Aanmeldingsformulier voor Basis GGZ kind en jeugdigen of preventieve psychosociale zorg, specifiek voor : Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR) Referentiecode (door ons in te vullen): ------------------------------------------------EMDR staat voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Dit betekent: Door oogbewegingen minder gevoelig worden en opnieuw informatie verwerken. EMDR is een kortdurende effectief bewezen behandelmethode om ingrijpende of schokkende gebeurtenissen die mensen niet goed hebben verwerkt alsnog te verwerken. Na een ingrijpende gebeurtenis kunnen kinderen/adolescenten klachten en problemen vertonen. Zo kunnen zij last krijgen van intrusies (nachtmerries, flashbacks), vermijding (zich sociaal terugtrekken, vermijden van bepaalde personen/plaatsen) en hyperarousal (prikkelbaar, hyperactief, rusteloos). Soms vertonen kinderen/adolescenten gedragsveranderingen waar de link met de beschadigende gebeurtenis minder duidelijk is, zoals (in)slaapproblemen, angsten, een stagnerende ontwikkeling, somberheid, vaker huilen, het steeds naspelen van de traumatische gebeurtenis, vastklampen aan/verstoten van een ouder, woedeaanvallen, dagdromen, bedplassen, duimzuigen, schaamte- of schuldgevoelens, lichamelijke klachten of onzekerheid over zichzelf. Deze klachten kunnen ook wijzen op andere psychische of lichamelijke problemen. Het komt voor dat kinderen de diagnose ADHD of autistiforme stoornis krijgen, terwijl er feitelijk sprake is van onverwerkt trauma. Er kan niet met EMDR worden gestart zolang er nog sprake is van een onveilige situatie voor het kind of wanneer er nog onvoldoende sociale ondersteuning is voor het kind. In deze gevallen zal de behandelaar onderzoeken wat er eerst nodig is en kan EMDR een onderdeel van een breder behandelingspakket worden. Voor actuele informatie over EMDR verwijzen wij je graag naar de website van de beroepsvereniging www.emdr.nl ----------------------------------------------------
Gegevens ouder/verzorger/voogd* bij wie het kind verzekerd is *doorhalen wat niet van toepassing is
Voorletters:
Adres:
Postcode & Woonplaats
Telefoonnummer:
Mobiele telefoonnummer:
E-mailadres:
Gegevens van je zoon/dochter: Voornaam (voluit):
Voorletter(s):
Achternaam:
Geslacht:
□ Man □ Vrouw
Geboortedatum:
Burgerservicenummer (BSN)
Gegevens zorgverzekering (kopie zorgpas meesturen!) Naam Zorgverzekering: Polis- / relatienummer zorgverzekering:
Verwijzing via (graag verwijsbrief huisarts meesturen!) □
Huisarts
□
GGD
□
Bureau Jeugdzorg
□
Reden geen verwijzing:
Gegevens huisarts Naam huisarts
Naam praktijk
Adres
Postcode & Plaats
Telefoonnummer
Wat is de reden van aanmelding voor EMDR ?
Ondertekening voor aanmelding Naam ouder / verzorger / voogd 1*
Handtekening
Naam ouder / verzorger / voogd 2*
Handtekening
N.B.
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
•
Ondertekening dient door beide ouders/verzorgers/voogden te worden verricht, wanneer dit niet mogelijk is dan reden aangeven waarom dit niet kan.
•
Ondergetekende geeft hierbij tevens toestemming voor het opnemen van persoonsgegevens in de bestanden van Timpaan Support.
Ik ken Timpaan Support via
□
School
□ Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG)
□
GGD
□
Huisarts
□
Schoolarts
□
Bureau Jeugdzorg
□
Zoekmachine (internet)
□
Advertentie in: ……………………………………………………….
□
Anders:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Vragenlijst EMDR: 1. Welke zichtbare gedragingen zie je bij jouw kind waar je je zorgen om maakt?
2. Wanneer, waar en hoe vaak per week doet het probleem zich voor?
3. Wanneer en waar doet het probleem zich niet voor? Wanneer gaat het goed?
4. Hoe en wanneer is het probleem naar jouw mening ontstaan?
5. Wat zijn de sterke kanten van jouw kind? •
Thuis
•
Op school
6. Wat is er tot nu toe gedaan aan het probleem? •
Door de ouder(s)/verzorger(s):
•
Door de school?
•
Door specialisten of instellingen bv. Kinderarts, Orthopedagoog/psycholoog, Accare, Centrum voor Jeugd en Gezin, Maatschappelijk werk, enz.?
•
Is er sprake van gediagnosticeerde gedragsproblematiek (bijv. ADHD, een vorm van autisme, ODD ) waar de EMDR-therapeut rekening mee moet houden ? Zo ja, welke stoornis is gediagnosticeerd ?
•
Is er sprake van leerproblematiek waar de EMDR-therapeut rekening mee moet houden? Zo ja, waaruit bestaat deze problematiek?
•
Is er sprake van een taal-spraakstoornis of een taal-spraak achterstand waar de EMDR-therapeut rekening mee moet houden? Zo ja, waaruit bestaat deze problematiek?
7. Zijn er nog andere gegevens die je wilt vermelden?
8. Zijn jij en jouw kind gemotiveerd om met de EMDR behandelsessies aan de slag te gaan? Wat zijn de verwachtingen?
9. Ruimte voor opmerkingen en/ of vragen:
Ondertekening Met ondertekening wordt verklaard dat alle bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld. Tevens verklaar je dat je als ouder(s)/verzorger(s) de schriftelijke informatie over EMDR hebt ontvangen en gelezen. Datum:
Datum:
Plaats:
Plaats:
Naam ouder/verzorger 1:
Naam ouder/verzorger 2:
Handtekening ouder/verzorger 1:
Handtekening ouder/verzorger 2:
Heb je u alles ingevuld? Hieronder een checklist van alle formulieren die wij graag ontvangen: Aanmeldingsformulier EMDR Vragenlijst EMDR Verwijsbrief van huisarts Kopie legitimatiebewijs (paspoort/ID-kaart) Kopie verzekeringspas, Dit in verband met het gebruik van het BSN-nummer in de zorg dat sinds juni 2009 verplicht is. Eventueel informatie van derden (bv. school, jeugdhulpverlening, kinderpsycholoog, eerdere behandelingen, etc). Alle formulieren kun je retourneren via e-mail:
[email protected] Onderwerp: Aanmelding EMDR Of post naar: Timpaan | Support T.a.v. drs. Arianne Buning/aanmelding EMDR Zwedenlaan 16 9403 DE ASSEN Na ontvangst van alle benodigde gegevens ontvang je van ons een bevestigingsbrief en word je uitgenodigd voor een intake gesprek op één van onze locaties.
