na hadičku je každé 3 hodiny napojena stříkačka s mlékem. Mléko se do sondy může vstřikovat nebo se píst stříkačky vytáhne a stříkačka s mlékem se zavěsí samospádem nad novorozence. 2. krmení stříkačkou – je to přechodný krok mezi sondováním a kojením. Tento způsob krmení je možný jen u stabilních dětí bez dechových potíží, většinou dosažením 30. týdne od početí. Mléko se dítěti pomalu vstřikuje do pusinky tak, aby ho mohlo pomalu polykat. Krmení stříkačkou zpočátku provádí zdravotní sestra, ale pokud to dítě zvládá, je možné, aby krmila matka. Můžeme do úst zasunout prst a stimulovat sací reflex. Dítě držíme ve svislé poloze proti sobě, ukazovák nebo malíček mu vsuneme do úst po polovinu druhého článku tak, aby nehet směřoval k jazyku. Prst směřuje na patro, kde je sací bod, po jehož podráždění začne dítě pohybovat jazykem. K prstu pak přiložíme konus stříkačky s mlékem a mléko opatrně vstřikujeme do pusinky.

(viz literatura č. 2) 3. kojení – nedonošený novorozenec bývá unavený a má tendenci zaspávat. Pak je nutné ho každé 3–4 hodiny probouzet ke krmení. V určitých případech se může některá dávka kojení nahradit nazogastrickou sondou. Kojení nedonošeného dítěte je možno zahájit po dosažení určitého stupně vyzrálosti rozhodujících fyziologických 37

mechanismů (termostabilita, stabilita ventilace, koordinace reflexů, hlavně dýchání a polykání). Do doby, než dítě může být kojeno, je pro něj nejvhodnější výživou mléko vlastní matky, které je podáváno nazogastrickou sondou a je vhodně fortifikované. Fortifikační přípravky zvyšují obsah proteinu, minerálů a vitamínů na hodnoty,

které

potřebují

rychle

rostoucí

nedonošení

novorozenci.

(viz literatura č. 3) Rychle rostoucím nezralým dětem je nutné obohacovat (fortifikovat) mateřské mléko dalšími bílkovinami (hlavní složkou je laktalbumin, zbytek je kasein), cukry (převážně laktóza, galaktóza a fruktóza), vitamíny (vit. A, E dostatečně pokrývají potřeby novorozence, vit. D1 kapka denně, př. Vigantol a K (dostávají všichni novorozenci po narození), jsou nízké, nutné dodávat), minerály a stopovými prvky (sodík, vápník, hořčík, fosfor, železo, fluor).


3.10.2 Umělá výživa Řada dětí s velmi či extrémně nízkou porodní váhou dostává po přechodnou dobu speciální mléka pro nedonošence. Tato mléka jsou bohatší na bílkovinu, sacharidy, některé mastné kyseliny (linolovou a linolenovou), kalorie, minerály, vitamíny a stopové prvky a odpovídají svým složením odlišné potřebě živin u nedonošence oproti zralému kojenci. Příznivý vliv na růst se může projevit v rychlosti přibývání na váze, růstu do délky i růstu obvodu hlavy. Tato mléka jsou podávána pouze po dobu pobytu nedonošence na neonatologickém oddělení a před propuštěním jsou děti převáděny na výživu běžným adaptovaným mlékem. K prevenci alergií jsou propagována tzv. hypoalergenní mléka nebo přípravky s plně hydrolyzovanou bílkovinou, která jsou schopna předejít alergizaci. V případě, že nedonošený novorozenec dostává umělou výživu, praktický pediatr by měl pomoci rodině předcházet některým nežádoucím návykům výživy (např. edukace ohledně sterilní přípravy mléka, techniky krmení, prevence překrmování, aspirace apod.). (viz literatura č. 7) Pokud bude novorozenec pomalu sílit a přibývat na váze, bude se zlepšovat i jeho ventilační stabilita. Jak novorozenci přibývají týdny, postupně ubývá i apnoických pauz (zapomínání se v dýchání), protože dozrává dechové centrum v mozku. Pokud si nejsou lékaři o této stabilitě jistí, zůstává novorozenec i nadále na jednotce intenzivní péče. 38

Jakmile se ale jeho stav celkově zlepší, bývá přesunuto na oddělení intermediální péče. Na tomto oddělení je větší možnost pro matky starat se o své dítě, mohou je učit pít a „pomalu“ se připravovat na cestu domů.


39

3.11 Vyšetření U všech novorozenců, bez ohledu na týden těhotenství, ve kterém se narodili, se provádí standardní screeningy a hypothyreózy. Tzv. odběr krve se u donošených novorozenců nejčastěji provádí z patičky, a to kolem 4. dne života, u nedonošených dětí s porodní hmotností pod 2,5 kg se tyto screeningy opakují kolem 14. dne života. U nezralých dětí jsou krevní odběry nezbytné, aby mohla být veškerá terapie správně vedena. Nejčastěji se provádí Astrupovo vyšetření, které zjišťuje, jaká je v těle dítěte acidobazická rovnováha mezi kyselinami a zásaditými látkami (mezi tvorbou a vylučováním). Vyšetření se provádí odběrem z patičky, žíly či artérie do tenké skleněné kapiláry. Mezi další vyšetření patří kontroly krevního obrazu, které hlídají, aby se u dítěte neobjevila infekce nebo anemizace (ubývání červených krvinek). Biochemická vyšetření zase sledují funkci ledvin, jater a metabolismu a zároveň je z nich možné zachytit zánětlivé reakce.

U extrémně nezralých dětí je nutné hlídat

laboratorní hodnoty vápníku a hořčíku, které jsou důležité pro dostatečný růst a pevnost kostí. Hemokultura se odebírá při infekčních komplikacích a patří mezi mikrobiologické vyšetření. Tímto vyšetřením se zjistí, zda je bakterie volně přítomna v krvi. Současně se odebírá i kultivace, tzn. výtěr z krku a nosu, vzorky stolice, aspirát z žaludku a vzorek moči. Při podezření na zánět v mozku se odebírá mozkomíšní mok pomocí punkce páteřního kanálu.


40

3.12 Nejčastější onemocnění Poruchy dýchání (RDS) a oběhu jsou nejčastějšími problémy nezralých dětí v prvních dnech po porodu. Koncem prvního týdne, někdy i dříve, se u nezralých dětí začínají objevovat tzv. apnoické pauzy. Tyto děti občas zapomenou dýchat, protože centrum pro dýchání v mozku je nezralé a může mít občasné výpadky. Apnoe může být spojena taktéž i se zahleněním dýchacích cest, neboť nedonošené děti nemají kašlací reflex a neumějí si tyto cesty samy uvolnit. U nezralých dětí po porodu nedochází k fyziologickému uzávěru spojky mezi malým a velkým krevním oběhem (otevřená tepenná dučej), její neuzavření přispívá k dechové i oběhové nestabilitě. Novorozenecká žloutenka u nedonošených novorozenců probíhá déle, protože játra, která vylučují enzym, který pomáhá odbourávat žlučové barvivo neboli bilirubin, jsou ještě nevyzrálá. V průběhu hospitalizace jsou děti nejvíce ohroženy infekcí. Příčin je hned několik, např. nezralý imunitní systém, bakterie, opakované zavádění kanyl, sondy, apod. Další závažným onemocněním je onemocnění sítnice neboli retinopatie. Zjišťuje se až u stabilizovaných dětí a těsně před propuštěním domů. Anemie (chudokrevnost) patří do skupiny základních onemocnění nezralých dětí.

3.12.1 Syndrom dechové tísně (RDS=respiratory mistress syndrome) Poruchy dýchání jsou akutní plicní onemocnění, která postihují až 90% předčasně narozených novorozenců s porodní hmotností do 1 kg.


U takových dětí lze předpokládat, že čím těžší je jejich nezralost, tím těžší bude průběh RDS.


Příčinou je nedostatek surfaktantu. Je to látka, která vystýlá plicní sklípky a je nezastupitelná pro normální ventilaci plic. Pomáhá udržet plíce rozepjaté a usnadňuje dýchání. Nezralé děti mají v prvních hodinách a dnech po porodu této látky výrazně méně, proto plicní sklípky kolabují a v plicích se vytvářejí drobná nevzdušná ložiska. Další příčinou dechových potíží je nezralost plic, které mají menší množství plicních sklípků a tím i výrazně menší plochu pro výměnu plynů. Tyto děti jsou slabší, nedokáží vyvinout dostatečné dechové úsilí a dýchání je pro ně velmi namáhavé.

(viz lit.č. 2)

41

Mezi klinické známky RDS patří: 

tachypnoe (více než 60 dechů/min.,v prvních 12 hod. více než 70 dechů/min.)



dyspnoe (ztížené dýchání)



vrnění (grunting, naříkavý výdech)



tachykardie (více než 160 úderů/ min.)



centrální cyanóza (snížená hodnota saturace při pulzní oxymetrii) Mezi mimoplicní příčiny RDS patří:



infekce



vrozené vývojové vady dýchacích cest (rozštěpové vady, obstrukce laryngu)



srdeční onemocnění (vrozené srdeční vady, poruchy rytmu, kardiomyopatie)



deformity hrudníku, poruchy bránice (brániční kýla, obrna)



hematologické problémy (anémie, hypervolémie)



metabolické příčiny (hypoglykémie)



ostatní (acidóza, hypo- i hypertermie)


Terapie RDS: Dítě uložíme na JIP v termoneutrálním prostředí, zajistíme dostatek energie, živin, minerálů a vitamínů pro regeneraci plicní tkáně a tekutin parenterální formou. V lehkých případech postačí oxygenoterapie, při těžších formách RDS je nutná včasná inkubace a umělá plicní ventilace. Při těžších formách se aplikuje surfaktant (např. Alveofact, Curosurf a Servanta) intratracheálně přes endotracheální kanylu. Samozřejmostí je monitorování vitálních funkcí (akce srdeční, dýchání, krevní tlak a tělesná teplota).


3.12.2 Apnoické pauzy Apnoe představuje další významnou skupinu poruch dýchání novorozenců. Apnoe je definováno jako střídající se úseky rychlejšího a pomalejšího dýchání s několika vteřinovými pauzami trvající 15 až 20 vteřin a déle. Bývají spojeny s poklesem srdeční akce, promodráním a svalovou slabostí. Apnoické pauzy mohou být obstrukční (vznikají ze zúžení až neprůchodnosti dýchacích cest při špatné poloze hlavičky a krku, nahromadění slin) a centrální (nezralost dechového centra v mozku). 42

Na oddělení jsou děti monitorovány pulzním oxymetrem a kardiorespiračním monitorem, aby mohly být apnoe rychle diagnostikovány a neohrožovaly dítě na životě. (viz literatura č. 2) Jako opakující se apnoické pauzy označujeme dvě a více apnoí za jakýkoliv šestihodinový interval nebo převýší-li jejich počet tři apnoe za 24 hodin. Apnoické pauzy jsou téměř každodenním problémem lékařů a sester na oddělení. Úkolem sestry je umět včas rozpoznat apnoi, správně zasáhnout a vést přesnou evidenci apnoických pauz v denním dekurzu. Nejzávažnějším typem apnoe je kombinace apnoe s bradykardií, cyanózou, bledostí a pocením. K ukončení takové příhody je nutná resuscitace. Z hlediska příčin vzniku rozdělujeme AP na dvě skupiny: 

primární – z nezralosti dítěte, např. poloha na bříšku, oxygenoterapie nebo léky methylxanthiny (Syntophyllin) nebo doxypramem (Dopram)



sekundární – vyvolané základním patologický stavem nebo základním onemocněním, např. RDS, pneumonie, srdeční selhání, krvácení, hypoglykémie, křeče apod.) Ke vzniku apnoe může vést i přehřátí dítěte nebo fototerapie. Důležité je zajištění

termoneutrálního prostředí a monitoring základních životních funkcí a saturace. (viz literatura č. 4) Většinou v průběhu 34.-36. týdne od početí apnoe ustupují a nevyžadují další terapii. (viz literatura č. 2)

3.12.3 Hyperbilirubinémie Hyperbilirubinémie znamená zvýšení hladiny bilirubinu v krvi nad 25µmol/l. Žloutenka je žluté zbarvení sklér, později kůže a sliznice, které je způsobeno zvýšením hladiny bilirubinu v krvi a tkáních.


Žloutenka nastupuje 2.-3. den života, u nejmenších může i dříve. U nezralých dětí je určitý stupeň žloutenky pravidlem, žloutenka obvykle trvá delší dobu, může to být 24 týdny. Intenzitu žloutenky lze odhadnout podle barvy kůže, přesnější stanovení hladiny bilirubinu z krve. Při léčbě je nutný dostatečný příjem tekutiny. Při vyšších hladinách bilirubinu se používá fototerapie. U nezralých dětí bývá schopnost očištění jater od bilirubinu výrazně snížena. Játra netvoří tolik albuminu a výkonnost enzymu, který mění nekonjugovaný bilirubin na konjugovaný, je také snížena. Vysoká produkce bilirubinu je výsledkem vysokého 43

počtu erytrocytů a kratší doby přežívání. Žloutenka patří mezi nejčastější nálezy u novorozenců. (viz literatura č. 13) Laboratorní a pomocná vyšetření: Základní laboratorní vyšetření zahrnuje krevní skupinu matky a dítěte, Coombsův test, krevní obraz, bilirubin celkový a konjugovaný, aminotransferázy, CRP, chemický a mikroskopický nález v moči.

SONO vyšetření je zaměřeno na skryté hematomy

traumatického původu, např. v nadledvinách.


Terapie hyperbilirubinémie: A. Indikace -

léčba je indikovaná pomocí grafů pro léčbu hyperbilirubinémie

podle Hodra, který zohledňuje dynamiku vzestupu bilirubinu v krvi v časném postnatálním období. Není nutná fototerapie. Kontrolní vyšetření se provádějí za 6, 12 nebo 24 hodin. B. Fototerapie – je ozařování dítěte modrým světlem. Patří mezi hlavní metodu léčby nekonjugované hyperbilirubinemie. Základem fototerapie je schopnost molekuly bilirubinu přijmout foton a změnit svou strukturu. Vzniklé metabolity jsou rozpustné ve vodě a z organismu se vylučují močí a stolicí. Polohu dítěte pravidelně měníme, aby byla ozářena co největší plocha dítěte. Mezi zásady, které musí sestra dodržovat, jsou: a. Účinnost – zdroje světla nesmí překročit svoji životnost. Dítě musí být uloženo ve vzdálenosti od zdroje doporučovaného výrobcem. b. Ochrana očí – důležité je pečlivě krýt oči dítěte, aby nedošlo k poškození sítnice. Do očních štěrbin se aplikuje Septonex mast a oči jsou přikryty páskem, který světlo nepropouští. c. Zajištění normotermie – pravidelné měření teploty po 3 hodinách. d. Dostatečná hydratace a výživa – je třeba dbát na dostatečný perorální příjem, při parenterální výživě navýšit objem. e. Bezpečnost – ošetřující personál musí na dítě vždy dobře vidět, neměly by být používány stínící závěsy na lůžku. f. Dokumentace – průběh fototerapie je nutné zaznamenávat do dokumentace. V intervalu každé 2 hodiny se zaznamenávají dechová a srdeční frekvence, teplota a poloha dítěte. 44

Rizika a vedlejší účinky fototerapie: 

hypertermie, hypotermie,



zvýšené ztráty vody pokožkou, dehydratace,



změna barvy moči a stolice,



exantém, ikterus,



narušení kontaktu s matkou - pokles laktace. Pečlivě kontrolujeme teplotu dítěte, aby nedošlo k předehřátí. Miminku podáváme

dostatek tekutin per os nebo i.v., vedeme protokol o fototerapii, kde se zaznamenává začátek, hodnota bilirubinu, čas, teplota a poloha dítěte, event. přerušení. Po skončení fototerapie se odzářené hodiny sečtou a zapíše se konečná hodnota bilirubinu. (viz literatura č. 1)

(http://www.ulekare.cz/clanek/alergie-zhorsuje-stres-i-infekce-9825) C. Výměnná (exsangvinační) transfuze – se provádí, pokud je hladina bilirubinu vysoká. U dítěte, které je léčeno na hyperbilirubinemii, se nemá seřezávat pupečníkový pahýl, dokud není zcela vyloučena nutnost provedení výměnné (viz literatura č. 1)

transfuze.

Výkon se provádí v podmínkách přísné asepse (chirurgické mytí, dezinfekce rukou, sterilní rukavice, sterilní operační plášť, čepice, obličejová maska, sterilní nástroje a jednorázový materiál).

Zákrok provádí lékař, ale přípravu a asistenci

při něm zajišťuje sestra. Povinnosti sestry jsou: 

objednat vhodný transfuzní přípravek dle indikace lékaře (používá se koncentrát vhodné krevní skupiny smíchaný s plazmou na hodnotu hematokritu kolem 0,50)



objednat krev na screening před výměnou transfuze 45



kontrola krevních skupin konzervy a dítěte sangvitestem



uložení dítěte do vyhřívaného lůžka



odsátí žaludku



připojení monitoru EKG, saturace



fixace dítěte – znehybnění nožek a ručiček pomocí obinadla



sestra podává lékaři jednotlivé pomůcky k VT - nepropustná sterilní rouška, na kterou si lékař rozbalí nástroje, set VT a další materiál



lékař provede dezinfekci kůže a pupečníku, kdy sestra přidržuje pupečník vzhůru za konec svorky, provede preparaci a kanylaci umbilikální žíly



postupně se odebírá 5 až 20 ml krve až do vypočteného celkového objemu VT a nahrazuje se stejným množstvím krevního přípravku



roztok kalcia v 5% se podává po každých 100 ml vyměněné krve



v dokumentaci provádí záznam o podání transfúze, v průběhu VT zaznamenává do tabulky každou odebranou a aplikovanou stříkačku



na závěr VT se odebere vzorek do laboratoře. Po ukončení VT se provede fixace umbilikálního katétru a sterilní krytí


46

3.13 Polohování dítěte Správná poloha nedonošeného dítěte usnadňuje a stabilizuje dýchání, omezuje výskyt apnoí, dodává dítěti oporu v prostoru inkubátoru a pocit bezpečí a podporuje vývoj dítěte. K polohování nedonošených novorozenců jsou vhodné měkké pelíšky ve tvaru podkovy, tzv. dělohy.


Tzv. pelíškování dává dítěti pocit hranic jeho tělíčka tak, jak to bylo před narozením v děloze, a miminko neleží samo ve volném prostou.


Komfort novorozence zvýšíme vhodnou polohou, ve které ho nenecháme příliš dlouho, je to pro něj nepohodlné a nebezpečné pro funkci plic. Polohu dítěte zajistíme měkkými materiály, jako jsou perličkové podložky nebo plyšové hračky. Dítě můžeme uložit do polohy tzv. hnízda – vyhloubení v perličkovém polštáři, které ho bude udržovat ve fetální poloze a zajistí mu pocit bezpečí a jistoty. Pomocí polohování umožníme děťátku lepší orální autostimulaci, díky níž dítě získává informace o svém vlastním těle. Pokud ale tato stimulace chybí, mohou se objevit problémy, například při pozdějším krmení lžičkou může vyvolat dávivý reflex. Polohování nedonošeného dítěte přizpůsobujeme tomu, kde se dítě nachází (náruč rodičů, postýlka, kolébka,…). Správné polohování má význam především v tom, že dítěti můžeme pomoci správně rozvíjet jeho pohybové vzorce, takže se lépe učí sát, polykat, dýchat a nevydávat zbytečnou energii na stabilizaci svého tělíčka. Polohy během otáčení a oblékání měníme velmi pomalu, proto je důležité, aby neztratilo kontakt s podložkou. (viz literatura č. 2) Poloha na břiše Poloha na břiše zlepšuje oxygenaci a plicní ventilaci dítěte. V důsledku působení gravitace na dítě jsou jeho hlavička i ramena přitisknuty na podložku a dolní končetiny jsou v abdukci a tím je snížena pohyblivost dítěte. V této poloze je dítě klidnější a zbytečně se nevyčerpává tím, aby si našlo svoji rovnováhu. Dítě by nemělo ležet na bříšku bez dohledu rodičů a nemělo by na něm spát nebo odpočívat. Mnohé případy náhlého úmrtí kojenců (SIDS) se staly v době, kdy dítě spalo na bříšku.


47

Poloha na zádech Tato poloha podporuje mobilitu dítěte a zvyšuje jeho energetický výdej. Vhodná je poloha „hnízdo“, která udržuje hlavičku ve střední rovině (je nezbytná např. u edému mozku) a ramena, kyčle a dolní končetiny v mírné flexi. Je zajištěn komfort dítěte, snižuje se napětí bříška a dítě se nevyčerpává zbytečným kopáním nožiček, kdy neví, kam by je položilo.

Poloha na boku Poloha na boku podporuje ventilaci jedné plíce. Používá se jako poloha léčebná. Využívá se např. při léčbě atelaktázy, tzn. na krátkou dobu, protože plíce, na které si dítě „leží“, není dostatečně ventilována. Je nutné zajistit, aby se dítě nepřevrátilo na bříško. (viz literatura č. 4) Vyvýšená poloha na boku po jídle Tato poloha je pro nedonošené děti velmi vhodná, protože mívají problémy s odříhnutím. Pokud si dítě po jídle málo odříhlo, uložíme jej do vyvýšené polohy, a to nejprve na levý bok. Vzhledem k tomu, že žaludek leží vlevo od jícnu, omezí tato poloha návrat potravy ze žaludku.

Vyvýšenou polohu zajistíme pomocí koupací podložky,

polohovacího lehátka nebo složené deky.


48

4 Souhrn medicínské anamnézy vybraného klienta

4.1 Medicínská anamnéza Jméno:

G. S.

Bydliště:

Valašské Meziříčí

Datum narození:

9. 10. 2012

Váha:

1800 g

Délka:

43 cm

Datum přijetí:

9. 10. 2012

Kód pojišťovny:

111

Základní anamnéza: Těhotenství matky probíhalo bez obtíží. Gravidita první. Od 2. měsíce gravidity docházela pravidelně do prenatální poradny. Před porodem byla matka bez známek infekce. Pro preeklampsii, hypertrofii plodu a hypertenze byl proveden předčasný císařský řez. Byl vybaven spontánně nezralý novorozenec. Skóre podle Apgarové bylo 9 -10 -10. Porodní hmotnost dítěte byla 1800 g., délka 43 cm. Sociální anamnéza: Dítě bude bydlet s rodiči v rodinném domě. Farmakologická anamnéza: Dítěti podáván v rámci prevence Vigantol 3 gtt/denně, Kanavit 1/týdně (středa), Aktiferin. Když jsem absolvovala praxi na oddělení, měla malá Gábinka 7 dnů. Její váha byla 1750 g. Po porodu váha klesla na 1650 g. Byla hospitalizována na oddělení intermediální péče, kde ji chodila pravidelně navštěvovat matka. Hned po narození měla Gábinka žloutenku - fototerapie každé 3 hodiny a pak 3 hodiny pauza. Terapie: Kanavit – 8gtt i.v. (k léčbě novorozeneckých krvácivých stavů). Tolerance stravy od počátku byla dobrá. Ze začátku byla krmena stříkačkou, k prsu se začala přikládat 5. den po porodu. Každých 49

8 hodin měřen P, TT a SAT 02, polohování každé 3 hodiny – pravý bok, levý bok, bříško, záda. Novorozenec se přisává pomocí kojícího kloboučku (krátké prsní bradavky, nalitá prsa, novorozenec se nedokáže vtáhnout k prsu). Úvodní dávka mateřského mléka byla do 5 ml, postupně se dávka zvyšovala (18,24,35 ml). Dítě je krmeno 8krát denně. Matka poučena o péči i o odstříkávání mateřského mléka. Novorozenec převážnou část dne spí, budí se asi 15 minut před jídlem.

50

5 Přehled stavu K/P do mého nástupu na oddělení

Matka dne 9. 10. 2012 hospitalizována ve Val. Meziříčí ve 35+5t.g. pro bolest hlavy, preeklampsii, hypotrofii plodu. Opakovaně tlak 160/110 mmHg. Laboratorní vyšetření – elevace kyseliny močové, JAS a trombocytopenie, proteinurie. Aplikace inf. MgSO4 a infuze Nepresol. Gravidita byla ukončena císařským řezem, narodila se lehce nezralá hypotrofická holčička. Následně přesun na oddělení intermediální péče do inkubátoru. Porodní váha: 1800 g Porodní délka: 43 cm Gestační týden: 35+5 Apgar skóre: 9 – 10 – 10 Stav při přijetí: K/P růžová, lehce nezralá, hypotrofická holčička, dobře prokrvená periferie, obvod hlavy 30 cm, DÚ čistá, bez anomálií, hrudník symetrický klíčky intakt, AS pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání čisté, bez dyspnoe, bříško měkké, genitál dívčí, končetiny bez deformit, kůže i sliznice čisté. Vyšetření: Krevní obraz: Erytrocyty 4,79, 4,26

(1012, rozmezí 3,6–6,6)

Hemoglobin 173, 147

(125–225g/l)

Hematokrit 0,503, 0,419

(0,390–0,670)

Trombocyty 247, 347

(109, rozmezí 150–450)

Leukocyty 11,8, 11,4

(109, rozmezí 5–20)

Biochemie: glukóza, natrium, kalium, chloridy, kalcium, fosfor, hořčík, kyselina močová, bilirubin celkový, albumin, CRP Kultivace: vstupní, ojediněle Stafylokok epidermis (zvukovod) SONO CNS: 22. 10. 2012 Neurologické vyšetření: 24. 10. 2012

51

Na oddělení intermediální péče od přijetí spontánně ventiluje, bez dechové podpory a bez nároku na kyslík. RTG plic – plíce rozvinuty. Vstupní laboratorní výsledky byly v normě. Novorozenec močí, stolí. Od 2. dne započato živení přes NG sondu s dobrou tolerancí. Dávka se postupně zvyšuje. K prsu se začala přikládat 5. den po porodu. Od 5. dne je holčička na plném enterálním příjmu – odstříkaným mateřským mlékem. Pro hyperbilirubinémii je indikována fototerapie. Váhový úbytek proběhl v normě. Matka byla edukována o odstřikování a manipulaci s mateřským mlékem. Odsává odsávačkou. Holčička je bez větších dechových potíží. Stravu toleruje. Hmotnost k 14. 10. je 1690 g. Stolí, močí. Stravu toleruje. Krmena 8 x 35 ml OMM (odstřikované mateřské mléko) nebo kojena+dokrm. Fototerapie ex. Uložena v inkubátoru. Je polohována. Monitorování každé 3 hodiny. FF v normě. Terapie: parenterální výživa 2 dny života cestou periferní žilní linky (kanyly) Kontraindikace: 10 a 20% glukóza, Primene, ionty, vitamíny Farmakoterapie: Kanavit i.v. + p.o., Vigantol Fototerapie: 2 dny Diagnóza: Praematuritas levis 35+5 Hypotrophia Partus per SC (HELLP sy) Hyperbilirubinémie z nezralosti

Status preasens: Váha: 1690 g Délka: 43 cm Puls: 162' Dech: 58' Tělesná teplota: 36,7 ˚C

52

6 Ošetřovatelské posouzení podle NANDA domén, taxonomie II.

Diagnostická doména č. 1 - Podpora zdraví Matka ani otec nekouří, otec pije alkohol příležitostně. Matka jedla během svého těhotenství pestrou stravu doplněnou o vitaminy. Diagnostická doména č. 2 – Výživa Novorozenec je krmen mateřským mlékem. Matka buď kojí pomocí kloboučku, nebo krmí pomocí savičky.

Novorozenec je kojen cca po 3 hodinových intervalech.

Ze začátku byla strava podávána alternativním způsobem – stříkačkou po prstu. Holčička se budí asi 20 min. před jídlem. Jídlo toleruje velmi dobře a chuť k jídlu je dostatečná. Porodní váha byla 1830 g, po propuštění z oddělení měla váhu 2090 g. Kůže i sliznice novorozence jsou dostatečně hydratované. Diagnostická doména č. 3 – Vylučování a výměna Proud moči je přiměřený, plynulý. Moč je žlutá, čirá. Smolka odešla již na porodním sále. Nyní stolice odchází cca 6krát denně, je přechodná, bez příměsi. Bříško je měkké. Příjem a výdej tekutin je vyrovnaný. Diagnostická doména č. 4 – Aktivita – odpočinek Novorozenec převážnou část dne spí. Budí se asi 20 min. před jídlem a buď hned na to krátce usne, nebo si s ní maminka povídá, nosí ji v náručí. Holčička toleruje polohy jak na bříšku, zádech, tak i na levém a pravém boku. Během krmení se neobjevují známky dušnosti. Srdeční ozvy jsou dobře slyšitelné, bez vedlejších fenoménů. Diagnostická doména č. 5 – Vnímání – poznávání Reflexy jsou vybavené, novorozenec reaguje jak na zvuky, tak i na dotek. Před jídlem je aktivní, občas pláče. Také pláče, když je pokálený. Oční vyšetření naplánováno před propuštěním, ultrazvukové vyšetření CNS a ledvin naplánováno během hospitalizace na standardním novorozeneckém oddělení. 53

Diagnostická doména č. 6 – Vnímání sebe sama Vzhledem k věku novorozence nelze zhodnotit Diagnostická doména č. 7 – Vztahy Matka byla po porodu (císařský řez) hospitalizována na JIP. 5. den překlad na standardní oddělení. U holčičky byla až 2. den, velmi se na ni těšila. Rodina je úplná, tatínek chodí holčičku pravidelně navštěvovat. Rodiče jsou pravidelně informováni o zdravotním stavu svého děťátka od ošetřujících lékařů. Otec si holčičku hladí a povídá si s ní. Matka se snaží péči o své dítě zvládat. Rodiče se těší, až si holčičku odvezou domů. Doma mají vše připraveno na příchod nového člena rodiny. Diagnostická doména č. 8 – Sexualita Novorozenec má genitál ženský. Diagnostická doména č. 9 – Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu Zátěžovou situací bylo pro maminku objevení preeklampsie a také hypertenze v těhotenství. Otec měl během těhotenství strach jak o svou manželku, tak o dítě. Je rád, že vše nakonec dobře dopadlo a těší se, až je bude mít doma. Diagnostická doména č. 10 – Životní princip Otec doufá, že holčička časem vše „dohoní“ a matka se plně zotaví. Rodina je u obou rodičů na prvním místě. Diagnostická doména č. 11 – Bezpečnost – ochrana Kůže i sliznice novorozence jsou čisté. Pupeční pahýl nekrvácí, zasychá. Je ošetřován v inkubátoru bez kyslíku. Teplota prostředí je nastavena na 33 ˚C a vlhkost v inkubátoru je 40%. Novorozenec je v inkubátoru uložen na podložce, která se přizpůsobila tvaru těla (tzv.„hnízdo“). Diagnostická doména č. 12 – Komfort Novorozenec má kromě kontaktu s matkou zajištěno vše, co potřebuje ve své současné situaci. V době zavedení periferního venózního katétru a odběru vzorků krve byl neklidný a plačtivý. Došlo ke zvýšení srdeční frekvence, pohybů končetin a svraštělému výrazu v obličeji, což naznačovalo projevy bolesti. 54

Diagnostická doména č. 13 - Růst, vývoj Za 48 hodin po narození došlo k váhovému úbytku 150 g.

55

7 Ošetřovatelský proces u klienta

V rámci

ošetřovatelského

procesu

jsem

vytvořila

ošetřovatelské

diagnózy

podle NANDA Taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy jsou členěny do jednotlivých domén a tříd. Pro větší přehlednost jsem vypracovala ošetřovatelský proces do tabulek, které uvádím na následujících stranách.

7.1 Stanovení ošetřovatelských diagnóz Byly nalezeny aktuální ošetřovatelské diagnózy: 

Nedostatečná výživa



Deficit sebepéče při oblékání



Deficit sebepéče při koupání a hygieně



Deficit sebepéče při jídle



Deficit sebepéče při vyprazdňování



Neefektivní kojení



Porušená kožní integrita



Opožděný růst a vývoj

Také byly stanoveny potenciální ošetřovatelské diagnózy : 

Riziko deficitu tělesných tekutin



Riziko oslabení vazby rodičů a dítěte



Riziko infekce



Riziko poškození



Riziko pádů



Riziko porušení kožní integrity



Riziko aspirace



Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence

56

U matky byly nalezeny 2 ošetřovatelské diagnózy: 

Únava



Strach

7.2 Ošetřovatelské diagnózy

57

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 1.

Cíle

Intervence

Hodnocení

diagnóza 2

Přijímání potravy

00002

P: Nedostatečná výživa

Dítě bude

-

přibývat na váze.

sledovat

Dítě přibývá na

hmotnost

váze.

dítěte každý

UZ: - neschopnost přijímat

Laboratorní

potravu

výsledky budou

den -

v normě

sledovat

Při propuštění váha 2120 g,

peristaltiku a

pravidelná

SF:

odchod

stolice.

- nepřibývání na váze

stolice

- ublinkávání

(množství, charakter, příměsi) -

pečovat o dutinu ústní

-

vést bilanci tekutin

58

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 2.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 2

Hydratace

00028

P: Riziko deficitu

Matka bude znát

sledovat

K/P má dostatek

tělesných tekutin

rizika

kožní turgor,

pitného režimu.

dehydratace.

stav sliznice

RF: nedostatečná laktace

-

Bude sledován příjem a výdej

-

tekutin.

edukovat o

K/P není

dehydrataci

dehydratován.

zajistit dostatečný

Celkový stav

příjem

dobrý.

K/ P (matka) zná

pitného

denní příjem

režimu

tekutin.

-

zhodnotit celkový stav

59

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 3.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 4

Energetická

00093

P: Únava (matka)

rovnováha

K/P (matka) se

-

cítí odpočatý. UZ: -

Verbalizace

K/P ví, co

-

výraz ve tváři

způsobuje jeho

-

únavu. SF: strach o dítě

Zapojuje se do

Matka zpočátku

matku o

unavena

onemocnění

z důvodu

dítěte

onemocnění

vyslechnout

dítěte.

ji -

-

edukovat

sledovat

Zapojuje se do

celkový stav

denních činností.

běžných denních činností.

Komunikuje.

60

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 4.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 4

Sebepéče

00109

P: Deficit sebepéče při

Matka bude

oblékání

UZ: -

neschopnost

sledovat

K/P je vhodně a

edukována o

matku při

vždy čistě

vhodném výběru

oblékání a

oblečen.

oblečení.

úpravě dítěte

-

-

dopomáhat a

obléct se,

kontrolovat

vybrat vhodné

stav K/P

oblečení

-

zajistit soukromí a

SF: -

nedonošený

dostatek

novorozenec

času -

kontrolovat bezpečnost

-

předcházet úrazu

61

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 5.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 4

Sebepéče

00108


K/P má

koupání a hygieně

edukovat

Matka hygienu

zajištěnou

matku o

zvládá, občas

hygienu těla.

koupání N

s dopomocí

dopomáhat jí

personálu.

UZ: -

-

neschopnost

K/P je udržován

při hygieně

umýt se

v čistotě.

dítěte

Pacient

naučit, jak

udržován

Matka se naučí

provádět

v čistotě.

způsobu jak

hygienu

-

SF: -

nedonošený

provádět

novorozenec

hygienu.

-

připravit potřebné pomůcky

Matka bude

-

zajistit

provádět

soukromí a

hygienu dítěte na

dostatek

úrovni svých

času

schopností.

62

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č.

6.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza

4

Sebepéče

00102


K/P bude

jídle

-

18. 10. 2012

postupně převed

zásady (nic

NG sonda ex.

na kojení nebo

per os)

krmení pomocí

edukovat

K/P krmena už

matku

pomocí savičky

nazogastrická

v oblasti

nebo kojena

sonda

výživy a

s dopomocí

neschopnost

kojení

kloboučku.

UZ: -

dodržovat

-

zavedena

polykat potravu

-

savičky.

-

zaznamenávat

stav N

SF: -

nedonošený novorozenec

-

plnit ordinace lékaře

63

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 7.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 4

Sebepéče

00110


Matka nebo

dbát na

Matka zvládá

vyprazdňování

sestra provádí

soukromí

péči o

péči o

K/P

vyprazdňování

zajistit

K/P.

vyprazdňování

UZ: -

neklid

na úrovni svých

-

výraz v obličeji

schopností.

-

špatná hygiena

-

-

pomůcky -

zaměřit se na prevenci vzniku

SF:

poruchy -

nedonošený

vyprazdňování

novorozenec

střev (zácpa, průjem)

64

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 8.

Cíl

Intervence

Hodnocení

sledovat

Matka zvládá péči o své dítě.

diagnóza 7

Rodinné vztahy

00058

P: Riziko oslabení

Uspokojivý

vazby rodičů a dítěte

vztah mezi

psychický

matkou a

stav matky

dítětem.

RF: -

-

-

-

naučit matku K/P se přikládá

předčasně

kojit,

pří kojení

narozené dítě

ošetřovat

k prsu.

odloučení dítěte

dítě

od matky

-

povzbuzovat

Vztah je

a chválit ji

uspokojivý.

65

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 9.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 7

Vykonávání rolí

00104

P: Neefektivní kojení

K/P je plně

-

kojen. UZ: -

špatný sací

Přibývá na váze.

-

reflex u dítěte

SF: -

nedonošený

zajistit volné

24. 10. 2012

dýchací

K/P přibývá na

cesty

váze.

sledovat množství

Při propuštění

Má 6-8

přijatého

byla váha

pomočených

mléka

2120 g.

plen za den.

-

sledovat denní

novorozenec Je spokojené a

diurézu

klidné.

66

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 10.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 9

Reakce na zvládání

00148

P: Strach (matka)

zátěže

K/P je schopen

-

mluvit o svém UZ:

strachu.

-

neklid

-

úzkost

Dojde ke snížení

-

verbalizace

strachu na

-

mimika

zvládnutelnou

-

-

-

míru.

zhodnotit

Matka

míru strachu

I. gravidita.

naslouchat K/P

Je pravidelně

povzbuzovat

informována o

jej

stavu svého

zajistit

dítěte.

kontakt

SF:

s rodinou, -

strach o dítě

-

nedostatek

dítětem -

zajistit

informací o

dostatečnou

onemocnění

informovanost

dítěte

67

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 11.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 11

Infekce

00004

P: Riziko infekce

Novorozenec

-

sledovat

I.v. kanyla

nemá žádné

okolí

odstraněna ještě

RF: zavedena i.v.

známky místní

zavedení i.v. před mým

kanyla

infekce.

kanyly -

hlídat

nástupem na dobu oddělení.

Okolí v místě

zavedení i.v.

vpichu je klidné.

kanyly

Kůže je čistá,

udržovat

nejeví žádné

-

místo suché známky infekce. a čisté -

dokumentovat

68

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 12.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 11

Tělesné poškození

00046

P: Porušená kožní

K/P má

sledovat a

Kůže je

integrita

neporušenou,

zaznamenávat

dostatečně

dostatečně

stav, velikost

prokrvená,

prokrvenou,

poškozené

hydratovaná a

cizí tělesa

vyživenou a

tkáně

nejeví známky

v kůži

hydratovanou

kontrolovat

poškození.

tlak

kůži.

UZ: -

-

-

-

denně kůži K/P

K/P nepociťuje

SF: -

velmi nízký věk dítěte

-

-

udržovat kůži v čistotě

bolest. -

provádět

oslabená

častou

imunita

výměnu prádla -

polohovat K/P

69

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 13.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 11


00155

P: Riziko pádů

K/P

a

dítěte RF:

rodiče - zjistit, zda rodiče si 24. 10. 2012 znají uvědomují rizikové

rizikové faktory faktory ke snížení

o možných rizicích pádů.

-

velmi nízký věk

a

-

dítě ponechané

opatření.

bezpečnostní rizika pádu

-

- zajistit bezpečné prostředí v okolí K/P Nedošlo

bez dozoru na

-

Rodiče poučeni

lůžku

Prostředí v okolí - zajistit dohled nad

k žádným

nedostatečný

K/P je bezpečné.

pádům K/P.

dítětem

dohled

- informovat rodiče

personálu a

dítěte o bezpečné

rodiče

opatřeních (zavírat

nedostatečné

inkubátor,

zabezpečení

nenechávat K/P bez dozoru)

70

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 14.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 11


00047

P: Riziko porušení

K/P má klidný,

kožní integrity

nekrvácející

kontrolovat

pupeční pahýl.

pupeční

-

pravidelně

pahýl

RF: -

čerstvý pupeční

-

dokumentovat

pahýl

71

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 15.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 11


00039

P: Riziko aspirace

K/P má volné

-

dýchací cesty. RF: -

ublinkávání

-

-

sledovat

24. 10. 2012

celkový stav

Během mé praxe

K/P

na oddělení a

značit počet

hospitalizace

ublinkávání

nedošlo k riziku

edukovat

aspirace.

matku -

dokumentovat

72

Dg.

Doména

Třída

Kód

11


00156

Cíl

OSE dg.

Intervence

Hodnocení

č. 16.

P: Riziko syndromu

Rodiče znají

- informovat rodiče

24. 10. 2012

náhlého úmrtí kojence

rizikové faktory

dítěte o rizikových

Během

SIDS.

faktorech syndromu

hospitalizace

Rodiče svým

- ukázat rodičům,

během mé praxe

nízká porodní

přístupem ke

jak jemně zacházet

nedošlo k SIDS.

hmotnost

kojenci

s dítětem

kojenecká

přispívají

- edukovat rodiče o

nezralost

k minimalizaci

správném ukládání

rizika.

dítěte ke spánku, o

RF: -

-

a

používání baby senzorů.

73

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 17.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 11


00035

P: Riziko poškození

RF: - fototerapie

K/P nemá

chránit oči a

18. 10. 2012

známky

genitál

fototerapie ex.

poškození.

novorozence

-

-

kontrolovat

Kůže nebyla

bezpečnost

poškozena.

novorozence -

sledovat vitální funkce

-

polohovat

-

dbát na dostatečné kojení

-

dokumentovat

74

Dg.

Doména

Třída

Kód

Ošetřovatelská

č. 18.

Cíl

Intervence

Hodnocení

diagnóza 13

Růst

00111

P: Opožděný růst a

Dítě se bude

vývoj

vyvíjet co nejlépe vzhledem ke

UZ: -

opožděný tělesný vzrůst a

-

zhodnotit vývoj dítěte

-

zajistit

svým

přítomnost

možnostem.

matky -

vývoj

naučit matku manipulaci s dítětem

SF:

-

předčasný porod

naučit matku, jak s dítětem relaxovat

-

podporovat a chválit matku

-

komunikovat s dítětem

75

7.3 Zhodnocení účinnosti ošetřovatelské péče

K/P porozena ve 35+5 t.g akutním císařským řezem. Po porodu lehce hypotrofická. Přijata na oddělení IMP. Uložena do kuvézy, poporodní adaptace byla zcela bez potíží. RDS se nerozvíjí, oxygenoterapie nebyla vyžadována.

Podpůrná parenterální výživa

2 dny, brzy plná tolerance stravy, začala se přikládat k prsu, pije ze savičky. Živena fortifikovaným mateřským mlékem.

Časně žloutenka, pro hyperbilirubinémii 2 dny

fototerapie. 12. den přesun na standardní novorozenecké oddělení k matce, hmotnost při překladu 1950 g. Zde již bez komplikací, kojena s dokrmem. Ikterus jen slabý. Sono CNS s normálním nálezem. Neurologický nález v normě. 15. den v klinicky dobrém stavu propuštěna do domácí a ambulantní péče. Hmotnost při propuštění je 2120 g, obvod hlavy 31,5 cm, gestačně 37+6. Strava: kojení + dokrm OMM 40-45 ml, dávky postupně navyšovat. Terapie: Kanavit 1 kapku týdně (středa) Vigantol 1 kapka denně Kontroly: u svého lékaře za měsíc odběry na KO, Ca, P, ALP, Fe, ferritin, bilirubin celkový konj., ALT, AST, GMT Neontologická ambulance ve Zlíně 17. 1. 2013 Neurologické vyšetření za měsíc po propuštění UZ kyčlí v 6tém věku dle spádu

76

8 Závěr

Téma mé absolventské práce je Zvláštnosti ošetřovatelské péče u nedonošených novorozenců. Praxi v tomto oboru jsem absolvovala na oddělení intermediální péče KNTB ve Zlíně. Snažila jsem se tuto problematiku zaměřit hlavně pro laickou veřejnost. Musím uznat, že tato práce je pro zdravotní sestry velmi náročná. Péče o tyto předčasně narozené děti mě hlavně naplňovala, i když jsem velmi často přemýšlela nad otázkami, proč je život krutý a nespravedlivý vůči těmto dětem. Určitě každým přáním rodičů je přivést na svět zdravé dítě. Vůbec si nepřipouštějí, že mohou během těhotenství nastat komplikace vedoucí k předčasnému porodu, který sebou nese vždy určitá rizika. Nejčastějším smutným případem je narození nedonošeného novorozence. Je to velký šok jak pro dítě, tak i pro rodiče. Nečekaně nastane situace, na kterou nejsou sami připraveni a která je pro ně velkou zátěžovou zkouškou. Mezi prvky patřící k aktivnímu zapojení rodičů do individuální vývojové péče o nedonošené novorozence patří např. přebalování novorozence, podílení se na hygienické péči a měření tělesné teploty, klokánkování, kojení nebo alternativní krmení dítěte. Ošetřovatelská péče o nedonošené novorozence je velmi obsáhlá a náročná. V absolventské práci jsem se snažila zachytit nejdůležitější body, které jsem čerpala jak z literárních, tak i internetových zdrojů. Při péči o nedonošené děti je důležitá podpora individuálního vývoje dítěte, koordinace a zajištění potřebných opatření pro osobitý vývoj dítěte. Každé dítě je možné v jeho vývoji pozitivně ovlivnit. Každé oddělení je vybaveno nejen moderním vybavením a příjemný prostředím, ale též pozitivními postoji lékařů a sestřiček. Empatie, úsměv na tváři a vlídné chování dělají zázraky. Z metod vývojové péče o nedonošené děti je nejčastěji využíváno zajištění komfortu pro dítě, pelíškování, klokánkování, umožnění kontaktu předčasně narozených dětí s rodiči, tišení bolesti, něžná péče, časté zajištění přikládání dítěte k prsu matky a podpora laktace.

77

9 Resumé v českém jazyce

Moje absolventská práce má název „Zvláštnosti ošetřovatelské péče u nedonošených novorozenců“.

Cílem této práce bylo zaměřit se na ošetřovatelskou péči a nemoci,

se kterými se mohou tyto děti setkat. Ve své práci bych se chtěla zaměřit na vymezení termínu nedonošený novorozenec, na rozdělení nedonošených novorozenců v závislosti na jejich hmotnosti, na péči a výživu a také na nemoci, se kterými se mohou tito pacienti setkat. Např. syndrom dechové tísně (RDS), apnoické pauzy a hyperbilirubinémie. V poslední části jsem popsala ošetřovatelský proces u nedonošeného novorozence na oddělení intermediální péče, kde jsem se rovněž zaměřila na ošetřovatelské diagnózy. U ošetřovatelských diagnóz jsem stanovila určující znak a související faktor a zároveň i cíle a intervence. Neonatologie je medicínský obor, který se věnuje péči o právě narozené zdravé novorozence až po novorozence s velmi nízkou porodní hmotností. Neonatologie se u nás začala vyvíjet v průběhu 20. století. Zdravotní péče o nedonošené novorozence je v ČR na velmi vysoké úrovni. Díky specializovaným pracovištím se daří zachraňovat i děti, které mají 500 g.

78

10 Resumé v německém jazyce

Meine Absolventensarbeit hat den Namen „ Die Besonderheiten der Pflege um Frühgeborenen“. Das Ziel meiner Arbeit war es, mich auf die Pflege und die Krankheiten zu konzentrieren, denen diese Kinder begegnen können. In meiner Arbeit wollte ich mich mag auf die Definition des Begriffs „vorzeitigen Neugeborenen“, auf die Verteilung von Frühgeborenen nach ihrem Gewicht, Pflege und Ernährung und auf die Krankheiten, die bei diesen Patienten auftreten können zu konzentrieren. Zum Beispiel Atemnotsyndrom (RDS), Apnoe und Hyperbilirubinämie. Und im letzten Abschnitt habe ich beschrieben, den Pflegeprozess bei vorzeitigen Neugeborenen in der Intermediale – Care – Abteilung, wo ich auch auf Pflegediagnose ausgerichtet war. Bei der Pflegediagnosen bestimmte ich Indikator und ähnlichen Faktors sowie die Ziele und Maßnahmen. Neonatologie ist eine medizinische Disciplin, die sich mit der Pflege um gesunde Neugeboren Gesundheit bis zu den Neugeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht. Neonatologie in unserem Land begann sich während des 20. Jahrhunderts zu entwickeln. Gesundheitsversorgung für Neugeborene ist in der Tschechischen Republik auf einem sehr hohen Niveau. Dank spezialisierten Arbeitsplätzten ist es heutzutage möglich, auch 500gramm wiegende Kinder zu retten.

79

11 Seznam použité literatury

1. BOREK, Ivo, a kolektiv autorů. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 328 s. ISBN 80-7013-338-4. 2. DOKOUPILOVÁ, Milena, a kol. Narodilo se předčasně. 1.vydání. Praha: Portál, 2009. 320 s. ISBN 978-7367-552-3. 3. DORT, Jiří, a kol. Ošetřovatelské postupy v neonatologii. Západočeská univerzita v Plzni, Plzeň 2011. 1.vydání. 238 s. ISBN 978-80-7043-944-9. 4. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava, Borek, Ivo, a kolektiv autorů. Intenzivní péče o novorozence. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 403 s. ISBN 978-80-7013-447-4. 5. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. Ošetřovatelské diagnózy v neonatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 1.vydání. ISBN 80-7013322-8. 6. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava, a kol. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2009. 1.vydání. 133 s. ISBN 978-80-7013-489-4. 7. PEYCHL, Ivan. Nedonošený novorozenecb v péči praktického a nemocničního pediatra. Praha 5. Nakladatelství Galén. 1.vydání. ISBN 80-7262-283-8 8. brožurka: MUDr.WEBEROVÁ,Chvílová, Magdaléna. Kojení je hledání cesty k sobě navzájem. Internetové zdroje:

9. http://is.muni.cz/th/345837/pedf_b/Bakalarska_prace_Petra_Vavrova_2011.txt 10. http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=40 11. http://www.mamaaja.cz/ActiveWeb/Article/1289/klokankovani_miminek.html 12.http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/Doporuceni_CNEOS/Hyperbili rubinemie.pdf

80

12 Seznam příloh a přílohy

Příloha č. 1 Denní záznam ošetřovatelské péče od mého nástupu na oddělení Příloha č. 2 Polohování novorozence Příloha č. 3 Odběr kapilární krve Příloha č. 4 Příběh Pavlíka Příloha č. 5 Purpurové srdce Příloha č. 6 Internetové odkazy o nedonošených novorozencích

81

Příloha č. 1 Denní záznamy ošetřovatelské péče K/P od mého nástupu na oddělení:

1. den: 15. 10. 2012 36+4, váha 1750 g 6:00 Příchod na oddělení, 6:15 seznámení se s oddělením, převzetí ústního hlášení, náhled do dokumentace, po domluvě s vrchní sestrou a konzultaci s maminkou jsem si vybrala Gábinku, která mi bude přínosem a malým pacientem pro kazuistiku k abs práci, 7:00 provedena ranní hygiena, úprava lůžka v inkubátoru, 7:15 krmení: 35 ml - prs 4 ml + sav.31 ml VM, před a po krmení se musí miminko zvážit, 8:20 přebalení + polohování PB, 9:10 příprava novorozence na vizitu, 9:30 vizita doktorky: subikterická, akce srdeční pravidelná, dýchání čisté, dyspnoe, bříško měkké, kůže a sliznice čisté. Ve středu překlad na rooming-in. 10:00 krmení: sav. 30 ml VM 11:00 měření FF: P 164', D 60', TT 37,0 ˚C, Tink 30,6 ˚C, poloha LB, Kanavit gtt (per os) – jednou týdně, 13:00 krmení: prs 2 ml + sav. 33 ml VM, 13:30 přebalení – stolice biliární, 14:00 polohování - záda, předání ústního hlášení. 82

2. den: 16. 10. 2012 g.t. 36+5, váha 1810 g 6:00 příchod na oddělení, nahlédnutí do dokumentace K/P, 6:20 převzetí ústního hlášení: K/P bez kyslíku, stále ikterická, bez potřeby NGS, BMV vyšší, proto odběr bilirubinu na JIP, bez fototerapie, pouze k observaci. K jídlu se pravidelně hlásí, zdravá, pije pěkně celé dávky ze savičky. Dávky toleruje. Močí, stolička bilirubinová. Matka pravidelně chodí a péči zvládá. Hodnota bilirubinu 200qmol/l., 7:00 matka si přišla své dítě nakrmit, předtím ji přebalila a převlékla z pyžamka do dupaček, 7:30 krmení: K/P vypila 30 ml prs, pěkně si i odříhla, 8:00 polohování K/P na pravý bok, holčička spí, občas se budí,

10:00 prs 10 ml + sav. 25 ml VM, 10:30 vizita: subikterus, dobře prokrvená, akce srdeční pravidelná, dýchání čisté, dyspnoe, bříško měkké, kůže i sliznice čisté. Dnes stolice 2krát (biliární, žlutá), váha: 1760 g. Forma kojení: přes savičku nebo kojení. K/P už nemusí být v inkubátoru, má svoji postýlku. Ve čtvrtek nebo v pátek, dle stavu K/P, přesun na rooming-in. Ve středu změřit obvod hlavy a délku. 11:00 měření FF: P 148', D 52', TT 36,9 ˚C, Tink.30,5 ˚C, Poloha levý bok, přebalení K/P, 13:00 krmení: savička 37 ml VM, přebalení, mluvení na miminko, 14:00 předání hlášení sestře: eupnoická, k jídlu se hlásí pravidelně. Matka pravidelně chodí a dneska jsem ji mohla přebalit a nakrmit i já. Matka kojí pomocí kloboučku. Během mé směny vypila z prsu 10 ml a zbytek ze savičky. Dvakrát byla na stolici a dvakrát počuraná. Polohování K/P na bříško. 83

3. den: 17. 10. 2012 g.t.36+6, váha 1850 g 6:00 příchod na oddělení, nahlédnutí do dokumentace K/P, 6:20 převzetí ústního hlášení: K/P je středně ikterická vzestup BMV, odběr na bilirubin a od 22:00 hod. fototerapie každé 3 hodiny. Bez kyslíku. K jídlu se občas budí nebo musí být vzbuzena. Z prsu vypije jak kdy, někdy 0, 10 nebo i 20 ml, musí mít ale klobouček. Bez kloboučku se nenapije. Ze savičky pije hezky celé dávky, které i toleruje. Bez apnoických pauz, FF v normě. K/P je v inkubátoru. Nyní do 7:00 fototerapie. 7:15 krmení: prs 10 ml + 27 ml savička, K/P se chvilku po krmení poblinkala, vážení a přebalení (stolice+moč), 8:00 polohování K/P na pravý bok, odpočívání, 9:00 vizita: K/P po zvýšení bilirubinu má od 22 hod. fototerapii. Nyní pauza, pak v 10:00 hod. FF v normě, bez apnoických pauz, eupnoická. Dnes spavější. Ze savičky vypije celé dávky, stolička bilirubinová, matka si sama ošetřuje. 10:00 krmení: sav. 37 ml, odříhnutí, přebalení,

10:30 fototerapie (do 13:30), 11:30 měření FF: P 145', D 56', TT 36,7 ˚C, poloha záda, 13:40 krmení: prs 5 ml + 30 ml sav. přebalení (stolice), komunikace s holčičkou, 14:00 předání hlášení sestře: pacientka při zvýšené hladině bilirubinu má dnes fototerapii, ještě od 16:00–19:00. Dnes je spavější, na krmení ji budíme. Ze savičky vypije celé dávky. Byla jednou na stolici a 2krát počůraná. Dnes měla mít naplánované neurologické vyšetření, ale zatím doktorka nepřišla. Obvod hlavičky a délka K/P zítra. 84

4. den: 18. 10. 2012 g.t. 37+0, váha 1890 g 6:00 příchod na oddělení, 6:20 převzetí hlášení: K/P je odžloutlá, fototerapie ex. Akce srdeční pravidelné, bez apnoických pauz. K prsu se hlásí i při klokánkování, ale vypije jen málo – tak do 10 ml, ze savičky pije celé dávky. Dnes překlad na rooming – in, 7:00 krmení: prs 8 ml + savička 20 ml VM, přebalení, stolička nebyla, byla jen počůraná, čisté oblečení, 8:00 miminko odpočívá, leží na pravém boku, 9:00 vizita:

K/P subikterická, dobře prokrvená, akce srdeční pravidelná, ozvy

ohraničené, dýchání čisté, bez dyspnoe. Bříško měkké, kůže a sliznice čisté. Aktuální délka 44 cm, obvod hlavičky 30,5 cm. Během dnešního dne přeložení na standardní novorozenecké oddělení, 10:00 krmení: vypila 25 ml ze savičky, odříhnutí, přebalení – byla stolička, 11:00 polohování levý bok, návštěva tatínka, 11:30 měření FF: P 148', D 54', TT 36,7 ˚C, 13:00 při překladu na rooming- in - výtěr z nosu a dutiny ústní, ještě předtím si miminko maminka nakrmila: prs 15 ml + savička 15 ml VM 14:00 odchod z oddělení 5. den: 19. 10. 2012 g.t. 37+1 , váha 1950 g 6:00 příchod na oddělení, 85

6:20 převzetí ústního hlášení: K/P byla pro dobrý vývoj a váhu přeložena na standardní novorozenecké oddělení, celou noc spala, byla buzena jen na krmení. Ze savičky toleruje celé dávky, z prsu je to horší, ale snaží se. Dnes konzultace s laktační sestrou.

Fyziologické funkce (TT, P, D) každých 8 hodin, polohování co 3 hodiny.

Nyní leží miminko na zádech. Má naordinované léky: Kanavit (1gtt per os týdně), Vigantol (1gtt.per os denně), Acidum Folicum (dražé, k léčbě a prevenci kyseliny listové) 7:00 koupání dítěte, krmení: prs 15 ml + sav.23 ml VM 8:00 dítě odpočívá na zádech, občas se probudí, poloha pravý bok 8:30 podání ranních léků 9:00 vizita lékařky 10:00 krmení: K/P pije pomocí kloboučku, podle laktační sestry se snaží a jde jí to. Ráno vypila z prsu 15 ml., teď 10 ml + savička 20 ml. Prs se nechá odpočinout, další krmení jen ze savičky. Matka má dostatek mléka, proto odstřikává. 11:00 měření FF: P 146', D 52', TT 36,7 ˚C, poloha levý bok + 1 gtt.Viganol 12:00 návštěva otce a prarodičů 13:00 krmení: sav. 35 ml VM 14:00 polohování K/P záda, odchod z oddělení a předání ústního hlášení sestře 6. den: 22. 10. 2012 g.t. 37+4, váha 2010 g 6:00 příchod na oddělení 6:30 převzetí hlášení: K/P celou noc spala, budila se jen na krmení. Pomalu se dávky snažíme zvyšovat. 86

7:00 přebalení, krmení: prs 20 ml + sav.20 ml VM 8:30 podání ranních léků: Kanavit, Vigantol, Acidum Folicum, poloha levý bok 9:00 vizita lékařky 10:00 krmení: prs 22 ml + 14 ml sav. VM. Holčička si trošku blinkla. Přebalení. 11:00 měření FF: P 148', D 50', TT 36,6 ˚C, poloha pravý bok 13:00 krmení: prs 15ml + 20ml sav. VM, blinkání, přebalení do čistého prádla 14:00 odchod z oddělení 7. den: 23. 10. 2012 g.t. 37+5 , váha 2060 g 6:00 příchod na oddělení 6:30 převzetí ústního hlášení: pacientka spala a sem tam se i budila, byla kojena+dokrm, akce srdeční pravidelná, bez AP, dnes neurologické vyšetření, 7:00 ASTRUP. Matka si sama ošetřuje. Zítra by měla jít holčička i s matkou domů, dle vizity. 7:00 odběr ASTRUP (odběr krve z patičky) 7:30 krmení: prso 20 ml + dokrm VM 20 ml sav. Okoupání + přebalení, 8:00 neurologické vyšetření, 8:30 podání ranních léků, 9:00 vizita: holčička šikovná, snaží se pít z prsu ale pomocí kloboučku, kojena 3krát denně+dokrm, postýlka: B-S, bříško měkké, kůže i sliznice čisté. Přibírá, váha 2040 g. Zítra domů, před propuštěním ještě ultrazvuk, odběry KO, ionty, glykémie, ALP a CB. 87

10:00 krmení: prs 25 ml + 15 ml sav. 11:00 měření FF: P 146', D 54', TT 36,7 ˚C, polohování pravý bok 13:00 krmení: prs 25 ml + 10 ml sav., přebalení. 14:00 odchod z oddělení 8. den: 24. 10. 2012 g.t. 37+6, váha 2120 g 6:00 příchod na oddělení 6:30 převzetí ústního hlášení: Holčička velmi šikovná, snaží se pít z prsa maminky, sice ještě dokrm, ale pěkně přibírá na váze. Celou nos spala, jen chvilkami se budila. Matka ošetřovatelskou péči zvládá. Po vizitě by měl přijet otec a bude propuštěna. 7:00 hygienická péče: okoupání, přebalení, oblečení do čistého prádla 7:30 krmení: prs 25 ml + 15 ml sav. VM 8:00 polohování levý bok, dítě odpočívá, matka se s ním baví, má ji vedle sebe v posteli 8:30 podání ranních léků 9:00 vizita: Holčička 37+6, váha 2110 g. Velmi šikovná, akce srdeční pravidelná, dutina ústní, kůže i pupek čisté. Všechna vyšetření v pořádku. Snaží se pít z prsu, dávky se zvyšují. Dnes bude propuštěna domů. 10:00 krmení: prs 28 ml + 16 ml sav. VM, přebalení a oblečení do čistého oblečku 10:30 otec si přijel pro holčičku a matku, sbalení věcí, nachystání dokumentace. Rozloučení se s matkou a holčičkou. Odvoz domů. 88

Příloha č. 2


(viz literatura č.4)


(vlastní zdroj)

(vlastní zdroj)

(vlastní zdroj)

89

Příloha č. 2


90

Příloha č. 3


91

Příloha č. 4

Pavlík (27tg, 770g) Pavlík se narodil ve 27. t.g. s váhou 770 gramů. Důvodem byla preeklampsie. I přes tohle všechno byla jeho poporodní adaptace velmi dobrá. Po porodu byl zaintubován, ale za několik hodin již dýchal sám s pomocí CPAPu. Manžel byl u porodu a malého viděl. Já pak až druhý nebo třetí den po porodu, protože jsem byla po císařském řezu. Nějak jsem si nedokázala uvědomit, že už jsem maminkou a že tam někde v útrobách nemocnice leží náš Pavlík. První cesta k němu na oddělení JIRP byla velmi nervózní. Vše bylo nové, neznámé, lehce strašidelné a provoněné desinfekcí. Pavlík si hověl v inkubátoru, měl hrozně velké ruce, nejmenší plenku až po prsa a kolem sebe spoustu hadiček. Všude něco pípalo a blikalo. Hrozně moc jsem si ho chtěla pohladit, ale zároveň jsem se toho bála. Byl tak hrozně malinký a „průsvitný“. Po první návštěvě jsem byla seznámena s odsávačkou, která se na dlouhých sedm měsíců stala mou velmi dobrou kamarádkou. Na JIPu jsem strávila šest dní a pak jsem byla přeložena zpátky na oddělení rizikového těhotenství. Každý den jsme s manželem za Pavlíkem chodili, pohladili ho a promluvili s lékaři a sestřičkami. V nemocnici jsem ležela ještě dva a půl týdne po porodu. Během této doby mi tlak pomalu klesal, mlíčko se rozjelo a já se konečně začala cítit jako maminka. Asi po deseti dnech jsem mohla poprvé klokánkovat. Pak jsme klokánkovali každý druhý den a vyzkoušel si to i manžel. Bylo krásné je vidět spolu. Pořád jsem se usmívala jako blázen. Pavlíkův stav byl stabilní. Dobře přijímal mlíčko, jeho dávky mu postupně zvyšovali a střeva pracovala, jak měla. Po dvou týdnech byl Pavlík pro dobrý stav přeložen na oddělení JIP. Na tomto oddělení strávil další měsíc a půl. Už jsem tam chodila skoro jako domů. Po mém propuštění jsem za ním jezdila každé odpoledne a užívala si ty tři hodiny s ním. Apnoické pauzy už neměl vůbec, jen časté poklesy saturace, které si ale většinou sám hezky zkorigoval. Jinak v inkubátoru hezky rostl. My jsme se zapojili do péče o něj, přebalovali, mazali, převlékali a dokonce jsem ho jednou směla vykoupat. Vážil něco málo přes kilo. Po měsíci se přesunul na vyhřívané lůžko. Projevil se jako plážový chlapec a i přes vysokou teplotu na oddělení jsme mu při přebalování ještě přitápěli a on se nahatý hezky vyhříval a byl naprosto blažený. Také proběhly první neúspěšné pokusy o kojení. Pavlík byl lenoch a spáč a jeho malou pusinkou sání zatím nezvládal. Z dudlíku mu pití naštěstí šlo, ale i tak byl ještě párkrát za den 92

dokrmován sondou přímo do bříška. Hrozně rychle ho jakákoliv aktivita unavila. Každý nabraný gram nebo pár hodin bez CPAPu byl důvod k radosti. Všechny jsme na tom byly stejně, takže i pláč byl normální. Bylo skvělé moct se vybrečet a postěžovat si někomu, kdo přesně věděl, o čem mluvím. Na JIPu jsme z naší „party“ zůstali poslední a nemohli se dočkat, až postoupíme do další úrovně na Intermediál. Tam dostal Pavlík další transfuzi a úplně se zbavil poklesů saturace. Také už měl dost sil a začal baštit už jen z lahvičky. Po příchodu domů začal náš rodinný život. Pavlík krásně jedl i spal a vůbec byl naprosto ukázkové miminko. Dodnes říkám, že ho máme za odměnu. Začal kolotoč lékařských prohlídek, cvičení 4x denně a běžného provozu. Trochu se to zlepšilo asi po měsíci, kdy se Pavlík poprvé přisál a začali jsme s kojením a já mohla konečně omezit odsávání. Ze začátku byl velký problém vyrazit i na hodinu ven. Než se nakrmil, já odsála, oblékli jsme se, tak zbývala jen chvíle na procházku a už jsme zase chvátali zpět domů cvičit, krmit, odsávat atd. Pavlík krásně přibíral na váze a vyšetření vycházela na jedničku. Nedávno mu byl rok, váží přes 8,5 kila.

(zdroj: http://nedoklubko.cz/2013/02/28/pavlik_27_tt_770_g/)

93

Příloha č. 5

Purpurové srdce Občanské sdružení Nedoklubko ve spolupráci s Českou neonatologickou společností (ČNeoS) vyhlásilo v roce 2010 poprvé cenu Purpurové srdce. Ocenění je udělováno lidem za péči o nedonošené či předčasně narozené děti. 17. listopad je Světovým dnem předčasně narozených dětí – Prematurity Day. Po celém světě se rozsvítí v tento den purpurovou barvou (symbolem předčasného narození) mnoho významných budov. Purpurová srdce nedonošených dětí jsou ručně vyráběna z českého skla a mincovního stříbra. Jsou silná, jako všechny nedonošené děti. Purpurová barva je barva královská; barva králů a královen i všech nedonošených dětí. Tvar všech srdcí je stejný, ale barevné linie na každém z nich jsou jiné, tak jako je jiný zápas každé rodiny nedonošeného dítěte. Stříbrná slza je poctou těm předčasně narozeným dětem, které jsme ztratili; symbolizuje slzy prolité všemi rodinami nedonošených dětí v časech zkoušky. V roce 2010 získal cenu Purpurové srdce – Osobnost široké veřejnosti - i primář novorozeneckého oddělení Baťovy nemocnice MUDr. Jozef Macko.

(http://www.drobci.cz/odborni-garanti.html)

(http://srdce.nedoklubko.cz/cena-purpurove-srdce/298-2/) (http://nedonosenci.blogspot.cz/2012_11_01_archive.html)

94

Příloha č. 6 Internetové odkazy: 1.

http://nedoklubko.cz/

2. http://nedonosenci.blogspot.cz/ 3. http://www.neonatology.cz/ 4. http://www.kdyzsluncenesviti.estranky.cz/ 5. http://srdce.nedoklubko.cz/ 6. http://babyklokanci.blogspot.cz/2010/01/podpurna-skupina-ve-zline.html

95

Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, Vsetín. Absolventská práce Zuzana Smolíková

Recommend Documents