Vroege interventie voor kinderen met gedragsproblemen Prof. Dr. Caroline Braet
I. II. III. IV. V. VI.
CONCEPTUALISERING NORMALE ONTWIKKELING VAN AGRESSIE? LONGITUDINAAL ONDERZOEK RISICOFACTOREN VROEGE INTERVENTIE? CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF
Gedragsproblemen: • Voornaamste reden van aanmelding in GGZ • Probleem zowel voor jongere als voor omgeving • Kost voor de maatschappij! Voorbeelden - diefstallen - vandalisme - wreedheden aan dieren - anderen aanvallen - ruziestoken
Definitie agressie:
‘Gedrag dat bedoeld is om een ander te schaden en deze ander ook werkelijk schaadt, waarbij deze ander de schade wil vermijden’ Implicaties: Niet louter vijandigheid Geen onopzettelijke schade
>< Regelovertredend gedrag • Alle gedrag dat in strijd is met op dat moment voor de betreffende persoon geldende regels • Formele regels en gedragscodes/verwachtingen • Ouderlijke regels >< Wettelijke regels >< Schoolreglement
Stoornissen ?
CONDUCT-DISORDER (CD) OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER (ODD) 2 vormen ODD: dwarsheid, liegen, vaak driftig, ruzies maken, enz Vroegere aanvang CD:
vernielingen aanbrengen, agressie, stelen enz. Meer storend, meer contexten & pervasiever, Rechten van de ander worden geschonden
Verschillen in SOORT PROBLEMEN, ERNST, AANVANGSLEEFTIJD en het AANTAL SYMPTOMEN l
NORMALE ONTWIKKELING VAN AGRESSIE?
45
Voorbeeld van onderzoek
40
Observatie van agressief gedrag door Tremblay & LeMarquand, (2001)
35 30 %
25 20
Girls Boys
15 10 5 0 2
3
4
5
6
7
8
AGE (years)
9 10 11
NORMALE ONTWIKKELING VAN AGRESSIE?
Aggression
Chronic
Hi Desist
Mod Desist
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
Low
Voorbeeld van FU-onderzoek : Observatie van Stabiliteit van agressief gedrag door Nagin & Tremblay (1999)
6
10 11 12 13 14 15 Age
MEER LONGITUDINAAL ONDERZOEK ?
De studies van ROBINS Antisociale kinderen... Antisociale volwassen? (50%) Antisociale volwassenen...Antisociaal kind? (JA) Eén bepaald type van deviant gedrag: één keer dief altijd dief?? Niveau van deviant gedrag
Fase 3
Longitudinaal onderzoek : Predictieve waarde van vroege screening ? Lochman & CPPRG (1995) Hoe hoger sensitiviteit, hoe minder vals negatieven
Sensitivity
Hoe hoger specificiteit, hoe minder vals positieven
Specificity
False Positive
False Negative
1st Grade Externalizing
.51
.90
30%
21%
4th-5th Grade Externalizing
.56
.94
47%
6%
I. II. III. IV. V. VI.
CONCEPTUALISERING NORMALE ONTWIKKELING VAN AGRESSIE? LONGITUDINAAL ONDERZOEK RISICOFACTOREN VROEGE INTERVENTIE? CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF
Risicofactoren op niveau kind ? Temperament: Infants with difficult temperament at 6 months, involving fussiness, difficultness, unadaptability, resistance to control, and latency to calming, tend to have higher maternal-rated conduct problems by age 8 years (Bates et al, 1991)
Irritable babies have more cortisol reactivity (Keenan, 2002)
MAAR
Difficult temperament infants may be most at risk for conduct problems when they experience maladaptive parenting, indicating another form of diathesis-stress (Coon et al, 1992)
Risicofactoren op interpersoonlijk niveau? Proximale Gezinsfactoren: OPVOEDING Inconsistent optreden Hard straffen Gebrek aan warmte, sensitiviteit en monitoring Belang van vertrouwensband: Motiveert tot aanleren sociaal vaardig gedrag bij kind Internaliseren van regels Monitoring: rol van openhartig vertellen door kind Distale gezinsfactoren: conflicten tussen ouders, echtscheiding, inkomen, opleidingsniveau, psychosociale problemen, delinquentie, sociaal netwerk, tienermoederschap; bloostelling aan alcohol, drugs en lood tijdens zwangerschap
Kind: Mag ik een snoepje?
Moeder antwoordt : Neen
Kind blijft zeuren
Moeder twijfelt : zegt nee, nee
Na lang gezeur Moeder antwoordt: vooruit ééntje
Risicofactoren op hogere orde niveau ?
Bredere sociale omgeving Lage SES Onveilige of arme buurt Hoge mobiliteit en anonimiteit Kleine huisvesting Wapenbezit in gezin Blootstelling aan geweld Opm.: Geweld op televisie voornamelijk invloed als problemen reeds aanwezig, dan voorkeur en hogere gevoeligheid Kwaliteit van kinderopvang School, leerklimaat en sociaal klimaat
Vroege interventie ? Ouders: DOEL: afname dwingende interacties HOE? - Observatie van je kind - Positieve betrokkenheid - Correcte omgang met discipline en sancties - Leren gebruiken van Problem-solving & humor - Cognitieve aspecten: mythen bespreken
School: - Samenstelling klasgroepen heterogeen: = minder deviancytraining
Individuele behandeling: - Training in sociale vaardigheden - Leren woede te controleren - Ps-strategieën (sociaal-cognitief) - Cognitieve interventies, sociale informatieverwerking - Geen medicatie
Voorbeeld: Intervention for Aggressive Children and their Parents:
The Coping Power Program John E. Lochman, PhD The University of Alabama Box 870348, Department of Psychology, The University of Alabama Tuscaloosa, AL 35487 205-348-7678;
[email protected]
Goal Sheet For:
Joan Barth
Week of:
Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday
Y Y Y Y Y
6 / 4/ 01/
N John Lochman N John Lochman N . N John Lochman N John Lochman
Met Goals 1-2 Days = 1 point 3-4 Days = 2 points 5 Days = 3 points
Goal: I will keep my hands to myself during lunch time . I, Joan Barth , have chosen the above goal and am responsible for doing my best to meet this goal and having my teacher sign this sheet daily.
Anger Management Training:
Stay calm. Just relax. As long as I keep my cool, I’m in control.
What she says doesn’t matter. I’ll grow up, not blow up. It’s too bad he has to act like this. I don’t need to prove myself to any one
Effectieve programma’s: ecologische programma’s Andere voorbeelden:
Multisysteemtherapie (Henggeler), LIFT (Patterson), FAST Track (Lochman e.a.), PARTNERS (Webster-Stratton), Minder Boos en Opstandig (Vande Wiele & Matthijs), Triple P ( Sanders) Samen sterker Terug Op Pad, Ugent. 13-12-2011
wim de mey
Evidence based werken: STOP4-7 als concrete casus.
13-12-2011
wim de mey
Het STOP4-7 programma Samen sterker Terug Op Pad Een vroeg interventie- of preventieprogramma: • • •
kindtraining oudertraining en huisbezoeken leerkrachttraining en schoolbezoeken (coaching van leerkrachten)
wim de mey
Doelgroep - kinderen tussen vier en zeven jaar oud; - een klinische score op de Gedragsvragenlijst
voor kinderen, versie ouders (CBCL) of versie leerkracht (TRF), externaliseren - ADHD of een lichte vorm van ASS: geen
tegenindicatie
wim de mey
Werkzaam
“Aantonen”
4
Doeltreffend
“Tonen”
3
Veelbelovend
“Onderbouwen”
2
Potentieel
“Beschrijven”
1
Effect onbekend
“Aanmodderen”
0
STOP4-7: de maat genomen • Beschrijven? – Inhoud (doelgroep, interventies, uitkomsten) – Context (personeel, materieel, organisatie) • Onderbouwen? – Theorie • Tonen? – Voor- en nametingen, doelevaluatie, klanttevredenheid • Aantonen? – RCT of vergelijkbaar design
13-12-2011
wim de mey
Het ‘STOP’ programma Een totaalconcept: ouder én kind én school Groepsprogramma met individuele aanvulling
op maat Laagdrempelig: gratis, deels aan huis, vervoer en kinderopvang kunnen geregeld worden
13-12-2011
wim de mey
Oudertraining Opvoedingsvaardigheden: tien bijeenkomsten/twee uur per bijeenkomst observeren en opvolgen van gedrag positieve bekrachtiging: geven van complimenten in functie van versterken van zelfvertrouwen structuur bieden: duidelijkheid en voorspelbaarheid 13-12-2011
wim de mey
Inhoud oudertraining (vervolg) Positieve bekrachtiging: werken met een
token economy Negeren Gebruik van time-out Straffen Probleemoplossing Controleren van eigen negatieve gevoelens Luisteren naar en praten met kinderen Stimuleren van schoolwerk
13-12-2011
wim de mey
Kindtraining maximum tien kinderen tien weken, een volle dag per week
een zeer gestructureerd dagverloop veel complimenten voor kleine prestaties vaardigheden die kinderen nodig hebben in
sociale contacten en bij schoolwerk (o.a. probleemoplossingsvaardigheden) 13-12-2011
wim de mey
Kindtraining: vaardigheden Gehoorzamen Omgaan met gevoelens Probleemoplossing
Zelfcontrole Delen van materiaal Op de beurt wachten
Luisteren Samenwerken en -spelen 13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
Probleemoplossing Stap 1: Stop! Ik heb een probleem. Stap 2: Ik zoek verschillende oplossingen. Stap 3: Ik kies één oplossing. Stap 4: Ik voer de oplossing uit. Stap 5: Is mijn probleem opgelost?
13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
Zelfcontrole
Woorden voor boosheid Boosheidsthermometer
Waar voel ik boosheid in mijn lichaam? Schildpadtechniek Relaxatie
13-12-2011
wim de mey
13-12-2011
wim de mey
Begeleidershouding Minstens zo belangrijk als de inhoud van de
training. Erg gericht op bekrachtiging: veel complimenten. Belang van duidelijkheid en voorspelbaarheid: stevige structuur en weinig, maar consequent gehanteerde regels.
13-12-2011
wim de mey
Leerkrachttraining Drie of vier sessies (drie uur) theoretische introductie een stimulerend basisklimaat: structuur én aanmoediging positieve bekrachtiging: werken met een token economy gebruik van negeren, time-out en straffen (disciplineren) het kindprogramma stimuleren van contact ouder-leerkracht (communicatie) 13-12-2011
wim de mey
Ontwikkeling van STOP4-7 Gegroeid vanuit de ervaringen met een
dagelijkse praktijk, vanuit onvrede en onmacht. Deelname aan een onderzoeksproject aan de
UGent, deel verzamelen kennis rond ontwikkeling antisociaal gedrag en effectieve vroege interventies of preventie. wim de mey stop
Ontwikkeling STOP4-7 Gebaseerd op wetenschappelijke inzichten
over de beïnvloedbare factoren in de ontwikkeling van antisociaal gedrag Gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek naar effectieve interventies Gebaseerd op onderzoeks- en klinisch werk van het Oregon Social Learning Center (Gerald Patterson)
13-12-2011
wim de mey
Onderzoek naar deze interventie?
Intake Voormetingen
Interventie 10 weken
Nameting
Nazorg zes maanden
Follow up meting
Significante veranderingen Minder gedragsproblemen bij het kind zowel
thuis (CBCL) als op school (TRF) Meer positief ouderlijk gedrag, minder inconsequent (en hard disciplineren) (SOG) Meer voldoening (en competenter) (PSOC) Betere probleemoplossingvaardigheden (Wally)
Effectiveness: resultaten (N= 201) Meetinstrument
Premeting Gem. T-score (sd)
Postmeting Gem. T-score (sd)
Significantieni veau
Effectgrootte
CBCL externaliseren
71.12 (8.68)
64.97 (10.84)
.000
.63
TRF externaliseren
67.73 (9.68)
64.90 (9.35)
.000
.30
SOG positief
27.14 (5.61)
27.58 (3.64)
.232
.09
SOG inconsequent
09.86 (2.57)
08.50 (2.09)
.000
.58
Studie STOP: interactie-effect
70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60
*
pre test
post test
experimentele controle
Studie: resultaten in Vlaanderen (N = 184) en Nederland (N = 68) 76 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54
* *
pre post
Vlaanderen
Nederland
controlegroep
Klinische significantie Nederland: 22,6% niet klinisch; 3,7% subklinisch (26,3%) Vlaanderen: 42,9% niet klinisch;
9,5% subklinisch
wim de mey stop
Tevredenheid ouders 70
60
50
40
30
Percent
20
10 0 ontevreden
tevreden redelijk
TEVREDEN
zeer tevreden
Doet het programma recht aan ouders als ouders? 1.
2.
3.
4. 5.
Bereikbaarheid: problemen met bekendheid en profiel van het STOP4-7 programma als drempel. Beschikbaarheid: ook bij de begeleiders terechtkunnen voor andere problemen. Weinig afhakers = veel zorg voor ouders? Betaalbaarheid: gratis, maar: zich vrij moeten maken, privacy opgeven en zich ‘uiten’ als een ouder van een gedragsmoeilijk kind is duur. Bruikbaarheid: het werkt, maar soms net niet voor het eigen kind. Begrijpbaarheid: het is een behoorlijk transparant programma, maar begrijpen ouders wel de gevolgen van deelname?
Implicaties voor verder onderzoek en voor onze praktijk Meer onderzoek naar wat werkt voor wie. Welke zijn de werkende ingrediënten die
zeker deel moeten uitmaken van het programma, en wat is facultatief? Aanhouden en versterken van de winst over
langere termijn (huisbezoeken, telefonische contacten, vervolghulpverlening) wim de mey stop
