5
abstract Osteoporosis in elderly women should always be treated, despite the new professional guideline from the Dutch Institute for Healthcare Improvement. – According to the Dutch Institute for Healthcare Improvement [Dutch acronym: CBO] professional guideline ‘Osteoporosis’ (second revision), the treatment of osteoporosis should be based on the patient’s age because bone loss at an advanced age is thought to be partly physiological. It is recommended that women 70 years old are treated if the bone mineral density T-score is below –2.5. For women 70 years of age, a lower cut-off point has been chosen, i.e. a Z-score below –1. However, bone strength is dependent on bone mineral density and the fracture risk doubles if the bone mineral density decreases by one standard deviation. Therefore at an advanced age, any bone loss experienced increases the fracture risk, whether or not the mineral loss is physiological. Moreover, most elderly people carry additional risk factors that increase fracture risk. Therefore in women 70 years of age, the treatment of osteoporosis should be considered if the T-score is below –2.5. In this situation, use of the Z-score is not appropriate.
6
7 8 9 10 11 12
13
14 15
16
1
2
3 4
literatuur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Tweede herziene richtlijn Osteoporose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. Hart W. Nieuwe CBO-richtlijn ‘Osteoporose’: breed gedragen standaard voor de klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1352-4. Pols HAP, Wittenberg J. CBO-richtlijn ‘Osteoporose’ (tweede herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1359-63. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. Osteoporos Int 1994;4:368-81.
17
18
19
World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO study group. Technical report series 843. Genève: WHO; 1994. Butler RN. Health and aging: the new gerontology. In: Schroots JJ, Birren JE, Svanborg A, editors. Health and aging: perspectives and prospects. New York: Springer; 1988. p. 143-53. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science 1987;237:143-9. Rowe JW. The new gerontology. Science 1997;278:367. Holliday R. Ageing in the 21st century. Lancet 1999;354:SIV4. Kirkwood TB. Human senescence. Bioessays 1996;18:1009-16. Rise and fall of diseases [editorial]. Lancet 1993;341:151-2. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865-72. Bloem BR, Gussekloo J, Lagaay AM, Remarque EJ, Haan J, Westendorp RG. Idiopathic senile gait disorders are signs of subclinical disease. J Am Geriatr Soc 2000;48:1098-101. Izaks GJ. Determinants of mortality in old age [proefschrift]. Leiden: Universiteit Leiden; 2001. Grimley Evans J. Introduction. In: Grimley Evans J, Williams TF, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK, editors. Oxford textbook of geriatric medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 1-4. Alho A, Husby T, Hoiseth A. Bone mineral content and mechanical strength: an ex vivo study on human femora at autopsy. Clin Orthop 1988;227:292-7. Leichter I, Margulies JY, Weinreb A, Mizrahi J, Robin GC, Conforty B, et al. The relationship between bone density, mineral content, and mechanical strength in the femoral neck. Clin Orthop 1982;163:272-81. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9. Looker AC, Wahner HW, Dunn WL, Calvo MS, Hards TB, Heyse SP, et al. Updated data on proximal femur bone mineral levels of US adults. Osteoporos Int 1998;8:468-89. Aanvaard op 19 augustus 2002
Capita selecta
Voeding en gezondheid – infecties door voedsel j.a.a.hoogkamp-korstanje Ingestie van voedsel of water dat gecontamineerd is met micro-organismen of toxinen kan leiden tot infecties. Bij voedselinfecties denkt men meestal aan diarree, maar bij vele ernstige voedselinfecties staat de gastro-intestinale component nauwelijks of niet op de voorgrond, bijvoorbeeld bij hepatitis A en E, listeriose, yersiniose, brucellose, botulisme en toxoplasmose. De meest voorkomende verwekkers van voedselinfectie staan in de tabel. epidemiologie Wereldwijd is infectieuze diarree de tweede doodsoorzaak, in ontwikkelingslanden zelfs de voornaamste bij Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Medische Microbiologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.prof.dr.J.A.A.Hoogkamp-Korstanje, medisch microbioloog.
590
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
samenvatting – De incidentie van voedselinfecties in Nederland wordt geschat op 250.000 of meer per jaar; registratie ontbreekt. – Vlees, gevogelte, melk en eieren worden primair besmet door commensalen uit de tractus digestivus van het dier (Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7, Yersinia enterocolitica) of secundair door dier, mens en milieu tijdens verwerking (tyfus-, paratyfusbacterie, Shigella, Listeria, Clostridium, hepatitis-A-virus, Norwalk-virus, parasieten). – Regelgeving ter voorkoming van primaire en secundaire besmetting is onvoldoende. – Intensiteit van productie en economisch belang van snelle, grootschalige productie hebben voorrang boven voedselveiligheid. – Consumentenvoorlichting ontbreekt nagenoeg.
De meest voorkomende verwekkers van voedselbesmetting verwekker
herkomst
voedsel*
Salmonellae Salmonella typhi/paratyphi A/B/C Campylobacter jejuni/coli Norwalk-virus Escherichia coli O157:H7 Shigella Yersinia enterocolitica Listeria monocytogenes
rund, varken, gevogelte, wild
vlees, eieren, zuivel
mens gevogelte mens rund mens zoogdieren (vooral varken), vis zoogdieren, aarde
Brucellae Staphylococcus aureus Bacillus cereus
rund, varken, schaap, geit, kameel, rendier mens aarde
Clostridium perfringens Clostridium botulinum
aarde, fecaliën aarde
alle voedsel, water kip, kalkoen alle voedsel, water, ijs, schaaldieren vlees, rauwe melk alle voedsel, water vlees, vis, zuivel, water rauwe groente, rauwe melk, zachte kaas, vis, gevogelte, vlees melk vlees, eieren voorgebakken rijst, vlees, groenten, aardappelen, kruiden vlees, gevogelte, vis groente, fruit, vis, honing
*Inclusief alle producten waarin dit voedsel verwerkt is.
kinderen. Jaarlijks sterven hieraan 5-6 miljoen kinderen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika,1 dat is gemiddeld 10 per minuut. Infectieuze diarree in ontwikkelingslanden heeft ook een hoge morbiditeit door postinfectieuze malabsorptie, aansluitend risico van ondervoeding en groeiachterstand.2 3 Infectieuze diarree heeft haar stempel gedrukt op oorlogen in verleden en heden. In de Vietnam-oorlog en tijdens operatie Desert Storm was diarree bij de Amerikaanse troepen de voornaamste niet-traumatische reden voor hospitalisatie, in frequentie even hoog als oorlogsverwondingen.4 5 In westerse landen is infectieuze diarree de derde in de categorie ‘gewone infecties’, met gemiddeld 1,0-1,5 episoden per persoon per jaar. Leeftijd, leefomstandigheden, persoonlijke en culturele gewoonten, behuizing, bevolkingsdichtheid, sanitaire en drinkwatervoorzieningen en de mate van blootstelling zijn belangrijke determinanten. Jonge kinderen, ouderen en patiënten met immuunstoornissen zijn gepredisponeerd. Niet alle pathogenen komen overal voor: virale verwekkers, Salmonella en Campylobacter komen wereldwijd voor, Shigella dysenteriae vaker in tropen en subtropen, Yersinia in een gematigd klimaat. Infectieuze diarree is min of meer seizoensgebonden. In gematigde streken ziet men pieken in de late zomer en herfst, in de tropen meestal in het droge seizoen. pathogenen en besmettingsroute Mens, dier en milieu herbergen micro-organismen die voor de mens bij ingestie pathogeen zijn. Voedsel van dierlijke oorsprong kan primair besmet zijn of secundair tijdens de verwerking ervan. De belangrijkste primaire dierlijke pathogenen zijn Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli O157, Listeria monocytogenes, Brucella, Toxoplasma en Trichinella. Voedsel kan vanuit het milieu besmet worden met Bacillus cereus en Clostridium botulinum en Clostridium perfringens. De mens kan voedsel besmetten door direct
contact (met ongewassen handen) of via fecale besmetting van voeding en water met Salmonella typhi en Salmonella paratyphi A/B/C, Shigella, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia en vele wormen. Voedsel en water dat virale pathogenen zoals Norwalk-virus, hepatitis-A- en -E-virus bevat, is altijd secundair besmet door de mens. Recente onderzoeken noemen ‘small round-structured viruses’ (SRSV) als oorzaak voor epidemietjes in bepaalde omstandigheden,6 met een incidentie die die van Norwalk-virusinfecties zou benaderen. klinische verschijnselen en behandeling Salmonella. Tyfus en paratyfus, veroorzaakt door respectievelijk S. typhi en S. paratyphi, komen weinig voor in Nederland ( 100 gevallen per jaar); het zijn importziekten uit tropen en subtropen. Beide bacteriesoorten komen alleen bij de mens voor. Dragers kunnen via voedselbesmetting anderen infecteren. Met de term ‘salmonellosen’ worden de infecties bedoeld door de andere Salmonella-species. Sinds deze niet meer meldingsplichtig zijn, is de incidentie onbekend. Op grond van steekproeven neemt men aan dat het aantal patiënten jaarlijks 100.000 of meer is.7 8 Salmonellae zijn commensalen van vele dieren en worden in veel vlees- en andere dierproducten aangetroffen (zie de tabel). De infectiedosis is 107-1010 bacteriën, minder voor jonge kinderen, ouderen en immuungecompromitteerden. De incubatietijd is 1-2 dagen. Salmonellae (in Nederland meestal Salmonella typhimurium en Salmonella enteritidis) veroorzaken gastro-enteritis, met misselijkheid, braken en diarree, soms met lichte koorts. De feces zijn brijig en groenig, zonder bloed of slijm. De infectie is zelflimiterend binnen 3-7 dagen en behoeft geen antibiotische behandeling. Antibiotica hebben geen effect op duur of verloop van ongecompliceerde salmonellose, sommige antibiotica verlengen zelfs de duur van dragerschap. Na een inNed Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
591
fectie is de onbehandelde patiënt meestal nog 4-5 weken drager; bij sommigen ontwikkelt zich chronisch dragerschap. Voor behandeling hiervan zijn chinolonen superieur aan amoxicilline en trimethoprim-sulfamethoxazol.9 Bij jonge kinderen (vooral neonati), ouderen, immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa en ondervoede patiënten kan een Salmonella-infectie ernstiger verlopen met koorts, bacteriëmie en dehydratie. Bij deze patiënten is antibiotische behandeling wel geïndiceerd. Campylobacter. Campylobacter jejuni en Campylobacter coli zijn verwekkers van enterocolitis. Campylobacter is een commensaal van gevogelte en wordt vooral in kip- en kalkoenproducten aangetroffen. De incidentie van Campylobacter-enterocolitis in Nederland is zeker zo groot als die van salmonellose, dat wil zeggen mogelijk ook 50.000-100.000 gevallen per jaar.7 8 De incubatietijd is 3 dagen, de eerste symptomen zijn koorts en heftige buikpijn, een dag later gevolgd door diarree. De feces zijn dun tot waterdun, vaak met bloedbijmenging. De patiënten zijn wat misselijk, maar braken niet. Campylobacteriose is zelflimiterend na 4-7 dagen, maar buikpijn en malaise kunnen langer duren, terwijl 1525% van de patiënten korte recidieven kent. Aanzienlijk gewichtsverlies is niet ongebruikelijk. Evenals bij salmonellosen kan de infectie bij gecompromitteerde patiënten ernstiger verlopen; de categorieën zijn dan dezelfde. Ongecompliceerde campylobacteriose behoeft niet antibiotisch behandeld te worden. Escherichia coli O157:H7. Deze enterohemorragische E. coli is een commensaal van de tractus digestivus van het rund. Deze bacterie produceert toxinen die nauw verwant zijn aan het Shiga-toxine. De incidentie van E. coli-O157:H7-infectie is moeilijk te schatten, omdat ze vaak subklinisch verloopt en dan niet herkend wordt. Men neemt aan dat het 5-10% van de incidentie van campylobacteriose kan zijn in westerse landen.10 E. coliO157:H7-infecties komen meestal als epidemietjes voor, hetgeen betekent dat de infectiedosis waarschijnlijk laag is en de transmissie gemakkelijk. De incubatietijd is 3-7 dagen. Een klinische infectie kent graden van ernst, variërend van enteritis, enterocolitis met bloed tot hemolytisch-uremisch syndroom en trombocytopenische purpura. De feces zijn dan dun, in ernstige gevallen met bloedbijmenging na enkele dagen; 50% van de patiënten braakt, sommigen hebben koorts. De ziekte duurt meestal slechts enkele dagen. Antibiotische therapie is niet aangewezen. Shigella. Bacillaire dysenterie is geen zoönose. Shigellae worden overgebracht van mens op mens, meestal via water en voedsel. De infectiedosis is zeer laag: 102 bacteriën veroorzaken colitis bij een gezonde volwassene. De ziekte is dus zeer besmettelijk en treedt vaak op in epidemieën of onder bijzondere omstandigheden: in crèches, verpleegtehuizen, militaire kampen, vluchtelingenkampen of cruiseschepen. De incubatietijd is 1-3 dagen. Patiënten hebben koorts en heftige buikkramp, gevolgd door waterdunne diarree, die na twee dagen bloedig en slijmig wordt. De ziekte is zelflimiterend en dragerschap na 4 weken is ongewoon. Desondanks is 592
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
antibiotische therapie aangewezen: antibiotica verkorten namelijk ziekte- en uitscheidingsduur, zodat potentiële bronnen snel worden geëlimineerd. Dit is epidemiologisch van belang. Het middel van keus was co-trimoxazol; bij aanwijzingen voor resistentie, vooral bij importstammen uit Zuid-Oost-Azië, Afrika en Zuid-Amerika, is een chinolon het alternatief. Yersinia enterocolitica. Yersinia komt ubiquitair voor bij warm- en koudbloedige dieren en wordt ook in water gevonden. Yersinia huist in de lymfeklieren van de gehele tractus digestivus, inclusief tong, keel, tonsillen en het intestinale mucosale lymfekliernetwerk (‘gut associated lymfoid tissue’). Varkensvlees en -vleesproducten zijn de voornaamste bronnen van besmetting. Yersinia groeit en vermeerdert zich bij temperaturen tussen 4° en 37°C; koeling van besmette producten vermindert derhalve het risico van infectie niet. Ook yersiniosis is niet meldingsplichtig; de incidentie wordt geschat op 200-500 per jaar. De incubatietijd kan kort zijn (ernstige toxische vorm) of 5-10 dagen (infectieuze vorm). Bij kinderen staan enterocolitis met buikpijn, lichte koorts en diarree op de voorgrond. De feces zijn brijig, vaak met bloedbijmenging. Bij jonge volwassenen kan yersiniosis zich manifesteren als pseudo-appendicitis met heftige buikpijn, meestal zonder diarree. Bij ouderen staan de complicaties op de voorgrond, zoals ileïtis, colitis, toxisch megacolon, peritonitis en sepsis.11 De duur van de enterocolitis is 2-3 weken, waarna sommige klachten (vooral buikpijn) nog lang kunnen blijven bestaan. Gewichtsverlies, langdurige malaise en artritisklachten kunnen het beeld compliceren. Antibiotische behandeling is aangewezen bij geprotraheerd beloop bij jonge kinderen en patiënten vanaf 15 jaar, vooral ter voorkoming van complicaties.12 Chinolonen, co-trimoxazol of doxycycline zijn middelen van keus. Listeria monocytogenes. Listeria is een commensaal van de fecale flora van zoogdieren en komt wijdverbreid op de aarde voor. Veel voedingsproducten kunnen besmet zijn met L. monocytogenes, onder andere door contact met aarde en door bemesting. Bekend zijn epidemietjes na het eten van zachte kazen, paté, vleeswaar, delicatessen waarin koud vlees is verwerkt, en kant-enklaarmaaltijden. Evenals Y. enterocolitica kan L. monocytogenes zich bij koelkasttemperatuur vermeerderen. Waarschijnlijk komt ingestie van L. monocytogenes zeer veel voor, meestal zonder dat betrokkenen daarvan ziek worden. In Nederland worden jaarlijks 50-75 stammen uit klinisch materiaal geïsoleerd. De infectiedosis voor een klinische infectie is onbekend. Bij proefdieren is dit 109 bacteriën. De incubatieperiode is eveneens onbekend. De getallen variëren van 10-70 dagen. Listeriainfecties veroorzaken slechts lichte intestinale klachten. Listeria passeert de darmwand gemakkelijk en verspreidt zich hematogeen naar elk orgaan, bij voorkeur naar het centraal zenuwstelsel en de placenta. Neonati, ouderen, hematologische patiënten, aidspatiënten en patiënten na niertransplantatie zijn bekende risicogroepen voor een infectie, maar bij een steekproef in Nederland werden evenzoveel patiënten zonder im-
muunstoornis geïdentificeerd.13 Infectie bij zwangeren kan tot abortus leiden; zwangeren zijn echter niet gevoeliger voor een infectie dan andere gezonde volwassenen. Antibiotische behandeling is geïndiceerd bij klinische infectie, niet bij toevallig gevonden dragerschap. Amoxicilline, macroliden (erytromycine of claritromycine, maar niet azitromycine) en co-trimoxazol zijn middelen van keus. Listeria is niet gevoelig voor cefalosporinen en de thans gangbare quinolonen. Brucella. Brucellose wordt gezien rond de Middellandse Zee, in Azië en Midden- en Zuid-Amerika. Brucella-species komen voor bij grote huisdieren, met name bij schapen, geiten, kamelen en rendieren. Geïnfecteerde dieren scheiden grote hoeveelheden brucellae uit met urine en melk. Brucella is zeer besmettelijk. Transmissie treedt op door direct contact, inhalatie van geïnfecteerde aërosols of ingestie van ongepasteuriseerde melk. Brucellose in Nederland is ofwel import ofwel een secundaire infectie door contact met patiëntenmateriaal. Brucellose is een systemische ziekte zonder darminfectie. De incubatietijd varieert van enkele dagen tot weken of zelfs maanden, afhankelijk van de virulentie van de stam en de weerstand van de gastheer. De acute klassieke vorm van brucellose is gekenmerkt door koude rillingen, zweten, hoofdpijn, gevoel van zwakte, constipatie en gewrichtspijnen, echter, slechts bij 50% van de patiënten manifesteert zich dit beeld. Even vaak komt de subacute vorm voor met wisselende koortsperioden (febris undulans), zwakte en vage gewrichtspijnen. Brucellose is een intracellulaire infectie van de cellen van het reticulo-endotheliale systeem en veroorzaakt focale abcessen in alle mogelijke organen. Brucellose moet altijd antibiotisch (en soms chirurgisch) behandeld worden. Brucella is in vitro gevoelig voor vele antibiotica, maar slechts antibiotica die voldoende intracellulaire concentratie geven, zijn effectief: doxycycline, co-trimoxazol en de quinolonen. Voedselvergiftiging door toxinen van bacteriën. In voedsel, besmet met S. aureus, B. cereus en C. botulinum kunnen zich toxinen vormen die bij ingestie een acute voedselvergiftiging geven: misselijkheid, braken en buikkramp met diarree binnen 6 h na de maaltijd. Het C. botulinum-toxine veroorzaakt daarnaast neuropathie. Toxinen kunnen zich ook na ingestie van B. cereus, C. botulinum en C. perfringens in de darm van de mens vormen; de verschijnselen treden dan later op, na 8-12 h. Koorts is ongewoon, de ziekte duurt in het algemeen slechts 1-2 dagen. Antibiotica hebben geen zin. Norwalk-virus. De incidentie van gastro-enteritis door Norwalk-virus is onbekend in Nederland, maar zou wel eens de incidentie van salmonellosen kunnen benaderen. De overdracht geschiedt van mens op mens, direct of via water en alle soorten voedsel als vehikel. De incubatietijd is 1-2 dagen, braken staat op de voorgrond. De gastro-enteritis is licht en de ziekteduur bedraagt meestal 2-3 dagen. Het virus is zeer infectieus en verspreidt zich gemakkelijk in gesloten gemeenschappen, zoals ziekenhuizen, verpleegtehuizen, crèches, schepen en militaire kampen.
voedselproductie en -besmetting Contaminatie van voedsel van dierlijke oorsprong geschiedt meestal tijdens de slacht en de verdere verwerking, voordat het voedsel aan de consument wordt aangeboden. De intensieve dierhouderij in Nederland heeft zich vooral gericht op preventie van import van pathogene micro-organismen in bedrijven. Op grond van de Vleeskeuringswet worden alleen zieke dieren afgekeurd en gezonde dieren met humane pathogenen komen dus gewoon in de voedselketen. De Nederlandse regelgeving kent geen verbod voor de aanwezigheid van pathogenen op rauw vlees. Preventie van contaminatie tijdens het slachtproces is moeilijk door de toegenomen intensiteit van productie en het economisch belang van snelle en grootschalige verwerking. Wel worden sinds 1998 richtlijnen voor goede productie (‘good manufacturing practices’) ofwel GMP-codes in varkens- en runderslachterijen en controles op fecale verontreiniging geïmplementeerd. Adequate preventie betekent kritisch evalueren, aanpassen van slachttechnieken en inbouwen van controles. Dat kost tijd en geld. Een alternatief is primair besmet vers vlees te decontamineren na de slacht door bijvoorbeeld doorstralen met behulp van gammastralen, röntgenstralen of elektronenbundels. Voor het hygiënisch omgaan met vers dierlijk voedsel in de verwerkingsindustrie bestaan Europese richtlijnen, die zijn toegevoegd aan de Warenwetregeling. Kennelijk zijn deze regels onvoldoende om contaminatie te voorkomen, want in de winkel bevat 20-30% van de kipproducten Campylobacter en Salmonella, 10% van de varkensvleesproducten Salmonella, en 1% van het rundergehakt E. coli O157:H7.14-16 Van de moderne koeltechnieken en verpakkingsmethoden trekken bacteriën zich niets aan. Wel wordt bij sommige soorten de vermenigvuldiging onderdrukt en daarmee indirect de vorming van toxinen, maar bij andere soorten bevordert een lage temperatuur juist de productie van toxinen. Geen enkele bacterie overlijdt bij lage temperaturen; microbiologen bewaren bacteriën bij -24°C of lager en gebruiken zelfs lage temperaturen of koelkasttemperaturen om bepaalde eigenschappen, bijvoorbeeld toxineproductie, te provoceren of bacteriën zoals Yersinia op te hopen. Contaminatie in de landbouw is een nog gecompliceerdere zaak. Groente en fruit worden gemakkelijk verontreinigd met aarde, mest, besmet water en fecaliën tijdens groei, oogst, opslag, reiniging, transport en uiteindelijke productverwerking. De tijd die dan nog ligt tussen het aanbieden van salades in de ‘salad bar’ en consumptie bepaalt mede het risico van voedselinfectie. geld versus voedselveiligheid Eenvoudige maatregelen. De consument mag er dus niet van uitgaan dat alle aangeboden voedingsmiddelen veilig zijn. Zolang de omvang van ziektelast en economische last in Nederland niet bekend is en elke maatregel extra geld zal kosten, lijkt de belangstelling van de overheid gering. Een commissie van de Gezondheidsraad pleit voor het instellen van rapportage en surveillance voor risicoanalysen en uiteindelijke plannen voor Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
593
risicobeheersing.8 Dit uitstel leidt gemakkelijk tot afstel. De bestaande getallen zijn namelijk helder genoeg en worden bevestigd door data in andere landen. De cruciale momenten in de procesgang van de slachthuizen en vleesverwerkende industrie zijn bekend, evenals de te nemen maatregelen. Handige tips voor verantwoord slachten, hygiënisch bereiden van vlees en consumptie (denk aan bewaartijden) worden tot in detail al sinds oudtestamentische tijden (zie de bijbelboeken Leviticus en Deuteronomium) beschreven: verbrand de huid (gecontamineerd bij slachten), de kop (Campylobacter, Yersinia), de poten (Bacillus, Clostridium, Listeria) en de ingewanden met inhoud (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli O157) van slachtdieren buiten het kamp op een aparte plaats, was de kleren na de slacht en na het verbranden van slachtafval, en neem een bad (geen recontaminatie van vlees door contact); rooster vlees op een goed brandend vuur, eet het dezelfde en de volgende dag, maar verbrand het op de derde dag; verbrand vlees dat in aanraking is gekomen met iets onreins (besmette voorwerpen, besmette mensen, slachtafval). De grondgedachten zijn nog even actueel als toen: voorkom besmetting door contact, behandel mogelijk besmet materiaal apart van voedsel voor consumptie, besteed zorg aan persoonlijke hygiëne. Men accepteert infecties, dat is goedkoper. Correcte naleving van zinnige regels kost tijd (en dus geld). De commissie van de Gezondheidsraad moet concluderen dat het ‘gelet op de huidige mogelijkheden van risicobeheersing bij de dierlijke productie niet realistisch is producenten te verplichten om rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong pathogeenvrij op de markt te brengen’.8 Het is duidelijk dat het financieel en economisch belang hier prevaleert: deze verplichtingen bestaan namelijk niet in de meeste andere import- en exportlanden. Beleidsmakers opperen zogenaamde voedselveiligheidsdoelstellingen (‘food safety objectives’) te hanteren, die aangeven welk risico nog acceptabel is bij consumptie van besmet voedsel, met andere woorden hoeveel ziektegevallen besmet voedsel op jaarbasis in een populatie mag veroorzaken. Daarbij accepteert men dus besmetting van voedsel bij de bron. Verantwoordelijkheid bij de consument. De verantwoordelijkheid wordt op dit moment grotendeels naar het eind van de voedselketen, de consument geschoven. Deze kan het risico van voedselinfectie verminderen door juiste bereidingswijzen, waarbij eventueel aanwezige pathogenen gedood worden. Gebruik van rauwe, riskante producten moet worden afgeraden en eenmaal bereid voedsel moet juist bewaard worden. De communicatie naar de consument is onvoldoende; er is behoefte aan meer informatie, voorlichting en instructie. Populaire kookprogramma’s op televisie zouden hierin een voorbeeldfunctie kunnen vervullen of zouden op zijn minst zichtbaar aan bepaalde hygiënevoorschriften moeten voldoen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
594
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
abstract Nutrition and health – infections caused by food – The annual incidence of food-borne infections in the Netherlands is estimated to be 250,000 or more; registration, however, is lacking. – Meat, poultry, milk and eggs are contaminated primarily by intestinal animal commensals (Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Yersinia enterocolitica) or secondarily by animals, humans and the environment during processing (typhoid fever, Shigella, Listeria, Clostridium, hepatitis A virus, Norwalk virus, parasites). – The guidelines for the prevention of contamination are insufficient. – Intensity of production and the economic importance of fast, large-scale production are given priority over food safety. – Information fails to reach the consumer.
1
2
3
4
5
6 7
8 9
10
11 12 13 14
15
16
literatuur Guerrant RL, Hughes JM, Lima NL, Crane J. Diarrhea in developed and developing countries: magnitude, special settings, and etiologies. Rev Infect Dis 1990;12 Suppl 1:S41-50. Guerrant RL, Schorling JB, McAuliffe JF, de Souza MA. Diarrhea as a cause and an effect of malnutrition: diarrhea prevents catch-up growth and malnutrition increases diarrhea frequency and duration. Am J Trop Med Hyg 1992;47(1 Pt 2):28-35. Steiner TS, Lima AA, Nataro JP, Guerrant RL. Enteroaggregative Escherichia coli produce intestinal inflammation and growth impairment and cause interleukin-8 release from intestinal epithelial cells. J Infect Dis 1998;177:88-96. Sheeby TW. Digestive disease as a national problem. VI. Enteric disease among United States troops in Vietnam. Gastroenterology 1968;55:105-12. Hyams KC, Malone JD, Kapikian AZ, Estes MR, Xi J, Bourgeois AL, et al. Norwalk virus infection among Desert Storm troops. J Infect Dis 1993;167:986-7. Duynhoven YTHP van, Wit MAS de. Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen. Rapportnr 216851002. Bilthoven: RIVM; 1998. Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM. Interim report on a study on gastroenteritis in sentinel practices in the Netherlands (NIVEL) 1996-1999. Rapportnr 216852003. Bilthoven: RIVM; 1999. Gezondheidsraad. Voedselinfecties. Publicatienr 2000/09. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000. Rodriguez-Noriega E, Andrade-Villanueva J, Amaya-Tapia G. Quinolones in the treatment of Salmonella carriers. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl 5:1179-86. Caprioli A, Tozzi AE. Epidemiology of Shiga-toxin producing Escherichia coli infections in continental Europe. In: Kaper JB, O’Brien AD, editors. Escherichia coli O157:H7 and other Shigatoxin producing E. coli strains. Washington, D.C.: ASM Press; 1998. p. 38-48. Hoogkamp-Korstanje JAA, Stolk-Engelaar MVM. Yersinia enterocolitica infection in children. Pediatr Infect Dis J 1995;14:771-5. Hoogkamp-Korstanje JAA. Yersiniose. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:128-30. Hoogkamp-Korstanje JAA. Infecties door Listeria monocytogenes. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:644-6. Boer E de, Zwartkruis A, Biggelaar C van den. Salmonella en Escherichia coli O157 in onverhit vlees. Waren Chemicus 1999; 27:115-8. Zee H van der, Boer E de. Monitoring pathogenen in kip en kipproducten, jaar 1997. Zutphen: Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken; 1998. Heuvelink AE, Biggelaar FL van den, Zwartkruis-Nahuis J, Herbes RG, Huyben R, Nagelkerke N, et al. Occurrence of verocytotoxinproducing Escherichia coli O157 on Dutch dairy farms. J Clin Microbiol 1998;36:3480-7. Aanvaard op 5 november 2002
