Voorwoord
Voorwoord Voor u ligt het gecombineerde nummer 3 en 4 van Pro Vita Humana. U hebt lange tijd op dit nummer moeten wachten. Vacatures binnen de redactie liggen hier aan ten gronde; zo moest noodgedwongen besloten worden 2 nummers in een te laten verschijnen. We zijn als redactie blij dat uiteindelijk dit nummer toch tot stand kwam en we u een extra gevuld blad kunnen aanbieden zo op het eind van dit toch wel bewogen jaar. Zo bracht afgelopen zomer de KNMG een standpunt uit inzake de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. In dit standpunt kiest de KNMG de kant van de patiënt en wordt van de arts een houding verwacht van begrip en meevoelen. De KNMG laat (nog) enige ruimte voor artsen die om principiële redenen niet mee willen/kunnen werken, maar die ruimte wordt steeds kleiner. Niet meewerken betekent niet weigeren, maar helpen bij doorverwijzen naar anderen artsen, die deze bezwaren niet hebben. Maar dat is, zo lezen we in dit standpunt, eigenlijk een onwenselijke situatie en laat men de patiënt op het eind toch wel in de steek. Daarmee ontstaat een sfeer rondom principieel bezwaarden die raakt aan falen en verwijtbaar gedrag, zoals dat niet eerder is voorgekomen. Alle reden om in ons blad uitgebreid aandacht aan dit rapport te besteden. U vindt een artikel van Mgr. Dr. Eijk en het verslag van een interview dat de redactieleden mr. M. Daverschot en mr. E.P. van Dijk hebben gehad met Prof. dr. H. Jochemsen inzake dit KNMG standpunt. Onder actualiteit is een artikel opgenomen van Dr. P. Lieverse wat eerder verscheen in het FrieschDagblad wat ingaat op de tendens rondom euthanasietoepassing. In dit nummer is ook een artikel opgenomen van Drs. H.G. Rebel waarin ze ingaat op hoe om te gaan met suïcidale patiënten. Ook bij deze groep lijkt er in de samenleving een verschuiving op te treden van helpen richting herstel, naar begrip en eventueel hulp bieden bij de uitvoering. We zien dat in onze maatschappij de zorg voor de naaste verschuift van helpen met als doel oplossen van problemen naar ruimte voor en respect hebben voor diens wensen zelfs als dat suïcidale wensen betreft. Leven als een gave waar je zorgvuldig mee omgaat wordt leven als gegeven waar het individu zelf over beslist hoe hij/zij daar mee om wil gaan. Hoe kun je als pro-life georiënteerd mens werken en functioneren in die samenleving? Naast de genoemde artikelen vind u bekende rubrieken als Parlement en Buitenland om enigszins op de hoogte te blijven van wat er zoal op politiek gebied en over de landsgrenzen op ethisch gebied speelt. In de rubriek Buitenland graag uw bijzondere aandacht voor de zgn. SAN JOSE ARTICLES. Ze zijn verschenen vanuit het VN hoofdkwartier en handelen over de misvatting van het bestaan van een internationaal recht op abortus. Zoals altijd ontbreekt ook nu het verenigingsnieuws niet. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier. Aangezien dit het laatste nummer van dit jaar zal zijn, wensen we u goede feestdagen en vast het allerbeste voor het komende jaar AD 2012. Namens de redactie Jan van der Steege
nr.
3/4 2011
pro vita humana
73
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
Hoe ziet de KNMG de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde? Mgr. Dr. W.J. Eijk
Inleiding Tien jaar geleden is de Wet toetsing levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding (de Euthanasiewet) aanvaard.1 Euthanasie en hulp bij zelfdoding blijven bij wet verboden. Volgens de Euthanasiewet is een arts die het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk verzoek beëindigt of hem de middelen verstrekt met het expliciet doel om diens leven te beëindigen, niet strafbaar indien hij de zorgvuldigheidsvereisten, zoals vermeld in artikel 2 van de Euthanasiewet,2 in acht heeft genomen. De arts is verplicht om gevallen waarin hij euthanasie heeft verricht of hulp bij suïcide heeft geboden, te melden bij een van de regionale toetsingscommissies.3 Wanneer de betrokken Commissie tot de bevinding komt, dat de arts zich aan de zorgvuldigheidsvereisten heeft gehouden, dan zal hij niet strafrechtelijk worden vervolgd. Een van deze zorgvuldigheidsvereisten houdt in dat de arts zich ervan overtuigd heeft dat het lijden van de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk is (Wet toetsing van levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding, art. 2, lid 1, b). Het lijden geldt als uitzichtloos als er geen medische mogelijkheden meer voor handen zijn om de ziekte van de patiënt te behandelen, diens conditie te verbeteren of zijn lijden weg te nemen of draaglijk te maken. De beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden vergt medische deskundigheid en behoort daarom primair tot de verantwoordelijkheid van de arts. Dat het lijden ondraaglijk is, wordt primair door de patiënt aangegeven. Dit is een subjectief gegeven. Het kan heel goed zijn dat de ene zieke een bepaalde conditie als ondraaglijk beschouwt, terwijl dat voor een andere zieke in een vergelijkbare conditie niet het geval hoeft te zijn. Bij de beslissing om euthanasie te verrichten of hulp bij suïcide te verlenen is de ondraaglijkheid van het lijden, die door de patiënt wordt aangegeven, niet de enige factor. Van de ondraaglijkheid van het lijden moet de arts overtuigd zijn. De ondraaglijkheid van het lijden moet tevens in relatie worden gezien tot de medisch-professionele beoordeling van de uit-
74
zichtloosheid van de conditie van de patiënt. Op 23 juni 2011 heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering Mgr. Dr. W.J. Eijk, der Geneeskunst (KNMG) Aartsbisschop van Utrecht en een standpunt vastgesteld referent voor medische ethiek inzake euthanasie en hulp bij namens de Nederlandse bisschoppenconferentie suïcide onder de titel De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde.4 De KNMG beoogt geen wijziging van de Euthanasiewet. Omdat naar haar mening artsen deze wet echter te restrictief interpreteren, wil de KNMG hen nader informeren over de ruimte die de wet biedt. Veel artsen blijken er niet van op de hoogte te zijn dat ook (beginnende) dementie, chronisch psychiatrische aandoeningen en een opeenstapeling van ouderdomsklachten oorzaak kunnen zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat binnen de kaders van de Euthanasiewet voor de arts ruimte biedt om euthanasie te verrichten of hulp bij suïcide te verlenen. Tevens wordt in het standpunt van de KNMG aandacht besteed aan wat de arts te doen staat als hij een verzoek tot euthanasie niet inwilligt: heeft hij dan de plicht de patiënt te verwijzen naar een andere arts die wel bereid is om euthanasie uit te voeren, blijft hij een zorgplicht houden bij een patiënt die dan besluit om zich te versterven door bewust te stopen met eten en drinken en mag hij eigener beweging de patiënt op deze mogelijkheid wijzen?
1. Welke
ruimte biedt de euthanasiewet?
De voornaamste oorzaak van de volgens de KNMG te restrictieve interpretatie van de Euthanasiewet is gelegen in de uitspraak van de Hoge Raad in de zaak Brongersma.5 Diens huisarts had hem geholpen om suïcide te plegen, omdat hij leed aan lichamelijke aftakeling en eenzaamheid en zijn leven als zinloos ervoer. Naast enkele ouderdomsklachten was er bij Brongersma echter
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
geen sprake van een ernstige somatische of psychiatrische aandoening. De Hoge Raad concludeerde dat de betrokken huisarts geen beroep kon doen op overmacht in de zin van een noodtoestand.6 Een noodtoestand is een conflict van plichten. Bij een patiënt met een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, zo is de gedachte, staat de arts voor een dilemma tussen twee plichten: aan de ene kant moet hij de patiënt van diens uitzichtloos en ondraaglijk geacht lijden verlossen, aan de andere kant moet hij diens leven zoveel mogelijk in stand houden en respecteren. Een noodtoestand ontstaat wanneer de arts geen andere mogelijkheid overblijft om het lijden van de patiënt adequaat te verhelpen dan diens leven te beëindigen. Een arts die met succes een beroep doet op noodtoestand, heeft iets gedaan dat weliswaar formeel, maar niet materieel tegen de wet ingaat. Om die reden zal hem geen straf worden opgelegd. De Hoge Raad verwierp in de zaak Brongersma het beroep op noodtoestand op basis van de opvatting dat aan het lijden van de patiënt in overwegende mate een of meerdere classificeerbare somatische of psychische aandoeningen ten grondslag moeten liggen, als een arts overgaat tot het verlenen van hulp bij suïcide. Dit was aldus de Hoge Raad bij Brongersma niet het geval. Dit laat echter onverlet dat de Hoge Raad een beroep op noodtoestand niet uitgesloten achtte op de enkele grond dat er voor het lijden geen eenduidige somatische of psychische oorzaak kan worden aangewezen. Met andere woorden: ook dan kan er sprake zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. In reactie op de uitspraak van de Hoge Raad werden artsen terughoudend bij het verrichten van euthanasie of verlenen van hulp bij zelfdoding. Vooral bij patiënten die niet aan een ernstige somatische aandoening leden of in de stervensfase verkeerden, legden zij deze terughoudendheid aan de dag. In haar standpunt wijst de KNMG artsen erop dat daar geen reden voor bestaat. Op de eerste plaats geeft de uitspraak van de Hoge Raad daartoe geen aanleiding, omdat hij – zoals gezegd - niet uitsluit dat er van uitzichtloos en ondraaglijk lijden sprake kan zijn ook wanneer de patiënt niet in de stervensfase verkeert of er geen eenduidige somatische of psychische aandoeningen zijn. Bovendien blijkt dat de regionale toetsingscommissies euthanasie meermaals tot de conclusie kwamen dat euthanasie zorgvuldig was uitgevoerd en er dus sprake was van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, ook wanneer veroorzaakt door een opeenhoping van ouderdomskwalen en een combinatie van factoren,
nr.
3/4 2011
die ieder voor zich niet fataal of levensbedreigend waren: bijvoorbeeld een combinatie van artrose van de wervelkolom, inzakkingsfracturen, bedlegerigheid en afhankelijkheid van anderen voor dagelijkse verzorging bij een tachtig- tot negentigjarige vrouw en een combinatie van blindheid als gevolg van glaucoom, slechthorendheid en rugklachten bij een man van dezelfde leeftijdstijdcategorie.7 De KNMG constateert dan ook “dat het huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden breder is dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.”8 Men kan daarom, zo luidt het standpunt van de KNMG, niet concluderen dat er sprake moet zijn van een medisch classificeerbare ziekte om te kunnen vaststellen dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk is. Hiertoe kan ook worden geconcludeerd op basis van een optelsom van ouderdomskwalen, waarbij dimensies als kwetsbaarheid, functieverlies, eenzaamheid en verlies aan autonomie mogen worden verdisconteerd.9 De KNMG houdt wel vast dat er om te kunnen spreken van uitzichtloos en ondraaglijk lijden sprake moet zijn van een medische grondslag. Begin jaren negentig deed Drion, lid van de Hoge Raad, het voorstel om aan ouderen op hun verzoek via een arts medicijnen ter beschikking te stellen waarmee zij hun leven konden beëindigen op het moment dat hun dat zelf aangewezen voorkwam.10 Dit voorstel en ook het Brongersma-arrest gaven aanleiding tot discussie over de vraag of mensen ook niet voor euthanasie of hulp bij suïcide in aanmerking zouden kunnen komen wanneer zij van mening waren dat hun leven ‘voltooid’ was, zonder dat zij aan een medische of psychische aandoening leden. Zij zouden als het ware ‘klaar met het leven’ zijn. Verwant is het criterium ‘lijden aan het leven’, waaraan de Commissie Dijkhuis de voorkeur gaf die door de KNMG in dit verband in 2004 werd ingesteld. Hiervan is, aldus deze commissie, sprake als de situatie waarin mensen geen of slechts een gebrekkige kwaliteit van leven ervaren die aanleiding is tot een duurzaam verlangen naar de dood, terwijl daarvoor geen (doorslaggevende) somatische of psychische aandoening kan worden aangewezen.11 De Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie hanteert het criterium ‘voltooid leven’ als een voldoende reden om het leven te (laten) beëindigen. Dit betreft: “de situatie van mensen die veelal op hoge leeftijd zijn en die, zonder dat zij overigens in medisch opzicht lijden aan een onbehandelbare en met ernstig lijden gepaard gaande ziekte of aandoening, voor
pro vita humana
75
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
zichzelf hebben vastgesteld dat voor henzelf de waarde van het leven zodanig is afgenomen dat zij de dood verkiezen boven verder leven.”12 In 2010 bracht de initiatiefgroep Uit Vrije Will een proeve van wet uit die inhield dat er een strafuitsluitingsgrond is voor een stervenshulpverlener die hulp bij suïcide verleent bij een Nederlander of een onderdaan van een lidstaat van de Europese Unie die de leeftijd van 70 jaar heeft bereikt, met een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek om stervenshulp, ook wanneer er geen sprake is van een uitzichtloos of ondraaglijk lijden (art. 2).13 De betrokken stervenshulpverlener (art. 3), die een aparte opleiding moet hebben gevolgd en als zodanig officieel erkend moet zijn, hoeft niet per se een arts te zijn. Ook een psycholoog, een filosoof, een geestelijk verzorger of een verpleegkundige kan als zodanig fungeren. De stervenshulpverlener moet verbonden zijn aan een apart op te richten stichting, de Stichting Stervenshulp aan ouderen (art. 4). Als de stervenshulpverlener de gevraagde stervenshulp verleent, verzoekt hij een aan de Stichting verbonden arts een recept uit te schrijven voor middelen voor zelfdoding die hij bij de gewone apotheek afhaalt en vervolgens aan de hulpvrager ter beschikking stelt.14 Het fundamentele uitgangspunt van de initiatiefgroep is dat elk mens de vrijheid heeft “zijn leven naar eigen inzicht en voorkeur in te richten. En daarover beslissingen te nemen. Deze vrijheid omvat ook de laatste levensfase en beslissingen over sterven en dood: op niemand rust een plicht tot leven.”15 Zelfbeschikking is geen absoluut beginsel, aldus de initiatiefgroep, voor zover de hulpvrager op anderen is aangewezen om de zelfdoding te kunnen realiseren. Van hen wordt barmhartigheid en solidariteit verwacht. Voorts gaat de initiatiefgroep niet uit van een universele waardigheid die voor alle mensen geldt, ongeacht hun conditie, en onvoorwaardelijke eerbied voor het menselijk leven eist, maar van een persoonlijke waardigheid waarvan het betrokken individu tot het oordeel kan komen dat zij verloren is gegaan. Komt betrokkene tot deze conclusie, dan heeft hij het recht om zijn leven te beëindigen.16 De proeve van wet van de initiatiefgroep Uit Vrije Wil is tweemaal in een hoorzitting door de Tweede Kamer behandeld, namelijk op 16 februari en op 18 mei 2011. De tweede hoorzitting bestond uit een reeks rondetafelgesprekken van de Tweede Kamercommissie voor
76
Veiligheid en Justitie en die voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport met deskundigen en vertegenwoordigers van bij het onderwerp betrokken organisaties, van wie de meesten de proeve van wet verwierpen. Ook onder artsen is de animo voor levensbeëindigend handelen wegens een voltooid leven niet groot. Uit een enquête door het Opiniepanel van het televisieprogramma EenVandaag, van 21 tot en met 27 juli 2011, bleek dat van 800 ondervraagde huisartsen slechts 20,4% daartoe bereid was, maar 64,5% niet (15,1% had geen mening).17 In ieder geval acht de KNMG het criterium ‘voltooid leven’ vanuit het perspectief van de Euthanasiewet niet toepasbaar. De beoordeling of een leven voltooid is, komt alleen aan de persoon zelf toe, zo stelt de KNMG, en behoort niet tot de specifieke deskundigheid van de arts. Vanuit zijn specifieke expertise kan hij zich alleen een oordeel vormen over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het leven, als er een medisch probleem aan ten grondslag ligt. De KNMG acht in haar standpunt de uitdrukking ‘lijden aan het leven’ van de Commissie Dijkhuis “het meest treffend.”18 De reden is dat de mate waarin het lijden wordt ervaren, niet wordt bepaald door de bron van het lijden. Het gaat er primair om hoe de patiënt zelf tegen zijn lijden aankijkt. Het is de taak van de arts om te exploreren of de patiënt een ondraaglijke lijdensdruk ervaart en of diens lijden als uitzichtloos kan worden gekwalificeerd. Zoals gezegd, handhaaft de KNMG echter – in tegenstelling tot de Commissie Dijkhuis en de initiatiefgroep Uit Vrije Wil - het standpunt dat alleen op basis van een medische grondslag het lijden als uitzichtloos en ondraaglijk kan worden gekwalificeerd, ook al hoeft het daarbij niet te gaan om de stervensfase of een ziekte die tot de dood voert.
2. Bekeken
vanuit het perspectief van de arts
met principiële bezwaren
Hoe valt hier tegenaan te kijken vanuit het perspectief van de arts die tegen hulp bij suïcide en euthanasie principiële ethische bezwaren heeft? Deze kan hij hebben op basis van een christelijke geloofsovertuiging die inhoudt dat God het beschikkingsrecht over het leven van de mens, geschapen naar Zijn beeld en gelijkenis, aan zichzelf voorbehoudt. Dit impliceert dat de mens over eigen leven en dood en dat van een medemens geen beschikkingsrecht heeft. Hoewel vanuit christelijk perspectief het lijden, indien bewust gedragen in vereniging met
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
Christus, een bijzondere betekenis kan hebben, wordt het beschouwd als een plicht van christenen om het lijden naar vermogen te verlichten. Door lijden overmand kunnen mensen ook wanhopig raken en hun vertrouwen in God verliezen. Bij de bestrijding van pijn of andere symptomen mag men het risico lopen dat door de daarvoor benodigde medicamenten het levenseinde als bijwerking wordt bespoedigd, wanneer geen alternatieven voorhanden zijn om het lijden tot draagbare proporties terug te brengen.19 Eventueel mag men in de vorm van palliatieve sedatie met slaapmiddelen het bewustzijn verminderen of zelfs geheel onderdrukken, als pijn op geen enkele andere manier meer adequaat kan worden behandeld, ook al zal dat als bijwerking tot gevolg hebben dat het levenseinde wordt verhaast. Daarmee kan men niet al het lijden wegnemen, maar wel voorkomen dat het ondraaglijke proporties aanneemt.20 Wie eenmaal het uitgangspunt heeft doorbroken dat de mens nooit beschikkingsrecht heeft over eigen of andermans leven en dood, zal telkens opnieuw moeten vaststellen waar dan de grens ligt: wanneer is levensbeëindiging nog wel en wanneer niet aanvaardbaar? Zodra levensbeëindigend handelen in de vorm van euthanasie of hulp bij suïcide bij een bepaalde medische of psychische aandoening of conditie aanvaardbaar wordt geacht, komt men onherroepelijk voor de vraag te staan of een aandoening of conditie die met minder lijden gepaard gaat, maar wellicht niet met veel minder lijden, dan ook niet levensbeëindigend handelen rechtvaardigt. Dit probleem wordt nog versterkt door het gegeven dat de ondraaglijkheid van het lijden een subjectief gegeven is dat uiteindelijk afhankelijk is van de vraag hoe de patiënt zijn lijdensdruk ervaart. Niet zelden wordt allergisch gereageerd op de waarschuwing dat men zich op een ‘gladde helling’ (‘slippery slope’) begeeft als men bepaalde fundamentele principes loslaat. Empirisch zijn er echter duidelijke aanwijzingen dat men met betrekking tot levensbeëindigend handelen op een ‘gladde helling’ is gestapt. In het begin van de jaren tachtig werd euthanasie alleen aanvaardbaar geacht bij patiënten die leden aan een ongeneeslijke somatische aandoening en daar binnen afzienbare tijd aan zouden overlijden. Later werden ook euthanasie en hulp bij suïcide buiten de terminale fase bespreekbaar. De zaak Chabot in 1994 gaf de aanzet tot een debat over hulp bij zelfdoding bij patiënten die lijden aan een psychiatrische aandoening.21 Begin jaren negentig werd in een discussienota van de Commissie Aanvaardbaarheid
nr.
3/4 2011
Levensbeëindigend handelen van de KNMG levensbeëindigend handelen bij demente patiënten aan de orde gesteld.22 Binnen het kader van de Euthanasiewet is ook euthanasie mogelijk bij patiënten met een beginnende dementie of bij mensen met dementie die tevoren een schriftelijke euthanasieverklaring hebben opgesteld. Een essentiële doorbraak betekende tevens het Gronings Protocol uit 2004 dat de mogelijkheid schiep voor levensbeëindigend handelen bij gehandicapte pasgeborenen, dat wil zeggen voor levensbeëindiging bij mensen die daar zelf niet om kunnen verzoeken. Het initiatief Uit Vrije Wil impliceert opnieuw een doorbraak, in die zin dat hulp bij levensbeëindigend handelen op verzoek ook mogelijk zou moeten zijn bij ouderen die niet lijden aan een medische of psychische aandoening en ook door anderen dan artsen zou kunnen worden verleend. De grondgedachte van de betrokken initiatiefgroep veronderstelt dat de vrijheid een hogere waarde is dan het leven. Dat is ook waar, maar het leven is wel een fundamentele waarde met betrekking tot de vrijheid: zonder leven is er geen vrijheid. De beëindiging van het menselijk leven is tevens de beëindiging van de menselijke vrijheid. Sommigen zullen wellicht betogen dat de beëindiging van het leven en daarmee van de vrijheid het hoogtepunt van vrijheid is, maar dat valt op goede gronden te betwijfelen. De uiterlijke vrijheid, in die zin dat men de mogelijkheid heeft om zonder inmenging door anderen, de overheid en de samenleving het leven te laten beëindigen, zal een stuk groter worden, wanneer de initiatiefgroep Uit Vrije Wil zijn zin krijgt. Maar geldt dat ook voor de innerlijke vrijheid? Echte, innerlijke autonomie is de innerlijke kracht die de mens in staat stelt om uit zichzelf, zonder dat het hem wordt opgelegd, moeilijke, maar ethisch goede keuzes te maken. Dit geldt in het bijzonder bij de keuze om het leven voort te zetten. Die innerlijke kracht is ongetwijfeld nodig als mensen de ongemakken en beperkingen van de ouderdom aan den lijve ervaren. Deze kunnen een schaduw werpen over het leven en mensen depressief maken. Het kan begrijpelijk zijn dat bij mensen onder die omstandigheden de gedachte opkomt om hun leven te (laten) beëindigen. Maar begrip voor iets opbrengen, betekent nog niet altijd dat men het dan ook goedkeurt. Trouwens, ook op de verruiming van de externe vrijheid valt wel het een en ander af te dingen. Als mensen ouder dan zeventig jaar de mogelijkheid hebben om relatief
pro vita humana
77
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
eenvoudig uit het leven te stappen en dat een trend zou worden, dan is het niet denkbeeldig dat zij zich onder druk gezet voelen om van die mogelijkheid dan ook maar gebruik te maken. Wie een ‘kostenpost’ wordt voor de gezondheidszorg, zou zich bijna schuldig gaan voelen, als hij desondanks zijn leven zou willen voortzetten. We moeten om meerdere redenen mensen niet de mogelijkheid bieden om uit het leven te stappen. Integendeel, we moeten ze uit alle macht helpen om weer de essentiële waarde van hun leven te ontdekken. Als ons zorgstelsel of onze ouderenopvang daarin tekortschiet, is het onze taak om die te verbeteren en een menselijker gezicht te geven. Het op ruime schaal bieden van hulp bij levensbeëindiging zou wel eens een prikkel kunnen wegnemen om adequate zorg te bieden aan ouderen. Zeker nu de vergrijzing voor de deur staat, doen we er goed aan ons af te vragen of onze aandacht niet te eenzijdig uitgaat naar jonge en gezonde mensen die produceren en consumeren en daardoor economisch interessant zijn. Oude mensen zijn ook levende mensen. En de meesten van ons worden tegenwoordig tamelijk oud. Jongeren en mensen van middelbare leeftijd zouden er goed aan doen zich dat te realiseren. De conclusie kan dan ook niet anders luiden dan dat het voorstel van het burgerinitiatief Uit Vrije Wil onethisch en ondoordacht is. De KNMG wil in haar standpunt vasthouden aan een medische grondslag, dat wil zeggen een conditie die kan worden gekwalificeerd als een ziekte of een combinatie van ziekten en klachten, om van uitzichtloos en ondraaglijk lijden te kunnen spreken, dat de grondslag vormt voor euthanasie en hulp bij suïcide. Zij aanvaardt daarmee niet het criterium van het ‘voltooid leven’. Toch streeft ook zij in haar standpunt naar een verruiming van de mogelijkheden voor levensbeëindigend handelen op verzoek door haar oproep aan artsen om de Euthanasie wet minder restrictief toe te passen en de ruimte die deze wet biedt in zijn volle omvang te benutten, wanneer zij worden geconfronteerd met verzoeken om euthanasie en hulp bij suïcide. Wat kunnen we echter in de toekomst verwachten? Er is onmiskenbaar een maatschappelijke druk om de bestaande mogelijkheden voor levensbeëindigend handelen te verruimen. Het burgerinitiatief Uit Vrije Wil ontving 116.871 steunbetuigingen.23 57,7% van 800 ondervraagde huisartsen gaf aan zich soms onder druk gezet te voelen door patiënten en hun familieclan om euthanasie uit te voeren.24 We hebben in de afgelopen decennia kunnen waarnemen dat de
78
criteria voor euthanasie en hulp bij suïcide onder druk van de maatschappelijk discussie erover steeds verder zijn opgerekt. Het zou mij niet verbazen als na verloop van tijd ook een als voltooid beschouwd leven, zonder dat er sprake is van een medische aandoening, als een geldig motief voor levensbeëindigend handelen op verzoek zal worden gezien.
3. Wat
staat de arts te doen als hij een eutha-
nasieverzoek niet inwilligt?
In haar in juni jl. ingenomen euthanasiestandpunt geeft de KNMG niet alleen aan welke ruimte de Euthanasiewet biedt, maar tevens welke rol de arts heeft als hij een verzoek tot euthanasie niet inwilligt. Hierbij komt de vraag aan de orde of de arts die weigert op een verzoek om euthanasie of hulp bij suïcide afwijst, een verwijsplicht heeft en of hij de patiënt mag wijzen op de mogelijkheid om zich te versterven. Op de eerste plaats staat de KNMG stil bij de vraag of een arts die een euthanasieverzoek afwijst, betrokken patiënt moet verwijzen naar een andere arts die wel bereid is om op dat verzoek in te gaan. Er is weliswaar geen juridische verwijsplicht, zo stelt de KNMG, maar wel “een morele en professionele verantwoordelijkheid om de patiënt tijdig hulp te verlenen bij het vinden van een arts… die geen principiële bezwaren heeft tegen euthanasie of hulp bij zelfdoding.”25 Dit suggereert dat de KNMG ervan uitgaat dat er wel een morele verwijsplicht is, al komt deze uitdrukking als zodanig in het rapport niet voor. De reden om het verzoek af te wijzen kan zijn dat de arts er niet van overtuigd is dat het lijden van de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk is in de zin van de Euthanasiewet. Het kan echter ook zijn dat hij principiële ethische bezwaren heeft tegen euthanasie, omdat hij overtuigd is dat de mens noch over het eigen noch over andermans leven beschikkingsrecht heeft. Laat dit uitgangspunt ruimte voor de desbetreffende arts om een patiënt, van wie hij het euthanasieverzoek niet inwilligt, naar een collega te verwijzen die daartoe wel bereid is? Is de verwijzing niet een vorm van medewerking aan een handeling die hij op principiële gronden onaanvaardbaar acht? Medewerking aan een handeling van een ander, waartegen men principiële bezwaren heeft, moet in principe worden afgewezen, maar is ethisch gezien niet volstrekt
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
uitgesloten.26 Voorwaarden voor de acceptatie van medewerking zijn dat men niet akkoord gaat met de handeling van de ander en dat de medewerking die men verleent, met diens handeling geen fysieke of operationele eenheid uitmaakt: het injecteren van het dodelijke middel door een verpleegkundige in het infuus is fysiek gezien onderdeel van het levensbeëindigend handelen door de arts. Er moet een naar verhouding voldoende ernstige reden voor zijn, bijvoorbeeld dat men bij een weigering om mee te werken zijn betrekking verliest. Bij deze afweging dient men ook te verdisconteren of men een verwijderde of nabije vorm van medewerking verleent. De medewerking van de medische secretaresse in de vorm van het versturen van een factuur voor het verrichten van euthanasie is een verwijderde vorm van medewerking, die onder bepaalde omstandigheden ethisch te verdedigen valt; anders ligt dat bij een verpleegkundige die middelen benodigd voor euthanasie klaarlegt en daardoor een nabije vorm van medewerking verleent. Naarmate de medewerking meer ‘nabij’ van aard, is zij moeilijker te legitimeren. Als een arts een euthanasieverzoek van zijn patiënt niet inwilligt en deze daarin volhardt, dan zal in de praktijk de arts-patiëntrelatie onder druk komen te staan. In deze situatie ligt het voor de hand dat de patiënt aan een andere arts de voorkeur geeft die geen principiële bezwaren heeft tegen euthanasie. Men kan van een arts met principiële bezwaren tegen euthanasie niet verwachten, dat hij actief op zoek gaat naar een arts, van wie hij met zekerheid weet dat deze wel bereid is om euthanasie te verrichten. Dit zou voor hem een te nauwe betrokkenheid bij euthanasie zijn, ook al wordt die door een andere arts verricht. In de praktijk zal het in Nederland overigens niet moeilijk vallen om een arts te vinden die in principe bereid is euthanasie te verrichten: slechts 15 % van alle artsen in Nederland wijst euthanasie onder alle omstandigheden af.27 Of die andere arts dan ook daadwerkelijk euthanasie zal verrichten, is niet honderd procent zeker. Het is maar de vraag of die bereid is om met een patiënt die hij niet kent, een ingewikkeld en voor hem vaak ook belastend euthanasietraject in te gaan. Bovendien zal hij moeten nagaan of er sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden in de zin van de Euthanasiewet. Als hij tot de conclusie komt dat daarvan geen sprake is, kan dat voor hem reden zijn om niet tot euthanasie over te gaan. De overdracht van het dossier van de eerste arts aan een collega die de zorg voor de patiënt overneemt en tegen levensbeëindigend handelen geen principiële bezwaren
nr.
3/4 2011
heeft, is in zekere mate een vorm van medewerking aan euthanasie, maar dan in zeer verwijderde zin en stuit niet op onoverkomelijke ethische bezwaren. Bovendien hoort de zorgvuldige overdracht van het patiëntendossier aan een collega die de zorg voor de patiënt overneemt, tot het normale takenpakket van de arts. De arts die weigerde euthanasie toe te passen, zal daarbij melden dat de patiënt om deze reden bij de andere arts zijn toevlucht zoekt. In tegenstelling tot wat algemeen gebruikelijk is, namelijk dat hij zijn collega verzoekt om specifiek onderzoek te verrichten of een behandeling in te stellen, zal de eerste arts zijn collega niet expliciet vragen om het euthanasieverzoek, dat hijzelf op principiële reden heeft afgewezen, wel te honoreren. De KNMG signaleert nog een ander probleem waar de arts tegenaan kan lopen als er geen sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en hij volgens de euthanasiewet niet tot euthanasie kan overgaan: de patiënt kan dan besluiten om het heft in eigen hand te nemen en zich te ‘versterven’ door bewust te stoppen met eten of drinken. Dit komt in ons land waarschijnlijk circa 2.500 maal per jaar voor.28 De KMNG gaat ervan uit dat de arts daarbij het initiatief mag nemen: “Het is de arts ook toegestaan de patiënt te wijzen op de mogelijkheid zelf te stoppen met eten en drinken als de patiënt dat niet zelf ter sprake brengt. De arts heeft daartoe echter niet de plicht, want deze is er immers niet van overtuigd geraakt dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.”29 Op zich zijn voedsel en vocht geproportioneerde middelen om het leven in stand te houden. Een middel is geproportioneerd als enerzijds de kans op levensbehoud en herstel van de gezondheid en anderzijds de complicaties, bijwerkingen en te verwachten levenskwaliteit na behandeling in een evenredige verhouding tot elkaar staan.30 De toepassing van geproportioneerde middelen is moreel verplicht. Het staken van de toepassing van geproportioneerde middelen met als gevolg dat de patiënt sterft staat ethisch gezien gelijk met levensbeëindiging. Wat moet een arts die hier principiële bezwaren tegen heeft nu doen? Als de patiënt wilsbekwaam is, moet de arts diens besluit respecteren om te stoppen met eten of drinken of geen medicamenten meer te gebruiken, met als gevolg dat hij sterft, ook al is hij het daar niet mee eens. De arts kan zijn patiënt niet dwingen om voeding of vocht tot zich te nemen of om een behandeling te ondergaan.31 De KMNG is van mening dat de zorgplicht van de arts blijft, concreet de plicht om
pro vita humana
79
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
palliatieve zorg te verlenen, ook al gaat hij niet akkoord met de beslissing van de patiënt om zich te versterven. Daar zijn op zich redenen voor aan te voeren, maar er kunnen daardoor lastige situaties ontstaan waardoor de betrokken arts in conflict komt met zijn geweten. De arts heeft volgens de KNMG de plicht om de patiënt zo veel mogelijk informatie te verschaffen over de voor- en de nadelen van het stoppen met eten en drinken. Hierbij is het echter denkbeeldig dat de arts door informatieverstrekking en advisering betrokken wordt bij het proces van versterven en de daarbij te nemen beslissingen. Dit kan hem geleidelijk en wellicht ongemerkt met zijn ethische overtuigingen in conflict brengen. In geen geval zal hij de patiënt opmerkzaam maken op de mogelijkheid zich te versterven, omdat dit ethisch gelijkstaat met levensbeëindigend handelen.
Noten
Conclusie
8 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op cit., p. 23.
Kortom, het Euthanasiestandpunt van de KNMG bevat enkele conclusies en aanbevelingen die vragen en problemen kunnen oproepen voor artsen met principiële bezwaren tegen euthanasie en hulp bij suïcide. Het steeds maar verruimen van de criteria voor het straffeloos kunnen uitvoeren van euthanasie of verlenen van hulp bij suïcide maakt het er voor de arts met principiële bezwaren tegen levensbeëindigend handelen niet gemakkelijker op. Ook de opvattingen van de KNMG ten opzichte van wat de arts moet of mag doen die op basis van principiële bezwaren medewerking aan euthanasie en suïcide weigert, kunnen hem in een lastige positie brengen. Het standpunt van de KNMG, die ruim 53.000 artsen (bijna alle Nederlandse artsen) en medische studenten vertegenwoordigt, heeft grote kans om een algemeen geldende richtlijn te worden voor alle artsen in Nederland. Daarom kan het standpunt van de KNMG niet zonder weerwoord blijven.
10 H. Drion, “Het zelfgewilde einde van oudere mensen,” NCR/
1 “Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL) van 12 april 2001,” Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (2001), nr. 194. 2 Vgl. Wetboek van Strafrecht, art. 293. 3 “Wet op de lijkbezorging,” Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (1991), nr. 133, art. 7,2 en 10. 4 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur en in werking getreden op 23 juni 2011 (www.knmg.nl/zelfgekozen-levenseinde). 5 Hoge Raad 24 december 2002, Landelijk Jurisprudentie Nummer (LJN): AE8772. 6 Wetboek van Strafrecht, art. 40. 7 Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Jaarverslag 2009, pp. 20-23. 9 Ibid., p. 22. Handelsblad (1991), 19 oktober, p. 8. 11 Commissie Dijkhuis, Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven, Utrecht, 2004, speciaal p. 15. 12 M. Peeters, Onderzoek naar (hulp bij) zelfdoding op basis van voltooid leven in verzorgingshuizen, NVVE, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, 2010, p. 4. 13 E. Sutorius, J. Peters, S. Daniëls, “Proeve van een wet,” in: Uit Vrije Wil. Waardig sterven op hoge leeftijd, J. Peters, E. Sutorius, Amsterdam: Boom, 2011, pp. 45-83. 14 Vgl. Memorie van Toelichting, Ibid., pp. 72-76. 15 Ibid., p. 63. 16 Ibid., pp. 63-66. 17 EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” p. 10, zie: http://opinie.eenvandaag.nl/uploads/doc/huisartseneuthanasie.pdf . 18 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op. cit., p. 15. 19 Pius XII, “Ai partecipanti alla prima Assemblea generale del «Collegium Internationale Neuro-Psycho-Pharmacologicum
Korte samenvattingen van dit artikel zijn verschenen in het Katholiek Nieuwsblad: 23 september 2011, p. 11 en 30 september pp. 6 en 18
(9 settembre 1958),” AAS 50 (1958), pp. 687-696, speciaal 694-695; Congregatie voor de Geloofsleer, “Verklaring over euthanasie (5 mei 1980),” AAS 72 (1980), pp. 542-552, speciaal p. 548. 20 Pauselijke Raad voor het Pastoraat in de Gezondheidszorg, Handvest voor de werkers in de gezondheidszorg, Oegstgeest: Colomba, 1995, nr. 124. 21 Hoge Raad, 21 juni 1994, Nederlandse Jurisprudentie (1994), nr. 656. 22 Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
80
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Hoe
ziet de
KNMG
de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde?
Geneeskunst, Discussienota inzake levensbeëindigend handelen
27 B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.K.M. Gevers et al., Evaluatie Wet
bij wilsonbekwame patiënten. Deel III: Ernstig demente patiën-
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, Den
ten, Utrecht, 1993, pp. 40-50.
Haag: ZonMw, 2007, p. 99. 14% van alle artsen zei in 2005 nooit
23 Y van Baarle, “Het Burgerinitiatief Voltooid Leven,” in: Uit Vrije Wil …, op. cit, p. 12.
euthanasie of hulp bij zelfdoding te zullen uitvoeren, maar wel door te verwijzen, terwijl 1% aangeeft tevens nooit te zullen
24 EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” op.
doorverwijzen. 28 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op. cit., p. 34.
cit., p. 5. 25 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op cit., p. 33.
29 Ibid., p. 35.
26 Zie voor het principe van de medewerking aan een moreel
30 Congregatie voor de Geloofsleer, “Verklaring over euthanasie,” op.
onaanvaardbare handeling: Handboek katholieke medische ethiek, W.J. Eijk, L.J.M. Hendriks, J.A. Raymakers (red.), Almere: Parthenon, 2010, pp. 85-90.
cit., p. 549-551. 31 Pius XII, “Ai membri dell’Istituto Italiano di Genetica “Gregorio Mendel” sulla rianimazione e respirazione artificiale (24 novembre 1957),” AAS 49 (1957), pp. 1027-1033, speciaal p. 1031.
nr.
3/4 2011
pro vita humana
81
Omgaan
met suïcdale patiënten
Omgaan met suïcidale patiënten: over preventieve maatregelen voor individuele situaties drs. Henrike Rebel
Inleiding Het aantal suïcides in Nederland stijgt sinds 2008 weer, na een ‘dieptepunt’ in 2007. In 2007 waren het er 1353; in 2010 1600. Een mogelijke verklaring voor de stijging is de economische en financiële crisis, waardoor veel mensen hun baan kwijt geraakt zijn of in grote financiële problemen kwamen, maar het is niet met zekerheid te zeggen of dat de enigste reden is. De Geestelijke Gezondheids Zorg (GGZ) en de overheid zetten zich in om dit aantal te verminderen en hebben daarvoor een aantal maatregelen genomen. Een voorbeeld is de publicatie van het ‘Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij Suïcidaliteit’, een uitgave van het Trimbosinstituut (Hermens, Van Wetten & Sinnema, 2010). Dit document geeft betrokken partners zoals de politie, huisartsen en GGZ-instellingen richtlijnen om de behandeling en zorg rondom suïcidale mensen zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen. Dit is een voorbeeld van een indirecte, preventieve maatregel op landelijk niveau om het suïcidecijfer in Nederland naar beneden te brengen. In dit artikel zal het niet zozeer gaan over dergelijke maatregelen op macroniveau, maar de focus ligt meer op het microniveau: het perspectief van de situatie en de beleving van de (individuele) persoon die lijdt aan suïcidaliteit. Er worden suggesties gedaan om als betrokkene om te gaan met mensen die suïcidaal zijn, waarvan een aantal van preventieve aard zijn. Dit ligt in lijn met de professionaliteit van de schrijver van dit artikel: zij is verpleegkundige en verplegingswetenschapper. Het werkdomein van verpleegkundigen ligt primair daar, waar een ziekte invloed heeft op de hele gewone dagelijkse bezigheden. Ter illustratie: een patiënt, want daar hebben we het over, die lijdt aan een depressie heeft moeite om het dag- nachtritme vast te houden. Overdag ligt hij veel op bed en in de loop van de avond wordt hij actief, om ’s nachts nog lang op te zijn. Een andere patiënt heeft ook een depressie, maar heeft een heel
82
andere klacht. Hij heeft moeite met het concentreren op zijn werk. In beide gevallen kan een verpleegkundige interventies toepassen om deze H. Rebel is verplegingswetenschapproblemen aan te pakken. per, heden docent verpleegkunde Een ander werkdomein Christelijke Hogeschool Ede. En van verpleegkundigen is vanaf 2009 werkzaam als preventiewerker bij OptiMent, dat onderdeel preventie. Preventie is bij is van Eleos. suïcidaliteit erg belangVanuit OptiMent wordt eerstelijns rijk! Het gaat dan vooral psychologische hulp verleent en om het signaleren van al preventie van met name depressies. Alsook preventieve hulp aan famibestaande suïcidaliteit en lieleden van mensen met een psychihet voorkomen van een atrische aandoening. suïcide(poging). In dit artikel worden een aantal factoren genoemd waardoor suïcidaliteit op micro-niveau herkend kan worden en welke maatregelen er kunnen worden genomen om een suïcide(poging) te voorkomen. Het overzicht geeft de grote algemene lijnen weer, want in elke situatie is het beeld anders! Bij behandeling gaat het om het verminderen of verdwijnen van suïcidaliteit en dat is meer het terrein van een behandelaar. De opbouw van dit artikel is als volgt: na een uiteenzetting over het begrip suïcidaliteit, wordt uitgelegd wat oorzaken kunnen zijn van suïcidaliteit. In aansluiting daarop wordt beschreven welke risicofactoren en beschermende factoren een rol spelen en welke preventieve maatregelen zouden kunnen worden ingezet, waarna wordt beëindigd met een aantal handreikingen voor het omgaan met mensen die suïcidaal zijn en hun naast betrokkenen. Het doel van dit artikel is behaald, als de lezer gedachten aangereikt heeft gekregen waardoor hij zijn persoonlijke mening over het onderwerp suïcidaliteit verder heeft kunnen vormen.
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Omgaan
met suïcdale patiënten
Suïcidaliteit Onder het begrip ‘suïcidaliteit’ kan worden verstaan ‘suïcide en het proces daar naartoe’. Het is een verzamelbegrip waaronder drie vormen kunnen worden onderscheiden. 1. Gedachten die cirkelen rond het beëindigen van het eigen leven. Die gedachten kunnen meer of minder intens zijn en kortere of langere tijd duren. Sommige mensen denken er jaren over na; anderen slechts enkele uren. 2. Gedrag dat zich richt op het beëindigen van het eigen leven. Daaronder vallen suïcidepogingen, maar ook voorbereidende handelingen, zoals het aanschaffen van materialen, het schrijven van een afscheidsbrief, het regelen van financiën. 3. Suïcide. Prof. Dr. A. Kerkhof, een gerenommeerde Nederlandse psychotherapeut op het gebied van suïcidaliteit, en drs. A. van Luyn citeren in hun boek Suïcidepreventie in de praktijk de definitie die de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt voor de term ‘suïcide’. Het wordt gedefinieerd als ’een handeling met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd, in de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010). Een ‘suïcidepoging’ wordt gedefinieerd als: ‘een handeling zonder dodelijke afloop, waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet uit de weg te gaan, gewenste verandering probeert aan te brengen. Deze handeling is geen terugkerende gewoonte’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).
De
boodschap van suïcidaliteit
Wat in beide definities opvalt, is dat er de wens is om een verandering aan te brengen. Blijkbaar is er iets in de huidige situatie van de patiënt niet gewenst en wil hij daar verandering in aanbrengen. Vooruitlopend op de handreikingen in het omgaan met deze mensen kunnen we hier al vragen stellen: wat wil de suïcidale persoon graag veranderen? Waar zit het probleem? Hier zit een aanknopingspunt om in gesprek te gaan met de patiënt. Vaak zal het antwoord op deze vragen zijn dat de patiënt zich wanhopig voelt en niet meer weet wat hij nog kan doen om van de omstandigheden af te komen. Het gebeurt bijna nooit dat een patiënt echt dood wil. Bijna
nr.
3/4 2011
altijd wil hij van de moeilijke nare omstandigheden af. En het is zaak om dan door echt goed te luisteren erachter te komen wat die moeilijke omstandigheden precies zijn en wat die voor de patiënt betekenen.
‘Het
gaat niet goed met mij’!
Vaak wordt gezegd dat suïcidaliteit kan worden gezien als een vorm van aandacht trekken. In zekere zin is dat ook zo. De patiënt geeft door middel van zijn suïcidale gedachten of gedrag aan, dat er iets dwars zit. Dat hij suïcide als een (enige) optie ziet als reactie op de omstandigheden. Ten diepste is het een communicatiemiddel waarmee aangegeven wordt: ‘Het gaat niet goed met mij!’ Vaak is er sprake van ernstige wanhoop en heeft de patiënt er geen zicht op om op een andere, gezondere manier met zijn moeite om te gaan. De snelheid waarmee een suïcidepoging wordt gedaan kan sterk verschillen. Heel vaak wordt het in een opwelling, in een impuls gedaan. Regelmatig hebben mensen er over nagedacht en is er sprake van enige voorbereiding. Slechts zelden heeft iemand heel bewust alle vooren nadelen op een rijtje gezet om daarna weloverwogen zich van het leven te beroven. Bijna altijd speelt er in die gevallen toch een ambivalente houding: men wil niet echt dood, maar ziet geen andere oplossing voor het zware lijden. Niet meer leven is dan de ‘beste’ optie.
Oorzaken
van suïcide
In zijn algemeenheid kunnen er twee redenen voor suïcidaliteit worden gegeven: een psychiatrische ziekte of een (mildere) vorm van psychisch lijden ten gevolge van moeilijke omstandigheden. Suïcidaliteit is een symptoom van meerdere psychiatrische ziekten, zoals depressie, schizofrenie en bepaalde vormen van persoonlijkheidsstoornissen. Wat niet wil zeggen dat iedereen met deze ziekten ook suïcidaal is! De meest bekende persoonlijkheidsstoornis in dit kader is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Voor dit artikel voert het te ver om hier verder op in te gaan. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het Handboek suïcidaal gedrag van Dr. C. van Heeringen et al (2007) en de DSM IV-TR (2007). Een aantal mensen reageert met suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten als er moeilijke omstandigheden zijn, zoals financiële problemen, relatieproblemen, het verlies van een dierbare of verlies van werk. Suïcidaliteit is dan een onderdeel van het copingsmechanisme waarmee op die omstandigheden wordt gereageerd.
pro vita humana
83
Omgaan
Risicofactoren
met suïcdale patiënten
Preventie
en beschermende factoren
Er zijn echter heel veel mensen die psychiatrische problemen hebben of in moeilijke omstandigheden leven en die niet suïcidaal worden. Dat is een interessant gegeven, want blijkbaar spelen er factoren mee die bij de ene persoon wel leiden tot suïcidaliteit en bij de andere persoon niet. Het gaat hier om risicofactoren en beschermende factoren. Over het algemeen kunnen als risicofactoren worden genoemd: • De aanwezigheid van een psychiatrische aandoening • Een traumatisch verleden • Leeftijdsfaseproblematiek, zoals heftige emotiewisselingen in de puberteit, midlifecrisis, hoogbejaarden die het levenseinde zien naderen • De afwezigheid van een voldoende sterk sociaal netwerk • Bij mannen: verlies van werk of partner • Bij mannen: (alcohol)verslaving • Een karakter dat meer neigt naar impulsiviteit • Aanwezigheid van middelen, zoals medicatie, scherpe voorwerpen, nabijheid van een spoor • Factoren die kunnen luxeren, zoals verlies van werk of dierbare, lichamelijke beperkingen, financiële zorgen, ziekte, etcetera. Beschermende factoren zijn over het algemeen: • De bereikbaarheid van een voldoende sterk sociaal netwerk • Een adequate coping die de patiënt in staat stelt om: - Hulp te vragen - Piekergedachten te hanteren - Te zoeken naar alternatieven voor suïcidaal gedrag - Te kunnen reflecteren op het eigen gedrag en de eigen situatie • Bij vrouwen: verantwoordelijk zijn voor eigen jonge kinderen • Bij vrouwen: betrokken zijn bij een kerkelijke groepering Deze lijsten kunnen uiteraard nog verder worden uitgebreid met variaties op de genoemde thema’s. De beschermende factoren en de risicofactoren kunnen grofweg worden verdeeld in interne en externe factoren. De interne factoren gaan over het karakter, de persoonlijkheid van de patiënt en de eventuele aanwezigheid van een psychiatrische aandoening. Externe factoren gaan meer over de patiënt in relatie tot zijn omgeving.
84
van suïcidaliteit
Preventie van suïcidaliteit kan op zowel de interne als de externe factoren worden ingezet. Bij de interne factoren kan worden gedacht aan behandeling van een psychiatrische aandoening door middel van medicatie en/of therapie. Medicatie kan invloed hebben op het proces van de neurotransmitters in de hersenen, waardoor ziekten als depressie en schizofrenie worden geremd. Therapie kan worden ingezet om de patiënt te leren om anders met zijn problemen om te gaan. Daarvoor dient helder te worden wat het probleem precies is en wat de mogelijkheden zijn van de patiënt om daaraan te werken. Hier vormt behandeling van de aandoening de preventie van suïcide. Een andere vorm van preventie die inzet op de interne factoren is het verbeteren van de fysieke toestand, bijvoorbeeld door het gebruik van gezonde voeding, een gezonde manier van sporten, zorgen voor voldoende rust. Bij het beïnvloeden van externe factoren, dus de factoren die gaan over de relaties met mensen om de patiënt heen, gaat het indirect ook over interne factoren. Ter illustratie: wanneer een patiënt wordt geholpen bij het vinden van passend werk (externe factor), dient hij voldoende sociale vaardigheden en fysieke kracht te hebben (interne factoren) om dat werk te kunnen doen. Er zijn veel preventieve maatregelen mogelijk die inspelen op de externe factoren. Er worden er hier enkele genoemd, hoewel die lijst zeker niet compleet is. Een belangrijke maatregel is het beperken van de toegankelijkheid tot gevaarlijke voorwerpen. Een voorbeeld hiervan is dat Nederlandse staatsburgers slechts onder een aantal voorwaarden wapens in hun bezit hebben. In Amerika, waar wapenbezit veel gemakkelijker is, ligt het percentage zelfdodingen door middel van wapens veel hoger dan in Nederland. Voor mensen die gevoelig zijn voor de mogelijkheid om zich te suïcideren door middel van medicatie, kan er voor worden gekozen dat die persoon zijn medicatie slechts voor één week meekrijgt van de apotheek. Of zelfs voor één dag. Ook het feit dat veel medicijnen in Nederland slechts op recept te verkrijgen zijn, is een preventieve maatregel. Patiënten die denken over een suïcide door middel van het doorsnijden van de polsen of zich ophangen, kiezen er soms bewust voor om scheermesjes, keukenmessen, touwen, snoeren en dergelijke tijdelijk in te leveren. Soms nemen mensen uit hun omgeving die in, ook al is de patiënt het daar niet mee eens op dat moment. Op psychiatrische afdelingen worden deze beperkende maatregelen vaak toegepast. Daar wordt vaak ook de vrijheid om de afdeling te
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Omgaan
met suïcdale patiënten
verlaten ingeperkt, al dan niet door middel van een In Bewaring Stelling. Een andere belangrijke maatregel is het versterken van het sociale netwerk. Familie en naasten kunnen van levensbelang zijn. Het gaat hier wel om familie en naasten die in positieve, steunende zin betrokken zijn. Het komt namelijk ook voor dat mensen juist vanwege de mensen om hen heen suïcidaal worden. Patiënten die suïcidaal zijn, hebben de neiging zich terug te trekken in een isolement. Dat kan zich uiten in het letterlijk terug trekken, door zich terug te trekken uit het sociale en maatschappelijke leven. Maar ook kan men zich isoleren door niet te praten over de suïcidale gedachten of de voorbereidende handelingen. Als suïcidale patiënten mensen hebben in hun omgeving die die signalen oppikken en actie ondernemen, kan dat een enorme steun zijn voor de patiënt.
Een
luisterend oor kan een weldaad zijn
Een naastbetrokkene kan de patiënt stimuleren om hulp te zoeken bij de huisarts of de GGZ. Wanneer de patiënt dat zelf niet wil of kan, kan de naastbetrokkene dat zelf doen. Wat hij ook kan doen, is er werkelijk voor de patiënt zijn, wat geen gemakkelijke opgave is. Een luisterend, niet veroordelend oor, kan een weldaad zijn voor mensen die vast zijn komen in de strikken van hun gedachten. Veel behandelaars en hulpverleners hebben de neiging om vooral het risico op suïcide te inventariseren en het behandelcontact vorm te geven vanuit de gedachte: hoe voorkom ik dat deze patiënt suïcide pleegt? Een goede gedachte, maar soms komt daar een angstcomponent bij kijken. Wat hangt mij als hulpverlener boven het hoofd als deze patiënt zich suïcideert? Het contact kan zich dan gaan richten op het beheersen van de situatie in plaats van het echt aansluiting zoeken bij de patiënt. Veel hulpverleners hebben een groot verantwoordelijkheidsgevoel en willen hun behandeling of zorg graag ‘goed’ uitvoeren. Dat siert hen, maar het verantwoordelijkheidsgevoel kan ook verlammen, doordat de hulpverlener teveel verantwoordelijkheid overneemt, waardoor het contact met de patiënt van mindere kwaliteit wordt. In sommige gevallen kan het niet anders, dan moet de verantwoordelijkheid van de patiënt worden overgenomen. Dat is het geval bij patiënten die ernstig psychotisch of depressief zijn.
nr.
3/4 2011
Als
het ware in de huid van de medemens kruipen
Maar in de gevallen waarin een gesprek nog goed plaats kan vinden, wil ik ervoor pleiten dat de hulpverlener er moeite voor doet om écht te luisteren en in de huid van de patiënt te kruipen en daardoor het contact te versterken. De uitspraak ‘ik begrijp het’ krijgt dan een diepe betekenis.
Ondersteuning
netwerk suïcidale patiënt
Tot slot nog dit. Een van de beschermende factoren tegen suïcide is het hebben van een bereikbaar steunend sociaal netwerk. Concreet kan dan worden gedacht aan ouders, verzorgers, kinderen, een partner, maar ook aan personeel van de dagopvang, de thuiszorgmedewerkers, mensen uit de kerkelijke gemeente en buren. Het versterken en ondersteunen van de personen in dit netwerk is werken aan preventie. Voor hen geldt hetzelfde als voor de patiënt zelf: ze hebben behoefte aan een luisterend oor om van zich af te praten en ervaringen te delen. Vooral wanneer de patiënt een poging doet of zich zelfs suïcideert, kunnen omstanders met grote vragen rondlopen. Had ik het kunnen voorkomen? Heb ik genoeg gedaan? Wat heb ik fout gedaan? Inzicht in de situatie en kennis van psychiatrische ziektebeelden kan in zo’n situatie enorm helpend zijn.
Contact
houden
Dat brengt ons meteen op de kern van het omgaan met suïcidale patiënten en hun naastbetrokkenen. Houd contact! Contact houden is de tegenbeweging van het isolement waarin de patiënt verstrikt is. Suïcidale patiënten voelen zich vaak heel erg eenzaam en aan hun lot over gelaten. Het is niet makkelijk om met deze mensen echt contact te maken. In de Bijbel staat in Spreuken 18:14: ‘een neerslachtige geest, wie kan die opbeuren?’ In de tekst daarvóór staat misschien wel het antwoord: ‘Wie antwoord geeft voordat hij geluisterd heeft, het is hem tot dwaasheid en schaamte’. Met andere woorden: probeer niet met eigen kracht een suïcidale patiënt van zijn suïcidaliteit af te brengen. Het volgen van en echt luisteren naar de patiënt in wat hij zegt en aangeeft als zijn probleem, is de aangewezen weg. En daarin houdt de hulpverlener zeker zijn verantwoordelijkheid en moet hij soms vanwege een hoog suïciderisico ingrijpen.
pro vita humana
85
Omgaan
met suïcdale patiënten
Referentielijst APA (2007). DSM-IV-TR. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. 3e druk. Amsterdam: Pearson Heeringen, C. van. (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom Hermens, M. Wetten, H. van & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit. Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten. Utrecht: Trimbosinstituut. Kerkhof, A. J.F.M. & Luyn, B. van (2010). Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
86
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Interview
Het KNMG-standpunt “De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde” Prof.dr.ir. H. Jochemsen Verslag van mr Marianne Daverschot en mr Elisabeth P. van Dijk, redacteurs van Pro Vita Humana Conflict
van plichten van de arts?
Vraag: Euthanasie wordt ook door de KNMG gerechtvaardigd door een conflict van plichten: het leven van de patiënt beschermen en het lijden van de patiënt verlichten. Hoe ziet u dit conflict van plichten? Jochemsen: Dit is geen echt conflict van plichten. Er is een conflict van plichten van gemaakt. Er zou een conflict van plichten zijn als je tegenover het leven beschermen, het beëindigen van het leven zou zetten. Maar zó wordt dat niet gezegd. Dat kan ook niet, want dan zou je zeggen dat er onder omstandigheden een plicht is om het leven te beëindigen. Dat ‘het beschermen van het leven’ en ‘het verlichten van lijden’ als een conflict van plichten wordt gezien, komt niettemin doordat ‘het beëindigen van het leven’ als een vorm van ‘het verlichten van lijden’ wordt gezien. Dus de term ‘verlichten van lijden’ wordt bij dit conflict van plichten oneigenlijk gebruikt. Zo kon in strafrechtelijke zin ‘overmacht’ geconstrueerd worden en dat was nodig om euthanasie te kunnen legaliseren.
Toetsen
van het lijden en het medisch
-
profes-
sionele domein
Vraag: De Hoge Raad heeft in de zaak Brongersma uitgesproken dat bij het toetsen van het lijden van de patiënt, aantoonbaar moet zijn dat aan dit lijden in overwegende mate een of meer medisch geclassificeerde somatische of psychische ziektes of aandoeningen ten grondslag liggen. Ook in het KNMG-standpunt lijkt een belangrijk punt te zijn dat het lijden bij psychiatrische patiënten en dementerende mensen zo wordt geformuleerd dat de beoordeling hiervan tot het medisch-professionele domein van de arts blijft behoren (o.a. pagina 11) en eventuele levensbeëindiging onder de reikwijdte van de huidige euthanasiewet kan blijven vallen. Vindt u dat in de afgelopen jaren het medisch-professionele domein van artsen bij euthanasie is opgerekt? Wat
nr.
3/4 2011
is uw oordeel hierover? Kan het anders? Waarom zouden artsen de levensbeëindigingsmogelijkheden zoals bedoeld door de beweging Uit Vrije Wil zo graag onder hun domein willen brengen? Want deze beweging kiest zelf voor speciaal opgeleide (psycho-sociaal georiënteerde) hulpverleners, hoewel men artsen daarbij niet expliciet wil uitsluiten (pagina 12)?
Professor Jochemsen was tot 1 januari 2009 directeur van het Prof. dr. G.A. Lindeboominstituut, wetenschappelijk studiecentrum voor medische ethiek vanuit de christelijke levensbeschouwing en tot 1 januari 2010 bijzonder hoogleraar op de Lindeboomleerstoel voor medische ethiek. Momenteel is hij directeur van Prisma, vereniging van christelijke organisaties in ontwikkelingssamenwerking en bijzonder hoogleraar christelijke filosofie in Wageningen.
Jochemsen: Vanuit het Lindeboominstituut is destijds bij de zaak Brongersma al bezwaar gemaakt tegen de pretentie dat de arts in staat zou zijn existentiële vragen van een patiënt voldoende uit te diepen en er een oordeel over te geven. Alsof de competenties van een arts dat allemaal omvat. Ook het KNMG-standpunt wekt veel te veel de suggestie dat een arts in staat moet zijn om met alle aspecten van zingevingsvragen om te gaan. Op pagina 23 staat te lezen: “De patiënt ervaart het lijden als uitzichtloos, zijn bestaan als zinloos en wil dat – zonder daar direct aan te kunnen overlijden – niet meemaken of daar, gelet op de levensgeschiedenis en eigen waarden geen betekenis meer aan geven. In de visie van de KNMG bestaat in dergelijke gevallen een zodanige verbinding met het domein van de geneeskunde, dat handelen van een arts binnen het kader van de Euthanasiewet mogelijk is.” “Dit is een niet onderbouwd statement” Zo ook op pagina 24: “Tot de professionele standaard van de arts behoort het oog hebben voor het bredere welzijn van de
pro vita humana
87
Interview
patiënt, het begeleiden van de patiënt bij existentiële vragen die worden opgeroepen door de ziekte, het tonen van empathie en het bieden van palliatieve zorg, stervensbegeleiding en troost. Of zoals de World Health Organization palliatieve zorg definieert: ‘het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard”. De spirituele zorg en de maatschappelijk-sociale zorg vormen aparte domeinen waar de arts niet in geschoold is. Bij maatschappelijk-sociale zorg is dat wel erkend; daar is de maatschappelijk werker de deskundige, bij de spirituele zorg niet of minder. Zeker, de arts behoort in zijn of haar medische zorg patiënten te benaderen als personen en de (medische) klachten te plaatsen in het brede kader van het leven van de patiënt. Maar aan deze brede benadering kan de arts niet de pretentie en ook niet de competentie ontlenen dat hij op alle genoemde aspecten ook een competent behandelaar is. Zijn competentie is begrensder dan de aspecten die zich voordoen bij een brede benadering. Ik begrijp niet dat ze een dergelijke uitspraak (als gedaan op pagina 24) kunnen doen. Dat is ongelofelijk pretentieus. Tot de kerncompetenties van de arts behoren de lichamelijke en psychiatrische zorg, niet ook de spirituele en sociale zorg. De implicatie daarvan zou zijn dat de totale mens tot voorwerp van medische zorg wordt gemaakt. De manier van argumenteren klopt dus niet. Dit afgezien van de ethische bezwaren die je tegen euthanasie kunt hebben. Vraag: Wat maakt dat de arts zijn domein dan toch wil oprekken? Ziet hij zichzelf ten diepste als de priester-arts aan wie de beslissingen over leven en dood zijn voorbehouden? Jochemsen: Misschien wel. Toch is het willen oprekken van je eigen domein ook een algemeen verschijnsel bij professies. Je wilt je deskundigheidsdomein graag groter maken; dat vergroot de markt. Op die manier wil je je positioneren. Het heeft te maken met emancipatie en macht van professies. Ik denk dat uit een soort professionele trots en misschien ook wel uit zorg voor ontsporingen van de praktijk, de KNMG wil voorkomen dat er een domein met betrekking tot levensbeëindiging ontstaat waar artsen buiten gehouden worden. Dat probeert men door de dimensie van het lijden op te rekken.
Toen wij vanuit het Lindeboominstituut 15 jaar geleden zeiden dat de euthanasiecriteria onscherp gedefinieerd waren, kregen we te horen dat het hele scherpe en duidelijke criteria waren. Nu zegt de KNMG: “Het huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden is breder dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.” En even later: “Anders dan vaak wordt gedacht biedt de Euthanasiewet ruimte om hulp te bieden bij een verzoek tot levensbeëindiging van psychiatrische patiënten en patiënten met dementie.” (pagina 40). Iemand die destijds heel scherp de vaagheid van de euthanasiecriteria heeft aangetoond, na onderzoek van de (geschiedenis van de) euthanasiewetgeving in Nederland, is de Britse jurist en rechtsfilosoof professor John Keown, D.Phil., Ph.D. Momenteel is deze jurist als hoogleraar Christelijke Ethiek verbonden aan het Kennedy Institute of Ethics (Universiteit van Georgetown, Washington DC (USA). Tegelijk zegt men dat alleen de persoon zelf kan beoordelen of zijn leven voltooid is. Hoe onafhankelijk en professioneel kan dan nog het oordeel van de arts zijn? (Uiteraard kan de arts bij twijfels andere deskundigen raadplegen). Dat is de spanning in de hele Euthanasiewet. De patiënt moet volgens de uitleg van de wet invoelbaar kunnen maken dat zijn lijden ondraaglijk is geworden. Als het gaat om het medische domein kun je zeggen: daar weet de arts van. Als het gaat om existentiële vragen is er geen mogelijkheid om te toetsen wat de patiënt zelf zegt. Als autonomie als argument wordt gebruikt, heb je eigenlijk geen verweer meer om een verzoek af te wijzen. Tegenover het verzoek van de patiënt staat dan nog de persoonlijke overtuiging van de arts. Mensen vinden dat dit tot rechtsongelijkheid leidt, want de ene arts wil in bepaalde situaties wel en de andere niet. Daarin worden artsen vrij gelaten. Er is terecht geen plicht om mee te werken. Vraag: Moet je een medewerkingsplicht vrezen? Jochemsen: De KNMG zal de huidige situatie op dit punt handhaven. Anders krijgen zij hun eigen stand niet mee. De beroepsgroep zelf is terughoudender geworden; een deel gaat mee in deze ontwikkeling, een ander deel zegt: daar ben ik geen dokter voor geworden. Ik vind het opmerkelijk dat de KNMG de beroepsgroep meetrekt in een richting waartegen binnen de beroepsgroep behoorlijke bezwaren bestaan. Vraag: Hoe zit het dan met palliatieve sedatie?
88
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Interview
Jochemsen: Het aantal mensen waarbij in de laatste fase palliatieve terminale sedatie is toegepast is hoog: in 2005 was dat 10% van alle mensen die overleden. Dit kan in al die gevallen geen terminale sedatie volgens de regels zijn geweest. Palliatieve sedatie is in de beleving van de arts meer een medische behandeling dan euthanasie en mits correct toegepast is ze dat ook. Maar het is kennelijk nogal eens een verkapte vorm van euthanasie. Dit probleem is breed onderkend. De laatste jaren lijkt er een verbetering te zijn in die zin dat palliatieve sedatie in die situaties wordt toegepast waarvoor het bedoeld is, namelijk dat er een levensverwachting van goed één week is.
Autonomiebeginsel Vraag: Is er geen sprake van een kentering in het toekennen van betekenis aan het autonomiebeginsel? Er zijn ethici die bepleiten dat het autonomiebeginsel in positieve zin invulling wordt gegeven: geef zorg om patiënten zoveel mogelijk dingen weer zelf te laten doen. Jochemsen: Prof. Leenen heeft het autonomiebeginsel vooral als een afweerrecht gezien. Dan gaat het toestemmingsvereiste van de patiënt een belangrijk criterium worden. Dat laatste deel ik. Maar ik ben niet voor de juridisering die dat heeft meegebracht. Dat heeft geleid tot het contract-denken waarbinnen de gedachte van claimrecht is opgekomen. Dan is de zorgverlener gehouden dit of dat te doen. Uiteraard is dat binnen de geldende zorgplicht ook het geval. Maar het autonomiebeginsel heeft daardoor het karakter van een claimrecht gekregen, buiten heldere medische indicaties om. Van daaruit kunnen patiënten zeggen: ik wil dat er een eind aan gemaakt wordt. Het recht op autonomie is in de praktijk opgerekt naar een claimrecht. Zorgethici zien autonomie vooral ook als een mogelijkheid voor patiënten om het leven zelf vorm te geven. Daarin heeft de arts een belangrijke rol en een eigen verantwoordelijkheid. Maar tegelijkertijd is er in het zorgethische denken sprake van wederzijdse betrokkenheid en afhankelijkheid. Autonomie heeft dan een andere lading, veel minder de lading van een claim vanuit een contractbenadering en meer een verzoek om ondersteuning bij het invullen van het leven naar eigen overtuiging. In het besef dat ieder daarbij een eigen verantwoordelijkheid heeft. De zorgrelatie heeft dan meer het karakter van een onderhandelingrelatie (een zgn. deliberatieve benadering). Het is duidelijk dat in een dergelijke relatie het het beste is als arts en patiënt naar consensus streven.
nr.
3/4 2011
De
knmg wil de rol en de bevoegdheid duidelijk
hebben
Vraag: De KNMG is vooral tegen het wetsvoorstel Uit Vrije Wil omdat het een tweede, eenvoudiger weg naar euthanasie biedt en daarmee de Euthanasiewet uitholt (pagina 12,13). Hoe moet je dit zien in het licht van opmerkingen als: dat euthanasie niet tot het gewone hulpverleningspakket behoort en artsen de euthanasiebeslissing zo’n moeilijke beslissing vinden? Jochemsen: De KNMG wil de rol en de bevoegdheid duidelijk hebben. Tegelijk is het zo dat, naar mijn indruk er een stroming is binnen de KNMG die zegt ‘dit (euthanasie of hulp bij zelfdoding ook in gevallen van ‘lijden aan het leven’) hebben we zo niet gewild’. Die zegt: ‘we willen niet op die manier door een patiënt ingeschakeld worden. Het op deze manier voor het karretje van de patiënt te worden gespannen is onprofessioneel.’
Geen
verwijsplicht
Vraag: De KNMG zegt: er is geen plicht om mee te werken aan euthanasie. Principiële bezwaren van artsen tegen euthanasie en hulp bij zelfdoding dienen gerespecteerd te worden. Het rapport noemt wel een verwijsplicht, niet een juridische, maar in zekere zin wel een morele en professionele. Wat vindt u hiervan? Hoe bedreigend is dit voor artsen die principiële bezwaren hebben? Jochemsen: Je kunt er van twee kanten naar kijken. Ik ben er relatief blij mee dat er geen juridische plicht is geformuleerd. Er is expliciet genoemd dat er geen juridische plicht tot doorverwijzen is. Er wordt geen formele verwijsplicht, die formele medewerking zou inhouden, aangenomen. Maar je hebt wel een relatie met de patiënt. Je kunt die niet in de kou laten staan als die iets wil dat jezelf niet wilt of kunt bieden. Maar ook al is er geen formele verwijsplicht, -bij abortus provocatus is dat ook niet het geval-, je kunt de patiënt wel informeren over artsen bijvoorbeeld in de maatschap of elders in de woonplaats, die het wel willen doen. Daarbij is heel belangrijk hoe je de dingen zegt om directe betrokkenheid te vermijden zonder de patiënt in een gat te laten vallen. Het moet ook duidelijk zijn dat je je als arts wel voor alle mogelijke vormen van zorg wilt inspannen.
pro vita humana
89
Interview
Vraag: Draagt de patiënt voor zijn persoonlijke keuze geen eigen verantwoordelijkheid, die ook inhoudt dat hij zelf wel een andere arts zoekt als de eigen arts niet aan euthanasie wil meewerken? Er wordt toch uitgegaan van zijn autonomie en hij mag zich toch ook realiseren dat hij van de arts iets heel zwaars vraagt? Jochemsen: De patiënt heeft ook een verantwoordelijkheid. Als de patiënt de arts om euthanasie vraagt, vraagt hij iets zwaars van de arts. De arts zal dan duidelijk moeten maken hoe hij hier mee wil omgaan. Hij mag niet vaag blijven. Hij moet wel tijdig informeren als hij geen medewerking aan euthanasie wil geven en dat hij dit geen goede weg vindt. Nogmaals het komt er dan wel op aan hoe je het zegt. Het kan artsen die principiële bezwaren hebben in een wat lastig parket brengen. Je moet de patiënt tijdig informeren en niet wachten tot het moment van een direct euthanasieverzoek en dan als arts weigeren medewerking te verlenen aan euthanasie. Bij de patiënt leeft de gedachte dat euthanasie een recht is. Dat is het niet. Maar die gedacht leeft wel. Dat kan een situatie onder spanning zetten. Communicatie met de patiënt en het tijdig opmerken van signalen zijn in deze situaties belangrijk. Je kunt de patiënt zeggen dat je bereid bent tot palliatieve sedatie volgens de regels, dat je – in bepaalde situaties- de patiënt niet wilt laten stikken (letterlijk wel te verstaan), niet in de steek zult laten, maar dat je niet bereid bent het laatste spuitje te geven. Er geen standaard recept te geven van hoe je dit precies vorm moet geven ook al zijn er artsen en ethici die hier graag willen protocolleren.
Versterven Vraag: De KNMG omschrijft hulp bij versterven als bewust stoppen met eten en drinken. De KNMG vindt dat artsen verplicht zijn de patiënt hierbij terzijde te staan. Graag uw reactie. Jochemsen: Stoppen met eten en drinken doet de patiënt. Als een patiënt zelf zegt dat hij gaat stoppen met eten en drinken, dan is dat een beslissing van die persoon zelf. De arts kan dan zeggen: ik blijf de medische zorg geven die ik kan geven ook als u hiervoor kiest. Maar ik kan me ook voorstellen dat er artsen zijn die zich dan medeplichtig voelen. Die zullen dan op een bepaald moment de zorg moeten overdragen. Ik zou dit aan de gewetensvrijheid van de arts willen laten hoe deze hiermee wil omgaan.
90
Vraag: En als de arts de suggestie tot het stoppen van eten en drinken zelf aandraagt? Jochemsen: Op pagina 35 van de KNMG-nota wordt die mogelijkheid genoemd. Het is voorstelbaar dat een arts die meent dat er niet aan de euthanasiecriteria is voldaan, tegen een patiënt die persisteert in het vragen om euthanasie, zegt: waarom doet u het dan zelf niet? U kunt stoppen met eten en drinken. Ik zeg niet dat ik zo’n voorstel dus wil aanbevelen. Maar zo’n voorstel is geen verplichting voor de arts en deze zal voorzichtig moeten zijn om niet beschuldigd te worden van het aanzetten tot hulp bij zelf doding. Je komt hier gemakkelijk in een grijs gebied.
Heiligheid, liefde
en barmhartigheid
Vraag: In de discussie op het symposium van de JPV begin dit jaar, is door de discussianten veel gezegd over de betekenis van de begrippen heiligheid, liefde en barmhartigheid met betrekking tot levensbeëindiging. Er is verschil van normering en waardering. Hoe ziet u dit? Hoe ga je daar mee om? Jochemsen: De essentie is of je het leven als uitgangspunt ziet van waaruit je verder nadenkt. Dan wel dat je het leven zelf als variabele gaat zien bij het vorm geven aan barmhartigheid. Het leven is altijd als voorondersteld gezien bij bezinning op respect voor leven en barmhartigheid. In de nieuwe discussie zie je een switch van waardigheid van het leven naar het zelfbeschikkingsrecht van mensen. Uitgaande van het zelfbeschikkingsrecht van mensen vindt de een dat zijn leven onder bepaalde omstandigheden niet meer waardig is, de ander wel. Maar als de onvervreemdbare waardigheid van de mens, en daarmee de onvoorwaardelijke bescherming van het leven, wordt losgelaten en ingeruild voor het zelfbeschikkingsrecht en de menselijke ervaring van barmhartigheid, dan komt in zekere zin het leven van heel veel mensen op een glijdende schaal. Het leven en de bescherming ervan komen dan in een sfeer van preferenties. Als het menselijke leven komt in de sfeer van individuele preferenties, dan wordt dat het einde van de rechtsstaat. Medisch-ethisch is barmhartigheid gerelateerd aan concrete mensen. Als uiting van barmhartigheid jegens een mens, het bestaan van die mens te doen ophouden, bevat iets tegenstrijdigs. Ook al ontken ik niet dat de gedachte ‘alles beter dan zo te leven’ in bepaalde omstandigheden
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Interview
invoelbaar kan zijn. Het leven van een mens beëindigen met het oog op diens lijden is heel iets anders dan het lijden verlichten met het oog op het leven van de patiënt. Ook al erken ik dat deze twee in de praktijk soms heel dicht bij elkaar kunnen komen.
Het
leven moet leuk, succesvol en nuttig zijn
Vraag: Wat zit er volgens u ten diepste achter de beweging ‘Uit Vrije Wil’? Jochemsen: Ik zie hier de terugkeer naar Epicurus, de Griekse wijsgeer1 die ondermeer leerde dat alle wezens streven naar geluk, dat uit bevrediging en genot bestaat. De waarde van het leven zit in de ervaringen die we opdoen. Slaat de balans van positieve en negatieve ervaringen door naar de negatieve, dan is het beter, of ten minste gerechtvaardigd ‘er uit te stappen’. Dit is postmodernistisch. In het postmoderne denken staat de ervaring centraal. Het moet allemaal leuk, succesvol en nuttig zijn en anders komen er grote existentiële twijfels. We moeten hier niet aan voorbijgaan. Ik kan het ook wel invoelen. De cultuur waarin wij leven brengt dat met zich mee. Het leven is er om prettig te zijn. Ik zie daarom deze ontwikkelingen ook als een uiting van een cultuurontwikkeling en als een cultuur-ethisch probleem. Het is een signaal van de cultuur waarin wij leven. Maar als we daarin meegaan, dan bevorderen we die cultuurontwikkeling daarmee weer. Daarom moeten we alert zijn. Er is ook bij christenen sprake van grote existentiële vragen. Vraag: Ziet u in die ontwikkeling Darwinistische invloeden? Jochemsen: In bewegingen midden vorige eeuw was die invloed zichtbaar in de eugenetica. Het werd toen van bovenaf opgelegd. Dat is nu niet zozeer het geval. Dan zou sprake zijn van een vorm van ‘opleggen’ van euthanasie, bijv. met het oog op de kosten van de zorg. Dergelijke gevoelens zijn misschien wel geïnternaliseerd bij veel mensen in onze maatschappij. Maar het wordt niet van boven af opgelegd. Ik zie de beweging Uit Vrije Wil toch meer als een beweging waarbij de verbinding van de zin en de waarde van het leven aan de ervaring wordt gekoppeld. Vraag: Is ‘hellend vlak’ en valide criterium als we kijken naar deze beweging?
Jochemsen: Er zijn verschillende varianten. Er is de empirische versie: je beschrijft wat je ziet, dan zien we een bepaalde ontwikkeling, waarbij de ene stap de andere oproept en opvolgt. Deze variant is vrij oppervlakkig en geeft geen oordeel over goed of kwaad van de gesignaleerde ontwikkeling. Dan is er een logisch versie. In deze variant geldt dat als ik een bepaalde ont wikkeling rechtvaardig met argumenten a, b en c, dat je dan logisch redenerend kunt stellen dat die argumenten ook vervolgstappen in de toekomst zullen (kunnen) rechtvaardigen en dat die vervolgstappen dan ook te verwachten zijn. Deze variant heeft wel degelijk kracht van argument. Het gaat dan om ontwikkelingen die nu niemand wil, maar die er logisch geredeneerd wel degelijk op termijn in zitten en die ‘straks’ wel geaccepteerd zullen worden op basis van dezelfde argumenten die de eerdere stappen rechtvaardigden. Dan is er, wat ik zou willen noemen, de cultuur-ethische variant. Dan kan logisch gezien niet direct uit de argumentatie een extensieve werking van bepaalde maatregelen worden afgeleid, maar je kunt wel vanuit het achterliggende cultuurethos voorzien dat er verdergaande stappen zullen worden bepleit. Onze cultuurontwikkeling kun je zien als een bepaalde vorm van (individueel) nihilisme. Ervaring en preferentie kunnen er toe leiden dat steeds verdergaande levensbeëindiging wordt bepleit en gevraagd. De vraag is of artsen deze beweging binnen de perken kunnen houden – wat naar mijn indruk veel artsen eigenlijk hopen- of dat deze beweging zal doorzetten. Zal deze cultuurbeweging zoveel kracht zal krijgen dat de artsen zich op een gegeven moment realiseren dat zij deze beweging niet binnen de door hen gewenste kaders kunnen houden en ook niet meer willen houden? Ik denk dat de spanningen nog wel een tijdje oplopen en dat misschien opeens het besef doorbreekt: zijn we op dit punt eigenlijk niet gek bezig en onze rechtsstaat op het spel aan het zetten? Ik hoop dat dit besef spoedig doorbreekt! Met dank namens de redactie van pro Vita Humana voor het interview!
Noot 1
nr.
3/4 2011
341-270 v.C.
pro vita humana
91
Actualiteit
De Wet
toetsing stervens-
hulp aan ouderen: kanttekeningen bij een proeve
Prof. mr. J.K.M. Gevers∗
Actualiteit
∗ Sjef Gevers is emeritus hoogleraar gezondheidsrecht.
Inleiding In februari 2010 lanceerde de initiatiefgroep ‘Uit Vrije Wil’ onder veel media-aandacht het ‘Burgerinitiatief Voltooid Leven’. Doel daarvan was de huidige wetgeving te verruimen zodat oude mensen die hun leven voltooid achten en waardig wensen te sterven, op hun uitdrukkelijk verzoek stervenshulp zouden kunnen krijgen, ook al lijden zij niet aan een ernstige ziekte. Het document werd enkele maanden later, vergezeld van bijna 117.000 handtekeningen, aangeboden aan de Tweede Kamer. Het is daarmee een van de weinige burgerinitiatieven die voldoende adhesie kreeg om door het parlement in behandeling te worden genomen. Inmiddels hebben de initiatiefnemers in maart 2011 de proeve van het wetsvoorstel gepubliceerd dat uitvoering moet geven aan hun streven.1 Op 18 mei 2011 organiseerde de Kamer een hoorzitting over het initiatief; hoe de verdere behandeling eruit zal zien, is nog niet duidelijk. Intussen zijn er nogal wat reacties verschenen op het initiatief, zowel in dagbladen als in vaktijdschriften.2
92
pro vita humana
Die zijn overwegend kritisch, niet zo zeer ten aanzien van het doel van het burgerinitiatief (verruiming van de huidige wetgeving), als wel de gekozen weg, dat wil zeggen de introductie van een afzonderlijke procedure voor waardig sterven op hoge leeftijd, naast de bestaande regeling van euthanasie en hulp bij zelfdoding in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL). In de commentaren wordt nog niet of nauwelijks ingegaan op de recent gepubliceerde proeve van een nieuwe wet.3 Dat geeft mij aanleiding om in deze bijdrage de proeve als uitgangspunt te nemen; daarnaast maak ik nog enkele meer algemene opmerkingen over bij het burgerinitiatief. De voorgestelde wet toetsing stervenshulp aan ouderen Achtergrond van de proeve is dat de huidige euthanasiewet (WTL) te weinig recht doet aan het zelfbeschikkingsrecht (meer in het bijzonder het recht zelf over het einde van het leven te beslissen) en te weinig gericht is op de existentiële problematiek van (oudere) mensen voor wie het leven elk perspectief verloren heeft. In de huidige wetgeving komt die beperking met name tot uiting in de centrale rol van de arts en in de wijze waarop de zorgvuldigheidseis van ondraaglijk lijden wordt uitgelegd: sedert de bekende uitspraak van de Hoge Raad in de Brongersma-zaak wordt immers als geldend recht aanvaard dat daarbij alleen lijden telt dat (overwegend) voortkomt uit een medisch classificeerbare ziekte of aandoening.4 De memorie van toelichting bij het wetsvoorstel zegt het zo: “In de euthanasiewetgeving heeft de wetgever beoogd een balans te vinden tussen het
nr.
3/4 2011
Actualiteit
uitgangspunt dat mensen hun leven zo veel mogelijk naar eigen inzicht kunnen inrichten en de verantwoordelijkheid van de overheid om het leven te beschermen. Naar ons oordeel is deze balans echter doorgeslagen ten nadele van de competente oudere, die op de bescherming van zijn leven in deze zin geen prijs meer stelt.”5 De proeve creëert nu door toevoeging van een derde lid aan artikel 294 Wetboek van Strafrecht (Sr) een nieuwe strafuitsluitingsgrond (naast die op basis van de WTL), die ruimte biedt voor het verschaffen van middelen tot zelfdoding aan een persoon van 70 jaar of ouder die Nederlander is of onderdaan van een EU-lidstaat en minstens twee jaar ingezetene in ons land. De strafuitsluiting geldt voor een ‘stervenshulpverlener’ die niet alleen voldoet aan een aantal in de proeve genoemde zorgvuldigheidseisen, maar zijn handelen ook meldt aan de gemeentelijk lijkschouwer. Die melding leidt dan tot toetsing door een regionale toetsingscommissie op dezelfde wijze zoals die nu in de WTL is voorzien.6 Stervenshulpverleners vormen een nieuwe beroepsgroep, te rekruteren uit disciplines die ervaring hebben met de existentiële problematiek aan het einde van het leven, zoals artsen, geestelijk verzorgers, filosofen, psychologen, verpleegkundigen en anderen. Zij moeten verbonden zijn aan de in artikel 4 van het wetsvoorstel geregelde stichting Stervenshulp aan ouderen (die een aantal wettelijke taken heeft ten aanzien van hun opleiding en ondersteuning, ontwikkeling van professionele standaarden voor stervenshulp en toezicht op het uitschrijven van recepten voor dodelijke middelen). De stervenshulpverlener moet op grond van artikel
nr.
3/4 2011
3 voorts een getuigschrift hebben waaruit blijkt dat hij voldoet aan bij AMvB te stellen opleidingseisen. Daarnaast wordt zijn beroep toegevoegd aan de in artikel 3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) genoemde beroepen, moet hij ingeschreven zijn in het wettelijk register voor die beroepen en is hij onderworpen aan het wettelijk tuchtrecht. De zorgvuldigheidseisen in artikel 2 lopen voor een deel parallel met die in artikel 2 WTL. Behalve dat de stervenshulpverlener moet nagaan of de verzoeker gekwalificeerd is (minimaal 70 jaar etc.), ligt het zwaartepunt echter bij het verzoek. De stervenshulpverlener moet niet alleen de overtuiging hebben gekregen dat dat vrijwillig, weloverwogen en duurzaam is, maar het moet hem ook in de vorm van een schriftelijke verklaring overhandigd zijn. Consultatie van minstens één andere, onafhankelijke stervenshulpverlener is verplicht. Kenmerkend is het ontbreken van drie andere zorgvuldigheidseisen uit de WTL: dat sprake moet zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat de verzoeker is voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en dat men samen met de verzoeker tot de overtuiging is gekomen dat er voor die situatie geen redelijke andere oplossing is. De summiere wetstekst in de proeve geeft weinig zicht op hoe de procedure er in de praktijk uit moet zien; daarvoor moet de lezer bij de memorie van toelichting te rade.7 Het komt erop neer dat de stervenshulpverlener in een periode van minstens twee maanden minimaal twee ‘uitvoerige en indringende’ gesprekken met de verzoeker heeft. Doel is vast te stellen dat geen sprake is van een impuls en pro vita humana
dat het verzoek vrijwillig is en een authentieke stervenswens betreft. Inhoudelijk is echter het zelfbeschikkingsrecht van de verzoeker leidend. Als de stervenshulplener ook over het schriftelijk verzoek beschikt en van oordeel is dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, gaat hij over tot de verplichte consultatie. Maakt de uitkomst daarvan zijn oordeel niet anders, dan verzoekt hij aan een arts die verbonden is aan de stichting Stervenshulp een recept voor de benodigde dodelijke middelen uit te schrijven. Hij ziet er vervolgens in eigen persoon op toe dat de oudere de middelen zelf en op de juiste wijze inneemt. Kanttekeningen bij het wetsvoorstel De voorgestelde procedure – die overigens gelijkenis vertoont met die welke bijna tien jaar geleden is voorgesteld door Blad en Bogert8 – geeft aan ouderen meer mogelijkheden om hulp te krijgen bij levensbeëindiging dan de WTL biedt (althans voor zover het hulp bij zelfdoding betreft). Tegelijkertijd moet worden vastgesteld dat het voorstel nog lang niet zover gaat als indertijd werd bepleit door Drion, naar wiens twintig jaar oude essay Het zelfgewilde einde van oude mensen ook in de memorie van toelichting uitvoerig verwezen wordt. Het belangrijkste verschil is dat men niet in een stadium dat de doodswens nog niet actueel is, de beschikking kan krijgen over dodelijke middelen om die (veel) later op een zelf gekozen tijdstip te gebruiken. Daarmee blijft er tot het laatst enige onzekerheid over het beschikbaar komen van die middelen.9 Tegelijkertijd blijft het voorstel hiermee gemakkelijker binnen de grenzen van artikel 2 Europees
93
Actualiteit
Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM; de verplichting van de staat het leven te beschermen) omdat de toegang tot dodelijke middelen weliswaar minder streng gereguleerd is dan in de WTL, maar nog altijd aanzienlijk strenger dan bij ‘de pil van Drion’. Kan inmiddels veilig worden aangenomen dat de WTL de toets aan artikel 2 EVRM doorstaat,10 bij het voorstel van het burgerinitiatief is dat minder zeker; toch zou ik gelet op de in het wetsvoorstel opgenomen waarborgen verwachten dat het valt in de beleidsruimte die verdragsstaten bij regeling van een onderwerp als dit pleegt te worden gelaten. Het verzoek kan slechts gehonoreerd worden indien het afkomstig is van iemand van 70 jaar of ouder, die (als hij geen Nederlander is) onderdaan moet zijn van een EU-lidstaat en minstens twee jaar ingezetene van ons land. Terecht wordt in de memorie van toelichting de vraag opgeworpen of je die eisen rechtens wel kunt stellen. Een specifieke leeftijdsgrens zoals opgenomen in de proeve is hoe dan ook enigszins willekeurig; daarop wordt in veel commentaren op het burgerinitiatief gewezen. Anderzijds is duidelijk – en wordt ook voldoende gemotiveerd – dat de strekking van het voorstel een dergelijke grens nodig maakt. Is die nu in strijd met het in artikel 1 Grondwet neergelegde discriminatieverbod? Vermoedelijk niet. Zeker nu ‘leeftijd’ geen expliciet in die grondwetsbepaling genoemde grond is en de rechter in zo’n geval minder streng pleegt te toetsen dan wanneer een benoemde grond in het geding is, denk ik dat hier per saldo van een objectieve recht-
94
vaardiging voor het maken van dit onderscheid kan worden gesproken. Dat andere EU-nationaliteiten twee jaar ingezetene in Nederland moeten zijn, is een andere zaak. De memorie van toelichting noemt in dit verband de wenselijkheid van een band met de Nederlandse cultuur en tradities; de ratio daarvan ontgaat mij (overbrugging van taalverschil is wel relevant). De initiatiefnemers willen echter vooral een aanzuigende werking van de wet voorkomen. Dat laatste is beter te begrijpen, maar is daarvoor een periode van twee jaar niet erg lang? Een aantal jaren na inwerkingtreding van de wet zou volgens de memorie van toelichting overigens te bezien zijn of deze eis gehandhaafd moet worden. De gedachten van de initiatiefnemers volgend verbaast het niet dat zij de zorgvuldigheideis die de beoogde hulp bij waardig sterven op hoge leeftijd het meest bemoeilijkt, namelijk die inzake ondraaglijk lijden (althans bij de huidige interpretatie van die eis), laten vallen. Minder goed te begrijpen is dat de beoordeling door de stervenshulpverlener voornamelijk beperkt is tot de kwaliteit van het verzoek (is het vrijwillig, weloverwogen, authentiek en dergelijke). Men zou toch ook gewaarborgd willen zien dat de verzoeker zijn situatie goed overziet, dat er geen misverstanden bestaan over zijn fysieke mogelijkheden en beperkingen, dat duidelijk wordt wat precies de problemen zijn die tot een persistente doodswens leiden, dat deze niet voortkomt uit depressie of andere psychische aandoeningen en dat er geen andere oplossingen zijn voor zijn problemen die voor de verzoeker aanvaardbaar zijn. De proeve laat dat echter allemaal wat in het midden en dat lijkt mij niet pro vita humana
terecht. Dit brengt mij op het punt dat de stervenshulpverlener geen arts hoeft te zijn. Dat is invoelbaar omdat de initiatiefnemers juist afstand wilden nemen van de dominantie van de arts in de WTL, maar hun keuze heeft wel nadelen. Niet-artsen zijn minder geëquipeerd om met de verzoeker diens ouderdomskwalen en eventuele ziekten te bespreken, mogelijke psychische aandoeningen of wilsonbekwaamheid te onderkennen en mogelijke problemen bij de uitvoering op te vangen. De arts speelt in het voorstel nog slechts een bijrol, zij het een cruciale: hij moet het recept voor dodelijke middelen uitschrijven. Daar zit een volgend knelpunt. Als de wetgever het zo zou regelen zal de (tucht) rechter hem daarin moeten volgen, maar vooralsnog staat zo’n rolverdeling op gespannen voet met beroepsnormen en -ethiek van de arts: zal hij ooit zo’n recept willen afgeven als hij er zich niet zelf van vergewist heeft dat het om een valide verzoek gaat? Een op zichzelf sterk punt is dat het handelen van de stervenshulpverlener niet alleen strafrechtelijk toetsbaar is (al zal dat in de praktijk in belangrijke mate afhangen van de vraag of de toetsingscommissie tot een onzorgvuldigheidsoordeel komt), maar ook tuchtrechtelijk. Het voorstel impliceert immers dat dit nieuwe beroep zowel wordt toegevoegd aan artikel 3 Wet BIG (lijst van beroepen waarvoor een wettelijke registratie geldt) als aan artikel 47 van die wet (lijst van beroepen die onder het tuchtrecht vallen). Tegelijkertijd roept dat ook weer vraagtekens op. Wat een stervenshulpverlener geacht wordt te doen, valt namelijk niet onder de omschrijving van handelingen
nr.
3/4 2011
Actualiteit
op het gebied van de individuele gezondheidszorg in artikel 1 Wet BIG, ook niet onder het element in die omschrijving dat daar het dichtst bij komt (‘de gezondheidstoestand beoordelen’). Al met al was het mijns inziens beter geweest de functie van stervenshulpverlener te beperken tot BIG-geregistreerden zoals artsen, verpleegkundigen en gezondheidszorgpsychologen. Die vallen al onder het tuchtrecht en brengen bovendien (zie boven) meer ‘bagage’ mee om een aantal moeilijke aspecten van de functie goed te vervullen. Algemene opmerkingen bij het burgerinitiatief Afgezien van de wijze waarop wettelijk vorm is gegeven aan het initiatief, roept dat ook als zodanig een aantal vragen op. Kern daarvan is of een wetsvoorstel als dit wel nodig is respectievelijk of het de beste weg is om het beoogde doel (meer zelfbeschikking ten aanzien van beëindiging van het leven) te bereiken. Een eerste vraag is of de huidige WTL al niet de ruimte biedt die de initiatiefnemers met hun wetsvoorstel beogen. De bewoordingen van de WTL verzetten zich strikt genomen niet tegen hulp bij zelfdoding in gevallen als bedoeld in het burgerinitiatief. Ook de eis van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ kan in principe ruim worden uitgelegd, zeker als men eenmaal erkent dat alle lijden uiteindelijk existentieel lijden is. Afhankelijk van hoe men hem interpreteert, zou de WTL dus (op termijn) veel meer een ‘zelfbeschikkingswet’ kunnen worden. Maar naar geldend recht is hij dat niet, zeker niet gelet op het vereiste verband tussen het lijden en een medisch classificeerbare aandoening. Dat zich soms gevallen van ‘voltooid leven’ voordoen waarbij
nr.
3/4 2011
het medisch aspect zodanig aanwezig is dat zij toch onder het huidig wettelijk kader kunnen worden gebracht, maakt dat niet anders.11 In de discussie over het burgerinitiatief is wel gesuggereerd dat het probleem niet zit in de reikwijdte van de WTL, ‘maar in de interpretatie en toepassing ervan door artsen’.12 Echter, de algemeen (ook door openbaar ministerie, inspectie, toetsingscommissies etc.) aanvaarde uitleg van de wet is, dat het lijden in overwegende mate uit een medisch oorzaak moet voortkomen. Het existentieel lijden dat louter voortkomt uit ‘klaar-met-leven zijn’ voldoet daaraan niet. Artsen kunnen dat niet op eigen gezag veranderen. Wel blijft natuurlijk van belang in hoeverre zij met het bedoelde criterium uit de voeten kunnen; dat het juist bij veroudering en aftakeling soms moeilijk toe te passen is, is evident.13 Als de huidige WTL niet de gewenste ruimte biedt, blijft echter de vraag of men daar – met name met het oog op de klaar-metleven/lijden-aan-het-leven problematiek – wel een nieuwe procedure naast moet zetten. In de meeste commentaren luidt het antwoord ontkennend, en mijns inziens terecht.14 Hoofdbezwaar is, dat de beide routes (die van de WTL en die van de proeve) niet goed naast elkaar kunnen functioneren: wie hulp bij levensbeëindiging wil, zal daarvoor de gemakkelijkste weg kiezen en dat is die van de proeve. De WTL-procedure zal daarmee in de praktijk worden uitgehold (althans voor personen boven de gestelde leeftijdsgrens). Een ander bezwaar is natuurlijk dat het tot stand brengen van een geheel nieuwe hulp-bij-zelfdodingswet een ingewikkelde en tijdrovende onderneming is met een hoogst onzekere pro vita humana
uitkomst. Het inzetten op bijstelling van de huidige wet respectievelijk op een (geleidelijke) verbreding van interpretatie en toepassing van die wet (die zich in principe al voor ruimere uitleg leent), is dan een beter begaanbare weg die meer voor de hand ligt. Overigens blijft het bij dit alles van belang om in het oog te houden wat mensen zelf zonder directe hulp van anderen (en dus buiten de wetgeving om) al kunnen doen om desgewenst een eind aan hun leven te maken. Te denken valt aan het stoppen met eten en drinken15 of het innemen van zelf bemachtigde medicijnen.16 In verschillende commentaren wordt het belang van deze ‘autonome route’ naar levensbeëindiging benadrukt, niet alleen omdat mensen terzake soms ook best eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen, maar ook om te voorkomen dat op artsen en anderen een te zware last wordt gelegd.17 Slotbeschouwing Bij het voorstel voor een nieuwe Wet toetsing stervenshulp aan ouderen zijn nogal wat kanttekeningen te plaatsen. Belangrijker is echter of een wet als deze wel de beste weg is naar het beoogde doel. Ik denk dat de initiatiefnemers gelijk hebben in die zin dat de huidige wetgeving niet de ruimte biedt die zij zoeken. Ik ben het echter ook eens met de commentatoren die stellen dat het dan beter is op verruiming van de huidige wet in te zetten.19 Ook al acht ik de kans dat de proeve in de huidige vorm wet wordt gering (en al helemaal in de huidige politieke constellatie), het initiatief is niettemin van belang omdat het het probleem van het waardig sterven op hoge leeftijd
95
Actualiteit
(en daarmee eigenlijk ook de toekomstbestendigheid van de huidige euthanasiewetgeving) weer met kracht op de publieke (en politieke) agenda heeft gezet. Dat zal hoe dan ook de overgang naar een meer op zelfbeschikking georiënteerde wetgeving bevorderen.
Zwitserland), NJCM-bulletin 2011 (m.nt. A. Hendriks), p. 377-387. 11 Den Hartogh 2011 (zie noot 2).
Euthanasie
verschuift naar
steeds meer situaties
12 Aldus KNMG-voorzitter Kruseman in het persbericht van de KNMG
Dr. P. J. Lieverse
over de hoorzitting van 18 mei 2011. 13 Zie in dit verband het eind 2010 gepubliceerd conceptstandpunt waarmee de KNMG discussie wil losmaken over de vraag of het criterium
Met toestemming overgenomen uit het TVGR, 2011 (35) 6
‘overwegend voortkomend uit een medisch classificeerbare aandoening’ niet verruimd zou moeten worden
Noten
tot de aanwezigheid van een ‘medi-
1 J. Peters, E. Sutorius e.a., Uit vrije
sche grondslag’ voor het lijden; vgl.
wil; waardig sterven op hoge leeftijd,
E. van Wijlick, ‘Aftakeling ook grond
Amsterdam: Uitgeverij Boom 2011.
voor euthanasie’, Medisch Contact
2 Zie bijv. A. Hendriks, ‘In afwachting
2010, p. 2658-2659.
van een nieuwe regeling voor de zelf-
14 Zie bijv. M. Trappenburg, ‘Een twee-
gekozen dood?’, NJB 2011, p. 19-21;
de weg naar de dood? Nee’, NRC
G. den Hartogh, ‘Voltooid leven: binnen of buiten het wettelijk kader?’, NJB 2011, p. 224-230. 3 Zie wel: G. den Hartogh, ‘Als de dood een vriend wordt; commentaar op een proeve van een wet’, in: Peters, Sutorius e.a. (zie noot 1), p. 89-108. 4 HR 24 december 2002, TvGR 2003/29. 5 Peters, Sutorius e.a. (zie noot 1), p. 70. 6 Met dien verstande dat bij toetsing een stervenshulpverlener de medicus in de toetsingscommissie vervangt. 7 Zie Peters, Sutorius e.a. 2011 (zie noot 1), p. 71-72 en 78. 8 Zie J.R. Blad & P.C. Bogert, ‘Beschikbaarstelling van zelfdodings-
Handelsblad, 25 februari 2010. 15 In het in noot 14 genoemde conceptstandpunt spoort de KNMG haar leden aan om als de patiënt tot versterving besloten heeft, dat als goed hulpverlener te begeleiden. 16 Vgl. B. Chabot & S. Braam, Uitweg; Amsterdam: Nijgh en Van Ditmar 2010. 17 Zie bijv. B. Chabot, ‘Zelfeuthanasie als stil protest’, Medisch Contact 2010, p. 1004-1006. 18 Vgl. G. den Hartogh, ‘Doof, blind en moederziel alleen’, Medisch Contact 2010, p. 2657: “Als zelfbeschikking je hoogste prioriteit heeft, moet je de wet veranderen, niet ondermijnen”.
p. 446-472; ook in hun voorstel worden de middelen door een arts verstrekt aan het eind van een procedure waarvan het deponeren van het verzoek en een consultatiefase met een professionele consulent verplichte onderdelen zijn. Zie ook T. Vink, ‘Dodelijke pillen als geruststelling’, Medisch Contact 2011, p. 338-339. 10 Vgl. EHRM 20 januari 2011 (Haas/
96
Inleiding De focus van euthanasie op de dodelijk zieke patiënt die ernstig lijdt en die aandringt op euthanasie verschuift naar heel andere situaties. Artsenorganisatie KNMG speelt hierin, onder invloed van lobbygroepen, een sleutelrol.
een waardig levenseinde in eigen hand,
middelen’, Delikt en Delinkwent 2002,
9
* Paul Lieverse is anesthesioloog in het Erasmus MC Daniel den Hoed en voorzitter van CMF Nederland (Christian Medical Fellowship)
pro vita humana
Sinds 10 jaar kent Nederland als een van de weinige landen in de wereld een wettelijke regeling van euthanasie. Een arts mag een patiënt doden zonder strafvervolging als hij zich daarbij houdt aan een aantal zorgvuldigheidsregels. Ziekten en ouderdom kunnen veel leed veroorzaken. Ook het sterven kan moeilijk en zwaar zijn. Wanneer iemand pijn heeft, eenzaam is en de aftakeling van zijn of haar lichaam ervaart, kan de verzuchting ‘dat het toch maar niet lang meer gaat duren’ opkomen. Nu gaat onze compassie uit naar de lijdende medemens. Maar hoort daar ook begrip voor de toepassing van euthanasie bij? Euthanasie is het met opzet door een arts doden van een patiënt, op diens uitdrukkelijk verzoek, wan-
nr.
3/4 2011
Actualiteit
neer hij er bovendien van overtuigd is dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Weigeren van een behandeling door een patiënt waardoor hij mogelijk eerder overlijdt en stoppen van een behandeling die medisch zinloos is, zijn geen euthanasie. Doden van een patiënt zónder dat de patiënt daar vrijwillig en nadrukkelijk om heeft gevraagd, is dat evenmin; in dat geval kan de arts wel strafvervolging krijgen. Helaas spelen er in de laatste levensfase vaak allerlei problemen. Zorgdragen hiervoor noemen we palliatieve zorg. Zo heeft het begrip ‘pijn’ meerdere dimensies. Pijn door ziekte is er één van. Verder spelen psychische problemen mee, bijvoorbeeld angst voor wat komen gaat of boosheid op de dokter. Er kan ook sprake zijn van sociale pijn ten gevolge van werkeloos worden of de ervaring anderen tot last te zijn geworden. Daarnaast zijn er spirituele noden, daartoe rekenen we zingevingsvragen zoals de waaromvragen. Om deze noden te lenigen kan hulp nodig zijn van een palliatief consultteam of door opname in een hospice. Een hospice is een kleinschalige woonvoorziening met een huiselijke sfeer waar een ernstig zieke patiënt kan verblijven als er geen ziekenhuisopname vereist is. Palliatieve sedatie Een drastische stap die soms genomen wordt, is palliatieve sedatie. Sedatie betekent suf of bewusteloos maken. Dit kan nodig zijn wanneer er geen andere manier is om onhoudbare symptomen te behandelen. De KNMG-richtlijn noemt hiervoor twee voorwaarden: er moet sprake zijn van een onbehandelbaar en niet te verdragen
nr.
3/4 2011
symptoom (heftige kortademigheid, ernstige verwardheid, pijn) en daarnaast moet de patiënt in de stervensfase zijn. Dit zorgvuldig beoordelen vereist gewoonlijk een consult van een arts die geschoold is in palliatieve zorg. Een dergelijk consult tijdig arrangeren kan vaak ook voorkomen dat symptomen onbehandelbaar worden. Palliatieve sedatie is geen euthanasie. Bij euthanasie gaat het initiatief uit van de patiënt, hij vindt de tijd gekomen om te sterven en hij vraagt de arts om daarvoor de middelen toe te dienen. Het effect is een onmiddellijk sterven. Bij palliatieve sedatie echter ziet het behandelend team dat de situatie onhoudbaar is en biedt het de patiënt sedatie aan, of aan de vertegenwoordiger als de patiënt niet meer aanspreekbaar is. Hierdoor wordt het sterven niet bespoedigd. Is palliatieve sedatie een alternatief voor euthanasie? Om de juridische regelgeving rondom euthanasie te omzeilen, kan het verkeerd gebruikt worden. Essentieel is de motivatie van de arts: is dat het leven van de patiënt bekorten of is dat zorgen dat de weg naar het aanstaand overlijden minder moeizaam verloopt? Overigens komt het voor dat familie oneigenlijke druk uitoefent op de arts om het behandelschema aan te passen of tot levensbeëindiging over te gaan. Van een professionele hulpverlener mag verwacht worden dat hij hiertegen bestand is. Existentieel lijden De KNMG-richtlijn van 2009 verbreedt de indicatie tot sedatie bovendien van lichamelijk lijden naar psychosociaal en existentieel lijden. Op deze terreinen kan een ernstig ziek iemand veel moeite pro vita humana
ontmoeten, maar de oplossing hiervan moet niet in sedatie gezocht worden maar in psychologische en spirituele zorg. Een korte levensverwachting is geen reden dit achterwege te laten. Palliatieve sedatie is op zich een goede optie, maar alleen wanneer alle andere mogelijkheden tot lijden verlichten uitgeput zijn. Door de mogelijkheid van palliatieve sedatie is in de ogen van velen de noodzaak van euthanasie vervallen. Op de vereiste vrijwilligheid van de patiënt (hij moet uitdrukkelijk vragen om euthanasie) worden sinds kort twee uitzonderingen gemaakt. Een eerste betreft ernstig gehandicapte pasgeborenen. Het Groningse academisch ziekenhuis is hierover in 2004 met het ‘Gronings Protocol’ naar buiten gekomen en dat werd al snel door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overgenomen als landelijke protocol. De discussie hierover is echter nog helemaal niet gesloten. Zo denken medische experts heel verschillend over het lijden dat spina bifida (open ruggetje) veroorzaakt. De andere uitzondering zijn demente ouderen, die evenmin wilsbekwaam zijn. De KNMG heeft echter in 2010 in een richtlijn gesteld dat bij beginnende dementie nog sprake is van wilsbekwaamheid, en dat zelfs in die fase reeds euthanasie toegepast mag worden. Nieuw standpunt knmg Deze week kwam de KNMG met een nieuw ‘standpunt’. Nu kunnen ook patiënten die niet lijden aan een ernstige ziekte in aanmerking komen voor euthanasie. Hiermee reageert de KNMG op het burgerinitiatief Uit Vrije Wil. De ‘klaar met leven-problematiek’ die zij op
97
Actualiteit
de agenda hebben geplaatst, is niet nieuw. De discussie over de ‘pil van Drion’ dateert al van 1991. ‘Klaar met leven’ lijkt niet zozeer een medisch probleem als wel een zingevingsprobleem en een maatschappelijk probleem. De KNMG baseert zijn standpunt op het opschuiven van de beoordeling van wat ‘zorgvuldig’ is door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Hiermee wordt echter een nieuwe norm gecreëerd. In dit rapport van de KNMG wordt ook een lans gebroken voor ‘versterven’, dat is het bewust afzien van eten en drinken, waardoor klachten kunnen ontstaan die vervolgens palliatieve maatregelen of zelfs sedatie nodig maken. En ook wordt er advies gegeven om het gesprek met de patiënt niet uit de weg te gaan wanneer hij voornemens is om medicijnen bij elkaar te sparen om daarmee zichzelf te kunnen doden. Artsen zijn niet happig op de nieuwe rol Overigens zijn artsen niet happig op deze nieuwe rol. In de eerste plaats is er weerzin tegen het ‘u vraagt en wij draaien’. Belangrijker nog is het feit dat voor de arts de zorgplicht heilig is, daarom werd door hem voor het doktersvak gekozen. Ook het met dit doel verwijzen naar een collega wringt met deze morele en professionele plicht. Bovenstaande overwegingen geven aan hoe beslissingen beïnvloed worden door iemands levensbeschouwing. Hoe geven mensen hun leven zin? Hoe ervaren ze hun bestaan? Soms ook kan een patiënt of diens naaste gedachten hebben die een goede verlichting van het lijden hinderen, bijvoorbeeld de gedachte
98
dat God alles bepaalt, waaraan de foutieve conclusie verbonden wordt dat alleen een lijdzaam afwachten past en er geen hulp voor de klachten wordt gezocht. In het christelijk geloof weten wij, dat we ons leven en dat van onze naaste niet mogen schaden. Ook leert het ons liefde en barmhartigheid te betrachten, juist voor hen die zwak zijn en onze zorg zo nodig hebben. Met toestemming overgenomen uit FrieschDagblad 10 september 2011
Zelfgekozen
levenseinde:
mogelijkheden en grenzen van artsen
KNMG-standpunt - Persbericht -
Ook patiënten die niet lijden aan een ernstige ziekte kunnen in aanmerking komen voor euthanasie. Een nieuw standpunt van artsenfederatie KNMG geeft een overzicht van de rol en grenzen van artsen bij het zelfgekozen levenseinde.
Artsen moeten elk euthanasieverzoek serieus nemen, stelt de KNMG in het nieuwe standpunt pro vita humana
De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Ook als iemand zijn leven voltooid vindt of bang is voor de gevolgen van dementie heeft de arts de taak te onderzoeken of iemand ondraaglijk lijdt en waaruit dat lijden bestaat. Veel artsen lijken zich onvoldoende bewust van de mogelijkheden en belemmeringen voor levensbeëindiging. Het KNMG-standpunt biedt artsen steun met een actueel overzicht van de verantwoordelijkheden, mogelijkheden en grenzen van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Een concept van het standpunt stond sinds december integraal online en is bediscussieerd via debatavonden, een ledenpeiling en expertmeetings. Het standpunt wordt breed gedragen. Medische grondslag Het standpunt benadrukt dat iemand die dood wil omdat hij oud is of zijn leven voltooid vindt, niet binnen de euthanasiewet valt. Een arts mag dan geen euthanasie uitvoeren. Er moet sprake zijn van een medische grondslag die ondraaglijk en uitzichtloos lijden veroorzaakt. Daarbij hoeft het niet te gaan om een ernstige ongeneeslijke of terminale aandoening. Ook een opeenstapeling van ouderdomsklachten kan een gerechtvaardigde grond zijn voor euthanasie of hulp bij zelfdoding. Dilemma’s rond euthanasie Met dit standpunt zijn de dilemma’s voor artsen rond het zelfgekozen levenseinde zeker niet van de baan. Zo kunnen patiënten met beginnende dementie en chronisch psychiatrische ziektebeelden binnen de criteria van de euthanasiewet vallen, maar blijft het beoordelen van deze verzoeken erg ingewikkeld. De KNMG vindt behoedzaamheid
nr.
3/4 2011
Actualiteit
en zorgvuldigheid in deze situatie terecht. Stoppen met eten en drinken Mensen kunnen ook hun eigen stervensweg kiezen. De KNMG vraagt bij artsen én burgers aandacht voor de mogelijkheid van bewust stoppen met eten en drinken. Dit kan leiden tot een waardig sterven. Artsen zijn in die situatie verplicht om te helpen bij een goede voorbereiding en om (palliatieve) begeleiding te bieden. Tijdig in gesprek Bij sommige mensen bestaat het misverstand dat men recht zou hebben op euthanasie. In het standpunt wordt benadrukt dat euthanasie een bijzondere, in principe strafbare medische handeling is. Lang niet alle artsen zijn bereid en moreel in staat de wettelijke ruimte volledig te benutten. Dit moet worden gerespecteerd, stelt de KNMG. Maar als een arts niet kan of wil ingaan op een euthanasieverzoek, is het aangewezen dat hij de patiënt wel tijdig en helder hierover informeert en verwijst naar of overdraagt aan een andere arts.
Voltooid Leven
Platform Zorg voor Leven presenteert onderzoek ‘Voltooid leven?!’ • Platform Zorg voor Leven presenteert onderzoeksresultaten • Argumenten vanuit zeven invalshoeken geanalyseerd • Debat verdient meer diepgang
nr.
3/4 2011
De komende weken zal de Tweede Kamer opnieuw spreken over euthanasie. Hierbij wordt ook gesproken over het zogenoemd ‘voltooid leven’. Er ligt een wetsvoorstel dat het mogelijk moet maken dat 70-plussers hun leven kunnen beëindigen als dat ‘voltooid’ is, ongeacht of ze ziek zijn of niet. Deze wet strekt veel verder dan de huidige Eutbanasiewet. Mensen vinden dat ze ‘ongeneeslijk oud’ zijn. Is ouderdom dan een ziekte? Waarom is de dood het enige antwoord? Het Platfurm Zorg voor Leven verzet zich tegen deze wet vanuit christelijk perspectief en omdat hulp bij zelfdoding indruist tegen de taak van de overheid haar burgers te beschermen en het leven leefbaar te houden. Het platform heeft uitvoerig onderzoek laten doen naar de argumenten in de discussie rond ‘voltooid leven’. Naast literatuuronderzoek is gesproken met voor- en tegenstanders. De argumenten zijn in kaart gebracht en ingedeeld naar zeven invalshoeken: juridisch, medisch/verpleegkundig, sociaalmaatschappelijk, ethisch/filosofisch, psychologisch, theologisch en methodologisch. Op basis van gewogen argumenten zijn conclusies getrokken.
derzoek wordt momenteel onder de aandacht gebracht van de parlementariërs die aan de komende debatten deelnemen. Het Platform Zorg voor Leven is een verband van ideële organisatie. Het komt bij de regering en het parlement en binnen de sector zorg en welzijn op voor bet menselijk leven in alle levensfasen vanaf de conceptie. Het platform gaat uit van de beschermwaardigheid van het menselijk leven. Dit komt tot uitdrukking in zorg voor en begeleiding van de totale mens, in lichamelijke, psychisch en geestelijk opzicht. In het bijzonder voor hen die door hun ziekte, handicap of wilsonbekwaamheid niet of onvoldoende voor zichzelf kunnen opkomen. De intentie tot beëindiging van het leven wordt als onaanvaarbaar afgewezen. ---------------------------------Zie http:/www.rmu.org/voltooidleven en www.mijnlevenmaakikzelfnietuit.nl NB: er lopen heftige acties van NVVE en Uit vrije wil richting Tweede Kamer. Hun laatste actie kunt u vinden onder www.geachtekamerleden.nl waar een stroom van emotionele brieven worden aangemaakt en verstuurd.
Diepgang Met dit onderzoek wil het Platform Zorg voor Leven meer diepgang geven aan het debat over levensbeëindiging. Niet alleen zal er een vertaalslag worden gemaakt naar zorgvragers en werkers in de zorg, ook is het platform bezig met diverse activiteiten. Zo is de website www.mijnlevenmaakikzelfnietuit.nl gelanceerd met achtergrondinformatie en de mogelijkheid steun te betuigen. Het argumentenonpro vita humana
99
Parlement
N.a.v. uitzending Nieuwsuur (2011-06-25): euthanasie, hulp bij zelfdoding, levensbeëindiging en mogelijke verwijsplicht artsen
Parlement
Vragen van het lid Klijnsma (PvdA) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over euthanasie (ingezonden 4 juli 2011). Antwoord van minister Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 2 september 2011). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 3382. Vraag 1 Hebt u kennisgenomen van de uitzending van Nieuwsuur1 waarin de grote verschillen die er bestaan, tussen artsen onderling, als het gaat om het beoordelen en inwilligen van een euthanasieverzoek, aan de orde werd gesteld? Antwoord 1 Ja, ik heb hier kennis van genomen. Vraag 2 Hoe beoordeelt u het feit dat slechts 33% van de huisartsen bereid is om mee te werken aan een verzoek tot euthanasie als er sprake is van beginnende dementie? Wat zijn volgens u de oorzaken van het feit dat een overgrote meerderheid van de artsen, in weerwil van de mogelijkheden die de wet biedt, niet meewerkt? Overweegt u maatregelen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke? Antwoord 2 De uitzending van Nieuwsuur refereerde aan uitkomsten van de KOPPEL-studie2, een onderzoek naar de kennis en opvattingen van publiek en professionals over medische besluitvorming en behandeling rond het einde van het leven3. De studie toont aan dat slechts 19%
100
pro vita humana
van de artsen terecht veronderstelt dat hulp bij zelfdoding bij een patiënt met beginnende dementie – in geval aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan – in Nederland is toegestaan4. In dat licht moet het percentage van 33% worden gezien. De kennis van veel artsen op dit punt is blijkens het onderzoek onvoldoende. Dat vind ik zorgelijk. Een verzoek om euthanasie van een patiënt moet met aandacht en zorgvuldigheid worden behandeld. Kennis van de wettelijke eisen en de reikwijdte van de Euthanasiewet zijn hiervoor onontbeerlijk. Een andere bevinding uit het onderzoek is dat slechts 28% van de bevraagde artsen het persoonlijk juist vindt dat een arts hulp bij zelfdoding bij een patiënt met beginnende dementie op diens verzoek zou toepassen. Ik heb geen oordeel over de persoonlijke attitude van artsen met betrekking tot dit thema. Het toetsen van bijvoorbeeld het ondraaglijk lijden gaat immers om de vraag of de arts ervan overtuigd is dat het lijden voor de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is. Daarbij sluit ik niet mijn ogen voor de emotionele impact die het uitvoeren van euthanasie heeft en begrijp ik goed dat het voor artsen een moeilijke afweging betreft. Ook maakt het ziektebeeld van dementie, waarbij de wilsbekwaamheid en het ervaren van het lijden veranderen gedurende de ziekte, de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen niet eenvoudig. Bovenstaande sterkt mij in de overtuiging dat bij artsen kennis over de inhoud, reikwijdte en toepassing van de euthanasiewet van groot belang is, niet in het minst voor de patiënt die ook in dat opzicht immers afhankelijk is van de mate waarin de arts zich heeft verdiept in het onderwerp. De artsenorganisatie KNMG wil ook
nr.
3/4 2011
Parlement
de kennis van de Euthanasiewet onder artsen op dat terrein verbeteren. Daartoe ontwikkelt de KNMG op dit moment in samenspraak met deskundigen voorstellen om deze meervormige problematiek van het niet-inwilligen, niet doorverwijzen, danwel niet serieus nemen van het verzoek, aan te pakken. Verder bevat de nieuwe KNMG-handreiking Tijdig praten over het overlijden (2011) gesprekspunten voor de arts om de vragen en verwachtingen van patiënten over hun levenseinde te verkennen. Het gaat hierbij om (on)moge-lijkheden van behandeling, aanwezigheid en betekenis van wilsverklaringen, de opname in ziekenhuis, verpleeghuis of hospice, euthanasie en orgaandonatie. Ik onderschrijf de reeds voorgenomen en ondernomen activiteiten van de KNMG en zal met de KNMG en tevens de NVVE in gesprek gaan over betreffende problematiek. Vraag 3 Hoe beoordeelt u het feit dat 7% van de artsen pertinent tegen euthanasie is, 45 % van de artsen zich liberaal noemt en 47% terughoudend omgaat met een verzoek tot euthanasie? Biedt de wet artsen, die niet op grond van hun geloofsovertuiging tegen euthanasie zijn, de ruimte om naar eigen inzicht terughoudend, dan wel liberaal met een verzoek tot euthanasie om te gaan? Zo ja, vindt u dit wenselijk? Zo nee, welke stappen overweegt u om meer eenheid te creëren? Antwoord 3 Uit de Koppelstudie blijkt dat 45% zich liberaal noemt. 48% van de artsen is gereserveerd (maar wel geneigd mee te werken). En dat slechts 7% pertinent tegen euthanasie is. Deze cijfers worden ook door andere onderzoeken ondersteund5. Dit houdt ook in dat bijna 90%
nr.
3/4 2011
van de artsen in principe wel wil meewerken. Volgens de wet ligt de beslissing om aan een euthanasieverzoek te voldoen bij de behandelende arts. Een arts heeft tegenover zijn patiënt twee verplich-tingen. Zijn lijden te verlichten of weg te nemen of zijn leven te behouden. De tweede verplichting staat tegenover de wens om euthanasie van de patiënt. Artsen mogen daarom weigeren een euthanasieverzoek in te willigen. Het besluit om euthanasie uiteindelijk te verrichten is een gezamenlijk besluit van arts en patiënt. Beiden moeten tijd en ruimte krijgen om hun visie te ontwikkelen en verwoorden, mits de omstandigheden dat toelaten. Besluiten tot euthanasie is een proces, geen momentopname. Ik vind dat elk verzoek om euthanasie van de patiënt aan de arts in een open en goed gesprek besproken dient te worden. Hierbij moet de arts zich als professional op te stellen en de (on)mogelijkheden van euthanasie te bespreken. Waarbij de arts tijdig zijn eventueel bezwaar tegen euthanasie kenbaar moet maken. De KNMG heeft kortgeleden de handreiking «Tijdig praten over het overlijden (2011)» uitgebracht en deze is door de artsen en de media goed ontvangen. Ook komt het KNMG standpunt over de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde binnenkort uit. Hier zal veel publiciteit aan worden gegeven via Medisch Contact en de website van KNMG, naast de regelmatige KNMG-district bijeenkomsten over euthanasie. Daar de KNMG (als vertegenwoordiger van de beroepsgroep artsen) al de nodige stappen onderneemt om de kennis van de Euthanasiewet te verbeteren zie ik vooralsnog geen reden om andere stappen te ondernemen. pro vita humana
Vraag 4 Hoe beoordeelt u de gang van zaken rond het overlijden van de heer B.? Welke mogelijkheden heeft een patiënt in zijn laatste levensfase als een ziekenhuis of instelling zijn of haar verzoek tot euthanasie niet honoreert? Antwoord 4 Hoewel ik het voor de heer B. zeer pijnlijk vind dat hij geen steun heeft ervaren van zijn arts, wil ik niet treden in het beoordelen van zijn individuele situatie. De mogelijkheden in het ziekenhuis voor euthanasie zijn afhankelijk van verschillende zaken. Allereerst is de vraag of de lichamelijke situatie van de patiënt zodanig is dat er nog tijd is om gesprekken te voeren en eventueel door te verwijzen. Als een patiënt geen gehoor heeft gekregen bij de arts, kan dat zijn omdat de arts van mening is dat niet aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. In dat geval zou een SCEN-arts gevraagd kunnen worden om een onafhankelijk oordeel. Indien de behandelend arts gewetensbezwaard is, kan doorverwijzing naar een collega plaatsvinden, of in goed overleg zou mogelijk de eigen huisarts het verzoek in behandeling kunnen nemen. Wat echter in alle gevallen van een arts verwacht mag worden is dat hij of zij de patiënt serieus neemt in zijn of haar verzoek om te willen sterven. De tuchtrechter6 verwoordde dit als volgt:«Essentieel bij een verzoek om euthanasie is een actieve en steunende houding. Indien een arts geen medewerking wil verlenen aan euthanasie heeft hij wel de plicht om goede zorg te verlenen en om, waar mogelijk, de belemmeringen die er zijn voor goede zorg, op te heffen.»
101
Parlement
Vraag 5 Hoe beoordeelt u de schatting van hoogleraar strafrecht Sutorius dat met 40% van de zeer serieuze verzoeken niet serieus omgegaan wordt? Klopt deze schatting? Zo nee, om welke aantallen gaat het dan wel? Bent u bereid tot het instellen van een meldpunt? Bent u bereid tot het doen van nader onderzoek? Antwoord 5 Ik kan niet beoordelen in hoeverre het genoemde percentage van 40% overeenkomt met de praktijk. In de KOPPEL-studie is wel onderzocht onder huisartsen waarom het in sommige gevallen niet tot uitvoering van euthanasie komt en de redenen die zij hebben om verzoeken om euthanasie niet in te willigen. Een opvallende bevinding uit het onderzoek is dat het voor huisartsen niet altijd helder is wat als een euthanasieverzoek gezien moet worden. Verder werden verschillende redenen voor het nietinwilligen genoemd: de arts was er bijvoorbeeld niet van overtuigd dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan, de patiënt trok zijn verzoek in, de patiënt was reeds overleden of de arts had gewetensbezwaren. Bij de laatste evaluatie van de Euthanasie-wet (OnwuteakaPhilipsen, et al., 2007) bleek dat twee van de drie verzoeken om euthanasie om bovengenoemde redenen niet werden ingewilligd. Ik ben niet voornemens om een meldpunt in te stellen, wel zal ik in overleg gaan met de KNMG en de NVVE om deze problematiek te bespreken. Wat onderzoek betreft
102
zal in de lopende evaluatie van de Euthanasiewet ook «het niet inwilligen van verzoeken en verwijzen» worden meegenomen.
Noten 1 http://nieuwsuur.nl/ archief/2011-06-25/ 2 http://www.zonmw.nl/index.
Vraag 6 Bent u van mening dat een wettelijk verankerde verwijsplicht voor artsen die een patiënt euthanasie weigeren uitkomst kan bieden aan patiënten die niet serieus genomen worden in hun verzoek? Kunt u uw antwoord toelichten? Antwoord 6 De discussie over de vraag of een wettelijke verwijsplicht al of niet uitkomst kan bieden aan patiënten die geen gehoor vinden bij hun arts bij hun verzoek om euthanasie, leidt naar mijn mening niet naar de oplossing voor het werkelijke probleem. De voorzitter van de KNMG duidt het mijns inziens helder7: »Waar het om gaat is dat patiënten met een euthanasiewens niet in de kou komen te staan. Van de arts vraagt dit duidelijkheid over de eigen visie en mogelijkheden rond het levenseinde. Van de patiënt vraagt dit de instelling om tijdig na te denken over de wensen ten aanzien van het eigen levenseinde. Van beiden vraagt dit dat zij tijdig, voor de euthanasiewens actueel is, met elkaar in gesprek gaan over de mogelijkheden die de arts kan bieden rond het levenseinde. Met een dergelijk gesprek kunnen veel misverstanden en verkeerde verwachtingen worden voorkomen.» De KNMG wil artsen goed uitrusten om voorgenoemd gesprek te voeren. Dat juich ik toe. Zie ook mijn antwoord op vraag 2.
pro vita humana
php?id=7492&tx_vipublicaties_ pi1%5Baction%5D=details&tx_vipublicaties_pi1%5Bid%5D=414 3 Dit onderzoek van UMC Utrecht, Erasmus MC en UMC Groningen, dat voortvloeide uit een toezegging van voormalig staatssecretaris Bussemaker in een debat over klaar met leven op 15 mei 2008, heeft uw Kamer op 4 juli jl. ontvangen. 4 p. 82 van KOPPEL-studie en tabel 5.26 pag. 83. 5 EenVandaag Opiniepanel «huisartsen over euthanasie» (http://opinie.eenvandaag.nl/uploads/doc/huisartseneuthanasie.pdf) 6 Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam, 23 nov. 2010. Staatscourant 2011, nr. 5389 30 maart 2011. 7 Arie Nieuwenhuijzen Kruseman in Trouw, 19 juni 2009, http:// medischcontact.artsennet.nl/ Tijdschriftartikel/60893/Geenverwijsplicht-bij-euthanasieverzoek. htm
Tweede Kamer, Vergaderjaar 2010– 2011, Aanhangsel van de Handelingen 3488
nr.
3/4 2011
Rechtspraak
Rechtspraak Oct 20, 2011 European Court Protects Human Embryos By Tom McFeely
LUXEMBOURG, October 20 (C-FAM) The Grand Chamber of the European Court of Justice issued a ruling this week banning patents of stem-cell technologies based on destruction of human embryos. Some are hailing the decision as an incremental yet important legal step towards international protection all unborn human life. “For the first time, the ECJ clarifies, in a manner that is binding for 27 Member States, that human life begins at conception, and that it is deserving of legal protection,” commented Jakob Cornides, a Brusselsbased human rights lawyer and expert on European legal issues. “This sets an end to all attempts of saying that the blastocyst, the embryo, or the fetus is ‘not yet’ human.” The case has a somewhat convoluted history. The left wing environmental group Greenpeace brought the first court challenge in Germany against a patent held by Oliver Brüstle, a scientist who holds a patent for producing neural precursor cells from embryonic stem cell lines. Greenpeace based its
nr.
3/4 2011
case on a European Union directive that states stem-cell techniques are excluded from patentability if they require destruction of human embryos. Unlike in the United States, bioethics issues in Germany are not divided left-right politically. Greenpeace’s involvement reflects the widespread opposition of German society, based on a shared abhorrence of the eugenics mentality promoted by Germany’s Nazi regime in the 1930s and 1940s, towards any commercialization of life-destroying techniques such as embryonic stem-cell research. After Germany’s federal patent court ruled in favor of Greenpeace, Brüstle appealed to Germany’s Court of Justice. Before passing judgment, the German court referred the matter to the ECJ for determination of whether the EU directive applies universally to all embryo-based research. The ECJ decision categorically affirmed it does. “Thus, the context and aim of the Directive show that the European Union legislature intended to exclude any possibility of patentability where respect for human dignity could thereby be affected,” the court stated on October 18. “It follows, in the view of the Court, that the concept of ‘human embryo’ must be understood in a wide sense. Accordingly, the Court considers that any human ovum must, as soon as fertilized, be regarded as a ‘human embryo’ if that fertilization is such as to commence the process of development of a human being.”
legal experts say it lays down a key judicial marker. “This decision protects life and the human dignity in its early development,” said the European Center for Law and Justice based in Strasbourg, France. European organizations are pressing for a wider application of the life-affirming legal precedent. “We expect the European Commission to evaluate the next Research Framework Program in the light of the judgment and adjust where necessary,” said Sophia Kuby, director of European Dignity Watch. “The EU cannot go on funding research that involved the destruction of human embryos as it does up to now.” Cornides agrees the ECJ decision will have broader ramifications. “The ruling directly concerns only the issue of patentability,” he noted. “But it certainly has wide implications for issues such as abortion, IVF, stem-cell research in general, egg cell donation, and so on. We should analyze the judgment and use it to the maximum.”
While the ECJ decision only protects embryos in circumstances involving commercial patents, and not from being killed for use in non-commercial research, pro-life
Omdat deze uitspraak ons als Juristenvereniging Pro Vita kan helpen bij het bepleiten van de beschermwaardigheid van het menselijk leven vanaf de conceptie tot
pro vita humana
Het Europese Hof Justitie
van
verruimt de definitie
van het menselijk embryo
Commentaar c.q. samenvatting door: Mr H.C.E. de Kiefte en mr drs L.M. Vencken Het Europese Hof van Justitie (ECJ), bijeen in grote kamer, heeft op 18 oktober 2011 (in Case C-34/10) een opmerkelijke uitspraak gedaan.
103
Rechtspraak
aan de dood, geven we de belangrijkste stellingnames en oordelen in het navolgende, weer. • Aan de orde is de wettelijke bescherming van biotechnische uitvindingen. De uitspraak betreft de interpretatie van een directive van het Europese Parlement. Greenpeace verzocht het Hof om de nietigverklaring van een Duits patent, dat betrekking had op neurale precursor cellen en hun productie uit embryonale stamcellen en hun gebruik voor therapeutische doeleinden. Artikel 53 van de CGEP (Convention on the Grant of European Patents) stelt onder meer: Europese patenten kunnen niet worden verleend, als commerciële exploitatie ervan strijdig zou zijn met de openbare orde of met de zedelijkheid. • Verder komen wij in de preambule van de directive tegen: (16) aangezien bij de toepassing van het patentrecht, de fundamentele principes die de integriteit en de waardigheid van de persoon waarborgen, moeten worden gerespecteerd. ( 39) aangezien openbare orde en zedelijkheid in het bijzonder slaan op ethische en morele principes, erkend in een lidstaat, en dat eerbiediging van deze principes bijzonder belangrijk is op het gebied van biotechnologie. (42) aangezien, bovendien, dat gebruik van menselijke embryo´s voor industriële of commerciële doeleinden moet worden uitgesloten van patentering.
104
• De directive voorziet dan in het volgende: (artikel 1,1) Lidstaten moeten biotechnische vindingen beschermen met hun nationale patentrecht. Dit nationale recht moet rekening houden met de voorzieningen van deze directive. (artikel 5,1) Het menselijk lichaam kan in al de stadia van zijn ontwikkeling geen onderdeel zijn van patenteerbare uitvindingen. In Duitsland is er een houder van een patent, sedert 19 december 1997, dat het mogelijk maakt voorlopercellen te produceren uit menselijke embryonale cellen. Deze cellen zouden dan na implantatie bij patiënten lijdende aan de ziekte van Parkinson verbetering van de ziekte kunnen bewerkstelligen.
Voor Pro Vita is wel van belang zich te realiseren, dat uitdrukkelijk wordt gestipuleerd dat het doel van de directive niet is het gebruik van embryonale cellen voor wetenschappelijk onderzoek te regelen. • Samenvatting Ten slotte doet het Hof in het dictum drie deeluitspraken, waarvan de belangrijkste –samengevat- luidt: Artikel 6(2) van de Directive moet als volgt worden verstaan: Any human ovum after fertilisation (…) constitutes a “human embryo”. Met de in deze samenvatting besproken gerechtelijke uitspraak van het Europese Hof van Justitie krijgen we een betekenisvolle steun in de rug bij het bepleiten van beschermwaardigheid van het menselijke embryo vanaf de conceptie.
(22) Het hof onderzoekt, inter alia, of de gebruikte embryonale stamcellen moeten worden aangemerkt als “embryo” in de zin van artikel 6(2) van de directive. • Beschouwingen: ….any human ovum must, as soon as fertilised, be regarded as a “human embryo”, within the meaning and for the purposes of the application of article 6(2) of the Directive, since that fertilisation is such as to commencing the process of the development of a human being. (Als menselijk embryo worden ook aangemerkt elk niet bevrucht menselijk ovum, waarin de celkern van een rijpe menselijke cel is getransplanteerd en elk menselijk ovum dat niet is bevrucht maar dat tot ontwikkeling is gebracht door parthenogenese.)
pro vita humana
nr.
3/4 2011
Buitenland
Buitenland We
report today on a victorie!
The San Jose Articles were launched today at UN headquarters. The San Jose Articles, signed by 29 experts in international law, international relations, pubic health, science, medicine, and government, could be one of the most important pro-life documents of our time. It refutes the false claims of our opponents that there is an international right to abortion. You should spread this document far and wide. You can access it at www.sanjosearticles. org, zie ook voor meer informatie website www.provita.nl
Non-invasive
down syndrome
test available next week
by Michael Cook | Oct 22, 2011 | tags: Down syndrome, genetic screen A new non-invasive test for Down syndrome will be offered in 20 cities from Monday. According to an article in the journal Genetics in Medicine, it picks up 98.6% of DS children and has a false positive rate of only 0.2%. This is a vast improvement on existing screening tests, whose false positive rate can be as high as 5%. The test can be used as early as 10 weeks into a pregnancy. It will cost about US$1,900, and if insurers cover it, privately insured women will only be about $235 out of pocket. Sequenom has named the test MaterniT21, ironic in view of the fact that nearly all of the children detected with the test will be aborted, a fact around which press releases from the company and the
nr.
3/4 2011
Warren Alpert Medical School of Brown University and Genetics in Medicine carefully tiptoed. Down syndrome experts fear that noninvasive tests will eliminate Down syndrome children, even though a recent survey shows that nearly 99% of people with Down syndrome are happy with their lives and 79% of their parents. The test is being marketed even though some researchers believe that drugs may become available to treat the condition. One scientist, Alberto Costa, told The New York Times Magazine: “It’s like we’re in a race against the people who are promoting those early screening methods. These tests are going to be quite accessible. At that point, one would expect a precipitous drop in the rate of birth of children with Down syndrome. If we’re not quick enough to offer alternatives, this field might collapse.’’A cloud of suspicion hangs over Sequenom after a 2009 scandal. It was forced to announce that the results of another DS test could not be trusted because the data had been manipulated. Several executives were fired and the senior vice president of R&D, Elizabeth Dragon, was convicted of securities fraud. She had made “materially false and misleading statements” to inflate the company’s shar
Are
we morally obliged to
participate in research?
by Michael Cook | Oct 22, 2011 Bioethics debates are often robust, but it’s not every day that they make a reader sick. This was the reaction of Professor Bill Gleason, of the University of Minnesota Medical School, a columnist for the Chronicle of Higher Education. He had just attended a seminar at his university, “Do people have a pro vita humana
moral obligation to participate in research?”. The contrarian views of Rosamond Rhodes, of Mt. Sinai School of Medicine, in New York, were so unsettling that he needed three beers to come back to earth. Participation in research is a touchy topic at the University of Minnesota, after a young man, Dan Markingson, committed suicide in 2003 during a clinical trial there for AstraZeneca’s antipsychotic drug Seroquel. However, Professor Rhodes made no concessions to local sensitivities in her presentation, “Why we are all obliged to participate in biomedical research” (quotes taken from her PowerPoint). She believes that the notion of informed consent has to be reassessed because medical progress without clinical trials is impossible, yet relatively few people volunteer. She proposes a legislation which would require citizens to participate in “some research service every ten years”. “Each individual (or their surrogate) would be free to choose the particular project for research service from among all of the projects listed on a national web‐site for which they meet the selection criteria”. Does this violate the principle of autonomy? Dr Rhodes says, No, not really. If a person knowingly endorses the principle of research participation, “Compliance, and even compulsory participation, does not violate autonomy because it conforms with the rule that the person legislates for herself ”. In effect, she contends, it is similar to an end-oflife directive written when a patient is competent and executed when she is not. She concludes: “Being a free‐rider is unreasonable. Therefore, it is fair and just to institute a policy for reasonable research participation so that everyone is compelled to do a fair part in contributing to the common goal.”The other speakers at
105
Buitenland
the seminar disagreed strongly. And University of Minnesota bioethicist Carl Elliott said derisively, “Only 16 percent of academic health centers in this country will pay the medical bills for research subjects who are injured in clinical trials. None will pay for lost wages and suffering. And an ethicist is arguing that we all have a duty to sign up for these trials? Give me a break.”
We
are healers, not
“provi-
ders”, us physicians protest
by Michael Cook | Oct 15, 2011 | “Customer,” “consumer,” and “provider” are words that do not belong in teaching rounds and the clinic, two Beth Israel Deaconess Medical Center physicians, Pamela Hartzband and Jerome Groopman write in a stinging attack on the “industrialization” of medicine in the latest issue of the New England Journal of Medicine. “We are in the midst of an economic crisis and efforts to reform the health care system have centered on controlling spiraling costs. To that end, many economists and policy makers have proposed that patient care should be industrialized and standardized.” But medicine is much more than a commercial transaction, they argue. “To be sure, there is a financial aspect to clinical care. But that is only a small part of a much larger whole, and to people who are sick, it’s the least important part. The words ‘consumer”’and ‘provider’ are reductionist; they ignore the essential psychological, spiritual, and humanistic dimensions of the relationship -- the aspects that traditionally made medicine a “calling,” in which altruism overshadowed personal gain.” Commercialisation will corrupt the doctor-patient relationship: “Business is geared toward the bottom line: making money. A customer or con-
106
sumer is guided by ‘caveat emptor’ -- ‘let the buyer beware’ -- an adversarial injunction and hardly a sentiment that fosters the atmosphere of trust so central to the relationship between doctor or nurse and patient. Reducing medicine to economics makes a mockery of the bond between the healer and the sick. “ Even more troubling, the authors suggest, is the impact of the new vocabulary on future doctors, nurses, therapists and social workers who care for patients. “Recasting their roles as providers who merely implement prefabricated practices diminishes their professionalism. Reconfiguring medicine in economic and industrial terms is unlikely to attract creative and independent thinkers with not only expertise in science and biology but also an authentic focus on humanism and caring. “When we ourselves are ill, we want someone to care about us as people, not paying customers and to individualize our treatment according to our values. Despite the lip service paid to ‘patient-centered care’ by the forces promulgating the new language of medicine, their discourse shifts the focus from the good of the individual to the exigencies of the system and its costs.”We believe doctors, nurses and others engaged in care should eschew the use of such terms that demean patients and professionals alike and dangerously neglect the essence of medicine.” NEJM, Oct 13
What
is the ideal number of parents?
2? 3? 5?
vely fading... Families of the future may combine up to five parents. Regardless of culture, the evidence is that children adapt well and it’s the quality of the nurturing environment which is important.” However, not much study has gone into investigating what lawyers term “intentional parenting” - defining parents by whether they intend to be involved in a child’s life rather than by the biological relationship. A controversial new study by family scholar Elizabeth Marquandt challenges the conventional view that “being wanted” is all that children need. In “One Parent or Five”, she documents the growth of contemporary family structures with one, two, three, four, five or even more adults claiming to be parents. Her own attitude is far from optimistic: “intention alone hardly guarantees good child outcomes”. The study build on an earlier one on the children of anonymous sperm donors. “The main point is this: the value of intentional parenthood is not a settled question, but rather a hotly contested one... Are children commodities we commission to appease adult desires, or are they vulnerable creatures with individual human dignity, whose needs must come first? In today’s global family debate, these are the questions on the table. Nothing less than the well-being of this and future generations of children is at stake.”The provocative report is published by the Commission on Parenthood’s Future and the Institute for American Values, a US think tank.
by Michael Cook | Oct 15, 2011 | How many parents is too few, or too many, or just right? Dr Kamal Ahuja, a well-known IVF specialist at the London Women’s Clinic, once declared “The definition of a traditional family is progressipro vita humana
nr.
3/4 2011
Verenigingsnieuws
Nieuwsbrief november 2011 3e en 4e kwartaal – 4e jaargang
In deze Nieuwsbrief :
Burgerinitiatief “Uit vrije wil” Uitspraak Europese Hof van Justitie Algemene Ledenvergadering Website JPV Pro Vita Humana Vacatures
- - - - - -
Burgerinitiatief “Uit vrije wil” In de Nieuwsbrief 2e kwartaal 2011 is geschreven over de behandeling van het wetsvoorstel “Toetsing stervenshulp aan ouderen” dat gebaseerd is op een burgerinitiatief van de groep “Uit vrije wil”. In een hoorzitting van de commissies voor Veiligheid en Justitie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 18 mei jl. heeft de JPV bij monde van mevr. Mr. Jolanda van Boven een pleidooi gehouden voor de bescherming van het menselijk leven in alle fasen. Mevrouw Van Boven is daarnaast ingegaan op de complexheid van het vraagstuk, waarbij veel meer facetten betrokken moeten worden dan enkel een gevoel van “lijden aan het leven” zoals de initiatiefgroep aandraagt. Het leek erop dat na de hoorzitting in mei een verdere behandeling van het voorstel uitgesteld zou worden. Het voorstel wordt momenteel alsnog in de Tweede Kamer besproken. Om haar voorstel te ondersteunen heeft de initiatiefgroep vele handtekeningen bijgevoegd van voorstanders van het wetsvoorstel. Het Platform Zorg voor Leven (PZL), waarbij ook de JPV is aangesloten, is inmiddels begonnen aan een eigen initiatief voor de bescherming van het leven. Het PZvL heeft een breed onderzoek laten uitvoeren om de onwenselijkheid van het wetsvoorstel aan te tonen. De JPV is ook bezig met initiatieven om zowel in de Tweede Kamer als in de media aandacht te vragen voor de onwenselijkheid van het burgerinitiatief “Uit vrije wil”. Uitspraak Europese Hof van Justitie Op 18 oktober 2011 heeft het Europese Gerechtshof een belangrijke uitspraak gedaan die bepaald dat het menselijk leven vanaf de conceptie begint en beschermwaardig is t.o.v. industriële, commerciële en wetenschappelijke doeleinden. De volledige tekst in de Engelse taal is te lezen op onze website: www.provita.nl. Algemene Ledenvergadering Op 22 september jl. heeft een Algemene Ledenvergadering (ALV) plaatsgevonden. Op de agenda stonden o.a. statutenwijzigingen en een wijziging van de grondvorm van de vereniging. Voor deze wijzigingen waren een bepaalde meerderheid van stemmen nodig.
nr.
3/4 2011
pro vita humana
107
Verenigingsnieuws
Gezien de lage ledenopkomst was een tweede ALV noodzakelijk, welke op 27 oktober jl. is gehouden. Ook bij deze bijeenkomst was de opkomst minimaal. De uitslag van de stemming wordt momenteel onderzocht door de notaris. Website JPV Sinds een aantal maanden hebben we een vernieuwde website. Na een fase van enige technische problemen kunnen we weer actuele berichten plaatsen en onze achterban op de hoogte houden van belangrijke ontwikkelingen. De website is nooit klaar. Het blijft zaak om voortdurend te verbeteren en actualiseren. Bij omzetting naar een stichtingsvorm zullen een aantal zaken moeten worden aangepast. Onze speerpunten blijven in ieder geval dezelfde als voorheen, vooral het begin en einde van het leven is zeer kwetsbaar: zoals o.a. abortus en euthanasie. Pro Vita Humana Het afgelopen jaar heeft het veel moeite gekost om de vier kwartaalnummers van ons tijdschrift ‘Pro Vita Humana’ te realiseren en uit te brengen. Vooral door een nijpend tekort aan redactieleden en redactiemedewerkers (vrijwilligers). Door een paar mensen is heel veel werk verzet. Oproepen vanuit het bestuur aan onze achterban om in enige vorm ondersteuning aan de JPV en de redactie van Pro Vita Humana te bieden, hebben geen enkele reactie opgeleverd. Het bestuur van de JPV heeft daarom besloten om het tijdschrift per 1 januari 2012 niet meer in papieren vorm uit brengen maar in digitale vorm. In de realisering van het tijdschrift wordt daardoor veel tijd bespaard. Vacatures Opnieuw wil het bestuur een aantal vacatures onder uw aandacht brengen. Per 1 januari 2012 zal ons bestuurslid dhr. mr. C. de Kiefte, na vele jaren het bestuur verlaten vanwege andere werkzaamheden. Hierdoor zijn we dringend op zoek naar twee nieuwe vrijwilligers die toe willen treden tot het bestuur. Ook de redactie Pro Vita Humana zoekt nog vrijwilligers die mee willen werken aan de realisering van het tijdschrift dat wij samen met het Nederlands Artsenverbond (NAV) uitgeven. Uw ondersteuning, hoe klein ook, is waardevol voor onze vrijwilligersvereniging. Het is niet noodzakelijk dat u jurist bent om mee te werken. De JPV is de enige juristenvereniging in Nederland die op medisch, ethisch gebied een professionele vraagbaak is. Politici en maatschappelijke organisaties maken graag van onze expertise gebruik. Het is duidelijk dat steeds meer gemorreld wordt aan het recht op leven in onze samenleving. Grenzen worden langzaam maar zeker steeds verder verlegd. Dit gaat vaak gepaard met oneigenlijke argumenten die niet gestoeld zijn op een valide juridische en ethische basis. Juist dan is een vereniging als de JPV nodig, die de vinger aan de pols houdt en gevraagd en ongevraagd aan de bel trekt. Dat kunnen we echter niet met een paar mensen. Hoe meer schouders hoe beter. Mogen wij in 2012 op uw steun rekenen? Via het contactformulier op onze website www.provita.nl kunt u ons bereiken als u een paar uur per maand kunt besteden aan de bescherming van het menselijk leven in Nederland. Bij voorbaat hartelijk dank. Met vriendelijke groet, namens het bestuur, Mr. Willem de Wit
108
pro vita humana
nr.
3/4 2011
