“Vrij of vogelvrij?” Roadmap Tabaksontmoediging bij jongeren
Auteur : Sanne de Josselin de Jong, STIVORO Met dank aan de input van alle deelnemers van de werkconferentie in Corpus
1
Samenvatting Jaarlijks sterven tienduizenden mensen aan de gevolgen van roken. Helaas beginnen nog te veel jongeren op jonge leeftijd met roken. Tijdens een werkconferentie in Corpus (Oegstgeest) op 5 april 2012 gingen professionals uit het onderwijs, zorg, beleid en media samen met middelbare scholieren aan de slag om maatregelen te bedenken om tabaksgebruik bij jongeren tegen te gaan. De maatregel die de meeste stemmen kreeg was prijsverhoging van sigaretten. Ook uit onderzoek blijkt dat prijsverhoging van sigaretten een zeer effectieve maatregel is om tabaksgebruik bij jongeren terug te dringen. Wanneer sigarettenprijzen met 10% verhoogd worden, zou het aantal rokers wereldwijd met 42 miljoen afnemen waardoor 10 miljoen levens gered kunnen worden.
De aanbeveling die na prijsverhoging de meeste stemmen kreeg, was het rookvrij maken van schoolpleinen zonder gedoogplekken. Scholen mogen nu zelf bepalen hoe ze met roken op het schoolterrein omgaan. In het voortgezet onderwijs is slechts één op de vijf schoolpleinen geheel rookvrij en 53% gedeeltelijk rookvrij. Uit onderzoek blijkt dat het voor de effectiviteit van een rookvrij schoolplein (als onderdeel van een geheel rookvrij schoolterrein) heel belangrijk is dat de regels streng gehandhaafd worden. Dat wil zeggen: het rookverbod is schriftelijk vastgelegd en geldt voor zowel docenten, leerlingen als bezoekers op alle plekken van het schoolterrein. Veel scholen vrezen voor overlast in de buurt na invoering van een rookvrij schoolplein, omdat leerlingen in de schoolomgeving zouden gaan roken. Uit de praktijk blijkt echter dat een rookvrij schoolplein niet hoeft te leiden tot overlast in de buurt en dat scholen die hier op inspelen veel minder problemen ervaren.
Andere effectieve maatregelen tegen roken door jongeren zijn ‘plain packaging’ (d.w.z. standaardverpakkingen zonder kleuren en logo’s), het plaatsen van opvallende waarschuwingsplaatjes op sigarettenpakjes en een verbod op het zichtbaar tonen van tabaksproducten in de winkel. Verder is het belangrijk om het toevoegen van (smaakverbeterende) ingrediënten aan tabaksproducten te beperken of te verbieden en jongeren over deze ingrediënten te informeren. Tot slot blijkt uit verschillende onderzoeken dat een combinatie van maatregelen het meest effectief is voor de tabaksontmoediging bij jongeren. Het gaat hier om een breed tabaksontmoedigingsbeleid dat bestaat uit massamediale campagnes, prijsverhoging van tabaksproducten, beperking van de toegang tot tabaksproducten voor jongeren, voorlichting en interventies op scholen en een rookvrije (school)omgeving.
Dit sluit goed aan bij de aanbevelingen vanuit de werkconferentie, waaruit bleek dat tabaksontmoediging bij jongeren een terrein is waar verschillende partijen verantwoordelijkheid kunnen nemen. De meest centrale rol ligt bij de overheid, die verantwoordelijkheid draagt voor de volksgezondheid. Daarnaast kunnen scholen, bedrijven, gezondheidsbevorderende organisaties en ouders zelf maatregelen nemen om jongeren te beschermen en weerbaar te maken tegen verleidingen vanuit de tabaksindustrie en de sociale omgeving. Op deze manier creëren we een samenleving waarbinnen niet-roken de norm is en jongeren zelf hun eigen gezonde keuzes kunnen maken.
2
Inhoudsopgave 1. Inleiding .............................................................................................................................................. 4 2. Werkconferentie met professionals én jongeren ........................................................................... 6 Gezamenlijk brainstormen over tabaksontmoediging..................................................................... 6 Campagnes gericht op jongeren..................................................................................................... 6 Prijsverhoging sigaretten als meest gekozen aanbeveling............................................................. 7 3. Maatregelen tabaksontmoediging bij jongeren.............................................................................. 8 1. Prijs verhogen van tabaksproducten (accijnsverhoging) ............................................................ 8 2. Schoolpleinen rookvrij maken (zonder gedoogplekken)............................................................. 9 3. Standaardverpakkingen met grafische waarschuwingen ......................................................... 10 4. Informeren over en reguleren van samenstelling van tabaksproducten................................... 11 5. Verkoop van sigaretten aan jongeren beperken of verbieden.................................................. 11 6. Massamediale campagnes en interventies op scholen ............................................................ 12 4. Alle aanbevelingen van deelnemers werkconferentie................................................................. 13 5. Conclusie.......................................................................................................................................... 16 6. Literatuur .......................................................................................................................................... 18
3
1. Inleiding
Van elke drie jonge rokers stopt er slechts één. Van de overige twee rokers zal er één doodgaan als gevolg van roken (USDHHS, 2012). Als tabak nu zou worden ‘uitgevonden’, zou het nooit op de consumentenmarkt worden toegelaten. Maar het is wel legaal en richt buitengewoon veel schade aan. Jaarlijks sterven tienduizenden mensen aan de gevolgen van roken. In ruim 85% van alle gevallen is longkanker toe te schrijven aan roken (Williams & Sandler, 2001). Longkanker komt vaker voor onder rokers die al vroeg in hun leven zijn begonnen met roken (USDHHS, 2012). Het is niet voor niets dat internationaal, maar ook in Nederland, het ontmoedigen van tabaksgebruik hoge prioriteit heeft. Gelukkig is er al veel bereikt. Halverwege de vorige eeuw rookte nog 60% van de Nederlanders, nu minder dan 25% (TNS NIPO, 2011). Toch is roken nog steeds de belangrijkste vermijdbare oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland (Hoeymans & Van Baal, 2010). Het is dan ook van groot belang dat kinderen niet verslaafd raken aan dit dodelijke product.
Uit figuur 1 blijkt dat er veel is bereikt ten aanzien van het tegengaan van jeugdroken. De laatste jaren stagneert echter met name bij de oudere jeugd en bij meisjes de verbetering, zowel wat het aantal rokers als het imago van ‘niet roken’ betreft. Van 2001 tot 2008 verbeterde het imago van niet-rokende jongeren significant. Daarna stagneerde deze verbetering; in 2011 is het imago van niet-rokers minder positief dan in 2008 (Nagelhout et al., 2011). We moeten constateren dat voor een flink aantal jongeren tabak nog steeds een verleidelijk product is. In 2011 heeft één op de 4 brugklassers wel eens gerookt (TNS NIPO, 2011). Dit is zorgwekkend aangezien een eerste aanraking met roken de start kan zijn van een levenslange verslaving. Meer dan 80% van de volwassen rokers is begonnen e
e
voor het 18 jaar en maar liefst 99% voor het 26 jaar. Veel jongeren vinden het moeilijk om te stoppen met roken en de terugval onder rokende jongeren is dan ook hoog (USDHHS, 2012).
Figuur 1: Percentage rokende jongeren in de afgelopen jaren
4
Voor STIVORO, hét expertisecentrum voor tabakspreventie in Nederland, is preventie van jeugdroken één van de drie peilers. Internationaal is bekend dat accijnsverhoging, beperking van marketingmogelijkheden van de tabaksindustrie, leeftijdsgrenzen voor de verkoop (en handhaving daarvan) en voorlichtingscampagnes kunnen zorgen dat minder jongeren gaan roken. Feitelijk gaat het erom het niet-roken tot norm te verheffen. De voorlichtingscampagnes en programma’s die STIVORO sinds haar oprichting in 1974 uitvoert zijn daarop gericht. STIVORO werkte de afgelopen jaren nauw samen met onder andere scholen, de jeugdgezondheidszorg, GGD’en en het Trimbosinstituut in lespakketten middelengebruik en in campagnes gericht op opvoedingsondersteuning voor ouders en weerbaarheid van jongeren. De activiteiten van STIVORO worden gefinancierd door de overheid en door KWF Kankerbestrijding, Hartstichting en Astma Fonds. Het budget voor voorlichting over de schade door tabak is echter vanaf 2004 gestaag gedaald en vanaf 2012 stopte de overheid met de financiering van alle massamediale voorlichtingscampagnes op het gebied van roken. De overheid houdt zich niet aan de internationale afspraken op dit gebied, vastgelegd in het Framework Convention Tobacco Control (FCTC) dat zij in 2005 getekend heeft. In het FCTC, het internationale verdrag onder de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO), wordt een groot aantal bewezen effectieve maatregelen genoemd die het tabaksgebruik terugdringen (zie kadertekst).
Ondertussen blijft de tabaksindustrie jongeren verleiden om te gaan roken. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van vele marketingtechnieken, waaronder het toevoegen van smaakjes aan tabak en het verkopen van sigaretten in kleurrijke, hippe pakjes. Jongeren zijn extra vatbaar voor invloeden vanuit de omgeving om te gaan roken (USDHHS, 2012). Het is dan ook van groot belang om jongeren te beschermen en weerbaar te maken tegen deze verleidingen, om hen bewust te maken van wat roken doet en hoe verslavend het is. Het moet ‘normaal’ zijn om niet te roken, om ‘nee’ te zeggen tegen een aangeboden sigaret. STIVORO organiseerde daarom een werkconferentie om met experts uit de praktijk én met jongeren zelf na te gaan wat we gezamenlijk kunnen doen om jongeren minder “vogelvrij” te maken voor de verleidingen van tabak.
In dit verslag wordt beschreven welke aanbevelingen door de deelnemers van de werkconferentie gedaan zijn. Er wordt daarbij een onderbouwing vanuit de (internationale) literatuur gegeven. Op basis daarvan kan geconcludeerd worden hoe tabaksontmoediging bij jongeren voor de komende jaren het beste vormgegeven kan worden.
Framework Convention Tobacco Control (FCTC) Het Framework Convention Tobacco Control (FCTC) is het internationale verdrag inzake tabaksontmoediging onder de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). Het verdrag is een reactie op de wereldwijde tabaksepidemie en beoogt de tabaksconsumptie te verminderen. Nederland heeft het verdrag in 2005 ondertekend en heeft zich hiermee juridisch gebonden aan het implementeren van een aantal concrete maatregelen om tabaksgebruik te ontmoedigen. Artikel 16, ‘de verkoop van tabaksproducten aan minderjarigen’, heeft direct betrekking op jongeren. Ook door implementatie van de overige maatregelen zullen jongeren beschermd worden tegen de tabaksepidemie. De Nederlandse overheid investeert steeds minder geld in tabaksontmoedigingsbeleid. Dit beperkt een optimale implementatie van veel FCTC-artikelen in Nederland (Rennen & Willemsen, 2011).
5
2. Werkconferentie met professionals én jongeren Gezamenlijk brainstormen over tabaksontmoediging Op donderdag 5 april kwamen in Corpus (Oegstgeest) een kleine vijftig stakeholders uit het zorg- en gezondheidsveld, jongerenexperts en een grote groep leerlingen van het Bonaventuracollege uit Leiden bijeen tijdens een werkconferentie over tabakspreventie en -ontmoediging bij jongeren. Doel van de werkconferentie was het gezamenlijk bedenken van maatregelen om tabaksverslaving bij jongeren tegen te gaan. De werkconferentie bestond uit twee delen: een eerste deel met plenaire presentaties/gesprekken en een tweede deel bestaande uit een werkpauze en discussie met een expertpanel. De werkconferentie startte met de opening van een nieuwe Corpus-experience gefinancierd door STIVORO en ZonMW: twee fietsapparaten waarbij het effect van roken of juist stoppen met roken wordt nagebootst tijdens een fietsprogramma van ongeveer twee minuten. De experience werd geopend door Peter Kapitein, ambassadeur van de Stichting Alpe d´HuZes, en de twaalfjarige Roderik Engels, leerling van het Bonaventuracollege. Peter Kapitein benadrukte het belang van niet-roken voor een goede gezondheid en conditie en gaf aan dat het aanleren van gezond gedrag het beste zo jong mogelijk kan beginnen. Campagnes gericht op jongeren In een plenaire presentatie toonde Marieke Wiebing, campagneleidster bij STIVORO, een overzicht van alle jongerencampagnes sinds de oprichting van STIVORO gericht op jongeren of ouders. Vrijwel alle conferentiedeelnemers herkenden campagnebeelden vanuit hun eigen jeugd. Ook werden beelden getoond uit de nieuwste jongerencampagne Meer lol met self control, gericht op het versterken van de weerbaarheid. De opzet en inhoud van deze campagne, waarbij jongeren via social media gewezen worden op de sociale gevolgen van roken, werd door het publiek met enthousiasme ontvangen. Monique Moerkens van het Astma Fonds informeerde de deelnemers over de nieuwste campagne van het Astma Fonds gericht op jongeren van 12-13 jaar met speciale aandacht voor jongeren uit het vmbo. Het doel van de campagne is de kennis van jongeren over de samenstelling van tabaksproducten te vergroten. Voor de campagnefilmpjes werkte het Astma Fonds samen met de makers van het tv-programma ‘Keuringsdienst van Waarde’. In de filmpjes zijn jongeren te zien die proberen te achterhalen wat er een sigaret zit (www.zitdaterechtin.nl). De jongeren in de zaal reageerden geschokt op wat er in sigaretten zit. Tot slot gaf Willem Stegeman, oprichter van radiozender FunX, aan dat het heel belangrijk is om in de communicatie met jongeren argumenten ‘in het nu’ op te nemen. Een van de belangrijkste motivaties van jongeren is hun positie t.o.v. andere jongeren. Het mediagedrag van jongeren is amorf geworden, waardoor ze niet via één kanaal te bereiken zijn. Het is daarom belangrijk om verschillende mediakanalen te gebruiken.
6
Prijsverhoging sigaretten als meest gekozen aanbeveling De deelnemers werd gevraagd een suggestie of aanbeveling op een kaartje te zetten waarmee voorkomen kan worden dat jongeren beginnen met roken. Via speeddating kon men elkaar punten geven voor de aanbeveling. Dat leidde tot een ranking waarna de beste aanbevelingen werden besproken in een discussie met het volgende expertpanel: -
Johan Veenstra, directeur Comenius College uit Hilversum, een school met geheel rookvrij schoolplein zonder rookzones
-
Willem Stegeman, oprichter FunX
-
René Medema, wetenschappelijk directeur NKI-AVL
-
Monique Moerkens, Astma Fonds
De beste ideeën werden op een flipover genoteerd. Vervolgens werd iedereen uit het publiek gevraagd een sticker te plakken bij hun beste drie aanbevelingen. De aanbeveling die verreweg de meeste stemmen kreeg was het verhogen van de prijs van pakjes sigaretten en shag (32 stemmen). Op de tweede plaats eindigde de aanbeveling om schoolpleinen rookvrij te maken zonder gedoogplekken (21 stemmen), gevolgd door de aanbeveling om meer nadruk te leggen op de sociale gevolgen op korte termijn van roken: ‘jij stinkt naar de rook’ (15 stemmen). In het volgende hoofdstuk worden de belangrijkste aanbevelingen van de deelnemers van de werkconferentie vanuit de literatuur beschreven. Deze aanbevelingen worden aangevuld met een aantal maatregelen waarvan de werkzaamheid is aangetoond.
Top 3 beste aanbevelingen volgens deelnemers werkconferentie
Aanbeveling 1: De prijs van pakjes sigaretten en shag verhogen (accijnsverhoging) Aanbeveling 2: Rookvrije schoolpleinen (zonder gedoogplekken) Aanbeveling 3: Meer nadruk leggen op korte termijn effect ‘stinken door roken’
7
3. Maatregelen tabaksontmoediging bij jongeren
De aanbevelingen van de deelnemers van de werkconferentie worden gebruikt bij het vormgeven van een roadmap. Hieronder wordt besproken wat er vanuit de (internationale) literatuur bekend is over de effectiviteit van maatregelen gericht op tabaksontmoediging bij jongeren. 1. Prijs verhogen van tabaksproducten (accijnsverhoging) Zowel professionals als jongeren gaven tijdens de werkconferentie aan dat prijsverhoging een zeer goede maatregel is om te voorkomen dat jongeren beginnen met of blijven roken. Ook uit de literatuur blijkt dat prijsverhoging van tabaksproducten het aantal jongeren dat begint met roken en de mate waarin gerookt wordt kan verminderen (Cummings et al., 2002; USDHHS, 2012; Pierce et al., 2012). De tabaksindustrie focust zich dan ook in toenemende mate op strategieën om de prijs van tabaksproducten te verlagen (Chaloupka et al. 2002; Slater et al. 2007). Uit onderzoek blijkt dat er een haast lineair verband bestaat tussen prijsstijging en het rookgedrag van jongeren (Ross et al., 2003), waarbij een hogere prijs gepaard gaat met een kleinere kans dat jongeren beginnen met roken of vaker gaan roken. Daarbij blijkt dat een hogere prijs bovendien meer impact heeft op jongeren die vaker roken dan op jongeren die experimenterend roken of van plan zijn om te beginnen met roken (Ross et al., 2001). De grootste gezondheidswinst valt te behalen met de grootste prijsstijging (Ross et al., 2003). Wanneer sigarettenprijzen met 10% verhoogd worden, zou het aantal rokers wereldwijd met 42 miljoen afnemen, waardoor 10 miljoen levens gered kunnen worden (WHO, 2004).
Er wordt verondersteld dat de invloed van prijsverhoging van tabaksproducten op het rookgedrag van jongeren groter is dan op het rookgedrag van volwassenen. Hier zijn verschillende redenen voor (Chaloupka & Pacula, 2000). Allereerst besteden jongeren een relatief groter deel van hun inkomen aan sigaretten aangezien hun inkomen vaak nog laag is, waardoor een prijsverhoging een grotere impact heeft. Jongeren die minder geld te besteden hebben roken gemiddeld minder dan jongeren met meer financiële middelen (Chaloupka & Grossman, 1996). Daarnaast wordt het effect van prijsverhoging bij jongeren versterkt doordat er in hun sociale omgeving minder gerookt wordt. De invloed vanuit de omgeving en vriendengroep is belangrijker voor jongeren dan bij volwassenen. Zo beïnvloedt prijsverhoging rookgedrag niet alleen direct, maar ook indirect. Verder wordt verondersteld dat de keuze van jongeren om te roken een meer directe reactie op de prijs van sigaretten is, doordat jongeren minder lang roken en nog minder (lang) verslaafd zijn dan volwassenen. Tot slot zijn jongeren gevoeliger dan volwassenen voor effecten van roken op korte termijn, zoals de kosten van sigaretten, en zijn ze minder goed in staat om over gevolgen op langere termijn na te denken.
Het effect van prijsverhoging van tabaksproducten kan versterkt worden wanneer deze gepaard gaat met andere maatregelen zoals een algeheel verbod op promotionele activiteiten door de tabaksindustrie, massamediale campagnes gericht op jongeren, educatieve schoolprogramma’s en het beperken van sigarettenverkoop tot tabakszaken (Willemsen & De Zwart, 1999).
8
2. Schoolpleinen rookvrij maken (zonder gedoogplekken) De sociale omgeving van jongeren heeft invloed op het al dan niet beginnen met roken. Uit onderzoek van Harakeh en Vollebergh (2011) blijkt dat jongeren vooral meer gaan roken als ze andere leeftijdgenoten zien roken. Deze impliciete, passieve beïnvloeding is volgens de onderzoekers mogelijk belangrijker dan expliciete, actieve beïnvloeding (waarbij jongeren expliciet een sigaret aangeboden krijgen). Op grond van hun bevindingen bevelen de onderzoekers een strikter beleid op schoolpleinen aan. Ook veel deelnemers van de werkconferentie gaven aan dat rookvrije schoolpleinen eraan zouden kunnen bijdragen dat minder jongeren beginnen met of blijven roken.
Hoewel in de Tabakswet van 1990 is vastgesteld dat roken in openbare gebouwen (waaronder schoolgebouwen) verboden is, geldt voor schoolpleinen geen wettelijke maatregel. Schoolpleinen zijn echter een belangrijke locatie, omdat dit de plek is waar jongeren geconfronteerd kunnen worden met ongewenst voorbeeldgedrag van rokende medescholieren. Scholen kunnen nu zelf bepalen hoe ze met roken op het schoolterrein omgaan. Uit de landelijke nota gezondheidsbeleid blijkt dat rookvrije schoolpleinen de komende jaren een belangrijk aandachtspunt voor de ministeries van VWS en OCW zijn. Een landelijk rookverbod op schoolpleinen is volgens de ministeries op dit moment echter niet haalbaar.
In het voortgezet onderwijs in Nederland is slechts één op de vijf schoolpleinen geheel rookvrij (TNS NIPO, 2011). Ruim de helft van de scholen (53%) hanteert een gedeeltelijk rookvrij schoolplein en bij ruim een kwart van de scholen (28%) is het voor bepaalde klassen verboden te roken op het schoolplein. Ruim een derde (40%) van de scholen denkt dat een rookvrij schoolplein waarschijnlijk of zeker wel te realiseren is. Monique Moerkens geeft tijdens de werkconferentie aan dat het Astma Fonds actief scholen ondersteunt die het schoolplein rookvrij willen maken. Het Astma Fonds wil in 2013 op minimaal 10 scholen een rookvrij schoolplein realiseren.
Het veroorzaken van overlast in de buurt en mogelijke problemen met handhaving zijn de twee meest genoemde bezwaren tegen een rookverbod op het schoolplein. Johan Veenstra, directeur van een school met geheel rookvrij schoolplein zonder rookzones, geeft tijdens de werkconferentie aan dat deze bezwaren in de praktijk ongegrond blijken te zijn. Op zijn school komen geen klachten binnen over overlast in de buurt en de leerlingen blijken zich gemakkelijk en zonder veel problemen aan de nieuwe situatie aan te passen. De directeur benadrukt dat bijna driekwart van de ouders aangeeft het belangrijk te vinden dat zijn of haar kind naar een rookvrije school gaat. Een geheel rookvrije school kan ingezet worden als marketinginstrument voor het aantrekken van nieuwe leerlingen.
In de afgelopen jaren zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van rookbeleid op scholen en schoolpleinen. Het effect van rookbeleid op school blijkt beïnvloed te worden door de wijze waarop het beleid vormgegeven en geïmplementeerd wordt. Een ‘strikt’ rookbeleid, gedefinieerd als schriftelijk vastgelegd beleid waarbij het alle leerlingen, medewerkers en andere volwassenen verboden wordt om ergens op het schoolterrein te roken, blijkt gerelateerd te zijn aan een lager
9
percentage rokers (Moore et al., 2001; Adams et al., 2009). Dit verband werd niet aangetoond op scholen zonder strikt rookbeleid. De kans dat leerlingen beginnen met roken is kleiner op scholen met een strikt rookbeleid waarbij de regels door medewerkers en studenten gehandhaafd worden (Wakefield et al., 2000). Een strikt rookbeleid blijkt tevens gerelateerd te zijn aan de perceptie door jongeren van het aantal rokende medeleerlingen. Op scholen met een strikt rookbeleid werd het aantal rokers op het schoolterrein lager ingeschat door de leerlingen dan op scholen zonder strikt rookbeleid (Adams et al., 2009; Evans-Whipp et al., 2010). Ook lijkt er een verband te zijn tussen zwaardere straffen bij overtreding van het rookverbod en een lagere perceptie van het aantal rokende medestudenten (Evans-Whipp et al., 2010). Lovato en collega’s (2010) geven aan dat in de ideale situatie de school gevestigd is in een buurt waar de prijzen van sigaretten hoog zijn, op school tabakspreventielessen gegeven worden en de school een rookbeleid heeft dat op alle plaatsen geldt en op iedereen van toepassing is.
3. Standaardverpakkingen met grafische waarschuwingen Er bestaat een causaal verband tussen marketingacties van de tabaksindustrie en het beginnen met of blijven roken door jongeren (Lovato et al., 2011; USDHHS, 2012). Een van de manieren waarop de tabaksindustrie jongeren probeert te verleiden om te (beginnen met) roken is door middel van het uiterlijk (grootte, kleur en design) van sigarettenpakjes. Innovatieve, opvallende designs worden positief gewaardeerd door jongeren. Pakjes met lichte, heldere kleuren worden geassocieerd met jonge, aantrekkelijke en gelukkige mensen (UKCTCS, 2012). Uit een onderzoek naar marketingtechnieken van de tabaksindustrie (Cummings et al., 2002) blijkt dat een sigarettenmerk aantrekkelijker wordt voor jongeren wanneer het merk in promotionele activiteiten geassocieerd wordt met autonomie, samenzijn, risico’s nemen en sociale acceptatie. De onderzoekers pleiten dan ook voor ‘plain packages’: een standaardverpakking zonder merkspecifieke logo's, kleuren en lettertypes. ‘Plain packaging’ heeft een aantal mogelijke effecten (USDHHS, 2012): •
het kan de effectiviteit versterken van gezondheidswaarschuwingen doordat deze sneller opgemerkt, onthouden en geloofd zullen worden;
•
het kan onjuiste opvattingen over de (on)schadelijkheid van verschillende merken verminderen;
•
het maakt roken voor zowel jongeren als volwassenen minder aantrekkelijk doordat de verpakkingen er minder aantrekkelijk en aansprekend uitzien.
Sigarettenpakjes kunnen tevens minder aantrekkelijk gemaakt worden voor jonge rokers door het plaatsen van opvallende grafische waarschuwingen op sigarettenpakjes (UKCTCS, 2012), zoals in Canada al verplicht is. Zo worden tevens rokers geïnformeerd over de risico’s van roken (Mahood, 1999; Cummings et al., 2002). Tijdens de werkconferentie kwam het plaatsen van grafische waarschuwingen ook naar voren als maatregel om roken door jongeren te voorkomen/verminderen. De meningen hierover bleken verdeeld te zijn. Het vermoeden bestond dat afschrikkende plaatjes een averechts effect zouden hebben doordat jongeren het ‘cool’ of ‘spannend’ zouden vinden om ondanks de gevisualiseerde gevolgen van roken- een sigaret op te steken. Om deze reden werd de maatregel tijdens de werkconferentie niet tot aanbeveling verkozen. Echter, uit de literatuur blijkt dat
10
het plaatsen van afschrikkende plaatjes op sigarettenpakjes wel een effectieve maatregel zou kunnen zijn om jongeren te beïnvloeden (O’Hegarty et al., 2006; White et al., 2008). Grotere grafische waarschuwingen (die meer dan 80% van de voorkant van het pakje bedekken) verminderen percepties van positieve kenmerken van pakjes sigaretten bij (experimentele) rokers en jongeren met een intentie om in de toekomst te beginnen met roken (Germaine et al., 2010). Uit een onderzoek met behulp van focusgroepen blijkt dat standaard donkerbruine verpakkingen de positieve associaties die jongeren hebben met merkverpakkingen, verminderen. Met standaardverpakkingen wordt tabak vaker beschouwd als schadelijk en vies en als iets voor oudere, zware rokers (UKCTCS, 2012).
4. Informeren over en reguleren van samenstelling van tabaksproducten Naast het uiterlijk van sigarettenpakjes blijkt uit onderzoek dat de (positieve verwachting van de) smaak van sigaretten een belangrijke reden is om te beginnen met roken (Talhout et al., 2009). De tabaksindustrie maakt gebruik van additieven om tabaksrook milder en zachter te maken, waardoor het aantrekkelijker wordt voor jongeren om te beginnen met roken (Cummings et al., 2002). De smaak van sigaretten blijkt bovendien samen te hangen met de risicoperceptie van het roken. Jongeren beoordelen merken die ze licht en mild vinden vaker als minder ongezond en andersom (Talhout et al., 2009). Er wordt geconcludeerd dat het voor de ontmoediging van tabaksgebruik door Nederlandse jongeren dan ook zeer belangrijk is dat de toepassing van additieven in tabaksproducten die de smaak van rook verbeteren beperkt of verboden wordt. De onderzoekers stellen tevens dat het belangrijk is om jongeren te informeren over de samenstelling van tabaksproducten, aangezien jongeren aangeven niet gemanipuleerd te willen worden door de tabaksindustrie. Gerichte voorlichting over tabaksingrediënten en productmanipulatie kan bijdragen aan minder positieve attitudes ten opzichte van roken en aan minder hoge prevalentie van jeugdroken (Talhout et al., 2009). Tot slot is het van belang om kenmerken van tabaksproducten -zoals de lengte, filter en verbrandingssnelheid van een sigaret- nauwkeurig te evalueren en reguleren zodat sigarettenrook voor nieuwe rokers minder makkelijk en prettig wordt om te inhaleren (Cummings et al., 2002).
5. Verkoop van sigaretten aan jongeren beperken of verbieden Tabaksfabrikanten gebruiken de verkoopomgeving om tabaksproducten te promoten en de verkoop te stimuleren. De voornaamste plaats voor promotie is rondom de balie, waar mensen sneller geneigd zijn om impulsaankopen te doen. Ook worden tabaksproducten in het zicht van kinderen en jongeren geplaatst, bijvoorbeeld naast het snoepgoed (USDHHS, 2012). Uit een review naar de invloed van ‘point of sale’-promotie van tabaksproducten blijkt dat er significante associaties zijn tussen blootstelling aan tabakspromotie op verkooppunten en de gevoeligheid voor de behoefte om te roken, het experimenteren met roken en het soms of regelmatig roken door jongeren (Paynter & Edwards 2009). De onderzoekers concluderen dat er voldoende bewijs is om een verbod op het zichtbaar tonen van tabaksproducten in de winkel ('display ban') te rechtvaardigen. Een andere manier om de sigarettenverkoop onder jongeren terug te dringen, is het verhogen van de leeftijdsgrens om sigaretten te kopen van 16 naar 18 jaar. Ook kan de sigarettenverkoop beperkt worden tot tabakspeciaalzaken (Willemsen & Zwart, 1999). Rokende jongeren geven vaak aan door deze maatregelen niet belemmerd te worden om aan sigaretten te komen doordat ze bijvoorbeeld oudere
11
vrienden sigaretten laten kopen. Deze maatregelen blijken wel tot een significante afname te leiden van het aantal niet-rokende jongeren dat denkt dat het makkelijk is om aan sigaretten te kunnen komen (Al-Delaimy et al., 2008).
6. Massamediale campagnes en interventies op scholen Massamediale campagnes zijn een van de meest effectieve strategieën om sociale normen te veranderen en roken door jongeren te voorkomen. Niet alleen campagnes gericht op jongeren, maar ook campagnes gericht op volwassenen kunnen de rookprevalentie onder jongeren verlagen (USDHHS, 2012). De belangrijkste functie van massamediale campagnes gericht op jongeren is het creëren van aandacht voor roken (Redman et al., 1990). Het effect van antirookcampagnes gericht op jongeren kan versterkt worden door het gebruik van andere tabaksontmoedingsmaatregelen zoals de voorgenoemden of interventies op scholen, en afgezwakt worden door marketing vanuit de tabaksindustrie (Farrelly et al., 2003; Wakefield et al., 2003). Antirookcampagnes lijken voornamelijk effectief voor jongeren in het begin van de adolescentie (Wakefield et al., 2003). Interventies op scholen gericht op het weerbaar maken van jongeren tegen invloed vanuit de sociale omgeving laten positieve effecten op korte termijn zien. Enkele programma’s hebben effect op langere termijn. Deze interventies op scholen zijn het meest effectief in combinatie met massamediale campagnes (Willemsen & Zwart, 1999; USDHHS, 2012).
In Nederland wordt de inzet van massamediale campagnes (zoals de succesvolle jongerencampagne Meer lol met self control, gericht op het versterken van de weerbaarheid) al jarenlang gecombineerd met het aanbod van effectieve schoolprogramma’s. Deze schoolprogramma’s worden idealiter vanaf de laatste klassen van het basisonderwijs tot en met het voortgezet onderwijs structureel ingezet. STIVORO heeft diverse effectief bewezen schoolprogramma’s ontwikkeld. Zo is er voor het basisonderwijs (groep 7 en 8) het lespakket Ik (r)ook niet beschikbaar, dat gericht is op het beïnvloeden van de attitude en het beschermen tegen omgevingsinvloeden. Deelname aan dit lesprogramma verkleint de kans dat leerlingen beginnen met roken (Crone et al., 2005). In de eerste en tweede klas van het voortgezet onderwijs kunnen leerlingen deelnemen aan Actie Tegengif, de klassikale niet-rokenwedstrijd met uitgestelde beloning. Deze interventie draagt bij aan het verminderen van de sociale druk om te gaan roken en is effectief voor uitstel van beginnen met roken (Crone et al., 2001). Uitstel van beginnen met roken leidt ertoe dat jongeren minder vaak overgaan tot regelmatig roken op latere leeftijd (Conrad, Flay & Hill, 1992). Vanaf de derde klas van het voortgezet onderwijs kan de rooktest Smoke Alert ingezet worden. Smoke Alert is een online vragenlijst over roken waarbij een persoonlijk advies gegeneerd wordt op basis van de antwoorden van de jongere. Uit onderzoek van Universiteit Maastricht en STIVORO blijkt dat de interventie effectief is voor zowel stoppen met roken (Dijk & De Vries, 2009) als het voorkomen dat jongeren beginnen met roken (De Josselin de Jong et al., 2012).
12
4. Alle aanbevelingen van deelnemers werkconferentie Uit de onderbouwing van de aanbevelingen vanuit de literatuur blijkt dat tabaksontmoediging bij jongeren een terrein is waar verschillende partijen een rol kunnen spelen en verantwoordelijkheid kunnen nemen. De meest centrale rol ligt bij de overheid. De overheid is onder andere verantwoordelijk voor accijnsverhoging, het reguleren van de samenstelling van tabaksproducten en het verplicht stellen van grafische waarschuwingen op sigarettenpakjes. Scholen kunnen zelf verantwoordelijkheid nemen voor de regels die zij stellen ten aanzien van tabaksgebruik op het schoolplein. Gezondheidsbevorderende organisaties kunnen jongeren via massamediale campagnes en interventies op scholen voorlichten over de gevaren van roken. In dit hoofdstuk worden alle aanbevelingen die door de deelnemers van de werkconferentie gedaan zijn op een rijtje gezet. De aanbevelingen worden verdeeld over verschillende categorieën waarmee aangegeven wordt wie een verantwoordelijkheid heeft met betrekking tot de betreffende aanbeveling: de overheid, scholen, gezondheidsbevorderaars, het bedrijfsleven, ouders en jongeren zelf.
Overheid •
Accijnsverhoging/prijs van pakje sigaretten naar 20 euro
•
Betere handhaving leeftijdsgrens (16 jaar) tabakverkoop
•
Verhoging leeftijdsgrens tabakverkoop
•
Tabaksproducten uit het zicht in winkels/verkoop van onder de toonbank
•
Sigaretten alleen nog in tabakszaken verkopen
•
Rookvrije schoolpleinen
•
Roken volledig verbieden in uitgaansgelegenheden
•
Tabaksverbod op straat
•
Verbieden van roken in de auto
•
Tabak op de lijst verboden/verslavende drugs
•
Tabakverslaafden niet op bestuurlijke functies (vergelijkbaar met alcohol- en drugsverslaafden)
•
Heftige plaatjes op pakjes sigaretten
•
Geen sigaretten meer in tv-series en films
•
Meer geld van de overheid om onderzoek te doen hoe we roken kunnen stoppen
•
Multicomponent programma met beleidsmaatregelen, massamediale campagnes en interventies op scholen
•
Op een automaat een soort controle maken voor je ID die scant of je oud genoeg bent
•
Cultuuromslag/denormalisatie van roken
13
Scholen •
Rookvrije schoolpleinen
•
Strenger zijn op scholen over roken
•
Open dagen/ouderavonden organiseren waar uitgelegd wordt wat de gevolgen van roken zijn
•
Jongeren een dag laten meelopen op de longafdeling in een ziekenhuis om de gevolgen van roken te laten zien
•
Op scholen alles wat in een sigaret zit op tafel leggen en vertellen wat het met je lichaam doet
•
Op de basisschool bij 8-12-jarigen 1 uur onderwijs per week ‘Gezond Leven’
•
Meer voorlichting op scholen geven
•
Cultuuromslag/denormalisatie van roken
Gezondheidsbevorderaars •
Adviesgesprek met ouders en kind (door jeugdverpleegkundige GGD) + Antipeukenpas uitdelen in combinatie met uitgestelde beloning
•
Lobbyen om de prijs van pakjes sigaretten te verhogen naar 10 euro
•
Spotjes op social networks plaatsen
•
Social media campagne met BN’ers (sporters). Bijvoorbeeld via YouTube (gekoppeld aan muziek)
•
Rolmodel inzetten
•
Attitude aanpak
•
Meer voorlichting op scholen geven
•
Open dagen/ouderavonden organiseren waar uitgelegd wordt wat de gevolgen van roken zijn
•
Rokers een zielig imago geven (loser, outcast)
•
Multicomponent programma met beleidsmaatregelen, massamediale campagnes en interventies op scholen
•
Ander product bedenken om identiteit mee uit te dragen/dat ‘cool’ is (ipv roken)
•
Probeer andere netwerken voor spots ipv Nickelodeon/Zapp. 12 tot 13-jarigen kijken vaker naar Comedy Central.
•
Reclamespotjes tussen de meest gekeken programma’s
•
Cultuuromslag/denormalisatie van roken
14
Bedrijfsleven •
Betere handhaving leeftijdsgrens (16 jaar) tabakverkoop
•
Sigaretten alleen nog in tabakszaken verkopen
•
Tabaksproducten uit het zicht in winkels/verkoop van onder de toonbank
•
Altijd ID vragen
•
Op een automaat een soort controle maken voor je ID die scant of je oud genoeg bent
•
Prijs van stopmiddelen verlagen
•
Ander product bedenken om identiteit mee uit te dragen/dat ‘cool’ is (i.p.v. roken)
•
Zorgen dat sigarettenrook nog meer stinkt zodat je daar niet in de buurt wilt staan
•
Sigaretten maken die afgeven op je handen (met geur of kleur)
•
Geen sigaretten meer in tv-series en films
•
Jongeren een dag laten meelopen op de longafdeling in een ziekenhuis om de gevolgen van roken te laten zien
•
Cultuuromslag/denormalisatie van roken
Ouders •
Jongeren belonen als ze niet gaan roken
•
Ouders moeten het goede voorbeeld geven
•
Cultuuromslag/denormalisatie van roken
Jongeren zelf •
Rokers een zielig imago geven (loser, outcast)
•
Ander product bedenken om identiteit mee uit te dragen/dat ‘cool’ is (i.p.v. roken)
•
Cultuuromslag/denormalisatie van roken
15
5. Conclusie
Uit de werkconferentie met stakeholders uit het zorg- en gezondheidsveld, jongerenexperts en leerlingen blijkt prijsverhoging van sigaretten de meest gekozen aanbeveling om tabaksverslaving bij jongeren tegen te gaan. Ook uit de literatuur blijkt dat prijsverhoging van tabaksproducten het aantal jongeren dat begint met roken en de mate waarin gerookt wordt kan verminderen (Cummings et al., 2002; USDHHS, 2012; Pierce et al., 2012). Wanneer sigarettenprijzen met 10% verhoogd worden, zou het aantal rokers wereldwijd met 42 miljoen afnemen, waardoor 10 miljoen levens gered kunnen worden (WHO, 2004). Een significante prijsverhoging van tabaksproducten is verreweg de meest effectieve manier om tabaksgebruik terug te dringen en rokers te stimuleren om te stoppen (WHO, 2009).
De aanbeveling die na prijsverhoging van sigaretten de meeste stemmen kreeg, was het rookvrij maken van schoolpleinen zonder gedoogplekken. Voor schoolpleinen bestaat nu geen wettelijke maatregel; scholen kunnen zelf bepalen hoe ze met roken op het schoolterrein omgaan. In het voortgezet onderwijs is slechts één op de vijf schoolpleinen geheel rookvrij en ruim de helft van de scholen (53%) hanteert een gedeeltelijk rookvrij schoolplein (TNS NIPO, 2011). Het veroorzaken van overlast in de buurt en mogelijke problemen met handhaving zijn de twee meest genoemde bezwaren tegen een rookverbod op het schoolplein. Uit praktijkervaring van een directeur uit het voortgezet onderwijs blijken deze bezwaren ongegrond: de realisatie van een geheel rookvrij schoolplein hoeft niet tot overlast in de buurt te leiden en leerlingen passen zich gemakkelijk aan de nieuwe situatie aan. Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van rookvrije schoolpleinen. In de internationale literatuur wordt met name de effectiviteit van rookvrije schoolterreinen (‘campussen’) beschreven. Op basis van deze onderzoeken (Wakefield et al., 2000; Moore et al., 2001; Adams et al., 2009; Evans-Whipp et al., 2010) lijkt het aannemelijk dat rookvrije schoolpleinen een direct effect op rookgedrag kunnen hebben wanneer er geen gedoogplekken op het schoolterrein zijn, wanneer het rookbeleid voor iedereen geldt en wanneer het rookbeleid door de school streng gehandhaafd wordt. Rookvrije schoolpleinen kunnen een indirect effect op rookgedrag hebben doordat jongeren minder met roken geconfronteerd worden. Bij het invoeren van rookvrije schoolpleinen is het belangrijk om dit te combineren met onderzoek zodat meer bekend wordt over de effectiviteit van deze maatregel.
Andere maatregelen die met de verkoop van sigaretten samenhangen en effectief kunnen zijn voor tabaksontmoediging bij jongeren zijn ‘plain packaging’ (UKCTCS, 2012, USDHHS, 2012) en het plaatsen van opvallende grafische waarschuwingen op pakjes sigaretten (O’Hegarty et al., 2006; White et al., 2008). Verder is het belangrijk om het toevoegen van (smaakverbeterende) ingrediënten aan tabaksproducten te beperken of te verbieden. Daarbij kan gerichte voorlichting over tabaksingrediënten en productmanipulatie aan jongeren bijdragen aan minder positieve attitudes ten opzichte van roken en aan minder hoge prevalentie van jeugdroken (Talhout et al., 2009). Het is tevens van belang dat jongeren in winkels niet geconfronteerd worden met (kleurrijke en aantrekkelijke) sigarettenpakjes. Uit de literatuur blijkt dat er een verband bestaat tussen blootstelling
16
aan tabakspromotie op verkooppunten en de gevoeligheid voor de behoefte om te roken, het experimenteren met roken en het soms of regelmatig roken door jongeren (Paynter & Edwards 2009). Er wordt dan ook gepleit voor een verbod op het zichtbaar tonen van tabaksproducten in de winkel ('display ban'). Tot slot zou het tabaksgebruik door jongeren teruggedrongen kunnen worden door het verhogen van de leeftijdsgrens om sigaretten te kopen van 16 naar 18 jaar, door het beperken van de sigarettenverkoop tot tabakspeciaalzaken en de inzet van massamediale campagnes in combinatie met interventies op scholen (Willemsen & Zwart, 1999).
Tot slot wordt in de literatuur benadrukt dat een combinatie van maatregelen het meest effectief is voor de tabaksontmoediging bij jongeren. Het gaat hier om een breed tabaksontmoedigingsbeleid dat bestaat uit massamediale campagnes, prijsverhoging van tabaksproducten, beperking van de toegang tot tabaksproducten voor jongeren, programma’s op scholen en een rookvrije omgeving (USDHHS 2012; Pierce et al, 2012).
Dit sluit goed aan bij de aanbevelingen door de deelnemers van de werkconferentie, waaruit bleek dat tabaksontmoediging bij jongeren een terrein is waar verschillende partijen een rol kunnen spelen en verantwoordelijkheid kunnen nemen. De aanbevelingen hadden niet alleen betrekking op de overheid, maar ook op scholen, het bedrijfsleven, ouders, gezondheidsbevorderende instellingen en jongeren zelf. De overheid zou de regierol in de uitvoering van de maatregelen moeten nemen, zoals ook in het FCTC-verdrag staat. De overheid kan door middel van regulering van de samenstelling en verkoop van tabaksproducten het tabaksgebruik door jongeren beperken en voorkomen. Naast regulering vanuit de overheid kunnen initiatieven vanuit de maatschappij ook bijdragen aan dit doel. Zo kunnen scholen er zelf voor kiezen om hun schoolpleinen rookvrij te maken zonder gedoogplekken en zorgen voor een strenge handhaving van hun rookbeleid. Ook kunnen scholen structureel effectief bewezen interventies inzetten, waarbij bovendien de expertise van gezondheidsbevorderaars ingeschakeld kan worden. Gezondheidsbevorderende instellingen op het gebied van tabaksontmoediging kunnen ouders en jongeren voorlichten en gezamenlijk een tegengeluid bieden aan de krachtige tabaksindustrie. Het bedrijfsleven kan zelf de verantwoordelijkheid nemen voor de handhaving van de leeftijdsgrens voor tabaksverkoop en het verkopen van tabaksproducten buiten het zicht van kinderen en jongeren. Ouders kunnen thuis voor een rookvrije omgeving zorgen en het goede voorbeeld aan hun kinderen geven door niet te roken. Op deze manier wordt een samenleving gecreëerd waarbinnen niet-roken de norm is en jongeren weerbaar zijn tegen invloeden vanuit de tabaksindustrie en sociale omgeving. Zo worden jongeren in staat gesteld om zelf hun eigen gezonde keuzes te maken.
17
6. Literatuur
Adams, M.L., Jason, L.A., Pokorny, S. & Hunt, Y. (2009). The relationship between school policies and youth tobacco use. Journal of School Health, 79: 17-23.
Al-Delaimy W.K., White M.M., Trinidad D.R., Messer K., Gilmer T., Zhu S-H., Mills A.L.& Pierce J.P. (2008). The California Tobacco Control Program: Can We Maintain the Progress? Results from the California Tobacco Survey, 1990-2005. Sacramento, CA: California Department of Public Health.
Chaloupka, F.J., Cummings, K.M., Morley, C.P. & Horan, J.K. (2002). Tax, price and cigarette smoking: evidence from the tobacco documents and implications for tobacco company marketing strategies. Tobacco Control: 11(Suppl 1): 62-72. Chaloupka, F.J. & Grossman, M. (1996). Price, tobacco control policies and youth smoking. National Bureau of Economic Research Working Paper.
Chaloupka, F.J., & Pacula, R.L. (2002). The impact of price on youth tobacco use. Smoking and Tobacco Control Monograph No. 14: 193-199.
Conrad, K.M., Flay, B.R., Hill, D. (1992). Why children start smoking cigarettes: predictors of onset. British Journal of Adddiction, 87: 1711-1724.
Crone, M.R., Dijkstra, N.S., Frissen, D., & Paulussen, T.G.W.M. (2005). De effecten van Ik ( r ) ook niet, Een lesprogramma voor groep 7 en 8 van het basisonderwijs. Leiden: TNO.
Crone, M.R., Reijneveld, S.A., van Leerdam, R.D., Spruijt, R.D., & Willemsen, M.C. (2001). Preventie van (het beginnen met) roken bij jongeren uit het IVBO, VBO en MAVO. Leiden: TNO. Preventie en Gezondheid. [TNO-rapport PG/JGD/2001.020].
Cummings, K.M., Morley, C.P., Horan, J.K., Steger, C. & Leavell, N.R. (2002). Marketing to America's youth: evidence from corporate documents. Tobacco Control, 11: 5-17.
De Josselin de Jong, S., Segaar, D. & De Vries, H. (2012). Effectiviteit en bereik van e-health interventie Smoke Alert. <www.stivoro.nl> Den Haag, STIVORO.
Dijk, F. & de Vries, H. (2009). Internet-based smoking-cessation aids for young people – practical experience and current evidence. Documentation of a FCHE workshop held in Berlin, 18–19 September 2008. Research and Practice of Health Promotion, Vol. 14, 35-46.
18
Evans-Whipp, T.J., Bond, L., Ukoumunne, O.C., Toumbourou, J.W., & Catalano, R.F. (2010). The impact of school tobacco policies on student smoking in Washington State, United States and Victoria, Australia. International Journal of Environmental and Public Health, 7: 698-710.
Farrelly, M.C., Niederdeppe, J. & Yarsevich, J. (2003). Youth tobacco prevention mass media campaigns: past, present, and future directions. Tobacco Control, 12 (Suppl I): 35-47.
Germaine, D., Hons, B., Wakefield, M.A. & Durkin, S.J. (2010). Adolescents’ perceptions of cigarette brand image: does plain packaging make a difference? Journal of Adolescent Health, 46: 385–392.
Hoeymans, N. N. & Van Baal P.H.M. (2010). Wat is de bijdrage van risicofactoren? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.
Bilthoven, RIVM.
Lovato, C.Y., Zeisser, C., Campbell, H.S., Watts, A.W., Halpin, P., Thompson, M., Eyles, J., Adlaf, E., Brown, K.S. (2010). Adolescent smoking: Effect of school and community characteristics. American Journal of Preventive Medicine, 39 (6): 507-514.
Lovato, C., Watts, A. & Stead, L.F. (2011). Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10.
Mahood, G. (1999). Warnings that tell the truth: breaking new ground in Canada. Tobacco Control, 8: 356-361.
Moore, L., Roberts, C. & Tudor-Smith, C. (2001). School smoking policies and smoking prevalence among adolescents: multilevel analysis of cross-sectional data from Wales. Tobacco Control, 10: 117123.
Nagelhout, G., de Josselin de Jong, S., Zeegers, T., Spruijt, R. & Willemsen, M. (2011). Themapublicatie: Imago van jongeren die niet roken 2001-2011. Den Haag: STIVORO.
O’Hegarty, M., Pederson, L.L., Nelson, D.E., Mowery, P., Gable, J.M. & Wortley, P. (2006). Reactions of young adult smokers to warning labels on cigarette packages. American Journal of Preventive Medicine, 30 (6): 467-473.
Paynter, J. & Edwards, R. (2009). The impact of tobacco promotion at the point of sale: A systematic review. Nicotine & Tobacco Research, 11 (1): 25–35.
Pierce, J.P., White, V.M. & Emery, S.L. (2012). What public health strategies are needed to reduce smoking initiation? Tobacco Control, 21 (2):258-264.
19
Redman, S., Spencer, E.A. & Sanson-Fisher, R.W. (1990). The role of mass media in changing health-related behaviour: a critical appraisal of two models. Health Promotion International, 5: 85-101.
Rennen, E. & Willemsen, M. (2011). Dutch Tobacco Control: Out of control? Amsterdam: KWF Kankerbestrijding, 2012.
Ross, H., Chaloupka, F.J. & Wakefield, M. (2001). Youth Smoking Uptake Progress: Price and Public Policy Effects. ImpacTeen Research Papers.
Ross, H., Powell, L.M., Tauras, J.A., Chaloupka, F.J. (2003). New evidence on youth smoking behavior based on experimental price increases. ImpacTeen Research Papers.
Slater, S.J., Chaloupka, F.J., Wakefield, M., Johnston, L.D. & O’Malley, P.M. (2007). The impact of retail cigarette marketing practices on youth smoking uptake. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 161 (5): 440–445.
Talhout, R., Sleijffers A., Van Amsterdam J.G.C. & Opperhuizen, A. (2009). Wat rookt de Nederlandse jeugd en waarom? RIVM-rapport 340600004/2009.
TNS NIPO (in opdracht van STIVORO). (2011). Rookvrije scholen 2011.
TNS NIPO (in opdracht van STIVORO). (2011). Roken Jeugd Monitor.UK Centre for Tobacco Control Research (UKCTCS). (2012). The packaging of tobacco products.
Harakeh, Z. & Vollebergh, W.A.M. (2011). The impact of active and passive peer influence on young adult smoking: An experimental study. Drug and Alcohol Dependence. 121 (3): 220-223.
U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS). (2012). Preventing tobacco use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Contr1ol and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health.
Wakefield, M.A., Chaloupka, F.J., Kaufman, N.J., Orleans, C.T., Barker, D.C., & Ruel, E.E. (2000). Effects of restrictions on smoking at home, at school, and in public places on teenage smoking: cross sectional study. British Medical Journal, 321: 333-337.
Wakefield, M., Flay, B., Nichter, M. & Giovino, G. (2003). Effects of anti-smoking advertising on youth smoking: a review. Journal of Health Communication, 8 (3): 229-247.
20
White, V., Webster, B. & Wakefield, M. (2008). Do graphic health warning labels have an impact on adolescents’ smoking-related beliefs and behaviours? Addiction, 103 (9): 1562-1571.
Willemsen, M.C. & De Zwart, W.M. (1999). The effectiveness of policy and health education strategies for reducing adolescent smoking: a review of the evidence. Journal of Adolescence, 22: 587-599.
Williams, M.D. & Sandler, A.B. (2001). The epidemiology of lung cancer. Cancer treatment and research, 105: 31-52.
World Health Organisation (2004). Building blocks for tobacco control. WHO Tobacco Control Papers. Center for Tobacco Control Research and Education, UC San Francisco.
World Health Organisation (2009). WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009. Implementing smoke-free environments.
21
