Voorbereiding op infectieziektebestrijding; hoe staan we er voor?

Voorbereiding op infectieziektebestrijding; hoe staan we er voor?

Scriptie in het kader van de opleiding Master of Crisis and Disaster Management, Leergang 8

Arthur Overkamp Hilversum, mei 2007 1

Omslagfoto: Noodhospitaal tijdens de influenza epidemie van 1918, Camp Funston, Kansas, USA (bron: www.vaccineinformation.org; courtesy of the National Museum of Health and Medicine, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., Image NCP 1603)

2

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven in het kader van de tweejarige opleiding Master of Crisis and Disaster Management. Met het onderwerp “infectieziektebestrijding” hoop ik een bijdrage te leveren aan het versterken van de multidisciplinaire blik binnen de brandweerorganisatie en meer inzicht te geven in een voor velen onbekend type crisis. Het idee voor deze scriptie is ontstaan tijdens de binnenlandstage bij het bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding bij het RIVM. De periode van de stage, begin 2006, viel samen met de acute dreiging van een nieuwe vogelgriepepidemie in Nederland en massale media-aandacht voor een grieppandemie. Al met al een zeer interessante periode om in het nieuw geformeerde landelijke expertisecentrum voor infectieziektebestrijding mee te draaien. Graag maak ik van de gelegenheid gebruik om de medewerkers van het bureau LCI en in het bijzonder mijn stagebegeleider, André Jacobi, hartelijk te bedanken voor de plezierige en informatieve samenwerking. Hetzelfde geldt voor de medewerkers van het Centrum voor Infectieziektebestrijding en andere instanties, waar ik tijdens mijn stage ben geweest. Het schrijven van deze scriptie heeft flink wat tijd gekost, waardoor veel andere activiteiten er de laatste maanden bij in schoten. Ik wil dan ook mijn vrouw Nicola bedanken voor haar begrip en steun in de afgelopen periode.

Arthur Overkamp Hilversum, februari 2007

3

Samenvatting De bestrijding van infectieziekten staat de laatste jaren volop in de belangstelling. Aanleiding is het feit dat er nog steeds met enige regelmaat nieuwe infectieziekten opduiken, die door de mondialisering zeer snel over de aarde kunnen verspreiden. Daarnaast speelt de laatste jaren ook de toegenomen angst voor het gebruik van ziekteverwekkers voor bioterrorisme een rol. In reactie hierop hebben de afgelopen jaren verschillende ontwikkelingen plaatsgevonden, die tot doel hebben de infectieziektebestrijding in Nederland, maar ook internationaal, te versterken. De reguliere infectieziektebestrijding is in Nederland decentraal georganiseerd, waarbij huisartsen, gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD) en medischmicrobiologische laboratoria een rol vervullen in de signalering en bestrijding. Wanneer een gevaarlijke infectieziekte wordt geconstateerd, moet dit verplicht worden gemeld bij de GGD. Zo’n melding wordt vervolgens ook doorgegeven aan de burgemeester en aan het RIVM. Maatregelen tegen patiënten, die ingrijpen op de grondrechten van burgers, kunnen alleen door de burgemeester worden getroffen, daarin geadviseerd door de directeur GGD (bijvoorbeeld afzondering, qurantaine). Voor de bestrijding van grootschalige infectieziektecrises is behoefte aan centrale aansturing en coördinatie op landelijk niveau. Hierin is voorzien met de oprichting in 2005 van een nieuw expertisecentrum binnen het RIVM; het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb). Het CIb speelt een centrale rol in de voorbereiding op en de coördinatie tijdens ernstige infectieziektecrises. Daarnaast bestaat er een aparte crisisorganisatie voor ondersteuning van de minister van Volksgezondheid; het Outbreak Management Team, dat zorgt voor professioneel advies, en het Bestuurlijk Afstemmings Overleg, dat deze adviezen bestuurlijk toetst. Ter voorbereiding op de uitbraak van ernstige infectieziekten is een aantal draaiboeken opgesteld, waarin voor een aantal verschillende scenario’s is beschreven hoe opgetreden zal worden. Op basis van landelijke modeldraaiboeken, bijvoorbeeld voor een uitbraak van pokken en een influenza-pandemie, zijn regionale uitwerkingsplannen opgesteld door de GHOR organisaties. Andere maatregelen, die preventief zijn genomen voor deze twee dreigingen, zijn de aanschaf van pokkenvaccin voor de gehele bevolking en van een grote voorraad antivirale middelen voor een pandemie. Wanneer de huidige voorbereiding op infectieziektecrises wordt vergeleken met literatuur op dit terrein, valt op dat er nog het nodige verbeterd kan worden met betrekking tot de preparatie. Op basis van literatuur van Quarantelli, waarin criteria voor goede voorbereiding op rampen worden gegeven, vallen het specifieke karakter van de voorbereiding op infectieziektebestrijding en de sterke nadruk op planvorming op. Er zou meer aandacht besteed moeten worden aan de multidisciplinaire voorbereiding en aan oefenen. Van de strategieën, die Wildavsky onderscheidt bij de voorbereiding op rampen en crises, ligt de nadruk bij infectieziektebestrijding sterk op anticipatie, terwijl de waarschijnlijkheid van deze risico’s vrij laag is. Een meer generieke voorbereiding, met een groter beroep op veerkracht, lijkt dan ook de te verkiezen strategie.

4

Inhoudsopgave 1

Inleiding………………………………………………………………………………….7

2

Organisatie infectieziektebestrijding……………………………………………… 9 2.1

2.2 3.

Wettelijke kaders infectieziektebestrijding……………………………………… 15 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

4.

Criteria voor goede voorbereiding op crises (Quarantelli)………………... 29 Voorbereiding infectieziektebestrijding in het licht van Quarantelli………. 32 Mogelijke strategieën bij voorbereiding (Wildavsky)………………………. 34 Voorbereiding infectieziektebestrijding in het licht van Wildavsky……….. 36 Conclusies…………………………………………………………………….. 37

Enkele praktijkervaringen met infectieziektecrises…………………………….. 39 6.1 6.2 6.3

7.

Algemene voorbereiding……………………………………………………… 21 Specifieke voorbereiding……………………………………………………… 22 4.2.1 Pokken…………………………………………………………………. 22 4.2.2 Influenzapandemie……………………………………………………. 23 4.2.3 Bioterrorisme……………………………………………………………26

Theoretisch kader: analyse van de voorbereiding……………………………… 29 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

6.

Algemeen………………………………………………………………………. 15 Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid……………………………….. 15 Infectieziektenwet……………………………………………………………… 16 Quarantainewet………………………………………………………………… 17 Overige wetten…………………………………………………………………. 17 Toekomstige ontwikkelingen………………………………………………….. 18

Voorbereiding op bestrijding van infectieziekten………………………………. 21 4.1 4.2

5.

Organisatie reguliere infectieziektebestrijding……………………………… 9 2.1.1 Lokaal/Regionaal niveau…………………………………………….. 9 2.1.2 Landelijk niveau……………………………………………………..... 10 2.1.3 Internationaal niveau…………………………………………………. 12 Organisatie tijdens infectieziektecrises…………………………….............. 12

Vogelgriep in Nederland………………………………………………………. 39 6.1.1 Korte beschrijving van de epidemie…………………………………. 39 6.1.2 Opvallende constateringen bij bestrijding vogelgriep……………… 40 SARS……………………………………………………………………………. 41 6.2.1 Korte beschrijving van de epidemie…………………………………. 41 6.2.2 Leerpunten voor infectieziektebestrijding…………………………… 41 Conclusie……………………………………………………………………….. 42

Afsluiting……………………………………………………………………………….. 43 Literatuuropgave……………………………………………………………………… 45 Lijst met afkortingen…………………………………………………………………. 47

5

6

1

Inleiding

De huidige staat van de gezondheidszorg heeft, met name in de Westerse wereld, de laatste decennia het beeld doen ontstaan dat infectieziekten in onze maatschappij geen ernstige bedreiging meer vormen. Door vaccinatieprogramma’s en snelle en effectieve bestrijding zijn infectieziekten grotendeels onder controle gebracht. Uit recente gegevens over sterftecijfers in Nederland blijkt dat in 2003 toch nog zes procent van de totale sterfte werd veroorzaakt door infectieziekten, alhoewel het grootste deel hiervan ouderen betreft1. Desondanks staat de infectieziektebestrijding de laatste jaren volop in de aandacht vanwege nieuwe dreigingen op dit terrein. Nog steeds blijken er nieuwe infectieziekten te kunnen opduiken, die niet alleen in de derde wereld maar ook in het Westen een ernstige bedreiging van de volksgezondheid kunnen vormen. Behalve het ontstaan van AIDS, zijn recente voorbeelden de SARS epidemie in 2003 en de (ook voor de mens gevaarlijke) vogelgriep epidemie in zuidoost Azië de afgelopen jaren. Behalve natuurlijke uitbraken, wordt de laatste jaren ook steeds serieuzer rekening gehouden met het gebruik van ziekteverwekkers voor bioterrorisme. Dit brengt, in combinatie met toegenomen internationale handel en reizigersverkeer, het risico met zich mee dat reeds lang uitgebannen ziekten, zoals pokken, opnieuw een bedreiging gaan vormen. In reactie hierop hebben de afgelopen jaren verschillende ontwikkelingen plaatsgevonden, die tot doel hebben de infectieziektebestrijding te versterken. Er wordt geïnvesteerd in onderzoek, de huidige sterk gedecentraliseerde organisatiestructuur wordt kritisch bekeken, internationale samenwerking wordt versterkt en wetgeving met betrekking tot infectieziekten wordt tegen het licht gehouden2. De voorbereidingen op crises ten gevolge van infectieziekten blijven niet beperkt tot de “witte kolom”; ook andere hulpverleningsorganisaties zijn zich in toenemende mate bewust dat in zo’n situatie een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is. In deze scriptie wordt allereerst een beschrijving gegeven van de huidige stand van zaken ten aanzien van de voorbereiding op infectieziektebestrijding. Hierbij wordt met name gekeken naar de organisatie van de medische keten en de wijzigingen die, vooral met het oog op ernstige crises, hierin zijn doorgevoerd. Verder komt het wettelijke kader voor de infectieziektebestrijding aan de orde en worden de voorbereidingen die zijn getroffen voor een ernstige crisis behandeld. Vervolgens zal een beoordeling worden gemaakt van de voorbereiding op de bestrijding van infectieziektecrises aan de hand van literatuur. De focus van deze scriptie is beperkt tot de humane infectieziektebestrijding. Er wordt echter wel enige aandacht besteed aan vogelgriep (aviaire influenza) vanwege het mogelijke verband dat bestaat tussen deze dierziekte en het ontstaan van een grieppandemie. Dit is een wereldwijde epidemie, ontstaan door mutatie of door het vermengen van menselijk en vogelgriepvirus tot een nieuw humaan influenza virus, dat zeer pathogeen is voor mensen. 1. 2.

RIVM, Staat van infectieziekten in Nederland, 2000-2005, InfectieziektenBulletin 2006, Jaargang 17 bijlage bij nr. 09 Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer

7

Voor deze scriptie is gebruik gemaakt van diverse documenten, rapporten en literatuur, die tijdens een stage bij het bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) op het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven beschikbaar waren. Verder is informatie van internet verzameld, via websites van diverse relevante organisaties, waaronder het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), het RIVM, GGD Nederland en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarnaast zijn gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van diverse afdelingen van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, de Raad voor de RGF’en in Utrecht en de GHOR organisatie in regio Gooi en Vechtstreek. Meer inzicht in de praktijk van de (voorbereiding op) infectieziektebestrijding is verkregen uit diverse overleggen en bijeenkomsten, die tijdens de stage konden worden bijgewoond (o.a. bij RIVM, Landelijk Operationeel Coördinatie Centrum en Ministerie VWS). De opbouw van deze scriptie is als volgt. Als eerste wordt in hoofdstuk 2 een beschrijving van de organisatie van de infectieziektebestrijding in Nederland gegeven, zowel onder normale omstandigheden als tijdens een crisis. De wettelijke basis voor deze organisatie en de bevoegdheden van de betrokken partijen worden beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 komen de voorbereidingen die zijn getroffen voor de bestrijding van uitbraken van infectieziekten aan de orde. Vervolgens wordt in hoofdstuk 5 aan de hand van enkele theoretische kaders uit de literatuur gekeken, of deze theorieën van toepassing zijn op de voorbereiding op een infectieziektecrisis. Daarnaast hebben de praktijkervaringen met enkele recente uitbraken van infectieziekten een aantal leerpunten opgeleverd over de huidige staat van de infectieziektebestrijding. Twee voorbeelden hiervan, namelijk vogelgriep en SARS, worden in hoofdstuk 6 besproken. Tenslotte wordt in hoofdstuk 7 een aantal afsluitende opmerkingen gemaakt.

8

2

Organisatie infectieziektebestrijding

Bij het bestrijden van infectieziekten is, afhankelijk van de ernst en de verspreiding van een ziekte, een groot aantal deskundigen en organisaties binnen de gezondheidszorg betrokken. De primaire verantwoordelijkheid voor de aanpak van infecties ligt op lokaal niveau, maar bij bijzondere of grootschalige situaties zal snel ook op regionaal of landelijk niveau actie worden ondernomen. In dit hoofdstuk worden de verschillende onderdelen van de organisatie van de infectieziektebestrijding nader beschreven. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de organisatie voor de reguliere bestrijding en de aangepaste organisatie, die wordt ingesteld voor grotere uitbraken en epidemieën. Organisatie reguliere infectieziektebestrijding Lokaal/regionaal niveau De eerste schakel in de zorgketen bij infectieziekten wordt gevormd door huisartsen of artsen in zorginstellingen3. Ook is het mogelijk dat patiënten met een infectieziekte direct bij specialisten in ziekenhuizen terechtkomen. Belangrijk voor een adequate bestrijding is een snelle herkenning van de betreffende ziekte in de eerstelijns zorg. Dit is lang niet altijd het geval, zeker bij ziekten die maar sporadisch voorkomen of exotische aandoeningen die in het buitenland zijn opgelopen. Om de definitieve diagnose te stellen zal patiëntmateriaal (b.v. ontlasting, urine, bloed of ander lichaamsvocht) aan een medisch microbiologisch laboratorium in de regio worden gezonden, waar een arts-microbioloog een nadere analyse uitvoert. Pas nà vaststelling van de veroorzaker van de infectie kan gestart worden met een gerichte behandeling. Het uitvoeren van de bestrijding van infectieziekten is een verantwoordelijkheid van één van de 38 GGD organisaties in ons land, die hiervoor beschikken over een afdeling infectieziektebestrijding. Hier werken gespecialiseerde medewerkers, zoals artsen-infectieziekten en sociaal verpleegkundigen. Afhankelijk van de ziekte kan door de GGD worden besloten tot het toedienen van antibiotica of anti-virale middelen, danwel immunisatie of vaccinatie. Wanneer een infectieziekte wordt vastgesteld, geldt voor een aantal gevaarlijke of besmettelijke ziekten een directe meldingsplicht voor de arts of het laboratorium. De directeur van de GGD in de betreffende regio moet op de hoogte gesteld worden en een aantal gegevens over de patiënt moet worden verstrekt. De GGD informeert vervolgens de burgemeester hierover. Op advies van de GGD kan de burgemeester zonodig besluiten tot het treffen van ingrijpende maatregelen, zoals afzondering of quarantaine van (mogelijk) geïnfecteerde personen (zie ook hoofdstuk 3). Via een geautomatiseerd systeem worden meldingen ook doorgegeven aan de Inspectie Gezondheidszorg en het RIVM (Centrum Infectieziektebestrijding en bureau LCI; zie paragraaf 2.1.2)4. Deze instanties kunnen verbanden leggen, b.v. bij 3. 4.

Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 109-135 Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 85-107

9

meerdere ziektegevallen in dezelfde omgeving, die door individuele artsen niet worden opgemerkt. De GGD heeft de taak om bron- en contactonderzoek uit te voeren. Dit wil zeggen dat de bron van de infectie moet worden opgespoord en aangepakt en dat personen, die met de besmette patiënt in contact zijn geweest, moeten worden getraceerd. Deze mogelijk geïnfecteerde contacten kunnen onderzocht, behandeld en eventueel geïsoleerd worden om verdere verspreiding te voorkomen. In grote lijnen wordt de individuele behandeling van infectieziekten door de artsen, laboratoria en regionale GGD organisaties goed uitgevoerd, maar er zijn nog wel enkele knelpunten, waar het Ministerie van VWS verbetering in wil brengen5. Zo dient de beschikbare capaciteit voor infectieziektebestrijding in alle regio’s op een genormeerd minimumniveau te worden gebracht en worden interregionale samenwerkingsverbanden gevormd om betere specialistische ondersteuning en continue beschikbaarheid van deskundigen te kunnen garanderen. Op landelijk niveau zal ook meer ondersteuning komen voor de lokale uitvoeringsorganisatie. Verder is het voor versterking van de regionale crisisbeheersing van belang dat een integratie van de GHOR en GGD-organisatie plaatsvindt op een congruente schaal met de veiligheidsregio’s6. Projecten voor de uitwerking van bovengenoemde verbeteringsvoorstellen, die mede gefinancierd worden door het Ministerie van VWS, lopen momenteel. Landelijk niveau De infectieziektebestrijding is in Nederland voornamelijk op decentraal niveau georganiseerd. De laatste jaren is echter zowel bij het Ministerie van VWS5, als bij betrokkenen partijen uit het veld6, het besef gegroeid dat centrale sturing en coördinatie noodzakelijk zijn, om goed voorbereid te zijn op de dreiging van nieuwe en grootschalige infectieziektecrises. In verband hiermee is een aantal veranderingen doorgevoerd, waaronder het oprichten van een nieuwe organisatie. Hieronder worden de verschillende organisaties op landelijk niveau beschreven. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Sinds 1995 bestaat er een overlegstructuur, waarin verschillende partijen die betrokken zijn bij de infectieziektebestrijding met elkaar samenwerken: de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI)7. De LCI bestaat uit drie vormen van overleg; het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI), dat operationeel is onder reguliere omstandigheden, en het Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO), die beide in crisissituaties actief zijn (zie paragraaf 2.2). In het LOI worden de landelijke protocollen en draaiboeken opgesteld, ter bevordering van een uniforme wijze van infectieziektebestrijding. Naast de overleggen is er ook het bureau LCI, dat coördineert en ondersteuning biedt aan de verschillende LCI overleggen, zowel in reguliere- als in crisis omstandigheden, en richtlijnen opstelt. Het bureau LCI (inmiddels afdeling Landelijke Coördinatie Infectieziekten, maart 2007) is geïntegreerd in het Centrum voor Infectieziektebestrijding. 5. 6. 7.

10

Minister VWS, Strategie infectieziektebestrijding. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal, 19 maart 2004 Stuurgroep VISI, Eindverslag Project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg, Utrecht, 2004 Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november 2003

Centrum voor Infectieziektebestrijding In 2004 kondigde de Minister van VWS aan dat hij, in het kader van de versterking van de infectieziektebestrijding, zou overgaan tot de oprichting van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb)8. Dit centrum is sinds 2005 operationeel als onderdeel van het RIVM in Bilthoven. Hierin zijn zowel specifieke deskundigheid van het RIVM (onderzoek, diagnostiek, medische microbiologie en surveillance) als van het bureau LCI (ondersteuning van de beroepsgroep en opstellen van protocollen en draaiboeken) gebundeld. Het Centrum voor infectieziektebestrijding moet gaan optreden als ketenregisseur binnen de nieuwe structuur van de infectieziektebestrijding. Het moet de schakel zijn tussen de uitvoeringspraktijk op decentraal niveau, de wetenschap en het beleid. De taken van het CIb in dit kader zijn8,9: - centrale coördinatie van de infectieziektebestrijding, waaronder het Rijksvaccinatieprogramma - inhoudelijke leiding bij landelijke bestrijding van infectieziektecrises - communicatie namens de rijksoverheid met bevolking en met internationale organisaties - centrale aansturing van de (voorbereiding) op infectieziektecrises - kwaliteitsbewaking van (voorbereiding op) infectieziektebestrijding - beleidsondersteuning en advisering van de minister van VWS bij (voorbereiding op) crises - ondersteuning van beroepsbeoefenaren met informatie, advies en richtlijnen De komende jaren zal het Centrum voor Infectieziektebestrijding haar positie als expertisecentrum en spil binnen de nieuwe organisatiestructuur verder moeten uitbouwen. Overige organisaties Andere organisaties, die op landelijk niveau bij infectieziektebestrijding zijn betrokken, zijn onder andere de Inspectie Gezondheidszorg, de Gezondheidsraad en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De Inspectie Gezondheidszorg heeft als taak het toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg10. Zij heeft de afgelopen jaren onder andere gerapporteerd over de voortgang bij de regionale voorbereiding op een influenzapandemie aan de hand van de landelijke draaiboeken. De Inspectie heeft ook zitting in het BAO (zie paragraaf 2.2) tijdens een infectieziektecrises9 en is als adviseur betrokken bij het opstellen van draaiboeken en protocollen in het LOI. De Gezondheidsraad adviseert regering en parlement over de stand van de wetenschap met betrekking tot de volksgezondheid. De Raad heeft bijvoorbeeld advies uitgebracht over bioterrorisme en het gebruik van antivirale middelen tegen een grieppandemie11. Het Ministerie van VWS is door de decentrale uitvoering zelf niet verantwoordelijk voor de infectieziektebestrijding, maar schept de randvoorwaarden voor de preventie en bestrijding. De Minister van VWS wordt bij ernstige crises met infectieziekten wel 8. 9.

Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 109-135 10. www.igz.nl 11. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002

11

verantwoordelijk gehouden12, maar is dat formeel dus niet. Er wordt nog steeds gewerkt aan mogelijkheden om de centrale aansturing door de minister in bijzondere situaties verder vorm te geven. Internationaal niveau Vanwege de toegenomen dreiging van grootschalige infectieziektecrises wordt veel belang gehecht aan internationale samenwerking. De belangrijkste organisaties op dit terrein zijn het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de World Health Organization (WHO). Het ECDC moet zorgen voor een goede afstemming van de infectieziektebestrijding tussen de lidstaten van de Europese Unie13. Deze organisatie is in 2005 opgericht en is gevestigd in Stockholm. De belangrijkste activiteiten van het ECDC zijn het uitvoeren van “surveillance” (gegevens over infectieziekten verzamelen en interpreteren) op Europees niveau, het uitwisselen van wetenschappelijke kennis en het bieden van technische ondersteuning aan lidstaten. In tegenstelling tot plant- en dierziekten is er nauwelijks sprake van Europese regelgeving op het gebied van infectieziekten. Lidstaten zijn alleen verplicht melding te doen van ziekten die zich internationaal kunnen verspreiden14. Op mondiaal niveau zorgt de WHO voor afstemming over maatregelen tegen de verspreiding van infectieziekten. Een belangrijk middel hiervoor zijn de International Health Regulations (IHR), die oorspronkelijk slechts op bestrijdingsmaatregelen voor drie ziekten betrekking hadden. In 2007 wordt een nieuwe IHR van kracht, die veel ruimer van toepassing is, namelijk voor elke “public health emergency of international concern”15. Behalve verplichte melding hiervan aan de WHO, is in de IHR vastgelegd dat de WHO een centrale rol speelt bij het coördineren van de internationale respons. Deze richtlijn verplicht elke lidstaat verder om te beschikken over een minimale infrastructuur voor infectieziektebestrijding. Organisatie tijdens infectieziektecrises Wanneer een infectieziekte ernstiger vormen begint aan te nemen, zal in eerste instantie binnen de witte kolom worden opgeschaald. Binnen de veiligheidsregio’s is het bureau van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) organisatie verantwoordelijk voor de voorbereiding. De Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF), die aan het hoofd staat van de GHOR, is belast met de operationele leiding van de geneeskundige hulpverlening. Naast de RGF heeft ook de directeur GGD een aantal wettelijke taken bij een infectieziektecrisis (zie verder paragraaf 3.5). Beide functionarissen zullen dan ook een rol spelen in de rampenstaf van de burgemeester.

12. Goeij, H. de, Modernisering wetgeving infectieziektebestrijding: de laatste stand van zaken..., Presentatie RIVM, 24 juni 2005 13. Kamerstukken, 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer 14. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 109-135 15. Rodier, G., Hardiman, M., Plotkin, B. en Ganter, B., Implementing the International Health Regulations (2005) in Europe, Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12

12

Op landelijk niveau is met name de aparte crisisorganisatie die de Minister van VWS ondersteunt bij epidemieën van belang. Binnen de hierboven beschreven Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) bestaan twee organen voor de advisering van de Minister van VWS bij (dreiging van) bovenregionale crisissituaties; het Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO). Het OMT en BAO hebben nog geen formele wettelijke status, maar zijn wel opgenomen in diverse kamerstukken16,17. Indien gemeenten niet conform adviezen van OMT en BAO handelen, kan de Minister zonodig via zijn aanwijzingsbevoegdheid naleving afgedwingen18. Indirect zijn OMT en BAO wel geformaliseerd, door het vastleggen van deze structuren in de landelijke draaiboeken voor de bestrijding van gevaarlijke infectieziekten, zoals pokken19 en een influenza-pandemie20. Volgens de Infectieziektenwet moet bij de bestrijding van deze ziekten verplicht volgens de draaiboeken gewerkt worden. Outbreak Management Team Het OMT is verantwoordelijk voor het verstrekken van “de best mogelijke” professionele adviezen aan de Minister. Dit overleg bestaat uit een vaste groep experts op het terrein van infectieziekten, die zonodig wordt aangevuld met specialisten voor de betreffende crisis18. Een vertegenwoordiger van het RIVM, normaal gesproken de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding, is voorzitter van het OMT. Bestuurlijk Afstemmings Overleg De adviezen van het OMT worden in het BAO beoordeeld op bestuurlijke afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid21. Besluitvorming kan volgens de Minister van VWS betrekking hebben op voorlichting, hygiënemaatregelen en verdeling van schaarse middelen16. Het BAO bestaat uit vertegenwoordigers van VWS, GGD Nederland, VNG, Inspectie Gezondheidszorg, de voorzitter van het OMT en de burgemeester van de getroffen gemeente. Het overleg wordt voorgezeten door de Minister van VWS of, namens hem, de Directeur Generaal Volksgezondheid18,21. Na deze beschrijving van de organisatie van de infectieziektebestrijding, zal in het volgende hoofdstuk een overzicht van de wetgeving op dit gebied worden gegeven.

16. Minister van VWS, Strategie infectieziektebestrijding. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 19 maart 2004 17. Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer 18. Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. Van VWS, november 2003 19. LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massavaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening 20. LCI, Operationeel Deeldraaiboek 3. Bestrijding influenzapandemie, november 2006 21. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 109-135

13

14

3

Wettelijke kaders Infectieziektebestrijding Algemeen

De wet- en regelgeving op het gebied van de infectieziektebestrijding bestaat in Nederland uit een beperkt aantal onderdelen, die enerzijds de taken en organisatie en anderzijds de bevoegdheden op dit terrein regelen. De laatste paar jaren is de wetgeving op verschillende punten aangepast. Daarmee speelt de overheid in op de nieuwe dreigingen die voor de volksgezondheid worden ervaren, zoals het optreden van nieuwe infectieziekten en bioterrorisme. De volgende wetten en regelingen zijn relevant22: - Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) - Besluit Collectieve Preventie Volksgezondheid - Infectieziektenwet - Quarantainewet - Wet Rampen en Zware Ongevallen - Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen De WCPV en het bijbehorende besluit regelen de organisatie en de taken met betrekking tot de reguliere infectieziektebestrijding. In de Infectieziektenwet zijn de inhoudelijke maatregelen en bevoegdheden opgenomen, die gelden bij een uitbraak van infectieziekten. De Quarantainewet is specifiek bestemd voor (mogelijk) besmette groepen personen, die vanuit het buitenland ons land binnenkomen en beschrijft hiervoor de taken, organisatiewijze en bevoegdheden. Een nadere toelichting van bovengenoemde wet- en regelgeving wordt hieronder gegeven, alsmede een overzicht van een enkele wijzigingen die in de komende periode nog op stapel staan. Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) Op grond van de WCPV is de verantwoordelijkheid voor het bestrijden van infectieziekten neergelegd bij de gemeenteraad. De wet en het bijbehorende besluit geven aan dat tot deze taak o.a. het opsporen van de bron van een besmetting behoort, het aanbieden van vaccinatie ter bestrijding van een infectieziekte en het verstrekken van informatie aan de bevolking over dit onderwerp. Het dagelijks bestuur voor deze taak is neergelegd bij het college van burgemeester en wethouders. Voor de uitvoering van de taken m.b.t. infectieziektebestrijding beschikken de gemeenten over een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) die, met uitzondering van de grote gemeenten, meestal via een gemeenschappelijke regeling regionaal is georganiseerd. Alhoewel de portefeuille volksgezondheid normaal gesproken bij een wethouder ligt, zal in geval van een epidemie de coördinatie van de bestrijding bij de burgemeester komen te liggen. Dit heeft te maken met een aantal bijzondere bevoegdheden, die de burgemeester bij infectieziekten heeft (zie volgende paragraaf). Daarnaast is het 22. Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november 2003

15

logisch dat de burgemeester bij calamiteiten de leiding neemt, omdat bij een ernstige crisis ook snel andere dan medische aspecten een rol zullen spelen, zoals openbare orde en voorlichting. De WCPV bepaalt verder dat de burgemeester verplicht advies moet inwinnen bij de directeur van de GGD, wanneer hij een besluit wil nemen dat belangrijke gevolgen kan hebben voor de collectieve preventie tegen infectieziekten. Naast dit verplichte advies, kunnen in een situatie van een epidemie ook nog vanuit andere betrokken instanties adviezen worden verstrekt, b.v. het ministerie van VWS, het RIVM of het bureau LCI. Als het optreden van het gemeentebestuur m.b.t. de bestrijding van een epidemie van infectieziekten naar de mening van de Minister van VWS onvoldoende is, kan deze volgens de WCPV een aanwijzing aan de gemeenteraad geven. Voorwaarde is wel dat er sprake moet zijn van een ernstig gevaar voor de volksgezondheid en er moet verwacht worden dat de infectieziekte bovenregionaal zal verspreiden. Infectieziektenwet De Infectieziektenwet is alleen van toepassing op de circa 35 ziekten die in de wet genoemd worden. Op basis van de besmettelijkheid en het gezondheidsrisico worden drie groepen ziekten onderscheiden; groep A, B en C. De meest gevaarlijke infectieziekten zitten in groep A (o.a. pokken en SARS) en een deel in groep B. Hiervoor gelden dan ook andere voorschriften dan voor de C groep met wat minder gevaarlijke ziekten. Indien noodzakelijk kan de Minister van VWS besluiten om nieuwe infectieziekten aan de lijst toe te voegen of de bestaande classificatie aan te passen. Zoals hierboven is aangegeven, zijn de taken en verantwoordelijkheden voor de infectieziektebestrijding in de WCPV opgenomen, maar geeft deze wet niet aan welke bevoegdheden voor de uitvoering worden toegekend. De Infectieziektenwet geeft de burgemeester een aantal bevoegdheden voor de bestrijding van een infectieziekte. Ook hiervoor geldt, dat hij voorafgaand het advies van de directeur GGD moet inwinnen. Het feit dat alleen de burgemeester het recht heeft deze besluiten te nemen komt omdat een aantal maatregelen de grondrechten van de burgers inperkt. Indien de omstandigheden dat vereisen kan de burgemeester op grond van de Infectieziektenwet o.a. besluiten tot: - gedwongen opname ter isolatie in ziekenhuis - (preventief) afzonderen en onder medisch toezicht plaatsen - gedwongen medisch onderzoek - verbod tot beroeps- of bedrijfsmatig werkzaamheden verrichten - sluiten/ontsmetten van gebouwen en terreinen Vanwege het gevoelige karakter van deze maatregelen, stelt de wet duidelijke randvoorwaarden om de rechten van de burger voldoende te waarborgen. Ten eerste gelden de meeste maatregelen uitsluitend voor ernstige infectieziekten. Verder is toetsing van een besluit tot isolatie door de Officier van Justitie vereist (voor verlenging door de rechter) en moet de patiënt een raadsman krijgen om hem of haar bij te staan. Naast de bevoegdheden van het lokale bestuur, kan de Minister van VWS op grond van de Infectieziektenwet een aanwijzing geven aan de burgemeester met betrekking

16

tot de bestrijding van een epidemie van een ernstige infectieziekte (uit groep A of B). In de wet is verder bepaald dat een arts verplicht melding moet maken van het feit dat hij een ernstige infectieziekte vermoedt of heeft vastgesteld. Hierover moet de directeur van de GGD worden ingelicht, die vervolgens de burgemeester moet informeren. In onderling overleg kunnen zij verdere maatregelen afstemmen over de bestrijding. Er moet door de GGD ook een melding gedaan worden aan de Inspectie Gezondheidszorg, die tevens doorgaat naar het Centrum Infectieziektebestrijding en bureau LCI bij het RIVM. Zij kunnen aan de hand van deze informatie signaleren of op grotere schaal uitbraken van infectieziekten optreden en zonodig aktie ondernemen. Quarantainewet De Quarantainewet is grotendeels gebaseerd op de internationale regelgeving, te weten de International Health Regulations (IHR) van de World Health Organization (WHO). Deze wet wordt als verouderde regelgeving beschouwd23 en had tot voor kort slechts betrekking op drie infectieziekten. Sinds 2004 is het werkingsgebied echter verruimd tot alle gevaarlijke infectieziekten die in de Infectieziektenwet onder groep A en B zijn genoemd. Op basis van de Quarantainewet zijn maatregelen te treffen tegen (mogelijk) besmette personen, die via verschillende transportmiddelen vanuit het buitenland aankomen. In 2005 is door de WHO een nieuwe IHR regeling vastgesteld, die in 2007 in de Nederlandse wetgeving moet zijn verwerkt (zie ook paragraaf 2.1.3). Overige wetten Wet Rampen en Zware Ongevallen Wanneer een infectieziektecrisis ernstige vormen aanneemt is het waarschijnlijk dat, behalve de witte kolom, ook de inzet van andere hulpverleningsorganisaties noodzakelijk wordt. Dit kan het geval zijn bij ernstige maatschappelijke ontwrichting bijvoorbeeld door openbare orde problemen of bij personele en logistieke knelpunten. Deze situatie is in ieder geval voorzien bij een uitbraak van pokken, SARS of een grieppandemie, maar zou ook bij andere vormen van epidemie kunnen optreden. In dat geval kan de infectieziektebestrijding op grond van de Wet Rampen en Zware Ongevallen (WRZO) worden uitgevoerd. Er is immers sprake van een ramp, in de zin dat het leven en de gezondheid van vele personen wordt bedreigd en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties nodig is. De mogelijkheid om de WRZO van toepassing te verklaren wordt overigens in de wetgeving voor infectieziekten niet specifiek genoemd. Het opperbevel van de rampenbestrijding ligt op lokaal niveau bij de burgemeester. Bij een ramp op landelijk niveau heeft de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties normaal gesproken op grond van de WRZO een coördinerende rol, ook wanneer andere ministers bepaalde wettelijke bevoegdheden hebben. Voor een infectieziektecrisis is naar aanleiding van landelijke oefeningen in 2003 echter vastgesteld, dat in dat geval de Minister van VWS landelijk de leiding heeft en dat de 23. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 161-188

17

lokale en regionale coördinatie van de bestrijding bij de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF; zie hieronder) en de GGD ligt24. Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen De voorbereiding en de uitvoering van de geneeskundige hulpverlening in normale en buitengewone omstandigheden is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Deze taak is op grond van de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (Wghr) losgekoppeld van de GGD en wordt op regionaal niveau uitgevoerd door het GHOR bureau. Dit wordt geleid door de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) die ook bij de geneeskundige hulpverlening de operationele leiding heeft. Ondanks de scheiding in taken, zijn in veel regio’s de GHOR bureau’s nog wel bij de GGD ondergebracht en is de functie van de RGF vaak gecombineerd met de functie directeur GGD. Er zijn echter ook regio’s waarbij beide organisaties gescheiden zijn en waarbij aparte functionarissen de taak van RGF en directeur GGD vervullen. Vanwege de nauwe relatie met de rampenbestrijding, moeten de GHOR regio’s op grond van de Wghr congruent zijn met de brandweerregio’s (en vanaf 2007 met de 25 Veiligheidsregio`s). Deze indeling komt niet overeen met de gezondheidsdiensten, want er zijn momenteel 38 GGD’s in Nederland. Een goede afstemming tussen reguliere gezondheidszorg en geneeskundige hulpverlening bij rampen is in het geval van infectieziektebestrijding noodzakelijk, vanwege de taken van de GGD op dit terrein en de wettelijk vastgelegde bijzondere bevoegdheden van de directeur GGD. Dit betekent dat in het geval van een ernstige crisis zowel de RGF als de directeur GGD (bij gescheiden functies) in de rampenstaf vertegenwoordigd moeten zijn. Om de afstemming tussen GGD en GHOR voor de infectieziektebestrijding te verbeteren, heeft het kabinet zich uitgesproken voor integratie van beide organisaties25. De consequentie hiervan is dat de gebiedsindeling van de GGD’s ook in overstemming met de veiligheidsregio’s moet worden gebracht. Toekomstige ontwikkelingen De afgelopen jaren is de wetgeving met betrekking tot infectieziektebestrijding al op een aantal punten aangepast en uitgebreid, om beter voorbereid te zijn op de (toegenomen) dreiging van ernstige infectieziekten. Daarnaast is hiermee voor een deel uitvoering gegeven aan de bij alle betrokken partijen gevoelde noodzaak voor meer centrale coördinatie bij grootschalige epidemieën26. Er is echter nog steeds een aantal onderwerpen, waarvoor de huidige opzet van de regelgeving niet de gewenste mogelijkheden of duidelijkheid biedt. Voorbeelden hiervan zijn27:
De mogelijkheden voor de Minister van VWS om aanwijzingen aan het lokale bestuur te geven zijn uitgebreid, maar zijn (met name in de WCPV) nog steeds repressief van aard, d.w.z. alleen toepasbaar bij niet of onvoldoende handelen op lokaal niveau. Ze bieden onvoldoende mogelijkheid om landelijke sturing uit te oefenen. 24. Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november 2003 25. Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer 26. Stuurgroep VISI, Eindverslag Project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg, 2004 27. Haringhuizen, G.B, Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. Van VWS, november 2003

18







Er is niet wettelijk vastgelegd, wanneer de leiding van de bestrijding overgaat naar nationaal niveau. Alleen voor enkele specifieke ziekten zijn hiervoor richtlijnen in de draaiboeken opgenomen. In andere landen (bijvoorbeeld de VS) zijn vooraf criteria opgesteld, die bepalen wanneer opgeschaald moet worden. Voor de verdeling van schaarse middelen in geval van een epidemie bestaat geen wettelijke grondslag, die landelijk afdwingbare coördinatie mogelijk maakt. Deze mogelijkheid bestaat alleen indirect, door het in de Infectieziektenwet verplicht verklaren van de landelijke draaiboeken, waarin voor specifieke gevallen (bijvoorbeeld influenzapandemie) distributie van vaccins en antivirale middelen is geregeld.

Of bij toekomstige wetswijzigingen oplossingen voor de bovengenoemde knelpunten worden getroffen is op dit moment nog onduidelijk.

19

20

4

Voorbereiding op bestrijding van infectieziekten Algemene voorbereiding

Aangezien de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD) niet dagelijks met diverse infectieziekten worden geconfronteerd, is het noodzakelijk dat hier goede achtergrondinformatie over beschikbaar is. Het bureau LCI, dat onderdeel uitmaakt van het Centrum voor Infectieziektebestrijding bij het RIVM, is verantwoordelijk voor het opstellen van richtlijnen ten behoeve van de infectieziektebestrijding. Hierbij worden de protocollen en de draaiboeken onderscheiden. Protocollen De protocollen zijn bedoeld voor toepassing in de dagelijkse praktijk, met name bij de GGD’en. Naast het toegankelijk maken van informatie, zijn de protocollen ook bedoeld om een landelijk uniform kwaliteitsbeleid m.b.t. infectieziekten te bevorderen. Op dit moment zijn voor ca. 120 verschillende infectieziekten protocollen opgesteld. Periodiek worden bestaande protocollen geactualiseerd en nieuwe opgesteld. Het opstellen van een protocol gebeurt meestal door een specialist op het terrein van de betreffende ziekte. Na een aantal consultatierondes wordt het definitieve protocol vastgesteld in het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI). Dit is een overlegorgaan van artsen-infectieziektebestrijding van de GGD’en, waarbij ook adviseurs van andere betrokken instanties (RIVM-CIb, medisch-microbiologen en Inspectie Gezondheidszorg) vertegenwoordigd zijn. Elk protocol heeft een vaste opmaak, waarbij het eerste deel een overzicht geeft van de wetenschappelijke kennis t.a.v. de ziekte (b.v. ziekteverloop, verwekker en ontsmetting). Verder worden landelijke afspraken over de aanpak van de bestrijding gegeven (incl. preventie) en is aangegeven wat de rol van de GGD en eventueel andere instanties is. Een belangrijk gegeven is, dat de protocollen als richtlijn bedoeld zijn; ze zijn niet bindend en het staat artsen vrij om ze aan te passen of er van af te wijken. Draaiboeken Voor incidenten met een grotere impact zijn draaiboeken opgesteld. Het gaat hier met name om infectieziekten die een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid kunnen betekenen, zoals pokken, een influenzapandemie of SARS. Er zijn ruim 20 verschillende draaiboeken opgesteld, inclusief de deeldraaiboeken die in enkele gevallen voor verschillende stadia van een uitbraak bestaan. Daarnaast zijn er ook draaiboeken, die niet voor een specifieke ziekte gelden, maar waarin een algemene werkwijze nader uitgewerkt is. Een belangrijk verschil met de protocollen is het niet vrijblijvende karakter van een draaiboek. Op grond van een recente wetswijziging van de Infectieziektenwet (2004) is het verplicht volgens het draaiboek te werken bij het optreden van één van de betreffende ziekten. De minister kan bovendien opdracht geven aan het bureau LCI, om voor een ernstige infectieziekte (uit de zgn. A of B groep) een draaiboek op te stellen. Zowel de protocollen als de draaiboeken kunnen worden geraadpleegd op de website www.rivm.nl/cib/, die door bureau LCI wordt onderhouden. Deze publicaties worden periodiek aangepast, op basis van reacties uit het veld of wanneer nieuwe ontwikkelingen dit nodig maken.

21

Specifieke voorbereiding Voor enkele zeer gevaarlijke infectieziekten, die de laatste jaren als een grote bedreiging voor de volksgezondheid worden beschouwd, zijn specifieke voorbereidingen getroffen in de vorm van uitgebreide planvorming en daarnaast een aantal aanvullende maatregelen. Hieronder zal een nadere toelichting worden gegeven op de inhoud van de draaiboeken die zijn opgesteld voor een uitbraak van pokken en een influenzapandemie. Daarnaast wordt beschreven, welke specifieke voorbereidingen zijn getroffen voor de dreiging van bioterrorisme, waarbij infectieziekten moedwillig geïntroduceerd kunnen worden. Pokken Door de eeuwen heen is pokken altijd een van de gevaarlijkste infectieziekten voor de mens geweest, vanwege de zeer hoge besmettelijkheid en de lethaliteit van deze virusziekte. Sinds de ontwikkeling van een vaccin tegen het pokkenvirus twee eeuwen geleden is de ziekte langzamerhand volledig onder controle gebracht. De laatste dertig jaar is de ziekte wereldwijd geheel uitgebannen en daarom is pokkenvaccinatie in Nederland ook niet meer opgenomen in het Rijksvaccinatie programma. Dit komt overigens niet alleen door het wegvallen van de kans op infectie, maar ook door de aanzienlijke risico’s van bijwerkingen die aan vaccinatie kleven. De afgelopen jaren zijn voorbereidingen getroffen voor een mogelijke herintroductie van pokken. Dit zou per ongeluk kunnen gebeuren, door verspreiding vanuit de twee laboratoria waar het virus wereldwijd nog in voorraad wordt gehouden, of (meer waarschijnlijk) door moedwillige verspreiding van het pokkenvirus. Het vermoeden bestaat dat er op meerdere plaatsen in de wereld nog illegale voorraden worden bewaard28. In reactie op de toegenomen dreiging na de aanslagen van 2001 in de Verenigde Staten en de oorlog in Irak, heeft het Ministerie van VWS opdracht gegeven tot het opstellen van een draaiboek voor de mogelijke uitbraak van een pokkenepidemie29. Voor de bestrijding van een uitbraak van pokken heeft de LCI een aantal (deel)draaiboeken opgesteld. Kern van de aanpak is het zo snel mogelijk tot staan brengen van de ziekte door vaccinatie en het treffen van aanvullende maatregelen, zoals isolatie van besmette personen en quarantaine van mogelijk besmette personen. De draaiboeken zijn gebaseerd op twee mogelijke bestrijdingsstrategieën: ringvaccinatie en massavaccinatie. Wanneer sprake is één of meerdere gelokaliseerde (vermoedelijke) ziektegevallen zal worden overgegaan tot ringvaccinatie; de besmette personen en iedereen die daarmee in contact is geweest worden gevaccineerd. De grootte van het gebied waarin dit gebeurt hangt van diverse factoren af. Wanneer sprake is van besmetting op zeer grote schaal kan tot massavaccinatie worden overgegaan, waarbij (bijna) de gehele bevolking van Nederland gevaccineerd moet worden. In aanvulling op deze twee draaiboeken is later nog een “Inleiding draaiboeken Pokken”30 opgesteld; hierin 28. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002 29. Kamerstukken 2002-2003, 25295, nr. 9, Tweede Kamer 30. LCI, Inleiding draaiboeken Pokken, Bilthoven, 2005

22

wordt de onderlinge samenhang aangegeven en is de fasering voor beide bestrijdingsmethoden aan de hand van indicatieve scenario’s toegelicht. Voor het optreden bij een uitbraak van pokken is een aantal specifieke medische eenheden aangewezen31. Voor het onderzoek van mogelijk besmette personen is er een Spoed Pokken Onderzoeks Team (SPOT) van de GGD Amsterdam. Het vervoer van monsters voor diagnose naar het RIVM en het vervoer van patiënten gebeurt door een team van de ambulancedienst Utrecht (RAVU). Voor behandeling van patiënten is het Calamiteitenhospitaal in Utrecht aangewezen, waar circa 30 patiënten in isolatie kunnen worden behandeld. Al het personeel dat bij bovengenoemde activiteiten is betrokken wordt dan preventief gevaccineerd tegen pokken. Om voorbereid te zijn op een massavaccinatie tegen pokken31, is sinds 2002 voor alle 16 miljoen Nederlanders pokkenvaccin in voorraad. Hierbij moet wel bedacht worden, dat dit slechts in een zeer extreme situatie aan de orde zou zijn. Preventief gebruik van het vaccin is namelijk niet zonder risico’s; bij massavaccinatie in Nederland wordt uitgegaan van ca. 2000 ziekenhuisopnames en 100-250 doden ten gevolge van vaccinatie32. De Gezondheidsraad heeft dan ook aan de Minister geadviseerd dat het, vanwege deze nevenwerkingen, aan te bevelen is om uit te gaan van een “intermediair scenario”, waarbij maximaal 1 miljoen personen gevaccineerd worden33. Daarnaast zou het uitvoeren van massavaccinatie een personele en logistieke mega-operatie betekenen. De behandeling is het meest effectief, wanneer iedereen binnen 4 dagen gevaccineerd wordt. Voor het uitvoeren van de vaccinaties zijn per regio vele honderden tot duizenden medewerkers nodig, zodat ook niet-medisch personeel (b.v. EHBO’ers) zal moeten worden ingezet. Het draaiboek bevat een uitgebreide toelichting, die aangeeft wat hier allemaal voor geregeld moet worden. Per regio is door de GHOR organisatie een regionaal draaiboek pokkenbestrijding opgesteld, waarin de landelijke draaiboeken voor de eigen specifieke situatie zijn uitgewerkt. Alhoewel de planvorming voor een uitbraak van pokken bestemd is, kan met name de preparatie voor een grootschalige vaccinatie ook voor andere infectieziekten worden toegepast. Influenzapandemie De recente uitbraken van aviaire influenza (vogelgriep) vormen niet alleen voor vogels een bedreiging, maar kunnen ook voor de mens gevaarlijk zijn. Besmetting van vogel naar mens is bij de huidige variant moeilijk en gebeurt alleen bij intensief contact met zieke dieren. Overdracht van het virus tussen mensen onderling is nog niet aangetoond. Desondanks zijn bij de epidemie die in 2003/2004 in Zuid-Oost Azië onder vogels is ontstaan, volgens gegevens van de WHO, de afgelopen 3 jaar ruim 150 mensen overleden34. Een overzicht van de geografische verspreiding is te zien in figuur 1. Deze ontwikkeling heeft ertoe geleid dat er recentelijk veel aandacht is voor de dreiging van een influenzapandemie; een wereldwijde epidemie van een zeer gevaarlijk griepvirus. 31. Kamerstukken 2002-2003, 25295, nr. 9, Tweede Kamer 32. LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massavaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening 33. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002 34. ECDC, Highly pathogenic Avian Influenza A/H5N1-update and overview of 2006. Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12

23

Figuur 1: Overzicht menselijke slachtoffers (besmet/overleden) van vogelgriepvirus H5N1 wereldwijd in de periode 2003-2006. (Bron: website WHO, www.who.int) Deze nieuwe humane griepvariant zou uit de huidige H5N1-variant van het vogelgriepvirus kunnen ontstaan door een mutatie of wanneer tijdens een gelijktijdige infectie met menselijk- en vogelgriepvirus recombinatie plaatsvindt. Ontstaat op deze wijze een hoog pathogeen virus dat gemakkelijk van mens tot mens overdraagbaar is, dan kan een pandemie ontstaan. Door de grote mobiliteit in de moderne samenleving zal een zeer snelle verspreiding van het virus over de wereld plaatsvinden. De combinatie van hoge besmettelijkheid en een hoge lethaliteit kan tot enorme aantallen zieken en slachtoffers leiden. De WHO gaat ervan uit dat tijdens een pandemie 20-25% van de bevolking ziek wordt, tegen 5% voor een normale griepepidemie35. Voor de Nederlandse situatie wordt (op basis van mortaliteitcijfers van pandemieën uit de vorige eeuw) rekening gehouden met enkele duizenden doden. Effecten van de huidige staat van de zorg en beschikbaarheid van medicijnen zijn hier echter niet in verwerkt. Ter voorbereiding op een mogelijke influenzapandemie heeft de Minister van VWS begin 2004 opdracht gegeven om een beleidsdraaiboek op te stellen. In het Beleidsdraaiboek Influenzapandemie35 worden de landelijke kaders aangegeven voor de voorbereiding en de bestrijding van een influenzapandemie. Op basis hiervan zijn door het bureau LCI en het bureau GHOR van de Raad van RGF’en een drietal operationele deeldraaiboeken opgesteld, die de concrete maatregelen beschrijven 35. LCI, Beleidsdraaiboek Influenzapandemie, Utrecht, 2004

24

om ziekte en sterfte te beperken, om de voorbereiding op grote aantallen slachtoffers te regelen en om de maatschappelijke ontwrichting te beperken. Dit zijn: 1) Operationeel deeldraaiboek 1 Aviaire Influenza, gevolgen voor de volksgezondheid 2) Operationeel deeldraaiboek 2 Incidentele introductie van een nieuw humaan virus in Nederland 3) Operationeel deeldraaiboek 3 De bestrijding van een influenzapandemie Het eerste draaiboek is van toepassing wanneer alleen sprake is van de dierziekte vogelgriep. Het beschrijft de maatregelen om de ziekte te bestrijden en verspreiding naar de mens te voorkomen. De coördinerende instantie in dat geval is het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV). Het tweede draaiboek treedt in werking wanneer een nieuw humaan influenzavirus is ontstaan en incidenteel mensop-mens transmissie plaatsvindt. Het beschrijft de noodzakelijke maatregelen voor de patiënt en omgeving om verdere verspreiding te voorkomen en de behandeling met anti-virale middelen. Als op grote schaal mensen ziek worden ten gevolge van het nieuwe influenzavirus en maatregelen niet meer effectief blijken, wordt gewerkt conform het derde draaiboek voor een pandemie. Hierin is onder andere uitgewerkt hoe met schaarse middelen en zorg door uitval van personeel wordt omgegaan en welke vaccinatiestrategie wordt toegepast. De verschillende draaiboeken sluiten aan bij de internationale fasering voor een pandemie, die door de World Health Organization is opgesteld (zie tabel1). Op dit moment bevinden wij ons wereldwijd in fase 3 vanwege de humane ziektegevallen die met name in Azië nog steeds optreden.

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Fase 4

Fase 5 Fase 6

Virusvarianten circulerend onder dieren, maar geen overdracht naar personen Vaststellen van een nieuwe virusvariant bij dieren met risico op humane overdracht, maar geen mens-op-mens besmettingen De pandemische waakzaamheidsperiode. Beperkte humane infecties met een nieuw subtype, maar geen efficiënte mens-op-mens besmetting Kleinschalige clusters met beperkte persoon naar persoon transmissie. Nog geen optimale aanpassing van het virus voor menselijke transmissie Grotere lokale clusters door verdergaande aanpassing van het virus. Suboptimale mens-op-mens transmissie Pandemische periode: toenemend en uitwaaierend verspreidingpatroon Interpandemische periode

Tabel 1: Overzicht WHO-fasering van een influenzapandemie (Bron: LCI )36 Vanwege de ervaren urgentie, door de uitbreiding van de vogelgriep vanuit zuidoost Azië, kregen de regionale GHOR organisaties in het najaar van 2004 opdracht om vòòr het eind van dat jaar regionale draaiboeken op te stellen op basis van de 36. LCI, Operationeel Deeldraaiboek 3. Bestrijding influenzapandemie, Bilthoven, 2006

25

landelijke modeldraaiboeken. Met enige vertraging kon de Inspectie voor de Gezondheidszorg eind 2005 vaststellen dat de voorbereidingen op het gebied van planvorming en de afstemming tussen de betrokken partijen in (bijna) alle regio’s in Nederland voldoende waren37. Ook op landelijk niveau zijn door het Ministerie van VWS voorbereidingen getroffen voor een influenzapandemie. Dit betreft de aanschaf van grote partijen antivirale middelen en de bestelling van vaccins. De Gezondheidsraad adviseert het gebruik van antivirale middelen (Tamiflu) zowel in de fase van incidentele ziektegevallen voor patiënten en mogelijk geïnfecteerde personen uit de omgeving, als in de pandemische fase voor alle patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld38. Dit geeft een sterke reductie van het aantal geïnfecteerden en zieken, waardoor spreiding in de tijd van de pandemie optreedt. Tijdens de pandemie zal maximaal 30% van de bevolking door influenza geveld worden. Op basis van deze prognose zijn voor Nederland 5 miljoen kuren anti-virale middelen aangeschafd. De meest effectieve maatregel tijdens een pandemie is massale vaccinatie38. Een belangrijk knelpunt is dat de productie van een vaccin voor het nieuwe influenzavirus minimaal 6 maanden duurt, nadat voor het eerst mens-tot-mens transmissie is opgetreden. Dit hoeft geen probleem te zijn, wanneer de pandemie in Azië begint, maar als het nieuwe virus het eerst in Europa opduikt is het vaccin pas voor een eventuele tweede ziektegolf beschikbaar. Het Nederlands Vaccin Instituut heeft, in opdracht van de Minister van VWS, een contract afgesloten met de firma Solvay Pharmaceuticals om de eerste 8 productieweken te reserveren voor de Nederlandse markt39. Hiermee is de overheid verzekerd van 16 miljoen vaccins voor de pandemie. Bioterrorisme Het valt op dat de voorbereiding binnen de medische kolom op het gebruik van ziekteverwekkende micro-organismen voor terreurdoeleinden, afgezien van pokken, vrij beperkt is. Dit komt enerzijds door het grote aantal (zeer gevaarlijke en minder gevaarlijke) agentia, dat voor bioterrorisme gebruikt zou kunnen worden40. Door genetische manipulatie zouden bovendien nog zeer veel meer mogelijkheden ontstaan. Verder is de algemene opvatting, dat het voor de bestrijding van infectieziekten maar in beperkte mate uitmaakt of het gaat om een natuurlijke uitbraak of een verspreiding van een gevaarlijk pathogeen als gevolg van bioterrorisme. De Gezondheidsraad adviseert over bioterrorisme dan ook om zoveel mogelijk bij de bestaande infrastructuur aan te sluiten, maar wel een aantal aanvullende maatregelen te treffen40. Zo zou voor een aantal voor de hand liggende gevaarlijke infectieziekten een bijlage aan het LCI-protocol toegevoegd kunnen worden, met een toelichting op mogelijk gebruik ervan voor bioterrorisme. Dit is bijvoorbeeld gebeurd voor anthrax (miltvuur), pest en botulisme41, waarin informatie over toepassingsmogelijkheden en bestrijding is opgenomen. Andere adviezen van de Raad hebben met name betrekking op uitwisseling van kennis en “intelligence”. 37. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Stand van zaken regionale voorbereiding influenzapandemie op 1 november 2005, Den Haag, 2005 38. Gezondheidsraad, Gebruik van antivirale middelen en andere maatregelen bij een grieppandemie, publicatie nr. 2005/05, Den Haag, 2005 39. Ministerie VWS, Persbericht: Contract snelle levering grieppandemisch vaccin getekend, maart 2006 40. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002 41. LCI protocollen, www.rivm.nl/cib/

26

De voorbereiding op bioterrorisme beperkt zich niet alleen tot planvorming, maar ook op andere terreinen worden maatregelen getroffen. Om snel uitsluitsel te krijgen over de agentia die bij een aanslag gebruikt zijn is onder andere een samenwerkingsverband tussen verschillende laboratoria opgezet, om bij aanslagen een efficiënte identificatie te kunnen garanderen42. Dit Landelijk Laboratorium Netwerk Terreuraanslagen (LLN-TA) werkt onder coördinatie van het Ministerie van VROM. Bij het RIVM in Bilthoven wordt een Bio Safety Laboratorium ingericht, waar veilig gewerkt kan worden aan onderzoek van de gevaarlijkste virussen en micro-organismen. Verder zijn specialistische gaspakteams gevormd voor het nemen van monsters op locatie. Om een besmetting te beheersen is landelijk (grootschalige) ontsmettingscapaciteit beschikbaar gekomen bij de brandweer en in het calamiteitenhospitaal in Utrecht is een quarantaine afdeling met 30 bedden operationeel.

42. AIVD, CBRN terrorismebestrijding / rampenbestrijding. Voortgangsrapportage 2005, Den Haag, maart 2006

27

28

5

Theoretisch kader: analyse van de voorbereiding

Om tot een eerste beoordeling te komen van de manier waarop de Nederlandse overheidsorganisaties zich op een infectieziektecrisis hebben voorbereid zal een analyse plaatsvinden aan de hand van twee wetenschappelijke artikelen. Door Quarantelli43 worden tien criteria gegeven, waaraan een goede voorbereiding op een crisis of ramp zou moeten voldoen. Na een beschrijving van deze criteria zal worden bepaald of deze in het geval van de grootschalige infectieziektebestrijding ook zijn toegepast. Vervolgens zal een verdieping plaatsvinden aan de hand van de theorie van Wildavsky44, die twee strategieën onderscheidt bij de voorbereiding op een dreiging; anticipatie en veerkracht. Voor de specifieke situatie van infectieziektecrises zal bekeken worden of en hoe beide principes voor deze bedreiging van de volksgezondheid worden toegepast en of dit de meest optimale voorbereiding is. 5.1

Criteria voor goede voorbereiding op crises (Quarantelli)

Op basis van een groot aantal onderzoeken door sociale en gedragswetenschappers in de voorafgaande decennia, kwam Quarantelli in 1988 tot tien criteria, die volgens hem noodzakelijk zijn voor een goede voorbereiding op rampen. Deze criteria worden hieronder nader toegelicht: 1) Erken dat rampen kwalitatief anders zijn dan kleine incidenten Bij hulpverleners bestaat vaak het beeld, dat rampen alleen in schaal afwijken van reguliere incidenten. Dit is een misvatting, want er zijn ook tal van kwalitatieve verschillen, die bij de voorbereiding en bestrijding moeten worden meegewogen. Enkele voorbeelden zijn: a) Bij rampen ontstaan in korte tijd veel meer en nieuwe interacties tussen organisaties. Samenwerking met onbekende organisaties is nodig. Rampen vragen om meer en verschillende organisatorische relaties. b) Organisaties verliezen een deel van hun autonomie tijdens rampen. c) Prestatie-eisen van organisaties wijken sterk af tijdens een ramp, b.v. het toepassen van triage bij medische hulpverlening tijdens rampen. d) Grenzen tussen publieke en private goederen en diensten vervagen: burgerrechten staan onder druk, private eigendommen worden opgeëist. e) Hulpdiensten zijn zelf niet getroffen bij dagelijkse incidenten en hebben ongehinderd gebruik van infrastructuur en nutsvoorzieningen. Bij rampen zijn ze zelf ook getroffen. Preparatie is vaak niet op eigen slachtofferschap gericht. Deze kwalitatieve verschillen tussen een incident en een ramp zijn essentieel bij de voorbereiding op rampen.

43. Quarantelli, E.L., Assessing Disaster Preparedness Planning: a set of criteria and their Applicability to Developing Countries. Regional Development Dialogue Vol. 9. No. 1. Spring 1988, pag. 48-69 44. Wildavsky, A., Searching for Safety, 2e druk, New Brunswick (USA), Transaction Publishers, 2003

29

2) Wees generiek in plaats van oorzaak-specifiek De voorbereiding op rampenbestrijding is vaak specifiek gericht op verschillende ramptypen. Dit lijkt logisch, maar uit onderzoek blijkt generieke voorbereiding beter te zijn. Veel aspecten in de voorbereiding op rampen zijn aspecifiek (bijvoorbeeld waarschuwen, search & rescue en stress bij omgang met verminkte slachtoffers). Er zijn ook verschillen, zoals de voorspelbaarheid, duur en verwoestingskracht en die staan los van het onderscheid technologische of natuurlijke ramp. Het is daarom belangrijk een generieke, algemene voorbereiding te treffen en verder dat er één organisatie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de preparatie op verschillende ramptypen met hooguit een aparte voorbereiding voor specifieke onderdelen. De generieke benadering is goedkoper, mobiliseert meer partners, voorkomt overlap en verhoogt daarmee de efficiency. 3) Wees integraal in plaats van fragmentarisch De voorbereiding op rampen gebeurt meestal per sector, waardoor plannen niet goed op elkaar afgestemd zijn. Bij rampenbestrijding zijn altijd veel meer partijen betrokken dan vooraf is ingeschat. Reden van de gefragmenteerde aanpak is vaak competentiestrijd in de dagelijkse praktijk tussen verschillende betrokkenen. Een meespelende factor is de toenemende rol van private partijen (bedrijven), die zich zelf prepareren. Een goede voorbereiding vereist betrokkenheid van iedereen en integratie van de plannen. 4) Wees afgestemd op coördinatie van beschikbare middelen en hanteer geen “command and control” model Een aanname is, dat bij rampen centrale aansturing via een uit de militaire wereld afkomstig command & control model het beste werkt. In de praktijk blijkt dit ongeschikt. Uitgangspunt bij deze aanname is de behoefte aan autoriteit in crisissituaties, door het optreden van afwijkend individueel gedrag en het wegvallen van reguliere sociale structuren. Alleen autoriteiten zouden nog rationele besluiten kunnen nemen. Er zou een kunstmatige structuur moeten komen, die spontaan optreden vervangt. Uit onderzoek blijken slachtoffers en organisaties echter min of meer normaal te blijven functioneren. Centralisatie van autoriteit is onwenselijk, omdat bij een ramp of crisis verschillende acties met eigen besluitvormingsprocessen parallel nodig zijn. 5) Focus op algemene principes en niet op specifieke details Een te gedetailleerde voorbereiding werkt niet; het gaat om de hoofdlijnen. Te veel detail boeit niet en is gezien de eerder genoemde betrokkenheid van veel nieuwe, onbekende partners tijdens een ramp ook niet zinvol. Toch wordt vaak gedacht dat algemene voorbereiding niet mogelijk is, door het specifieke karakter van een ramp. Elk mens is (net als een ramp) verschillend, meent Quarantelli, maar desondanks kunnen medici op basis van algemene ziektesymptomen toch uniforme behandelmethoden toepassen. 6) Erken dat alleen een document produceren onvoldoende is. Het schrijven van een rampenplan is niet de essentie van goede voorbereiding. Het kan zelfs de aandacht afleiden van andere essentiële onderdelen. Het moet een proces zijn dat bestaat uit: overleg, oefening, trainingsmethoden, overeenkomsten opstellen, publieksvoorlichting, middelen verwerven en onderhouden, informele

30

contacten met betrokkenen, risicocommunicatie, afstemmen van verschillende plannen en voortdurende actualisering. 7) Streef naar de juiste acties door anticipatie op problemen en mogelijke oplossingen Goede planvorming moet onzekerheden wegnemen, maar niet allesomvattend proberen te zijn. Door verwerking van de belangrijkste kenmerken (bijvoorbeeld uitgaan van zelfredzaamheid bevolking of uitblijven van paniek) kunnen onzekerheden worden beperkt. De nadruk moet liggen op het treffen van de juiste acties en niet op het versnellen van de bestrijding. Het is beter om eerst betrouwbare informatie te vergaren, dan direct in te zetten; dat beperkt coördinatieproblemen. 8) Wees voorbereid op wat waarschijnlijk is Planvorming moet uitgaan van realistische omstandigheden tijdens een ramp en niet proberen de uitgangspunten van het plan op te leggen. Dit geldt zowel voor de bevolking (houdt rekening met handelen onder stress) als voor organisaties (competentiestrijd die normaal bestaat treedt ook op bij een ramp). Opleiding en training zijn daarom van vitaal belang, zowel voor de eigen organisatie als voor andere partners. 9) Vertrouw op beproefde kennis en niet op mythes Planvorming is vaak niet gebaseerd op een grondige studie van gedrag tijdens rampen, maar op (incorrecte) aannames. Een grote misvatting is het ontstaan van paniek bij rampen. In de meeste gevallen gaat dat niet op; mensen zijn hooguit bang maar wel meer rationeel dan normaal. De mensen worden in een rampsituatie juist socialer; schaarse middelen worden gedeeld. Van de veronderstelde plundering is veelal geen sprake, hooguit op beperkte schaal door buitenstaanders. Ook van verdwazing, demoralisering of afhankelijkheid is geen sprake. Mensen of groepen nemen zelf initiatieven. Uit onderzoek blijkt dat mensen zelf gaan zorgen voor search & rescue, opvang en gewondentransport in plaats van alleen te vertrouwen op de hulpdiensten. Planvorming moet dus niet van dit soort foute veronderstellingen uitgaan. Ook ten aanzien van het gedrag van organisaties bestaan misverstanden, bijvoorbeeld dat communicatieproblemen ontstaan door technologisch falen, dat er verlies van gezag is en dat coördinatie door centralisatie mogelijk is. 10) Gebruik de best mogelijke wetenschappelijke kennis Bij de voorbereiding op rampen wordt vaak niet gebruik gemaakt van de beste kennis maar meer van gezond boerenverstand. Een beperkte persoonlijke ervaring is echter onvoldoende; hierbij bestaat het gevaar van generaliseren op basis van beperkte kennis. Men moet meer toekomstgericht zijn; ervaringen van oude rampen zijn niet voldoende om een nieuwe ramp aan te kunnen. Ook als wel sprake is van eigen ervaring is hiervan vaak weinig geleerd door een onvolledige analyse en het negeren van de beperkingen. Kennis voor planvorming dient gebaseerd te zijn op uitgebreide wetenschappelijke analyse van een breed scala aan rampen, waaruit algemene principes en modellen worden afgeleid. In de volgende paragraaf zal worden geanalyseerd, in hoeverre de door Quarantelli genoemde criteria bij de voorbereiding op de bestrijding van infectieziektecrises zijn toegepast.

31

5.2

Voorbereiding infectieziektebestrijding in het licht van Quarantelli

1) Erken dat rampen kwalitatief anders zijn dan kleine incidenten Bij de infectieziektebestrijding is wel duidelijk dat een epidemie kwalitatief afwijkend is van kleinschalige uitbraken en dat dit consequenties heeft voor bijvoorbeeld de capaciteit van de eigen organisatie, coördinatie en bevoegdheden. Er bestaat nog wel zorg over het gebrek aan aandacht voor de continuïteit van de zorg, door uitval van personeel tijdens crises45. Ook is het de vraag of bij de andere partners in de rampenbestrijding voldoende bekendheid is met specifieke aspecten van de infectieziektebestrijding, zoals de landelijke coördinatie bij een epidemie en de verhouding tussen publieke en private gezondheidszorg. 2) Wees generiek in plaats van oorzaak-specifiek Het opstellen van grote aantallen protocollen en draaiboeken voor afzonderlijke infectieziekten is een voorbeeld van een zeer specifieke benadering. Ook op het niveau van ramptypen (epidemie ten opzichte van andere rampen) is de voorbereiding specifiek en hoofdzakelijk gericht op de geneeskundige hulpverlening. Er zijn voorzichtige pogingen voor een meer generieke benadering gedaan, bijvoorbeeld met het “draaiboek massavaccinatie” voor pokken, waarin expliciet wordt vermeld dat het ook voor andere situaties bruikbaar is. Een meer generieke strategie wordt ook door de Gezondheidsraad voorgestaan in haar advies over bioterrorisme: voorkom een tè grote fixatie op pokken, terwijl vele andere agentia voor aanslagen gebruikt kunnen worden46. 3) Wees integraal in plaats van fragmentarisch Bij de infectieziektebestrijding valt niet zozeer het naast elkaar opstellen van plannen op, maar wel de beperkte betrokkenheid bij deze voorbereiding van andere hulpverleningsorganisaties binnen de rampenbestrijding. Onduidelijk is of dit ligt aan de perceptie bij de andere hulpverleningsorganisaties, dat een infectieziektecrisis uitsluitend een medische crisis is, of dat het ligt aan het feit dat de voorbereiding vooral binnen de witte kolom wordt uitgevoerd. Consequentie is dat bij de parate hulpdiensten (brandweer en politie) slechts beperkte kennis aanwezig is van specifieke aspecten, bijvoorbeeld het bestaan van landelijke coördinatie bij een infectiecrisis, naast de regionale rampenbestrijdingsorganisatie. 4) Wees afgestemd op coördinatie van beschikbare middelen en hanteer geen “command and control” model Dit geldt inderdaad voor infectieziektecrises; ondanks de centrale coördinatie bij een epidemie van bovenregionale omvang, blijft de basisbestrijding op regionaal niveau van essentieel belang. De wettelijke bevoegdheden van de burgemeester op lokaal niveau kunnen bovendien niet “overruled” worden. 5) Focus op algemene principes en niet op specifieke details Zoals bij punt 2) al is aangegeven is er maar beperkt sprake van een generieke benadering van infectieziektebestrijding. Vanuit het perspectief van multidisciplinaire rampenbestrijding is de voorbereiding ook te weinig gericht op de andere betrokken organisaties. 45. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regionale voorbereidingen op een influenzapandemie moeten beter, Den Haag, 2005 46. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002

32

6) Erken dat alleen een document produceren onvoldoende is Bij de voorbereiding op infectieziektecrises lijkt dit maar ten dele onderkend te worden. Weliswaar wordt bij het opstellen van draaiboeken tussen alle betrokken organisaties (uit de medische keten) goed samengewerkt, maar de nadruk lijkt nog sterk op de papieren voorbereiding te liggen. Voor de eveneens noodzakelijke andere onderdelen valt nog een flinke verbetering te behalen. Denk hierbij aan multidisciplinair oefenen, betrokkenheid van overige kolommen bij de voorbereiding en het informeren van de bevolking, ook in tijden van lagere media-attentie. In onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg naar de voorbereiding op een grieppandemie47 wordt geconstateerd, dat de voorbereiding rond begin 2005 voornamelijk op papier heeft plaatsgevonden (”te weinig actiegericht”). De Inspectie geeft aan, dat training en oefening cruciaal zijn. Verder wordt de opzet van de draaiboeken te complex geacht voor de ketenpartners. 7) Streef naar de juiste acties door anticipatie op problemen en mogelijke oplossingen De bestaande draaiboeken (bijvoorbeeld voor pokken en grieppandemie) zijn maar beperkt gericht op het wegnemen van onzekerheden en beogen allesomvattend te zijn; net tegengesteld aan dit criterium. Op bepaalde problemen wordt echter weer onvoldoende geanticipeerd, bijvoorbeeld de uitval van personeel en diensten tijdens een epidemie. De Inspectie signaleert onvoldoende aandacht in de draaiboeken voor het inschakelen van alternatief medisch personeel47. De nadruk die Quarantelli legt op goede beeldvorming, boven een snelle respons gaat voor infectieziekten in mindere mate op omdat een adequate respons juist noodzakelijk is voor een doeltreffende aanpak. Het verloop van een infectieziektecrisis heeft trouwens een heel andere tijdschaal dan andere ramptypen. 8) Wees voorbereid op wat waarschijnlijk is Er zijn veel onzekere factoren bij het bepalen van realistische scenario´s voor infectieziekten. De omvang van een epidemie is bijvoorbeeld door onbekendheid met de virulentie van een ziekteverwekker of met de aanwezige immuniteit van de bevolking lastig in te schatten. Historische voorbeelden zijn door de verbeterde gezondheidszorg vaak niet vergelijkbaar met de huidige situatie. Het is opvallend dat oefenen weinig aandacht krijgt in de voorbereiding op crises van infectieziekten, terwijl het belang groot is door het sterk afwijkende karakter ten opzichte van andere ramptypen. Een knelpunt hierbij is dat de GHOR organisatie geen zeggenschap heeft over andere partners in de zorg (huisartsen, ziekenhuizen), waardoor bijdrage van diverse betrokkenen moeizaam tot stand komt48. Ook is er weinig betrokkenheid van de andere kolommen in de rampenbestrijding bij de voorbereiding. 9) Vertrouw op beproefde kennis en niet op mythes In de draaiboeken voor infectieziektebestrijding duiken verschillende malen scenario’s op, waarbij wordt uitgegaan van openbare orde problemen. De aanleiding

47. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regionale voorbereidingen op een influenzapandemie moeten beter, Den Haag, 2005 48. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regionale voorbereidingen op een influenzapandemie moeten beter, Den Haag, oktober 2005

33

hiervoor zou een terroristische dreiging of de beperkte beschikbaarheid van vaccin of anti-virale middelen tijdens een epidemie kunnen zijn49,50. Deze veronderstellingen blijken volgens de literatuur echter niet erg waarschijnlijk te zijn51. Bij een uitbraak van infectieziekten is, net als bij andere rampen, een mythe dat er paniek ontstaat, dat burgers zich hulpeloos gedragen en dat er een situatie van wetteloosheid bestaat. De bevolking kan juist een actieve bijdrage leveren aan de werkzaamheden van de professionele hulpverleners. Voorwaarde hierbij is dat de zelfredzame burger goed geïnformeerd wordt over de voorbereidingen op de crisisbestrijding, zodat zij hun rol goed kunnen vervullen. 10) Gebruik de best mogelijke wetenschappelijke kennis In Nederland wordt momenteel het wetenschappelijk onderzoek naar infectieziekten verder versterkt door investeringen bij het RIVM en door verbetering van de samenwerking tussen verschillende wetenschappelijke onderzoekscentra, onder coördinatie van het Centrum voor infectieziektebestrijding52. Ook door internationale samenwerking met de WHO en het ECDC wordt steeds meer kennis uitgewisseld. Van recente infectieziektecrises zijn uitgebreide evaluatierapporten opgesteld, waaruit leerpunten naar voren komen voor verbetering van de voorbereiding op toekomstige uitbraken (zie hoofdstuk 6). Er blijven echter altijd onzekerheden bestaan bij de voorbereiding, zoals de onvoorspelbaarheid van nieuwe ziekten met onbekende eigenschappen (denk aan SARS) en de relevantie van gedateerde kennis (bijvoorbeeld grieppandemie ervaringen uit de vorige eeuw). 5.3

Mogelijke strategieën bij voorbereiding (Wildavsky)

In deze paragraaf wordt een andere wijze behandeld om naar de voorbereiding van rampen- en crisisbestrijding te kijken. Om de dreigingen van een calamiteit af te kunnen wenden kan ervoor gekozen worden om zo goed mogelijk voorbereid te zijn op alle mogelijke incidenten, maar een mogelijkheid is ook om af te wachten tot een verstoring van de maatschappij optreedt en dan te zorgen voor een passende reactie. Door Wildavsky53 zijn deze twee strategieën betiteld als anticipatie en veerkracht. Anticipatie omvat het treffen van preventieve en preparatieve maatregelen om op een mogelijk risico voorbereid te zijn. Bij veerkracht wordt afgewacht tot een risico zich manifesteert en wordt dan pas opgetreden. De meest voor de hand liggende strategie om voorbereid te zijn op risico’s lijkt anticipatie te zijn. Een groot knelpunt is echter het vooraf nauwkeurig kunnen voorspellen van de risico’s die de samenleving bedreigen. Welke risico’s vormen een dreiging en hoe reëel is het dat een bepaald risico daadwerkelijk tot een ramp leidt? Op basis van voorbeelden uit het verleden op diverse terreinen lijkt het buitengewoon lastig om met enige zekerheid voorspellingen over de toekomst te doen. Bepaalde ontwikkelingen zijn helemaal niet vooraf te voorzien (b.v. het ontstaan van een 49. LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massa-vaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening 50. LCI, Operationeel Deeldraaiboek 3. Bestrijding influenzapandemie, november 2006 51. Helsloot, I., “Zelfredzaamheid bij uitbraken van infectieziekten”, Infectieziektenbulletin 2006, Jaargang 17 nr. 09 52. Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer 53. Wildavsky, A., Searching for Safety, 2e druk, New Brunswick (USA), Transaction Publishers, 2003

34

nieuwe ziekte, zoals AIDS) en van reeds bestaande risico’s is het opvallend hoe vaak prognoses naast de werkelijkheid zitten. Wanneer het gaat om risico’s, waarvan de waarschijnlijkheid dat ze optreden laag is, is het buitengewoon onverstandig om veel in anticipatie te investeren. De kans is groot dat alle voorbereidingen voor niets zullen blijken te zijn. Verder geeft Wildavsky aan, dat als op grote schaal wordt geïnvesteerd in anticipatie op een oneindig aantal verwachte risico’s, de kwetsbaarheid voor een eindig aantal werkelijke gevaren juist zal toenemen. Er blijft immers minder geld over voor economische ontwikkeling en technologische vooruitgang, terwijl deze juist van belang zijn om de algemene voorbereiding op onbekende risico’s te versterken. Een keuze voor preventie (door anticipatie) zal dus alleen zinvol zijn, wanneer: - zeker is wat voorkomen moet worden - bekend is hoe je het risico kunt vermijden en - de genomen maatregelen ervoor zorgen dat men beter af is dan zonder Deze zekerheden komen echter maar zelden voor. De rol van anticipatie lijkt dan ook beperkt tot dreigingen, die zich met een hoge mate van waarschijnlijkheid zullen voordoen en waarvoor oplossingen bekend zijn, die relatief veilig zijn. Dit laatste leidt nog wel eens tot moeilijke afwegingen, omdat aan maatregelen ter bestrijding van een risico niet altijd alleen positieve, maar ook negatieve effecten kleven. Zo wordt het vaccineren tegen diverse infectieziekten als een goed voorbeeld van anticipatie gezien. Als gevolg van het Rijksvaccinatieprogramma is een groot aantal infectieziekten bijna volledig onder controle. Vaccinatie kan voor bepaalde groepen van de bevolking echter ook negatieve effecten geven. Zo is door het RIVM berekend, dat een landelijke pokkenvaccinatie (mogelijk noodzakelijk na een bioterroristische aanval) zal leiden tot 100 tot 250 doden en 1300 gevallen van blijvend letsel door de schadelijke bijwerking van het vaccin54. In een situatie van onzekerheid is veerkracht de te verkiezen strategie. Dit is het geval wanneer de risico’s die kunnen optreden onduidelijk zijn (de kans òp en de wijze van voorkomen zijn onzeker), of als er nadelige of schadelijke effecten kleven aan mogelijke oplossingen. Ondanks het feit dat er geen specifieke voorbereidingen worden getroffen, betekent het vertrouwen op veerkracht niet dat rustig wordt afgewacht tot een ramp zich voordoet. Het is van belang dat constant gestreefd wordt naar vooruitgang, kennisverbetering en technologische ontwikkeling. Door deze meer generieke voorbereiding zal, wanneer een onverwachte calamiteit zich voordoet, op een flexibele manier kunnen worden gereageerd om de gevolgen zo goed mogelijk te bestrijden. In de praktijk zal meestal sprake zijn van een balans tussen beide strategieën, waarbij de voorkeur voor één van beide zal afhangen van de specifieke omstandigheden. Voor een beperkt aantal waarschijnlijke risico’s kan anticipatie worden toegepast, waardoor tegelijkertijd middelen beschikbaar blijven om in het geval van onverwachte gevaren op te kunnen treden. Hieronder wordt beoordeeld welke strategie bij de voorbereiding op infectieziektebestrijding wordt gebruikt, c.q. zou moeten worden gebruikt. 54. LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massavaccinatie Pokken, Bijlage 3-9, Bilthoven, oktober 2005, herziening

35

5.4

Voorbereiding infectieziektebestrijding in het licht van Wildavsky

In het geval van infectieziektebestrijding zijn voorbeelden van beide strategieën te zien. Een duidelijk voorbeeld van anticipatie is het opstellen van de uitgebreide draaiboeken voor de bestrijding van ernstige bedreigingen, zoals pokken en een influenzapandemie. Ook met de aanschaf voor alle Nederlanders van pokkenvaccin, het afsluiten van een contract voor de levering van een pandemisch griepvaccin en de inkoop van miljoenen kuren antivirale middelen, wordt gepoogd om zo goed mogelijk voorbereid te zijn op een eventuele crisis. Het is de vraag of een dergelijke specifieke voorbereiding zinvol is, omdat niet altijd duidelijk is of inderdaad sprake is van een “hoge mate van waarschijnlijkheid”, dat zo’n crisis zal plaatsvinden. Eén van de meest uitgebreide draaiboeken, is die voor een pokkenepidemie. Een (moedwillige) verspreiding van het pokkenvirus is mogelijk, maar is niet erg waarschijnlijk vanwege het feit dat er in de wereld nog maar zeer beperkt virusmateriaal beschikbaar is. De Gezondheidsraad heeft in een advies over de verdediging tegen bioterrorisme aangegeven, dat fixatie op één of enkele agentia niet verstandig is, omdat er een zeer breed scala aan mogelijkheden bestaat en dat het maar de vraag is over welke ziekteverwekkers terroristen zouden kunnen beschikken55. Er zou een beperkter beslag op middelen en capaciteit worden gedaan, wanneer planvorming niet voor afzonderlijke infectieziekten zou worden opgesteld. In een aantal GHOR-regio’s wordt dit probleem deels ondervangen door het opstellen van meer generieke processen voor de aanpak van infectieziekten, alhoewel de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij een analyse van de voorbereiding op een pandemie toch aandringt op specifieke aanvullingen56. Andere signalen uit hetzelfde rapport geven aan dat de anticipatie efficiënter kan worden aangepakt. Veel regionale plannen zijn te omvangrijk en worden onvoldoende met andere betrokkenen afgestemd. Behalve de vraag of anticipatie een goede strategie is voor infectieziektecrises, waarvan het vòòrkomen onzeker is, valt verder op dat de voorbereiding op infectieziekten sterk eenzijdig gericht is op het opstellen van draaiboeken. Weliswaar is dit een belangrijk onderdeel, maar training, oefening en afstemming met betrokken partners zijn zeker zo belangrijk om in geval van een epidemie doeltreffend te kunnen reageren57. Deze aspecten hadden gelijktijdig met het opstellen van draaiboeken gerealiseerd moeten worden en niet pas in latere instantie. Het vertrouwen op veerkracht lijkt voor de grootschalige infectieziektebestrijding de meest aangewezen strategie, vanwege de vaak bestaande onzekerheden bij de voorbereiding op een crisis. Er zijn echter niet zo veel voorbeelden te vinden, waarbij dit principe (bewust) wordt toegepast. Vanzelfsprekend zorgt de algemene versterking van de infectieziektebestrijding, die door het Ministerie van VWS is geïnitieerd58, wel voor een verhoogde veerkracht. Middels extra expertise op regionaal en nationaal niveau, uitgebreidere signalering van infectieziekten en beter microbiologisch onderzoek, kan in de toekomst beter op 55. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002 56. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Stand van zaken regionale voorbereiding influenzapandemie op 1 november 2005, Den Haag, 2005 57. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regionale voorbereidingen op een influenzapandemie moeten beter, Den Haag, 2005 58. Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer

36

het uitbreken van infectieziekten worden gereageerd. Binnen de bestaande plannen wordt echter maar beperkt op veerkracht vertrouwd. De meeste onderdelen zijn tot in detail uitgewerkt. Een voorbeeld waar dat praktisch gezien niet mogelijk was, is de voorbereiding op een massavaccinatie bij een pokkenepidemie. Omdat de capaciteit aan medisch geschoold personeel hierbij tekort schiet, is dit flexibel invulbaar gelaten. Afhankelijk van de behoefte, dienen leerling-verpleegkundigen, EHBO’ers of BHV’ers ingeschakeld te worden59. Uit de evaluatie van de vogelgriepepidemie in 2003 (zie hoofdstuk 6) komt een ander voorbeeld van veerkracht naar voren60. Tijdens de inzet van personeel in de crisisorganisatie voor de vogelgriep bleek ervaring met eerdere dierziektecrises een groot voordeel te zijn. Door de opgedane ervaring beschikten medewerkers over meer veerkracht en improvisatievermogen. Opgemerkt werd dat dit beter werkt dan planvorming. 5.5

Conclusies

Als de voorbereiding op de grootschalige infectieziektebestrijding wordt afgezet tegen de criteria, die Quarantelli voor de preparatie op rampen heeft geformuleerd, blijkt dat zijn principes in dit geval slechts in beperkte mate zijn toegepast. Van de tien criteria zijn er maar twee te herkennen in de voorbereiding op infectieziektecrises. Conform de uitgangspunten van Quarantelli wordt bij de infectieziektebestrijding niet uitgegaan van een centrale autoriteit, die de crisisbestrijding moet aansturen. Dit kan ook niet anders, gezien de wettelijk vastgelegde verantwoordelijkheden op lokaal niveau. Het andere criterium dat wordt toegepast, is het gebruik van gedegen wetenschappelijke kennis en onderzoek bij de voorbereiding op infectieziektebestrijding. Deze relatie is min of meer vanzelfsprekend, aangezien ook bij de dagelijkse routinematige bestrijding een nauwe samenwerking met wetenschappelijke onderzoeksinstituten bestaat. Alle overige criteria die Quarantelli geeft, worden in het geval van de voorbereiding op infectieziektebestrijding niet of nauwelijks toegepast. De meest opvallende afwijkingen zijn het specifieke karakter van de voorbereidingen, de voornamelijk monodisciplinaire aanpak en de nadruk op het onderdeel planvorming. De gedetailleerde voorbereiding in de vorm van vele specifieke protocollen en draaiboeken is mogelijk een uitvloeisel van de sterke mate van protocollering, die binnen de gezondheidszorg bestaat. Daarnaast is deze detaillering een voortvloeisel uit de wetenschappelijke onderbouwing en is het noodzakelijk voor de dagelijkse bestrijding. Het nadeel hiervan is, dat het veel capaciteit vraagt en dat het maar de vraag is of het rendement groter is dan een meer generieke voorbereiding. De complexiteit maakt bovendien de afstemming met andere partners in de rampenbestrijding lastiger. Omdat de voorbereidingen vooral binnen de witte kolom worden uitgevoerd, wordt de kans op knelpunten in de samenwerking bij een daadwerkelijke crises vergroot. Dit bleek bijvoorbeeld het geval bij de bestrijding van de vogelgriep in Nederland (zie hoofdstuk 6). De sterke nadruk op planvorming bij de voorbereiding 59. LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massa-vaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening 60. Berenschot, Eindrapport. De crisis tussen mens en dier. Evaluatie bestrijding AI-crisis, Utrecht, maart 2004

37

op infectieziektebestrijding lijkt ten koste te gaan van andere essentiële onderdelen, zoals oefenen en multidisciplinaire afstemming. Bij deze eenzijdige focus zal hebben meegespeeld dat de landelijke overheid alleen naleving van landelijke draaiboeken wettelijk verplicht heeft gesteld. Ook de positie van de regionale GHOR-organisatie ten opzichte van de particuliere gezondheidszorg speelt hierbij een rol, waardoor deelname aan oefeningen niet kan worden afgedwongen. Van de strategieën van Wildavsky is vooral anticipatie toegepast bij de voorbereiding op infectieziektebestrijding. Het treffendste voorbeeld hiervan is de uitgebreide planvorming voor de bestrijding van diverse infectieziekten, waarbij al eerder de vraag naar boven kwam of dit een zinvolle strategie is. Vanwege de onzekerheid over de kans op het daadwerkelijk optreden van verschillende infectieziekten, lijkt een meer generieke voorbereiding (met een groter beroep op veerkracht) de te verkiezen strategie. Opvallend is verder dat bij andere aspecten van de voorbereiding op een infectieziektecrisis, zoals oefenen, nog nauwelijks sprake is van anticipatie. Dit verdient zeker aandacht, omdat vertrouwen op veerkracht voor dit onderdeel een riskante strategie is. Wel blijkt dat eerder opgedane praktijkervaringen tijdens crises een goed middel zijn om de veerkracht voor soortgelijke situaties in de toekomst te versterken, zoals hierboven is aangegeven.

38

6

Enkele praktijkervaringen met infectieziektecrises

Recente epidemieën en de toegenomen dreiging van crises door infectieziekten hebben de aanzet gegeven tot een versterking van de infectieziektebestrijding in Nederland. Uit de ervaringen die zijn opgedaan tijdens daadwerkelijke uitbraken, komen ook leerpunten naar voren, die gebruikt kunnen worden bij de voorbereiding op toekomstige crises. In dit hoofdstuk worden twee voorbeelden uit het recente verleden nader beschouwd. Als eerste de vogelgriep epidemie, die in 2003 in Nederland heerste61. Bij uitbraken van dierziekten speelt het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) vanzelfsprekend een centrale rol. Dit was echter de eerste keer in de recente geschiedenis dat ook het Ministerie van VWS bij een dierziekte was betrokken, vanwege de bijkomende risico´s voor de volksgezondheid. Het tweede voorbeeld is de SARS epidemie, die eveneens in 2003 plaatsvond62. Alhoewel de ziekte niet in Nederland is uitgebroken, is SARS wel een duidelijke illustratie van een onbekende nieuwe infectieziekte, die in zeer korte tijd wereldwijd tot ernstige gevolgen heeft geleid. Ervaringen met de ziekte in Canada zijn daarom ook voor de Nederlandse situatie interessant, omdat de ziekte voor hetzelfde geld naar ons land had kunnen verspreiden. Vogelgriep in Nederland Korte beschrijving van de epidemie In het voorjaar van 2003 werd Nederland voor het eerst sinds 1926 getroffen door een epidemie van de dierziekte aviaire influenza (vogelgriep)61 Het betrof een hoogpathogene variant van het vogelgriepvirus (H7N7); een ander type dan het virus dat vanaf begin 2006 voornamelijk in zuidoost Azië heerst (H5N1). Op 1 maart 2003 wordt door het CIDC-laboratorium in Lelystad officieel bevestigd dat het om vogelgriep gaat. De ziekte wordt bestreden door het instellen van vervoersverboden en het op grote schaal ruimen van pluimvee op besmette bedrijven en in de omgeving daarvan. Tijdens de epidemie worden in een periode van 4 maanden circa 30 miljoen dieren gedood op 1400 locaties. Vanaf eind juni 2003 is de ziekte grotendeels onder controle. Voor de bestrijding van dierziekten bestaat een aparte crisisorganisatie van veterinaire organisaties, die slechts summier zal worden beschreven omdat het buiten het bereik van deze scriptie valt. Voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar een eerdere MCDM scriptie63 over de crisisbestrijding bij dierziekten. De centrale coördinatie gebeurt in dat geval vanaf het Ministerie van LNV, waar een Centrale Crisisstaf (CCS) wordt ingesteld. Daarnaast waren ten tijde van de vogelgriep epidemie twee Regionale Crisisstaven actief in de meest getroffen gebieden; Gelderland en Brabant. 61. Berenschot, Eindrapport. De crisis tussen mens en dier. Evaluatie bestrijding AI-crisis, Utrecht, maart 2004 62. Health Canada, Learning from SARS: Renewal of Public Health in Canada, A report of the National Advisory Committee on SARS and Public Health, oktober 2003 63. Klerk, F. de, LNV en de bestuurlijke keten, een zoektocht naar afstemming en samenwerking tijdens dierziektecrises, MCDM scriptie, Rotterdam, mei 2006

39

Omdat kort na het uitbreken van de epidemie duidelijk was, dat het vogelgriepvirus ook voor mensen gevaarlijk kan zijn, werd ook de landelijke crisisorganisatie voor de humane infectieziektebestrijding (OMT en BAO) opgestart. Het OMT heeft onder andere adviezen gegeven om de veiligheid van boeren, familieleden en het ruimingspersoneel te waarborgen. Ter voorkoming van besmetting via pluimvee werd geadviseerd om griepvaccinatie van deze groepen uit te voeren, beschermende maatregelen te treffen bij contact met dieren (mondkapjes e.d.) en om antivirale middelen te verstrekken, indien daadwerkelijke ziekteverschijnselen, zoals oogontsteking, zouden optreden64. In de eerste weken van de epidemie is een dierenarts overleden aan de gevolgen van besmetting met vogelgriep. Omdat hij buiten de direct getroffen gebieden werkte was hij niet gevaccineerd en had hij geen medicijnen genomen. Hierna zijn aan alle ingezette medewerkers antivirale middelen verstrekt. Uit nader onderzoek van de commissie-Bot64 bleek dat dit een uniek geval betrof; uit de literatuur was niet bekend dat besmetting met deze variant van de vogelgriep voor de mens ooit eerder fataal was afgelopen. Opvallende constateringen bij bestrijding vogelgriep64 Wetgeving Wat betreft het juridische kader valt op dat de bestrijding van vogelgriep voornamelijk wordt bepaald door richtlijnen op Europees niveau. De Europese Unie (EU) heeft richtlijnen voor o.a. de melding en bestrijding van de ziekte en voor de controle van pluimvee op vogelgriep. De EU-richtlijnen moeten in nationale wetgeving worden omgezet. Het hoog-pathogene aviaire influenza is een zogenaamde A-dierziekte, waarvoor melding (nationaal en aan EU), alsmede krachtige bestrijding verplicht zijn. Verder is het opvallend dat de rol van de burgemeester bij een epidemie van dierziekten vrij recent (2002) is teruggebracht. In de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren (een kaderwet voor preventie en bestrijding van dierziekten) zijn diverse bevoegdheden van de burgemeester naar de Minister van LNV overgegaan, waaronder de meldingsplicht voor besmettelijke dierziekten en het nemen van diverse bestrijdingsmaatregelen. De reden hiervoor was het feit dat de bestrijding van besmettelijke dierziekten in hoge mate een nationaal en internationaal karakter heeft. Bij dierziekten is de Minister van LNV het bevoegd gezag voor het voorkomen en bestrijden van crises binnen de EU kaders. Crisisorganisatie Bij de samenwerking tijdens de vogelgriep epidemie viel op dat de Ministeries van LNV en VWS slecht van elkaars crisisorganisatie op de hoogte waren. De afstemming tussen de bestrijding van de vogelgriep en het voorkòmen van gevolgen voor de volksgezondheid gebeurde door aanwezigheid van medewerkers van het Ministerie van VWS in de departementale crisisstaf van LNV. In de evaluatie64 wordt geconcludeerd dat dit bij een prominenter volksgezondheidprobleem onvoldoende was geweest. Verder had de decentrale organisatie van de (humane) infectieziektebestrijding bij deze crisis negatieve effecten op de informatievoorziening over volksgezondheid richting het Ministerie van LNV en was er onvoldoende centrale regie op de naleving van voorzorgsmaatregelen ten aanzien van de volksgezondheid. 64. Berenschot, Eindrapport. De crisis tussen mens en dier. Evaluatie bestrijding AI-crisis, Utrecht, maart 2004

40

SARS Korte beschrijving van de epidemie In het najaar van 2002 begon in China een epidemie van een tot dan toe onbekende infectieziekte, die in eerste instantie als een onbekend type longontsteking werd beschouwd. Pas later werd het veroorzakende virus geïsoleerd en kreeg de ziekte begin 2003 een naam: Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)65. Na verspreiding van de ziekte van China naar Hong Kong volgde snel verdere verspreiding naar 30 landen op 5 continenten66; een duidelijke illustratie hoe snel infectieziekten door de huidige mobiliteit en globalisering kunnen verspreiden. Het aantal SARS patiënten tijdens de epidemie van 2003 bedroeg wereldwijd ca. 8500 personen, waarvan ca. 900 mensen zijn overleden. Het zwaarst getroffen land buiten China was Canada, waar in Toronto en omgeving een epidemie uitbrak. Tussen begin maart en half juni 2003 waren hier in totaal 438 ziektegevallen, waarvan 44 mensen overleden66. Verder was in heel Canada sprake van ernstige economische schade (2 miljard Canadese dollar) door het inzakken van luchtvaart, toerisme en consumentenverkopen. Om een verdere uitbreiding van de epidemie te voorkomen, werden in de Greater Toronto Area ruim 25.000 personen in quarantaine geplaatst. De maatregelen bleken uiteindelijk effectief en medio 2003 was de epidemie onder controle. In Nederland zijn in dezelfde periode (ondanks een groot aantal verdenkingen) geen gevallen van SARS voorgekomen. Dit was meer geluk dan wijsheid, aangezien signalen over ziektegevallen in China en zelfs een wereldwijd alarm van de WHO niet tijdig zijn opgemerkt in ons land65. Pas toen het eerste geval in Europa werd geconstateerd, is men alert geworden op mogelijke uitbraken, vooral door introductie van patiënten via luchtverkeer naar Schiphol. In totaal is bij enkele tientallen personen nader onderzoek gedaan. Leerpunten voor infectieziektebestrijding Voorafgaand aan de SARS uitbraak was al in meerdere rapporten gewaarschuwd, dat de Canadese openbare gezondheidszorg verbeteringen behoefde, echter tot dan toe was door de Canadese overheid geen actie ondernomen. Uit het onderzoek dat na de SARS epidemie in Canada is uitgevoerd kwamen diverse aanbevelingen voor verbeteringen naar voren, waaronder66: - Het creëren van een nationaal orgaan (Canadian Agency for Public Health), dat bij het bestrijden van epidemieën de centrale leiding heeft en over voldoende bevoegdheden beschikt. Dit moet tevens het aanspreekpunt zijn voor internationale organisaties, zoals de WHO. - Verbetering van de samenwerking tussen de verschillende overheidsniveau´s (waarbij de federale structuur in Canada een complicerende factor is). Versterken van specialistische ondersteuning door het formeren van landelijk inzetbare hulpteams en het vergroten van de capaciteit van microbiologische 65. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 243-262 66. Health Canada, Learning from SARS: Renewal of Public Health in Canada, A report of the National Advisory Committee on SARS and Public Health, oktober 2003

41

-

laboratoria. Opstellen van landelijk handboek voor bestrijding van SARS. Opzetten van een goed surveillance systeem voor het ontdekken van uitbraken.

Weliswaar is Nederland gespaard gebleven voor een uitbraak van SARS, maar onderzoekers zijn van opvatting dat ons land onvoldoende was voorbereid, wanneer de ziekte ook hier was uitgebroken67. Uit deze crisis kan een aantal lessen worden getrokken, waarvan de belangrijkste is dat de dreiging van nieuwe, ernstige infectieziekten een reële dreiging is67. Andere leerpunten, die uit de SARS epidemie voor de Nederlandse situatie naar voren komen, zijn: -

Snelle signalering en analyse van de ziekte is essentieel voor bestrijding De gedecentraliseerde organisatie is nadelig voor beschikbaarheid en de expertise van medewerkers Centralisatie van patiënten is belangrijk, omdat ziekenhuizen een belangrijke bron van verspreiding bleken te zijn Maatregelen met betrekking tot vliegverkeer zijn nauwelijks zinvol, omdat alleen reizigers die onderweg ziek worden bij aankomst worden opgemerkt (en niet alle dragers van de ziekte)

Conclusie De vergelijking van de crisisorganisaties bij dierziekten en bij infectieziekten laat zien, dat in het geval van dierziekten wèl sprake is van centrale aansturing op landelijk niveau. Niet de burgemeester, maar de Minister van LNV heeft de leiding. De basis hiervoor is de wet- en regelgeving op internationaal niveau, die bij infectieziekten maar een beperkte rol speelt, maar die bij dierziekten voor Europese harmonisatie heeft gezorgd. Alhoewel de centrale aansturing bij een grootschalige dierziektecrisis de coördinatie voor veterinaire aspecten vergemakkelijkt, kunnen er op regionaal niveau nog steeds knelpunten optreden, wanneer multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk is. Het verschil tussen de centrale besluitvorming van de LNV organisatie en de decentrale besluitvorming binnen de reguliere rampenbestrijding kan spanningen geven68. De samenwerking tussen de crisisorganisaties van de Ministeries van LNV en VWS zal bij een toekomstige uitbraak van vogelgriep waarschijnlijk beter verlopen dan tijdens de epidemie van 2003. De ingezette veranderingen om tot een versterking van landelijke coördinatie bij infectieziekten te komen en de verbeterde draaiboeken zullen hier een bijdrage aan leveren. De ervaringen met de SARS epidemie laten zien dat in Canada en in Nederland vergelijkbare initiatieven zijn genomen om de infectieziektebestrijding te versterken. Voorbeelden zijn de vorming van een landelijke instantie met een coördinerende rol bij crises (met behoud van de decentrale uitvoeringsorganisatie) en algemene versterking van specialistische kennis. 67. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p. 243-262 68. Klerk, F. de, LNV en de bestuurlijke keten, een zoektocht naar afstemming en samenwerking tijdens dierziektecrises, MCDM scriptie, Rotterdam, mei 2006

42

7

Afsluiting

In deze scriptie is een overzicht gegeven van de huidige staat van de voorbereiding op infectieziektebestrijding. De afgelopen jaren is op dit terrein veel veranderd, onder invloed van de toegenomen dreiging van grootschalige uitbraken van nieuwe of bestaande ziekten en het mogelijk gebruik van ziekteverwekkers voor bioterrorisme. Dit heeft geleid tot wijzigingen in de organisatiestructuur, de wetgeving en de voorbereiding op de bestrijding van infectieziekten. De afgelopen jaren is hard gewerkt aan versterking van de voorbereidingen voor grootschalige crises, omdat alleen de bestaande, gedecentraliseerde uitvoeringsorganisatie onvoldoende garantie biedt voor een succesvol optreden bij epidemieën. Een belangrijke verbetering in de afgelopen jaren is de oprichting van het Centrum voor Infectieziektebestrijding, waarmee een landelijk expertisecentrum is gevormd met een coördinerende rol bij de bestrijding van infectieziektecrises. De noodzakelijk geachte centrale leiding en coördinatie bij een grootschalige uitbraak van infectieziekten is inmiddels voor een deel geformaliseerd, maar er zijn nog een aantal onderdelen niet geregeld. Zo is een adequate ondersteuning van de Minister van VWS op centraal niveau gewaarborgd, middels de oprichting van het Centrum Infectieziektebestrijding en de crisisorganisatie met OMT en BAO. Het verbeteren van de sturingsmogelijkheden voor de minister zelf is echter nog niet geregeld. Uit het overzicht van de wetgeving met betrekking tot infectieziektebestrijding blijkt, dat ook hierin nog een aantal verbeteringen nodig zijn, om een adequaat wettelijk kader te vormen. Voorbeelden zijn de verouderde regelgeving in de Quarantainewet en het ontbreken van wettelijke mogelijkheden voor landelijke aansturing door de Minister van VWS, alsmede criteria die bepalen, wanneer centrale aansturing noodzakelijk wordt. Om goed voorbereid te zijn op infectiecrises is veel geïnvesteerd in planvorming, met name in de vorm van een groot aantal protocollen en draaiboeken voor specifieke infectieziekten. Voor een aantal ziekten zijn massaal vaccins of anti-virale middelen aangeschaft, terwijl het allerminst zeker is of deze ziekten daadwerkelijk zullen optreden. Het is dan ook de vraag of de voorbereidingen ter bestrijding van ernstige infectieziekten optimaal zijn. De analyse, die aan de hand van criteria van Quarantelli is uitgevoerd, laat zien dat een aantal kritische kanttekeningen is te plaatsen; de voorbereiding is veelal erg specifiek, sterk monodisciplinair van aard en er is een te exclusieve nadruk op planvorming. De laatste opmerking is mogelijk een momentopname, omdat het opstellen van plannen de eerste (opgelegde) stap is en bijvoorbeeld training, oefening en multidisciplinaire afstemming nog moeten volgen. Kijkend naar de gehanteerde strategie bij de voorbereiding op ernstige infectiecrises blijkt dat vooral op anticipatie wordt ingezet. De anticipatie beperkt zich echter tot maar enkele onderdelen van de preparatie; planvorming en eventueel de aanschaf van vaccin en antivirale middelen voor enkele ziekten. Terwijl hier sprake is van tè specifieke preparatie (gezien de mate van onzekerheid over het daadwerkelijk optreden) is op andere vlakken helemaal geen sprake van anticipatie.

43

Mogelijke aanbevelingen om de voorbereiding op infectieziektebestrijding verder te verbeteren zijn een meer generieke opzet van allerlei plannen. Verder moet duidelijk zijn, dat er meer aan voorbereiding wordt verwacht dan alleen planvorming. De andere partners in de rampenbestrijding moeten worden betrokken, kennis moet worden uitgewisseld, oefeningen gehouden etc. Aangezien er altijd onzekerheid bestaat over de aard van de volgende infectieziekte, de snelheid van verspreiding en de gevoeligheid onder de bevolking, is een groter beroep op veerkracht bij de voorbereiding aan te bevelen. Hier wordt momenteel aan gewerkt door het versterken van de basisinfectiebestrijding met extra expertise en capaciteit. Andere mogelijkheden om de veerkracht te verhogen zijn regelmatig oefenen, zodat aan ervaringsopbouw kan worden gewerkt.

44

Literatuuropgave AIVD

CBRN terrorismebestrijding / rampenbestrijding. Voortgangsrapportage 2005, Den Haag, maart 2006.

Berenschot

Eindrapport. De crisis tussen mens en dier. Evaluatie bestrijding AI-crisis, Utrecht, maart 2004.

ECDC

Highly pathogenic Avian Influenza A/H5N1-update and overview of 2006. Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12. www.eurosurveillance.org

Gezondheidsraad Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, 2002, www.gr.nl Gezondheidsraad Gebruik van antivirale middelen en andere maatregelen bij een grieppandemie, publicatie nr. 2005/05, Den Haag, 2005, www.gr.nl Goeij, H. de

Modernisering wetgeving infectieziektebestrijding: de laatste stand van zaken..., Presentatie RIVM, 24 juni 2005. www.ggdkennisnet.nl

Haringhuizen, G.B. Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. Van VWS, november 2003. Health Canada

Learning from SARS: Renewal of Public Health in Canada, A report of the National Advisory Committee on SARS and Public Health, oktober 2003, www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sarssras/naylor/index.html

Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005 Helsloot, I.

“Zelfredzaamheid bij uitbraken van infectieziekten”, Infectieziektenbulletin 2006, Jaargang 17 nr. 09. www.rivm.nl/infectieziektenbulletin

Inspectie voor de Gezondheidszorg Regionale voorbereidingen op een influenzapandemie moeten beter, Den Haag, oktober 2005. www.igz.nl Inspectie voor de Gezondheidszorg Stand van zaken regionale voorbereiding influenzapandemie op 1 november 2005, Den Haag, 2005. www.igz.nl Kamerstukken 2002-2003, 25295, nr. 9, Tweede Kamer, www.overheid.nl

45

Kamerstukken 2004-2005, 25295, nr. 13, Tweede Kamer, www.overheid.nl Klerk, F. de

LNV en de bestuurlijke keten, een zoektocht naar afstemming en samenwerking tijdens dierziektecrises, MCDM scriptie, Rotterdam, mei 2006

LCI

Diverse protocollen en draaiboeken, www.rivm.nl/cib/ - Inleiding draaiboeken Pokken, oktober 2005, herziening. - Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massavaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening. - Beleidsdraaiboek Influenzapandemie, juli 2004 - Operationeel Deeldraaiboek 3. Bestrijding influenzapandemie, november 2006

Ministerie VWS

Persbericht: Contract snelle levering grieppandemisch vaccin getekend, maart 2006, www.minvws.nl

Minister van VWS Strategie infectieziektebestrijding. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 19 maart 2004, www.minvws.nl Optreden bij nucleaire, biologische en chemische incidenten, NIBRA, 2004 Quarantelli, E.L.

Assessing Disaster Preparedness Planning: a set of criteria and their Applicability to Developing Countries. Regional Development Dialogue Vol. 9. No. 1. Spring 1988, pag. 48-69.

RIVM

Staat van infectieziekten in Nederland, 2000-2005, InfectieziektenBulletin 2006, Jaargang 17 bijlage bij nr. 09

Rodier, G., Hardiman, M., Plotkin, B. en Ganter, B. Implementing the International Health Regulations (2005) in Europe, Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12. www.eurosurveillance.org Stuurgroep VISI

Eindverslag Project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg, Utrecht, 2004. www.ggdkennisnet.nl

Generiek modulair draaiboek Infectieziektecrisis, GGD Nederland, 2004 Wildavsky, A.

46

Searching for Safety, 2e druk, New Brunswick (USA), Transaction Publishers, 2003.

Lijst met afkortingen

BAO

Bestuurlijk Afstemmings Overleg

BZK

ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties

CIb

Centrum Infectieziektebestrijding

CIDC

Centraal Instituut voor Dierziektecontrole

ECDC

European Centre for Disease Prevention and Control

GGD

Gemeentelijke Gezondheidsdienst

GHOR

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

IHR

International Health Regulations

LCI

Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding

LNV

ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit

LOI

Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding

OMT

Outbreak Management Team

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

RGF

Regionaal Geneeskundig Functionaris

SARS

Severe Acute Respiratory Syndrome

VWS

ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WCPV

Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid

WHO

World Health Organization

WRZO

Wet Rampen en Zware Ongevallen

47