Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost het invullen van de vragenlijst ongeveer 20 minuten van uw tijd. Wilt u de vragenlijst invullen voor 14 december? U kunt deelnemen aan het onderzoek als u een indicatie heeft voor de functie begeleiding en/of persoonlijke verzorging en deze met een PGB afneemt: individuele begeleiding, begeleiding groep (dagbesteding), kortdurend verblijf (logeren) of persoonlijke verzorging (PV). Korte toelichting functies: Individuele begeleiding (BGI), bijvoorbeeld: ● begeleiding bij wonen (administratief, geldbeheer, huishouden, voeding, medicijnbeheer, sociale integratie, agenda (tijd en afsprakenbesef); ● begeleiding bij bezoek aan formele instanties en medische organisaties; ● begeleiding bij werken; ● advies en voorlichting. Begeleiding groep (BGG), bijvoorbeeld: ● niet arbeidsmatige dagbesteding (recreatie en educatie); ● vrijblijvende vormen van arbeidsmatige dagbesteding (maken van producten en leveren van diensten zonder productie-eisen); ● niet vrijblijvende vormen van arbeidsmatige dagbesteding (maken van producten en leveren van diensten met beperkte productie-eisen); ● toeleiding tot arbeid (maken van producten en leveren van diensten). Kortdurend verblijf ('logeren') (KVB) is vaak een weekendverblijf in een intramurale setting ter ontlasting van de mantelzorg of om andere redenen gekoppeld aan de cliënt of het cliëntsysteem (gezin of verband waarin de cliënt samenleeft). Persoonlijke verzorging is onder meer het ondersteunen bij (of overnemen van) douchen, aankleden, ogen druppelen of naar het toilet gaan. Het kan ook gaan om de persoonlijke verzorging die nodig is in verband met een gezondheidsprobleem (zoals stoma of sonde).
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 1 van 9
Vragenlijst voor PGB houders regio Den Helder Wij verwerken uw gegevens in principe anoniem. Echter, voor de ontwikkeling van het beleid en de overgang van de begeleiding van de AWBZ naar de Wmo willen we met u als PGB-houder in gesprek blijven. Bijvoorbeeld: meedenken door het invullen van een vragenlijst of meepraten tijdens een bijeenkomst. Wilt u geïnformeerd worden of meedenken over het nieuwe beleid? Nee Ja, ik wil alleen geïnformeerd worden Ja, ik wil ook graag meedenken Als u hiervoor belangstelling heeft, kunt u hieronder uw naam en gegevens invullen. Deze vragenlijst is ingevuld door:
E-mailadres:
Naam PGB-houder:
Woonsituatie van de PGB-houder: Woont alleen Woont als minderjarig kind bij de ourders Woont met partner Woont met partner en kinderen Ander meerpersoonhuishouden Woont in een zorginstelling Anders, namelijk:
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 2 van 9
Woonplaats PGB-houder:
E-mailadres PGB-houder:
Geboortejaar PGB-houder:
Geslacht PGB-houder: man vrouw
1.
Wat is de geïndiceerde duur van de indicatie voor de functie begeleiding en/of kortdurend verblijf Drie maanden Half jaar Eén jaar Twee jaar Meer dan twee jaar
Het gaat hier om de totale duur van de indicatie: de geldigheid van begin tot eind.
2.
Kunt u aangeven op welk terrein u (of de PGB-houder) beperkingen heeft? Somatisch/lichamelijk beperkt Psychiatrisch beperkt Psychogeriatrisch beperkt (aandoeningen die gepaard gaan met beperkingen van de geestelijke vermogens (meestal) op hoger dementie)
Verstandelijk beperkt Zintuiglijk beperkt (bijvoorbeeld beperkt in zien en/of horen) Beperkt door ouderdom Anders, namelijk: Als u dat wenst kunt u hier een nadere toelichting op de beperking geven:
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 3 van 9
3.
Koopt u zorg in voor uzelf of voor een familielid waarvoor u de vertegenwoordiger bent? Voor mijzelf Voor één van mijn kinderen Voor één van mijn ouders Voor mijn echtgeno(o)t(e) Anders:
4.
Welk soort begeleiding, dagbesteding of kortdurend verblijf koopt u in? Alleen individuele begeleiding (ga naar vraag 5) Alleen dagbesteding/begeleiding groep (ga naar vraag 7) Alleen kortdurend verblijf (bijv. logeerweekend) (ga naar vraag 7) Individuele begeleiding en dagbesteding/begeleiding groep (vul vraag 5 en 7 in) Individuele begeleiding en kortdurend verblijf (vul zowel vraag 5 als 7 in) Dagbesteding/begeleiding groep en kortdurend verblijf en (vul zowel vraag 6 en 7 in) Individuele begeleiding, dagbesteding/begeleiding groep en kortdurend verblijf (vul vraag 5,6 en 7 in)
5a.
Als u individuele begeleiding inkoopt: op welk terrein koopt u individuele begeleiding in? U kunt meerdere mogelijkheden aanvinken. Toezicht op/stimuleren van zelfverzorging (wassen, kleden, eten) Toezicht op/stimuleren van op peil houden eigen gezondheid (psychisch en lichamelijk) Dagindeling, tijdsbesef, planning Opvoeding kinderen Regie in het huishouden Inkopen doen (voeding en kleding) Hulp bij beheer financiën Hulp bij administratief beheer (oefenen) Bezoeken instanties, ziekenhuis e.d. Omgaan met anderen in het gezin Opbouwen en onderhouden van sociale contacten, omgaan met vriendschappen Sociale interactie in verschillende situaties (zoals in winkels, bij vrijetijdsbesteding) Maatschappelijke participatie (ondersteuning bij werk, dagbesteding, school) Anders, namelijk:
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 4 van 9
5b. Voor hoeveel uren per week koopt u individuele begeleiding in: Gemiddeld ______ uren per week
5c.
Als u individuele begeleiding inkoopt: bij wie koopt u individuele begeleiding in? U kunt meerdere mogelijkheden aanvinken.
Bij één of meerdere particulieren zonder specifieke diploma’s binnen de eigen familie (partner of inwonend familielid) Bij één of meerdere particulieren zonder specifieke diploma’s in de buurt of kennissenkring Werknemer met arbeidscontract (dit kan ook een familielid of bekende zijn) Bij één of meerdere zelfstandige beroepsbeoefenaren of freelancers/zzp-ers (therapeut, psycholoog, verpleegkundige, verzorgende en dergelijke) (Hieronder valt ook een familielid/bekenden die als zelfstandige werkzaam is/zijn) Bij één of meerdere organisaties die specifiek begeleiding of zorg voor PGB houders uitvoeren (bijvoorbeeld een zorgboerderij, thuiszorg) Bij één of meerdere zorginstellingen die brede zorg leveren zowel in natura als voor PGB houders (bijvoorbeeld AWBZ instelling voor verstandelijk gehandicapten of GGZ-instelling) Anders, namelijk:
6a.
Als u dagbesteding inkoopt: welk type dagbesteding koopt u in? Arbeidsmatige dagbesteding gericht op re-integratie (toeleiding naar werk) Arbeidsmatige dagbesteding niet gericht op re-integratie Activerende/belevingsgerichte dagbesteding (activiteiten gericht op het zinvol besteden van de dag, belevingsgerichte activiteiten) Anders, namelijk:
6b.
Als u dagbesteding inkoopt: bij wie koopt u dagbesteding in? U kunt meerdere mogelijkheden aanvinken.
Bij één of meerdere organisaties die onder andere specifiek dagbesteding of zorg voor PGB houders uitvoeren. Bij één of meerdere zorginstellingen die onder andere dagbesteding leveren zowel in natura als voor PGB houders (voorbeeld zorgboerderij, AWBZ-instelling voor verstandelijk gehandicapten e.d.). Anders:
6c. Voor hoeveel dagdelen per week koopt u dagbesteding in: Gemiddeld ______ dagdelen per week
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 5 van 9
6d. Is dit inclusief of exclusief vervoer: Inclusief vervoer Exclusief vervoer
7.
Als u kortdurend verblijf (logeren) inkoopt: wat is het doel van het kortdurend verblijf? Ontlasting van de thuissituatie Ontlasting van de thuissituatie en stimuleren sociale interactie en/of aanleren specifieke vaardigheden Anders:
7a. Voor hoeveel etmalen per week koopt u kortdurend verblijf in: Gemiddeld ____ etmalen per week
7b.
Als u kortdurend verblijf (logeren) inkoopt, bij wie koopt u kortdurend verblijf (logeren) in? Bij een particulier zonder specifieke diploma’s binnen de eigen familie (niet inwonend) Bij een particulier zonder specifieke diploma’s in de buurt of kennissenkring Bij een organisatie die onder andere specifiek kortdurend verblijf voor PGB houders levert Bij een organisatie die onder andere kortdurend verblijf levert zowel in natura als voor PGB houders Anders, namelijk:
8a. Welke percentage van het PGB wordt besteed aan vervoersvoorzieingen? _____ % van het PGB
8b.
Wie verzorgt dit vervoer? Familie zelf Vrijwilligers Professionals in dienst van een instelling Professionele vervoerder (taxi) Anders, namelijk:
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 6 van 9
8c. Is de inzet van een PGB voor het vervoer noodzakelijk of er is een combinatie met andere vervoersvormen mogelijk (gecombineerd vervoer)? Zo ja, waar denkt u aan?
9a.
Wat is de reden dat u voor een PGB heeft gekozen: U kunt meerdere mogelijkheden aanvinken.
Er is geen goede zorg in natura beschikbaar Ik wil zelf kunnen bepalen bij wie ik zorg inkoop en hoeveel Mijn zorgbehoefte is vooraf slecht in te plannen Ik heb zorg nodig op verschillende tijden op de dag Ik heb zorg nodig op veel korte momenten op de dag Ik heb zorg nodig op ongebruikelijke tijden (bv. tussen 23.00 uur en 7.00 uur) Ik heb zorg nodig op meerdere locaties Ik heb behoefte aan structuur en vastigheid van een vaste zorgverlener Ik heb 24-uurszorg nodig Anders, namelijk:
9b.
Wat is hiervan voor u de BELANGRIJKSTE reden om voor een PGB te kiezen? Er is geen goede zorg in natura beschikbaar Ik wil zelf kunnen bepalen bij wie ik zorg inkoop en hoeveel Mijn zorgbehoefte is vooraf slecht in te plannen Ik heb zorg nodig op verschillende tijden op de dag Ik heb zorg nodig op veel korte momenten op de dag Ik heb zorg nodig op ongebruikelijke tijden (bv. tussen 23.00 uur en 7.00 uur) Ik heb zorg nodig op meerdere locaties Ik heb behoefte aan structuur en vastigheid van een vaste zorgverlener Ik heb 24-uurszorg nodig Anders, namelijk:
10. Wat zijn voor u de gevolgen als u geen PGB meer ontvangt?
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 7 van 9
11.
Maakt u gebruik van een bureau/organisatie voor het opstellen van contracten en salarisadministratie of doet u dit zelf? Ik maak gebruik van een bureau Ik doe dit zelf Dit doet een bekende of familielid Anders, namelijk:
Toelichting:
De Sociale Verzekeringsbank Met een PGB kiest u bij wie u zorg inkoopt en bepaalt u zelf hoe en wanneer u de zorg krijgt. Het Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) helpt u met persoonlijk advies over alles wat komt kijken bij een PGB en de bijbehorende administratie. Als u zorg inkoopt met een PGB bent u werkgever of opdrachtgever van uw zorgverlener. U betaalt loon vanuit uw PGB en houdt daar een administratie van bij. U kunt er voor kiezen om deze salarisadministratie door het SVB te laten doen. 12.
Maakt u gebruik van de diensten van de Sociale Verzekeringsbank? Ja Nee Anders, namelijk:
13. Wat zou u ervan vinden als de gemeente PGB-houders verplicht om gebruik te maken van een vaste, gecontracteerde partner (zoals de SVB) voor overeenkomsten en salarisadministratie?
14. Welke adviezen geeft u de gemeente voor het PGB-beleid?
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 8 van 9
15. Ruimte voor overige opmerkingen:
Tot slot Het kabinet is voornemens om per 2015 ook de functie Persoonlijke Verzorging (PV) bij de gemeenten onder te brengen. Daarom willen wij u tot slot vragen over de functie PV. 16a.
Heeft u ook een indicatie voor Persoonlijke Verzorging (PV)? Ja Nee
16b.
Zo ja, heeft u hiervoor ook een PGB? Ja Nee
16c.
Zo ja, welke activiteiten koopt u hiervoor in? Wassen (geheel of gedeeltelijk) Kleden (aan- en uitkleden, steunkousen) In en uit bed gaan (middag of avond) Verplaatsen in zit- en lighouding (hulp bij beweging, houding) Naar toilet gaan en reinigen c.q. incontinentiemateriaal verwisselen Eten en drinken Ondersteuning bij uitscheiding (stomaverzorging, -wisseling, katheterzak legen, blaasspoelen en dergelijke) Sondevoeding Medicatie (aanreiken, toedienen, druppelen, vernevelen) Persoonlijke zorg voor haren, tanden, nagels en/of huid Aanbrengen/verwijderen van prothese Aanleren en begeleiden van activiteiten op het terrein van de persoonlijke verzorging (aan cliënt zelf, aan mantelzorger of aan gebruikelijke zorger) Anders, namelijk:
Wij danken u namens de gemeenten uit de Kop van Noord-Holland voor het invullen van de vragenlijst.
CY/12/2409/pgbheld
13 november 2012
© bureau HHM
Pagina 9 van 9
