Vroegtijdige zorgplanning VZP WZC Sint Anna vzw Behoort tot GVO vzw (Gast Vrij Omgeven)
Inleiding
Gast Vrij Omgeven Ethiek binnen de dagelijkse zorg Stimul (bespreekbaar maken) Ethisch overleg Ieder zijn verantwoordelijkheid in kader van opvolging van de gemaakte afspraken (raadplegen van het zorgendossier) Nabije verleden gemiste kansen…
Andrea (gemiste kans)
Onverwachte opname in zh tijdens het weekend CVA Slikreflex ontbreekt Keuzes rond sondevoeding Communicatie tussen de verschillende betrokkenen ontbreekt (arts-huisartswzc-ziekenhuis-familie) Onwetendheid over de mening van Andrea
Alice (gemiste kans)
Bewoner verbleef niet lang in ons huis Familie gestimuleerd om betrokken te zijn bij het levenseinde van moeder/schoonmoeder Was voor die familie niet vanzelfsprekend Was dit wel de wens van de bewoner Bewoner was niet meer in staat om dit te uiten Gevoel van onze wil (betrokkenheid) op te dringen Misschien de verkeerde keuze gemaakt Tegenstrijdigheid: sterven doe je toch niet alleen en respect hebben voor het verleden dat we niet of onvoldoende kennen
Zuster Maria
Opname in ziekenhuis Darmoperatie Twee darmoperatie Slechte vooruitzichten Vraag wordt niet begrepen door eerste arts Tweede behandelende arts vraagt of er afspraken gemaakt zijn in het kader van levenskwaliteit Eenmaal terug thuis, gesprek rond vzp Zuster beslist tot het uiterste te gaan, het ondergaan, basisvertrouwen in de medische wereld Wordt neergeschreven Na twee weken terug ziekenhuisopname Reacties van teamleden Verwijzen naar afspraken die gemaakt zijn
Leona
Afspraken werden gemaakt Conclusie: geen ziekenhuisopname Tijdens weekend, dokter van wacht stelt de afspraak in vraag Familie en bewoner beslissen tot ziekenhuisopname onder bepaalde voorwaarden Medewerkers stellen zin van vroegtijdige zorgplanning in vraag Familie en bewoners zeer tevreden over de afspraken, wordt ook naar verwezen tijdens ziekenhuisopname waardoor verblijfsduur kan ingekort worden
Marcel (geen garantie)
Mondige 95 jarige Computer en internet Toch vrij slechte prognose Wordt door huisarts niet echt geuit in gesprek Ook familie spaart bewoner van het slechte nieuws Verpleging had niet de durf dit open te trekken (gezien de houding van de arts) Nadien: ontevreden gevoel bij medewerkers, bewoner terug naar zijn kamer met het gevoel van zijn doodsvonnis getekend te hebben Overlijdt de dag nadien
Noël
Noël kan niet betrokken worden in het gesprek Gesprek heeft plaats met vertegenwoordiger Vertegenwoordiger durft geen standpunt in te nemen en laat alles over aan de huisarts om afspraken te maken Zinvolheid wordt in vraag gesteld door teamleden Gesprek wordt door vertegenwoordiger nadien gevoerd met teamleden Een tweede gesprek is wenselijk Er worden geen andere afspraken gemaakt Belang van het signaal Plannen van vzp opent de communicatie
Voorwaarden voor vroegtijdige zorgplanning
Palliatieve zorgcultuur
Werken met palliatief dossier Werken met een palliatieve stuurgroep Werken met palliatief referenten Beleidsbrochure “hoe we met sterven omgaan” vormingen Kennis met betrekking tot pijn- en symptoomcontrole Palliatieve werkgroepen via De Mantel en via GVO (Linus)
Voorwaarden voor vroegtijdige zorgplanning
Communicatiekanalen
Overlegmomenten met familie, huisarts en medewerker nav….reeds geïntegreerd in huis. Naar aanleiding van een evaluatie of naar aanleiding van een specifieke problematiek Aanwijzing van patiëntenvertegenwoordiger (via de sociale dienst) terug te vinden op de residentenfiche en in het medisch dossier Bewoner tot op heden onvoldoende betrokken Communicatie startte bij een dilemma, bij het nemen van moeilijke beslissingen (streven naar een gedragen beslissing)
Nieuwe opdracht rond het werken aan de continuïteit van zorg te starten met vroegtijdige zorgplanning (dit is maar een begin, opvolging gedurende het verblijf is een noodzaak en verantwoordelijkheid van iedere medewerker!). Dit is de grote uitdaging!
Traject vroegtijdige zorgplanning in Sint-Anna (1)
Opname wordt voorbereid door sociale dienst inclusief overhandiging van de brochure “hoe we met sterven omgaan” en verwijzing naar het gesprek dat zal plaats hebben met bewoner (indien mogelijk) of patiëntenvertegenwoordiger in kader van vroegtijdige zorgplanning Na 2 maanden verblijf een evaluatiemoment: afstemming van de verwachtingen tov het aanbod van het wzc – opbouw van een vertrouwensrelatie Verwijzing naar het gesprek rond vzp na 3 maanden Bevraging naar tijdstip, gewenste aanwezigheid van familie, vertrouwenspersoon, vertegenwoordiger Datum wordt vastgelegd in nauwe samenspraak met huisarts (aanwezigheid is een must)
Traject vroegtijdige zorgplanning in Sint-Anna (2)
Wie neemt deel aan het gesprek: bewoner/vertegenwoordiger met/zonder familie, teamcoördinator, palliatief referent (juiste naam ?), huisarts Verloop van het gesprek:
Verwoorden van de doelstelling van het gesprek Medische anamnese wordt verwoord door de huisarts Eigen inbreng van de bewoner over zijn/haar huidige gezondheidssituatie en welbevinden Verwoorden van verwachtingen voor de toekomst Akkoord met conclusies en schriftelijke weerslag Blijvende opdracht (na één gesprek niet afgerond) Medewerkers informeren over afspraken, ook verantwoordelijkheid naar opvolging, bijsturing
Hoe de formulieren interpreteren
Gebruik van formulier behandelingsrichtlijnen
Specifieke benadering vanuit het verblijf in een wzc Afsprakenformulier toekomstige medische zorgen (vertrouwdheid naar ziekenhuis, dokter van wacht) Schriftelijke neerslag van de afspraken, context, verhaal achter de codes
Integratie van informatie in bewonersdossier/medisch dossier
Vermelding van patiëntenvertegenwoordiger op residentenfiche Alle informatie is terug te vinden in het zorgendossier op een duidelijk zichtbare plaats (vooraan dus) Medisch dossier is verantwoordelijkeheid van huisarts, niet het domein van de medewerkers
Suggesties ter voorbereiding van een gesprek rond vroegtijdige zorgplanning
Voorbespreking tussen teamcoördinator en huisarts (diagnose, prognose, mogelijkheden van zorg en behandeling) Voor en nadelen kunnen inschatten van mogelijke beslissingen rond hospitalisatie, medische behandeling, toediening van vocht en voedsel Focus ook op wat we wel kunnen doen Zijn de visies rond de prognose dezelfde? Vertrek vanuit de bewoner of wat zou de bewoner willen (niet familielid, medewerker,…)
Suggesties ter voorbereiding van een gesprek rond vroegtijdige zorgplanning (vervolg)
Bespreek het verleden (aan de hand van medische anamnese van de huisarts, heden en toekomst) Nadruk leggen op de continuïteit vanuit de thuissituatie naar het woon en zorgcentrum Breng ook zingeving aan bod Benadruk de mogelijkheid om te herzien Durf te spreken over levenseinde Hoe en wanneer afspraken evalueren en bijsturen? Belang van inbreng van iedere medewerker (overlegmomenten)
Zie ook brochure “het levenseinde teruggeven aan de mensen” Manu Keirse
Bedenkingen (1)
Structureel ingebouwd (wekelijks overleg met de tc, bevraging van de planning) Groep soms groot (bewoner, familie, tc, pall ref, huisarts, directie,…) Het is en blijft een zeer persoonlijk intiem verhaal (groots overleg verhindert dit wat) Bewoner spreekt andere taal in kamer dan tijdens het overleg Inbreng arts van groot belang Artsen soms nog motiveren Betrokkenheid van andere medewerkers, hoe deze materie levendig houden Uniformiteit document binnen sector of regio
Bedenkingen (2)
Thuiszorg Continue evolutie van gezondheid, continue evolutie van verwachtingen rond het leven volgens de mogelijkheden Voorbespreking met arts is een meerwaarde Doelstelling dient ook de arts gekend te zijn Ook het gebruik en interpretatie van de documenten Problematiek bij bewoners met dementie Rol van vertegenwoordiger niet te onderschatten Kinderen soms zeer beschermend Ziekenhuis niet de ideale setting om VZP te starten Laat je niet demotiveren door een “stroef” gesprek, signaalfunctie, overleg is mogelijk
conclusie
Een goede oefening voor medewerkers in het kader van
Een grotere betrokkenheid Leren luisteren Communiceren Ethische gevoeligheden
Niet altijd evident voor zorgkundigen of vpk (doe-mensen)
conclusie
Meerwaarde voor de bewoner Bevordert de open communicatie binnen familie Proces belangrijker dan het resultaat WZC als ideale setting Volgende stap de thuiszorg?
bezorgheid
Hoe gaan wij om met signalen die wij krijgen van bewoners? Spreken wij de juiste taal? Nemen we de tijd hiervoor? Bewoners met dementie? Hoe snel interpreteren wij? Kan vzp bijdragen tot een betere levenskwaliteit voor hen?
Finale
Voortdoen!
