Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken

Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken

Onderzoek naar de aanwezigheid van integrale kwaliteitszorg in verpleeghuizen en verzorgingshuizen aan de hand van de uitkomsten van algemeen toezicht van 1 juni 2003 tot 1 juni 2004

Den Haag, maart 2005

Aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Het afgelopen jaar is er veel aandacht geweest voor de verpleeghuizen. De resultaten van het voorliggende onderzoek bevestigen de eerdere bevindingen in de Staat van de gezond heidszorg 2002, jaarrapportages en thematische onderzoeken van de afgelopen jaren. Het onderzoek gaat over resultaten van algemeen preventief toezicht dat in 2003 en 2004 bij een groot aantal verpleeghuizen en verzorgingshuizen plaatsvond. De resultaten van dit toezicht heeft de inspectie in dit rapport nader bekeken. De inspectie concludeert dat de kwaliteitsborging in de sector door het ontbreken van goed functionerende kwaliteitssystemen onder druk staat. Hoewel onvoldoende kwaliteitsborging niet gelijk staat aan onvoldoende zorg, kan het wel betekenen dat de voorwaarden daarvoor niet structureel aanwezig zijn en bewoners onnodig risico kunnen lopen. Wel zijn verbeteringen geconstateerd. Het merendeel van de verpleeghuizen en verzorgingshuizen werkt nu met zorgplannen. In de verpleeghuizen zijn verbeteringen te zien bij veilig gebruik van bedden en de vocht- en voedselvoorziening. Ook is de farmaceutische zorg in de verpleeghuizen verbeterd. Maar de verbeteringen in de sector gaan langzaam en komen onvoldoende eigener beweging op gang. De lijn die voor de verpleeghuizen is geschetst in het afgelopen jaar kan worden doorgetrokken naar de verzorgingshuizen. Gezien de toenenemende zorgzwaarte in verzorgingshuizen dringt de inspectie er bij het veld op aan tijdig maatregelen te treffen de verzorgingshuizen een inhaalslag te laten maken. Om de kwaliteitsborging in de verpleeghuizen en verzorgingshuizen op een verantwoord niveau te brengen, vindt de inspectie dat in 2006 alle instellingen operationele kwaliteitssystemen moeten hebben en dat deze in 2007 ook moeten zijn geborgd. De afgesproken intensivering van het toezicht op de verpleeghuizen en de verzorgingshuizen met een verpleeghuisunit, zal de inspectie gebruiken om het veld te stimuleren de noodzakelijke verbeteringen door te voeren.

Hoogachtend,

Prof. dr. J.H. Kingma

Den Haag, maart 2005

5

RAPPORT

Samenvatting Dit rapport beantwoordt de vraag naar de aanwezigheid van integrale kwaliteitszorg in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Uit eerdere rapporten van de inspectie is gebleken dat de Kwaliteitswet zorginstellingen op dit punt onvoldoende wordt nageleefd. De inspectie gaf aan dat het ontbreken van een integraal kwaliteitssysteem niet langer kon worden toegestaan

[1],[2].

Is er nu vooruitgang te constateren? Heeft (herhaald) toezicht effect gehad op de veiligheid van bewoners? Om deze vragen te beantwoorden zijn de uitkomsten van algemeen toezicht op 230 verpleeg- en verzorgingshuizen in 2003 en 2004 geanalyseerd. Dit is gebeurd aan de hand van de vier onderwerpen, waarop dit toezicht was geconcentreerd: −

Zorgplannen.

− −

Bedden, bedhekken, matrassen en fixatiematerialen. Vocht- en voedselvoorziening.

−

Farmaceutische zorgverlening.

De centrale conclusie van dit rapport is opnieuw dat de kwaliteitsborging in de verpleeghuizen en de verzorgingshuizen onder druk staat. Twee jaar na het verschijnen van de Staat van de Gezondheidszorg 2002, Kwaliteit in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk komt het realiseren van integrale kwaliteitssystemen nog niet spontaan op gang. Systematische aandacht voor kwaliteitssystemen is wel aangetroffen, maar op alle onderdelen is sprake van onvoldoende operationalisatie of borging. Géén van de onderzochte instellingen had de kwaliteitszorg geborgd op elk van de vier onderwerpen. Drie verzorgingshuizen hadden de kwaliteitszorg op alle onderwerpen operationeel. Dat betekent dat alle overige instellingen, op een of meer van de onderwerpen, te laag scoorden. Dit betekent niet per definitie dat al deze instellingen in de praktijk aan hun bewoners slechte zorg bieden, maar de inspectie is van mening dat bij ontbreken van goed functionerende kwaliteitssystemen de voorwaarden voor kwaliteit van zorg structureel onvoldoende aanwezig zijn en bewoners daardoor onnodig risico’s kunnen lopen. Verbeteringen heeft de inspectie ook geconstateerd. Maar verbeteringen in de sector gaan langzaam. Vele toezichtrapporten verder zijn de resultaten mondjesmaat zichtbaar. Een tweede belangrijke conclusie is dat het tijd is voor een inspectiestrategie, waarvan een sterkere stimulans uitgaat om verbeteringen te bereiken. De inspectie vindt dat de instellingen kwaliteitssystemen op de vier onderwerpen vanaf 2006 moeten hebben geoperationaliseerd en vanaf 2007 geborgd. Zij is van mening dat de sector in staat is om deze situatie te bereiken. Tijdens de inspectiebezoeken is niet gebleken dat de gesprekspartners de getoetste normen voor verantwoorde zorg niet delen. Integendeel, zij hebben voldoende draagvlak bij het management en bij de medewerkers op de werkvloer. Toch lukt het ruim driekwart van de sector niet om uit zichzelf het kwaliteitsniveau op de onderzochte onderwerpen te laten voldoen aan de eigen veldnormen. Ook is het lastig dat veldnormen deels ontbreken. Als de inspectie echter [3]

maatregelen oplegt bij haar toezichtbezoeken, voldoen de instellingen daaraan in de regel tijdig en naar behoren. De inspectie zal zich ervoor inzetten dat de verpleeg- en verzorgingshuizen de komende jaren deze kritische fase achter zich laten en actief aan de slag gaan om het kwaliteitsniveau te [4]

bereiken van verantwoorde zorg.

[1] [2] [3] [4]

Deze inzet s luit aan op het uitgangspunt dat zorgaanbieders

Jaarrapporten IGZ 2001, 2002 en 2003. Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. Als regel legde de inspectie in 2003 en 2004 de instellingen op om op de te verbeteren onderdelen binnen 3 maanden een Plan van Aanpak te maken. Zie bijlage 1: Kwaliteitsniveaus van zorg.

6

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

van verpleeghuiszorg eind 2004 tenminste de minimaal noodzakelijke zorg moeten garanderen [5]

aan hun bewoners en op de verwachting dat er anno 2005 nieuwe multidisciplinaire [6] branchenormen zullen zijn voor de verpleging en verzorging. De inspectie zal hierbij stimulerend, ondersteunend en zonodig corrigerend optreden. De inspectie adviseert om voor alle onderwerpen eigen veldnormen en goed meetbare indicatoren te ontwikkelen. Door de toepassing hiervan bij het gelaagd en gefaseerd toezicht ontstaat een rangorde van potentiële risico-instellingen. De inspectie zal haar toezicht vooral richten op instellingen die onderpresteren. Daarbij kiest de inspectie voor transparantie; de resultaten van het toezicht op de verpleeg- en verzorgingshuizen worden in het vervolg gepubliceerd. Om de effectiviteit van maatregelen te verhogen pleegt de inspectie over de beste strategie hiervoor en de wijze waarop zij zal handhaven overleg met betrokken veldpartijen en met de minister.

[5] [6]

Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet, IGZ, september 2004. concept-norm Verantwoorde Zorg, Arcares, Utrecht, 18 november 2004.

7

RAPPORT

Inhoudsopgave 1

Inleiding 9

1.1 1.2

Algemeen toezicht geconcentreerd op vier risicogebieden 9 Doelstellingen van dit rapport 9

1.3

Methode van dit onderzoek: steekproefsgewijs 10

1.4 1.5

De toezichtinstrumenten verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg 10 Het oordeel: de inspecteur scoort op vier niveaus 10

1.6

De instelling: scoren op niveaus III en IV is vereist 11

1.7 1.8

Werkwijze en vervolg toezichtbezoek 11 De opbouw van het rapport 11

2 2.1

Belangrijkste conclusies 12 Inbreng individuele bewoner niet structureel 12

2.2

Scholing van personeel op de werkvloer krijgt te weinig aandacht 12

2.3 2.4

Sector werkt met individueel zorgplan; verzorgingshuizen missen protocol 13 Inhoud zorgplannen te smal voor bewonersgerichte zorg 13

2.5

Veilig gebruik bedden in verpleeghuizen: vooruitgang, maar onvoldoende 14

2.6 2.7

Veilig gebruik bedden in verzorgingshuizen: beleid nog in de kinderschoenen 14 Meldingen en registratie bedden niet gebruikt voor preventieve maatregelen 14

2.8

Vocht- en voedselvoorziening verpleeghuizen: vooruitgang, maar onvoldoende 15

2.9 2.10

Vocht- en voedselvoorziening verzorgingshuizen: structureel beleid ontbreekt 15 Zorgplanvoering van vocht- en voedselvoorziening onvoldoende 15

2.11

Farmaceutische zorg in verpleeghuizen verbeterd 16

2.12 2.13

Farmaceutische zorg: handreiking verzorgingshuizen beschikbaar 16 Farmaceutische zorg: toch nog onnodige risico’s gesignaleerd 16

3 3.1

Maatregelen 18 Maatregelen voor branche- en beroepsorganisaties 18

3.2

Maatregelen voor het management van de instellingen 19

3.3 3.4

Maatregelen voor beroepsbeoefenaren 19 Maatregelen voor cliëntenraden 20

3.5

Maatregelen voor zorgkantoren 20

3.6 3.7

Maatregelen voor de overheid 20 Vervolgacties inspectie 20

4 4.1

Bevindingen 22 Zorgplannen 22

4.2

Het gebruik van bedden, bedhekken en matrassen en fixatiematerialen 23

4.3 4.4

Vocht- en voedselvoorziening 25 Farmaceutische zorg 27

5

Summary 30

Bijlagen 1

Kwaliteitsniveaus van zorg 32

2 3

Grafieken 33 Literatuur 40

8

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

9

RAPPORT

1

Inleiding

Dit rapport is een verslag van het algemeen toezicht in 46 verpleeghuizen en 184 verzorgingshuizen in de periode van 1 juni 2003 tot 1 juni 2004. De inspecti e brengt periodiek toezichtbezoeken aan verpleeg- en verzorgingshuizen. Bij dit algemeen toezicht toetst de inspectie of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. De bezoeken geven inzicht in de aanwezigheid en werking van kwaliteitszorg die erop gericht is om vermijdbare risico’s zo veel mogelijk uit te sluiten. Volgens de Kwaliteitswet zorginstellingen moeten gezondheidszorginstellingen verantwoorde zorg leveren. Om dat te bereiken moeten zij hun organisatie daarop inrichten en systematisch aandacht schenken aan de bewaking, beheersing en bevordering van de kwaliteit van zorg. Vanwege de integrale aanpak wordt dit een ‘integraal kwaliteitssysteem ’ genoemd. Uit algemeen toezicht in eerdere jaren en uit de Staat van de Gezondheidszorg 2002 blijkt dat in veel verpleeg- en verzorgingshuizen een integraal kwaliteitsbeleid nog ontbreekt. Dat geldt voor [7],[8]

de toepassing (operationalisatie), de evaluatie en bijstelling ervan (de borging).

1.1

Algemeen toezicht geconcentreerd op vier risicogebieden

De inspectie heeft het algemeen toezicht in 2003 en 2004 toegespitst op vier onderwerpen: − Zorgplannen. −

Bedden, bedhekken en matrassen en fixatiematerialen.

− −

Vocht- en voedselvoorziening. Farmaceutische zorg. [9]

De onderwerpen onder 1 en 4 zijn belangrijke indicatoren gebleken voor kwaliteit van zorg . Naar de andere twee onderwerpen was een vervolg toegezegd op eerdere inspectie[10],[11] onderzoeken.

1.2

Doelstellingen van dit rapport

Met dit rapport heeft de inspectie de volgende doelstellingen: −

Een actueel overzicht bieden van de kwaliteitsborging in de verpleeghuizen en verzorgingshuizen.

−

Het toegezegde vervolg realiseren op eerder inspectietoezicht.

− −

De veldpartijen stimuleren tot verbetering door concrete aanbevelingen. De effecten van het algemeen toezicht monitoren.

−

Maatregelen treffen waar het algemeen toezicht nog onvoldoende effect had.

De inspectie wil de komende tijd in overleg gaan met partijen om te komen tot afspraken ter verbetering van de kwaliteitsborging.

[7] [8] [9] [10]

Jaarrapporten IGZ 2001, 2002 en 2003. Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie,wet en praktijk. Risico-indicatoren v oor de langdurige zorgverlening, deel I en II, Nivel, Utrecht 2004. Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiematerialen in verpleeghuizen, IGZ, 2000. [11] Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen: beleid en praktijk. IGZ,1999.

10

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

1.3

Methode van dit onderzoek: steekproefsgewijs

Voor dit rapport zijn de scores op alle vragen van 230 toezichtbezoeken cijfermatig bewerkt (met SPSS). Hieruit is een selectie van 60 toezichtrapporten van 19 verpleeghuizen en 41 verzorgingshuizen, gespreid over de regio’s en inspecteurs, handmatig geanalyseerd op inhoud en procedures. Nagegaan is welke risico’s de inspecteurs op de onderzochte onderwerpen signaleren. Uit dit materiaal zijn de voorbeelden gelicht waarmee de tekst van dit rapport is geïllustreerd. Zij laten zien wat er fout kan gaan als veldnormen niet worden gevolgd. Verder is het effect van het toezicht nagegaan. Als bij het bezoek een maatregel is opgelegd, was dan op de gevraagde datum aan deze maatregel voldaan?

1.4

De toezichtinstrumenten verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg

Om tot een verantwoord oordeel te komen gebruikt de inspectie gestandaardiseerde instrumenten. Het Instrument Algemeen Toezicht Verpleeghuiszorg en het Instrument Algemeen Toezicht Verzorgingshuiszorg zijn gebaseerd op de wet en de veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Hierin staan de normen op basis waarvan de inspectie toetst. Het gaat om de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, de Wet op de medische hulpmiddelen, het Besluit medische hulpmiddelen, en om de volgende standaarden, richtlijnen en rapporten: − −

MIK-V (Arcares). HKZ (4-16).

−

Consensustekst verpleegkundige rapportage, (CBO, 1999).

− −

Modelzorgplan verpleeghuiszorg (NVVZ, 1993). Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden (Arcares e.a., 2001).

− −

Farmaceutische zorg in verpleeghuizen (NVVz, 1998). Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiematerialen in verpleeghuizen (IGZ, 2000).

− −

Geneesmiddelendistributie in verpleeghuizen (IGZ, 1997). Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter( IGZ, 2002).

1.5

Het oordeel: de inspecteur scoort op vier niveaus

Beide toezichtinstrumenten bestaan uit een aantal open vragen in modules verdeeld over de vier onderwerpen. Per vraag kan de inspecteur een oordeel geven op vier niveaus: I

Afwezig

Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd en of

II

Aanwezig

structureel niet gehaald. Norm is aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd;

III

Operationeel

schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. Norm is operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke

IV

Geborgd

procedures zijn algemeen bekend. Norm is geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling.

11

RAPPORT

1.6

De instelling: scoren op niveaus III en IV is vereist

Voor de systematische bevordering van de kwaliteitsborging kwalificeert de inspectie de niveaus I en II als onvoldoende. Instellingen die (vaak) op deze niveaus scoren, bevinden zich in de gevarenzone. Daaronder bevinden zich ook instellingen die in de praktijk aan hun bewoners klantgerichte zorg bieden. De inspectie is echter van mening dat bij ontbreken van goed functionerende kwaliteitssystemen onvoldoende structurele voorwaarden aanwezig zijn voor een continue garantie op kwaliteit van zorg. Niveau III wordt in dit rapport aangeduid met ‘voldoende’, hoewel nog een volgende stap nodig is in de kwaliteitscyclus: naar borging. Alleen niveau IV krijgt in de tekst het predikaat ‘goed’ omdat de hele kwaliteitscyclus is gerond.

1.7

Werkwijze en vervolg toezichtbezoek

De toezichtbezoeken zijn uitgevoerd door inspecteurs van de Inspectie van de Gezondheidszorg. De inspecteur bepaalt hoe de instelling scoort door gesprekken te voeren met vertegenwoordigers van de cliëntenraad, het management, teamleiders en medewerkers van de uitvoerende teams. Aanvullend heeft de inspecteur schriftelijke informatie ontvangen, zorgplannen ingezien en een rondgang gemaakt door de instelling. Van het inspectiebezoek ontvangt de instelling een rapport. Dit rapport bevat naast de scores van de instelling per onderwerp ook een meer beschouwend deel over de kwaliteitsborging in de instelling waaruit blijkt welke verbeteringen mogelijk zijn, en een deel waarin de inspectie aangeeft welke maatregelen de instelling dient te treffen en binnen welke termijn de inspectie daarover bericht wil ontvangen. Op deze wijze volgt de inspectie de effecten van haar toezicht.

1.8

De opbouw van het rapport

De vier onderwerpen of modules van het toezichtinstrument staan in het rapport centraal. Aparte aandacht krijgen de betrokkenheid van de cliënt in het zorgproces en de deskundigheidsbevordering van de medewerkers. Omdat deze vragen in elk van de modules voorkomen, lenen ze zich voor samenvattende conclusies. De opbouw van het rapport is als volgt: −

Hoofdstuk 2 bevat de voornaamste conclusies, gebaseerd op de bevindingen van het algemeen toezicht; dit hoofdstuk bevat per onderwerp een voorbeeld uit de toezichtpraktijk.

−

Hoofdstuk 3 bevat de maatregelen die de inspectie naar aanleiding van die conclusies

−

voorstelt of die zij zelf zal nemen. Hoofdstuk 4 bevat de bevindingen van het algemeen toezicht, per thema voorafgegaan door een globale uiteenzetting over de normen waaraan de inspectie getoetst heeft. Ook dit hoofdstuk bevat voorbeelden uit de toezichtpraktijk.

Alle grafieken zijn opgenomen in bijlage 2.

12

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

2

Belangrijkste conclusies

2.1

Inbreng individuele bewoner niet structureel

Casus : inbreng cliëntenraad bij de kwaliteitsborging Uit: algemeen toezicht verzorgingshuis Tijdens de gesprekken ontstond de indruk dat de cliëntenraad niet volgens de wettelijke voorschriften wordt bejegend. Zo wordt deze bij sommige onderwerpen niet om instemming gevraagd, terwijl dat wettelijk is voorgeschreven. De inspectie adviseert de relatie met de cliëntenraad bij te stellen. De inbreng van de cliëntenraad is van groot belang bij de bewaking en de handhaving van de kwaliteit van de zorgverlening.

Hoe is het gesteld met de klantgerichtheid van de instellingen? Inbreng van bewoners op de vier onderwerpen behoort in twee op de drie verpleeghuizen structureel tot de mogelijkheden .

[12]

De verzorgingshuizen scoren lager op het invoeren van de

kwaliteitssystemen, en zij scoren (dus) ook lager op systematische betrokkenheid van de individuele bewoners daarbij. De individuele inbreng van de bewoners bij het zorgplan, het gebruik van bedden en bij vocht- en voedselvoorziening is respectievelijk in 44, 48 en 54 procent van de verzorgingshuizen operationeel of geborgd. Een regeling voor de zelfstandigheid van bewoners bij het beheer van hun medicijnen is in ruim de helft van de verzorgingshuizen operationeel of geborgd. De inspectie meent dat inbreng van bewoners hiermee minder tot zijn [13]

recht komt dan mogelijk is .

2.2

Scholing van personeel op de werkvloer krijgt te weinig aandacht

Casus : risicovolle aangelegenheden horen in opleidingsplan Uit: algemeen toezicht verpleeghuis Het onderwerp ‘bedden, bedhekken en matrassen en fixatiematerialen’, het thema ‘vocht- en voedselvoorziening’ en het thema ‘geneesmiddelenvoorziening’ maken geen onderdeel uit van het opleidingsplan. Deze onderwerpen, die tijdens het inspectiebezoek centraal stonden, vertegenwoordigen risicovolle aangelegenheden. Daarom luidt het advies in het opleidingsplan aan deze onderwerpen aandacht te besteden.

Op de vier onderzochte thema’s krijgt de deskundigheidsbevordering van het personeel weinig [14]

aandacht.

Dit leidt niet alleen tot risico’s op fouten in individuele situaties, maar richt

uiteindelijk ook schade aan het imago van de beroepsgroep aan. Dit geldt des te meer nu de zorgzwaarte in de instellingen is toegenomen. Het ontbreekt zowel aan beleid in de vorm van

[12] Grafiek 11 (bijlage 2) laat een samenvatting zien van de uitkomsten op de vier modules. [13] De uitkomsten van het algemeen toezicht verschillen met de uitkomsten uit het rapport Alles naar wens 2003 van de Stichting Cliënt & Kwaliteit. In het oordeel van de inspectie weegt de garantie die, voor de inbreng van de bewoner, uitgaat van de systematische kwaliteitszorg zwaar. In het oordeel van de bewoners is deze systeemeis niet meegewogen. [14] Grafiek 13 en 14 (bijlage 2) laten de resultaten zien op de vier modules.

13

RAPPORT

opleidingsplannen, als aan uitvoering door middel van training op de werkvloer, aan systematische controles en toetsing van bekwaamheid in de praktijk. In de verpleeghuizen is de situatie wel iets beter dan in de verzorgingshuizen. In meer dan de helft van de verpleeghuizen is de bij- en nascholing voor de zorgplannen operationeel of geborgd. Dit is in minder dan de helft van de verzorgingshuizen het geval. Ook op de overige onderwerpen schiet de scholing tekort. Ongeveer een op de drie verpleeghuizen heeft, afhankelijk van het onderwerp scholing, in de praktijk geregeld, dan wel geborgd. Hetzelfde geldt voor minder dan een kwart van de verzorgingshuizen. Systematische training op het terrein van vocht- en voedselvoorziening vindt in de verzorgingshuizen nauwelijks plaats. Hoewel de vocht- en voedselproblematiek in de verzorgingshuizen minder omvangrijk is, meent de inspectie dat de huidige populatie dezelfde inzet vereist.

INDIVIDUEEL ZORGPLAN

Casus Zorgplan ingewikkeld: risico schaduwdossier Uit: algemeen toezichtbezoek verpleeghuis Het zorgplan is wel operationeel maar functioneert niet naar wens; wijzigingen opzoeken kost veel tijd. Deskundige medewerkers vertellen dat het doornemen van wijzigingen bij aanvang van de dienst soms wel een half uur in beslag neemt. Soms maakt een medewerker daarom een korte samenvatting op een briefje voor de collega's. Dit leidt gemakkelijk tot fouten.

2.3

Sector werkt met individueel zorgplan; verzorgingshuizen missen protocol

De noden en behoeften van de individuele cliënt in het dagelijkse leven zijn uitgangspunt voor verantwoorde zorg. Daarover moet overdraagbare kennis aanwezig zijn, zodat de medewerkers ernaar kunnen handelen. Individuele zorgplannen zijn hiervoor het instrument bij uitstek. Ruim 90 procent van de verpleeghuizen en 65 procent van de verzorgingshuizen werken in de praktijk met individuele zorgplannen. Driekwart van de verpleeghuizen doet dat op basis van een operationeel of geborgd protocol. Dit geldt ook voor een minderheid van de verzorgingshuizen.

2.4

Inhoud zorgplannen te smal voor bewonersgerichte zorg

Vaak bestaat onduidelijkheid over wat onder een zorgplan moet worden verstaan. Vooral in de verzorgingshuizen is het zorgplan veelal beperkt tot de dagelijkse activiteiten van het leven of een zogenaamde ADL-lijst. Beïnvloedbare problemen die in een zorgplan een plaats zouden moeten krijgen, worden vaak in de rapportages verwerkt. Voor een verantwoorde zorgverlening is dit een te smalle basis, zeker als het gaat om bewoners met verpleeghuis zorgindicatie. De zorgplannen bieden dan te weinig houvast voor het dagelijkse handelen.

14

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

BEDDEN, BEDHEKKEN, MATRASSEN EN FIXATIEMATERIALEN

Casus Bedden: matras te dik: bedhek functioneert niet Uit: algemeen toezicht verzorgingshuis Steekproefsgewijs zijn bij het inspectiebezoek enkele bedden beoordeeld. In één bed werd een matras aangetroffen van zo'n dikte, dat als het nodig is om het bedhek te gebruiken, d it niet kan functioneren.

2.5

Veilig gebruik bedden in verpleeghuizen: vooruitgang, maar onvoldoende

Bij het gebruik van bedden, matrassen en bedhekken is de veiligheid van de cliënten in het geding. In de meeste verpleeghuizen is geen sprake van een cyclische toepassing van kwaliteitssystemen, die leidt tot veilig gebruik. Vergeleken bij de conclusies in het rapport Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiematerialen in verpleeghuizen (IGZ, 2000) zijn in de verpleeghuizen wel verbeteringen zichtbaar. Dat betekent dat een situatie is bereikt, waarin één op de drie verpleeghuizen operationele protocollen en richtlijnen heeft. Gezien de lange tijd dat de inspectie nu hamert op deze risico’s moet dat beter kunnen.

2.6

Veilig gebruik bedden in verzorgingshuizen: beleid nog in de kinderschoenen

Hoe staat het met het veilig gebruik van bedden in de verzorgingshuizen? Het beleid op dit gebied staat nog in de kinderschoenen. Slechts een verwaarloosbaar aantal verzorgings huizen heeft operationele of geborgde protocollen en richtlijnen. Dat wordt deels veroorzaakt doordat de bedden meestal door de bewoners zelf zijn aangeschaft en hoog-/laagbedden op tijdelijke basis worden geleend van bijvoorbeeld de thuiszorg. Maar steeds vaker zijn ook in verzorgingshuizen hoog-/laagbedden, aangepaste matrassen en bedhekken nodig. Dat betekent dat bewoners in de verzorgingshuizen ongewenste risico’s lopen als het personeel onvoldoende op de hoogte is van die risico’s en protocollen ontbreken. De inspectie meent dat de toegenomen zorgzwaarte in de verzorgingshuizen dit niet meer toelaat.

2.7

Meldingen en registratie bedden niet gebruikt voor preventieve maatregelen

Beschikken de instellingen over een adequaat systeem van meldingen en registratie? Ongeveer driekwart van de verpleeghuizen scoort hier goed op en de helft van de verzorgingshuizen eveneens. Toch plaatst de inspectie hier kanttekeningen bij. Zouden registratie en meldingen naar behoren gebruikt worden, namelijk als signaal om preventieve maatregelen te treffen, dan zou de inspectie inmiddels acties gezien hebben om incidenten in de toekomst te voorkomen. Dit blijkt echter onvoldoende het geval. Bij haar toezicht stelt de inspectie regelmatig vast dat met de signalen van de meldingen weinig gebeurt in preventieve zin.

15

RAPPORT

VOCHT- EN VOEDSELVOORZIENING

Casus : Vocht- en voedselvoorziening vereist training op de werkvloer Uit: algemeen toezicht verzorgingshuis Min of meer op eigen initiatief en zonder (of met stilzwijgende) goedkeuring van de leiding heeft de familie van de bewoners veel taken op het gebied van vocht- en voedselvoorziening naar zich toegetrokken. Hoe lovenswaardig dit ook is: het ontbreken van beleid en een heldere afbakening van taken brengen risico's met zich mee voor bewoners. Richtlijn: ‘De complexiteit van een adequate vocht- en voedselvoorziening vraagt om deskundige scholing van personeel en vrijwilligers, bij voorkeur in de instelling zelf.’

2.8

Vocht- en voedselvoorziening verpleeghuizen: vooruitgang, maar onvoldoende

Is de cliënt voor de voorziening van vocht en voeding in de verpleeghuizen in goede handen? De inspectie constateert vergeleken met haar rapport Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen (IGZ, 1999) onvoldoende vooruitgang, zeker nu ook de multidisciplinaire richtlijn (Arcares e.a.) ruim twee jaar beschikbaar is. Beleid is in de meeste verpleeghuizen wel aanwezig, maar over het algemeen is de uitvoering en de toepassing onvoldoende geborgd. De multidisciplinaire richtlijn vocht- en voedselvoorziening wordt in één op de drie verpleeghuizen in praktijk gebracht. In een kwart van de verpleeghuizen is structurele aandacht voor vocht- en voedselvoorziening afwezig. Ook hier ziet de inspectie onvoldoende vooruitgang gezien de lange tijd dat zij al hamert op de risico’s.

2.9

Vocht- en voedselvoorziening verzorgingshuizen: structureel beleid ontbreekt

Hoe staat het beleid in de verzorgingshuizen ervoor? De multidisciplinaire richtlijn (Arcares e.a.) geldt in de verzorgingshuizen formeel alleen voor de verpleeghuiszorggeïndiceerde bewoners . [15] De inspectie ervaart dit als een beperking. In de verzorgingshuizen ontbreekt over het algemeen een structureel beleid en de praktijk laat te wensen over. In de praktijk betekent dit dat voor deze groep het risico op gebrekkige vocht- en voedselvoorziening groter is dan in het verpleeghuis. Bovendien zullen met de steeds toenemende zorgzwaarte ook verzorgingshuizen vaker geconfronteerd worden met bewoners met slikproblemen. Dat geldt naast de verpleeghuiszorggeïndiceerde bewoners ook steeds meer voor de andere bewoners. Verzorgingshuizen realiseren zich de wenselijkheid van beleid nog onvoldoende. Gezien de toegenomen zorgzwaarte vindt de inspectie het belangrijk dat ook verzorgingshuizen aandacht gaan schenken aan systematische kwaliteitsborging van vocht- en voedselvoorziening.

2.10

Zorgplanvoering van vocht- en voedselvoorziening onvoldoende

Hebben vocht- en voedselvoorziening een structurele en transparante plaats in het zorgplan? Dit is niet het geval. De zorgplanvoering is in 40 procent van de verzorgingshuizen en ruim 60 procent van de verpleeghuizen onvoldoende. Het dossier is niet ingericht voor de opname van de voedingsanamnese, voedingsproblemen en het verloop van de voedingstoestand. Beslissingen

[15] Van het totaal aantal zorguren in de verzorgingshuizen is ongeveer 22 procent aanvullende (verpleeghuis)hulp. Dat komt ongeveer overeen met ongeveer 22 procent van de populatie.

16

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

over acties en resultaten van cliëntbesprekingen worden niet of incidenteel opgenomen in het zorgplan.

FARMACEUTISCHE ZORG

Casus : Gebrek aan controlemechanismen: risico op verdwijning geneesmiddelen Uit: algemeen toezicht verzorgingshuis Alle verzorgenden hebben toegang tot de medicijnkamer. Er zijn geen mechanismen ingebouwd om de distributie van geneesmiddelen (eventueel per steekproef) te controleren. Daardoor zal een eventuele ontvreemding van geneesmiddelen niet snel worden opgemerkt. Restmedicatie wordt bewaard; de doos heeft geen adequate deksel, zodat niemand het zal merken als er een greep in wordt gedaan.

2.11

Farmaceutische zorg in verpleeghuizen verbeterd

Is de situatie verbeterd sinds het inspectieonderzoek in 1997

[16]

naar de geneesmiddelen-

distributie in de verpleeghuizen? In 1997 was het beleid op de geneesmiddelendistributie door de verpleeghuizen nog weinig expliciet gemaakt. Nu hebben bijna alle verpleeghuizen een beleid voor de geneesmiddelenvoorziening, dat in meer dan de helft van de instellingen ook operationeel is, of geborgd. In de meerderheid van de verpleeghuizen speelt het management een actieve rol en zorgt het daadwerkelijk voor een adequate organisatie van de kwaliteitszorg rondom geneesmiddelen. Samenvattend constateert de inspectie dat op deze onderdelen van het farmaceutisch proces in de verpleeghuizen goede vorderingen zijn gemaakt.

2.12

Farmaceutische zorg: handreiking verzorgingshuizen beschikbaar

Is de situatie in de verzorgingshuizen sinds het inspectieonderzoek in 2001

[17]

verbeterd? Over

de hele linie doen de verzorgingshuizen het iets minder dan de verpleeghuizen. In 2001 ontbrak in de meeste verzorgingshuizen een visie of beleid. Verzorgingshuizen hebben nu vaak wel beleid, maar dat is in de helft van de gevallen nog niet operationeel. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de inspectie in 2002 geadviseerd om eveneens een veldnorm op te stellen voor de farmaceutische zorg in verzorgingshuizen. In de periode waarvan dit rapport verslag doet, was deze nog niet gerealiseerd. Sinds januari 2005 is echter een handreiking farmaceutische zorg in het verzorgingshuis beschikbaar.

[18]

Ook in verzorgingshuizen zijn de bewoners vaak niet in staat zelf de regie te voeren over hun geneesmiddelengebruik. Daarom vindt de inspectie deze handreiking een belangrijke stap in op weg naar een verantwoorde farmaceutische zorg.

2.13

Farmaceutische zorg: toch nog onnodige risico’s gesignaleerd

Ondanks verbeteringen signaleert de inspectie in alle instellingen, ook daar waar kwaliteits systemen in gebruik zijn, nog onnodige risico’s. Het gaat veelal om fouten die het gevolg kunnen zijn van het overschrijven van medicijnlijsten of het hanteren van meer dan een medicijnlijst per patiënt. Andere mogelijke foutenbronnen zijn: het bewaren van geneesmiddelen die niet meer

[16] Geneesmiddelendistributie in verpleeghuizen, december 1997. [17] Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter, november 2002. [18] Arcares en de KNMP hebben in overleg met LHV een 11-puntenplan opgesteld: Farmaceutische zorg in het verzorgingshuis. Handreiking voor het management., december 2004.

17

RAPPORT

worden gebruikt en het niet-registreren van noodvoorraad. Verder blijkt in veel gevallen de verantwoordelijkheid voor het beheer van de voorraden op de afdelingen niet goed te zijn geregeld, waardoor bijvoorbeeld medicijnkasten niet worden afgesloten en er geen sleutelprotocol is opgesteld. De resultaten van het toezicht maken zichtbaar dat nog veel winst te behalen valt.

18

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3

Maatregelen

In dit hoofdstuk staan maatregelen om te bereiken dat de zorg voor de bewoners van de verpleeg- en verzorgingshuizen structureel verantwoord is. Daarvoor is nodig dat de zorg is geborgd in kwaliteitssystemen. Uit dit rapport en andere recente inspectierapporten blijkt dat dit [19]

forse inspanningen vraagt

. Daarnaast is (aanvullend) onderzoek nodig naar de oorzaken van

gebrek aan kwaliteit. De inspectie richt zich primair tot de zorgaanbieders omdat die volgens de Kwaliteitswet zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwalitatief goede zorg. Ook de individuele beroepsbeoefenaar heeft daarin een belangrijke eigen verantwoordelijkheid. De inspectie wijst [20] op het rapport Een nieuwe verpleegkundige in het verpleeghuis . Dit rapport bevat fundamentele voorstellen voor taakherschikking tussen (verpleeghuis)arts en verpleegkundige als bijdrage aan verbetering en doelmatigheid van het verpleeghuis, zoals het voorstel om meer HBO-opgeleide verpleegkundigen aan te stellen met afstudeerrichting chronische zieken. Zij kunnen de structurele systematische reflectie per team van verzorgenden organiseren en zodoende gestalte geven aan deskundigheidsbevordering en kwaliteitsbewaking. De maatregelen uit andere recente inspectierapporten zijn hier niet herhaald. Voorzover verdieping van verschillende onderwerpen is gewenst, zijn deze rapporten in te zien op de website van de inspectie (www.igz.nl). Verder bouwen de maatregelen voort op het uitgangspunt dat zorgaanbieders van verpleeghuiszorg eind 2004 tenminste de minimaal noodzakelijke zorg aan hun bewoners moeten kunnen garanderen en op de toezegging dat vóór juni 2005 branchenormen voor de verpleging en verzorging zullen zijn ontwikkeld.

3.1 −

Maatregelen voor branche- en beroepsorganisaties

Branche- en beroepsorganisaties ondersteunen hun leden bij de invoering van vastgestelde veldnormen. Zij evalueren de veldnormen en passen deze zonodig aan op basis van deze inspectiebevindingen. Zij ontwikkelen normen waar ze nog ontbreken.

−

De inspectie adviseert om de Handreiking farmaceutische zorg in het verzorgingshuis te gebruiken bij de ontwikkeling van de vóór juni 2005 toegezegde nieuwe set normen voor verantwoorde zorg voor de verpleging en verzorging.

−

De inspectie adviseert het veld om goed meetbare indicatoren te ontwikkelen die onderdeel uitmaken van het normenschema HKZ. Indicatoren geven een signaal af over de patiëntveiligheid, de (medische) effectiviteit en de patiëntgerichtheid van de zorg. Indicatoren voor de structuur en procesvorming van een instelling zijn er wel en ze worden ook toegepast bij het toezicht door de inspectie. Indicatoren die inzicht geven in de werkelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten), ontbreken nog grotendeels.

−

[21]

De inspectie beveelt aan om een model te ontwikkelen voor een zorgplan. De zelfevaluatieschaal voor individuele zorg- en begeleidingsplannen (ZIP) die in ontwikkeling is voor de caresectoren, kan hierbij helpen. Ondersteuning door de brancheorganisaties van de invoering van dit modelzorgplan is van groot belang.

[19] Zie ook: inspectierapport Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet, september 2004. [20] Eindverslag van het onderzoek naar competenties en taakherschikking in het verpleeghuis, NIZW Zorg, juni 2004, in opdracht van het ministerie van VWS. [21] Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet, pag. 16, maatregelen 3.3.

19

RAPPORT

3.2

Maatregelen voor het management van de instellingen

−

Zorgaanbieders van verpleeghuis - en verzorgingshuiszorg zorgen ervoor dat de kwaliteitszorg op alle onderzochte onderwerpen eerst operationeel is en dan geborgd. In het algemeen dienen zij zich in te spannen om te voldoen aan de eisen van de Kwaliteitswet zorginstellingen, te weten: zorg die is afgestemd op de behoeften van de cliënt, voldoet aan 22]

veld- en beroepsnormen en gewaarborgd is door een werkend kwaliteitssysteem .[ −

Het management toetst regelmatig of voldaan is aan het gewenste niveau van de noodzakelijke zorg en treft zonodig maatregelen ter verbetering. Plannen van aanpak zijn 23]

daarvoor een goed middel.[ −

Deze maatregelen moeten ertoe leiden dat vanaf 2006 alle instellingen de kwaliteitszorg voor de vier onderzochte onderwerpen aantoonbaar operationeel hebben en vanaf 2007 geborgd.

−

De inspectie beveelt aan dat verpleeg- en verzorgingshuizen vergelijkbare informatie afgeven over de kwaliteit van de geleverde zorg. Door het gebruik van indicatoren wordt het voor de zorgverzekeraar gemakkelijker om goede kwaliteit in te kopen, voor de patiënt om keuzen te maken uit het aanbod en voor de inspectie om toezicht te houden.

−

Verzorgingshuizen doen er goed aan, nu zij steeds meer te maken krijgen met zorg intensieve bewoners, hun werkwijze daarop aan te passen. Zij zullen zich tot het uiterste moeten inspannen om een kwaliteitslag te maken door verdergaande protocollering.

−

De inspectie beveelt de verpleeghuizen aan om de adviezen tot taakherschikking uit het NIZW-rapport Zorg te gebruiken voor de verbetering van kwaliteit en doelmatigheid. Dit inclusief het aanstellen van HBO-opgeleide verpleegkundigen per zorgteam, met de taak om coaching, deskundigheidsbevordering en kwaliteitsverbetering gestalte te geven.

3.3 −

Maatregelen voor beroepsbeoefenaren

Beroepsbeoefenaren in de verpleeghuiszorg - verzorgenden, verpleegkundigen, verpleeghuisartsen en paramedici - leveren vanuit de eigen professie en ondersteund door hun beroepsorganisatie een bijdrage aan de totstandkoming van multidisciplinair aanvaarde veldnormen. - Zij stellen zich op de hoogte van protocollen en richtlijnen en handelen hiernaar. - Zij spreken andere zorgverleners actief aan op (on)professioneel gedrag. - Zij laten zich toetsen door anderen. - Zij stellen voor hun cliënten een zorgplan op volgens de daarvoor geldende standaarden (consensusprotocol verpleegkundige verslaglegging). - Zij stellen zich actief op naar de zorgaanbieder wanneer ze onvoldoende handvatten aangereikt krijgen om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren.

−

De wensen van de bewoner zijn voor de beroepsbeoefenaar uitgangspunt bij de individuele zorgverlening. De beroepsbeoefenaar legt verantwoording af aan de bewoner over het nakomen van de afspraken die zijn overeengekomen in het individuele zorgplan en over de

−

geleverde zorg. Iedere beroepsbeoefenaar heeft een eigen verantwoordelijkheid, om als de zorg door ‘de bodem zakt’ dit onder de aandacht te brengen van het management. Hiervoor is in 2004 een [24]

signaleringsinstrument ontwikkeld door de AVVV.

[22] Zie bijlage 3: Kwaliteitsniveaus van zorg [23] In het plan van aanpak staat in elk geval helder omschreven: - wat u wilt bereiken (beoogde effecten) - wat hiervoor nodig is (middelen en acties) - wanneer wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning) [24] Zie voor signaleringsinstrumenten www.avvv.nl

20

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3.4

Maatregelen voor cliëntenraden

−

Cliëntenraden leveren een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van zorgverlening. Het rapport Verantwoorde zorg van de overkoepelende cliëntenorganisatie LOC biedt handvatten om in gesprek te gaan met het management. Ook de onderzoeken van Cliënt & Kwaliteit leveren hieraan een bijdrage.

−

De cliëntenraad is bij uitstek een orgaan dat een te laag niveau van zorg kan melden bij het management van de instelling en voorstellen kan doen voor verbetering.

3.5 −

Maatregelen voor zorgkantoren

Zorgkantoren kunnen scherp inkopen. Zij zien daarbij toe op een doelmatige inzet van de beschikbare middelen. Bij het contracteren van zorgaanbieders moeten de zorgkantoren nagaan of de besteding van het budget door de instelling voldoende waarborgen biedt voor verantwoorde zorg.

−

Bij het toekennen van het budget kunnen zij van de instelling vragen dat deze een integrale aanpak van de kwaliteitscyclus kan laten zien. Vanaf 2006 kunnen de zorgkantoren op de vier onderzochte onderwerpen vragen om te laten zien dat de kwaliteitszorg operationeel is. Vanaf 2007 kunnen zij vragen dat de kwaliteitszorg op deze onderwerpen ook is geborgd.

3.6 −

Maatregelen voor de overheid

De overheid zorgt dat er voldoende middelen zijn om een verantwoord niveau van de zorgverlening voor de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen te kunnen garanderen. Aanvullend onderzoek is nodig naar de oorzaken van gebrek aan kwaliteit in de verpleeghuizen

−

en de verzorgingshuizen. Het is belangrijk (ervaring met) verbeterprojecten te stimuleren. Met name waar de kwaliteitszorg en het deskundigheidsniveau van het personeel achterblijft: bij het ontwikkelen en gebruik van modelzorgplannen, bij veilig gebruik van bedden en bedhekken, bij een geprotocolleerde vocht- en voedselvoorziening en bij een geprotocolleerde farmaceutische zorg.

−

Ondersteunende maatregelen en verbeterprojecten op het terrein van taakherschikking in de verpleeghuizen zijn van groot belang, bijvoorbeeld in het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit, deelprogramma care.

3.7

Vervolgacties inspectie

3.7.1

Zorgplannen: ontwikkeling zelfevaluatieschaal (ZIP) voor caresectoren

−

De inspectie heeft het verbeteren van de kwaliteit van de zorgplannen opgenomen in haar Meerjarenactiviteitenplan. Zij heeft het initiatief genomen voor de ontwikkeling van een meetinstrument voor de kwaliteit van zorgplannen in de caresectoren. De zelfevaluatieschaal voor individuele zorg- en begeleidingsplannen, die is ontwikkeld voor de verstandelijke gehandicaptenzorg, wordt nu ook bruikbaar gemaakt voor andere caresectoren. Naar verwachting komt deze medio 2005 beschikbaar.

21

RAPPORT

3.7.2

Systematische toepassing kwaliteitssystemen

−

De inspectie zal er op toezien dat de aanbieders van verpleeghuis - en verzorgingshuiszorg hun kwaliteitszorg op de onderzochte onderwerpen de komende jaren (verder) gaan operationaliseren en borgen. Uitgangspunt daarbij is dat alle instellingen vanaf 2006 de kwaliteitssystemen op de vier onderwerpen operationeel moeten hebben en vanaf 2007 geborgd. Twee jaar na het verschijnen van de Staat van de Gezondheidszorg 2002, Kwaliteit in

−

zorginstellingen: intentie, wet en praktijk vindt de inspectie dit haalbaar. De inspectie zal stimuleren dat de Stichting HKZ hiervoor certificatieschema’s opstelt.

3.7.3 −

Werkwijze inspectie: resultaten gelaagd en gefaseerd toezicht openbaar

De nieuwe werkwijze van de inspectie - het gelaagd en gefaseerd toezicht - zal resulteren in een pro-actiever en efficiënt toezicht dat vooral gericht is op risico’s. De inspectie maakt hierbij gebruik van indicatoren. Door de toepassing hiervan bij het gelaagd en gefaseerd toezicht ontstaat een rangorde van potentiële risico-instellingen. De inspectie zal haar toezicht vooral

−

richten op instellingen die onderpresteren. De inspectie heeft gekozen voor transparantie en verandert van silent service naar public service. De resultaten van het toezicht op de verpleeg- en verzorgingshuizen worden daarom in het vervolg gepubliceerd. Hierdoor komt vergelijkbare informatie beschikbaar over de instellingen en worden zij gestimuleerd tot verbetering.

−

Om de effectiviteit van haar maatregelen te verhogen pleegt de inspectie over de beste strategie hiervoor en de wijze waarop zij zal handhaven overleg met betrokken veldpartijen en met de minister.

22

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

4

Bevindingen

4.1

Zorgplannen

De veldnormen Bij de omschrijving van verantwoorde zorg ligt de nadruk op kwaliteit van leven. De noden en behoeften van de individuele cliënt in het dagelijkse leven vormen het uitgangspunt voor verantwoorde zorg. Daarom moet er overdraagbare kennis over zijn, zodat de personeelsleden hiernaar kunnen handelen. Individuele zorgplannen zijn hiervoor het instrument bij uitstek. Als er geen zorgplan is, kan dit leiden tot een verslechtering van de fysieke of geestelijke gezondheid [25]

door geen of onjuiste behandeling, en tot verminderde kwaliteit van leven. Wat de inspecteur heeft getoetst

Protocol zorgplan De inspectie toetst of de verpleeg- en verzorgingshuizen zorgplannen invoeren op basis van een protocol, dat periodiek wordt geëvalueerd en bijgesteld. Individueel zorgplan Elke geïndiceerde cliënt heeft een eigen zorgplan. Een zorgplan bevat de afspraken die met de cliënt zijn gemaakt over de te verlenen zorg. Een zorgplan sluit aan op de individuele behoefte van de cliënt, dagindeling, interesses en mogelijkheden en aansprekende activiteiten. Regeling verantwoordelijkheden De verdeling van de verantwoordelijkheden rond het zorgplan is helder geregeld. Dit betreft de inhoudelijke regie en de praktische coördinatie. Deskundigheid en bijscholing Medewerkers moeten voldoende getraind zijn en blijven voor de uitvoering van het zorgplan. Informatieverstrekking aan cliënten Inspraak is een belangrijk aspect van het zorgplan, omdat het voor de cliënt gerelateerd is aan zeggenschap over eigen leven en zorg. Het is belangrijk dat zorgplannen geregeld met de cliënt geëvalueerd worden, zodat ze actueel blijven. Bevindingen (grafieken 1 en 2)

Casus Zorgplan: inzagerecht niet altijd duidelijk Het inzagerecht van de cliënt of vertegenwoordiger is niet altijd duidelijk. Er worden drempels opgeworpen voor de cliënt of diens vertegenwoordiger. Soms is het omgekeerde het geval en krijgt ieder die daarom vraagt inzage; ook dat is niet de bedoeling. Uit het zorgplan moet helder blijken dat een cliënt wilsonbekwaam is en wie diens (wettelijke) vertegenwoordiger is.

Van de verpleeghuizen scoort 41 procent en van de verzorgingshuizen 13 procent goed of voldoende op alle vragen van de inspectie over het zorgplan. 90 procent van de verpleeghuizen en 65 procent van de verzorgingshuizen werken nu in de praktijk met individuele zorgplannen. In de meerderheid van de verpleeghuizen gebeurt dit op basis van

[25] Zie over zorgplannen ook: Verantwoorde zorg en personele consequenties, Inventariserend onderzoek in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg bij instellingen die 24-uurszorg bieden aan mensen met dementie of een autismestoornis. IGZ, 2004.

23

RAPPORT

een operationeel of geborgd protocol. Dit is in 39 procent van de verzorgingshuizen het geval. Op dit onderwerp krijgen deskundigheid en bijscholing van de medewerkers in 65 procent van de verpleeghuizen voldoende aandacht. De verzorgingshuizen blijven hier achter met zo’n 40 procent. De informatieverstrekking aan de (individuele) cliënt vertoont hetzelfde beeld. Van de verpleeghuizen scoort hier zo’n 70 procent voldoende. Bij de verzorgingshuizen is dat 44 procent. Uit de dossiers blijkt dat vaak onduidelijk is wat onder een zorgplan moet worden verstaan. In de verzorgingshuizen is het zorgplan veelal beperkt tot de dagelijkse activiteiten van het leven of een zogenaamde ADL-lijst. Voor een verantwoorde zorgverlening is dit een te smalle basis, zeker als het gaat om bewoners met een verpleeghuisindicatie. Ook trof de inspectie vaak ingewikkelde en moeilijk te hanteren dossiers aan met veel formulieren. Dergelijke dossiers leiden in de praktijk gemakkelijk tot schaduwdossiers of zij worden onvoldoende bijgehouden. Onvolledige zorginformatie is hiervan het gevolg met mogelijke consequenties voor de te verlenen zorg. Voor medewerkers is het dan niet duidelijk hoe taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn geregeld en wie eindverantwoordelijk is. Het gevaar bestaat dat medewerkers taken op zich nemen of krijgen toebedeeld waarvoor zij niet zijn toegerust. De geconstateerde lage scholingsgraad [26]

vergroot dit risico.

4.2

Geautomatiseerde zorgplandossiers zijn nog geen gewoonte.

Het gebruik van bedden, bedhekken en matrassen en fixatiematerialen

De veldnormen Bewoners van verpleeghuizen en verzorgingshuizen brengen veel tijd door in bed. Zij zijn een kwetsbare groep voor de risico’s daarvan, zoals decubitus, beknellingen en valongelukken, die veel leed kunnen veroorzaken. Om verantwoorde zorg te kunnen leveren moet de instelling beschikken over de juiste bedden, passende bedhekken en matrassen en deugdelijk fixatiemateriaal. Wat de inspecteur heeft getoetst Regeling organisatie en beheer Instellingen moeten het aanwezige materiaal regelmatig analyseren op veiligheidsrisico’s en [27]

afspraken maken om de aangetroffen risico’s op korte en langere termijn weg te nemen. Protocollen en richtlijnen

Om verantwoorde zorg te kunnen leveren moet de instelling de activiteiten die gericht zijn op het behouden en verbeteren van de zorg voldoende documenteren. De inspectie toetst of instellingen actuele op schrift gestelde richtlijnen, standaarden en protocollen hebben voor het gebruik van bedden, bedhekken en matrassen. Het gaat om richtlijnen die de uitvoerenden houvast bieden bij de toepassing van een hulpmiddel, zoals de gebruiksaanwijzing van de fabrikant. Speciale aandacht is nodig voor het risico uit bed te vallen, de stand van het bed, het gebruik van [28]

bedhekhoezen en het gebruik van anti-decubitusmatrassen.

Regeling melding en registratie incidenten De instelling dient de MIC-commissie op te dragen om (bijna) ongevallen met bedden, bedhekken en fixatiematerialen apart te registreren. Daarbij moeten materiaalfouten en verkeerd gebruik apart worden geregistreerd. Degene die verantwoordelijk is voor het onderhoud van de bedden wordt betrokken bij de analyse van de fouten. Op grond van het Besluit medische hulpmiddelen zijn fabrikanten verplicht (bijna) ernstige incidenten met hun producten (zoals bedden, bedhekken en fixatiemateriaal) te onderzoeken en zonodig verbetering aan te brengen in het ontwerp of de

[26] Zie ook het rapport Verantwoorde zorg en personele consequenties ,. IGZ, 2004. [27] Het inspectierapport Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiematerialen in verpleeghuizen, (IGZ, 2000) bevat een handleiding daarvoor op www.igz.nl. [28] Zie ook het inspectierapport Decubitus doorgelicht. IGZ, 2004.

24

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

gebruiksaanwijzing. Dit vraagt van instellingen dat zij (bijna) ernstige incidenten bij fabrikanten melden. Deskundigheid bij het toepassen Deskundig en getraind personeel vergt continue aandacht voor deskundigheidsbevordering. Betrokkenheid cliënt De cliënt (of vertegenwoordiger) moet toestemming geven voor toepassing van een hulpmiddel en moet worden voorgelicht over de toepassing. Bevindingen (grafieken 3 en 4)

Casus: Gebruik bedhek vereist toestemming bewoner Uit algemeen toezicht verzorgingshuis Het is de inspectie opgevallen dat personeel soms besluit tot toepassing van bedhekken zonder toestemming van de bewoner. Dit is niet toegestaan. Toepassing van bedhekken brengt risico’s met zich mee. Toepassing van bedhekken zonder instemming van de bewoner is bovendien een vrijheidsbeperkende maatregel. De bewoner (of vertegenwoordiger) moet daarover geïnformeerd zijn en uitdrukkelijk toestemming geven.

Bij het gebruik van bedden, matrassen, bedhekken en fixatiematerialen is de veiligheid van de cliënten in het geding. Zowel in de verpleeghuizen als de verzorgingshuizen is geen sprake van een cyclische toepassing van kwaliteitssystemen die leidt tot veilig gebruik. In de verpleeghuizen zijn uitgaande van het inspectierapport Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiematerialen in verpleeghuizen (2000) verbeteringen zichtbaar. In 30 procent van de verpleeghuizen zijn protocollen en richtlijnen operationeel, waarvan 4 procent geborgd. In de verzorgingshuizen staat het beleid nog in de kinderschoenen. Slechts 6 procent van de verzorgingshuizen heeft operationele protocollen en richtlijnen, waarvan 1 procent geborgd. Dat zal deels veroorzaakt worden door het feit dat de bedden meestal door de bewoners zijn aangeschaft en hoog-/laagbedden op tijdelijke basis worden geleend van bijvoorbeeld de thuiszorg. Maar door de toegenomen zorgzwaarte in de verzorgingshuizen zijn ook hier steeds vaker hoog-/laagbedden en aangepaste matrassen en bedhekken nodig. Daarbij is er nog weinig aandacht voor de veiligheidsrisico’s van bedden en bijbehorende materialen. Daardoor lopen bewoners in de verzorgingshuizen risico’s, zeker als het personeel onvoldoende op de hoogte is van die risico’s en protocollen ontbreken. De scores voor de registratie en de meldingen van incidenten bij het gebruik van bedden steken hier gunstig bij af. Ongeveer driekwart van de verpleeghuizen en de helft van de verzorgingshuizen scoren hier goed. De inspectie plaatst hier wel kanttekeningen bij. Zouden registratie en meldingen naar behoren gebruikt worden, namelijk als signaal om preventieve maatregelen te treffen, dan zou de inspectie inmiddels in deze instellingen acties gezien hebben om incidenten in de toekomst te voorkomen. Dit blijkt echter onvoldoende het geval. Bij haar toezicht stelt de inspectie regelmatig vast dat met de signalen van de meldingen in preventieve zin te weinig gebeurt. Bij de rondgang door de instelling ziet de inspecteur veel risicovolle situaties. Bedden, bedhekken en banden van [29] tilliften voldoen niet aan de eisen, gebruiksaanwijzingen ontbreken op de afdelingen, technisch onderhoud en beheer zijn niet structureel geregeld. Wanneer medewerkers door gebrek aan opleiding onvoldoende bewust gemaakt zijn van de gevaren kan dit leiden tot ongelukken. In beide sectoren laat de deskundigheidsbevordering van het personeel te wensen over. Van de verpleeghuizen scoort 11 procent en van de verzorgingshuizen 1 procent goed of voldoende op alle vragen van de inspectie over dit onderwerp. [29] Zie ook Tilliften nog steeds niet zonder risico. IGZ, 2004.

25

RAPPORT

4.3

Vocht- en voedselvoorziening

De veldnormen Een verantwoorde vocht- en voedselvoorziening is een belangrijk onderdeel van verantwoorde zorg. Eten en drinken kan een belangrijk sociaal moment zijn, vooral als de maaltijd lekker is en gezellig. Vaak hebben ouderen minder trek, waarvan de oorzaken heel divers kunnen zijn. Zij moeten soms geholpen worden m et eten en drinken of hebben voedselsuppletie nodig. In 2001 is de multidisciplinaire richtlijn vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuiszorggeïndiceerden uitgebracht (Arcares e.a.). Door toepassing van de richtlijn daalt de kans op ondervoeding van verpleeghuiszorggeïndiceerde ouderen en gebruiken zij met plezier en smaak hun dagelijks maaltijden. Alle normen waaraan de inspectie toetst zijn afkomstig uit deze richtlijn. Wat de inspecteur heeft getoetst Multidisciplinaire beleidswerkgroep Er is in de verpleeghuizen en ook in de verzorgingshuizen, waar verpleeghuiszorggeïndiceerden verblijven, een multidisciplinair samengestelde werkgroep (voedingsbeleidsteam), die het beleid voor vocht en voeding systematisch ontwikkelt en evalueert. Beleid/multidisciplinaire richtlijn Er is in de instelling een multidisciplinaire richtlijn die zowel de basis voedingszorg voor alle cliënten omvat, als die voor cliënten met voedingsproblemen. Protocol vocht- en voedselvoorziening Er is een protocol voedselvoorziening, waarin onder meer de vochtbehoefte van 1500 tot 2000 cc per dag is opgenomen. Standaardisering periodieke controle Periodieke controle van vocht- en voedselinname is gestandaardiseerd door middel van een formulier. Richtlijn gewichtsbepaling van de cliënt Gewicht is een belangrijke indicator voor het functioneren van de cliënt – regelmatige gewichtscontrole moet zijn geregeld. Toepassing richtlijn slikproblemen Bij voedselproblemen moet bij bewoners met verpleeghuisindicatie de richtlijn Slikproblemen worden toegepast. Inzet diverse disciplines Bij voedingsproblemen zijn verschillende disciplines beschikbaar; arts, diëtist, ergotherapeut, logopedist, tandarts, mondhygiëniste. Medewerkers moeten worden (bij)geschoold in het omgaan met voedingsproblemen. (Bij- en na)scholing Er is aandacht voor deskundigheidsbevordering van medewerkers op de afdeling voor vocht- en voedselinname en het omgaan met voedingsproblemen

26

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Inbreng cliënten De inbreng van de cliënt is onmisbaar voor gezondheid en welbevinden. Bij en voorafgaand aan een opname wordt met de cliënt gesproken over vocht en voeding. Deze gegevens vormen de basis voor het individuele zorgplan. Systematische cliëntenraadpleging Minimaal één keer per twee jaar worden de cliënten systematisch geraadpleegd over kwaliteit en ambiance. Zorgplanvoering Informatie en verloop zorgverlening In alle fasen van het zorgplan moet vocht- en voedselvoorziening in de zorgplanvoering een structurele en transparante plaats krijgen. Bevindingen (grafieken 5 t/m 8)

Casus: Vocht- en Voedselvoorziening is verantwoordelijkheid verzorgingshuis Uit: algemeen toezicht verzorgingshuis In het gesprek met de cliëntenraad kwam naar voren dat bewoners die (tijdelijk) ziek zijn en niet naar het restaurant gaan, geen drinken of extraatje aangeboden krijgen op hun kamer/ appartement. De directeur licht toe dat dit verband houdt met de visie op de privacy van de bewoner. Als een bewoner niet in staat is om naar beneden te gaan of op het eigen appartement voor drinken en eten te zorgen, dan moet het verzorgingshuis voorzien in een adequate vocht- en voedselvoorziening.

De veiligheid van de cliënt is in het geding als de voorziening van vocht en voeding in de verpleeghuizen en verzorgingshuizen te wensen over laat. Beleid is in de meeste verpleeghuizen wel aanwezig, maar over het algemeen is de uitvoering en de toepassing onvoldoende geborgd. In de verzorgingshuizen ontbreekt veelal een structureel beleid en is ook de uitvoering onvoldoende. Gezien de toegenomen zorgzwaarte is het een omissie als verzorgingshuizen geen structurele aandacht schenken aan vocht en voeding. Een multidisciplinaire beleidswerkgroep vocht en voeding ontbreekt in 77,2 procent van de verzorgingshuizen en meer dan een kwart van de verpleeghuizen. Het gevolg hiervan is dat een multidisciplinaire richtlijn vocht- en voedselvoorziening slechts in 11,2 procent van de verzorgingshuizen en 32,6 procent van de verpleeghuizen wordt toegepast. Een protocol vocht- en voedselvoorziening en de bijbehorende gestandaardiseerde controle ontbreekt in ruim driekwart van de verzorgingshuizen en in ongeveer de helft van de verpleeghuizen. Het weegbeleid is in 60 procent van de verpleeghuizen voldoende. In driekwart van de verzorgingshuizen zijn geen (voldoende) afspraken over wegen. De [30]

multidisciplinaire richtlijn slikproblemen wordt in de verpleeghuizen te weinig toegepast (40 procent). In de verzorgingshuizen is de richtlijn slikproblemen bijna geheel afwezig. Historisch gezien is dit verklaarbaar vanuit de bewonerspopulatie van de verzorgingshuizen. Slikproblemen komen bij verzorgingshuisbewoners veel minder voor. Door de toegenomen zorgzwaarte is de aandacht voor deze problematiek inmiddels echter onvoldoende. Ook bij dit onderwerp is het onvoldoende praktijk om de deskundigheid van het personeel te toetsen en te verbeteren. Verpleeghuizen scoren met 37,8 procent beter dan verzorgingshuizen (6 procent). De zorgplanvoering voor vocht en voeding is in 60 procent van de verpleeghuizen en ruim 40 procent van de verzorgingshuizen onvoldoende. Het dossier is niet ingericht voor de opname van

[30] Multidisciplinaire richtlijn slikproblemen bij verpleeghuisbewoners, uitgave Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, 2001

27

RAPPORT

de voedingsanamnese en het verloop van de voedingstoestand. Voedingsproblemen en beslissingen over acties en resultaten van cliëntbesprekingen worden niet of onregelmatig opgenomen in het zorgplan. Van de verpleeghuizen scoort 11 procent en van de verzorgingshuizen krap 1 procent goed of voldoende op alle vragen van de inspectie over dit onderwerp. Nu de multidisciplinaire richtlijn vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuiszorggeïndiceerden al twee jaar beschikbaar is , constateert de inspectie vergeleken bij het inspectierapport Vocht- en [31] voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen (1999) onvoldoende vooruitgang.

4.4

Farmaceutische zorg

In verpleeghuizen, maar ook in verzorgingshuizen zijn de meeste bewoners niet meer in staat zelf de regie te voeren over hun geneesmiddelengebruik. Fouten kunnen niet alleen lichamelijke gevolgen hebben, maar ook achteruitgang in geestelijk functioneren en gedragsproblem en en valincidenten veroorzaken. De veldnormen In 1997 deed de inspectie een onderzoek naar de geneesmiddelendistributie in de verpleeg[32] huizen. Als gevolg daarvan ontwikkelde het veld een norm voor de farmaceutische zorg in de [33]

verpleeghuizen.

In 2001 publiceerde de inspectie een onderzoek naar de farmaceutische zorg

in de verzorgingshuizen. Volgens dit rapport was ook daar de farmaceutische zorg onvoldoende verantwoord georganiseerd, terwijl schriftelijke werkinstructies en controles vaak ontbraken. De [34]

inspectie adviseerde daarop de verzorgingshuizen eveneens om een veldnorm op te stellen.

Een eigen veldnorm voor de farmaceutische zorg in de verzorgingshuizen was in de periode waarover dit rapport verslag doet nog niet gerealiseerd. Sinds januari 2005 is een handreiking farmaceutische zorg in het verzorgingshuis beschikbaar. Arcares en de KNMP hebben de handreiking opgesteld in overleg met de LHV. De handreiking is bedoeld voor het management van de verzorgingshuizen. Hij bestaat uit een 11-puntenplan voor de organisatie van de farmaceutische zorg. Bij de handreiking zitten een voorbeeldovereenkomst tussen apotheker en verzorgingshuis en een voorbeeldmachtiging voor de afspraken tussen verzorgingshuis en [35] cliënt. Het bieden van verantwoorde farmaceutische zorg behoort tot de normale taken van verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Wettelijk gezien is er een verschil tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen. De rol van een apotheker ligt anders. In een verpleeghuis is de apotheker inhoudelijk verantwoordelijk voor het toezicht op de gehele geneesmiddelenvoorziening, tot aan de toediening van het geneesmiddel aan een patiënt. In verzorgingshuizen zijn apothekers verantwoordelijk voor het op naam van de bewoner afleveren van een geneesmiddel. Omdat bewoners in het verzorgingshuis vaak hun eigen huisarts en apotheek aanhouden, vraagt goede zorg in verzorgingshuizen naarmate de complexiteit van de zorgvraag toeneemt, extra aandacht voor samenwerking tussen de betrokken professionals. Verantwoorde farmaceutische zorg houdt in dat maatregelen getroffen zijn om “het totaal aan activiteiten, handelingen en maatregelen van betrokken professionals rond de keuze en ver[31] In 1999 was 72 proc ent van de verpleeghuisdossiers onvoldoende ingericht voor het vastleggen van de voedingsanamnese; nu is dat nog 60 procent. [32] Geneesmiddelendistributie in verpleeghuizen, december 1997. [33] Kwaliteitsnorm Farmaceutische zorg in verpleeghuizen, NVVz e.a., Utrecht, september 1998. [34] Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter, november 2002. [35] Arcares en de KNMP hebben in overleg met LHV een 11-puntenplan opgesteld: Farmaceutische zorg in het verzorgingshuis. Handreiking voor het management, december 2004.

28

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

strekking van geneesmiddelen en andere farmaceutische producten, alsmede de begeleiding en de evaluatie van het gebruik” goed te laten verlopen. Uitgangspunten zijn dat de bewoner de juiste geneesmiddelen op het juiste moment in de juiste dosering op de voorgeschreven wijze krijgt toegediend. Wat de inspecteur heeft getoetst Regeling verdeling van verantwoordelijkheden De farmaceutische zorg moet planmatig en systematisch zijn georganiseerd. De directie moet zorg dragen voor een adequate organisatie van kwaliteitszorg rond de geneesmiddelendistributie en daarbij zelf een actieve rol spelen. De inhoudelijke rol van de apotheker is hierbij geregeld. Regeling meldingen en registratie van incidenten De organisatie hanteert procedures voor het registreren en evalueren van incidenten en ongevallen. Door analyse van de incidenten ontstaat er inzicht in de risicomomenten en worden zonodig corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Regeling geneesmiddelendistributie De instellingen moeten een plan hebben voor de wijze waarop de geneesmiddelendistributie moet zijn georganiseerd, waaronder het verloop farmaceutisch proces van recept tot toediening aan de cliënt. In dit plan moet ook aandacht besteed worden aan ketenzorg, waar onder afspraken met bij het verzorgingshuis betrokken artsen, apothekers en ziekenhuizen. Het is essentieel dat periodiek controles plaatsvinden van de geneesmiddelenvoorraden. Regeling geneesmiddelenvoorraad Geneesmiddelen worden overzichtelijk en hygiënisch bewaard in afsluitbare kasten of ruimtes. De toegang tot de geneesmiddelenvoorraden is beperkt en geregeld. Bevorderen deskundigheid: Er is voldoende aandacht voor bevorderen van deskundigheid door bijscholing en toetsen van bekwaamheid, zodat de medewerkers goed zijn geïnstrueerd. Regeling zelfstandigheid cliënt Bewoners worden in staat gesteld om hun medicijnen zelf te beheren, mits dit redelijkerwijs verantwoord wordt geacht. Dit wordt schriftelijk vastgelegd. Protocollen geneesmiddelenvoorziening Alle relevante procedures zijn voldoende gedocumenteerd door middel van protocollen, die regelmatig worden geëvalueerd en bijgesteld. Bevindingen (grafieken 9 en 10)

Casus: Onvoldoende training medewerkers leidt tot medicatiefouten Uit: algemeen toezicht verpleeghuis Tijdens de gesprekken ontstond de indruk dat menige medicatiefout berust op persoonlijke fouten van medewerkers, zoals het niet op tijd uitdelen/toedienen van medicatie en onvoldoende begeleiding voor bewoners bij wie toezicht bij inname van medicatie is geïndiceerd. Het ontbreekt op dit punt klaarblijkelijk aan een controlemechanisme.

Het algemeen toezicht laat zien dat de farmaceutische zorg op onderdelen is verbeterd. Volgens de eerdere inspectierapporten onbrak het in de meeste instellingen aan een visie of beleid. Bijna alle verpleeghuizen hebben nu een (schriftelijk) beleid voor de geneesmiddelenvoorziening, dat in ruim 60 procent van de instellingen operationeel is, dan wel geborgd. Verzorgingshuizen hebben in 80 procent van de gevallen een schriftelijk beleid, dat echter nog niet in de helft van de instellingen operationeel is, dan wel geborgd. In bijna 60 procent van de verzorgingshuizen en bijna 80 procent

29

RAPPORT

van de verpleeghuizen speelt het management een actieve rol en spant zich daadwerkelijk in voor een adequate organisatie van de kwaliteitszorg van geneesmiddelen. Het valt op dat veel kwaliteitsverbeteringen zijn behaald doordat de directie vaker gebruik maakt van de diensten van apothekers. Het uitzetten van de geneesmiddelen wordt in toenemende mate uitbesteed aan apotheken. Steeds vaker gebeurt het verpakken van geneesmiddelen per toedieningstijdstip. Ook werken de instellingen vaker met door de apotheek aangeleverde, geautomatiseerde medicatieoverzichten. Deze verminderen de kans op fouten die ontstaan bij handgeschreven lijsten. Toch signaleert de inspectie in alle instellingen, ook de instellingen die kwaliteitssystemen toepassen, nog onnodige risico’s. Het gaat veelal om fouten die het gevolg kunnen zijn van het overschrijven van medicijnlijsten of het hanteren van meer dan een medicijnlijst per patiënt. Andere mogelijke foutenbronnen zijn: het bewaren van geneesmiddelen die niet meer worden gebruikt en het niet-registreren van noodvoorraad. Verder blijkt in veel gevallen de verantwoordelijkheid voor het beheer van de voorraden op de afdelingen niet goed te zijn geregeld, waardoor bijvoorbeeld medicijnkasten niet worden afgesloten en er geen sleutelprotocol is opgesteld. De resultaten van het toezicht maken zichtbaar dat nog veel winst te behalen valt. In ruim driekwart van de verpleeghuizen is een regeling voor melding en registratie van incidenten operationeel, dan wel geborgd en in ruim 70 procent van de verzorgingshuizen. Ruim 60 procent van de instellingen heeft een regeling distributie en een regeling voorraadbeheer in werking of geborgd. De keerzijde: ruim 30 procent van de instellingen heeft nog geen of geen operationele regeling distributie; tussen de 35 procent en 40 procent van de instellingen heeft onvoldoende voorraadbeheer. Ook op dit onderwerp krijgt de deskundigheid van de medewerkers weinig aandacht. In nog geen kwart van de verzorgingshuizen werd de bekwaamheid van het personeel getoetst of was sprake van bijscholing. In 40 procent van de verpleeghuizen is daarvoor onvoldoende aandacht. Een regeling zelfstandigheid cliënt is in de helft van de verzorgingshuizen en in 60 procent van de verpleeghuizen operationeel of geborgd en derhalve in de andere helft van de gevallen ten onrechte afwezig. Samenvattend constateert de inspectie dat de farmaceutische zorg op onderdelen is verbeterd. Tegelijkertijd maken de resultaten van het toezicht zichtbaar waar nog winst te halen valt. Slechts 22 procent van de verpleeghuizen en ruim 11 procent van de verzorgingshuizen scoren goed of voldoende op alle onderdelen die de inspecteur heeft getoetst.

30

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

5

Summary

This report quantifies the availability and use of integrated quality control systems in nursing homes and residential care homes. Earlier reports produced by the Health Care Inspectorate reveal that the relevant provisions of the Care Institutions (Quality) Act (Kwaliteitswet zorginstellingen) are not being observed to an adequate degree. The Inspectorate indicated that the absence of an integrated quality control system would no longer be tolerated.

[1][2].

Has any progress been made? Has (repeated) supervision had any impact in terms of resident safety? In order to answer these questions, the results of general inspection visits to 230 residential care facilities conducted in 2003 and 2004 were analysed. The analysis centred on the four aspects which had been the focus of the inspection visits: − −

Patient care plans. Beds, bed side rails, mattresses and means of attachment.

−

Provision of nourishment and fluids .

−

Pharmaceutical care.

The main conclusion of this report is once again that the quality assurance systems in residential care facilities are under pressure. Despite the passage of two years since the publication of the report Status of Health Care Services 2002, Quality in care institutions: intention, law and practice, there have been no spontaneous e fforts to introduce such systems. While there has been systematic attention for the separate components of quality systems, the level of operationalization or imbedding remains unsatisfactory. None of the institutions visited had established a quality standard for each of the four aspects. Only three institutions had operationalized a quality management system which covers all aspects. This means that all other institutions scored below the required level in one or more areas. While this does not necessarily imply that the institutions in question are providing poor care, the Inspectorate nevertheless believes that the lack of a proper quality assurance system must reflect a lack of attention for the preconditions of good care, whereby residents face unnecessary risk. The Inspectorate has noticed some improvement in the sector, although this improvement is extremely slow. After numerous inspection reports, the results are only barely visible. A second important conclusion is that it is now time to introduce an inspection strategy which provides greater incentive to achieve improvement. In the Inspectorate’s view, all institutions should have operationalized quality assurance systems addressing all four aspects no later than 2006, whereupon these systems should be fully imbedded by 2007. The Inspectorate further believes that the sector is able to achieve this situation. During the inspection visits, there was no indication that the persons concerned do not subscribe to the established norms for responsible care. On the contrary, such standards enjoy a high level of support from both management and staff. Nevertheless, over 75% of the institutions have been unable to achieve the quality norms established by the sector itself in the four areas studied. A further complication is that no such norms have been established for certain aspects of care. However, it should be noted that when the Inspectorate imposes measures during its visits, compliance is generally prompt and [3]

complete.

The Inspectorate will make efforts to ensure that the residential care sector successfully completes this critical phase in the years to come, whereupon it can take further steps to achieve

[1] [2] [3]

Jaarrapporten IGZ 2001, 2002 en 2003. Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. As a general rule, the Inspectorate required the institutions visited in 2003 and 2004 to produce an Action Plan addressing the points for improvement within three months of the inspection.

31

RAPPORT

[4]

the required level of responsible care.

This is further to the basic premise that the operators of

residential care facilities were required to guarantee the minimum level of care to their residents [5] no later than the end of 2004 , and on the expectation new multidisciplinary sector norms for the [6]

nursing and care components of the services provided will be introduced in 2005.

The

Inspectorate will continue to provide encouragement and support, and will take corrective action where necessary. The Inspectorate has advised the sector to establish its own norms and measurable performance indicators for all aspects. The application of these norms, together with reduced and phased inspection, will reveal a league table of potential high-risk institutions. The Inspectorate will then concentrate its supervision on those institutions which continue to underperform. It will do so in a fully transparent manner, whereby the results of its inspection visits will be made public. In order to enhance the effectiveness of the measures, the Inspectorate is to consult with the relevant field parties and with the Minister of Health to determine the best strategy and most appropriate manner of enforcement.

[4] [5] [6]

See Appendix 1: Quality levels for care. Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet, IGZ, September 2004. Concept norms for Responsible Care, Arcares, Utrecht, 18 November 2004.

32

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

BIJLAGE 1 Wat is verantwoorde zorg? Uit Evaluatierapport Zorgen in de Zomer (IGZ, 2002)

Wat is verantwoorde zorg? Kwaliteitswet en verantwoorde zorg: Art. 2. De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Hieronder wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht Art. 3.

verleend wordt en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De zorgaanbieder zorgt voor voldoende (kwalitatief en kwantitatief) personeel, draagt zorg voor een goede verantwoordelijkheidstoedeling, en organiseert de

Art. 4.

zorgverlening zo dat het leidt tot verantwoorde zorg. De zorgaanbieder zorgt voor een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de zorgverlening (kwaliteitssysteem).

Stelling 1.

Verantwoorde zorg bevindt zich op het continuüm van de kwaliteit tussen optimale zorg en de bovengrens van de kritische fase.

Stelling 2.

Verantwoorde zorg is het best te beschrijven vanuit het perspectief van de cliënt.

Stelling 3.

Bij verantwoorde zorg zijn geaccepteerde veld- en beroepsnormen noodzakelijk.

Kwaliteitsniveau van de zorgverlening

Gebied verantwoorde zorg De instelling levert zorg, die is afgestemd op de reële behoeften van de patiënt, voldoet aan veld- en beroepsnormen en gewaarborgd is door een werkend kwaliteitssysteem.

Gebied van de kritische fase De instelling constateert dat de zorgverlening verbetering behoeft en onderneemt verbeteracties. De 10 indicatoren geven de grens aan van minimale zorgverlening.

Gebied van onverantwoorde zorg De instelling levert zorg die in het geheel niet is afgestemd op de reële behoeften van de patiënt en die in grote mate afwijkt van de veld- en beroepsnormen.

33

RAPPORT

BIJLAGE 2

Grafieken

Grafiek 1 Beoordeling zorgplannen in verpleeghuizen (n=46) 70,0 Afwezig Aanwezig

60,0

Operationeel Geborgd

scores in %

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Protocol zorgplan

Individueel zorgplan

Regeling verantwoordelijkheid inhoud

Deskundigheidsbevordering

Informatie-verstrekking cliënten

Grafiek 2 Beoordeling zorgplannen in verzorgingshuizen (n=184) afwezig

60,0

aanwezig operationeel geborgd

50,0

scores in %

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Protocol zorgplan

Individueel zorgplan

Regeling verantwoordelijkheid m.b.t. inhoud

Deskundigheid en bijscholing

Informatieverstrekking aan clienten

34

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Grafiek 3 Beoordeling bedden e.d. in verpleeghuizen (n=46)

Afwezig

60

Aanwezig Operationeel

50

scores in procenten

Geborgd 40 30 20 10 0 Protocollen en richtlijnen bedden etc.

Melding incidenten gebruik bedden etc.

Registratie incidenten gebruik bedden etc.

Deskundigheid Betrokkenheid cliënt toepassen & gebruik bedden etc.

Grafiek 4 Beoordeling bedden e.d. verzorgingshuizen (n=184)

80 Afwezig Aanwezig

70

Operationeel Geborgd

scores in procenten

60 50 40 30 20 10 0 Protocollen en richtlijnen

Melding incidenten Registratie gebruik bedden incidenten gebruik etc. bedden etc.

Deskundigheid toepassen & gebruik bedden etc.

35

RAPPORT

Grafiek 5 Beoordeling vocht- en voedselvoorziening in verpleeghuizen (n=46)

Geborgd Systematische cliëntenraadpleging

Operationeel Aanwezig

Inbreng cliënten

Afwezig (Bij- en na)scholing Inzet disciplines bij voedingsproblemen Toepassing richtlijn slikproblemen Richtlijn gewichtsbepaling Standaardisering periodieke controle v&v inname Protocol vocht- en voedselvoorziening Beleid/multidisciplinaire richtlijn Multidisciplinaire beleidswerkgroep 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

scores in procenten Grafiek 6 Beoordeling zorgplanvoering vocht- en voedselvoorziening in verpleeghuizen (n=46)

onvoldoende

60

matig/redelijk

26,7

58,7

28,3

informatie verloop

6,7 2,2

voldoende

0

20

40

60

80

scores in %

100

120

140

80,0

36

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Grafiek 7 Beoordeling vocht- en voedselvoorziening in verzorgingshuizen (n=186) Systematische cliëntenraadpleging

geborgd operationeel

Inbreng cliënten

aanwezig afwezig

(Bij- en na)scholing

Inzet div. disciplines bij voedingsproblemen

Toepassing richtlijn slikproblemen

Richtlijn gewichtsbepaling van de cliënt Standaardisering periodieke controle vocht- en voedselinname van de cliënt Protocol vocht- en voedselvoorziening

Beleid/multidisciplinaire richtlijn

Multidisciplinaire beleidswerkgroep 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

score in %

Grafiek 8 Beoordeling Zorgplanvoering vocht- en voedselvoorziening verzorgingshuizen (n=184)

onvoldoende

matig/redelijk informatie

verloop

voldoende

0

10

20

30

40

50

Scores in %

60

70

80

90

37

RAPPORT

Grafiek 9 Beoordeling geneesmiddelenvoorziening in verpleeghuizen (n =46)

geborgd vph

Protocollen

operationeel vph Reg. zelfstandigheid cliënt

aanwezig vph

Toetsen bekwaamheid

afwezig vph

Bijscholing Regeling voorraad Regeling distributie Regeling melding& registratie incidenten Regeling verdeling verantwoordelijkheden 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

scores in % (n= 4 6 )

Grafiek 10 Beoordeling geneesmiddelenvoorziening verzorgingshuizen (n=184)

Protocollen geborgd vzh operationeel vzh

Reg. zelfstandigheid cliënt

aanwezig vzh afwezig vzh

Toetsen bekwaamheid

Bijscholing

Regeling voorraad

Regeling distributie Regeling melding& registratie incidenten Regeling verdeling verantwoordelijkheden 0,0

10,0

20,0

30,0

scores in % n= 1 8 4

40,0

50,0

60,0

38

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Grafiek 11 Oordeel inbreng clienten in verpleeghuizen (n=46) 80,0 vph afwezig vph aanwezig

70,0

vph operationeel vph geborgd 60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Zorgplan

Gebruik bedden

Voeding individueel

Voeding: raadpleging

Geneesmiddelen

Grafiek 12 Oordeel inbreng cliënten in verzorgingshuizen (n=184) 60,0

50,0

scores in %

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Zorgplan: informatieverstrekking cliënten

Gebruik bedden: betrokkenheid cliënt

Vocht en voeding: inbreng cliënt

V&V: systematische cliëntenraadpleging

Geneesmiddelen: regeling zelfstandigheid cliënt

39

RAPPORT

Grafiek 13 Beoordeling deskundigheidsbevordering verpleeghuizen (n=46)

60,0 afwezig aanwezig 50,0

operationeel geborgd

scores in %

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Zorgplan: deskundigheid en bijscholing

Toepassen & (Bij- en na)scholing gebruik bedden etc. vocht en voeding

Bijscholing geneesmiddelen

Toetsen bekwaamheid geneesmiddelen

Grafiek 14 Beoordeling deskundigheidsbevordering verzorgingshuizen (n=184)

80,0

70,0

60,0

scores in %

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Zorgplan: deskundigheid en bijscholing

Toepassen & gebruik (Bij- en na)scholing bedden etc. vocht en voeding

Bijscholing geneesmiddelen

Toetsen bekwaamheid geneesmiddelen

40

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

BIJLAGE 3

Literatuur

−

Alles naar wens 2003. LOC 2004

−

Concept-norm Verantwoorde Zorg, Arcares, Utrecht, november 2004.

− −

Decubitus doorgelicht, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2004. Eindverslag van het onderzoek naar competenties en taakherschikking in het verpleeghuis, NIZW Zorg, juni 2004

−

Geneesmiddelendistributie in verpleeghuizen, Inspctie voor de Gezondheidszorg, december 1997

−

Farmaceutische zorg in verpleeghuizen, NVVz e.a., Utrecht, september 1998

−

Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter, Inspectie voor de Gezondheidszorg, november 2002

−

Farmaceutische zorg in het verzorgingshuis. Handreiking voor het management. Arcares,

−

KNMP, LHV.; december 2004. Jaarrapporten Inspectie voor de Gezondheidszorg 2001, 2002 en 2003.

−

Multidisciplinaire richtlijn slikproblemen bij verpleeghuisbewoners, uitgave Npi, Amersfoort,

−

2001. Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, uitgave Arcares, Utrecht 2001.

−

Risico-indicatoren in de langdurige zorgverlening, deel II, Toezichtsindicatoren in de caresectoren voor het gefaseerd toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nivel, Utrecht 2004.

−

Risico-indicatoren voor de langdurige zorgverlening, deel I, selectie van risicoindicatoren, Nivel, Utrecht 2004.

−

Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en

−

praktijk , Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2003. Tilliften nog steeds niet zonder risico, Inspectie voor de Gezondheidszorg, september 2004.

−

Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiematerialen in

−

verpleeghuizen, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2000. Verantwoorde zorg en personele consequenties, Inspectie voor de Gezondheidszorg, juni 2004. Verpleeghuizen kunnen minimale zorg niet garanderen, Inspectie voor de Gezondheidszorg, september 2004.

−

Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen, Inspectie voor de

−

Gezondheidszorg, 1999. Zorgen in de Zomer, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2002.

IGZ 05-11; 2500 exemplaren

−