Waterlandstichting Vraagsturing aan de basis: organisatie van verandering bij Vivium Anouk Op het Veld Met de regelmaat van de klok voert de overheid stelselwijzigingen door in collectief gefinancierde sectoren zoals het onderwijs en de gezondheidszorg. Wat wil zij daarmee bereiken en verandert er ook echt iets? Instellingen zijn door de vele wijzigingen verandermoe geworden. Helpt zo’n stelselwijziging eigenlijk of hindert zij vooral? Met de laatste stelselwijziging heeft de overheid de cliënt in stelling gebracht en raakt daarmee de kern van de organisatie van de sector. Instellingen kunnen niet langer vluchten in administratieve veranderingen. Er is een cultuurverandering naar vraaggerichte dienstverlening nodig en opvallend genoeg is het verplegend en verzorgend personeel hiervoor te porren. Zij zien de inhoud van hun werk belangrijker worden: het routinematige verdwijnt, het gesprek met de cliënt komt weer centraal te staan. Daarmee lijkt de stelselwijziging een positieve impuls op te leveren. Of blijkt zij uiteindelijk toch een wolf in schaapskleren, draait alles om budgetbeperking en heeft de overheid de cliënt voor haar eigen karretje gespannen? Voor 2009 heeft de overheid een volgende systeemwijziging in petto voor de zorg. Uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wordt voor Verpleging en Verzorging (V&V) niet langer het aantal bedden in de zorginstellingen gefinancierd. Straks worden vergoedingen aan die instellingen gebaseerd op basis van cliënten en hun noden, in een zorgzwaartepakket. Daartoe ontvangt iedere zorgvrager na beoordeling een indicatie voor iedere handeling die voor hem nodig is: helpen met aankleden, toedienen van medicijnen enz. Die indicatie heeft waarde: het is een kwantitatief en financieel recht op zorg, waarbij de cliënt de baas is over de besteding van de middelen. Vraaggestuurde bekostiging dus, en daarmee een vorm van marktwerking in de zorg. Doel is de zeggenschap van de cliënt te vergroten en daarmee maatwerk mogelijk te maken, de kwaliteit te verhogen en de zorgkosten te beheersen.
pagina 1 van 7 - www.waterlandstichting.nl
Marktwerking is het instrument dat al die potentieel tegenstrijdige effecten moet realiseren. Waarom de zorg inhoudelijke versterking nodig heeft Mensen leven langer, blijven langer gezond en zijn steeds welvarender en mondiger. De aankomende ouderen zijn moderne consumenten, die gewend zijn in het dagelijks leven zelf te kiezen, te onderhandelen en dienstverleners in te schakelen, of het nu gaat om een boodschappenservice of een klusjesman. De beschikbaarheid van diensten is gedurende het ouder worden van die generatie explosief gegroeid. Zij willen bewust kiezen voor de zorg- en dienstverlening die hun past en zullen daaraan ook uiteenlopende eisen stellen. Aankomende ouderen willen kortom zo lang mogelijk zelfstandig functioneren. Om dat mogelijk te maken zal de dagelijkse zorg daarop moeten aansluiten. Maar voor deze vragen en eisen is in de huidige instellingen zeer beperkte ruimte. Hier heeft de overheid dus een taak om de ontwikkeling aan te zwengelen. De indicatie met zorgzwaartesystematiek, de basis voor de stelselwijziging, geeft daarvoor een handreiking: indicaties worden in feite ingedeeld in een aantal categorieën die samenhangen met een zorgbehoefte. Cliënten kunnen dan zelf inkopen en onderhandelen over de te ontvangen zorg en diensten met zorgaanbieders. Dat betekent nogal wat: een totale omslag in de oriëntatie van de bestaande instellingen. Niet langer kunnen zij zich richten op dat ene centrale zorgkantoor dat financiële middelen verstrekt. Nu zijn ze afhankelijk van de vele wensen van huidige en mogelijke toekomstige cliënten. Wat is er nodig zodat de overheidsmaatregelen gaan werken als een vliegwiel om echte verandering voor elkaar te krijgen? Dat vraagt om een (zorg)inhoudelijke maar vooral creatieve en pragmatische aanpak vanuit de aanbodkant in de zorg. Daarbij moet de wens van de cliënt centraal staan: een culturele revolutie! Die revolutie is nodig zodat de markt echt een markt wordt, met een sterk ontwikkelde vraag en bewuste consumenten, waardoor gelijkwaardige posities kunnen ontstaan en de cliënt echte keuzevrijheid heeft, maatwerk krijgt, de kwaliteit kan forceren en daarbij zelf kan kiezen welke prijs hij bereid is te betalen. Barrières tegen verandering van een goed georganiseerde aanbodkant De ‘markt’ voor verpleging en verzorging zit potdicht: er is te weinig aanbod, te weinig variatie en te weinig animo om maatwerk te leveren. De veranderbereidheid is in de zorg traditioneel niet groot, en zeker niet binnen de bestaande instellingen.
pagina 2 van 7 - www.waterlandstichting.nl
De vraag naar verpleging en verzorging sluit daarop aan: huidige ouderen zijn lang niet altijd gewend om hun wensen te uiten. Die wensen worden immers ook in belangrijke mate bepaald door gewenning aan het aanbod van de instellingen. Juist die negatieve effecten van de huidige methodiek houdt het systeem in stand. Veel instellingen hebben daarnaast in de afgelopen jaren bevestiging gekregen van hun kwalitatief hoogstaand werk in de vorm van door de eigen sector georganiseerde keurmerken. Het is ook erg moeilijk om organisaties te veranderen die al decennia lang binnen dezelfde kaders werken en, nog belangrijker, waar medewerkers al jaren volgens een vaste werkwijze worden opgeleid en weinig scholing krijgen. In het organisatieadviesvak is dat de zwaarst mogelijke opgave: aan de geïndoctrineerde de vraag stellen om de eigen doctrine los te laten, omdat het anders en beter kan. Het risico is dat de uitvoerenden die de echte veranderingen tot stand kunnen en moeten brengen, de verandering juist tegenhouden. Bedrijfsvoeringsmethodiek als beschermingsconstructie Instellingen kunnen weerstand bieden: om te voldoen aan de wettelijke eisen tuigen zij hun bedrijfsvoeringsystemen verder op, om zo nauwkeurig te kunnen verantwoorden waaraan het zorggeld is besteed. Via allerlei kwaliteitssystemen laat de organisatie vervolgens zien dat dat kwalitatief goede zorg betrof. Zo wordt aangetoond dat de cliënten uitstekend bediend zijn. Die houding leidt tot additionele uitgaven aan management en ondersteunend personeel, terwijl de zorg zelf inhoudelijk niet verandert. Zo is met veel lawaai een optische aardverschuiving gerealiseerd, maar zijn de door de overheid gewenste effecten in het geheel niet verankerd. Een andere veel voorkomende ontwikkeling, die mede het gevolg is van additionele uitgaven aan bedrijfsvoeringstaken, is het zoeken naar schaalvergroting. Schaalvergroting brengt in theorie besparingen binnen handbereik op bulkprocessen. Die ontwikkeling gaat lijnrecht in tegen de door de overheid gewenste uitkomsten. Ontmoetingen met de cliënt en werkprocessen worden gestandaardiseerd, het werk wordt volgens de wetten van arbeidsverdeling in kleine stukjes geknipt, en dat schept een kloof tussen management en uitvoering. Met zulke samenwerkingsprocessen of fusies zijn de bestuurders van de betrokken organisaties jaren bezig: de bestuurlijke focus is intern gericht, niet op inhoudelijke ontwikkeling van de zorg. Maatwerk wordt verder teruggedrongen, want standaardisering is de weg naar de kostenbesparing. De keuze voor cliënten tussen
pagina 3 van 7 - www.waterlandstichting.nl
instellingen wordt beperkt, omdat de aanbieders samenwerken en de concurrentiële markt wordt verkleind. Veranderprogramma Vivium Zorggroep Het adviesbureau Andersson Elffers Felix besloot samen met Vivium Zorggroep een programma op te zetten dat de stelselwijziging als uitgangspunt neemt voor een inhoudelijk verandertraject. Van hoog tot laag is het gelukt medewerkers enthousiast aan de slag te krijgen met de veranderingen, met vraaggestuurd werken. Er is nauwelijks sprake van weerstand. Sterker: medewerkers stimuleren en corrigeren elkaar om te voldoen aan de wensen van de cliënt. Vivium Zorggroep biedt in elf instellingen in de Gooi- en Vechtstreek begeleiding, verzorging, verpleging en behandeling aan ouderen. In het programma ‘Vivium Toekomstbestendig’ wordt de transitie van aanbodgericht naar vraaggericht werken gemaakt. Het programma bestaat uit vijf deelprojecten waarvan het eerste cruciaal is en alle andere verbindt: 1. Zorgleefplan: elke cliënt krijgt een persoonlijk zorgleefplan. Daarin staat niet alleen de lichamelijke zorg centraal, maar ook wonen, welzijn, participatie en mentaal welbevinden. De afspraken met de cliënt en welke ondersteuning hij/zij daarbij kan verwachten worden in het zorgleefplan verwoord. Het is daarmee een leidraad voor de medewerkers om verantwoorde zorg te leveren. Alle zorgmanagers van Vivium hebben samen de uitgangspunten voor dit zorgleefplan geformuleerd. 2. Handelingen: om inzicht te krijgen in wat de cliënt aangeboden kan worden en hoeveel dit kost in tijd en geld, zijn alle bestaande handelingen in kaart gebracht. Met duidelijk omschreven handelingen aan de ene kant en een zorgzwaartepakket aan de andere kant wordt per cliënt een individueel zorgleefplan samengesteld. 3. Applicatie: in dit deelproject wordt een nieuwe applicatie ontwikkeld die nodig is om met het nieuwe zorgleefplan te kunnen werken. 4. Processen, management en P&C: alle achterliggende management- en sturingsprocessen moeten aansluiten bij de nieuwe werkwijze. 5. Voorlichting en deskundigheidsbevordering zijn noodzakelijk, om er zeker van te zijn dat straks iedere medewerker op de hoogte is van de nieuwe werkwijze en
pagina 4 van 7 - www.waterlandstichting.nl
hiermee kan werken. Niet alleen de lichamelijke zorg voor de cliënt staat centraal, maar vooral ook zijn welzijn en welbevinden. Levens- en daginvulling zijn minstens zo belangrijk. De focus ligt niet meer alleen op de zorg, maar ook op de manier waarop iemand wil wonen en leven. De cliënt kan zelf het beste aangeven wat hij wil en waar hij zich wel of niet prettig bij voelt. Lessen uit het Vivium zorggroep-project Gedurende de uitvoering van het programma bleek een aantal factoren bepalend voor de succesvolle omvorming van de systeemwijziging naar een échte, praktische verandering in de manier van zorgverlenen. De nieuwe werkwijze eist dat zij verbonden is met de professionele drijfveren van de uitvoerende dienstverleners. De vernieuwingen komen niet van de grond dankzij het stelsel, het systeem of de overheidsmaatregel, maar door de betrokkenheid en zeggenschap van de mensen die het met elkaar bedenken en uitvoeren: professionals én cliënten. Die veranderkundige opvatting is gevat in vier thema’s: Formuleer een gezamenlijk zorginhoudelijk doel Bij de start van het programma werden top down drie doelstellingen benoemd: tevreden cliënt, tevreden medewerker, tevreden zorgkantoor. Zorginhoud vormde de leidraad van het programma, het proces van verantwoording het sluitstuk. Tevredenheid kan immers niet worden afgedwongen. Het korte tijdpad tot de introductie van het nieuwe stelsel hielp daarbij de verandering aan te zwengelen. In de planning waren momenten gecreëerd voor inhoudelijke discussie en verbreding, zonder de einddoelstelling uit het oog te verliezen. Vergroot het lerend vermogen van de organisatie Betrokkenheid van alle (groepen) medewerkers, van management tot uitvoerenden, vormde de motor voor de inhoudelijke ontwikkeling. Betrokkenheid zorgt voor enthousiasme en draagvlak. Zorgmanagers en behandelaars wisselden voor het eerst ideeën, behoeften, knelpunten en best practices uit. En als schakel tussen directie en verplegend en verzorgend personeel waren zij in staat de verbindingen te leggen en de inhoudelijke invulling te realiseren. Weet wat je (niet) doet en wat je (niet) kunt bieden Samen met het verplegend en verzorgend personeel is in kaart gebracht wat Vivium eigenlijk doet en wat zij aan haar cliënten aanbiedt, op het niveau van (dagelijkse) handelingen. Daaraan zijn tijden en benodigde functieniveaus gekoppeld. Het in beeld brengen van handelingen maakte medewerkers in
pagina 5 van 7 - www.waterlandstichting.nl
positieve zin bewust van hun manier van werken. Zaken die voorheen eigenlijk niet mochten of niet als echt werk werden beschouwd, zoals een kopje koffie met een cliënt drinken, werden opeens onderdeel van integrale dienstverlening. Er ontstond adem in het systeem. Door op het laagste niveau de bouwstenen van de dienstverlening inzichtelijk te maken, was iedere verantwoording- of bekostigingssystematiek snel en gemakkelijk te realiseren. Het bedrijfsmatige veranderaspect werd daarmee naar de achtergrond gedrongen, ten faveure van ruimte voor inhoudelijke veranderingen. Benoem de weerstand: niet bevechten maar het enthousiasme voeden In dit programma bestond het risico dat men vastliep in de bestaande opvattingen en vaste structuren. Bij de start van het programma bestond er veel weerstand. Alleen een open houding helpt dan, waarin kritische geluiden openbaar werden besproken,. Machtspatronen mogen geen rol spelen. Gezamenlijke cursussen en activiteiten bevorderen dat medewerkers problemen zelf oplossen, zonder straffe hand van boven. Het ontbreken van een reorganisatiedoelstelling betekende veiligheid in de eigen rol en een enorme reductie van mogelijke weerstand. Overheid slingert aan, maar de sector zelf moet aan de slag De stelselwijziging van de overheid vormt de aanzet voor grote veranderingen. Maar de wijziging heeft geen eenduidig doel (kwaliteitsverbetering én beperking van de kostentoename) en heeft daardoor geen eenduidige werking. Om de door de overheid gewenste effecten te bereiken, is het organiseren van de vraagkant op de korte en middellange termijn niet genoeg. Daarvoor dient ook de aanbodkant te worden opgeschud. En dat kan met zorgvuldige, maar niet noodzakelijkerwijs langdurige trajecten zoals beschreven in bovenstaande aanpak. Dat moet de sector dus zelf organiseren. Zij moet zelf het belang inzien van de verandering. Als zij dat niet snel genoeg doet, zal zij daar zelf de zure vruchten van plukken. Recente voorbeelden bij de aanbestedingen van thuiszorgcontracten zijn daarvan een goed voorbeeld. Bestaande belangen- en koepelorganisaties zouden hierin een sterkere en meer vooruitstrevender rol kunnen spelen. Te gemakkelijk wordt de weg van de minste weerstand gekozen, waarbij bestaande posities zo veel mogelijk worden beschermd. Maar daarmee schieten de koepelorganisaties tekort: hun belang is niet slechts dat van de bij hen aangesloten instellingen en hun weerstand tegen verandering. Hun verantwoordelijkheid is vooral ook een maatschappelijke. Zij
pagina 6 van 7 - www.waterlandstichting.nl
moeten inspelen op de demografische en culturele veranderingen in de bevolkingssamenstelling die ook de ouderenzorg zullen raken. Zij zouden ervoor moeten zorgen dat professionals, bestuurders, ambtenaren en politici meer onderling betrokken raken om samen een goede gezondheidszorg te realiseren. Tot het zover is zijn overheidsmaatregelen broodnodig, net als individueel initiatief bij de aanbieders. Anouk Op het Veld is consultant bij organisatie-adviesbureau Andersson Elffers Felix.
pagina 7 van 7 - www.waterlandstichting.nl
