Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, Vsetín ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Kateřina Doleželová

Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, 755 01 Vsetín

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

2013

Kateřina Doleželová

Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín, náměstí Svobody 809, 755 11 Vsetín

„Ošetřovatelský proces u K/P s perkutánní endoskopickou gastrostomií“ Absolventská práce

(KAZUISTIKA)

Zpracovala:

Kateřina Doleželová studentka denního studia oboru diplomovaná všeobecná sestra

Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová

Vsetín, březen 2013

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním absolventské práce ke studijním účelům. Ve Vsetíně 5. března 2013 Podpis autorky ………………………

PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat paní PhDr. Ivaně Talandové za odborné vedení práce. Velké díky patří také sestřičkám z interního oddělení I. v Kroměříži a celému gastroenterologickému oddělení.

5

0 Obsah

0

OBSAH .......................................................................................................................................................... 5

1

ÚVOD ............................................................................................................................................................ 7

2

CÍL PRÁCE .................................................................................................................................................. 8

3

PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ ...................................................................................................... 9 3.1

ANATOMIE A FYZIOLOGIE ........................................................................................................................... 9

3.1.1

Stěna trávicí trubice ......................................................................................................................... 9

3.1.2

Dutina ústní.................................................................................................................................... 10

3.1.3

Hltan .............................................................................................................................................. 11

3.1.4

Jícen ............................................................................................................................................... 11

3.1.5

Žaludek........................................................................................................................................... 12

3.2

ŽLÁZY TRÁVÍCÍ SOUSTAVY....................................................................................................................... 14

3.2.1

Slinivka břišní ( Pancreas ) ............................................................................................................ 14

3.2.2

Játra ............................................................................................................................................... 16

3.3

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA.................................................................................................................................. 17

3.3.1

Indikace a kontraindikace .............................................................................................................. 17

3.3.2

Druhy enterální stravy ................................................................................................................... 17

3.3.3

Způsoby podání enterální výživy .................................................................................................... 19

3.4

PEG ......................................................................................................................................................... 19

3.4.1

Indikace .......................................................................................................................................... 20

3.4.2

Kontraindikace ............................................................................................................................... 20

3.5

PŘÍPRAVA PŘED ZAVEDENÍM PEG ............................................................................................................ 21

3.5.1

Samotné zavedení PEG .................................................................................................................. 21

3.5.2

Opatření po výkonu ........................................................................................................................ 23

3.5.3

Podávání výživy a léků ................................................................................................................... 23

3.6

OŠETŘOVÁNÍ PEG .................................................................................................................................... 24

3.6.1 4

Komplikace .................................................................................................................................... 25

SOUHRN MEDICÍNSKÉ ANAMNÉZY, DIAGNOSTIKY A TERAPIE ............................................ 26 4.1

MEDICÍNSKÁ ANAMNÉZA ......................................................................................................................... 26

5

PŘEHLED STAVU PACIENTA DO MÉHO NÁSTUPU NA ODDĚLENÍ ......................................... 27

6

PŘEHLED STAVU PACIENTA OD MÉHO NÁSTUPU NA ODDĚLENÍ ......................................... 30

7

OŠETŘOVATELSKÉ POSOUZENÍ PODLE NANDA DOMÉN, TAXONOMIE II.......................... 33 7.1

PODPORA ZDRAVÍ............................................................................................................................... 33

7.2

VÝŽIVA .................................................................................................................................................. 33

6

7.3

VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA................................................................................................................. 33

7.4

AKTIVITA – ODPOČINEK ................................................................................................................... 33

7.5

VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ..................................................................................................................... 34

7.6

VNÍMÁNÍ SEBE SAMA ........................................................................................................................ 34

7.7

VZTAHY................................................................................................................................................. 34

7.8

SEXUALITA........................................................................................................................................... 34

7.9

ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE – ODOLNOST VŮČI STRESU.......................................................................... 34

7.10

ŽIVOTNÍ PRINCIP ............................................................................................................................ 35

7.11

BEZPEČNOST - OCHRANA............................................................................................................ 35

7.12

KOMFORT ......................................................................................................................................... 35

7.13

RŮST A VÝVOJ ................................................................................................................................ 35

8

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES .............................................................................................................. 36

9

ZÁVĚR ........................................................................................................................................................ 54

10

RESUME ..................................................................................................................................................... 55

11

10.1

RESUME V ČESKÉM JAZYCE ................................................................................................................. 55

10.2

RESUME IN ENGLISH ............................................................................................................................ 55

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...................................................................................................... 56 11.1

MONOGRAFIE ...................................................................................................................................... 56

11.2

WEBOVÉ STRÁNKY .............................................................................................................................. 58

12

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ....................................................................................................... 59

13

SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY............................................................................................................. 60

7

1 ÚVOD

Perkutánní endoskopická gastrostomie je výživová sonda zavedená přes stěnu břišní do žaludku. Je indikována u pacientů, kteří potřebují enterální výživu po dobu delší než 6 týdnů. Tato metoda je prováděna zkušeným endoskopistou za dopomoci chirurga a zdravotnických pracovníků na gastroenterologickém sálku. Pokud jsou dodrženy všechny zásady, je toto zavedení většinou bez závažných komplikací. V teoretické části se zaměřuji na fyziologii části trávicího traktu. Objasňuji ty pasáže, kterými sonda prochází při zavedení gastrostomie. Dále zmiňuji enterální výživu, která je podávána do sondy a informace o perkutánní endoskopické gastrostomii. Zde se zaměřuji na indikace, kontraindikace, přípravu před vyšetřením, samotné vyšetření a opatření po výkonu, včetně edukace. V praktické části se zaměřuji na klienta hospitalizovaného na interním oddělení, který není schopný se o gastrostomii postarat sám.

8

2 CÍL PRÁCE

Cílem mé práce, je seznámení široké veřejnosti s problematikou ošetřování K/P s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Tato práce může posloužit k rozvoji mých znalostí i ostatních členů erudovaného zdravotnického týmu v tomto oboru.

9

3 PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ

3.1 Anatomie a fyziologie Trávicí soustava přijímá živiny, zpracovává potravu a odstraňuje zbytky potravy, které tělo nedokáže strávit. Trávicí trubice je složena ze sliznice, poslizničního vaziva, svaloviny a peritonea.

3.1.1 Stěna trávicí trubice Se zkládá z: sliznice, podslizničního vaziva, svaloviny a zevního vazivového obalu. Sliznice: 

Vystýlá vnitřní část trávicí trubice (epitel);



je slizká, jelikož je zvlhčována sekrety z drobných slizničních žláz;



zabraňuje vstupu mikroorganismů;



obsahuje vstřebávací (resorpční epitel), a žlázový (sekreční) epitel, který tvoří šťávy (sekrety).

povrch sliznice: může být hladký nebo pokrytý řasami a klky (drobné výběžky), což zvětšuje jeho vstřebávací plochu. Podslizniční vazivo: 

upevňuje sliznici ke svalovině;



je řídké:

- s míznými cévami; - s krevními cévami; - s nervy.

Svalovina: 

2/3 jícnu, hltan a svalovina řitního zevního svěrače jsou tvořeny z příčně pruhovaného svalstva, které je ovládáno vlastní vůlí;



další část trávicí trubice je tvořena z hladkého svalstva, které obsahuje vnitřní vrstvu, což jsou kruhovitě uspořádané svaly (cirkulární);

10



vnější vrstva je uspořádána podélně;



svými stahy uskutečňuje peristaltické pohyby, které umožňují posun potravy.

Zevní vazivový obal (peritoneum) 

kryje zevní povrch trávicí trubice. (viz lit. č. 5)

3.1.2 Dutina ústní Dutinu ústní zvenku ohraničují z vnejší části rty (labia superior a inferior). Za rty nalezneme předsíň dutiny ústn (vestibulum oris), která je kryta dásní (gingivou). Samotná dutina (cavitas orispropria) a předsíň jeoddělena zubními oblouky. Tvrdé a měkké patro (pallatum durum a molle) tvoří strop. Tvrdé patro je utvořeno z výběžků horní čelisti a ploténkami kostí patrových. V zadní části navazuje patro měkké, které v zadní části vybíhá v čípek. Spodní čelist je pohyblivá a nalezneme na ní jazyk. Zuby - dentes jsou z fyziologického hlediska potřebné pro rozmělnění potravy a skládají se z korunky, krčku a kořene. Chrup dělíme na mléčný (dentes decidui), kterých je v dětském věku 20 a trvalý (dentes permanentes), kterých je v dospělosti 32. Základem zdravých zubů je jejich správné čištění. Odstraňuje se tím zubní plak, působí tak preventivně proti zánětům dásní, zubnímu kazu či kameni. Neméně důležité je hledisko estetické, protože zdravé a čisté zuby a dásně jsou krásné na pohled a nejsou zdrojem nepříjemného zápachu. Další důležitou součástí prevence zubního kazu je návštěva zubního lékaře alespoň 2 krát ročně. (viz lit. č. 5, 7) Jazyk - lingua je nezbytnou součástí dutiny ústní. Jazyk se skládá z těla (corpus linguale) a kořene (radix linguale). V zadní části na kořeni nalezneme mandli jazykovou (tonsilla lingualis). Na horní ploše se nalezneme množství chuťových pohárků a papily. Jazyk je potřebný k rozmělňování potravy, sání a podílí se na tvorbě zvuků. (viz lit. č. 3, 7, 10 )

11

Dutina ústní obsahuje slinné žlázy (glandulae salivace), které vylučují sliny, potřebné k rozmělňování potravy. Dále žlázu příušní (glandulae parotis), která kryje horní část dolní čelisti, žlázu podčelistní (glandulae submandibularis) je uložena pod obloukem dolní čelisti a žlázu podjazykovou (glandulae sublingualis), která se nachází na spodní části dutiny ústní.

(viz lit. č. 7, 10 )

3.1.3 Hltan Je to svalová trubice, která komunikuje s příčně pruhovanou svalovinou, okolními útvary a specifickými otvory. Skládá se ze dvou postranních stěn, stěny zadní a přední. Horní část srůstá s bází lební a v dolní části se zužuje a přechází v jícen. Přední stěna komunikuje s dutinou ústní, nosní a dutinou hrtanu. Do postranních stěn v horní části ústí sluchová trubice, která je spojkou s dutinou středouší. Stěna zadní nasedá na obratle přes prevertebrální svaly a stejnojmenný list fascie. Hltan je nedílnou součástí trávícího systému. (viz lit. č. 1, 12)

3.1.4 Jícen Je trubicovitý orgán dlouhý 25 cm, navazuje na hltan ve výši C6 a sestupuje před páteří. Je vystýlán sliznicí. Jeho hlavní funkce je transport potravy a tekutin z dutiny ústní do žaludku. průměr v klidu: 1,5 cm (dle Fialy: 25-30mm, průsvit 12-13mm) předozadně zploštělý, nad bránicí vřetenovitě rozšířený. Průměr při průchodu sousta: 3 cm, podle průběhu 3 části: pars cervicalis (8cm), pars thoracica (16cm), pars abdominalis(1cm). Zakřivení jícnu Lehká prohnutí z předního pohledu: na krku, v horní části hrudníku prohnutý lehce doleva, ve středu doprava, čímž způsobuje otisk na pravé plíci. Nad bránicí zpět doleva a přes bránici do ostium carde.

(www lit. č. 1)

12

3.1.5 Žaludek Žaludek je orgán s vysokou elasticitou. Opravdové trávení začíná tehdy, je – li žaludek úplně naplněn. Sliznici žaludku chrání alkalický hlen mucin, tento hlen zabraňuje samonatrávení žaludku, jelikož obsahuje jednu z nejsilnějších kyselin v těle. Žaludek spojuje jícen a dvanáctník. Nalezneme jej v horní části dutiny břišní mezi játry a slezinou. Změna polohy těla a náplň žaludku způsobí, že se změní jeho tvar a velikost. Do žaludku ústí jícen do části zvané kardie. Záhyby a řasy tvoří sliznici, ohraničená políčka (areae gastricae) a jamky (foveloae gastricae), kde ústí žlázy, které jsou hlavním zdrojem produkce alkalického hlenu mucinu. Dále na dně žaludku nalezneme trávicí enzym (ureáza), pepsin a žlázy, které vylučují kyselinu chlorovodíkovou (HCL). Tato kyselina zvyšuje kyselost šťáv dle množství příjmuté potravy. Části žaludku: 

Cardia (česlo) – místo vyústění jícnu do žaludku, aby nedocházelo k návratu tráveniny z žaludku zpět do jícnu, je uzavřen kruhovým svalovitým svěračem.



Fundus (klenba) – horní část žaludku.



Corpus (tělo) – střední část žaludku, která je největší. Spolu s fundem je místo, kde se shromažďuje potrava.



Angulus (zářez) – odděluje tělo od předsíně. V závislosti na naplnění žaludku se mění.



Antrum (předsíň) – dolní část žaludku pod angulem. Jeho hlavní funkcí je rozmělnění a rozdrcení potravy.



Pylorus (vrátník) – místo přechodu žaludku do duodena (dvanáctníku). Je uzavřen svalovým svěračem (musculus sphincter pylori). Zadržuje větší částečky a rozmělňuje je, aby mohly být posunuty dále do duodena.

(www lit. č. 5)

13

Sliznice žaludku je silná, tmavě růžová. Pokud je žaludek prázdný, je složen v nepravidelné řasy, mezi kterými ústí žlázy žaludečních šťáv. Tato sliznice je pokrytá jednovrstvým epitelem, s vrstvou hlenu na povrchu, která chrání před samonatrávením. Podslizniční vazivo je řídké s elastickými vlákny, tukovými buňkami, cévními a nervovými pletenci. Mimo jiné je ve stěně i hladká svalovina, která je nejsilnější ve vrátníku. Žaludeční stěna je složena ze čtyř částí: 

Sliznice – s množstvím žaludečních žlázek;



podslizniční vazivo;



svalová vrstva;



serózní povlak.

Tvar žaludku udržuje svým napětím svalovina žaludku. Mezi její další funkce patří peristolická a peristaltická činnost. Peristolická činnost je napětí stěn a jejich přitištění k obsahu žaludku. Peristaltická činnost vytváří prstencovité kontrakce žaludku (v podobách vln postupují po žaludku od kardie k pyloru a posunují tím obsah žaludku).

Žaludeční šťávy Vyměšování těchto šťáv je řízeno chemicky a nervově: Kyselina chlorovodíková – jejím hlavním úkolem je vytvářet v žaludku kyselé prostředí, tj Ph 1. Kyselé prostředí ničí choroboplodné zárodky, umožňuje přeměnu pepsinogenu v účinný enzym Pepsin a brání rozkládání vitamínů. Pepsin – štěpí ve vodě rozpustné polypeptidy a nerozpustné bílkoviny. Mucin – tvoří ochranný povlak sliznice, kdyby zde Mucin chyběl, hrozilo by samonatrávení žaludku. Gastrin – hormon, který je krví veden ke žlázám sliznice a vyvolává proodukci žaludečních šťáv. Gastrin není součástí žaludečních šťáv.

14

Funkce žaludku je: 

Mechanická: zpracováví potravy stěnami žaludku.



Chemická: probíhá působením enzymů - např. pepsin štěpí bílkoviny a lipáza štěpí tuky. Sacharidy se neštěpí v žaludku, protože jsou částečně rozštěpeny ptyalinem, který je obsažen ve slinách v dutině ústní.

Produkce žaludeční šťávy je přibližně 1,5-2 litry za den (záleží na množství a složení potravy). Složení šťávy: voda, chymozin u dětí, enzymy, pepsin, gastrin,chlorovodík a mucin. (www lit. č. 2)

3.2 Žlázy trávící soustavy 3.2.1 Slinivka břišní ( Pancreas ) Je to protáhlá žláza, která plní exokrinní a endokrinní funkce, tvarem připomínajíci písmeno J. Tato žláza je nažloutlé barvy délky 14 – 18 cm, šířky 3 – 9 mm a váhy 60 – 80 g, ventrodorsálně zploštělá, uložena v retroperitoneu v blízkosti mesenteria. Nasedá na páteř a je obemknutá duodenem. Pankreas se dělí na 3 základní části: 

hlava (caput pancreatis): Je největší částí pankreatu uložená v pravé polovině těla ve výši 2. bederního obratle. Hlava je pevně spojena s konkávní plochou dvanáctníkua do něj ústí velký a malý vývod panktreatu (ductus pancreaticus major et minor). Velký vývod pankreatu sbírá pankreatickou šťávu z celého pankreatu a těsně před vyústěním do dvanáctníku spojuje se žlučovými cestami (ductus choledochus). Oba vývody mají své vlastní kruhové svěrače ale i jeden společný, který se otevírá pouze v přítomnosti tráveniny ve dvanáctníku. Ústí vývodu ve dvanáctníku vytváří papilla duodeni major. Malý vývod sbírá šťávu z pankreatu pouze z horní části hlavy pankreatu a ústí na papilla duodeni minor dvanáctníku, která je výše než papilla duodeni major. Incisura pancreatis je zářez na spodní části pankreatu mezi hlavou a tělem a prochází jím cévy vasa mesenterica superiora, které zásobí střevo krví.

Malá část hlavy pankreatu

Processus uncinatus, která vybíhá za vasa mesenterica superiora.

15



Tělo (corpus pancreatis): Tvoří užší část pankreatu, spojující hlavu s ocasem, a pokračující až k levé ledvině. Hrbol (tuber omentale) je nápadný útvar na těle pankreatu, ve kterém v zadní části prochází aorta.



Ocas (cauda pancreatis): Zúžený výběžek těla pankreatu (na levé straně), který směřuje ke slezině.

Slinivka je tzv. podvojná žláza, plní totiž dvě funkce:  Žláza s vnější sekrecí Produkuje trávicí enzymy a tvoří ji většina pankreatické tkáně. Ve slinivce se produkují tyto enzymy: 

trypsin - hydrolyzuje bílkoviny na aminokyseliny.



lipázy - štěpí tuky na glycerol a mastné kyseliny.



amylázy - hydrolyzuje sacharidy na glukózu.

Směs těchto enzymů je společně nazývána pankreatická šťáva (succus pancreaticus), která je do dvanáctníku vedena několika vývody. Zde se setkávají s tráveninou předzpracovanou v žaludku a jsou součástí dalšího chemického trávení. 

Žláza s vnitřní sekrecí

Je tvořena asi 1 milionem buněčných okrsků (tzv. Langerhansových ostrůvků), které jsou rozprostřeny v exokrinní pankreatické tkáni, která produkuje hormony a to především inzulin a glukagon. Kdy je inzulin vyplavován do krve bez závislosti na jídle, aby zvyšoval množství cukru v krvi. Langerhansovy ostrůvky obsahují několik typů buněk:



alfa-buňky - tvoří glukagon což je látka, která zvyšuje hladinu cukru v krvi.



beta-buňky - tvoří inzulin, látku snižující hladinu cukru v krvi.



gama a delta-buňky - tvoří somatostatin, který ovlivňuje (inhibuje) vylučování hormonů inzulinu, glukagonu i pankreatický polypeptid.

16



PP (F) buňky - tvoří pankreatický polypeptid.



Produkty těchto buněk jsou hormony, které jsou odváděny do krve. (www lit. č. 2)

3.2.2 Játra Játra (hepar) jsou nejdůležitější a největší žlázou lidského těla, Jsou uložena těsně pod bránicí, přesahují až ke středu levé brániční klenby. Jejich hmotnost je 1 – 2,5 kg (extrémní rozmezí). Barva jater je červenohnědá. Konzistence jater je měkká na pohmat a poddajná, ale podstatně křehká, proto při otřesech a nárazech dochází ke snadnému natržení tkáně, které je často spojené s život ohrožujícím, masivním krvácením. Na spodní ploše jater nalezneme charakteristické rýhy, které rozdělují játra na 4 jaterní laloky (lobi hepatis). Hepatocyt – jaterní buňka, je základní stavební jednotkou jater. Jestliže jsou dvě jaterní buňky uloženy těsně u sebe je vždy vytvořen žlučový kanálek. Povrchové členění na játrech není stejné, jako vnitřní členění. Dle společného větvení arteria hepatica propria, vena portae a intrahepatických žlučovodů se dělí na dvě hlavní části – levou – která je menší (pars hepatis ministra) a pravou – větší (pars hepatis dextra) část. Tyto dva laloky tvoří několik jaterních lalůčků a uvnitř každého, lze spatřit malé cévy vedené do jaterní žíly. V jaterní cirkulaci se uplatňují dvě hlavní složky: Funkční složka - krev bohatá na látky, které se zpracovávají v játrech. Tuto krev vede vrátnicová žíla (vena portae). Krev obsahuje látky vstřebané ve střevě z potravy a jdoucí do jater ke zpracování. Vrátnicovou žilou se do jater dostává krev ze žaludku, tenkého a tlustého střeva, sleziny, pankreatu a tak přitékají k jaterním buňkám všechny vstřebané živiny. Nutritivní složka - krev tepenná a bohatě okysličená, kterou vede arteria hepatica propria. Jaterní žíly, které vedou z jater jsou zpravidla tři, dvě vedou z pravého laloku a jedna z levého. Všechny 3 tyto žíly vstupují přímo do dolní duté žíly.

(www lit. č. 3)

17

3.3 Enterální výživa Enterální výživa je v širším slova smyslu chápána jako podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu.

3.3.1 Indikace a kontraindikace Indikace enterální výživy jsou známé v hned několika odvětvích medicíny. V gastroenterologii, neurologii (poruchy vědomí, poruchy polykání), onkologii (podpůrná dieta, PEG při tumorech jícnu), psychiatrii (mentální anorexie), stomatologii (operace v oblasti čelisti), stomatochirurgii, otorinolaringologii, gerontologii (demence, které jsou provázený poruchou polykání). Alespoň částečná enterální výživa je indikována i u kriticky nemocných pacientů, nejsou–li přítomny kontraindikace. Další indikací je neschopnost přijímat dostatečné množství potravy, nebo je – li progóza taková, že je potřeba využít enterální výživu na dobu delší než 6 týdnů. Dále porucha funkce zažívacího traktu (peristaltiky, trávení, vstřebávání). (viz lit. č. 12) Kontraindikace enterální výživy lze je rozdělit na kontraindikace absolutní a relativní. Absolutní kontraindikace – například náhlá příhoda břišní, akutní krvácení do GIT, mechanický ileus, těžká hypoxie či acidóza, šokové stavy. Relativní kontraindikace – akutní pankreatitida, těžký průjem, vysoko umístěná enterokutánní píštěl. (viz lit. č. 4)

3.3.2 Druhy enterální stravy  Míchaná strava Příprava kuchyňskou technologií: - Mixované maso, ovoce, zelenina + nemastné mléko, vitamíny, minerály; - hygienické předpisy – Vyhláška 107; - nařizuje spotřebovat stravu do 3 hodin; - oddělené technologie při přípravě.

18

 Nevýhoda: - Není známý přesný obsah složek výživy, což může znamenat riziko malnutrice; - riziko kontaminace GIT.  Indikace: - Funkční trávicí systém; - rekonvalesce. Pozor! Tato strava nelze podat do střeva.  Vysokomolekulární – POLYMERNÍ - Obsahuje nenatrávené molekuly bílkovin, tuků a částečně i polysacharidy.  Indikace: - Funkční trávicí systém; - Zachované vstřebávání ve střevě. Indikována u většiny pacientů.  Nízkomolekulární – OLIOGOMERNÍ - Směs naštěpených proteinů, oligosacharidů, triglyceridů; - vyžadují jen minimální trávení; - snadná absorpce.  Indikace: - Zhoršená travicí a vstřebávací funkce GIT; - nespecifické střevní záněty; - chronická pankreatitida; - malabsorpce.  Specializované - Složení je přizpůsobeno orgánovému selhání.  Indikace: - Renální selhání; - jaterní selhání; - strava při kardio - respiračním selhání;

19

- výživa ovlivňující funkci střev – s vlákninou; - strava pro chronická onemocnění střev; - strava pro K/P s chronickou ránou.

(www lit. č. 6) 3.3.3 Způsoby podání enterální výživy  Bolusové podání - Pomoci Janettovy stříkačky; - celkový objem jedné porce maximálně 400 ml; - používá se především k podávání výživy do žaludku; - nelze však podávat do střeva.  Intermitentni - Rozdělení dávky do dílčích dávek, podává se v průběhu celého dne v přerušovaných intervalech. 

Kontinuální - Podávání přímo z lahve či sáčku – gravitačnim spádem nebo enterální pumpou; - rychlost této výživy je většinou určována v mililitrech / hodinu; - do enterální pumpy patři pouze speciální, výrobcem doporučené sety a vaky.

(www lit. č. 6)

3.4 PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie je metoda, která slouží k zajištění optimálních podmínek pro enterální výživu v situacích, kdy tato výživa není možná klasickým příjmem stravy per os. Perkutánní endoskopická gastrostomie (zkratkou PEG) je výkon, u kterého se přes kůži do dutiny břišní zavede plastový katétr do žaludku. Tento katétr umožňuje přímé podávání umělé výživy nebo mixované potravy do žaludku. Tato metoda se používá k zajištění enterální výživy. Pokud je nutnost jejího podávání delší než 6 týdnů, je využívána k podávání enterální výživy i v domácích podmínkách (pokud nejsou známy žádné komplikace, které by musely být pod zdravotnickým dohledem). (www lit. č. 7)

20

3.4.1 Indikace Indikací k založení PEG jsou onemocnění, u nichž je prognóza taková, že pacient bude mít nebo by mohl mít v době delší než 6 týdnů problémy s přijímáním potravy klasickou cestou, což znamená per os. Indikace PEG:  Onkologická - nádory měkkých i kostěných struktur obličeje, nádory dutiny ústní (jazyk, báze dutiny ústní, měkké patro), jícnu, nádory mozku (způsobují poruchu polykání), generalizované malignity s nádorovou anorexií (leukemie, nádory střev, jater, pankreatu), dyspepsie nebo anorexie způsobená vlivem radionebo chemoterapie.  Neurologická - stavy po CMP, amyotrofická laterální skleróza, hydrocefalus, vigilní kóma, demence (Alzheimerova, na podkladě aterosklerózy mozkových tepen).  Gastroenterologická - stenóza jícnu, akutní i chronické pankreatitidy, morbus Crohn, cystická fibróza (CF).  Stomatologická a stomatochirurgická - poranění obličeje a dutiny ústní.  Gerontologie - stavy po CMP s bulbární symptomatologií, demence s nemožností nebo neochotou polykat.  Psychiatrická - demence, mentální anorexie, AIDS.  Kriticky nemocní - malnutrice, případně v blízké době hrozí. . (www lit. č. 7)

3.4.2 Kontraindikace Kontraindikací gastrostomie může být nemožnost zavést endoskop do žaludku, srdeční nestabilita nebo nesouhlas pacienta. Kontraindikace PEG:  Absolutní – nepřítomnost diafanoskopie (prosvícení stěny dutiny břišní), difuzní peritonitida, karcinomatoza peritonea, ascites, těžké poruchy koagulace, karcinom žaludku, nesouhlas pacienta;  Relativní – stavy po operacích v horní polovině břicha, stav po resekci žaludku, velká hiátová hernie, žaludeční vřed dle lokalizace, hepatomegalie, portální hypertenze, žaludeční varixy, obezita. (www lit. č. 9)

21

3.5 Příprava před zavedením PEG Příprava nemocného Při příprávě na tento zákrok je velmi důležitá psychická podpora K/P ze strany zdravotnického personálu. Sestra se podílí na přípravě pacienta k výkonu, která je z velké části shodná s přípravou ke gastroskopii: večer před výkonem nemocný provede důkladnou hygienu, nebo jej sestra alespoň důkladně omyje, oholí břicho pacienta, a to od mečovitého výběžku až do úrovně pupku, od půlnoci nemocný nejí, nepije, nekouří, doporučuje se důkladná hygiena dutiny ústní (odvarem z heřmánku, boraxglycerinem při kandidóze dutiny ústní nebo jícnu) – preventivní opatření, proti zavlečení infekce gastrostomickou kanylou. Nutná je úprava hemokoagulačních parametrů - hodnota INR do 1,3 a hladina trombocytů přes 100.109/l. V případě, že je výkon urgentní a hodnota INR větší, než požaduje norma, ordinuje lékař podání Kanavitu. Jako prevenci vzniku infekce je ordinované podání ATB i. v. - pokud není pacient ATB již léčen, podávají se zhruba 60 minut před výkonem a následně 8 hodin po výkonu, zavede se periferní venózní katétr.

(viz lit. č. 11) (www lit. č. 7) Povinnost sestry při výkonu Sestra připraví sterilní instrumentální stolek a gastrostomický set, vydezinfikuje místo vpichu a přiloží sterilní roušku. Analgosedace: midazolam 0,1mg/kg i. v., v případě i fentanyl, místní anestezie 1% mesocainem (musí však zjistit, zda pacient na mesocain není alergický). Kontroluje monitoring pulsní oxymetrie, sleduje celkový stav pacienta a asistuje lékaři při gastroskopii. (www lit. č. 9)

3.5.1 Samotné zavedení PEG Při zavádění gastrostomie existují 2 odlišné metody – PUSH a PULL

22

Metoda pull (Gauderer-Ponsky) Průběh je následovný:  Analgosedace - u dětí a neklidných nemocných je indikována celková anestezie;  gastroskopie - lékař provede standardní gastroskopii, zkontroluje a zdokumentuje jícen, žaludek, duodenum a v žaludku vyhledá nejvhodnější místo pro zavedení gastrostomické kanyly;  diafanoskopie - prosvícení stěny břišní a žaludku v místě předpokládaného vpichu, místo je většinou nalevo od střední čáry břicha asi 5 cm pod žeberním obloukem;  indentance prsty - v místě diafanoskopie provede asistent hlubokou palpaci břicha, tato palpace je viditelná endoskopicky (samozřejmostí je tlumené světlo na sálku či úplná tma), dezinfekce a podání místní anestezie;  zavedení kanyly, která je navlečena na jehlu do žaludku - endoskopista uchopí kanylu polypektomickou kličkou;  vytažení jehly a následné zavedení vodiče - polypektomickou kličkou drženou kanylou se zavede vodič (nit) a uchopí se polypektomickou kličkou;  vyjmutí vodiče, který je následně spolu s endoskopem vytažen ze žaludku;  navázání a vytažení gastrostomického setu - ústy vytažený vodič je následně navázán na gastrostomický set, po navázání táhne druhý asistující lékař vodič s gastrostomickým setem zpět ústy, hltanem, jícnem do žaludku a stěnou žaludku a povrchem dutiny břišní ven - incize kůže a podkoží se provádí u setů s větším průměrem;  kontrolní gastroskopie - následuje po umístění gastrostomického setu, kdy se kontroluje poloha vnitřního disku PEG a vznik možných komplikací;  utažení gastrostomie - současně s kontrolní gastroskopií druhý lékař fixuje PEG ke kůži břišní stěny zevním zařízením;  připojení tlačky k uzavírání PEG kanyly a koncovky ke snadnější aplikaci výživy (ke kontinuálnímu podávání enterální pumpou a pro podávání bolusové Jannetovou stříkačkou). (www lit. č. 8)

23

Metoda push (Russell) Hlavní část této metody je zavedení PEG kanyly přímo do žaludku pomocí vodiče. Kanyla se fixuje z vnější části. Výhodou této metody je, že endoskop se zavádí pouze jednou. Další výhoda je, že kanyla neprochází horní částí GIT, což snižuje riziko infekce a je možné ji jednoduše vytáhnout.  Gastroskopie s běžným vyšetřením žaludku a duodena;  diafanoskopie;  lokální anestezie;  incize kůže;  zavedení kanyly a vodiče - po vytažení jehly se kanylou zavede drátěný vodič, poté se vytáhne kanyla;  rozšíření otvoru - po vodiči se zavádějí plastové dilatátory;  zasunutí zavaděče a samotné PEG kanyly. Zavaděč se navleče na dilatátor a společně se zavedou do žaludku, poté se dilatátor vytáhne a následně se vodičem zavede PEG kanyla, která má na svém konci menší balónek, který se plní tekutinou;  vytažení vodiče + fixace kanyly. (www lit. č. 8)

3.5.2 Opatření po výkonu Prvních 24 hodin nepodáváme nic per os a ani nic neaplikujeme do PEG. Každé 2 hodiny měříme krevní tlak a puls (do 8. hod od výkonu). Dohlížíme na celkový stav pacienta na lůžku, sledujeme místo zavedení, zda nekrvácí, nebo zda nejeví známky zánětu. Za 24 hodin od výkonu propláchneme čistou vodou, pokud je vše v pořádku, začínáme s podáváním enterální výživy. (www lit. č. 9)

3.5.3 Podávání výživy a léků Před podáváním výživy upravíme klientovu polohu do polosedu. Výživu podáváme, pouze je–li jisté, že podstatná část předchozí dávky už žaludek opustila. Pokud má pacient pocit plného žaludku, vzedmutý nadbřišek nebo po otevření setu vytéká pod tlakem žaludeční obsah, je třeba podání výživy odložit. Pokud potíže neustupují, je nutné se poradit s lékařem. Lékaře informujeme pokudkolem PEG uniká zevnitř výživa nebo žaludeční šťávy. Po ukončení podání výživy uzavřeme set, aby nedocházelo k úniku výživy nebo žaludečních šťáv. Pokud se sonda nepoužívá, musí být uzavřena, ale nemusí být zasvorkována. Sondu

24

proplachujeme pravidelně, pokud se nepoužívá tak co 6 hodin. Výživu do PEGu podáváme v pravidelných intervalech, udržujeme dostatečný pitný režim a dodržujeme noční pauzu. (viz příloha č. 7) Při podávání léků se preferují různé rozpustné formy a sirupy, které by se měly zředit vodou. Podáváme–li rozdrcené tablety, měly by být dobře rozmíchané ve vodě a před i po aplikaci propláchneme sondu vodou, jako prevenci ucpání sondy. Při aplikaci do PEG nikdy nepoužíváme násilí či velký tlak, protože by mohlo dojít k poškození setu. Ucpaný set se snažíme propláchnout vlažnou vodou ze stříkačky spíše menšího objemu. Při ucpání setu můžeme použit jako proplach coca – colu. (www lit. č. 9)

3.6 Ošetřování PEG Výkon se provádí pouze, pokud je pacient hospitalizován. Zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie nebrání ani současnému příjmu potravy přirozenou cestou ústy, pokud to stav pacienta dovolí. Pravděpodobnost úspěšného výkonu je velmi příznivá (více než 95%), prognóza je velmi dobrá. Z bezpečnostních důvodů jsou před a po výkonu podávány ATB, jako prevence vzniku infekce. V některých případech si může PEG vyžádat změnu léčebného režimu a dalších preventivních opatření (prodloužení hospitalizace, opakované endoskopické vyšetření) Po výkonu pacient 24 hodin nepřijímá nic per os, do nově zavedené gastrostomie. Po výkonu měříme fyziologické funkce (krevní tlak a puls) po 2 hodinách po dobu 6 až 8 hodin. (www lit. č. 4) První týden po zavedení převazujeme denně, dále potom 2krát týdně, dle ordinace lékaře. Měníme polohu setu otáčením od 10. dne 1krát týdně. Pokud je okolí otvoru ve stěně břišní již zhojené a bez známek infekce, omýváme denně vodou a mýdlem a místo vždy pečlivě osušíme. Před podávání enterální výživy je nutné vždy propláchnout sondu vlažnou vodou v množství 30 – 50 ml, stejně jako po podání. Nepoužíváme kyselé roztoky (ovocné šťávy, minerálky, čaje), protože by mohlo dojít k ucpání sondy.

25

3.6.1 Komplikace Komplikace u perkutánní endoskopické gastrostomii lze rozdělit na komplikace gastroskopie, enterální výživy a vlastní komplikace perkutánní endoskopické gastrostomie. Ty pak můžeme rozdělit na lehké a závažné: Závažné komplikace mohou ohrozit zdraví a dokonce i život pacienta, případně si mohou vyžádat i operační zákrok. Dále rozdělujeme komplikace gastrostomie na časné (do 30 dnů) a na pozdní (nad 30 dnů). Úspěšnost zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie se blíží 100 % dle indikací. Komplikace gastrostomie se dělí na:  Infekční – infekce v místě vpichu, absces, flegmóna břišní stěny, peritonitida, sepse;  mechanické – ucpání PEG, zalomení či vytažení sondy, perforace sondy;  gastroenterologické – krvácení z místa vpichu, vřed pod diskem či na protilehlé stěně;  aspirace a další. (www lit. č. 4, 12)

26

4 SOUHRN MEDICÍNSKÉ ANAMNÉZY, DIAGNOSTIKY A TERAPIE

4.1 Medicínská anamnéza Stav po kraniotraumatu se subarachnoidálním krvácením. Stav po Evakuaci hematomu.

27

5 PŘEHLED STAVU PACIENTA DO MÉHO NÁSTUPU NA ODDĚLENÍ

OSOBNÍ ANAMNÉZA Pacient, 1941 (71 let). Stav po kraniotraumatu se subarachnoidálním krvácením, stp. evakuaci hematomu (4.8) – provedeno v KNTB ve Zlíně, poté přeložen na ARO Nemocnice Kroměříž. Zde korigováno vnitřní prostředí a zahájena rehabilitace. Při překladu K/P soporozní, tracheotomická kanyla, ventilace spontánní, oběhově stabilní. Přechodně profylaktická dávka LMWH, ale pro krvácení z tracheostomie vysazena a ordinovány krevní převody. Kvantitativní porucha vědomí, kvadruparésa, nepříznivá prognosa. Dne 25.9 přeložen na JIP ke zrušení tracheotomie, ventilace spontánní s O2 brýlemi, nutné ale dále odsávání z DÚ. Poté pro přetrvávající vysoké hodnoty CRP provedeny kontrolní mikrobiologické odběry a výměny invazivních vstupů – urokatetr, cava katetr, ATB. Pro silnou sekreci z DC nutné vráceni tracheostomické kanyly. Dne 26.9 Kanylace centrální žíly (po zvyklé dezinfekci a lokální anestezii 2ml 2% Lidocainu punkce v. subclavia l. dx., úspěšně 2. vpichem, dilatace a zaveden cava catetr, fixace 2 stehy na 20 cm, zkouška průchodnosti 3krát. Dne 9.10 - přeložen na standartní oddělení – pokračování v zavedené terapii Dne 27.11 - zaveden PEG, který K/P toleruje Dne 25.11 – zaveden permanentní močový katétr č. 16 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 

Ascorutin tbl. p. o.

1 – 0 – 0 ( Venofarmaka)



Letrox tbl. 50 mg. p. o.

2 – 0 – 0 ( Hormon štítné žlázy)



Rivotril tbl. p. o.

½ - ½ -1 ( Antiepileptikum)



Lanzul caps. 30 mg p. o.

0 – 0 – 1 ( Antiulcerózum)



Zorem tbl.5 mg. p. o.

1 – 0 – 0 ( Vazodilatancia)



Degan tbl. 10 mg. P. o.

1 – 1 – 1 ( Prokinetika)

28



Kalnormin por. 1 mg. P. o.

1 – 0 – 1 ( Káliový přípravek)



Mucosolvan por. 4 ml p. o.

R – P - V ( Expektorans)

RODINNÁ ANAMNÉZA Bezvýznamná

DIAGNOSTIKA EKG – Akce srdeční je pravidelná, rytmus sinusový, frekvence 107/min. RTG - srdce plíce, CT mozku Laboratorní vyšetření krve: KO, FW, biochemie SONO – bez patologických nálezů

TERAPIE Farmakoterapie -

Venofarmaka

-

Antiepileptika

-

Antiulcerotika

-

Vazodilatancia

-

Antihypertenziva

-

Prokinetika

-

Expektorancia

-

Bronchodilatancia

Inhalace: Atrovent 2ml plus 2ml FR

29

Fyzioterapie Pacient je polohován co 2 hodiny. Každý den dochází rehabilitační sestra, provádí pasivní cvičení, jako prevenci svalových kontraktur a kloubních změn. Pacient všechny změny polohy toleruje, nejvíce polohu na zádech se zvýšenou horní polovinou těla, která nejlépe umožňuje dostatečné odkašlávání sekretu z DC. Lokální terapie Péče o permanentní močový katétr. Péče o cava katétr.

30

6 PŘEHLED STAVU PACIENTA OD MÉHO NÁSTUPU NA ODDĚLENÍ

06:00 Příchod na oddělení 06:05 Převzetí hlášení – ústní a písemné 06:10 Příprava pomůcek pro ranní hygienu 06:15 Ranní hygiena u nesoběstačného K/P 06:25 Prevence dekubitů (proleženin) a opruzenin – ošetření rizikových míst (sacrum, hýždě, kožní záhyby, třísla) Menalind pastou Podpora prokrvení zad Kafrovou mastí. Aplikace na suché DK Menalind olej ve spreji 35

06:

Odsátí sekrece z dýchacích cest odsávačkou s uzavřeným systémem

06:40 Zvláštní péče o dutinu ústní štětičkou s Boraxglycerinem 06:45 Aseptický převaz dekubitů na vnější straně L kotníku a na P uchu – Mastný tyl, Flamigel, sterilní krytí 06:55 Aseptický převaz Cava katetru – dezinfekce, sterilní krytí. Sledovat projevy infekce – místní a celkové. Okolí cava katetru je klidné a bez známek infekce. 10

07:

Hydratace 50 ml vlažné vody a kontrola průchodnosti PEGu

07:30 Podání snídaně – 200 ml Nutrisonu a 50 ml vlažné vody 07:40 Sledovat toleranci podané tekutiny 08:00 Podání ranních léků (rozdrcené s 50 ml vlažné vody na proplach) 08:30 Polohování na L bok 09:00 Hydratace (100 ml vlažné vody) 09:20 Inhalace pomocí inhalační masky (2ml Atroventu a 2ml FR) 10:30 Polohování na P bok s vypodložením P ucha 11:00 Rehabilitační cvičení s fyzioterapeutem 11:30 Oběd (200 ml Nutrisonu a 100 ml vlažné vody) 11:45 Podání poledních léků s 50 ml vlažné vody 12:00 Polední klid a odpočinek 12:30 Měření FF a saturace

31

TK

– 140/95

TT

– 36,8

P

– 85´

D

– 16´

O2

– 89´

13:00 Hydratace 150 ml vlažné vody 13:30 K/P odpočívá 14:00 Předání hlášení 14:05 Odchod z oddělení

ZÁZNAM FYZIKÁLNÍHO ( SCREENINGOVÉHO) VYŠETŘENÍ SESTROU Tyto údaje byly zjištěny 28. den hospitalizace: Celkový vzhled: pacient s přiměřenou hmotností, není schopen samostatné péče Hmotnost: nelze zjistit Sliznice DÚ: narůžovělé bez povlaku Zrak: nelze zjistit Sluch: nelze zjistit Pulz: pravidelný, 85 – 110 tep/min Dýchání: 16 – 18 dechů/ min Tělesná teplota: 36,7 – 36,9 Stav vědomí: vigilní koma Pohyb kloubů a svalů: nelze provést Kůže: velmi suchá, dekubit III. st. (narušení celistvosti kůže a podkoží) na L kotníku, dále dekubit na P uchu III. st. s nekrózou Stisk ruky, úchop: žádný Soběstačnost: K/P úplně nesoběstačný ve všech denních aktivitách

32

Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti dle Gordonové: Schopnost se najíst: 5 Umýt se: 5 Celkový pohyb: 5 Obléknout se: 5 Uvařit: 5 Nakoupit: 5 Udržování domácnosti: 5 Kanyla intravenozní: ne Močový katétr: ano Projevy v průběhu rozhovoru: jednostranná odezva. Veškeré informace zjištěny od rodinných příslušníků. Klasifikace dle Gordonové obsahuje hodnocení celkové pohyblivosti, schopností najíst se, umýt se, vykoupat se, upravit se, obléci se, dojít si na toaletu, pohybovat se na lůžku, udržovat domácnost, nakoupit si, uvařit si.

33

7 OŠETŘOVATELSKÉ

POSOUZENÍ

PODLE

NANDA

DOMÉN, TAXONOMIE II.

7.1

PODPORA ZDRAVÍ

Pacient dle své dcery dbal na zdravý životní styl a správnou životosprávu. Ordinované léky užíval pravidelně

7.2 VÝŽIVA

Dne 27.11 zaveden PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Podává se Nutrison por 200 ml dle tolerance. Co 2 hodiny se podává 100 ml čisté vlažné vody jako prevence dehydratace. Preferuje se čistá voda jako prevence usazenin z čaje v PEGu. Co 3 hodiny se sleduje tolerance podané tekutiny. Bilance tekutin za 24 hodin je plus 400 ml.

7.3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA

Pacient má 14 dní zaveden permanentní močový katétr č. 16 napojený na uzavřený močový systém. Hodinová diuréza se pohybuje kolem 70 – 120 ml. Bilance tekutin za 24 hodin je plus 400 ml. Pacient trpí inkontinencí stolice. Stolice má fyziologickou barvu i zápach, bez příměsí. Pacient má zajištěny dýchací cesty tracheotomickou kanylou č. 10 kovová, která je každý pátek sterilně ošetřována a dezinfikována. Saturace je měřena díky pulzního oxymetru 1 krát denně a pohybuje se v rozmezí 92 – 96%. Dýchací cesty jsou odsávány uzavřeným odsávacím systémem dle potřeby a tvorby sekrece. Sekrece je ve formě mléčného sputa. Pacient co 4hodiny inhaluje pomocí inhalační masky bronchodilatancia.

7.4 AKTIVITA – ODPOČINEK

Pacient s kvantitativní poruchou vědomí (vigilní koma – žádná reakce na světlo, podněty ani zvuky). Pacient je polohován co 2 hodiny. Každý den cvičí s fyzioterapeutem, pro prevenci svalových kontraktur. Krevní tlak se pohybuje v hodnotách 140/100 mm Hg jsou podávány

34

antihypertenziva. Tepová frekvence se pohybuje kolem 76tep/min. Pacient má akrární části teplé, bez přítomnosti cyanozy.

7.5 VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ

Pacient má kvantitativní poruchu vědomí – vigilní kóma (oči pootevřené, budí dojem pozorování okolí, nereaguje na podněty a zvuky z okolí, žádné spontánní pohyby). S pacientem ale stále všichni komunikují, jako by byl při vědomí (rodinní příslušníci i zdravotnický personál). Využívá se zde koncept Bazální stimulace, kde se zvolila komunikační forma. Zde je velmi důležitá schopnost rozlišit i velmi nepatrné reakce klienta a dát jim náležitý význam. U klienta jsem pozorovala změnu dýchání, kterou reagoval na podnět. Základní forma komunikace obsahuje i dotek, který klientovi dává najevo, že není sám. Komunikace dotekem nahrazuje v plné formě i komunikaci slovní.

7.6 VNÍMÁNÍ SEBE SAMA

Nelze.

7.7 VZTAHY

Pacient je ženatý již 37let. Manželka ho navštěvuje 2krát týdně a střídá se v návštěvách i s dcerou. Pacient má ještě 2 syny, kteří ale bydlí mimo Českou republiku, proto je pro ně obtížné jezdit na návštěvy. Dále má ještě 4 vnoučata.

7.8 SEXUALITA

Nelze.

7.9 ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE – ODOLNOST VŮČI STRESU

Manželka udává, že pacient byl vždy klidný, vyrovnaný a vše v životě řešil s rozvahou.

35

7.10 ŽIVOTNÍ PRINCIP

Pacient je křesťan.

7.11 BEZPEČNOST - OCHRANA

Integrita kůže je porušena za léčebným účelem – tracheostomickou kanylou, PEGem, permanentním močovým katétrem a cévními vstupy. Cava katétr je zaveden do v. subclavia dx. Všechny invazivní vstupy jsou bez známek místní ani celkové infekce. Kůže je velmi suchá, místy zarudlá. Vzniklý dekubit III. st. (narušení celistvosti kůže a podkoží) Na vnější části kotníku otlak s nekrozou o velikosti 3 krát 3. Dále dekubit na P uchu III. Stupně. Pravidelně se tyto dekubity asepticky ošetřují Flamigelem, Mastným tylem a sterilním krytím. Sliznice v DÚ je bez povlaku. Pacient je afebrilní. Tělesná teplota je měřena 2 krát denně. Tělesná teplota se pohybuje v rozmezí 36,6 – 36,8 st. Celsia.

7.12 KOMFORT

Pacienta navštěvuje 3krat týdně rodina. Zdravotnický personál se věnuje všem jeho potřebám.

7.13 RŮST A VÝVOJ

Pacient je individuální osobnost a plní role odpovědné svému věku.

36

8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V rámci ošetřovatelského procesu jsem vytvořila ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II. Ošetřovatelské domény jso členěny do jednotlivých domén a jednotlivých tříd. Pro lepší přehlednost jsem ošetřovatelský proces zpracovala do přehledných tabulek, které jsou seřazeny dle NANDA Taxonomie II a jsou zobrazeny na následujících stránkách.

37

Tabulka č. 1

Domény

Třída

Kód

2 – Výživa

1 – přijímání

00103 P: Porušené polykání

potravy

Ošetřovatelská diagnóza

Ošetřovatelský cíl Ošetřovatelské intervence U K/P jsou

UZ:

zachovány

- porušená hybnost svalů

stravovací

kolem úst

návyky.

SF: - neuromuskulární porucha (oslabení až vymizení polykacího reflexu) - peg

-zajistit vhodnou polohu při krmení -pečovat o dutinu ústní -nepospíchat na K/P -zachovat stravovací návyky, podáváním stravy zdravotnickým personálem

Hodnocení 8.12 Cíl byl splněn.

38

Tabulka č. 2

Domény

Třída

Kód


Ošetřovatelský cíl

Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 2 - Výživa

5 - hydratace

00028 P: Riziko deficitu tělesných tekutin RF: -vyšší věk -snížené množství přijímání tekutin z důvodu vigilního kómatu

nedojde -zajistit dostatečný pitný režim k dehydrataci. zdravotnickým personálem U

K/P

-efektivně nabízet tekutiny -sledovat kožní turgor, stav sliznic -sledovat ztrátu tekutin (pocení, průjem)

30. 11. Cíl byl splněn.

39

Tabulka č. 3

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 3 – Vylučování a 1– Vyprazdňování výměna

mmoči

00021 P: Úplná inkontinence moči

- U K/P nedojde ke

-ošetřovat kůži K/P

24.10.

UZ:

komplikacím

v rámci prevencí změn

Cíl byl

-plynulý odchod moči bez

spojených

na kůži

splněn.

spasmu svaloviny močového

s PMK.

-poskytnout K/P

měchýře

psychickou podporu

-absence pocitu na močení

-pečovat o okoli PMK,

SF:

sledovat projevy

-nervové poruchy

infekce

-nynější stav

40

Tabulka č. 4

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 3 - Vylučování a 2 – výměna

P: Inkontinence stolice

K/P chápe

-zajistit

Gastrointestinální

UZ:

vyvolávající příčiny

inkontinentních

Cíl byl

funkce

- neschopnost rozpoznat

inkontinence stolice.

pomůcek

splněn.

00014

dostatek 15.1.

potřebu defekace

-dbát na důslednou

-neschopnost vnímat náplň

hygienu po stolici

rekta

-podávat

-neschopnost pozdržet

medikamenty dle

defekaci

ordinace lékaře

SF:

-dávat přednost

-nynější zdravotní stav

potravě, která

-vigilní kóma

usnadňuje

-ztráta ovládání rektálního

vyprazdňování

sfinkteru

-zajistit

dostatečný

pitný režim

41

Tabulka č. 5

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 3 – Vylučování a 2 – výměna

R: Riziko zácpy

K/P se vyprazdňuje

-podávat

19.11.

Gastrointestinální

RF:

pravidelně,

změkčovadla stolice

Cíl byl splněn.

funkce

-změna prostředí

frekvence a

-sledovat a

-nedostatek soukromí

konzistence jsou

pravidelně

-imobilita

fyziologické.

zaznamenávat

00015

-snížený příjem tekutin

frekvenci vyprazdňování

42

Tabulka č. 6 Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 3 – Vylučování a 4 – Respirační výměna

funkce

00030

P: Porušená výměna plynů -Laboratorní

-polohovat K/P

18.11. Cíl byl splněn.

UZ:

výsledky u K/P jsou

-odsávat dlp. Sekreci

-dušnost

v normě.

z DÚ

-zvýšená spavost

-K/P je oběhově

-podávat O2

-poruchy dýchání

stabilní.

-podávat inhalaci dle

-pocení

ordinace lékaře

SF:

-pravidelně měřit a

-poranění mozku

zaznamenávat FF -sledovat saturaci

43

Tabulka č. 7

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 4 – Aktivita -

2 – Aktivita -

odpočinek

pohyb

00085

P: Zhoršená pohyblivost

-U K/P nedojde ke -zhodnotit funkční 21.12.

UZ:

vzniku kontraktur.

úroveň sebepéče

-imobilita

-U K/P nedojde

-zajistit

SF:

k poškození kožní

fyzioterapii

-poškození smyslů a

integrity.

-edukovat rodinné

vnímání

příslušníky

-neuromuskulární

-pečovat o kůži

poškození -úbytek svalové hmoty a síly -ztuhlé klouby a kontraktury svalů

Cíl nebyl splněn.

44

Tabulka č. 8

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení


2 – Aktivita -

odpočinek

pohyb

00040

R: Riziko imobilizačního

-K/P nemá

-zajistit dostatečný pitný

22.12.

syndromu

porušenou kožní

režim do PEGu

Cíl

RF:

integritu.

-zajistit čisté osobní a

splněn.

-upoutání na lůžko

-K/P nejeví

ložní prádlo

-změny vědomí

známky svalových -provádět pravidelné kontraktur.

kontroly predilekčních míst -používat antidekubitární pomůcky -polohovat K/P co 2 hodiny -zajistit dostatek podnětů z okolí -podávat medikamenty dle ordinací lékaře -sledovat účinky

nebyl

45

Tabulka č. 9

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení


4–

P: Neefektivní dýchání

-K/P není

-zvýšit záhlaví

14.11.

odpočinek

Kardiovaskulární

UZ:

cyanotický.

K/P

Cíl byl splněn.

a pulmonální

-zkrácený dech

- K/P má v normě

-aplikovat

odezva

-kašel

spirometrické

oxygenoterapii dle

-změny v pravidelném

hodnoty, krevních

ordinace lékaře

dýchání

plynů, SaO2 je

-podávat

více než 90.

medikamenty dle

00032

SF:

ordinace lékaře

-muskuloskeletové

-sledovat jejich

poškození

účinky

-kognitivní poruchy

-zajistit klidný a

-nezvyklá poloha těla

nerušený spánek

46

Tabulka č. 10

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 4 – Aktivita odpočinek

5 - sebepéče

00109

P: Deficit sebepéče při

-Celkově

-rozpoznat

25.11.

oblékání a úpravě zevnějšku

dopomoct K/P

individuální

Cíl byl splněn.

UZ:

s úpravou

potřeby K/P

-neschopnost obléknout se a

zevnějšku.

-provádět

úpravu

svléknout

zevnějšku u K/P

-neschopnost udržet úpravu

-poskytnout

na respektované úrovni

dostatečné

SF:

informace

-dyskomfort

rodinným

-neuromuskulární poškození

příslušníkům

-neadekvátní vnímání části svého těla

47

Tabulka č. 11

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 4 – Aktivita – odpočinek

5 - Sebepéče

00110

P: Deficit sebepéče při

-Rozpoznat

-dbát na soukromí

28.11.

vyprazdňování

individuální

K/P

Cíl byl splněn.

UZ:

potřeby K/P.

-zajistit příslušné

-neschopnost přemístit se na

-Zajistit

pomůcky

toaletu

dostatečné a

-předcházet riziku

-neschopnost provádět

pravidelné

pádu

hygienu po vyprazdňování

vyprazdňování

-zaměřit se na

-neschopnost udržet stolici

stolice.

prevenci vzniku

SF:

poruch

-nynější stav

vyprazdňování

-imobilita

střev

-porucha vnímání

48

Tabulka č. 12

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 4 – Aktivita – odpočinek

5 - sebepéče

00102

P: Deficit sebepéče při jídle

-U K/P bude

-provádět

20.12.

UZ:

zachováno

pravidelné

Cíl byl splněn.

-neschopnost uchopit nádobí

pravidelné

podávání

-neschopnost polykat sousta

stravování do

do PEGu

-neschopnost bezpečně

PEGu.

-zaznamenávat

stravy

přijímat potravu

množství podané

SF:

stravy a tekutin do

-neurovaskulární poškození

bilančního lístku

-imobilita

-podporovat

-PEG

edukovat rodinné příslušníky

a

49

Tabulka č. 13

Domény

Třída

Kód


Ošetřovatelský cíl Ošetřovatelské intervence

5 – Vnímání -

5 - komunikace

00051

P: Zhoršená verbální

-K/P vyjadřuje

-posoudit schopnost K/P 18.11.

komunikace

uspokojení

rozumět

UZ:

alternativními

-dokumentovat reakci

-neschopnost mluvit

způsoby

K/P na dotek

-nefungující verbalizace

komunikace.

-povzbuzovat rodinu

-narušená schopnost

Všechny potřeby

k častým návštěvám

vydávat zvuky

K/P jsou

SF:

zastoupeny

-porucha prokrvení mozku

zdravotnickým

-překážka v DC

personálem.

poznávání

(tracheostomie) -změny percepce

Hodnocení Cíl byl splněn.

50

Tabulka č. 14

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 6 – Vnímání sebe sama

1 - sebepojetí

00125

P: Bezmocnost

-K/P má

-seznámit se

23. 11.

UZ:

zajištěnou

s okolnostmi

Cíl byl spněn.

-neschopnost vyjádřit

celkovou péči ze

situace

skutečné pocity

strany

-sledovat

-závislost na ostatních

zdravotnického

neverbální projevy

SF:

personálu.

-dát najevo zájem o

-nynější onemocnění

-U K/P bude

K/P

-prostředí nemocničního

využíván koncept

-edukovat rodinu o

prostředí

Bazální stimulace.

konceptu bazální

-U K/P bude

stimulace

zachována verbální komunikace ze strany zdr. personálu.

51

Tabulka č. 15

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské intervence

Hodnocení

11 – Bezpečnost -

1 - infekce

00004

R: Riziko infekce

-U K/P nedojde ani

-postupovat za aseptických

16.12.

RF:

k místní ani

podmínek

Cíl byl

-invazivní vstup (PMK)

k celkové infekci.

-sledovat možné projevy infekce

splněn.

ochrana

-podávat medikace dle ordinace lékaře a sledovat jejich účinky

R: Riziko infekce

-U K/P nedojde

-provádět pravidelně změnu

16.12.

RF:

k místní ani

polohy PEGu, jako prevence

Cíl byl

-invazivní vstup (PEG)

celkové infekci.

otlaků

splněn.

-sledovat projevy infekce -pečovat o vstup aseptickým způsobem

52

Tabulka č. 16

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 11 – Bezpečnost - 2 – tělesné ochrana

poškození

00046

P: Porušení kožní integrity

-K/P má

-zajistit

28.11.

UZ:

neporušenou,

vyvolávající

Cíl byl splněn.

-léze kožního povrchu

suchou,

příčiny

-destrukce jednotlivých

hydratovanou

-dokumentovat

kožních vrstev

kůži.

kožní lézy

SF:

-sledovat kůži

-poruchy CNS

K/P, predilekční

-vysoký věk

místa

-imobilita

-provádět častou

-vlhkost

výměnu osobního

-zvýšený tlak na kůži

a ložního prádla -provádět pravidelné polohování -předcházet vzniku infekce

53

Tabulka č. 17

Domény

Třída

Kód



Ošetřovatelské

Hodnocení

intervence 11 – Bezpečnost – 2 – tělesné ochrana

poškození

00047

R: Riziko porušení kožní

-U K/P nedojde

-pečovat důsledně

23.12.

integrity

k porušení kožní

o kůži K/P

Cíl byl splněn.

RF:

integrity.

-promasírovat

-PEG

jemně a sledovat

-imobilita

predilekční místa

-vysoký věk

-pledovat možné

-zvýšená vlhkost

poškození kožní integrity při začervenání ihned aplikovat léčbu -pravidelně měnit polohu PEGu, otáčet a asepticky ošetřovat

54

9 ZÁVĚR

Za téma mé absolventské práce, jsem si vybrala „ Ošetřování K/P s perkutánní endoskopickou gastrostomií formou kazuistiky. Klient, u kterého jsem prováděla ošetřovatelský proces byl muž ve věku 71 let, který byl 4. 8. přijat do KNTB ve Zlíně pro evakuaci hematomu. Pacient má kvalitativní poruchu vědomí a kvadruparézou. Poté byl přeložen na ARO Kroměřížské nemocnice. Posléze byl pacient přeložen na JIP ke zrušení tracheostomie. Avšak pro silnou sekreci hlenu z DC, nutné opětovné zavedení TSK. Dne 9. 10. Pacient přeložen na standartní interní oddělení nemocnice v KM. 27. 11. zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie. Klientův stav byl během mé praxe přiměřený, celkovému stavu klienta. Jelikož má klient kvantitativní poruchu vědomí a je kvadruplegik, komunikace sklientem byla pouze jednostrannás využitím konceptu bazální stimulace. Za dobu mé přítomnosti se neprojevily žádné aktuální problémy, které by bylo třeba řešit. U klienta je každoděnně prováděna celková ošetřovatelská péče u nesoběstačného klienta. Praxe byla pro mě velmi přínosná, z důvodu nových poznátků a informací, které jsem díky této práci dostala.

55

10 RESUME

10.1 Resume v českém jazyce Svou prací bych ráda přiblížila nové poznatky o perkutánní endoskopické gastrostomii. Zdůraznila bych ošetřovatelský proces u nesoběstačného klienta. A jeho aktuální a potenciální diagnozy, zhodnocené dle NANDA Taxonomie II., které jsou děleny do domén a tříd. Díky hlubšímu zkoumání, jsem i já sama, obohacena o spoustu nových poznatků a zážitků. Za největší zážitek považuji zavádění perkutánní endoskopické gastrostomie, ke které jsem mohla sama přihlížet.

10.2 Resume in english With my work I would like to enclose the new knowledge and information about percutaneous endoscopic gastrostomy. I highlighted the nursing process in unselfsufficient client. And its current and potential diagnosis, as scoring according to NANDA Taxonomy II., which are divided into domains and classes.

With deeper exploration of this topick I am enriched with a lot of new knowledge and experiences. The greatest experience I consider the introduction of percutaneous endoscopic gastrostomy, which I could watch myself on my own eyes.

56

11 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 11.1 Monografie 1) ČÍHÁK Radomír. Anatomie 2. Praha: Aviceum, 1988. ISBN 80 – 060 – 88 2) FRIEDLOVÁ Karolína. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada publishing a. s., 2007. ISBN 978 – 80 – 247 – 1314 - 4 3) JELÍNEK Jan, ZICHÁČEK Vladimír. Biologie pro gymnázia. Olomouc: Olomouc, 1998. ISBN 80 – 7182 – 050 – 4 4) KŘEMEN Jaromír, KOTRLÍKOVÁ Eva, SVAČINA Štěpán a kol. Enterální a parenterální výživa. Praha: Mladá fronta a. s., 2009. ISBN 978 – 80 – 204 – 2070 - 1 5) LANGMEIER Miloš a kol. Základy lékařské fyziologie. Praha: Grada Publishing, a. s., 2009. ISBN 978 – 80 – 247 – 2526 – 0 6) RICHARDS Ann, SHARON Edwards. Repetitorium pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2004. ISBN 80 – 247 – 0932 – 5

7) MOUREK jindřich. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada Publishing, a.s, 2005. ISBN 80 – 247 – 1190 – 7 8) MAREČKOVÁ Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada, 2006. ISBN 80 – 247 – 1399 – 3

9) MIKŠOVÁ

Zdeňka,

FROŇKOVÁ

Marie,

ZAJÍČKOVÁ

z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada publishing, a. s., 2006. ISBN 80 – 247 – 1443 - 4

Marie.

Kapitoly

57

10) Zápisky z hodin anatomie z 1. ročníku VOŠZ, Mgr. Anna Zgarbová. 11) Zápisky z hodin zdravotnické psychologie z 1. a 2. Ročníku VOŠZ, PhDr. Ivana Talandová. 12) ŽÁK Lukáš a kol. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada, 2007. ISBN 978 – 80 – 247 – 1787 – 6

58

11.2 Webové stránky

1. Autor neznámý. Dostupné z: http://anatomie-vkostce.blogspot.cz/2011/06/oesophagus-jicen.html (cit. 10. 2. 2013) 2. ČÍHÁK, Radomír. Dostupné z: Cs.wikipedia.org/wiki/zaludek (cit. 12. 2. 2013) 3. HOŠEK, Josef. Dostupné z: http://www.mudrhosekjosef.cz/clanky/praktickeinfo/anatomie-cloveka/jatra-a-zlucnik.html (cit. 14. 2. 2013) 4. KOHOUT, Pavel. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie-135743 (cit. 6. 2. 2013) 5. LIDSKÉ TĚLO. Dostupné z: http://www.lidsketelo.estranky.cz/clanky/travicisoustava/zaludek-_clovek_.html (cit. 3. 2. 2013) 6. MIKŠOVÁ, Zdena a spol. Dostupné z:

(http://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/Enter%C3%A1ln%C3%AD_v% C3%BD%C5%BEiva.pdf) (cit. 5. 2. 2013) 7. NOVOTNÝ, Ivo. Dostupné z: http://is.muni.cz/do/1499/el/estud/lf/js08/atlas/pages/zaludek_PEG.html (cit. 20. 2. 2013) 8. VOJTOVÁ, Markéta. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/metody-zavedeniindikace-a-kontraindikace-peg-429774 (cit. 13. 2. 2013) 9. VORLÍČKOVÁ, Hilda, ŠACHLOVÁ, Milada. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/metody-zavedeni-indikace-a-kontraindikace-peg429774 (cit. 18. 2. 2013)

59

12 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ARO – anesteziologicko – resuscitační oddělení ATB – antibiotika Cm – centimetr CMP – cévní mozková příhoda DC – dýchací cesty I.V. – intravenózní podání (podání do žíly) INR – protrombinový čas Kg – kilogram K/P – klient, pacient KM – Kroměříž KNTB – Krajská nemocnice Tomáše Bati LMWH – nízkomolekulární heparin Mg – miligram P. O. – per os (podání ústy) PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie TSK – tracheostomická kanyla

60

13 SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY Příloha č. 1

Anatomie žaludku

Příloha č. 2

Set pro zavedení PEGu

Příloha č. 3

Gastroenterologický sálek v nemocnici v KM

Příloha č. 4

Endoskop

Příloha č. 5

Sterilní stolek pro zavedení PEGu v nemocnici v KM

Příloha č. 6

Endoskopický monitor

Příloha č. 7

Standard pro podávání enterální výživy sondou v Kroměřížské nemocnici a. s.

Příloha č. 1

Příloha č. 2

Příloha č. 3

Příloha č. 4

Příloha č. 5

Příloha č. 6

Příloha č.7

Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín náměstí Svobody 809, Vsetín ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Kateřina Doleželová

Recommend Documents