VOORBEELDEN VAN OPEN VRAGEN ZOALS DEZE GESTELD GAAN WORDEN IN DE SET VAN LEREN DOKTEREN 5. Let op dit zijn voorbeelden van mogelijke vragen. Vergelijkbare vragen kunnen ook gesteld worden over de andere onderwerpen die binnen de cursus Leren Dokteren 5 worden behandeld. Casus 1 Meneer Beentjes verblijft in het ziekenhuis. Hij is 63 jaar, heeft een CVA gehad en is delirant geworden. Hij vertoont plukgedrag en dreigt zijn neussonde te verwijderen. De arts besluit dat een veiligheidshandschoen het meest geschikt is om het plukgedrag van de patiënt te stoppen. Vraag: Leg uit of de arts het besluit tot een veiligheidshandschoen heeft genomen op grond van de WGBO of de Wet BOPZ. Antwoord: De WGBO want meneer Beentjes is opgenomen in het ziekenhuis en daar is de Wet BOPZ niet van toepassing. Bron: College en practicum over vrijheidsbeperking. ‐0‐0‐0‐ Casus 2 Een behandelend arts verricht de lijkschouwing van zijn overleden patiënt. Hij komt niet tot overtuiging dat er sprake is geweest van een natuurlijke doodsoorzaak. Vraag: Leg uit wat nu de juiste handelwijze is voor de arts. Antwoord: Geen verklaring van overlijden afgeven en wel de gemeentelijke lijkschouwer inschakelen. Bron: Engberts H5 ‐0‐0‐0‐ Casus 3 Mevrouw Derksen heeft een bloeddruk van 200/100 mHg. Er zijn geen tekenen van eindorgaanschade. De huisarts start met een lage dosis van een thiazidediureticum. Patiënte komt al gauw weer terug bij de huisarts omdat zij sinds de start van dit medicijn erg veel last heeft van duizeligheid. Vraag: Wat kan hier aan de hand zijn? Antwoord: Pseudo hypertensie door arteriële rigiditeit bij atherosclerose. Bron: Landefeld H20 1
‐0‐0‐0‐ Casus 4 Meneer Kolf met de ziekte van Parkinson krijgt een pneumonie. Hij wil hier niet meer voor behandeld worden. Hij krijgt morfine om de benauwdheid te bestrijden. Zijn echtgenote vraagt of de morfine opgehoogd kan worden omdat zij het sterfbed te lang vindt duren en dit als zinloos ervaart. De specialist ouderengeneeskunde ziet dat hij met een verkrampt gezicht in bed ligt en een ademfrequentie heeft van 32 per minuut. Vragen: a. Dient de specialist ouderengeneeskunde de morfine op te hogen? b. Beargumenteer uw antwoord Antwoorden: Ja. Niet de vraag van de echtgenote is de reden tot ophoging, maar het klinisch beeld. Een verkrampt gelaat wijst op pijn of ongemak. De ademfrequentie is te hoog, dus er is waarschijnlijk ook sprake van benauwdheid. Bron: practicum medisch handelen in de laatste levensjaren en leerstof over medische beslissingen rond het levenseinde. ‐0‐0‐0‐ Casus 5 Mw P. (81 jaar) rookt stevig en gebruikt al vele jaren teveel alcohol. Zij heeft COPD, hartfalen en diabetes mellitus. Vanwege toenemende IADL afhankelijkheid wordt de medicatie‐inname sinds enkele weken door de thuiszorg begeleid. Zij wordt acuut in het ziekenhuis opgenomen met een delier dat minstens al een paar dagen bestaat en niet reageert op een atypisch antipsychoticum. Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek wordt een urineretentie van 800ml aangetoond. Vraag: Noem op basis van de bovenstaande gegevens de 2 meest waarschijnlijke mogelijke oorzaken van de urineretentie. Antwoord: ‐ Urineweginfectie ‐
Autonome dysfunctie o.b.v. alcoholische of diabetische neuropathie
‐
Anticholinerge effecten van het antipsychoticum of andere medicatie
Bron: leerstof delier, urologische problemen bij de oudere patiënt ‐0‐0‐0‐ Casus 6 Een 82‐jarige patiënte met dementie is sinds 1 dag duidelijk meer verward. Het ene moment 2
is ze onrustig, op het andere moment zit ze te suffen in haar stoel. Bij lichamelijk onderzoek worden er geen afwijkingen gevonden. Er is geen sprake van koorts. Onderzoek van de urine toont een leucocyturie en bacteriurie. Vragen: a. Is er een indicatie om antibiotica te geven? b. Beargumenteer uw antwoord. Antwoord: Ja. Klinische tekenen van een infectie, weliswaar een atypische presentatie: verward (vermoeden delier), suf. Koorts kan bij de oudere patiënt ontbreken. Bij delier altijd proberen het onderliggend probleem eerst te behandelen, in dit geval de urineweginfectie. Bron: Landefeld H34 ‐0‐0‐0‐ Casus 7 Mevrouw Brand, 68 jaar, is bekend met gemetastaseerd mammacarcinoom. Er is geen curatieve behandeling meer mogelijk voor deze aandoening. De afgelopen maanden is mw. steeds meer afgevallen en bedlegerig geworden. Ze is erg vermoeid. In verband met pijnklachten bij botmetastasen gebruikt mw. 3 dd 10 mg morfine. Ze eet en drinkt steeds minder, ondanks het dagelijkse aandringen van haar beide dochters. Eén van de dochters vraagt aan de huisarts of het niet mogelijk is om een infuus te regelen, zodat mw. wel voldoende vocht binnen krijgt. Vragen: a. Noem 2 argumenten om mw. nu extra vocht te geven via een infuus. b. Noem 2 argumenten om mw. nu NIET extra vocht te geven via een infuus. Antwoorden: a. Druk om te moeten drinken verdwijnt Mogelijk is de vermoeidheid ook debet aan de dehydratie, dit zou kunnen verbeteren b. Waarschijnlijk al beland in terminale fase, geen levensverlenging Mw. heeft geen klachten, heeft geen dorst Droge mond kan ook op andere manieren bestreden worden (natte gaasjes, regelmatig bevochtigen). Infuus geeft ook klachten, risico op flebitis en onhandig. Toename oedeemvorming Klachten van te veel aan vocht in het lichaam (ascites, reutelen). Minder vaak naar toilet Bron: Richtlijn dehydratie en vochttoediening. ‐0‐0‐0‐
3
Casus 8 Een 92‐jarige patiënt woont in een verzorgingshuis vanwege toegenomen zorgbehoefte bij artrose. Hij loopt nog zelfstandig, maar valt geregeld. Bij controle blijkt hij een bloeddruk te hebben van 160 / 95 mmHg. Vraag: Welke afweging dient gemaakt te worden om wel of niet te starten met bloeddrukverlagende medicatie bij deze patiënt? Antwoord: Afweging risico’s behandeling (orthostase met toegenomen valrisico) tegenover winst (voorkomen complicaties op de langere termijn èn korte termijn) Bron: Landefeld H20 ‐0‐0‐0‐ Casus 9 Dhr. Bloem, 78 jaar, heeft artrose en diabetes mellitus. Zijn gezichtsvermogen is achteruitgegaan. U merkt dat hij bij het opstaan uit zijn stoel zijn armen moet gebruiken. Hij loopt kleine stukjes met een stok zelfstandig. Verder constateert u bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek geen afwijkingen. Vragen: a. Is deze man kwetsbaar? b. Beargumenteer uw antwoord. Antwoord: Nee. Slechts 2 kwetsbaarheidskenmerken. Kwetsbaarheidskenmerken: - laag lichaamsgewicht - verminderde longfunctie - lichamelijke inactiviteit - cognitieve beperkingen - slechtziendheid - slechthorendheid - incontinentie - depressieve symptomen - weinig ervaren regie over eigen leven Minimaal 3 kenmerken aanwezig = kwetsbaar Bron: artikelen Deeg ‐0‐0‐0‐ Casus 10 Dhr. Kuipers, 81 jaar, is vanwege nierfalen al meer dan 5 jaar afhankelijk van dialyse. De bezoeken aan het dialysecentrum vallen hem steeds zwaarder. De dagen tussen de
4
dialysesessies in slaapt hij veel. In overleg met de huisarts en nefroloog besluit dhr. Kuipers te stoppen met de dialyse. Enkele dagen later overlijdt hij. Vragen: a. Is hier nu sprake van een natuurlijke of een niet‐natuurlijke dood? b. Beargumenteer uw antwoord. Antwoord: Natuurlijke dood. ‘een patiënt die overlijdt na en ten gevolge van beëindiging van de behandeling, overlijdt aan de aandoening die aanleiding vormde tot de behandeling, hetgeen resulteert in een natuurlijke doodsoorzaak.’ Bron: Engberts H5. ‐0‐0‐0‐ Casus 11 Dhr. Boom, 81 jaar, heeft een gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Als medicatie gebruikt hij nu alleen paracetamol. Hij is de laatste weken hard achteruit gegaan: hij is bedlegerig en minder gaan eten en drinken. De levensverwachting schat u niet langer in dan twee weken. De patiënt krijgt nu nog meer pijn en wordt verward. De familie vraagt om palliatieve sedatie. Vragen: a. Mag dat? b. Leg uit waarom wel/niet. Antwoord: Nee, symptomen zijn nog niet optimaal behandeld, dus nog geen sprake van refractaire symptomen. Ook bij een levensverwachting van minder dan 2 weken moeten eerst de symptomen optimaal behandeld zijn. Bron: Richtlijn palliatieve sedatie ‐0‐0‐0‐
5
