Vulvapathologie. DUO dagen april Muriel van den Hende, gynaecoloog Marlous Kastelein, huisarts Alice Slikker, huisarts

Vulvapathologie DUO dagen april 2015 Muriel van den Hende, gynaecoloog Marlous Kastelein, huisarts Alice Slikker, huisarts

Anatomie van de vulva Hoe ziet een normale vulva eruit ?

April 2015

Vulvapathologie DUO Dagen

2

Spreekuur

Mevrouw V. Innemee heeft een afspraak gemaakt in verband met al jaren bestaande vulvaire jeukklachten Voordat u mevrouw Innemee gaat onderzoeken moet u eerst een goede anamnese afnemen

Wat zijn de belangrijkste aspecten van het uitvragen van de hoofdklacht ? April 2015


3

Anamnese bij vulvaire klachten

Wat: jeuk of pijn ? Waar: binnen of buiten ? Wanneer ? Abnormale afscheiding of bloedverlies ? Zwellingen of wondjes ?

Algemene, gynaecologische en sexuele anamnese

April 2015


4

Spreekuur Anamnese • • • • •

April 2015

Mevrouw Innemee is 35 jaar en heeft al jaren last van jeuk. ‘ s Nachts is het het ergst, ze wordt er wakker van. Meerdere verschillende zalfjes gebruikt, niets helpt. Zij rookt ongeveer 20 sigaretten per dag. Een paar maanden geleden heeft zij een uitstrijkje laten maken in het kader van het bevolkingsonderzoek, dat was licht afwijkend.


5

Spreekuur Lichamelijk onderzoek

Wat ziet u ? Multifocale afwijking (5 mm) Kleur: rood, wit, grijs, bruin Vlak (maculeus) en verheven (papuleus) Oppervlak: glad, verruceus Huiddefecten ?

April 2015


6

Vlekjes, bultjes, huiddefecten …

April 2015


7

Spreekuur

Candide Schimmelpennink bezoekt radeloos je spreekuur. Ze had erge jeuk “van onderen”, ook witte afscheiding. Bij de drogist haalde zij een Canesten GYNO-1 tablet. Dat hielp eigenlijk niks, waarop een paar dagen later door u een Gynodaktarin-3 kuur werd gegeven. Maar nu is het er weer! Haar vriend heeft ook klachten. Komt het soms van hem en hoe komt hij er dan aan?

April 2015


8

Fluor vaginalis In de huisarts praktijk Incidentie

60/1000 vrouwen per jaar

35% Candida Albicans 20% Bacteriële vaginose 30% Geen microbiologische afwijking

April 2015


M38 Fluor vaginalis

9

Vulvo-vaginale Candidosis

April 2015

Definitie

Symptomatisch verlopende ontsteking van vulva- en vagina epitheel

Ethiologie

Candida Albicans, commensaal

Klachten

Jeuk of irritatie, Niet riekende wittige fluor, Korte duur van klachten, Herkenning (recidiveren)


70%

M38 Fluor vaginalis

10

Vulvo-vaginale Candidosis Lichamelijk onderzoek

90%

April 2015


M38 Fluor vaginalis

11

Vulvo-vaginale Candidosis Do it yourself lab

Of kweken ?

100% April 2015


M38 Fluor vaginalis

12

Vulvo-vaginale Candidosis Behandeling Candide heeft al verschillende vaginale anti-schimmel behandelingen achter de rug. Op internet heeft ze gelezen dat orale behandeling veel effectiever is.

Hoe behandelt u een simpele Candida infectie ? April 2015


M38 Fluor vaginalis

13

Vulvo-vaginale Candidosis Behandeling Several topical antifungal agents are effective therapy for VCC, and no agent is clearly superior. A single 150-mg dose of fluconazole is recommended for the treatment of uncomplicated Candida VCC.

April 2015


Clinical practice guidelines for the management of candidiasis

14

Vulvo-vaginale Candidosis Het komt telkens terug ……..

Candide heeft begrepen dat het een commensaal is, het niet aan haar vriend ligt. Maar het is toch wel heel vervelend dat het iedere keer terug komt.

Heeft u een suggestie hoe ze dit kan aanpakken ? April 2015


15

Vulvo-vaginale Candidosis Recidiverende infecties 10-14 dagen inductie therapie met topicale of orale azole. Gevolgd door langdurig (6 maanden) wekelijks 150 mg fluconazol geeft klinisch significante verbetering. Curatie moeilijk te bereiken, recidief 40-50%. April 2015


Sobel et al. NEJM 2004 Aug 26; 351(9): 876-83

16

Vulvo-vaginale Candidosis Samenvatting Candida is commensaal, alleen therapie bij klachten Bij kortdurende jeuk met rode vagina en fluor: topicale therapie. Alternatief: eenmalig oraal Aanhoudend klachten ondanks therapie: kweek, PCR Profylaxe met fluconazol per os (6 mnd) is bewezen effectief bij het verminderen van recidiverende infecties Partner alleen meebehandelen indien zelf klachten April 2015


M38 Fluor vaginalis

17

Bacteriële vaginose

Definitie

Verstoring van de vaginale flora waardoor de anaerobe flora overheerst (geen infectie)

Ethiologie

Gardnerella vaginalis, commensaal

Klachten

Homogene, riekende fluor (wit, grijs)

Diagnostiek

pH > 4,5, positieve aminetest, “clue” cells

Behandeling Metronidazol, Clindamycine, Evaginal® April 2015


M38 Fluor vaginalis

18

Spreekuur

Mevrouw Witlip, 52 jaar oud heeft al jaren klachten van jeuk aan de vulva. Ze werd al eerder behandeld met Daktarin en Triamcinolon crème, beiden met kortdurend effect. Ze heeft nu behalve jeuk ook pijn, vooral bij seksueel contact.

April 2015


19

Spreekuur Lichamelijk onderzoek

Wat ziet u ? Verlies van architectuur: verstreken labia, begraven clitoris, vernauwde introïtus

Witte plaques:

figure of eight

Erosie, hyperkeratose, fissuren

April 2015


M101 Lichen Sclerosis

20

Lichen Sclerosis Definitie

Chronische, inflammatoire, niet-infectieuze dermatose met als voorkeursplaats anogenitale huid

Etiologie

Onbekend, associatie auto-immuun ziekten

Epidemiologie (postmenopauzale) vrouwen > mannen

April 2015

Klachten

Jeuk, branderigheid en pijn (dyspareunie)

Diagnose

Klinisch, bij twijfel biopteren



21

Lichen Sclerosis Differentiaal diagnose

Lichen simplex

April 2015


Vitiligo

Lichen planus

22

Lichen Sclerosis Behandeling Combinatie corticosteroïd zalf (klasse 4) en indifferente zalf Educatie patiënte en partner (spiegel) In principe geen chirurgie (evt. introïtusplastiek) Frequente controle

Wat is het recept en smeerschema van uw voorkeur ? April 2015



23

Lichen Sclerosis Medicinale smeersels

Smeerschema

Clobetasol 0,05% Dermovate®

Afbouwschema Clobetasol

Fluticason 0,05% Cutivate®

7/7 – 4/7 – 2/7 (1 dd AN)

Tacrolimus 0,1% Protopic®

Dagelijks vette zalf

Vette smeersels Vaseline 20% in CMC Lanette creme

April 2015



24

Spreekuur

Mevrouw Witlip reageert goed op de behandeling en komt netjes op controle. Haar partner heeft nieuwe rode plekjes ontdekt.

April 2015


25

Spreekuur

Mevrouw Witlip reageert goed op de behandeling en komt netjes op controle. Haar partner heeft nieuwe rode plekjes ontdekt.

Wat ziet u, waar denkt u aan en wat doet u ? April 2015


26

(Pre)maligne afwijkingen van de vulva

Plaveiselcelcarcinoom

April 2015


27

Premaligne afwijkingen van de vulva Nomenclatuur ISSVD (2004) Squameuze intraepitheliale neoplasie VIN, usual type (uVIN) VIN, differentiated (dVIN)

April 2015


28

Twee typen VIN Differentiated VIN

Usual VIN

2-5 % VIN laesies

90% VIN laesies

Associatie lichen sclerosis

Humaan papilloma virus HPV16>70%

April 2015

Mediane leeftijd 67 jr

Mediane leeftijd 35 jr

Meestal unifocaal

Vaak multifocaal

Maligne ontaarding: 15-50%

Maligne ontaarding: 3-9%


29

Behandeling Differentiated VIN

Usual VIN

Radicale excisie (marge 5 mm)

Imiquimod Aldara® Excisie CO2 laser Expectatief

April 2015


30

Lichen sclerosis Samenvatting Chronische dermatose, vooral postmenopauzale vrouw Geeft meestal jeukklachten en is een klinische diagnose 1e keus behandeling is klasse 4 corticosteroïd zalf met onderhouds emoliens Zorgvuldige follow up: bij verandering klinisch beeld, denk aan dVIN/carcinoom (biopt)

April 2015



Spreekuur

Conny Loomans, 21 jaar komt op het inloopspreekuur. Zij heeft kleine “bobbeltjes” op de schaamlippen en rond de anus ontdekt. Ze vraagt zich af of dit besmettelijk is, zij heeft geen vaste partner.

Waar denkt u aan ? April 2015


M82 Het SOA consult

32

Condylomata Accuminata Definitie

Anogenitale wratten

Etiologie

HPV infectie (lowrisk HPV6 en HPV11)

Epidemiologie Meest voorkomende virale SOA (20.000 per jaar) Klachten

Asymptomatisch , cosmetisch

Behandeling

Podofyllotoxine, Aldara®, Veregen® Diathermische excisie Frequente recidieven

April 2015


M82 Het SOA consult

33

Spreekuur

Herma Peters is zwanger en kan niet meer plassen ! Zij heeft enkele dagen pijnlijke plekjes op haar schaamlippen, het worden er steeds meer en het plassen doet zo’n pijn. Ook voelt zij zich grieperig. Dokter, is dit gevaarlijk voor de baby?

Wat ziet u ? April 2015


M82 Het SOA consult

34

Herpes genitalis Definitie

Anogenitale infectie herpes simplex virus

Etiologie

HSV type 1 (labialis), HSV type 2 (genitalis)

Epidemiologie Tweede virale SOA (na condylomen) Klachten

Primoinfectie: pijn, erosies, afscheiding HSV-2, recidiveert frequent

Diagnose

Kweek laesie (PCR), serologie

Behandeling

Aciclovir, Valaciclovir Zwanger en primo infectie: primaire sectio

April 2015


M82 Het SOA consult

35

Spreekuur

Lieneke komt wijdbeens je spreekkamer binnenlopen. Ze heeft sinds 2 dagen een groeiende, pijnlijke zwelling aan haar linker schaamlip. Ze voelt zich koortsig.

Waar denkt u aan en hoe behandelt u dit ? April 2015


36

Spreekuur

Je bent al aardig uitgelopen, in de wachtkamer zit nog je laatste patiënte Dyana Valva, 28 jaar oud. Zij heeft sinds 1 jaar progressief pijnklachten bij de coïtus. Voorheen was dit pijnloos.

April 2015


37

Spreekuur

Je bent al aardig uitgelopen, in de wachtkamer zit nog je laatste patiënte Dyana Valva, 28 jaar oud. Zij heeft sinds 1 jaar progressief pijnklachten bij de coïtus. Voorheen was dit pijnloos.

Wat ziet u ? April 2015


38

Vulvodynie Chronische klacht van branderigheid, stekende pijn of irritatie van de vulva. Optredend in afwezigheid van relevante zichtbare afwijkingen of een specifieke neurologische aandoening.

Nomenclatuur ISSVD (2003)

Generalized vulvodynia Localized vulvodynia provoked, unprovoked or mixed April 2015


39

Vulvodynie Chronische klacht van branderigheid, stekende pijn of irritatie van de vulva. Optredend in afwezigheid van relevante zichtbare afwijkingen of een specifieke neurologische aandoening.

Nomenclatuur ISSVD (2003)

Generalized unprovoked vulvodynia Localized provoked vulvodynia

April 2015


40

Vulvodynie Oorzaken ? Fysiologisch Infectie, medicamenteus, hormonaal

Psyche – en seksuologie Angst, depressie, misbruik

Pijn syndroom

April 2015


41

Dyspareunie Wat is de meest voorkomende oorzaak bij

April 2015

Postmenopauzale vrouwen

Jonge vrouwen

Vulvo vaginale atrofie

Localized provoked vulvodynia


42

Behandeling Vulvo vaginale atrofie Glijmiddelen Siliconenbasis – droogt minder snel uit (Eroglide®) Waterbasis – droogt uit (Sensilube®)

Lokale oestrogenen Synapause®, Vagifem®

Hyaluronzuur Premeno Duo®, Hyalofemme®

April 2015


43

Behandeling Localized provoked vulvodynia

(VVS)

Multidisciplinaire samenwerking

Bekken fysiotherapie Lidocaine 3-5% creme Psycho seksuele educatie

April 2015


44

Behandeling Generalized unprovoked vulvodynia (essentiële vulvodynie) Lidocaine 3-5% creme Tricyclisch antidepressivum (Amitriptyline®) Anti-epilepticum (Neurontin®, Lyrica®)

April 2015


45

April 2015


46

Vulvapathologie. DUO dagen april Muriel van den Hende, gynaecoloog Marlous Kastelein, huisarts Alice Slikker, huisarts

Recommend Documents