Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Ziekenhuisversie blad

Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Afdeling:

Behandelend arts:

Start van het Zorgpad Stervensfase Criteria voor het aanbreken van de stervensfase

4- en 12-uursregistratie

Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken

•

multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de patiënt stervende is.

registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt. •

Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld Komt niet meer uit bed.

•

Is subcomateus.

•

Is slechts in staat slokjes te drinken.

•

Is niet langer in staat tabletten in te nemen.

Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,

de patiënt: •

Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage. •

Noteer in de laatste kolom de toestand van de patiënt op het moment van overlijden.

Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage •

Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.

Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen •

Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.

•

Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te

de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een

bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.

toelichting.

•

•

Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in

Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie en/of www.pallialine.nl.

Demografische gegevens/afslag ponsplaatje

Informatie en advies Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl. Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met: Consultatieteam Palliatieve zorg:

Telefoonnummer:

© Integraal Kankercentrum Rotterdam


Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Elke zorgverlener, die dit Zorgpad Stervensfase invult, noteert hieronder éénmalig bij eerste contact zijn/haar gegevens. Datum en tijd

Naam

Functie

Paraaf



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose Diagnose:

Andere ziekten die een rol spelen:

Opnamedatum:

Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee. Misselijkheid

n ja

n nee

Urinekatheter

n ja

n nee

Braken

n ja

n nee

Slijmvorming (hinderlijk)

n ja

n nee

Obstipatie

n ja

n nee

Benauwdheid

n ja

n nee

Verwardheid

n ja

n nee

Pijn

n ja

n nee

Rusteloosheid

n ja

n nee

Nog in staat te slikken

n ja

n nee

Angst

n ja

n nee

Spierschokken

n ja

n nee

Anders, nl.:

Mictieproblemen

n ja

n nee

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan. Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt

n ja

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

n ja

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n anders

n n.v.t.

n ja

n anders

n anders

n n.v.t.

n ja

n anders

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n patiënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:



Patiënt:

Deel 1

Datum (dd/mm/jj):

Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

vervolg

Inzicht in de situatie Doel 4

Vermogen om in het Nederlands te communiceren als voldoende beoordeeld

Patiënt:

n ja

n anders

Naaste(n):

n ja

n anders

Zo nee, ten gevolge van:

• anderstaligheid, aandachtspunt: inschakelen van een tolk

n ja

n nee

• afasie

n ja

n nee

• dementie

n ja

n nee

• andere reden, bijvoorbeeld doofheid

n ja

n nee

Doel 5

Ziekte-inzicht van patiënt en diens naaste(n) is vastgelegd

Patiënt:

comateus

n ja

n nee

Patiënt:

diagnose bekend

n ja

n anders

Patiënt:

bewust van sterven

n ja

n anders

Naaste(n): diagnose bekend

n ja

n anders

Naaste(n): bewust van sterven

n ja

n anders

n ja

n nee

n ja

n nee

Eventueel aanvullende uitleg plannen.

Niet-reanimeren beleid:

Handtekening arts (d.d.):

Is met de patiënt gesproken over palliatieve sedatie?

Datum:

Opmerking(en):

Is met de patiënt gesproken over euthanasie?

Datum:

Opmerking(en):



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning Doel 6

Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de

Patiënt:

n ja

n anders

Naaste(n):

n ja

n anders

Belangrijke waarden en normen:

Godsdienst c.q. levensovertuiging:

Ondersteuning vanuit de organisatie

Naam:

Externe ondersteuning

Telefoon:

Naam:

Telefoon:

Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.

Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:

Communicatie - informatie Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de patiënt

n op ieder tijdstip

n niet in de nacht

Contactpersoon (relatie):

Telefoon:

Contactpersoon (relatie):

Telefoon:

n ja

n anders

n ja

n anders

n naaste(n) blijven in instelling

Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen

Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.

Eventueel informatiefolder uitreiken.



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de patiënt

n ja

n anders

n ja

n anders

Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan patiënt

n ja

n anders

Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n)

n ja

n anders

n anders

n n.v.t.

Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de patiënt stervende is

Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de patiënt

Hen informeren als zij niet weten dat de patiënt stervende is.

(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)

Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de patiënt

Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken

Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen

n ja

Einde deel 1 Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden. © Integraal Kankercentrum Rotterdam

Naam:

Functie:


Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van patiëntgebonden problemen Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders). Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen). Maatregelen voor pijn/comfort

Registratie om de 4 uur. Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur. 03:00

07.00

11:00

15:00

19:00

23:00

overleden :

uur

PIJN

Doel 1

Patiënt is pijnvrij Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door patiënt; indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen. Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2

Patiënt is niet rusteloos Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag, spierschokken. Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3

De ademhaling van de patiënt wordt niet bemoeilijkt door slijmvorming Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er sprake is van reutelen. Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4

Patiënt voelt zich niet kortademig Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door patiënt; indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid en slijmvliezen of versnelde ademhaling. Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5

Patiënt voelt zich niet misselijk en braakt niet Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door patiënt.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6

De mond is vochtig en schoon Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7

Patiënt is comfortabel Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd. Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/ algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven. Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage © Integraal Kankercentrum Rotterdam

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden. Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf

paraaf

paraaf

paraaf

paraaf

paraaf

paraaf


Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van patiëntgebonden problemen Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders) Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

vervolg Registratie om de 12 uur. Het betreft steeds de voorafgaande periode van 12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken

11:00

23:00

overleden :

uur Doel 9

Patiënt is comfortabel en in een veilige omgeving Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/ drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie Doel 10 Patiënt is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree Inzicht in de situatie en ondersteuning Doel 11 Patiënt is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten. Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n). Aandachtspunten: is duidelijk dat de patiënt overlijdt; wordt herkend dat de patiënt stervende is; uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen; informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de patiënt te handhaven. Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven Dit blijkt uit: zo aangegeven door patiënt en/of naaste(n). Zorg voor de naaste(n) Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de patiënt verblijven Dit blijkt uit: zo aangegeven door patiënt en/of naaste(n). Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en sanitaire voorzieningen. Zorg voor de zorgenden Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2 Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad © Integraal Kankercentrum Rotterdam

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden. Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf

paraaf

paraaf


Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage Tijdstip

Deel

Doel

(00:00)

(nr)

(nr)

Reden

Ondernomen actie

Paraaf

(eventueel uitgebreider noteren bij de voortgangsrapportage)

Multidisciplinaire voortgangsrapportage Tijdstip

Paraaf

(00:00)


Begin elke dag met een nieuw blad en gebruik indien nodig meerdere bladen per dag.

Ziekenhuisversie blad 10

Patiënt:

Deel 3 Overlijden en vaststellen van de dood Let op: dit deel en doel 1-deel 3 dient door de arts ingevuld te worden. Datum en tijdstip overlijden: In aanwezigheid van:

Tijdstip schouwen: Handtekening arts:

Datum (dd/mm/jj):



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders. Doel 1

Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd

n ja

n anders

n ja

n anders

n ja

n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken

n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte

n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie

Aandachtspunt: bespreek met naaste(n) hoe de laatste zorg aan patiënt vorm krijgt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie

Betreft bijvoorbeeld regeling mortuarium van instelling en contact begrafenisondernemer

Doel 4

Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie

n ja

n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente

n ja

n anders

n ja

n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van patiënt is opgevolgd

n ja

n anders

n ja

n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt

Familie aanwezig op afdeling tot (bv.: 00:00):

Verleende nazorg:

Aandachtspunten: alle bezittingen en kostbaarheden meegeven aan naaste(n), achtergebleven bezittingen/kostbaarheden van de patiënt noteren en op een veilige plaats opbergen

Doel 7 Er is contact opgenomen met de huisarts betreffende het overlijden van de patiënt

Aandachtspunt: tevens overige betrokken disciplines informeren

Indien ja, datum noteren (dd/mm/jj):

Einde deel 3 Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden. Heeft u de 4- en 12-uursregistratie tot overlijden ingevuld? © Integraal Kankercentrum Rotterdam

Naam:

Functie:


Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Medische afspraken Deze bijlage is toegevoegd om behandelingen, die in opdracht van de arts of door de arts worden uitgevoerd, te noteren. Dienstdoende/vervangende artsen krijgen hierdoor snel inzicht in de voorgeschreven medische interventies. Datum en tijdstip

Arts

Paraaf



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Interventies Dit blad kan gebruikt worden om een overzicht te geven van de (verpleegkundige) interventies die nog worden toegepast nadat het Zorgpad Stervensfase is gestart, zoals bijvoorbeeld stomazorg, wondverzorging. Datum en tijdstip

Paraaf



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Verslaglegging gesprekken Ten behoeve van multidisciplinair gebruik.

Datum en tijdstip

Paraaf



Patiënt:

Datum (dd/mm/jj):

Zorgverlenersformulier Evaluatie ‘anders’ bij Deel 2 doel 15, reden(en) ‘anders’.

Datum en tijdstip

Indien contact gewenst is, noteer hieronder uw naam of neem zelf contact op met: © Integraal Kankercentrum Rotterdam

of met de vertrouwenspersoon.

Eventueel naam/paraaf

Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Recommend Documents