S AMENVATTING
Samenvatting
186
Samenvatting
Samenvatting Dit proefschrift doet verslag van de evaluatie van de effecten van implementatie van een ‘clinical pathway’ of een klinisch pad voor patiënten, die een ‘coronary artery bypass graft’ (CABG) ondergaan. Ook worden de effecten van een CABG onderzocht zonder rekening te houden met het ingerichte klinische pad. Bij de evaluatie van het klinische pad staan als uitkomstmaten opnameduur, heropname, complicaties, symptomen van angst en depressie en de ervaren lichamelijke en mentale gezondheidstoestand centraal. Bij de bestudering van de longitudinale effecten van CABG op de ervaren gezondheidstoestand wordt de rol van persoonlijkheid in relatie tot angst en depressie geanalyseerd. Deze studie doet ook verslag van de predictieve waarde, die de risicofactor, gemeten met de EuroSCORE, heeft op het fysiek functioneren na de CABG, op de opnameduur en op het aantal complicaties. In aanvulling daarop is onderzocht of verandering in symptomen van angst en depressie op baseline en 6 maanden na CABG voorspellers zijn van verslechtering in ervaren gezondheidstoestand en welke rol type D persoonlijkheid hierin speelt. Tenslotte beschrijft dit proefschrift de impact van positieve en negatieve affectiviteit op cardiaalgerelateerde gezondheidsklachten bij CABG-chirurgie patiënten. Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 1, een algemene introductie van dit proefschrift, geeft een uitgebreid overzicht van het theoretische kader, de gemeten concepten en klinische variabelen, die toegepast zijn in deze studie. Dit hoofdstuk gaat in op aspecten, die van invloed zijn op de uitkomst van een CABG-behandeling, in het bijzonder bij patiënten, die verzorgd zijn binnen het klinische pad (KP). De onderzochte uitkomstvariabelen in relatie tot de effecten van het KP waren opnameduur, heropname en operatie-gerelateerde complicaties, alsook uitkomstvariabelen, die slechts zelden werden onderzocht bij de evaluatie van de effecten van een CABG-pad, zoals ervaren lichamelijke en mentale gezondheidstoestand en symptomen van angst en depressie. In hoofdstuk 1 worden deze centrale concepten van de studie geïntroduceerd, mede gebaseerd op het conceptuele model van Wilson and Cleary, 1995, en de aanpassingen daarop van Spertus et al., 2002, en Rumsfeld, 2002. Binnen het kader van deze studie beschrijft het model factoren, die van invloed zijn op de uitkomst
van
een
CABG-behandeling,
namelijk
fysieke
en
mentale
gezondheidstoestand, zoals gemeten met de SF-36 en cardiaal-gerelateerde gezondheidsklachten, gemeten door de thoraxchirurg. Daarnaast werden factoren in het model opgenomen als individuele en demografische kenmerken (geslacht, leeftijd, opleidingsniveau), persoonlijkheidskenmerken (Type-D), 187
Samenvatting
psychologische status, w.o. angst en depressie (HADS), en vitale uitputting (Maastrichtse Vragenlijst Vitale Uitputting), positieve en negatieve affectiviteit en ‘global mood’. Dit proefschrift had daarom de volgende doelstellingen: • Uitvoeren van een systematische review om de belangrijkste effecten van de implementatie van klinisch paden te analyseren en het evalueren van de validiteit van de uitkomsten van gepubliceerde studies, die rapporteren over effecten van klinische paden. • Vaststellen van verschillen tussen patiënten, die een CABG in een KP en in een traject van conventionele zorg ondergingen, met betrekking tot verschillende domeinen
van
lichamelijke
en
mentale
gezondheidstoestand,
alsmede
symptomen van angst en depressie. Tevens werd de relatieve bijdrage van een KP geschat ten opzicht van de bijdrage van het conventionele CABG-traject. Hiertoe werden van de statistisch significante verschillen tussen baseline en follow-up effect sizes berekend als indicator van de omvang van de verbetering in ervaren gezondheid en symptomen van angst en depressie. • Vaststellen of de EuroSCORE is geassocieerd met patiëntenuitkomsten. Zowel vóór als zes maanden na CABG en werd onderzocht of de EuroSCORE een voorspeller is van de ervaren lichamelijke en mentale gezondheidstoestand zes maanden na CABG. • Identificeren van voorspellers van de niet-beoogde uitkomst van CABG, namelijk gelijkblijvende ervaren gezondheidstoestand of een verslechtering hierin zes maanden na CABG en toetsen van een hypothetisch model van de determinanten van deze uitkomst met behulp van structural equation modeling (LISREL). • Bestuderen van de impact van positieve affectiviteit op cardiaal-gerelateerde gezondheidsklachten bij CABG-chirurgie patiënten. Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 2 beschrijft een systematische review, waarin verslag wordt gedaan van de validiteit van onderzoeksresultaten van gepubliceerde artikelen, die rapporteren over effecten van KP. Deze
systematische
literatuurstudie
is
uitgevoerd
op
basis
van
twee
zoekstrategieën, waaronder het zoeken in Medline, CINAHL, Embase, Psychinfo en Picarta van 1995 tot 2005 en ISI Web of KnowledgeSM. Wij includeerden daarbij zowel gerandomiseerde experimentele (randomized controled trials) of quasi-experimentele studies, die de werkzaamheid van een CP evalueerden. De beoordeling van de methodologische kwaliteit van de studies omvatte het gebruik van: randomisatie, poweranalyse, selectiebias, betrouwbaarheid en validiteit van de uitkomstindicatoren, geschiktheid van de statistische testen, en
188
Samenvatting
indirecte
(statistische)
controle
op
confounders.
Resultaten
omvatten
opnameduur, kosten, aantal heropnames en klinische complicaties. Twee reviewers beoordeelden onafhankelijk de methodologische kwaliteit van de geselecteerde artikelen en legden hun bevindingen vast met behulp van een evaluatie-instrument, dat was samengesteld uit onderwerpen voor beoordeling van methodologische kwaliteit zoals toegepast door de Cochrane Library en gepubliceerd in andere publicaties. De studie omvatte, na toepassing van de inclusie- en exclusiecriteria, een selectie van 115 publicaties uit een totaal van 556 publicaties. 91.3% van de studies omvatte retrospectieve studies en 8.7% waren gerandomiseerd, gecontroleerde studies. Met behulp van het kwaliteitsbeoordelingsinstrument kon 33% van de artikelen geclassificeerd worden als van goede methodologische kwaliteit, terwijl 67% kon worden geclassificeerd als van slechte methodologische kwaliteit. In 10.4% van deze studies werd voor confounding gecontroleerd door matching en in 59.1% werden parametrische statistische toetsen gebruikt zonder controle op een normale verdeling van de scores. Verschillen in uitkomsten tussen de KP groep en de controlegroep werden niet altijd statistisch getoetst. Onze belangrijkste conclusie is dat onderzoekers en gezondheidszorgprofessionals voorzichtig moeten zijn bij het interpreteren van resultaten van evaluatiestudie over KPs vanwege het niet voldoende controleren van niet in het experiment betrokken factoren, die de zuiverheid van het gevonden verschil vertekenen en daarmee de evidence-based validiteit van de uitkomsten ernstig kunnen verzwakken. Hoofdstuk 3 In Hoofdstuk 3 wordt verslag gedaan van het verschil tussen KP en conventionele zorg in termen van klinische uitkomsten, domeinen van ervaren lichamelijke en mentale gezondheidstoestand, symptomen van depressie en angst, alsook het vaststellen van de relatieve bijdrage van een KP in termen van een verbeterde ervaren gezondheidstoestand na CABG in vergelijking tot de bijdrage
van
het
conventionele
behandelingstraject.
Wij
voerden
een
longitudinaal, quasi-experimentele pre-test/post-test onderzoek uit om klinische uitkomsten, ervaren gezondheidstoestand, depressie and angst voor KP te bestuderen en te vergelijken ten opzichte van conventionele zorgpatiënten na CABG. Hiertoe werden van de statistisch significante verschillen tussen baseline en follow-up effect sizes berekend als indicator van de omvang van de verbetering in ervaren gezondheid en symptomen van angst en depressie. Om het relatieve verschil in effectgrootte te bepalen in de vergelijking tussen CABG in een KP en CABG in een conventioneel traject is de ‘relative efficacy index’ gebruikt.
189
Samenvatting
Lichamelijk en mentale gezondheidstoestand werd gemeten door gebruik te maken van SF-36, terwijl depressie en angst werden gemeten door gebruik te maken
van
‘Hospital
anxiety
and
depression’-schaal.
Opnameduur
en
complicaties bij patiënten werden verzameld uit de database van het ziekenhuis. Wij vonden dat implementatie van een KP de opnameduur tussen opname en operatie significant verlaagde, maar dat de totale tijdsduur tussen opname en ontslag niet verlaagd werd. Ook was er geen verschil in heropname tussen het ondergaan van een CABG in een KP en in een conventioneel CABG traject. Wij vonden ook dat patiënten in het conventionele zorgtraject relatief sterker verbeterden dan de patiënten in het KP met betrekking tot zes domeinen van lichamelijk en mentaal functioneren: lichamelijk, sociaal, en lichamelijk rolfunctioneren, mentaal functioneren, vitaliteit en ervaren pijn. Deze bevinding werd bevestigd door de gesommeerde componenten van mentaal en lichamelijk functioneren. Uitkomsten in het voordeel van patiënten in het conventionele zorgtraject waren gebaseerd op het verschil tussen kleine effectgrootte (effect size) ( .20 <.50) voor patiënten in het KP en medium effect size ( .50 <.80) voor conventionele zorgpatiënten, uitgezonderd voor de subschaal ‘lichamelijk functioneren’ en totale, gesommeerde, component ‘lichamelijk functioneren’, waarvoor de ES in de conventionele zorg groep groot was (>.80) in tegenstelling tot de KP groep (ES .61). Onze belangrijkste conclusie was dat, ondanks het feit dat de doelstelling van het ontwikkelen en implementeren van klinische paden is om de opnameduur en kosten te verlagen, waarbij de kwaliteit van de zorg behouden blijft en de uitkomsten voor de patiënt verbeteren, deze doelstellingen niet werden bereikt in dit klinisch pad voor CABG. Wij bevelen daarom aan dat wanneer bij inclusie of exclusie in de toewijzing aan een klinisch zorgpad voor CABG risico-indicatoren, de psychologische status van de patiënt (symptomen van angst, depressie, vitale uitputting) eveneens in overweging wordt genomen. Hoofdstuk 4 In Hoofdstuk 4 worden de resultaten gepresenteerd van de analyses, waarin wordt nagegaan of de EuroSCORE als risico-indicator is geassocieerd met preoperatieve ervaren gezondheidstoestand, en of de EuroSCORE een voorspeller is voor mentale en fysieke gezondheidstoestand zes maanden na CABG. Wij voerden een longitudinaal-observationele studie uit onder 181 patiënten, die een CABG ondergingen. Fysieke en mentale domeinen van ervaren gezondheidstoestand werden gemeten met behulp van SF-36 en de risicostratificatie werd bepaald door gebruik te maken van de EuroSCORE. Een post hoc test (met Bonferroni-correctie) werd gebruikt om te bepalen of EuroSCORE geassocieerd was met preoperatieve Health Related Quality of Life (HRQoL), opnameduur en het aantal postoperatieve complicaties. Hiërarchische
190
Samenvatting
regressie analyse werd uitgevoerd om de samenhang
tussen EuroSCORE,
postoperatieve ‘events’ en postoperatieve HRQoL te onderzoeken. Wij vonden dat EuroSCORE geassocieerd is met fysiek functioneren voor en na CABG en een hogere EuroSCORE is een voorspeller voor slecht fysiek functioneren en geen voorspeller voor de mentale domeinen van HRQoL, terwijl roken lichaamspijn (bodily pain) na CABG voorspelde. Daarnaast was heropname binnen zes weken na ontslag een voorspeller voor slecht lichamelijk rolfunctioneren en algemene gezondheid. Tevens werden met ANOVA post hoc toetsen statistisch significante en klinisch relevante verschillen in lichamelijk functioneren tussen patiënten, die met de EuroSCORE als laagrisico en medium risico waren geclassificeerd, en patiënten, die als hoogrisico geclassificeerd waren. Hoogrisico patiënten hadden meer peri-operatieve complicaties en een langere
opnameduur
in
vergelijking
met
laagrisico
patiënten.
Onze
belangrijkste conclusie is dat EuroSCORE onderscheid kan maken tussen laag-, medium- en hoogrisico klassen met betrekking tot opnameduur, lichamelijk functioneren en het aantal complicaties. Daarnaast is EuroSCORE een voorspeller voor een als slecht ervaren mate van lichamelijk functioneren zes maanden na CABG maar is geen voorspeller voor mentaal functioneren. Hoofdstuk 5 In Hoofdstuk 5 wordt verslag gedaan van de voorspellers van verslechtering in ervaren gezondheidstoestand zes maanden na CABG door middel van het toetsen van een a priori model van de determinanten van een niet beoogde behandelingsuitkomst van CABG, namelijk geen verandering of verslechtering in de ervaren lichamelijke en mentale gezondheidstoestand. In eerst instantie werd logistische regressie analyse toegepast om, multivariaat, de samenhang te onderzoeken tussen demografische kenmerken van patiënten en klinische data met
verbetering
symptomen
van
versus angst
geen en
verandering/verslechtering
depressie
en
componenten
enerzijds van
en
ervaren
gezondheidstoestand (mentaal en lichamelijk functioneren) anderzijds. Het gespecificeerde model werd getoetst met de techniek van ‘structural equation modelling’ (SEM). In het model wordt verondersteld dat de (reeds bekende) samenhang tussen persoonlijkheidstype D en slechtere gezondheidstoestand bij CABG patienten wordt gemedieerd door symptomen van angst en depressie. Het model getoetst met SEM liet zien dat verhoogde niveaus van angst en depressie
de
relatie
medieerde
tussen
type
D
persoonlijkheid
en
verslechtering/geen verandering in zowel mentale als fysieke HRQoL zes maanden na CABG. Type D persoonlijkheid en verhoogde angst en depressie verklaarde 65% van de variantie in de verandering van de ervaren mentale gezondheid, en 25% van de variantie in de verandering in lichamelijke
191
Samenvatting
gezondheid. Onze belangrijkste conclusie is dat, ondanks het feit dat bij de meerderheid van de patiënten na CABG een verbetering in lichamelijke en mentale gezondheid is gemeten, er onder patiënten ook geen verandering of verslechtering in hun ervaren gezondheidstoestand is vastgesteld. Onze resultaten lieten zien wat de rol is, die gespeeld wordt door type D persoonlijkheid in relatie tot angst en depressie bij het voorspellen van verslechtering in HRQoL zes maanden na CABG. Hoofdstuk 6 In Hoofdstuk 6 wordt verslag gedaan van de impact van positieve affectiviteit (PA) en leeftijd op ziekte-specifieke gezondheidsklachten bij CABG-chirurgie patiënten. In dit deel van het proefschrift onderzoek is gebruik gemaakt van de ‘Health
Complaints
Scale’
waarmee
somatische
en
cognitieve
gezondheidsproblemen worden gemeten. De belangrijkste bevindingen van dit hoofdstuk zijn dat cognitieve en somatische klachten tussen baseline en 6 maanden follow-up afnamen. Patiënten met een lage PA rapporteerden meer cognitieve klachten en er was een trend waar te nemen waarbij jongere patiënten meer symptomen rapporteerden. Er was ook een significant interactie-effect voor leeftijd x PA, waarbij jongere patiënten met een lage PA het
hoogst
scoorden
op
cognitieve
klachten.
Patiënten
met
lage
PA
rapporteerden ook significant meer somatische klachten; noch het belangrijke effect voor leeftijd noch het interactie-effect voor PA x leeftijd was significant. Deze resultaten bleven na gecorrigeerde analyse. Onze belangrijkste conclusie is dat lage PA geassocieerd is met meer klachten, waarbij jonge patiënten met een lage PA meer cognitieve klachten rapporteerden. Hoofdstuk 7 In dit laatste hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten van dit proefschrift samengevat, gevolgd door een reflectie op de methodologische validiteit van het uitgevoerde onderzoek. Onze studie toonde aan dat veel evaluaties van klinische paden methodologische tekortkomingen hebben en dat patiënten in het klinisch pad, dat wij hebben bestudeerd, relatief minder geprofiteerd hebben in termen van ervaren gezondheidstoestand. De uitgebreide voorlichting in het klinisch pad heeft misschien geleid tot een verhoogd risico om meer symptomen van angst en depressie te ontwikkelen. Daarnaast toonden we aan dat een risicoprofiel (EuroSCORE) opgebouwd uit objectieve waarnemingen een goede voorspeller is van subjectief ervaren gezondheid na een CABG. Dat persoonlijkheid (type D) als ook symptomen van angst en depressie voorspellers zijn van een slechtere mentale en lichamelijke gezondheid was bekend, maar dat angst en depressie de
192
Samenvatting
invloed van type-D persoonlijkheid, op post-operatieve gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, medïeren, was een nieuw gegeven. Een aantal bedreigingen van de interne en externe validiteit van het onderzoek zijn geëvalueerd. Het onderzoek vond plaats in een universitair en een perifeer ziekenhuis met thoraxchirurgie werkend met eenzelfde klinisch pad voor CABG. De beide ziekenhuizen verschilden niet m.b.t. de demografische kenmerken van de patiënten (geslacht, leeftijd, opleidingsniveau) en niet m.b.t het risicoprofiel (EuroSCORE). Wel verbleven de patiënten vanaf de operatie gemiddeld langer in het UMCG en was de prevalentie van een post-operatieve bloeding hoger. Op de belangrijkste kenmerken waren er geen verschillen tussen deelnemers en weigeraars bij aanvang van het onderzoek. Ook was er geen systematische uitval van drop-outs voor de post-CABG meting. Door een historische controlegroep te creëren voor de implementatie van het klinisch pad is gepoogd contaminatie bias te verminderen (contaminatie door in hetzelfde tijdvak in hetzelfde ziekenhuis patiënten toe te wijzen aan een klinisch pad of aan het conventionele traject). Om de invloed van potentiële confounders uit te sluiten in de vergelijking tussen CABG in het klinische pad en in een conventioneel operatietraject
zijn
beide
groepen
gematched
op
geslacht,
leeftijd
en
EuroSCORE. Een tekortkoming is dat de effecten beschouwd moeten worden als korte termijn (6 maanden) effecten van CABG. Implicaties voor de klinische en verpleegkundige praktijk Deze studie heeft implicaties voor beleid, praktijk en gezondheidszorgpersoneel zoals
bijvoorbeeld
hartchirurgen,
intensive
care/cardiothoracale-
chirurgieverpleegkundigen en cardiologen betrokken bij planning en coördinatie van het proces van zorg bij een CABG. Het ontwerpen en implementeren van een klinische pad wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team, maar verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij (i) de implementatie van een dergelijke interventie, (ii) het voorlichten van de patiënt en (iii) het voorbereiden van de patiënt voor het ontslag. Het is met name van belang voor verpleegkundigen en andere professionele behandelaars en zorgverleners, die betrokken zijn bij het verlenen van zorg aan CABG chirurgie-patiënten, met name die factoren te herkennen, die van invloed zijn op de post-operatieve gezondheid en kwaliteit van leven van deze patiënten, waarbij verandering in het aantal symptomen van angst en/of depressie een significante rol spelen. Dit pleit er voor om met korte versies van meetinstrumenten de ervaren gezondheid/gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, angst en depressie op te nemen in de routinematig toegepaste protocollen.
193
Samenvatting
Aanbevelingen voor de praktijk en onderzoek 1. Meer (gerandomiseerd) gecontroleerde studies, ook bekend als randomized controlled trial (RCT) zouden moeten worden uitgevoerd, waarin patiënten ‘at random’ toegewezen aan zorg georganiseerd in een klinisch pad of worden toegewezen aan de ‘standaard’ behandeling. Echter, indien dergelijk RCT’s uitgevoerd worden in hetzelfde ziekenhuis leidt dit tot ‘contaminatie bias’, omdat het merendeel van de afdelingsartsen, alsook zorgstaf zowel betrokken is bij de behandeling patiënten in het KP als bij patiënten behandeld in het standaard behandelingings- en zorgtraject. Om een dergelijk zgn. ‘Hawthorneeffect’ te voorkomen, stellen wij voor om de effectiviteit van een klinisch pad te bepalen in een ‘multi-centre trial’ met, na pre-stratificatie van confounding factoren (bijvoorbeeld geslacht, EuroSCORE), random toewijzing aan een ziekenhuis werkend met een KP of aan een ziekenhuis werkend met een standaardtraject. 2. Standaardisatie van de uitkomstmaten m.n. de directe kosten, door duidelijk en precies gedefinieerde kostencomponenten en een gestandaardiseerde, en een nauwkeurige operationele definitie van de opnameduur. De opname- of verblijfsduur dient o.i. niet beperkt te worden tot de ziekenhuis-setting, maar zou moeten worden uitgebreid indien de patiënt na ontslag elders opgenomen wordt. Een accurate berekening zal dan meer zuiver het effect van klinische paden weerspiegelen. Daarbij dient men rekening te houden met het risico van contaminatie tussen de opnameduur en de (in)directe kosten. 3. Bij de evaluatie van een KP zou meer aandacht besteed moeten worden aan het meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, symptomen van angst
en
depressie
met
betrouwbare
en
(internationaal)
gevalideerde
vragenlijsten c.q. meetinstrumenten. 4. Bij het ontwikkelen van een klinische pad dient men niet de ‘ideale patient’ voor ogen te hebben, maar rekening te houden met die demografische kenmerken, risico-indicatoren, en aanwezigheid van symptomen van angst en depressie,
waarvan
bekend
is
dat
ze
het
behandelresultaat
kunnen
verminderen. 5. Korte vragenlijsten van kwaliteit van leven, symptomen van angst en depressie als onderdeel van een routinematige beoordeling van de gezondheid van de patiënt, zowel pre- en postoperatief, kunnen gemakkelijk worden uitgevoerd door een cardiothoracale-chirurgieverpleegkundigen. Daarmee wordt een betrouwbaar en valide beeld verkregen van de perceptie van de patiënt met betrekking tot zijn fysieke functioneren en geestelijke gezondheid, waarmee in de klinische besluitvorming rekening kan worden gehouden. 6. …
194
Samenvatting
7. Meer onderzoek is nodig met een groter aantal patiënten om de relatie tussen EuroSCORE, HRQoL en andere klinische resultaten te onderzoeken, die zullen helpen bij patiënt-georiënteerde zorg met effectieve ‘counseling’ met betrekking tot verwachtingen bij de patiënt na operatie/behandeling. 8. Verder onderzoek is nodig met betrekking tot de rol die het persoonlijkheid (o.a. Type-D) speelt bij de invloed van angst en depressie op kwaliteit van leven na een (medische) interventie. 9. Bij toekomstig onderzoek dienen klinische gegevens zowel vóór CABG verzameld te worden als tijdens de follow-up periode om de mogelijke invloed van veranderingen in de cardiale symptomen op post-operatieve kwaliteit van leven en psychologische status te kunnen bestuderen.
195
Samenvatting
196
A CKNOWLEDGEMENTS
Acknowledgements
198
Acknowledgements
Acknowledgements First of all, I Thank God for giving me the ability to finish this thesis. Then, I would like to thank my country Egypt, as I was able to come here on a Scholarship sponsored by the Egyptian government to obtain my PhD. I also would like to thank the entire sector of cultural affairs and mission, and general administration of missions and cultural affairs in Cairo and the Egyptian cultural Office in Berlin for their effort, and moral and financial support throughout my scholarship and study period. This has been a long Journey that lasted for almost 5 years, a lot has happened, things were lost and things were gained, it was a journey of self development, and growth. Now I have reached the end of a phase in life and starting a totally new phase with a lot of open doors and opportunities, but all what is accomplished is owed to the support and help of several people in my life, including family, colleagues and friends, whom I would like to thank. During the past 5 years, I was blessed with a lot of people, who helped me to start and finish this PhD project. No matter how many words I type or say will never express the gratitude and appreciation that I really feel. Berry, when you replied my letter that it was possible to come to Groningen to get my PhD, I never ever thought that I would meet such a kind, supportive, brilliant and understanding person. A true Vater Doktor. I would also like to thank Elka for her warm welcome, friendliness and the motherly feeling, I always felt, when I met you. Jitse, your help, caring support and sincere advice are the corner stones for my success. Thank you very much! Menno, thank you for listening to my ideas and for your supervision, which helped to improve my work and took me this far. Susan, it was a pleasure sharing a paper with you and I really learned a lot. Piet, you have been so encouraging and stimulating. I really appreciated your support. Klaske, I really appreciate your support and help. You have been a true friend since I arrived here and you really impressed me with your kind nature. Thanks for being my paranimf. Danielle and Andre, I could not have done it without you. I would also like to thank the members of the reading committee prof.dr. K. van der Meer, prof.dr. J.J.L. van der Klink and prof.dr. J.L. Hillege.
199
Acknowledgements
My professors and colleagues at the faculty of nursing in Alexandria, Egypt, who supported and helped me before I arrived to the Netherlands. Prof.Dr. Nadia Taha, I will never forget your kindness and support and how you helped me a lot to put things into perspective and how to be in control of things. Thank you. Prof.dr. Azza El-Soussi, I really cannot find the correct words to express what I want to say, but all I can say is that you are a role model, that I look up to and I hope that I will always measure up to your expectations. Prof.dr. Fatma El Sharkawy, thank you for your help during the preparation of the protocol of my doctoral thesis and the references and material you provided me with. Also thank you for your support and encouraging words. Prof.dr. Amal Kadry, I really valued you genuine concern during the 5 years I was away from home and I learned great deal from you, including precision and accuracy. Prof.dr. Nagwa Reda, we worked together very close during my master thesis and I appreciate all the clues and tips you taught me about scientific writing as they set the basis for work here. My Colleagues and teachers, dr. Sahar and dr. Nesrine, I really appreciate everything I have learned from you. Thank you. To my wonderful parents Yousreya and Esmat, who shaped my personality and the way I look at things in life. They taught me that with hard work, honesty, persistence and God’s will nothing is impossible. Harry en Paula, ik heb een vader en een moeder in Nederland. Ik zal nooit vergeten hoe Paula de hele nacht bij mij heeft doorgebracht tijdens het meest bijzondere moment in mijn leven. Bedankt! My late uncle Samir and my beloved tante Hanaa, by listening to you I was able to learn about ambition, scientific research and how to be proud and sure of myself. I will always remember what you told me. ‘It is not important to do what you love, but to love what you do’. Mam Iris, I miss you so much, you taught me selfconfidence, unconditional love, patience, persistence and the importance of mastering more than one language. Nehad, dear brother, your emotional and moral support, when I was down, made a big difference to me. Thank you. Nihal and sweet Nour, Ayten and Emad. Dear sister, your words always made me feel stronger and enabled me to go on. Peter, Paul, Sonja, Karin, Robin en Tobias, jullie geven mij allemaal het gevoel familie te zijn. Bedankt voor jullie hulp en ondersteuning. Nazek, I would like to thank you very much for your encouragement and support, and I cherish your friendship a lot. Amany, Eman, and Samah, my dear honest, true friends and who were always there for me. Thank you.
200
Acknowledgements
Michiel, jij bent mijn beste vriend. Ik heb veel aan je te danken. Mijn gemoedsrust, mijn geluk en al het mooie in mijn leven. Bedankt voor je steun, je hulp, je aanmoedigingen, het luisteren naar mijn frustraties, het drogen van mijn tranen en mij altijd het gevoel te geven speciaal te zijn. Je hebt mij geleerd om meer geduld te hebben, meer vasthoudend te zijn ‘if you do not ask, you will never get’, om backupplannen te maken, maar bovenal heb je mij geleerd dat, ondanks alles, ik tijd vrij moet maken om te genieten van het leven. Bram Youssef, je bent het mooiste cadeautje in mijn leven. Je lach en de blik in je ogen geven mij het gevoel, dat ik de hele wereld aankan. Jij hebt mij de energie gegeven om dit proefschrift af te kunnen ronden.
201
Acknowledgements
202
