ERASMUS MC. FAMILIEFORMULIER ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -VOORLICHTING Datum van invullen: *doorhalen wat niet van toepassing is

ERASMUS MC AFDELING KLINISCHE GENETICA Kamer Ee 2018, Antwoordnummer 55, 3000 WB Rotterdam Telefoon 010-7036915, Fax 010-7043072 Email [email protected] FAMILIEFORMULIER ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -VOORLICHTING Datum van invullen: ____-____-20____ *doorhalen wat niet van toepassing is A. GEGEVENS VAN UZELF BSN _____________________________________________________________________________ Familienaam: _______________________________________________________________________ Voorletters: ______________________________________________________________man/vrouw* Adres: ____________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: ______________________________________________________________ Telefoon thuis: 0__________-_______________ mobiel: 06 - _______________________________ Geboortedatum : _____-_____-______________ Geboorteplaats: ____________________________ Email adres :________________________________________________________________________ Beroep : ___________________________________________________________________________ Gehuwd/samenwonend/gescheiden/alleenstaand* A1 Gegevens van uw partner Familienaam: ________________________________________Voorletters __________ man/vrouw* Geb. datum _____ - _____ - ______ Bestaat er bloedverwantschap tussen u en uw partner ja/nee* Zo ja, omschrijven:___________________________________________________________________ Bent u eerder gehuwd geweest? ja/nee* Zo ja, met wie? _____________________________________________________________________ A2 ZIEKTEGESCHIEDENIS VAN U ZELF (met name kwaadaardige aandoeningen, indien van toepassing) Aandoening (zie lijst pagina 10)________________________________________________________ Datum diagnose:_____________________________________________________________________ Ziekenhuis/plaats:____________________________________________________________________ B. GEGEVENS HUISARTS Naam : _____________________________________________________________________ Adres : _____________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: ______________________________________________________________

1

C. GEGEVENS ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Naam verzekeringsmaatschappij:_______________________________________ Uzovi-code _____ adres: ______________________________________, plaats: ________________________________ Polisnummer: ________________________________Ingangsdatum __________________________ D. FAMILIE-GEGEVENS Zijn er al familieleden van u op onze afdeling bekend? ja/nee* Zo ja, onder welke naam? (+ geb. datum) _________________________________________________ __________________________________________________________________________________ D1.

GEGEVENS VAN UW KINDEREN

1A.

Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters/roepnaam: ________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-______Geboorteplaats: ________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-_____-________ (leeftijd:____ jr.)

1B.

Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters/roepnaam: ________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____ -_____-_____ Geboorteplaats: ________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-_____-_______ (leeftijd:____ jr.)

1C.

Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters/roepnaam: ________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: ________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-_______(leeftijd:____ jr.)

1D.

Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters/roepnaam: ________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

1E.

Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters/roepnaam: ________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: ________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

1F.

Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters/roepnaam: ________________________________________________man/vrouw* 2

Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________

3

D2.

GEGEVENS VAN UW OUDERS

2A.

Vader: Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters: __________________________________________________________________ Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

2B.

Moeder: Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters: __________________________________________________________________ Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

D3.

GEGEVENS VAN UW GROOTOUDERS

3A.

Grootvader van vader's kant: Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters: __________________________________________________________________ Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

3B.

Grootmoeder van vader's kant: Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters: __________________________________________________________________ Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

3C.

Grootvader van moeder's kant: Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters: __________________________________________________________________ Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

3D.

Grootmoeder van moeder's kant: Familienaam: _________________________________________________________________ Voorletters: __________________________________________________________________ Geboortedatum: _____-_____-_____ Geboorteplaats: _________________________________ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.)

4

D4.

GEGEVENS VAN UW BROERS/ZUSTERS

4A.

Familienaam: _______________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_________ Overleden: ja/nee* datum: ____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: _____ aantal dochters: ____

4B.

Familienaam: _______________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

4C.

Familienaam: _______________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

4D.

Familienaam: ________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-____ (leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

4E.

Familienaam: ________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

5

4F.

Familienaam: ________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum: ____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: _____ aantal dochters: ____

4G.

Familienaam: _______________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: _______________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

4H.

Familienaam: _______________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: _______________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_____ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

4I.

Familienaam: ________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: _______________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_____ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

4J.


6

D5.

GEGEVENS VAN UW OOMS/TANTES VAN VADER’S ZIJDE (broers en zusters van uw vader)

5A.

Familienaam: _________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

5B.


5C.


5D.

Familienaam: _________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-____ (leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

5E.


7

5F.


5G.


5H.


5I.


5J.


8

D6.

GEGEVENS VAN UW OOMS/TANTES VAN MOEDER’S ZIJDE (broers en zusters van uw moeder)

6A. Familienaam: _________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-______(leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____ 6B.


6C.


6D.


6E.


9

6F.


6G.

Familienaam: _________________________________________________________________ (voor gehuwde vrouwen ook achternaam van de echtgenoot) Voorletters: ________________________________________________________man/vrouw* Geboortedatum: _____-_____-_______ Overleden: ja/nee* datum:____-____-____ __leeftijd:____ jr.) Kinderen : ja/nee* aantal zoons: ____ aantal dochters: ____

6H.


6I.


6J.


10

AANDOENINGEN DIE IN DE FAMILIE KUNNEN VOORKOMEN

1. 2. 3. 4. 5. 5.1 5.2 6. 7. 8. 9.

GOEDAARDIGE AANDOENINGEN Goedaardige knobbels in de borst Borstontwikkeling bij mannen Darmpoliepen / polyposis coli Huidafwijkingen: pigmentvlekken, gezwellen (neurofibromen) Goedaardige aandoening van de eierstokken (cysten, ….) Endometriose Vleesbomen in de baarmoeder Geestelijke achterstand in ontwikkeling (mongolisme, zwakzinnigheid, …) Aangeboren lichamelijke afwijking (gespleten lip/verhemelte, open rug,…..) Lichamelijke aandoening (svp specificeren: bv. Astma, ziekte van Parkinson, etc.) Hormonale aandoening (suikerziekte, schildklieraandoening, etc.)

10. 10.1 11. 12. 12.1 13. 14. 14.1 15. 16. 17. 18. 18.1 19. 19.1 19.2 19.3 20. 21. 21.1 22. 23. 23.1 24. 25. 26. 27.

KWAADAARDIGE AANDOENINGEN (KANKER) Leukemie (bloedkanker) Ziekte van Kahler Lymfklierkanker (Hodgkin, non-Hodgkin) Longkanker Longvlieskanker (mesothelioom) Keelkanker/stembandkanker Slokdarmkanker Maagkanker Alvleesklierkanker Leverkanker Darmkanker Zaadbalkanker (testis kanker) Prostaatkanker Eierstokkanker Baarmoederkanker Baarmoederhalskanker (cervix kanker) Vaginakanker Borstkanker Nierkanker Blaaskanker Schildklierkanker Huidkanker Melanoom (kwaadaardige moedervlek) Bindweefselkanker of weke delen tumor of spierkanker (sarcoom) Hersentumor Botkanker Andere: svp specificeren

11

Indien in uw familie, of bij u zelf, bepaalde aandoeningen voorkomen, zoals die vermeld staan in de lijst hiervoor, wilt u dan vervolgens invullen; bij A: het nummer van de vermelde aandoening bij B: het nummer van deze persoon uit het aanmeldingsformulier (bijv: 2A. 3B, of zoon/dochter van 5B) bij C: naam + voornaam/voorletters van het betreffende familielid + zijn of haar geboortedatum bij D: bij welke arts/specialist (naam + specialisme + ziekenhuis + plaats) gegevens over deze persoon kunnen worden opgevraagd, mits deze daarvoor toestemming geeft, en wanneer hij/zij daar onder behandeling was (jaar) bij E: eventuele nadere bijzonderheden over de aard van de aandoening

A. C. D.

E.

A. C. D.

E.

Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ____________________________________ Naam:____________________________________Voorletters: _________________________ Geb. datum: _____-_____-_________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: _____________________________Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: _____________________________ Jaar: ______ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ____________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

12

A. C. D.

E.

A. C. D.

E.

A. C. D.

E.

Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ____________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ___________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ____________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: _______ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

13

A. C. D.

E.

A. C. D.

E.

Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ____________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ___________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: _____ Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

A. C.

Nr. aandoening: ______ B. Nr. persoon: ____________________________________ Naam:________________________________ Voorletters: ____________________________ Geb. datum: _____-_____-________ D. Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: _____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ Arts: __________________________________ Specialisme: ___________________________ Ziekenhuis: ____________________ Plaats: ____________________________ Jaar: ______ E. Bijzonderheden: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Eventuele aanvullingen op de voorgaande vragen / antwoorden : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

14

ERASMUS MC. FAMILIEFORMULIER ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -VOORLICHTING Datum van invullen: *doorhalen wat niet van toepassing is

Recommend Documents