Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen: beleid en praktijk

Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen: beleid en praktijk

Den Haag, december 1999

Colofon Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus 16119 2500 BC Den Haag Tel. 070 - 340 7609 / 5581

2

Inhoudsopgave

3

Voorwoord

5

1

Inleiding 1.1 Doelstelling van het onderzoek 1.2 Onderzoeksvragen 1.3 Opzet van het rapport

7 8 8 8

2

Inleiding op het thema 2.1 Voeding en ouderen 2.2 Ouderen in verpleeghuizen 2.3 Voeding en psychogeriatrische patiënten 2.4 Interventie 2.5 Aandacht voor voeding 2.6 Voedingsmanagement

Onderzoeksopzet, response, representativiteit en wettelijk kader 3.1 Onderzoeksvragen 3.2 Operationalisering 3.3 Onderzoeksopzet en werkwijze 3.4 Response naar aantallen 3.5 Representativiteit 3.6 Wettelijk kader 4

5

13 13 13 14 14 17 18

Basale (dagelijkse) vochten voedselvoorziening 21 4.1 Beleid vochten voedselvoorziening 4.2 De dagelijkse maaltijden 4.3 Meldingen en klachten over de vochten voedselvoorziening 4.4 Knelpunten bij de dagelijkse vochten voedselvoorziening 4.5 Samenvatting en conclusie 4.6 Beoordeling door de inspecteurs

Individuele vochten voedselvoorziening 5.1 Beleid voor de bewaking van de voedingstoestand 5.2 Dagelijkse praktijk 5.3 Knelpunten bij de individuele vocht-/voedselvoorziening 5.4 Samenvatting en conclusie 5.5 Beoordeling door de inspecteurs 6

9 9 9 10 11 12 12

Omgaan met voedingsproblemen 6.1 Beleid 6.2 Voedingsproblemen in de praktijk 6.3 Knelpunten bij het omgaan met voedingsproblemen 6.4 Samenvatting en conclusie 6.5 Beoordeling door de inspecteurs

21 24 29 30 31 32 35 35 36 38 39 39 41 41 42 44 45 46

3

7

Kunstmatige toediening van vocht en voedsel 7.1 Visie en beleid 7.2 Kunstmatige toediening van vocht en voedsel in de praktijk 7.3 Knelpunten bij kunstmatige toediening van vocht en voedsel 7.4 Samenvatting en conclusie 7.5 Beoordeling door de inspecteurs

47 47 48 54 55 56

8

Beoordeling van de bewonersdossiers

57

9

Vergelijking van het inspectieonderzoek uit 1996/1997 en 1998

59

10

Samengevatte conclusies

61

11

Aanbeveling aan het veld

65

Bijlage I 1. 2. 3. 4. 5.

Brief Minister CSZ/ME9714052 Samenstelling werkgroep Literatuuroverzicht Lijst van gebruikte afkortingen Conclusies en aanbevelingen uit het IGZ-rapport ‘Zorg voor vocht, voeding en incontinentiebeleid in verpleeghuizen’ verschenen in december 1997

Bijlage II1 A Schriftelijke vragenlijsten aan directies, verpleeghuisartsen, verpleegafdelingen en familie-/cliëntenraden B Beoordelingslijst C Checklist dossier D Procedure voor keuze bewonerdossier E Machtiging voor inzage in dossier

1

4

De bij dit onderzoek gebruikte vragenlijsten zijn in een aparte rapportage opgenomen en kunnen worden opgevraagd bij de IGZ.

Voorwoord

De aandacht voor voeding in het algemeen en die voor bewoners in het verpleeghuis in het bijzonder, is de laatste jaren toegenomen. Daarbij gaat het zowel om de zorg voor de dagelijkse voeding als ook om de zorg voor mensen in hun laatste levensfase. In de maatschappelijke discussie die in 1997 losbrandde rondom klachten in een verpleeghuis, is nogal eens gesteld dat mensen aan hun lot worden overgelaten. Het is daarom van groot maatschappelijk belang dat bewoners in verpleeghuizen en hun familie weten dat in verpleeghuizen in Nederland gezorgd wordt voor een goede voedingsstatus, omdat mede daardoor complicaties in de gezondheidstoestand worden vermeden en een goede kwaliteit van het leven wordt behouden. Daarnaast moeten bewoners en familieleden kunnen rekenen op zorgvuldige beslissingen, die te maken hebben met het al dan niet starten van kunstmatige voeding en vocht. In het voorliggende onderzoek is daarom aandacht geschonken aan zowel de kwaliteit van de dagelijkse basale voedsel- en vochtvoorziening als aan de kwaliteitswaarborgen in situaties waarin de voedsel- en vochtvoorziening om welke reden dan ook verstoord is. Dit onderzoek heeft voor de verpleeghuizen en hun medewerkenden een grote tijdsinvestering betekend, waarvoor ik alle verpleeghuizen hartelijk dank zeg.

De Hoofdinspecteur voor de Geestelijke Gezondheidszorg, Gehandicaptenzorg en Ouderenzorg,

R.M.W. Smeets, psychiater

5

6

1

Inleiding

In 1998 verscheen het eerste inspectierapport over het onderzoek naar het beleid van verpleeghuizen met betrekking tot vocht en voeding als onderdeel van de basale zorg. Het onderzoek werd uitgevoerd in 30 verpleeghuizen en gaf kort samengevat het volgende beeld te zien: “de organisatorische en logistieke keuzen in verpleeghuizen kunnen leiden tot problemen bij de voedingstoestand van verpleeghuisbewoners. Door het beleid van het verpleeghuis wordt nog onvoldoende, zowel in preventieve als corrigerende zin getracht hieraan het hoofd te bieden, veel problematiek geconstateerd in eerdere inspectierapporten (1989, 1992) bestaat nog steeds” (Zorg voor vocht, voeding en incontinentiebeleid in verpleeghuizen, december 1997). Het onderhavige onderzoek vond plaats naar aanleiding van een vraag van de Minister van VWS (bijlage 1) en richt zich op de vraag wat zich in verpleeghuizen nu precies afspeelt rondom situaties waarin bewoners niet (meer) willen, of niet (meer) kunnen eten en/of drinken. In deze formulering komt tot uitdrukking dat zich veel verschillende omstandigheden kunnen voordoen waarin het thema ‘omgaan met (kunstmatige) toediening van vocht en voeding’ aan de orde is. Het is een complex vraagstuk dat vraagt om zorgvuldigheid en zich niet laat vangen in één onderzoeksvraag. Om die reden is gekozen voor een grootschalige opzet waarmee zowel kwalitatieve als kwantitatieve gegevens worden verkregen. De onderzoeksopzet valt uiteen in drie deelonderzoeken, waarbij de doelstellingen en onderzoeksvragen van de deelonderzoeken in overleg tussen het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek van de Vrije Universiteit van Amsterdam (EMGO/ VU) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op elkaar zijn afgestemd. De doelstelling en vraagstelling van het inspectieonderzoek zijn geformuleerd in paragraaf 1.1 en 1.2. Het voorliggende rapport is het vervolgonderzoek van het onderzoek uit 1996/1997, waarbij dieper op het beleid en de praktijk in specifieke situaties is ingegaan en waarbij 312 verpleeghuizen betrokken waren. Het onderzoek van het EMGO/ VU is in opdracht van de directie Ouderenbeleid van het ministerie van VWS uitgevoerd. De onderzoeken van EMGO/VU betreffen: A. Onderzoek naar de frequentie en de omstandigheden waarin het niet (meer) toedienen van vocht en/of voeding plaatsvindt in psychogeriatrische verpleeghuizen. B. Prospectief onderzoek, waarin wordt nagegaan hoe en op basis van welke (medische) criteria wordt besloten tot het niet of niet meer (kunstmatig) toedienen van vocht en/of voeding. Daarbij wordt onderzocht op welke wijze in de besluitvorming rekening wordt gehouden met de wil en de levensbeschouwing van de bewoner en de mening van diens naasten. Tevens zal aandacht worden besteed aan het klinisch beloop van de toestand van de bewoner en aan de kwaliteit van leven en sterven bij het niet (meer) kunstmatig toedienen van voeding en vocht.

7

1.1

Doelstelling van het onderzoek

De doelstelling van het onderzoek van de inspectie is inzicht verkrijgen in de mate waarin de Nederlandse verpleeghuizen beleid hebben geformuleerd over de basale bewonersgerichte vochten voedingvoorziening en de wijze waarop deze zorg in de praktijk wordt verleend. Daarbij wordt in het bijzonder aandacht besteed aan die situaties waarin de normale toediening van vocht en/of voeding aan verpleeghuisbewoners om wat voor reden ook is verstoord. De inspectie wil met dit onderzoek het proces dat zich in deze situaties afspeelt, in beeld brengen en de kritische factoren daarbinnen benoemen. 1.2

Onderzoeksvragen

De onderstaande vragen staan in het vervolgonderzoek centraal: 1. Vindt de vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale zorg in verpleeghuizen, voor de individuele bewoner, verantwoord plaats? 2. Hoeveel verpleeghuisbewoners kunnen niet zelfstandig voedsel en/of vocht innemen en moeten daarbij worden geholpen? 3. Bij hoeveel verpleeghuisbewoners wordt voedsel en/of vocht kunstmatig toegediend, al dan niet onder dwang? 4. Welk beleid voeren verpleeghuizen met betrekking tot de vochten voedselvoorziening bij bewoners bij wie de vochten/of voedselinname om wat voor reden dan ook is verstoord? 5. Hoe wordt in de praktijk met betrekking tot de vochten voedselvoorziening gehandeld in situaties waarin de vochten/of voedselinname van bewoners is verstoord? 1.3

Opzet van het rapport

In hoofdstuk 2 wordt aan de hand van relevante literatuur een inleiding gegeven op het thema voeding en vocht voor verpleeghuisbewoners. De onderzoeksopzet, response, representativiteit en het wettelijk kader is beschreven in hoofdstuk 3. De bevindingen van het onderzoek zijn over een viertal hoofdstukken verdeeld, waarbij telkens het beleid en de praktijk van alledag in verschillende paragrafen wordt belicht. Ook wordt in elk hoofdstuk de laatste paragraaf gewijd aan de beoordeling door de inspecteurs van de bezoekronde bij een dertigtal verpleeghuizen. Hoofdstuk 4 handelt over de basale (dagelijkse) vochten voedselvoorziening. De individuele vochten voedselvoorziening staat beschreven in hoofdstuk 5, het omgaan met voedingsproblemen in hoofdstuk 6 en de kunstmatige toediening van vocht en voedsel in hoofdstuk 7. De beoordeling van de bewonersdossiers heeft een plaats gekregen in hoofdstuk 8. Een vergelijking van het eerste inspectieonderzoek naar voeding en vocht uit 1996/1997 met het onderhavige onderzoek is te vinden in hoofdstuk 9. In hoofdstuk 10 worden de samengevatte conclusies vermeld. Het rapport wordt afgesloten met een aanbeveling aan het veld (hoofdstuk 11). De bij dit onderzoek gebruikte vragenlijsten zijn in een aparte rapportage opgenomen en kunnen worden opgevraagd bij de IGZ.

8

2

Inleiding op het thema

2.1

Voeding en ouderen

De relatie tussen voeding en gezondheid, voeding en ziekte, en voeding en veroudering houdt al geruime tijd de overheid, het publiek, de wetenschappelijke onderzoekers, de hulpverleners en de geneesmiddelen- en voedingsindustrie bezig. In dit rapport gaat het echter om de relatie voeding en ouderen, en in het bijzonder de ouderen die opgenomen zijn in een verpleeghuis. Er bestaan aanwijzingen dat ondervoeding bij ouderen die nog thuis wonen, veelvuldig voorkomt. Er zijn screeningsinstrumenten ontwikkeld om deze ouderen op te sporen. Dit zijn onder meer de checklist voedingstoestand (Nutricia), de MNA (Mini Nutritional Assessment) en de NSI (Nutrition Screening Initiative). De vraag is evenwel of deze instrumenten ook geschikt zijn voor gebruik in het verpleeghuis. Er zijn wel enige vuistregels bekend. Een gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand en/of een meer dan 10% binnen 6 maanden betekent een grote kans op een slechte voedingstoestand. Bij een lage energieopname - minder dan 1500 Kcal, 6.3 mJ - is het moeilijk de benodigde hoeveelheid microvoedingsstoffen zoals vitaminen te leveren. Volgens de Nederlandse Voedingsraad is voor ouderen minimaal 1700 ml vocht per dag noodzakelijk. De eiwitbehoefte van ouderen is hoger dan tot nu toe werd aangenomen. Het gaat hierbij om de verhouding eiwitaanmaak afbraak. Bij tal van ziekten is sprake van metabole stress, waarbij de afbraak groter is dan de aanmaak. De afbraak is niet te beïnvloeden maar de aanmaak wel via het extra toedienen van eiwitten. De vraag is of het normale voedsel, als sprake is van een normaal voedselpatroon, voor gezonde normale ouderen toereikend is. Tal van voedingssupplementen zijn in de handel. Volgens mevrouw Prof. Dr. W. A van Staveren van de afdeling humane voeding en epidemiologie van de Wageningen Universiteit moet in ieder geval worden geconstateerd dat voor gezonde ouderen de vitamines D en B12 aandacht behoeven. Ouderen die opgenomen worden in een ziekenhuis, blijken veelvuldig ondervoed te zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het onderzoek in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU) op de chirurgische afdeling (Postma en Wesdorp 1993), maar ook uit buitenlands onderzoek zoals uit de USA (Covinsky et all). Bij opneming bleek bijna 25% van de patiënten matig ondervoed te zijn en ruim 16% ernstig ondervoed. Ondervoeding is een risicofactor: grotere mortaliteit, vertraagd herstel van ziekte en functieverlies en daardoor ook een verhoogde kans op opneming in een verpleeghuis.

2.2

Ouderen in verpleeghuizen

Slechte voedingstoestand van ouderen in instellingen zou relatief vaak voorkomen. In verpleeghuizen zou 30-40% van de bewoners een slechte voedingstoestand hebben, in verzorgingshuizen 10-15%. Dit zijn evenwel ruwe schattingen. Berkhout (1996) onderzocht het lichaamsgewicht van ouderen tussen 65 en 80 jaar die opgenomen werden in een verpleeghuis en vergeleek dat met thuiswonende, gezonde ouderen. De nieuw opgenomen vrouwen wogen 5,1 kg minder en de mannen 9 kg minder dan hun thuiswonende leeftijdsgenoten. In het blad Nursing (1999) wordt in het themanummer over voeding het volgende opgemerkt: “Een patiënt even op de weegschaal zetten lijkt zo simpel, maar het is misschien wel de meest verwaarloosde meting in de instelling. Eigenlijk zou van iedere

9

patiënt het lichaamsgewicht bij opname en daarna standaard elke drie maanden moeten worden bepaald. Helaas is dit in veel instellingen nog geen standaardprocedure“. Om beperkingen in het voedingsgedrag vast te stellen is het noodzakelijk longitudinaal onderzoek te verrichten bij de verpleeghuispopulatie zelf. Berkhout (1996) heeft dit gedaan in een onderzoek door twee jaar lang de patiënten die aanwezig waren en die in deze periode werden opgenomen in het gecombineerde verpleeghuis ‘De Bieslandhof’ te Delft te volgen. Het bleek dat 63% van de nieuw opgenomen en 80% van de langduriger opgenomen patiënten beperkingen hadden in een of meer onderdelen van het voedingsgedrag. De beperkingen hadden meestal te maken met het kiezen van voedsel, vaak in het naar de mond brengen en kauwen en minder in het slikken. Beperkingen in het kiezen, naar de mond brengen en kauwen betrof vooral psychogeriatrische patiënten; beperkingen bij het slikken vooral nieuw opgenomen neurologische patiënten. Voorts bleek dat meer dan 80% van de verpleeghuispatiënten zelf niet in staat is om tussen de drie maaltijden door iets extra’s zoals koek, chocolade en ijs te verkrijgen. De hulp daarbij wordt in het algemeen geleverd door bezoekers. Niet- (meer) gehuwden en psychogeriatrische patiënten kregen minder bezoek en nuttigden dus ook minder extraatjes. Het bovenstaande betekent dat de bewoners van het verpleeghuis veelal goede hulp nodig hebben om aan hun dagelijkse voeding te komen en derhalve niet stilletjes te verkommeren. Berkhout doet over dat laatste geen kwantitatieve uitspraken, maar merkt wel op dat een intensief samenspel tussen kok, diëtist, voedingsassistent, verzorgende, verpleeghuisarts en bewoner vereist is.

2.3

Voeding en psychogeriatrische patiënten

Alois Alzheimer zou reeds gewichtsverlies als symptoom van de naar hem genoemde ziekte hebben beschreven. Ongeveer 40% van de patiënten vertoont ernstig gewichtsverlies. Aan de andere kant komt het voor dat de patiënten juist bijzonder veel gaan eten (hyperphagie), waardoor hun gewicht sterk toeneemt. Dit laatste zou echter een periode van 1 tot 2 jaar zijn. Vervolgens stopt de gewichtstoename en gaat dan verder met een kans op gewichtsverlies. De vraag hierbij is of gewichtsverlies nu een rol speelt bij het ontstaan cq. manifest worden van de ziekte van Alzheimer of dat het een gevolg van de ziekte is. Er zijn veel oorzaken voor gewichtsverlies. Er kan sprake zijn van medicijngebruik dat de eetlust nadelig beïnvloedt en een slechte kauwen slikfunctie. Bij dementie is bovendien sprake van andere oorzaken zoals het vergeten van het boodschappen doen, het onvermogen om volwaardige maaltijden te bereiden, het verlies van tijdsbesef, verlies van honger- en dorstgevoel, een vermindering van het reukvermogen. Berkhout vond evenwel bij opneming in het verpleeghuis geen verschil tussen demente en niet-demente patiënten. Het was uit de praktijk van de zorgverlening wel bekend dat een sterk gewichtsverlies een slecht teken is; de kans op overlijden van een patiënt neemt aanzienlijk toe. Het omgekeerde geldt ook wanneer de patiënt weer in gewicht toeneemt; dan verbetert de kans op overleven. Het lijkt er ook op dat er sprake kan zijn van verbetering van gedragsstoornissen van patiënten. Tevens kan een verbetering van de voedingstoestand ook de kwaliteit van leven positief beïnvloeden. Dit heeft tot de gedachte geleid dat het gewenst is een programma te ontwikkelen, gericht op het voorkómen van gewichtsverlies bij Alzheimerpatiënten. Is toch gewichtsverlies opgetreden, dan kan via een speciaal daartoe ontworpen interventieprogramma getracht worden het verlies een halt toe te roepen en zo mogelijk het gewicht weer te doen stijgen. De Europese Commissie heeft dit onderwerp dermate belangrijk geacht dat

10

het een programma getiteld: ‘European Health Promotion Program on Nutrition’ and Alzheimer’s Disease heeft gefinancierd. Het programma wordt uitgevoerd door de groep van professor Vellas te Toulouse en heeft als doel wetenschappelijk onderzoek te verrichten op het gebied van de relatie tussen gewichtsverlies, eetgedrag en de ziekte van Alzheimer. De resultaten van het onderzoek moeten worden omgezet in programma’s gericht op de praktijk van zowel de thuiswonende als de in een instituut opgenomen patiënt en de implementatie van de bevindingen van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse hulp- en zorgverlening. Verder is er het Alzheimer Nutrition Education and Health Promotion Program, een interventiestudie van een jaar, gericht op 150 thuiswonende demente personen met een zorgverlener. Het onderzoek vindt plaats in Toulouse, Brescia (Italië) en Barcelona (Spanje). Hierbij wordt de voedingskalender gebruikt en verder een instrument dat ontwikkeld is om op eenvoudige en snelle wijze de voedingstoestand van een persoon te beoordelen (MNA). Een puntensysteem maakt het mogelijk personen in drie categorieën te plaatsen: goede voedingstoestand, gevaar voor ondervoeding, en slechte voedingstoestand. Per categorie kan per vraag een programma worden opgesteld. Het programma omvat ook een voorlichtingsmodule over voeding gericht op de verzorger. Het is een interventiestudie, omdat in de periode van een jaar actief geprobeerd wordt het gewicht en de voedingstoestand op peil te houden dan wel te herstellen. Opmerkelijk is dat ook een indeling (taxonomie) is gemaakt van de soorten voedingsproblemen bij Alzheimerpatiënten.

2.4

Interventie

In Nederland is een interventiestudie verricht door mevrouw A. Wouters (1997) als afstudeerscriptie voor de opleiding tot verpleeghuisarts. Zij heeft het effect van een voedingssupplement op de voedingsstatus van psychogeriatrische verpleeghuispatiënten nagegaan. De resultaten laten zien dat een duidelijke verbetering van het lichaamsgewicht, de Body Mass Index (BMI) bereikt kon worden, tevens blijkend uit de verbetering van enige biochemische parameters. Er was evenwel geen significante verbetering van de functionele status. Verbeteringen werden overigens wel waargenomen door de verpleging en familieleden van bewoners. Een conclusie van het onderzoek is in ieder geval dat de normale voedselinname bij verpleeghuispatiënten te wensen overlaat, maar dat correctie mogelijk is. Recent is onderzoek gedaan naar het effect van het verbeteren van de ambiance tijdens de maaltijden en de gestructureerde aandacht van het verzorgend team voor voeding. Het lijkt er op dat dit kan leiden tot een verbetering van het lichaamsgewicht van de bewoners en een verbetering van de functionele status. (Vaneste, 1999) Reeds voor de term ‘versterving’ zijn intrede deed, was er belangstelling voor het moeilijke vraagstuk van het handelen bij psychogeriatrische patiënten, die niet meer willen eten en drinken. Zo verscheen in 1993 een artikel in het NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde onder de titel: “Hoe wordt gehandeld bij psychogeriatrische patiënten die niet meer eten?” Er werden 35 verschillende casussen beschreven; 5 van de 22 patiënten, die niet actief werden gevoed, begonnen uit zichzelf weer te eten. Dit toont het belang aan van het toch aanbieden en het voorhanden stellen van eten en drinken.

11

2.5

Aandacht voor voeding

Het najaarscongres van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuis Artsen (NVVA) was in 1999 geheel aan voeding gewijd. Ook bladen zoals Verpleegkundig Nieuws en NURSING besteedden dit jaar aandacht aan voeding. Voeding en gezondheid was het thema van de medisch wetenschappelijke dag en publieksdag van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen in Nederland. Genoemd moet verder worden de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) die informatieve brochures uitbrengt en bij- en nascholing organiseert. Het Institute for Postgraduate Education in Clinical Nutrition- MINT organiseerde in oktober 1999 voor de tweede maal een officieel door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) en Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz) en de klinische geriatrie, een geaccrediteerde bijscholingscursus van drie dagen onder de titel: ‘Aandacht voor voeding van de oudere patiënt in ziekenhuis en verpleeghuis’. Tenslotte mag nog genoemd worden de brochure ‘Als voeding een goede zorg in de weg staat’ van Nutricia.

2.6

Voedingsmanagement

Binnen de organisatie van het verpleeghuis neemt het voedsel een grote plaats in (Cools, 1999). Zo is sprake van een budget voor voeding, inkoop, opslag, bereiding van voedsel, transport, toediening/servering aan de bewoners, serviesgoed, schoonmaken daarvan, eisen gesteld aan de bereiding en opslag etc. Hoe kan het onderwerp voeding opgenomen worden in een kwaliteitssysteem? Voordat dat kan gebeuren moeten onder meer de volgende vragen worden beantwoord: Hoeveel personeel kan worden ingezet? Moeten dat ziekenverzorgenden zijn of voedingsassistenten? Wat is de taak en functie van de kok, de diëtiste, de arts? Wat mag een vrijwilliger wel of niet doen? Wie is eindverantwoordelijk voor onder andere de voedingsanamnese? Hoe past voeding in het multidisciplinair overleg/besprekingenschema? Hoe wordt het onderwerp voeding in het bewonersdossier vastgelegd? Wie is verantwoordelijk voor de sfeer tijdens de maaltijd? Welke organisatie/model komt het meest tegemoet aan de wensen van de bewoners? Hoe komt men achter die wensen? Is het onderwerp voeding opgenomen in het bijscholingsprogramma?

12

3

Onderzoeksopzet, response, representativiteit en wettelijk ka kader

In dit hoofdstuk worden de onderzoeksopzet, de onderzoeksvragen en de operationalisering van de vragen gepresenteerd. Ook wordt ingegaan op de response van de verpleeghuizen op dit onderzoek en de representativiteit van de gegevens. Het wettelijk kader, de basis voor het inspectietoezicht, is vermeld in de laatste paragraaf. 3.1

Onderzoeksvragen

De centrale vraag voor dit onderzoek luidde: Voeren de Nederlandse verpleeghuizen met betrekking tot de vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale, bewonersgerichte zorg een verantwoord beleid ? Het beleid is conform de Kwaliteitswet: doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht, gewaarborgd door een goede organisatie en verantwoordelijkheidstoedeling, kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en middelen en een goed functionerend kwaliteitssysteem. Deze centrale vraag is onderverdeeld in de volgende onderzoeksvragen: - Vindt de vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale zorg in verpleeghuizen, voor de individuele bewoner, verantwoord plaats? - Hoeveel verpleeghuisbewoners kunnen niet zelfstandig voedsel en/of vocht innemen en moeten daarbij worden geholpen? - Bij hoeveel verpleeghuisbewoners wordt voedsel en of vocht toegediend, al dan niet onder dwang? - Welk beleid voeren verpleeghuizen met betrekking tot de vochten voedselvoorziening bij bewoners bij wie de vochten/of voedselinname om wat voor reden dan ook is verstoord? - Hoe wordt in de praktijk met betrekking tot de vochten voedselvoorziening gehandeld in situaties waarin de vochten/of voedselinname van bewoners is verstoord?

3.2

Operationalisering

Belangrijke begrippen uit het onderzoek zijn als volgt gedefinieerd:

Beleid:

het schriftelijk vastleggen van richtlijnen en protocollen en afspraken, zowel zorginhoudelijk (op welke manier handelen en onder welke omstandigheden), als zorgtechnisch (hoe de handeling uit te voeren).

Vocht en voedselvoorziening als onderdeel van de basale bewonersgerichte zorg: de organisatie, de inhoud en het proces van de vochten voedselvoorziening en de afstemming ervan op de individuele behoeften van verpleeghuisbewoners. Kunstmatige toediening van voeding en vocht: toepassing van neussonde, infuus, hypodermoclyse en maagsonde Percutane Extraperitoniale Gastrostomie (PEG). Bij alle vragen is het van belang na te gaan in hoeverre de vochten voedselvoorziening is afgestemd op de behoefte van de individuele bewoners en in hoeverre de professionele standaarden, logistieke, organisatorische en personele omstandigheden daarin een rol spelen.

13

Bij een bewonersgerichte benadering van de vochten voedselvoorziening zullen afspraken hierover moeten zijn vastgelegd in het bewonersdossier; dit geldt ook voor afspraken met vertegenwoordigers van bewoners en/of hun familieleden. In bewonersdossiers is nagegaan of dit het geval is. Naast specifieke vragen over de vochten voedselvoorziening komt in het onderzoek ook het kwaliteitssysteem van het verpleeghuis in beeld. Het gaat daarbij om vragen over het MIP (meldingen incidenten patiënten)-systeem van de instelling, de meting van de tevredenheid van de bewoners en de registratie van gedwongen toediening en vocht in het kader van de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). 3.3

Onderzoeksopzet en werkwijze

Voor beantwoording van de onderzoeksvragen zijn de volgende methoden gebruikt: 1. Een schriftelijke vragenlijst (bijlage A) gericht aan directies, verpleeghuisartsen, verpleegafdelingen (twee per verpleeghuis) en familie-/cliëntenraden van 312 verpleeghuizen. 2. Bezoeken aan een dertigtal - aselect gekozen - verpleeghuizen, waarbij met semigestandaardiseerde vragenlijsten (bijlage B) gesprekken werden gevoerd met de verpleeghuisarts, verplegenden/verzorgenden van twee (somatische en/of psychogeriatrische) verpleegafdelingen per verpleeghuis en de familie-/cliëntenraad van het verpleeghuis. 3. De beoordeling van 120 bewonersdossiers op de bezochte verpleegafdelingen aan de hand van een checklist (bijlage C) op het aspect vochten voedselvoorziening. De schriftelijke vragenlijst is gestuurd naar alle Nederlandse verpleeghuizen, uitgezonderd de verpleeghuizen die hebben deelgenomen aan het eerste inspectieonderzoek naar vochten voedselvoorziening en incontinentiebeleid uit 1996/1997 en verpleeghuizen die hebben deelgenomen aan het inspectieonderzoek naar de geneesmiddelenvoorziening, eveneens in 1997. In totaal zijn aan 312 verpleeghuizen schriftelijke vragenlijsten verstuurd. De bewonersdossiers zijn volgens een vaste procedure (zie bijlage D) aselect door de medewerkers van de bezochte verpleegafdelingen gekozen. Uitgangspunt voor de keuze van de dossiers is dat het bewoners betrof bij wie in het afgelopen jaar minimaal gedurende een week de normale voeding en vochtinname verstoord is geweest. Voor inzage in bewonersdossiers heeft de inspectie de bewoners schriftelijk om toestemming gevraagd (bijlage E). De diverse instrumenten voor dit onderzoek zijn in twee pilots uitgetest en bijgesteld. 3.4

Response naar aantallen

Van de 312 benaderde verpleeghuizen2 hebben 207 verpleeghuizen één of meerdere schriftelijke vragenlijsten (directie, verpleeghuisarts, verpleegafdeling(en) en/of familie/ cliëntenraad) geretourneerd, hetgeen neerkomt op een respons van 66%. In tabel 1 is de response op de schriftelijke enquête per type respondent weergegeven.

2

14

Het aantal benaderde verpleeghuizen lag iets hoger; een klein aantal verpleeghuizen bleek na verzending van de vragenlijsten gefuseerd te zijn met andere verpleeghuizen.

Tabel 1. Overzicht response schriftelijk verzonden vragenlijsten Type respondent

Verzonden vragenlijsten

Verwerkte vragenlijsten

Response

Directies

312

198

63%

Verpleeghuisartsen

312

195

63%

Verpleegafdelingen

624

359

58%

Cliënten-/familieraden

312

182

58%

1560

934

60%

Totaal

Volgens de opgave van 191 directies3 betreft de response 35 (18%) psychogeriatrische verpleeghuizen, 21 (11%) somatische verpleeghuizen en 135 (71%) gecombineerde verpleeghuizen. In figuur 1 is de spreiding van de response (over alle vragenlijsten gerekend) over de provincies weergegeven. Uit deze spreiding blijkt dat de response in Noord-Oost-Nederland relatief hoog (68%-86%) en in Zuid-Nederland relatief laag (met name in Noord-Brabant: 33%) is. De lage response in de provincie Noord-Brabant is voor een belangrijk deel veroorzaakt doordat van enkele Stichtingen, waaronder meerdere verpleeghuizen ressorteren, één verpleeghuis wel een vragenlijst heeft ingevuld en de andere verpleeghuizen niet. Deze laatste zijn wel apart aangeschreven en derhalve als niet-responderend opgevoerd. Daarnaast bleken enkele aangeschreven verpleeghuizen ten tijde van het opstellen van dit rapport de vragenlijst niet ontvangen te hebben. De response in Noord-Brabant is iets hoger dan in dit rapport is aangegeven. Figuur 1. Response schriftelijke vragenlijst Response enquête 73 % tot 63 % tot 53 % tot 43 % tot 33 % to

3

86 % 73 % 63 % 53 % 53 %

(1) (5) (3) (2) (1)

Van 7 directies is hierover geen informatie verkregen.

15

De beoordeling van de dossiers is tijdens de bezoeken uitgevoerd met behulp van een checklist. Naar aanleiding van de tijdens het bezoek gevoerde gesprekken, de beoordeling van de dossiers en de schriftelijk verkregen informatie hebben de inspecteurs een beoordelingslijst ingevuld. In tabel 2 is aangegeven hoeveel checklists en beoordelingslijsten zijn gepland en verwerkt. Tabel 2. Aantal beoordeelde dossiers en beoordelingslijsten van de bezoeken Type lijst

Gepland aantal lijsten

Checklists dossier Beoordelingslijsten Totaal

Verwerkt aantal lijsten

2*2*30=120

“Response”

88

73%

30

30

100%

150

118

79%

Response naar omvang Aan de directies is gevraagd hoeveel (erkende en beschikbare) bedden en hoeveel bewoners er op de (somatische en/of psychogeriatrische) verpleegafdelingen van het verpleeghuis zijn. In tabel 3 is op basis van deze informatie een inschatting gemaakt van het aantal erkende en beschikbare bedden en het aantal bewoners op verpleegafdelingen van alle 207 responderende verpleeghuizen4. Tabel 3. Overzicht bedden en bewoners naar type afdeling Somatische ver verpleegafdelingen

Psychogeriatrische verpleegafdelingen

Totaal verpleegafdelingen

N

Aantal erkende bedden

16038 (14876)

19783 (18349)

36311 (33680)

(192)

Aantal beschikbare bedden

15982 (14747)

20068 (18517)

36260 (33457)

(191)

Aantal bewoners

15792 (14648)

19950 (18504)

36083 (33468)

(192)

In relatie tot het totaal aantal bedden in verpleeghuizen (56.838; bron: NVVz, 1999) bedraagt de response 64%. Aan elk verpleeghuis is een vragenlijst verstuurd voor twee verpleegafdelingen (voor gecombineerde verpleeghuizen: één somatische en één psychogeriatrische verpleegafdeling). In totaal zijn van 359 afdelingen vragenlijsten verwerkt, waarvan 155 somatische, 186 psychogeriatrische verpleeg- en 15 andere afdelingen. Deze geretourneerde vragenlijsten betroffen 197 verpleeghuizen, hetgeen neerkomt op 63% van alle benaderde verpleeghuizen.

4

16

Naast de ca. 7 ontbrekende directie-vragenlijsten ontbreken hierover de gegevens van 8 andere verpleeghuizen. De ontbrekende gegevens zijn in de tabel geschat op basis van gemiddelden. In de tabel is aangegeven op hoeveel van de 207 verpleeghuizen de gegevens zijn gebaseerd. Tussen haakjes zijn de oorspronkelijke gegevens (van ca. 192 directies) weergegeven.

In tabel 4 is de response op de schriftelijke afdelingsvragenlijst weergegeven (bij verwerking van de gegevens is willekeurig een afdeling als 1e afdeling of als 2e afdeling benoemd). Tabel 4. Overzicht response afdelingslijsten en aantal bedden en bewoners naar type afdeling Type afdeling

1e Afdeling

Somatisch Psychogeriatrisch

Totaal

Bedden

Bewoners

86

69

155

5427

5337

103

83

186

6312

6265

85

74

15

2015

638

197

159

356

137546

122405

Overige afdelingen Totaal

2e Afdeling

Op de somatische en psychogeriatrische afdelingen waarvan de ingevulde vragenlijst is verwerkt (afkomstig van 197 verpleeghuizen), zijn in totaal 11.739 bedden en 11.602 bewoners. Omgerekend naar de 207 verpleeghuizen waarvan één of meerdere schriftelijke vragenlijsten zijn ontvangen, zijn dit 12.335 bedden en 12.191 bewoners op verpleegafdelingen. In percentages uitgedrukt komt dit neer op ruim eenderde van alle bedden respectievelijk bewoners op de verpleegafdelingen in deze verpleeghuizen (zie tabel 3). Bij de bevindingen in de volgende paragraaf zijn alleen de somatische en psychogeriatrische verpleegafdelingen meegenomen. 3.5

Representativiteit

De response ligt met 60% op een redelijk niveau, hoewel voor inspectieonderzoek laag, zeker gezien de ervaring dat inspectieonderzoek over het algemeen een zeer hoge response oplevert (> 80%). Het is echter bekend dat verpleeghuizen veelvuldig worden benaderd voor onderzoek, wat kan leiden tot een zekere ‘enquête-moeheid’. De aantallen geretourneerde schriftelijke vragenlijsten (bijna 200 per type respondent) zijn echter hoog genoeg om de bevindingen uit het onderzoek veilig te kunnen vertalen naar landelijk niveau7. Ook het aantal bedden en het aantal bewoners van de responderende verpleeghuizen respectievelijk verpleegafdelingen zijn hiervoor groot genoeg. De nonresponse is echter niet verder onderzocht en het is niet bekend of de bevindingen hierdoor zijn ‘gekleurd’. De spreiding van de response over de provincies geeft een oververtegenwoordiging van de noordelijke provincies te zien en een ondervertegenwoordiging van de zuidelijke provincies. Het is mogelijk dat deze verdeling de bevindingen beïnvloedt. De steekproef voor de bezoeken is aselect getrokken, met een omvang van 30 verpleeghuizen; een dergelijke steekproefomvang heeft een relatief hoge foutmarge (ca. 18%) en de via de bezoeken verkregen informatie is daardoor niet zonder meer te vertalen naar landelijk niveau. De bezoeken dienden dan ook vooral ter illustratie van en aanvulling op de schriftelijk verkregen informatie.

5 6 7

Inclusief een vragenlijst waarbij het type van de afdeling niet is ingevuld. Exclusief vragenlijsten waarbij het aantal bedden cq. bewoners niet is ingevuld. In totaal hebben 207 van de 312 verpleeghuizen één of meerdere vragenlijsten geretourneerd. Als dit een aselecte steekproef zou zijn, zou de maximale foutmarge circa 4% zijn.

17

3.6

Wettelijk kader

Voor de IGZ vormt de Kwaliteitswet zorginstellingen, waarin zij als toezichthouder is aangewezen, de juridische basis van onderzoek. De Kwaliteitswet bepaalt dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet leveren: doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Om deze zorg te kunnen leveren zal de zorgaanbieder in kwalitatieve en kwantitatieve zin moeten voorzien in voldoende personeel en materieel, een goede organisatie en verantwoordelijkheidstoedeling. Tevens dient de zorgaanbieder te hebben voorzien in een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. In dit vervolgonderzoek van de inspectie ligt de nadruk op patiëntgerichtheid en de afstemming op de reële behoefte van de bewoner als aspecten van verantwoorde zorg en op de organisatie (praktisch en beleidsmatig) van de vochten voedingvoorziening. Voor het toetsen van de bewonersgerichte zorg was het noodzakelijk om onder meer het zorgdossier in te zien. Aangezien de inspectie niet zonder meer inzagerecht heeft in medische c.q. zorgdossiers, is vooraf schriftelijk toestemming gevraagd voor inzage aan de bewoner of diens vertegenwoordiger. Om concrete beoordelingsnormen te kunnen hanteren, is het nodig om de algemene, open normen uit de Kwaliteitswet te operationaliseren. De inspectie maakt bij de nadere invulling van de normen gebruik van diverse bronnen, zoals patiëntenwetgeving, velden beroepsnormen. Waar het gaat om de rechtspositie van de bewoner is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van belang. Onder meer het informed consent, inzagerecht, dossiervorming en goed hulpverlenerschap zijn in de WGBO geregeld. Ten overvloede zij vermeld dat de IGZ geen toezicht houdt op de naleving van de WGBO, het is immers een privaatrechtelijke overeenkomst, echter de normen uit deze wet worden door de IGZ wel toegepast ter beoordeling van de mate van patiëntgerichtheid van de zorg. Naast de bovenstaande wetten is ook de Wet BOPZ relevant. Een groot aantal bewoners van psychogeriatrische afdelingen is niet vrijwillig opgenomen in het verpleeghuis, maar verblijft er op basis van een zogenaamde art. 60-indicatie of, indien er sprake is geweest van daadwerkelijk verzet tegen de opname, op basis van een rechterlijke machtiging (RM) of een inbewaringstelling (IBS). Ook voor onder de Wet BOPZ opgenomen patiënten geldt dat het behandel- c.q. zorgplan in overleg met de patiënt (of diens vertegenwoordiger) wordt opgesteld en met toestemming wordt uitgevoerd. Als een patiënt zich daartegen verzet en er is sprake van (dreigend) gevaar, dan kan het noodzakelijk zijn om dwang toe te passen. De Wet BOPZ maakt dit onder strikte voorwaarden mogelijk. In de context van dit onderzoek is met name de vraag aan de orde of voeding en vocht onder dwang mogen worden toegediend. Gedwongen toediening kan plaatsvinden als dwangbehandeling (art. 38, lid 5) of als noodmaatregel (art. 39). In het eerste geval is toediening van vocht en voeding opgenomen in het zorg/behandelplan, maar is er verzet tegen de uitvoering daarvan. In het tweede geval maakt het geen onderdeel uit van het zorg/behandelplan maar is de maatregel nodig om, in acute situaties, ernstig gevaar voor de patiënt af te wenden.

18

Voor de overige aspecten van verantwoorde zorgverlening, organisatie en kwaliteitsbewaking is gebruikgemaakt van kwaliteitscriteria zoals die door de koepels NVVz, NVVA en de Nederlandse Vereniging voor Belangenbehartiging voor Verpleeghuisbewoners (NVBV) zijn ontwikkeld. Deze normen zijn ook in het eerste inspectieonderzoek in 1996/1997 gebruikt en zijn door de koepels niet veranderd. Inmiddels is wel door de NVBV een onderzoek gedaan naar de meningen van bewoners over verantwoorde zorg. De conceptversie van het onderzoeksverslag laat zien dat bewoners veel waarde hechten aan de eigen keuze voor wat betreft het eten en drinken en aan het behouden van de eigen autonomie en zelfstandigheid bij de maaltijden. Bewoners zijn van mening dat pas van een verantwoorde verstrekking van eten en drinken gesproken kan worden, als voor de (volledige) hulp bij de middagmaaltijd minimaal 20 minuten per bewoner uitgetrokken wordt. Tussen de maaltijden, met name ontbijt en middagmaaltijd, dient minimaal 3½ uur pauze te zitten. Verder acht men een variatie in maaltijdkeuze van belang (een minimale keuze tussen twee menu’s). In de context van dit onderzoek verdient met name het rapport ‘Zorgvuldigheidseisen bij besluitvorming en communicatie in complexe zorgsituaties rond het levenseinde’ van de NVVz en NVVA de aandacht. Dit rapport bevat een handreiking voor professionals en management van verpleeghuizen als zich situaties voordoen, waarin rond het levenseinde van een bewoner ingewikkelde afspraken/besluiten moeten worden gemaakt. Centrale elementen in deze nota zijn: een zorgbeleid/visie waarin zoveel mogelijk recht wordt gedaan aan de integriteit en autonomie van de bewoner, teamwork, een open en zorgvuldige communicatie met de bewoners en familie en tussen hulpverleners onderling, toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden, richtlijnen en zorgvuldigheidseisen voor het handelen en het systematisch werken met zorgplannen.

19

20

4

Basale (dagelijkse) vochten voedselvoorziening

Inleiding De volgende onderzoeksvragen worden in dit hoofdstuk beantwoord. 1. Vindt de vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale zorg in verpleeghuizen in de praktijk verantwoord plaats? 2. Hoeveel bewoners kunnen niet zelfstandig voedsel en vocht tot zich nemen en moeten hierbij worden geholpen? De volgende onderwerpen zijn bij het onderzoek aan de orde geweest: - Is er in het verpleeghuis een beleid geformuleerd voor de voedsel- en vochtvoorziening? - Is er een beleid geformuleerd voor de bewaking van de kwaliteit en kwantiteit van de vochten voedselvoorziening? - Wat is de hoogte van het budget voor de voeding in het verpleeghuis? - Wordt structureel aandacht besteed aan de volwaardigheid en de benodigde hoeveelheid van het aangeboden vocht en voedsel? - Hoe worden de autonomie en zelfstandigheid van de bewoner bij de maaltijden bevorderd? - Is de dagelijkse vochten voedselvoorziening afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de bewoner? - Op welke wijze wordt het voedsel aangeboden? - Hoe zijn de maaltijden verspreid over de dag? - Hoeveel hulp hebben de bewoners nodig bij de maaltijden? - Hoeveel hulp is aanwezig tijdens de maaltijden? - Welke hulp krijgen de bewoners bij het nuttigen van de maaltijd? - Is het personeel voldoende deskundig voor het helpen bij het eten? - Wat is het aantal meldingen en klachten over de voedsel- en vochtvoorziening in het afgelopen jaar?

De bevindingen van bovenstaande vragen zijn in een drietal paragrafen beschreven. Paragraaf 4.1 handelt over het beleid van het verpleeghuis ten aanzien van de basale vochten voedselvoorziening. Hoe dat beleid in de dagelijkse praktijk wordt uitgevoerd, staat beschreven in paragraaf 4.2; knelpunten en klachten over de basale vochten voedselvoorziening zijn uitgewerkt in paragraaf 4.3. De mening van de cliëntenraad over bepaalde onderwerpen is bij de verschillende paragrafen in een apart kader toegevoegd. Door de respondenten zijn knelpunten genoemd, die ze ondervinden bij de uitvoering van de basale vochten voedselvoorziening; deze staan vermeld in paragraaf 4.4. Een samengevatte conclusie van de bevindingen is te vinden in paragraaf 4.5 en het hoofdstuk wordt afgesloten met een paragraaf over de beoordeling van de inspecteurs over de bezoekronde langs een dertigtal verpleeghuizen. 4.1

Beleid Beleid vochten voedselvoorziening

Volgens de helft van de directies (N=182) is er algemeen beleid geformuleerd voor de dagelijkse vochten voedselvoorziening aan bewoners. Van de directies is 44% van mening dat de dagelijkse vochten voedselvoorziening in voldoende mate is afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de bewoners; 45% van de directies zegt dat dit in redelijke mate het geval is en volgens 10% van de directies is de afstemming onvoldoende (wat betreft de menukeuze, de variatie in maaltijden, de wijze van opdienen en de tijdstip waarop gegeten kan worden; dit laatste geldt vooral voor de warme maaltijd). De basale vochten voedselvoorziening is volgens

21

40% van de verpleeghuisartsen structureel onderwerp van gesprek binnen het (multidisciplinaire) team. Bijna de helft van de verpleeghuisartsen zegt dat dit incidenteel wordt besproken in het team, terwijl 21 verpleeghuisartsen aangeven dat dit geen onderwerp van overleg is in het (multidisciplinaire) team.

Budgetvergelijking8 Het budget voor voeding varieert van ƒ 5,80 tot ƒ 17,35 per bewoner, per dag9. Gemiddeld bedraagt dit budget ƒ 10,25 per bewoner per dag10. Uit figuur 2 blijkt dat de variatie rondom dit gemiddelde niet groot is (standaarddeviatie = ƒ 2,31). Het dagelijks budget voor voeding per bewoner hangt niet samen met het totaal aantal bewoners op verpleegafdelingen van het verpleeghuis (pearson correlation = -0,002; p = 0,984). Opmerkelijk is dat sommige verpleeghuizen in de toelichting bij dit onderwerp aangeven dat fruit geen deel uitmaakt van het vaste budget voor vochten voedselvoorziening. Figuur 2. Dagelijks budget voor vocht en voedsel per bewoner.

Aantal verpleeghuizen

40

30

20

10

0 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Budget per bewoner per dag (in guldens)

HACCP-richtlijnen (Hazard Analysis Critical of Control Points)11 Ongeveer 30% van de directies gaf aan dat voor de vochten voedselvoorziening de HACCP-richtlijnen volledig zijn geïmplementeerd. In andere (59%) verpleeghuizen zijn volgens de directie de HACCP-richtlijnen gedeeltelijk geïmplementeerd of is de implementatie ervan in voorbereiding (10%) (N=191).

8 9

10 11

22

Het budget voor voeding en vocht is berekend zonder voedingssupplementen, maar mogelijk inclusief sondevoeding. Waarden onder de ƒ 6,-- en boven de ƒ18,-- per dag zijn niet meegeteld. De weergegeven cijfers zijn gebaseerd op de gegevens van 164 (83%) directies. De NIBUD-norm voor kosten van voeding en versnaperingen per persoon per dag (65+) is ƒ 8,50. Dit systeem van voedselveiligheid is sinds dec. 1990 verplicht voor de landen van de Europese Unie. De Inspectie voor Gezondheidsbescherming (voormalige Keuringsdienst van Waren) ziet toe op de naleving van deze wet.

Bewaking kwaliteit en kwantiteit vocht en voedsel In 55% van de verpleeghuizen is beleid geformuleerd voor de bewaking van de kwaliteit en kwantiteit van de vochten voedselvoorziening; 84 directies gaven aan dat een dergelijk beleid niet is geformuleerd (N=186).

Spreiding van de maaltijden Volgens de directies vinden de maaltijden in bijna alle verpleeghuizen plaats op vaste tijdstippen. Vijf directies gaven aan dat bewoners zelf het moment kunnen bepalen waarop zij eten; bij 22 verpleeghuizen geldt een ander beleid hiervoor. De (warme) middagmaaltijd wordt wel op een vast tijdstip aangeboden, maar het tijdstip van de broodmaaltijd (‘s ochtends en ‘s avonds) kunnen de bewoners - binnen bepaalde grenzen - zelf bepalen; een directie gaf aan dat de begeleidingsgroepen zelf koken en andere bewoners gebruikmaken van koelverse maaltijden.

Keuzemenu’s De meeste verpleeghuizen kennen op de (somatische en/of psychogeriatrische) verpleegafdelingen keuzemenu’s; 55 verpleeghuizen werken niet met keuzemenu’s. Op 81% van de somatische afdelingen kunnen bewoners zelf hun maaltijd samenstellen via bijvoorbeeld een meerkeuzemenu; dit geldt voor 60% van de psychogeriatrische afdelingen.

Peiling tevredenheid bewoners Van de directies geeft 40% aan dat in de periode 1996-1997 onderzoek is uitgevoerd naar de tevredenheid van bewoners over de vochten voedselvoorziening, waarover vrijwel altijd overleg is gevoerd met de cliëntenraad/familieraad. In circa tweederde van de gevallen heeft het tevredenheidsonderzoek geleid tot maatregelen: - aanpassing van de etenstijden; - aanpassing van de hoeveelheden; - aanpassing van de variatie; - invoeren van keuzemenu’s; - instelling van een menu-commissie, met vertegenwoordiging van bewoners; - verbetering van de kwaliteit van het voedsel; - overgang van gekoppelde naar ontkoppelde maaltijdvoorziening waardoor etenstijden flexibeler worden; - overgang van geportioneerd systeem naar diensysteem; - instelling van een voedingscommissie. In bijna tweederde van de verpleeghuizen is volgens de directie in 1997 overleg geweest over de vochten voedselvoorziening met de cliënten-/familieraad. Volgens 18% van de directies zijn er in de afgelopen vijf jaar op het terrein van de dagelijkse vochten voedselvoorziening geen verbeterprojecten geweest, noch zijn deze projecten voor de komende tijd gepland.

23

Mening van de cliëntenraad: Bijna de helft van de cliënten-/familieraden geeft aan dat er wel eens met de directie over de vochten voedselvoorziening overleg wordt gevoerd. Bij 48 (28%) verpleeghuizen gebeurt dit regelmatig en bij 39 (23%) verpleeghuizen wordt hierover geen overleg gevoerd.

4.2

De dagelijkse maaltijden

Zelfstandigheid en autonomie Ruim de helft (55%) van de verpleeghuisartsen stelt dat de vochten voedselvoorziening expliciet (uitdrukkelijk) gericht is op het zolang en zoveel mogelijk instandhouden van de zelfstandigheid en autonomie van de bewoners. Volgens bijna alle andere verpleeghuisartsen is dit impliciet (stilzwijgend) het geval. Op 63% van de somatische afdelingen kunnen bewoners zelf kiezen waar ze aan tafel gaan zitten; dit geldt voor 69% van de psychogeriatrische afdelingen. In tabel 5 is aangegeven of naar de mening van de medewerkers van de verpleegafdelingen bij de dagelijkse vochten voedselvoorziening gestreefd wordt naar het zolang en zoveel mogelijk instandhouden van de zelfstandigheid en autonomie van bewoners. Tabel 5. Streven naar zelfstandigheid en autonomie voor somatische- en psychogeriatrische bewoners Somatische afdelingen

Psychogeriatrische afdelingen

Ja, expliciet

69%

75%

Ja, impliciet

28%

20%

3%

5%

Nee

Mening van de cliëntenraad: Aan de cliënten-/familieraden is gevraagd of zij van mening zijn dat in het verpleeghuis geprobeerd wordt om bewoners zo lang mogelijk zelfstandig, zonder hulp, te laten eten en drinken. Vrijwel alle cliënten-/familieraden vinden dat het verpleeghuis hier inderdaad naar streeft.

Afstemming op de wensen van de bewoners Van de verpleeghuisartsen is 38% van mening dat de vochten voedselvoorziening in voldoende mate is afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de bewoners. De helft van de verpleeghuisartsen stelt dat dit in redelijke mate het geval is; 22 verpleeghuisartsen (12%) vinden de vochten voedselvoorziening in onvoldoende mate afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de bewoners. Volgens veruit de meeste afdelingen (somatisch: 90%; psychogeriatrisch: 86%) is de dagelijkse vochten voedselvoorziening voldoende afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de bewoners.

24

Mening van de cliëntenraad: De meeste (84%) cliënten-/familieraden zijn van mening dat de wijze waarop de maaltijden worden opgediend (bv. Voorgesneden, voorbelegd brood, warme maaltijd in dekschalen) in voldoende mate rekening houdt met de wensen en mogelijkheden van bewoners. De meeste cliënten-/familieraden (86%) geven aan dat in het verpleeghuis aan bewoners gevraagd wordt wat hun wensen en mogelijkheden zijn wat betreft eten en drinken. Eveneens de meeste (83%) cliënten-/familieraden vinden de keuze van maaltijden en drinken voldoende afgestemd op de wensen en mogelijkheden van bewoners. Voor wat betreft de gezelligheid tijdens het eten is 70% van de cliënten-/familieraden van mening dat voldoende rekening gehouden wordt met de wensen en mogelijkheden van bewoners; 48 cliënten-/familieraden (31%) zijn deze mening niet toegedaan.

Spreiding van de maaltijden Het ontbijt vindt gemiddeld plaats tussen 08.00 en 09.30 uur en duurt gemiddeld 100 minuten (minimum ½ uur, maximum 4 uur). De middagmaaltijd start meestal tussen 12.00 en 13.00 uur en duurt gemiddeld 58 minuten (minimum ½ uur, maximum 2 uur). De avondmaaltijd vindt gemiddeld plaats tussen 17.00 uur en 18.00 uur en duurt gemiddeld 1 uur. Tussen het einde van het ontbijt en het begin van de middagmaaltijd zit gemiddeld 2½ uur (minimum 1 uur, maximum 4 uur); tussen het einde van de middagmaaltijd en het begin van de avondmaaltijd zit gemiddeld 4 uur (minimum 2½ uur, maximum 5½ uur); tussen het einde van de avondmaaltijd en het begin van het volgend ontbijt zit gemiddeld 14 uur (minimum 12 uur, maximum 15½ uur). Er is geen verschil tussen somatische en psychogeriatrische verpleegafdelingen wat betreft de spreiding en de duur van de maaltijden. Evenmin is er een relatie tussen de omvang (aantal beschikbare bedden) van het verpleeghuis enerzijds en spreiding en duur van de maaltijden anderzijds. In vrijwel alle verpleeghuizen wordt de warme maaltijd tussen de middag opgediend, variërend tussen 11.30 en 14.00 uur. In 6 verpleeghuizen vindt de warme maaltijd ‘s avonds plaats. Zowel op de somatische als op de psychogeriatrische afdelingen duurt het ontbijt gemiddeld zo’n 1½ uur; de middag- en avondmaaltijden duren op de somatische afdelingen gemiddeld iets korter (54 minuten) dan op de psychogeriatrische afdelingen (59 minuten); het verschil is echter niet significant (p > 0,05). Op de somatische afdelingen zit er meer tijd tussen het einde van het ontbijt en het begin van de (veelal warme) middagmaaltijd (159 versus 150 minuten; p = 0.003). Dit komt vooral omdat het ontbijt op de psychogeriatrische afdelingen gemiddeld later eindigt (ca. 9.45 uur) dan op de somatische afdelingen (ca. 9.30 uur). In tabel 6 is de wijze aan aanbieding van de maaltijden naar type afdeling weergegeven. In een groot aantal somatische en psychogeriatrische afdelingen worden het ontbijt en de broodmaaltijd voorbelegd en/of voorgesneden. De warme maaltijd wordt op de meeste afdelingen gepreportioneerd opgediend.

25

Tabel 6. Wijze van aanbieding van de maaltijden naar type afdeling Somatische afdelingen


- voorbelegd

44%

50%

- voorgesneden

50%

59%

- preportioneerd

82%

70%

- in dekschalen

12%

34%

- voorbelegd

41%

55%

- voorgesneden

46%

58%

Ontbijt:

Warme maaltijd:

Broodmaaltijd:

Mening van de cliëntenraad: Ruim tweederde van de cliënten-/familieraden vindt de tijdstippen van de maaltijden voldoende aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de bewoners. De overige cliënten/familieraden zijn het met deze constatering niet eens.

Hulp nodig bij het eten In tabel 7 is aangegeven hoeveel bewoners (in percentages) geheel zelfstandig kunnen eten, gedeeltelijke hulp nodig hebben bij de maaltijd of volledig moet worden geholpen bij de maaltijd (gebaseerd op een deel van alle vragenlijsten). Tabel 7. Aantal bewoners dat zelfstandig kan eten of geheel of gedeeltelijke hulp nodig heeft Somatische afdelingen


(4414 bewoners) (133 afd.)

(5191 bewoners) (148 afd.)

Geheel zelfstandig

1596 = 36%

1335 = 26%

Gedeeltelijke hulp nodig

1907 = 43%

1845 = 36%

911 = 21%

2011 = 39%

Volledige hulp nodig

Uit tabel 7 blijkt dat op de somatische afdelingen ruim eenderde van de bewoners zelfstandig kan eten en drinken, op de psychogeriatrische afdelingen kan circa 25 % van de bewoners zelfstandig eten en drinken. In de figuren 3, 4, 5 en 6 is de spreiding van het percentage (fractie) bewoners op de afdeling dat ten dele respectievelijk volledige hulp nodig heeft bij het eten op somatische afdelingen en de psychogeriatrische afdelingen weergeven.

26

figuur 3

figuur 4

Somatische afdelingen

Somatische afdelingen 30

30

25

25

20

20

15

15

10

10

5

5 0

0 0,00

,06

,13

,19

,25

,31

,38

,44

,50

,56

,63

,69

,75

,81

,01

,88

,08

,15

,23

,30

,37

,45

,52

Fractie geheel hulpbehoevende bewoners

Fractie ten dele hulpbehoevende bewoners

figuur 5

figuur 6


Psychogeriatrische afdelingen 30

30

25

25

20

20

15

15

10

10

5

5 0

0 ,05

,10

,16

,21

,26

,32

,37

,42

,48

,53

,58

,64

,69

Fractie ten dele hulpbehoevende bewoners

,74

,80

0,00

,06

,13

,19

,25

,31

,38

,44

,50

,56

,63

,69

,75

,81

,88

Fractie geheel hulpbehoevende bewoners

Er blijkt overigens geen verband te zijn tussen het aantal bewoners dat niet, gedeeltelijk of volledig hulp nodig heeft bij het eten en de gemiddelde tijd voor het nuttigen van de maaltijden. Hulp aanwezig bij het eten Ruim de helft (55%) van de verpleeghuisartsen vindt dat er voldoende personeel beschikbaar is om de bewoners tijdens de maaltijden te helpen. Vrijwel alle verpleeghuisartsen vinden dat het personeel voldoende deskundigheid bezit om hulp bij eten te kunnen geven. Acht verpleeghuisartsen vinden dat dit niet het geval is. De medewerkers van de verpleegafdelingen achten zichzelf voldoende deskundig voor het bieden van hulp bij het eten. Volgens de helft (51%) van de verpleeghuisartsen is er voldoende tijd om tijdens de maaltijden hulp bij eten te geven. In tabel 8 is aangegeven hoeveel tijd de bewoners gemiddeld hebben voor het nuttigen van de maaltijden.

27

Tabel 8. Gemiddelde tijd van bewoners voor de maaltijden, naar type afdeling Somatische afdelingen


Ontbijt

50 minuten

51 minuten

Middagmaaltijd

46 minuten

49 minuten

Avondmaaltijd

43 minuten

47 minuten

In tabel 9 is aangegeven hoeveel medewerkers gemiddeld tijdens de maaltijden aanwezig zijn om hulp te geven. Tabel 9. Aantal medewerkers voor hulp bij de maaltijden, naar type afdeling Somatische afdelingen


Bij het ontbijt

5

5

Bij de middagmaaltijd

6

7

Bij de avondmaaltijd

4

4

Gevraagd is of er voldoende personeel beschikbaar is tijdens de maaltijden om de bewoners hulp bij eten te geven. In tabel 10 zijn de antwoorden voor de somatische en psychogeriatrische verpleegafdelingen weergegeven. Tabel 10. Percentage afdelingen dat vindt dat er voldoende personeel beschikbaar is tijdens de maaltij maaltijden Voldoende personeel beschikbaar

Somatische afdelingen


Bij het ontbijt

64%

53%

Bij de middagmaaltijd

64%

58%

Bij de avondmaaltijd

50%

38%

Met name bij het avondeten is volgens veel afdelingen (50% van de somatische afdelingen en 62% van de psychogeriatrische afdelingen) niet voldoende personeel beschikbaar om hulp bij het eten te geven.

Mening van de cliëntenraad: Ruim tweederde (68%) van de cliënten-/familieraden vindt dat er onvoldoende personeel tijdens de maaltijden aanwezig is om bewoners te helpen bij het eten. In tabel 11 is aangegeven hoeveel tijd (in minuten) gemiddeld per bewoner hulp tijdens het eten wordt gegeven. Tabel 11. Gemiddelde tijd voor hulp bij de maaltijden per bewoner Bewoners met gedeeltelijke hulp

Bewoners met volledige hulp

Somatische afd.

PG-afdelingen

Somatische afd.

PG-afdelingen

Ontbijt

6 min.

7 min.

14 min.

13 min.

Middagmaaltijd

7 min.

9 min.

18 min.

16 min.

Avondmaaltijd

6 min.

8 min.

15 min.

13 min.

Het valt op dat op de psychogeriatrische afdelingen in vergelijking met somatische afdelingen per bewoner gemiddeld minder tijd aan hulp bij eten wordt gegeven wanneer

28

de bewoner volledige hulp nodig heeft. Mogelijkerwijs hangt dit laatste samen met de aandoening van de bewoner op de somatische afdeling. In tabel 12 is aangegeven of er voldoende tijd is om tijdens de maaltijden hulp bij eten te geven. Met name bij het avondeten is volgens veel afdelingen (45% van de somatische afdelingen en 59% van de psychogeriatrische afdelingen) niet voldoende tijd om de bewoners te helpen met eten. Tabel 12. Percentage afdelingen dat vindt dat er voldoende tijd voor hulp is bij de maaltijden Voldoende tijd voor hulp Ontbijt Middagmaaltijd Avondmaaltijd

Somatische afdelingen 61% 64% 55%

Psychogeriatrische afdelingen 53% 54% 41%

Op basis van het aantal bewoners dat gedeeltelijk of volledig hulp nodig heeft bij het eten (zie tabel 7 op pagina 26) en de gemiddelde tijd voor hulp tijdens eten per bewoner (zie tabel 11) kan berekend worden hoeveel tijd er (gemiddeld) totaal nodig is voor de verschillende maaltijden. In tabel 13 is dit afgezet tegen de gemiddelde beschikbare tijd per maaltijd (zie ook tabel 8 op pagina 28). Tabel 13. Gemiddeld beschikbare en gemiddeld benodigde tijd per maaltijd Somatische verpleegafdelingen

Psychogeriatrische verpleegafdelingen

Ontbijt

Ontbijt

Middagmaaltijd

Avondmaaltijd

Middagmaaltijd

Avondmaaltijd

Beschikbare tijd (in minuten):

50

46

43

51

49

47

Benodigde tijd (in minuten):

65

50

65

59

48

65

Te kort (in minuten)

15

4

22

8

1

18

Uit deze tabel blijkt dat er - volgens opgave van de afdelingen - over het algemeen onvoldoende tijd is om de benodigde hulp tijdens de maaltijden te kunnen geven, met name bij de avondmaaltijd en het ontbijt.

Mening van de cliëntenraad: Volgens de meeste (79%) cliënten-/familieraden is er voor de bewoners voldoende tijd tijdens de maaltijden om te eten en drinken. De cliënten-/familieraden van 34 (21%) verpleeghuizen vindt dat er niet voldoende tijd is.

4.3

Meldingen en klachten over de vochten voedselvoorziening

Volgens 21% van de directies zijn er in 1997 klachten van bewoners of hun familie geweest over de vochten voedselvoorziening. De maatregelen die naar aanleiding hiervan zijn getroffen, zijn: - aanpassing van de keuzemenu’s; - aanpassing van de porties; - aanpassing van de menucyclus; - aanscherpen van de afspraken met betrekking tot de zorgcoördinatie; - verbeteren van de communicatie tussen keuken en afdeling; 29

- periodieke controle van de voedselvoorziening door de cliëntenraad en door de keuken; - scholing van het personeel, gericht op presentatie en bediening; - onderzoek naar mogelijkheden en wenselijkheden van ‘ontkoppeld’ koken; - onderzoek naar de kwaliteit van voedsel; - terugkeer naar portioneringssysteem; - specifieke afspraken met betrekking tot hulp bij eten; - registratie met betrekking tot de voeding in het individueel bewonersdossier. Bijna 40% (74) van de directies geeft aan dat in 1997 meldingen over fouten, ongelukken of bijna-ongelukken met de vochten voedselvoorziening zijn ingediend bij de MIP-commissie. Volgens opgave van 70 verpleeghuizen waren er in 1997 in totaal 634 meldingen (variërend van 1 melding tot 171 meldingen). Volgens ongeveer de helft van de betreffende directies hebben deze MIP-meldingen geleid tot maatregelen. Genoemd werden: - aanpassing dieet; - beter toezicht op het naleven van bestaande procedures met betrekking tot de voeding; - aanpassing in individuele bewonersdossiers; - aanscherping parenterale voeding; - scherpere controle van ‘band-portioneringsfouten’; - betere bewaking van de temperatuur; - betere aandacht voor bewoners met slikproblemen; betere instructie aan verzorgend personeel door logopediste; - verscherpte observatie tijdens het eten; - aanscherping protocol sondevoeding.

4.4

Knelpunten bij de dagelijkse vochten voedselvoorziening

Eenderde van de directies is van mening dat er knelpunten zijn met betrekking tot de dagelijkse vochten voedselvoorziening; bijna de helft van de directies zegt dat er op dit terrein geen knelpunten zijn en 18% van de directies geeft aan dat hen geen knelpunten bekend zijn. Het meest genoemde knelpunt is de toenemende zorgzwaarte van bewoners, met name op psychogeriatrische afdelingen, waardoor meer bewoners hulp bij eten nodig hebben; hiervoor is te weinig personeel beschikbaar. Dit leidt tot een te hoge werkdruk voor de verplegenden en verzorgenden, te weinig aandacht voor de bewoners en de sociale context van het gezamenlijk eten. De spreiding van de maaltijden is een ander veel genoemd knelpunt; in belangrijke mate hangt dit samen met personeelskrapte, maar is blijkens de reactie van enkele directies ook een gevolg van het (centraal geregeld) voedingsdistributiesysteem. Volgens 40% van de verpleeghuisartsen zijn er knelpunten met betrekking tot de basale vochten voedselvoorziening. De knelpunten houden in dat: - door toename van het aantal volledige hulpbehoevende bewoners én krapte in de personeelsbezetting het moeilijk is de bewoners voldoende hulp bij het eten te geven; - de maaltijden onvoldoende zijn verspreid over de dag: het ontbijt is laat en de warme maaltijd te vroeg;

30

- er teveel tijd is tussen de avondmaaltijd en het volgende ontbijt, waardoor eigenlijk ‘s nachts een vochtronde nodig is; - de spreiding van de maaltijden deels afhankelijk is van de keukenorganisatie (moet flexibeler); - fruit geen vast onderdeel vomt van de dagelijkse vocht/voedselvoorziening (wordt aan familie overgelaten); - onvoldoende bewaken van de vochtinname plaatsvindt; onder meer door het bijhouden van een vochtlijst. Meer dan de helft van de somatische afdelingen (59%) en 60% van de psychogeriatrische afdelingen zien geen knelpunten met betrekking tot de basale vochten voedselvoorziening. De knelpunten die door de andere verpleegafdelingen wel genoemd zijn, zijn hieronder samengevat: - het beleid voor de basale vochten voedselvoorziening is onvoldoende afgestemd op de behoeften van de bewoners; - het belang van de organisatie staat voorop; - uit praktische overwegingen wordt de maaltijd ‘hapklaar’ aangeboden, terwijl meer inbreng van bewoners mogelijk is; - tijdgebrek door onvoldoende menskracht; - hulp van familie en vrijwilligers is onontbeerlijk; - de hulp wordt te gehaast gegeven, het tempo is te hoog voor de bewoners; - de tijdstippen van de maaltijden liggen te dicht op elkaar; - veranderingen in tijdstippen maaltijden zijn beperkt door logistieke keuzen van de organisatie; - de maaltijd is geen sociaal gebeuren, bewoners eten na elkaar omdat te weinig hulp aanwezig is; - een verzorgende moet meerdere (2 tot 3) bewoners tegelijkertijd helpen; - bewoners moeten lang wachten op hulp, het eten wordt koud; - als veel hulp nodig is voor bedlegerige bewoners is er te weinig toezicht in de huiskamers aanwezig.

4.5

Samenvatting en conclusie

De belangrijkste vragen in dit hoofdstuk waren: 1. Vindt vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale zorg in verpleeghuizen verantwoord plaats? 2. Hoeveel bewoners kunnen niet zelfstandig voedsel en vocht tot zich nemen en moeten hierbij worden geholpen?

Ad 1 - In de helft van de verpleeghuizen is er beleid wat betreft de bewaking van de kwantiteit en kwaliteit van de voedselvoorziening van de bewoners. - In de meeste verpleeghuizen is gekozen voor het keuzemenu. - 40% van de verpleeghuizen voert een tevredenheidsonderzoek onder bewoners uit naar de mening over de voeding- en vochtvoorziening. - De maaltijden vinden op vaste tijdstippen plaats in bijna alle verpleeghuizen. - De tijd tussen het ontbijt en de middagmaaltijd is in veel verpleeghuizen nog steeds te kort (gemiddeld 2,5 uur). 31

- De meeste verpleeghuizen stimuleren dat bij de maaltijdvoorziening de zelfstandigheid en de autonomie van de bewoner wordt bevorderd. - In bijna alle verpleeghuizen behoort de hulp bij de maaltijd tot de basiskwaliteit. - Eenderde van de directies meldt knelpunten in de basale vochten voedseltoediening bij de bewoners. Dit is voor verpleeghuisartsen 40% en voor medewerkenden van de verpleegafdelingen minder dan 50%. - De cliëntenraad is in 23% van de verpleeghuizen niet betrokken bij het opstellen van het beleid voor vocht en voedsel, terwijl voeding voor bewoners een belangrijk onderwerp is. - Ruim eenderde van de verpleeghuisartsen en veruit de meeste medewerkers van de verpleegafdelingen zijn van mening dat de vochten voedselvoorziening in voldoende mate is afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de bewoners. - In de praktijk blijken de autonomie en de zelfstandigheid van de bewoner tijdens de maaltijden door de meeste verpleeghuismedewerkers te worden gestimuleerd. - De deskundigheid van het personeel wordt door de helft van de verpleeghuisartsen en door de meerderheid van de ondervraagde afdelingen als voldoende beschouwd.

Ad 2 - Gemiddeld 65% van de bewoners van somatische verpleegafdelingen en 75% van de bewoners van psychogeriatrische verpleegafdelingen heeft gedeeltelijk of volledig hulp nodig tijdens het eten. - Volgens veel afdelingen is er niet voldoende personeel om hulp tijdens het eten te geven; de helft van de somatische en 62% van de psychogeriatrische verpleegafdelingen geeft aan dat hiervoor tijdens de avondmaaltijd niet voldoende personeel beschikbaar is. - De beschikbare tijd om voldoende hulp bij het eten te geven is over het algemeen niet toereikend; dit is vooral het geval tijdens de avondmaaltijd. 4.6

Beoordeling d door oor de inspecteurs

Op basis van de gesprekken die tijdens de bezoeken aan 30 verpleeghuizen zijn gevoerd en de verkregen schriftelijke informatie, hebben de inspecteurs het algemene beleid en de praktijk van de (basale) dagelijkse vochten voedselvoorziening beoordeeld. Dit levert het volgende beeld op (waarbij het oordeel ‘slecht’ ook gegeven is als er geen beleid geformuleerd is). Tabel 14. Beoordeling beleid en praktijk Beoordeling

Beleid

Praktijk

Goed

17%

45%

Redelijk

33%

31%

Matig

10%

14%

Slecht

40%

7%

De helft van de bezochte verpleeghuizen heeft dus een redelijk tot goed algemeen vochten voedselbeleid. Over de praktijk zijn de inspecteurs positiever: in ruim driekwart van de bezochte verpleeghuizen verloopt de dagelijkse vochten voedselvoorziening volgens de inspecteurs redelijk tot goed.

32

Het algemene beeld is dat er impliciet wel afspraken zijn voor de basale vochten voedselvoorziening, maar dat deze afspraken of het beleid hieromtrent niet zijn geëxpliciteerd en schriftelijk vastgelegd. Enkele gemaakte opmerkingen bij de beoordeling van de dagelijkse praktijk zijn: - De betrokkenheid van het personeel is groot, maar door personeelskrapte kan niet voldoende hulp bij eten worden gegeven; de familie wordt daarom ingeschakeld voor aanvullende hulp. - Weinig is op papier geregeld, maar in uitvoerende zin is de zorg niet beneden de maat. - In enkele verpleeghuizen waren de afspraken tussen verpleging en medische dienst ten aanzien van vocht en voeding onduidelijk. - De voedingsassistente speelt een cruciale rol bij het observeren van bewoners en het signaleren van voedingsproblemen. Wat betreft de afstemming tussen de dagelijkse vochten voedselvoorziening op de wensen en mogelijkheden van bewoners zijn de inspecteurs tevreden: 25 van de 30 verpleeghuizen werden op dit punt door de inspecteurs als ‘redelijk’ tot ‘goed’ beoordeeld. Enkele gemaakte opmerkingen hierover zijn: - Er wordt voldoende rekening gehouden met de wensen van bewoners, bijvoorbeeld in de vorm van keuzemenu’s. - De tijdstippen van maaltijden liggen over het algemeen vast maar zijn onvoldoende verspreid over de dag. - De huiselijkheid en gezelligheid tijdens het eten behoeft verbetering.

33

34

5

Individuele vochten voedselvoorziening

Inleiding De volgende onderzoeksvraag wordt in dit hoofdstuk beantwoord: Vindt de vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale zorg in verpleeghuizen, voor de individuele bewoners, verantwoord plaats? De volgende onderwerpen zijn bij het onderzoek aan de orde geweest: - Is er beleid geformuleerd voor de individuele bewaking van de vochten voedingstoestand van de bewoner? - Op welke wijze en met welke frequentie wordt de individuele vochten voedselvoorziening bewaakt? - Vindt er een voedingsanamnese plaats en door wie? - Wordt de voedingstoestand in het bewonersdossier vastgelegd?

Ook dit hoofdstuk is onderverdeeld in een aantal paragrafen. De eerste paragraaf handelt over het beleid van het verpleeghuis voor de bewaking van de individuele vochten voedingstoestand. De dagelijkse praktijk is beschreven in paragraaf 5.2 en de knelpunten en klachten op het gebied van de bewaking van de voedingstoestand in paragraaf 5.3. Een samenvatting van de opvallende bevindingen is te lezen in paragraaf 5.4. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een paragraaf over het oordeel van de inspecteurs over de bezoekronde langs een dertigtal verpleeghuizen.

5.1

Beleid voor de bewaking van de voedingstoestand

Structurele bewaking van de voedingstoestand Iets meer dan de helft van de verpleeghuizen heeft beleid geformuleerd voor de structurele bewaking van de vochten voedselinname van individuele bewoners. Dit beleid kan de volgende onderwerpen/afspraken inhouden: - afspraken over het moment waarop, c.q. situatie waarin een vochtlijst wordt bijgehouden; - periodieke bespreking van de voedingstoestand van alle bewoners door diëtiste, arts en verpleging/verzorging; - alleen bewaking van de voedingstoestand wanneer de situatie daartoe aanleiding geeft; - structurele controle van de voedingstoestand (door diëtiste); - bewaking van de voedingstoestand als integraal onderdeel van het zorgplan/ individueel bewonersdossier; - vastlegging (bij opname) van voedingswensen/mogelijkheden van bewoners in zorgplan; periodieke controle hiervan door arts en diëtiste; - vastlegging van de minimumeisen ten aanzien van vochtinname; - regelmatig (per maand, per kwartaal) meten van het gewicht van alle bewoners; - invoeren van een checklist voor voeding bij slikproblemen van bewoners.

35

Voedingsanamnese Vrijwel altijd wordt bij de opname het gewicht van de bewoner gemeten, de voedingsvoorkeuren/-gewoonten van de bewoner bepaalt, het dieet vastgesteld en voedingstekorten opgespoord. Op bijna alle afdelingen worden gewicht, lengte en etensvoorkeuren bepaald door de verzorgenden of de voedingsassistente. Bij specifieke voedingsproblemen of bij diëten wordt, mits aanwezig en na verwijzing door de verpleeghuisarts, een diëtiste ingeschakeld. De verpleeghuisarts doet het lichamelijk onderzoek. Het uitvoeren van alle onderdelen van de voedingsanamnese wordt door de respondenten gezien als een gezamenlijke actie. Opmerkelijk is dat bij de toelichting van de vraag wie eindverantwoordelijk is voor de voedingsanamnese, de verschillende betrokkenen (artsen en verzorgenden) menen dat de verantwoordelijkheid bij hen berust.

Onderzoek en bewaking van de voedingstoestand Volgens ruim tweederde van de verpleeghuisartsen wordt standaard bij opname, of enkele dagen of weken na de opname, de voedingstoestand van een bewoner onderzocht. Dit kan inhouden een algeheel lichamelijk onderzoek, bepaling van de hydratietoestand en vragen naar eetlust en reeds opgetreden vermagering. Op indicatie vindt laboratoriumonderzoek van bloed en urine plaats. Een diëtiste wordt ingeschakeld als sprake is van uitdroging, vermagering en/of decubitus. Op indicatie wordt door de verzorgenden enkele etmalen een voeding/vochtinnamelijst bijgehouden. De bovenstaande elementen van de voedingsanamnese zijn niet door alle verpleeghuisartsen genoemd. Volgens 28% van de verpleeghuisartsen gebeurt het onderzoek naar de voedingstoestand niet standaard bij alle bewoners. Vijf verpleeghuisartsen zeggen dat het zelden of nooit gebeurt dat de voedingstoestand van een bewoner bij opname wordt onderzocht. Meer dan de helft van de verpleeghuisartsen zegt dat de vochten voedselinname van alle bewoners structureel wordt bewaakt. Volgens 45% van de verpleeghuisartsen gebeurt dit alleen indien nodig. Volgens 7 (4%) verpleeghuisartsen wordt de vochten voedselinname van bewoners niet structureel bewaakt. Enkele verpleeghuizen melden dat door middel van het Resident Assesment Instrument (RAI) structurele bewaking mogelijk is van de risico’s op vochten voedingstekorten.

5.2

Dagelijkse praktijk

Vaststelling van voedingsgewoonten Volgens vrijwel alle afdelingen worden bij iedere nieuwe bewoner op de afdeling zijn/haar voedingsgewoonten (voorkeuren, dieet, etc.) vastgesteld.

Structurele bewaking van de voedingstoestand In tabel 15 is aangegeven of de vochten voedselinname van individuele bewoners structureel wordt bewaakt.

36

Tabel 15. Percentage afdelingen met structurele bewaking van de vochten voedselinname Somatische afdelingen


Van iedere bewoner

40%

55%

Niet van iedere bewoner

49%

36%

Niet

11%

9%

Mening van de cliëntenraad: Veruit de meeste (92%) cliënten-/familieraden geven aan dat naar hun mening de voedingstoestand van bewoners voldoende wordt bewaakt. Als er structurele bewaking van de vochten voedselinname van bewoners plaatsvindt, gebeurt dit met verschillende methoden. Tabel 16. Methoden voor structurele bewaking van de vochten voedselinname Somatische afdelingen


Periodiek wegen

71%

71%

Bijhouden vochtlijst

76%

66%

Standaardobservatie van eet- en

72%

78%

drinkpatroon

Ook andere manieren van structurele bewaking van de vochten voedselinname werden genoemd (16% somatische afdelingen en 19% psychogeriatrische afdelingen): - op indicatie bloed- en urine-onderzoek; - inschakelen van een logopedist bij slikproblemen; - periodieke bespreking van vochten voedselinname in het multidisciplinair overleg (MDO); - inzet van ‘mantelzorgers’ bij bewoners die moeizaam eten. Hoe vaak een bepaalde vorm van bewaking plaatsvindt, is door de respondenten - in de toelichting bij de vragen - heel verschillend beantwoord. In het ene verpleeghuis wordt iedere bewoner elke maand gewogen, in een ander iedere drie maanden of elk half jaar. Weer andere verpleeghuizen geven aan dat wegen niet tot de standaardroutine behoort. Weging vindt pas plaats als de kleren niet meer passen (te strak of te wijd), of als een bewoner zichtbaar vermagert of slechte eetlust heeft. Afspraken over het bijhouden van vochtlijsten zijn over het algemeen pas aan de orde als verzorgenden observeren dat de vochtinname een probleem oplevert. Het dagelijks toezicht van de verzorgenden van de vochten voedselinname van de bewoners en de scoring van de resultaten in het RAI-instrument werd door enkele verpleeghuizen die deze methode gebruiken, gezien als belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van de bewaking van de voedingstoestand van de bewoners.

Vastlegging van de voedingstoestand in het bewonersdossier Volgens ruim 70% van de verpleeghuisartsen worden altijd/meestal de voedingstoestand van de bewoner en diens wensen/mogelijkheden voor eten en drinken bij opname vastgelegd in het individueel zorgplan. Vijfenveertig (23%) verpleeghuisartsen zeggen dat dit soms gebeurt en volgens 11 verpleeghuisartsen (6%) gebeurt dit zelden of nooit. Bij de toelichting van deze vraag geven verpleeghuisartsen aan dat over het 37

algemeen alleen vastlegging van de voedingstoestand in het bewonersdossier plaatsvindt als er zich problemen voordoen. Enkele verpleeghuizen hadden een screeningslijst ontwikkeld die gedurende 4 dagen in het bewonersdossier moest worden ingevuld. Op deze wijze werd inzicht gekregen in het eet- en drinkprobleem van de bewoners.

5.3

Knelpunten bij de individuele vocht-/voedselvoorziening

Volgens bijna 20% van de directies zijn er knelpunten met betrekking tot de individuele vochten voedselvoorziening; 60% zegt dat dit niet het geval is en 20% geeft aan dat het niet bekend is of deze knelpunten bestaan. De aangegeven knelpunten zijn: - het budget voor dieet- en sondevoeding is onvoldoende; - de bewaking van de individuele vochten voedselvoorziening is onvoldoende; - het weigeren van vocht/voedsel door cliënt; - te weinig hulp tijdens eten/drinken; - te weinig tijd voor bewoners die moeilijk eten; - de mis-communicatie tussen verpleging en diëtiste; - moeilijk om bewoners met koorts voldoende te laten drinken; - de zeer vroege start van het ontbijt op de psychogeriatrische verpleegafdeling; - het vaststellen van wat een individuele bewoner aan vocht en voedsel nodig heeft. Volgens 40% van de verpleeghuisartsen zijn er knelpunten met betrekking tot de individuele vochten voedselvoorziening. Het ging over: - de afbakening van de verantwoordelijkheden voor (signaleren van en omgaan met) voedingsproblemen tussen arts, diëtiste en verplegende/verzorgende; - het ontbreken van structurele bewaking van de vochten voedselinname; - het onvoldoende bijhouden van vochtlijsten; - (door werkdruk) onvoldoende of niet tijdig signaleren van voedingsproblemen en te laat inschakelen van de arts; - het ontbreken van duidelijk criteria voor het signaleren van voedingsproblemen; - bij individuele gevallen (bewoners die laat uit bed komen of vroeg naar bed gaan) kan een vocht-/voedseltekort ontstaan; - door krappe personeelsbezetting wordt snel gemalen voedsel aangevraagd; - het budget voor dieetproducten is te beperkt. Bijna eenderde van de somatische en de psychogeriatrische verpleegafdelingen zegt knelpunten te ondervinden bij de individuele vochten voedselvoorziening. Genoemd werden: - door werkdruk en tijdgebrek worden de tussendoortjes nog wel eens vergeten; - er is toename van bewoners die niet meer vragen om bijvoorbeeld extra drinken of aan kunnen geven wat hun behoeften zijn; - bewoners die weigeren te eten en drinken vragen meer tijd van verzorgenden die er vaak niet is; - voor bewoners die vaak kleine porties moeten eten, is veel tijd nodig; - een toenemend aantal bewoners met slikproblemen; - het onderkennen en observeren van uitdroging en ondervoeding van een bewoner kan beter, een veelvuldig wisselende personele bezetting is hier mede debet aan.

38

5.4


De belangrijkste vraag in dit hoofdstuk was: Vindt de vochten voedselvoorziening als onderdeel van de basale zorg in verpleeghuizen, voor individuele bewoners, verantwoord plaats? Het beleid is: - De helft van de verpleeghuizen heeft schriftelijk beleid geformuleerd voor de bewaking van de vochten voedingstoestand. - Tweederde van de verpleeghuisartsen geeft aan als beleid te hebben de voedingstoestand van de bewoner bij opname te onderzoeken. - Het bespreken van de voedingsgewoonten, voedingsvoorkeuren en dieet, het meten en wegen van de bewoners door verzorgenden is routine. - Bij 40% van de somatische en 55% van de psychogeriatrische bewoners is het beleid de voedingstoestand van de bewoners structureel te bewaken. In 70-75% van die gevallen gebeurt dit door één van de volgende drie methoden: periodiek wegen, bijhouden van een vochtlijst en observatie van het eet- en drinkpatroon. - Van de verpleeghuisartsen zegt 70% dat het beleid is om de bewaking van de voedingstoestand in het individuele zorgplan op te nemen. De praktijk is als volgt: - 10% van de bewoners heeft een vochtlijst of vochtbalans. - Bijna alle cliëntenraden (92%) geven aan dat zij van mening zijn dat in de praktijk de individuele vochten voedselopname in hun verpleeghuis voldoende bewaakt wordt. - Bijna 20% van de directies meldt knelpunten in de individuele vochten voedselvoorziening, 40% van de verpleeghuisartsen en 30% van de medewerkenden van de verpleegafdelingen geven aan dat er knelpunten bestaan.

5.5

Beoordeling door de inspecteurs

De beoordeling door inspecteurs van de bezochte 30 verpleeghuizen vond plaats op basis van zowel het beleid als de praktijk van de individuele vochten voedselvoorziening. De beoordeling levert het volgende beeld op (waarbij het oordeel ‘slecht’ ook gegeven is als er geen beleid geformuleerd is). Tabel 17. Beoordeling beleid en praktijk Beoordeling

Beleid

Praktijk

Goed

10%

40%

Redelijk

37%

33%

Matig

23%

23%

Slecht

30%

3%

De inspecteurs zijn van mening dat in 53% van de verpleeghuizen het beleid voor de individuele vochten voedselvoorziening het oordeel matig en slecht verdiende. Over de praktijk zijn de inspecteurs wederom positiever: in bijna driekwart van de bezochte verpleeghuizen verloopt de individuele vochten voedselvoorziening volgens de inspecteurs redelijk tot goed. Over het algemeen geldt ook nu dat het beleid veelal impliciet is en niet schriftelijk is vastgelegd. Structurele aandacht voor de individuele 39

vochten voedselvoorziening, bijvoorbeeld in de vorm van periodiek wegen of bewaken en registreren van de vocht/-voedselinname ontbreekt nog veelal. Hetzelfde geldt voor richtlijnen voor de dagelijkse vochtinname. Over de individuele bewaking van vochten voedselinname wordt niet altijd gerapporteerd in het zorgplan/bewonersdossier. Het algemeen beeld over de individuele vochten voedselvoorziening is dat beslissingen veelal impliciet worden genomen en niet altijd terug te vinden zijn in de bewonersdossiers. De intentie en de inzet van alle betrokken medewerkers is goed, ook bij optreden van voedingsproblemen, maar de structurering ervan en de systematische aandacht voor vochten voedselvoorziening op individueel niveau is voor verbetering vatbaar.

40

6

Omgaan met voedingsproblemen

Inleiding De volgende onderzoeksvragen worden in dit hoofdstuk beantwoord: 1. Welk beleid voeren verpleeghuizen met betrekking tot de vochten voedselvoorziening bij bewoners bij wie de vochten/of voedselinname om wat voor reden dan ook is verstoord? 2. Hoe wordt in de praktijk met betrekking tot de vochten voedselvoorziening gehandeld in situaties waarin de vochten voedselvoorziening is verstoord? De volgende onderwerpen zijn bij het onderzoek aan de orde geweest. - Zijn er schriftelijke richtlijnen voor het omgaan met voedingsproblemen? - Is vastgelegd wie welke handelingen kan en mag verrichten als sprake is van een verslechterde voedingstoestand? - Zijn deze richtlijnen/afspraken bij iedereen bekend? - Wat zijn de oorzaken voor een verminderde voeding- en vochtinname? - Hoe vaak komt het voor dat een bewoner niet wil of kan eten en drinken? - Hoe en door wie vindt bewaking plaats van de verstoorde voedingstoestand van bewoners?

Het beleid van de verpleeghuizen voor het omgaan met voedingsproblemen staat in paragraaf 6.1. De omgang met voedingsproblemen in de praktijk zijn vermeld in paragraaf 6.2, knelpunten die ervaren worden bij het omgaan met voedingsproblemen in 6.3. Een korte samenvattende conclusie van de bevindingen is te vinden in paragraaf 6.4. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de beoordeling door de inspecteurs van de bezoekronde langs een dertigtal verpleeghuizen.

6.1

Beleid

Richtlijnen voor het omgaan met voedingsproblemen Ongeveer de helft van de verpleeghuizen beschikt over schriftelijk vastgelegde richtlijnen hoe te handelen in situaties waarin de normale vochten voedselinname van een bewoner (tijdelijk) is verstoord. In de volgende tabel is aangegeven welke onderwerpen in deze richtlijnen zijn opgenomen: Tabel 18. Onderwerpen voor richtlijnen bij verstoring van de normale vochten voedselinname Onderwerp Signaleren van voedingsproblemen

Niet-opgenomen

Wel-opgenomen

41%

59%

Vastleggen van informatie in het zorgplan

41%

59%

Observatie en bewaking

42%

58%

Inschakelen voedingsdeskundige

38%

62%

Inschakelen verpleeghuisarts

43%

57%

Besluitvorming

44%

56%

Verantwoordelijkheidstoedeling

42%

58%

Protocollen voor verpleegkundig/medisch

42%

58%

handelen Informeren van/overleggen met patiënt/familie

49%

51%

Aanpassen vochten voedselaanbod

40%

60%

41

Volgens 15% van de verpleeghuisartsen zijn er schriftelijk vastgelegde richtlijnen voor het vaststellen van een verslechterende voedingstoestand van een bewoner. Bijna de helft (48%) van de verpleeghuisartsen zegt dat er wel richtlijnen voor zijn, maar niet schriftelijk vastgelegd. Volgens 37% van de verpleeghuisartsen ontbreken dergelijke richtlijnen. Als er schriftelijk vastgestelde richtlijnen aanwezig zijn, betreft het meestal specifieke observatie door de verzorgenden van een bewoner, een bepaalde frequentie voor het wegen van een bewoner of bepaalde laboratoriumonderzoeken. Het merendeel van de verpleeghuisartsen gaat er impliciet vanuit dat verzorgenden een verslechterende voedingstoestand van een bewoner op tijd constateren en de arts tijdig informeren. Volgens 63% van de afdelingen zijn er (schriftelijk vastgelegde) richtlijnen of afspraken, hoe te handelen wanneer een verstoorde vocht- of voedselinname wordt geconstateerd. Deze richtlijnen of afspraken zijn er op 56% van de psychogeriatrische afdelingen. Gevraagd naar hoe in zo’n geval gehandeld wordt, antwoordde men over het algemeen dat overleg plaatsvindt met de arts, de diëtiste en de familie. Veelal worden er vervolgens afspraken gemaakt over het observeren en bewaken, het achterhalen van de achterliggende oorzaak van het niet willen of kunnen eten en afhankelijk daarvan over de mogelijkheden van aangepaste voeding en/of extra toegespitst op de persoonlijke voorkeuren van de bewoner (ook wel het Hilton-dieet genoemd). In de toelichting op de antwoorden van de afdelingen werden de opties ‘voeding onder dwang’ en ‘kunstmatige voeding’ maar ook het ‘accepteren van niet willen/kunnen eten’ nauwelijks spontaan genoemd.

Bevoegdheden bij het omgaan met voedingsproblemen Volgens 14% van de verpleeghuisartsen is schriftelijk vastgelegd wie welke handelingen moet verrichten bij een verslechterende voedingstoestand van een bewoner. Volgens meer dan de helft (52%) van de verpleeghuisartsen zijn hierover wel afspraken, maar is het niet schriftelijk vastgelegd. Verder vindt 35% van de verpleeghuisartsen het onduidelijk of er al dan niet afspraken zijn. Bij de toelichting van deze vraag melden de verpleeghuisartsen dat het observeren en tijdig signaleren van een verslechterende voedingstoestand behoort tot één van de basistaken van de ziekenverzorgenden. De analyse van het voedingsprobleem wordt veelal in multidisciplinair verband besproken. De verpleeghuisarts geeft na de bespreking van het probleem het beleid aan. Informatie aan de familie over voedingsproblemen vindt plaats zowel door de verpleeghuisartsen als door de verzorgenden.

6.2

Voedingsproblemen in de praktijk

Oorzaken voor een verminderde vochten voedselinname Aan de afdelingen is gevraagd wat redenen zijn voor een verminderde vochten voedselinname. In tabel 19 is aangegeven hoe vaak bepaalde redenen voor een verminderde vochten voedselinname door de afdelingen zijn genoemd. De rubrieken zijn overigens overlappend (bijvoorbeeld achteruitgang van de algehele conditie hoeft niet alleen op het lichamelijk vlak te zijn, maar kan tevens psychisch zijn).

42

Tabel 19. Redenen verminderde vochten voedselinname Somatische

Psychogeriatrische

afdelin afdelingen

afdelingen

133 (32%)

147 (28%)

2. weigeren te eten/drinken

47 (11%)

97 (18%)

3. pg- en gedragsproblematiek/ psychische achteruitgang

41 (10%)

95 (18%)

1. ziekte/vermoeidheid/algehele achteruitgang conditie

4. slikproblemen (mede a.g.v. CVA)

52 (13%)

51 (10%)

5. verminderde eetlust/ontbreken dorst-/hongergevoel

38 (9%)

38 (7%)

6. (pré-)terminale fase van de bewoner

37 (9%)

32 (6%)

7. onvoldoende hulp bij eten (kwal./kwant. personeel)

17 (4%)

9 (2%)

8. (motorische/fysieke) afhankelijkheid (niet kunnen)

14 (3%)

6 (1%)

5 (1%)

22 (4%)

9. geen herkenning/niet weten hoe te eten 10. overig Totaal aantal genoemde redenen:

31 (7%) 415 (100%)

28 (5%) 525 (100%)

Achteruitgang van de algehele conditie is de meest genoemde reden voor een verminderde vochten voedselinname van bewoners. Slikproblemen (soms als gevolg van cerebro vasculaire accident-CVA), het weigeren om te eten of te drinken en (toenemende) psychogeriatrische en gedragsproblematiek vormen daarnaast belangrijke redenen.

Vóórkomen van voedingsproblemen De vraag naar het vóórkomen van verstoorde vochten voedselinname bij bewoners is slecht ingevuld. Tabel 20 is derhalve slechts gebaseerd op een beperkt aantal afdelingen (47 somatische afdelingen en 58 psychogeriatrische afdelingen). Bij circa 12%, respectievelijk 15% van de bewoners van somatische en psychogeriatrische verpleegafdelingen is het in de laatste maand (ten tijde van invullen van de vragenlijst) één of meerdere malen voorgekomen dat de normale vochten voedselinname is verstoord. Op de somatische afdelingen was in 57% de verstoring van de vochten voedselinname veroorzaakt doordat de bewoner niet wilde eten en in 43% omdat de bewoner niet kon eten. Bij de psychogeriatrische afdelingen lagen deze percentages op 64% (niet willen eten) en 36% (niet kunnen eten). Niet willen eten kwam in de maand bij circa 6% van alle bewoners van somatische afdelingen en bij circa 9% van alle bewoners van psychogeriatrische afdelingen voor. Niet kunnen eten kwam voor bij circa 6% van alle bewoners van somatische afdelingen en bij circa 7% van alle bewoners van psychogeriatrische afdelingen. Op de somatische afdelingen werd in de helft van de gevallen de verpleeghuisarts geïnformeerd of geconsulteerd en in een kwart van de gevallen werd (ook) de voedingsdeskundige geraadpleegd. Op de psychogeriatrische afdelingen werd in 43% van de gevallen de verpleeghuisarts geïnformeerd/geconsulteerd en in 21% (ook) de voedingsdeskundige.

43

Tabel 20. Vóórkomen van verstoorde vochten voedselinname in de laatste maand, naar type afdeling Somatische verpleegafdelin verpleegafdelingen

Aantal keer Totaal aantal bewoners op de afdeling:

Aantal bewo bewoners

Psychogeriatrische verplee verpleegafdelingen Aantal Aantal keer bewo bewoners

1505 (100%)

2064 (100%)

Verstoorde vochten voedselinname:

297 (100%)

180 (12%)

- waarvan niet willen eten:

169 (57%)

88 (6%)

- waarvan niet kunnen eten:

128 (43%)

92 (6%)

Raadplegen verpleeghuisarts:

150 (51%)

247 (43%)

74 (25%)

120 (21%)

Raadplegen voedingsdeskundige

569 (100%)

302 (15%)

363 (64%)

177 (9%)

206 (36%)

137 (7%)

Bewaking van de voedingstoestand bij voedingsproblemen Tabel 21 geeft aan bij hoeveel bewoners, op het moment van invullen van de vragenlijst een vochtlijst of vochtbalans is bijgehouden. Tabel 21. Bijhouden van vochtlijst en vochtbalans, naar type afdeling Somatische afdelingen Totaal aantal bewoners Aantal bewoners met vochtlijst: Aantal bewoners met vochtbalans

337 (100%)

Psychogeriatrische afdelingen 265 (100%)

55 (7%)

327 (5%)

0 (1%)

32 (0%)

Taken en verantwoordelijkheden van de diëtist(e) De algemene taken van de diëtiste zijn in de toelichting bij de vragenlijst als volgt beschreven: advisering en bewaking van adequate en gezonde voeding, dieetadviezen, adviezen bij eetproblemen, menusamenstelling en voedingssupplementen, hygiëne, voedingsbeleid, opstellen van protocollen/richtlijnen voor de bewaking van de voedingstoestand, instructie aan verzorgenden en keukenpersoneel, participatie in het MDOoverleg. Bovenstaande taken zijn niet in de volle omvang door alle verpleeghuizen genoemd. Ook heeft niet elk verpleeghuis de beschikking over een diëtiste in loondienst. Sommige verpleeghuizen kunnen op consultbasis gebruikmaken van een diëtiste, bij weer andere verpleeghuizen worden voedingsadviezen gegeven door de verpleeghuisarts al dan niet in samenwerking met een kok. Als bewoners voedingsproblemen hebben, krijgen diëtisten verschillende extra taken, zoals specifieke adviezen over kunstmatige voeding en aanpassing van de consistentie van voeding en drank. Over het algemeen werd aangegeven dat diëtisten taken verrichten na verwijzing door de verpleeghuisarts.

6.3

Knelpunten bij het omgaan met voedingsproblemen

Volgens 14% van de directies zijn er knelpunten met betrekking tot het omgaan met voedingsproblemen; 64% zegt dat dit niet het geval is en 20% geeft aan dat het niet bekend is of deze knelpunten bestaan. De opgegeven knelpunten zijn:

44

- de personele bezetting is onvoldoende om voedingsproblemen tijdig te kunnen signaleren; - mis-communicatie tussen voedingsdienst en verpleegafdeling; - het niet altijd tijdig signaleren en adequaat handelen bij voedingsproblemen; - het probleem hoe om te gaan met weigeren van vocht/voedsel; - het dilemma tussen het leveren van goede zorg en het respecteren van de autonomie van het individu (bv. bij weigeren); - het goed registreren van de voedingstoestand/vochten voedselinname. Volgens een kwart van de verpleeghuisartsen zijn er knelpunten met betrekking tot het handelen in situaties waarin de normale vocht-/voedselinname is verstoord. Dit betreft: - richtlijnen voor het (signaleren van en omgaan met) voedingsproblemen ontbreken; geen gestructureerd beleid of protocollering; - te veel ad hoc beleid, dringend behoefte aan protocol; - het onvoldoende invullen van de vochtlijst; - het niet tijdig informeren van de arts; - een beperkte inzetbaarheid of consultatiemogelijkheid van de diëtiste, of een diëtiste ontbreekt; - een verminderde deskundigheid met betrekking tot het toedienen van sondevoeding; - een beperkte mogelijkheden voor gebitscontrole en mondhygiëne. Ongeveer 21% van de somatische afdelingen en 17% van de psychogeriatrische afdelingen gaven aan knelpunten te kennen met betrekking tot het omgaan met voedingsproblemen. In de toelichting werden de volgende knelpunten genoemd: - het moeten aannemen van een dwingende houding door een verzorgende, als een bewoner weigert te eten en drinken, is vaak een dilemma voor verzorgenden; - soms ontstaat wrijving met familie van een bewoner, als deze een andere kijk heeft op voldoende vochten voedseltoediening; - het bijhouden van vochtlijsten kan beter; - te weinig mogelijkheden voor het raadplegen van de diëtiste; - richtlijnen hoe om te gaan met voedingsproblemen ontbreken; - te weinig deskundig verzorgend personeel, met name als het gaat om bewoners met slikproblemen.

6.4


De belangrijkste vragen in dit hoofdstuk waren: 1. Welk beleid voeren de verpleeghuizen met betrekking tot vochten voedselvoorziening bij bewoners bij wie de vochten/of voedselinname om wat voor reden dan ook, verstoord is? 2. Hoe wordt in de praktijk met betrekking tot de vochten voedselvoorziening gehandeld in situaties waarin de vochten voedselvoorziening is verstoord?

Ad 1 - Bij ruim de helft van alle verpleeghuizen zijn er richtlijnen hoe te handelen wanneer sprake is van een verstoorde vochten voedselopname. - Vaak zijn deze richtlijnen niet schriftelijk vastgelegd; volgens de verpleeghuisartsen slechts in 15% van de gevallen.

45

Ad 2 - Bij 15% van de bewoners bestond, in de maand van het invullen van de vragenlijsten, een voedingsprobleem. - Uit de vragenlijsten aan de afdeling blijkt dat er bij 10% van de bewoners een vochtlijst wordt gebruikt. - Bij iets meer dan de helft van de somatische bewoners met een voedingsprobleem was sprake van niet willen eten, bij 45% van de bewoners was sprake van niet kunnen eten, bij de psychogeriatrische bewoner ligt dit omgekeerd. - Als bewoners een voedingsproblemen hebben, overleggen verzorgenden in de helft van de gevallen met de verpleeghuisarts. - Een voedingsdeskundige (diëtiste) wordt in minder dan een kwart van de situaties waarin sprake is van een bewoner met een verstoorde vochten voedselinname, geraadpleegd. - Knelpunten in het omgaan met voedingsproblemen worden gemeld door 14% van de directies, een kwart van de verpleeghuisartsen en door circa 20% van de medewerkenden van de verpleegafdelingen. 6.5


De beoordeling door inspecteurs van de bezochte 30 verpleeghuizen vond plaats op basis van het beleid, en de praktijk van het omgaan met voedingsproblemen leverde het volgende beeld op (waarbij het oordeel slecht ook gegeven is als geen beleid geformuleerd is). Tabel 22. Beoordeling beleid en praktijk Beoordeling

Beleid

Praktijk

Goed

10%

50%

Redelijk

20%

18%

Matig

28%

28%

Slecht

43%

7%

Het beleid met betrekking tot het omgaan met voedingsproblemen is in 21 van de 30 bezochte verpleeghuizen door de inspecteurs als ‘slecht/niet aanwezig’ tot ‘matig’ beoordeeld. In de praktijk wordt volgens de inspecteurs in de meeste bezochte verpleeghuizen redelijk tot goed omgegaan met voedingsproblemen. Enkele opmerkingen die gemaakt zijn over het omgaan met voedingsproblemen: - Er ontbreken schriftelijk vastgelegde richtlijnen voor het vaststellen van een verslechterende voedingstoestand; het handelen is daarmee vaak gebaseerd op mondelinge afspraken. - De eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV’er) heeft een centrale functie voor het signaleren van voedingsproblemen. - Niet altijd is duidelijk wie wat moet doen bij een verslechterende voedingstoestand.

46

7

Kunstmatige toediening van vocht en voedsel

Inleiding De volgende onderzoeksvragen worden in dit hoofdstuk beantwoord: 1. Welk beleid voeren verpleeghuizen met betrekking tot de vochten voedselvoorziening bij bewoners bij wie de vochten/of voedselinname om wat voor reden dan ook is verstoord? 2. Bij hoeveel bewoners wordt voedsel en/of vocht toegediend, al dan niet onder dwang? De volgende onderwerpen zijn bij het onderzoek aan de orde geweest. - Welke visie heeft het verpleeghuis op het kunstmatig toedienen van voeding en vocht (met of zonder dwang) c.q. het staken ervan? - Hoe vaak komt het voor dat voeding en vocht al dan niet gedwongen kunstmatig is toegediend? - Wat zijn de mogelijkheden van het verpleeghuis om kunstmatig vocht en voeding toe te dienen? - Welke protocollen en of richtlijnen zijn er, zowel zorginhoudelijk als zorgtechnisch? - Hoe zijn de verantwoordelijkheden verdeeld (zowel voor de beslissing, als voor de uitvoering (Wet BIG))? - Wie neemt de beslissing de kunstmatige voeding en vocht te staken of niet te starten? - Worden de bewoner en de familie van de bewoner geïnformeerd over de visie van het verpleeghuis inzake kunstmatige voeding en vocht? - Hoe vindt het overleg met de bewoner en familie plaats als sprake is van staken dan wel niet starten van kunstmatige voeding en vocht?

De visie en het beleid van het verpleeghuis voor de kunstmatige toediening van vocht en voedsel is te lezen in paragraaf 7.1, hoe in de praktijk wordt gehandeld in paragraaf 7.2. De knelpunten bij het toedienen van kunstmatige toediening van vocht en voedsel worden beschreven in paragraaf 7.3. Een samenvattende conclusie van de bevindingen is te lezen in paragraaf 7.4. Het hoofdstuk wordt afgesloten met het oordeel van de inspecteurs over de bezoekronde in een dertigtal verpleeghuizen.

7.1

Visie en beleid

Veruit de meeste directies (ca. 90%) geven aan dat het verpleeghuis beschikt over een visie op het al dan niet kunstmatig toedienen van vocht en voedsel. In de meeste gevallen (60%) is deze visie niet schriftelijk vastgelegd. In tabel 23 is aangegeven wie betrokken zijn geweest bij het opstellen van deze visie (N=178 verpleeghuizen). Tabel 23.

Betrokkenheid bij het opstellen van een visie op toediening van kunstmatige voeding en vocht Niet betrokken

Wel betrokken

Verpleeghuisarts(en)

83 (47%)

95 (53%)

Verplegenden/ verzorgenden

97 (54%)

81 (46%)

143 (80%)

35 (20%)

Cliëntenraad/ familieraad

Bijna eenderde van de verpleeghuisartsen zegt dat het verpleeghuis beschikt over een schriftelijk vastgelegde visie op het kunstmatig toedienen van vocht en voedsel en het afzien/staken daarvan. Volgens 42% van de verpleeghuisartsen is er wel zo’n visie, maar is deze niet schriftelijk vastgelegd. Ruim een kwart van de verpleeghuisartsen zegt dat het verpleeghuis niet beschikt over zo’n visie. In de toelichting bij deze vraag geven sommige verpleeghuisartsen aan dat zij zich conformeren aan het opgestelde beleid van 47

de NVVz en NVVA. Anderen zijn van mening dat zij de opgestelde visie op het staken dan wel niet starten van kunstmatige voeding en vocht ondergeschikt achten aan de individuele wens van de bewoner of familie. Weer anderen menen dat het geven van kunstmatige voeding en/of vocht pas kan als het een medisch zinvolle handeling betreft. Volgens de meeste afdelingen (somatisch: 77%; psychogeriatrisch: 71%) beschikt het verpleeghuis over een (schriftelijk vastgelegde) visie op het kunstmatig toedienen van vocht en voedsel en over het afzien/staken ervan. Volgens 33% van de somatische afdelingen en 39% van de psychogeriatrische afdelingen is deze visie schriftelijk vastgelegd. Circa 20% van de afdelingen zegt dat het verpleeghuis niet over zo’n visie beschikt.

Mening van de cliëntenraad: Volgens de meeste (68%) cliënten-/familieraden beschikt het verpleeghuis over een visie op het (starten, afzien of staken van) kunstmatige toediening van vocht en voedsel. De meeste andere cliënten-/familieraden weten niet of het verpleeghuis beschikt over zo’n visie. Tweederde van de cliënten-/familieraden zegt niet betrokken te zijn of te worden bij het opstellen van een visie op kunstmatige toediening van vocht en voedsel.

7.2

Kunstmatige toediening van vocht en voedsel in de praktijk

Vóórkomen van kunstmatige toediening van vocht en voedsel Volgens de meeste (93%) verpleeghuisartsen is het in de 12 maanden voorafgaande aan de enquête wel eens voorgekomen dat bij een bewoner kunstmatige voeding werd toegediend. In totaal werden door 127 verpleeghuisartsen circa 1000 toepassingen genoemd, gemiddeld bijna 8 toepassingen per verpleeghuis. Ten tijde van de enquête waren er volgens 93 verpleeghuisartsen 319 bewoners met kunstmatige toediening van vocht en voedsel (gemiddeld 3 per verpleeghuis). Op 4 verpleeghuisartsen na zeggen alle verpleeghuisartsen dat het in de afgelopen 12 maanden voorgekomen is dat besloten is om af te zien van kunstmatige toediening van vocht of voedsel. Door 91 verpleeghuisartsen is opgegeven dat dit bijna 1500 keer is voorgekomen (gemiddeld 16 keer per verpleeghuis). Tweederde van de verpleeghuisartsen zegt dat het in de afgelopen 12 maanden voorgekomen is dat besloten is om de kunstmatige toediening van vocht/voedsel te staken. Volgens opgave van 83 verpleeghuisartsen is dit 252 keer gebeurd (gemiddeld 3 keer per verpleeghuis).

Mogelijkheden voor kunstmatige toediening van vocht en voedsel Tabel 24 geeft weer hoeveel afdelingen bepaalde mogelijkheden voor het kunstmatig toedienen van vocht en voedsel hebben en - indien aanwezig - op hoeveel afdelingen een protocol voor toepassing van de betreffende kunstmatige toediening van vocht en voedsel aanwezig is.

48

Eveneens is aangegeven hoeveel afdelingen beschikken over richtlijnen, in welke situaties deze vormen van kunstmatige toediening van vocht en voedsel gebruikt kunnen worden. Tabel 24. (Technische) mogelijkheden voor kunstmatige voeding en vochttoediening Somatische afdelingen


Neussonde:

95%

92%

- protocol aanwezig:

91%

99%

Infuus:

45%

40%


85%

74%

Hypodermoclyse:

52%

58%


74%

79%

PEG- sonde:

94%

60%


83%

72%

- ja

52%

51%

- nee

33%

35%

- niet bekend

14%

14%

Richtlijnen voor kunstmatige voeding en/of vocht:

In de toelichting bij deze vraag werd gesteld dat de (technische) mogelijkheden voor bijvoorbeeld het toedienen van vocht via een infuus beperkt zijn door het ontbreken van voldoende verpleegkundige expertise. Veelal moeten bewoners daarvoor opgenomen worden in een ziekenhuis. Ook voor het aanbrengen van een PEG-sonde is een ziekenhuisopname noodzakelijk. In de toelichting is door meerdere medewerkers van verpleegafdelingen aangegeven dat zij een voorkeur hebben voor het toedienen van kunstmatige voeding via een PEG-sonde. Volgens de afdelingen zijn er in 1997 zeer sporadisch bewoners tijdelijk in een ziekenhuis opgenomen als gevolg van vocht- of voedseltekort. Op alle somatische afdelingen ging het in totaal om 71 bewoners (ca. 1% van alle bewoners) en op de psychogeriatrische afdelingen in totaal om 36 bewoners (< 1% van alle bewoners). Gevraagd is bij hoeveel bewoners in de afgelopen maand kunstmatig vocht/voedsel is toegediend. De gegevens in de tabellen 25 tot en met 29 zijn alleen gebaseerd op de afdelingen die deze vraag hebben ingevuld (het aantal afdelingen staat tussen haakjes). Omdat veel afdelingen deze vraag niet hebben ingevuld, zijn de aantallen bewoners met kunstmatige toediening van vocht en voedsel in percentage van het totaal aantal bewoners op de afdelingen weergegeven. Tabel 25. Aantal bewoners met kunstmatige voeding Somatische afdelingen

Psychogeriatrische afde afdelingen

Kunstmatige toediening vocht/voedsel via: - neussonde:

2,5% (n = 81)

1,1% (n = 78)

- infuus:

1,2% (n = 54)

0,6% (n = 68)

- hypodermoclyse:

0,8% (n = 46)

1,0% (n = 72)

- PEG- sonde:

4,0% (n = 113)

1,7% (n = 77)

49

Als er sprake was van kunstmatige voeding heeft óf de bewoner óf de familie voor deze toepassing toestemming gegeven. In tabel 26 is zichtbaar dat kennelijk alleen op de somatische afdelingen niet altijd toestemming wordt gegeven voor de toepassing. Tabel 26. Toestemming van bewoner en/ of familie bij toediening kunstmatige voeding Somatische afdelingen

P.G. afdelingen

(n = 98)

(n = 65)

- gevraagd:

347

132

- gekregen:

304

132

Toestemming gevraagd/gekregen van bewoner of diens familie:

Gevraagd is ook of het in het afgelopen jaar (1997) wel eens voorgekomen is dat besloten is om de kunstmatige toediening van vocht en voedsel niet te starten. Het niet starten komt vaker voor op psychogeriatrische afdelingen (14%) dan op somatische afdelingen (8%). Tabel 27.

Vóórkomen van niet starten met kunstmatige voeding Somatische afdelingen

P.G. afdelingen

(n = 145)

(n = 161)

- ja

73%

83%

- nee

27%

17%

Indien ja: - aantal keer: - aantal bewoners:

239 (n = 81)

542 (n = 112)

239 (8% v.d. bewoners)


Een andere vraag was of de reeds in gang gezette kunstmatige toediening van voeding en vocht in het afgelopen jaar (1997) wel eens is gestaakt. Dit kwam in een klein aantal gevallen voor, maar er is geen verschil geconstateerd tussen de somatische en psychogeriatrische afdelingen. Tabel 28.

Vóórkomen staken kunstmatige toediening van vocht en voedsel Somatische afdelingen

P.G. afdelingen

(n = 144)

(n = 160)

- ja

40%

36%

- nee

60%

64%

77 (n = 47)

87 (n = 53)



Indien ja: - aantal keer: - aantal bewoners:

Van belang was na te gaan in het geval van het niet starten of het staken van de kunstmatige toediening van vocht en voeding of de bewoner/familie het met deze beslissing eens waren. De cijfers wijzen erop dat de beslissing om niet te starten met kunstmatige voeding en vocht of deze toediening te staken kennelijk meer problemen oproept op een psychogeriatrische afdeling dan op een somatische afdeling. Of deze aanname juist is, zal wellicht blijken uit het kwalitatieve onderzoek van EMGO/VU.

50

Tabel 29.

Mening bewoner/ familie over beslissing niet starten/ staken van kunstmatige toediening van voeding en vocht Somatische afdelingen (n = 148)

Psychogeriatrische afdelingen (n = 172)

- niet mee eens

13%

19%

- mee eens

87%

81%

27 (n = 18)

46 (n = 31)

(= 4% v.d. bewoners)

(= 4% v.d. bewoners)

Indien niet mee eens: - aantal keer:

Mening van de cliëntenraad: Volgens bijna de helft (49%) van de cliënten-/familieraden komt het weleens in het verpleeghuis voor dat bij bewoners die niet meer (kunnen) eten of drinken afgezien wordt van kunstmatige toediening van vocht en voedsel. Een groot deel (36%) van de cliënten-/ familieraden zegt niet te weten of dit weleens voorkomt. In 27 (16%) verpleeghuizen komt dit volgens de cliënten-/familieraad niet voor.

Gedwongen toediening van voeding en vocht Elf directies geven aan dat in 1997 wel eens gedwongen vocht en voedsel is toegediend. In totaal is dat 38 keer (met een maximum van 10 keer in 2 verpleeghuizen) bij 28 bewoners. Uit de IGZ-registratie van de meldingen dwangbehandeling en toepassing van middelen en maatregelen in het kader van de Wet BOPZ blijkt, dat in 1997 4 keer een dwangbehandeling en 5 keer een toepassing van middelen en maatregelen met betrekking tot de gedwongen toediening van voeding en vocht is gemeld. Het verschil in het aantal meldingen van gedwongen toediening voeding en vocht kan te maken hebben met het feit dat wellicht niet alle meldingen door de directies zijn gedaan in het kader van Wet BOPZ, maar waarschijnlijk is ook sprake van ondermelding van dwangbehandeling en toepassing van middelen en maatregelen ten aanzien van voeding en vocht door de verpleeghuizen.

Richtlijnen voor en verantwoordelijkheidstoedeling bij het dagelijkse werk In tabel 30 is de aanwezigheid van richtlijnen voor de uitvoering van kunstmatige toediening van vocht en voedsel - volgens opgave van de verpleeghuisartsen aangegeven. Tabel 30.

Aanwezigheid van richtlijnen

Richtlijnen Alleen zorginhoudelijk Alleen zorgtechnisch (protocol) Zorginhoudelijk en -technisch

Niet aanwezig 184 (95%)

Wel aanwezig 8 (5%)

84 (44%)

108 (56%)

133 (69%)

59 (31%)

Tweederde van de verpleeghuisartsen geeft aan dat de verantwoordelijkheidstoedeling in een situatie van verslechterende voedingstoestand van een bewoner en bij kunst-

51

matige toediening van vocht en voedsel geregeld is conform de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Ruim een kwart van de verpleeghuisartsen zegt dat dit op korte termijn geregeld zal worden. Volgens 15 (8%) verpleeghuisartsen is de verantwoordelijkheidstoedeling niet conform de Wet BIG geregeld.

Communicatie met bewoners en familie Een kwart van de directies geeft aan dat bewoners/familie niet bij opname op de hoogte worden gesteld van de visie van het verpleeghuis op het al dan niet kunstmatig toedienen van vocht en voedsel. In bijna 30% van de verpleeghuizen wordt standaard de bewoner/familie bij opname geïnformeerd over deze visie. Bij 45% van de verpleeghuizen vindt informatie wel plaats, maar niet standaard. Meestal vindt informatie plaats via een gesprek of via een informatieboekje. Bijna eenderde van de directies geeft aan dat bij opname niet aan bewoner/familie gevraagd is wat hun mening is ten aanzien van levensbeëindigend handelen, waaronder euthanasie. Zo’n 38% van de directies zegt dat dit wel gebeurt, maar dat dit geen standaardprocedure is. In 58 (31%) verpleeghuizen wordt dit wel standaard gevraagd. Ruim tweederde van de directies geeft aan dat bij opname niet aan de bewoner/familie wordt gevraagd wat hun mening is over het al dan niet kunstmatig toedienen van vocht en voedsel. Bij 10% van de verpleeghuizen wordt de mening van de bewoner/familie over levensbeëindigend handelen, euthanasie of het wel of niet kunstmatig toedienen van vocht en voedsel niet vastgelegd in een zorgplan of in een zorgovereenkomst. Bij de overige verpleeghuizen wordt deze mening in ieder geval in het zorgplan vastgelegd. In 7 verpleeghuizen wordt het ook vastgelegd in een zorgovereenkomst. Vrijwel alle verpleeghuisartsen zeggen dat, als een situatie van een verslechterende voedsel- en vochtinname ontstaat, vooraf met de bewoner of diens familie wordt overlegd over het al dan niet starten/staken van kunstmatige toediening van vocht en voeding. Volgens 7 verpleeghuisartsen gebeurt dit soms; volgens 2 verpleeghuisartsen nooit. Volgens de meeste (92%) verpleeghuisartsen wordt altijd vooraf instemming gevraagd aan de bewoner of diens familie voor het kunstmatig toedienen (of afzien/staken daarvan) van vocht en voedsel. Volgens 16 (8%) verpleeghuisartsen gebeurt dit meestal. Bij de toelichting van deze vraag stellen de verpleeghuisartsen dat de communicatie met bewoners en hun familie als het gaat om beslissingen over het al dan niet starten van kunstmatige voeding en/of vocht één van de basisprincipes is. Wel werd opgemerkt dat een beslissing over het staken van een kunstmatige voeding moeilijker en emotioneel meer belastend is voor alle betrokkenen, dan een beslissing kunstmatige voeding en vocht niet te starten.

Mening van de cliëntenraad: Bijna de helft van de cliënten-/familieraden zegt dat de bewoners/hun familie geïnformeerd zijn/worden over de visie van het verpleeghuis (via informatiefolders, gesprek of op andere wijze). Van 24 (14%) verpleeghuizen zegt de cliënten-/familieraad dat bewoners/hun familie niet geïnformeerd zijn/worden over zo’n visie en 64 (37%) cliënten-/familieraden geven aan dat zij dit niet weten.

52

Besluitvormingsproces en multidisciplinair overleg De meeste (58%) verpleeghuisartsen zeggen dat het besluit om aan een bewoner al dan niet (meer) kunstmatig vocht en voedsel toe te dienen altijd in het (multidisciplinair) team wordt besproken. Volgens 22% van de artsen gebeurt dit meestal en volgens 16% soms. Vijf (3%) verpleeghuisartsen zeggen dat dit nooit in het multidisciplinair team wordt besproken. In de tabellen 31 en 32 is weergegeven of schriftelijk is vastgelegd wie de kunstmatige toediening van vocht en voedsel mag uitvoeren, of de beslissing tot kunstmatig toedienen (of staken/afzien ervan) van vocht en voedsel multidisciplinair wordt besproken en wie uiteindelijk volgens de medewerkers van de afdelingen de beslissing neemt. In de toelichting bij de vraag wie kunstmatige toediening van vocht en voedsel mag uitvoeren, is door de medewerkers van de verpleegafdelingen verschillend geantwoord. Er zijn medewerkers die aangeven dat een en ander conform een BIG-protocol en taaken functie-omschrijvingen is geregeld. De personen die bevoegd en bekwaam zijn, behoren meestal tot de groep van de verpleegkundigen. Op andere verpleegafdelingen kan ook aan ziekenverzorgenden de verantwoording gegeven worden voor kunstmatige toediening van voeding en vocht, waarbij soms gesproken werd over de noodzaak voor een extra certificaat voor deze verzorgenden. Zoals uit tabel 31 blijkt is op de meeste verpleegafdelingen vastgelegd wie kunstmatige voeding en vocht mag toedienen. Tabel 31.

- ja

Schriftelijk vastgelegd wie kunstmatig vocht en voedsel mag toedienen? Somatische afdelingen


(n = 149)

(n = 179)

93%

90%

- nee

6%

7%

- weet niet

1%

3%

Volgens 22 (11%) verpleeghuisartsen wordt tussen de artsen onderling overleg gevoerd over een beslissing om al dan niet kunstmatige toediening van vocht en voedsel te starten of te beëindigen. Volgens 71 (37%) verpleeghuisartsen gebeurt dit meestal; bijna de helft van de artsen zegt dat dit soms gebeurt en 4 verpleeghuisartsen geven aan dat hierover nooit onderling overleg wordt gevoerd. Bijna de helft van de verpleeghuisartsen zegt dat de besluitvorming/beslissing met betrekking tot het starten, afzien of staken van kunstmatige toediening van vocht en voedsel anders is wanneer het een psychogeriatrische patiënt betreft dan wanneer het een somatische patiënt betreft. De andere helft van de verpleeghuisartsen zegt dat de besluitvorming/beslissing niet verschilt.

53

Tabel 32.

Bespreking van de beslissing in het multidisciplinair team Somatische afdelingen


(n = 150)

(n = 183)

- ja, altijd/meestal

76%

80%

- ja, soms

21%

15%

3%

5%

- nee, nooit Wie neemt uiteindelijk de beslissing: - het multidisciplinair team

(n = 146)

(n = 176)

3%

5%

- de verpleeghuisarts

75%

88%

- de patiënt of diens familie

22%

7%

7.3

Knelpunten bij de kunstmatige toediening van vocht en voedsel

Volgens de meeste directies (73%) zijn er geen knelpunten met betrekking tot het al dan niet kunstmatig toedienen van vocht en voedsel. Een vijfde van de directies zegt dat het hen niet bekend is of deze knelpunten bestaan. Volgens de overige 9% van de directies zijn er wel knelpunten. De volgende zaken werden genoemd: - als de familie wel kunstmatige toediening van vocht/voedsel wil en de arts dit medisch niet zinvol acht; - als familie en arts over het algemeen van inzicht verschillen over wel/niet/niet meer kunstmatig toedienen van vocht/voedsel; - het feit dat ‘s nachts onvoldoende verpleegkundig personeel aanwezig is voor de intraveneuze vochttoediening; - de mate van bekwaamheid van het personeel met betrekking tot het gebruik van infusen; - als de familie onderling niet altijd op een lijn zit; overeenstemming wordt echter altijd - zij het moeizaam - bereikt. Ruim eenderde van de verpleeghuisartsen geeft aan dat er knelpunten zijn met betrekking tot het kunstmatig toedienen van vocht en voedsel, c.q. het afzien of staken ervan. Naar voren werd gebracht dat: - de afweging om wel of niet kunstmatig vocht/voedsel toe te dienen zeer moeilijk blijft; - het bepalen hoe lang doorgegaan moet worden met de kunstmatige toediening van vocht/voedsel moeilijk is; - het stopzetten van een kunstmatige toediening van vocht/voeding een zware psychologische belasting is voor alle partijen; - de beeldvorming in de media negatief en gekleurd is, dat maakt familie beducht voor uitdroging van hun familielid, hetgeen veel overleg vereist; - de familie het onderling niet altijd eens is over het te voeren beleid; - het in verpleeghuizen ontbreekt aan zorginhoudelijke criteria of een schriftelijk vastgelegde visie; - het moeten overtuigen van een vertegenwoordiger van een bewoner dat verdere toepassing van kunstmatige toediening van vocht of voeding geen oplossing biedt; - bewoners na tijdelijke ziekenhuisopname soms terugkomen met sondevoeding (PEGsonde), zonder dat dit vooraf (in het verpleeghuis) de bedoeling was.

54

Volgens ongeveer 13% van de somatische afdelingen en 17% van de psychogeriatrische afdelingen zijn er knelpunten met betrekking tot het (al dan niet) kunstmatig toedienen van vocht en voeding. Als knelpunten werd aangegeven dat: - het aantal verpleegkundigen is afgenomen in sommige verpleeghuizen; dit levert problemen op bij de uitvoering van bepaalde toedieningswijzen voor kunstmatige voeding en vocht; - ervaringsdeskundigheid ontbreekt doordat een bepaalde wijze van toedienen van kunstmatige voeding en/of vocht niet frequent voorkomt; - door de media-aandacht voor het versterven er veel onrust en onzekerheid is ontstaan bij bewoners en familie; - er gebrek is aan duidelijke richtlijnen; - het emotioneel moeilijk is voor verzorgenden als besloten wordt tot het afzien van kunstmatige voeding en/of vocht.

7.4


De belangrijkste vragen in dit hoofdstuk waren:

1. Welk beleid voeren verpleeghuizen met betrekking tot de vochten voedselvoorziening bij bewoners bij wie de vochten/of voedselinname om wat voor reden dan ook is verstoord? 2. Bij hoeveel bewoners wordt voedsel en/of vocht toegediend, al dan niet onder dwang? Ad 1 - Volgens de directies heeft 90% van de verpleeghuizen een visie op het kunstmatig toedienen van voedsel en vocht. In 60% van de verpleeghuizen is deze visie niet schriftelijk vastgelegd. - Bijna eenderde van de verpleeghuisartsen zegt dat het verpleeghuis beschikt over een schriftelijk vastgelegde visie, verpleeghuisartsen zijn bij iets meer dan de helft van de verpleeghuizen betrokken bij het opstellen van die visie. - Bij 77% van de medewerkers van de afdelingen is het bekend dat er een dergelijke visie is, hiervan is bij eenderde van de afdelingen de visie schriftelijk vastgelegd. - Slechts eenderde van de cliëntenraden is betrokken bij het opstellen van een visie op het kunstmatig toedienen van voedsel en vocht. - In 30% van de verpleeghuizen worden de bewoner en familie standaard geïnformeerd over de bestaande visie. - Volgens bijna alle verpleeghuisartsen wordt met de bewoner en/of familie overlegd (instemming gevraagd) in het geval van het niet starten of staken van een kunstmatige toediening van vocht of voeding. - Meer dan de helft van de verpleeghuisartsen zegt dat een beslissing een kunstmatige toediening van vocht of voeding niet te starten of te staken besproken wordt in het multidisciplinair team. - Op de meeste verpleegafdelingen is vastgelegd wie de kunstmatige toediening van vocht of voeding mag uitvoeren. - Tweederde van de verpleeghuisartsen heeft de verantwoordelijkheidstoedeling, in situaties waarin een voedingstoestand van een bewoner verslechtert, conform de Wet BIG geregeld.

55

- Het beleid rondom het kunstmatig toedienen van vocht en/of voeding levert bij 73% van de directies geen knelpunten op, dit is wel het geval voor 30% van de verpleeghuisartsen en voor 15% van de medewerkenden van de verpleegafdelingen.

Ad 2 - Volgens opgave van de verpleeghuisartsen zijn er per verpleeghuis ongeveer drie bewoners op het tijdstip van de enquête die kunstmatige voeding en/of vocht kregen. - Bijna alle verpleeghuisartsen geven aan dat het het afgelopen jaar is voorgekomen dat er besloten is om geen kunstmatige vocht- of voedseltoediening te starten. Dit zou gemiddeld zestien keer per jaar per verpleeghuis gebeuren. - Gemiddeld drie keer per jaar zou het, volgens de verpleeghuisartsen, zijn voorgekomen dat de vochten of voedseltoediening werd gestaakt. - Het niet starten van een kunstmatige voeding komt vaker voor dan het staken van een reeds in gang gezette kunstmatige toediening van vocht of voeding. - Gedwongen toediening van voeding en vocht komt in verpleeghuizen voor. Er is een verschil te constateren tussen de opgave van het aantal gedwongen toedieningen van voeding en vocht in dit onderzoek en de registratie van deze maatregelen die de inspectie ontving in het kader van de Wet BOPZ. Nader onderzoek zal uit moeten wijzen wat de redenen zijn voor dit verschil. 7.5


De beoordeling door de inspecteurs over de bezochte 30 verpleeghuizen vond plaats zowel op het beleid als op de praktijk van het omgaan met voedingsproblemen en leverde het volgende beeld op (waarbij het oordeel ‘slecht’ ook gegeven is als er geen beleid geformuleerd is). Tabel 33.

Beoordeling beleid en praktijk

Beoordeling

Beleid

Praktijk

Goed

14%

53%

Redelijk

34%

27%

Matig

10%

20%

Slecht

41%

-

Bijna de helft van de bezochte verpleeghuizen heeft volgens de inspecteurs een redelijk tot goed beleid met betrekking tot de kunstmatige toediening van vocht/voedsel. Het vastleggen van dit beleid en de visie op kunstmatige toediening van vocht en voedsel ontbreekt bij de andere helft van de verpleeghuizen, maar er wordt in de praktijk veelal wel voldoende zorgvuldig gehandeld (20% matig). Belangrijke opmerkingen van de inspecteurs waren: Over het algemeen zijn de verpleeghuizen erg terughoudend met het kunstmatig toedienen van vocht en voeding. Er is voldoende aandacht voor het overleg met de bewoner en familie over het al dan niet kunstmatig toedienen van vocht en voeding. In sommige verpleeghuizen is de mening van de familie doorslaggevend, de familie heeft daarmee soms een te grote inbreng in de beslissing, hetgeen haaks kan staan op de medische eindverantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts. 56

8

Beoordeling van de bewonersdossiers

Inleiding In totaal zijn door de inspecteurs tijdens de bezoeken aan de verpleeghuizen 86 dossiers van patiënten beoordeeld. Dit waren 33 dossiers op een somatische verpleegafdeling en 51 op een psychogeriatrische verpleegafdeling. Het doel van het beoordelen van de bewonersdossiers was na te gaan of relevante informatie over de voedingstoestand van de bewoner in het dossier beschreven is. Voor de gehanteerde criteria voor het selecteren van de dossiers wordt verwezen naar bijlage D. In het navolgende zijn de resultaten van de beoordeling beschreven.

Geïntegreerde patiëntendossiers In de meeste gevallen (79%) was geen sprake van een dossier waarin medische en verpleegkundige gegevens zijn geïntegreerd. Bijna overal (90%) was de informatie met betrekking tot de individuele vochten voedselvoorziening opgenomen in het verpleegkundig zorgdossier.

Informatie in de bewonersdossier over de vochten voedselvoorziening De voedingsanamnese was niet altijd (35%) in het patiëntendossier opgenomen. In de meeste gevallen (87%) gold dit ook voor de resultaten van onderzoek naar de voedingstoestand van de bewoner en voor gegevens over gewicht en de data waarop de bewoner is gewogen (59%). Over het al dan niet inschakelen van de diëtiste in verband met voedingsproblemen was in de meeste (77%) dossiers geen informatie te vinden. Voedingsgewoonten en -voorkeuren van de bewoner waren eveneens in de meeste (60%) dossiers niet beschreven, evenmin als eerdere voedingsproblemen (78%), gebitscontrole (79%) en acties die genomen moeten worden op basis van de voedingsanamnese (79%). In tabel 34 zijn deze bevindingen weergegeven. Tabel 34. Opgenomen/beschreven in patiëntendossier Opgenomen/beschreven in patiëntendossier Ja (%)

Nee (%)

Gewicht en datum/data van wegen

41%

59%

Voedingsgewoonten en -voorkeuren van de bewoner

40%

60%

Voedingsanamnese

35%

65%

Al dan niet inschakelen van de diëtiste

23%

77%

Eerdere voedingsproblemen

22%

78%

Gebitscontrole

21%

79%

Te ondernemen acties o.b.v. de voedingsanamnes

21%

79%

Resultaten onderzoek voedingstoestand

13%

87%

57

Beschrijving van de voedingsproblemen In tabel 35 is aangegeven in hoeverre in het dossier informatie is opgenomen over de voedingsproblemen van de bewoner. Tabel 35. Informatie over voedingsproblemen Onderwerp Beschrijving verstoorde vochten/of voedselinname Te ondernemen acties naar aanleiding van voedingsproblemen Resultaten van de acties Wijze van signalering verstoorde vochten/of voedselinname Persoon die acties onderneemt Beslissing met betrekking tot kunstmatige toediening vocht/voedsel Planning van de acties Bewaking van de gezondheids-/ voedingstoestand Ernst van het vochten/of voedseltekort Overleg met bewoner/familie

Informatie opgenomen in het dossier Ja (%) Nee (%) 96% 4% 90% 10% 86% 14% 81% 19% 63% 37% 62% 38% 58% 42% 58% 42% 55% 45% 27% 73%

Op basis van de inzage in de dossiers en de gesprekken hierover op de afdeling hebben de inspecteurs de dossiervoering in relatie tot de voedingsproblemen op een aantal punten beoordeeld. In tabel 36 zijn hiervan de resultaten weergegeven. Tabel 36.

Onderwerpen beoordeling dossiervoering

1. Het dossier is in voldoende mate ingericht voor het vastleggen van de voedingsanamnese 2. Het dossier is in voldoende mate ingericht voor het vastleggen van voedingsproblemen 3. De beslissingen over de te nemen acties bij voedingsproblemen zijn in voldoende mate in het dossier vastgelegd 4. De te ondernemen acties bij voedingsproblemen zijn in voldoende mate in het dossier vastgelegd 5. De resultaten van overleg met bewoner/familie over de te nemen acties bij voedingsproblemen zijn in voldoende mate vastgelegd in het dossier 6. Het vastleggen van informatie in het dossier met betrekking tot de vochten voedselvoorziening is conform het beleid/de richtlijnen van het verpleeghuis

Ja 28%

Nee 72%

56%

44%

72%

28%

68%

32%

74%

26%

49%

51%

Met name het vastleggen van de voedingsanamnese in het dossier is door de inspecteurs vaak als onvoldoende beoordeeld. De inspecteurs hebben tevens een algemeen oordeel gegeven over het informatiegehalte van de dossiers en de toegankelijkheid van de dossiers. Het informatiegehalte werd in de meeste gevallen als voldoende tot goed beoordeeld, in 36% van de dossiers als matig tot redelijk en in 11% van de dossiers als slecht tot onvoldoende. Over de toegankelijkheid van de dossiers waren de inspecteurs minder vaak tevreden: een kwart van de dossiers werd voldoende tot goed toegankelijk bevonden, bijna tweederde van de dossiers was volgens de inspecteurs matig tot redelijk toegankelijk; 10% van de dossiers was slecht of onvoldoende toegankelijk. 58

9

Vergelijking van he hett inspectieonderzoek van 1996/1997 en 1998

Inleiding De vraagstelling voor de thematische onderzoeken van 1996/1997 en 1998 was ongeveer gelijk. Het onderzoek van 1998 is echter breder van opzet en poogt meer kwantitatieve gegevens te verzamelen. Het aantal deelnemende verpleeghuizen is in het onderzoek van 1998 beduidend groter dan in 1996/1997. De vraag hoe gehandeld wordt in het geval van een verstoorde vochten/ of voedselinname is met name in het onderzoek van 1998 aan de orde geweest. Het onderzoek uit 1998 is grondiger omdat ook dossiers van bewoners zijn ingezien om te beoordelen of hetgeen door de directie, artsen en medewerkers in de vragenlijsten is aangegeven, zijn weerslag vindt in de dossiers. In grote lijnen wordt een vergelijking gegeven van de bevindingen uit het inspectieonderzoek uit 1996/1997 met die van 1998.

Vergelijking Conclusies in 1996/1997 Vocht en voeding krijgt te weinig aandacht in het beleid Richtlijnen voor vocht en voeding als onderdeel basale zorg ontbreken Richtlijnen bij weigeren vocht en voedsel en controle op inname van voeding en vocht ontbreken Geen systematische aandacht voor de volwaardigheid van de voeding Geen systematische aandacht voor de tevredenheid van de bewoners Maaltijden volgen te snel op elkaar Hulp nodig bij het eten: - pg- circa helft van de bewoners heeft hulp nodig - sz- circa 20% van de bewoners heeft hulp nodig Knelpunten: - tijdstippen maaltijden te dicht op elkaar - het ontbreken van keuzemenu’s - onvoldoende variatie - te weinig personeel - bij pg minder personeel dan bij sz !

Conclusies in 1998 In de helft van de verpleeghuizen is een beleid geformuleerd Deze richtlijnen zijn nog steeds grotendeels afwezig Dit is nog steeds het geval maar er zijn aanzetten tot verbetering gemaakt Nog steeds is er geen systematische aandacht voor de volwaardigheid van de voeding Bij 40% van de instellingen vindt een tevredenheidsonderzoek plaats Dit blijft een probleem maar het wordt nu duidelijker herkend Hulp nodig bij het eten - pg- circa 70% van de bewoners heeft hulp nodig - sz- circa 60% van de bewoners heeft hulp nodig Knelpunten: - de tijd tussen ontbijt en middagmaaltijd is nog te kort - het aantal verpleeghuizen met keuzemenu is duidelijk toegenomen- 80 % sz en 60 % pg- Het personeelstekort zou iets verbeterd zijn, maar met name bij de avondmaaltijd is er te weinig personeel

59

Conclusies in 1996/1997 Duur maaltijden: - ontbijt sz 77 min. pg 97 min - middag sz 47 min. pg 58 min - avond sz 48 min. pg 55 min

Conclusies in 1998 Duur maaltijden: ontbijt sz 50 min. pg 91 min. middag sz 46 min. pg 49 min. avond sz 43 min. pg 47 min.

MIP-meldingen niet nagegaan

40% van de directies geeft aan dat er MIP/ FONA-meldingen waren over vocht en voeding Structurele bewaking van vochten voedselinname vindt plaats op 40% sz afd. 55% pg afd. Als structurele bewaking voorkomt is het meestal periodiek wegen: sz en pg. 70% Reden voor voedingsproblemen met name achteruitgang van de algemene conditie en slikproblemen bij bewoners 56% van de verpleeghuisartsen heeft richtlijnen (zorgtechnisch) voor de uitvoering van kustmatige toediening van vocht en voeding

Bewaking voedingstoestand niet nagegaan

Reden voor voedingsproblemen niet nagegaan

Richtlijnen voor kunstmatige voeding 28% van de verpleeghuizen heeft schriftelijke richtlijnen

Methode voor kunstmatige voeding niet nagegaan Oordeel bewonersdossiers niet gedaan

Oordeel inspecteurs niet opgenomen

60

De meest gebruikte methode voor kunstmatige toediening van voeding is de neussonde Informatiegehalte van de meeste dossiers voldoende tot goed, 36% matig en 11% slecht toegankelijkheid van de dossiers 25% voldoende tot goed, 60% matig/ redelijk en 10% slecht In het algemeen beoordelen de inspecteurs de situatie in de praktijk beter dan op papier uit schriftelijke stukken naar voren komt.

10

Samengevatte conclusies

Het onderzoek uit 1998 is een vervolgonderzoek van het onderzoek dat de inspectie in 1996/1997 uitvoerde naar de vochten voedselvoorziening in verpleeghuizen. Geconstateerd kan worden dat in verpleeghuizen de aandacht is voor de vochten voedselvoorziening is toegenomen. In vergelijking met het inspectierapport uit 1997 zijn zaken verbeterd, maar toch zijn veel knelpunten nog hetzelfde. De inspectie realiseert zich dat niet alle knelpunten in twee jaar kunnen worden opgelost. Een andere reden voor het nog steeds aanwezig zijn van knelpunten is misschien dat eten en drinken zó gewoon is, dat de zorg en aandacht daarvoor niet gezien wordt als behorend bij het professioneel handelen van de disciplines in het verpleeghuis. De objectieve en subjectieve betekenis van eten en drinken is voor verpleeghuisbewoners echter zo belangrijk dat dit meer aandacht c.q. zorg rechtvaardigt. Aanwijzingen voor ernstig tekortschietende zorg zijn in dit onderzoek echter niet geconstateerd.

Beleid en praktijk bij de basale vochten voedselvoorziening Samenvattend is het beeld dat uit het onderhavige onderzoek naar voren komt over het beleid en de praktijk van de basale vochten voedselvoorziening als volgt: - Het beleid en afspraken rondom vochten voedselvoorziening zijn veelal nog impliciet. - De werkdruk is door een te krappe personeelsbezetting hoog, waardoor het tekort aan personeel nodig voor de hulp bij de maaltijden met name tijdens avondmaaltijd en ontbijt een belangrijk knelpunt blijft. - De duur van de maaltijden (ontbijt, middagmaaltijd en avondeten) is in vergelijking met het onderzoek uit 1996/1997 over de gehele linie afgenomen. - Het aantal bewoners dat hulp nodig heeft bij het eten en drinken is op zowel de somatische als op de psychogeriatrische afdelingen toegenomen. - In voorwaardenscheppende zin rondom de basale vochten voedselvoorziening zijn in de loop van de tijd wel zaken verbeterd, maar er moet toch nog veel gebeuren in de vorm van het aanbieden van keuzemenu’s met name voor de somatische verpleeghuisbewoners, een betere spreiding van de maaltijden, controle op een adequate voedingswaarde van de maaltijden, zorg voor voldoende aanwezigheid van personeel tijdens de maaltijden en verbetering van de huiselijkheid, gezelligheid en de sociale context van de maaltijden. De aanbevelingen uit het IGZ-rapport van 1997 met betrekking tot de basale vochten voedselvoorziening (zie bijlage 5) blijven, wat de inspectie betreft, onverkort van toepassing voor alle actoren in het verpleeghuis.

61

Beleid en praktijk van de individuele vochten voedselvoorziening In dit onderzoek is met name gekeken naar die situaties waarin de inname van vocht en voeding om wat voor reden dan ook is verstoord. Uit de bevindingen zijn de volgende conclusies te trekken: Iets meer dan helft van de verpleeghuizen heeft beleid geformuleerd voor de structurele bewaking van de vochten voedingstoestand van de individuele bewoners. Structurele bewaking van de vochten voedselinname is nog lang niet bij iedere bewoner een vaste gewoonte. Periodiek wegen, wat vroeger gewoon was, blijkt nog steeds één van de beste surveillancemethoden te zijn, maar de frequentie ervan is zeer wisselend op de verschillende verpleegafdelingen. De individuele bewaking van de vochten voedselinname wordt niet altijd gerapporteerd in het zorgplan/bewonersdossier. Cliëntenraden zijn over het algemeen van mening dat er voldoende bewaking van de vochten voedselopname plaatsvindt. Op grond van de gesprekken tijdens de bezoekronde en de inzage in de dossiers is het oordeel van de inspecteurs dat bij driekwart van de bewoners de bewaking van de kwaliteit van de individuele vochten voedselopname in de praktijk redelijk tot goed verloopt. Deze waardering is met name gestoeld op het feit dat tijdens de bezoekronde de diverse betrokkenen blijk gaven van een grote betrokkenheid bij de bewaking van voeding en vocht. Deze waardering van de inspecteurs houdt echter niet in dat ook zonder beleid en schriftelijke afspraken voldoende garanties aanwezig zijn voor een verantwoorde bewaking van de individuele vochten voedselvoorziening van verpleeghuisbewoners.

Beleid en praktijk bij het omgaan met voedingsproblemen De helft van de verpleeghuizen beschikt over vastgelegde richtlijnen hoe te handelen in situaties waarin de normale vochten voedselinname van een bewoner (tijdelijk) is verstoord. In de andere verpleeghuizen zijn er wel afspraken maar deze zijn niet schriftelijk vastgelegd. Volgens eenderde van de verpleeghuisartsen zijn geen richtlijnen aanwezig. In de praktijk zullen situaties van verslechterende voedingstoestand meestal wel opgemerkt worden, doch garanties voor een goede borging van de kwaliteit van de zorgverlening als het gaat om voeding en vocht zijn in veel verpleeghuizen nog niet aanwezig. Bij het optreden van voedingsproblemen zijn de taken en verantwoordelijkheden van de diëtiste niet eenduidig vastgelegd. Daarbij komt dat niet ieder verpleeghuis kan beschikken over een diëtiste. Doordat in de helft van de verpleeghuizen geen vastgesteld beleid voor de omgang met voedsel- en vochtproblemen aanwezig was, is door de inspecteurs in veel verpleeghuizen het beleid als matig tot slecht beoordeeld. Tijdens de bezoekronde is in de meeste bezochte verpleeghuizen de praktijk, met name door de inzet en betrokkenheid van de medewerkers, door de inspecteurs redelijk tot goed beoordeeld. Uit een kwart van de beoordeelde dossiers bleek dat de kwaliteit van de bewaking en registratie matig tot slecht was. Dit komt overeen met de mening van de respondenten in de toelichting bij de vragenlijsten op dit punt, namelijk dat het observeren en tijdig signaleren van voedingsproblemen niet altijd adequaat plaatsvindt. Dit baart de inspectie zorgen vanwege drie redenen. Ten eerste is het observeren en tijdig signaleren van (voedings-)problemen bij bewoners één van de basisvaardigheden, die behoort bij het

62

professioneel uitoefenen van het beroep van ziekenverzorgende/verpleegkundige. Ten tweede blijkt in minder dan de helft van de verpleeghuizen een beleid ten aanzien een structurele bewaking van vocht en voeding te ontbreken. Ten derde blijven de verwachtingen die de verschillende disciplines van elkaar hebben ten aanzien van een zorgvuldige observatie en bewaking van verstoring in de voedingstoestand van bewoners impliciet, waardoor bepaalde zaken niet en andere dubbel kunnen gebeuren.

Beleid en praktijk bij de kunstmatige toediening van voeding en vocht Bijna alle verpleeghuizen hebben te maken met de moeilijke beslissingen een kunstmatige toediening van voeding te staken en/of deze niet te starten. Men ervaart dit soort beslissingen als emotioneel belastend en moeilijk. De inspectie is positief over het feit dat er voldoende aandacht is voor het overleg met de familie over het al dan niet kunstmatig toedienen van vocht en voeding. Als een dergelijke beslissing noodzakelijk is, wordt in alle gevallen door de verpleeghuisarts met de bewoner en/of familie overlegd. In sommige verpleeghuizen is de mening van de familie doorslaggevend, hoewel de familie daarmee soms een te grote inbreng heeft in de beslissing, hetgeen een spanningsveld kan opleveren met de medische eindverantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts. Tot besluit constateert de inspectie dat tijdens de bezoeken van de inspecteurs is gebleken dat de intentie en de inzet van alle betrokken medewerkers groot is. Dit geldt ook als voedingsproblemen bij bewoners optreden, maar het gezamenlijk uitzetten van beleid, het expliciteren van afspraken, het uitspreken van verwachtingen van disciplines ten opzichte van elkaar als het gaat om observeren en bewaken van de voedingstoestand en de systematische aandacht voor vochten voedselvoorziening op individueel bewonersniveau, blijft voor verbetering vatbaar.

63

64

11

Aanbeveling aan het veld

Voor het geven van aanbevelingen moeten in principe de bevindingen en conclusies uit het onderzoek gelegd worden naast de veldstandaarden en beroepsnormen ten aanzien van de vochten voedselvoorziening. Deze standaarden en beroepsnormen ontbreken echter tot nu toe. Recent onderzoek (zie hoofdstuk 2) wijst uit dat de voedingstoestand van verpleeghuisbewoners zorgelijk genoemd kan worden. Een velden beroepsstandaard voor een verantwoorde vochten voedselvoorziening voor bewoners in verpleeghuizen is dan ook hard nodig. Gebleken is dat de recente oproep van de inspectie, gedaan op het najaarscongres (november 1999) van de verpleeghuisartsen, om binnen een jaar een beroepsstandaard (liefst multidisciplinair) te ontwikkelen voor alle facetten van de vochten voedselvoorziening met instemming is begroet. Daarom geeft de inspectie aan het totale veld van de verpleeghuiszorg het advies een stuurgroep/werkgroep in te stellen, die in het jaar 2000 een multidisciplinaire standaard ontwikkelt voor verantwoorde zorg voor de basale vochten voedselvoorziening in verpleeghuizen, inclusief die situaties waarin de normale vochten voedselvoorziening verstoord is. De te ontwikkelen standaard moet geïntegreerd worden in het kwaliteitsbeleid van verpleeghuizen. Geadviseerd wordt in de stuurgroep alle beroepsgroepen te betrekken die direct met de zorg rond voeding en vocht te maken hebben, te weten: verpleeghuisartsen, ziekenverzorgenden/verpleegkundigen/diëtisten en keuken- en voedingspersoneel, de koepel van de verpleeghuizen (NVVz) en de direct betrokkenen: de verpleeghuisbewoners (NVBV). De bevindingen en knelpunten uit dit onderzoek en de informatie gepresenteerd op het najaarscongres van de verpleeghuisartsen zijn een werkbare basis voor een dergelijke multidisciplinaire standaard.

65

Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen: beleid en praktijk

Recommend Documents