AANVRAAGFORMULIER FRAUDE- EN GELDTRANSPORTVERZEKERING (a.u.b. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is) 1.
Aanvrager Naam en voorletters / naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Bankrekeningnummer
2.
Bedrijf Welk bedrijf oefent u uit? Adres Hoofdbedrijf Aantal adres(sen) / filia(a)l(en)
3.
Ingangsdatum Welke ingangsdatum wordt gewenst?
4.
(voor 12 maanden doorlopend)
Fraude / Oplichting Welke bedragen wenst u te verzekeren voor fraude door kantoorpersoneel en bepaalde vormen van oplichting? (per kantoor/filiaal opgeven)
5.
€
Vervoer Total te vervoeren per jaar
Maximum bedrag per vervoer
Aantal keren vervoer
Ca. € _______________________
€ ____________________
____ maal per week/maand
Vervoer geschiedt door:
Aantal
Bedrag per persoon
Directeuren /eigenaren
€
Vertegenwoordigers
€
Chauffeurs
€
Incasseerders
€
Kantoorpersoneel
€
1. binnen welk gebied vindt vervoer gewoonlijk plaats? 2. vindt vervoer naar een nachtkluis plaats? Wordt op dezelfde dag dat vervoer plaatsvindt met de daarmee belaste persoon afgerekend? (afrekening is gecontroleerde afdracht)
{ ja { nee { ja { nee
Zo nee, binnen welke termijn wordt wel afgerekend? Wordt voor bepaalde transporten gebruik gemaakt van geldvervoerbedrijven?
{ ja { nee
Zo ja, welke bedrijven, welke bedragen?
6.
€
Verblijf Wenst u te verzekeren: Verblijf op kantoor/bedrijf/bijkantoren/filialen tijdens de kantoor/openingsuren? Zo ja, tot welk bedrag?*
€
Verblijf op kantoor/bedrijf/bijkantoren/filialen buiten de kantoor/openingsuren, mits geborgen in een goed gesloten door de maatschappij goedgekeurde brandkast of kluis? Zo ja, tot welk bedrag?*
{ ja { nee
{ ja { nee
€
Gegevens brandkast/kluis Merk Type Nummer Slotwerk Afmetingen
Buitenwerks
Binnenwerks
Hoogte
cm
cm
Breedte
cm
cm
Diepte
cm
cm
Dikte
cm
cm
Kluiswanden
cm
cm
Constructie kluiswanden
{ gewapend beton { beton { baksteen
Is de brandkast verankerd?
{ ja { nee
Is de brandkast/kluis of de ruimte waarin deze zich bevindt, beveiligd d.m.v. een alarminstallatie
{ ja { nee
Zo ja, luidalarm, stilalarm of beide? Merk en installateur
7.
Gegevens kantoor / bedrijf Is er bewoning op het te verzekeren adres?
{ ja { nee
Is er bewaking aanwezig?
{ ja { nee
Is er alarmbeveiliging?
{ ja { nee
Zo ja, gaarne toelichten (bijv. stil/luidalarm, etc.)* Soort: Merk: Installateur:
8.
Nachtdekking Wenst u het verblij bij directie/personeelsleden in de privéwoning te verzekeren? Zo ja, tot welk bedrag?
€
{ ja { nee
(max. € 25.000 per persoon)
Aantal personen Functies
9.
Verblijf in de nachtkluis van een bankinstelling Wenst u dit risico te verzekeren? Zo ja, tot welk bedrag?
10.
11.
{ ja { nee €
Vals geld Wenst u te verzekeren het risico van het in ontvangst nemen van bankbiljetten die later vals blijken te zijn?
{ ja { nee
Zo ja, tot welk bedrag?
(max. € 7.000)
€
Fraude / Oplichting
{ ja { nee
(a t/m f per kantoor/filiaal gesplitst opgeven)
a.
Uit hoeveel personen bestaat uw kantoorpersoneel?
b.
Wenst u tevens fraude door directie te verzekeren?
{ ja { nee
c.
Wenst u tevens fraude door personeelsleden die niet behoren tot uw kantoorpersoneel/directie te verzekeren?
{ ja { nee
d.
Hoe luiden de functies van degenen die financiële procuratie hebben?
e.
Op welke wijze is de financiële procuratie geregeld, tot welk bedrag en hoeveel handtekeningen per transactie?
€
f.
Worden de functies van boekhouder en kassier steeds door twee verschillende personeelsleden waargenomen?
{ ja { nee
g.
Geschiedt de boekhouding van alle bijkantoren/filialen op het hoofdkantoor?
{ ja { nee
h.
Op welke wijze wordt door u interne controle uitgeoefend?
{ ja { nee
i.
Naam en adres van de accountant
j.
Is dit een registeraccountant?
{ ja { nee
k.
Is de accountant belast met de controle van de jaarrekening?
{ ja { nee
l.
Zo ja, op welk jaar heeft de laatstelijk door hem afgegeven accountantsverklaring betrekking?
m.
Is deze verklaring { goedkeurend { goedkeurend onder voorbehoud { afkeurend { oordeel onthoudend
n.
o.
Indien geen goedkeurende verklaring is afgegeven, wat is hiervan de reden / welke opmerkingen zijn door de accountant geplaatst?
Controleren uw personeelsleden, bevoegd tot betaling aan crediteuren, de aan de betaling ten grondslag liggende stukken? Geschiedt dit { bij iedere betalingsopdracht of bij betalingen boven een bepaald bedrag? Zo ja, welk bedrag
{ ja { nee
€
{ steeksproefsgewijs p.
Welke zijn de functies van degenen die beslissen over het afboeken van debiteuren en het verlenen van creditnota’s aan debiteuren?
q.
Vinden er betalingen plaats per telefoon of fax, via internet of anderszins met behulp van een computer? Is hiervoor met de bank een controlesysteem afgesproken?
r.
Zo ja, via welk systeem?
{ ja { nee { ja { nee
Indien codes worden gebruikt, waar worden die bewaard? s.
Worden codes en gebruikersinstructies geschieden van elkaar bewaard?
12.
Geautomatiseerde administratie
a.
b.
Zijn de functies gescheiden van: systeemontwerpers, systeemanalisten, programmeurs, werkvoorbereiders, operators, bewaarders van programma’s en bestanden, controlefunctionarissen? Zo neen, welk functies niet?
{ ja { nee
{ ja { nee
Indien de computer ingeschakeld is bij geautomatiseerd betalingsverkeer, hoe is de controle op autorisatie van de betalingsopdrachten geregeld?
c.
Indien gebruik wordt gemaakt van met de computer verbonden eindstations, hoe wordt onbevoegd gebruik tegengegaan?
d.
Wie heeft toegant tot de fysieke gegevensverzameling?
13.
Zijn reeds gevallen, waartegen deze verzekering u dekking zal geven, voorgekomen?
{ ja { nee
Zo ja, gelieve bijzonderheden te vermelden
14.
Wenst u een ongevallenverzekering tegen persoonlijke letselschade?
15.
Overige mededelingen
{ ja { nee
Is er de afgelopen acht jaar een verzekering aan u of een andere belanghebbende opgezegd of geweigerd?
{ ja { nee
Zo ja, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden?
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, of – in geval van een rechtspersoon – een bestuurder, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelfd, een bestuurder, of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn (zie NB hieronder)? Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie zenden. Bovenstaande antwoorden zullen als grondslag dienen voor mijn/onze verzekering bij de N.V. Nationale Borg-Maatschappij.
(plaats)
(ondertekening)
(datum)
N.B. Artikel 7.928 BW inzake mededelingsplicht bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van ‘verzwijging’ is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. N.V Nationale Borg-Maatschappij is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten. * opgeven per kantoor/bedrijf/bijkantoor/filiaal
