Deze vragenlijst kan worden gebruikt als richtlijn en ondersteuning bij een interview aan ouderen over de dagindeling en interesses.
Vragenlijst dagindeling en interesses ouderen Deze vragenlijst is opgezet naar aanleiding van een project om fysieke en sociale activiteiten bij ouderen te stimuleren. Om te onderzoeken hoe we deze mensen kunnen motiveren en hoe dit project in hun dagelijks leven zal passen hebben we deze vragenlijst opgezet. Deze vragenlijst is gericht op ouderen boven de 70 jaar. Graag willen we u een aantal vragen stellen over uw dagindeling, interesses en fysieke/mentale gezondheid. De vragenlijst is volledig anoniem. Graag willen we u alvast bedanken voor uw deelname.
Algemene vragen Wat is uw geslacht? Wat is uw geboortejaar? Wat is uw burgerlijke staat? o o o o o
Man / Vrouw ________
Gehuwd / geregistreerd partnerschap Samenwonend Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Gescheiden, gescheiden levend Weduwe, weduwnaar
Wat is uw woonsituatie? o o o o
Eigen woning Eigen woning bij zorginstelling In zorginstelling Bij familie
o
1
Anders namelijk: ________________________________ ________________________________ __________________________
Dagindeling en alledaagse activiteiten Hoe zag uw dag er gisteren uit? Was dit een normale dag of had u een speciale gelegenheid? Als u een speciale gelegenheid had, hoe zag uw dag er eergister dan uit? Denk aan vragen zoals: Bent u gister nog ergens naartoe geweest? Is er nog iemand op bezoek geweest? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Boodschappen doen Winkelen Huishoudelijke klusjes
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Huisdier verzorgen
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Heeft u een huishoudelijke hulp? Zo ja, hoe vaak per week komt hij/zij langs?_________________ __________________________________________________________________________________ Wat voor huisdier heeft u? ___________________________________________________________ Laat u deze zelf uit? ____________________________________________________ Familie op bezoek Vrienden op bezoek
<1x per maand / 2x per maand / 1x per week / >1x per week <1x per maand / 2x per maand / 1x per week / >1x per week
Activiteiten van kleinkinderen bezoeken
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
_________________________________________________________________________________ Oppassen op de kleinkinderen Uitrusten / middagdutje doen Zitten en nadenken / piekeren Naar de kapper Naar de bibliotheek Een museum bezoeken
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Met het openbaar vervoer weg Uit eten Op vakantie gaan
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Welk museum heeft u voor het laatst bezocht? _________________________________________ __________________________________________________________________________________
Waar gaat u dan naartoe? ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
2
Activiteiten en Interesses Geef per activiteit aan of u deze nog zelf doet, niet meer doet of nooit heeft gedaan. Muziek luisteren
Welke muziek luistert u dan? o o o
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
CD van __________ Radio ___________ Anders __________
Televisie kijken
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Welk programma heeft u het laatste gekeken? _________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
o o o o o o
Documentaire over natuur / geschiedenis / _____________ Talentenjacht (Hollands got tallent, The voice) Reality-serie (over echte personen) Soapserie (GTST, Divorce, Bold and Beautiful) Comedy Actualiteitenrubriek (Nieuwsuur,
o o
o o o o o
Kunstprogramma (Tussen kunst & Kitsch) Detectiveserie (moordvrouw) Quiz (De slimste mens) Praatprogramma (Pauw en Witteman) Sportprogramma Films, Genre: _____________ Anders _____________
Eenvandaag)
Computeren Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Wat doet u dan op de computer? o Spelletjes, zoals _______________________________________ o Filmpjes kijken, zoals ___________________________________ o Social media, namelijk __________________________________ o Anders, namelijk _______________________________________ De krant lezen Een tijdschrift lezen
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Welk tijdschrift leest u dan? _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Een boek lezen
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Wandelen
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Welk boek heeft u als laatst gelezen of leest u nu? ______________________________________ Welk genre leest u graag? o Roman o Thrillers, Spannend o Detective o Humor o Fantasy, Science Fiction o Anders, _______________ Gaat/ging u dan alleen wandelen? ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Waarom gaat u nu niet meer? _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________
3
Fietsen
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Sporten
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Gaat/ging u dan alleen fietsen? ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Waarom gaat u nu niet meer? _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Welke sport beoefend(e) u? o o o o o
Golf Tennis Volksdansen Zwemmen Fitness-/ gymoefeningen
o o o
Jeu de boules Biljarten Anders, namelijk _________________ ________________________________
Waarom bent u gestopt met sporten? ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Handenarbeid
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Welke vorm van handenarbeid doet/deed u? o o o o
Breien Haken Naaien Bloemschikken
o o o
Houtbewerken Beeldhouwen Anders, namelijk_________________ ________________________________
Waarom bent u gestopt? ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Hobby uitoefenen
Wat is/was uw hobby? o o o o o
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Verzameling ____________________ Fotografie Koken Boot varen Tekenen/schilderen
o o o o
Instrument bespelen Vissen Vogels kijken Anders, namelijk_________________ ________________________________
Waarom bent u gestopt? ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Bingo / Kienen
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Puzzelen / denksport Vrijwilligerswerk
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Actief binnen een vereniging
Doe ik: nu / niet meer / nooit gedaan
Hoe vaak doet/deed u dit? ___________________________________________________________ Gaat/Ging u alleen? ________________________________________________________________ Waarom gaat u nu niet meer?________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Wat doet u als vrijwilligerswerk?______________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Welke vereniging? En wat is uw functie daar? ___________________________________________ __________________________________________________________________________________
4
Zijn er nog activiteiten die u doet maar niet vernoemd zijn? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Welke 5 activiteiten vind u het belangrijkste / leukste om te doen ? Dit mogen ook activiteiten zijn die u nu niet meer doet. Als u de activiteit niet meer doet, waarom is dit dan zo? 1. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
5
Fysieke/Mentale gezondheid Deze vragen gaan over uw situatie van de afgelopen maand. Het gaat niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. (De vragen zijn afkomstig uit de TFI) Als u het niet prettig vind om een vraag te beantwoorden dan is dit natuurlijk niet verplicht.
Lichamelijke componenten
Voelt u zich lichamelijk gezond?
0 ja
0 nee
Waarom wel/niet? _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder
0 ja
0 nee
dit zelf te willen? (veel is: 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand)
Krijgt u hulp van een (medische) verzorger?
0 ja
0 nee
Zo ja, hoe vaak komt hij/zij langs en waarvoor? ______________________________ ______________________________________________________________________ Heeft u problemen in het dagelijks leven door ..........slecht lopen?
0 ja
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________ ..........het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht?
0 ja
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________ ..........slecht horen?
0 ja
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________ ..........slecht zien?
0 ja
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________ ..........weinig kracht in uw handen?
0 ja
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________
6
..........lichamelijke moeheid?
0 ja
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________
Psychische componenten
Heeft u klachten over uw geheugen?
0 ja
0 soms
0 nee
Zo ja, kunt u een voorbeeld noemen?_______________________________________ _______________________________________________________________________ Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld?
0 ja
0 soms
0 nee
Zo ja, kunt u aangeven waarom?___________________________________________ _______________________________________________________________________ Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig
0 ja
0 soms
0 nee
gevoeld? Zo ja, kunt u aangeven waarom?___________________________________________ _______________________________________________________________________ Kunt u goed omgaan met problemen?
0 ja
0 nee
Woont u alleen?
0 ja
0 nee
Mist u wel eens mensen om u heen?
0 ja
0 soms
Ontvangt u voldoende steun van andere mensen?
0 ja
0 nee
Sociale componenten
7
0 nee
Opmerkingen ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 8
