Voor niets komt de zon op

Voor niets komt de zon op Een onderzoek naar de vitamine D status en mate van fragiliteit bij ouderen (65+)

Auteur: Irene Chen Afstudeernummer: 2015220 Periode: Februari 2015 t/m Juni 2015 Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek jaar 4 Versie 1 Examinator: Ljiljana Stanic- Jovic

Auteur Afstudeernummer Studentnummer

Irene Chen 2015220 500644711

Adres

Van t’ Hoffstraat 93 6706KJ Wageningen [email protected]/ [email protected] +31 6 233 733 99

Email Telefoonnummer

Opdrachtgever Praktijkbegeleider

Telefoonnummer

Praktijkbegeleider

Telefoonnummer

Docentbegeleider

Telefoonnummer

Wageningen Universiteit Anouk Vaes Bomenweg 4, gebouw 309 6703HD Wageningen +31 317 480961

Karin Borgonjen Bomenweg 4, gebouw 309 6703HD Wageningen +31 317 481039

Minse de Bos Kuil Dokter Meurerlaan 8 1067SM Amsterdam +31 20 5953546/ +31 6 23614987

1

Voorwoord Deze scriptie is geschreven als afsluitende opdracht voor de opleiding Voeding en Diëtetiek te Amsterdam. In een periode van 20 weken heb ik onderzocht of er een associatie is tussen de vitamine D status en de mate van fragiliteit bij ouderen (65+). Het onderzoek is uitgevoerd bij de D-fit Studie aan de Wageningen Universiteit. Gedurende deze periode heb ik veel geleerd over het analyseren van data en het uitvoeren van onderzoek. Mijn dank gaat uit naar Anouk Vaes, Karin Borgonjen en dr. Minse de Bos Kuil voor de begeleiding in deze periode.

Wageningen, 5 juni 2015 Irene Chen

2

Samenvatting Inleiding: In Nederland heeft ongeveer 50% van de bevolking een vitamine D tekort (25 OHD bloedwaarde <50 nmol/l). De grootste groep die een vitamine D tekort heeft zijn de ouderen (65+). Vitamine D speelt een rol in verschillende processen in het lichaam. Zo is bekend dat vitamine D goed is voor de botten maar mogelijk ook voor het voorkomen van auto-immuunziekten en hart- en vaatziekten. De kans op fragiliteit neemt toe naarmate mensen ouder worden. Mogelijk is er een associatie tussen de vitamine D waarde en de totaal score op fragiliteit bij ouderen (65+) volgens de score van Fried.

Methode: De dataset bestaat uit 498 deelnemers van 65 jaar en ouder. De totaal score van fragiliteit (niet-fragiel, pre-fragiel en fragiel) komt voort uit de 5 onderdelen waar Fried op beoordeeld: ongewenst gewichtsverlies, zelf-gerapporteerde vermoeidheid, lichamelijke activiteit, looptempo en handknijpkracht. De vitamine D waarde wordt gemeten door middel van bloedafname (serum 25 hydroxyvitamine D). Resultaten: 55,2% van de deelnemers heeft een vitamine D tekort. Bij mannen (62,4%) komt het meer voor dan bij vrouwen (37,6%). Van de 498 deelnemers wordt 37,5% (n=185) als fragiel beoordeeld en 20,8% (n=103) waren zowel fragiel als deficiënt. Tussen de vitamine D status en ongewenst gewichtsverlies (p=0.885), zelf-gerapporteerde vermoeidheid, lichamelijke activiteit (p=0.398) en looptempo (p=0.664) is geen significant verschil gevonden bij een p=0.05. Tussen de vitamine D status en de handknijp kracht is er wel een associatie gevonden met een negatieve regressie. Gesplitst op geslacht is de regressielijn bij de mannen negatief maar bij de vrouwen positief. Doordat er meer mannen deelnemen (58,6%) aan het onderzoek is er een negatieve regressie bij de handknijpkracht. Conclusie: Er is geen associatie tussen de vitamine D waarde en de totale score van fragiliteit bij ouderen (65+) beoordeeld met de Fried criteria.

Keywords: Fragiliteit, Vitamine D tekort, 25 hydroxyvitamine D, Ouderen, Fried

3

Inhoud Voorwoord ............................................................................................................................................ 2 Samenvatting ....................................................................................................................................... 3 Inleiding ................................................................................................................................................ 5 1.1 Aanleiding .......................................................................................................................... 5 1.2 Doelstelling, vraagstelling en hypothese ....................................................................... 8 Methode ................................................................................................................................................ 9 2.1 Literatuuronderzoek............................................................................................................. 9 2.1.1 Ongewenst gewichtsverlies ..................................................................................... 9 2.1.2 Spierfunctie ................................................................................................................ 9 2.1.3 Vermoeidheid ............................................................................................................ 9 2.2 Praktijkonderzoek .............................................................................................................. 10 2.2.1 Onderzoeksgroep ................................................................................................... 10 2.2.2 Onderzoeksdesign .................................................................................................. 10 2.2.3. Onderzoek locatie .................................................................................................. 10 2.2.4. Dataverzameling .................................................................................................... 11 2.2.4. Data-analyse .......................................................................................................... 11 Resultaten .......................................................................................................................................... 12 Discussie ............................................................................................................................................ 18 Conclusie ............................................................................................................................................ 22 Aanbeveling ....................................................................................................................................... 23 Bronnen .............................................................................................................................................. 24 Bijlage ................................................................................................................................................. 27 Bijlage I: Criteria van Fried:..................................................................................................... 27 Bijlage II: SOP Fried criteria ................................................................................................... 28

4

Inleiding 1.1 Aanleiding In 1919 ging men op zoek naar een medicijn voor de ziekte rachitis (Engels ziekte). Aan het dieet dat werd gegeven werd levertraan toegevoegd en dit had een positief effect op rachitis. Omdat de onderzoekers in eerdere studies al vitamine A, B en C hadden ontdekt werd deze nieuwe vitamine “D” genoemd (1, 2). Echter is de substantie die de onderzoekers hebben gevonden geen vitamine maar een pro-vitamine. De pro-vitamine D kan onder invloed van andere factoren omgezet worden tot een vitamine D, hetgeen dat we in de moderne wetenschap als een hormoon beschouwen. De lever en de nieren spelen een belangrijke rol bij de omzetting van de pro-vitamine D naar vitamine D. Pro-vitamine D komt via de huid (UVB) of de darm in de bloedsomloop terecht waarna het getransporteerd wordt naar de lever. De lever zet pro-vitamine D om in 25hydroxyvitamine D [25(OH)D]. Dit hormoon gaat naar de nieren waar het omgezet wordt in 1,25 dihydroxyvitamine D [1,25(OH)D]. Het 1,25(OH)D is het actieve metaboliet dat invloed heeft op weefsels en cellen in het gehele lichaam waaronder het stimuleren van de darmen voor de calcium- en fosfaathuishouding. Wanneer de 25(OH)D waarden in het bloed laag zijn gaat de omzetting naar 1,25(OH)D minder snel. Hierdoor dalen de calcium- en fosfaat waarden in het bloed waardoor de parathyriodhormoonspiegel [PTH] toeneemt. PTH zorgt ervoor dat 25(OH)D wordt omgezet in 1,25(OH)D. Hierdoor blijven de calcium- en fosfaatwaarden in het bloed stabiel (3-5). Door middel van bloedafname kan bepaald worden of iemand een (te) laag gehalte aan 25(OH)D in het bloed heeft. Bij een waarde lager dan 50 nanomol/liter [nmol/l] is er sprake van een vitamine D tekort (6-9). Vitamine D staat vooral bekend om het effect op de botten. Bij een lage vitamine D status is de botsynthese niet meer optimaal en kan er botontkalking plaatsvinden. Dit kan leiden poreuze botten (osteoporose) (10-12). Daarnaast is er een mogelijk verband tussen vitamine D en auto-immuunziekten (11) als multiple sclerose(MS) (13, 14), reumatische artritis en diabetes mellitus(DM) (15, 16). Onderzoek heeft waargenomen dat mensen met vitamine D deficiëntie een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een auto-immuunziekte dan bij mensen waarbij de serumwaarden op goed niveau zijn. Daarnaast heeft vitamine D mogelijk een rol bij hart- en vaat ziekten (3, 17-19) zoals hypertensie (12, 20, 21) , arteriosclerose (22, 23) en hartfalen (17, 18). Uit onderzoek komt naar voren dat een laag vitamine D status een associatie heeft met het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Een tekort aan vitamine D kan ertoe leiden dat spieren minder goed kunnen functioneren. In het weefsel in de spier zitten vitamine D receptoren. Wanneer het vitamine D gehalte daalt werken deze receptoren minder goed waardoor de spier niet optimaal kan functioneren. Hierdoor moet de persoon meer moeite doen voor hetzelfde resultaat dan iemand met een vitamine D gehalte dat op goed niveau is. Door een lage vitamine D status wordt de kans op verminderde spierkracht en het risico op vallen vergroot (24-28). Vitamine D bestaat uit verschillende vormen waarvan D2 (ergocalciferol/de plantaardige vorm) en D3 (cholecalciferol/de dierlijke vorm) de meest voorkomende vormen zijn. Cholecalciferol heeft een sterke werking dan ergocalciferol (5, 29).

5

Bronnen van vitamine D zijn de zon (UVB)(het grootste gedeelte), de voeding en supplementen. Vitamine D zit van nature in vette vis soorten. In eierdooiers, boter en margarine zijn de waardes van vitamine D veel lager (30). Na de zon is een supplement de grootste leverancier van vitamine D. Deze is als Multisupplement (in combinatie met andere vitamine en/of mineralen) verkrijgbaar of alleen als vitamine D. De dosering in de multivitaminen is lager dan bij alleen vitamine D. In tabel 1 staat een klein overzicht van de hoeveelheid vitamine D in voedingsmiddelen en supplementen. Het supplement is op basis van alleen vitamine D. Tabel 1 Overzicht producten en vitamine D Voeding Per 100 gram Zalm 9.2 µg/ 368IE* Haring 8.1µg/ 324 IE Margarine 7.5µg**/ 300 IE

Supplement

Per dagdosering

Capsules 200 IE/400 IE/600 IE/ 1000 IE/ 4000 EI Tabletten 200 IE/400 IE/600 IE/ 1000 IE/ 4000 EI Druppels 200 IE/300 IE/ 400IE/ 1000 IE

Halvarine 7.5µg**/ 300IE Ei (biologisch) 1.5µg/ 60 IE 45+ kaas 0.8µg/ 32 IE *= IE staat voor Internationale Eenheid. IE is de hoeveelheid biologisch actieve substantie in een product/stof. Voor vitamine D is de biologische activiteit 0.025 µg = 1 IE. Deze waarde is niet hetzelfde voor andere vitaminen. (31) Deze hebben hun eigen biologische activiteit . **=In Nederland wordt vitamine D toegevoegd aan smeersels en bak- en braadvetten om er voor te zorgen dat (3, 19) (4) een groot gedeelte van de bevolking voldoende vitamine D binnen krijgt . Het gaat hier om de D3 vorm .

In Nederland heeft ongeveer 50% van de bevolking een vitamine D tekort en dit percentage loopt op in de wintermaanden met de piek in februari-maart. Deze piek ontstaat doordat op dat moment de mensen het minste zon hebben gezien sinds de zomermaanden. Na maart neemt de zonnekracht steeds meer toe waardoor er weer vitamine D wordt opgebouwd (3). Een groot gedeelte van de mensen met een tekort is ouder dan 65 jaar. Dit komt door diverse oorzaken zoals een dunne en verouderde huid, deze heeft een verminderde opname capaciteit dan een jonge huid. Daarnaast komt het veel voor dat naarmate de temperatuur stijgt en de zon feller wordt ouderen nog meer binnen blijven (32-34). De leefstijl heeft ook invloed op de vitamine D waarde in het bloed, ouderen zitten steeds vaker binnen en zijn in vergelijking tot jongere mensen minder actief (buiten) (35). Hierdoor zijn er minder momenten om vitamine D op te nemen. Daarnaast heeft kleding door middel van huidbedekking ook effect op de vitamine D opname (33). Omdat bij de Nederlandse bevolking een tekort aan vitamine D veelvuldig voorkomt heeft de Gezondheidsraad een advies opgesteld voor het nemen van suppletie (zie tabel 2) (6, 19). De behoefde van vitamine D bij ouderen is hoger omdat uit onderzoek blijkt dat zij meer nodig hebben dan jongere mensen (32-35).

6

Tabel 2 Suppletie adviezen vitamine D Adviezen Gezondheidsraad (6) Groep

Leeftijdsgroep Wie

Kinderen

0 t/m 3 jaar

Vrouwen

4 t/m 49 jaar

Waarom

10 mcg/400IE

De kans op een tekort is aanwezig door onvoldoende blootstelling aan zonlicht en verminderde aanmaak/opname via de huid Helpt mogelijk bij het tegengaan van botverlies Het risico op botbreuken verminderen Het voorkomen van een ernstig vitamine D tekort wat zowel nadelig is voor de moeder als het kind De kans op een tekort is aanwezig door onvoldoende blootstelling aan zonlicht en verminderde aanmaak/opname via de huid Het risico op botbreuken verminderen

50 t/m 69 jaar

Iedereen

10 mcg/400IE

70 jaar en ouder

Iedereen

20 mcg/800IE

Iedereen

10 mcg/400IE

4 t/m 69 jaar

Niet genoeg buiten komen en/of een donkere (getinte) huidskleur hebben

10 mcg/400IE

70 jaar en ouder

Iedereen

20 mcg/800IE

Zwangere vrouwen

Mannen

Ieder kind (kinderen met een donkere (getinte) huidskleur wordt zeker aangeraden om vitamine D extra te nemen. Niet genoeg buiten komen en/of een donkere (getinte) huidskleur hebben

Hoeveel vitamine D extra mcg/IE 10 mcg/400IE

Bescherming tegen rachitis of botbreuken. Er wordt vanuit gegaan dat kinderen voldoende calcium binnenkrijgen via de voeding

De mogelijke gevolgen van een (te) lage vitamine D status zijn al eerder in deze scriptie besproken. Mede doordat het aantal mensen met een tekort stijgt en de belangen van een goede vitamine D status steeds duidelijker worden is het belangrijk hier een goede behandeling voor te ontwikkelen. Ongeveer 50% van de Nederlanders heeft een tekort en de ouderen (65+) zijn hier de grootste vertegenwoordigers (3). Naast een lage vitamine D status komt ouderdom met (andere) gebreken en ouder worden we allemaal. Bij de ene persoon gaat het ouderdomsproces sneller dan bij de ander. Het lichamelijk- en geestelijk functioneren gaat achteruit en de kans op vallen en botbreuken neemt toe. Maar ook op sociaal gebied kunnen er veranderingen plaatsvinden (isolement, afzondering, minder sociaal contact). Kijkend naar het lichamelijk functioneren (36) wordt vaak gezegd dat ouderen fragiel zijn. Als iemand fragiel is wil dat zeggen dat deze persoon kwetsbaar is. Maar wat is kwetsbaarheid precies en hoe kan dit gemeten worden? In Amerika is een groot onderzoek 7

geweest naar fragiliteit bij ouderen (37). Het doel van het onderzoek was om voor de praktijk makkelijk meetbare criteria op te zetten waardoor signalering, diagnostisering en behandeling effectiever wordt. Onderdelen die bekeken en gemeten worden zijn onbedoeld gewichtsverlies, zelf-gerapporteerde vermoeidheid, lichamelijke activiteit, looptempo en de handknijpkracht. De uitkomst werd verdeeld in drie groepen; niet-fragiel (score:0), pre-fragiel (score:1-2) en fragiel (score:≥3). Een score van 5 is de hoogste score die te behalen is bij de Friedscore. Het op tijd kunnen signaleren van fragiliteit en het vroegtijdig starten van de behandeling kan het welzijn van de ouderen verbeteren. Naast het verbeteren van de fysieke aspecten zou het verbeteren van de vitamine D status een positief effect kunnen hebben op psychologische aspecten. Het komt vaak voor dat ouderen door een verminderde lichamelijke functie (bijvoorbeeld door verlies van spierkracht of een val/breuk) angstig worden en dit de dagelijkse activiteiten beperkt (38-40). Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat wanneer het immuunsysteem optimaal zijn werk doet de ziekenhuisopnameduur verminderd, herstel van schade sneller verloopt en de eventuele kans op complicaties verkleind (40-42). Dit al zou de zorgkosten kunnen verlagen in een alsmaar vergrijzende samenleving (43, 44). 1.2 Doelstelling, vraagstelling en hypothese Doelstelling Met het onderzoek wordt er gekeken of er een associatie is tussen de vitamine D waarde en de mate van fragiliteit bij ouderen (65+) aan de hand van de criteria van Fried (37). Het onderzoeken naar een associatie tussen de vitamine D status en fragiliteit bij ouderen kan een belangrijke rol spelen bij de behandeling van een vitamine D tekort en fragiliteit bij ouderen (65+). Het vroegtijdig signaleren en behandelen kan het welzijn van de ouderen verbeteren. Het verbeteren van het welzijn van ouderen is een belangrijk punt in de alsmaar ouder wordende samenleving en de bezuinigingen in de zorg. Naast de doelgroep ouderen is het aanpakken van het vitamine D tekort in heel Nederland een goed streven gezien de (mogelijke) gevolgen van een tekort. Een percentage van ±50% is erg hoog terwijl het kan worden voorkomen door goede voorlichting over voeding en (indien nodig) supplement gebruik. Vraagstelling Is er een associatie tussen de vitamine D status bij ouderen (65+) en de totale score van fragiliteit volgens de criteria van Fried (37)? Deelvragen om de vraagstelling te beantwoorden zijn: Is er een associatie tussen de vitamine D status en gewichtsverlies? Is er een associatie tussen de vitamine D status en vermoeidheid? Is er een associatie tussen de vitamine D status en beperkte lichamelijke activiteit? Is er een associatie tussen de vitamine D status en trage loopsnelheid? Is er een associatie tussen de vitamine D status en lage handknijpkracht? Hypothese H0: Er is geen associatie. H1: Vitamine D status heeft een associatie met de totale score van fragiliteit. 8

Methode Voor het beantwoorden van de vraagstelling is eerst een literatuuronderzoek uitgevoerd om voldoende kennis te verkrijgen over vitamine D, het proces en de verbanden in het lichaam. Daarna is via praktijkonderzoek bij de D-fit studie data verkregen. Deze data werd geanalyseerd om de deelvragen en de onderzoeksvraag te beantwoorden. 2.1 Literatuuronderzoek Zoekmethode Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de databanken Pubmed, Google Scholar, Primo en Picarta. Door het werken binnen twee onderwijsinstellingen (Hogeschool van Amsterdam en Wageningen Universiteit en Research) is er een ruim aanbod van artikelen beschikbaar. Trefwoorden waren o.a. vitamin D, 25 hydroxyvitamin D, elderly, older adults, weight loss, exhaustion, physical activity, walk speed, handgripstrenght, immuunsystem, bone metabolism-structure, muscle function, multiple sclerosis en deficiency. De trefwoorden zijn met elkaar gecombineerd om te kijken naar verbanden. Specificaties zijn clinical trail en review artikelen en de populatie bestond uit mensen. 2.1.1 Ongewenst gewichtsverlies Vitamine D wordt in het lichaam voor vele processen gebruikt en wat te veel is wordt opgeslagen in de lever en in vetweefsel (19). In periode waar minder vitamine D wordt opgenomen kunnen deze voorraden worden aangesproken waardoor er voldoende in het lichaam aanwezig is. Als deze opslag niet aangevuld wordt raakt deze uitgeput en ontstaan er tekorten. Door ongewenst gewichtsverlies door een ziekte, aandoening of situatie kan ervoor zorgen dat diverse macro- en micronutriënten onvoldoende worden opgenomen of in hoog tempo worden verbruikt. Hierdoor ontstaan tekorten waaronder een tekort aan vitamine D (45, 46). 2.1.2 Spierfunctie Naarmate mensen ouder worden krijgen we allemaal te maken met sarcopenie (47). Hierbij neemt de spiermassa in het lichaam af waardoor ook de spierkracht afneemt. In het lichaam zitten vitamine D receptoren in het weefsel van spieren. Naarmate we ouder worden werken deze receptoren minder goed. Door verminderde opname van vitamine D worden de receptoren minder geactiveerd waardoor de spiercellen minder goed kunnen functioneren. Hierdoor wordt de kans op verminderde spierkracht en vallen vergroot wat kan leiden tot een hogere kans op een fragiele status (24-28). 2.1.3 Vermoeidheid Vermoeidheid is een van de meest voorkomende symptomen van een vitamine D tekort. Echter is vermoeidheid een vaag begrip en kan het aan meerdere ziekten/aandoeningen worden toegekend als een symptoom. Vermoeidheid door vitamine D tekort ontstaat doordat spieren minder goed kunnen functioneren en meer effort nodig is om dat wel te kunnen. Hierdoor wordt het energiesysteem meer aan gesproken en is het sneller leeg. Deze zelfde receptoren zitten ook bij de hersenen. Er is dan meer effort nodig om het lichaam aan te sturen (25, 28, 48).

9

2.2 Praktijkonderzoek 2.2.1 Onderzoeksgroep De werving bij het D-fit onderzoek vond plaats via beschikbaar gestelde gegevens vanuit de gemeente Rhenen, Ede, Wageningen en Veenendaal. Daarnaast heeft de Wageningen Universiteit en Research een vrijwilligersbestand voor humane voedingsonderzoeken. Personen die konden deelnemen aan dat onderzoek moesten voldoen aan de volgende criteria: - De persoon is 65 jaar of ouder met een BMI tussen de 18,5-35. - Bij telefonisch contact wordt gevraag of de deelnemer moeite heeft met de dagelijkse activiteit. Dit om te actieve en meestal niet fragiele deelnemers er uit te filteren. Een verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol of suikerziekte maakten voor dit onderzoek niet uit. Exclusiecriteria: 1. Een nierziekte hebben of in de afgelopen 10 jaar nierstenen hebben gehad; 2. Op dit moment gediagnostiseerd zijn met kanker of onder behandeling zijn; 3. Coeliakie, ziekte van Crohn colitis ulcerosa of een andere inflammatoire darmziekte hebben (hier valt spastische darm of prikkelbaar darm syndroom niet onder); 4. Een aandoening hebben van de bijschildklier; 5. Gemiddeld >21 glazen alcohol per week drinken; 6. Op dit moment met een ander wetenschappelijk onderzoek meedoen; 7. Op advies van de arts vitamine D supplementen nemen; 8. Vitamine D supplementen op eigen initiatief nemen en niet bereid zijn daarmee te stoppen; 9. In de periode van het onderzoek (6 maanden) naar een zonnige vakantie buiten Nederland gaan; 10. Een operatie gepland hebben die het onderzoek kan beïnvloeden; De exclusiecriteria zijn opgesteld voor de interventie studie en omdat gebruik maakt wordt van deze dataset zijn de deelnemers getoetst aan deze criteria.

2.2.2 Onderzoeksdesign Het onderzoek naar de associatie tussen de vitamine D status en de totaal score op fragiliteit bij ouderen (65+) getoetst aan de criteria van Fried is een kwantitatief onderzoek omdat het een cijfermatig inzicht geeft. Het is een observationeel onderzoek omdat er alleen gegevens wordt verzameld zonder interventie en er wordt alleen gekeken naar dat moment. En het is een beschrijvend onderzoek omdat de situatie beschreven wordt en alleen beschreven wordt wat geconstateerd is. 2.2.3. Onderzoek locatie Het vooronderzoek wordt uitgevoerd op de Wageningen Universiteit. Hier is een ruimte beschikbaar waar de criteria van Fried getest kunnen worden. Per vooronderzoeksdag komen maximaal 9 deelnemers samen. Voor het starten van de metingen werd nogmaals aan de deelnemers uitgelegd wat de D-fit studie inhoud en wat er gedaan werd.

10

2.2.4. Dataverzameling De data die gebruikt werd bij het onderzoek komt vanuit de screening van het D-fit onderzoek. Het vooronderzoek was gestart op 1 december 2014. Bij het vooronderzoek werden een aantal vragen gesteld en oefeningen gedaan met de deelnemer. Zo werd er als eerste lengte en gewicht gemeten. Werd de medische vragenlijst nagekeken en werden de criteria van Fried getoetst. Er waren 5 criteria waar op werd getoetst, namelijk: gewichtsverlies, vermoeidheid, lichamelijke activiteit, looptempo en handknijpkracht. Deze criteria staan uitgeschreven in bijlage I en de uitvoering in bijlage II. Naast de data die verkregen is van de Fried criteria is er ook nog een medische vragenlijst ingevuld waarop o.a. het gebruik van medicijnen en supplementen, ziekten en aandoeningen wordt nagevraagd. 2.2.4. Data-analyse De dataset bevat 498 deelnemers. Analyse Voor de hoofdvraag en de deelvragen werden de volgende toetsen gebruikt om te kijken of er een associatie is.      

Is er een associatie tussen de vitamine D status bij ouderen (65+) en de totale score van fragiliteit volgens de criteria van Fried (37)? ANOVA Is er een associatie tussen de vitamine D status en gewichtsverlies? Chi-kwadraat Is er een associatie tussen de vitamine D status en vermoeidheid? Chi-kwadraat Is er een associatie tussen de vitamine D status en beperkte lichamelijke activiteit? ANOVA Is er een associatie tussen de vitamine D status en trage loopsnelheid? ANOVA Is er een associatie tussen de vitamine D status en lage handknijpkracht? ANOVA en regressie analyse

Voor continue uitkomsten is de ANOVA-test uitgevoerd en voor de categoriale uitkomsten de Chi-kwadraat. Daarnaast is bij een ANOVA-test ook een regressieanalyse uitgevoerd. 25 OHD deficiëntie Iemand heeft een vitamine D deficiëntie als hij/zij een serumwaarde onder de 50nmol/l heeft (6-9) . Leeftijd De leeftijd van de deelnemers werd verdeeld in 3 groepen. 1: 65-74 jaar, 2: 76-84 jaar, 3: ≥85jaar. BMI Body Mass Index werd berekend door middel van gewicht keer de lengte in het kwadraat. De uitkomsten werden verdeeld in twee groepen: BMI <26.75 en BMI ≥26.75. Voor het wegen werd een Seca 407 weegschaal gebruikt en voor de lengte een Seca 202 meetlat.

11

Resultaten In de verkregen data zaten 498 deelnemers. Hiervan was de meerderheid man (n=292, 58,6%). De karaktereigenschappen van de dataset staan in tabel 3. Bij elke deelnemer is een bloedsample afgenomen en uit analyse bleek dat 55,2% van de deelnemers een te kort heeft aan vitamine D. Het gemiddelde 25(OH)D waarde ligt op 51.47 nmol/l maar er zijn drie extreem hoge waardes van 130.7 nmol/l, 138.5 nmol/l en 158.0 nmol/l bij die het gemiddelde omhoog halen. De mediaan is 46.5nmol/l. Tabel 3 Karaktereigenschappen dataset D-fit vooronderzoek Totaal 498 deelnemers Niet fragiel n=309 N=(%)

Gemiddeld

Wel fragiel n=189 N= (%)

Gemiddeld

Geslacht Man Vrouw

195 (63,1%) 114 (36,9%)

65-74 jaar 75-84 jaar ≥85 jaar

210(68,0%) 93 (30,1%) 6 (1,9%)

69.09 77.82 86.50

103 (54,5%) 73 (38,6%) 13 (6,9%)

69.13 78.82 86.77

151(48,9%) 158 (51,1%)

24.36 29.47

78 (41,3%) 111 (58,7%)

24.51 30.40

170 (55,4%) 137 (44,6%)

34.28 71.09

103 (54,8%) 85 (45,2%)

36.27 72.64

97 (51,3%) 92 (48,7%)

Leeftijd

BMI <26.75 ≥26.75 25(OH)D* <50 nmol/l ≥50nmol/l Alcohol consumptie** 0 0-1 glas 2-7 glazen 8-14 glazen 15-21 glazen Diabetes Mellitus Ja Nee Hartproblemen Ja Nee Hypertensie Ja Nee Vitamine D suppletie Ja Nee

51(16,6%) 60 (19,4%) 117 (37,9%) 59 (19,1%) 21 (6,8%)

40 (21,5%) 36 (19,4%) 71 (38,2%) 28 (15,1%) 11 (5,9%)

27 (8,8%) 280 (91,2%)

25 (13,4%) 161 (86,6%)

72 (23,4%) 236 (76,6%)

56 (29,9%) 131 (70,1%)

102 (33,1%) 206 (66,9%

69 (36,9%) 118 (63,1%

49 (16,1%) 256 (83,9%)

38 (20,7%) 146 (79,3%)

*= 25(OH)D is 25 hydroxyvitamin D **= Consumptie per week 12

Bij mannen komt een vitamine D tekort vaker voor dan bij vrouwen, namelijk 62,4% van de mannen en maar 44,9% van de vrouwen (zie figuur 1). Deze verschillen in tekorten kunnen mogelijk ontstaan doordat 24,8% van de vrouwen een vitamine D supplement gebruikt in vergelijking tot maar 13,1% van de mannen.

Man 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Vrouw

62.4%

55.1% 44.9%

37.6%

Deficiënt

Niet deficiënt

Figuur 1 Verdeling geslacht en wel/niet deficiënt Van de 494 deelnemers die de screening geheel hebben afgerond is 37,5% (n=185) als fragiel beoordeeld. 103 deelnemers (20,8%) waren zowel fragiel als deficiënt. De deelnemers werden verdeeld in 3 groepen volgends de score van Fried (37). Fried beoordeelde op gewichtsverlies, zelf-gerapporteerde vermoeidheid, lichamelijke activiteit, looptempo en handknijpkracht. De uitkomst werd verdeeld in drie groepen; niet-fragiel (score:0), pre-fragiel (score:1-2) en fragiel (score:≥3). Wanneer de 3 groepen werden afgezet tegen de 25(OH)D serumwaarde van de deelnemers was er geen significant (p=0.542) verschil te zien bij een p<0.05. Dat wil zeggen dat er geen associatie is tussen de vitamine D status en de totale score van fragiliteit (zie figuur 2). Echter was de groep die een score van ≥3 had, en dus fragiel is, erg klein in vergelijking tot de twee andere groepen. Hierdoor was de uitkomst onbetrouwbaar en niet generaliseerbaar voor de gehele bevolking (zie tabel 4).

Figuur 2 De mate van fragiliteit en de 25 OHD bloedwaarde 13

Tabel 4 Verdeling groepen fragiliteit en geslacht

Niet fragiel Pre fragiel Fragiel

Totaal (n=494)

%

Aantal mannen

Aantal vrouwen

309 172 13

62,6% 34,8% 2,6%

195 89 5

114 83 8

Het eerste onderdeel van de Fried score ging over ongewenst gewichtsverlies. De deelnemers moesten hierbij aangeven of zij in het afgelopen jaar ≥4.5kg waren afgevallen of niet. Van de 496 deelnemers gaven er 13 (2,6%) aan dat zij hier mee te maken hebben (gehad). Uit analyse bleek dat er geen associatie(p=0.885) is tussen de vitamine D status en ongewenst gewichtsverlies bij een p=<0.05. Wel was er een zeer lichte negatieve correlatie (-0.007) te zien. Maar de groep die fragiel scoorde (2,6% n=13) op dit gebied is zeer klein in vergelijking tot de niet fragiele. Dit gaf een onbetrouwbaar resultaat en niet generaliseerbaar naar de gehele populatie ouderen(65+) in Nederland. Het tweede onderdeel van de Fried score ging over zelf gerapporteerde vermoeidheid. Hier moesten de deelnemers zelf aangeven of zij daar last van hebben gehad aan de hand van twee vragen; Vraag 1:De afgelopen week had ik het gevoeld dat alles wat ik deed me moeite kostte. Vraag 2: De afgelopen week kon ik maar niet op gang komen. Indien de deelnemer op 1 of beide vragen het antwoord vaak (3- 4dagen) of (bijna) altijd (≥5 dagen) antwoordde dan was deze deelnemer op dit onderdeel fragiel. In totaal scoorden 60 deelnemers (12,1%) fragiel op dit onderdeel. Wanneer de groep niet fragiel en wel fragiel vergeleken werd met de 25(OH)D serumwaarden om te kijken of er een associatie is werd deze niet gevonden bij p=0.05. Wel was er een zeer lichte negatieve correlatie (-0.012) te zien. Dat wil zeggen dat naarmate de 25(OH)D waarde stijgt meer deelnemers op minimaal 1 onderdeel fragiel scoren. Het derde onderdeel ging over lichamelijke activiteit. Dit werd nagevraagd met de Minnesota Physical Activity Questionair. De deelnemers werden ingedeeld in drie groepen van lage lichamelijke activiteit – normale lichamelijke activiteit – hoge lichamelijke activiteit. Deze groepen zijn gebaseerd op een groepsverdeling in drie kwartielen. Kwartiel 1 = lage activiteit = ≤6.1MJ Kwartiel 2 = normale activiteit = 6.2- 11.2MJ Kwartiel 3 = hoge activiteit = >11.2MJ

14

Figuur 3 Groepen lichamelijke activiteit uitgezet tegen 25 OHD bloedwaarde Uit de analyse tussen lichamelijke activiteit en 25(OH)D waarden bleek dat er geen significant (p=0.398) verschil is bij een p=<0.05 (zie figuur 3). Het vierde onderdeel waarop Fried toetst was het looptempo van de deelnemer. Het looptempo werd gemeten door de deelnemers een afstand van 4.57 meter te laten lopen op het normale looptempo. De deelnemers werden ingedeeld in drie groepen van traag looptempo – normaal looptempo – snel looptempo. Deze groepen zijn gebaseerd op een groepsverdeling in drie kwartielen. Kwartiel 1 = Traag looptempo = ≤4.0 seconde Kwartiel 2 = Normaal looptempo = 4.1-4.5 seconde Kwartiel 3 = Hoog looptempo = >4.5 seconde De vergelijking tussen de drie groepen en 25(OH)D waarde gaf ook geen significant (p=0.664) verschil aan bij een p=<0.05. (zie figuur 4)

Figuur 4 Groepen looptempo uitgezet tegen 25 OHD bloedwaarde 15

Het laatste onderdeel waarop Fried beoordeelde was de handknijpkracht. De beoordeling ging uit van de dominante hand. De handknijpkracht werd gemeten met een Jamar hydraulische handknijpkrachtmeter. De deelnemers werden verdeeld in 3 groepen van kwartielen; lage handknijpkracht – normale handknijpkracht – hoge handknijpkracht. Kwartiel 1 = Lage handknijpkracht = ≤24.0 kg Kwartiel 2 = Normale handknijpkracht = 24.1-34.0 kg Kwartiel 3 = Hoge handknijpkracht = >34.1 kg Als deze 3 groepen vergeleken worden met de 25(OH)D waarde gaf dit een significant(p=0.002) verschil aan bij een p=<0.05. (Zie figuur 5)

Figuur 5 Groepen handknijpkracht uitgezet tegen 25 OHD bloedwaarde

Het verschil zat tussen de groep lage handknijpkracht en hoge handknijpkracht(p=0.003). Tussen de vitamine D status en de handknijpkracht werd een negatieve correlatie gevonden(-0.127). Dat wil zeggen dat naarmate de deelnemers een hogere vitamine D status hadden zij een lagere handknijpkracht leverden (zie figuur 6).

16

Figuur 6 Regressie handknijpkracht en 25 OHD bloedwaarde

Als de deelnemers gesplitst werden op geslacht en er werd opnieuw gekeken naar significantie en de Pearson correlatie ontstonden er twee verschillende uitkomsten. De mannen hadden een licht negatieve correlatie(r=-0.37) en geen significant verschil. Maar bij de vrouwen was er een lichte positieve correlatie (r=0.034) en geen significant verschil. Dit had tot gevolg dat wanneer er geen onderscheid wordt gemaakt tussen geslacht dat er wel een significant verschil werd gevonden. De relatie vitamine D status en de handknijpkracht was negatief gecorreleerd doordat er meer mannen dan vrouwen deelnamen aan het onderzoek.

17

Discussie Het onderzoek is uitgevoerd om te kijken of er een associatie is tussen de vitamine D status en de mate van fragiliteit bij ouderen(65+) beoordeeld aan de hand van de criteria van Fried. (37) Aan het vooronderzoek van de D-fit studie hebben 498 deelnemers meegedaan, wat een grote dataset opleverde. De periode waarin de deelnemers gescreend werden is van 1 december tot 7 april. In deze periode van het jaar (winter) neemt naarmate de dagen verstrekken de opgebouwde vitamine D opslag van de zomerperiode af. Hierdoor is er een vertekend beeld van de vitamine D waarde in het bloed. Iemand die bijvoorbeeld in maart onder de 50 nmol/l zit kan in december nog een waarde boven de 50 nmol/l hebben gehad. Van de deelnemers had iets meer dan de helft een vitamine D tekort (55,2%). Onder de mannen (62,4%) komt vaker een tekort voor dan bij de vrouwen (44,9%). Bij andere onderzoeken naar de associatie tussen vitamine D en de totale score van fragiliteit ligt bij Shardell et al.(49)en Willhelm-Leen et al.(50) het percentage dat deficiënt is veel hoger, namelijk 68.9%. en 94.6% Bij Chang et al.(51) is maar 31% en bij Ensrud et al.(52) 39.8% van de deelnemers deficiënt. Echter werd alleen bij Wilhelm-Leen et al. een correctie gemaakt voor het moment van bloedafname. In dit onderzoek wordt ook een correctie gemaakt voor de huidskleur. Bij Shardell et al. wordt het hele jaar bloed afgenomen en bij Chang et al. alleen in de periode juni tot en met augustus. Bij het onderzoek van Ensrud et al. is niet bekend wanneer de bloedsamples zijn afgenomen. Bij Chang et al. ligt het percentage deficiëntie mogelijk lager in verband met het moment van bloedafname en de blootstelling aan de zon in die periode (en daarvoor). Waardoor in deze studie vrouwen minder vaak een tekort hebben dan mannen kan mogelijk komen doordat vrouwen meer bezig zijn met gezondheid en voeding. Als er gekeken wordt naar het advies om vitamine D supplementen te gebruiken, gebruikt maar 24,8% van de vrouwen(1 op de 4) een vitamine D supplement (waarvan het gebruik bekend is). Bij de mannen (≥70jaar) is het gebruik vele male lager namelijk maar 13,1% gebruikt een vitamine D supplement (waarvan gebruik bekend is). Verwacht werd dat het gebruik hoger zou liggen omdat het algemeen bekend is dat vitamine D goed is voor de botten en dat dit juist een probleem is bij ouderen. De vraag is dan ook waarom zo weinig ouderen (in deze dataset) een vitamine D supplement gebruiken en waar het probleem ligt. Komt het advies niet binnen bij de ouderen, wordt er niet genoeg aandacht aan besteed en misschien is de persoon waarvan nu verwacht wordt het voor te lichten aan de ouderen niet de juiste persoon is om dit te doen. Een ander opmerkelijke verschijning in de dataset is dat de mannelijke deelnemers met een BMI ≥26.75 vaker een vitamine D tekort hebben dan de vrouwen. Dit is opmerkelijk omdat vitamine D wordt opgeslagen in de lever en in vetreserves. Verwacht zou worden dat iemand met een grotere vetmassa een kleinere kans op een vitamine D tekort zou hebben gezien de opslagcapaciteit. Oorzaken hiervoor kunnen zijn dat mensen met een hogere BMI minder actief zijn en minder buiten komen en dus minder vitamine D vanuit de zon kunnen opnemen. Daarnaast kan het ook aan het eetgedrag liggen wat mogelijk te weinig tot geen

18

vitamine D bevat. Een andere mogelijkheid is dat de opslag van vitamine D niet aangesproken kan worden voor het stabiliseren van de 25(OH)D waarde in het bloed. Via de beoordeling van de Fried criteria werden de deelnemers verdeeld in drie groepen (zie tabel 4). Het aantal deelnemers dat fragiel scoort (2,6% n=13) is erg klein in vergelijking tot de andere twee groepen. De uitkomst van deze groep is niet betrouwbaar en bruikbaar om iets te zeggen voor de gehele oudere bevolking van Nederland. Mogelijk komt dit doordat het onderzoek op locatie was en potentiele fragiele deelnemers daardoor van deelname afzagen ook al was vervoerservice beschikbaar. Bij de andere onderzoeken ligt het percentage dat fragiel is hoger namelijk, Wilhelm-Leen et al. 11,8%, Ensrud et al. 16.9%, Chang et al. 9,8% en Shardell et al. 18,4%. Waardoor deze percentages hoger liggen is onbekend.

Bij dit onderzoek is alleen bij de handknijpkracht een associatie gevonden tussen de vitamine D status en de geleverde kracht. In de vergelijkbare onderzoeken is geen associatie gevonden met de handknijpkracht terwijl er wel bij de andere onderdelen significant waren. Zo vond Shardell et al. een associatie bij de mannelijke(p=<0.001) en vrouwelijke (p=0.012) deelnemers bij activiteit en bij de mannen bij het looptempo (p=0.002). Hierbij moet wel genoteerd worden dat het onderdeel over de lichamelijke activiteit anders werd uitgevoerd dan in dit onderzoek. In het onderzoek van Shardell et al. wordt de vraag gesteld of de deelnemer meer of minder dan 1 uur in de week matig- intensief sport. De term matigintensief is redelijk vaag waardoor hier mogelijk meer mensen fragiel op scoren. Als er gekeken wordt naar een associatie tussen de vitamine D status en de totale score van fragiliteit geeft dit onderzoek geen associatie aan. Echter geven Shardell et al. (alleen mannen p=0.011), Ensrud et al. (p=<0.001), Wilhelm-Leen et al. (p=0.05) en Chang et al. (fragiel vs. niet-fragiel p=0.002) wel een associatie. Er moet wel rekening worden gehouden met het feit dat bij Shardell et al. het onderdeel lichamelijke activiteit anders wordt beoordeeld. Bij Wilhelm-Leen et al. wordt het onderdeel gewichtsverlies vervangen door de vraag of de Body Mass Index (BMI) lager is dan 18,5 (zo ja → fragiel) , bij het onderdeel lichamelijke activiteit wordt gevraagd of de deelnemer meer of minder actief is dan andere mensen van dezelfde leeftijd en geslacht en bij het onderdeel handknijpkracht wordt gevraagt of de deelnemer moeite heeft met het tillen en dragen van iets zwaars als 10 pond. Omdat het onderdeel handknijpkracht en lichamelijke activiteit als een vraag gesteld wordt kan deze door de deelnemer anders geïnterpreteerd worden waardoor iemand onterecht als niet-/ fragiel wordt beoordeeld. De verwachting was dat bij alle onderdelen van de Fried criteria een verschil werd gezien tussen deficiënt en niet-deficiënt. En dan een positieve relatie maar dit is niet zo. Het vermoeden is dat dit komt doordat er binnen de periode van bloedafname minder grote verschillen zijn in vergelijking tot de zomerperiode. In de zomer periode blijven vermoedelijk de echte fragiel meer binnen dan de niet fragielen. Hierdoor ontstaat er een verschil in 25 OHD waarde in het bloed.

Positieve aspecten van het onderzoek Het onderzoek bevat een grote dataset. Waardoor extreem hoge- en extreem lage waarden niet een te grote invloed hebben op de uitkomsten. De data is twee keer ingevoerd waardoor er geen fouten in de dataset zitten. 19

De personen die de onderdelen van de Fried criteria afnamen zijn allemaal getraind in het afnemen van deze onderdelen. Hierdoor wordt het onderdeel op een professionele manier afgenomen en weet de afnemer wat hij/zij doet en waar hij/zij mee bezig is. Doordat voor elk onderdeel een SOP (standard operating procedure) is opgesteld en deze nagevolgd moet worden, wordt elk keer het onderdeel op dezelfde manier uitgevoerd. Hierdoor zit er weinig ruis in de uitkomsten (vanuit de afnemer). De onderdelen die gemeten worden komen voort uit een groot onderzoek die hier specifiek naar gekeken heeft. Hierdoor worden objectieve en gevalideerde meetmethoden gebruikt.

Negatieve aspecten van het onderzoek De uitkomsten kunnen door de afnemer beïnvloed worden doordat er verschillenden afnemers de onderdelen hebben afgenomen. Zo kan er een verschil zijn in uitleg en aanmoediging tijdens de oefening. De afnemer kan de sfeer beïnvloeden waardoor de deelnemer juist meer of minder op zijn gemak voelt en daardoor anders zou presteren. Maar in principe zouden de afnemers op dezelfde manier de onderdelen moeten afnemen omdat voor elk onderdeel de persoon getraind is en zich aan de SOP moet houden.

De deelnemers kunnen zelf ook de uitvoering beïnvloeden, bijvoorbeeld: Ongewenst gewichtsverlies Het kan voorkomen dat de deelnemer niet door heeft gehad dat hij/zij gewicht heeft verloren en dus ook niet weet in welke mate dat geweest is. Vaak wordt er een schatting gemaakt en dat kan er voor zorgen dat deelnemers foutief fragiel of niet-fragiel scoren op dit onderdeel. Door de afnemer wordt er wel dieper op doorgevraagd met de vraag of het gewicht in een jaar hoger of lager was dat dit moment als er twijfel is bij de deelnemer. Vermoeidheid Hier kan het fout gaan bij de interpretatie van de vraag. Deze grens hoe iemand de vermoeidheid ervaart ligt bij iedereen anders. Dus daar waar iemand vermoeidheid aangeeft met “vaak”(3-4 dagen) geeft de ander al “altijd” (≥5dagen) aan. Helaas kan de afnemer hier niets aan doen buiten de verschillen tussen antwoordmogelijkheden goed uit leggen. Lichamelijke activiteit Er wordt aan de deelnemers gevraagd welke van de 18 geformuleerde activiteit hij/zij gedaan heeft in de afgelopen twee weken en zo ja, hoe vaak en hoe lang per keer. Het kan voorkomen dat de deelnemer zich niet meer goed kan herinneren wat hij/zij in de afgelopen twee weken gedaan heeft. Daarnaast kan het ook voorkomen dat de deelnemer juist meer of minder activiteiten heeft ondernomen dan normaal. Het weer is ook van grote invloed op de activiteit van de deelnemers. Bij mooi weer gaan de deelnemers meer naar buiten dan met slecht weer. Wanneer er feestdagen zijn en sportfaciliteiten gesloten zijn wordt daar geen rekening mee gehouden. Het zou een vertekend beeld kunnen geven van de activiteit van een deelnemer.

20

Looptempo Wat hier niet altijd even correct word uitgevoerd is dat de deelnemer te snel loopt voor een normaal looptempo en er een wedstrijd van maakt. Als deze oefening over een langere afstand gelopen zou worden zou de deelnemer op een lager tempo lopen. De afnemer laat de deelnemer de afstand twee keer lopen en neemt daar het gemiddelde van. De afnemer grijpt in als het tempo te hoog ligt en laat het onderdeel overnieuw doen. Handknijpkracht Bij de handknijpkracht kan er verschil zijn in hoe de deelnemer zich inzet voor de oefening en hoe de persoon door de afnemer aangemoedigd wordt. De uitkomst kan lager uitkomen of hoger uitkomen als de andere deelnemers niet dezelfde inzet hebben.

21

Conclusie Vitamine D is steeds vaker in de belangstelling met de gevolgen waar een tekort toe kan leiden. In dit onderzoek is gekeken of er een associatie is tussen de vitamine D status en de totale score op fragiliteit. Van de 498 deelnemers heeft maar liefst 55,2% een vitamine D tekort, 37,5% scoorden fragiel met de beoordeling van Fried en 20,8% van alle deelnemers is zowel deficiënt als fragiel. In het onderzoek is geen associatie gevonden. Van alle onderdelen van Fried is alleen bij de handknijpkracht een associatie te zien. De associatie laat zien dat er tussen de vitamine D waarde en de handknijpkracht een negatieve relatie plaatsvind. Dit houdt in dat naarmate de vitamine D waarde in het bloed stijgt de deelnemers een lagere handknijpkracht leveren. Echter is hier waarschijnlijk sprake van een toevalsbevindingen omdat hier geen fysiologische verklaring voor is. Wanneer de mannen en vrouwen van elkaar scheiden en nogmaals naar een associatie kijken is er geen associatie meer. Wel is te zien dat de regressie voor mannen negatief is, wat betekend dat naarmate de vitamine D waarde in het bloed stijgt de geleverde handknijpkracht afneemt. onderzoek Bij de vrouwen is er juist een positieve regressie gevonden. De vrouwelijke deelnemers leverde een hogere handknijpkracht bij een hogere vitamine D waarde.

22

Aanbeveling Bij ouderen (65+) is het streven naar een vitamine D status van 50 nmol/l belangrijk omdat er dan geen negatieve dan wel positieve gevolgen zijn. Omdat in Nederland veel ouderen een tekort hebben moet er onderzocht worden waarom zoveel ouderen een tekort hebben en geen supplement gebruiken terwijl dat wel wordt aanbevolen. Puur alleen al voor het feit dat het goed is voor de botten zou in deze doelgroep zeker gestreefd moeten worden naar een minimale bloedwaarde van 50 nmol/l. Voorkomen is immers beter dan genezen. De diëtist kan hier een belangrijke rol in gaan spelen. Op het moment dat hij/zij een consult heeft met een cliënt (65+) wordt er natuurlijk de voeding besproken maar er kan ook gevraagd worden naar het supplement gebruik. Indien de cliënt de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid niet behaald moet de diëtist hier op inspringen. Maar niet alleen de oudere groep moet aangepakt worden. In Nederland is het percentage dat een tekort heeft aanzienlijk hoog terwijl met een goede voorlichting, gevarieerd eten en indien nodig supplement gebruik dit percentage niet hoeft te stijgen. Onder goede voorlichting wordt niet alleen de voeding verstaan maar ook de blootstelling aan de zon. Het is zeer belangrijk dat mensen zich op de juiste manier blootstellen aan de zon en de kans op het ontwikkelen van huidkanker door overmatige (onverantwoorde) blootstelling minimaliseren. Verder onderzoek moet uitwijzen of er in een andere periode van het jaar wel een associatie wordt gevonden tussen de vitamine D waarde en de totale score van fragiliteit bij Nederlandse ouderen (65+) beoordeeld met de Fried criteria.

23

Bronnen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

10. 11. 12.

13. 14.

15.

16.

17.

18. 19. 20. 21.

22.

23. 24.

Wolf G. The discovery of vitamin D: the contribution of Adolf Windaus. The Journal of nutrition. 2004;134(6):1299-302. Rajakumar K. Vitamin D, Cod-Liver Oil, Sunlight, and Rickets: A Historical Perspective. Pediatrics. 2003;112(2):e132-e5. Jos P.M. Wielders FAJMeAvdW. Nieuw licht op vitamine D : herwaardering van een essentieel prohormoon : stand van zaken Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2010;154(49):2271-6 Vitamine D. Merck Manual Medisch handboek. 2e ed. Nederland: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004;89(11):5387-91. Prof. dr. C. van Weel PdiMV, dr. H. van den Berg, dr. F.R. de Gruijl, Prof. dr. H.S.A Heymans, Prof. dr. B.J.C Middelkoop, dr. H. Slaper, Prof. dr. ir. P. va ’t Veer, Prof. R. Bouillon, dr. P.J. Elders, Prof. dr. P.T.A.M. Lips en drs. E.N. Blok. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. In: Gezondheidsraad, editor. 2012. Grant WB, Holick MF. Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: a review. Alternative medicine review : a journal of clinical therapeutic. 2005;10(2):94-111. laboratoriumgeneeskunde Nvvkce. 25-OH vitamine D3 [mol/volume] in serum of plasma CanisiusWilhelmina Ziekenhuis Wie Doet Wat Database 2.0. Available from: http://www.nvkc.nl/scripts/klinische_chemie/wdwdb/index.php?action=showdetail&id=4039#. laboratoriumgeneeskunde Nvvkce. 25-OH vitamine D3 [mol/volume] in serum of plasma Medlon Locatie Medisch Spectrum Twente: Wie Doet Wat Database 2.0. Available from: http://www.nvkc.nl/scripts/klinische_chemie/wdwdb/index.php?action=showdetail&id=5312. Riggs REaBL. Vitamin D ans Osteoporosis. Vitamin D. 1: Elsivier; 2005. p. 1101-17. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. American Society for Clinical Nutrition. 2004. Heike A Bischoff-Ferrari, Edward Giovannucci, Walter C Willett, Thomas Dietrich a, Dawson-Hughes B, . Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. American Society for Clinical Nutrition. 2006;84(1):18-28. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. Jama. 2006;296(23):2832-8. K. L. Munger M, S. M. Zhang MS, E. O’Reilly M, M. A. Hernán MD, M. J. Olek D, W. C. Willett MDa, et al. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. The Official Journal of the American Academy of Neurology. 2013;62(1 ):60-5. Littorin B, Blom P, Scholin A, Arnqvist HJ, Blohme G, Bolinder J, et al. Lower levels of plasma 25hydroxyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia. 2006;49(12):2847-52. Christine Dalgård P, Maria Skaalum Petersen P, Pal Weihe Ma, Philippe Grandjean D. Vitamin D Status in Relation to Glucose Metabolism and Type 2 Diabetes in Septuagenarians. Diabetes Care. 2011;34(6):1284-8. Jeffrey L. Anderson HTM, Benjamin D. Horne, Tami L. Bair, Nathaniel L. Hall, John F. Carlquist, Donald L. Lappé, Joseph B. Muhlestein, , Group IHCIS. Relation of Vitamin D Deficiency to Cardiovascular Risk Factors, Disease Status, and Incident Events in a General Healthcare Population The American Journal of Cardiology. 2010;106(7):963-8. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E, Lanier K, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation. 2008;117(4):503-11. Voedingscentrum. Voedingsnormen en suppletieadviezen vitamine D. 2012. Jorde R. The relation between serum parathyroid hormone (PTH) and blood pressure. The Tromsø study. Norsk Epidemiologi. 2006;16(2). M. B. Snijder PLJCS, M. Visser, D. J. H. Deeg, J. M. Dekker & R. M. van Dam. Vitamin D status and parathyroid hormone levels in relation to blood pressure: a population-based study in older men and women. Journal of internal medicine. 2007. Jared P. Reisa DvM, Erin D. Michosc, Edgar R. Miller III, Lawrence J. Appela, Maria R. Aranetab, Elizabeth Barrett-Connorb. Serum vitamin D, parathyroid hormone levels, and carotid atherosclerosis. Elsevier. 2009;207(2):585-90. Brewer LC, Michos ED, Reis JP. Vitamin D in atherosclerosis, vascular disease, and endothelial function. Current drug targets. 2011;12(1):54-60. Daly RM. Independent and combined effects of exercise and vitamin D on muscle morphology, function and falls in the elderly. Nutrients. 2010;2(9):1005-17.

24

25. 26. 27.

28. 29.

30. 31. 32. 33.

34. 35.

36. 37.

38. 39. 40. 41. 42.

43. 44. 45. 46. 47.

48.

49.

50.

Bianca Bignotti AC, Carlo Martinoli and Alberto Tagliafico. Imaging of skeletal muscle in vitamin D deficiency. World Journal of Radiology. 2014;6(4). Welch AA. Nutritional influences on age-related skeletal muscle loss. The Proceedings of the Nutrition Society. 2014;73(1):16-33. Muir SW, Montero-Odasso M. Effect of vitamin D supplementation on muscle strength, gait and balance in older adults: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(12):2291-300. Girgis CM, Clifton-Bligh RJ, Hamrick MW, Holick MF, Gunton JE. The roles of vitamin D in skeletal muscle: form, function, and metabolism. Endocrine reviews. 2013;34(1):33-83. Tripkovic L, Lambert H, Hart K, Smith CP, Bucca G, Penson S, et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and meta-analysis. The American journal of clinical nutrition. 2012;95(6):1357-64. Nederlandse Voedingsstoffenbestand (NEVO) versie 2013/4.0: Rjiksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Available from: http://nevo-online.rivm.nl/ProductenDetailsGetabt.aspx?tabid=10 Vitamin D: National Institutes of Health; 2014. Available from: http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/. Holick JMaMF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. The Journal of Clinical Investigation. 1985;76:1536-8. R.P.J. van der Wielen, L.C.P.G.M. de Groot, W.A. van Staveren, M.R.H. Löwik, H. van den Berg, J. Haller, et al. Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe. The Lancet. 2003;346(8969):207-10. Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet. 1989;2(8671):1104-5. Wicherts IS, van Schoor NM, Boeke AJ, Visser M, Deeg DJ, Smit J, et al. Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(6):2058-65. Marcoen A. Succesvol en constructief ouder worden. Als de schaduwen langer worden: Lannoo Uitgeverij; 2006. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2001;56(3):M146-56. C L Arfken HWL, S J Birge, and J P Miller. The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community. American Journal of Public Health. 1994;84(4):565-70. Murphy SL, Williams CS, Gill TM. Characteristics associated with fear of falling and activity restriction in community-living older persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2002;50(3):516-20. Fracuturen. Merck Manual Medisch handboek. Nederland: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Prof. dr. Reina Mebius. Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek. Nederland: Nederlandse Vereniging voor Immunologie; 2014. H. Kawamoto SM, M. Miyasaka, T. Ohteki, N. Sorimachi, Y. Takahama, S. Taki. . KARADA WO MAMORU MENEKI NO FUSHIGI (translated: Your Amazing immune System, how it protects your body). Japan: The Japanese Society for Immunology; 2012. Praag NvNeCv. Bevolkings vraagstukken in Nederland anno 2012; Actief ouder worden in Nederland. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2012. Engelen TLM. Vergrijzing in Nederland, 1899-2000. De historische wortels van een modern probleem. 2007. MacIntosh C, Morley JE, Chapman IM. The anorexia of aging. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2000;16(10):983-95. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. The American journal of clinical nutrition. 1997;66(4):760-73. Alfonso J. Cruz-Jentoft JPB, Jürgen M. Bauer, Yves Boirie, Tommy Cederholm, Francesco Landi, Finbarr C. Martin, Jean-Pierre Michel, Yves Rolland, Stéphane M. Schneider, Eva Topinková, Maurits Vandewoude and Mauro Zambon. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Oxford Journals. 2010. (Chronische) vermoeidheid door vitamine D of B12 tekort 2013. Available from: http://mens-engezondheid.infonu.nl/aandoeningen/120373-chronische-vermoeidheid-door-vitamine-d-of-b12tekort.html. Shardell M, Hicks GE, Miller RR, Kritchevsky S, Andersen D, Bandinelli S, et al. Association of low vitamin D levels with the frailty syndrome in men and women. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2009;64(1):69-75. Wilhelm-Leen ER, Hall YN, Deboer IH, Chertow GM. Vitamin D deficiency and frailty in older Americans. Journal of internal medicine. 2010;268(2):171-80.

25

51.

52.

Chang CI, Chan DC, Kuo KN, Hsiung CA, Chen CY. Vitamin D insufficiency and frailty syndrome in older adults living in a Northern Taiwan community. Archives of gerontology and geriatrics. 2010;50 Suppl 1:S17-21. Ensrud KE, Ewing SK, Fredman L, Hochberg MC, Cauley JA, Hillier TA, et al. Circulating 25hydroxyvitamin D levels and frailty status in older women. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(12):5266-73.

26

Bijlage I Criteria van Fried: 1. Gewichtsverlies. “Bent u in het afgelopen jaar onbedoeld afgevallen?” ≥4.5kg (⟹fragiel) <4.5kg Geen gewichtsverlies 2.

Vermoeidheid. Door middel van 2 vragen wordt gevraag hoe het gaat met alledaagse dingen. Bij een vitamine D tekort is vermoeidheid een van de meest voorkomende symptomen. Vraag 1: “De afgelopen week had ik het gevoel dat alles wat ik deed me moeite kostte”. Zelden/nooit Soms (1-2 dagen) Vaak (3-4 dagen⟹ fragiel) (bijna)altijd (>4dagen ⟹fragiel) Vraag 2: “De afgelopen week kon ik maar niet goed op gang komen”. Zelden/nooit Soms (1-2 dagen) Vaak (3-4 dagen⟹ fragiel) (bijna)altijd (>4dagen ⟹fragiel) 3. Lichamelijke activiteit. Vitamine D heeft een effect op de spierfunctie. Wanneer deze voor vitamine D is aangetast gaan activiteiten moeizaam. Met een lijst met 18 sporten en activiteiten kan geschat worden of iemand fragiel is. Hiervoor wordt een algoritme gebruikt en daar komt een verbruik van ... megajoule per week uit. Man Vrouw ≤1.6 megajoule (⟹fragiel) ≤1.1 megajoule (⟹fragiel) >1.6 megajoule >1.1 megajoule 4. Looptempo. Ook hier gaat het weer om te zien of vitamine D de spierfunctie aangetast heeft. De deelnemer moet een afstand van 4.57 meter lopen op een tempo die hij/zij normaal ook loopt. Man Vrouw ≤173cm lang, ≥7 seconde (⟹fragiel) ≤159cm lang, ≥7 seconde (⟹fragiel) >173 cm lang, ≥6 seconde (⟹fragiel) >159 cm lang, ≥6 seconde (⟹fragiel) Overig overig 5. Handknijpkracht. Dit wordt gemeten met een Jamar hydraulische handknijpkrachtmeter. Beide handen worden gemeten maar de dominante hand geeft de doorslag voor fragiliteit. Man Vrouw BMI Kracht (in kg) BMI Kracht (in kg) ≤24 ≤29 ≤23 ≤17 24.1-26 ≤30 23.1-26 ≤17.3 26.1-28 ≤30 26.1-29 ≤18 >28 ≤32 >29 ≤21 Overig (⟹niet fragiel) Overig (⟹niet fragiel) 27

Bijlage II SOP Fried criteria Benodigdheden: -

Meetlat of touw (gait speed meting) Tape (gait speed) Stopwatch Laptop (physical activity Excel file) Pen Rekenmachine Handknijpkracht meter CES-D antwoord-mogelijkheden CRF

Voorschriften vooraf: -

-

Introduceer jezelf en probeer de persoon op zijn/haar gemak te stellen. Zet je mobiele telefoon uit. Wees zeer correct in het benaderen van de deelnemers. Zorg dat een deelnemer zich op zijn gemak voelt. Wees niet geïrriteerd door de houding of antwoorden van de deelnemer. Toon begrip als de deelnemer iets niet begrijpt of geïrriteerd is. Stel de vragen in dezelfde bewoordingen en volgorde als in de vragenlijst: let op aanwijzingen, die doorverwijzen naar volgende vragen. Blijf neutraal, geef geen voedings/gezondheidsadviezen en beloof ook geen adviezen. Vermijd het woord “test”, spreek bij voorkeur over “oefening”. Indien een deelnemer het uitvoeren van één van de testen weigert kan deze waarde niet meegenomen worden in de fragiliteit score.

28

GEWICHTSVERLIES 1. Stel de volgende vraag aan de deelnemer: “Bent u gedurende het afgelopen jaar onbedoeld 4,5 kg of meer afgevallen (onbedoeld wil zeggen niet door diëten of sporten)?” Indien de deelnemer deze vraag met ‘ja’ beantwoord, noteer dit op het CRF door het hokje ≥ 4,5 kg aan te kruisen. 2. Indien nodig, vraag dan door: “Kunt u een schatting maken van uw lichaamsgewicht van een jaar geleden?” bereken dan het verschil tussen huidige gewicht en zelfgerapporteerde gewicht. Indien dit meer dan ≥4.5 kg van zijn/ haar totale lichaamsgewicht is, vink dan ook het hokje ≥4,5 kg aan, dan wordt er één punt op fragiliteit gescoord.

CES-D SCHAAL / ZELF-GERAPPORTEERDE UITPUTTING 1. Leg aan de deelnemer uit: “Zo meteen ga ik u twee stellingen voorlezen. Ik wil u vragen per stelling aan te geven hoe vaak u zich zo gevoeld heeft in de afgelopen week. Daarbij kunt u kiezen uit de volgende antwoorden: Zelden of nooit (<1 dagen), soms (1-2 dagen), vaak (3-4 dagen), altijd of bijna altijd.”. Laat de antwoorden zien op de antwoordkaart CES-D. 2. Lees stelling 1 duidelijk voor: “Ik had het gevoel dat alles wat ik deed me moeite kostte. Hoe vaak in de afgelopen week heeft u zich zo gevoeld?” Laat de deelnemer rustig nadenken en een antwoord geven. 3. Lees stelling 2 duidelijk voor: “Ik kon maar niet op gang komen. Hoe vaak in de afgelopen week heeft u zich zo gevoeld?” 4. Vink de gegeven antwoorden aan in het CRF. Indien de deelnemer geen antwoord wilt geven, kruis ‘geen antwoord’ aan. 3. Een deelnemer die één of twee van de stellingen beantwoord met “vaak” of “altijd of bijna altijd” scoort één punt op fragiliteit.

FYSIEKE ACTIVITEIT Vul de antwoorden direct digitaal in op de laptop (Excel) om direct een berekening te kunnen maken. 1. Open een nieuwe Excel sheet “Physical activity invulsheet”. Vul direct het deelnemernummer, datum en lichaamsgewicht (het gewicht dat tijdens de screening is gemeten) in. 2. Zeg tegen de deelnemer: “Ik ga u nu een lijst met 18 activiteiten voorlezen om een grove schatting te maken van het gemiddelde niveau van fysieke activiteiten die u afgelopen jaar heeft gehad. Wilt u per activiteit aangeven of u dit gedaan heeft in de afgelopen 2 weken.” Neem deze lijst door met de deelnemer en kruis 'Ja' aan in de juiste kolom als deze activiteit de afgelopen 2 weken is uitgevoerd, kruis 'Nee' aan als dit niet zo is; Verdere uitleg activiteiten (zie ook formulier nadere toelichting Physical activity Questionnair!) 29

-

-

Wandelen als oefening: wandelen voor sport/ ontspanning (als u bijv. bewust te voet naar de supermarkt gaat om uw lichaamsbeweging te krijgen, dan telt dat wel mee). Matig inspannende huishoudelijke taken: staand huishoudelijk werk, zoals afwassen, strijken, vloer dweilen. Hiking: wandelen in iets hoger ritme op onverharde wegen met in de route hoogteverschillen (bijv. in het bos berg op en af lopen). Hometrainer met veel weerstand: een zware versnelling ingeschakeld hebben.

3. Indien een activiteit met 'Ja' wordt beantwoord: a. vraag na hoe vaak deze activiteit de laatste 2 weken is uitgevoerd; b. vraag naar het gemiddeld aantal minuten dat de activiteit duurt per keer; c. vraag naar het aantal maanden per jaar dat deze activiteit wordt uitgevoerd. 4. Zorg dat alle gegevens ingevuld zijn in Excel en noteer het aantal MJ per week van de deelnemer in het CRF (dit wordt automatisch via de formule berekend). 5. Fragiliteit score: a. Mannen: ≤ 1.6 MJ per week => scoort één punt op fragiliteit b. Vrouwen: ≤ 1.1 MJ activiteit per week => scoort één punt op fragiliteit MEDISCHE VRAGENLIJST De vragenlijst krijgt de deelnemer voorafgaand aan de meting thuisgestuurd. Neem de tijd om de vragenlijst te controleren op volledigheid en leesbaarheid! Dit scheelt nabellen. Vraag zoveel mogelijk de deelnemer zelf de verbetering in de vragenlijst te maken, dit kan met blauwe of zwarte pen (leg daarbij uit dat jij als onderzoeker niet zomaar mag schrijven op de vragenlijst). Maak bij uitzondering de aanpassing zelf (indien deelnemer moeite heeft met schrijven o.i.d, streep de fout eenmaal door onder vermelding van datum en paraaf. Kras geen antwoorden door waardoor het eerste geschrevene niet meer leesbaar is! 1. Geef aan dat je de vragenlijst even doorloopt om de kijken of alles compleet is ingevuld. 2. Check of alle vragen volledig zijn ingevuld. Slechts 1 antwoordoptie is mogelijk. Neem de volgende vragen hardop door. - vraag 2: check hardop of de geboortedatum juist is. - vraag 3: maar 1 antwoordoptie mogelijk - vraag 4: maar 1 antwoordoptie is mogelijk! Bijvoorbeeld ‘burgerlijke staat’: de deelnemer heeft aangekruist gescheiden en samenwonend met partner. Vraag naar de huidige status (indien in verleden gescheiden maar nu met nieuwe partner samenwonend, is de samenwonende status de huidige). Opmerking status ‘ongehuwd’, alleen aankruisen indien een deelnemer nooit getrouwd is geweest. - vraag 6: indien hier ja is ingevuld, vraag na wat voor onderzoek het betreft. (Deelname aan Eet-Meet-Weet of smaakpanel van restaurant Van de Toekomst maakt niet uit). - vraag 7: geplande vakantie?

30

Wanneer Hele jaar door Oktober t/m April

Meedoen? Nee Ja, op de volgende voorwaarde: - de duur staat praktische planning van de studie niet in de weg Mei t/m September Ja, op de volgende voorwaarden: ≥ 40° - géén strandvakantie (hele dagen in badkleding) - niet langer dan 10 dagen Mei t/m September Ja, op de volgende voorwaarde: ≥ 50° - de duur staat praktische planning van de studie niet in de weg Wintersport Nee, in de bergen is de UV index -hoger Aangezien de D-Fit studie een gefaseerde instroom betreft kan de deelnemer wellicht later instromen (na zijn/haar vakantie). -

Latitude < 40° ≥ 40°

vraag 8: beoordeling operatie --> beoordelen AV/MR. Maar wel goed noteren waarvoor een operatie en hoe lang een opname betreft. vraag 11 t/m 17: een deel van deze vragen is ook al bij de telefonische screening behandeld. Indien iemand toch niet mee kan doen doordat hij/zij niet aan in-exclusie criteria voldoet (een antwoord met een grijshokje), mag dat tijdens het doornemen van de vragenlijst vertelt worden. Bij twijfel, altijd overleggen!

11. Heeft u in de afgelopen 10 jaar nierstenen gehad?

□ ja

□ nee

12. Bent u gediagnosticeerd met een nierziekte? Deelnemers met nierinsufficiëntie (slecht werkende nierfunctie) worden geëxcludeerd. 13. Is bij u hypo- of hypercalcemie gediagnosticeerd?

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

14. Heeft u primaire hyperparathyreoïdie, oftewel te hard werkende bijschildklieren? Het gaat alleen om de bij-schildklier, niet om schildklier! Problemen met de schildklier (dan gebruiken ze vaak Thyrax als medicatie), maakt dus niet uit. 15. Bent u gedagnistoceerd met coeliakie, de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa of nadere inflammatoire darmziekte ? Spastische darm of prikkelbare darm syndroom. 16. Bent u momenteel met kanker gediagnosticeerd of onder behandeling voor kanker? Als iemand dus niet meer onder behandeling is, maar wel nog onder controle kan de persoon wel deelnemen.! 17. Lijdt u aan sarcoïdose (ook wel ziekte van Besnier Boeck genaamd? Sarcoïdose is een soort onstekingsziekte, komt niet vaak voor, en dan weten mensen het wel dat ze het hebben.

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

-

vraag 18: géén exclusie criteria, maar vraag wel even na of de persoon ’s ochtends wel nuchter kan blijven tot na een bloedafname / spierbiopt! 31

-

-

vraag 19-21: géén exclusie criteria vraag 22: check gebruik vitamine D en of multivitaminen die vit D bevatten. Indien de deelnemer vitamine D slikt op advies van dokter/om medische noodzaak, dan kan hij/zij niet deelnemen. Als de deelnemer dit op eigen initiatief slikt, en bereid is te stoppen met innemen tijdens de interventie, kunnen ze op basis hiervan wel deelnemen. vraag 23: check of de tabel volledig is ingevuld (bij startdatum is een schatting ook prima). Indien niet volledig, laat de deelnemer bellen informatie aan te vullen! Geef aan dat de medicijnen nog gecheckt worden door een medisch geschoold iemand om te beoordelen of bepaalde medicijnen nog consequenties hebben voor deelname of spierbiopt.

LOOPSNELHEID 1. Neem tape om het begin en einde van de looplijn te markeren (4,57 meter). Meet nauwkeurig uit: vanaf buitenkant van tape-stukken gemeten is 4.57 meter. Zorg dat de stopwatch klaarligt. 2. Vraag de deelnemer achter de startlijn plaats te nemen. Geef de volgende instructie: “Bij deze oefening gaat u in een normaal en comfortabel looptempo van de startlijn tot over de eindstreep lopen. Met een comfortabel tempo bedoelen we het tempo waarop u bijvoorbeeld naar de supermarkt zou lopen. U gaat dit twee keer doen. Ik start de tijd zodra uw eerste voet de startlijn kruist en stop de tijd zodra uw laatste voet over de finishlijn gaat, dus u loopt iets verder dan de laatste lijn. Als u er klaar voor bent, dan ga ik nu aftellen... 3-2-1-start”. 3. Tijdens de oefening sta je bij het midden van de lijn. Loop alleen mee met een deelnemer indien hij/zij niet in staat is de oefening zelfstandig uit te voeren. 4. Start de tijd zodra de voet van de deelnemer over de startlijn gaat. Stop de tijd zodra deelnemers’ laatste voet over de finishlijn kruist. Indien een deelnemer in het dagelijks leven een loophulpmiddel zoals een stok of rollator gebruikt mag deze ook bij de oefening gebruikt worden. 5. Indien je merkt dat de deelnemer gehaast of zo snel mogelijk probeert te lopen, leg opnieuw uit dat het om een normaal en comfortabel looptempo gaat en niet om de snelste tijd. Doe de oefening overnieuw. 6. Laat de deelnemer de oefening 2 keer uitvoeren. 7. Noteer de 2 tijden op het CRF en rapporteer eventuele opmerkingen. 8. Fragiliteit score: neem de gemiddelde tijd voor de fragiliteit score. Noteer de score op het CRF. Tabel 1: Loopsnelheid en fragiliteit score Fragiliteit score 1 Lengte (cm) indien loopsnelheid: ≤ 173 > 173

≥ 7 seconden ≥ 6 seconden

≤ 159 > 159 HANDKNIJPKRACHT

≥ 7 seconden ≥ 6 seconden

Mannen

Vrouwen

32

Deze meting wordt uitgevoerd met een hand-grip dynamometer (JAMAR). Alle deelnemers zullen deze meting uitvoeren tenzij de deelnemer weigert om medische redenen (recentelijke operatie/ verwonding van de hand en pijn). In geval van chronische klachten, zoals artrose of artritis, zal de deelnemer de test zo goed mogelijk uitvoeren naar zijn/ haar kunnen. Indien noodzakelijk, maak notitie in het CRF. 1. De deelnemer zit tijdens de meting op een stoel zonder leuningen. Er worden 3 metingen per hand uitgevoerd. Geef een korte introductie van deze test aan de deelnemer, zeg: “Met dit apparaat meten we de kracht in uw onderarmen en handen.” 2. Demonstreer de handknijpkracht meter aan de deelnemer, doe voor hoe de meting in zijn werk gaat. Geef aan: “U houdt uw arm in een hoek van 90° losjes langs het lichaam en knijpt dan zo hard mogelijk in het apparaat (de hendel beweegt niet mee). We doen dit drie keer per hand en beginnen bij uw niet-dominante hand”. 3. Vraag de deelnemer naar zijn dominante hand, noteer dit op het CRF. Indien een deelnemer zowel links als rechtshandig sterk is vraag bijvoorbeeld met welke hand ze een potje open zouden draaien. 4. Pas de stand van de hendel aan op de hand van de deelnemer, zodat deze rust op het middenstuk van de wijs en ringvinger, net onder het tweede kootje van de middelvinger (zie figuur 2). Neem rustig te tijd voor het goed afstellen van de dynamometer, deze stand wordt de rest van de studie gebruikt! Noteer deze stand in het CRF!! (grootste greep = 1, kleinste greep =5) 5. Zorg dat de deelnemer in een goede houding zit: de bovenarm Figuur 7. Positie hendel moet los tegen het bovenlichaam gehouden worden en de onderarm moet in een rechte hoek van 90 graden ten opzichte van de bovenarm staan (zie Figuur 3). Let erop dat de deelnemer de onderarm niet laat zakken of omhoog buigt zodra gestart wordt met knijpen. Ook mag de deelnemer de bovenarm niet tegen het lichaam duwen tijden het knijpen. Probeer hierop te letten en herhaal de meting indien nodig. 6. Meet iedere hand drie keer (om en om!): begin met de nietdominante hand, dan dominante hand etc. Zorg dat de meter op 0 kg staat. Vraag de deelnemer zo hard mogelijk in de hendel te knijpen voor een aantal seconden. Binnen drie seconden is de max zeker bereikt. 7. Noteer de alle uitslagen in het CRF tot 1 kg nauwkeurig en vink eventuele opmerkingen aan (handicap/ pijnklachten li/re etc). 8. Fragiliteit score: bereken het gemiddelde van de dominante hand en bepaal de fragiliteitscore aan de hand van BMI en geslacht. Noteer alles op het CRF. Figuur 8. Positie arm t.o.v. lichaam

33

Fragiliteit score 1: Mannen: BMI BMI ≤ 24 BMI 24.1–26 BMI 26.1–28 BMI > 28

Kracht (kg) ≤29 ≤30 ≤30 ≤32

Vrouwen: BMI BMI ≤ 23 BMI 23.1–26 BMI 26.1–29 BMI >29

Kracht (kg) ≤17 ≤17.3 ≤18 ≤21

Anders  niet-fragiel TOTALE FRAGILITEIT SCORE De persoon bij wie de deelnemer de laatste meting heeft van de screening (naast bloedafname) in het CRF in: - de tabel of iemand fragiel heeft gescoord op de verschillende criteria. - de conclusie Indien iemand niet-fragiel is: Communiceer dit direct aan de deelnemer: “Voor de D-Fit studie zijn we op zoek naar personen die wat lager scoren op de oefeningen die u net gedaan hebt, zoals een lagere handknijpkracht of een verminderd looptempo etc. U hebt eigenlijk alle oefeningen goed uit kunnen voeren en valt daarmee niet binnen de doelgroep voor de D-Fit studie”. “We zouden wel nog graag een bloedafname bij u doen om uw vitamine D status te bepalen. De uitslag hiervan krijgt u zelf ook thuisgestuurd. Dit is voor ons heel waardevol om goed in kaart te kunnen brengen hoeveel mensen een te lage vitamine D status hebben ”. Indien de niet-fragiele deelnemer toch géén bloedafname wil, dan dit noteren in CRF bij ‘Bloedafname Screening’, en dan zit de screening er op. Indien iemand pre-fragiel of fragiel is: “Aan de hand van de oefeningen die u net hebt gedaan, valt u in elk geval binnen de doelgroep van de D-Fit studie. De medische vragenlijst (medicatie) wordt nog gecheckt door iemand met een medische achtergrond. Daarnaast wordt er zo nog wat bloed afgenomen om uw vitamine D concentratie in het bloed te bepalen. U krijgt hier binnen 2 weken de uitslag van. Voor de D-Fit studie zijn we op zoek naar personen met een lage vitamine D status. Indien u binnen de doelgroep valt krijgt u van ons een telefoontje. Indien u een goede vitamine D status heeft, krijgt u van ons een brief”.

34