Voorspellende risicoanalyse: een methode om de patiëntveiligheid te verbeteren in een ziekenhuis

Eindhoven, Maart 2010

Voorspellende risicoanalyse: een methode om de patiëntveiligheid te verbeteren in een ziekenhuis door Pascha van den Breekel

BSc Industrial Engineering and Management Science – TU/e (2006) Student identificatie nummer 0521251

in partial fulfillment of the requirements for the degree of

Master of Science in Operation Management and Logistics

Begeleiders: Dr. F.M. van Eijnatten, TU/e, HPM Dr. Ir. I.M.M.J. Reymen, TU/e, ITE&M

ii

TUE. Departement Technology Management Series Master Theses Operation Management & Logistics

ARW 2010 OML

Subject heading: Patient safety, Patiëntveiligheid, Organizational culture, organisatiecultuur

iii

Abstract This Master thesis prospectively analyzes the risks for the processes of 1) administering drugs using an infusion pump intravenously in an IC department of a hospital, and 2) the process of receiving a prescription, collecting the right medicine and distributing it to the right place in a pharmacy, in two hospitals. This analysis was done by using the principles of SAFER (the Dutch acronym for HFMEA) as much as possible. The results show that many gains can be obtained by implementing small changes in the process of work. Next to simple solutions, suggestions are made for future improvement of patient safety. It also became intelligible that many differences exist in the way one works at the two different hospitals, that are on the edge of merging. This research encountered substantial problems in executing the method SAFER, because of limited recourses of the hospitals. To overcome these issues in the future, a new method was designed that requires less resources. This new method combines three existing tools into one integral concept to enhance patient safety, namely safety culture assessment, incident registration and analyses, and SAFER..

iv

Executive summary Mergers and acquisitions have become a necessity for hospitals to sustain efficiency, and to survive cost cutting forced by insurance companies. On the other side hospitals are forced to make investments to enhance patient safety. Safety management has not been a standard issue in most health care settings, for a long time. In 1999, the Institute of Medicine (IOM) published its pioneering report: “To Err Is Human”. This report prompted the attention for patient safety research worldwide. The annual number of patient deaths in the United States is estimated between 44.00 and 98.000 because of medical errors. Research in the Netherlands suggests 30.000 medical mistakes per year resulting in the death of 1500 till 6000 patients (NIVEL, 2006). It is plausible to assume that these figures are similar in percentage for other European countries. So far, most attempts to get insights in what goes wrong and how frequently errors happen, have concentrated on retrospective incident reporting and analysis. The best way to really prevent patient harm is to foresee risks in health care processes instead of reacting after an incident has occurred. HFMEA was developed by to enable health care organizations to evaluate and improve health care processes before actual incidents occur. The goal of this research is to investigate the possibilities of a prospective risk analyses to predict and prevent error in a hospital that is about to undergo a merger. The practical outcome of this analyses should be concrete suggestions to improve the investigated processes and enhance patient safety in this way The hospital were this research took place is now one of the largest hospitals of Belgium with a wide variety of different disciplines and specializations. At the start of this project, it consisted of two medium sized hospitals, physically located a few kilometers apart. In 2006 a declaration of intent to merger was signed, with the objective to relocate equal sections into one single location. The consequence of this objective is that employees will have to change their work location or be active on both locations. Both directors agreed that patient safety is very important, and they developed policies to improve patient safety, for several years. To asses patient safety and perform a prospective risk analyses, the intention was to perform two to four SAFER analyses in two different departments. The first step was to identify the departments where the need for an analyses in anticipation of the merger would be important. In the decision process it was also considered in which departments there exists an interest to cooperate in the analyses. The CEO was in charge of the merger workgroup for the intensive care, so at his request, the first analyses would be the administration of drugs by IV pumps. The head of the pharmacy also had the role of patient safety as his task and suggested to perform an analysis in the hospitals’ pharmacies covering the whole process from the moment a prescription enters the pharmacy until the arrival of the medicament at the departments. The first step to perform the analyses was to get more insight in the process and to map them into flowcharts. The flowcharts consisted of two layers, the main process (figure I.1 and I.2) and sub processes. In order to verify and comment on the suggested flowcharts, workgroups where formed. The workgroups for the analyses should be multidisciplinary and consisting of employees of both locations. However, in reality they

v

consisted of a few nurses, circulating per meeting, for the IC and two pharmacists for the analysis in the pharmacy.

Figure I.1. Mainprocess for IC

Figure I.2. Main process for medicine without preparation

In the meetings held in the IC, it directly revealed that for several sub processes it was hard to achieve consensus about what the correct order of the different steps should be. The fact that misunderstandings exist about the right way to perform the tasks, supports the first conclusion that processes should be clearer and better communicated among the staff members. The next important finding during the meetings was the fact that great differences of opinion exist about the gravity of the failure modes. It was especially hard since for all sub processes, every failure mode had the potential to be fatal for the patient. For the pharmacies, no real meeting was held to assess failure modes. All results were based on observations and ad-hoc interviews. The main remark heard of the employees was the high work pressure and the limited space available. The layout and the machines used are very distinctive in both locations. Remarkable was the fact that frequently was mentioned by pharmaceutical assistants, that nurses on the different departments were mainly held responsible for any possible mistakes in the administration of drugs. Nurses frequently complained about the mistakes the pharmacy made in the delivery of medicaments. A situation in which the other is blamed is not helpful to improve patient safety. It is important not to deny that mistakes are made, in order to learn from them. The goal of this research was not obtained because of organizational complexity and limited resources. It was not possible to have discussions with employees of both locations together. This appeared essential to make recommendations about which way to choose after the merger was finalized. For most differences it was argued by both parties that their way of working was best, for some other differences it was acknowledged the new equipment would possibly be better, but no budget was available to change this in the short run. Although no more insights in the possible consequences of a merger for patient safety have been obtained, concrete actions have been suggested to improve patient safety in general for the hospital and particularly for the department IC and the pharmacy (figure I.3).

vi

In general for all departments Intensive care Pharmacy

Middle Term Long Term

Short term

Actions Promote open communication between doctors and nurses Plan meetings for reflecting methods of working Plan weekly multidisciplinary meetings per section Reduces work pressure, by reducing patients per nurse Reflect on every incident Check if all procedures are documented Check documented procedures for completeness and clarity Communicate the right procedures Check knowledge of employees about procedures Stimulate peer control for use of right procedures Extend the project of clinical pharmacists to other sections Change registration system according recommendations Promote culture of no-blame Choose one standardization for the infusion pumps over all sections Scan and register electronically all medication taken by patients Order infusion lines in different colors Use ‘locks’ for infusion lines Use diagonal stripes for labels on medicine of different concentrations Check the medicine drawers and repair them timely Preparation of medicine in pharmacy Connect systems of medication prescriptions and medication take-out Use only one type of infusion pump Containers for location A Stimulate communication between pharmacists and pharmaceutical assistants Reduce power distance Scan medication when stocking VANAS cabinets Scan medication when stocking drawers at intensive care and emergency care Consultations between doctors and pharmacists about medication therapies and safety Connect Metavision and C2P Automated checks for amount, doses, side effects and interactions Collaboration with producer to avoid similar medicine packages All sections have to use electronical prescriptions Robot picking of medicine Expand work space

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X

Figure I.3. Actions suggested to improve patient safety Performing a SAFER analysis is a very time consuming and resource intensive activity. This is the main reason why the objectives of the research where not met. In order to overcome similar problems in the future, a new method was designed that is less time consuming. Although this method was designed for the specific situation of the previously mentioned hospital, most principles can also be used elsewhere. The new method is a composition of three methods that have been described in literature, and shows great potentials to enhance patient safety. They are used integral and supportive of each other. In the part where the principles of SAFER are used, in a less time consuming way, there is a larger task for the researcher. The new method has a strong focus on culture change: it is a necessity to change the way safety is regarded, and to stimulate the acceptance of errors so that learning can occur. The conclusion that can be drawn from the execution of this research is that management is very aware of the necessity of improving patient safety. They are willing to look for ways to improve patient safety. On the other hand, the management failed to vii

find the resources to perform a SAFER analysis. Their main task is to bring about their vision about patient safety to everybody working in the hospital. They have to change the way error is considered as something that should be concealed, into something that can be learned of.

viii

Inhoudsopgave Abstract .............................................................................................................................. iv Executive summary............................................................................................................. v Inhoudsopgave ................................................................................................................... ix 1. Inleiding ...................................................................................................................... 1 1.1. Bedrijfsbeschrijving ............................................................................................. 1 1.2. Probleemstelling ................................................................................................... 1 1.2.1. Doel van het project ...................................................................................... 2 1.2.2. Onderzoeksvraag........................................................................................... 2 1.2.3. Diagnose ....................................................................................................... 2 1.2.4. Ontwerp......................................................................................................... 3 1.2.5. Impact van het onderzoek ............................................................................. 3 2. Theoretische achtergrond ............................................................................................ 3 2.1. Patiëntveiligheid ................................................................................................... 3 2.1.1. De achtergrond van ‘error’............................................................................ 4 2.1.2. Intenties, acties en consequenties ................................................................. 5 2.1.3. De classificatie van fouten ............................................................................ 7 2.1.4. Onderscheid tussen fouttypen en foutvormen............................................... 7 2.1.5. Frequentie van fouten ................................................................................ 10 2.2. Waarom fouten plaatsvinden.............................................................................. 12 2.2.1. Registratie van incidenten ........................................................................... 13 2.3. Methode en Technieken ..................................................................................... 15 2.3.1. Classificatie van oorzaken .......................................................................... 16 2.4. Cultuur................................................................................................................ 19 2.5. Framework ......................................................................................................... 21 3. Methode .................................................................................................................... 23 3.1. Diagnose ............................................................................................................. 23 3.1.1. Methode van dataverzameling .................................................................... 23 3.1.2. Methode van data-analyse........................................................................... 24 3.2. Ontwerp .............................................................................................................. 25 3.2.1. Methode van dataverzameling ................................................................... 25 3.2.2. Methode van data-analyse.......................................................................... 26 3.2.3. Methode van ontwerp ................................................................................ 26 4. Resultaten.................................................................................................................. 27 4.1. Diagnose ......................................................................................................... 27 4.1.1. Resultaten van dataverzameling ................................................................. 27 4.1.2. Resultaten van data-analyse ........................................................................ 32 4.2. Ontwerp: Verbetermogelijkheden voor het ziekenhuis...................................... 41 4.2.1. Algemene verbetermogelijkheden voor het ziekenhuis .............................. 41 4.2.2. Verbetermogelijkheden voor de afdeling intensieve zorgen ...................... 44 4.2.3. Verbetermogelijkheden voor de apotheek .................................................. 46 4.3. Advies voor het management ............................................................................. 47 5. Herontwerp ............................................................................................................... 48 5.1. Ontwerpspecificaties .......................................................................................... 48 ix

5.1.1. Functionele eisen ........................................................................................ 48 5.1.2. Gebruikseisen .............................................................................................. 49 5.1.3. Randvoorwaarden ....................................................................................... 49 5.2. Resultaten van het herontwerp ........................................................................... 49 5.2.1. De alternatieve methodiek .......................................................................... 49 5.2.2. Concrete uitwerking .................................................................................... 51 5.3. Vergelijking met SAFER ................................................................................... 54 5.4. Bruikbaarheid van het ontwerp .......................................................................... 55 5.4.1. Toepasbaarheid ........................................................................................... 55 5.4.2. Impact ......................................................................................................... 56 6. Conclusie................................................................................................................... 57 6.1. De nieuwe methode ............................................................................................ 58 6.2. Aanbevelingen voor verder onderzoek .............................................................. 59 Referenties ........................................................................................................................ 61 Bijlagen ............................................................................................................................. 70 Bijlage A ....................................................................................................................... 70 Bijlage B (vertrouwelijk) .............................................................................................. 71 Bijlage C (vertrouwelijk) .............................................................................................. 71 Bijlage D1 (vertrouwelijk) ............................................................................................ 71 Bijlage D2 (vertrouwelijk) ............................................................................................ 71 Bijlage E........................................................................................................................ 72 Bijlage F ........................................................................................................................ 77 Bijlage G (vertrouwelijk) .............................................................................................. 78

x

1.

Inleiding

1.1.

Bedrijfsbeschrijving

Dit onderzoek vindt plaats in een buitenlands ziekenhuis dat op het moment van het onderzoek een fusie wil aangaan met een ander ziekenhuis. De twee locaties bevinden zich op minder dan vijf kilometer van elkaar en het individuele bestaan van twee ziekenhuizen fysiek zo dicht bij elkaar gelegen, is economisch gezien niet verstandig. De aandacht voor patiëntveiligheid groeit wereldwijd. De noodzaak om de patiëntveiligheid te verbeteren, blijft niet onopgemerkt in de gezondheidszorg. Het management van de ziekenhuizen dat onderwerp is van deze studie is zich zeer bewust van het feit dat patiëntveiligheid een integraal onderdeel zou moeten zijn van het werk in het ziekenhuis. Zoals gezegd, de beide ziekenhuizen bevinden zich in de aanloop naar een fusie. Het contract ter intentie van een fusie is al enkele jaren geleden getekend; de voorbereidingen zijn hiervoor al flink aan de gang in de vorm van stuurgroepen en bijeenkomsten waarbij leidinggevenden van de beide locaties elkaar kunnen leren kennen. De planning is om op 1 januari 2010 daadwerkelijk samen te gaan, inclusief uitwisseling van personeel. Ziekenhuis A is een algemeen ziekenhuis met een regionale en subregionale functie en beschikt over twee campussen. Het ziekenhuis beschikt momenteel over iets meer dan 400 erkende bedden voor hospitalisatie en dagopname, een gespecialiseerde spoedgevallendienst en medisch urgentieteam (dit laatste samen met ziekenhuis B). Een aantal specifieke medisch-technische diensten is al in samenwerking met ziekenhuis B. De organisatiestructuur is weergegeven in Bijlage D1. Ziekenhuis B is een openbaar algemeen ziekenhuis dat naast alle klassieke medische specialismen ook een breed aanbod heeft van topklinische diensten. Het ziekenhuis telt 1800 medewerkers, 165 artsen en heeft bijna 600 bedden. De organisatiestructuur van dit ziekenhuis is weergegeven in bijlage D2. In ziekenhuis A heeft de adjunct algemeen directeur ook de patiëntveiligheid in zijn portefeuille, in ziekenhuis B is er één full time stafmedewerker patiëntveiligheid. 1.2.

Probleemstelling

Patiëntveiligheid is een belangrijke kwestie voor alle zorginstellingen. De ziekenhuizen die onderwerp zijn van dit onderzoek, zijn al enkele jaren beleidsmatig zeer actief om de patiëntveiligheid te verhogen. In 2006 is een intentie tot fusie aangegaan. In januari 2010 willen beide ziekenhuizen een definitieve fusie bewerkstelligd hebben. Er is op het moment van het onderzoeksvoorstel nog geen definitieve beslissing genomen hoe de fysieke organisatie er ná de fusie uit zal gaan zien. Er bestaat wel het streven dat bij de integratie gelijkwaardige diensten, functies, specialismen of deelspecialismen op eenzelfde campus samengebracht gaan worden. Dit leidt er dan toe dat diverse personeelsleden van locatie moeten veranderen of mogelijk op beide locaties werkzaam zullen zijn.

1

Het is zeer waarschijnlijk dat de verschillende processen van de twee ziekenhuizen niet goed op elkaar afgestemd zijn. Dit zou kunnen leiden tot het ontstaan van onveilige situaties voor de patiënten. Het management wenst de risico’s van een fusie ten aanzien van de patiëntveiligheid te kennen en een beter inzicht te verkrijgen in de omvang en aard van mogelijke problemen. De direct betrokkenen bij deze situatie zijn de patiënten, verpleegkundig personeel, artsen en arts-assistenten, geaccrediteerde diensten (o.a. apotheek) en het management. Indirect betrokken is de politiek. Er is wetgeving opgesteld waaraan de inrichting van een (fusie-) ziekenhuis moet voldoen. De probleemstelling waarop dit master-project zich zal richten, valt als volgt samen te vatten: Een fusie wordt gerealiseerd waarbij personeel van twee verschillende locaties uitgewisseld gaat worden. Deze twee locaties hebben niet geheel overeenkomstige protocollen en apparatuur. Wat zijn de risico’s die dit met zich meebrengt? 1.2.1. Doel van het project Het doel van dit project is tweeledig. Op academisch niveau beoogt dit project te testen of een prospectieve analyse een bijdrage kan leveren aan de patiëntveiligheid in een fusieproces tussen ziekenhuizen. Het praktische doel van dit project is om een bijdrage te leveren aan het analyseren van vier processen. Bij deze vier processen gaat het om twee processen van meer organisatorische aard en twee processen aangaande apparatuur of technologieën, waarbij mogelijk problemen worden voorzien na een definitieve fusie. 1.2.2. Onderzoeksvraag De onderzoeksvraag valt als volgt te formuleren: Wat zijn de mogelijkheden om de risico’s te voorspellen en te monitoren bij een fusie waarbij medewerkers op beide locaties zullen gaan werken en daarbij dus mogelijk met andere apparatuur en protocollen te maken krijgen, door gebruik te maken van de SAFER- methode? 1.2.3. Diagnose Wanneer personeel op een nieuwe locatie moet gaan werken, kunnen er verhoogde risico’s ontstaan. Deze risico’s ontstaan door het ontbreken van bekendheid met de protocollen en te bedienen apparatuur. Voor dit onderzoek zullen in overleg met de betrokken organisatie en de TU/e minimaal twee en maximaal vier processen geselecteerd worden voor verdere analyse. Van deze processen zal er minimaal één betrekking hebben op meer organisatorische aspecten en één zal te maken hebben met het gebruik en de bediening van apparatuur. Deze processen zullen gedetailleerd worden geanalyseerd op mogelijke risico's.

2

1.2.4. Ontwerp Nadat voldoende in kaart is gebracht waar de risico’s zich bevinden en wat de voorspelde frequentie en impact van deze risico’s zijn, zal worden geanalyseerd wat er met deze risico’s moet gebeuren. Hier zijn drie mogelijkheden te onderscheiden: accepteren, elimineren of verbeteren. Voor elk risico zal bepaald worden hoe hiermee om kan worden gegaan. Voor de risico’s die in aanmerking komen voor eliminatie of verbetering zullen suggesties worden opgesteld hoe deze verder aan te pakken. Voor minimaal één proces zal een volledig veranderplan worden opgesteld en indien de tijd dit toestaat, zal hiervan ook de implementatie en evaluatie worden uitgevoerd. Zo’n veranderplan zou kunnen bestaan in de vorm van een nieuwe procedure of een aanpassing met preventieve maatregelen of de implementatie van bijkomende hulpmiddelen, afhankelijk van de soort en aard van risico’s die vermeden dienen te worden. 1.2.5. Impact van het onderzoek De impact van het onderzoek zal zijn: Verbetering van de veiligheid van patiënten. De verwachting is dat de oplossingen voor de geselecteerde processen de meest frequente en/of de meest catastrofale risico’s gereduceerd kunnen worden of zelfs geëlimineerd. Het is moeilijk te bepalen wat de exacte gevolgen zullen zijn, aangezien het hier om een voorspelling gaat.

2.

Theoretische achtergrond

In 1999 publiceerde het Institute of Medicine (IOM) een baanbrekend rapport: “To Err Is Human”. Dit rapport heeft een aantal fundamentele veranderingen teweeggebracht, zowel in de Verenigde Staten als daarbuiten. Deze publicatie heeft de manier van denken over de kwaliteit van zorg veranderd. Sindsdien is er zowel van de kant van verzekeringsmaatschappijen als van werknemers meer belangstelling voor het verbeteren van de zorg en het verhogen van de patiëntveiligheid. Kwaliteitsverbetering (Quality improvement) is lange tijd vooral een zorg geweest voor de zogenaamde high-reliability organisaties (HROs), zoals in de nucleaire industrie of commerciële luchtvaart. HRO’s opereren in zeer complexe en vaak snel opeenvolgende activiteiten en toch moeten ze catastrofes vermijden. Studies over deze organisaties laten zien dat een cultuur van op veiligheid gerichte betrouwbaarheid noodzakelijk is om succesvol te opereren. Deze benadering van de HRO’s werd voor het eerst toegepast op de gezondheidszorg in 1994 door Gaba, Howard & Jump. 2.1.

Patiëntveiligheid

Bij patiëntveiligheid in ziekenhuizen gaat het doorgaans om een complex geheel zonder dat een precieze afbakening wordt gegeven. Onder patiëntveiligheid wordt in dit verslag verstaan: de manier waarop in de zorg, en in de organisatie ervan, wordt omgegaan met

3

risico’s op onbedoelde en vermijdbare schade voor de patiënt. Het gaat hier over patiëntveiligheid vanuit de ziekenhuiscontext. Fouten, hun ontstaan en de inspanningen om ze te voorkomen, zijn al geruime tijd onderwerp voor onderzoek vanuit verschillende wetenschappelijke invalshoeken en sectoren. Het werk van Reason (1990) is hierbij toonaangevend. Zijn werk leidde tot een enorme toename in de (internationale) media-aandacht en bracht daardoor de belangstelling voor veiligheid in de ziekenhuiszorg in een stroomversnelling. 2.1.1. De achtergrond van ‘error’ Eén van de meest voor de hand liggende redenen om onderzoek te doen naar fouten zijn de hoge kosten verbonden aan menselijk falen. Een aantal bekende tragische ongelukken veroorzaakt door menselijk falen is: de botsing tussen twee vliegtuigen op het vliegveld van Tenerife in 1977, de ontploffing van de chemische fabriek in Bhopal in 1984, de Tsjernobyl ramp in 1986 en de brand in het metrostation King’s Cross in 1987. Er is niets nieuws aan het feit dat tragische incidenten voorvallen door het falen van mensen. Alleen al door de toename van technische mogelijkheden worden de consequenties hiervan steeds groter. Door nucleaire toepassingen bestaat het risico een volledig continent te verwoesten door één enkele vergissing. Bij een simpele handeling als het klaarmaken van een kopje koffie kunnen al bijna een eindeloze lijst van zaken misgaan. Gebruikelijk is dat slechts één manier in het uitvoeren van een bepaalde taak de juiste is, of op zijn hoogst enkele mogelijkheden. Hierdoor kan het idee ontstaan dat het adequaat in beeld brengen van menselijke fouten een bijna onmogelijke taak is. De realiteit is gelukkig anders. Fouten komen toch niet zo vaak en in zulke verschillende vormen voor als hun potentie suggereert. Het is niet alleen zo dat correcte acties vaker plaatsvinden dan vergissingen, ook komen fouten voor in vergelijkbare ‘verschijningsvormen’ over een brede waaier van mentale activiteiten. Het is dus mogelijk om vergelijkbare vormen van fouten terug te vinden in acties, spraak, perceptie, geheugen, meningsuiting, probleem oplossen, besluitvorming, concept formulering en vergelijkbare. De alomtegenwoordigheid van de terugkerende foutenvormen vereist een globale theorie voor cognitieve controle. Op het eerste gezicht lijkt het bijna onmogelijk alle mogelijke voor te stellen fouten te classificeren. Toch is het mogelijk om binnen onsamenhangende of divergente paden een voorspelbare variatie in menselijk falen te herkennen. Dat fouten ook voorspelbaar kunnen zijn, is dan nog onwaarschijnlijker. Er is een duidelijk onderscheid tussen variabele fouten en constante fouten. De accuraatheid bij het voorspellen van fouten is sterk afhankelijk van de mate waarin de factoren die bijdragen tot het ontstaan van fouten, worden begrepen. Voor een juiste voorspelling is het noodzakelijk te weten onder welke condities fouten zich vooral voordoen en welke soort fouten dit dan zijn. Voor de meeste fouten geldt dat ons begrip van de complexe interactie tussen de verschillende causale factoren nooit compleet of volledig zal zijn. Als gevolg daarvan zullen voorspellingen dan ook altijd een waarschijnlijkheid weergeven in plaats van een exacte waarheid. Een voorspelling zal dus in de vorm zijn: “Gegeven taak X onder omstandigheden Y, zal een type persoon Z op ongeveer punt W een type fout XYZ maken.” Een concreet voorbeeld hierbij is de volgende illustratie (Reason, 1990, p. 5, 4

vertaling PvdB): het kan met redelijke zekerheid voorspeld worden dat de banken volgend jaar januari een behoorlijke hoeveelheid cheques zullen moeten terugsturen omdat de datum van dit jaar erop staat. We kunnen hierbij niet het exacte aantal aangeven. Dat kan hooguit geschat worden aan de hand van gegevens van het afgelopen jaar. Ook kan niet aangegeven worden welke personen exact deze fout zullen maken of op welke dag precies zij dit zullen doen. We weten wel dat zulke ‘strong habit intrusions’ de meest voorkomende fouten zijn en daarmee is dit een krachtige voorspelling. 2.1.2. Intenties, acties en consequenties De voorafgaande intenties zijn cruciaal bij het definiëren en classificeren van de verschillende vormen van menselijk falen. Er zijn verschillende manieren om de intenties van een bepaald gedrag te classificeren. Reason (1990, p. 5) stelt voor onderscheid te maken tussen intenties aan de hand van drie vragen: -Was het de intentie bepaalde acties uit te voeren? -Verliepen deze acties zoals gepland? -Werd het gewenste resultaat bereikt? Dergelijke vragen kunnen altijd beantwoord worden, dit in tegenstelling tot vragen met betrekking tot de onderliggende motivatie van bepaalde acties of de exacte uitvoer van een bepaalde actie, de aard van de intentie waarmee tot de uitvoering werd besloten, of de kennis over de keuze en de te volgen acties. Het concept ‘intentie’ houdt twee elementen in: (a) een formulering van het te bereiken eindstadium; en (b) een indicatie van de middelen waarmee dit resultaat bereikt kan worden. Deze elementen kunnen sterk variëren met betrekking tot hun specificiteit. Voor veel alledaagse handelingen geldt dat de voorafgaande intentie niet meer is dan een serie verbale uitdrukkingen en mentale beeldvorming. Wanneer een bepaalde reeks van handelingen vaker wordt uitgevoerd, zullen steeds minder ‘intentionele uitdrukkingen’ bewust tot stand komen voor steeds meer gedetailleerde bewegingen. Hoe meer routinematig de activiteit is, hoe minder low-level controlemechanismen nodig zijn om een handeling uit te voeren. Als we auto rijden en we willen bijvoorbeeld rechts afslaan, dan kijken we vanzelf in de spiegels, over de schouder en zetten de richtingaanwijzer aan, etc. Iemand die voor het eerst auto rijdt, zal daarentegen al deze stappen bewust moeten doorlopen. Voor bepaalde routinematige handelingen hebben mensen het vermogen van hun hersenen om deze activiteiten op een soort van automatische piloot uit te voeren zonder dat zij zich hier bewust op richten. Figuur 1 laat de beslisboom zien zoals Reason (1990, p.6) die voorstelt om tot de drie hoofdcategorieën van intentioneel gedrag te komen. Deze drie hoofdcategorieën zijn: onbewust en/ of ongewild gedrag; onbedoeld gedrag (slips en lapses); en intentioneel maar verkeerd gedrag.

5

Figuur 1. Beslisboom om het onderscheid weer te geven tussen de verschillende soorten intentioneel gedrag (Reason, 1990, p. 6) Het is belangrijk onderscheid te maken tussen ‘intentionele acties’ en ‘niet-intentionele acties’. Alle intentionele acties hebben de bedoeling tot die actie, maar niet alle intentionele acties hebben een vooropgezette intentie. Acties zonder een voorafgaande intentie zijn onder te verdelen in twee brede categorieën: intentionele en niet-intentionele. Twee voorbeelden van intentionele acties zonder a priori intentie zijn: spontane acties en elkaar opvolgende acties. Iemand kan van blijheid in de lucht springen en zijn armen omhoog gooien en daarbij iemand slaan. De beweging was opzettelijk maar het was niet de bedoeling de ander te slaan. Dit is vergelijkbaar voor de uitvoering van zeer veel voorkomende acties die elkaar opvolgen. Alleen het hoofddoel is gespecificeerd in de oorspronkelijke bedoeling. Bijvoorbeeld: “Ik ga naar kantoor rijden”, niet elke stap is hierbij aangegeven zoals het openen van de autodeur, in de auto gaan zitten, de gordel vastmaken, de sleutel in het contactslot van de auto steken, het starten van de motor, etc. Deze stappen die elkaar logischerwijs opvolgen, worden wel gezien als intentie, maar niet met a priori intentie. Voor niet-intentionele en onvrijwillige acties geldt een heel andere achtergrond. Dit zijn kwesties waar het rechtssysteem zich mee bezighoudt. Hiervoor geldt dat geen verantwoordelijkheid gedragen kan worden. De term ‘falen’ kan alleen gebruikt worden voor acties waarvoor geldt dat er een intentie is. Faalwijzen zijn gebaseerd op twee typen: het falen van de actie zoals deze bedoeld is en het falen van de bedoelde actie om te bereiken wat verlangd was.

6

2.1.3. De classificatie van fouten Vergissingen of afwijkingen die leiden tot fouten worden beschouwd als een generieke omschrijving die alle gebeurtenissen en omstandigheden omvat waarin een geplande volgorde van mentale of fysieke activiteiten niet leidt tot het bedoelde resultaat en waarbij dit niet toegewezen kan worden aan een toevallige gebeurtenis. Een centraal probleem bij de classificatie van fouten is de moeilijkheid waarmee de vaak zeer specifieke context van een trigger van een specifiek fouttype daadwerkelijk de oorzaak is of dat er ook nog andere factoren een rol spelen. Een fout wordt ook makkelijker gemaakt als de omgevingsfactoren niet ideaal zijn. Stress zal er bijvoorbeeld toe kunnen leiden dat er eerder vergissingen gemaakt worden, terwijl als de taak zelf beter was vormgegeven een dergelijke vergissing ook voorkómen had kunnen worden. Een classificatie gebaseerd op een heel specifieke context gaat voorbij aan het feit dat fouten vóórkomen met een bepaalde regelmaat en hiermee dus voorspelbaar zijn. Aan de andere kant, een classificatie die de lokale contextuele factoren (o.a. taak- en omgevingsaspecten) negeert, zal niet alleen leiden tot een beperkte betekenis voor de gebruiker, maar zal ook de belangrijke theoretische oorzakelijke interacties tussen de neiging tot het maken van fouten en directe taakkarakteristieken niet in kaart kunnen brengen. Er bestaat geen algemene standaard voor de classificatie van menselijke fouten, en deze is ook niet te verwachten in de toekomst. Een taxonomie wordt meestal gemaakt met een specifiek doel (Reason, 1990). Bijna alle publicaties op dit vakgebied hebben een andere manier van classificeren, of afwijkende details. De consequentie daarvan is dat de beschreven taxonomie verschilt in praktische toepassingen en theoretische onderbouwing, en dat classificaties variëren van zeer taakspecifieke tot zeer basale overzichten van onderliggende neigingen tot het maken van fouten. Ondanks de grote verscheidenheid aan bestaande classificaties is het mogelijk drie niveaus te onderscheiden: het gedragsmatige, contextuele en conceptuele niveau. Deze komen bij benadering overeen met de vragen: ‘Wat?’, ‘Waar?’ en ‘Hoe?’ met betrekking tot menselijke fouten. 2.1.4. Onderscheid tussen fouttypen en foutvormen Fouttypen Aan de termen fouttype en foutvorm wordt door Reason (1990) een aparte betekenis toegekend. De term fouttype is gerelateerd aan de veronderstelde herkomst van een fout binnen de stappen van het selecteren van een behandeling, het uitvoeren ervan en mogelijke volgordes hierin. Zoals eerder vermeld, is de reden dat een verzameling activiteiten soms niet het gewenste resultaat heeft omdat deze activiteiten niet verlopen zoals gepland of omdat het plan zelf niet het meest geschikte plan was. Het is ook mogelijk dat beide fouten voorkomen binnen dezelfde reeks van activiteiten van het plannen tot en met de uiteindelijke uitvoering. Dit onderscheid is voor Reason (1990) aanleiding om de

7

volgende drie primaire fouttype te identificeren: mistakes, lapses en slips. Hij geeft hiervoor de volgende definitie: “Slips and lapses are errors which result from some failure in the execution and/ or storage stage of an action sequence, regardless of whether or not the plan which guided them was adequate to achieve its objectives” (Reason 1990, p. 9). Wanneer ‘error’ vertaald wordt als “een vergissing die leidt tot een fout”, zou ‘lapse’ het best vertaald kunnen worden als “een kleine vergissing, slippertje, verspreking of verschrijving” en ‘slip’ als “een misstap die leidt tot een uitglijding, ongelukje of blunder”. Voorbeelden van ‘slips’zijn versprekingen, verschrijvingen en het uitschieten bij een handeling; ‘lapses’ daarintegen zijn niet makkelijk te herkennen of terug te vinden omdat ze niet in de uitvoering zichtbaar zijn. Het gaat hierbij vooral om het vergeten van zaken, waardoor dit alleen duidelijk kan worden bij de persoon die de stappen uitvoert. Reason (1990, p. 9) stelt hierover: “Slips relate to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failures. Lapses are more internal events and generally involve failures of memory.” Het komt erop neer dat ‘slips’en ‘lapses’ als vergissingen gezien kunnen worden en zich uiten als tekorten die ontstaan bij het uitvoeren en herinneren van activiteiten, onafhankelijk of het plan dat hiervoor uitgevoerd wordt, juist is om het doel te realiseren. Hiervoor wordt het woord ‘mistakes’ gebruikt: “Mistakes may be defined as deficiencies or failures in the judgemental and/ or inferential processes involved in the selection of an objective or in the specification of the means to achieve it, irrespective of whether or not the actions directed by the decisionscheme run according to plan” (Reason 1990, p.9). ‘Mistakes’ kunnen dus worden gedefinieerd als “fouten op een hoger niveau”. Deze fouten worden dus gezien als tekortkomingen of mislukkingen in het beoordelende proces, inclusief de keuze van het doel of de specificaties om het te bereiken, ongeacht of de acties al dan niet verlopen volgens het plan waartoe werd besloten. Dergelijke fouten zijn lastiger naspeurbaar en complexer om te begrijpen. Als gevolg daarvan zijn ze dus ook het gevaarlijkst. We kunnen wel getraind worden om afwijkingen van een bepaalde handeling te detecteren maar wanneer de handeling op zich juist wordt uitgevoerd, kan het erg lang duren voordat een dergelijke vergissing wordt opgemerkt en zelfs dan kan er discussie over ontstaan. In Figuur 2 worden ‘mistakes’ en ‘skill-based slips and lapses’ schematisch onderscheiden en opgesplitst.

8

Figuur 2. Samenvatting van de voornaamste ‘error types’ (samenvatting Reason, 1990, pp 9-13) Deze primaire ‘error types’ kunnen ook benaderd worden vanuit de cognitieve fase van het proces waarop ze betrekking hebben (Reason, 1990). Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen de planning van het proces, het herinneren van het proces en de uitvoering ervan. Planning refereert naar de processen om een doel te identificeren en de beslissing wat de meest geschikte manier is om dit doel te bereiken. Omdat plannen niet direct uitgevoerd kunnen worden, zit hier vaak een tijd tussen waardoor ook het herinneren van de juiste processen een rol kan gaan spelen. Daarna komt de fase van het uitvoeren van de activiteiten en het daadwerkelijk uitvoeren van het geselecteerde plan. De relatie tussen deze drie fases en de primaire fouttypen wordt weergegeven in Tabel 1. Tabel 1. Classificering van primaire fouttypen met de verschillende fase waarin ze ontstaan. Overgenomen van Reason (1990, p.13) Cognitive stage

Primary error type

Planning Storage Execution

Mistakes Lapses Slips

Zoals in Figuur 2 te zien is, kunnen mistakes nog onderscheiden worden in ‘rule-based mistakes’ en ‘knowledge-based mistakes’. Regels worden vaak concreet gemaakt in procedures of protocollen. Hierbij kan er tevens een onderscheid gemaakt worden tussen goede en slechte regels en/of de afwezigheid van regels. Dit is een belangrijk verschil met ‘knowledge-based mistakes’ die gerelateerd zijn aan het denkproces en het hebben van de juiste kennis. Reason (1990) noemt hiervan vier oorzaken: * biased memory: we zien wat we kennen, waardoor het zicht niet breed genoeg is; * availability heuristics: de gewoonte om de eerst binnenkomende informatie te 9

gebruiken; * confirmation bias: de gewoonte om bewijzen te zoeken die passen in eerder geformuleerde hypothesen, en data te vermijden die deze tegenspreken; * overconfidence: de gewoonte om in de validiteit van de gekozen actie te geloven en bewijs te zoeken dat dit kan bevestigen. Een aantal voorbeelden van ‘skill-based slips and lapses’ zijn: * Capture: de normale volgorde van een handeling is ABCDE en nu wordt ABCFG gevraagd, bijvoorbeeld bij de bediening van apparatuur; * Description: de juiste actie wordt uitgevoerd bij het verkeerde object of bij de verkeerde persoon met grote gelijkenis, bijvoorbeeld als gevolg van een bijna identieke naam; * Loss of activation errors: tijdelijk geheugenverlies, vaak veroorzaakt door onderbrekingen tijdens het werk, zoals telefonische oproepen, piepers en collega’s. Foutvormen Waar het bij fouttypen gaat over het niveau van abstractie verbonden met de onderliggende cognitieve fases of mechanismen, zijn foutvormen herhalende variëteiten van feilbaarheden die kunnen voorkomen in alle soorten cognitieve activiteiten ongeacht het fouttype. Ze kunnen dus plaatsvinden in ‘mistakes’, ‘lapses’ en ‘slips’. Foutvormen komen zo wijdverbreid voor dat het erg onwaarschijnlijk is dat hun verschijning wordt veroorzaakt in een specifieke cognitieve entiteit. De alomtegenwoordigheid van foutvormen duidt aan dat ze ingebed zijn in universele processen die het hele spectrum van cognitieve activiteiten beïnvloeden. Het gaat bij het classificeren van fouten altijd alleen om situaties waarbij het niet de intentie was een fout te maken. Dit is wat door het NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) wordt genoemd als onbedoelde schade, als synoniem voor het begrip ‘adverse event’ zoals dit in de internationale literatuur gebruikt wordt. Voor dit rapport gaat de analyse over onbedoelde en vermijdbare schade. Het feit dat er ook onbedoelde en onvermijdbare schades voorkomen heeft te maken dat de huidige medische kennis nog niet in staat is alle mogelijke aandoeningen reacties te voorspellen en of te genezen. 2.1.5. Frequentie van fouten Er zijn verschillende aanwijzingen dat de gezondheidszorg niet zo veilig is als het zou moeten zijn. Er bestaan veel rapporten met beschrijvingen van incidenten. De meeste studies focussen zich op patiënten die schade lijden. Dit geeft een waardevol inzicht in de omvang en gevolgen van fouten. Minder onderzoek is gedaan naar het ontstaan van fouten, zowel fouten met ernstige gevolgen, als fouten die geen directe gevolgen hebben. Deze fouten worden ‘bijna-fouten’ (‘near misses’) genoemd. Er is bovendien meer bekend over de situatie in ziekenhuizen dan over de situatie in zorginstellingen. Synthetiseren en interpreteren van de bevindingen in de literatuur gerelateerd aan fouten in de gezondheidszorg is gecompliceerd vanwege het gebrek aan gestandaardiseerde terminologie. Een veel gebruikte definitie is:

10

“Een fout is gedefinieerd als het falen van een geplande te voltooien actie zoals deze gepland was (een uitvoeringsfout), of het gebruik van een verkeerd plan om een bepaald doel te bereiken (een planningsfout).”(conclusie PvdB) Een onbedoelde schade (‘adverse event’) is een verwonding die veroorzaakt is door het medisch management en niet door de onderliggende conditie van de patiënt. Een onbedoelde schade die gerelateerd is aan een fout is tevens een vermijdbare onbedoelde schade. Een andere veel beschreven fout is de medicatiegerelateerde fout. Dit is één van de meest voorkomende fouten en is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de stijging van de medische kosten. Er zijn verschillende redenen waarom medicatiegerelateerde fouten zo frequent beschreven worden: 1) omdat voorgeschreven medicijnen veelvuldig worden gebruikt, daarom is het gemakkelijker om een adequate steekproef van patiënten te vinden die vermijdbare schade hebben opgelopen; 2) het proces van het voorschrijven van medicijnen geeft een goede documentatie van medische beslissingen weer. Daarbij komt dat veel van deze documentatie geautomatiseerd is in goed toegankelijke databases; en 3) sterfte door medicatiefouten wordt geregistreerd op overlijdenscertificaten. Het is aannemelijk dat er ook andere gebieden in de gezondheidszorg zijn, die minder uitvoerig bestudeerd zijn, waar zeer veel winst te behalen is met de verbetering van de veiligheid van patiënten. De literatuur kan dus onderverdeeld worden in twee categorieën: algemene studies over patiënten die te maken hebben met onbedoelde schade en studies specifiek over patiënten die te maken hebben met medicatiegerelateerde fouten. Niet alle onbedoelde schades zijn het gevolg van fouten, maar een aanzienlijk deel wel. Eén van de meeste uitgebreide studies over onbedoelde schades is de Harvard Medical Practice Study, een studie over meer dan 30.000 random geselecteerde expatiënten over 51 random geselecteerde ziekenhuizen in de staat New York in 1984. Onbedoelde schades, bepaald door een verblijf langer dan noodzakelijk of beperking bij ontslag of een combinatie van beide, vond plaats bij 3,7 procent van de hospitalisaties. Van deze onbedoelde schades is 58 % te wijten aan fouten (vermijdbare onbedoelde schades) en 27 % van de onbedoelde schades kan worden toegewezen aan nalatigheid. De meeste geïdentificeerde beperkingen waren tijdelijk en binnen zes maanden weer verholpen. Toch leidde 2,6 % tot permanente invaliditeit en 13,6 % tot overlijden. De top drie onbedoelde schades uit dit onderzoek waren; medicijncomplicaties (19 %); wondinfecties (14 %); en technische complicaties (13 %). Soort gelijke uitkomsten werden in Colorado en Utah gevonden in 1992. Deze studie onderzocht een random steekproef van 15.000 ex-patiënten in twee verschillende staten. Onbedoelde schades traden op bij 2,9 % van de hospitalisaties in elke staat. Het aandeel hiervan dat vermeden had kunnen worden, is 53 % en het percentage veroorzaakt door nalatigheid is 29 %. Het percentage overlijden was met 6,6 % wel aanzienlijk lager dan in New York. Een factor hierbij zou kunnen zijn dat in de tussenliggende acht jaar de systemen verbeterd zijn. De resultaten van de studie uit de staten Colorado en Utah impliceren dat er minstens 44.000 Amerikanen jaarlijks sterven ten gevolge van een medische fout. De resultaten van de Harvard Medical Practice Study in New York suggereren dat het aantal overleden patiënten hier 98.000 bedraagt. Hierin zijn dan de mensen die blijvend letsel overhouden ten gevolge van een medische fout nog niet eens 11

meegenomen. Zelfs de laagste schatting overschrijdt het aantal doden ten gevolge van verkeersongevallen (43.458). In eerste instantie werd in Nederland aangenomen dat het hier om een typisch Amerikaanse situatie ging en dat het in Nederland allemaal wel mee zou vallen. De heer Bakker, voorzitter van het Medisch Tuchtcollege, beweerde in 2000 nog dat er in Nederlands slechts 200 medische fouten per jaar gemaakt zouden worden. Een ander probleem was dat er in die tijd nog geen duidelijke definitie was van wat een medische fout is. Wanneer Amerikaanse gegevens representatief zijn voor de situatie in WestEuropa, zou het in Nederland gaan om ongeveer 30.000 medische fouten. Inmiddels is bekend dat de situatie in West-Europa inderdaad niet anders is dan in de Verenigde Staten (Bruijne, Hoonhout & Wagner, 2007). In een Nederlands onderzoek, uitgevoerd door het NIVEL in 2006, blijkt dat naar schatting jaarlijks tussen de 1.500 en 6.000 mensen in Nederlandse ziekenhuizen overlijden ten gevolge van vermijdbare incidenten, en een totaal van 30.000 gevallen ten gevolge van medische fouten. In dit onderzoek ging het alleen over ziekenhuisopnames, geen poli-klinische behandelingen of behandelingen door huisartsen, tandartsen of verpleeg- en verzorgingshuizen. De Belgische overheid erkent dat de situatie in België niet anders is. De impact op de ziekenhuisfinanciering wordt geraamd op 176 miljoen euro. Alle voorzichtigheid bij het interpreteren van deze cijfers ten spijt, moet geconcludeerd worden dat dit fenomeen niet langer gerelativeerd kan worden. 2.2.

Waarom fouten plaatsvinden

De algemene eerste reactie wanneer er een fout heeft plaatsgevonden, is om een schuldige te zoeken. Daarentegen blijkt dat zelfs een enkel incident of fout is ontstaan door een samenloop van verschillende omstandigheden en factoren. Eén individu als schuldige aanwijzen verandert niets aan de omliggende factoren en biedt ook geen mogelijkheden om een vergelijkbare fout in de toekomst te voorkomen. Fouten vinden niet plaats door enkele ‘rotte appels’ of individuen die systematisch slecht presteren; systemen moeten veiliger gemaakt worden. Grote ongelukken, zoals Three Mile Island of het ongeluk van de Challenger, trekken de aandacht van het grote publiek en behalen de voorpagina’s van het nieuws. Omdat ongelukken in de gezondheidszorg meestal maar één individu raken, worden deze niet zo zichtbaar en dramatisch in het nieuws gebracht. Af en toe is daar dan wel een uitzondering op, wanneer iemand zelf het nieuws opzoekt om te melden dat zijn verkeerde been is geamputeerd en vergelijkbare ongevallen. Ongelukken geven een vorm van informatie over een systeem. Een systeem kan omschreven worden als: “Een systeem is een geheel van elkaar wederzijds beïnvloedende elementen die een geïntegreerd geheel vormen om eenzelfde doel te bereiken. De elementen hierin kunnen zowel menselijke elementen zijn als niet-menselijke (apparatuur, technologie etc.).”(naar: Wikipedia) Systemen kunnen heel erg groot zijn en ver reiken, of ze kunnen meer lokaal opgesteld zijn. Voorbeelden uit de gezondheidszorg zijn o.a. een geïntegreerd 12

voorzieningensysteem, een centraal georganiseerd multi-ziekenhuis systeem of een virtueel systeem dat bestaat uit veel verschillende partners verspreid over een groot geografisch gebied. Voorbeelden van lokale systemen zijn de operatiekamer of een verzorgafdeling. Daarbij komt dat elk element in een systeem ook deel uit kan maken van grotere systemen. Zo is de operatiekamer ook deel van de operatieafdeling, en die is als deel van het ziekenhuis, weer een onderdeel van de algemene gezondheidszorg. De variabele omvang, de scope en de positie in meerdere systemen maakt de analyse hiervan lastig. Wanneer grote en uitgebreide systemen falen, is dit meestal omdat verschillende zaken tegelijkertijd op een niet verwachte manier anders verlopen dan gewoonlijk. Deze opstapeling van afwijkende omstandigheden leiden dan tot een ongeluk of incident. De lancering van de space shuttle ‘Challenger’ ging mis door een combinatie van een defecte rubberen O-ring, onverwacht koud weer, afhankelijkheid van de verbindingen in het ontwerp van de stuwraketten, en een verandering in de verantwoordelijkheden van de contractant en van NASA. Oorspronkelijk had geen van deze oorzaken tot de ontploffing van de space shuttle geleid; de combinatie van al deze factoren was echter desastreus. De complexe toevalligheden die leiden tot het falen van een systeem worden zelden voorzien door de betrokkenen. Als gevolg daarvan worden ze alleen achteraf geanalyseerd, waardoor het lijkt dat de uitkomst van het falen heel logisch is, omdat de uitkomst al bekend is. Bij het analyseren van een gefaald systeem richt men zich op de feitelijke handelingen die geleid hebben tot het falen. Daarnaast wordt ook de omgeving van het systeem bekeken om de relevante externe factoren te identificeren. In de evaluatie van de omgeving is het belangrijk om ook expliciet het organisatorische ontwerp en de karakteristieken van de organisatie mee te nemen. Hoewel de meeste incidenten en ongelukken uit andere industrieën ook voorkomen in de gezondheidszorg, zijn er ook belangrijke verschillen. In de meeste industrieën is het zo, dat wanneer er een ongeval plaatsvindt de werknemer en het bedrijf er direct bij betrokken zijn. Een piloot is bijvoorbeeld altijd zelf aanwezig bij zijn vliegtuigongeval. In de gezondheidszorg daarentegen wordt de schade meestal ondervonden door een derde partij, namelijk de patiënt. De betrokken arts of verpleegkundige of de organisatie ondervindt hier zelden schade van. Bovendien treft deze schade meestal slechts één patiënt per geval en geen groepen tegelijkertijd, waardoor ongelukken minder zichtbaar zijn. In elke industrie wordt een van de grootste bijdragen aan ongelukken geleverd door menselijk falen. Zelfs als apparatuur faalt, kan dit vaak worden teruggeleid tot menselijk falen. Alleen het feit dat een incident of ongeluk veroorzaakt is door menselijk falen wil nog niet zeggen dat hier ook schuld gezocht moet worden. Dat mensen fouten maken is een gegeven, en dit zal ook niet veranderen zolang mensen mensen zijn. Waar het om gaat is een systeem te ontwerpen dat juist anticipeert op het feit dat mensen fouten maken. 2.2.1. Registratie van incidenten De noodzakelijke verdere bewustwording van de problematiek met betrekking tot patiëntveiligheid wordt in belangrijke mate beïnvloed door de complexiteit van het meeten/of registratieprobleem (Berwick, 2003). Ondanks dit ernstige probleem worden voortdurend cijfers geciteerd waarvan de methodologische fundering van het onderzoek 13

vaak beperkt is of de terminologie niet eenduidig. Deze cijfers worden bovendien verder geëxtrapoleerd en gaan op die manier snel een eigen leven leiden. Dit blijkt uit de kritiek van McDonald, Weiner & Hui (2000). Waar in 2000 bijvoorbeeld de cijfers van “To Err is Human” (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000) dienstig waren om de mogelijke ernst van de problematiek weer te geven, wordt er nu beter in de diepte geïnvesteerd om gefundeerde uitspraken te kunnen doen. Vandaag kan gezegd worden dat patiëntveiligheid een ernstig probleem is, maar dit is nog nauwelijks kwantitatief te onderbouwen, waardoor het een verborgen probleem blijft. De kenmerken van de ziekenhuiszorg compliceren in belangrijke mate het meetprobleem. Meestal zijn er drie met elkaar verbonden invalshoeken, ieder met hun eigen risico’s: de ziekte, de diagnose en de behandeling zelf. Hofer & Kerr (2000, p. 267) pleiten zelfs voor het herdefiniëren van “error as a failure clearly linked to and adverse event. A failure of a structure or a process is an indicator of error only to the extent that it prevents maximizing the outcome of interest to the patient. As such, we do not directly measure error. We measure specific attributes of structures, processes, or outcomes, and we transfer error through an argument that rests critally on the strength of the link between structure, process and outcome.” Hofer & Kerr (2000) zijn evenals Layde, Maas, Teret, Brasel, Kuhn, Mercy & Hargarten (2002) voorstanders van het geven van de meeste prioriteit aan de domeinen waar patiënten de meeste schade kunnen oplopen. Lilford, Mohammed, Braunholtz & Hofer (2003) wijzen op de methodologische moeilijkheden bij het meten van fouten. Volgens Lilford e.a. is er enkel voor onderzoek van medische dossiers met aanvullende notities voldoende bewijs voor betrouwbaarheid van vastgestelde fouten geleverd. Michel, Quenon, De Sarasqueta & Scemama (2004) vergeleken drie methoden naar hun potentie om Adverse Drug Events (ADEs) en vermijdbare ADEs te meten: een cross-sectionele-, een prospectieve- en een retrospectieve methode, toegepast bij zowel chirurgische als interngeneeskundige diensten. De prospectieve en de retrospectieve methode hadden een vergelijkbare effectiviteit, maar de prospectieve methode had meer effectiviteit in het detecteren van vermijdbare ADEs. Tamuz, Thomas & Franchois (2004) toonden aan dat de gebruikte terminologie van de classificatie bij medicatiefouten een belangrijke determinant is van de mate van rapportering en van de kwaliteit van de leerervaringen die eruit kunnen volgen. In één van de semi-gestructureerde interviews tijdens het onderzoek van Tamuz, Thomas & Franchois (2004, p. 15) stelt een ziekenhuisapotheker illustratief in dit verband: “Pharmacists’ interventions are extremely important. These are the (telephone) calls that turn what we call prescribing errors into changed orders, and if they didn’t call, then the prescribing errors would fall into med incident reporting program.” Wanneer registratie onvolledig of incorrect wordt gedaan, zal er geen duidelijkheid komen over waar de knelpunten zich bevinden en op welke schaal de incidenten plaatsvinden. Er wordt veel verwacht van het actief melden van vergissingen, fouten en bijna- fouten. Het lijkt voordehandliggend dat hieruit gericht leerervaringen afgeleid kunnen worden. Toch blijkt ook hier de complexiteit een rol te spelen en de verwevenheid van de verschillende invalshoeken is groot. Tamuz e.a. (2004)

14

bestudeerden dit en kwamen met de volgende vier resultaten: • • • •

De definitie van wat een ‘gebeurtenis’ is, leidt tot onderrapportage; De classificatie van een medicijngerelateerde fout in alternatieve categorieën kan de aanmoediging en ontmoediging van incidentrapportage beïnvloeden; Classificatie van gebeurtenissen kan organisatorische routines voor data- analyse en leereffecten versterken of verzwakken; Routines die leereffecten promoten binnen de apotheek kunnen de stroom van medicijnfouten in het ziekenhuis verminderen.

Leape, Epstein, & Hamel (2002) zijn echter niet overtuigd dat registratie daadwerkelijk kan bijdragen aan het verhogen van de patiëntveiligheid. Cohen, Kimmel, Benage, Hoang, Burroughs & Roth (2004) tonen duidelijk de samenhang aan tussen de wijze van registreren, de aard van de veiligheidscultuur, de bereidheid en vaardigheid om hiervan te leren en het vermogen om hetgeen geleerd werd daadwerkelijk te integreren in de werkwijzen. Het rapporteren van incidenten om hieruit te kunnen leren, is één van de zes actiepunten van het WHO-actieplan voor het verhogen van de patiëntveiligheid. In GrootBritannië werd in 2001 het National Patient Safety Agency (NPSA) opgericht. Daar is sinds 2004 een nationaal meldings- en registratiesysteem operationeel. Dit zou interessante ervaringen en mogelijkheden kunnen bieden voor andere landen. Van der Schaaf (1995) benadrukt naast het belang van een registratiesysteem dat er ook terugkoppeling moet plaatsvinden. Het is volgens hem noodzakelijk dat achteraf nog extra informatie over een incident gevraagd kan worden. Het systeem moet dus niet anoniem functioneren zoals op het moment overal het geval is. Wel is het noodzakelijk dat alleen degene verantwoordelijk voor de analyse en terugkoppeling van incidenten de identiteit van de melder te weten komt, en dat er geen verwijten of straf zullen volgen naar aanleiding van het melden van een incident. Het belangrijkste aspect om meer inzicht in patiëntveiligheid te krijgen, is de registratie van incidenten. Dit moet dan op zo’n manier gedaan worden, dat analyse van deze gegevens tot zinvolle resultaten leidt. 2.3.

Methode en Technieken

Er bestaan, vooral vanuit de chemische industrie, maar ook vanuit andere industrieën, verschillende modellen, methoden en technieken om veiligheid in kaart te brengen. Deze methoden en technieken kunnen onderverdeeld worden in prospectieve en retrospectieve benaderingen. Prospectieve benaderingen, waarbij risicofactoren voorspeld worden, zijn voor de gezondheidszorg nog relatief nieuw. Failure Mode en Effects Analysis (FMEA) wordt bijvoorbeeld al jarenlang toegepast in de auto-industrie, maar wordt slechts recent genoemd als een geschikte methode voor het verbeteren van patiëntveiligheid (O’Leary, 2002). De Nederlandse vertaling van HFMEA is SAFER. Kwantitatieve methoden om risico’s te voorspellen, zijn o.a. Probabilistic Risk Assessment (PRA) en Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART). Deze methoden werden in eerste instantie ontwikkeld voor kerncentrales en de luchtvaartindustrie. Retrospectieve methoden worden gebruikt om incidenten te beschrijven en de oorzaken van een incident te classificeren. Deze methoden worden al lange tijd gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn 15

Root Cause Analysis (RCA) of SIRE, de Nederlandstalige variant hiervan, PRISMA en de Critical Incident Technique (CIT). 2.3.1. Classificatie van oorzaken Voor de analyse van een registratiesysteem is het nodig incidenten te kunnen classificeren op grond van factoren waardoor ze veroorzaakt zijn. De classificatie van oorzaken van incidenten en bijna-ongelukken wordt vaak gedaan op individuele basis zonder dat er gebruik wordt gemaakt van een gestandaardiseerde taxonomie. Dit is geen probleem wanneer alleen het modelleren van de oorzaken het doel van het systeem is (Van der Schaaf & Wright, 2005). Wanneer incidenten geclassificeerd worden op een individuele basis in plaats van volgens een bepaalde taxonomie, biedt dit echter geen mogelijkheden om verschillende gebeurtenissen met elkaar te vergelijken. Ook brengt dit moeilijkheden met zich mee in het classificeren van unieke of nog niet eerder voorgevallen incidenten. Het onderzoeken en analyseren van één enkel incident biedt geen mogelijkheden voor vergelijkingen, en verbeteringen zijn dan alleen van toepassing op een specifieke situatie. Wanneer het doel is om een database aan te leggen om statistische analyses uit te kunnen voeren, dan is het noodzakelijk dat een taxonomie van oorzaken wordt toegepast waaruit betrouwbare patronen van resultaten over structurele factoren zichtbaar kunnen worden. Met een dergelijk systeem kan het mogelijk worden gemaakt om te bepalen over een bepaalde tijdsperiode welke factoren of welke combinatie van factoren het meeste voorkomen. Dit geeft meer informatie dan alleen het bepalen van de oorzaak van één belangrijk aangrijpend incident. Er bestaan verschillende taxonomieën. Voorbeelden zijn SRK (Rasmussen, 1982), GEMS (Reason, 1990 ), PRISMA (Van der Schaaf, 2005) en CIRAS (Wright, 2002). De keuze voor een bepaalde taxonomie bepaalt de coderingsstructuur en daarmee ook de toepassingsmogelijkheden. Van der Schaaf en Wright (2004) geven een aantal vereisten weer waaraan een taxonomie zou moeten voldoen: 1. Het moet gebaseerd zijn op een onderliggende theorie over menselijk gedrag; 2. Het moet een volledige verzameling van mogelijke oorzaken weergeven, dat betekent, technische componenten, menselijke factoren, organisatorische en managementoorzaken; 3. Het moet het verschil weergeven tussen het incident en de onderliggende oorzaak; 4. Het moet allesomvattend zijn: alles moet geclassificeerd kunnen worden; 5. Het moet kwantitatief zijn: het moet bruikbaar zijn voor het maken van analyses; 6. Het moet betekenisvol zijn; 7. Het moet betrouwbaar zijn: verschillende onafhankelijke analisten moeten tot dezelfde conclusie kunnen komen. Wanneer voor een bepaalde taxonomie gekozen is, is het belangrijk dat de gebruikers een training krijgen hoe deze toegepast dient te worden om verwarringen te minimaliseren. De meest gebruikte Nederlandstalige classificatie is het Eindhoven Classificatie Model, dat is weergegeven in Figuur 3. 16

Figuur 3. Eindhoven Classificatie Model: medical version (van Vuuren et al., 1997) Uit: Van Der Schaaf & Habraken, 2005: www.who.int/entity/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf (07-05-2009) 2.3.2. Ernst van faalwijzen Zowel bij retrospectieve- als prospectieve analysemethoden wordt de ernst van faalwijzen geclassificeerd. Voor verdere analyse is het belangrijk te weten of de gevonden faalwijze ernstig genoeg is om deze verder te onderzoeken. Hiervoor bestaan verschillende manieren: dit kan nummeriek gedaan worden op een schaal bijvoorbeeld 1 tot 10, of er kan gekozen worden voor een benaming van bijvoorbeeld klein, matig, groot en catastrofaal. Omdat het lastig kan zijn om te bepalen wat nu het verschil is tussen klein, matig, groot en catastrofaal, heeft Rutteman (2006) hiervoor een classificatie opgesteld, zie tabel 2.

17

Tabel 2. Classificatie van de ernst van faalwijzen Catastrofaal

Groot

Patiënt: Overlijden of ernstig blijvend verlies van functie (sensorisch, motorisch, fysiologisch of psychisch) Bezoeker: Overlijden of opname van 3 of meer medewerkers Medewerker: Overlijden of opname van 3 of meer medewerkers Gebouw en materialen: Schade van € 250.000 of meer Brand: Elke brand die groter is dan de prullenbak

Patiënt: Blijvende vermindering van functie (sensorisch, motorisch, fysiologisch of psychisch) Bezoeker: Opname van 1 of 2 bezoekers Medewerker: Opname van 1 of 2 medewerkers of 4 of meer medewerkers die verwondingen of ziekten hebben opgelopen waardoor zij hun werk niet of slechts beperkt kunnen doen Gebouw en materialen: Schade van € 100.000 of meer Brand: Niet van toepassing – Zie Matig en Catastrofaal

Matig

Klein

Patiënt: Toegenomen opnameduur of toegenomen zorgintensiteit voor 1 of 2 patiënten Bezoeker: Evaluatie en behandeling van 1 of 2 bezoekers (minder dan opname) Medewerker: Medische uitgaven, verwondingen of ziekten voor 1 of 2 medewerkers waardoor zij hun werk niet of slechts beperkt kunnen doen Gebouw en materialen: Schade van meer dan € 10.000, maar minder dan € 100.000 Brand: In een vroeg stadium of minder

Patiënt: Geen schade, geen toegenomen opnameduur, geen toegenomen zorgintensiteit Bezoeker: Geëvalueerd en geen behandeling noodzakelijk of geweigerde behandeling Medewerker: Eerste hulp behandeling zonder verwondingen of ziekten die leiden tot het niet of slechts beperkt kunnen werken Gebouw en materialen: Schade van minder dan € 10.000 of verlies van een voorziening zonder schadelijke gevolgen voor de patiënt Brand: Niet van toepassing – Zie Matig en Catastrofaal

Bron: Rutteman (2007), p. 27 Vervolgens is het belangrijk te weten hoe vaak zo’n faalwijze dan voorkomt. Hiervoor geldt dat er doorgaans methoden worden gebruikt voor een classificatie in termen van: af en toe, soms, regelmatig, en vaak. De methode SAFER gebruikt voor frequentie een classificatie die meer concreet is: wekelijks, maandelijks, jaarlijks, minder dan één keer per jaar. Vervolgens kan door jhet aan elkaar koppelen van de ernst van de faalwijze en de frequentie ervan een risicoscore opgesteld worden. Dit kan kwantitatief gebeuren door waardes aan de verschillende classificaties toe te kennen en deze te vermenigvuldigen, of met behulp van een risico inventarisatie matrix (Habraken, Reijnders-Thijssen, Van der Schaaf & Leistikow, 2007), zie tabel 3.

18

Tabel 3. Risicoinventarisatiematrix: ernst x frequentie

Bron: documentatie DVD SAFER 2.4.

Cultuur

De literatuur laat zien dat er een evolutie plaatsvindt waarbij de focus op de fout als een probleem van het individu verschuift naar een focus op het proces, de cultuur en het systeem. Dit is zeer relevant omdat hierdoor de verbetering meer gezocht zal worden in het ontwerpen van betere processen en structuren en het ontwikkelen van een stimulerende cultuur en goede samenwerkingsrelaties tussen de verschillende betrokkenen. Organisatiecultuur speelt een belangrijke rol in de veiligheidscultuur. Kizer (2004, p. 174) schrijft hierover: “A culture of safety can be defined as an integrated pattern of individual and organizational behaviour, based upon shared beliefs and values, that continuously seeks to minimize patient harm that may occur from the process of care delivery.” Deze definitie van veiligheidscultuur kan vrij vertaald worden als een geïntegreerd patroon van individueel en organisatorisch gedrag, gebaseerd op gedeelde waarden en overtuigingen, waarbij voortdurend getracht wordt om eventuele schade voor de patiënt in het zorgproces zoveel mogelijk te beperken. Het is noodzakelijk voor een cultuur die veiligheid promoot, dat er gedeelde erkenning is onder alle leden van de gezondheidsorganisatie voor het feit dat gezondheidszorg zeer complex, foutgevoelig, en dus een onderneming is met een hoog risico. Fouten moeten gezien worden als onvermijdelijk wanneer het gaat over mensen en complexe systemen, ongeacht hoe hard gewerkt wordt om fouten te voorkomen (Reason, 2004). Een ander noodzakelijk gegeven voor een veiligheidscultuur is het begrip van de organisatie dat kennis en vaardigheden een essentieel element zijn voor veilige praktijken. Daarbij inbegrepen is de erkenning dat zulke competenties kortstondig zijn en regelmatig onderhouden dienen te worden. Een focus op veiligheid dient bij trainingen betrokken te worden (Reason, 2004). Als onderdeel van een veiligheidscultuur moeten organisaties het commitment hebben om zoveel als mogelijk de gewond geraakte patiënten en bijna incidenten te detecteren met behulp van de volgende middelen (Reason, 2004, p. 175): 19

•

•

•

•

Actieve ‘surveillance’ gebaseerd op case-bevindingen door real-time, interventioneel, prospectief, op data gebaseerde klinische triggersystemen, alsook retrospectieve ‘chart review’ gedreven door op code gebaseerde triggers; Routinematige zelfevaluaties om foutgevoelige of hoge-risico -processen, systemen of -settings te identificeren die mogelijk de patiëntveiligheid in gevaar kunnen brengen; Gestandaardiseerde, goed begrepen, en gemakkelijk toegankelijke mechanismen voor vrijwillige meldingen, met een onafhankelijk team verantwoordelijk voor de administratie hiervan; Toepasselijke bescherming en beloning voor individuen die incidenten en bijnaincidenten melden. De beloning die het meest doeltreffend is, ís dat de professionele gezondheidswerkers daadwerkelijk zien dan het rapporteren van incidenten leidt tot een verbetering in het systeem welke resulteert in een veiligere omgeving.

Parallel aan het commitment om zoveel mogelijk incidenten waarbij patiënten schade hebben ondervonden te detecteren, moet er ook een commitment zijn om een managementstructuur te ontwikkelen om deze incidenten te traceren en grondig te analyseren. Verder zou er ook nog het commitment moeten zijn om bewezen oplossingen van andere organisaties te monitoren, die kunnen gaan over oorzaken van schades die de organisatie zelf nog niet ondervonden heeft. Een ander belangrijk element van veiligheidscultuur is een organisatorische commitment tot open communicatie. Deze commitment begint met het leiderschap, dat duidelijke verwachtingen moet creëren aangaande patiëntveiligheid en deze organisatorische doelen publiceert. Het houdt ook het openlijk delen van resultaten in van patiënten die schade hebben ervaren, zowel binnen als buiten de organisatie als een deel van een transparant zorgsysteem (Reason, 2004). Een veiligheidscultuur is echter meer dan de som van de delen en dient meer beschouwd te worden als een levend organisme dat, geworteld in de waarden en overtuigngen van de organisatie, gevoed, onderhouden en waargemaakt moet worden. Westrum (2004) stelt dat het meest kritische onderdeel voor organisatorische veiligheid de informatiestroom is. Op basis van de wijze waarop deze informatiestroom in een organisatie verloopt, beschrijft Westrum (2004) drie patronen: een pathologisch -, een bureaucratisch-, en een productief patroon. In een pathologisch patroon wordt informatie gebruikt voor eigen gebruik, om macht te vergaren en om mensen tegen elkaar uit te spelen. In een bureaucratisch patroon domineren de procedures en de regels, die meestal niet zijn aangepast aan kritische omstandigheden of falen. Het productieve patroon werkt in functie van de missie van de organisatie en alle informatiestromen verlopen in functie van dit objectief, soms dwars door formele structuren en afdelingen heen. Het is het productieve patroon dat door goede informatievoorzieningen verbondenheid, bewustwording en ‘empowerment’ in de organisatie creëert. Wagner en Struben (2007) benoemen vijf ontwikkelingsfasen waarin een organisatie zich kan bevinden (Figuur 4).

20

Figuur 4. Cultuurladder met 5 cultuurniveaus, Wagner & Struben, (2007), p. 35 In figuur 4 is te zien dat het laagste cultuurniveau wordt gekenmerkt door een ontkennende houding; daarna volgt er bij iedere stap omhoog een groeiend bewustzijn. Bij het hoogste niveau is veiligheid een integraal onderdeel geworden van alles wat er gebeurt. De inzichten in de organisatiecultuur en de bijbehorende veiligheidscultuur zijn belangrijk voor de positionering van de verschillende betrokkenen in het zorgproces en hoe zij tegen veiligheid aankijken. De ‘cultuur van veiligheid’ met sterke betrokkenheid op de individuele artspatiëntrelatie, een sterk kenmerk van onze gezondheidszorg, laat zich niet zomaar integreren in de gestructureerde benadering die nodig is om de integrale patiëntveiligheid te verbeteren vanuit een systeemperspectief. Artsen zijn ook niet altijd overtuigd van de noodzaak van dergelijke veranderingen. Het onderzoek van Blendon, DesRoches, Brodie, Benson, Rosen, Scheider, Altman, Zapert, Herrmann, & Steffenson (2002) illustreert dit: 35% van de ondervraagde artsen rapporteerden dat er fouten voorgekomen waren in hun eigen zorgverlening, maar dat vormde desondanks voor deze artsen geen aanleiding om het voorkomen van fouten als één van de belangrijkste problemen van de gezondheidszorg te beschouwen. De medische professie kan echter ook een ondersteunende rol vervullen op weg naar meer patiëntveiligheid. Zo heeft de American Medical Association expliciete richtlijnen ontwikkeld voor het voorkómen van fouten bij medicatievoorschriften (http://www.ama-assn.org). Hierbij wordt ook actief opgeroepen tot samenwerking met apothekers, verpleegkundigen, managers en verpleegkundigen. 2.5.

Framework

Om een link te kunnen leggen tussen de aankomende fusie en de mogelijkheid dat dit een verhoogd risico op fouten met zich mee zou kunnen brengen, is het belangrijk te kijken naar de belangrijkste gevolgen van een fusie. Allereerst heerst er onzekerheid wat de fusie zal inhouden en wat de consequenties zullen zijn. Daarnaast, als eenmaal tot de fusie is overgegaan, zal er een nieuwe gemeenschappelijke structuur ontworpen worden en een nieuwe gemeenschappelijke cultuur worden voorgesteld. Reason (1990) maakt grofweg onderscheid tussen drie primaire fouttypen: mistakes, slips en lapses. De betekenis van deze termen is beschreven in paragraaf 2.1.4. 21

Partner A

Mistakes

Slip (Aandacht) Afgeleid door stress en onzekerheid

Lapse (Geheugen) Verwarring ontstaat door onzekerheid en stress

Proceduregerelateerd Niet op de hoogte dat er nieuwe procedures zijn

Kennisgerelateerd Niet goed op de hoogte wat de nieuwe procedures zijn

In automatisme op de oude manier processen uitvoeren

Terugvallen in de oude situatie

Nieuwe procedure niet goed ontwikkeld

Niet goed opgeleid in de nieuwe procedure

De procedure was al niet goed, dan kan de nieuwe (uitgelijnde of samengestelde) ook nooit goed zijn

Partner A

Partner B

Partner A

Partner B

Skill based slips & lapses

Terugvallen in de oude cultuur doordat de aandacht wegvalt

Partner B

Nieuwe gemeenschappelijke cultuur

Nieuwe Gemeenschappelijke structuur

Pre-fusie Onzekerheid over de situatie

Tabel 4. Een systematisch framework voor de extra risico’s in relatie tot de verschillende aspecten van een fusie

Geen belang of interesse hebben in de nieuwe cultuur

Terugvallen in de oude cultuur doordat het nieuwe eventjes vergeten is

Niet goed weten vanaf welk moment nieuwe procedures moeten worden toegepast

Niet goed op de hoogte van de nieuwe procedure

Niet goed weten wat de nieuwe cultuur inhoudt

Tabel 44 geeft schematisch weer wat de extra risico’s zijn die ontstaan wanneer besloten wordt tot het fuseren van twee organisaties. Allereerst ontstaat er een situatie waarbij veel onzekerheid en onduidelijkheid heerst. Dit heeft vooral consequenties voor de problemen die ontstaan door afgeleid zijn en concentratievermindering. Als blijkt dat de partners die gaan fuseren een andere manier van werken hebben, dan is er sprake van een structuurverschil. Het is daarom heel belangrijk vooraf de processen en procedures en de informele manier van werken in kaart te brengen. Als men gewoon is op een bepaalde manier te werken is het erg lastig nieuwe gewoontes aan te leren. Ook is het mogelijk dat nieuwe vaardigheden aangeleerd moeten worden omdat er op een nieuwe manier gewerkt gaat worden of dat men met andere apparatuur gaat werken. Het is zelfs mogelijk dat functies een hele nieuwe invulling gaan krijgen, of dat verantwoordelijkheden anders worden verdeeld. Het is dus belangrijk dat de nieuwe procedures en structuur duidelijk gecommuniceerd worden en dat er voldoende mogelijkheid wordt geboden om hierin getraind te worden. Het is bijna onmogelijk dat beide fusie partners een zelfde werkcultuur hebben. Gewoontes over hoe men met elkaar en het werk omgaat zullen wisselend zijn. Ook de 22

hoeveelheid werk en stress die men acceptabel vind zal per partner verschillen. Bij een fusie is het belangrijk dat men uiteindelijke een gemeenschappelijke cultuur creëert waar iedereen zich prettig bij voelt. Wanneer een nieuwe cultuur wordt opgedrongen is de kans groot dat dit niet wordt geaccepteerd. Het ontwikkelen van een werk cultuur is een complex geheel. Het gaat ook over hoe mensen zich voelen en dit is niet zomaar voor te schrijven. De kans is groot dat wanneer een nieuwe cultuur wordt opgedrongen die men niet bevalt, personeel hun werk niet meer goed uitvoert, verzuimt of een nieuwe baan gaan zoeken. Gewoontes en tradities dienen langzaam verandert te worden anders is er de kans dat deze gewoon toch blijven bestaan.

3.

Methode

3.1.

Diagnose

3.1.1. Methode van dataverzameling Yin (1994) beschrijft zes bronnen en/of methoden die gebruikt kunnen worden om data te verzamelen voor een onderzoek. Deze zijn; documenten, archiefgegevens, interviews, artefacts, observatie van deelnemers en directe observatie. Het is belangrijk voor de kwaliteit van onderzoek dat zoveel mogelijk bronnen worden geraadpleegd, binnen de grenzen van haalbaarheid, om data triangulatie te kunnen bereiken. Wanneer verschillende bronnen in dezelfde richting wijzen, vergroot dit de construct-validiteit van het onderzoek. Om te kunnen bepalen welke processen mogelijk beïnvloed worden door de fusie, is het belangrijk te kijken welke processen voorheen ook al als kritisch beschouwd werden. Het zou kunnen zijn dat riskantere processen meer gevoelig zijn voor de invloeden van een fusie dan minder riskante processen. Er zullen twee gesprekken plaatshebben met de programmamanagers van beide locaties die verantwoordelijk zijn voor de sturing van de fusie. Aan de hand van het incidentmeldingssyteem van beide ziekenhuizen zal gekeken worden welke afdelingen historisch gezien de meeste incidenten kennen. Dit kan betekenen dat op deze afdelingen meer incidenten plaatsvinden of dat op deze afdelingen er meer bewustzijn bestaat van het belang van het melden van incidenten en daarom dus meer incidenten gemeld worden. Dit hoeft dus niet te betekenen dat hier ook daadwerkelijk meer incidenten plaatsvinden dan op andere afdelingen. Vervolgens zullen vier diepte-interviews plaatsvinden met medewerkers, verpleegkundige en artsen van die afdelingen, die genoemd worden door de programmamanagers of duidelijk naar voren komen in het incidentmeldingssysteem, om tot een 'long list' van processen te komen. Aan de hand van hun respons en in overleg met de begeleider van het betrokken ziekenhuis en de TU/e begeleider zullen er dan twee afdelingen worden geselecteerd. Selectiecriteria hiervoor zijn onder andere: beschikbaarheid van de mensen op deze afdelingen; inspectierapporten; wanneer deze afdelingen daadwerkelijk gaan fuseren; haalbaarheid van de analyse; de noodzaak tot verbetering; en eventuele documentatie of rapporten die ondersteunen dat dit een zeer kritiek proces is. In dit project zullen meerdere processen geanalyseerd worden. Deze processen moeten ook weer opgesplitst worden in subprocessen. Het is belangrijk het begin en 23

einde voor elk proces duidelijk te definiëren, welke stappen nog vallen binnen het proces en welke daarbuiten. Een proces moet niet zo complex zijn dat de samenhang niet meer duidelijk is. Processen zullen eerst grofweg in kaart gebracht worden door middel van directe observatie. Nadat een eerste versie gemaakt is, zal deze overlopen worden door de verschillende betrokkenen bij het proces om details toe te voegen. Daarna zal nog vergeleken worden of de manier waarop een proces wordt uitgevoerd ook op dezelfde manier omschreven is bij de procedures zoals deze op alle afdelingen aanwezig zijn in een procedureboek. 3.1.2. Methode van data-analyse Een belangrijke beslissing is om een analysestrategie te kiezen. Deze is bepalend voor zowel de manier van dataverzameling als de uiteindelijke uitvoering van de analyse. Er kunnen twee algemene analysebenaderingen worden onderscheiden: analyse op basis van een theoretische propositie of analyse gebaseerd op een beschrijvend raamwerk (Yin, 1994). Een analyse gebaseerd op een theoretische propositie maakt gebruik van een al bestaande theorie als te volgen benadering voor het verzamelen van data en de analyse hiervan. Zowel Yin (1994) als Van Aken, Berends en Van der Bij (2007) stellen dat waar mogelijk het gebruik van een theoretisch raamwerk, als dit bestaat, altijd de voorkeur heeft boven een beschrijvend raamwerk. Er is een aantal veel gebruikte analysemethoden, die gekarakteriseerd kunnen worden als theoretisch raamwerk in dit onderzoek. Deze zijn bijna altijd gebaseerd op incidentanalyses. Het nadeel van een methode als Tripod Incident Analyse en Tripod Beta is dat dit ingewikkelde systemen zijn die meestal dure software en consultants vereisen. Ook worden vaak populaire termen gebruikt als Risicomanagement en Kwaliteitsmangement, maar het is onduidelijk wat die termen precies inhouden. Termen als Kwaliteitscirkel van Deming, 8D Probleemoplosmethode, Six Sigma, Fail-Safe en Foolproof worden ook regelmatig genoemd met betrekking tot veiligheid, maar zijn niet gemakkelijk toepasbaar in de zorgsector. Wanneer het gaat om retrospectieve analyses in de zorg worden vooral SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) en PRISMA (Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis) gebruikt. Voor dit onderzoek heeft een prospectieve risicoanalysemethode de voorkeur omdat we willen gaan voorspellen wat de extra risico’s zijn die de fusie met zich meebrengt ten opzichte van de patiëntveiligheid. De meest gebruikte prospectieve risicoanalyse is de zogeheten Failure Mode and Effects Analysis (FMEA). Een FMEA onderzoekt het gevolg van mogelijk falen op een product of op een proces om op voorhand constructieve- of procesmaatregelen te treffen die dit mogelijk falen voorkomen. Het FMEA-proces wordt toegepast in kwaliteitssystemen zoals QS 9000, ISO/TS 16949 en DIN 25448, maar is vooral ontwikkeld voor industriële toepassingen. In 2001 heeft het Amerikaanse National Center for Patient Safety Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) ontwikkeld, om deze proactieve risicoanalyse meer toepasbaar te maken in de zorg. De Nederlandse vertaling hiervan is SAFER, wat staat voor Scenario Analyse van Faalwijzen Effecten en Risico’s. SAFER is een systematische benadering om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te identificeren en te voorkomen. Het belangrijkste verschil van prospectieve risicoanalyse ten opzichte van

24

retrospectieve incident analyses is dat deze kan plaatsvinden vóórdat incidenten zijn voorgevallen. In het kort bestaat SAFER uit de volgende vijf stappen: Stap 1: Keuze proces en afbakening; Stap 2: Samenstelling werkgroep; Stap 3: Procesbeschrijving; Stap 4: Risicoanalyse; Stap 5: Acties en uitkomstmaten. In stap 1 wordt het onderwerp voor de analyse gedefinieerd en daarbij ook duidelijk wat het begin en einde van het proces is. Deze stap toont overlap met de de methode van dataverzameling omdat hier bepaald wordt welk proces of product te analyseren en de deze keuze tot stand komt. In stap 2 wordt een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit een voorzitter, een procesbegeleider en een notulist. In stap 3 behoort het geselecteerde proces in enkele subprocessen uiteengelegd te worden. De opeenvolgende processtappen worden benoemd en genummerd worden, waarna een stroomdiagram gemaakt kan worden. Ook per subproces worden de afzonderlijke processtappen benoemd. Het verschil met de traditionele manier van een SAFER analyse en dit onderzoek is dat stap 3 zoveel mogelijk door mijzelf zal worden gedaan om zo de het aantal bijeenkomsten van de werkgroep tot een minimum te beperken. In stap 4 worden alle faalwijzen per processtap geïdentificeerd. Een definitie voor faalwijze is: de manier waarop een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat: “Wat kan er fout gaan?” Vervolgens wordt bepaald per faalwijze wat de ernst van het gevolg en de kans van optreden (frequentie) zijn. Vervolgens kan aan de hand van de inventarisatiematrix (zie Appendix C1) bepaald worden of er sprake is van een hoog risico. Per faalwijze kan vervolgens aan de hand van een beslisboom (zie Appendix C2) bepaald worden of deze faalwijze meer diepgaand onderzocht dient te worden. Voor die faalwijzen worden alle mogelijke oorzaken bepaald waarvoor meer diepgaand onderzoek noodzakelijk is. Voor iedere oorzaak kan dan ook weer de ernst van het gevolg en de kans van optreden (frequentie) bepaald worden. Aan de hand van de beslisboom kan dan uiteindelijk bepaald worden of er actie ondernomen dient te worden. In de laatste stap, stap 5, wordt voor iedere oorzaak waarvoor actie ondernomen dient te worden, bepaald of deze oorzaak geëlimineerd, beheerst of geaccepteerd dient te worden. Wanneer er sprake is van eliminatie of beheersing, dient voor deze oorzaak een actie beschreven te worden die dit bewerkstelligt. Vervolgens moet er iemand verantwoordelijk worden gemaakt voor iedere actie en moet worden nagegaan of het management akkoord kan gaan met de te nemen acties. Een voorbeeld van een werkblad kan gevonden worden in Appendix A. 3.2.

Ontwerp

3.2.1. Methode van dataverzameling Nadat alle risico’s en de bijbehorende frequenties en consequenties in kaart zijn gebracht, is het belangrijk te kijken naar verbetermogelijkheden hiervoor. Per faalwijze zal bepaald worden hoe het beste gehandeld kan worden. Sommige risico’s moet men gewoon accepteren, omdat ze óf te onwaarschijnlijk zijn om plaats te vinden, óf omdat de impact 25

zo minimaal is dat het de moeite niet loont, óf omdat er simpelweg niets aan te doen is met de huidige kennis van zaken. Voor sommige risico’s zal het mogelijk zijn deze volledig te elimineren, door bijvoorbeeld een stap uit een proces in zijn geheel niet meer uit te voeren of over te nemen door een computer. Voor de overige geldt dat hooguit de kans op het ontstaan verkleind of de impact ervan te verminderd kan worden. Dit wordt bedoeld met beheersen. Er kan bijvoorbeeld een extra sensor worden ingebouwd, die alarm geeft, of een dubbelcheck in het proces. Literatuur kan een bron van informatie zijn waar wordt beschreven en geëvalueerd hoe andere ziekenhuizen met dergelijke risico’s omgaan. Over al deze mogelijkheden en haalbaarheid van de suggesties zal gebrainstormd worden. De kracht van de methode SAFER is dat participatief tot suggesties wordt gekomen. Mensen die elke dag de processen ook daadwerkelijk uitvoeren, zijn ook het beste op de hoogte wat er nu daadwerkelijk haalbaar is. Tevens kunnen interviews met deskundigen gehouden worden ter inventarisatie van verbetermaatregelen. Naast het ontwerp van directe maatregelen die het ziekenhuis zou kunnen nemen om de patiëntveiligheid te verhogen, zal er verder nog een nieuwe methode ontworpen worden. Bij deze nieuwe methode gaat het erom hoe de patiëntveiligheid benaderd kan worden op een manier die minder tijd en middelen vergt voor de zorginstelling. Om hiervoor gegevens te verzamelen zal vooral gebruik worden gemaakt van de bestaande literatuur en de inzichten die verwerven zijn bij het uitvoeren van de SAFER-analyses. 3.2.2. Methode van data-analyse Er wordt besproken welke suggesties en ideeën het meest veelbelovend zijn volgens de betrokkenen. Verder worden deze ideeën beoordeeld op haalbaarheid. Ook dit zal participatief in overleg met de werkgroepen gebeuren. Voor het ontwerp van een nieuwe methode zal vooral geïnventariseerd worden welke technieken in bestaande methoden al worden toegepast en hoe deze in bijvoorbeeld een versimpelde vorm ook kunnen worden toegepast. Op wat voor manier kunnen tijdrovende technieken vertaald worden op een manier waarop ze minder tijdsinvestering vragen en toch nog effectief zijn om een veiligheidscultuur te bevorderen. 3.2.3. Methode van ontwerp De verbetermaatregelen worden participatief in de werkgroepen ontworpen. Het herontwerp wordt opgesteld in samenspraak met de gebruikers en de deskundigen om zo de acceptatie en daarmee het juist functioneren te vergroten. Bij het maken van het herontwerp wordt vooral in samenspraak met de gebruikers overlegd over de haalbaarheid van nieuwe ideeën, zodat het herontwerp een situatie wordt waar iedereen achterstaat. Er zullen verschillende acties en algemene verbeterpunten worden geformuleerd. Wat betreft randvoorwaarden, zal bij het ontwerpen van een nieuwe methode om de patiëntveiligheid te verhogen vooral ervan uitgegaan worden dat deze zo weinig mogelijk tijd in beslag neemt voor de betrokkenen. Daarnaast is het belangrijk dat deze methode geen grote investeringen vergt in de vorm van voorafgaande trainingen of opleidingen. 26

4.

Resultaten

4.1.

Diagnose

4.1.1. Resultaten van dataverzameling Zoals oorspronkelijk gepland, hebben interviews plaatsgevonden met beide programmamanagers van het fusieproces. Programmamanager 1 had geen directe voorkeur voor een afdeling of een proces. Zijn voorstel was om met alle hoofden van de afdelingen te gaan praten, die al met het fusieprogramma bezig waren. Programmamanager 2 was van mening dat de apotheek, -daar is hij ook afdelingshoofdeen zeer interessante optie zou zijn. Uit de literatuur blijkt dat meer dan de helft van de incidenten medicatiegerelateerd zijn. Ook scoort de afdeling apotheek in een intern onderzoek over cultuurmeting patiëntveiligheid extreem laag op twee van de tien dimensies (bestaffing en overdracht en transfer): de scores zijn respectievelijk 16% en 9 % ten opzichte van het organisatiegemiddelde van respectievelijk 33 % en 34 % met nationale gemiddelden van 35% en 37%. Onder ‘bestaffing’ vallen vragen zoals: “we werken vaak in een crisistoestand: we proberen teveel te doen, te snel” en “We hebben voldoende bestaffing om de werkbelasting aan te kunnen” (p. 17). Onder overdracht en transfer vallen vragen als: “Het wisselen van werkposten is problematisch voor de patiënten in uw ziekenhuis” en “Er gaat vaak belangrijke informatie over de patiënten verloren bij het wisselen van werkposten” (p. 20). De afdelingshoofden die vervolgens geïnterviewd zijn over welke processen op hun afdeling interessant zouden kunnen zijn voor een voorspellende risicoanalyse reageerden niet erg enthousiast op dit onderwerp. De algemene houding was dat op het gebied van patiëntveiligheid alles al perfect geregeld is. Uiteindelijk heeft de algemeen directeur, ook hoofd van de fusiestuurgroep van de afdeling Intensieve Zorgen (IZ) voorgesteld dat de infuuspompen op de afdeling een interessant onderwerp zouden zijn voor deze studie. Uit het interne onderzoek over cultuurmeting patiëntveiligheid scoort de afdeling IZ laag op één dimensie, de dimensie van teamwork tussen de verschillende ziekenhuisafdelingen: hiervoor krijgen zij een score van 27%. Het ziekenhuisgemiddelde en het nationale gemiddelde dat bij deze dimensie hoort, is 39%. De spreiding is voor deze dimensie wel groot met waarden van 15 % tot 61 % en in het totaal 14 afdelingen onder het gemiddelde. Bij deze dimensie horen vragen als: “Ziekenhuisafdelingen werken niet zo goed gecoördineerd samen” en “Er is een goede samenwerking tussen afdelingen/ diensten die vaak samenwerken” (p. 19). In de literatuur over patiëntveiligheid wordt aangegeven dat de meest risicovolle groepen worden gevormd door kinderen, ouderen en patiënten met verminderd bewustzijn. Dit kan logischerwijs verklaard worden door het feit dat het signaleren dat er iets gebeurd waarbij hij/zij het gevoel heeft dat dit niet klopt, bij deze patiënten minder aanwezig is. Veel fouten kunnen ondervangen worden op aanwijzigen van de patiënt zelf. Op de afdeling IZ liggen relatief de meeste patiënten die een verminderd bewustzijn hebben, of kunstmatig in coma worden gehouden, of niet wakker kunnen worden uit hun comateuze toestand. Ook geldt dat patiënten op de afdeling IZ medisch gezien het er het slechtst aan toe zijn. Dit maakt de afdeling IZ een verantwoorde keuze om daar het proces over de infuuspompen verder te analyseren. 27

Naast de procesanalyses op de afdeling IZ en bij de apotheek zijn er ook nog algemene trainingen bijgewoond. De eerste training was een inleidende training georganiseerd door de stafmedewerker patiëntveiligheid om een aantal basis-vaardigheden te behandelen. In deze training ging het er vooral om hoe een procesbeschrijving gemaakt kan worden, en er werd een oefening uitgevoerd waarbij de faalwijzen bij het proces ‘koffie zetten’ werden besproken. Tijdens deze training bleken er vooral veel vragen te zijn van verpleegkundigen die wel graag mee wilden doen met de SAFER-opleiding, maar hiervoor geen tijd konden krijgen van hun leidinggevende. Ook bleken er veel vragen te zijn over wat wel en niet gemeld kon of moest worden via het incidentmeldingssysteem. Een voorbeeld is, dat op de desbetreffende afdeling veel behandelingen vaak te laat werden gestart, waardoor ze daarna wat afgeraffeld werden om niet ook weer te laat te zijn voor de volgende patiënt. De vraag was of dat behoort tot een patiëntveiligheidsincident? Het advies was om ook deze situaties te melden. Een andere training die werd bijgewoond was voor verpleegkundigen om te leren werken met het computersysteem. Tijdens deze training werden verhalen verteld over patiënten die niet de juiste medicatie hadden ontvangen omdat de computer de informatie over het gebruik van medicijnen niet goed zou hebben verwerkt. De trainer verifieerde of het systeem inderdaad de genoemde fouten kon maken. Dit bleek bij een fictief ingevoerde patiënt met dezelfde medicijnen niet te gebeuren. Tijdens deze training werd duidelijk dat er veel onduidelijkheden en misverstanden bestaan over het computersysteem. Ook bleek er een hele lijst met opmerkingen te bestaan over wat er verbeterd dient te worden aan het systeem. Deze lijst kon door de onderzoeker echter niet ingezien worden. Een andere belangrijke bron van informatie is de analyse die gemaakt is aan de hand van het incidentmeldingssysteem waarover het ziekenhuis beschikt. Dit feedbackrapport beschrijft alle meldingen, die via de module Patiëntveiligheidsincidenten (PVI) van Regis, werden gemeld in het jaar 2008. Er waren in totaal 292 meldingen in 2008, waarvan 70% afkomstig waren van een hospitalisatieafdeling. In het PVI-registratieprogramma krijgen medewerkers de keuze om het incident dat heeft plaatsgevonden te categoriseren in negen verschillende categorieën. Zo ontstaat een eerste, ruwe, indeling van de soorten PVIs die plaatsvinden in het ziekenhuis. Tabel geeft weer in welke mate de verschillende categorieën vertegenwoordigd zijn in de in 2008 gemelde PVIs. In sommige meldingen van PVI worden door de melders meerdere categorieën in aard en gevolgen van het PVI aangeduid. In Bijlage B wordt een grafische voorstelling gegeven van de aard van de PVIs zoals deze door de melders geclassificeerd zijn. Uit Tabel en bijlage B blijkt dat meer dan een derde van de PVIs medicatie gerelateerd zijn. Intensieve zorgen Op de afdeling IZ is eerst op beide locaties begonnen met het observeren van hoe het er in zijn algemeenheid aan toegaat en zijn de beschikbare procedures bestudeerd. Daarnaast werd specifiek opgelet hoe het proces van de infuuspompen werd uitgevoerd. Later werden hierover specifieke vragen gesteld aan de betrokken verpleegkundigen. Dit gebeurde tijdens de normale werkzaamheden. Op vragen zoals: “Waarom voer je nu deze handeling uit?” kwam vaak alleen een antwoord als: “omdat dit zo hoort”. Wanneer er

28

Tabel 5. Voorkomen van de verschillende categorieën in aard en frequentie Aard PVI

Gevolg PVI % (n)

% (n)

4,4 (11)

0,4 (1)

0,4 (1)

0,8 (2)

35,3 (89)

3,8 (10)

3,6 (9)

9,2 (24)

Materiaal falen

13,1 (33)

36,8 (96)

Menselijk falen

23,4 (59)

8,4 (22)

9,1 (23)

0,8 (2)

Valincident Decubitus Medicatiefout Bloedtransfusie-incident

Communicatief falen

1,1 (3) Andere Niets ingevuld

10,7 (27) 0,0 (0)

10,7 (28) 28 (73)

Dood Blijvende schade Verlengd verblijf Voorbijgaande schade Te vermijden verwikkeling Near-miss Overbodig onderzoek Verkeerd onderzoek/behandeling Andere Niets ingevuld

Bron: Patiëntveiligheidsincidenten gemeld via Regis – Feedbackrapport, 2008, p. 6, opgesteld door stafmedewerker patiëntveiligheid op locatie B geprobeerd werd door te vragen: “Waarom hoort dit zo?”, volgde er een antwoord als: “Omdat we dit zo altijd doen”. Wanneer er specifieke vragen werden gesteld als”: “Waarom doe je nu ‘dit’ eerst terwijl je net wat anders eerst deed?” werd er bijna altijd geantwoord: “Dat maakt niet uit, dat is hetzelfde”. Naar aanleiding van de observaties en gesprekken werd gekozen het gehele proces van het uitlezen van het voorschrift tot het afvinken van de ‘taak’ in het patiëntendossier in kaart te brengen. Dit werd op één locatie nog op papier gedaan; op de andere locatie was dit elektronisch geregeld. Een overzicht van de verschillende stappen in dit proces is schematisch weergegeven in Figuur 5.

Figuur 5. Hoogste niveau procesmodel ‘toediening medicatie via infuuspomp’ 29

Het proces bestaat grofweg uit zes stappen, die ieder weer verder uitgewerkt zijn op een lager niveau. Iedere processtap op het hoogste niveau bestaat weer uit verschillende subprocesstappen. De uitwerking van deze verschillende subprocessen staat in bijlage X. Een overzicht van de verschillende bijeenkomsten die gepland waren om gegevens te verzamelen over de afdeling IZ zijn weergegeven in Tabel 6. Tabel 6. Overzicht van de verschillende bijeenkomsten Bijeenkom Planning van de Geplande Aanwezigen sten bijeenkomst aanwezigen 1 april

7 april

8 april 22 april

26 april 9 juni 10 juni 16 juni 17 juni 19 juni 23 juni 24 juni

24 juni

Bespreken onderzoek (locatie A) Bespreking onderzoek (locatie B) Meelopen procesmodellen verifiëren SAFER 1 SAFER 1 SAFER 2 prioriteit zoeken SAFER 3 SAFER 4 SAFER 5 overleg uitkomsten (locatie A) SAFER 6

duur

Uitleg onderzoek + meelopen

Hoofdverpleegkundige

Hoofdverpleegkundige

5 uur

Uitleg onderzoek

Hoofdverpleegkundige

Hoofdverpleegkundige

1 uur

Meelopen en observeren Procesmodellen verifiëren

niet vereist

4 uur

1 of 2 verpleegkundigen

3 verpleegkundigen

30 min.

zie bijlage zie bijlage zie bijlage overleggen waarop te focussen zie bijlage zie bijlage zie bijlage bespreken resultaten

3 verpleegkundigen 3 verpleegkundigen 3 verpleegkundigen hoofdverpleegkundige

alleen hfdvpk 3 vpk 2 vpk hfdvpk

30 min. 45 min. 45 min. 30 min.

3 verpleegkundigen 3 verpleegkundigen 3 verpleegkundigen hfdvpk

2 vpk + 2 vpk 1 vpk +1 vpk 1 vpk hfdvpk

45 min. 45 min. 45 min. 1 uur

zie bijlage

3 verpleegkundigen

1 vpk

45 min.

Het bleek bij het bespreken van de procesmodellen dat verschillende correctieslagen nodig waren. Alleen directe observatie bleek niet voldoende om een correcte beschrijving te kunnen maken. Aan de hand van verschillende vragen en overlegmomenten kon uiteindelijk tot een procesmodel gekomen worden waar ook alle betrokkenen achter konden staan. Er bleek op de afdeling IZ over sommige procestappen onduidelijkheid te bestaan onder de verschillende verpleegkundigen op de afdeling, in welke volgorde ze uitgevoerd moesten worden en of sommige handelingen daadwerkelijk verplicht waren of optioneel. Deze punten waarover geen overeenstemming kon worden bereikt, zijn voorgelegd aan de hoofdverpleegkundige en zij heeft hierover uitsluitsel kunnen geven. Bij iedere SAFER-bijeenkomst bleek er wel opnieuw bij het bespreken dat, ondanks dat deze procesmodellen al drie keer waren overlopen vóór aanvang van de bijeenkomsten, er toch nog kleine aanpassingen gemaakt moesten worden. De beschreven procedure zoals deze op het intranet te vinden is, gaf hooguit wat globale richtlijnen, niet de verschillende handelingen of volgorde van handelingen die dienen uitgevoerd te worden bij het toedienen van medicatie via een infuuspomp. Tijdens het verzamelen van informatie kwam naar voren dat een aantal computersystemen dat wordt gebruikt niet met elkaar kan communiceren, of dat 30

informatie automatisch van het ene systeem uitlezen via het andere niet mogelijk is. Soms moeten gegevens gewoon overgetypt worden en opnieuw ingevoerd worden. Ook andere afdelingen kunnen niet beschikken over de gegevens uit deze systemen. Het gebruik van verschillende systemen en het handmatig overnemen van gegevens leidt tot onnodige handelingen en daarmee ook tot meer handelingen waarbij fouten kunnen plaatsvinden. Ook was het opvallend dat er behoorlijk wat verschillende infuuspompen in omloop waren die alle over een andere ‘user interface’ beschikken. Apotheek Bij de apotheek werd in totaal vijf dagdelen meegekeken om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Ook werden tijdens deze observaties zoveel mogelijk vragen gesteld om inzicht te krijgen hoe het werk er in de apotheek aan toegaat. Deze vragen werden gesteld aan de hand van de observaties, over wat er op dat moment aan de hand was. Bijvoorbeeld toen een apotheker duidelijk zijn irritatie liet blijken aan een apothekersassistente die net een magistrale bereiding had gemaakt: “Wat is hier nu gebeurd?”. De apotheker zelf had dit medicijn ook al bereid, en van alle bereidingen die gedaan zijn, wordt een kopie van het etiket in het logboek geplakt. In het logboek zat deze sticker niet. Het enige wat de assistente antwoordde was, nadat de apotheker de ruimte weer verlaten had: “Ik heb het ook nog een keer gemaakt”. Nogmaals werd geprobeerd te vragen: “Hoe kan dit nu, dat dit medicijn twee keer bereid wordt?” De schouders werden opgehaald en de vraag niet beantwoord. Op verschillende momenten werd duidelijk dat een apotheker niet tegengesproken kan worden en de apothekersassistenten gewillig de schuld op zich nemen voor situaties waarin zij niet beter hadden kunnen weten. Er is voor de beide apotheken een plattegrond gemaakt van de werkruimte en een procesbeschrijving van het binnenkomen van een recept in de apotheek tot aan het klaarleggen van de medicatie voor de logistieke medewerker om dit naar de afdeling te transporteren. Ook werd meegekeken op de afdeling oncologie hoe daar in overleg met een klinisch apotheker medicatie wordt voorgeschreven aan patiënten en werd meegelopen met een logistiek medewerker om observaties te doen hoe het verder gaat met de medicijnen wanneer deze naar de afdeling worden gebracht. Tijdens het meelopen met een klinisch apotheker werden alle patiënten op de afdeling bezocht en met hen overlegd hoe zij zich voelden en dan werd er voornamelijk gekeken naar de therapie die zij hadden. In het elektronisch patiëntendossier werden ook naar alle bloedonderzoeken en waarden gekeken, waaruit de apotheker voorstellen noteerde om de therapie van verschillende patiënten aan te passen. Vervolgens werden deze voorstellen met de behandelend arts-assistent overlegd. Het werd niet duidelijk of de voorstellen van de klinisch apotheker en de apotheker in opleiding onopgemerkt zouden blijven voor de behandelend arts als de klinisch apotheker deze niet vermeld zou hebben. Het werken met een klinisch apotheker op de afdeling oncologie was ingevoerd in het kader van een project om te onderzoeken of dit zou kunnen bijdragen aan een efficiënter gebruik van medicatie en therapieën. Met efficiënter werd bedoeld: het niet onnodig voorschrijven van medicatie. Dit kan kostenbesparend werken voor het ziekenhuis, terwijl het juist innemen van de medicatie door de patiënten een sneller genezingsproces stimuleert, iets dat de opnameduur kan verkorten. Wanneer de opnameduur niet langer is dan noodzakelijk, komt dit niet alleen de patiëntveiligheid ten goede, maar werkt dit ook 31

kostenbesparend voor het ziekenhuis. Vervolgens vindt er vóór het ontslag een gesprekje plaats tussen de patiënt en de apotheker over het veilig en op de juiste manier innemen van de eventuele thuismedicatie. Wanneer bij thuiskomst de medicijnen op de juiste manier worden ingenomen, kan in sommige gevallen een heropname van de patiënt voorkomen worden. Deze manier van het functioneren van de klinisch apotheker lijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan de patiëntveiligheid. Er werden zeer veel goede suggesties gedaan over het verbeteren van therapieën. Zo kon er bijvoorbeeld geconcludeerd worden aan de hand van bloedwaarden dat een bepaald antibiotica geen werking had voor specifieke patiënten en gewoon gestopt kon worden. Ook kwam er naar boven aan de hand van bloedwaarden dat sommige patiënten levensgevaarlijke levels van bepaalde stoffen in hun bloed hadden. Voor hen moest de therapie onmiddellijk worden aangepast. Er werd zelfs één keer opgemerkt dat een patiënt behalve een pijnpomp, (een systeem waarbij de patiënt zelf kan instellen hoeveel morfine hij nodig heeft), ook nog morfinetabletten kreeg voorgeschreven. Dit is overbodig omdat op deze manier op twee verschillende manieren dezelfde medicatie wordt toegediend, en de pijnpomp hiervoor veel geschikter is. Ook leek een aantal patiënten de extra aandacht, in dit geval het bezoek van de apotheker, duidelijk te waarderen. Aan de andere kant lijkt het erop dat de apotheker op deze manier een aantal taken van de artsen en arts-assistenten overneemt. Uit de literatuur blijkt dat de werkdruk van arts-assistenten gerelateerd is aan het aantal fouten dat wordt gemaakt. Het zou dus voor de patiëntveiligheid een belangrijke bijdrage kunnen zijn wanneer door het inschakelen van klinisch apothekers op de afdeling hun taken verminderd zouden kunnen worden. Op locatie A werd bij de apotheek de medicatie op vaste tijden door het verplegend personeel van de afdelingen opgehaald. Op locatie B was er een logistiek medewerker full-time bezig alle klaargelegde medicijnen naar de afdeling te brengen en de lege bakjes van de afdelingen weer mee terug naar de apotheek te nemen. Voorheen werd dit gedaan door het verpleegkundig personeel op de afdelingen. Dit bleek echter een te zware belasting voor de afdeling, met name ook omdat er veel spoedleveringen nodig zijn. De logistiek medewerker is niet echt te spreken over de manier waarop de medicijnen worden klaargelegd. Dit gebeurt erg inefficiënt. Soms was er net een route gedaan naar bepaalde afdelingen, waarna er meteen weer bakjes klaar stonden om naar de afdeling gebracht te worden. Vanuit de afdeling kreeg zij ook veel klachten dat medicijnen niet snel genoeg geleverd werden. Zij trok zich dit aan, omdat zij erg haar best deed. Het was de apotheek die de bestelde medicijnen niet sneller voor haar klaar legde. De afdelingen gaven haar de bakjes niet snel genoeg mee terug waardoor er in de apotheek vaak bakjes van een bepaalde kleur tekort waren. Dan werden er andere kleurbakjes gebruikt, waardoor verwarring kan ontstaan. 4.1.2. Resultaten van data-analyse Bij de resultaten van de cultuurmeting patiëntveiligheid valt op dat het ziekenhuis dat subject is van deze studie op zes van de tien dimensies net boven het gemiddelde scoort, op drie dimensies gelijk aan het gemiddelde en slechts op één dimensie 1% lager dan het gemiddelde. Bij de beide uitkomstmaten, frequentie van rapportering en globale perceptie over veiligheid scoren zij echter net iets onder het gemiddelde. Desondanks is het 32

ziekenhuis erg trots dat het boven gemiddeld scoren. Het is echter opmerkelijk dat alle gemiddelden van de ziekenhuizen tesamen zorgwekkend laag zijn. In de chemische- of vliegtuigindustrie zouden dergelijke uitkomstmen absoluut onacceptabel zijn. De overheid houdt zich al jarenlang bezig om in deze industrieën de veiligheid te garanderen en er bestaan verplichte incidentmeldings- en registratiesystemen. Het landelijk gemiddelde voor de globale perceptie over veiligheid, waarbij vragen horen zoals: “Het is eerder toevallig dat er hier geen ernstigere fouten gebeuren” en “Onze procedures en systemen zijn geschikt om fouten te vermijden”, is slechts 48% positief. Dit geeft aan dat het ook noodzakelijk is om landelijk de problematiek in zake patiëntveiligheid aan te pakken. Bij Tabel over de verschillende categorieën in aard en frequentie van PVI’s is het erg opmerkelijk dat verschillende oorzaken overlappend zouden kunnen zijn. Een medicatiefout zou bijvoorbeeld veroorzaakt kunnen worden door menselijk falen of communicatief falen. Toch kan er in het registratiesysteem bij aard van PVI gekozen worden voor zowel de term medicatiefout, menselijk falen en communicatief falen. Dit is een erg slechte manier van classificeren. Een andere overlapping bestaat voor de valincidenten, deze worden namelijk ook via een ander meldingssysteem bijgehouden. Het is niet waarschijnlijk dat de betrokken persoon een valincident in twee verschillende systemen gaat melden, waardoor beide systemen geen accurate informatie kunnen geven. Bij het classificeren van de gevolgen komen er ook onduidelijke termen voor als, te vermijden verwikkeling en ‘Near-miss’, dit zijn geen van beide een gevolg van een PVI. Het lijkt erop dat het project waarbij klinisch apothekers de afdelingen bezoeken om de medicatietherapieën met de artsen en arts-assistenten te bespreken en patiënten te bezoeken, succesvol is. Het is wel belangrijk, vanuit het oogpunt van de apotheek, dat dit niet betekent dat de werkdruk daar toeneemt wanneer apothekers behalve in de apotheek ook op de afdeling moeten werken. Wanneer dit project inhoudt dat er meer personeel wordt aangenomen, in dit geval apothekers, dan heeft deze methode potentie om succesvol te zijn. Intensieve zorgen Het oorspronkelijke plan was om met SAFER-analyses de risico’s in kaart te brengen die een fusie met zich mee kunnen brengen. Het zou gaan over een voorspellende risicoanalyse. De manier waarop een SAFER-analyse dient te worden uitgevoerd, is gevolgd. Alleen de groepen waren niet multidisciplinair en bestonden gemiddeld uit twee ervaren verpleegkundigen van de afdeling intensieve zorgen. Vervolgens zijn alle stappen van de SAFER-analyse gevolgd. Allereerst werden de verschillende mogelijke faalwijzen bij alle subprocesstappen in kaart gebracht. Dit bleek bij de eerste bijeenkomst goed opgepakt te worden waarna besloten is om tijdbesparend te werk te gaan en voor de volgende subprocesstappen eerst zelf faalwijzen te noteren. Vervolgens werd de medewerker patiëntveiligheid uitgenodigd hier ook naar te kijken voor meer suggesties, en daarna alleen nog aanvullingen van de groep te vragen. Vervolgens werden er risicoscores en frequenties aan de verschillende mogelijke faalwijzen gekoppeld. Hiervoor werden de categorieën gebruikt zoals die ook worden beschreven in de risico inventarisatie matrix die behoort bij de SAFER-methode, zie tabel 3. Om verwarring te voorkomen over wat geclassificeerd wordt als respectievelijk catastrofaal, groot, matig en klein is de tabel van Rutteman (2007) gebruikt, zie tabel 2. 33

Hierbij bleek toch een verschil in interpretatie te bestaan. Een faalwijze die genoemd werd, was bijvoorbeeld dat een steriele naald werd aangeraakt met de vingers waardoor deze dus niet meer steriel is. De ene verpleegkundige oordeelde de ernst van deze faalwijze als catastrofaal omdat de patiënten op de afdeling IZ zo’n lage weerstand kunnen hebben dat het binnenkrijgen van één extra bacterie al kan leiden tot een dusdanig erge infectie dat de patiënt komt te overlijden. Een andere verpleegkundige beredeneert dat dit in theorie wel mogelijk is, maar eigenlijk in de praktijk wel meevalt. Ze legt uit dat dit regelmatig voorkomt en eigenlijk nog nooit tot een dergelijke catastrofale situatie geleid heeft. Er bestaan dus grote verschillen over hoe ernstig deze faalwijze zou kunnen zijn. Het blijkt verder dat wanneer er vanuit wordt gegaan dat de weerstand van de patiënten op de afdeling IZ zodanig laag is dat bijna alle subprocessen zeer kritisch kunnen zijn. Tijdens de analysebijeenkomsten bleek opnieuw verwarring te ontstaan over wat nu de ‘beste’ manier van werken is, in welke volgorde en op welke manier de subprocessen uitgevoerd dienen te worden. Er is dus behoefte aan een eenduidige procedure, protocol of procesbeschrijving. Het blijkt dat deze voor de meeste processen in concept bestaan, maar dat hieraan nog gewerkt wordt. Een voorbeeld van een procesbeschrijving op het laagste niveau is hoofdprocesstap 2: medicijn bereiden. De uitwerking hiervan is weergegeven in Figuur 6.

Figuur 6. Subproces 2: Het bereiden van het medicament voor de infuuspomp Tijdens de verschillende bijeenkomsten ontstond iedere keer weer de discussie of het beter is het oplosmiddel op te zuigen in de spuit, òf eerst het medicament en dan aan te vullen met oplossing. Deze kwestie werd niet beschreven in een procedure. Bij een veel later proces, waarbij de leiding op de patiënt werd aangesloten, werd genoemd als faalwijze: “lucht in de leiding”. Daarop werd onmiddellijk gevraagd: “Hoe kan er lucht in een leiding komen?” En het antwoord was: “Dit kan wanneer de leiding niet goed gepurgeerd is.” Maar nergens kwam in de procesbeschrijving voor dat de leiding gepurgeerd moet worden. Meer dan 10 verschillende verpleegkundigen hadden dit procesmodel nagekeken en niemand van hen had opgemerkt dat bij het bevestigen van de leiding aan de spuit deze ook gepurgeerd moet worden. Het blijkt dat sommige handelingen zo vanzelfsprekend zijn dat het vergeten wordt deze te benoemen. Dit kwam vaker voor bij de bijeenkomsten dat zaken als zo vanzelfsprekend werden gezien dat het 34

lastig bleek uit te leggen waarom iets is of gaat zoals het gaat, anders dan: “Zo is of werkt dat nu eenmaal.” Een dergelijke omgeving, waarbij taken wel juist uitgevoerd worden, maar niet duidelijk is waarom men iets doet, is niet bevorderend voor de patiëntveiligheid. Als niet duidelijk is waarom handelingen in een bepaalde volgorde moeten plaatsvinden, zal men eerder geneigd zijn hieraan zijn of haar eigen invulling te geven. Ook kan er niet meegedacht worden of de huidige manier van werken de meest efficiënte of veilige is, wanneer het inzicht ontbreekt waarom men de zaken op een bepaalde manier uitvoert. Eén van de meest waardevolle methoden om verbeteringen in een proces aan te brengen, is door te luisteren naar de feedback die gegeven wordt door de mensen die het proces daadwerkelijk uitvoeren. Tabel 2. Werkblad classificatie faalwijzen

35

Tijdens de bijeenkomsten werden systematisch alle faalwijzen per processtap geanalyseerd op frequentie en ernst en ingevuld op een werkblad. Dit werkblad had de vorm van Tabel 2. Tijdens de analyse werd vaak gezegd bij faalwijzen die eerder geïdentificeerd waren: “Dat kan niet verkeerd gaan want dat wordt meteen opgemerkt”. Uit literatuur waarin ernstige ongelukken worden geanalyseerd, blijkt echter dat er in deze gevallen regelmatig zaken zijn misgelopen die zó voor de hand liggend waren, dat men het te onwaarschijnlijk achtte dat hierin iets mis zou kunnen gaan om hiervoor maatregelen te treffen. Natuurlijk valt het meteen op dat een vloeistof in een spuitpomp een andere kleur heeft dan gebruikelijk. Toch is het niet heel onwaarschijnlijk dat iemand zo afgeleid kan zijn, door bijvoorbeeld aangrijpende gebeurtenissen die eerder die dag op de afdeling hebben plaatsgevonden, dat de afwijkende kleur toch niet wordt opgemerkt. Er moet in dit geval eerst een incident plaatsvinden waarbij de kleur van een medicament afwijkend is (bijvoorbeeld wanneer het verkeerde medicament gebruikt is, er alleen oplosmiddel gebruikt is, of het medicament niet meer in goede staat verkeert). En dan moet de verpleegkundige ook nog daadwerkelijk het verkeerde medicament toedienen, zonder op te merken dat de kleur afwijkend is. Om dit soort zaken toch te kunnen analyseren, is besloten een extra classificatie bij de analyse toe te voegen en die is genoemd: detectability. Om de medicatie uit de medicijnlades op de afdeling te kunnen halen, moet eerst ingelogd worden met behulp van een gebruikersnaam en een vingerprint-scan. Dit systeem blijkt regelmatig niet goed te functioneren. Als inloggen niet goed lukt, heeft dit niet direct consequenties met betrekking tot de patiëntveiligheid. De verpleegkundige gaven ook aan dat de ernst van de faalwijze klein is. Een dergelijk falen kost slechts enkele minuten meer tijd en spuitpompen worden normaal gezien vantevoren al bereid en niet pas op het moment dat ze écht nodig zijn. Toch heeft een dergelijk frequent falen wel invloed op de patiëntveiligheid. Het kan bijvoorbeeld leiden tot verhoogde irritaties bij het personeel en extra werkdruk omdat het iedere keer opnieuw tijd kost. Stress en irritatie zijn belangrijke oorzaken waarom mensen fouten of vergissingen maken. Nadat succesvol is ingelogd, moet de naam van het medicijn uit computersysteem A worden gelezen en vervolgens overgetypt worden om zo de juiste lade te openen. Dit vergroot de kans op het invoeren van een verkeerde medicijnnaam en ook maakt het fraude gemakkelijker. Overtypen van medicatienamen is erg foutgevoelig en zou eigenlijk vermeden moeten worden zodat dit de patiëntveiligheid verhoogt. Met de huidige technologische kennis zou dit ook niet meer heel complex behoeven te zijn. Vervolgens blijkt dat de lades regelmatig niet werken. Er is beschikking over een sleutel om ze alsnog handmatig te openen. Door het gebruik van de sleutel vervalt de veiligheid die ingebouwd is door het computersysteem om alleen die lade te openen waar het juiste medicijn ligt. De kans op het uitnemen van het verkeerde medicijn wordt hierdoor vergroot. Dit wordt ontkend door de verpleegkundigen. Zij stellen dat zij zodanig getraind zijn in het uitnemen van de juiste medicatie, dat ze zich hierin niet kunnen vergissen. Er wordt gezegd dat, wanneer er toch een keer de verkeerde medicatie wordt uitgenomen, dit te wijten is aan de medewerker van de apotheek. Deze medewerkers leggen soms de medicatie niet goed in de kasten weg. Het gaat hierbij dan vooral om de hoeveelheid van de medicijnen, bijvoorbeeld 100mg ligt op de plek waar 50mg zou 36

moeten liggen. De verschillende concentraties liggen nooit in dezelfde lades, om zo vergissingen te voorkomen. De verwijten die uitgesproken worden naar andere afdelingen geven aan dat er een beschuldigende cultuur aanwezig is. Als het gaat om veiligheid zou er meer baat zijn bij het actief meedenken van alle medewerkers, in plaats van constateren: “Dit is niet mijn schuld.” Als er zaken niet helemaal vlekkeloos liepen en er werd gevraagd hoe dit nu kon, werd er direct gereageerd met: “Dat is niet mijn schuld, ik ben daar niet verantwoordelijke voor.” Bijvoorbeeld toen er een nieuwe opname plaatsvond van een patiënt die net een operatie had ondergaan en daarna aan de IZ werd overgedragen, ontbrak er een aantal leidingen om de patiënt opnieuw aan allerlei apparatuur te kunnen aansluiten. Dit bleek de verantwoordelijkheid te zijn geweest van de verpleegkundige die er op dat moment niet bij aanwezig was. Wanneer iedere verpleegkundige die bij de opname aanwezig is nu controleert of alle benodigde materialen klaarliggen, dan zal er minder snel iets over het hoofd gezien worden. Wagner en Struben (2007) beschrijven vijf cultuurniveaus om de patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuizen in kaart te brengen. De beschuldigende cultuur zoals deze heerst op de afdeling IZ, valt onder het laagste niveau, dat van ontkenning. Zie figuur 4. Het systeem dat op de afdeling IZ wordt gebruikt om medicatie voor te schrijven en het gebruik ervan te registreren, systeem A, is niet gekoppeld aan systeem B, dat alle andere afdelingen in het ziekenhuis gebruiken, inclusief de apotheek. Dit heeft niet direct invloed op het proces van het toedienen van medicatie via een infuuspomp, omdat de benodigde medicatie voor de infuuspompen niet direct door de apotheek geleverd wordt. Wel beïnvloedt het de taken die de arts moet doen bij het voorschrijven van de medicatie. Wanneer de patiënt van een andere afdeling komt, moet deze twee verschillende systemen openen om alle relevante informatie van de patiënt te kunnen inzien. Ook kan het zijn dat, omdat de manier waarop deze systemen werken erg verschillend is, hij informatie verkeerd invoert. Een indirect gevolg kan zijn, dat door verwarring van de systemen de patiënt geen optimale behandeling ontvangt. Nadat bij een patiënt de nieuwe spuitpomp is aangesloten of een bestaande vervangen of een dosis gewijzigd, wordt dit in het patiëntendossier genoteerd. Op locatie A wordt dit nog op papieren charts gedaan en op locatie B in het nieuwe computersysteem. Dit computersysteem wordt alleen gebruikt op de afdeling IZ. Op alle andere afdelingen wordt nog het oude systeem gebuikt dat minder functionaliteiten biedt voor de gebruikers. Dit invoeren in een elektronisch dossier viel veel verpleegkundige in het begin zwaar. Het systeem werkt niet op de manier die de gebruiker verwacht en veel handelingen zijn nodig om bepaalde wijzigingen te kunnen maken. Nieuwe verpleegkundigen vinden het werken met dit systeem ook erg lastig. Het viel op dat wijzigingen of een invoer van een taak soms pas veel later plaatsvindt. Op de vraag waarom dit niet direct wordt gedaan, werd geantwoord: “Omdat daar niet altijd tijd voor is”, of “Dat is niet handig”, of “Dat maakt niet uit.” Wanneer taken uitgesteld worden, wordt de kans vergroot dat deze vergeten worden. Dit bleek ook, want regelmatig is er te horen: “Ohh, dat moest ik nog even doen”, of “Vergeten in te vullen.” Dit is niet direct dringend want de spuitpompen geven een alarm wanneer zij bijna leeg zijn en zodra het patiëntdossier wordt geopend, wordt al snel duidelijk dat een bepaalde invoer vergeten is omdat lijnen opeens ophouden. Het blijkt wel extra tijd te kosten om te controleren of lijnen inderdaad hadden moeten stoppen, of wat er anderszins aan de hand is. Dit werd duidelijk aan de hand van vragen als: “Waarom stopt deze lijn hier?” Ook op locatie A 37

werd regelmatig het invullen van de papieren charts uitgesteld. Het invullen van de papieren charts is wel veel sneller en de gebruikers geven aan dat de papieren charts ook een sneller en duidelijk overzicht laten zien over welke medicatie de patiënt allemaal gebuikt. Op de vraag aan de hoofdverpleegkundige wat er gebeurt als er een grote computerstoring plaats zou vinden, werd geantwoord dat ook alles nog op papier beschikbaar is. Dit laatste lijkt erg onwaarschijnlijk omdat er nooit geobserveerd is dat er behalve het elektronische dossier ook nog papieren werden ingevuld. Er kon niet verder ingegaan worden op deze vraag. Het systeem is nog maar ongeveer een jaar in gebruik. Het is dus waarschijnlijk dat er nog verbeteringen mogelijk zijn. Er bestaat de technische mogelijkheid om infuuspompen direct aan een dergelijk systeem te koppelen. Op die manier wordt automatisch bijgehouden welke medicatie de patiënt toegediend krijgt via de infuuspompen. Voor de overige medicatie werkt er dan een scansysteem waarbij de blister van het medicijn gescand wordt en het polsbandje van de patiënt. Elektronische checks en systemen zijn minder foutgevoelig dan het handmatig invoeren van informatie. Verpleegkundigen vinden het type infuuspomp waar zij in de toekomst mee moeten gaan werken (de blauwe), niet prettig werken. De witte infuuspompen hebben de voorkeur. Er bestaat een discussie over het wel of niet sluiten van het kraantje bij het wisselen van een spuitpomp. Een laatste opmerkelijke bevinding ten aanzien van de infuuspompen is het feit dat volgens de procedures bij opname van een nieuwe patiënt alle al aangesloten infuuslijnen moeten worden vervangen door nieuwe infuusspuiten. Als reden hiervoor wordt aangegeven dat het dan direct goed in de computer staat wanneer de infuusspuiten moeten worden vervangen. Een halfvolle infuusspuit kan niet ingevoerd worden in het elektronisch dossier. Dit gebeurt echter niet voor inotropica, omdat zoals wordt uitgelegd, dit veel te risicovol is voor een net geopereerde patiënt. Wanneer het inderdaad onnodig risico oplevert voor een patiënt die net uit een operatie komt om de infuusspuiten te vervangen, is het belangrijk dat deze informatie ook wordt opgenomen in de procedures. Uit de cultuurmeeting bleek dat de afdeling IZ met name erg laag scoort op de dimensie teamwork tussen de verschillende ziekenhuisafdelingen. Tijdens de analyses kwam het niet expliciet naar voren dat er een erg ontevreden gevoel heerste ten aanzien van samenwerking met andere afdelingen. Apotheek Bij de apotheek was het ook het oorspronkelijke plan om SAFER-bijeenkomsten te hebben met allerlei verschillende betrokkenen bij het proces. Het bleek dat het organiseren van meerdere bijeenkomsten in verband met tijdsdruk niet haalbaar was. Uiteindelijk is er in overleg besloten dat er één bijeenkomst zou plaatsvinden met apothekers van beide locaties en een paar apothekersassistenten en het afdelingshoofd van locatie A. Voor deze bijeenkomst waren de werkprocessen van beide locaties geïnventariseerd en beschreven. Er was gekozen slechts drie subprocessen verder uit te werken omdat het niet haalbaar zou zijn meer dan twee of maximaal drie subprocessen te analyseren in één enkele bijeenkomst. Met deze apothekers hebben ook verschillende overlegmomenten plaatsgevonden om tot een overzichtelijke manier van het beschrijven van de verschillende processen te komen. Een grafische voorstelling waarbij één hoofdniveau werd uitgewerkt, werd niet werkbaar geacht. Er zijn zoveel verschillende 38

mogelijkheden waarop het proces kan verlopen dat de beschrijving te uitgebreid zou worden om overzichtelijk te zijn, of een aantal stappen zouden samengevoegd moeten worden, maar dit bleek niet acceptabel voor de betrokken apothekers. Daarom is gekozen voor de volgende drie hoofdprocessen: procesbeschrijvingen voor orders zonder bereidingen; orders met niet-steriele bereidingen; en orders met steriele bereidingen. De procesbeschrijving van orders zonder bereiding is weergegeven in figuur 7, de procesmodellen voor orders met niet-steriele bereiding en orders met steriele bereiding staan in bijlage E. Vooraf is overleg geweest met twee apothekers van locatie B om te beslissen welke processen zij het meest relevant vonden voor verdere analyse. Hierbij is uitgegaan van het hoofdproces ‘orders zonder bereidingen’ en daar bleken de volgende processtappen 2, 11, en 13 (zie figuur 7), de subprocessen te zijn waarbij de apothekers zelf het gevoel hadden dat hierbij gemakkelijker iets mis zou kunnen gaan of omdat ze het gevoel hadden dat deze stappen overbodig gemaakt zouden kunnen worden.

Figuur 7. Hoofdproces: orders zonder bereidingen Processtap 2 is: ‘Apotheker controleert voorschrift’. Deze stap werd als erg veel werk ervaren en zo werd er geredeneerd: “Als de artsen nu gewoon alles op de juiste manier zouden voorschrijven, dan hoeven wij niet al dat extra werk te doen”. Natuurlijk behoren artsen ook voldoende kennis van zaken te hebben en goed op de hoogte te zijn van de 39

nieuwste ontwikkelingen op het gebied van medicijnen, maar uiteindelijk blijven het mensen en die kunnen zich vergissingen. Het ontkennen van het feit dat artsen en apothekers ook gewoon mensen zijn en het dus menselijk is dat ook zij zich wel eens kunnen vergissen, behoort bij de laagste niveau’s van de cultuurladder (Wagner & Struben, 2007, p. 35). Wanneer er een veiligheidscultuur heerst waarbij wordt erkend en geaccepteerd dat mensen alleen vanwege het feit dat ze menselijk zijn, zich wel eens vergissen, dan wordt het logisch om zogenaamde ‘double checks’ in te voeren. Bij een ‘double check’ is er een andere persoon die alles nauwkeurig nakijkt om te verifiëren dat er zich geen vergissingen hebben voorgedaan. Dit verhoogt de patiëntveiligheid aanzienlijk, met name omdat eventuele vergissingen nu vóórdat de medicatie daadwerkelijk de patiënt bereikt, al zijn gesignaleerd en verholpen. Een andere reden om te controleren is het feit dat artsen bijvoorbeeld medicijnen voorschrijven die niet langer meer leverbaar zijn. Wanneer dit regelmatig voorkomt, wijst dit erop dat artsen niet voldoende op de hoogte zijn van de actuele situatie. Dit mag wel verwacht worden van een arts. Het voorschrijven van een niet gangbare dosis, zonder dat dit inderdaad de bedoeling is, is nog ernstiger. Dit wijst erop dat de basiskennis van de arts niet voldoende is. Een dergelijke vergissing bleek echter niet frequent voor te komen. Met betrekking tot processtap 11, het verzamelen van de order, werd ook aangegeven dat er verwacht werd dat dit efficiënter zou kunnen. Observatie toonde aan dat bij het verzamelen van de orders verschillende keren per uur vergissingen worden gemaakt. Deze vergissingen worden opgemerkt in processtap 13: order wordt gecontroleerd. Apothekers behoren de order nadat deze in het bakje met de bestelorder worden klaargelegd, te controleren, op locatie B. Het viel op dat vooral bij apothekersassistenten in opleiding veelvuldig de verkeerde medicatie werd aangetroffen bij de controle van de bakjes. Er waren op locatie B al allerlei maatregelen genomen om te voorkomen dat de verkeerde medicatie werd gepakt uit de schappen. Zo worden bijvoorbeeld medicatie met namen of verpakking die erg op elkaar lijken, niet naast elkaar op voorraad gehouden in de medicijnkasten. Verder hangen er overal posters van doosjes die sterk op elkaar lijken met de waarschuwing dit in de gaten te houden. Bij het verzamelen van de medicatie kan het eigenlijk grofweg op twee manieren misgaan op locatie B: de medicatie is verkeerd in de medicijnkast opgeslagen: dit kan gebeuren bij het herbevoorraden of het terugplaatsen van medicijnen die over zijn gebleven op de afdelingen; of de medicatie wordt verkeerd uit te kast gepakt. De medicijnkasten geven, nadat het ordernummer is ingevoerd, automatisch weer welke medicijnen verzameld moeten worden. Er is dus geen kans op verkeerd overnemen of overtypen van medicatienamen op locatie B. De medicijnlijsten worden per afdeling in stukjes geknipt, bijvoorbeeld iedere lijst 30 patiënten, en daarna op volgorde van medicijnnaam uitgeprint. Op locatie A worden de bestellijsten op alfabetische volgorde gezet en als volgt in stukjes gehakt: één assistente verzamelt alle medicatie van één bepaalde afdeling van A tot J, de volgende van K tot R, enzovoort. Vervolgens worden de bestellingen van het papier afgelezen en uit de voorraadkasten gehaald. Hierdoor wordt de kans groter op het verzamelen van een verkeerd medicijn dan wanneer de computer de locatie van het juiste medicijn aangeeft. Het voordeel van deze methode is, dat de assistenten elkaar minder in de weg staan, want ze hoeven nu maar bij één medicijnkast medicijnen te verzamelen. Op locatie B moeten apothekersassistenten nadat medicijnen A tot J zijn verzameld, naar de volgende kast toe lopen om daar de volgende medicatie te kunnen 40

verzamelen. Meer fysieke verplaatsing vraagt bij een zeer beperkte werkruimte om betere coördinatie om elkaar niet in de weg te lopen. Binnen de ruimte die beschikbaar is, lijken de beide keuzes per locatie de meest efficiënte te zijn. 4.2.

Ontwerp: Verbetermogelijkheden voor het ziekenhuis

Het doen van aanbevelingen aan de hand van slechts enkele observaties is risicovol. Het is goed mogelijk dat observaties een momentopname zijn en geen juiste weerspiegeling van de werkelijkheid. Toch is het aannemelijk dat verbetersuggesties aan de hand van de dataverzameling en data-analyse zinvol zijn. Het is de aard van dit onderzoek dat alle observaties en uitingen van betrokkenen slechts incidenten zijn, aangezien het om een voorspellende risicoanalyse gaat, waarbij de belangrijkste vraag is: “Wat zou er mis kunnen gaan?” Voor een dergelijke voorspelling is het belangrijk het proces grondig te bestuderen en in kaart te brengen, en te observeren wat er zoal gaande is, zelfs als dit een uitzonderlijke situatie is. Er waren verder geen aanwijzingen dat de observaties afwijkend waren van de algemene gang van zaken. 4.2.1. Algemene verbetermogelijkheden voor het ziekenhuis Het meest opvallende dat steeds opnieuw naar voren kwam, waren de verschillende manieren waarop men veiligheid ziet. De cultuurladder, weergegeven in figuur 4, geeft heel duidelijk de verschillen weer in de manier waarop veiligheid wordt benaderd. In het eerste gesprek met het afdelingshoofd van oncologie werd letterlijk gezegd: “Op deze afdeling worden geen vergissingen gemaakt, wij leveren de beste zorg.” Op deze afdeling was er dan ook geen behoefte aan een voorspellende veiligheidsanalyse. Naar eigen zeggen was alles dat aan veiligheid gedaan kan worden, al gedaan. Dit is volgens Wagner & Struben (2007) het laagste cultuurniveau, genaamd ‘ontkennend’. Het management daarentegen kan vooral gekenmerkt worden als proactief (het op één na hoogste niveau). Een proactief cultuurniveau wordt omschreven als het alert zijn op mogelijke risico’s. Door het management werd niet ontkend dat vergissingen kunnen plaatsvinden en dat dit zodanig belangrijk is dat het zeer de moeite waard is dit te onderzoeken en acties te ondernemen. Het tweede en derde cultuurniveau kenmerken zich door het feit dat na elk incident actie wordt ondernomen, en er zijn systemen om alle risico’s te managen. Het management is op deze manier met patiëntveiligheid bezig. Dat er vraag is naar ervaring en het leren werken met een voorspellende risicoanalysemethode geeft ook aan dat men proactief met veiligheid bezig is. Bij het hoogste niveau gaat het over veiligheid als integraal onderdeel van alles wat er gebeurt. Dit niveau zou nagestreefd moeten worden. Het lijkt erop dat het management dit ook wel zou willen ondersteunen, maar dat hun visie nog niet daadwerkelijk is doorgedrongen op de afdelingen. Als afdelingen er al van gehoord hebben dat het belangrijk is veiligheid als integraal onderdeel van hun werk te zien, dan wordt er gedacht: “daar hebben wij geen tijd voor.” Het is belangrijk dat het management deze visie duidelijk uitdraagt aan alle medewerkers. De opdrachtverklaring van beide ziekenhuizen is weergegeven in Appendix C. Hierin gaat het over het verstrekken van effectieve, kwaliteitsvolle, optimale zorg en aandacht aan alle patiënten. Dit blijkt voor meerdere interpretaties vatbaar, want verschillende keren is er gereageerd dat alles al veilig is en dat er geen behoefte en of tijd 41

beschikbaar is om een voorspellende risicoanalyse te maken. Bij locatie B is ook een regel opgenomen over het feit dat het functioneren van de organisatie geëvalueerd wordt en mocht dit nodig blijken de manier van werken aangepast wordt. Aan een vijftal medewerkers is gevraagd of zij feedback hebben ontvangen over een incident dat zij gemeld hebben. Het bleek dat geen enkele van de geïnterviewde verpleegkundigen het gevoel had dat er iets gedaan werd met de meldingen. De uitdaging voor het management is om hun vooruitstrevende visie over patiëntveiligheid duidelijk over te brengen op het personeel en daarbij tegelijkertijd ook zorg te dragen dat er ruimte is voor het personeel om zich op deze manier met patiëntveiligheid bezig te houden. Het is belangrijk te beginnen met het accepteren dat er vergissingen worden gemaakt, en dat er niet bestraffend of verwijtend op gereageerd dient te worden. Een suggestie zou zijn om hiervoor posters te ontwerpen. Een andere belangrijke bijdrage aan deze verandering van denken zal in trainingen moeten worden overgebracht. Bij het afronden van dit onderzoek is er al een begin gemaakt om SAFER-cursussen aan te bieden. Dergelijke cursussen blijken een belangrijke rol te spelen bij het aanbrengen van een manier om over veiligheid te denken. Wanneer tijdens de SAFER-bijeenkomsten gediscussieerd wordt over de ernst en de frequentie van mogelijke faalwijzen ontslaat er een beter besef van de situatie. Veel deelnemers hadden hier eerder nog niet bij stilgestaan. Het zelf ervaren dat soms hele kleine veranderingen in de manier van werken al een bijdrage kunnen leveren, is ook een hele waardevolle les. In eerste instantie werd er vaak gereageerd: “Het management gaat hier toch niets aan doen.” Het is belangrijk in de bijeenkomsten ook te kijken naar kleine verbeterpunten, die gewoon ter plekke kunnen worden aangepast. Het meedenken in SAFER-bijeenkomsten leidt tot een grotere bewustwording wanneer het gaat over patiëntveiligheid. Naast het veranderen van de manier van denken is er ook meer aandacht nodig voor het incidentmeldingssysteem. Behalve dat de manier waarop dit nu ingevuld wordt niet handig is (zie tabel 5), draagt het ook niet bij tot het maken van analyses waarbij het duidelijk is wat de onderliggende oorzaken zijn. Het is onduidelijk wat er bedoeld wordt met een ‘Near-miss’ als classificatie van een gevolg van een PVI. Betekent dit dat er geen schade was? Dan is het gevolg: ‘Geen schade’. Het is belangrijk een classificatie te kiezen zoals deze bij veel gebruikte methoden, zoals bijvoorbeeld PRISMA of SAFER ook gebruikt wordt, omdat er dan zinvolle analyses gemaakt kunnen worden over de onderliggende oorzaken. Verder is het noodzakelijk dat het personeel dat incidenten kan melden, goed getraind is om de juiste classificaties te kunnen maken. Daarnaast heeft het ook een grote meerwaarde, wanneer er een onafhankelijk persoon achteraf vragen kan stellen, indien gewenst, over een PVI aan de persoon die dit gemeld heeft. Dit geeft de mogelijkheid de classificatie onafhankelijk te kunnen verifiëren en extra inzicht te krijgen over wat er gaande is. Wel is het belangrijk dat er geen straffen of soortgelijke consequenties mogen volgen op het melden van een incident. Een onafhankelijk persoon moet de PVI’s onderzoeken waar wenselijk, en vertrouwelijkheid moet gegarandeerd zijn. Het feit dat er geen directe terugkoppeling plaatsvindt, zorgt ervoor dat het lastiger is het belang ervan in te zien. Bij aanvang van het onderzoek was dit al bekend bij de betrokken medewerkers en werd er gewerkt aan een nieuwe manier van melden die voldoet aan de criteria zoals deze beschreven zijn in de literatuur. Het is belangrijk dit nieuwe systeem zo snel mogelijk operationeel te maken en vooral om hieraan ook 42

bekendheid te geven. Het bleek verschillende keren dat verpleegkundigen niet wisten welke zaken nu in aanmerking kwamen om te melden via het meldingssyteem en wanneer ze dit dan zouden moeten doen, omdat hiervoor geen tijd was binnen hun bestaande taken. Een laatste algemene aanbeveling is om de machtsafstand tussen artsen en verpleegkundigen of apothekers en apothekersassistenten te verminderen. Het bleek meerdere keren dat niet openlijk gesproken kon worden met artsen of apothekers over kleine incidenten die plaatsgevonden hadden. Het ging dan over weinig relevante zaken, zoals het twee keer bereiden van hetzelfde medicijn. Als zoiets al niet bespreekbaar is, dan voorspelt dit geen gunstige situatie voor echt belangrijke onderwerpen. Het is belangrijk dat er een cultuur gecreëerd wordt waarbij openlijk over allerlei zaken gesproken kan worden, zonder dat dit meteen als verwijtend wordt ervaren. Een dergelijke meting van openheid in cultuur, werd ook niet duidelijk meegenomen in het ‘cultuurmeetings’ rapport 2007-2008. Dimensie 4 ging over openheid van communicatie, waarbij vragen werden gesteld als: • Medewerkers/ collega’s zijn bang om vragen te stellen wanneer iets niet in orde lijkt; • Medewerkers/ collega’s kunnen vrijuit spreken wanneer ze iets zien dat de zorg voor de patiënt negatief beïnvloedt. Hierin wordt niet expliciet vermeld of het ook gaat over vragen en vrijuit spreken tussen verpleegkundigen en artsen. Omdat het woord collega’s wordt gebruikt, kan dit het gevoel geven dat het hier alleen over collega’s in een soort gelijke functie gaat. Verpleegkundigen zien een arts niet als hun collega, maar als iemand die hoger geplaatst is dan zijzelf. Het is dus belangrijk in een volgende cultuurbijeenkomst hier een duidelijker onderscheid in te maken. Het organiseren van regelmatig overleg tussen verpleegkundigen en artsen kan helpen de machtsafstand te verkleinen. Ook wanneer daadwerkelijk multidisciplinaire werkgroepen gevormd gaan worden, kunnen beide groepen ervaren dat zij veel van elkaar kunnen leren. In zijn algemeenheid was het opvallend hoe vaak er geuit werd dat men er best achter stond om te evalueren hoe de patiëntveiligheid verhoogd kan worden, maar dat hiervoor gewoon geen tijd is. Bijna ieder gesprek opnieuw werd benadrukt onder hoeveel werkdruk gewerkt moest worden. Dit was zowel bij de verpleegkundigen als bij de artsen in opleiding het geval. Een te hoge werkdruk is nooit bevorderend voor de patiëntveiligheid. In vergelijking met Nederland blijkt ook dat op de beide locaties minder verpleegkundigen per patiënt werkzaam zijn. Uit het cultuurmeting rapport blijkt ook dat slechts 33 % positief is over de bestaffing met het oog op de patiëntveiligheid. Dit ligt 4 % onder het landelijk gemiddelde, wat aangeeft dat het landelijk gezien ook niet goed geregeld is. Wanneer tweederde van het personeel vindt dat er vaak in een ‘crisistoestand’ wordt gewerkt, waar teveel, te snel moet gebeuren, dan is het belangrijk hiervoor oplossingen en maatregelen te treffen. Ten aanzien van de resultaten van het cultuurmeetings rapport is het duidelijk dat er nog veel ruimte is voor verbetering. Het ziekenhuis dat onderwerp van deze studie is kan dan ten opzichte van andere ziekenhuizen goed presteren, landelijk gezien zijn de prestaties onder de normen zoals deze gelden voor andere risicovolle industrieën. 43

Het eerder beschreven project waarbij klinisch apothekers worden ingezet op de afdelingen, lijkt succesvol te zijn. Het is daarmee zeer de moeite waard dit verder te verspreiden over meer afdelingen. Daarnaast is het belangrijk in de gaten te houden of het werk van de apothekers op de afdelingen invullen niet ten koste gaat van het werk dat zij in de apotheek uitvoeren. 4.2.2. Verbetermogelijkheden voor de afdeling intensieve zorgen Bovengenoemde aanbevelingen zijn ook zeer belangrijk voor de afdeling IZ. Daarnaast zijn er ook specifieke verbetersuggesties. Een van de zaken die hoogst opvallend is, is dat sommige patiënten op meer dan 10 verschillende infuuspompen waren aangesloten. Uit de literatuur blijkt dat, op afdelingen IZ in een ziekenhuis waarbij ook een afdeling cardiologie onderdeel van uitmaakt, waar complexe hartoperaties worden uitgevoerd, het zelfs niet ongebruikelijk is dat patiënten tot wel 20 infuuslijnen hebben. Verpleegkundigen moeten daarom iedere keer voordat zij beginnen met hun shift, controleren welke lijnen inotropica (geneesmiddelen die de kracht van de hartspier bevordert) bevatten, en waar nog een nieuwe lijn opaangesloten kan worden in geval van nood. Het uit elkaar houden van al deze verschillende lijnen is volgens de verpleegkundigen geen probleem. Het probleem is echter dat al deze leidingen dezelfde kleur hebben. Het zou dan ook de taak vergemakkelijken wanneer gekleurde infuuslijnen kunnen worden gebruikt. Deze blijken na navraag in het ziekenhuis en bij een leverancier, nog niet op de markt te zijn. Het zou een belangrijke verbetering zijn wanneer het ziekenhuis in overleg met een leverancier toch aan gekleurde infuuslijnen zou kunnen komen. In de vliegtuig- en chemische industrie is het gebruik van kleurcoderingen al heel lang een vereiste om zo de kans op vergissingen te verkleinen. Alle infuuspompen zijn inmiddels uitgerust met een veiligheidsmechanisme waardoor een ‘free flush’ niet meer mogelijk is. Alleen bij het wisselen van leidingen kan bij het afknellen van de leiding nog wel een kleine flush, of bolus, gegeven worden. Er bestaan ‘sluisjes’ waarbij het afknellen van de leidingen niet meer noodzakelijk is. Het blijkt een discutabel punt te zijn, of deze ‘sluisjes’ echt werken zoals zij bedoeld zijn. Leveranciers claimen van wel, vandaar dat het aan te raden is deze nieuwe systemen in een veilige omgeving uit te testen en indien effectief in gebruik te nemen. Verschillende keren bleken de medicijnladen, die gekoppeld zijn aan een computer waar de medicijnnaam moet worden ingevoerd voordat het uitgenomen kan worden, niet goed te functioneren. Er werd uitgelegd dat er al meerdere keren hierover een bericht naar de technische dienst was verstuurd, maar dat deze het te druk hadden. Het is zeer belangrijk dat dergelijke systemen goed functioneren omdat het grote irritaties en frustraties veroorzaakt bij het personeel. Bovendien kost het extra tijd en wordt de kans vergroot dat de verkeerde medicatie wordt uitgenomen. Tijdens de bijeenkomsten bleek over een aantal subprocesstappen onduidelijkheid te bestaan hoe en in welke volgorde deze uitgevoerd dienen te worden. Om de patiëntveiligheid te verbeteren, is het noodzakelijk dat alle processen eenduidig omschreven zijn en bekend zijn onder alle medewerkers die hiermee werken. Er is dus belang bij dat alle processen duidelijk, helder en volledig in kaart worden gebracht en dat er acties worden ondernomen zodat iedereen ook op de hoogte is van de formele procesbeschrijvingen. De huidige procedures laten te veel ruimte open voor eigen 44

interpretatie. De volgorde van de verschillende handelingen en de manier waarop handelingen uitgevoerd dienen te worden, staan hierin niet vermeld. Om het verpleegkundig personeel op de hoogte te brengen van de ‘nieuwe’ procedures, zou bijvoorbeeld een informatieavond of -middag georganiseerd kunnen worden. Daarnaast is het belangrijk dat ook gecontroleerd wordt of alle verpleegkundigen inderdaad op de hoogte zijn. Dit kan gedaan worden door af en toe hierover vragen te stellen en door strenger toezicht tijdens het werken. Ook is het behulpzaam een cultuur te stimuleren waarbij het gebruikelijk is dat er ook een sociale controle bestaat, waarin het geaccepteerd is om elkaar aan te spreken op dergelijke zaken. Tijdens één van de bijeenkomsten werd er door een verpleegkundige voorgesteld om diagonale strepen te zetten op de etiketten van de verschillende concentraties Levofet om verwarring te voorkomen. Duidelijk onderscheid tussen verschillende concentraties van hetzelfde medicijn zijn zeer waardevol om verwarringen te voorkomen. Op de verschillende locaties wordt de manier waarop medicijnen worden ingevoerd in de infuuspompen afwijkend gedaan. Op locatie A voert men de medicijnnaam in en vervolgens gamma/uur, op locatie B wordt alleen de spuitmaat ingevoerd en vervolgens hoeveel ml/uur er moet worden toegediend. Het is belangrijk dat wanneer wordt overgegaan tot een fusie waarbij verpleegkundigen op beide locaties gaan werken, hiervoor één standaard wordt afgesproken. Ook binnen één ziekenhuis blijkt op de verschillende afdelingen ook anders gehandeld te worden. Wanneer gamma/uur en ml/uur verwisseld worden, kan dit ernstige gevolgen hebben. Het gebruik van één standaard voor alle afdelingen van beide locaties is dan ook sterk aan te raden. Op locatie A worden verschillende typen infuuspompen gebruikt, op locatie B wordt ernaar gestreefd nog met slechts één type te werken. Het gebruik van één type infuuspomp is aan te raden om verwarring tijdens het instellen ervan te voorkomen. Het type infuuspomp waarvoor gekozen is, blijkt niet het type te zijn dat de voorkeur zou hebben gehad wanneer de verpleegkundigen die ermee werken de keuze hadden gehad. Het is belangrijk suggesties van medewerkers die daadwerkelijk met de apparatuur werken, serieus in overweging te nemen, aangezien zij degenen zijn die er het meeste ervaring mee hebben. Een ander voorstel dat werd genoemd, is om alle infuusspuiten door de apotheek te laten bereiden in plaats van op de afdeling. Er wordt gemeend dat de apotheek meer ervaring heeft met het op de juiste manier bereiden van infuusspuiten; zij doen dit namelijk ook voor de OK. Het zou interessant zijn deze mogelijkheid verder te onderzoeken. Algemene verbeteringen die voorgeteld kunnen worden, betreffen de verschillende computersystemen die binnen ziekenhuis B worden gebruikt. Het is belangrijk dat een oplossing wordt gezocht waardoor op zijn minst de data transfer van het ene systeem naar het andere mogelijk wordt. Technisch gezien is er nog een hogere graad van automatisering mogelijk. Het medicatieuitnamesysteem zou direct gekoppeld kunnen worden aan het systeem waarin de artsen de medicijnen voorschrijven, en ook de spuitpompen kunnen aan een computersysteem gekoppeld worden. Wanneer spuitpompen elektronisch aan het patiëntendossier gekoppeld zijn, kan automatisch het gebruik van de medicijnen via de infuuspompen worden geregistreerd. Dit bespaart tijd ten op zichte van een handmatige invoer en voorkomt overschrijffouten en het mogelijk vergeten van invoer van informatie. Voor de overige medicatie kan een scansysteem 45

worden gebruikt, waarmee het polsbandje van de patiënt wordt gescand, alsmede de in te nemen tabletten, vloeistof, of injectie. Op deze manier kan direct elektronisch worden gecontroleerd of de juiste patiënt op het juiste tijdstip de juiste medicatie krijgt. Als laatste verbeterpunt is het noodzakelijk dat alle verpleegkundigen gaan leren werken met het maken van prospectieve risicoanalyses en hierover regelmatige bijeenkomsten houden. Ook moet er direct gereflecteerd worden op ieder moment dat er iets of een situatie wordt waargenomen die ongewenst is. 4.2.3. Verbetermogelijkheden voor de apotheek Ook voor de apotheek geldt dat alle eerder genoemde algemene verbetermogelijkheden belangrijk zijn. Ook een open communicatie tussen apothekers en artsen van de verschillende afdelingen is erg belangrijk. Samenwerking tussen apothekers en artsen is belangrijk om effectiever te kunnen werken. Beschuldigingen over en weer zijn niet constructief; het zoeken naar oplossingen om misstanden te voorkomen kan bijdragen aan het verhogen van de patiëntveiligheid. Bij de apotheek bestaat hetzelfde probleem als eerder genoemd voor de afdeling IZ. Er wordt met twee verschillende computersystemen gewerkt (locatie B), waarbij data transfer niet mogelijk is. Het is belangrijk dat er in de toekomst met éénzelfde systeem gewerkt gaat worden. Ook kunnen recepten op verschillende manieren bij de apotheek binnenkomen: via de beide computersystemen, via de balie en via de buizenpost. Het werk zou duidelijker en overzichtelijker zijn, wanneer er maar op één manier zou worden gewerkt. Dan kunnen spoedorders ook minder gemakkelijk over het hoofd gezien worden. Zoals beschreven bij de dataverzameling worden de verzamelde medicijnen voordat deze worden ingepakt op locatie A eerst ter controle op het zakje gelegd en bij de controle in het zakje gestoken. Daarna worden alle zakjes in een grote doos verzameld om naar de afdeling te vervoeren. Het was opvallend hoeveel flaconnetjes van het zakje afrolde. Ook losse tabletjes schoven weleens onder het volgende zakje bij het oppakken van de overige medicatie. Een enkele keer moesten alle zakjes weer uit de verzamelbak gehaald worden om te zoeken waar een tabletje naartoe was gerold. Hiervoor was op locatie B een relatief simpele oplossing in gebruik: de gekleurde bakjes. Deze nemen iets meer ruimte in, vooral omdat ze daarna aan een kar moeten worden gehangen in plaats van in een grote verzamelbak te passen. Het lijkt er in eerste instantie niet op dat door het rollen en verschuiven van de medicijnen, deze bij de verkeerde patiënt aankomen, aangezien, wanneer er bij het laatste zakje iets te kort komt, alle andere zakjes worden doorzocht. Toch is het zoeken naar ontbrekende medicatie in principe overbodig werk en niet noodzakelijk. Het is dus belangrijk op zoek te gaan naar een mogelijkheid om ook met bakjes te gaan werken. Op locatie B, waar al met de gekleurde bakjes wordt gewerkt, bleek dat regelmatig bepaalde kleuren bakjes ‘op’ waren. Aangezien dit tot lichte irritatie kan werken, is het interessant om in zoveel bakjes te voorzien, dat deze minder snel ‘op’ zijn. In Nederland is het gebruikelijk dat er automatische waarschuwingen op het computerscherm verschijnen wanneer medicijnen worden voorgeschreven die elkaar beïnvloeden, wisselwerking genaamd. Vaak is het noodzakelijk deze waarschuwing te negeren omdat ondanks het risico op wisselwerking toch beide medicijnen moeten 46

worden ingenomen. Toch heeft het meerwaarde wanneer de apotheker hier automatisch op wordt gewezen. Nu is het voor beide ziekenhuizen het geval dat apothekers zelf handmatig kunnen ingeven in het systeem om te controleren op wisselwerkingen. Het is echter veiliger wanneer dit automatisch gebeurt. Ook is het in Nederland zo dat bij het aanmelden bij een apotheek wordt geregistreerd of je een historie hebt met trombose en deze informatie wordt dan ook opgeslagen bij de medicatiegeschiedenis. Wanneer vervolgens medicatie voorgeschreven wordt die bekend staat invloed te hebben op mensen met trombose, dan verschijnt er ook een automatische waarschuwing op de monitor. Patiënten waarbij bloedstollingsproblemen bekend zijn, krijgen in beide ziekenhuizen een afwijkend kleur polsbandje. Het zou extra veiligheid bieden als deze informatie ook direct verschijnt voor de apothekers wanneer zij voorschriften van medicatie doornemen. Een andere mogelijkheid om de medicatieveiligheid te verhogen, is om patiënten hun medicatiegeschiedenis te vragen en deze vervolgens ook te registreren voor de apotheker. Wanneer dit conflicteert met locale wetgeving, zou kunnen worden gevraagd om toestemming van de patiënt. Een samenwerking met fabrikanten zou ertoe kunnen leiden dat het mogelijk is medicatie of medicatieverpakkingen, die sterk gelijkend zijn, aan te passen. Een technische mogelijkheid om de kans op leveren van de verkeerde medicatie te verkleinen, is het ontwerp van een elektronisch systeem waarbij alle medicijnen gescand worden. De medicatie wordt gescand voordat deze bij de voorraad wordt gelegd, bij bestelling van nieuwe medicatie en bij het terugplaatsen van medicatie die over is op de afdelingen. Vervolgens wordt de medicatie gescand bij de uitname, waarbij deze wordt vergeleken met het voorschrift van de arts. Een technische mogelijkheid die in de toekomst ook ontwikkeld zou kunnen worden, is het in gebruik nemen van robots om de medicijnen te verzamelen. 4.3.

Advies voor het management

Het management is zich bewust van het belang om patiëntveiligheid als een integraal onderdeel van het functioneren in het ziekenhuis te beschouwen. Het is nu hun verantwoordelijkheid deze visie ook over te dragen aan alle betrokken medewerkers. Daarnaast moeten zij ook de middelen en tijd beschikbaar stellen aan de werknemers om zich op deze manier met patiëntveiligheid bezig te kunnen houden. Een open, niet verwijtende cultuur tussen de verschillende afdelingen en betrokkenen, zoals artsen, verpleegkundigen, apothekers en apothekersassistenten, moet gestimuleerd worden. Wanneer de machtsafstand tussen verpleegkundigen en artsen verkleind wordt, kunnen beiden veel van elkaar leren. Regelmatig multidisciplinair overleg stimuleert de communicatie tussen de verschillende betrokkenen. Het is belangrijk te reflecteren waar risico’s kunnen ontstaan, en hiervoor oplossingen te zoeken, in plaats van schuldigen aan te wijzen. Een goed registratiesysteem kan helpen door inzicht te geven waar de knelpunten zich bevinden. Deze dienen dan verder onderzocht te worden. Voorspellende risicoanalyses kunnen ook een bijdrage leveren aan de patiëntveiligheid door de inzichten die de betrokkenen hebben. Het blijkt echter, dat het maken van voorspellende risicoanalyses, zoals in dit geval SAFER, erg tijdsintensief zijn, en dat het lastig is voor de 47

betrokkenen om tijd vrij te maken om hieraan mee te werken. Uit de minimale bezetting en frequentie van de bijeenkomsten blijkt dat er veel verbetering mogelijk is door relatief kleine veranderingen. Ook blijkt dat de verpleegkundigen die hebben deelgenomen aan de bijeenkomsten erg positief zijn over het feit dat deze methode hen betrekt bij mogelijke veranderingen. Naast relatief eenvoudige aanpassingen kunnen ook digitalisering en verdere automatisering grote bijdragen leveren aan de patiëntveiligheid. Een overzicht van alle acties is weergegeven in bijlage F.

5.

Herontwerp

Zoals uit het voorgaande blijkt zijn er veel verschillen tussen het vooraf opgestelde plan van aanpak en het daadwerkelijke onderzoek. Aan de hand van de ervaringen en reflectie op het uitgevoerde onderzoek (zie bijlage G) is nagedacht over een alternatieve methode. Het gaat erom een methode te ontwerpen, die beter toepasbaar is voor een situatie zoals die beschreven is in dit verslag, waarbij de belangrijkste uitgangspunten zijn: zeer beperkte middelen (tijd en geld). Deze methode zal voor een groot deel gebaseerd worden op de ontwerpprincipes van SAFER, maar dient minder tijdsintensief te zijn voor de betrokkenen. 5.1.

Ontwerpspecificaties

De ontwerpspecificaties geven de ontwerpkarakteristieken aan. Het is de basis van het herontwerp. Uit de reflectie blijkt dat de methode SAFER niet goed toe te passen is in een situatie waarin zowel weinig besef van veiligheid bestaat, als weinig tijd en geld beschikbaar zijn om mee te werken. Dit zijn de belangrijkste uitkomsten die naar voren komen bij de analyse van de situatie. Deze uitkomsten vormen het uitgangspunt bij het opstellen van de ontwerpspecificaties voor het herontwerp. 5.1.1. Functionele eisen Bij de functionele eisen gaat het om de technische eisen die aan het ontwerp gesteld worden. Het is gebruikelijk bij het definiëren van de functionele eisen het verwachtingspatroon van de opdrachtgever ten aanzien van het resultaat te onderzoeken. Echter nu wordt een herontwerp gemaakt na aanleiding van een uitgevoerd onderzoek dat niet verlopen is zoals de methode bedoelde. De belangrijkste functie die het herontwerp moet hebben, blijft hetzelfde als in het oorspronkelijke ontwerp, namelijk de patiëntveiligheid moet verbeterd worden. Voor dit herontwerp wordt gekeken aan welke functionele eisen het moet voldoen waardoor het uitvoeren van een vervolg onderzoek met behulp van deze nieuwe methode tot een beter resultaat zal leiden. Uit de literatuur blijkt dat veiligheidscultuur assesment een methode kan zijn om de patiëntveiligheid te verbeteren (Nieva & Sorra 2009). De manier waarop deze methode werkt, is dat het de bewustwording van de situatie zoals die is, vergroot, en daarmee mensen aanzet tot het denken over de situatie. Wanneer mensen zich meer bewust zijn van het belang van de patiëntveiligheid, dan zal dit ertoe leiden dat 48

zij hun gedrag aanpassen, wat een positieve invloed heeft op de patiëntveiligheid. Als functionele eis wordt daarom gesteld dat de nieuwe methode resultaten moet geven ten aanzien van de bestaande veiligheidscultuur. Deze resultaten moeten duidelijk toegankelijk zijn voor alle betrokkenen. Verder moet de nieuwe methode ervoor zorgen dat informatie uit het incidentregistratiesysteem duidelijk en toegankelijk is. Het incidentregistratiesysteem moet eenvoudiger worden in het gebruik. Het moet voor degene die de incidenten registreert, bekend zijn wie er melding heeft gemaakt, zodat follow-up activiteiten mogelijk zijn. Daarnaast moet het systeem vertrouwelijkheid garanderen ten aanzien van wie de melding heeft gemaakt. Het herontwerp moet regelmatig voorzien in feedback naar alle betrokkenen in het ziekenhuis. Het moet binnen de bestaande mogelijkheden passen, en mag daarom maar beperkt tijd kosten voor de werknemers. Een eenvoudige implementatie is ook een vereiste omdat anders de drempel om ermee te werken, te hoog wordt voor het management. 5.1.2. Gebruikseisen Bij de gebruikerseisen gaat het om de eisen waaraan het ontwerp vanuit het oogpunt van de gebruiker moet voldoen. Het belangrijkste voor de gebruikers is, dat het ontwerp de normale dagelijkse werkzaamheden niet in de weg staat. Concreet gezien, betekent dit dat het niet te- veel tijd in beslag mag nemen en dat het gemakkelijk toegankelijk is. Het moet verder eenvoudig te begrijpen zijn, en niet gevoelig zijn voor storingen of onderbrekingen. Het moet mogelijk zijn ermee te werken met intervallen. Daarnaast is het belangrijk dat er voldoende IT- ondersteuning ter beschikking is en dat het management er volledig achterstaat en ondersteuning biedt daar waar dat nodig is. 5.1.3. Randvoorwaarden Randvoorwaarden zijn eisen waaraan het ontwerp moet voldoen vanuit een algemeen oogpunt. De nieuwe methode dient rekening te houden met de bestaande cultuur, zowel de organisatiecultuur als de nationale cultuur. Deze moet geschikt zijn om toe te passen in een cultuur waarin grote machtsafstanden bestaan en waar ten aanzien van Nederland mannelijke rollen veel sterker vertegenwoordigd zijn. Geld en tijd zijn daarnaast ook zeer cruciale beperkingen voor de methode. Er bestaat weinig tijd om naast de bestaande werkzaamheden, overlegmomenten en trainingen andere zaken te organiseren. Er bestaat geen specifiek budget voor een patiëntveiligheidsproject; er moet dus gekeken worden hoe dit binnen andere projecten in te passen is. 5.2.

Resultaten van het herontwerp

5.2.1. De alternatieve methodiek Voor het herontwerp wordt een nieuwe methode ontwikkeld die voldoet aan alle voorgaande ontwerpspecificaties. Hierbij worden verschillende concepten gebruikt. Drie 49

methoden die al eerder beschreven werden omdat zij de potentie hebben de patiëntveiligheid te kunnen verbeteren, zijn: • • •

Veiligheidscultuur assesment (Nieva & Sorra, 2003); Incidentregistratie en -analyse van de gegevens; SAFER (Van der Schaaf, 2006).

Veiligheidscultuurmeting en incidentregistratie worden al toegepast in het ziekenhuis. Deze methoden moeten nu meer geïntegreerd gaan functioneren, zodat één nieuwe methode ontstaat. Het meten van de veiligheidscultuur is de eerste stap om deze in kaart te brengen. Evaluatie van de veiligheidscultuur is een waardevolle methode om de organisatorische condities te meten die kunnen leiden tot ongewenste gebeurtenissen en schade bij patiënten in zorginstellingen. Nieva & Sorra (2003) benoemen vier doelstellingen die bereikt kunnen worden met een evaluatie van patiëntveiligheid: • • • •

Diagnose van de veiligheidscultuur en bewustzijn hiervan creëren; Evaluatie van interventies met betrekking tot patiëntveiligheid en bijhouden van veranderingen op de lange termijn; Interne en externe benchmarking; Het volgen van het reglement of andere voorschriften.

De uitkomsten van de cultuurmeting worden in de nieuwe methode duidelijk gecommuniceerd en dienen als input voor een vereenvoudigde vorm van een SAFERanalyse. Incidentregistratie is de tweede input voor de vereenvoudigde vorm van SAFER. De uitkomsten van de analyse van incidenten die hebben plaatsgevonden, zijn bepalend voor het nieuwe ontwerp. Hoewel er veel verschillen bestaan tussen hoe de methode SAFER is ontworpen en de praktijk, zijn er toch verschillende waardevolle inzichten opgedaan. De praktische verbeterpunten voor het fusieziekenhuis zijn opgesomd in van de terugrapportage naar het ziekenhuis (Zie bijlage F). Het is dus mogelijk om de patiëntveiligheid te verhogen zonder dat alle stappen aangegeven in de SAFER- methode uitgevoerd worden op de manier zoals ze voor SAFER zijn ontworpen. Eén van de belangrijkste neveneffecten van SAFER is dat het, het bewustzijn van veiligheid van de deelnemers verhoogt omdat er expliciet over procedures wordt nagedacht. De eerste stap om de patiëntveiligheid te verbeteren, is dat men zich bewust moet zijn van de huidige situatie, en van het feit waarom verbetering noodzakelijk is. De resultaten van de uitkomsten van incidentregistratie kunnen een bijdrage leveren aan de bewustwording van de noodzaak tot verbetering. Wanneer het idee van patiëntveiligheid tot terugkerend thema wordt verheven in het ziekenhuis, dan is de kans groot dat het een automatisme bij de medewerkers wordt. Op deze manier wordt er ook ongepland nagedacht over patiëntveiligheid tijdens het uitvoeren van de gebruikelijke werkzaamheden en zelfs na diensttijd. De meest creatieve ideeën staan erom bekend op ongebruikelijke en ongeplande momenten op te komen.

50

5.2.2. Concrete uitwerking De concrete uitwerking van het herontwerp kan worden opgedeeld in verschillende fasen. In de eerste fase gaat het vooral om het creëren van het bewustzijn van veiligheid. In de tweede fase worden concepten van SAFER geïntegreerd in bestaande trainingen en projecten. In de derde fase word geïnventariseerd op welke afdelingen een vereenvoudigde vorm van SAFER zou kunnen plaatsvinden. In de laatste fase ligt vooral een belangrijke rol bij de onderzoeker. •

Bewustzijn van veiligheid creëren: Vanuit de politiek wordt veel aandacht besteed aan het feit dat ziekenhuizen zich meer moeten richten op patiëntveiligheid. In het nieuws worden regelmatig voorbeelden getoond van situaties waarin een patiënt of familielid van een patiënt de publiciteit zoekt met zijn of haar verhaal. Toch heerst er in de zorg vooral een mentaliteit van: “Die dingen gebeuren nu eenmaal.” Van bovenaf worden allerlei maatregelen geïntroduceerd als klinische trainingen en richtlijnen, informatietechnologieën, organisatiestructuur en wetgeving om de patiëntveiligheid te verhogen. Tegelijkertijd lijken al deze maatregelen nauwelijks in staat om de patiëntveiligheid daadwerkelijk te verbeteren. Nieva & Sorra (2003) beargumenteren dat deze maatregelen slechts hun potentie kunnen waarmaken wanneer ook de bijbehorende veiligheidscultuur is gerealiseerd. Een veiligheidscultuur is volgens Nieva & Sorra (2003, p.ii17): “a performance shaping factor that guides the many discretionary behaviors of healthcare professionals toward viewing patient safety as one of their highest priorities.” Het ziekenhuis beschikt over de resultaten van een cultuurmeting patiëntveiligheid uit 2007-2008. Hieruit blijkt dat zij ten aanzien van vijf andere ziekenhuizen uit hetzelfde land over het algemeen gemiddeld of net iets boven gemiddeld scoort. Logischerwijs is het management hier trots op en wordt dit resultaat als zeer positief beschreven in het personeelsblaadje. Toch kan dit ook op een andere manier worden geïnterpreteerd, bijvoorbeeld: van de 12 dimensies en uitkomstmaten scoort het ziekenhuis er op 6 negatief. De positieve scores komen gemiddeld uit op 55% van de deelnemers die een positief antwoord geven. Dat is slechts een zeer kleine meerderheid. De belangrijkste eis voor een positieve veiligheidscultuur is dat men afstapt van een cultuur van ‘schuld en schande’, dat de erkenning dat vergissingen plaatsvinden, lastig maakt. Er dient een cultuur promoot te worden waarbij informatie gemakkelijk beschikbaar is, als: informatie over waar zich vaak vergissingen voordoen; wat het leren van ervaringen ondersteunt, om op die manier een systeem te promoten dat zowel vergissingen voorkomt als de impact van vergissingen minimaliseert. Er zijn verschillende concrete acties die het management kan ondernemen om het bewustzijn ten aanzien van patiëntveiligheid te vergoten. Het management heeft al enkele acties hierin ondernomen. Het is belangrijk dat dit besef top-down wordt geïntroduceerd. Er moet een soort van campagne gestart worden met als doel de patiëntveiligheidscultuur te verbeteren. Als eerste moet de heersende bestraffende cultuur op fouten en of vergissingen worden aangepakt. Dit zou in 51

eerste instantie vanuit het bestuur moeten worden overgebracht op de managers die dit weer kunnen communiceren naar de afdelingshoofden en die op hun beurt weer naar iedereen die op de afdeling werkt. Er kan tijdens sollicitatie- en functioneringsgesprekken worden besproken hoe belangrijk het is openheid te geven over zaken die anders lopen dan gepland. De nadruk moet liggen op het feit dat men hiervan kan leren in plaats van schuldigen aanwijzen. In het personeelsblaadje kan benadrukt worden dat de veiligheidscultuur ten aanzien van het landelijk gemiddelde weliswaar gunstig is, maar dat er toch nog ruimte is voor verbetering; dat het management niet tevreden is met de lage scores op een aantal dimensies; en dat ze open staat voor ideeën om dit aan te pakken. Er zou een ideeënbus geopend kunnen worden zodat men anoniem ideeën kan aandragen. Om het aandragen van ideeën te promoten, zou er ook een competitie van gemaakt kunnen worden. Dit vereist dat minimaal moet worden aangegeven van welke afdeling dit idee afkomstig is. De afdeling die het beste idee aandraagt, wordt beloond met een personeelsetentje of iets in die trant. Dit helpt ook om openlijk voor ideeën uit te komen. Verder kan er in het personeelsblad aandacht besteed worden aan waarom het zo belangrijk is openheid van zaken te creëren. Er kan vervolgens in iedere editie een concrete situatie worden uitgewerkt, waarbij aan de hand van een melding een efficiënte maatregel is getroffen dat in de toekomst een dergelijk voorval voorkomt. In het ziekenhuis worden al humoristische posters toegepast om belangrijke informatie over te dragen. Dergelijke posters kunnen ook worden ontworpen om bovengenoemde ideeën te communiceren. Als laatste is het belangrijk om dit onderwerp in alle bestaande trainingen te integreren. Verpleegkundigen hebben regelmatig extra trainingen en opleidingen. Dit zijn goede momenten om ook het belang van een positieve patiëntveiligheidscultuur te benadrukken. Bij het vertrek van de onderzoeker uit het ziekenhuis werd al gewerkt aan een efficiënter en duidelijker incidentmeldingssysteem. Dit systeem zou ook eenvoudiger in gebruik moeten zijn. Wanneer dit nieuwe systeem geïntroduceerd wordt, dient heel duidelijk het belang ervan gecommuniceerd te worden. Ook moet worden gecommuniceerd dat het management de resultaten hiervan daadwerkelijk gaat gebruiken en terugkoppeling hierover gaat geven. •

Procesbeschrijvingen: SAFER begint met het selecteren van een proces. De incidentregistratie kan hiervoor aanknopingspunten bieden. Stap 2 van SAFER, het samenstellen van de werkgroep, wordt in de nieuwe methode uitgesteld. Er wordt nu begonnen met het in kaart brengen van het te analyseren proces. Alle stappen van het proces dienen in een stroomdiagram beschreven te worden. Eerst kan het proces onderverdeeld worden in enkele subprocessen. Een subproces heeft de kenmerken dat het meestal over een aantal handelingen gaat die door één of enkele personen achter elkaar uitgevoerd worden en fysiek op dezelfde locatie plaatsvinden. Het maken van deze procesbeschrijvingen beheersen veel werknemers nog niet. Het leren maken van procesbeschrijvingen kan echter relatief eenvoudig in bestaande trainingsprogramma’s worden opgenomen. Tijdens het opstellen van 52

procesbeschrijvingen worden er in de praktijk al verschillende zaken duidelijk die de patiëntveiligheid kunnen beïnvloeden. Zo bleek uit ervaring dat er lang niet altijd consensus bestaat over in welke volgorde (sub)processen uitgevoerd dienen te worden. Eén uniforme manier om processen uit te voeren verkleint de kans op vergissingen en fouten en draagt daarmee dus bij aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Het opstellen van procesbeschrijvingen is een waardevolle vaardigheid, die ook op andere gebieden nuttig is. In theorie moeten er van alle processen beschrijvingen in een handboek bestaan. Deze beschrijvingen aanvullen met stroomdiagrammen kan niet alleen bijdragen aan de patiëntveiligheid; het kan ook het inwerken van nieuwe medewerkers vereenvoudigen. •

De risicoanalyse van de processtappen: Er dient één afdeling gekozen te worden waar een start wordt gemaakt met het inventariseren van de risico’s aan de hand van de procesbeschrijvingen. Bij het kiezen van de afdeling kan rekening gehouden worden met de resultaten van de incidentanalyse van het registratiesysteem, of er kan geïnventariseerd worden welke afdeling de meeste mogelijkheden, in termen van tijd en capaciteit, biedt om een dergelijke risicoanalyse uit te voeren. Uit twee eerdere studies, waarbij een SAFER- analyse werd uitgevoerd, bleek dat deze respectievelijk 140 en 250 manuren kostten (Linkin, Sausman, Santos, Lyons, Fox, Aumiller, Esterhai, Pittman, & Lautenbach, 2005; Van Tilburg, Leistikow, Rademaker, Bierings, & Van Dijk, 2006). Bij een evaluatie van 13 succesvolle SAFER- analyses uitgevoerd in twee verschillende ziekenhuizen, was het gemiddelde aantal manuren, exclusief rapportering, 69,1 uur (Habraken, Van der Schaaf, Leistikow & Reijnders-Thijssen, 2009). Het verschil in manuren wordt voornamelijk veroorzaakt door de omvang van de werkgroep en het te analyseren proces. Wanneer het te analyseren proces omvangrijker is, wordt het aantal faalwijzen en uit te voeren acties geïdentificeerd door de werkgroep ook groter. Hoewel de multidisciplinaire samenstelling van werkgroepen vaak wordt gezien als positief punt bij het maken van analyses, is het ook één van de oorzaken waarom ze tijdsintensief zijn. Er wordt daarom voor deze nieuwe methode gekozen voor kleine groepjes bestaande uit 2 á 3 verpleegkundigen, niet noodzakelijk multidisciplinaire groepen. Om de werkdruk van de betrokkenen bij dit project te verminderen, wordt er bij deze nieuwe methode door de onderzoeker al een begin gemaakt met het benoemen van faalwijzen per processtap. In de bijeenkomsten kunnen hier dan nog aanvullingen op gegeven worden. Negatieve gebruikers- feedback bij de evaluatie van 13 SAFER-analyses gaat over specifieke aspecten waarin SAFER verschilt van andere prospectieve risicoanalysemethoden, namelijk het aanbrengen van scores voor ernst en frequentie, en het gebruik van de beslisboom (Habraken, 2009). Het toekennen van scores voor ernst en frequentie leidt tot veel onduidelijkheden en discussies. Hierdoor is dit relatief tijdsintensief. In het herontwerp wordt daarom het scoren van faalwijzen en het benoemen van de oorzaken bij faalwijzen in eerste instantie uitgevoerd door de onderzoeker. Wanneer de onderzoeker niet voldoende 53

medische kennis heeft, zou er overlegd kunnen worden met een of enkele medewerkers. Bij het scoren van de ernst van iedere faalwijze is in het voorafgaande onderzoek gebruik gemaakt van de volgende categorieën: klein, matig, groot en catastrofaal. Dit werkte zeer verduidelijkend en kan ook toegepast worden in de nieuwe methode. In deze hier voorgestelde vereenvoudigde vorm van een voorspellende risicoanalyse kunnen in 3 of 4 bijeenkomsten van een half uur de belangrijkste punten besproken worden met de onderzoeker. Verder kan het heel waardevol zijn een paar keer de dagelijkse gang van zaken op de afdeling te observeren. Zo kan de onderzoeker inzicht krijgen in wat er zoal gaande is op de afdelingen en specifieke inzichten verwerven over het te analyseren proces. •

5.3.

Analyseren van gegevens: In deze laatste fase worden door de onderzoeker op basis van de verkregen gegevens, de uitkomsten van het incidentmeldingsysteem, meningen en uitlatingen van betrokkenen en de resultaten van de veiligheidscultuurmeting, voorstellen en concrete acties opgesteld om de patiëntveiligheid te verhogen. Deze voorstellen kunnen indien mogelijk nog besproken worden met de medewerkers die hebben meegedacht in de verschillende bijeenkomsten om te verifiëren of alles duidelijk is. Ook is dit een laatste mogelijkheid om nog aanvullingen te geven. Wanneer blijkt dat er niet enthousiast wordt gereageerd op de voorstellen, kan nog worden gezocht naar alternatieve mogelijkheden. Vervolgens kunnen de uitkomsten aan het management worden gepresenteerd, eventueel in combinatie met een implementatieplan. Vergelijking met SAFER

Het meest opvallende verschil tussen deze nieuwe methode en SAFER is dat in de nieuwe methode een veel grotere rol is weggelegd voor de onderzoeker. Safer stelt voor dat de onderzoeker de procesbegeleider is, die bijvoorkeur geen inhoudelijke kennis heeft van het proces. Bij SAFER is de rol van de procesbegeleider cruciaal voor een succesvolle toepassing ervan (Rath, 2008). Bij de nieuwe methode is de onderzoeker nog steeds procesbegeleider maar heeft wel inhoudelijke kennis nodig om de analyses uit te kunnen voeren. In de nieuwe methode krijgt de onderzoeker informatie en inzichten aan de hand van korte meetings met enkele betrokkenen in het proces en observaties, maar moet daarnaast zelf inschattingen maken en oplossingen bedenken. Het grote nadeel hierbij is, dat het hierdoor weer meer op een top-down structuur gaat lijken. Medewerkers kunnen wel input geven, maar het is niet ‘hun’ analyse en het zijn niet ‘hun’ oplossingen. Daarnaast zal het altijd tot qualitatief mindere uitkomsten leiden, dan wanneer een team gediscussieerd heeft over alle mogelijke opties. Door elkaars inzichten te delen en een multidisciplinaire visie, worden alle voors en tegens zorgvuldig afgewogen. Een onderzoeker kan met een geweldige oplossing komen om een bepaalde faalwijze aan te pakken, dan kan achteraf blijken, dat deze oplossing andere betrokkenen in het proces in de weg staat, of dat er een andere reden is waarom de oplossing niet werkt. Er zijn veel voorbeelden uit de industrie waarbij managers oplossingen bedenken, waarbij in de praktijk blijkt dat deze oplossingen niet acceptabel zijn voor de werknemers die ermee 54

moeten werken omdat het hun taken onmogelijk maakt of dat er weer andere gevaarlijke situaties door ontstaan. Wanneer de medewerkers de oplossing zelf hebben bedacht, is de kans groter dat deze geaccepteerd wordt. Het voordeel van deze nieuwe werkwijze is echter dat het de medewerkers veel minder tijd kost omdat een aantal analyses door de onderzoeker wordt uitgevoerd. De nieuwe methode is meer integraal gericht dan SAFER. Bij SAFER gaat het alleen om een voorspellende risicoanalyse. De nieuwe methode daarentegen combineert de resultaten van een retrospectieve analyse en veiligheidscultuur assesment met een voorspellende risicoanalyse. Een voorwaarde voor een succesvolle prospectieve risicoanalyse is dat er voldoende inzicht moet zijn van het belang ervan. Een ander voordeel is dat het herontwerp is veel meer top-down georiënteerd, wat beter past bij een cultuur die gekenmerkt wordt door grote machtsafstanden. De uitkomsten moeten vervolgens ook top-down geïmplementeerd worden. Bij Safer wordt er tijdens de bijeenkomsten al gekeken welke eenvoudige handelingen eventueel op een andere manier uitgevoerd kunnen worden om de patiëntveiligheid te verbeteren (bijvoorbeeld, bij medicijnen alleen de generieke naam nog te gebruiken om verwarringen te voorkomen). Dit kan als een officiële regel worden ingevoerd, of als een in de praktijk toegepaste manier van communiceren, zonder dat dit al formeel is vastgelegd. Bij de nieuwe methode kan dat niet. 5.4.

Bruikbaarheid van het ontwerp

5.4.1. Toepasbaarheid Assesment van de veiligheidscultuur is een methode die voor ieder bedrijf, ook buiten de gezondheidszorg, zeer waardevol is. Een fundamentele veiligheidscultuur is nooit uitontwikkeld. Er blijven nieuwe technieken komen en daardoor kunnen weer nieuwe onveilige situaties ontstaan. De hoogst haalbare veiligheidscultuur is een cultuur die vooruitstrevend is en continue aangepast wordt aan de realiteit (Wagner & Struben, 2007). Dit assesment als onderdeel van de nieuwe methode kan dus voor iedere situatie ingezet worden. SAFER, de Nederlandse vertaling voor HFMEA, een FMEA-analyse specifiek aangepast voor de gezondheidszorg, wordt als zeer succesvol ervaren bij de instellingen, die ermee gewerkt hebben (Habraken, 2009; Burgmeier, 2002; Dhillon, 2003 & Van Geffen, 2008). De hier voorgestelde vereenvoudigde vorm, waarbij een groot deel van de analyse niet door een multidisciplinair team wordt uitgevoerd maar door een onderzoeker, zou dus ook goed toepasbaar moeten zijn in de gezondheidszorg. Echter, het heeft de voorkeur om de mensen die het proces uitvoeren er zoveel mogelijk bij te betrekken. Ook het afwijken van de multidisciplinaire grondslag van de oorspronkelijke methode zou ertoe kunnen leiden dat uitkomsten niet optimaal zijn. Er gaat natuurlijk niets boven het betrekken van verschillende medewerkers, maar dat kan in veel gevallen niet vanwege tijdgebrek of werkroosters die niet flexibel ingedeeld kunnen worden. Gebruik van de nieuwe methode dient beperkt te worden voor zorginstellingen waarbij het niet mogelijk is tijd vrij te maken om 6 tot 7 multidisciplinaire bijeenkomsten te houden van ongeveer 1,5 uur. 55

Het gebruik van incidentregistraties om een retrospectieve analyse te maken blijkt ook een goede aanvulling te zijn naast prospectieve risicoanalyses (Rutteman, 2007). Retrospectieve analyses kunnen inzicht geven hoe vaak incidenten daadwerkelijk voorkomen. Het grote nadeel van een prospectieve risicoanalyse is dat het slechts een voorspelling is van wat er zou kunnen gebeuren. Uit de praktijk van andere industrieën blijkt dat wanneer er iets misgaat, het soms gaat om zaken die zo onwaarschijnlijk waren dat niemand ze vooraf voorspeld had. Het is altijd waardevol ook een goed systeem te hebben voor incidentregistraties. Het herontwerp als geheel is vooral geschikt voor situaties waar weinig tijd en geld beschikbaar is. Er zijn echter enkele aspecten, de assesment van de veiligheidscultuur en incidentregistratie, die wel voor iedere situatie toepasbaar zijn. 5.4.2. Impact Het is waarschijnlijk dat er op verschillende niveaus veranderingen optreden. Een consequentie kan zijn dat men zich bewuster wordt van de patiëntveiligheid en het belang ervan. Een ander gevolg kan zijn dat er concrete plannen worden opgesteld voor acties die de patiëntveiligheid verbeteren. Het doorvoeren van veranderingen aan de technische uitrusting, de procedures of het informatiesysteem resulteert niet altijd in wat ermee beoogd wordt, wanneer onder de gebruikers niet voldoende inzicht bestaat waarom deze veranderingen nu echt noodzakelijk zijn. Daarom is het belangrijk aandacht te besteden aan de veiligheidscultuur en het bewustzijn van veiligheid onder de medewerkers. Het belangrijkste nadeel van de methode is dat de participatie van medewerkers bij het opstellen van het veranderplan beperkt is. Participatie kan bijdragen aan de acceptatie van verandering door werknemers (Robbins, 2001). Deze methode zal dus niet tot optimale acceptatie van de nieuwe maatregelen leiden. De maatregelen en acties die volgen uit het gebruik van de nieuwe methode zullen kwalitatief en kwantitatief waarschijnlijk ook minder zijn dan wanneer deze uitvoerig besproken waren in multidisciplinaire werkgroepen. Het is echter wel te verwachten dat de nadruk op patiëntveiligheid zo sterk wordt dat zich toch nieuwe inzichten gaan voordoen. De nieuwe methode poogt zoveel mogelijk patiëntveiligheid tot integraal aspect van het gehele functioneren te maken. Wanneer dit succesvol lukt, zou er een situatie kunnen ontstaan waarbij patiëntveiligheid een hogere prioriteit krijgt. Als ook het management dit erkent, zouden zij wellicht tijd kunnen creëren voor de werknemers om zich hierin verder te ontwikkelen. Hierdoor zouden SAFER-analyses wel tot de mogelijkheden kunnen gaan behoren. In theorie zou een verbetering in de patiëntveiligheid leiden tot een besparing van uitgaven van het ziekenhuis. Baatenburg heeft een studie gedaan naar de kosten/baten van PRISMA analyses. De conclusie hiervan is dat het de prestaties van het ziekenhuis weliswaar verbetert maar dat de daadwerkelijke bijdragen zeer complex te bepalen zijn. Meer onderzoek is nodig naar de kosten/baten van diverse ingrepen binnen patiëntveiligheid, en naar de daadwerkelijke kosten om een veiligheidssysteem in te voeren, en zo’n systeem een operationeel onderdeel van de bedrijfsvoering te laten worden. Maar ook wat de opbrengsten zijn als het gaat om de reductie van patiëntschade en bedrijfsvoering. Wanneer bewezen wordt dat er daadwerkelijk geld bespaard wordt, zou dit een sterke motivatie voor het management vormen om meer in patiëntveiligheid te investeren. 56

Het uiteindelijke doel is dat patiëntveiligheid een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering wordt, en het investeren hierin vanzelfsprekend wordt.

6.

Conclusie

In dit rapport is het onderzoek beschreven dat is uitgevoerd in een ziekenhuis. De oorspronkelijke probleemstelling was als volgt: Een fusie wordt gerealiseerd waarbij personeel van twee verschillende locaties uitgewisseld gaat worden. Deze twee locaties hebben niet geheel overeenkomstige protocollen en apparatuur. Wat zijn de risico’s die dit met zich meebrengt? Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat er inderdaad verschillen bestaan in de beide ziekenhuizen tussen protocollen, werkwijzen, eenheden die gebruikt worden en apparatuur. De processen voor het vervangen van de infuuspompen op de afdeling intensieve zorgen en het verzamelen van medicatie en distribueren hiervan door de apotheek zijn in kaart gebracht voor de beide locaties. Het was echter vanwege organisatorische complexiteit en het hebben van beperkte middelen van het ziekenhuis niet mogelijk medewerkers van beide locaties bijeen te brengen om te analyseren wat hiervan de consequenties zouden kunnen zijn. Het was hierdoor voor de onderzoeker niet mogelijk uitspraken te doen wat de extra risico’s zouden zijn als wordt overgegaan tot een fusie. Er zijn aanbevelingen opgesteld met betrekking tot welke concrete aanpassingen nodig zijn om de manier van werken meer overeen te laten komen. Er bleek ook vanuit de medewerkers het verlangen dat zaken gestandaardiseerd worden voor beide locaties. Ook werd er vijandigheid ervaren onder de medewerkers ten aanzien van de medewerkers van de andere locatie. Hierover kan wel geconcludeerd worden dat dit niet bijdraagt tot een vloeiend verloop van een fusieproces. Op de afdeling intensieve zorgen is vervolgens in kleine werkgroepjes het proces geanalyseerd waarbij aandacht is besteed hoe er op de andere locatie handelingen werden uitgevoerd. Ook is met de hoofdverpleegkundigen van beide afdelingen gesproken over de verschillen. De conclusie van deze gesprekken is dat beide van mening zijn dat hun manier van werken de ‘beste’ is. Het is daarom noodzakelijk met mensen van beide locaties bijeen te komen om te discussiëren wat de beste manier zou kunnen zijn voor het fusieziekenhuis. Het management of een lid van de stuurgroep fusie, zonder medische achtergrond, kan een beslissing nemen wat de nieuwe werkwijze gaat worden, maar wanneer de medewerkers zelf tot een oplossing kunnen komen, zal dit makkelijker geaccepteerd worden. Bovendien zijn de betrokkenen bij het proces degenen die het beste weten wat werkt en waarom zaken op een bepaalde manier worden uitgevoerd. Het belangrijkste verschil tussen de twee apotheken is de manier waarop orders gepikt worden. Op locatie A werken ze met vaste tijdstippen waarop orders per afdeling klaar moeten zijn, op locatie B bestond er geen vaste volgorde waarop orders per afdeling werden verwerkt. Het zou kunnen zijn dat de grootte van de ziekenhuizen hierbij een belangrijke rol speelt. Locatie B is vele malen groter dan locatie A, en moet daarom dus ook veel meer medicijnen verzamelen. Het is niet zeker dat het mogelijk is dezelfde werkwijzen toe te passen op beide locaties vanwege het verschil in omvang. Het zou interessant zijn verder te onderzoeken of het bestaan van één grote apotheek, die aan beide locaties levert, voordelen oplevert. De initiële reactie van de medewerkers hierover was dat dit niet haalbaar is vanwege het gebrek aan een ruimte die groot genoeg is om beide apotheken in onder te kunnen brengen en omdat de spoedorders een probleem 57

kunnen gaan vormen. Er was echter geen tijd gedurende het onderzoek om hier dieper op in te kunnen gaan. Gezien de beperkte afstand tussen de twee locaties, en de mogelijkheid beperkte spoedvoorraden aan te leggen, lijken er wel vormen te creëren te zijn waarbij dit mogelijk zou kunnen zijn. Ondanks dat er voor een groot deel is afgeweken van het oorspronkelijke doel van het onderzoek, zijn er toch waardevolle inzichten opgedaan. De verschillen zijn in kaart gebracht en een aantal concrete voorstellen zijn gepresenteerd aan het management. Het herontwerp is een samenstelling van drie methoden om de patiëntveiligheid te verbeteren, die uit eerder onderzoek goed bruikbaar blijken. Er is geen reden om aan te nemen dat het complementair gebruik van deze methoden de bruikbaarheid of effectiviteit op een negatieve manier beïnvloedt. Er is echter meer onderzoek nodig naar de bruikbaarheid van het herontwerp. 6.1.

De nieuwe methode

In bijlage G is een kritische reflectie gegeven op het project dat is uitgevoerd in het ziekenhuis. Vervolgens is er een voorstel beschreven voor een nieuwe methodiek (hoofdstuk 5) die rekening houdt met de specifieke situatie van dit ziekenhuis. Wat zou het resultaat geweest zijn als deze alternatieve methode zou zijn toegepast voor het afstudeerproject in het ziekenhuis. Er had dan op een hele andere manier gestart moeten worden met het project. De nadruk had in het begin van het project moeten liggen op het verspreiden van informatie via het personeelsblad en posters. Vervolgens had geïnventariseerd moeten worden welke trainingen er zoal bestaan voor verpleegkundigen en in welke trainingen ruimte bestaat om het werken met stroomdiagrammen te behandelen. Aan de hand van de bestaande incidentregistratie had een analyse gemaakt moeten worden. De voorspellende risicoanalyse van de processtappen zou waarschijnlijk op dezelfde manier verlopen zijn, omdat het niet mogelijk was meer werknemers bijeen te brengen in een werkgroep, en de tijd die er was voor een bijeenkomst niet langer was dan 30 minuten. Ook het aantal bijeenkomsten zou hetzelfde zijn geweest. Het belangrijkste verschil met de hier voorgestelde methode is, dat er in het afstudeerproject veel tijd is besteed aan pogingen om de analyse volgens het boekje (SAFER) te laten verlopen. Deze tijd was beter besteed kunnen worden aan acties ter verbetering van de patiëntveiligheidscultuur. In het algemeen geldt dat de tijd efficiënter gebruikt had kunnen worden, als vanaf het begin duidelijk was geweest wat er wel en niet haalbaar was binnen de mogelijkheden van het ziekenhuis. In elk geval had er dus meer bereikt kunnen worden in termen van een algemene bewustwording van patiëntveiligheid. Het is echter niet helemaal zeker dat er ook meer of kwalitatief betere resultaten uit de prospectieve risicoanalyse zouden zijn gekomen bij gebruik van de nieuwe methode. In het afstudeerproject is door de onderzoeker veel zorg en aandacht besteed om zoveel mogelijk verbetersuggesties op te stellen en deze te verifiëren bij de medewerkers op haalbaarheid en efficiëntie. Dit is geheel in lijn met wat de nieuwe methodiek voorstelt. Wat waarschijnlijk wel bereikt zou zijn als de nieuwe methode zou zijn toegepast, is dat er een campagne was opgestart om patiëntveiligheid te promoten en om veiligheidsbewustzijn te creëren. De exacte impact van zo’n campagne is echter afhankelijk van veel verschillende factoren, zoals de ondersteuning die het managent 58

hierbij biedt en de manier waarop directe leidinggevenden hierop reageren. Een tweede cultuurmeting zou hier meer inzicht in hebben kunnen geven, hoewel er ook rekening gehouden moet worden met de mogelijkheid dat deze tot lagere uitkomsten zou leiden omdat er kritischer naar veiligheid zou worden gekeken.. Dit bleek ook nu reeds tijdens de bijeenkomsten: er werd in eerste instantie gezegd door verpleegkundigen: “Het maakt niet zoveel uit…” , maar later, nadat erover gesproken was, werd dit: “hmmm, misschien toch beter opletten…” Belangrijke inzichten kunnen verkregen worden uit discussies met, en ervaringen van anderen. Als een campagne, zoals door de nieuwe methode wordt bepleit, succesvol is in het creëren van discussies onder de betrokkenen, dan kan dit sterk bijdragen tot een vergroting van de patiëntveiligheid en het veiligheidsbewust. De nieuwe methode bereikt niet alleen de werknemers die direct betrokken zijn in een werkgroep, maar iedereen die werkzaam is in het ziekenhuis. De impact is dus veel breder. Op de lange termijn zal dit bijdragen tot het ontstaan van een situatie waarbij wel aan de randvoorwaarden van SAFER is voldaan. 6.2.

Aanbevelingen voor verder onderzoek

Onderzoek naar patiëntveiligheid is een relatief nieuw onderzoeksgebied voor de gezondheidszorg. Dit onderzoek past binnen de groeiende vraag naar (voorspellende) risicoanalyses in de zorgsector. Voor zowel SAFER als de nieuw voorgestelde methode geldt, dat er nog geen nader onderzoek is verricht, zowel naar de impact van de resultaten (of de voorgestelde acties daadwerkelijk geïmplementeerd zijn) als naar het effect (verbeteren de voorgestelde acties daadwerkelijk de patiëntveiligheid). In de user feedback (Habraken et al., 2009) van 13 SAFER analyses geeft 90,3 % van de respondententen aan dat de analysemethode waardevol was, en 87,1 % denkt dat het bestudeerde proces veiliger is geworden dankzij de analyse. Lange- termijnonderzoek is noodzakelijk om na te gaan of dit ook echt het geval is. De belangrijkste aspecten die genoemd worden als waardevol bij SAFER, zijn: • • •

Multidisciplinaire oorsprong van de methode; De rol van de procesbegeleider; Het betrekken van een patiënt bij de analyse.

Meer onderzoek is nodig om vast te stellen of een multidisciplinaire samenstelling van een werkgroep daadwerkelijk betere of meer resultaten oplevert. Het belangrijkste nadeel van SAFER is dat het erg tijdsintensief is. De gemakkelijkste manier om op manuren te besparen, is de werkgroepen kleiner qua aantal te maken. Het is dus cruciaal om te onderzoeken wat de winst is om met multidisciplinaire groepen te werken. De rol van de procesbegeleider wordt genoemd als cruciaal voor een succesvolle toepassing van SAFER (Rath, 2008, Habraken et al., 2009). Er bestaat geen bewijs dat een procesbegeleider, zonder medische achtergrond, zoals SAFER dit voorstelt, beter zou functioneren, dan wanneer bijvoorbeeld een verpleegkundige deze rol op zich zou nemen. Onderzoek is noodzakelijk om te kunnen beoordelen wat belangrijke eisen zijn voor een procesbegeleider. Het is een opmerkelijke uitkomst dat betrokkenen die een SAFER- analyse hebben uitgevoerd met een patiënt in hun werkgroep, de aanwezigheid van de patiënt als 59

waardevol beoordelen, en betrokkenen die een SAFER-analyse hebben uitgevoerd zonder patiënt in hun werkgroep, aangeven dat betrokkenheid van een patiënt geen bijdrage had kunnen leveren aan hun analyse. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op wat de voor- en nadelen zijn van het betrekken van patiënten bij risicoanalyses. Er bestaat geen enkele onderzoeksmethode die universeel kan worden toegepast bij onderzoek naar patiëntveiligheid (Battles & Lilford, 2003). Er worden verschillende modellen, hulpmiddelen, en technieken toegepast om een (betere) veiligheidscultuur te bereiken (Van der Schaaf, 2002). Ten aanzien van retrospectieve en prospectieve methoden, worden de retrospectieve het vaakst toegepast in onderzoek naar medische fouten (Giard, 2005). Hoewel retrospectief onderzoek betrouwbaar en zeer effectief is omdat het leert van het verleden, is een groot nadeel dat het geen mogelijkheden biedt om nieuwe fouten te voorkomen. Daarom is prospectief onderzoek nodig om toekomstige fouten te kunnen beperken die niet eerder zijn voorgekomen. Meer onderzoek naar het integreren van retrospectieve en prospectieve methoden moet aangeven wat hierbij de voordelen en nadelen zijn. Ondanks dat er geen exacte richtlijnen bestaan in welke situatie welke methode het beste gebruikt zou kunnen worden, is het belangrijk in ieder geval concreet ermee aan de slag te gaan, om zoveel mogelijk schade bij patiënten te voorkomen en meer inzicht te krijgen in wat de voor- en nadelen zijn van de gekozen methode.

60

Referenties Aspden, P., Corrigan, J.M., Wolcott, J., & Erickson, S.M. (2004). Patient Safety – Achieving a new standard for care. Washington DC. The National Academies Press. Auerbach, A.D., Seth Landefeld, C., & Shojania, K.G. (2007). The tension between needing to improve care and knowing how to do it. The New England Journal of Medicine, 357 (6), 608-613. Battles, J.B. (2006). Improving patient safety by instructional systems design. Quality & Safety in Health Care, 15, i25-i29. Battles, J.B. (2003). Patient Safety: research methods for a new field. Quality & Safety in Health Care, 12, ii1. Berwick, D.M. (2003). Error Today and Errors Tomorrow. New England Journal of Medicine 348, 2570-2572. Birkinshaw, J., Bresman, H., Hakanson, L. (2000). Managing the post-acquisition integration process: how the human integration and task integration processes interact to foster value creation. Journal of Management Studies, 37 (3), 395-426 Birkmeyer, J.D., Dimick, J.B., & Birkmeyer, N.J.O. (2004). Measuring the quality of surgical care: Structure, process or outcomes? Journal of the American College of Surgeons, 198 (4), 626-632. Blendon, R.J., DesRoches, C.M., Brodie, M., Benson, J.M., Rosen, A.B., Scheider, E., Altman, D.E., Zapert, K., Herrmann, M.J., & Steffenson, A.E. (2002). Patient Safety. Views of practicing physicians and the public on medical errors. New England Journal of Medicine, 347 (24), 1933-1940. Brennan, T.A., Gawande, A., Thomas, E., & Studdert, D. (2005). Accidental deaths, saved lives, and improved quality. The New England Journal of Medicine, 353 (13), 1405-1409. Bruijne, M.C. de, Zegers, M., Hoonhout, L.H.F., & Wagner, C. (2007). Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek. Buono, A.F., & Bowditch, J.L. (1989). The human side of mergers and acquisitions. San Francisco, California: Jossey-Bass.

61

Budetti, P.P. (2005). Book Reviews. The New England Journal of Medicine, 353 (3), 322-324. Cartwright, S., Cooper, C.L. (1993) The Role of Culture Compatibility in Successful Organizational Marriage. Academy of Management Executive, 7, 57-70. Cohen, M.M., Kimmel, N.L., Benage, M.K., Hoang, C.C., Burroughs, T.E., & Roth, C.A. (2004). Implementing an Hospitalwide Patient Safety Program for Cultural Change. Journal on Quality and Safety, 30, 424-431.

Conner, R.A., Feldman, R.D., & Dowd, B.E. (1998). The effects of market concentration and horizontal mergers on hospital costs and prices. International Journal of the Economics of Business, 5 (18), 5-1. Datta, D.K. (1991). Organizational fit and acquisition performance: Effects of postacquisition integration. Strategic Management Journal, 12 (4), 281-297. Dranove, D., & Lindrooth, R. (2003). Hospital consolidation and costs: another look at the evidence. Journal of Health Economics, 22, 983-997. Eastaugh, S.R. (2008). Diversification in the hospital industry. Journal of Health Care Finance, Summer, 52-65. Ehrhardt, M., & Fish, R. (1990). Hospital mergers: legal and personal implications for emergency physicians. The Journal of Emergency Medicine, 8, 781-784. Entwistle, V.A. (2007). Differing perspectives on patient involvement in patient safety. Quality & Safety in Health Care, 16, 82-83. Fernandes, C.M.B., & Christenson, J.M. (1995). Use of continuous quality improvement to facilitate patient flow through the triage and fast-track areas of an emergency department. The Journal of Emergency Medicine, 13 (6), 847-855. Firth-Cozens, J., & Mowbray, D. (2001). Leadership and the quality of care. Quality in Health Care, 10, ii3-ii7. Giard, R.W.M., & Stolker, C.J.J.M. (2003). De arts als deskundige bij medische beroepsfouten. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 147 (17), 819-823. Graves, D. (1981). Individual reactions to a merger of two small firms of brokers in the re-insurance industry: A total population survey. Journal of Management Studies, 18, (1) 89-113. Hall, R.H. (1987). Organizations: Structure, Processes, and Outcomes. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. 62

Harris, J.M. (1997). Promises and pitfalls of ensuring health care quality. Clinical Therapeutics, 19 (6), 1523-1531. Haspeslagh, C., & Jemison, B. (1987). Acquisitions: Myths and reality. Sloan Management Review, Winter, 53-58. Haspeslagh, C., & Jemison, B. (1991). Managing acquisitions. Creating value through corporate renewal, New York: The Free Press. Harrison, T.D. (2007). Consolidations and closures: an empirical analysis of exits from the hospital industry. Health Economics, 16, 457-474. Heard, S. (2001). Clinical risk management: enhancing patient safety. Quality in Health Care, 10, 274. Henry, D., & Jespersen, F.F. (2002). Mergers: Why most big deals don’t pay off. Business Week, October 14, 60–65. Hofer, T.P., & Kerr, E.A. (2000). What is an Error? Effective clinical practice, 6, 261269. http://www.acponline.org/clinical_information/journals_publications/ecp/novdec00/hofer .pdf Hugh, T.B., & Tracy, G.D. (2002). Hindsight bias in medicolegal expert reports. The Medical Journal of Australian, 176, 277-278. Ho, V., & Hamilton, B.H. (2000). Hospital mergers and acquisitions: does market consolidation harm patients? Journal of Health Economics, 19, 767-791. Howell, R. 1970. Plan to integrate your acquisition. Harvard Business Review, 48 (6), 6676. Jemison, D.B., & Sitkin, S.B. (1986a). Acquisitions: The process can be a problem. Harvard Business Review, March-April, 107-116. Jemison, D.B., & Sitkin, S.B. (1986b). Corporate acquisitions: A process perspective. Academy of Management Review, 11 (1), 145-163. Jha, A.K., & Schneider, E.C. (2004). From motives to results: Improving the effectiveness of quality improvement. The American Journal of Medicine, 117, 359-361. Kesteloot, K., & Voet, N. (1998). Incentives for cooperation in quality improvement among hospitals – the impact of the reimbursement system. Journal of Health Economics, 17, 701-728.

63

Kirk, S., Parker, D., Claridge, T., Esmail, A., & Marshall, M. (2007). Patient safety culture in primary care: developing a theoretical framework for practical use. Quality & Safety in Health Care, 16, 313-320. Kizer, K.W. (2002). The emerging imperative for health care quality improvement. Academic Emergency Medicine, 9 (11), 1078-1084. Kjekshus, L., & Hagen, T. (2007). Do hospital mergers increase hospital efficiency? Evidence from a National Health Service country. Journal of Health Services Research & Policy, 12 (4), 230-235. Knox, G.E. (2002). Risk management or safety first? Quality & Safety in Health Care, 11, 116. Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press, Washington, D.C. Full text available at: www.nap.edu/readingroom. Assessed april 2009. Kotter, J.P. & Schlesinger, L.A. (1979). Choosing Strategies for Change. Harvard Business Review, maart-april, 106-114. Krumholz, H.M., & Herrin, J. (2000). Quality improvement studies: The need is there but so are the challenges. The American Journal of Medicine, 109, 501-503. Kuhn, A.M., & Youngberg, B.J. (2002). The need for risk management to evolve to assure a culture of safety. Quality & Safety in Health Care, 11, 158-162. Landrigan, C.P., Rothschild, J.M., Cronin, J.W., Kaushal, R., Burdick, E., Katz, J.T., Lilly, C.M., Stone, P.H., Lockley, S.W., Bates, D. W., & Czeisler, C.A. (2004). Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. The New England Journal of Medicine, 351, 1838-1848. Larsson, R. (1990). Coordination of action in M & A. Interpretive and systems approach towards synergy. Lund: Lund University Press. Larsson, R. (1993). Barriers to acculturation in mergers and acquisitions: Strategic human resource implications. Journal of European Business Education, 2, (2), 1-18. Lau, M., & Hegde, S. (2003). Evaluation of mergers as a competitive market strategy. Marketing and planning leadership council, January 8, 1-20. Layde, P.M., Maas, L.A., Teret, S.P., Brasel, K.J., Kuhn, E.M., Mercy, E.M., & Hargarten, S.W. (2002). Patient Safety Efforts Should Focus on Medical Injuries. Journal of the American Medical Association, 287 (15), 1993-1997.

64

Leape, L., Epstein, A.M., & Hamel, M.B. (2002). A series on patient safety. The New England Journal of Medicine, 347 (16), 1272-1274. Lilford, R.J., Mohammed, M.A., Braunholtz, D., & Hofer, T.P. (2003). The measurement of active errors: methodological issues. Quality and Safety in Health Care 3, (12), ii8-12. Lubatkin, M. (1983). Mergers and the performance of the acquiring firm. Academy of Management Review, 8 (2), 218-225. Lyons, M. (2007). Should patients have a role in patient safety? A safety engineering view. Quality & Safety in Health Care, 16, 140-142. Marks, M.L. (1982). Merging human resources: A review of current research. Mergers & Acquisitions, 17, 38-44. McDonald, C.J., Weiner, M., & Hui, S.L. (2002). Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. Journal of the American Medical Association, 284 (1), 93-95. Mellinger, J., e.a. (2001). Resident and faculty perceptions of a surgical residency program merger. Current Surgery, 58 (2), 223-226. Michel, P., Quenon, J.L., de Sarasqueta, A.M., & Scemama, O. (2004). Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute health care hospitals. British Medical Journal, 328, 199-203. Moss, F. (2004). The clinician, the patient and the organization: a crucial three side relationship. Quality and safety in health care, 13, 406-407. Mukamel, D.B., Dick, A., & Spector, W.D. (2000). Specification issues in measurement of quality of medical care using risk adjusted outcomes. Journal of Economics and Social Measurement, 26, 267-281. Nahavandi, A., & Malekzadeh, A. (1988) Acculturation in Mergers and Acquisition, Academy of Management Review, 13, 79-90. Napier, N.K. (1989). Mergers and acquisitions, human resource issues and outcomes: A review and suggested typology. Journal of Management Studies, 26 (3), 271-289. Nieva, V.F., & Sorra, J. (2003). Safety culture assessment: a tool for improving patient safety in healthcare organizations. Quality & Safety in Health Care, 12, ii17-ii23. O’Leary, D.S. (2002). Testimony by the President of JCAHCO to the committee on Energy and Commerce, Washington DC. Subcommittee on Health 8 mei, JCHCO.

65

Olson, J.R., Belohlav, A., Cook, L.S., & Hays, J.M. (2008). Examining quality improvement programs: the case of Minnesota hospitals. Health Services Research, 4, (5), 1787-1806. Perry, S.J. (2002). Profiles in patient safety: organizational barriers to patient safety. Academic Emergency Medicine, 9 (8), 848-850. Podratz, K.C. (2006). Quality improvement in gynecologic surgery: The new frontier. American Journal of Obstetrics an Gynecology, 195, 891-895. Prokesch, S. E., W. J. Powell, W.J., Daily, J., Carson, T., Schiller, Z., Cook, D., Scredon, S., Symonds, W., & O’Connell, J.M. (1985). Do mergers really work? Not very often— Which raises questions about merger mania. Business Week, June 3, 88–99. Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press. Rider, E.A., & Esterbrook Longmaid, H. (2003). A model for merging residency programmes during health care consolidations: a course for success. Medical Education, 37, 794-801. Risberg, A. (1999). Ambiguities Thereafter – An interpretive approach to acquisitions. Malmö Sweden: Lund University Press. Robbins, S.P. (2001). Organizational behaviour. Upper Saddle River, New Yersey; Prentic Hall. Runciman, W.B., Williamson, J.A.H., Benveniste, K.A.Benveniste, Bannon, K., & Hibbert, P.D. (2006). An integrated framework for safety, quality and risk management: an information and incident management system based on a universal patient safety classification. Quality & Safety in Health Care, 15, i82-i90. Rushmer, R, & Voigt, D. (2008). Care Delivery measure it, improve it: the safer patients initiative and quality improvement in subcutaneous insulin therapy for hospital inpatients. Diabetic Medicine, 25, 960-967. Sales, A.L., & Mirvis, P.H. (1984). When cultures collides; Issues in an acquisition. In J. Kimberly, & R. Quinn (Eds.), The challenge of managing corporate transition. (pp.107133) Homewood, Illinois: Dow Jones & Irwin, p. 107-133. Salter, M.S., & Weinhold, W.A. (1981). Choosing compatible acquisitions. Harvard Business Review, January-February, 117-127. Sari, N. (2002). Do competition and managed care improve quality? Economics of Health Care Systems, 11, 571-584. Schein, E. (1985). Organizational Culture and Leadership. San Francisco: Jossey-Bass. 66

Schweiger, D.M., & DeNisi, A.S. (1991). Communication with employees following a merger: A longitudinal field experiment. Academy of Management Journal, 34 (1), 110135. Schweiger, D.M., & Weber, Y. (1989). Strategies for managing human resources during mergers and acquisitions: An empirical investigation. Human Resource Planning, 12 (2), 69-86. Schweiger, D.M., Ivancevich, J.M., & Power, F.R. (1987). Executive actions for managing human resources before and after acquisition. Academy of Management Executive, 1 (2), 127-138. Shelton, L.M. (1988). Strategic business fits and corporate acquisitions: Empirical evidence. Strategic Management Journal, 9 (3), 279-287. Shrivastava, P. (1986). Post-merger integration. Journal of Business Strategy, 7 (1), 6576. Simmelweiss, I.P. (1861). Die Aetiologie, der begriff und die prophylaxis des Kindbettfiebers. Vienna & Leipzig. English translation (1941): The Etiology, the Concept, and the Prophysaxis of Childbed Fever. Medical Classics, 5, 457-458. Senders, J.W. (2004). FMEA and RCA: the mantras; of modern risk management. Quality & Safety in Health Care, 13, 249-250. Shapiro, M.F. (2007). Opting for quality. Medical Care, 4 (3), 187-188. Simpson, R.J., Weiser, R.R., Naylor, S., Sueta, C.A., & Metts, A.K. (1997). Improving care for unstable angina patients in a multiple hospital project sponsored by a federally designated quality improvement organization. The American Journal of Cardiology, 80, 80-84. Singer, S., Meterko, M., Baker, L., Gaba, D., Falwell, A., & Rosen, A. (2007). Workforce perceptions of hospital safety culture: development and validation of the patient safety climate in healthcare organizations survey. Health Research and Educational Trust, 42, (5), 1999-2021. Sjetne, I.S., Veenstra, M., & Stavem, K. (2007). The effect of hospital size and teaching status on patient experiences with hospital care. Medical Care, 45 (3), 252-258. Stahl, G.K., & Mendenhall, M. E. (2005). Mergers and Acquisitions: Managing Culture and Human Resources. Stanford, CA: Stanford University Press, 2005.

67

Stine, C., & Lisher, L. (2004). Models for cancer care across a health system. Marketing and Planning Leadership Councel, October 20, 1-13. Studdert, D. M., & Brennan, T. A. (2001). No-Fault Compensation for Medical Injuries. JAMA, 286 (2), 217-223. Tamuz, M., Thomas, E.J., & Franchois, K.E. (2004). Defining and classifying medical error: lessons for patient safety reporting systems. Quality and Safety in Health Care, 13, 13-20. Town, R.J., Wholey, D., Feldman, R., & Burns, L.R. (2007). Health Research and Educational Trust, 42 (1), 219-238. Van der Schaaf, T.W. (1995). Incident reporting and analysis in maintenance: an application of safety management. In H. H. Martin (Ed.), New developments in maintenance, 31-41 Van der Schaaf, T.W. (2005). PRISMA methode. Medische versie. Een korte omschrijving. Technische Universiteit Eindhoven. Van Der Schaaf, T.W., & Habraken, M.M.P. (2005) www.who.int/entity/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf ( assesed 07-052009) Van der Schaaf, T.W., & Wright, L.B. (2005). Systems for near miss reporting and analysis. In Wilson, J.R., & Corlett, N. (Eds.), 3rd ed. Evaluation of Human Work. (pp. 877-899). Boca Raton: Taylor and Francis Vincent, C. (2003). Understanding and Responding to Adverse Events. New England Journal of Medicine, 348 (11), 1051-1056. Volpp, K.G., & Grande, D. (2003). Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals. New England Journal of Medicine, 348 (9), 851-855. Wagner, C. & Struben, V. Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. http://www.nivel.nl/pdf/artpatientveiligheidscultuur-in-ziekenhuizen-tijdsch-v-verpl-mei-2007.pdf Assesed mei 2009 Walter, G.A. (1985). Culture collisions in mergers and acquisitions. In P.J. Frost, L.F. Moore, M.R. Louis, C.C. Lundberg, & J. Martin (Eds.), Organizational culture. Beverly Hills, California: Sage Publications. Weber, Y., & Schweiger, D.M. (1992). Top Management Culture Conflict in Mergers and Acquisitions: A Lesson from Anthropology, International Journal of Conflict Management, 3, 1-17.

68

Weber, Y., Shenkar, O., & Raveh, A. (1996). National and corporate cultural fit in mergers/acquisitions: An exploratory study, Management Science, 42, 1215 - 1227. Westrum, R. (2004). A typology of organizational cultures. Quality and Safety in Health Care, 13, 22-27. Wiers, V.C.S., & Van der Schaaf, T.W. (1997). A framework for decision support in production scheduling tasks. Production planning and control, 8 (6), 533-544. Wikipedia 2010: http://nl.wikipedia.org/wiki/Organisatiecultuur Wright, L.B., & Van der Schaaf, T.W. (2004). Accident versus near-miss causation: a critical review of the literature, an empirical test in the UK railway domain, and their implications for other sectors. Journal of Hazardous Materials, 111, 105-110.

69

Bijlagen Bijlage A Planning SAFER-bijeenkomsten SAFER bijeenkomsten In het totaal zullen er vijf bijeenkomsten plaatsvinden van ongeveer 1,5 uur. Het is de bedoeling dat er iedere week een bijeenkomst wordt gehouden, de doorloop tijd zal dan vijf weken zijn. Bijeenkomst 1: Kennismaking met SAFER Tonen van de DVD Beschreven proces en subprocessen nalopen en eventuele aanvullingen bespreken. Benoemen van faalwijzen eerste subproces. Frequentie bepalen en inventariseren categorisering van de ernst. Bijeenkomst 2: Korte herhaling proces en faalwijze + eventuele aanvullingen. Benoemen van faalwijzen overige subprocessen. Frequentie bepalen en inventariseren categorisering van de ernst. Welke faalwijzen dienen verder onderzocht te worden? Benoemen van alle oorzaken voor die faalwijzen waarvoor meer diepgaand onderzoek wenselijk is. Frequentie en ernst van de oorzaak bepalen. Bijeenkomst 3: Korte herhaling proces en faalwijze + eventuele aanvullingen. Benoemen van faalwijzen overige subprocessen. Frequentie bepalen en inventariseren categorisering van de ernst. Welke faalwijzen dienen verder onderzocht te worden? Benoemen van alle oorzaken voor die faalwijzen waarvoor meer diepgaand onderzoek wenselijk is. Frequentie en ernst van de oorzaak bepalen. Bepalen voor iedere oorzaak waarvoor actie ondernomen dient te worden of deze geëlimineerd, beheerst of geaccepteerd dient te worden. Beschrijf hiervoor een actie en uitkomstmaat. Benoemen van een verantwoordelijke persoon voor iedere actie.

70

Bijeenkomst 4: Korte herhaling proces en faalwijze + eventuele aanvullingen. Evaluatie eventuele acties. Benoemen van faalwijzen overige subprocessen. Frequentie bepalen en inventariseren categorisering van de ernst. Welke faalwijzen dienen verder onderzocht te worden? Benoemen van alle oorzaken voor die faalwijzen waarvoor meer diepgaand onderzoek wenselijk is. Frequentie en ernst van de oorzaak bepalen. Bepalen voor iedere oorzaak waarvoor actie ondernomen dient te worden of deze geëlimineerd, beheerst of geaccepteerd dient te worden. Beschrijf hiervoor een actie en uitkomstmaat. Benoemen van een verantwoordelijke persoon voor iedere actie. Bijeenkomst 5: Aanwezigheid: iemand van het management. Evaluatie proces en faalwijze. Evaluatie acties. Presentatie aan management. Eventuele aanvullingen + opmerkingen. Na afloop van de 5 bijeenkomsten wordt de deelnemers nog gevraagd een evaluatie enquête in te vullen. Bijlage B (vertrouwelijk) Grafische voorstelling van de aard van PVIs zoals deze door de melder zijn aangegeven Bijlage C (vertrouwelijk) Opdrachtverklaring ziekenhuis A Opdrachtverklaring ziekenhuis B Bijlage D1 (vertrouwelijk) Organisatiestructuur ziekenhuis A Bijlage D2 (vertrouwelijk) Organisatiestructuur ziekenhuis B

71

Bijlage E Procesbeschrijvingen afdeling Intensieve zorgen

Hoofdproces

Subproces 1, het verzamelen van de medicijnen voor de infuuspomp;

72

Subproces 2, het bereiden van het medicament voor de infuuspomp; 2.

2.1 Steriele naald op steriele spuit zetten

2.2 Oplossing toevoegen

2.3 Vloeistof afmeten

ja

2.5 Vloeistof uit ampul opziugen

2.4 Ampul openbreken

2.8 Spuit afsluiten

2.9 Rest materiaal weggooien (3a.)

2.10 Leiding bevestigen

2.11 Rest materiaal weggooien (3b.)

2.6 Vloeistof afmeten

Is het medicijn een herhaling?

2.7 Etiket plakken

nee

Subproces 3, transport naar de juiste patiënt;

Subproces 4, medicament in de spuitpomp bevestigen; 4. ja

4.1 Spuitpomp aanzetten

4.2 Klem openen

4.3 Stamper openen

4.5 Klem en stamper sluiten

4.4 Spuit erin plaatsen

Nieuwe drip?

nee

4.11 Kraantje dicht draaien

4.6 Oranje knop drukken

4.12 Spuit losdraaien

4.7 Klem openen

4.13 Lucht uit nieuwe spuit

4.8 Stamper openen

4.14 Op verlengleiding aansluiten

4.17 Spuit erin plaatsen

73

4.9 Spuit eruit halen

4.15 Afknellen loslaten

4.10 Leiding afknellen

4.16 Kraantje open draaien

4.18 Klem en stamper sluiten

Proces 5, infuuspomp instellen voor gebruik;

Proces 6, de taak in de computer registreren.

74

Procesbeschrijvingen voor de apotheek Orders zonder bereidingen (geen magistrale)

Orders met (magistrale) bereiding (niet steriel)

75

Orders met magistrale bereiding (CIVA) 1 Voorschrift voor magistrale bereiding (steriel CIVA)

Cytostatica?

4a Voorschrift + werkfiche controleren

5 Voorschrift terug naar distributie

6a Co-medicatie klaarleggen

nee

6b Andere geneesmiddelen klaarleggen

3b Ingeven dan de werkfiche uitprinten

8b Medicijnen + werkfiche voor bereiding klaarleggen

9b Bereiding van antibiotica

ja

8 Validatie door apotheker

9 Apotheker maakt verbruiksblad

ja

3a Ingeven dan de werkfiche uitprinten

nee

2 Apotheker controleert voorschrift

C2P dienst?

7 Controle apotheker

ja

Is electronisch?

8a Medicijnen + werkfiche voor bereiding klaarleggen bij cytostatica doos

nee

15 Input door administratie

10 Ingepakt in cleanroom (apotheker of assistent)

9a Bereiding van cytostatica

11 Controle door apotheker

12 Wordt klaargelegd bij distributie

76

13 Voorschrift wordt afgetekend

14 Dienst wordt verwittigd

Bijlage F

Apotheek

Intensieve zorgen

Voor het gehele fusieziekenhuis

Promoten open communicatie tussen artsen en verpleegkundigen Overleg momenten over werkwijzen en faalwijzen plannen Wekelijkse multidisciplinaire bijeenkomsten per afdeling Werkdruk, aantal patiënten per verpleegkundige, verminderen Direct reflecteren bij elke ongewenste situatie of gebeurtenis Controleren of alle procedures uitgewerkt zijn De procedures controleren op volledigheid en duidelijkheid van interpretatie Personeel op de hoogte stellen van de juiste procedures Personeel controleren op kennis van de procedures Onderlinge stimulaties voor het gebruik van de juiste procedures Uitbreiding project klinisch apotheker op de afdelingen Huidige registratie systeem aanpassen aan de aanbevelingen Promoten van een NIET- beschuldigende cultuur als het gaat om vergissingen Voor beide ziekenhuizen één standaard kiezen bij het instellen van infuuspompen Alle medicatie scannen en elektronisch registreren die een patiënt inneemt Infuuslijnen in verschillende kleuren bestellen (in ieder geval voor inotropica) In gebruik nemen van ‘sluisjes’ zodat leidingen niet meer afgekneld hoeven te worden Diagonale strepen op etiketten van spuitpompen van verschillende concentraties van dezelfde medicatie. Automatische laden nakijken en tijdig repareren Spuitpompen door de apotheek laten bereiden Systeem waarin medicatie wordt voorgeschreven verbinden met het uitnamesysteem van de laden Slechts één type infuuspomp in gebruik hebben Bakjes voor locatie A Communicatie tussen apothekers en artsen stimuleren en verbeteren Machtsafstand apothekers en apothekersassistenten ontmoedigen Medicatie scannen bij het bevoorraden van de VANAS-kasten in de apotheek Alle medicatie scannen bij het bevoorraden van de laden bij intensieve zorgen en spoed Vaker overleg tussen apothekers en artsen over medicatietherapieën en veiligheid Metavision koppelen aan C2P Automatisch controle op hoeveelheid, dosis, wisselwerkingen en mogelijke geschiedenis met trombose Samenwerking met fabrikanten om sterk gelijkende medicatie en verpakkingen aan te passen Alle afdelingen met elektronisch voorschrift laten werken Robots die picklijsten afwerken Meer werkruimte

77

lange termijn

Acties

middenlange termijn

korte termijn

Acties voorgesteld om de patiëntveiligheid te verbeteren

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X

Bijlage G (vertrouwelijk) Een kritische reflectie op het onderzoek

78