VOLWASSENPSYCHIATRIE SAMENVATTING BOEK

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Delirium, dementie en andere cognitieve stoornissen 1. Inleiding Inleiding Geheugen: het vermogen om informatie op te slaan, te bewaren en later weer te gebruiken door het herkennen van informatie (recognitie) of het actief uit het geheugen opdiepen van informatie (reproductie). Impliciet o Procedurele geheugen o Niet-bewust toegankelijke aangeleerde kennis van cognitieve en motorische vaardigheden Expliciet o Declaratieve geheugen o Betrekking tot zaken die wel toegankelijk zijn voor bewuste reflectie o Werkgeheugen, episodisch geheugen en semantisch geheugen Eventuele stoornissen van het episodische geheugen Neuroanatomische lokalisatie: hippocampus en mediale temporaalkwab Samenspel met uitvoerende functies Eventuele stoornissen van de uitvoerende functies Initiatie, planning en monitoring van het dagelijks handelen Bepaalt in grote mate het zelfstanding kunnen functioneren Neuroanatomische lokalisatie: frontaalkwab MMSE: Mini Mental State Examination Oriëntatie, aandacht en anterograde episodisch geheugen Minder geschikt om cognitieve functies te testen van frontaalkwabben en subcorticale structuren (= retrograde episodisch geheugen) Veroudering Episodisch geheugen, uitvoerende functies en snelheid van informatieverwerking Minder effect: impliciet geheugen, visueel-ruimtelijke bekwaamheden, abstract redeneren en taal Begrip van complexe vraagstukken en doordachte beslissingen maken

Overzicht van belangrijke cognitieve stoornissen DELIRIUM

COGNITIEVE STOORNISSEN

DEMENTIE

AMNESTISCHE STOORNISSEN

-

Lichamelijke ziekte(n) Alcohol/drugs/medicatie Alzheimer Lewy-Body Frontotemporale Vasculaire Andere vormen Hersenziekte (infectie of trauma) Vitamine B1 deficiëntie Middelengebruik Traumatische beleving

1

Tabel – het expliciete geheugen ONDERDEEL Werkgeheugen

Episodisch geheugen

HEEFT BETREKKING OP Het vermogen om gedurende korte tijd (seconden) een beperkt aantal items in het geheugen vast te houden en te reproduceren. Bewust toegankelijke kennis van persoonlijke en specifieke, aan tijd en plaats gebonden informatie.

TEST Cijfers of woorden noemen die de patiënt meteen na aanbieding moet herhalen.

Patiënt woorden laten zeggen, voorwerpen laten zien en na tien minuten vragen welke woorden, voorwerpen hij nog weet. Informeren naar gebeurtenissen die weken to jaren geleden hebben plaatsgevonden. Vragen naar betekenis van woorden of afbeeldingen; overeenkomsten en verschillen tussen begrippen uitleggen.



Anterograde

Nieuwe informatie



Retrograde

Gebeurtenissen uit het verleden

Semantisch geheugen

Bewust toegankelijke kennis van de wereld, niet gebonden aan een bepaalde tijd of context.

2. Delirium Kenmerken en voorkomen Wat? Vervormde herinneringen of verkeerd in tijd geplaatst Desoriëntatie (tijd > plaats > misidentificatie van bekende personen) Associatief en droomachtig gedachteproces Waanachtige ideeën (gevoel van bedreiging) zijn vluchtig en met weinig structuur Waarnemingsstoornissen (illusoire vervalsingen en hallucinaties) Andere symptomen Slaappatroon Angstige en radeloze stemming (geprikkeld en vijandig) Psychomotorische activiteit Extreme onrustigheid en plukkerig gedrag Teruggetrokken en apathish gedrag Hypo- en hyperactieve periodes Lichamelijk: AZS, tachycardie, hypertensie, transpiratie en pupilverwijding Neurologisch: tremor, myoclonus, ataxie, choreatiforme bewegingen en dysartrie Drie subtypen (1) Hyperactieve-hyperalerte subtype: motorische onrust en agitatie (alcoholonthouding) (2) Hypoactieve-hypoalerte subtype: apathisch en teruggetrokken (hersenen, lever, oud) (3) Gemengde subtype: psychomotorische activiteit en alertheid tussen agitatie/apathie Meest voorkomende oorzaken Medicatie Luchtweg- en urineweginfecties Stoornissen in zouthuishouding (elektrolyten) en vochtbalans Cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen Metabole stoornissen Urineretentie en indikking en verharding van faeces (faecale impactie)

2

Onderscheid Dementie  delier  Bij acute verergering van cognitieve stoornissen, gedragsstoornissen  Bij plotse visuele hallucinaties en stoornissen in slaap-waakritme Depressie – delier  Moeilijk bij: ernstige depressie met apathie en stil delier  Moeilijk bij: geagiteerd delirium en depressie

Diagnostische criteria voor een delirium (DSM-IV) a. b.

c. d.

Stoornissen in het bewustzijn (verminderde helderheid van opmerkzaamheid van omgeving) met een verminderd vermogen om aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen Verandering in de cognitieve functies (geheugen, oriëntatie en taal) of het ontstaan van waarnemingsstoornissen, die niet toegeschreven kunnen worden aan een reeds bestaande dementie Korte periode met fluctuerende beloop (24 uur) Anamnese, lichamelijk onderzoek of labonderzoek o Specifieke lichamelijke ziekte o Intoxicatie o Onthouding o Multifactoriële oorzaak o Andere oorzaak

Tabel – Verschillen tussen delier, dementie en depressie Begin Duur Bewustzijn Aandacht Geheugenstoornissen Gedachtegang ‘Weet ik niet’ Verlies van sociale vaardigheden

DELIER Acuut Dagen/weken Gestoord Gestoord Vooral recente verleden Desoriëntatie Abrupt

DEMENTIE Sluipend Maanden/jaren Helder Ongestoord Vooral recente verleden Verarmd Zelden Laat

DEPRESSIE Enkele weken Weken/maanden Helder Verminderd Recente en verdere verleden in gelijke mate Traag Frequent Vroeg

Tabel – Delerium (samenvatting) ONDERSCHEID MET Depressie en dementie Acute psychose Syndroom van Bonnet

Zie tabel Bewustzijn is ongestoord Geheugenstoornissen zijn afwezig Bewustzijn is helder Realiteitsbesef is intact

3. Dementie Dementie Dementie: wanneer door verworven hersenziekte meer dan 1 cognitief domein aangedaan is en er belangrijke beperkingen zijn bij verrichten van dagelijkse bezigheden. Progressief verloop (niet altijd) Ten minste 2 cognitieve domeinen zijn gestoord o Geheugen leervermogen + oriëntatie o Aangeleerde vaardigheden afasie, apraxie + agnosie o Uitvoerende functies organisatie + planning o Abstractie- en oordeelsvermogen Lokalisatie en uitgebreidheid van cerebrale beschadiging is bepalend

3

Corticaal – subcorticaal Vooral in beginstadia (oorzaak, aanvullend onderzoek herkenning) Bij gevorderd stadium: geen anatomische scheidslijn meer Verworvenheid frontale en subcorticale structuren: zelfde cognitieve disfuncties Klemtoon Cognitieve symptomen (voor onderscheid met andere aandoeningen) Gepaard met gedragsveranderingen en psychiatrische verschijnselen o Persoonlijkheidsveranderingen o Depressie o Apathie o Prikkelbaarheid o Wanen o Visuele hallucinaties o Stoornissen van slaap-waakritme Symptomen kunnen gevolg zijn van psychologische reactie op ziekte o Rouwreactie o Depressieve klachten Symptomen kunnen gevolg zijn van beschadiging van cerebrale hersengebieden o Stemming o Gedrag o Belastend voor omgeving (decompseren  opname)

Tabel – Corticale en subcorticale mentale achteruitgang KENMERK Initiatief Cognitieve snelheid Planning Geheugen Cognitieve functies Affect Spraak

CORTICAAL Normaal Normaal Normaal Vooral inprenting gestoord Vaak gestoord Normaal Normaal

Motoriek

Normaal

SUBCORTICAAL Gestoord Traag Gestoord Vooral ophalen gestoord Vaak normaal Vlak Zacht, dysartrisch (gestoorde articulatie) Loop- en bewegingsstoornissen

Ziekte van Alzheimer -

Kenmerken en voorkomen o Sluipend begin o Langzaam, progressief beloop o Stoornissen in episodisch geheugen (anterograde  retrograde amnesie) o Stoornissen: taal, visueel constructieve vaardigheden en uitvoerende functies o Vroege variant: vooral stoornissen in taal en praxis o Late variant: geheugenstoornissen, uitvoerende functies en verwardheid o Gedragsveranderingen en psychiatrische symptomen o Minder/geen stoornissen in taal en praxis o Depressie (30%) en apathie o Vroeg stadium: prodromale gedragsveranderingen (verlies interesse) o Laat stadium: motoriek, coördinatie, urine (incontinent) + herkenning familie o Subjectieve geheugenklachten: geen invloed op dagelijks functioneren (MCI: mild cognitive impairment  10% krijgt Alzheimer = preklinisch)

4

-

Diagnostische criteria voor de dementie van het Alzheimertype (DSM-IV) a. b. c.

d. e.

Geheugenstoornissen (nieuwe info te leren of zich eerder geleerde info te herinneren) Cognitieve stoornis: afasie, apraxie, agnosie en uitvoerende functies Cognitieve stoornis veroorzaakt belangrijke beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren en betekent een betekent een achteruitgang ten opzichte van het vroegere, hogere niveau van functioneren Het beloop wordt gekenmerkt door geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang Cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door delirium of andere aandoeningen die progressieve stoornissen veroorzaken van geheugen en andere cognitieve functies

-

Differentiële diagnose o Vooral heteroamnese: anterograde geheugenstoornissen  Gevolg van atrofie van mediale temporaalkwab  Aantonen door MRI, maar primair door klinisch beeld o Geheugenstoornissen als gevolg van stoornissen van de frontale en subcorticale hersengebieden treden niet of pas in een later stadium op o Dementie kan niet gesteld worden bij delirium, tenzij patiënt al dement was

-

Tabel – Dementie van het Alzheimertype (DAT) (samenvatting) ONDERSCHEID MET Dementie als gevolg van stoornissen van de frontale en subcorticale hersengebieden Delirium

Depressie

Geheugenstoornissen treden niet of pas in een veel later stadium op dan bij DAT Cognitieve stoornissen ontstaan in enkele dagen en worden gekenmerkt door bewustzijnsveranderingen met opvallende aandachtsstoornissen Vooral concentratie en moeite die het patiënten kost om feiten en voorvallen van vroeger te herinneren zijn belangrijk

Het diagnostisch proces bij dementie -

Ziektediagnostiek Onderzoek naar verschillende hersenziekten die dementie kunnen veroorzaken o Verdenking omvat  Anamnese  Heteroanamnese  Algemeen lichamelijk, psychiatrisch en neurologisch onderzoek (+ labo-) o Mogelijke uitkomst  Geen sprake van dementie en geen aanwijzingen voor vroege symptomen  Diagnostiek wordt beëindigd en patiënt gerustgesteld of doorverwezen o Aanvullend onderzoek  Noodzakelijk wanneer eerste evaluatie onvoldoende zekerheid oplevert  Labonderzoek voor vaststelling van comorbiditeit  Geringe rol voor vaststelling van behandelbare oorzaken (↔ vroeger) o Neuropsychologisch onderzoek  In vroege ziektestadia  Bij differentieel diagnostische onzekerheid (aard van dementie)  Dementie bij vergeetachtigheid uitsluiten o Beeldvormend onderzoek  < 65 jaar  Bij klinische verdenking op neurochirurgisch behandelbare aandoening  Aanvullend positieve diagnostische aanwijzing voor bepaalde ziekten

5

-

Zorgdiagnostiek Vaststelling zorgbehoefte van patiënt en zorgbelasting/draagkracht van mantelzorg. De inventarisatie van hulp die onmiddellijk noodzakelijk is, ongeacht de uiteindelijke diagnose over de oorzaak van de dementie. o Onderzoek te bepalen door  Ernst en aard van de cognitieve stoornissen  Aanwezigheid van psychiatrische symptomen en probleemgedrag  Mate van zelfredzaamheid  Ervaren belasting door mantelzorger o Relatie tussen globale ernst en zorgbelasting: niet eenduidig o Zorgzwaarte is grootst bij matig gevorderde dementie o Psychiatrische symptomen en probleemgedrag zijn belangrijke oorzaak van overbelasting en depressieve klachten bij mantelzorger  Storende factoren: agressie en agitatie  Apathie en terugtrekgedrag

4. Amnetische stoornissen Veroorzaakt door hersenziekten, middelengebruik en traumatische belevingen

Kenmerken en voorkomen Amnestisch syndroom: onvermogen om info voor langere tijd op te slaan in het geheugen (anterograde amnesie) of eerder geleerde info te herinneren (retrograde amnesie) Desoriëntatie (tijd  plaats) o Temporisatiedefect: voorvallen niet meer op tijdslijn kunnen plaatsen (lichte vorm) o Hiaten worden opgevuld met confabulaties (bij acute vorm) Psychogene of dissociatieve amnesie (retrograde amnesie) o Extreem: niet meer weten waar hij is o Bevat emotioneel beladen gebeurtenissen (1 bepaald thema) Middelengebruik o Auto-intoxicatie met benzodiazepinen  Anterograde amnesie  Geen herinneringen aan afspraken van tijdens intoxicatie  Wel helder en aanspreekbaar o Syndroom van Korsakoff: vitamine B1-deficientie door alcoholmisbruik  Optreden als resttoestand van acuut neurologisch beeld  Verwardheid, oogspierverlammingen en ataxie (syndroom van Wernicke-Korsakoff)  Geheugenstoornissen en soms volledig afwezig zijn van enig ziektebesef  Moeilijkheden met chronologische volgorde (confabulaties vullen op)  Andere oorzaak: langdurig braken tijdens zwangerschap Hersenziekten: beschadiging hippocampale en diencephale structuren (vastleggen van info) Andere oorzaken o Tumoren o Encefalitis (herpes simplex encefalitis) o Aflsuiting van bloedvaten die mediale temporaalkwab van bloed voorzien o Hersentrauma’s o Bloedingen Transient global amnesia: voorbijgaande amnestische stoornis o Verwardheid en geheugenstoornissen (hooguit 2 dagen) o Angstige en verbijsterde indruk o Vooral middelbare of oudere leeftijd (mannen > vrouwen) o Normale persoonlijkheid en geen psychiatrische voorgeschiedenis o Onbekende oorzaak: vaatspasmen zijn aannemelijk o Gunstige prognose (geen aanwijzingen voor beroerte)

6

Differentiële diagnose -

Amnestische stoornis: enkel geheugenstoornis (andere cognitieve functies zijn normaal) Dementie: andere cognitieve functies (+ geheugenstoornis) zijn abnormaal Niet-organische psychiatrische stoornissen (psychose + depressie): ook geheugenstoornis Epilepsie: anterograde en retrograde geheugenstoornissen (vanuit temporale kwab) o Vooral betrekking op forse leemten in autobiografisch geheugen (retrograde) o Leervermogen is intact

5. Beslisboom bij cognitieve stoornissen Zijn de geheugen- en aandachtsproblemen te wijten aan een psychiatrische stoornis die niet teweeg is gebracht door een somatische aandoening of het gebruik van een middel?

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE VAN DEZE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Fluctueren de symptomen en zijn er aandachts-(bewustzijns) problemen?

DELIRIUM

Zijn er zowel geheugenstoornissen als andere cognitieve stoornissen?

DEMENTIE

Zijn er geheugenstoornissen zonder andere cognitieve stoornissen?

AMNESTISCHE STOORNIS

Overige cognitieve stoornissen

7

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Psychiatrische stoornissen bij patiënten met een somatische aandoening 1. Inleiding Belangstelling -

Oorzaak: ontwikkelingen in psychiatrische epidemiologie en nieuwe onderzoeksmogelijkheden, waaronder neurochemische en beeldvormende technieken Gevolg: meer geïntegreerde zorg

Oorzaken van ‘niet herkenning’ -

Overlap van symptomen Psychiatrische symptomen gezien als invoelbare reactie op ernstige ziekte Weinig kennis en ervaring van psychiatrische beelden

Relaties tussen lichamelijke ziekten en psychiatrische stoornissen -

Toevallig comborbiditeit Lichamelijke ziekte  psychiatrische stoornis Psychiatrische stoornis  lichamelijke ziekte Gemeenschappelijk onderliggend lijden

2. Een lichamelijke ziekte als oorzaak van een psychiatrische stoornis Waarin terugvinden? -

In de medische voorgeschiedenis, het medicatiegebruik en lab- of ander onderzoek Het beloop en de aard van de klachten

Wanneer? -

Bij iemand (ouder) zonder psychiatrische voorgeschiedenis Als de symptomen niet geleidelijk, maar binnen korte tijd ontstaan Als de symptomen snel wisselen (zonder duidelijke aanleiding of omgevingsfactoren) Als er cognitieve stoornissen zijn Meestal een samenspel van predisponerende en precipiterende factoren

3. Een psychiatrische stoornis als oorzaak van lichamelijke klachten of ziekte Oorzakelijk verband (zonder pathofysiologisch verband) -

Suïcidepoging en zelfverwonding Eetstoornissen en misbruik van alcohol en drugs

Psychische, sociale of persoonlijkheidsfactoren (onvoldoende somatische oorzaak) -

Somatoforme stoornis (veel beroep op gezondheidszorg)

Duidelijke fysiologische relatie -

Uitgelokt door medicatie Tijdelijke en dosisafhankelijke klachten: verdwijnen na staking Complicaties en persistentie: verdwijnen niet na staking

4. Gemeenschappelijke oorzaak van psychiatrische en lichamelijke aandoening Bij neurodegeneratieve en vasulaire aandoeningen (Alzheimer en Parkinson): hersenen

8

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Stoornissen in en door het gebruik van psychoactieve stoffen 1. Algemene begrippen Psychoactieve (of ervaringsveranderende stoffen) -

Oproepen van lust, tegengaan van onlust en beïnvloeding van bewustzijnsinhouden Veraangenamen of draaglijk maken van het bestaan Leiden soms tot stoornissen en schade (belangrijkste gezondheidsprobleem; bv. roken)

Verslaving en verslaafd zijn -

Als iemand ernstige problemen krijgt als gevolg van het gebruik van psychoactieve stoffen Als iemand niet kan afzien van het gebruik van psychoactieve stoffen International Classification of Diseases of DSM-IV o Stoornissen in het gebruik: misbruik en afhankelijkheid  Misbruik: herhaald gebruik met een verhoogde kans op fysiek gevaar, verwaarlozing van maatschappelijke verplichtingen, problemen met politie/justitie en/of interpersoonlijke problemen  Afhankelijkheid: wanneer er sprake is van ten minste 3 symptomen die in een jaar regelmatig zijn voorgekomen of minstens een maand hebben geduurd  Ontwenningsverschijnselen: tijdelijke onaangename fysiologische en/of psychologische verschijnselen als reactie op het staken van de stof (afhankelijk van de aard van de stof) o Stoornissen door het gebruik

Andere termen -

-

-

Tolerantie voor een psychoactieve stof Een vermindering van de hoeveelheid van die stof die nodig is om een bepaald effect te bereiken of naar een vermindering van het effect van een bepaalde hoeveelheid van de stof bij herhaald gebruik. Verlangen naar stof o Kenmerk van afhankelijkheid (trek, zucht, hunkering of craving) o Continuering van ongecontroleerde gebruik en terugval na abstinentie (= onthouding) Onder invloed zijn Alle tijdelijke psychologische en fysiologische veranderingen die gevolg zijn van inname Intoxicatie Ernstige vormen van onder invloed zijn die medische behandeling (= detoxificatie) behoeven

2. Kenmerken en stoornissen door het gebruik van psychoactieve stoffen Figuur – overzicht van de verschillende psychoactieve stoffen Psycholeptica (dempend)

Psychoanaleptica (stimulerend) PSYCHO-ACTIEVE STOFFEN Psychodysleptica (waarneming)

Overige stoffen

 Alcohol  Sedativa  Opiaten  Opiaatachtigen  Cafëine  Nicotine  Cocaïne  Amfetamine  Hallucinogenen  Phencyclidine  Cannabisproducten Smart drugs, oplossmiddelen voor lijm en reinigingsmiddelen

9

Psycholeptica (stoffen met dempende werking): alcohol Alcohol Psychoactief effect: opwekkend bij kleinere en verdovend bij grotere hoeveelheden Individuele verschillen (biologische constitutie en verwachting) o Directe omgeving: gezin en leeftijdsgroep o Indirecte omgeving: media en reclame Mate van invloed: bloedalcoholgehalte (BAG) in gram per liter (promillage) o Meestal vanaf 0,5 promille o Ontremming: vanaf 1,5 promille o Ernstige schade: 5 – 7 promille (bij niet-ervaren drinkers) Alcoholintoxicatie Onaangepast gedrag of psychologische veranderingen in de vorm van o Euforie o Veranderd sociaal gedrag o Interpersoonlijke gevoeligheid o Angst, spanning of boosheid o Stereotiep gedrag o Verminderde aandacht en beoordelingsvermogen Lichamelijke symptomen o Hartritmestoornissen o Veranderde bloeddruk o Misselijkheid o Gewichtsverlies o Agitatie o Spierslapte o Verwarring Ethanol Werkzame bestanddeel van voor consumptie bestemde alcoholica Giftige stof (enige die niet dodelijk is bij kleine dosis) Lichamelijke schade o Bij grote doseringen o Bij onvoldoende of onevenwichtige voeding in combinatie met alcohol Aandoeningen o Spijsvertering (gastritis en pancreatitis) o Lever (vetlever, hepatitis en levercirrose) o Hart- en vaatstelsel (hoge bloeddruk o Bloedafwijkingen o Spierafwijkingen o Zenuwstelsel (perifere neuropathie met uitvalsverschijnselen en prikkelingen) o Cerebrale degeneratieverschijnselen o Foetaal alcoholsyndroom o Hogere sterftekans (10 – 15 jaar minder lang) Ontwenningsverschijnselen Trillende handen, misselijkheid, ziek gevoel, hyperactiviteit, geïrriteerdheid, slapeloosheid Kater (bij lichte vorm) Delirium (5%): ernstigere mate en stoornissen in bewustzijn, aandacht, denken en oriëntatie o 1 of enkele dagen (vooral ’s nachts) o Lange diepe slaap (nadien geen herinnering) o Directe opname is vereist (medische begeleiding) o Onderdrukking door benzodiazepinen (in combinatie met antipsychoticum)

10

Alcoholhallucinose Hetzelfde als delirium, maar de symptomen duren weken of maanden Regelmatige drinkers: chronisch karakter (nauwelijks onderscheid met schizofrene wanen) Niet-regelmatige drinkers: geheugenverlies (black-out) Syndroom van Wernicke-Korsakoff Bij chronische excessieve drinkers Acute fase (Wernicke syndroom) o Bloedinkjes in de hersenen o Symptomen: nystagmus, ataxie, bewustzijns- en concentratiestoornissen Chronische fase (Korsakoff-syndroom) o Geheugenstoornissen (recente gebeurtenissen en tijdzinstoornissen) o Confabulaties: opvulling van tekorten Oorzaken o Door gebrek aan vitamine B (thiamine) o Door slechte eetgewoonten en verminderde resorptie in de darmen Verband met dementie is controversieel Directe of indirecte schade aan cerebrum (atrofie  dementie) Slachtoffers: oudere mensen, chronische drinkers (weinig/geen abstinentie) en leverschade Onvoldoende bewijzen voor alcoholische dementie

Tabel – pyscho-organische stoornissen door alcoholgebruik STOORNIS Psychische intoxicatieverschijnselen

Lichamelijke intoxicatieverschijnselen

Onthoudingsverschijnselen

Overige stoornissen

SYMPTOMEN  Agressie  Aandacht en beoordeling  Black-out  Euforie  Depressie  Prikkelbaar  Emotioneel labiel  Verwarde spraak  Ongecoördineerd gedrag  Evenwicht  Nystagmus (schokkende oogbeweging)  Aangezichtsblos  Trillende handen (tremor)  Zweten  Misselijk of ziek gevoel  Rusteloos  Prikkelbaar  Slapeloos  Angstig  Delirium (alcoholonthoudingsdelier)  Alcoholhallucinose  Syndroom van Wernicke  Syndroom van Korsakoff

11

3. Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen Verschijningsvormen en diagnostiek Excessief gebruik Gebruik van hoeveelheden die mogelijk of zeker schade opleveren Dit komt voor misbruik en afhankelijkheid Arbitraire grens tussen gematigd en excessief gebruik (afhankelijk van schade) Grote individuele verschillen o Lichaamsgewicht (lichaamsvocht) o Geslacht (vrouwen: minder vocht, meer vet) o Leeftijd o Gebruiksgeschiedenis (tolerantie) Binge drinken Veel drinken op één gelegenheid Excessief gebruik bij een relatief laag weekgemiddelde (2 binges van 10 glazen per week) Probleemdrinken In epidemiologisch onderzoek Ten minste eenmaal per week 6 glazen per keer Ten minste 21 maal per maand ten minste 4 glazen per dag Tegelijkertijd: psychische, sociale of materiële problemen in verband met gebruik Vroegtijdige herkenning, diagnostiek van alcoholproblematiek en alcoholafhankelijkheid Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken? Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt? Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maakten over uw drankgewoonten? Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten? Drinkt u wel eens ’s ochtens alcohol om de kater te verdrijven? Diagnose: misbruik en afhankelijkheid (CIDI: Composite International Diagnostic Interview) Vragen die rechtstreeks afgeleid zijn van criteria Verslavingssectie wordt opgenomen in de MATE (= intake-instrument met ernstmaat) Onderzoeken Labonderzoek: niet erg nuttig Test van gamma-GT, CDT en MCV (gemiddelde grootte van rode bloedcellen) Gebruik van anamnese en heteroanamnese Niet gesignaleerd door Spontaan herstel (60 – 80% binnen de 1 – 3 jaar) Ontkenning van het probleem Geen vaststelling door huisarts Weinig vertrouwen in hulpverlening Comorbiditeit Stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen Suïcidaal gedrag (afhankelijken > niet-afhankelijken) Problemen o Bemoeilijkt de diagnostiek o Bij angst, depressie, schuldgevoelens, negatief zelfbeeld en verwardheid moet onderscheid gemaakt worden tussen  Onthoudingsverschijnselen, intoxicaties, ‘normale’ reacties op beroerde sociale en lichamelijke situatie  Tekenen van onderliggende pathologie

12

Diagnostische criteria voor middelenafhankelijkheid (DSM-IV) Een onaangepast patroon van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van een jaar van ten minste 3 symptomen a. Optreden van tolerantie o Behoefte hoeveelheid van stof sterk te vergroten teneinde hetzelfde effect te krijgen o Beduidend minder effect bij voortgaand gebruik van dezelfde hoeveelheid van stof b. Onthoudingsverschijnselen o Optreden van voor de stof kenmerkende onthoudingsverschijnselen o Gebruik van stof (of nauw verwante stof) om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan c. Vaak langer of meer gebruiken dan voorgenomen d. Hevig verlangen naar het middel e. Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen f. Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk- en/of recreatieve activiteiten g. Voortgezet gebruik, ondanks kennis van negatieve consequenties

4. Beslisboom voor problematisch gebruik van alcohol of psychoactieve stoffen Zijn er somatische aandoeningen en andere psychiatrische stoornissen die tegelijkertijd met een stoornis in het gebruik van een middel voorkomen of die de symptomen beter verklaren?

SOMATISCHE AANDOENINGEN ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNIS(SEN)

Kost het moeite het gebruik van het middel te staken en leidt dit tot onaangepast gedrag, stoornissen en problemen?

AFHANKELIJK VAN EEN MIDDEL

Is er sprake van overmatig gebruik dat schadelijke gevolgen heeft of kan hebben?

MISBRUIK VAN EEN MIDDEL

Zijn er psychiatrische symptomen die samenhangen met recent gebruik van een middel?

INTOXICATIE DOOR EEN MIDDEL OF ANGSSTOORNIS, STEMMINGSSTOORNIS, PSYCHOTISCHE STOORNIS, SEKSUELE DISFUNCTIE/SLAAPSTOORNIS DOOR MIDDEL

Zijn er psychiatrische symptomen die samenhangen met het recent staken of verminderen van het gebruik van een middel?

ONTHOUDING VAN EEN MIDDEL OF ANGSSTOORNIS, STEMMINGSSTOORNIS, PSYCHOTISCHE STOORNIS, SEKSUELE DISFUNCTIE/SLAAPSTOORNIS DOOR MIDDEL

Zijn er cognitieve stoornissen die lang aanhouden na veelvuldig of langdurig gebruik van een middel?

DEMENTIE DOOR MIDDEL AMNESTISCHE STOORNIS DOOR MIDDEL

Is onduidelijke of de symptomen samenhangen met intoxicatie, onthouding of de aanhoudende effecten van een middel?

AAN EEN MIDDEL GEBONDEN STOORNIS NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN

13

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 1. Indeling van de psychotische stoornissen Psychosen Meest ernstige psychiatrische stoornissen Ervaringen en overtuigingen die voor anderen moeilijke te begrijpen zijn (eigen wereld) Gedrag, taalgebruik en omgang met medemens is veranderd (vreemde indruk) Gebrek aan ziekte-inzicht en ziektebesef (vooral in het begin) Gestoord realiteitsbesef: centraal kenmerk van psychose? Niet helemaal juist! Dit kan ook bij andere psychiatrische ziektebeelden zijn Er kunnen jaren voorbij gaan eer de patiënt er echt besef van heeft (of zelfs geen besef!) Ook gezonde mensen kunnen deze ervaring meemaken (lichtere vorm en kortdurend) Symptomen (kwestie van gradatie) Wanen en hallucinaties Incoherentie en andere stoornissen van de logische gedachtegang Katatone bewegingsstoornissen en ernstig ontregeld gedrag Onderverdeling a. Schizofrenie b. Schizofreniforme stoornis c. Schizoaffectieve stoornis FUNCTIONELE STOORNISSEN d. Waanstoornis e. Kortdurende psychotische stoornis f. Gedeelde psychotische stoornis g. Psychotische stoornis als gevolg van algemeen lichamelijke aandoening h. Psychotische stoornis als gevolg van middelengebruik HERSENEN -

Psychotische verschijnselen (vooral wanen en hallucinaties) ook bij stemmingsstoornissen Restcategorie: atypische psychose

SCHIZOFRENIE

PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

FUNCTIONELE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

AAN SCHIZOFRENIE VERWANTE PSYCHOSEN

ANDERE PSYCHOSEN

ORGANISCHE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Katatoon Gedesorganiseerd (hebefreen) Paranoïde Ongedifferentieerd Resttoestand Schizofreniforme stoornis Schizo-affectieve stoornis Erotische betrekkingswaan Grootheidswaan Waanstoornis Jaloersheidswaan Achtervolgingswaan Somatische waan Kortdurende psychotische stoornis Gedeelde psychotische stoornis Atypische psychosen Door somatische aandoening Door middelengebruik

14

2. Schizofrenie Kenmerken en voorkomen Schizofrenie: ernstig psychiatrisch ziektebeeld, dat meestal in de adolescentie of in de vroege volwassenheid ontstaat en dat gekenmerkt wordt door psychotische perioden, afgewisseld door rustigere fasen waarin de patiënt echter op een veel beperkter niveau functioneert dan voorafgaand aan het uitbreken van de ziekte. Langdurig of een aantal psychotische perioden Heterogeen: variatie klinische beelden, variabele verloop en veelheid biologische afwijkingen Geen ziekte-eenheid, maar een syndroom! Kraepelin Dementia praecox (vroegtijdige dementering) Slechtere prognose dan manisch-depressieve psychose Geleidelijke aftakeling (puberteit of vroege volwassenheid) Bleuler (voortzetting) Gruppe der Schizophrenien: allerlei varianten (niet allemaal even ernstig) Grensproblemen (onderscheiden van) o Psychotische stoornissen van korte duur en met gunstig verloop (= schizofreniforme en kortdurende psychotische stoornis) o Psychosen die (met chronische neiging) algemeen functioneren niet ernstig aantasten (= waanstoornis) o Psychotische stoornissen die gepaard gaan met aanzienlijke stemmingsstoornis (= schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis met psychotische kenmerken) o Persoonlijkheidsstoornissen die in symptomatologie verwant zijn aan schizofrenie, maar die niet de proporties aannemen die bij deze diagnose passen (= schizotypische persoonlijkheidsstoornis, schizoïde en paranoïde persoonlijkheidsstoornis)

Ontstaan en beloop Ontstaan In adolescentie of vroege volwassenheid Vrij acuut, maar vaak geleidelijk Symptomen Moeilijk onderscheid van gedragingen in normale puberteit o Dagdromen o Zich terugtrekken op eigen kamer o Vreemde belangstellingen o Inadequate emotionele reacties en overgevoeligheden o Apathisch nietsdoen o Betrekkingsideeën Duidelijk onderscheid door o Onbegrepen agressief gedrag o Waanachtige uitingen en verwarde gedachtegang o Chaotisch, bizar, geagiteerd of teruggetrokken gedrag o Ontregelde bewegingen (extreme bewegingsarmoede of katatone verschijnselen) o Tekort aan zelfverzorging: vervuilen en vermageren o Moeilijk contact (verwardheid, preoccupatie en geen gebruikelijke gevoelswaarde) Diagnose Gebaseerd op inhoud van belevingswereld Niet alle of de meeste symptomen Constante kwetsbaarheid waardoor schizofrene gemakkelijk terugkeert en hardnekkig is Later in leven: enige stabilisering (eerste 10 jaar zijn meest turbulent)

15

Positieve en negatieve symptomen (symptomencluster) Positieve symptomen: die er niet zouden moeten zijn (waarneming en denken) Wanen Gestoord realiteitsbesef Hallucinaties Gestoord realiteitsbesef Incoherentie Cognitieve desorganisatie Negatieve symptomen: die er normaal wel zouden moeten zijn (gedrag) Emotionele vervlakking Sociaal terugtrekgedrag Initiatiefverlies Spraakarmoede -

Minder opvallend en ‘spectaculair’ Invaliderend en hardnekkig Duidelijkst bij chronische patiënten Lastig te onderscheiden van depressieve symptomen of bijwerkingen van medicijnen

Denkstoornissen Formele denkstoornissen (belangrijkste = incoherentie) De patiënt springt van de hak op de tak Aan de gedachtegang is geen touw vast te knopen Meestal minder ernstig, meer ongewone associaties en onlogische verbanden Vaag en wijdlopig, geen vasthouden aan draad van betoog Abstracte begrippen worden concreet uitgelegd Neologismen Echolalie of perseveratie (meer bij organisch-cerebrale stoornissen zoals dementie) Vertraagd denken met lange pauzes voor antwoorden Gedachteblokkades Inhoudelijke denkstoornissen (belangrijkste = waan) Een vaste en heel persoonlijke overtuiging die niet met anderen gedeeld wordt en waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van onjuistheid ervan Waanachtige opvatting: als patiënt enige twijfel vertoont Waanstemming: voorafgegaan door periode van gespannen onzekerheid over de betekenis Primaire waan: ontstaat zonder enige aanleiding Secundaire waan: komen voort uit onbegrepen ervaringen (hallucinaties) of andere moeilijk te begrijpen ervaring of een depressie met negatieve kleuring van alle ervaringen Waansysteem: complex van samenhangende wanen Waanwaarneming: op zichzelf correcte waarnemingen worden voorzien van een ongewone en heel persoonlijke betekenis Thema’s van wanen De integriteit van de eigen persoon en denkwereld wordt bedreigd De ‘egogrenzen’ worden aangetast De controle over de eigen gedachten is verdwenen Beïnvloedingswaan: eigen gedachten, gevoelens of handelingen worden door een kracht van buiten bestuurd, zodat hij zich daaraan overgeleverd voelt (ook omgekeerd!) Karakter van wanen Ze zijn onwaarschijnlijk en bizar, zodat het ondenkbaar is dat ze waar zouden kunnen zijn Abnormaal: beïnvloedingswaan en desintegratie (zendertje in lichaam) Normaler: paranoïde wanen o Zich bedreigd, achtervolgd of afgeluisterd voelen o Algemeen: religieus, erotisch, jaloers of grootheidskarakter Betrekkingswaan: triviale gebeurtenissen slaan op patiënt Betrekkingsidee: enkel een gevoel, geen absolute zekerheid

16

Begrip van wanen Gevolg van ontregelde stemming Gevolg van cognitieve ontregeling Sterke neiging om ‘betekenis’ te ervaren bij triviale dingen of gebeurtenissen Ontstaan van wanen (Maher) Soort theorieën die mensen voor zichzelf ontwikkelen om betekenis aan te brengen in de omringende of intern ervaren werkelijkheid Denkproces: niet afwijkend De gegevens van ontwikkeling o Subjectieve ervaringen o Vragen niet om bijzondere verklaring Centraal: subjectieve ervaringswereld die een soort algemene geldigheid krijgt

Waarnemingsstoornissen Hallucinaties Zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt daar toch absoluut van overtuigd is. Eenvoudig of ingewikkeld Veel variatie Soorten hallucinaties Gehoor, gezicht, reuk, smaak, gevoel en diep gevoel Illusie: lichtere variant (perceptie met verkeerde interpretatie) Pseudohallucinatie: ‘alsof’-karakter, twijfel, geen zekerheid Stemmen: eigen gedachten horen, bewust (ligt in verlengde van hallucinaties), o Ingebrachte gedachten: eigen gedachten horen, onbewust (ander stopt deze erin) o Hallucinaties: eigen gedachten horen, onbewust (weet niet waar dit vandaan komt) o Imperatieve hallucinaties: opdrachten geven aan persoon Kenmerken van stemmen Persoonlijk en indringend Richten op patiënt, vervelende opmerkingen, opdrachten geven… Gevolg: impulsieve handelingen Soms meerdere stemmen met elkaar (doorlopend commentaar) Begrip van hallucinaties In het bewustzijn doordringen van onbewuste mentale activiteit Suggestibeler en eerder ergens een betekenis in zien die er niet is Gehoorhallucinaties: gepaard met subvocalisaties Spieractiviteit (lippen en kin) verhoogt: hersenen zijn actief en produceren taal (onbewust)

Stoornissen van het gevoelsleven -

Angstig en geprikkeld (vooral in acute perioden) Explosieve reactie In zichzelf lachen of huilen Inadequaat effect: reacties passen niet bij situatie Postpsychotische depressie: depressie na een psychotische periode Affectieve vervlakking (emotionele afstomping): meestal later ontwikkeld o Verminderde of verdwenen emotionele reacties o Uitdrukkingsloos gelaat o Geen expressie in stem o Afwezige gevoelens

17

Cognitieve stoornissen Acute psychotische periode Problemen met verwerken van omgevingsindrukken (vooral ingewikkeld en snel) Gestoorde aandacht (afdwalen en geen lange concentratie) Inprenting kan tekortschieten: geheugenproblemen ontstaan Beleving van patiënten Belangrijk: beter begrip en meer te leren! Eigen rapportage: veel last van cognitieve stoornissen in acute fase Eigen ervaringen van beperkingen: motivatie tot coping en zelfbeschermingsgedrag Aantal indrukken o Teveel: dreiging van overspoeling, geen verwerking o Tekort: opleving van hallucinaties en angstige gedachten

Gedrags- en bewegingsstoornissen Schizofrene gedragsstoornissen Acute en verwarde periode: onrustig Later: minder actief, initiatief verdwijnt en apathie bepaalt gedrag Geleidelijk of sluipend begin Sociaal terugtrekken (isolement)  zelfverwaarlozing Karakteristieke bewegingsstoornissen (katatone symptomen) Ook bij ernstige depressies en organisch-cerebrale aandoeningen Souplesse en controle van bewegingen is aangetast Stupor: bewegingsloos Mutisme: geen spraak Negativisme: automatische het tegengestelde doen van wat gevraagd wordt Katalepsie: willoos accepteren en handhaven van ingebrachte houding (onbewust/bewust) Stereotypieën: zinloos herhaalde bewegingen Maniërisme: stereotypieën die een overdreven indruk maken Grimasseren: aannemen van merkwaardige starre gelaatsuitdrukkingen Echopraxie/echolalie: zinloze imitatie van bewegingen/woorden van een ander Ambitendentie: alternatie tussen beweging wel of niet maken zonder ze af te maken Automatisch gehoorzamen door besluiteloosheid, ook al is gevraagd hier niet op te reageren

Inzicht en ziektebesef Overeenkomstige factor: controle kwijt zijn Incoherentie: controle over gedachtegang Wanen: controle over denkwereld Hallucinaties: controle over waarneming Katatone kenmerken: controle over beweging Negatieve syndroom: controle over sociaal gedrag Beperkt of geen inzicht in aard van toestand Wel vertellen over symptomen Soms vaststelling van ernstige invalidering bij zichzelf (hieronder lijden ze) Geen besef van deviante aard van hun belevingen Geen gevoel van ziek zijn Missen van behoefte voor behandeling/begeleiding

18

Tabel – overzicht van belangrijke symptomen van schizofrenie STOORNIS DENKSTOORNISSEN  Formeel



Inhoudelijk

WAARNEMINGSSTOORNISSEN

STOORNISSEN IN GEVOELSLEVEN COGNITIEVE STOORNISSEN GEDRAGS- EN BEWEGINGSSTOORNISSEN

INZICHT EN ZIEKTEBESEF

SYMPTOMEN      

Incoherentie (+) Ongewone associaties (+) Onlogische verbanden (+) Aangetast abstract denken (-) Vertraging van het denken (-) Perseveratie (+)

Wanen (+) Beïnvloedingswaan Betrekkingswaan Paranoïde waan Enzovoort Hallucinaties (+)  Gehoorhallucinaties  Gezichtshallucinaties  Reuk/smaakhallucinaties Affectieve vervlakking (-)  Concentratieproblemen (-)  Geheugenproblemen (-)  Apathie/initiatiefverlies (-)  Sociaal isolement (-)  Zelfverwaarlozing (-)  Katatone symptomen (+) Weinig inzicht en ziektebesef (-) 

Diagnostische criteria voor schizofrenie (DSM-IV) a.

b.

c.

d. e.

Een maand lang (korter bij succesvolle behandeling) gedurende een groot deel van de tijd ten minste twee van de volgende symptomen (opmerking: aanwezigheid van 1 symptoom volstaat als een waan bizar is of wanneer hallucinaties bestaan uit een stem die doorlopend commentaar geeft dan wel de vorm hebben van enkele stemmen die tegen elkaar spreken): o Wanen o Hallucinaties o Ontregelde spraak o Ontregeld of katatoon gedrag o Negatieve symptomen Sociaal functioneren: een groot deel van de tijd sinds het begin van de stoornis is het functioneren op gebieden als het werk, sociale contacten en zelfverzorging aanzienlijk beneden het hoogste niveau dat bestond voordat de stoornissen begonnen. Als de stoornissen voor of tijdens de adolescentie ontstaan, wordt het verwachte niveau van functioneren niet bereikt. Duur: gedurende 6 maanden zijn er voortdurend tekenen van de stoornis. Er moet een actieve periode geweest zijn die voldoet aan de criteria onder ‘a’, al dan niet voorafgegaan of gevolgd door perioden met prodromale of restverschijnselen (alleen negatieve symptomen of enkele symptomen uit ‘a’ in lichte vorm). Tijdens de actieve psychotische fase (‘a’) zijn er geen of hoogstens kortdurende depressieve of manische perioden. De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening.

19

Diagnostiek DSM-IV Katatone type Stupor, negativisme, bewegingsloosheid, motorische opwinding of vreemde houdingen Zeldzaam Gedesorganiseerde of hebefrene type Incoherentie of ernstig ontregeld gedrag Vervlakt of inadequaat affect Paranoïde type Preoccupatie met 1 of meer wanen of frequente gehoorhallucinaties GEEN incoherentie, affectstoornissen en katatone gedragsontregelingen Meer gestructureerde belevings- en gedragswereld Meest voorkomend Ongedifferentieerde type Klinish beeld past niet binnen een van de eerdere categorieën Resttoestandtype GEEN wanen, hallucinaties, incoherentie en ernstig ontregeld gedrag Wel aanwezig geweest tijdens psychotische episode, maar nu enkel restverschijnselen Negatieve symptomen op de voorgrond ICD-10 (toevoegingen) Postchizofrene depressie Depressieve episode na een schizofreen-psychotische periode Psychotische symptomen (negatief > positief) niet langer op de voorgrond Schizophrenia simplex Betrekkelijk zeldzaam beeld Geleidelijke en sluipende ontwikkeling van een negatief syndroom Geen duidelijke positieve psychotische verschijnselen ICD-10 en DSM-IV (lichter type) Schizotypische stoornis Verschil: psychotische stoornis (ICD-10) of persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) Zonderling gedrag Onttrekken van contact Vlakke reactie Milde denkstoornissen Genetisch verwantschap met schizofrenie

Differentiële diagnostiek Neurologische aandoeningen: onderscheid met andere aandoeningen (organische afwijkingen) Voorbeelden o Temporale epilepsie o Infecties van het centraal zenuwstelsel o Ziekte van Huntington o Multiple sclerose o Cerebrovasulaire aandoeningen Belang voor o Differentiële diagnostiek o Kennis over hersenstructuren en hersenfuncties die een rol spelen bij schizofrenie Somatische aandoeningen kunnen ook een aanwijzing van een andere aandoening zijn Infecties Hypo- of hyperthyreoïdie Auto-immuunziekten en deficiënties (thiamine- en foliumzuurtekorten)

20

Psychoactieve stoffen kunnen ook tot andere aandoeningen leiden Hallucinogenen Amfetamineachtige stoffen Cocaïne Sommige geneesmiddelen (bv. antiparkinsonmiddelen) Psychotische symptomen: organische oorzaak uitsluiten Zorgvuldige anamnese en goed lichamelijk onderzoek Zo niet: geen schizofrenie! Organische oorzaak uitgesloten Tijdsduur van symptomen o < maand: o Geen langdurige periode van prodromale symptomen: -

-

Aard van symptomen o Geen typisch schizofrene aard: o Geen erg afwijkende stemming:

diverse diagnosen diverse diagnosen

kortdurende psychotische stoornis kortdurende psychotische stoornis

Stemmingsontregeling o Voorgrond: stemmingsstoornis (depressie/manie) met psychotische symptomen o Achtergrond (psychotische symptomen overheersen > maand) of afwezigheid  Schizofrenie  Schizofreniforme stoornis  Schizoaffectieve stoornis  Waanstoornis

Diagnose schizofrenie Kenmerken Psychotische symptomen kenmerkend voor schizofrenie Geen opvallende stemmingsstoornis Verslechterd functioneren Psychotische, prodormale of restverschijnselen aanwezig (geweest) voor > 6 maanden Diagnose schizofreniforme stoornis = schizofrenie (MAAR < 6 maanden aanwezig) Diagnose schizoaffectieve stoornis = schizofrenie (MAAR wel stemmingsstoornis) Diagnose waanstoornis = schizofrenie (MAAR niet-kenmerkende symptomen en matig functioneren) Diagnose atypische psychose = geen passend vak!

21

3. Beslisboom voor schizofrenie en andere psychotische stoornissen Zijn er somatische aandoeningen die de psychotische symptomen kunnen verklaren?

PSYCHOTISCHE STOORNIS DOOR SOMATISCHE AANDOENING

Is er sprake van gebruik van een middel dat de psychotische symptomen kan verklaren?

PSYCHOTISCHE STOORNIS DOOR EEN MIDDEL

Zijn er symptomen van schizofrenie, die ten minste een maand duren?

Is er eveneens sprake van een depressieve of manische episode?

Duren de symptomen ten minste 6 maanden?

Is de totale duur van de stemmingsepisoden kort vergeleken met de duur van de symptomen van schizofrenie?

SCHIZOFRENIE

Is er tenminste 2 weken sprake van wanen of hallucinaties zonder een duidelijke stemmingsstoornis?

SCHIZOAFFECTIEVE STOORNIS

SCHIZOFRENIFORME STOORNIS

STEMMINGSSTOORNIS MET PSYCHOTISCHE KENMERKEN

Zijn er niet-bizarre wanen die ten minste een maand duren?

Is de totale duur van de stemmingsepisoden kort vergeleken met de duur van de waanperioden?

Komen de wanen alleen voor tijdens stemmingsepisoden?

Is het gedrag (behalve de wanen) ernstig ontregeld?

WAANSTOORNIS

Is de duur langer dan een dag, maar korter dan een maand?

NIET NADER GESPECIFICEERDE OF ATYPISCHE PSYCHOSE

KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS

22

4. Schizofrenie (samenvatting) ONDERSCHEID MET Neurologische en somatische aandoeningen Depressie met psychotische kenmerken Waanstoornis Kortdurende psychotische stoornis Schizofreniforme stoornis

Er is een duidelijke organische oorzaak Psychotische verschijnselen komen bij een depressie alleen voor tijdens episoden van een stemmingsstoornis Er is een niet-bizarre waan Het algemeen niveau van functioneren blijft intact Korter dan een maand Korter dan 6 maanden

5. Niet-schizofrenen psychosen Schizofreniforme stoornis Kenmerken en voorkomen Tijdsduur: korter dan 6 maanden Sociaal functioneren is niet per se verslechterd ICD-10: geen halfjaarscriterium  diagnose: schizofrenie DSM-IV o Goedaardiger dan schizofrenie o Tijdelijke diagnose (na verloop eventueel wel ongunstig) Diagnostische criteria voor schizofreniforme stoornis (DSM-IV) a. Voldoet aan criteria ‘a’, ‘d’ en ‘e’ van schizofrenie b. Een episode van de stoornis duurt minsten een maand, maar korter dan 6 maanden (inclusief prodromale, actieve en restverschijnselen) c. Gunstige prognostische kenmerken (ten minste 2) o Psychotische symptomen binnen 4 weken na eerste tekenen van gedragsverandering o Verwardheid of desoriëntatie tijdens de psychose o Goed premorbide functioneren o Geen vervlakt affect

Schizoaffectieve stoornis Kenmerken en voorkomen Ernstige stemmingsstoornissen met sterke stemmingsincongruente psychotische belevingen en relatief gunstig verlopende schizofrene stoornissen met aanzienlijke stemmingsontregeling Componenten o Schizomanie: manisch of bipolair o Schizodepressie: depressief Niet verwarren: postpsychotische depressie, negatieve symptomen of stemmingsstoornis Diagnostische criteria voor schizoaffectieve stoornis (DSM-IV) a. Een onderbroken ziekteperiode, waarin op enig moment gelijktijdig zowel een depressief of manisch syndroom als karakteristieke symptomen uit de actieve fase van schizofrenie (‘a’) aanwezig geweest zijn. b. In die periode zijn er minstens 2 weken geweest met wanen of hallucinaties zonder opvallende stemmingsstoornis. c. De depressieve of manische symptomen zijn een aanzienlijk deel van de tijd aanwezig. d. De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening

23

Waanstoornis Kenmerken en voorkomen Kenmerken o Niet-bizarre waan (zou waar kunnen zijn) o Algemeen niveau van functioneren blijft redelijk intact o Incidentele hallucinaties o Langdurigere reuk- en gevoelshallucinaties Soorten o Erotische betrekkingswaan (erotomanie): iemand van hoge status is verliefd op patiënt o Grootheidswaan: patiënt is buitengewoon belangrijk, intelligent, uitvinder, adellijk of god o Jaloersheidwaan (ontrouwwaan): partner van patiënt is ontrouw (speuren naar bewijzen) o Achtervolgingswaan (paranoïde waanstoornis): benadeeld, achtervolgd of bespioneerd o Somatische waan (hypochondrische waan): patiënt heeft ziekte of gebrek (ernstig) ICD-10 o Ten minste 3 maanden o < 3 maanden: acute, overwegend waanachtige psychotische stoornis Niet verwarren: paranoïde belevingen, stemmingsstoornis of paranoïde persoonlijkheidsstoornis Beginleeftijd: 40 jaar (met flinke spreiding) Soorten ontwikkeling o Geleidelijke ontwikkeling naar een hardnekkige, niet te corrigeren zekerheid o Acuut begin in aansluiting of bedreigende of beladen ervaring Diagnostische criteria voor waanstoornis (DSM-IV) a. Niet-bizarre wanen (situaties betreffende die in werkelijkheid zouden kunnen voorkomen) gedurende minsten een maand b. Er is nimmer voldaan aan criterium ‘a’ van schizofrenie (dus hoogstens zeer kortdurende hallucinaties, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen). Gevoels- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passend bij de waan. c. Afgezien van de uitingen van de waan geen opvallende gedragsstoornissen. d. Als er depressieve of manische perioden geweest zijn, duurden ze relatief kort. e. De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening.

Kortdurende psychotische stoornis Kenmerken en voorkomen Vaak een aanleiding (belastende ervaring) o Oorlogsgeweld o Verkrachting o Natuurrampen o Verlies van partner of baan DSM-IV: kortdurende, goedaardig verlopende psychosen met of zonder een aanwijsbare ernstig belastende ervaring (stressor) als aanleidinggevend moment. Minimaal 1 dag, maximaal een maand één psychotisch symptoom aanwezig o Waan o Hallucinaties o Formele denkstoornis o Ernstig ontregeld gedrag Goed functioneren tot het moment van decompensatie Aanwezigheid (soms) van heftige en wisselende emoties Spoedig optredende verbetering Risicogroepen: adolescenten, jongvolwassenen en in barre omstandigheden

24

Diagnostische criteria voor kortdurende psychotische stoornis (DSM-IV) a. Ten minste 1 van de volgende symptomen: o Wanen o Hallucinaties o Ontregelde spraak o Ernstig ontregeld of katatoon gedrag b. De stoornis duurt minstens een dag en niet langer dan een maand, met terugkeer tot het oude niveau van functioneren. c. Geen volledig ontwikkelde stemmingsstoornis of schizofrenie en niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening.

Gedeelde psychotische stoornis of inductiepsychose Kenmerken en voorkomen Iemand die in een nauwe relatie staat met persoon die al eerder dezelfde waan heeft gehad Zeldzaam Inhoud: paranoïde wanen met zekere systematisering Oude term: folie à deux (maar soms meer dan 2 mensen!) Mensen die intensief en langdurig met elkaar omgaan Diagnostische criteria voor gedeelde psychotische stoornis (DSM-IV) a. Er ontwikkelt zich een waan bij iemand die een nauwe relatie heeft met een of meer andere mensen, die al een waan heeft/hebben. b. Inhoudelijk komen de wanen overeen c. De verschijnselen passen niet bij een andere psychotische stoornis en zijn niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening.

Atypische psychosen Kenmerken en voorkomen Voorbeelden o Geïsoleerd voorkomen van hardnekkige hallucinaties zonder bijkomende stoornissen o Postpartumpsychose (na de bevalling)  Andere diagnose: kortdurende psychose  Andere diagnose: stemmingsstoornis (met/zonder psychotische kenmerken) Cultuurgebonden syndromen: koro o Angst dat de penis zich terugtrekt in het lichaam (Zuid-Oost Azië en China) o Vicieuze cirkel: preoccupatie  continue angst en spanning  preoccupatie  … o Westen : ongeloofwaardig  paniekstoornis met atypische somatoforme stoornis

25

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Stemmingsstoornissen 1. Kenmerken en voorkomen Soorten Unipolaire depressie: depressie en dysthymie Bipolaire depressie: depressieve episodes afgewisseld door manische/hypomane episodes o Graduele overgang van normale naar depressieve/manische emoties o Arbitrair criterium om over stoornis te spreken o Ook andere symptomen, niet enkel stemmingsverandering o Functioneren is verslechterd o Tijdsduur: depressie > 2 weken o Uitsluitingcriteria: gevolg van somatische aandoening of intoxicatie DSM-IV o Symptoomcluster (nog geen diagnostische categorie) o Diagnostische categorie: exclusiecriteria zijn nodig Affectieve stoornissen: stemmingsstoornissen + angststoornissen

2. Depressieve, manische en gemengde episode Depressieve episode Voorwaarden Ten minste 5 symptomen (zeker 1 affectief/kernsymptoom voor meer dan 2 weken Uiteenlopende presentatie (moeilijk onder woorden te brengen of te herkennen) Culturele verschillen Lichamelijke symptomen Gewicht o Afname: beperkt indien activiteitenniveau daalt o Toename: bij een minderheid Slaapstoornissen o Vermindering van duur en kwaliteit o Moeilijk inslapen, doorslapen en te vroeg wakker worden o Toegenomen slaapbehoefte Motoriek o Psychomotore remming: vertraging van spreken en bewegen o Psychomotore agitatie: onrustige spraak en beweging (moeilijk onderscheid met angst) Vermoeidheid o Uitgeput en lusteloos gevoel o Hypochondere preoccupatie: lichamelijke toestand (verontrustende ervaring) o Hypochondere preoccupatie  hypochondere waan Cognitieve symptomen Verminderd concentratievermogen o Problemen met lezen of opname van informatie o Ernstig: geen gesprek kunnen voeren met meer mensen of televisieprogramma volgen o Gepaard gaan met of leiden tot geheugenproblemen Besluiteloosheid  problemen bij beslissingen in alledaagse leven Schuldgevoelens o Vaak overdreven en pathologisch (= schuld- of zondewanen) o Hopeloosheid en uitzichtloosheid  dood en suïcide als ‘oplossing’ (50%)

26

Andere symptomen Gevoelens van angst en paniek, irritatie, piekeren (rumineren) en depersonalisatie Paniekaanvallen of diffuse angst (gepaard met lichamelijke angstverschijnselen) o Hartkloppingen o Overmatig transpireren o Beven Dagschommeling o Dagelijks terugkerend patroon in het verloop van de symptomen o ’s ochtends: ergste vorm o Ziet dag als zwart gat o Omgekeerde dagschommeling: ’s avonds ergste vorm Symptoomcriteria voor de depressieve periode SOORTEN SYMPTOMEN Affectief Lichamelijk

Cognitief

VOORBEELDEN  Overheersende sombere stemming  Anhedonie: verminderde interesse of plezier  Vermindering of toename van eetlust en gewicht  Verstoring van slaappatroon  Verandering in motoriek (remming/agitatie)  Vermoeidheid of verlies van energie  Zelfverwijten en schuldgevoelens  Verminder concentratievermogen of besluiteloosheid  Gedachten aan suïcide of dood

Manische episode Kenmerken Verhoogde (eufore), expansieve of prikkelbare stemming o Eufoor, boos of geïrriteerd o Kan frequent en abrupt omslaan (door triviale aanleidingen) Slaapbehoefte o Overdag meestal niet moe o Extreme gevallen: vrij plotselinge uitputtingstoestanden Toename van spraak o Hoeveelheid o Snelheid o Volume Toename van psychomotoriek: zeer levendige indruk met veel beweging en mimiek Gedachten o Gedachten ‘jagen’ (versneld) o Extreme gevallen: afleiding door elke niet ter zake doende prikkel  Snelle wisselingen van onderwerp (verhoogde associatie)  Chaotisch denken  Incoherente spaak o Inhoud: verhoogde eigenwaarden, bijzondere capaciteiten en talenten  Extreme gevallen: grootheidswaan  Minder frequente hallucinaties Activiteiten o Sociale activiteiten en/of toegenomen productiviteit op het werk o Afname van kwaliteit en efficiëntie (beginnen met iets nieuws zonder het af te maken) Ernstige manieën Ontspoord gedrag Gevolg: risicovol gedrag, ruzies, conflicten en agressie Andere: kooplust, onverantwoorde uitgaven, seksuele uitspattingen en gebruik alcohol/drugs

27

Voorwaarden manische episode Duidelijke beperkingen in functioneren Tijdsduur: tenminste 1 week Zo ernstige symptomen dat opname noodzakelijk is Voorwaarden hypomane episode Minder duidelijke beperkingen in functioneren Tijdsduur: tenminste 4 dagen Milde gevallen o Zowel subjectief als objectief verbeterd functioneren o Sterk verhoogde productiviteit o Toegenomen creativiteit Symptoomcriteria voor de manische episode Verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming Sterk afgenomen slaapbehoefte Toegenomen spraak (spraakdrang) Agitatie Gedachtevlucht Afleidbaarheid Grootheidsideeën, overdreven gevoel van eigenwaarde Ontremming

Gemengde episode -

-

Symptomen van depressieve en manische episode Zeldzaam Vaker: afwisseling van toestandsbeelden Voorbeelden o Geagiteerde depressie: beweging (psychomotorische agitatie) en gedachten (jagen) o Geremde depressie: psychomotorische remming, vertraagd denken en activiteit o Niet altijd het klassieke beeld: euforie en toegenomen activiteit (ook irritatie!) Dysfore manie: sombere stemming met zelfverwijten, schuldgevoelens of suïcidale gedachten

Overzicht van de verschillende stemmingsstoornissen

UNIPOLAIRE STOORNISSEN STEMMINGSSTOORNISSEN BIPOLAIRE STOORNISSEN

OVERIGE

Eenmalige depressieve stoornis Recidiverende depressieve stoornis Dysthyme stoornis ‘Minor depression’ Depressieve stoornis Postpsychotische depressie NAO Premenstruele dysfore stoornis Bipolaire-I-stoornis Bipolaire-II-stoornis Cyclothyme stoornis Bipolaire stoornis NAO Stemmingsstoornis door een lichamelijke aandoening Stemmingsstoornis door een middel

28

3. Diagnostiek van unipolaire stoornissen Depressieve stoornissen - Eenmalig of recidiverend - Aard en ernst van symptomen - Beloop o Chronisch o Geheel of gedeeltelijk in remissie o Ontstaan in postpartum (binnen 4 weken na bevalling) o Seizoenspatroon Symptoomspecificatie van subtypes van de depressieve stoornis Melancholische kenmerken (‘vitale kenmerken) o Anhedonie o Ontbreken van reactivteit van stemming o Motorische remming o Gewichtsverlies o Vroeg wakker worden o Dagschommeling o Buitensporige schuldgevoelens Atypische kenmerken o Reactiviteit van stemming o Toegenomen slaap o Toegenomen eetlust en gewicht o Loodzwaar gevoel in armen en benen o Langdurig patroon van overgevoeligheid voor afwijzing Psychotische kenmerken o Stemmingscongruentie: depressieve thema’s (schuld, ziekte, dood, armoede of straf) o Stemmingsincongruentie: niet-depressieve thema’s Katatone kenmerken o Onbeweeglijkheid (katalepsie of stupor) o Overmatige en doelloze activiteit o Extreem negativisme of mutisme o Eigenaardige psychomotoriek o Echolalie of echopraxie o Kan ook samenhangen met extreme remming of doelloze hyperactiviteit met agitatie

Dysthyme stoornis en depressieve stoornis NAO Kenmerken dysthyme stoornis Sombere stemming en ten minste 2 andere symptomen Ten minste 2 jaar (geen symptoomvrije periode van 2 maanden) Double depression: dysthymie voorafgegaan of samen met depressie Depressieve stoornissen ‘niet anders omschreven’ (NAO) o Minor depression: minder dan 2 jaar o Postpsychotische depressie o Premenstruele dysfore stoornis Symptoomcriteria van dysthyme stoornis Sombere stemming Slechte of toegenomen eetlust Insomnia of hypersomnia Weinig energie of moeheid Gering gevoel van eigenwaarde Slechte concentratie of besluiteloosheid Gevoel van hopeloosheid

29

4. Diagnostiek van bipolaire stoornissen Kenmerken Manische, hypomane of gemengde episode(n) afgewisseld door episode(n) van depressie Oude term: manisch-depressieve stoornis Bipolaire-I-stoornis: zowel hypomane als manische episodes Bipolaire-II-stoornis: enkel hypomane episodes (geen psychose, geen opname) Cyclothyme stoornis o Bipolaire variant van dysthymie o Afwisselend somber en hypomaan o Voldoen niet aan criteria van depressieve of manische episode Bipolaire stoornis NAO: niet onder te brengen in één van de categorieën Exlusiecriteria Niet toe te schrijven aan primaire psychotische stoornis Niet ontstaan tijdens gebruik van alcohol, middelen en/of medicijnen Onderverdeling op basis van Symptoomprofiel o Met psychotische kenmerken o Met katatone kenmerken o Met melancholische o Atypische kenmerken Beloopkenmerken o Chronisch, geheel of gedeeltelijk in remissie, postpartumstoornissen, seizoenspatroon o Toevoeging: rapid cycling (tenminste 4 episodes in een jaar) o Ernst en prognose zijn ongunstiger bij rapid cycling

5. Differentiële diagnostiek en comorbiditeit Differentiële diagnostiek en comorbiditeit Continuüm Verdriet, rouw en depressie Normale vreugde, uitgelatenheid en manie Depressieve stemming Als de stemming niet opklaart wanneer de oorzaak van de emotie verdwenen is Indien de intensiteit en duur van de emoties onevenredig zijn aan de oorzaak Rouwreactie Symptomen kunnen identiek zijn aan die van depresie Uitsluitingcriterium voor depressie, maar uitzondering mogelijk o Diagnose niet gesteld als symptomen binnen 2 maanden na overlijden beginnen o Diagnose wel gesteld als symptomen ernstig zijn Psychotische symptomen (uitzondering: hallucinatoire herbelevingen van overledene) Lange duur  depressie (als symptomen 2 maanden na overlijden begonnen zijn) Comorbiditeit De patiënt voldoet aan criteria van meer dan 1 DSM-IV-categorie Depressie – angststoornissen: grote comorbiditeit (welke is primair?) o Depressie secundair aan sociale angststoornis: depressie o Vaak angstverschijnselen in aanloop naar depressieve episode Stemmingsstoornissen: dysthymie – depressie (= double depression) Beloop van psychotische stoornissen: ook depressieve episodes (depressieve stoornis NAO)

30

-

-

Stemmingsstoornis – schizofrenie o Via anamnese: in hoeverre onafhankelijk van elkaar? o 1 ziekteperiode gelijktijdig: schizoaffectieve stoornis Eetstoornissen en somatoforme stoornissen – depressie of depressiesymptomen o 2 richtingen o Stemmingsstoornis door lichamelijke aandoening: directe oorzaak van depressie of manie o Depressie: begrijpelijke reactie op lichamelijke ziekte

Symptomen Verminderde concentratie en besluiteloosheid o Ouderen: depressie, beginnende dementie of beiden? Expansief gedrag en sociale ontremming: gevolg van (pre-)frontale hersenpathologie Misbruik van alochol of drugs o Angstdempende werking op korte termijn o Verergering van depressie op lange termijn o Ook bij manische patiënten o Langdurig gebruik: intoxicaties en afhankelijkheid o Risico op depressie o Amfetaminen en cocaïne  manische symptomen

Tabel – specificaties van stemmingsstoornissen SPECIFICATIE Naar frequentie van voorkomen Naar aard en ernst van symptomen

Naar beloop

KENMERKEN Eerste/eenmalige episode of recidief  Melancholische kenmerken  Atypische kenmerken  Psychotische kenmerken  Katatone kenmerken  Chronisch  Geheel of gedeeltelijk in remissie  Postpartum  Seizoenspatroon  Rapid cycling

6. Tabel – Stemmingsstoornissen (samenvatting) ONDERSCHEID MET Rouwreactie

Primaire psychose

Geen depressie indien symptomen ontstaan binnen 2 maanden na overlijden van dierbare, tenzij de symptomen zeer ernstig of langdurig zijn Psychotische verschijnselen zijn stemmingscongruent en blijven beperkt tot de depressieve episoden

31

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Angststoornissen 1. Enkelvoudige fobie Kenmerken en voorkomen Soorten Claustrofobie: angst voor gesloten ruimten Acrofobie: angst voor hoogten Vliegangst Angst voor onweer Angst voor bloed en/of medische handelingen Kenmerken Verhoogde lichamelijke arousal Bloedfobie: verhoging van arousal  verlaging van hartslag en bloeddruk  flauwvallen Voorkomen > 10% Behandeling: bij ernstige belemmeringen voor alledaagse bezigheden Kinderen: diverse angsten (bepaalde dieren) tussen 2 en 4 jaar

Diagnostische criteria voor enkelvoudige fobie (DSM-IV) a. b. c. d. e. f.

Een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object of voor een bepaalde situatie Wanneer de betrokkene wordt blootgesteld aan een gevreesde situatie, volgt meestal een angstreactie, soms in de vorm van een situatiegebonden paniekaanval Het object of de situatie wordt vermeden; als dat niet mogelijk is, ontstaat er intense angst De persoon erkent dat zijn angst feitelijk ongegrond is De angst of het vermijdingsgedrag is zo ernstig dat het interfereert met de dagelijkse bezigheden of sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst De angst en vermijding kunnen niet beter verklaard worden door een andere angststoornis

Differentiële diagnose -

Enkelvoudige fobieën in kader agorafobie, PTSS en dwangstoornis komen niet in aanmerking Specifieke fobie voor sociale fobie  diagnose sociale fobie

Tabel – enkelvoudige fobie (samenvatting) ONDERSCHEID MET Sociale fobie

Bij enkelvoudige fobie: angst niet alleen betrekking op sociale situaties

2. Paniekstoornis en agorafobie Kenmerken en voorkomen Paniek De angst is intens en heeft een abrupt begin 4 symptomen komen binnen 10 minuten tot een piek Een paniekaanval is nog geen panieksstoornis! Treedt ook op bij: enkelvoudige fobie, sociale fobie en PTSS Paniekstoornis Onvoorspelbare aanvallen Niet gebonden aan situatie Anticipatieangst: gespannen tussen aanvallen en bang voor nieuwe aanvallen Aanvallen mogen niet door lichamelijke aandoeningen veroorzaakt worden

32

Paniekstoornis met agorafobie Criteria van paniekstoornis Bang in situaties waaruit vluchten moeilijk of vernederend is Bang in situaties waar hulp niet voorhanden zou zijn bij een paniekaanval Paniekstoornis als aparte diagnostische eenheid Paniekaanvallen zijn kwalitatief verschillend van andere vormen van angst Probleem: wanneer zijn de symptomen zo heftig dat angst paniek wordt?7 o Milde paniekaanvallen: lichamelijke sensaties (niet-klinische paniekaanval) bij 1/5 o Geen gedachte dat met gaat overlijden, gek wordt of de controle verliest Prevalentie VS: 4.7% (hele leven) en 2.7% (jaar) Nederland: 3.8% (hele leven) en 2.2% (jaar) Eerste lijn: hogere prevalenties (7 – 13%)

Diagnostische criteria voor paniekstoornis (DSM-IV) a. b.

Herhaaldelijk onverwachte paniekaanvallen Ten minste een van de aanvallen wordt gevolgd door ten minste een maand waarin betrokkene (a) zich voortdurend zorgen maakt over nieuwe aanvallen of (b) piekert over de gevolgen van een nieuwe aanval, of (c) ten gevolge van de aanval een belangrijke gedragsverandering vertoont. De aanval beslaat een discrete periode waarin betrokkene intens angstig is en waarin ten minste 4 van de onderstaande symptomen abrupt optreden en binnen 10 minuten een piek bereiken: Kloppend of bonzend hart of versnelde hartslag Zweten Trillen of beven Gevoelens van ademnood Het gevoel te stikken Pijn of onaangenaam gevoel op de borst Misselijkheid of maagklachten Gevoelens van duizeligheid, onvastheid, lichthoofdigheid of zwakte Derealisatie of depersonalisatie Angst voor controleverlies of om krankzinnig te worden Angst om te sterven Tintelingen of verdoofd gevoel Koude rillingen of warmtevlagen

Differentiële diagnose Onderscheid met sociale fobie Sociale fobie: enkel betrekking op afkeuring door anderen Paniekstoornis: niet alleen betrekking op afkeuring door anderen Onderscheid met hypochondrie Hypochondrie: catastrofaal duiden treedt tijdens, volgend op en naast de paniekaanval op Paniekstoornis: catastrofaal duiden treedt enkel tijdens en volgend op de paniekaanval op Onderscheid met depressie (complex) Depressie: klachten over angst en gespannenheid, vertonen angstepisoden (zoals bij stoornis) Paniekstoornis: depressieve symptomen (ernstigere klachten, last en suïcidaliteit) Gemeenschappelijke genetische predispositie!

Tabel – paniekstoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Sociale fobie Hypochondrie

Paniekstoornis: niet enkel betrekking op angst voor afkeuring door anderen Paniekstoornis: catastrofaal duiden enkel tijdens of kort na paniekaanval op

33

3. Sociale fobie Kenmerken en voorkomen Hardnekkige angst voor 1 of meer situaties waarin de betrokkene blootgesteld is aan mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken. Voorbeelden Spreekangst Trillen in sociale situaties Angst dat wat hij/zijg zegt belachelijk gevonden wordt Onderscheid op basis van Sociaal vaardig – sociaal onvaardig Lage fysiologische arousal – hoge fysiologische arousal Rationele denkstijl – irrationele denkstijl Weinig vermijdend – sterk vermijdend Angstig bij bekenden – angstig bij onbekenden Angst in groepen – angst bij één persoon Prevalentie 4.8% Vrouwen > mannen

Diagnostische criteria voor sociale fobie (DSM-IV) a. b. c. d. e.

Belangstelling aan de gevreesde sociale situatie leidt tot een onmiddellijke angstreactie; dit kan de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval Een fobische situatie wordt vermeden of kan alleen met intense angst worden doorstaan Vermijding of spanning interfereert met het functioneren in een beroep of in sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder angst De betrokkene is ervan overtuigd dat zijn angst in feit overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar dat hij loopt De angst mag niet in relatie staan tot een andere as I-stoornis of een as II-stoornis

Differentiële diagnose Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Ongemakkelijkheid in sociale situaties (moeite in omgang) Angst voor negatieve evaluaties (kritiek of afwijzing) Reeds op jonge leeftijd Vermijden van sociale activiteiten, zwijgzaam, bang om te blozen Meest extreme uiting van sociale fobie Kan ook naast de diagnose sociale fobie gegeven worden Paniekstoornis/agorafobie Sociale fobie/agorafobie: vermijden buitenshuis te komen Sociale fobie: angst voor anderen mensen Paniekstoornis: angst voor lichamelijke sensaties, paniekaanval of controleverlies Diagnosen sluiten elkaar niet uit

Tabel – sociale fobie (samenvatting) ONDERSCHEID MET Enkelvoudige fobie Paniekstoornis

Sociale fobie: enkel betrekking op sociale situaties Sociale fobie: angst voor anderen overheerst

34

4. Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis) Kenmerken en voorkomen Kenmerken Steeds terugkerende dwanggedachten en/of dwanghandelingen Klachten: ernstige inbreuk op dagelijks functioneren Tenminste een uur per dag Herkenning als overdreven of onrealistisch en vermijdingsgedrag Dwanggedachten (obsessies) Terugkerende, aanhoudende ideeën, gedachten, beelden of impulsen (spanning) Onvrijwillig, maar uiteindelijk als product van eigen persoon beleefd Ervaring van gedachten als zinloos of verwerpelijk o Meer dan alleen overmatige bezorgdheid o Pogingen om ze te negeren, onderdrukken of neutraliseren (= dwanghandeling) Ontstaan plotseling of door uitlokking door bepaalde gedachten, gebeurtenissen of situaties Patiënten leren de gedachte te herkennen en te anticiperen Dwanghandelingen (compulsies) Herhaalde, overte handelingen of coverte mentale activiteiten Volgens bepaalde regels en op stereotiepe wijze Doel: spanning te neutraliseren of spanning/bedreigende gebeurtenis of situatie te vermijden Soms wel realistisch, maar dan is er een excessieve uitvoering Depressieve klachten, problemen rond het werk/huishouding en relationele problemen OCS (samengevat) Ontstaan van angst- en spanningsgevende dwanggedachte Gevolgd door angst- en spanningsreducerende dwanghandeling, cognitief ritueel of dwangmatig vraaggedrag met geruststellende antwoorden van belangrijke persoon Prevalentie: epidemiologie (2.5%) en incidentie (1.6%)

Diagnostische criteria voor obsessieve-compulsieve stoornis (DSM-IV) a. b. c. d. e.

De aanwezigheid van obsessies of dwanghandelingen De patiënt beschouwt de dwangverschijnselen op een bepaald moment als onzinnig/excessief De klachten veroorzaken veel spanning. Ze kosten de patiënt meer dan een uur per dag of verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren Indien er een andere as I-stoornis aanwezig is, beperkt de inhoud van de dwangverschijnselen zich niet tot die diagnose (bv. preoccupaties met eten bij eetstoornis) Klachten: geen direct gevolg van drug/medicatie en van lichamelijke aandoening

Differentiële diagnose Noodzakelijk Onderscheid tussen dwangverschijnselen en op dwang lijkende klachten Dwangsymptomalogie als onderdeel van OCS of van een ander ziektebeeld? o Dwangklachten niet te wijten aan lichamelijke oorzaak of middelengebruik? o Terugkerende of indringende gedachten/beelden/impulsen niet van andere stoornis?  Opdringende gedachten (PTSS) of preoccupatie met het uiterlijk (dysmorfobie)  Specifieke gevreesde situaties of objecten (specifieke/sociale fobie)  Voedsel (eetstoornissen), ziektes (hypochondrie) of haartrekken (trichotillomanie) o Bijkomende dwanggedachten en/of –handelingen buiten as I-stoornis aanwezig? OCS – fobische stoornissen Moeilijk wanneer er veel vermijdingsgedrag optreedt Agorafobie/OCS: ‘durven naar buiten gaan of niet?’ is onvoldoende o Angst voor besmetting: OCS o Angst voor paniekaanval: paniekstoornis/agorafobie

35

OCS – dwangmatige persoonlijkheidsstoornis OCS ook bij personen die dwangmatig zijn Dwangmatige persoonlijkheid: geen angst, dwanggedachten en dwanghandelingen OCS – depressie Verschijnselen behorend tot depressieve stoornis volgens DSM-IV? Noodzakelijke scheiding voor therapeutisch handelen

Tabel – obsessieve-compulsieve stoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Paniekstoornis Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

OCS: niet alleen angst voor paniekaanval OCS: angst, dwanggedachten en -handelingen

5. Gegeneraliseerde stoornis Kenmerken en voorkomen Kenmerken Opvallend nerveus en angstig, veel tobben en opzien tegen dagelijkse gebeurtenissen Vroeger: accent op angst en daarmee samenhangende autonome symptomen DSM-IV: accent op piekeren (= meer betrouwbaarheid van diagnose!) Prevalentie: 5%

Diagnostische criteria voor gegeneraliseerde angststoornis (DSM-IV) a. b. c.

d. e. f.

Excessieve angsten en een tobberige bezorgdheid over meerdere levensomstandigheden. Dagen met klachten zijn in de meerderheid. De aandoening bestaat minstens 6 maanden. De patiënt heeft moeite de tobberijen onder controle te houden De angsten zijn verbonden met ten minste 3 symptomen o Rusteloosheid o Snelle vermoeibaarheid o Concentratieproblemen o Prikkelbaarheid o Spierspanningsklachten o Slaapstoornissen Indien een ander as I-stoornis aanwezig is, beperkt zich de inhoud van de angst en het tobben niet tot die diagnose (bv. angst en bezorgdheid voor paniekaanval) De klachten verstoren het dagelijks functioneren in ernstige mate Geen direct gevolg van drugs, medicatie of lichamelijke ziekte en niet alleen voorkomend tijdens een andere psychiatrische stoornis

Differentiële diagnose GAS en paniekstoornis (2 richten) Paniekstoornis: acuut begin en episodisch beloop (tobben over nieuwe paniekaanval) GAS: geleidelijk begin en perioden zonder piekeren zijn zeldzaam (dagelijkse problemen) GAS en vermijdingsgedrag GAS: geen specifieke focus voor vermijding Agorafobie/enkelvoudige fobie: wel specifieke focus voor vermijding GAS en depressie 50% van GAS heeft ook stemmingsstoornis GAS: gedeprimeerd en tobben Stemmingsstoornis: angstig en piekeren (wat lijkt op tobben)

Tabel – gegeneraliseerde angststoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Paniekstoornis Enkelvoudige fobie

GAS: geleidelijk en banale problemen GAS: vermijding van allerlei situaties

36

6. Posttraumatische stressstoornis Kenmerken en voorkomen Kenmerken Wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt waarin de betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of de lichamelijke integriteit bedreigd werd. Voorbeelden: verkrachting, beroving met geweld, ernstig auto-ongeluk, natuurramp of iemand zien die ernstig gewond of gedood is Reactie met hevige emoties (angst en hulpeloosheid) Symptomen o Intrusies (herbeleving van trauma) o Vermijding en emotionele afvlakking o Hyperarousal Gevolgen voor omgeving door preoccupatie en emotionele verkilling Samen met andere stoornissen Depressie Andere angststoornis Somatoforme stoornis Problematisch drug- en alcoholgebruik  middelenafhankelijkheid (zelfmedicatie) Soorten trauma’s Type I-trauma: eenmalige gebeurtenis, onverwacht en van korte duur Type II-trauma: herhaalde traumatisering (ook andere PTSS-symptomen: complexe PTSS) Prevalentie 9% lifetime-prevalentie Niet iedereen ontwikkelt PITSS (afhankelijk van risicofactoren) Meestal stressreacties meteen na het trauma, maar afname in eerste weken en maanden

Diagnostische criteria voor posttraumatische stressstoornis a.

b.

c.

d. e.

Herbeleving van een traumatische gebeurtenis op ten minste een van de volgende manieren o Terugkerende, beangstigende dromen over de gebeurtenis o Terugkomende, opdringerige en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis o Plotseling voelen of handelen alsof gebeurtenis plaatsvond o Wanneer de persoon blootgesteld wordt aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis is er sprake van  Fysiologische reactiviteit  Intens psychisch leiden Vermijding stimuli (verband met trauma) of verdoving van algemene responsiviteit; minstens 3 o Pogingen om activiteit/situatie/mensen te vermijden die aan trauma herinneren o Pogingen om gevoelens en gedachten te vermijden die met trauma in verband staan o Psychogene amnesie, onvermogen om een (belangrijk) aspect van trauma te herinneren o Opvallende afname van belangstelling voor belangrijke activiteiten o Verminderd vermogen tot gevoelsuiting o Gevoel van vervreemding van anderen of gevoel er niet bij te horen o Gevoel van weinig toekomstperspectief Langdurige symptomen van toegenomen spanning of opwinding die niet aanwezig waren voor het trauma, hetgeen blijkt uit minimaal twee van de volgende aspecten o Moeilijk is slaap vallen of blijven slapen o Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen o Moeilijke concentratie o Overmatige waakzaamheid o Overdreven schrikreactie De onder ‘a’, ‘b’ en ‘c’ opgenoemde symptomen moeten minimaal een maand duren De stoornis leidt tot klinisch significante spanning of belemmert het functioneren in beroep of relaties

37

Differentiële diagnose Acute stressstoornis Symptomen langer dan 2 dagen, maar korter dan maand Symptomen van dissociatie, naar symptomen uit 3 PTSS-symptomenclusters PTSS: symptomen langer dan een maand Aanpassingsstoornis Na andere stressvolle gebeurtenissen (bv. echtscheiding, werkloosheid) Herbeleven staat niet centraal Gegeneraliseerde angststoornis Geen traumatische gebeurtenis Excessief tobben is vereist (meerdere levensgebieden) PTSS: exclusief piekeren over trauma en de gevolgen daarvan

Tabel – posttraumatische stressstoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Acute stress-stoornis Aanpassingsstoornis Gegeneraliseerde angststoornis

PTSS: langer dan maand PTSS: herbeleving van trauma centraal GAS: geen traumatische gebeurtenis en piekeren over meerdere levensgebieden

7. Overige angststoornissen Acute stressstoornis Symptomen duren korter dan een maand Dissociatieve symptomen tijdens of na ingrijpende gebeurtenis o Derealisatie o Depersonalisatie o Psychogene amnesie o Gevoel van verdoving en vervreemding Algemeen lichamelijke aandoening en angststoornis ten gevolge van middelengebruik!

38

8. Beslisboom voor angststoornissen Is er sprake van een somatische aandoening, het gebruik van alcohol/drugs of is de angst te verklaren door een andere psychiatrische stoornis?

(1) ANGSTSTOORNIS DOOR SOMATISCHE AANDOENING OF ALCOHOL/DRUGS (2) ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNIS(SEN)

Zijn de paniekaanvallen een van de belangrijkste symptomen?

PANIEKSTOORNIS MET OF ZONDER AGORAFOBIE

Is er sprake van (anticipatie)angst voor of vermijding van een of meer specifieke situaties?

(1) SOCIALE FOBIE (2) ENKELVOUDIGE FOBIE (3) PANIEKSTOORNIS MET AGORAFOBIE

Zijn er dwanggedachten en/of dwanghandelingen?

OCS

Is er sprake van herbeleving van traumatische gebeurtenissen?

ACUTE STRESSSTOORNIS PTSS

Duren ze langer dan een maand?

Heeft de angst of bezorgdheid te maken met uiteenlopende gebeurtenissen of omstandigheden en duren deze ten minste al 6 maanden?

GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS

Zijn de symptomen een reactie op een specifieke stressor?

AANPASSINGSSTOORNIS

ANGSTSTOORNIS NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN

39

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Dissociatieve stoornissen 1. Dissociatie en dissociatiestoornissen: definitie en classificatie Definitie Verandering in bewustzijn staat centraal Gevolg van verminderde of veranderde toegang tot eigen gedachten, gevoelens, waarnemingen en herinneringe Voorbeelden o Droomgevoel o Geheugenverlies o Emotionele vervlakking DSM-IV: verstoring in de gewoonlijk geïntegreerde functies betreffende bewustzijn, geheugen, identiteit of waarneming van omgeving Continuümmodel Verschillende dissociatieve symptomen betreffen hetzelfde fenomeen (verschil in ernst) Ernstige (pathologische) dissociatie ligt in verlengde van lichte (normale) dissociatie Discontinuümmodel Verschil in ernst en in aard Dichotomie van 2 kwalitatief verschillende vormen o Onthechting (detachment): betreft veranderde bewustzijnstoestand waarin de persoon een onthechting voelt ten aanzien van zichzelf, het eigen lichaam of de wereld o Compartimentalisatie: betreft verstoring van het vermogen om doelgericht processen te controleren die gewoonlijk te sturen zijn

2. Depersonalisatiestoornis Kenmerken en voorkomen Definitie Verandering in de perceptie en ervaring van het zelf Realiteitstoetsing is intact Symptomen o Derealisatie o Verandering in ervaring van omgeving (vreemd, minder levendig en niet echt) Gepaard met o Veranderingen in lichamelijke gewaarwording (pijnbeleving…) o Afname van emotionele reacties (angst en verdriet) Depersonalisatie als symptoom Als men moe is, veel pijn heeft of tijdens meditatie Onder invloed van alcohol en/of drugs Peritraumatische dissociatie: symptomen van depersonalisatie en derealisatie tijdens een traumatische ervaring Prevalentie Gehele populatie: 1 – 2% Psychiatrische patiënten: 80% o Chronisch + invloed op dagelijks functioneren: 12% o Depersonalisatiestoornis: 8% Poliklinisch behandelende psychiatrische patiënten: 5% (depersonalisatiestoornis)

40

Comorbiditeit Psychiatrische patiënten: na angst en sombere stemming Klinische patiënten: bij paniekstoornis, PTSS, depressie en schizofrenie Bij neurologische aandoeningen (bv. temporale epilepsie) Meerderheid met depersonalisatiestoornis: stemmings- of angststoornis (primair/secundair?) Verschil met andere dissociatieve stoornissen Geen perioden met dissociatie afgewisseld met perioden zonder dissociatie Patiënt is wel bewust van de verandering Meer continu beloop Relatief weinig symptomen van andere dissociatieve stoornissen (amnesie/identiteitsprobleem) Enige die onder ‘onthechting’ valt

Diagnostische criteria voor depersonalisatiestoornis (DSM-IV) a. b. c. d.

Aanhoudende of steeds terugkerende belevingen van het gevoel los te staan en externe waarnemer te zijn van de eigen geestelijke processen of het eigen lichaam. Tijdens de beleving van depersonalisatie blijft de realiteitstoetsing intact. De depersonalisatie veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal/beroepsmatig functioneren of functioneren op andere belangrijke levensgebieden. De beleving van depersonalisatie komt niet uitsluiten voor in het beloop van een andere psychische stoornis (schizofrenie, paniekstoornis, acute stressstoornis of andere dissociatieve stoornis) en is niet het gevolg van directe fysiologische effecten van middel of somatische aandoening.

Tabel – depersonalisatiestoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Paniekstoornis, PTSS, depressie, intoxiatie met alcohol en drugs Schizofrenie Neurologische aandoeningen

Depersonalisatie: niet uitsluitend tijden verloop van angst- of stemmingsstoornis of tijdens intoxicatie met alcohol/drugs Uitsluiting door nader psychiatrisch onderzoek Uitsluiting door nader somatisch onderzoek

3. Dissociatieve amnesie Kenmerken en voorkomen Kenmerken Men kan zich bepaalde persoonlijke info niet herinneren (trauma’s of stressvolle gebeurtenissen) Omkeerbaar: de herinneringen kunnen op elk moment wel weer herinnerd worden Andere stoornissen (onderscheid) PTSS: symptomen enkel tijdens verloop van PTSS Simulatie van cognitieve stoornissen bij letselschadeprocedure of verdenking van misdrijven Prevalentie Poliklinische patiënten : 10% Psychiatrische patiënten : 7%

Diagnostische criteria voor dissociatieve amnesie (DSM-IV) a.

b.

c.

De belangrijkste stoornis bestaat uit één of meer episodes van onvermogen zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, meestal van traumatische of stressveroorzakende aard, die te uitgebreid is om verklaard te worden door gewone vergeetachtigheid De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een ‘dissociatieve identiteitsstoornis’, ‘dissociatieve fugue’, ‘PTSS’, ‘acute stressstoornis’ of ‘somatisatiestoornis’ en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een neurologische of andere somatische aandoening (bv. amnestische stoornis als gevolg van schedeltrauma) De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke levensgebieden

41

Tabel – dissociatieve amnesie (samenvatting) ONDERSCHEID MET PTSS Simulatie Organische/neurologische aandoeningen

PTSS: amnesie uitsluitend tijdens verloop van PTSS Uitsluiting: psychiatrisch/psychologisch onderzoek Uitsluiting: somatisch onderzoek

4. Dissociatieve fugue Kenmerken en voorkomen Kenmerken Onverwacht of plotseling van huis weg gaan (een deel van) identiteit gaat verloren Amnesie voor gebeurtenissen in verleden Doelloos rondzwerven (tijdsduur: paar uur of enkele dagen) Toestand verdwijnt spontaan en plotseling Meestal voorafgegaan door stressvolle gebeurtenissen Andere stoornissen (onderscheid) Oorzaaken o Intoxicaties door medicamenten of middelenmisbruik o Somatische aandoeningen die het cerebraal functioneren beïnvloeden Als onderdeel van een dissociatieve identiteitsstoornis Als onderdeel van depressies Als onderdeel van simulatie (in forensisch-psychiatrische of juridische context) Prevalentie Gehele populaite : 0,2% In poliklinische/psychiatrische groepen : geen vaststelling van fugues

Diagnostische criteria voor dissociatieve fugue (DSM-IV) a. b. c.

d.

De belangrijkste stoornis bestaat uit het plotseling en onverwacht op reis gaan, weg van huis of de gebruikelijke werkplek, met het onvermogen zich het eigen verleden te herinneren Verwarring over eigen identiteit of aannemen van een nieuwe identiteit (gedeeltelijk of geheel) De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een dissociatieve identiteitsstoornis en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening (bv. temporale epilepsie) De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke levensgebieden

Tabel – dissociatieve fugue (samenvatting) ONDERSCHEID MET Organische aandoeningen Dissociatieve identiteitsstoornis, depressie Simulatie

5.

Uitsluiting: somatisch onderzoek DI of depressie: fugues uitsluitend tijdens verloop Uitsluiting: psychiatrisch/psychologisch onderzoek

Dissociatieve identiteitsstoornis Kenmerken en voorkomen Kenmerken Beleven zichzelf niet als geheel, maar als meerdere afzonderlijke identiteiten (= alters) Meestal één primaire identiteit (draagt geboortenaam, passief en afhankelijk) Amnesie: de ene identiteit herinnert zich bepaalde info wel, de andere niet Perioden (uren/enkele dagen) dat ze zich niet herinneren wat ze gedaan hebben Wisseling: plotseling of gradueel (uitgelokt door stressfactoren) Soms herbelevingen, horen van stemmen, conversiesymptomen, depersonalisatie, derealisatie, trance-ervaringen en fugues

42

Comorbiditeit Borderline persoonlijkheidsstoornis o Meer dan 50% o DIS: verhoogd suggestibel, plotselinge veranderingen en omkeerbare amnesie Schizoaffectieve stoornis o Overeenkomst in positieve symptomen (horen van stemmen en zien van beelden) o DIS: meer positieve symptomen (herkomst van stemmen is van binnenuit) en goed ziektebesef PTSS o Ook emotionele verdoving en amnesie, maar geen identiteitsverwarring o PTSS: Stemmen niet altijd gerelateerd aan trauma (vooral bij herinnering/herbeleving) Prevalentie Poliklinische patiënten: 6% Psychiatrische patiënten: 9% Nederland (psychiatrische patiënten): 2% Vrouwen > mannen

Diagnostische criteria voor dissociatieve identiteitsstoornis (DSM-IV) a.

b. c. d.

De aanwezigheid van twee of meer van elkaar te onderscheiden identiteiten of persoonstoestanden (elk met een eigen betrekkelijk langdurig patroon van waarnemen van, het omgaan met en het denken over de omgeving en zichzelf) Minstens 2 van identiteiten/persoonlijkheidstoestanden bepalen gedrag van betrokkene Onvermogen zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren dat te uitgebreid is om verklaard te kunnen worden door gewone vergeetachtigheid De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bv. blackouts of chaotisch gedrag tijdens alcoholintoxicatie) of een somatische aandoening (bv. complexe partiële insulten)

Tabel – dissociatieve identiteitsstoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Borderline persoonlijkheidsstoornis Schizofrenie PTSS

DIS: hogere suggestibiliteit, omkeerbare amnesie en plotse veranderingen in identiteit DIS: meer positieve symptomen, herkomst stemmen van binnenuit, goed ziektebesef en realiteitstoetsing is intact DIS: identiteitsverwarring, stemmen niet altijd gerelateerd aan trauma

6. Overige dissociatieve stoornissen Soorten Mensen die enkele kenmerken hebben van DIS, maar geen amnesie of wisseling van identiteit Mensen met symptomen van derealisatie, maar zonder gevoelens van depersonalisatie Mensen met dissociatieve beelden (na invloed van opdringen van ideeën) Tranceachtige toestanden Langdurig verlies van bewustzijn, zonder somatische verklaring Prevalentie Poliklinische patiënten: 9% Psychiatrische patiënten: 20% Ganser-syndroom Antwoorden geven die er net naast zitten (maar correct begrip van vragen) Conversieverschijnselen, verstoord bewustzijn en perceptuele stoornissen (hallucinaties) Zeer zelden, onbekende oorzaak en behandeling Plotseling ontstaan van beeld, plotse en spontane verdwijning (amnesie voor ziekteperiode)

43

7. Beslisboom voor dissociatieve stoornissen Is er sprake van een organische aandoening, gebruik van alcohol/drugs of een andere psychiatrische stoornis die de dissociatieve ervaring kan verklaren?

SOMATISCHE AANDOENINGEN INTOXICATIE DOOR MIDDEL DEMENTIE SCHIZOFRENIE PTSS PANIEKSTOORNIS DEPRESSIE

Is er sprake van meerdere wisselende identiteiten in combinatie met amnesie?

DISSOCIATIEVE IDENTITEITSSTOORNIS

Verlaat iemand onverwacht huis en haard en is er sprake van amnesie voor gebeurtenissen in het verleden?

DISSOCIATIEVE FUGUE

Is er sprake van amnesie voor belangrijke persoonlijke informatie?

DISSOCIATIEVE AMNESIE

Is er sprake van een verandering in de perceptie en ervaring van het zelf?

DEPERSONALISATIESTOORNIS

OVERIGE DISSOCIATIEVE STOORNISSEN (GANSERSYNDROOM, DEREALISATIE, TRANCE- OF SCHERMERTOESTANDEN, ENZ.)

44

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Somatoforme stoornissen 1. Inleiding Kenmerken Aanwezigheid van lichamelijke klachten die niet geheel verklaarbaar zijn door een lichamelijke aandoening of door een andere psychische stoornis Voorafgegaan door goed lichamelijke onderzoek Indien fysiek lijden vastgesteld: somatoforme stoornis als de aandoening op zichzelf geen afdoende verklaring biedt voor de aanwezige symptomen

2. Conversiestoornis Kenmerken en voorkomen Hysterie Grieks: baarmoeder Diverse, sterk wisselende klachten ontstaan doordat de baarmoeder zich verplaatst Conversie Ten onrechte aan Freud toegeschreven, want werd al in Middeleeuwen gebruikt Verstikking van de baarmoeder: na emotionele crisis ontwikkelen zich symptomen uit diverse andere ziektebeelden, waarbij het ene ziektebeeld zich in een ander omzet of converteert Kenmerken Klachten bestaan uit niet-lichamelijk te verklaren stoornissen van motoriek of zintuigfuncties Verschijnselen doen denken aan neurologische of andere lichamelijke aandoeningen Psychologische factoren zijn geassocieerd met ontstaan van klachten Prevalentie Puntprevalentie: 1 – 3% van bevolking Relatief zeldzaam (Agaki en House): 0,1% Vrouwen (75%) > mannen

Diagnostische criteria voor conversiestoornis (DSM-IV) a. b.

c. d.

e. f.

Symptomen of klachten met betrekking tot willekeurige spieren of zintuigen, die een neurologische of andere medische aandoening doen vermoeden Psychologische factoren worden geacht een verband te hebben met de klachten, doordat het ontstaan of verergeren van de symptomen vooraf wordt gegaan door conflicten of stressoren De symptomen zijn niet opzettelijk veroorzaakt of geveinsd De klachten kunnen na adequaat onderzoek niet (geheel) worden verklaard door een neurologische of andere medische aandoening en ze behoren evenmin tot een cultureel geaccepteerde wijze van reageren De symptomen of klachten veroorzaken significant ongemak of hinder in sociaal of beroepsmatig functioneren, of vereisen medische zorg De symptomen of klachten zijn niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, treden niet uitsluitend op in het kader van een somatisatiestoornis en maken ook geen deel uit van een andere psychiatrische stoornis

45

Differentiële diagnose Als neurologisch of somatisch onderzoek geen verklaring voor de klachten oplevert Complicaties voor juiste diagnosestelling Patiënt heeft neurologische ziekte met atypisch beloop of met bizar imponerend klachtenpatroon. Het gevaar dreigt dat van diagnostiek wordt afgezien, omdat de klachten als niet-neurologisch imponeren. Patiënt heeft psychische stoornis en krijgt daarbij lichamelijke aandoening. De verschijnselen van lichamelijke ziekte worden als onderdeel van psychische stoornis geïnterpreteerd. Patiënt heeft lichamelijke ziekte, maar somatisch onderzoek vertoont geen kenmerkende afwijkingen (bv. epileptische insulten zonder afwijkingen op EEG) Patiënt krijgt lichamelijke ziekte na ernstig psychotrauma. Opnieuw dreigt interpretatie binnen psychologisch kader en wordt er afgezien van somatische diagnostiek. Lichamelijke ziekte wordt door relatieve zeldzaamheid ervan niet herkend door onderzoeker. Lichamelijke aandoening geeft ook psychische klachten (zoals bij neurologische aandoeningen en sommige endocriene stoornissen). Conversiestoornis kan ontstaan bij patiënt die reeds aan neurologische stoornis lijdt. Deze wordt dan geïnterpreteerd als onderdeel van de lichamelijke ziekte. Neurologische verklaring 12% (Moene, Landberg en Hoogduin) Herstel met behulp van psychologische interventies is, naast uitsluiting van neurologische verklaring, een sterk argument voor diagnose ‘conversiestoornis’ Onderscheid met somatisatiestoornis Somatisatiestoornis: conversieve symptomen zijn slechts één diagnostisch criterium Andere criteria: zeer frequentie ziekenhuisopnamen, specialistenbezoek en operaties Conversieve patiënt – simulerende patiënt Inconsistentie van de klacht (niet correct: zowel bij neurologische aandoening en conversies) Simulatie: pijnklacht > verlamming Verband met antisociale persoonlijkheidsstoornis Nagebootste stoornis: wanneer met simulatie de ziekterol nagestreefd wordt

Tabel – conversiestoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Somatisatiestoornis

Conversiestoornis: meestal 1 geïsoleerd symptoom

3. Somatisatiestoornis Kenmerken en voorkomen Kenmerken Het lichaam reageert in ernstige mate (erger dan conversie) op een als chronisch bedreigend ervaren wereldbeeld Chronisch verloop Klachten op jonge leeftijd (55% voor 15 jaar) Diverse betekenissen Vertalen van psychische onlustgevoelens in lichamelijke klachten Chronisch klaaggedrag Angst- of stemmingsstoornis in combinatie met voorgaande Somatiseren Wordt te algemeen gebruikt Suggereert een actief, door de patiënt uitgevoerd omzettingsproces (= onzinnig!)

46

Prevalentie 0,2 – 2% (vrouwen) en minder dan 0,2% (mannen) Gehospitaliseerde medische patiënten: 1,5% Groep die huisarts bezoekt: 10% (5,3% mannen, 12,7% vrouwen) Comorbiditeit Comorbide angststoornis: 23,2% Andere DSM-IV-diagnose: 39%

Diagnostische criteria voor somatisatiestoornis (DSM-IV) a. b.

c. d.

Een voorgeschiedenis van talrijke lichamelijke klachten gedurende vele jaren. De klachten zijn voor het dertigste jaar begonnen. Aan de volgende 4 criteria moet gedurende het ziektebeloop voldaan zijn o 4 pijnklachten gerelateerd aan 4 verschillende locatiesof functies (bv. hoofd, buik, rug, ledematen, gewrichten, borst, rectum, tijdens menstruatie, seksueel contact of urineren) o 2 maag-darmklachten uitgezonderd pijnklachten: misselijkheid, opgeblazen gevoel, braken buiten zwangerschap, diarree of intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen o Seksuele klacht uitgezonderd pijnklachten: seksuele onverschilligheid, erectie- of ejaculatieklachten, onregelmatige menstruatie, excessieve bloedingen tijdens menstruatie of zwangerschapsbraken o Pseudoneurologische klacht: lees tenminste een conversiesymptoom zoals: coördinatiestoornis, evenwichtstoornis, verlamming of opmerkelijke spierzwakte, slikproblemen of gevoel prop in de keel te hebben, afonie, urine-retentie, hallucinaties, verlies van gevoel of pijn, dubbelbeelden, blindheid, doofheid, insulten, amnesie of andere dissociatieve verschijnselen of bewustzijnsverlies anders dan flauwvallen De klachten kunnen niet of niet geheel verklaard worden door een lichamelijke oorzaak De klachten zijn niet gesimuleerd

Differentiële diagnose Daadwerkelijke fysieke aandoeningen Meerdere vage en verwarrende fysieke symptomen Als de klachten zich op latere leeftijd ontwikkeld hebben Conversiestoornis Patiënten met somatisatiestoornis met conversief symptoom Conversiestoornis: slechts 1 cluster symptomen van de somatisatiestoornis Conversiestoornis: niet zo’n uitgesproken voorgeschiedenis met multipele lichamelijke klachten o Ontbreekt ook in simulatie o Ontbreekt ook in nagebootste stoornis

Tabel – somatisatiestoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Conversiestoornis

Somatisatiestoornis: jarenlange medische consumptie en grote verscheidenheid van klachten

4. Chronisch vermoeidheidssyndroom Kenmerken en voorkomen Kenmerken Onder restcategorie van ongedifferentieerde somatoforme stoornissen Moet niet beschouwd worden als een psychische/psychiatrische stoornis Gevoel van totale uitputting Prevalentie 2/1000 mensen (Nederland) Vrouwen (75%) > Mannen

47

Criteria voor CVS a.

b.

Men spreekt van CVS als er sprake is van ten minste 6 maanden bestaande aanhoudende klachten van vermoeidheid (gevoelens van uitputting) die gepaard gaan met beperkingen in het dagelijks functioneren terwijl er geen lichamelijke verklaring voor de vermoeidheid gevonden wordt. Daarnaast moeten 4 van de volgende 8 klachten aanwezig zijn: o Geheugen- en/of concentratieproblemen o Gewrichtspijn o Spierpijn o Hoofdpijn o Keelpijn o Gevoelige hals- of okselklieren o Niet uitgerust wakker worden o Toename van klachten na lichamelijke inspanning

Differentiële diagnose Ontbreken van lichamelijke verklaring voor klachten Diverse chronische ziekten kunnen met vermoeidheid gepaard gaan (≠ CVS) Slaapapneu, narcolepsie en ernstig overgewicht (≠ CVS) Vermoeidheid tijdens of na behandeling van kanker (≠ CVS) Er mag wel somatische comorbiditeit zijn! Aanwezigheid van psychische stoornis Bipolaire stoornissen, schizofrenie en alcoholmisbruik (≠ CVS) Eetstoornissen moeten 5 jaar of langer in remissie zijn Chronische vermoeidheid direct na depressieve periode (≠ CVS) Angst en depressie Differentieel-diagnostische problemen Depressie o Depressieve gevoelens zijn vaak eerder begonnen dan vermoeidheid o Interesseverlies, onvermogen tot genieten, schuldgevoelens en gedachten aan suïcide o Frustratie en verdriet over ‘niet kunnen, maar wel willen’ staan centraal o 20 – 30% van de CVS-patiënten (verbeteren niet na behandeling met antidepressiva) Paniekstoornis o Gepaard met vermoeidheid (angstaanval is beginpunt!) o Angst neemt patiënten volledig in beslag o Angst gaat gepaard met vermijding van activiteiten o Volledige vermijding: angstniveau is verminderd o CVS: lager activiteitenniveau, maar niet uit angst voor paniekaanvallen o Vermoeidheid verdwijnt na adequate behandeling van paniekstoornis PTSS o Ernstige vermoeidheid aanwezig (op voorgrond en vermijding van trauma-situaties?) o Is het eventueel aanwezig psychotrauma voldoende verwerkt/behandeld? o CVS kan blijven bestaan na adequate behandeling (trauma = ontlokkende gebeurtenis) Meetinstrument Checklist Individuele Spankracht (CIS) en Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst (VVV) RAND of SF36: aanwezig beperkingen inventariseren

Tabel – chronisch vermoeidheidssyndroom (samenvatting) ONDERSCHEID MET Psychiatrische stoornissen Lichamelijke ziekten

Andere stoornissen: vermoeidheid is een gevolg en treedt op na andere psychische klachten Psychische klachten Vermoeidheidsklachten als symptoom van ziekte

48

5. Pijnstoornis Kenmerken en voorkomen Definitie DSM-III: psychogene pijnstoornis (pijn die optreedt zonder organische verklaring, in tijdsverband met een psychisch conflict en/of bepaald door secundaire ziektewinst) DSM-III-R: somatoforme pijnstoornis (preoccupatie met pijn in afwezigheid van lichamelijke bevindingen die de pijn of haar intensiteit kunnen verklaren) DSM-IV: pijnstoornis o Biopsychosociale factoren die pijn uitlokken, verergeren of in stand houden o Subjectieve karakter van pijn is primair (ook in ICD) IASP: pijn is een onplezierig gevoel en emotionele ervaring geassocieerd met actuele of potentiële weefselschade, of beschreven in termen van zo’n schade. Prevalentie Rugklachten: 50 – 70% 85% van rugklachten: geen organische verklaring 75% van rugklachten: terug aan het werk na 4 weken

Diagnostische criteria voor pijnstoornis (DSM-IV) a. b. c. d. e.

Pijn op 1 of meer plaatsen in het lichaam staat centraal in de klachten en is ernstig genoeg om er medische zorg aan te besteden. De pijn veroorzaakt aanzienlijk lijden of beperkingen in het dagelijkse functioneren. Psychische factoren worden geacht een belangrijke rol te spelen in het begin, de ernst, de toename of het voortduren van de pijn. De pijn wordt niet geveinsd of opzettelijk veroorzaakt. De pijn wordt niet beter verklaard door een stemmings-, angst- of psychotische stoornis.

Differentiële diagnose Samen met andere psychische stoornissen Persoonlijkheidsstoornissen As I-stoornissen (depressie en angst) o Angst: aanwezig voor het ontstaan van pijnklachten o Depressie: aanwezig voor en na het ontstaan van pijnklachten 59 – 83% Hoogte van het verband wordt mede bepaald door setting van het onderzoek

Tabel – pijnstoornis (samenvatting) ONDERSCHEID MET Conversiestoornis Somatisatiestoornis Hypochondrie Nagebootste stoornis Simulatie Psychotische stoornis

Pijnstoornis: symptomen zijn beperkt tot pijn Pijnstoornis: pijn maakt geen deel uit van lange voorgeschiedenis van uiteenlopende, medisch onverklaarde lichamelijke klachten Pijnstoornis: pijn is primaire klacht en er is geen preoccupatie met de opvatting of vrees een ernstige lichamelijke ziekte te hebben Pijnstoornis: pijn wordt niet door patiënt zelf geproduceerd om patiëntenrol te verwerven Pijnstoornis: pijn wordt niet bewust voorgewend met het oog op een bepaald voordeel Pijnstoornis: pijn maakt geen onderdeel uit van waanachtige of hallucinatorische belevingen

49

6. Hypochondrie (body dysmorphic disorder – BID) Kenmerken en voorkomen Kenmerken Preoccupatie met opvatting of vrees een ernstige ziekte te hebben gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties Symptomen/sensaties blijven bestaan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling Tijdsduur: ten minste 6 maanden Niet verklaard worden vanuit andere psychiatrische stoornissen Classificatie o DSM: aan- of afwezig o Auteurs: in wisselende mate aanwezig bij verschillende personen o Extreme einde van continuüm van gezondheidsangst (veel uiteenlopende vormen) Begin: acuut of geleidelijk Beloop: chronisch of voorbijgaand Inhoud o Monosymptomatisch: betrekking op één ziekte o Polysymptomatisch: betrekking tot meerdere ziekten op één moment Onderscheid o Primaire hypochondrie o Secundaire hypochondrie: ontstaan na andere psychische stoornis Prevalentie Gezondheidsangst: 10 – 20% Somatische settings (8%), psychiatrische settings (4,5%) en algemene bevolking (4,5%)

Diagnostische criteria voor hypochondrie (DSM-IV) a. b.

c. d.

Overdreven vrees of overtuiging een ernstige lichamelijke ziekte te hebben, zonder dat dit de intensiteit van een waan heeft. De lichamelijke verschijnselen of gewaarwordingen die door de betrokkene als ziektetekens worden geïnterpreteerd, kunnen niet somatisch verklaard worden en zijn ook geen symptomen van een paniekaanval. Geruststelling door de arts doet de preoccupatie niet verdwijnen. De stoornis bestaat ten minste 6 maanden

Tabel – hypochondrie (samenvatting) ONDERSCHEID MET Ziektefobie Paniekstoornis Algemene angststoornis

OCS

Pijnstoornis Somatisatiestoornis

Conversiestoornis en stoornis in lichaamsbeleving Depressie Waanstoornis van het somatische subtype

Hypochondrie: geen angst een ziekte op te lopen Hypochondrie: vrees voor implicaties van symptomen op langere termijn, terwijl acute reacties ontbreken Hypochondrie: zorgen hebben meer betrekking op gezondheid, terwijl er meer controleergedrag is en meer gezocht wordt naar geruststelling Hypochondrie: obsessies en compulsies hebben louter betrekking op ziekte en gezondheid; deze worden als egosyntoon beleefd; rituelen ontbreken Hypochondrie: angst of overtuiging dat pijn het teken is van een ernstig lichamelijke ziekte Hypochondrie: angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben, lichamelijke klachten hebben betrekking op 1 of meer specifieke ziekten Hypochondrie: angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben Hypochondrie: geen depressieve stemming Hypochondrie: er is op enig moment wel besef dat de bezorgdheid over het hebben van een ernstige ziekte overdreven of onredelijk is

50

7. Dysmorfobie Kenmerken en voorkomen Kenmerken Preoccupatie met fysieke verschijning staat centraal: onvolkomenheid in uiterlijk o Ingebeeld o Betekenis wordt sterk overtrokken Duidelijk lijden of aantasting van belangrijke levensgebieden Klachten Algemeen concrete lichaamsdelen Vaak gezicht Controlehandelingen: geruststelling verschaffen Vermijding  vermijdingsgedrag Sociale isolatie Werk en sociale contacten Toevlucht zoeken in plastische chirurgie Ondernemen van suïcidepogingen Prevalentie Puntprevalentie: 0,7 – 2,1% Vooral bij tandarts, dermatoloog of plastisch chirurg: 6 – 15% Vrouwen = Mannen

Diagnostische criteria voor stoornis in de lichaamsbeleving (DSM-IV) a. b. c.

Preoccupatie met een ingebeeld mankement in het uiterlijk. Als er een kleine fysiologische ongerechtigheid aanwezig is, is de bezorgdheid van de persoon hierover overdreven. De preoccupatie veroorzaakt klinisch duidelijk lijden of problemen in de sociale omgang, op het werk of op andere belangrijke terreinen. Preoccupatie is niet uitsluitend te verklaren als onderdeel van andere psychische aandoening

Differentiële diagnose Waanstoornis van somatisch type met BDD Waanachtige variant: ernstiger, minder scholing bij patiënten Niet-waanachtige variant: ook weinig ziektebesef Geslachtsidentiteitsstoornis: gevoel van afwijking van primaire of secundaire geslachtsorganen, gekoppeld aan identificatie met andere geslacht Obsessies en compulsies bij dwangstoornis (onderscheid) Dwangstoornis: meer ritueel karakter, primaire bedoeling om obsessie te neutraliseren Dwangstoornis: geen beperking tot uiterlijk

Tabel – stoornis in de lichaamsbeleving (samenvatting) ONDERSCHEID MET Normale ontevredenheid over uiterlijk Anorexia nervosa Sociale fobie of vermijdende persoonlijkheidsstoornis Obsessieve-compulsieve stoornis

BDD: preoccupatie kost veel tijd en veroorzaakt veel lijden of beperkingen in het functioneren BDD: niet beperkt tot angst dik te zijn BDD: bezorgdheid over uiterlijk staat centraal er is minder angst voor negatieve oordeel van anderen BDD: controlehandelingen zijn beperkt tot uiterlijk

51

8. Beslisboom voor somatoforme stoornissen Is er sprake van een somatische aandoening, het gebruik van alcohol/drugs of een andere psychiatrische stoornis, die de lichamelijke klachten verklaren?

SOMATISCHE AANDOENING STOORNIS, DIE MET GEBRUIK VAN MIDDEL SAMENHANGT ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Is er sprake van onverklaarbare stoornissen van het willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties en hebben die niet overwegend betrekking op pijn?

CONVERSIESTOORNIS

Is pijn het belangrijkste symptoom?

PIJNSTOORNIS

Is er sprake van een onvolkomenheid in het uiterlijk, die overtrokken is of ingebeeld?

DYSMORFOBIE

Is er sprake van een overdreven vrees of overtuiging een ernstige ziekte te hebben?

HYPOCHONDRIE

Is er sprake van een jarenlange voorgeschiedenis met multipele klachten?

SOMATISATIESTOORNIS

Heeft de patiënt minsten 6 maanden last van de klacht(en)?

ONGEDIFFERENTIEERDE SOMATOFORME STOORNIS

SOMATOFORME STOORNIS NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN

52

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Eetstoornissen 1. Inleiding Kenmerken Voor 18 jaar Begin in adolescentie: bijzondere vormen op volwassen leeftijd Lichaamsgewicht speelt cruciale rol

2. Anorexia Nervosa Kenmerken en voorkomen Definitie Een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en/of honger De patiënt klaagt er zelf meestal niet over Later stadium: beschrijving als ‘niet meer kunnen eten’ Duitse literatuur: magerzucht (de als onweerstaanbaar ervaren neiging mager te willen zijn) Denken, voelen en handelen worden beheerst en bepaald door niet-ophoudend verlangen Beangstigende beleving dat men veel te dik is of dik zal worden Gewichtsfobie of irreële vrees voor zwaarlijvigheid Egosyntoon: bij zichzelf horend en gewenst Overwaardig idee (cf. dysmorfobie) Zelden direct bereid hulp te vragen of te aanvaarden (probleemontkenning) Andere klachten: constipatie, slaapstoornissen, cyanose en lanugo Criteria Gewichtsfobie: blijft bestaan bij extreme uitmergeling (vermagering = vermijdingsgedrag) Gewichtscontrole: men eet erg weinig of zeer selectief (vooral caloriearm) Gestoorde lichaamsbeleving: variant van 2 de criterium Amenorroe: enkel van toepassing op vrouwen na menarche? 2 types Restrictieve type: minder of caloriearm eten, geen andere middelen, fysiek overactief Gemengd type: regelmatige eetbuien en/of zelfopgewekt braken, laxeermiddelen, diuretica Klinisch onderzoek Trage pols Lage lichaamstemperatuur Anemie (bloedarmoede) Leukopenie (tekort witte bloedcellen) Osteoporose (botverweking Stoornissen in hormoonregulering Diagnostisch onderzoek Patiënt voelt zich geen patiënt Patiënt heeft geen klachten of directe hulpvraag Andere stoornissen Depressieve symptomen: meestal secundair Seksuele identiteit (cf. geslachtsidentiteitsstoornis: makkelijk te onderscheiden!) Psychotische stoornissen: voedselweigering bij bepaalde wanen Anorexie bij kinderen die slecht eten of voedsel weigeren is geen anorexia nervosa

53

Diagnostische criteria voor anorexia nervosa (DSM-IV) a.

b. c.

d.

Weigering om het lichaamsgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en de lengte of onvermogen om tijdens de groeiperiode de normaal te verwachten gewichtstoename te bereiken met als gevolg een lichaamsgewicht van minder dan 85% ten opzichte van het verwachte peil. Sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij laag lichaamsgewicht. Stoornis in de wijze waarop eigen lichaamsomvang of gewicht wordt ervaren; buitengewone invloed van gewicht en uiterlijk voorkomen op de zelfbeoordeling of ontkenning van de ernst van de vermagering De afwezigheid van tenminste 3 opeenvolgende menstruele perioden (amenorroe) bij vrouwen na de menarche; er is ook sprake van amenorroe wanneer de menstruatie slechts optreedt na toediening van hormonen.

3. Boulimia Nervosa Kenmerken en voorkomen Definitie Niet alleen het herhaaldelijk voorkomen van eetbuien Eetbuien moeten gekaderd zijn in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht (anorectische attitude) Bij gewichtsverlies: gemengde type van anorexia nervosa Meestal voorheen een episode van anorexia nervosa of strikt dieet doorgemaakt Compromis tussen oncontroleerbare eetdrang en overheersende wens slank te blijven Binge eating disorder of eetbuistoornis o Boulimie zonder compensatiegedrag (stijging gewicht) o Eetstoornis niet anderszins omschreven 2 types Purgerend: bij zelfopgewekt braken of misbruik van laxantia/diuretica Niet-purgerend: bij vasten of overmatige lichaamsbeweging Comorbiditeit Depressie Misbruik van psychoactieve stoffen: vooral alcoholmisbruik Impulscontrole: voedsel of geld stelen om voedsel te kopen Agressieve uitbarstingen: naar anderen (woedebui) of naar zichzelf (zelfverwonding) Persoonlijkheidsstoornis (borderline): meerdere stoornissen (geschiedenis van traumatisering?) Somatisch onderzoek: gevolgen van frequent braken of misbruik van laxantia/diuretica Elektrolytenhuishouding: te kort aan kalium  hartritmestoornissen Combinatie met suikerziekte Probleem: houding van patiënten Schaamte  stiekem Bij specifieke vragen  toegeven Vallen niet op qua uiterlijk, dus alarmsignaal komt niet uit omgeving Letten op voorgeschiedenis van eet- en gewichtsproblemen (zeker bij preoccupatie!)

54

Diagnostische criteria voor boulimia nervosa (DSM-IV) a.

b.

c. d. e.

Herhaalde eetbuien, gekenmerkt door o Het eten in beperkt tijdsbestek van een hoeveelheid voedsel die duidelijk groter is dan de meeste mensen zouden eten in een vergelijkbare tijd o Een gevoel van controleverlies over het eten op dat moment. Herhaald compensatiegedrag bedoeld om gewichtsstijging te voorkomen: zelfopgewekt braken, gebruik van laxantia of diuretica, vasten of strikt dieet houden, energieke lichamelijke inspanningen. De eetbuien en daarmee samenhangende compensatiegedragingen komen gemiddeld minsten tweemaal per week gedurende drie maanden voor. De zelfbeoordeling wordt buitengewoon beïnvloed door lichaamsomvang en gewicht. De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa.

4. Beslisboom voor eetstoornissen Is er sprake van een somatische aandoening, het gebruik van een middel of een andere psychiatrische stoornis die de gewichtsverandering of het afwijkende eetgedrag kan verklaren?

Streeft de patiënt naar gewichtsverlies beneden een normaal gewicht?

Is er geen gewichtsverlies en zijn er wel eetbuien?

GEWICHTSVERANDERING OF AFWIJKEND EETGEDRAG DOOR: (a) SOMATISCHE AANDOENING (b) GEBRUIK VAN ALCOHOL/DRUGS (c) ANDERE PSYCHISCHE STOORNIS

Wordt er gebruik gemaakt van zelfopgewekt braken, laxeermiddelen of diuretica?

RESTRICTIEVE TYPE A.N.

Wordt er gebruik gemaakt van zelfopgewekt braken, laxeermiddelen of diuretica?

PURGEREND TYPE B.N.

GEMENGDE TYPE A.N.

NIET-PURGEREND TYPE B.N.

EETSTOORNIS NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN

5. Onderscheid anorexia nervosa en boulimia nervosa ANOREXIA NERVOSA ONDERSCHEID MET Somatische AN: magerzucht of angst voor aandoeningen gewichtstoename; patiënten voelen zich gezond Depressie AN: geen ‘echt’ gebrek aan eetlust; depressiviteit is secundair

BOULIMIA NERVOSA ONDERSCHEID MET Somatische BN: anorectische aandoeningen attitude

OCS

Eetbuistoornis

AN: overwaardige ideeën met betrekking tot eten en gewicht

Gemengde AN

type

BN: gewicht blijft binnen normale grenzen BN: gewicht blijft binnen normale grenzen

55

6. Andere stoornissen Obesitas (adipositas) of zwaarlijvigheid -

-

Tegenhanger van anorexia nervosa? Wat is het ideale of normale gewicht? Volwassenen: BMI: gewicht (kg) gedeeld door lengte (m) in het kwadraat o Normaal: 20 – 25 o Overgewicht: 25 – 30 o Obesitas: > 30 Complex samenspel van erfelijke en opvoedingsfactoren (biopsychosociale invloeden) Problemen o Risico’s voor fysieke gezondheid o Medisch ingrijpen: rigoureuze dieëten (afwisselend vasten en vreten)

Pica -

Het bij herhaling eten van niet voor consumptie bestemde stoffen Coprofagie: eten van faeces Bij jonge en oudere kinderen (vooral verstandelijk gehandicapten) Geen voedselweigering Bij patiënten met schizofrenie, autistische kinderen en syndroom van Kleine Levin (vreten en overmatig slapen)

Ruminatie -

Herkauwen: herhaald oprispen van maaginhoud die weer wordt ingeslikt of uitgespuwd Kind vindt regurgiteren prettig Niet gepaard met misselijkheid of spijsverteringsstoornis Gewichtsverlies en bereiken verwachte groeipeil niet Failure to thrive: onvermogen tot normal groeien (biologische en sociale factoren)

56

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Stoornissen in de impulscontrole 1. Inleiding Kenmerken Niet of slecht in staat een bepaalde impuls, neiging of verleiding te weerstaan Toegeven aan impuls heeft ernstige gevolgen voor persoon zelf Soorten gedragingen o Ongewenste gewoonten (nagelbijten, duimzuigen…) o Gebruik van psychoactieve stoffen of etenswaren (addicties, eetbuien en snoepen) o Seksueel gebied waarbij seksuele gedrag de betrokkene/omgeving schaadt o Impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd Kenmerken voor stoornissen in impulsbeheersing Onvermogen een impulsieve neiging te weerstaan of de verleiding hebben iets te doen dat schadelijk is voor eigen persoon of anderen. Er is soms bewust verzet tegen de impuls of de daad kan gepland worden. Verhoogd spanningsgevoel voordat de daad begaan wordt. Beleving van lust, voldoening of ontspanning tijdens plegen van daad. Egosyntone beleving: daad stemt overeen met actuele verlangen van patiënt. Erna kunnen gevoelens van spijt of schuld optreden. Kunnen het gevolg zijn van lichamelijke ziekte of andere psychiatrische stoornis

2. Kenmerken en voorkomen Pathologisch gokken Verschillende (maar verkeerde) termen Gokverslaving, kansspelverslaving, dwangmatig/excessief/problematisch gokken Geen verslaving: dwangmatig gedrag, het gokken is niet alleen excessief Kenmerken Sociale en relationele gevolgen De patiënt is niet in staat om weerstand te bieden aan de impuls om te spelen, zelf niet als er schulden of grote problemen in de omgeving staan Onverstandige beslissingen om gevolgen van verliezen op te vangen o Geldtekort o Crimineel gedrag Gokkers zoeken zelden zelf hulp Combinatie metdepressieve klachten Combinatie met alcohol- of druggebruik: 10 – 50% Combinatie met persoonlijkheidsstoornis Erfelijkheid: mensen met hoge kwetsbaarheid  pathologisch gokgedrag Prevalentie 1 – 3% (Amerikanen) Nederland: 1% (lifetime) en 0,3% (jaar) Veel ongehuwde mannen (30 – 50 jaar) Voorzorgsmaatregelen Gebruik van gokautomaten weren of terug te dringen Zorginstellingen en kansspelaanbieders Deskundigheidsbevordering van personeel, signalen en aanspreken van problematische gokkers en mogelijkheid tot vrijwillige bezoekbeperking of entreeverbod

57

Diagnostische criteria voor pathologisch gokken (DSM-IV) Minstens 5 van de volgende kenmerken a. Preoccupatie met gokken b. Neiging om steeds zwaarder te gokken om een bepaalde gewenste opwinding te krijgen c. Herhaalde onsuccesvolle pogingen het spelen te verminderen of te stoppen d. Rusteloosheid of geïrriteerd raken bij pogingen te verminderen of te stoppen e. Spelen om problemen even te vergeten of een onaangename stemming te verdrijven f. Na verlies, de volgende dag proberen het verlies terug te winnen g. Liegen om de ernst van het gokken te maskeren h. Crimineel gedrag om het gokken te financieren (fraude, diefstal) i. Verlies van belangrijke relaties, baan, opleiding of carrièremogelijkheden als gevolg van spelen j. Afhankelijkheid van anderen om hopeloze financiële situatie door gokken op te lossen

Trichotillomanie Kenmerken Vooral haren op hoofdhuid  kale plekken (geïrriteerde huid) Wimpers, wenkbrauwen of schaamhaar Meestal op momenten van studeren, tv kijken of in bed liggen Doorverwijzing naar huidarts, in plaats van GGZ-instelling (huidbiopsie) Verbergen: schuld, schaamde en verminderd zelfrespect Gevolg: ontwikkeling van bezoar (knoedel haren in maag) na opeten van haren Vaak combinatie met ernstige verstandelijke handicap Ook bij dieren Onderscheid Haarwoelen: staartje in haar draaien (soms breken de haren hierbij) Trichotillomanie: drang, neiging om aan haar te trekken waarbij lust beleefd wordt Prevalentie 1.7 – 2.5% van bevolking Vrouwen > Mannen Met depressieve stoornis (56%) Met angststoornis (81%)

Diagnostische criteria voor trcihotillomanie (DSM-IV) a. b. c. d.

Toegeven aan de neiging zich de haren uit te trekken Spanningsgevoel vooraf Lustgevoelens tijdens haartrekken Niet als gevolg van huidziekte of psychose

Kleptomanie Kenmerken Stelen om de daad zelf en niet voor het bezit van bepaalde voorwerpen Voorwerpen verstopt of weggegeven Combinatie o Depressieve stoornissen o Angststoornissen o Eetstoornissen o Alcoholmisbruik Prevalentie Zeldzame stoornis 4/9000 in psychiatrische polikliniek Vrouwen: 2/3de van groep Winkeldiefstal: 5% heeft kleptomanie

58

Diagnostische criteria voor kleptomanie (DSM-IV) a. b. c. d.

Herhaaldelijk toegeven aan impuls dingen te stelen, zonder dat functioneel voordeel speelt Gevoel van toenemende spanning voor de daad Gevoel van lust tijdens de diefstal Stelen: geen onderdeel van antisociale persoonlijkheidsstoornis, manische episode of psychose

Pyromanie -

Onderscheid met brandstichting vanuit bepaalde ideologie of politieke overtuiging, als wraakneming of met oogmerk geldelijke of andere materiële winsten te boeken Vaak door mensen met criminele achtergrond, uit wraak, uit jaloezie, na diefstel of in poging om verzekeringsmaatschappij op te lichten Andere stoornissen: verstandelijke handicap (mannen) en antisociale persoonlijkheidsstoornis

Diagnostische criteria voor pyromanie (DSM-IV) a. b. c. d. e. f.

Meer dan eens brandstichten, vrijwillig en opzettelijk Spanning voorafgaande aan de daad Gefascineerd door brand en vuur Lust en opwinding bij brandstichten of bij gadeslaan van of deelnemen aan blussen Er is geen ander motief Brandstichten: geen onderdeel van antisociale persoonlijkheidsstoornis of manische episode

Periodieke explosieve stoornis Kenmerken Meestal na voorval dat spanningen oproept Nadien gevoelens van spijt en schuld die een oprechte indruk maken Niet van toepassing als het onderdeel is van antisociale of borderline persoonlijkheidsstoornis o Ook tussen perioden van ernstig controleverlies: impulsief of agressief gedrag o Periodieke explosieve stoornis als aanvulling: als het het klinische beeld sterk bepaalt Oorzaak: problematische relaties, verlies van werk, crimineel gedrag, alcoholmisbruik en eerdere verwondingen door vechten en ongelukken Ontstaan: tussen kinderjaren en vroege volwassenheid Beloop: chronisch of episodisch Definitie beperkt: hoe vaak? Wat is periodiek? Enkel ernstig gewelddadig gedrag? Prevalentie Mannen > Vrouwen Zeldzaam

Diagnostische criteria voor periodieke explosieve stoornis a. b. c.

Verscheidene perioden met ernstig agressief gedrag Agressie staat in geen verhouding tot de ernst van de frustratie Verschijnselen vormen geen onderdeel van een andere psychiatrische stoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis, psychose, manische episode en is geen direct gevolg van alcohol- of druggebruik of een meer algemene medische conditie

Overige stoornissen Zelf veroorzaken van excoriaties (titillomanie) Huid kapot krabben en erover wrijven Onregelmatige, oppervlakkige wondjes die genezen met pigmentatie en littekenvorming Voorkeur: gezicht, zijkant van armen, dijen en borst Tegenovergestelde kant van de beste hand Oorzaak: gevoel van branderigheid of jeuk en relatie met spanning Vrouwen > mannen

59

Onychotillomanie Verwijderen van nagels en nagelriemen Onychofagie: nagelbijten o 45% van 10-jarigen o 4.5% van 60+ Risicogroep: verstandelijk gehandicapten of mensen met psychotische stoornis Zelfverwonding (automutilatie) Ieder sociaal niet aanvaardbaar gedrag met betrekking tot het vrijwillig en direct verwonden van het eigen lichamelijke oppervlak zonder suïcidale intentie Zich aanvalsgewijs beschadigen en geen weerstand kunnen bieden aan neiging dat te doen o Bij allerlei psychiatrische stoornissen o Bij borderline persoonlijkheidsstoornis Algemeen: bij volwassenen een verschijnsel van ernstige onderliggende pathologie Onderscheid o Zelfbeschadiging met bepaald doel o Zelfbeschadiging om verandering aan te brengen in onhoudbare situatie

Overzicht van stoornissen in de impulscontrole

STOORNISSEN IN DE IMPULSCONTROLE

Pathologisch gokken Trichotillomanie Kleptomanie Pyromanie Periodieke explosieve stoornis Overige stoornissen

Controleverlies: gokken Controleverlies: haren uittrekken Controleverlies: stelen Controleverlies: brand stichten Controleverlies: agressieve impulsen Krabdrang, zelfverwonding onychotillomanie

en

3. Differentiële diagnostiek Obsessieve-compulsieve stoornis Patiënten geven aan dat ze gedwongen worden om de impuls gevolg te geven Neiging: uitgaande van inwendige dwang (maar in feite drang!) Drang: vorm van lust, voldoening of ontspanning tijdens daad (niet zo bij dwang!) Dwang: vorm van opluchting of voldoening na daad Patiënten met OCS: ervaren van angst Patiënten met storing in impulscontrole o Zoeken naar opwinding o Als er angst is: vrees voor eventuele schadelijke gevolgen Persoonlijkheidsstoornissen (impulsiviteit) Antisociale persoonlijkheidsstoornis: algemene stoornis in impulscontrole Borderline persoonlijkheidsstoornis: winkeldiefstallen, eetaanvallen, verslavingen… Pathologisch liegen en (pseudologia fantastica) Kenmerk van antisociale persoonlijkheidsstoornis Soms bij borderline of narcistische persoonlijkheidsstoornis Aandacht, eer en roem verkrijgen Ziekelijk dagdromen Terugtrekken in een wereld waar men het zelf voor het zeggen heeft Soms wordt het goed sociaal functioneren gehinderd Patiënt kan neiging aan gevoel van welbehagen niet weerstaan Andere aandoeningen met beheersing (Multi-impulsieve persoonlijkheidsstoornis Verslavingen en eetaanvallen Het zich gemakkelijk overgeven (niet direct antisociaal gericht)

60

4. Tabel – stoornissen in de impulscontrole (samenvatting) ONDERSCHEID MET Dwangstoornis

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Impulscontrole: handelingen zijn doel op zichzelf, niet om angsten en spanning te reduceren Impulscontrole: ervaring van lust tijdens uitvoering Impulscontrole: meestal omschreven klacht

61

VOLWASSENPSYCHIATRIE – SAMENVATTING BOEK 2011 – 2012 Aanpassingsstoornissen 1. Inleiding Stressvolle gebeurtenissen: gezondheid, overlijden, scheiding, conflicten… Klachten van uiteenlopende aard Afhankelijk van wijze waarop mensen met stress omgaan Minder afhankelijk van aard van stressor Ernst van gebeurtenis(sen) in algemeen en de opeenstapeling van stressoren  meer klachten Gevolg: kortdurende verstoring van lichamelijk en/of psychisch functioneren Voorkomen 76% ernstige levensgebeurtenis met klachten 56% ernstige levensgebeurtenis zonder klachten Begrippen Coping (omgaan met stress) Persoonlijke weerbaarheid Sociale ondersteuning

2. Kenmerken en voorkomen Diagnostische criteria Klachten Neerslachtigheid, angst en boosheid en lichamelijke klachten (functionele klachten) Surmenage (overspanning, meestal arbeidsgerelateerd): aanpassingsstoornis Burn-out o Langdurige periode van chronische stress o Vermoeidheid en uitputting o Distress-klachten o Klachten in verband met werk Moeilijkheden Bepalen van moment van optreden van stressor. Veel gebeurtenissen gaan over in langdurigere stressvolle omstandigheden  Verstoring van psychisch evenwicht Is de reactie sterker dan op grond van het blootstaan aan de stressor verwacht mag worden? De (sub)culturele achtergrond, levensfase en persoonlijke ervaring in verleden spelen een rol. Termijn voor duur van klachten. Klachten houden vaak langer dan 6 maanden na stressor, of diens consequenties, aan. Dit zou aanpassingsstoornis moeten uitsluiten, maar dit gebeurt niet door een tekort aan prospectieve gegevens.

Diagnostische criteria voor aanpassingsstoornissen (DSM-IV) a. b.

c. d. e.

Het ontstaan van emotionele of gedragssymptomen als reactie op een te identificeren stressor. De reactie moet binnen 3 maanden na de stressor ontstaan. Deze symptomen of gedragingen zijn klinisch significant indien: o Sprake is van reactie die sterker is dan op grond van het blootstaan aan de stressor verwacht mag worden o Sprake is van een aanzienlijke beperking in sociaal functioneren of het functioneren in werk of studie Stressgerelateerde klachten vallen niet onder specifieke as I-stoornissen en zijn ook niet gevolg van uitbreiding van symptomen als gevolg van reeds bestaande as I- of as II-stoornis Rouw wordt uitgesloten De symptomen dienen niet langer dan 6 maanden na de stressor – of de consequenties van de stressor – aan te houden.

62

Differentiële diagnose Aandachtspunten Betekenis van stressor? Wat zijn ‘normale’ consequenties van ernstige gebeurtenis? Belasting door positieve gebeurtenissen? Systematische vastlegging van mate van aanwezigheid van psychosociale stressoren voor alle stoornissen op as IV: Indien stressor aanleiding geeft tot andere stoornis die in kader van as I beschreven is, wordt hieraan prioriteit gegeven Kortstondige psychose door zeer ingrijpende gebeurtenis valt niet onder de rubriek aanpassingsstoornis, maar onder kortdurende psychotische stoornis Indien stressor overlijden van geliefd persoon is, wordt gesproken van rouw PTSS wordt gekenmerkt door aanwezigheid van dusdanig ernstige psychosociale stressor, dat iedereen erdoor zou kunnen decompenseren. Er is dus geen sprake van reactie die sterker is dan op grond van het blootstaan aan de stressor verwacht mag worden. Verheviging van bestaande somatische klachten die in het verlengde liggen van reeds bestaande psychiatrische stoornis, vallen buiten de diagnose aanpassingsstoornissen.

3. Beslisboom voor aanpassingsstoornissen Is er sprake van een kortstondige psychose als gevolg van een zeer ingrijpende gebeurtenis?

KORTDURENDE (REACTIEVE) PSYCHOSE

Is er sprake van rouw?

ONGECOMPLICEERDE ROUW GECOMPLICEERDE ROUW

Hangt de stressor samen met een andere psychiatrische stoornis dan een aanpassingsstoornis?

AANPASSINGSSTOORNIS

Is de stressor dermate hevig dat iedereen er door zou decompenseren?

PTSS

Is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis en worden de symptomen versterkt door een stressor?

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Geeft stressor aanleiding tot een verheviging van lichamelijke klachten bij een reeds bestaande stoornis?

SOMATOFORME STOORNIS

ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

63