Univerzita Palackého v Olomouci Katedry psychologie Filozofické fakulty
VLIV STRESU NA VÝSLEDKY LÉČBY NEPLODNOSTI METODOU IVF
Bakalářská práce
Autor: Mgr. Gabriela Ďurašková Vedoucí práce: PhDr. Radko Obereignerů, Ph.D.
Olomouc 2011
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny řádně citovala a uvedla.
V Olomouci 2. března 2011
PODĚKOVÁNÍ: Ráda bych poděkovala RNDr. Radku Hamplovi, Ph.D., za spolupráci na celém výzkumu a odborné rady z jeho profese. Dále bych ráda poděkovala RNDr. Evě Reiterové, Ph.D, za ochotnou pomoc se statistickým zpracováním dat. Poděkování nesporně patří i mému vedoucímu práce PhDr. Radku Obereignerů, Ph.D.
Obsah TEORETICKÁ ČÁST Úvod ................................................................................................................................................... 7 I. NEPLODNOST .............................................................................................................................. 8 I.I. Příčiny ...................................................................................................................................... 8 I.II. Moţnosti léčby ...................................................................................................................... 10 I.III. Psychologické aspekty ......................................................................................................... 11 I.IV. Shrnutí kapitoly ................................................................................................................... 12 II. METODA IVF ............................................................................................................................ 13 II.I. Komu je určena ..................................................................................................................... 13 II.II. Metoda ICSI......................................................................................................................... 14 II.III. Průběh ................................................................................................................................. 14 II.IV. Faktor věku ţeny ................................................................................................................ 16 II.V. Shrnutí kapitoly ................................................................................................................... 16 III. STRES........................................................................................................................................ 18 III.I. První výzkumy ..................................................................................................................... 18 III.II. Typy stresu ......................................................................................................................... 20 III.III. Stres a zdraví ..................................................................................................................... 21 III.IV. Moţnosti měření stresu ..................................................................................................... 22 III.V. Shrnutí kapitoly .................................................................................................................. 23 IV. VÝZKUMY S PODOBNOU TEMATIKOU Z PŘEDEŠLÝCH LET...................................... 25 IV.I. Shrnutí kapitoly ................................................................................................................... 26
PRAKTICKÁ ČÁST V. PROBLÉM, CÍLE, HYPOTÉZY ................................................................................................ 29 V.I. Hypotézy ............................................................................................................................... 29 VI. METODIKA .............................................................................................................................. 30 VI.I. Dotazník ţivotní spokojenosti ............................................................................................. 30 VI.I.I. Popis .............................................................................................................................. 30 VI.I.II. Kdy se dostává k pacientce .......................................................................................... 32 VI.II. Dotazník úzkosti a úzkostlivosti STAI ............................................................................... 32 VI.I.I. Popis .............................................................................................................................. 32 VI.I.II. Kdy se dostává k pacientce .......................................................................................... 33 VI.III. Časové schéma bakalářské práce ...................................................................................... 33 VI.IV. Etické problémy ................................................................................................................ 34
VII. ORGANIZACE A PRŮBĚH VÝZKUMU .............................................................................. 35 VIII. ZKOUMANÝ SOUBOR ........................................................................................................ 36 VIII.I. Přehledové tabulky............................................................................................................ 37 IX. STATISTIKA ............................................................................................................................ 39 X. VÝSLEDKY ............................................................................................................................... 40 X.I. První hypotéza (DŢS) ......................................................................................................... 40 X.II. Druhá hypotéza (STAI X-1) ................................................................................................ 44 X.III. Třetí hypotéza (STAI X-2) ................................................................................................. 45 X.IV. K platnosti hypotéz ............................................................................................................ 45 XI. DISKUZE .................................................................................................................................. 47 XII. ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 51 XIII. SOUHRN ................................................................................................................................ 52 XIV. POUŢITÉ ZKRATKY ............................................................................................................ 56 PŘÍLOHY ........................................................................................................................................ 57 Příloha č. 1: Ideový plán výzkumu (2009) ................................................................................... 57 Příloha č. 2: Informovaný souhlas ............................................................................................... 58 Příloha č. 3: Průvodní dopisy k dotazníkům ................................................................................ 59 Příloha č. 4: Ověření normálního rozloţení v SPSS. ................................................................... 61 Příloha č. 5: Překlad STAI ze Slovenštiny ................................................................................... 66 Příloha č. 6: Výpočty Mann Whitney U-test v SPSS ................................................................... 68 POUŢITÁ LITERATURA .............................................................................................................. 73
TEORETICKÁ ČÁST
Úvod V současné době je léčba neplodnosti v rychlém vývoji a do rukou lékařů asistované reprodukce se svěřuje čím dál více párů. Šance na úspěch léčby se sice neustále zvyšují, přesto ale nejsou příliš vysoké (cca 17% na jeden pokus). Gynekologové, embryologové i samotné pacientky proto stále hledají další moţné faktory, které by mohly otěhotnění napomoci. Za jeden z moţných faktorů bránící v početí se dnes často povaţuje stres. Aktuálnost a naléhavost tohoto tématu je patrná i v tom, ţe si o výzkum moţného vlivu stresu na léčbu řeklo samo jedno centrum reprodukční medicíny. V naší práci se tedy pokusíme odpovědět na otázku, zda stres můţe ovlivnit to, zda ţena otěhotní při léčbě neplodnosti metodou umělého oplodnění, nebo ne. Konkrétně budeme zjišťovat, zda stres, který ţena proţívá díky diagnóze neplodnosti i stres, daný samotnou léčbou neplodnosti, ovlivňuje výsledek jejího pokusu o otěhotnění metodou IVF (in vitro fertilizace). Výzkum, který zde budeme prezentovat je součástí dlouhodobějšího výzkumu, který zkoumá, zda má vliv stres na kvalitu odebraných oocytů pacientky a zda má vliv na kvalitu vzniklých embryí při prvním IVF. Výzkum probíhá od 1. 10. 2009 a pro bakalářskou práci byly sebrány údaje od tohoto data aţ do 1. 11. 2010 (1 rok). Výzkum je plánován na další dva roky a jeho výsledky o případném vlivu na kvalitu oocytů a embryí představíme později v diplomové práci. Celý výzkum byl schválen příslušnou etickou komisí.
7
I.
NEPLODNOST
Problematika neplodnosti je velice rozmanitá a široká, my se jí však budeme věnovat jen krátce a témata této kapitoly vybíráme účelově se zřetelem k našemu výzkumu. Neplodnost bude pro naši práci zajímavá nejen z hlediska medicínského, ale především i z hlediska psychologického. Jedině na základě obojího můţeme porozumět pozadí, na kterém se náš výzkum odehrává. Za neplodný pár dnes označujeme ten pár, který se rok snaţí otěhotnět a i při pravidelném pohlavním styku se mu to nedaří. Hana Konečná (2009) rozděluje termíny spojené s neplodností na sterilitu, coţ je právě nemoţnost páru otěhotnět po více neţ roce nechráněného pohlavního styku a infertilitu, coţ je naopak neschopnost páru donosit plod, tedy potrácivost. V zahraniční literatuře se však většinou termín infertilita pouţívá pro všechny typy neplodnosti. Neplodnost dále dělíme na primární, kdy nedošlo u páru k otěhotnění nikdy a sekundární, kdy k otěhotnění v minulosti jiţ někdy došlo a pár má jiţ jedno dítě. Dále ještě hovoříme o neplodnosti idiopatické, která vyjadřuje neobjasněné příčiny neplodnosti ani po provedení všech moţných vyšetření. Označení páru za neplodný, s sebou bohuţel nese kromě stanovené diagnózy i velmi nepříjemný sociologický fakt a značnou psychickou zátěţ pro pár. Osvědčuje se proto spíše mluvit o „nedobrovolné bezdětnosti“ nebo o „poruše plodnosti“ neţli „neplodnosti“, která v sobě nese jakýsi bezvýchodný stav. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) uvádí neplodnost pod diagnózou N 97. Nakonec i podle obecné definice zdraví dle WHO (Konečná, 2009), lze interpretovat neplodnost jako nemoc a jako nemoc ji i léčit. Chápání neplodnosti jako nemoci dovoluje finanční účast státu na léčbě a má to i pozitivní vliv na psychosociální stránku věci. V současné době proto pojišťovny proplácejí plně tři pokusy léčby neplodnosti pomocí IVF.
I.I. Příčiny Neplodnost se někdy mylně povaţuje za fenomén moderní doby, ale kdyţ se podíváme do starých bájí, do Bible i do pohádek, vidíme, ţe se jedná o fenomén starý jako lidstvo samo. Otázkou na místě však zůstává, zda se v dnešní době zvyšuje počet neplodných párů, či nikoli. Často se setkáváme s tvrzením (Konečná, 2009), ţe například vlivem ţivotního
8
prostředí klesá především muţská plodnost v evropské populaci. Na druhou stranu se argumentuje tím, ţe zatímco dříve řada párů svou neplodnost „neřešila u lékařů“, dnes se díky větší informovanosti setkáváme s jejich větším počtem (Gulekli et al. in Gardner et al., 2004). Zda se tedy neplodnost v moderní době zvyšuje, zcela jasné není. Všeobecně se udává, ţe nedobrovolná bezdětnost se týká cca 15 % párů (Gulekli et al. in Gardner et al., 2004). V historii ale i v současném povědomí lidí, se neplodnost často přičítá pouze ţenám. Toto se ukazuje jako velká nepravda. Dnes vidíme, ţe neplodných ţen je zhruba stejný počet, jako neplodných muţů. Často nacházíme příčinu neplodnosti u obou partnerů zároveň a zhruba 10% párů zůstává neplodných z neobjasněných příčin (Řeţábek, 2008). Orientační řazení příčin neplodnosti u ţen a muţů zde přepisujeme podle knihy Karla Řeţábka (2008). Neplodnost muže: 1. Není moţný pohlavní styk pro impotenci 2. Nedochází k výronu semene, nebo je ejakulace retrográdní (sperma nejde ven, ale do močového měchýře) 3. Spermie se nedostanou z varlete a nadvarlete, protoţe vývodné cesty jsou neprůchodné 4. Spermie se netvoří nebo je jich jen velmi málo 5. Spermie se tvoří, ale nejsou v pořádku a nedovedou vajíčko oplodnit Základním vyšetření muţe je tak spermiogram. Jeho výsledky ovšem značně kolísají, mohou klesnout jednou aţ o 20 %, jindy zase stoupnout na pětinásobek minule zjištěné hodnoty. Spermiogram se proto provádí několikrát v odstupu cca jednoho měsíce (Řeţábek, 2008). Neplodnost ženy: 1. Nedochází k pohlavnímu styku (např. vaginismus) 2. Nedozrává vajíčko (anovulace, syndrom polycystických ovarií, (předčasný) přechod) 3. Spermie nemohou proniknout k vajíčku, protoţe neprojdou hrdlem děloţním nebo vejcovodem (protilátky proti spermiím, neprůchodné vejcovody)
9
4. Vajíčko je špatné kvality a spermie ho nemohou oplodnit, nebo je narušen vývoj embrya 5. Chybí hormony pro zahnízdění vajíčka (především nedostatek progesteronu) 6. Sliznice děloţní nedokáţe embryo přijmout (různé nemoci sliznice děloţní: myom, zánět, endometrióza, etc.) Vyšetření ţeny bývá komplexnější a také náročnější. Měří se hladiny hormonů v krvi, ultrazvukem se zkoumá uloţení a velikost dělohy, pomocí pravidelného ultrazvukového vyšetření se sleduje, zda probíhá ovulace, zkoumá se průchodnost vejcovodů (chirurgicky) apod. Vzhledem k náročnosti vyšetření ţeny se proto vţdy nejprve z páru vyšetřuje muţ. Pokud se u něho prokáţe výrazná příčina neplodnosti (velmi málo nebo vůbec ţádné zdravé spermie), není třeba vyšetřovat dále ještě ţenu a pár je automaticky odesílám na umělé oplodnění (IVF).
I.II. Moţnosti léčby Moţností léčby neplodnosti se nabízí dnes celá řada a odvíjejí se především od zjištěné diagnózy. Některé léčebné metody jsou však pro některé lidi z etického hlediska nepřípustné a pro léčbu se pak nerozhodují. Jsou také páry, které se lékařům nesvěřují vůbec a svěřují se jen do rukou alternativních způsobů. Přestoţe nabízených léčebných metod je řada, ţádná nezaručuje úspěch. Jednotlivé druhy: Chirurgické zásahy (laparoskopie) Pokud je zjištěna nějaká mechanická příčina, není nic jednoduššího, neţ ji chirurgicky odstranit, například se pokusit zprůchodnit vejcovody. Tato léčba však nebývá příliš úspěšná (Řeţábek, 2008), proto se vejcovody spíše odstraňují, aby nebránili uhnízdění embrya při metodě mimotělního oplodnění. Laparoskopii vyuţíváme také při léčbě endometriózy. U muţů se někdy vyuţívá chirurgických zásahů při snaze získat spermie. Intrauterinní inseminace (IUI) Jedná se o zavedení speciálně upravených spermií pomocí zvláštního nástroje aţ do dělohy. Obvykle se pouţívá v případě mírně sníţené plodnosti u muţe a při imunologických příčinách neplodnosti. In vitro fertilizace (IVF) (viz kapitola následující) 10
Rehabilitační metoda Ludmily Mojžíšové Tato rehabilitační metoda dovede léčit funkční sterilitu. Vychází z předpokladu, ţe mezi páteří a vnitřními orgány existují reflexní vztahy. Kromě jednotlivých cviků, které napravují a zpevňují pánevní dno, se ještě přidává tzv. mobilizace páteře, tj. odstranění blokád, především na kostrči (Novotná et al., 2007). Balnoterapie Jedná se o soubor různých léčebných postupů, které se odehrávají v lázeňských zařízeních a vyţaduje zde pobyt několika týdnů. Uţívá se často tzv. rašelinových tampónů a nejznámější lázně pro léčbu neplodnosti jsou v České republice Františkovy lázně. Různé alternativní způsoby léčby: Akupunktura, fytoterapie (bylinné čaje), astrologie apod.
I.III. Psychologické aspekty
Neplodnost je situací, která přichází do ţivota člověka většinou nečekaně a zasahuje hluboko do lidské identity. Tento zásah je o to větší, ţe přichází zrovna v době, kdy se dotyčný (jedinec i pár) rozhodl a připravil na rodičovskou roli. Zpochybnění předpokladu vlastní plodnosti znamená pro člověka kromě zpochybnění vlastní identity i pocit ztráty kontroly nad svým tělem a ţivotem (Abbey, 1991 in Slepičková, 2006). Přijetí identity neplodného je však různorodé; lidé se například cítí být plodnými a svou neplodnost vnímají jen jako technickou překáţku, nebo ţeny se cítí jako „ještě ne těhotné“. Jiní se zas i přes úspěšné početí pomocí metod asistované reprodukce vnímají stále jako neplodní, i kdyţ uţ mají své dítě (Greil, 1991; Sandelowski, 1990 in Slepičková, 2006). V procesu přijímání sebe sama jako neplodného jsou také významné genderové rozdíly a hraje v něm roli i řada jiných faktorů (příčina neplodnosti- rozloţení v páru apod.). Neplodní lidé trpí často pocity viny, selhání, nedostačivosti, pocity, ţe nejsou „normální“, ţe nejsou „úplní“ (Slepičková, 2006). Neplodné páry jsou také vyloučeny z řady sociálních situací. Jejich neplodnost jim téměř kaţdodenně připomínají hovory druhých o dětech, které jsou běţnou společenskou situací. Pár také postupně nemá s kým trávit večery a s kým jezdit na dovolenou, časem ztrácí své přátele, kteří začnou být pohlceni starostí o vlastní děti. Bezdětné ţeny se velmi často setkávají se zpochybněním svých profesních kompetencí, pracují-li například ve 11
školství nebo ve zdravotnictví (Konečná, 2009). Jako významný stresor neplodní lidé často uvádějí tzv. „zaručené rady okolí“ pro jejich situaci. Tyto rady jsou velmi často inspirovány představou, ţe příčina neplodnosti je někde v psychice, nejčastěji ve stresu, v přílišném upnutí se na touhu po dítěti, nebo naopak v různých „blocích“. Nejčastěji pak zní: „nesmíš na to myslet“, „to chce klid“ nebo „odjeďte na dlouhou dovolenou někam hodně daleko“ (Konečná, 2009, s. 160-161). Nejjednodušším způsobem, jak se podobným zkušenostem vyhnout, je o své neplodnosti nemluvit, k čemuţ se řada neplodných párů také uchyluje (Slepičková, 2006). Problémy s početím jsou samozřejmě také zátěţovou situací pro partnerský vztah. Rozpad vztahu z tohoto důvodu je však diskutabilní, přestoţe řada párů toto jako příčinu uvádí. (Nikdy totiţ nevíme, zda by se partnerství nerozpadlo i bez tohoto důvodu). Ve vztahu je dále velmi narušen sexuální ţivot, neboť bývá redukován jen na reprodukci a k tomu různě přizpůsobován (Konečná, 2009). Závěrem této kapitoly můţeme tedy konstatovat, ţe neplodnost má dopad téměř na všechny důleţité aspekty ţivota jedince, především na jeho identitu, sebevědomí, partnerský ţivot, zaměstnání, přátelství a trávení volného času.
I.IV. Shrnutí kapitoly Neplodnost provází lidstvo od jeho počátku a bývala připisována jen ţenám. Dnes se často mluví o jejím nárůstu, přestoţe toto tvrzení není zcela jisté. Uvádí se, ţe nedobrovolně bezdětných je dnes cca 15% párů. V současnosti je neplodnost chápána jako nemoc, a proto je i jako nemoc léčena lékaři. Její příčiny mohou být různé, jak na straně ţeny, tak na straně muţe, někdy jsou příčiny u obou v páru, někdy se její příčiny objasnit lékařům nedaří. Metody, jak neplodnost léčit, jsou různé, úspěch však není nikdy zaručen. Neplodnost je také velmi nepříjemnou a zátěţovou situací pro jedince, kterému vstoupila do ţivota. Má dopad na jeho sebepojetí, na jeho partnerský a sexuální ţivot, na jeho vztahy s přáteli, trávení volného času a nezřídka má také nepříznivý vliv na jeho zaměstnání.
12
II. METODA IVF Termín IVF je odvozen z latinských slov in vitro fertilizace, které doslova znamenají oplodnění „ve skle“, volněji přeloţeno oplodnění mimo tělo. Opakem tohoto termínu je proto tzv. in vivo fertilizace, kterou se rozumí oplodnění v ţivém těle. Léčba neplodnosti touto metodou se provádí v centrech asistované reprodukce (CAR), jejichţ počet po celém světě neustále narůstá. V naší republice je tato metoda placena ze státního pojištění (tři pokusy), ale řada doplňkových metod hrazena není. Neplodný pár proto můţe vybírat CAR, kde podstoupí léčbu nejen podle výsledků úspěšnosti, sympatie, dostupnosti apod., ale také podle cen těchto nehrazených částí IVF. Po České republice nacházíme k dnešnímu datu dvacet šest center, specializujících se na tuto metodu léčby neplodnosti (Centra asistované reprodukce, 2010) a řada z těchto center je soukromých.
II.I. Komu je určena Metoda IVF byla původně určena párům, u nichţ byla diagnostikována neplodnost z důvodu neprůchodnosti vejcovodů pacientky či jejich nefunkčnosti nebo z důvodu jejich absence (Macklon et al. in Gardner et al., 2004). Protoţe se dnes jedná o metodou s největší úspěšností, pouţívá se pro téměř všechny příčiny neplodnosti a to zejména v kombinaci s metodou ICSI (intracytoplasmatic sperm injection), která souţí párům, kde je neplodnost způsobena muţským faktorem. Jsou ovšem diagnózy, kde by se s metodou IVF nemělo začít hned po jejich zjištění, ale kde jsou na místě metody méně agresivní pro lidský organismus. Přestoţe je totiţ u ostatních metod šance na otěhotnění niţší, nebývají pro organismus tolik zátěţové. Některé páry tedy podstupují léčbu IVF hned po odhalení příčin neplodnosti, jiné aţ po selhání jiných způsobů léčby neplodnosti. O nástupu do léčby IVF můţe ale také rozhodnout například věk ţeny, kdy u ţen starších volíme radši rychleji metodu radikálnější a účinnější, aby se dále neprohlubovala nevýhoda jejich věku (Macklon et al. in Gardner et al., 2004). Proto kromě diagnózy, vede k IVF také prognóza úspěšnosti léčby touto metodou.
13
To, co ovlivňuje výsledek této léčby, není tedy ani tolik diagnóza, se kterou podstupující pár přichází, ale především věk ţeny, případně počet let neplodnosti a to, zda jiţ bylo ţenou nějaké dítě porozeno (Macklon et al. in Gardner et al., 2004). Metoda IVF je spojena s řadou etických otázek a proto ji některé páry (především členové římsko-katolické církve) odmítají a je-li jim navrţena, nevstupují do ní.
II.II. Metoda ICSI Jde o zkratku termínu intracytoplasmatic sperm injection, která se čte jako metoda „iksi“. Byla poprvé provedena v roce 1992 v Belgii (Granot et al. in Gardner et al., 2004) a dnes se stala jednou z nejuţívanějších metod ve všech centrech asistované reprodukce. Byla vynalezena pro případy, kdy spermie není schopna proniknout do vajíčka ani v jeho bezprostřední blízkosti a z tohoto důvodu se tam zavede pomocí injekční jehly. Díky této metodě je tak téměř zcela léčitelná muţská neplodnost. Tato metoda je ovšem velmi náročná na mikromanipulační techniku, spermie se musí také předem znehybnit (Palermo et al. in Gardner et al., 2004). Přestoţe ICSI umoţňuje řadě neplodných muţů mít vlastní děti, není u nás stále hrazena z veřejného zdravotního pojištění (Řeţábek, 2008). Metoda ICSI byla původně určena jen pro opravdu těţké poruchy plodnosti u muţů, dnes se ale pouţívá i u mírných poruch, kdyţ chce pár mít jistotu, ţe odebraná vajíčka se skutečně podaří oplodnit. Pokud má být pouţita tato metoda, jsou vybírány a „zpracovávány“ nejen spermie, ale také se vybírají a vhodně upravují odebraná vajíčka. (Granot et al., 2004).
II.III. Průběh Karel Řeţábek ve své knize Léčba neplodnosti (2008) rozděluje IVF do několika fází, které zde stručně shrneme pro komplexní představu o tom, jak léčba probíhá a proto, abychom pochopili, před a po jakých zákrocích, budeme ţenám podávat dotazníky v našem výzkumu. 1. stimulace První fází je podávání léků k podpoře růstu vajíček, tzv. stimulace. Cílem této fáze je zvýšit u ţeny hladinu hormonu FSH, aby dozrálo v jejím těle více neţ jedno vajíčko, jak je tomu u normálního přirozeného cyklu. Stimulace probíhá tak, ţe si sama pacientka (nebo
14
někdo jiný (manţel, zdravotník apod.) podává denně určenou dávku léku, nejčastěji pomocí injekcí. Dále lékař sleduje účinky podávaných léků, jakým způsobem působí na dozrávání vajíček. Toto sledování probíhá pomocí ultrazvuku, na který ţena v průběhu stimulace do CAR dochází. Vajíčka dozrávají na vaječnících ve folikulech, lékař sleduje jejich počet (optimální je tak 5-8 na kaţdém vaječníku) a velikost. Vajíčka je třeba odsát z folikulů těšně před tím, neţ by folikuly samy pukly a došlo by k ovulaci. Po dosaţení určité velikosti folikulu se proto ovulace načasuje v těle ţeny uměle (většinou podáním hormonu LH) a vajíčka se těsně před ní odeberou. 2.
odběr vajíček (OPU)
Odběr vajíček probíhá většinou v krátké celkové narkóze pacientky a provádí se pomocí jehly, kterou se vajíčko odsaje z folikulu i s přidruţenou tekutinou. Jehla se zavádí k vaječníkům pochvou a celý proces se sleduje na ultrazvuku. 3. Mimotělní oplodnění vajíček Z odebrané tekutiny z folikulů se vybírají v laboratoři oocyty (vajíčka), coţ jsou buňky cca o velikost 0,1 mm, které jsou obklopeny ještě kumulem jiných buněk. Vajíčko i s kumulem buněk přenášíme do ţivného roztoku (média), který musí respektovat řadu podmínek pro jejich další zdárný vývoj. Vajíčka se nechají dozrát v termostatu za přísných podmínek a přidají se k nim ještě v den odběru spermie. Ty jsou odebrány od partnera v ten samý den (příp. rozmraţeny) a pečlivě očištěny. Poté necháme společně oboje buňky v teple, klidu a bez přístupu světla v termostatu, aby mohlo dojít k oplodnění. Jiný způsob oplodnění probíhá, pokud vyuţijeme metodu ICSI. Zde se spermie zavádí do vajíček jehlou. 4. Sledování kvality embryí Po 16 aţ 18 hodinách se vajíčka kontrolují a vyřazují se ta, která se neoplodnila. Dále se kontrolují vzniklá embrya podle určitých vnějších znaků a embryologové je přenáší kaţdý den do jiného roztoku, který podle svého stupně vývoje zrovna potřebují. Embrya se kultivují v rozmezí dvou aţ šesti dnů, nečastěji ale tři dny. Poté se vybírá nejkvalitnější jedno nebo dvě embrya, která se přenáší do dělohy. 5. Embryotransfer (ET) Poslední fází je přenos dozrálých embryí do dělohy ţeny. Přestoţe se šance na otěhotnění zvyšuje s počtem embryí, nepřenáší se dnes více jak dvě embrya, aby se zabránilo co moţno vícečetným těhotenstvím. Ta jsou totiţ povaţována za jednu z nejhlavnějších
15
komplikací IVF (Sakkas et al. in Gardner et al., 2004). Zavedení embrya do dělohy probíhá bez narkózy pomocí specielní trubičky. Po tomto procesu je pacientka odeslána domů a čeká se, zda dojde k uchycení embrya či nikoli, tedy zda otěhotní nebo ne. O procesu zahnízdění neboli implantace embrya se zatím příliš mnoho neví, nelze ho tedy příliš ovlivnit a zůstává zatím záhadou (Řeţábek, 2008). Za prokázané těhotenství povaţujeme nalezení gestačního váčku v děloze, který je viditelný pomocí zhruba pátý týden těhotenství. Jeho pomocí také můţeme vyloučit případné mimoděloţní těhotenství, které se projevuje právě tím, ţe váček v děloze chybí, přestoţe hodnoty hCG v krvi stoupnou a těhotenský test z moči je pozitivní. Úspěšnost léčby IVF na jedno embryo se udává cca 17% (Macklon et al. in Gardner et al., 2004).
II.IV. Faktor věku ţeny
Studie ukázaly (Macklon et al. in Gardner et al., 2004), ţe poté, co ţena dosáhne 40 let, je IVF jako léčba jiţ neefektivní. Pojišťovny také u nás proto proplácejí IVF jen ţenám do tohoto věku. Je nesporným faktem, ţe šance porodit ţivé dítě s věkem ţeny klesá. Kolem 30 let věku ţeny je šance otěhotnět pomocí IVF kolem 17 procent (Macklon et al. in Gardner et al., 2004), ve 40 letech je tato šance 7 procent a v 45 jen 2 procenta. Tradičně se uvádí jako výrazný mezník poklesu šance na otěhotnění věk vyšší neţ 35 let (Řeţábek, 2008). Po tomto věku totiţ kromě poklesu šance otěhotnět také stoupá riziko potratů, nekvalitních oocytů, embryí a vývojových vad. Věková hranice však není obecně platná. Někdy ţena ve 40 letech má dobrou odpověď na stimulaci a jiná selhává jiţ před dosaţením 40 let, a to kvůli urychlenému stárnutí vajíček. Chronologický věk ţeny tedy neodpovídá vţdy přesně věku jejích reprodukčních funkcí. A tak přestoţe faktor věku se ukázal jako nejvýznamnější z moţných faktorů ovlivňující výsledky IVF (Macklon et al. in Gardner et al., 2004), není prediktorem absolutním.
II.V. Shrnutí kapitoly Léčba neplodnosti metodou IVF je v rychlém vývoji, dosahuje stále lepších výsledků a podstupuje ji stále více neplodných párů. Přestoţe ji lidé podstupují z různých příčin, nejsilnějším prediktorem úspěchu v léčbě stále zůstává věk ţeny, teprve poté aţ příslušná 16
diagnóza. Řada věcí ohledně otěhotnění zůstává však stále neprobádána (např. procesy „zahnizďování“ embrya v děloze), a úspěšnost tak stále visí i na „štěstí či osudu“. Úspěšnost léčby tak sice můţeme odhadnout, ale nikdy si nemůţeme být jisti výsledkem. Stále jsme svědky, ţe i mladá ţena s velmi kvalitním vajíčkem a následně i embryem prostě neotěhotní a naopak starší ţena otěhotní i s třeba méně kvalitním embryem. Metoda IVF tak sice zvyšuje šance neplodného páru na dítě, ale nemůţe nikomu zaručit úspěch. Snad právě proto se tolik zkoumá i to, jak velký vliv na celý proces a vzniklé těhotenství má také psychických stav ţeny či páru.
17
III. STRES Stres je pojmem dnes často uţívaným jak v odborné tak i v laické literatuře. V řadě publikací nacházíme různé teorie stresu a stres se tak stává pojmem s řadou obsahových posunů (Kebza, 2005; Křivohlavý, 2001). Slovo stres je přejato z anglického slova stress, kde jej prvně zaznamenáváme na přelomu 14. a 15. století v souvislosti s pojmy hardship (strádání, útrapy) či strait (tíseň). Od 17. století se začíná toto slovo vyskytovat ve fyzice v kontextu vyjádření fyzického tlaku, síly či napětí. Dnes ho nalezneme v obou významech. Pro jednoho ze zakladatelů výzkumu stresu, H. Selyeho, byl stres označením způsobu, jakým organismus reaguje na zátěţ (Selye, 1966). Dnes se asi nejčastěji tato reakce na zátěţ označuje jako stresová reakce a různé faktory, které člověka vystavují tlaku, se označují stresory (Selye, 1966). V odborném jazyce dále od stresu rozlišujeme load, zátěţ. Je jí myšleno takové mnoţství poţadavků kladených na organismus, které je organismus schopen zvládnout. Zátěţ se pak chápe pozitivně, jako stimulující faktor, bez jehoţ působení organismus stagnuje (Kebza, 2005). Křivohlavý (2001) proto tvrdí, ţe pro definici stresové situace je podstatný poměr mezi mírou zátěţe a silou člověka danou situaci zvládnout. Teprve pokud je míra zátěţe vyšší neţ schopnosti ji zvládnout, můţeme začít mluvit o stresu. Stres bychom tak podle něj mohli definovat jako nadlimitní zátěţ (Křivohlavý, 2001). Za nadlimitní zátěţ se ovšem kromě „silných“ událostí (pozitivních i negativních) dají povaţovat i drobné kaţdodenní starosti, které člověk přestává zvládat a mít pod kontrolou. Za stresové je tedy moţno povaţovat všechny vlivy, které vedou ke stresové reakci.
III.I. První výzkumy V roce 1914. Přišel W. Cannon ve své práci zabývající se reakcemi na vlivy prostředí s pojmem poplachové reakce (Mohapl, 1990) s tvrzením, ţe zátěţové situační podněty vyvolávají sekreci látek dřeně nadledvinek, které připravují ţivočicha pro obranu nebo útěk (fight – flight). Tato hypotéza bývá označována jako katecholaminová, neboť v rámci poplachové reakce dochází k vylučování katecholaminů (adrenalin a noradrenalin) do krevního oběhu a důsledkem jsou pak fyziologické změny jako je tachykardie, zvýšení srdečního výdeje, hyperglykemie, kontrakce sleziny a husí kůţe (Mohapl, 1990).
18
Na Cannona navázal Hans Selye (1907-1982), který formuloval tzv. General adaptation syndrom (GAS), kterým označil stabilní nespecifický vzor odpovědí organismu na ohroţení a který rozdělil do tří fází. V první fázi GAS dochází k poplašné mobilizaci všech obranných moţností organismu. Projevuje se aktivací symptoadrenálního systému, vyplavením katecholaminů a hypersekrecí ACTH a glukokortikoidů. Druhá fáze GAS bývá označována za fázi rezistence, která vzniká při trvalém nebo opakovaném působení stresu. V této fázi je plně rozvinuta hyperaktivita ACTH, ale jsou ještě nějaké rezervy (Mohapl, 1990). Selye (1966) zpozoroval, ţe čím delší je tato druhá fáze, tím více nalézáme příznaky zhoršujícího se stavu organismu. Poslední fází GAS je fáze vyčerpání, kdy se získaná rezistence ukazuje jako nedostatečná, nebo se vytrácí (Mohapl, 1990). Jde o fázi, kdy organismus stresu podléhá a hroutí se (Selye, 1966). Selye zjistil, ţe důsledky vlivu stresorů se bez ohledu na jejich povahu nijak zásadně neliší, vţdy dochází ke zvětšení nadledvinek, zmenšení lymfatických uzlin a někdy i ke gastrointestinálním vředům. Vše toto pak sniţuje schopnost organismu zvládnout další stresor. Předpokládal také, ţe stres můţe spolupůsobit u vzniku řady závaţných chorob. Selye proto bývá řazen mezi průkopníky tzv. nespecifických psychosomatických koncepcí (Mohapl, 1990). Podle těchto výsledků pak můţeme tvrdit, ţe stresové jsou všechny ty „vlivy, které vedou ke zvýšení sekrece ACTH u normálních jedinců“ (Schreiber, 1985 in Mohapl, 1990, s. 25). Výše uvedené poznatky platí obecně pro ţivočišnou sféru, u lidí je však třeba brát zřetel na individualitu jedince. U člověka záleţí způsob odpovědi organismu na stresor na jeho kognitivním zpracování celé situace (J.W. Mason in Mohapl, 1990). Jedinci, kteří stresovou situaci nepovaţují za beznadějnou, nemusí totiţ reagovat typickou stresovou odpovědí (Mohapl, 1990). Význam kognitivního zpracování stresových situací popsal Richard Lazarus (19222002). V jeho koncepci není jiţ tolik rozhodující povaha stresoru, ale lidský subjekt, který individuálně zhodnocuje kaţdou konkrétní situaci. Lazarus své výsledky formuloval do teorie tzv. dvojího zhodnocování (double appraisal) situace ohroţení. Prvotní zhodnocení se týká zváţení situace z hlediska ohroţení vlastní existence, zdraví, sebehodnocení, vlastní pověsti a podobně. Druhotné zhodnocení se pak týká uvaţování, zda daný jedinec je osobně schopen se ubránit tomu, co jej ohroţuje (Baštecká, 2001).
19
Koncepce kognitivního zvládání stresu tedy zaměřuje pozornost na vlastnosti subjektu, které rozhodují o tom, jak si se stresovou situací poradí. Vedle toho vznikla ještě tzv. koncepce ţivotních událostí, která klade důraz na povahu psychosociálních stresorů. Ţivotní událostí se zde myslí „událost každodenního života, která představuje pro člověka změnu navyklého způsobu života vyžadujícího vyvinutí neobvyklé aktivity nebo přizpůsobení nové situaci“ (Mohapl, 1990, s. 31). Jedná se o plánované události, jako např. sňatek, odchod do důchodu, nebo události náhlé, jakým je nějaký úraz, nemoc či úmrtí. Zda a jaký mají významné ţivotní události vliv na zdraví, není dosud jasné, předpokládá se ovšem, ţe pokud se nahromadí více náročných ţivotních událostí v jednom roce, můţe být organismus ohroţen rozvinutím psychosomatické choroby (Mohapl, 1990). Biologickým smyslem reakcí organismu na stres je adaptace na nové podmínky. Z tohoto hlediska představuje stres nezbytnou podmínku evoluce ţivých bytostí a určité mnoţství stresů proto vlastně kaţdá ţivá bytost potřebuje. Z evolučního hlediska proto působí negativně jak nedostatek stresu, tak jeho nadbytek (Mohapl, 1990). Kromě nepříjemného a škodlivého stresu, který někdy označujeme jako disstres, existuje i stres „neškodlivý“, spojeným s příjemnými proţitky (například výhra v loterii), který označujeme eustres (J. Bernardová in Mohapl, 1990).
III.II. Typy stresu Typy událostí, vedoucích ke stresové odpovědi, můţeme rozdělit podle jejich povahy (Baštecká, 2001), nebo podle jejich působení v čase. V naší práci se zabýváme komplexem stresorů spojených s neplodností, budeme se tedy soustředit spíše na jejich časové působení. Můţeme tak od sebe odlišovat stres působící náhle v krátkém časovém rozmezí, tzv. akutní stres, stres, který působí dlouhodobě, chronicky (Baštecká, 2001). Akutní stres je odpovědí na zátěţ, která se objevuje náhle a trvá kratší dobu. Fyziologická reakce na tento druh stresu se většinou projeví zvýšenou imunitní odpovědí organismu, ale tam, kde akutní stres nastupuje do situace, kde je chorobný proces v běhu, můţe naopak celý průběh nemoci zhoršit (Baštecká, 2001). V naší studii budeme za tento typ moţného stresoru povaţovat léčbu IVF. Chronickému stresu se organismus sice přizpůsobuje, ale postupně se vyčerpává (Baštecká, 2001). Příkladem takové chronické zátěţe jsou narušené mezilidské vztahy, nevraţivost, závist, šikana, špatná organizace a reţim práce, ale i dlouhodobé neuspokojení různých potřeb, například právě neplodnost. Chronická zátěţ také dost často působí 20
nepříznivě na pracovní výkonnost, projevuje se kolísajícím výkonem, rychlým nástupem únavy nebo častým únikem do nemocí. Pro náš výzkum budeme předpokládat jako moţný stresor tohoto typu ţivot s diagnózou neplodnosti. Přemysl Mohapl (1990) přidává k těmto dvou stresům ještě stres intermitentní, který je svou povahou chronický, zátěţ se však střídavě objevuje a zase mizí. Fyziologické mechanismy se tak vychýlí z rovnováhy, ale organismus nemá dostatek času k tomu, aby se na zátěţ adaptoval. Tento druh stresu má podle něj asi největší vztah k psychosomatickým chorobám (Mohapl, 1990). Kromě výše uvedeného dělení můţeme podle Matouška (in Volná, 2006) ještě mluvit o stresu anticipačním a posttraumatickém. Anticipačním stresem rozumíme stresovou reakci, která vzniká v důsledku nějakého očekávání události, která by teprve měla nastat. Většinou například před nástupem do nového zaměstnání, či před nějakou náročnou léčbou či operací, a to většinou se zřetelem jak k léčbě samotné (strach z bolesti), tak také z obav z moţných důsledků. Vzhledem k tomu, ţe v naší studii dáváme jeden z dotazníků na měření stresu (STAI) pacientce k vyplnění v samém započetí léčby, mohli bychom i tvrdit, ţe jím měříme i stres anticipační - obavy z léčby a jejího výsledku.
III.III. Stres a zdraví Obecně se přijímá předpoklad, ţe stres má vliv na vznik řady nemocí, podle Kebzy (2005, s. 114) však „dosud nebyly shromážděny dostatečně plausibilní studie, které by prokázaly kauzální vztah mezi stresem a somatickým onemocněním.“ O tom, jaký bude mít stres vliv na zdraví, rozhoduje především to, jak jsou stresory rozloţeny v čase a to, jakým způsobem člověk stresogenní situaci řeší. Ukazuje se, ţe jednorázový silný stres, který je aktivně pozitivně vyřešen s následným odpočinkem, pravděpodobně nepředstavuje riziko pro zdraví. Naopak dlouhodobě působící nezvládaný chronický stres je takovým rizikem vţdy (Kebza, 2005). Špatný vliv stresu se potom projeví nejpravděpodobněji v té části organismu, kde je jeho nejslabší místo (Mohapl, 1990). Vztah psychiky a nemoci patří do oblasti nazývané psychosomatika, popř. psychosomatická medicína. V psychosomatických teoriích o vzniku nemocí díky psychickým příčinám se mluví o tzv. nespecifických psychosomatických koncepcích, které pokládají psychosomatické choroby za důsledek zátěţových situací obecně. Tyto koncepce se opírají především o teorii GAS H. Selyeho (Kap III.II.). 21
Druhým proudem jsou tzv. specifické psychosomatické koncepce, které předpokládají, ţe za vznikem psychosomatických nemocí stojí určité klíčové konflikty člověka, například ţe za onemocněními kardiovaskulárními stojí potlačovaná touha po moci a společenském uplatnění (F. Alexander in Mohapl, 1990). Tyto koncepce se opírají o psychoanalytické teorie. F. Alexander (Alexander, 1950 in Mohapl, 1990), řadil k psychosomatickým chorobám hypertenzi, migrény, anginu pectoris, revmatoidní artritidy, ţaludeční vředy, kolitidy a bronchiální astma. Dále se k nim řadí například náchylnost k infekčním onemocněním, onkologická onemocnění, diabetes mellitus a některá onemocnění kůţe (Drotárovi, 2003; Mohapl, 1990). Joshi Vinay (2007) k těmto nemocem přidává ještě poruchy plodnosti jak u muţů, tak u ţen. To, ţe stres způsobuje pohlavní poruchy, patřilo i k Selyeho prvním poznatkům o GAS (Selye, 1966). Z psychických onemocnění se dává do souvislosti se stresem zpravidla deprese a posttraumatická stresová porucha (Vinay, 2007; Křivohlavý, 2001). Při vzniku kaţdé nemoci však hrají roli mnohé další faktory, jako např. genetická výbava, celkový ţivotní styl, osobnostní zaloţení, charakteristika reaktivity, fyzická zdatnost, aktuální stav imunitního systému, úroveň psychické odolnosti i typ osobnosti. Jak jsme jiţ naznačili výše, na zdraví má jiný vliv stres chronický, intermitentní a stres akutní. Akutní stres vede k vzestupu činnosti imunitního systému, chronický stres vede naopak k poklesu jeho činnosti. Přehled výzkumů dokazující tato tvrzení nalezneme v knize Psychosociální determinanty zdraví (Kebza, 2005). Můţeme tedy shrnout, ţe přestoţe není jasně prokázán stres jako příčina nějaké nemoci, o jeho spolupůsobení při vzniku některých nemocí jiţ mnozí autoři vůbec nepochybují.
III.IV. Moţnosti měření stresu Křivohlavý (2001) rozděluje moţnosti měření stresu do několika skupin. Jako první uvádí fyziologické metody diagnostikování stresu, kde se nejčastěji měří zvýšení katecholaminů v moči, které je přímo úměrné distresu. Další moţností je sledování zvýšené sekrece ACTH, či sekrece kortikosteroidů. Mezi fyziologické příznaky stresu jinak řadíme údaje o krevním tlaku, tepu, hloubce dýchání, galvanickou koţní reakci. Snímání těchto údajů je sice velmi objektivní metodou měření přítomnosti stresu, ukazuje
22
se však, ţe samotné vyšetřovací metody mohou být zdrojem stresu a výsledky tak ovlivňovat. Druhou moţností jsou psychologické metody diagnostikování stresu, kdy míru stresu měříme pomocí dotazníků sledujících příznaky, které se s větší pravděpodobností objevují tam, kde je člověk ve stresu neţ tam, kde v něm není. Uvedeme zde po vzoru Křivohlavého (2001) symptomy stresu podle dotazníku WHO, který tyto příznaky rozděluje na fyziologické, emocionální a behaviorální. Fyziologické příznaky stresu 1. Palpitace, vnímání zrychlené a často i nepravidelné činnosti srdce. 2. Bolest a svírání na hrudní kosti 3. Nechutenství a plynatost- tlaky v břišní oblasti 4. Křečovité, svírající bolesti v dolní části břicha, případně spojené s průjmem 5. Časté nucení na moč 6. Sníţení aţ nedostatek sexuální touhy, případně impotence či frigidita 7. Změny (nepravidelnosti) v menstruačním cyklu 8. Bodavé, palčivé a řezavé pocity v rukou a nohou 9. Svalové napětí v krční oblasti a v dolní části páteře, často spojené s bolestmi 10. Úporné bolesti hlavy- často začínající vzadu v zátylku a rozšiřující se vpřed od temene k čelu 11. Častější migréna 12. Enantém- vyráţka v obličeji 13. Nepříjemné pocity v krku („knedlík v krku“) 14. Potíţe v soustředění vidění na jeden bod, případně aţ dvojité vidění Emocionální – citové – příznaky stresu 1. Prudké a výrazné změny nálad 2. Nadměrné trápení se věcmi, které zdaleka nejsou tak důleţité 3. Neschopnost projevit emocionální náklonnost a sympatii či empatii 4. Nadměrné starosti o vlastní zdravotní stav a fyzický zjev 5. Nadměrné denní snění a staţení se ze sociálního styku (omezení kontaktu a komunikace s druhými lidmi) 6. Nadměrné pocity únavy 7. Obtíţné soustředění pozornosti 8. Zvýšená podráţděnost, popudlivost a úzkostnost Chování a jednání lidí ve stresu - behaviorální příznaky 1. Nerozhodnost a do značné míry i nerozumné nářky 2. Zvýšená absence v práci, zvýšená nemocnost, pomalé uzdravování po nemoci, nehodách a úrazech 3. Sklon k nepozornému řízení (auta atp.) a zvýšená nehodovost 4. Zhoršená kvalita práce. Snaha vyhnout se úkolům, vyhýbání se odpovědnosti, častější pouţívání výmluv a růst falešných forem jednání i mluvení 5. Zvýšený počet vykouřených cigaret za den 6. Zvýšená konzumace alkoholických nápojů 7. Větší závislost na drogách všeho druhu (i tabletky na spaní, uklidnění, dobrou náladu) 8. Ztráta chuti k jídlu nebo naopak přejídání 9. Změny v denním ţivotním stylu a rytmu- dlouhé noční bdění a pozdní vstávání, často s pocitem velké únavy po ránu, problémy s usínáním 10. Sníţená kvalita práce i sníţené mnoţství vykonané práce vůbec
III.V. Shrnutí kapitoly Stres je nejasným pojmem, kterým označujeme jak samotné zátěţové situace, tak také odpovědi na ně. Nejjednodušší je říci, ţe o stresu mluvíme tam, kde vznikne stresová 23
reakce. Na vzniku stresové reakce se podílí nejenom síla zátěţové situace, ale také její vyhodnocení konkrétním člověkem. Toto vyhodnocení je různé podle povahy osobnosti daného člověka, proto některá událost můţe být pro někoho jiţ stresová a pro jiného ještě ne. Jsou ovšem události, které jsou stresové pro kaţdého (např. katastrofy). Stresová reakce se projevuje jak na úrovni fyziologické, tak i emocionální a behaviorální. Obecně se předpokládá vliv stresu na vznik řady onemocnění, neméně důleţitou roli zde ovšem hrají i jiné faktory, jako je délka působení zátěţe, povaha organismu, který stres proţívá, a nezanedbatelnou roli mají také strategie, jakými se organismus snaţí se stresem vypořádat. Stresovou reakci můţeme měřit buď pomocí fyziologických metod, nebo pomocí psychologických dotazníků, které jsou zaměřeny na symptomy stresu.
24
IV. VÝZKUMY S PODOBNOU TEMATIKOU Z PŘEDEŠLÝCH LET O prozkoumání vztahu psychiky na výsledky léčby in vitro fertilizace se snaţila jiţ řada autorů snad po celém světě. V této kapitole chceme představit výzkumy z minulých let, které se zabývaly vztahem stresu k otěhotnění pomocí metody IVF. Z jejich srovnání lehce uvidíme, ţe výsledky těchto prací jsou značně rozporuplné, některým vychází, ţe stres na oplodnění má vliv negativní, některým, ţe nemá ţádný a některým dokonce, ţe má vliv pozitivní. Výzkumy řadíme za sebou dle data jejich publikování, výzkumy starší patnácti let jsme jiţ nezahrnovaly. V roce 1996 byla v Kanadě publikována disertační práce od Jacky Boivin, která srovnávala stres v průběhu léčby IVF u ţen, které následně otěhotněly a těch, které neotěhotněly. Autorce vyšlo, ţe ţeny, které v průběhu léčebného cyklu IVF zaţívaly větší stres, měly menší šanci na otěhotnění. V celkovém psychologickém a interpersonálním fungování se rozdíly mezi ţenami neukázaly. Podobné výsledky přinesla i práce švédských autorů (Csemiczky et al., 2000), kteří stres měřili nejen pomocí psychologických dotazníků (STAI), ale i pomocí biologických faktorů (hladina prolaktinu a kortizolu). I v jejich výzkumu se ukázalo, ţe ţeny, které neotěhotněly, vykazovaly vyšší úzkost. Tento vliv úzkosti na výsledek léčby IVF se ověřil i ve výzkumu holandských autorů o rok později (Smeenk et al., 2001). Naopak americká studie (Lovely et al., 2003), jejíţ autoři měřili stres také pomocí STAI i biologických faktorů, souvislost mezi stresem a výsledkem léčby IVF neprokázala. V roce 2004 proběhla v Nizozemí výzkumná studie (Eugster et al., 2004), která poukázala na nutnost měřit také stres chronický a jeho vliv na léčbu. V této studii se totiţ neprokázal vliv měřeného akutního stresu (STAI) na otěhotnění, naopak chronický stres měl na výsledek IVF negativní vliv. Autoři této studie měřili chronický stres pomocí dvakrát po sobě podaného dotazníku STAI X1 (při prvním a druhém pokusu IVF) a definovali ho jako stres episodický. Ten potom měl na otěhotnění negativní vliv. Vliv akutního stresu na IVF se neprokázal ve stejném roce ani v Athénské studii (Kakatsaki et al., 2004) a ani o rok později v Anglii (Anderhein et al., 2005). Výzkum, provedený zatím asi na největším počtu probandů, proběhl v Dánsku roku 2005 (Boivin et al., 2005). Autoři výzkumu oslovili 818 párů na pěti různých klinikách v Dánsku a kromě jiného bylo jejich cílem zjistit, který z distresů má na otěhotnění pomocí IVF hlavní vliv. Pomocí vlastních dotazníků se proto párů ptali na problémy v manţelství, osobní problémy s vyrovnáváním se s neplodností a problémy v sociálním okolí. Ve 25
výsledku se ukázalo, ţe na výsledky léčby má negativní vliv především vyšší stres v manţelství a osobní vyrovnávání se s neplodností. O něco později (2009) proběhl v Dánsku jiný výzkum, který upozornil na fakt, ţe téměř všechny předcházející studie zkoumaly vliv stresu, který se vztahoval k léčbě neplodnosti nebo s neplodností souvisel. Autoři této studie (Ebbesen et al., 2009) se tedy zaměřili na negativní ţivotní události v posledním roce pacientek, které s neplodností nesouvisejí, a jejich vliv na léčbu pomocí IVF. Ukázalo se, ţe z 809 pacientek otěhotněly signifikantně častěji ty, které v roce předcházejícím léčbě IVF zaţily menší mnoţství negativních událostí nevztahujících se k neplodnosti. Poněkud nečekané výsledky přinesla americká studie z roku 2007 (Cooper et al., 2007), kde páry s vyšší mírou stresu otěhotněly signifikačně častěji. V naší práci jsme se asi nejvíce opírali o jednu z nejsoučasnějších studií, která probíhala dva roky na sedmi klinikách v Holandsku a nakonec podchytila 421 ţen jdoucích na první IVF (Linsten et al., 2009). Její autoři zkoumali stres pomocí dotazníku na úzkost (STAI) a depresi (BDI) a to hned ve třech různých fázích IVF. Jejich výsledky nakonec ukázaly, ţe ani úzkost ani deprese neměla ţádný vliv na otěhotnění u prvního IVF. Co se týče výzkumu vztahu stresu a výsledků IVF v České republice, podařilo se nám najít pouze jeden výzkum z roku 2001, pořádaným nemocnicí U Apolináře v Praze (Koryntová et al. 2001) Autorům nevyšlo, ţe by stres měl na otěhotnění významný vliv. Ostatní české studie, které se nám podařilo dohledat, se věnovaly především snaze najít nějaké psychologické charakteristiky neplodných párů, např. osobnostní a párové charakteristiky muţů a ţen ze sterilních manţelství (Weiss et al., 2004), nikoli jiţ jejich vztah k úspěšnosti léčby.
IV.I. Shrnutí kapitoly Z předcházejícího přehledu bychom rádi upozornili na několik bodů. Autoři představených výzkumných studií měřili stres nejčastěji pomocí standardizovaných testů, ze všeho nejčastěji pomocí Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI). Kromě úzkosti někteří měřili ještě depresi (BDI), vliv ţivotních událostí, copingové strategie či osobnostní rysy. Řada z nich se soustředila jen na ţeny, přestoţe do IVF vstupují vţdy s partnerem. Ţeny jsou totiţ léčbou daleko více zatíţeny neţ muţi (Beutel et al.,1999). Teprve v nedávné době začaly vznikat i výzkumy snaţící se podchytit vliv chronického stresu na léčbu IVF (Boivin et al., 2005; Ebbesen et al., 2009). 26
Nejčastěji se ve výzkumech měřil stres před začátkem stimulace, případně před odběrem vajíček nebo po nepodařené léčbě. Přesto se výsledky o vlivu stresu na výsledky IVF rozcházejí. Měřeným výsledkem kromě výsledného otěhotnění (či neotěhotnění) byl ještě počet folikulů, vajíček a embryí, případně počet kvalitních embryí či počet potřebných cyklů před otěhotněním. Všechny výzkumné studie vzaly v potaz některou z proměnných, která sama o sobě můţe mít vliv na výsledek IVF. Nejčastěji to byl věk pacientek, příčina neplodnosti páru a délka předcházejících let snahy o početí. Někteří ještě přidávají případná předchozí (úspěšná/neúspěšná) těhotenství. Téměř všechny výzkumy se soustředily na první IVF léčbu. Všechny zde prezentované studie řešily problém stresu a otěhotnění pomocí kvantitativních metod. Přestoţe svůj lokální výzkum na téma stres a otěhotnění pomocí IVF si provedla snad kaţdá země, kde se metody asistované reprodukce provádějí, asi největší výzkumné projekty v Evropě na toto téma vycházejí z prací Dánských a Holandských autorů. Je tedy zřejmé, ţe náš výzkum bude navazovat na určitou „tradici“ výzkumů. Podobně jako většina z nich se bude snaţit měřit stres pomocí dotazníku STAI a v návaznosti na Dánskou studii (Boivin et al., 2005) se pokusíme ptát i na otázky ohledně manţelství, spokojenosti s vlastním zdravím, osobou a jiné. Pro tuto formu otázek jsme zvolili standardizovaný Dotazník životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2000).
27
PRAKTICKÁ ČÁST
28
V.
PROBLÉM, CÍLE, HYPOTÉZY
V teoretické části jsme viděli, ţe problém neplodnosti je starý sice jako lidstvo samo, nicméně teprve v dnešní době se stále rozrůstá nabídka léčebných postupů, jak ho řešit. Tyto postupy však nejsou vţdy úspěšné a řada faktorů, které vedou k otěhotnění ţeny, zůstává stále neobjasněna. Snad právě proto se nemoţnost otěhotnět často přičítá i psychickým problémům, především stresu. Zda se tak děje právem, se zde budeme snaţit vysledovat. Nejsme v tomto ani první a jistě ani poslední. Zkoumaným problémem tedy je, zda má stres nějaký podíl (předpokládáme negativní) na výsledky léčby IVF. Stres se budeme snaţit měřit přes jeho psychologické symptomy pomocí standardizovaných dotazníků. Z léčby IVF, která se dá podstoupit několikrát, se zaměříme jen na první léčebný pokus pacientky. Za zdárný výsledek léčby budeme pokládat těhotenství ţeny. Cílem našeho výzkumu je zjistit, zda aktuálně proţívaná úzkost (měřena dotazníkem STAI X-1), úzkostnost (měřena dotazníkem STAI X-2) a ţivotní spokojenosti (měřena Dotazníkem životní spokojenosti) mají vliv na to, zda ţena pomocí IVF otěhotní nebo ne. Nehledě na to, ţe se neplodnost týká celého páru, zaměřujeme se v naší studii výhradně na ţeny, neboť jsou to právě ony, které léčbu podstupují (partner pouze odevzdává sperma) a následně jsou to ony, které případně otěhotní.
V.I. Hypotézy 1. Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně vyšší hodnoty v dotazníku ţivotní spokojenosti, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. 2. Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X-1, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. 3. Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X-2, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný.
29
VI.
METODIKA
V našem výzkumu jsme pouţili dva dotazníky, a to Dotazník životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2000) a Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti (STAI X-1 a X-2) (Spielberger et. al,1970).
VI.I. Dotazník ţivotní spokojenosti V teoretické části jsme uvedli, ţe chronický stres můţe mít větší dopad na zdraví neţ stres akutní (Kap. III.III.). Po prostudování dvou Dánských studií (Boivin et al., 2005; Ebbesen et al., 2009), které se pokusili tento stres zachytit pomocí různých dotazů na oblasti ţivota s neplodností různě souvisejících i nesouvisejících (Kap. IV.), jsme se rozhodli tento stres zachytit pomocí Dotazníku životní spokojenosti (DŽS) (Fahrenberg et al., 2001). Tento dotazník se nám zdál vhodný zejména proto, ţe se ptá na oblasti ţivota, které bývají neplodností nejvíce dotknuty, jako je partnerský vztah, proţívání vlastní osoby, vztahy s přáteli a trávení volného času a zaměstnání (Kap. I.III.). Naším úkolem však nebylo měřit, nakolik nespokojenost v dané poloţce ovlivnila sama neplodnost ţeny a nakolik ţena v této poloţce je nespokojena z jiných důvodů (například měla sexuální potíţe s partnerem jiţ před snahou o otěhotnění, nebo by své zaměstnání proţívala jako nevyhovující i kdyby se nesnaţila o početí a podobně.) V naší práci chceme vycházet jednoduše z předpokladu, ţe dlouhodobá vnitřní nespokojenost ţeny by mohla ovlivnit početí dítěte pomocí IVF. Praktickými důvody, proč jsme zvolili Dotazník životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2001), byla jeho znalost v zahraničí, standardizace a především jeho délka. Tento dotazník se tedy jevil jako obsahově i prakticky nejpříhodnější pro naše cíle. VI.I.I. Popis Autory tohoto dotazníku jsou Jochen Fahrenberg, Michael Myrtek, Jorg Schumacher a Elmar Brahler. Dotazník byl standardizovaný na německé populaci a do českého prostředí byl uveden roku 2001 Tomášem a Kateřinou Rodnými. Tito autoři pořídili jeho český překlad, nicméně normy zůstávají zatím německé. Vzhledem k tomu, ţe v naší studii z norem vycházet nebudeme, jeví se nám tato skutečnost jako nepodstatná. Dotazník obsahuje celkem deset poloţek a jedenáctá poloţka je jejich součtemcelková ţivotní spokojenost. V naší studii jsme z dotazníku odstranili jednu z jeho poloţek o spokojenosti/nespokojenosti s vlastními dětmi, neboť ţeny, kterým byl dotazník 30
podáván, se o děti teprve snaţí. Všech ostatních devět poloţek bylo zachováno ve své původní podobě. Jednotlivé poloţky shrnuty dle manuálu (Rodný, 2001 in Fahrenberg et al., 2001) Zdraví (ZDR): Osoby vysokou hodnotou v této škále jsou spokojeny se svým celkovým zdravotním stavem, se svou duševní i tělesnou kondicí, se svou fyzickou výkonností a odolností proti nemocem. Práce a zaměstnání (PAZ): Osoby s vysokou škálovou hodnotou jsou spokojeny se svou pozicí v zaměstnání, se svými úspěchy a s moţnostmi vzestupu. Pozitivně hodnotí jistotu své profesionální budoucnosti a podnikové klima a jsou spokojeny s mírou poţadavků a zátěţe v zaměstnání i s pestrostí v zaměstnání. Finanční situace (FIN). Osoby s vysokou škálovou hodnotou povaţují svůj příjem, výši svého majetku a svůj ţivotní standard za uspokojující. To platí také pro zajištění existence, moţnost výdělku v budoucnosti a zajištění ve stáří. Tomu odpovídá spokojenost s finančními moţnostmi rodiny. Volný čas (VLC): Osoby s vysokou škálovou hodnotou jsou spokojeny jak s délkou, tak s kvalitou svého volného času a své dovolené. Dobu, kterou mají k dispozici pro koníčky a pro blízké osoby, hodnotí pozitivně, stejně jako celkovou pestrost ve svém volném čase. Manželství a partnerství (MAN): Osoby s vysokou škálovou hodnotou jsou v podstatných aspektech svého partnerského ţivota spokojeny s poţadavky, se společnými aktivitami, s partnerovou otevřeností, pochopením a ochotou pomáhat si, s něţností a bezpečím. Vztah k vlastním dětem (DET): Tuto poloţku jsme z výše uvedených důvodů vynechali. Vlastní osoba (VLO): Osoby s vysokou škálovou hodnotou jsou spokojeny s mnoha aspekty své osoby: se svým vzhledem, svými schopnostmi, charakterem, svou vitalitou a sebevědomím. K tomu patří také hodnocení způsobu ţivota, který aţ dosud vedly a vycházení s ostatními lidmi. Sexualita (SEX): Osoby s vysokou škálovou hodnotou pozitivně hodnotí svou fyzickou atraktivitu a jsou spokojeny se svou sexuální výkonností, sexuálními kontakty a sexuálními reakcemi. To zahrnuje moţnost otevřeně hovořit o oblasti sexuality a obecně sexuální harmonii s partnerem. Přátelé známí a příbuzní (PZP): Osoby s vysokou škálovou hodnotou jsou spokojeny se svými sociálními vztahy, tzn. s kruhem svých přátel a známých, se svými příbuznými a se svými kontakty se sousedy. Pozitivně hodnoceny jsou sociální podpora, sociální aktivity a společenská angaţovanost a obecně četnost styků s ostatními. 31
Bydlení (BYD): Osoby s vysokou testovou hodnotou jsou spokojeny se svými bytovými podmínkami, tzn. s velikostí, stavem a polohou bytu, s dostupností dopravních prostředků, případnou hlukovou zátěţí a s náklady, stejně jako obecně se standardem bydlení. Celková životní spokojenost (SUM): Jde o součet hodnot všech předcházejících poloţek. Maximální hodnota, kterou můţe mít kaţdá jednotlivá poloţka je 49. Celkem je poloţek devět, takţe maximální hodnota poloţky Celkové ţivotní spokojenosti (SUM) je 441. Platí, ţe vyšší hodnoty znamenají větší spokojenost. VI.I.II. Kdy se dostává k pacientce Pacientka dostává Dotazník životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2001) k vyplnění ve chvíli, kdy se rozhodla řešit svou situaci pomocí IVF a bude čekat, neţ jí její poţadavek schválí pojišťovna a ona do léčby bude moci vstoupit. Časově se jedná zhruba o jeden měsíc před započetím hormonální léčby. Dotazník dává pacientce její ošetřující lékař společně s průvodním dopisem, informacemi o probíhajícím výzkumu, a informovaným souhlasem k podpisu (Přílohy 2,3). Dotazník se k pacientce dostává ve chvíli, kdy má za sebou průměrně dva roky snaţení (Kap.VIII.) o dítě a před sebou svůj první pokus o umělé oplodnění.
VI.II. Dotazník úzkosti a úzkostlivosti STAI Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti (Spielberger et al.,1970) zvolila před námi řada autorů výzkumů zaměřených stejně či podobně jako je náš. Výsledky těchto výzkumů však vycházejí rozporuplně (Kap. IV.). Dotazník je praktický svou délkou a zároveň obsahově se hodí velmi dobře pro měření aktuálně proţívaného stresu. VI.I.I. Popis Autory tohoto dotazníku s názvem State-Trait Anxiety Inventory (STAI) jsou C. D. Spielberger, R. Gorsuch a R. Lushen. Podle anglického názvu uvádíme dále pro označení tohoto dotazníku zkratku STAI, kdy první část dotazníku je označována X-1 (STAI X-1) a druhá část X-2 (STAI X-2). Do česko-slovenského prostředí jej uvedli autoři Jozef Müllner, Imrich Ruisel a Gabriel Farkaš, kteří jej roku 1980 vydali i s česko-slovenskými normami. Protoţe je dotazník ve slovenštině, pořídili jsme vlastní překlad do češtiny (Příloha 5).
32
Podle manuálu (Müllner et al. 1980) sleduje STAI X-1 pocity subjektivního napětí, které variují v intenzitě a mění se v čase. Jsou zde zařazeny poloţky, které vykazují vyšší průměrné hodnoty v apriorně stresových situacích neţ v nestresových. Polovina těchto poloţek se vztahuje k přítomnosti obav, strachu nebo tenze a ostatní poloţky odráţejí nepřítomnost těchto obav. STAI X-1 tedy měří aktuálně proţívanou úzkost, ptá se na otázku: „Jak se cítíte právě teď?“ Druhá část dotazníku STAI X-2 měří úzkostlivost, vlastnost či úzkostný sklon a podle Spielbergera (in Müllner, 1980) respektuje následující všeobecné charakteristiky: 1) individuální rozdíly v tendenci vnímat svět 2) dispozice odpovědět specifickým a předpověditelným způsobem 3) individuální rozdíly v projevech zvláštních emočních stavů 4) pozitivní korelaci mezi sílou osobnosti vlastnosti a intenzitou korespondujícího emočního stavu. Ptá se na otázku: „Jak se obvykle cítíte?“ Maximální hodnota, kterou můţe probandka v kaţdé části dotazníku získat je 80, minimální hodnota je 20. Platí, ţe čím vyšší hodnota, tím vyšší je stupeň aktuální úzkosti (X-1) respektive úzkostnosti (X-2). VI.I.II. Kdy se dostává k pacientce Dotazník STAI dostává pacientka k vyplnění domů s instrukcí, ţe jej má vyplnit v době započetí hormonální stimulace (Příloha 3). Tuto dobu jsme zvolili proto, ţe si nejsme jisti, nakolik sama hormonální stimulace můţe mít vliv na proţívání pacientky. Dávky i léky pro hormonální stimulaci jsou u pacientek různé a reakce na ně také. Kladli jsme proto důraz, aby pacientka vyplnila dotazník v době, kdy si teprve začíná aplikovat hormonální injekce. Na začátku hormonální stimulace vyplňuje pacientka obě části dotazníku.
VI.III. Časové schéma bakalářské práce Celková doba od podání prvního dotazníku k výsledkům o tom, zda je pacientka těhotná nebo ne, činila zhruba tři měsíce. Z tohoto pohledu byl výzkum poměrně náročný na sběr potřebného počtu probandů. Celkem jsme vybrali a vyhodnotili 115 dotazníků.
33
Obr. 1 : Časové schéma bakalářské práce Důvod návštěvy kliniky
Pacientka dostává
Konzultace o IVF, ţádost na pojišťovnu
Informovaný souhlas Dotazník ţivotní spokojenosti
Cca 1 měsíc
Započetí IVF, zahájení hormonální stimulace
xxx
STAI X-1 STAI X-2
Cca 5-6 týdnů
Otěhotněla / Neotěhotněla
.
VI.IV. Etické problémy V naší práci jsme se potýkali se dvěma etickými problémy. Prvním byla snaha zaručit, aby pacientka nebyla zatíţena kromě léčby ještě samotným výzkumem. Druhým závaţným problémem bylo, ţe výzkum nemohl zaručovat účastnicím anonymitu. Abychom mohli párovat vyplněné dotazníky s výsledky léčby, potřebovali jsme vědět, které pacientce který dotazník patřil. Všechny dotazníky tak musely být podepsané, případně očíslované. Pacientky jsme tedy ubezpečili, ţe jejich jména nebudou nikde dále šířena a celý výzkum bude převeden jen do čísel (Příloha 2). Celý výzkum ve své současné podobě byl schválen Etickou komisí při Prvním privátním chirurgickém centru Sanatoria Sanus Hradec Králové 27.1.2011. Pacientky byly od počátku informovány s cílem i délkou výzkumu a měly moţnost se ho neúčastnit nebo z něj kdykoli bez udání důvodů odstoupit.
34
VII.
ORGANIZACE A PRŮBĚH VÝZKUMU
O spolupráci na výzkumu stresu na vliv oocytů, embryí a následného otěhotnění poţádal vedoucí embryolog CAR Sanus v Pardubicích Katedru psychologie Filosofické fakulty University Palackého v Olomouci. Výzkum se pak celý odehrával na klinice Sanus v Pardubicích, na jaře 2009 jsme vybírali vhodné dotazníky tak, aby obsahově co nejvíce sledovaly naše cíle. Dotazníky měly být standardizované a zároveň neměly být příliš dlouhé, aby neobtěţovaly pacientky při jejich léčbě. Z tohoto důvodu byl pak primářem kliniky ze sestavené baterie vyřazen
dotazník, který měl
podchycovat stres
z dlouhodobějšího hlediska, protoţe byl příliš dlouhý (jednalo se o dotazník Stress Profile, 2006). Ostatní dotazníky mohly být pouţity beze změny. Samotný výzkum započal 1. 10. 2009. Před vstupem do výzkumu byly pacientky poţádány o podepsání informovaného souhlasu (Příloha 2), kde jim byly podány obecné informace o výzkumu, co je jeho cílem, kdo jej pořádá a jak se bude nakládat s údaji, které v dotaznících uvedou. Pacientky měly moţnost také připojit svou kontaktní adresu, pokud by měly o výsledky výzkumu zájem. (Zájem o výsledky projevila většina z nich.) List s informovaným souhlasem jim předával ošetřující lékař. Jednotlivé dotazníky byly pacientkám rozdávány ve sledu tří úseků, kdy od podání prvního z nich a posledního z nich, uběhla doba přibliţně dvou měsíců. V této práci jsme vyhodnocovali dotazníky z prvního a druhého časového úseku, tedy dotazník DŢS, podávaný zhruba měsíc před léčbou a STAI dávaný v počátku léčby. Oba tyto dotazníky rozdávali pacientkám jejich ošetřující lékaři, společně s průvodními dopisy, v nichţ byly obsaţeny instrukce k vyplnění (Příloha 3). Pacientky si dotazníky braly na vyplnění domů a vyplněné je vracely při další kontrolní návštěvě lékaře. V průběhu roku, kdy výzkum probíhal, se nevyskytly váţnější problémy, aţ na prázdninové období, kdy dovolené lékařů a embryologů způsobily, ţe se některé dotazníky k pacientkám vůbec nedostaly, nebo se jich dostala jen část. Z tohoto období proto pochází většina nekompletně vyplněných dotazníků. Odevzdané dotazníky u sebe shromaţďoval vedoucí embryolog kliniky RNDr. Radek Hampl, Ph.D., který je pak osobně průběţně předával i s potřebnými informacemi o kvalitě oocytů, embryí a otěhotnění dané pacientky. V tomto ohledu probíhal výzkum zcela bezproblémově.
35
VIII.
ZKOUMANÝ SOUBOR
Zkoumaný soubor tvořily pacientky Centra asistované reprodukce (CAR) Sanus v Pardubicích, které zde podstupovaly své první IVF, totiţ první léčbu neplodnosti pomocí umělého oplodnění. Přestoţe je toto centrum soukromé, první IVF je hrazeno zdravotní pojišťovnou, takţe by se mu klientky neměly vyhýbat kvůli cenám. Kromě této kliniky není v pardubickém kraji jiná klinika poskytující kompletní léčbu neplodnosti, pacientky mají jedině moţnost dojíţdět například do Prahy. Z těchto důvodů můţeme předpokládat, ţe daný vzorek ţen bude reprezentativní co do vzorku ţen, které se rozhodují pro tuto léčbu. Nesmíme zapomenout, ţe nemalé procento ţen se s neplodností snaţí vypořádat jiným způsobem (ţivot bez dítěte, adopce) či metodu IVF zcela odmítá (Kap. II.). Do výzkumu nebyly pozvány ty pacientky, které šly na IVF s darovanými oocyty, nebo se nejednalo o jejich první IVF. Pro bakalářskou práci jsme dále vyloučily pacientky starší 35 let. Důvodem určení této věkové hranice je, ţe věk je nejsilnější proměnná, která ovlivňuje výsledky IVF a pacientky nad 35 let jsou jiţ oproti mladším ţenám velmi znevýhodněni co do šancí otěhotnět (Kap. II.IV.). Starší ţeny budou ovšem dále zapracovány do diplomové práce. Osloveny byly ţeny s primární i sekundární sterilitou, příčina neplodnosti v této studii nehrála roli. Zařazeny byly ţeny jdoucí na IVF i na ICSI. Celkem jsme v průběhu více neţ roku oslovili 54 pacientek tohoto centra, zda by měly zájem se účastnit našeho výzkumu. Devět pacientek z těchto oslovených se účastnit odmítlo. Nekompletně vyplnilo dotazníky 46 ţen (odevzdaly jen první dotazník), kompletně jej vyplnilo 42 ţen (vyplnily první i druhý dotazník). Z celkového počtu jsme dále vyřadili tři ţeny starší 35 let. Celkový počet ţen mladších 35 let jdoucích na své první IVF, které vyplnily kompletně dva dotazníky, byl 39. V průběhu léčby se čtyřem ţenám musela odebraná embrya zamrazit, kvůli vzniklému hyperstimulačnímu syndromu. Tyto pacientky sice podstoupily léčbu aţ do konce, nicméně nešly hned po odběru na transfer oplodněných embryí, ale musely čekat měsíc či více, neţ odezní hyperstimulační syndrom. Protoţe u nich embryotransfer (ET) proběhl v jiném časovém sledu neţ u ostatních a transferována byla mraţená embrya, byly tyto ţeny vyloučeny ze zkoumaného vzorku.
36
Dvě pacientky, které se účastnily výzkumu, byly ze zkoumaného vzorku vyjmuty, neboť ani u jedné nedošlo k embryotranferu kvůli rozpadlým embryím. Vyloučení ţen, které nepokračovaly v léčbě z tohoto důvodu je diskutabilní, některé výzkumy je totiţ zapracovávají do svých výpočtů a řadí je jednoduše k těm, které neotěhotněly (Eugster et al., 2004). Takové přiřazení by nám sice navýšilo zkoumaný vzorek, nemyslíme si ovšem, ţe by bylo moţné dávat pacientky s ET a bez ET vedle sebe bez rozdílu. Dotazníky těchto šesti pacientek bez embryotransferu budou zapracovány do dlouhodobější studie o vlivu stresu na kvalitu embryí. Z celkového počtu ţen do 35 let, které vyplnily oba dotazníky a podstoupily IVF v celém jeho sledu tak zůstalo nakonec 33 probandek. Výsledky budou počítány z dotazníků odebraných právě těmto 33 ţenám. Průměrný věk těchto probandek byl 29,75 let (Me=30, Mo=30), počet let neplodnosti byl 2,1 roků (Me=2, Mo=1) a příčinou neplodnosti byly v sedmnácti případech muţi, v ostatních případech (15) byli příčinou neplodnosti partneři oba. Při tomto údaji je třeba mít na zřeteli, ţe příčina neplodnosti se u ţen jiţ nijak zvlášť nevyšetřuje, pokud vychází hned na začátku vyšetření velmi špatný spermiogram (Kap. I.I.) Údaje o příčinách neplodnosti jsou tedy spíše orientační. Průměrný počet transferovaných embryí byl 1,53, netransferovala se nikdy více neţ dvě. Vzdělání pacientek bylo následující; 11 z nich bylo vyučeno bez maturity, 3 byly vyučeny s maturitou, 12 mělo vzdělání středoškolské, a 6 z nich mělo ukončenou vysokou školu.
VIII.I. Přehledové tabulky: A) Výběr souboru: Tab. 1: Soubor oslovených ţen Probandky Účast odmítly Vyplnily jen jeden dotazník Vyplnily oba dotazníky Starší 35 let Nedokončily léčbu (bez ET) Mladší 35 let, vyplnily dotazníky a dokončily léčbu
37
Počet 9 4 41 3 6 oba 33
Tab. 2: Ţeny vyřazené ze souboru z důvodu nedokončené léčby Probandky bez ET Hyperstimulační syndrom Bez embryí Σ
Počet 4 2 6
B) Ţeny mladší 35 let, které vyplnily oba dotazníky a dokončily léčbu (Σ = 33): Tab. 3: Charakteristiky vzorku Σ = 33 Věk Počet let neplodnosti Počet transferovaných embryí
Průměr 29,75 2,07 1,54
Modus 30 1 2
Tab. 4: Příčiny neplodnosti Příčina neplodnosti jen u muţe u muţe i u ţeny jen u ţeny Σ
Počet 18 15 0 33
Tab. 5: Počet ţen, které otěhotněly pomocí IVF Těhotenství Ne Ano Σ
Počet 16 17 33
Tab. 6: Vzdělání Nejvyšší ukončené vzdělání Vyučen bez maturity Vyučen s maturitou Středoškolské Vysokoškolské Σ
38
Počet 11 3 13 6 33
Medián 30 2
IX.
STATISTIKA
Jelikoţ jsme měli vzorek větší 30 probandek a hodnoty na jedné straně nominální (těhotné/ne - těhotné) a na druhé straně hodnoty metrické (výsledky dotazníků), chtěli jsme zvolit pro výpočet t-test. Nicméně se ukázalo, ţe rozloţení našich souborů není vţdy normální. Normální rozloţení se týkalo osmi z desíti poloţek Dotazníku ţivotní spokojenosti, u dotazníku STAI X-1 a X-2 se normální rozloţení nepotvrdilo (Příloha 4). Mohli jsme tedy kombinovat T-test a Mann Whitney U test, vhodnější se nám nakonec zdálo počítat vše jedním způsobem, a to i proto, ţe se jedná zatím jen o předběţnou studii dlouhodobého výzkumu a vzorek není příliš velký. Pro výpočty jsme proto zvolili neparametrickou metodu Mann Whitney U-test. Hladina významnosti byla pro všechny testy určena P = 0,05. Při statistickém zpracování dat jsme se opírali o skripta dr. Reiterové (2005) a dr. Soukupa (n.d.). Pro samotný výpočet jednotlivých hodnot jsme pouţily statistický program SPSS 16.0. for Windows. Jednotlivé tabulky výpočtů z SPSS nalezneme v Příloze č. 6.
39
X. VÝSLEDKY Výsledky výzkumu zde řadíme do jednotlivých kapitol podle jednotlivých hypotéz.
X.I. První hypotéza (DŢS)
Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně vyšší hodnoty v dotazníku ţivotní spokojenosti, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. Kromě počítání vlivu celkové ţivotní spokojenosti (DŢS SUM) na otěhotnění, jsme počítali i vliv jednotlivých poloţek tohoto dotazníku. Protoţe dvě pacientky nevyplnily Dotazník životní spokojenosti kompletně, museli jsme občas pracovat s menším vzorkem (Tab. č.7). Konkrétně jedna pacientka nezatrhla dostatečné mnoţství otázek v poloţce o manţelství (MAP) a jiná v poloţce o zdraví (ZDR). Z tohoto důvodu se také nepočítala Suma u těchto dvou dotazníků. Všechny ostatní vyplněné poloţky byly zahrnuty do jednotlivých výpočtů. Výpočet byl proveden pomocí statistického počítačového programu SPSS. Pro výpočet stanovíme: H0: Mezi ţenami, které otěhotněly po prvním pokusu IVF, a ţenami, které neotěhotněly, není
statisticky
významný
rozdíl
v naměřených
hodnotách
v dotazníku
ţivotní
spokojenosti. H1: Mezi ţenami, které neotěhotněly po prvním pokusu IVF, a ţenami, které otěhotněly, je statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách v dotazníku ţivotní spokojenosti
40
Tab. 7: Obecné charakteristiky Poloţka dotazníku Těhotenství
Počet
Průměr
Medián
Min.
Max.
DŢS SUM Ne
15
351,53
355
288
399
16
333,875 343,13
339,5
219 219
388 399
38,93
38
28
46
35,35 37,03
36
13 13
45 46
37,875
39,5
22
44
34,29 36,03
36
19
46
37,56
38
30
46
34,11 35,79
33
18
47
38,56
40,5
27
47
17
34,41
34
21
47
33 16
42,62
44
27
49
42,62 42,62
43
22
49
37
37
30
46
34,88 35,91
36
15
44
40,43
42
27
48
38,05 39,21
37
26
47
39,37
40 38
29
49
28
44
Ano Σ DŢS ZDR Ne
DŢS PAZ
DŢS FIS
Ano
17
Σ Ne
32 16
Ano
17
Σ Ne
33 16
Ano
17
Σ DŢS VOC Ne Ano Σ DŢS MAP Ne Ano Σ DŢS VLO Ne
DŢS SEX
DŢS PZP
31 15
33 16
16 32 16
Ano
17
Σ Ne
33 16
Ano
17
Σ Ne
33 16
Ano
17
37,41
33 16
38,36 40,81
42
32
48
Ano
17
40
31
49
Σ
33
40,41 40,61
Σ DŢS BYD Ne
41
Tab. 8: Výsledky Mann-Whitney U testu DŢS DŢS DŢS SUM ZDR PAZ
DŢS FIS
DŢS VOC
DŢS MAP
DŢS VLO
DŢS SEX
DŢS PZP
DŢS BYD
Mann88,50 85,50 93,50 Whitney U
103,00 91,00
117,50 127,00 100,00 114,00 125,50
Asymp. Sig. (p)
0,234
0,691
0,213 0,112 0,125
0,104
0,745
0,193
0,426
0,705
Výsledky v jednotlivých poloţkách: 1.U spokojenosti žen s prací a zaměstnáním (PAZ), vyšla hodnota P = 0,125, tedy vyšší neţ 0,05. Přijímáme tedy nulovou hypotézu. To znamená, ţe mezi ţenami, které otěhotněly a ţenami, které neotěhotněly, není signifikantní rozdíl v hodnotách u této poloţky. Spokojenost s prací a zaměstnáním nemá statisticky významný vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. 2. U spokojenosti s finanční situací (FIS) nám vyšlo P = 0,234 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost s finanční situací tedy nemá na otěhotnění metodou IVF signifikantní vliv. 3. U spokojenosti s volným časem (VOC) nám vyšlo P = 0,104 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost s volným časem nemá signifikantní vliv na otěhotnění metodou IVF. 4. U spokojenosti s vlastním zdravím (ZDR) nám vyšlo P = 0,112 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost s vlastním zdravím tedy nemá signifikantní vliv na otěhotnění pomocí IVF. 5.U spokojenosti s vlastním manželstvím či partnerstvím (MAP) nám vyšlo P = 0,691 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených 42
hodnotách u této poloţky. Spokojenost s vlastním manţelstvím nemá signifikantní vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. 6.U spokojenosti s vlastní osobou (VLO) nám vyšlo P = 0,745 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost s vlastní osobou nemá signifikantní vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. 7. U spokojenosti s přáteli, známými a příbuznými (PZP) nám vyšlo P = 0,426 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost s přáteli, známými a příbuznými nemá signifikantní vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. 8.U spokojenosti s vlastním bydlením (BYD) nám vyšlo P = 0,705 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost s vlastním bydlení nemá signifikantní vliv na otěhotnění pomocí IVF. 9. U spokojenosti se sexuálním životem (SEX) nám vyšlo P = 0, 193 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Spokojenost se sexuálním ţivotem nemá signifikantní vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. 10. U Celkové životní spokojenosti (SUM) nám vyšlo P = 0,213 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. Mezi ţenami, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF a těmi, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách u této poloţky. Celková ţivotní spokojenost nemá statisticky významný vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. Závěr: V kaţdé poloţce Dotazníku životní spokojenosti a i jejich součtu nám byla naměřena hodnota P u Mann-Whitney U testu vyšší neţ 0,05. To znamená, ţe mezi naměřenými hodnotami v dotazníku ţivotní spokojenosti není významný rozdíl u ţen, které otěhotněly a 43
u těch, které neotěhotněly. Celková ţivotní spokojenost ani jednotlivé její poloţky nemají statisticky významný vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. Výše uvedenou hypotézu tedy nepřijímáme.
X.II. Druhá hypotéza (STAI X-1) Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X-1, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. Pro výpočet jsme stanovili: H0: Mezi těhotnými ţenami a ţenami, které nejsou těhotné pomocí svého prvního IVF, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách v dotazníku STAI X-1. H1:Mezi těhotnými ţenami a ţenami, které nejsou těhotné pomocí svého prvního IVF je statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách v dotazníku STAI X-1. Tab. 9: Obecné charakteristiky Dotazník
Těhotenství
Počet
Průměr
Medián
Min.
Max.
STAI X-1
Ne
16
40,38
37
30
70
Ano
17
47,05
43
28
70
Σ
33
43,82
Tab. 10: Výsledky Mann-Whitney U testu STAI X-1 Mann-Whitney U
82,000
Asymp. Sig. (P)
0,051
Z tabulky čteme, ţe P = 0,051 ˃ 0,05, tedy přijímáme nulovou hypotézu. Nicméně vidíme, ţe naše hodnota je blízko stanovené hranici významnosti, můţeme proto tvrdit, ţe je zde tendence k rozdílu mezi ţenami, které otěhotněly a těmi, které neotěhotněly. Vyšší průměr v naměřených hodnotách vykazují ţeny, které otěhotněly. Můţeme říci, ţe ţeny, které otěhotněly pomocí svého prvního IVF, vykazují tendenci k vyšším hodnotám v dotazníku STAI X-1. Závěr: Naši hypotézu nepřijímáme.
44
X.III. Třetí hypotéza (STAI X-2) Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X-2, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. V tomto případě zapomněla jedna pacientka vyplnit přiloţený dotazník (vyplnila jen STAI X-1) a byla tedy vyřazena z výpočtů. Znamená to, ţe celkový počet ţen je zde 32 a protoţe se jednalo zrovna o pacientku, která později otěhotněla, je zde počet těhotných pouze 16 z původních sedmnácti. Tab. 11: Obecné charakteristiky Těhotenství STAI X-2 Ne Ano Σ
Počet 16 16 32
Průměr Medián Min 40,31 39,5 28 45,75 43,5 33 43,03
Max 64 73
Tab. 12: Výsledky Mann-Whitney U testu STAI X-2 Mann-Whitney U
87,00
Asymp. Sig. (P)
0,121
Z tabulky čteme, ţe hodnota P = 0,121 ˃ 0,05, přijímáme tedy nulovou hypotézu. To znamená, ţe mezi ţenami, které otěhotněly a těmi, které neotěhotněly pomocí svého prvního IVF, není signifikantní rozdíl v jejich hodnotách naměřených v dotazníku STAI X2. Výše uvedenou hypotézu tedy nepřijímáme, úzkostnost nemá na otěhotnění ţen statisticky významný vliv.
X.IV. K platnosti hypotéz V kapitole X. Výsledky jsme postupně ověřovali tři hypotézy: 1. Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně vyšší hodnoty v dotazníku ţivotní spokojenosti, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný.
45
Zde nám výsledky našeho výzkumu ukázaly, ţe hypotéza není platná. Mezi ţenami, které otěhotněly a těmi, které neotěhotněly, nejsou signifikantní rozdíly v naměřených hodnotách v Dotazníku životní spokojenosti (Kap X.I.). Z toho vyvozujeme závěr, ţe ţivotní spokojenost nemá na otěhotnění metodou IVF signifikantní vliv. 2. Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X-1, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. V našem výzkumu se tato hypotéza ukázala jako neplatná. Výsledky našeho výzkumu nám ukázaly, ţe mezi ţenami, které otěhotněly a těmi, které neotěhotněly, nejsou statisticky významné rozdíly v naměřených hodnotách v dotazníku STAI X-1. Na základě těchto výsledků tvrdíme, ţe aktuálně proţívaná úzkost nemá na otěhotnění pomocí IVF statisticky významný vliv. Nicméně se nám zde ukázala tendence (P= 0,051) k vyšším hodnotám úzkosti na začátku léčby u ţen, které následně otěhotněly (Kap X.II). 3. Ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X-2, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. Ani tato hypotéza se v našem výzkumu neukázala jako platná. Naše výsledky nám ukázaly, ţe mezi ţenami, které otěhotněly a ţenami, které neotěhotněly, není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách v dotazníku STAI X-2 (Kap. X.III). Na základě těchto výsledků tvrdíme, ţe rys úzkostnosti nemá statisticky významný vliv na otěhotnění metodou IVF.
46
XI.
DISKUZE
Cílem naší práce bylo zjistit, zda se podílí psychické fenomény na šanci ţeny otěhotnět pomocí umělého oplodnění. Měřili jsme u ţeny její ţivotní spokojenost, její úzkost v době zahájení léčby i její úzkostnost obecně pomocí standardizovaných dotazníků. Tyto dotazníky, především dotazník STAI (Spielberger et al.,1970), jsme zvolili proto, ţe se domníváme, ţe sledují příznaky, které se objevují tam, kde je člověk ve stresu a stres je často předpokládán jako významný faktor při vzniku a ovlivňování nemoci a zdraví. Na základě prozkoumání předcházejících výzkumů na toto téma jsme přidali ještě Dotazník životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2001), neboť řada poloţek, které tento dotazník sleduje (jako je spokojenost v manţelství nebo se svým zdravím a osobou), se ukázala v minulých výzkumech také jako významná. Stanovili jsme proto tři hypotézy o moţném vlivu úzkosti, úzkostnosti a ţivotní spokojenosti na výsledek léčby neplodnosti metodou IVF. Nicméně na základě našeho výzkumu se nám tyto hypotézy ukázaly jako neplatné. Diskuze nad výsledky u Dotazníku na měření úzkosti a úzkostlivosti (STAI) Naše výsledky nám ukázaly, ţe úzkostnost, měřena dotazníkem STAI X-2, nemá na otěhotnění pomocí IVF signifikantní vliv. Tento výsledek potvrdil výsledky výzkumů, které pouţili k měření stresu také tento dotazník (Eugster et al., 2004; Lovely et al., 2003; Smeenk et al., 2001) a výzkum s jiným výsledkem jsme nenalezli. Překvapivým pro nás byl náš výsledek, který ukázal, ţe ţeny, které otěhotněly, vykazovaly tendenci k vyšší úzkosti (vyšší hodnoty ve STAI X-1) před léčbou neţ ţeny, které následně neotěhotněly. Přestoţe jde tento výsledek zcela proti našim předpokladům, není zcela unikátní. Podobné výsledky přinesla i studie v roce 1992 (Merari in Linsten et al., 2009) i americká studie z roku 2007 (Cooper et al., 2007). Jiné námi citované výzkumy ovšem přinášejí výsledky opačné (Smeenk et al., 2001), většina jich ale tvrdí, ţe aktuální úzkost nemá na otěhotnění zásadní vliv (Kakatsaki et al., 2004; Eugster et al., 2004; Linsten et al., 2009). K překvapivosti těchto našich výsledků musíme být ovšem opatrní, zaprvé výsledek nevyšel signifikantní (P = 0,051) a dále jsme k výsledku došli neparametrickými metodami, které jsou méně přesné. (Při přepočítání výsledků v t-testu je P = 0,098.)
47
Kaţdopádně pokud se opřeme o naše výsledky, můţeme tvrdit, ţe je zde tendence spíše otěhotnět při větší úzkosti na počátku léčby. Vysvětlit tento jev není lehké, obzvlášť pokud předpokládáme, ţe stres má na zdraví člověka spíše negativní vliv. Nicméně v teoretické části jsme uvedli, ţe akutní stres vede k vzestupu činnosti imunitního systému (Kap.III.II.). Mohl by tedy akutně proţívaný stres v době léčby neplodnosti metodou IVF napomoci i otěhotnění? Další co nás napadá je, ţe ţeny, kterým v dotazníku vychází vysoké hodnoty úzkosti, jsou schopny své pocity si uvědomovat a ventilovat, a ţeny, kterým vychází v dotazníku hodnoty nízké, mohou svou úzkost potlačovat, nebýt si ji vědomi. Pokud by tomu tak bylo, hodnoty dotazníku by nám pak neukazovaly ani tak hodnotu samotné proţívané úzkosti, jako spíše hodnotu schopnosti porozumění vlastnímu proţívání. Výsledek by se pak dal přeformulovat tak, ţe ţeny, které si jsou vědomi vlastní úzkosti z léčby spíše otěhotní neţ ţeny, které své pocity potlačují. Jsme si vědomi, ţe zde pouze spekulujeme, nicméně chceme tím poukázat na meze dotazníkové formy, kterou jsme pro náš výzkum uţili. Kdybychom hladinu stresu měřili např. fyziologicky nebo s ţenami vedli rozhovor, moţná bychom dostali jiné výsledky. Pokud srovnáváme naše výsledky s výsledky jiných autorů, je jistě namístě se zamyslet nad tím, jakou roli ve výsledcích sehrává to, kdy je dotazník pacientkám podáván. My jsme pacientkám podávali STAI v době započetí hormonální stimulace, jiní autoři jej podávali o něco dříve neţ my (Eugster et al., 2004; Smeenk et al., 2001) a jiní zase později, v okamţiku odběru vajíček (Linsten et al., 2009). Dotazník STAI X-1 se ptá pacientek na otázku, jak se cítí právě teď. Můţeme předpokládat, ţe pokud léčba od podání prvních hormonů k odebrání vajíček trvá přibliţně dva týdny, bude proţívání ţeny v průběhu této doby různé. (Na změny v proţívání úzkosti v průběhu léčby se zaměřil nedávný výzkum, Mahajan et al., 2010.) Různé pak mohou být i proto naše výsledky. Při srovnávání výsledků jistě sehrává svou roli i to, které pacientky jsou do souboru zahrnuty a které jiţ ne. Například zatímco my jsme pacientky, které se nedostali k ET z našeho souboru vyřadili, někteří jiní výzkumníci je tam zařazují (Eugster et al., 2004). Naopak některé jiné výzkumy rozlišují pacientky kromě věku ještě podle příčin neplodnosti (Linsten et al., 2009), coţ my jsme nedělali. Takových nesouladů v jednotlivých výzkumech je více a myslíme, ţe jejich důvodem je především to, ţe sami lékaři přesně dosud nevědí, který z moţných biologických faktorů má skutečně významný vliv na výsledek léčby. V teoretické části jsme viděli, ţe jediným nezpochybnitelným faktorem je zatím věk ţeny (Macklon et al. in Gardner et al., 2004), další, ale jiţ méně
48
zřetelné, jsou faktory jako délka a příčina neplodnosti (Templeton, 1996 in Lintsen et al., 2009). Diskuze nad výsledky u Dotazníku životní spokojenosti Překvapující pro nás dále je, ţe ani jedna poloţka z Dotazníku životní spokojenosti a ani celková ţivotní spokojenost neměla signifikantní vliv na otěhotnění ţeny. Tento výsledek není v souladu s Dánskou studií, kde manţelský stres a osobní špatné vyrovnávání se s neplodností, mělo na otěhotnění signifikantní vliv (Boivin et al., 2005). Stejně tak u studie, která se zaměřila na měření chronického stresu pomocí dotazníku na negativní ţivotní události před IVF, se ukázal tento druh stresu jako ovlivňující výsledky IVF (Ebbesen et al., 2009). Rozdílnost našich výsledků můţe být dána jinou strukturou otázek v pouţitých dotaznících, můţe být dána tím, ţe máme daleko menší vzorek ţen. Nicméně obsah našich otázek v Dotazníku ţivotní spokojenosti tematicky zcela odpovídal otázkám v uvedeném Dánské výzkumu (Boivin et al., 2005) i teoretickým předpokladům o tom, co vše v lidském ţivotě můţe zasáhnout diagnóza neplodnosti. V tomto směru jdou tedy naše výsledky opět proti předpokladům uvedeným v teoretické části, ţe dlouhodobý chronický stres má negativní vliv na lidské zdraví (Kap. III.III.) Snad můţeme spekulovat, ţe chronický stres je jednou z příčin samotné neplodnosti, ale neovlivňuje jiţ úspěšnost při její léčbě? Rádi bychom zde zmínili ještě jeden fakt, který nás při vyhodnocování Dotazníku životní spokojenosti přinejmenším zarazil. Téměř všechny pacientky zaškrtávaly nejvyšší a velmi vysoké hodnoty pokud šlo o otázky na spokojenost s partnerským ţivotem a sexualitou. Prohlédneme-li zběţně naše výsledky (Kap. XI.I.), vidíme, ţe průměr poloţky spokojenosti v manţelství (MAP) je ze všech ostatních poloţek v dotazníku nejvyšší. Protoţe většina prací tvrdí, ţe situace neplodnosti je pro pár natolik zátěţová, ţe můţe vést i k rozpadu vztahu (Kap. I.III.), zdála se nám tato skutečnost přinejmenším nápadná. Můţeme si to snad vysvětlovat tím, ţe partnerský vztah je v situaci neplodnosti a její léčby jiţ natolik zatíţen a ohroţen, ţe se ţeny brání popřením jakýchkoli (dalších) problémů v partnerském vztahu. Je také moţné, ţe se pacientky styděly v této oblasti být upřímné, protoţe dotazník nebyl anonymní, nebo je opravdu ţena, která nemůţe otěhotnět přirozeně a rozhodne se vstoupit do léčby IVF se svým partnerem velmi spokojena, jinak by se pro léčbu nerozhodla. Tento problém ovšem nespadá do naší současné práce. Uvádíme ho zde však proto, ţe si nejsme jisti, nakolik například neanonymita Dotazníku životní 49
spokojenosti mohla ovlivnit věrohodnost odpovědí. Na druhou stranu je otázkou, proč právě poloţka o manţelství by byla pacientkami z důvodu neanonymity výrazně nadhodnocována a ostatní poloţky nikoli. V tomto ohledu bychom dále povaţovali za zajímavé srovnat jednotlivé poloţky Dotazníku životní spokojenosti, které vyplnily neplodné ţeny s udávanými normami ţen ve stejné věkové kategorii. Závěr diskuze Vidíme, ţe naše výsledky ukázaly tendenci akutního stresu působit pozitivně na výsledky léčby neplodnosti (STAI X-1) a u chronického stresu a rysu úzkostnosti nepotvrdily ţádný vliv na otěhotnění ţeny. V teoretické části naší práce jsme uvedli, ţe samotný akutní stres nemusí být pro zdraví ohroţující, pokud ale akutní stres vstupuje do stresu chronického, má to větší negativní vliv na zdravotní stav jedince (Kap. III.II.). V našem výzkumu jsme zkoumali krátkodobý a dlouhodobý stres pouze odděleně, jistě by ale stálo za zváţení, zda by se nedal napříště sledovat nějakým způsobem i vztah mezi těmito dvěma fenomény. Na závěr bychom zde zmínili poslední nejasnost, kterou spatřujeme v našem výzkumu. Zaměřili jsme se jen na ţeny, neboť jsou to ony, které podstupují léčbu a následně případně otěhotní. Nicméně z lékařského hlediska není dosud jasné, nakolik můţe otěhotnění ţeny ovlivnit i muţský faktor, totiţ kvalita spermie. Tomuto problému bychom se v naší další práci rádi vyhnuli tím, ţe budeme zkoumat vliv stresu na odebraná vajíčka ţeny, popřípadě na kvalitu embryí. Výzkum tohoto typu jsme prozatím nenalezli. Naše prozatímní výsledky tedy mluví jasně ve prospěch studií, které tvrdí, ţe stres nemá na otěhotnění pomocí metody IVF ţádný významný vliv. Je-li tomu tak, bylo by pro neplodné ţeny dobré to vědět. Víme, ţe ţeny jsou kromě samotného faktu neplodnosti a léčby ještě nad to stresovány představou a poznámkami okolí, ţe by se neměli stresovat, aby se jim podařilo otěhotnět (Kap. I.III.). Vědomí toho, ţe jejich psychický stav (alespoň co do námi zkoumaných fenoménů) nemá na jejich šance otěhotnět ţádný vliv, by je mohlo uklidnit a mohly by svou léčbu a neplodnost proţívat svobodněji. Přestoţe tedy naše výsledky nenaznačují vztah mezi stresem a výsledkem léčby, neměli bychom podceňovat psychologické dopady neplodnosti samé, náročnost IVF na emocionalitu a neplodným ţenám (či párům) by měla být nabídnuta psychologická opora.
50
XII. ZÁVĚR Naše práce se snaţila sledovat vliv stresu na výsledky léčby neplodnosti metodou IVF. Výzkum jsme zaměřili pouze na pacientky mladší 35 let jdoucí na svůj první pokus a odehrával se v centru asistované reprodukce v Pardubicích. Stanovili jsme tři hypotézy o případném vlivu ţivotní spokojenosti, úzkosti a úzkostnosti na otěhotnění. Tyto psychologické proměnné jsme měřili pomocí standardizovaných dotazníků; Dotazníku životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2001) a Dotazníku na meranie úzkosti a úzkostlivosti (STAI) (Spielberger et al., 1970) v různých časových úsecích léčby, kterou ţeny podstoupily. Po ověření těchto tří hypotéz nemůţeme na základě výsledků přijmout ani jednu z nich. Došli jsme tedy k těmto výsledkům: 1. Ţivotní spokojenost se neprojevila jako statisticky významný faktor ovlivňující šance na otěhotnění pomocí IVF. 2. Aktuálně proţívaná úzkost nemá na výsledky IVF statisticky významný vliv. Ukázala se ale tendence ke zvýšené úzkosti na počátku léčby u ţen, které po prvním pokusu IVF otěhotněly. 3. Úzkostný rys nemá na otěhotnění ţeny metodou IVF statisticky významný vliv. Z našich výsledků vyplynulo, ţe neplatí předpoklad, ţe by stres negativně ovlivňoval šance na otěhotnění ţeny při jejím prvním pokusu IVF. Naopak se ukázalo, ţe ţeny, které proţívají vyšší úzkost na začátku léčby, mají moţná větší šanci na otěhotnění.
51
XIII. SOUHRN V této práci jsme se pokusili řešit problém, zda má stres vliv na výsledek léčby neplodnosti pomocí metody IVF. Problém neplodnosti je stár jako lidstvo samo a pro kaţdou generaci je velmi palčivý. V dnešní době se za neplodný označuje pár, kterému se nedaří počít dítě do jednoho roku od aktivní snahy o početí (Řeţábek, 2008). Takových párů je v České republice asi 15% a neplodnost se dnes označuje za nemoc (Konečná, 2009). Tato nemoc můţe mít řadu příčin jak u muţů, tak i u ţen a asi u deseti procent párů příčina neplodnosti odhalena nebývá (Macklon et al. in Gardner et al., 2004). Přestoţe nabízených léčebných metod je dnes řada, ţádná bohuţel nezaručuje úspěch. Zjištění neplodnosti s sebou nese pro pár velkou psychickou zátěţ. Nejvíce se dotýká osobní identity neplodného jedince, který se diagnózu dozvídá většinou v době, kdy se rozhodl pro rodičovství (Slepičková, 2006). Neplodné páry jsou postupně vyloučeny z řady sociálních situací a s přibývajícím časem přestávají mít s kým trávit dovolenou nebo večery. Nemoţnost mít vlastní dítě se postupně promítá i do partnerského vztahu, sebedůvěry a sexuálního ţivota. Sami neplodné páry označují za výrazně stresující faktor reakce svého okolí, kdy jsou jim dávány rady ve smyslu, ţe pokud se budou méně stresovat, početí dítěte se jim snáze podaří (Konečná 2009). O stresu mluvíme tam, kde se vyskytuje stresová reakce. Stresová reakce je podle H. Selyeho (1966) nespecifická a má tři fáze: nejdříve dojde k mobilizaci obranných mechanismů organismu, druhá je fáze rezistence a následuje fáze vyčerpání organismu. Čím delší je druhá fáze rezistence, tím snáze nalezneme příznaky zhoršujícího se stavu organismu - vyskytne se řada nemocí. Stresy můţeme podle Mohapla (1990) dělit na akutní (krátkodobé), kdy se jako odpověď na krátkou zátěţ zvyšuje imunita organismu a pokud dojde k rychlému řešení problému, nemají na organismus větší vliv (Kebza, 2005). Dále mluvíme o stresu chronickém (dlouhodobém), kdy se organismus přizpůsobuje stresu, ale postupně se čím dál více vyčerpává (Baštecká, 2001). Příkladem takového stresu můţe být dlouhodobé neuspokojení potřeb, tedy právě neplodnost. Posledním je stres intermitentní (přerušovaný), který má podle Mohapla (1990) na zdraví nejzávaţnější vliv. Přestoţe se stres předpokládá jako jedna z příčin různých nemocí (Křivohlavý, 2001, Drotárovi, 2003, Vinay, 2007 aj.), podle Kebzy (2005) zatím nemáme prokazatelnou studii, která by ukázala na jasný kauzální vztah mezi stresem a vzniklou chorobou.
52
Stresovou reakci můţeme měřit buď fyziologicky, nejčastěji podle přítomnosti katecholaminů v moči, nebo psychologicky, sledováním emocionálních a behaviorálních symptomů, které se ve stresu obvykle vyskytují. K psychologickému měření stresu vyuţíváme nejčastěji dotazníků (Křivohlavý, 2001). Za dnes nejúspěšnější léčbu neplodnosti se povaţuje metoda IVF (ICSI), tedy in vitro fertilizace, kdy jsou ţeně odebrána vajíčka, muţi spermie a k oplodnění dochází buď kontrolovaně embryologem (při metodě ICSI, kdy se spermie do vajíčka dostává pomocí speciální jehly (Palermo et al., in Gardner et al., 2004)) nebo ve zkumavce. Vzniklé embryo (jedno aţ dvě) se potom vkládají ţeně do dělohy a čeká se, zda ţena otěhotní nebo ne. Šance na úspěch (tj.otěhotnění) touto metodou jsou ovlivněny především věkem ţeny (Řeţábek, 2008), u ţen do 35 let se úspěšnost udává cca 17% později jiţ rapidně klesá (Macklon et al. in Gardner et al., 2004). Léčba neplodnosti touto metodou se provádí v centrech asistované reprodukce, kterých je v současnosti po České republice asi 26. Všechny biologické mechanismy určující proces otěhotnění dosud nebyly objasněny (Řeţábek, 2008), vzniká proto pomyslný prostor pro různé dohady, které faktory by mohly léčbě neplodnosti ještě napomoci. Asi i proto jsme nalezli v posledních letech řadu výzkumů, které si kladly za cíl zjistit, jakou roli v procesu otěhotnění pomocí IVF můţe hrát stres. I cílem naší práce bylo zjistit, zda se stres podílí na šanci ţeny otěhotnět pomocí metody IVF a pro jeho sledování jsme zvolili kvantitativní způsob výzkumu. Konkrétně jsme měřili stres pomocí standardizovaných dotazníků u ţen vstupujících do svého prvního léčebného pokusu (1.IVF/ICSI). Opírali jsme se především o dvě výzkumné studie, Holandskou z roku 2009 (Linsten et al) a Dánskou z roku 2005 (Boivin et al.). V návaznosti na zmíněnou Dánskou studii, jsme se pokusili podchytit dlouhodobý stres Dotazníkem životní spokojenosti (Fahrenberg et al., 2001), který ţena dostala k vyplnění zhruba měsíc před tím, neţ začala její léčba IVF. Tento dotazník se ptá na řadu témat, která bývají neplodností narušena (Slepičková, 2006, Konečná, 2009), jako je spokojenost v manţelském ţivotě, spokojenost s vlastním zdravím a osobou i spokojenost v sexuálním ţivotě (aj.) Aktuálně proţívaný stres jsme v návaznosti na řadu studií měřili Dotazníkem na měření úzkosti a úzkostlivosti (STAI) (Spielberger et al., 1970), jehoţ první část (STAI X1) je zaměřena na sledování aktuální úzkosti (ptá se, jak se cítíte právě teď) a druhá část (STAI X-2) měří úzkostnost jako rys (ptá se, jak se cítíte obvykle). Tento dotazník vyplňovaly ţeny v době vstupu do léčby pomocí IVF, konkrétně v době zahájení
53
hormonální stimulace. Doba od podání prvního dotazníku k výsledku léčby tedy trvala zhruba dva aţ tři měsíce. Celý náš výzkum probíhal po dobu jednoho roku na klinice reprodukční medicíny v Pardubicích. V počátku výzkumu jsme řešili dva zásadní etické problémy, totiţ jaké zvolit dotazníky na měření stresu, aby ţenu přespříliš nezatíţily v průběhu její léčby. Druhým etickým problémem bylo, ţe jsme ţenám nemohli nabídnout anonymitu při vyplňování dotazníků, neboť jsme dotazníky potřebovali spárovat s jejich výsledky léčby. Celý výzkum byl schválen Etickou komisí při Prvním privátním chirurgickém centru Sanatoria Sanus Hradec Králové. Protoţe některé ţeny účast na výzkumu odmítly (9 z 54), některé vyplnily jen jeden dotazník (4) a některé léčbu nedokončily aţ do konce (6), tvořil náš vzorek 36 ţen. Z nich jsme ještě vyjmuly ţeny starší 35 let, jejichţ data spolu s ostatními budou zapracována v jiné části výzkumu. Vzorek ţen pro náš nynější výzkum tedy nakonec tvořilo 33 ţen mladších 35 let, které vyplnily oba dotazníky a dokončily svou léčbu. Průměrný věk těchto 33 ţen byl 29,75 let, počet let neplodnosti trval v průměru dva roky a příčina neplodnosti se nacházela pouze u muţů v 18 příčinách, u obou partnerů v 15 případech. Pacientkám bylo transferováno vţdy jedno nebo dvě embrya (
= 1,54). Po
léčbě IVF jich otěhotnělo celkem 17, neotěhotnělo jich 16. Pro náš výzkum jsme stanovili tři hypotézy o vlivu ţivotní spokojenosti, úzkosti a úzkostnosti na výsledek léčby neplodnosti metodou IVF. Výpočet jsme provedli pomocí programu SPSS a pouţili jsme pro něj neparametrický test Mann-Whitney U test (P = 0,05). V první hypotéze jsme stanovili předpoklad, ţe ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně vyšší hodnoty v Dotazníku životní spokojenosti, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. Kromě celkové ţivotní spokojenosti jsme při výpočtech vzali v úvahu i jednotlivé poloţky dotazníku. Naše hypotéza se ovšem ukázala jako neplatná (P ˃ 0,05). Výsledkem je proto konstatování, ţe ţivotní spokojenost nemá statisticky významný vliv na otěhotnění pomocí metody IVF. Druhá naše hypotéza zněla, ţe ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X1, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. V tomto případě nám vyšla hodnota P = 0,051, tedy jen o něco málo větší neţ námi stanovená hladina významnosti. Usuzujeme tedy, ţe v hodnotách úzkosti existuje tendence k rozdílu mezi ţenami, které otěhotněly a těmi, které neotěhotněly, vyšší úzkost
54
ale projevovaly ţeny, které následně otěhotněly. Námi stanovená hypotéza se tedy také ukázala jako neplatná. Třetí hypotéza zněla, ţe ţeny úspěšné po prvním IVF pokusu mají signifikantně niţší hodnoty v dotazníku STAI X2, neţ ţeny, u kterých nebyl první IVF pokus úspěšný. I tato hypotéza se ukázala jako neplatná (P = 0,121). Výsledky našeho výzkumu tedy nepotvrdily, ţe by aktuálně ani dlouhodobě proţívaný stres měl statisticky významný vliv na výsledky léčby IVF. Ukázala se nám pouze tendenci k větší úzkosti na počátku léčby u ţen, které následně otěhotněly. Tyto výsledky jsou v souladu s některými předcházejícími výzkumy, především naše výsledky u třetí hypotézy týkající se úzkostnosti (Eugster et al., 2004; Lovely et al., 2003; Smeenk et al., 2001). Náš výsledek o tendenci k vyšší úzkosti u ţen, které následně otěhotněly je překvapující (podobně však Merari, 1992 in Linsten et al., 2009 a Cooper et al., 2007), většina výzkumů zde referuje spíše o tom, ţe aktuální úzkost na výsledek léčby vliv nemá ţádný (Linsten et al., 2009; Eugster et al., 2004) nebo má vliv negativní (Smeenk et al., 2001). Náš výzkum dále nepotvrdil předpoklad o vlivu ţivotní spokojenosti na výsledky léčby, coţ je v rozporu s výzkumem proběhlým v Dánsku (Boivin, 2005), na který jsme v naší studii chtěli navázat. Naše výsledky nejsou konečné, výzkum bude probíhat na klinice ještě asi dva roky, kdy kromě výsledku otěhotněla/neotěhotněla, budeme navíc sledovat kvalitu odebraných vajíček a embryí a budeme očekávat, zda se zde stres prokáţe jako statisticky významný faktor. Závěr naší studie tedy mluví jasně o tom, ţe stres nemá na výsledky léčby neplodnosti pomocí metody IVF statisticky významný vliv. Pro neplodné páry by jistě bylo dobré o tomto vědět, neboť by pak mohly svou léčbu proţívat svobodněji. Přesto by se neměl podceňovat psychologický dopad na člověka, kterému byla neplodnost diagnostikována, ani emocionální náročnost léčby metodou IVF a psychologická pomoc by měla být párům vţdy nabídnuta.
55
XIV. POUŢITÉ ZKRATKY ACTH: adrenokortikotropní hormon CAR : centrum asistované reprodukce DŢS: Dotazník ţivotní spokojenosti ET: embryotransfer (vloţení embryí do dělohy) FSH: folikulostimulační hormon GAS: general adaptation syndrom hCG: humánní choriový gonadotropin ICSI: intracytoplasmatická injekce IUI: intrauterinní inseminace IVF: in vitro fertilizace (umělé oplodnění) LH: luteinizační hormon MKN-10: Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize STAI: Dotazník na měření úzkosti a úzkostlivosti (State-Trait Anxiety Inventory) SPSS: program na zpracování statistických dat WHO: Světová zdravotnická organizace
56
PŘÍLOHY
Příloha č. 1: Ideový plán výzkumu (2009)
Vliv stresu na kvalitu oocytů, embryí a následného těhotenství v rámci metody IVF (ICSI) 1. Vyřazujeme: dárcovství oocytů, dárcovství embryí 2. Zařazujeme: jen pacientky jdoucí na 1.IVF (IVF-ICSI) 3. Rozdělujeme příčinu neplodnosti a) jen partner, b) jen partnerka, c) oba 4. Zohledňujeme: věk ţeny (35 let), počet let neplodnosti 5. Měříme : 1. Dlouhodobější stres (Stress profile, Dotazník životní spokojenosti) 2. Aktuálně proţívaný stres související s IVF – 1. STAI těsně před stimulací. 2. STAI těsně před ET 3. Přímé proţívání léčby IVF v CAR Sanus Pardubice . 6. Sledujeme : 1. kvalitu oocytů ( škála 1-3), 2. kvalitu embryí (škála 1-5), 3. těhotenství/ne-těhotenství ČASOVÝ PLÁN : 1. Stress profile (10 stran) a Dotazník životní spokojenosti (4 strany) dostává pacientka jdoucí na IVF při podávání ţádosti na pojišťovnu, tj. měsíc aţ dva před započetím léčby IVF. Vyplnění obou dotazníků dohromady zabere cca 30 minut. Zjišťujeme jimi psychický stav pacientky za poslední dobu, její subjektivně proţívanou ţivotní spokojenost a její ţivotní styl - zda ţije dlouhodobě spíše ve stresu. Pacientka vyplní doma. 2. Dotazník STAI (2 strany) dostává pacientka před první hormonální injekcí a poté znovu po OPU před ET. Podruhé dostává tento dotazník znovu na vyplnění doma a k němu ještě dotazník, který sleduje spokojenost s péčí v zařízení. 3. Celková doba od podání prvního dotazníku po konečný výsledek (cca 4 měsíce)
57
Příloha č. 2: Informovaný souhlas Váţená paní, Jistě jste se jiţ sama v okolí setkala s tím, ţe Vás lidé přesvědčovali, ţe díky psychické pohodě se Vám spíše podaří otěhotnět, neţ kdyţ budete „ve stresu“. Rádi bychom Vás proto informovali, ţe jsme se rozhodli odhalit, zda na této lidové moudrosti je „kus pravdy“ či nikoli. Naše zařízení pořádá výzkum, který má zjistit, zda můţe stres ovlivnit výsledek léčby neplodnosti při IVF (IVF-ICSI), zda můţe mít vliv na kvalitu odebraných vajíček a vzniklých embryí, či naopak, zda na výsledky vliv nemá ţádný. Odpověď na tuto otázku zkoumala v posledních letech řada odborníků v zahraničí, ale stále se nenašla jednoznačná odpověď. Z některých studií vyplývá, ţe stres na výsledky léčby vliv nemá ţádný, z jiných naopak vyplývá, ţe vliv má. Samozřejmě, ţe pokud bychom zjistili, ţe stres ovlivňuje významněji léčbu, začali bychom doporučovat všem ţenám, které chtějí zvýšit svou šanci na otěhotnění při IVF, různé relaxační techniky, abychom tak napomohli vyššímu úspěchu. Proto bychom si Vás dovolili pozvat k účasti na tomto výzkumu. Budete-li s účastí souhlasit, poţádali bychom Vás v průběhu Vaší léčby o vyplnění čtyř kratších dotazníků. Na počátku by se jednalo o jeden dotazník zjišťující Vaší celkovou psychickou pohodu v posledním období (tento dotazník byste vyplňovala doma a zabral by Vám cca 15 minut). Těsně před započetím Vašeho 1. IVF bychom Vás poţádali o vyplnění jiného, kratšího dotazníku (2 strany), znovu byste jej dostala k vyplnění domů a zabral by Vám cca 10 minut. A nakonec tento stejný krátký dotazník byste od nás dostala k vyplnění ještě jednou před embryotransferem (vloţením embrya do dělohy). Na závěr bychom Vám dali k vyplnění ještě dotazník (10 otázek), kde bychom Vás poţádali, abyste zhodnotila péči našeho centra o Vás. Všechny dotazníky byste tedy dostala domů, mohla je vyplnit v soukromí, v klidu a v neomezeném čase. Vţdy bychom Vás pak poţádali, abyste je přinesla s sebou při další příleţitosti naší návštěvy a odevzdala je Vašemu lékaři. Pokud budete chtít, můţete samozřejmě z výzkumu kdykoli odstoupit bez udání důvodů. Získaná data budou z IVF týmu zpracovávat embryolog a psycholog. Informace o Vás ani Vaše jména nebudou nikde uvedena, výsledky se převedou jen do čísel a procent. Pokud byste později chtěla znát výsledky celého výzkumu (přibliţně za dva roky), můţete nám připsat Vaší e-mailovou adresu či adresu, na kterou byste je chtěla zaslat. Pokud se nechcete výzkumu účastnit, nemusíte udávat důvody Vašeho rozhodnutí, jen bychom Vás rádi poprosili o vrácení přiloţených dotazníků Vašemu lékaři. Pokud souhlasíte s naší nabídkou, podepište se zde: Byla jsem dostatečně informována o probíhajícím výzkumu a souhlasím s tím, ţe se ho budu účastnit Dne………………
Jméno a Příjmení…………………………………
O výzkumu informoval Dne……………………..
Jméno a Příjmení…………………………………
Pokud si budete přát zaslat výsledky tohoto výzkumu, uveďte zde prosím Váš e-mail či adresu, na kterou je máme zaslat:
58
Příloha č. 3: Průvodní dopisy k dotazníkům Průvodní dopis k Dotazníku ţivotní spokojenosti
Katedra psychologie Univerzity Palackého v Olomouci Centrum asistované reprodukce Sanus Pardubice
Váţená paní, Prosíme Vás o vyplnění tohoto dotazníku, který zkoumá spokojenost s různými oblastmi lidského ţivota. Přečtěte si pozorně jeho úvodní instrukce. Na vyplnění máte neomezený čas, jen prosíme, odpovězte na všechny otázky. Tu odpověď, která nejlépe odpovídá té Vaší, zaškrtněte kříţkem, pokud budete chtít odpověď změnit, kříţek přeškrtejte a zaškrtněte odpověď jinou. Prosíme, abyste vyplněný dotazník odevzdala v zalepené obálce Vašemu lékaři hned při Vaší další návštěvě. Děkujeme.
59
Průvodní dopis ke STAI
Katedra psychologie Univerzity Palackého v Olomouci Centrum asistované reprodukce Sanus Pardubice
Váţená paní, Prosíme Vás o vyplnění tohoto dotazníku, který se ptá na vaše momentální (1. strana) i dlouhodobější (2. strana) pocity. Přečtěte si pozorně všechny instrukce. Na vyplnění máte neomezený čas, jen prosíme, odpovězte na všechny otázky. Tu odpověď, která nejlépe odpovídá té Vaší, zakrouţkujte. Pokud budete chtít odpověď zrušit, krouţek přeškrtněte a zakrouţkujte odpověď jinou. Prosíme, vyplňte tento dotazník první den stimulace, tj. v den prvního podání injekce, popřípadě ten následující. Prosíme, abyste vyplněný dotazník odevzdala v zalepené obálce Vašemu lékaři hned při Vaší další návštěvě. Děkujeme.
60
Příloha č. 4: Ověření normálního rozloţení v SPSS. Platí, ţe pokud je P (Sig.) menší nebo rovno 0,05, pak je výsledek signifikantní, tudíţ rozloţení není normální. Ověření normality pro dotazník STAI X2. Case Processing Summary tehoten
Cases
stvi
Valid
(1=ne,2 =ano)
N
Missing
Percent
I. STAI X-2 1
16
100,0%
2
16
94,1%
N
Total
Percent
N
0 ,0% 1
5,9%
Percent 16
100,0%
17
100,0%
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova
tehoten
Shapiro-Wilk
stvi (1=ne,2 =ano) I. STAI X-2
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
1
,158
16 ,200*
,923
16 ,190
2
,304
16 ,000
,838
16 ,009
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
. Ověření normality pro STAI X1 Case Processing Summary tehoten
Cases
stvi
Valid
Missing
Total
(1=ne,2 =ano) I. STAI X-1
N
Percent
N
Percent
N
Percent
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
61
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova
tehoten
Shapiro-Wilk
stvi (1=ne,2 =ano) I. STAI X-1
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
1
,217
16 ,043
,833
16 ,008
2
,215
17 ,036
,887
17 ,041
a. Lilliefors Significance Correction
Ověření normality pro DŢS SUM Case Processing Summary tehoten
Cases
stvi
Valid
Missing
Total
(1=ne,2 =ano) DZS SUM
N
Percent
N
Percent
N
Percent
1
15
93,8%
1
6,2%
16
100,0%
2
16
94,1%
1
5,9%
17
100,0%
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova
tehoten
Shapiro-Wilk
stvi (1=ne,2 =ano) DZS SUM
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
1
,124
15 ,200*
,944
15 ,431
2
,169
16 ,200*
,911
16 ,120
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
62
Ověření normality DŢS Case Processing Summary tehoten
Cases
stvi
Valid
Missing
Total
(1=ne,2 =ano) DZS PAZ
DZS FIS
DZS VOC
DZS VLO
DZS SEX
DZS PZP
DZS BYD
N
Percent
N
Percent
N
Percent
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
1
16
100,0%
0 ,0%
16
100,0%
2
17
100,0%
0 ,0%
17
100,0%
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova
tehoten
Shapiro-Wilk
stvi (1=ne,2 =ano) DZS PAZ
DZS FIS
DZS VOC
DZS VLO
DZS SEX
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
1
,198
16 ,093
,850
16 ,013
2
,131
17 ,200*
,961
17 ,651
1
,101
16 ,200*
,979
16 ,957
2
,123
17 ,200*
,970
17 ,826
1
,216
16 ,045
,878
16 ,037
2
,182
17 ,139
,946
17 ,393
1
,148
16 ,200*
,941
16 ,358
2
,175
17 ,175
,883
17 ,036
1
,229
16 ,024
,876
16 ,033
63
DZS PZP
2
,102
17 ,200*
,954
17 ,517
1
,205
16 ,071
2 DZS BYD
,154
,943
16 ,390
*
,910
17 ,101
*
17 ,200
1
,170
16 ,200
,965
16 ,754
2
,101
17 ,200*
,978
17 ,937
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
Ověření normality DŢS MAP
Case Processing Summary tehoten
Cases
stvi
Valid
Missing
Total
(1=ne,2 =ano) DZS MAP
N
Percent
1
16
100,0%
2
16
94,1%
N
Percent
N
0 ,0% 1
5,9%
Percent 16
100,0%
17
100,0%
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova
tehoten
Shapiro-Wilk
stvi (1=ne,2 =ano) DZS MAP
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
1
,268
16 ,003
,784
16 ,002
2
,222
16 ,034
,754
16 ,001
a. Lilliefors Significance Correction
64
Ověření normality DŢS ZDR Case Processing Summary tehoten
Cases
stvi
Valid
Missing
Total
(1=ne,2 =ano) DZS ZDR
N
Percent
1
15
93,8%
2
17
100,0%
N
Percent 1
N
6,2%
0 ,0%
Percent 16
100,0%
17
100,0%
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova
tehoten
Shapiro-Wilk
stvi (1=ne,2 =ano) DZS ZDR
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
1
,139
15 ,200*
,957
15 ,640
2
,152
17 ,200*
,879
17 ,031
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
65
Příloha č. 5: Překlad STAI ze Slovenštiny STAI T-161 X2 Příjmení a jméno:……………………………………………………………………………….. Věk:………………………………… Dnešní datum: ………………………………………………………………….
INSTRUKCE Uvedli jsme zde výroky, kterými obvykle lidé popisují sami sebe. Přečtěte si pozorně každý výrok a z čísel uvedených vedle zakroužkujte to, které nejlépe vystihuje Vaše obvyklé pocity. Při každém výroku tedy uveďte, JAK SE OBVYKLE CÍTÍTE Téměř Téměř nikdy někdy často vždy ----------------------------------------------21. Cítím se příjemně…………………………………………………………..... 1 2 3 4 22. Rychle se unavím……………………………………………………………… 1 2 3 4 23. Bývá mi do pláče………………………………………………………………. 1 2 3 4 24. Ráda bych byla šťastná, jak se zdají ostatní………………………. 1 2 3 4 25. Přicházím o hodně, protože se neumím včas rozhodnout… 1 2 3 4 26. Cítím se odpočinutá a svěží………………………………………….…… 1 2 3 4 27. Jsem klidná, pokojná a rozvážná……………………………………….. 1 2 3 4 28. Mívám pocity, že těžkosti se hromadí tak, že je nedokážu překonat…………………………………………………… 1 2 3 4 29. Trápí mne věci, na kterých ve skutečnosti nezáleží…………… 1 2 3 4 30. Jsem šťastná……………………………………………………………………… 1 2 3 4 31. Mám sklon brát věci příliš vážně…………………………………….… 1 2 3 4 32. Málo si důvěřuji………………………………………………………………. 1 2 3 4 33. Jsem bezstarostná……………………………………………………………… 1 2 3 4 34. Krizové situace a těžkosti mě pronásledují………………………… 1 2 3 4 35. Bývám smutná……………………………………………………………………. 1 2 3 4 36. Jsem spokojená…………………………………………………………………. 1 2 3 4 37. Zmocní se mě bezvýznamná myšlenka a nemůžu se jí zbavit 1 2 3 4 38. Zklamání prožívám tak hluboko, že na něj nemůžu zapomenout………………………………………… 1 2 3 4 39. Jsem vyrovnaná osobnost………………………………………………… 1 2 3 4 40. Dostávám se do stavu napětí nebo nepokoje, když rozmýšlím o svých současných problémech………………. 1 2 3 4
66
STAI T-161 X-1 Příjmení a jméno: ………………………………………………………………………………………….. Věk: ……………………… Dnešní datum: …………………………………………………….
INSTRUKCE Uvedli jsme zde různé výroky, kterými jsou lidé zvyklí popisovat sami sebe. Pročtěte si pozorně každý výrok a z čísel uvedených vedle zakroužkujte to, které nejlépe vystihuje Vaše momentální pocity. Při každém výroku tedy uveďte, JAK SE CÍTÍTE PRÁVĚ TEĎ Vůbec jen docela ne trochu dost velmi ----------------------------------------1. Jsem klidná, pokojná…………………………………………………………… 1 2 3 4 2. Jsem bezstarostná………………………………………………………………. 1 2 3 4 3. Jsem napjatá………………………………………………………………………. 1 2 3 4 4. Jsem smutná………………………………………………………………………. 1 2 3 4 5. Cítím se dobře…………………………………………………………………….. 1 2 3 4 6. Jsem vzrušená…………………………………………………………………….. 1 2 3 4 7. Bojím se neúspěchu……………………………………………………………… 1 2 3 4 8. Cítím se odpočinutá……………………………………………………………. 1 2 3 4 9. Mám pocit úzkosti………………………………………………………………. 1 2 3 4 10. Cítím se pohodlně…………………………………………………………….. 1 2 3 4 11. Důvěřuji si…………………………………………………………………………. 1 2 3 4 12. Jsem nervózní…………………………………………………………………… 1 2 3 4 13. Jsem ustrašená…………………………………………………………………. 1 2 3 4 14. Cítím, že bych měla něco udělat……………………………………….. 1 2 3 4 15. Jsem uvolněná………………………………………………………………….. 1 2 3 4 16. Jsem spokojená………………………………………………………………… 1 2 3 4 17. Mám starosti……………………………………………………………………… 1 2 3 4 18. Jsem podrážděná a cítím se „vyvedena z míry“………………… 1 2 3 4 19. Jsem šťastná………………………………………………………………………. 1 2 3 4 20. Cítím se příjemně………………………………………………………………. 1 2 3 4
67
Příloha č. 6: Výpočty Mann Whitney U-test v SPSS
1. VÝPOČTY DŢS Descriptive Statistics N
Mean
Std. Deviation
Minimum
Maximum
DZS SUM
31
343,13
39,709
219
399
DZS ZDR
32
37,03
6,533
13
46
DZS PAZ
33
36,03
6,948
19
46
DZS FIS
33
35,79
6,632
18
47
DZS VOC
33
36,42
7,293
21
47
DZS MAP
32
42,62
6,475
22
49
DZS VLO
33
35,91
6,921
15
46
DZS SEX
33
39,21
6,117
26
48
DZS PZP
33
38,36
5,308
28
49
DZS BYD
33
40,61
4,683
31
49
Ranks tehoten stvi (1=ne,2 =ano) DZS SUM
DZS ZDR
DZS PAZ
DZS FIS
DZS VOC
N
Mean Rank
Sum of Ranks
1
15
18,10
271,50
2
16
14,03
224,50
Total
31
1
15
19,30
289,50
2
17
14,03
238,50
Total
32
1
16
19,66
314,50
2
17
14,50
246,50
Total
33
1
16
19,06
305,00
2
17
15,06
256,00
Total
33
1
16
19,81
317,00
68
DZS MAP
DZS VLO
DZS SEX
DZS PZP
DZS BYD
2
17
14,35
244,00
Total
33
1
16
17,16
274,50
2
16
15,84
253,50
Total
32
1
16
17,56
281,00
2
17
16,47
280,00
Total
33
1
16
19,25
308,00
2
17
14,88
253,00
Total
33
1
16
18,38
294,00
2
17
15,71
267,00
Total
33
1
16
17,66
282,50
2
17
16,38
278,50
Total
33
Test Statisticsb DZS
DZS
DZS
DZS
DZS
DZS
DZS
SUM
ZDR
PAZ
FIS
VOC
MAP
VLO
DZS SEX
DZS PZP
DZS BYD
MannWhitney
88,500 85,500 93,500 103,000 91,000 117,500 127,000
100,000
114,000
125,500
224,500 238,500 246,500 256,000 244,000 253,500 280,000
253,000
267,000
278,500
-1,303
-,795
-,379
U Wilcoxon W Z
-1,245
-1,589
-1,533
-1,191
-1,627
-,397
-,325
Asymp. Sig. (2-
,213
,112
,125
,234
,104
,691
,745
,193
,426
,705
,216a
,114a
,127a
,245a
,110a
,696a
,763a
,204a
,444a
,709a
tailed) Exact Sig. [2*(1tailed Sig.)] a. Not corrected for ties.
69
Test Statisticsb DZS
DZS
DZS
DZS
DZS
DZS
DZS
SUM
ZDR
PAZ
FIS
VOC
MAP
VLO
DZS SEX
DZS PZP
DZS BYD
MannWhitney
88,500 85,500 93,500 103,000 91,000 117,500 127,000
100,000
114,000
125,500
224,500 238,500 246,500 256,000 244,000 253,500 280,000
253,000
267,000
278,500
-1,303
-,795
-,379
U Wilcoxon W Z
-1,245
-1,589
-1,533
-1,191
-1,627
-,397
-,325
Asymp. Sig. (2-
,213
,112
,125
,234
,104
,691
,745
,193
,426
,705
,216a
,114a
,127a
,245a
,110a
,696a
,763a
,204a
,444a
,709a
tailed) Exact Sig. [2*(1tailed Sig.)] b. Grouping Variable: tehotenstvi (1=ne,2=ano)
2. VÝPOČTY STAI X-1 Descriptive Statistics N
Mean
I. STAI X-1
33
Std. Deviation
43,82
11,577
Ranks tehoten stvi (1=ne,2 =ano) I. STAI X-1
N
Mean Rank
Sum of Ranks
1
16
13,62
218,00
2
17
20,18
343,00
Total
33
70
Minimum 28
Maximum 70
Test Statisticsb I. STAI X-1 Mann-Whitney U
82,000
Wilcoxon W
218,000
Z
-1,950
Asymp. Sig. (2-tailed)
,051
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
,053a
a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: tehotenstvi (1=ne,2=ano)
3. VÝPOČTY STAI X-2 Descriptive Statistics N
Mean
I. STAI X-2
32
tehotenstvi (1=ne,2=ano)
33
Std. Deviation
43,03
10,443
1,52 ,508
Ranks tehoten stvi (1=ne,2 =ano) I. STAI X-2
N
Mean Rank
Sum of Ranks
1
16
13,94
223,00
2
16
19,06
305,00
Total
32
Test Statisticsb I. STAI X-2 Mann-Whitney U
87,000
Wilcoxon W
223,000
Z
-1,549
Asymp. Sig. (2-tailed)
,121
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
,128a
a. Not corrected for ties.
71
Minimum
Maximum
28
73
1
2
Test Statisticsb I. STAI X-2 Mann-Whitney U
87,000
Wilcoxon W
223,000
Z
-1,549
Asymp. Sig. (2-tailed)
,121
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
,128a
a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: tehotenstvi (1=ne,2=ano)
72
POUŢITÁ LITERATURA
ANDERHEIM, L., HOLTER, H., BERGH, C., MOLLER, A. (2005). Does psychological stress affect the outcome of in vitro fertilization? [Electronic version]. Human Reproduction, Vol. 20, Issue 10, 2969-2975. BAŠTECKÁ, B., GOLDMANN, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál. ISBN 80-7178-550-4. BEUTEL, M., KUPFER, J., KIRCHMEZER, P. (1999). Treatment-related stresses and depression in couples undergoing assisted reproductive treatement by IVF or ICSI. [Electronic version]. Andrologia 31, 27-35. BOIVIN, J. (1996). Reactions across stages of in vitro fertilization-embryo transfer (IVFET) in subsequently pregnant and non-pregnant women using a daily monitoring inventory. [Electronic version, Dissertation Abstracts International : Section B]. The Sciece and Engineering, Vol. 56 (11-B). BOIVIN, J., SCHMIDT, L. (2005). Infertility-related stress in men and women predicts treatment outcome 1 year later. [Electronic version] . Fertility & Sterility, Vol. 83, Issue 6, 1745-1752. BRYSON, C.A., TRAUB, A.I. (2002). Post Ivf syndrom? Psychological implications of failed IVF. [Electronic version]. The Obstetrician and Gynaecologist, 4, 201-4. CANNON, W. (1915). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage: An Account of Recent Researches into the Function of Emotional Excitement. New York : Appleton. Centra asistované reprodukce (n.d.) Retrieved July, 2010, from www.neplodnost.org COOPER, B.C., GERBER, J.R., MCGETTRICK, A.L., JOHNSON, J.V. (2007). Perceived infertility-related stress correlates with in vitro fertilization outcome. [Abstract. Electronic version]. Fertility & Sterility, Vol. 88, Issue 3, 714-717. CSEMICZKY G., LANDGREN, B., COLLINS, A. (2000). The influence of stress and state anxiety on the outcome of IVF-treatment: Psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF- treatement. [Electronic version]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, N. 79. DROTÁROVÁ, E., DROTÁROVÁ, L. (2003). Relaxační metody, Jak zvládat stres. Praha: Epocha. ISBN 80-86328-12-0. EBBESEN, S.M.S., ZACHARIAE, R., MEHLSEN, M.Y., THOMSEN, D., HOJGAARD, A., OTTOSEN, L., et al. (2009). Stressful life events are associated with a poor in-vitro fertilization (IVF) outcome: a prospective study. [Electronic version]. Human Reproduction, Vol. 24, Issue 9, 2173-2182. EUGSTER, A.,VINGERHOETS, A.J.J.M., VAN HECK, G.L., MERKUS, M.W.M. (2004). The effect of episodic anxiety on an in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection tratement outcome : a pilot study. [Electronic version]. Psychosom Obstet gynecol, 25 : 57-65. FAHRENBERG, J., MYRTEK, M., SCHUMACHER, J., BRAHLER, E. (2000). Dotazník životní spokojenosti. Překlad a úprava původního textu: Rodná, K., Rodný, T. (2001). Praha: Testcentrum. 73
GRANOT, I., DEKEL, N. (2004). Preparation and evaluation of oocytes for intracytoplasmatic sperm injection. GARDNER, D., WEISSMAN, A., HOWLES, C., SHOHAM, Z. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and clinical perspectives. Second edition.. London and New York: Taylor and Francis Group. ISBN: 184184-313-X. GULEKLI, B., CHILD, T., TAN, S. (2004). Initial investigation of the patient (female and male). GARDNER, D., WEISSMAN, A., HOWLES, C., SHOHAM, Z. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and clinical perspectives. Second edition.. London and New York: Taylor and Francis Group. ISBN: 1-84184-313-X. KAKATSAKI, D., CHATZIANDREOU, M., VASLAMATZIS, Gr., DAPHNES, O., LOUTRADES, D., CHRISTODOULOU, G. N. (2004). Anxiety, depression, alexithymia and personality traits: Are they related with the outcome of in vitro fertilization? [Electronic version]. Psychiatriki, Vol 15(1), 27-36. KONEČNÁ, H. (2009). Na cestě za dítětem. Dvě malá křídla. Praha: Galén. ISBN 978-807262-591-8. KEBZA, V. (2005). Psychosociální determinanty zdraví. Praha: ACADEMIA. ISBN 80200-1307-5. KLERK, C, HUNFELD, J.A.M., HEIJNEN, E.M.E.W, EIJKEMANS, M.J.C., FAUSER, B.C.J.M., PASSCHIER,J., et al. (2008). Low negative affect prior to treatment is associated with a decreased chance of live birth from a first IVF cycle. [Electronic version]. Human Reproduction, Vol. 23, Issue 1, 112-113. KORYNTOVÁ,D., SÍBRTOVÁ, K., KLOUČKOVÁ, E., ČEPICKÝ, P., ŘEŢÁBEK, K., ŢIVNÝ, J.(2001). Úzkost a deprese před in vitro fertilizací - muţi a ţeny reagují různě podle příčiny neplodnosti. [Abstract, Electronic version]. Česká gynekologie, 4. KŘIVOHLAVÝ, J. (2001). Psychologie zdraví. Praha: Portál. ISBN 80-7178-551-2. LINSTEN, A.M.E., VERHAAK, C.M., EIJKEMANS, M.J.C., SMEENK, J.M.J., BRAAT, D.D.M. (2009). Anxiety and depression have no influence on the cancellation and pregnancy rates of a first IVF or ICSI treatement. [Electronic version]. Human reproduction, Vol I., No I., 1-7. LOVELY, L.P., MEYER, WR., EKSTROM, D.R., GOLDEN,R.N. (2003). Effect of Stress on Pregnancy Outcome among Women Undergoing Assisted Reproduction Procedures. Southern Medical Association, Vol. 96, n. 6, 548-551. MACKLON N.S., FAUSER, B.(2004). Indication for IVF treatment: from diagnosis to prognosis. In GARDNER, D., WEISSMAN, A., HOWLES, C., SHOHAM, Z. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and clinical perspectives. Second edition.. London and New York: Taylor and Francis Group. ISBN: 1-84184-313-X. MAHAJAN, N.N., TUMBULL, D.A., DAVIES, M.J., JINDAL, U.N., BRIGGS, N.E., RAPOPORT-HUBSCHMAN, N., et al. (2009). “Letting go” coping is associated with successful IVF treatment outcome. [Electronic version]. Fertility & Sterility, Vol. 92, Issue 4, 1384-1388. MAHAJAN, N.N., TUMBULL, D.A., DAVIES, M.J., JINDAL, U.N., BRIGGS, N.E., TAPLIN, J.E. (2010). Changes in affect and state anxiety across an in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycle. [Electronic version]. Fertility & Sterility, Vol. 93, Issue 2, 517-526. 74
MOHAPL,P. (1990). Vybrané kapitoly z klinické psychologie I. Olomouc : skripta FFUP. NOVOTNÁ, J., DOBIÁŠ, J. (2007). Metoda Ludmily Mojžíšové Praktická cvičení. Praha: XYZ. ISBN: 80-87021-68-1. PALERMO, G.D., NERI, Q.V., TAKEUCHI, T., VEECK, L., ROSENWAKS, Z.(2004). Intracytoplasmatic sperm injection: technical aspects. GARDNER, D., WEISSMAN, A., HOWLES, C., SHOHAM, Z. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and clinical perspectives. Second edition.. London and New York: Taylor and Francis Group. ISBN: 1-84184-313-X. REITEROVÁ, E. (2005). Psychometrie pro studenty kombinovaného studie. Skripta FF Univerzita Palackého, Olomouc. ŘEŢÁBEK, K. (2008). Léčba neplodnosti. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2103-3. SAKKAS, D., GARDNER, D.(2004). Evaluation of embryo quality: sequential analysis of embryo development with the aim of single embryo transfer. In GARDNER, D., WEISSMAN, A., HOWLES, C., SHOHAM, Z. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and clinical perspectives. Second edition.. London and New York: Taylor and Francis Group. ISBN: 1-84184-313-X. SELYE, H. (1966). Život a stres. Bratislava: Obzor. SLEPIČKOVÁ, L. (2006). Nedobrovolná bezdětnost jako sociologické téma. [Electronic version]. Sociologický časopis/Czech Sociological Review, Vol. 42, No. 5: 937–951. SMEENK, J.M.J., VERHAAK, C.M. (2001). The effect of anxiety and depression on the outcome of in-vitro fertilization. [Electronic version]. Human reproduction, Vol. 16, No 7., 1420-1423. SOUKUP, P.,(nedatováno). Neparametrické metody, Statistika II. Studijní materiál pro výuku. FSV UK. Praha. SPIELBERGER, C.D., GORSUCH, R., LUSHENE, R. (1970). Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti. (STAI). Překlad a úprava: Mülner, J., Ruisel, I., Farkaš, G. (1980). Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy. VINAY, J. (2007). Stres a zdraví. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-211-9. VOKURKA, M., HUGO, J. (2000). Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf. VOLNÁ, A. (2006). Vliv aspektu neplodnosti a její léčby na psychiku pomáhajících profesí pracujících v oboru gynekologie – porodnictví a psychologie. Diplomová práce, Univerzita Palackého, Olomouc, ČR. WEISS,P., MATĚJŮ, I., URBÁNEK, V. (2004). Osobnostní a párové charakteristiky muţů a ţen ze sterilních manţelství. [Abstact. Electronic version]. Česká gynekologie,1.
75
