Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant 1
Inleiding
Kwetsbare ouderen De ouderdom komt vaak met vele gebreken. Een opeenstapeling van (kleine) gebreken of tekorten maakt kwetsbaar. Kwetsbaarheid vergroot de kans op ernstige gezondheidsproblemen. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP, 2011) definieert kwetsbaarheid als: “Kwetsbaarheid bij ouderen is het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, vroegtijdig overlijden)” Door de sterke stijging van het aantal ouderen, neemt ook het aantal kwetsbare ouderen toe. Het aantal mensen van 65 jaar en ouder in Nederland neemt toe van 2,5 miljoen nu tot 4,1 miljoen mensen in 2030: een kwart van de bevolking. Volgens onderzoek van het SCP is een kwart van de zelfstandig wonende 65-plussers kwetsbaar. Bevolkingsprognoses voor Midden-Brabant laten zien dat de groei van het aantal 65-plussers hier nog hoger ligt dan het landelijk gemiddelde. Cijfers over gezondheid en levensverwachting in Midden-Brabant laten een slechter beeld zien dan het landelijk gemiddelde. Bij het risico op kwetsbaarheid speelt de draagkracht van de oudere een belangrijk rol. Draagkracht is van vele factoren afhankelijk, maar wordt zeker op de proef gesteld als de oudere last krijgt van typische (lichamelijke en psychische) ouderdomsproblemen, zoals geheugenstoornissen, psychische problemen, problemen met de mobiliteit, het zien en het gehoor. Risicofactoren op kwetsbaarheid moeten tevens worden gezocht in het sociale netwerk (alleenstaand, ontbreken van mantelzorg en contacten) en de sociaal-economische status (laag opleidingsniveau, laag inkomen). Vroegtijdige signalering Kwetsbare mensen zijn niet perse zieke mensen. Kwetsbaarheid is het voorstadium van ziekte; al kan ziekte ook kwetsbaar maken. Kwetsbaarheid is niet altijd te voorkomen, maar door het tijdig te onderkennen kunnen ouderen geholpen worden om langer de regie over hun eigen leven te houden. Kwetsbaarheid proberen te voorkomen, verminderen of uit te stellen verhoogt de levenskwaliteit en de levensverwachting. Dit pleit voor een proactieve, vroegtijdige signalering en interventie. Complexe problematiek Kwetsbaarheid bij ouderen kan leiden tot complexe problematiek. Complex omdat de problematiek speelt op meerdere levensgebieden en er sprake is van een combinatie van kwetsbaarheid, multimorbiditeit en functionele beperkingen. Ook het zorgaanbod is complex, omdat er vaak meerdere zorgverleners betrokken zijn. Dat vraagt om samenhang in de zorg, waarbij een goede regie en samenwerking noodzakelijk zijn.
MB/definitieve versie/ augustus 2011
Pagina 1
Huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen De veroudering van de bevolking heeft consequenties voor de huisartsgeneeskundige zorg. Huisartsenpraktijken krijgen te maken met meer oudere kwetsbare patiënten, van wie de meesten vroeger of later met complexe problematiek worden geconfronteerd en meer zorg nodig hebben. Deze groep patiënten vraagt in toenemende mate speciale aandacht van de huisarts en een benadering gericht op cure, care en welzijn. Om actief te kunnen anticiperen op deze ontwikkeling de heeft Regionale Coöperatie Huisartsen Midden-Brabant (RCH) een werkgroep ouderenzorg ingesteld met de opdracht een visie te ontwikkelen voor de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant. Deze visie dient als basis voor de verdere ontwikkeling van de ouderenzorg in de huisartspraktijken en geeft inzicht in de mogelijkheden die de huisarts ziet in de samenwerking met andere zorgverleners. Leeswijzer Deze notitie beschrijft de visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant. Bij de ontwikkeling van deze visie is gebruik gemaakt van visies, standpunten en handreikingen die in de laatste jaren zijn ontwikkeld door de beroepsorganisaties LHV, NHG, KNMG en V&VN. Daarnaast zijn inzichten gebruikt uit publicaties van het SCP en de Gezondheidsraad (zie bijlage 2). De visie voor Midden-Brabant volgt de visies van de beroepsorganisaties en geeft deze in feite kernachtig weer in twee onderdelen. De proactieve werkwijze van de huisarts wordt uitgewerkt in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 gaat over de samenhang in de zorg en de rol van de huisarts daarin. Conclusies en aanbevelingen voor vervolg zijn opgenomen in hoofdstuk 4. Vooraf is een aantal opmerkingen van belang: De visie gaat over de organisatie van de zorg en niet over de inhoud van de zorg. Waar in de notitie gesproken wordt over huisartsenzorg, wordt bedoeld de zorg die vanuit de huisartsenpraktijk wordt geboden. Het gaat dan niet alleen om de huisarts, maar ook om de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige (POH/PVK) en praktijkassistente. Deze notitie beschrijft een visie. Doelen en acties om tot realisatie van de visie te komen maken nog geen deel uit van deze notitie. Deze zullen worden uitgewerkt in een plan van aanpak.
MB/definitieve versie/ augustus 2011
Pagina 2
2
Proactieve werkwijze
Huisartsenzorg is continue, generalistische en contextgerichte zorg. De zorgvraag van de patiënt staat centraal. De zorg voor ouderen wijkt niet af van andere patiënten, zolang de ouderen vitaal zijn. Bij kwetsbare ouderen is de gangbare, meer reactieve, huisartsenzorg echter ontoereikend en verdient een doortastende, proactieve werkwijze de voorkeur. Deze werkwijze bestaat uit: •
Vroegsignalering De huisarts heeft een proactieve houding bij het voorkomen van medische problemen en bij vroegsignalering van aandoeningen waarbij behandeling en begeleiding mogelijk is. De huisarts gebruikt hiervoor verschillende methoden: Casefinding op kwetsbaarheid: De huisarts kijkt niet alleen naar het probleem of zorgvraag van dat moment, maar naar de ouderdomskwalen die de patiënt niet zelf meldt. Het gaat om het in kaart brengen van veel voorkomende aandoeningen en beperkingen. Casefinding vindt plaats als de huisarts vermoedt of een signaal ontvangt dat er sprake is van kwetsbaarheid. Screening op kwetsbaarheid: Dit is het systematisch in kaart brengen van een vooraf geselecteerde doelgroep, bijvoorbeeld mensen ouder dan 75 jaar. Hiervoor worden gevalideerde vragenlijsten of meetinstrumenten gebruikt. De effectiviteit van screening is echter nog niet wetenschappelijk aangetoond.
•
Multi-domein-probleemanalyse Casefinding of screening kan aanleiding zijn om een verpleegkundige nader onderzoek te laten doen naar de leefsituatie van de patiënt en mogelijke problemen. Het functioneren van de patiënt wordt systematisch in kaart gebracht op het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein (SFMPC) en teruggekoppeld naar de huisarts.
•
Opstellen zorgbehandelplan Als sprake is van kwetsbaarheid, neemt de huisarts het initiatief voor het opstellen van een zorgbehandelplan. Het plan bestaat uit een medisch behandelplan en een zorgplan, dat samen met een POH/PVK of wijkverpleegkundige wordt gemaakt. Het zorgbehandelplan wordt besproken met de patiënt.
•
Trajectbegeleiding Vanuit het zorgbehandelplan gaat de huisarts na of trajectbegeleiding gewenst is door een professionele hulpverlener. Trajectbegeleiding is het actief monitoren en begeleiden van een patiënt op problemen die om een interventie vragen.
•
Periodieke screening op polyfarmacie De huisarts ziet toe op een veilig medicatiegebruik. Bij kwetsbare ouderen screent de huisarts jaarlijks op polyfarmacie. In het geval van polyfarmacie beoordeelt de huisarts (desgewenst samen met apotheker) of optimalisatie van het medicatiebeleid gewenst is.
MB/definitieve versie/ augustus 2011
Pagina 3
3
Samenhang in de zorg
In de zorgverlening aan kwetsbare ouderen zijn, zeker in geval van complexe problematiek, meerdere zorgverleners en organisaties betrokken. Samenhang in de zorg is dan noodzakelijk. Om samenhang te bereiken zijn verschillende instrumenten belangrijk: regie, organisatie van de zorg, gespecialiseerde consultatie en samenwerking in de wijk. •
Regie bij de huisarts Voor de regie in de zorg aan thuiswonende ouderen is de huisartsenpraktijk de meest aangewezen instantie. De huisarts heeft vanuit zijn overzicht de regierol binnen het zorgnetwerk en is gericht op afstemming van het beleid van betrokken artsen en hulpverleners. De POH/PVK en/of een wijkverpleegkundige kunnen een belangrijk onderdeel hebben in de zorg en kunnen een aantal taken (ook de regierol) van de huisarts overnemen. De regierol kan ook worden gedelegeerd aan een medebehandelaar.
•
Organisatie van de zorg rond de patiënt De huisarts is er mede verantwoordelijk voor dat de samenhangende zorg is georganiseerd in een team. Voor de organisatie hiervan zijn verschillende varianten mogelijk: kernteam of hometeam: klein team met vaste kern (huisarts, POH/PVK, wijkverpleegkundige) dat incidenteel andere deelnemers kan uitnodigen en verbindingen heeft met geriatrische expertise. multidisciplinair overleg: periodiek overleg met alle disciplines die betrokken zijn bij de behandeling waarin met een afgesproken frequentie de patiënten worden besproken aan de hand van een zorgbehandelplan. functioneel overleg: vorm van coördinatie waarbij per patiënt en op indicatie alle betrokken hulpverleners bij elkaar gaan zitten, georganiseerd vanuit een regionaal steunpunt. De inzet van een zorgcoördinator of trajectbegeleider is waardevol bij complexe zorg. Deze functie is op vele manieren in te vullen en kan geboden worden door bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige, POH/PVK, SPV-er, geriatrisch verpleegkundige, maatschappelijk werker, ouderenadviseur of de huisarts zelf. Per patiënt moet worden geregeld wie de coördinator is.
•
Specialistische advisering en consultatie De huisarts ontwikkelt samenwerkingsmogelijkheden met de kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater en/of de GGZ-ouderenzorg. Samenwerking met deze disciplines is waardevol in het kader van de diagnostiek en de behandeling. Er zijn diverse vormen van samenwerking mogelijk, variërend van consultatie en speekuren in de huisartsenpraktijk tot geriatrische teams of poliklinieken.
•
Samenwerking in de wijk Medische zorg aan kwetsbare ouderen moet in samenhang worden gezien met verpleging, verzorging, begeleiding, de paramedische zorg en mantelzorg, maar ook met welzijn en wonen. Vanuit hun maatschappelijke verantwoordelijkheid werken huisartsen met deze disciplines en organisaties samen in een wijknetwerk of een regionaal netwerk ouderenzorg.
MB/definitieve versie/ augustus 2011
Pagina 4
4
Conclusie en vervolg
Kwetsbaarheid bij ouderen duidt op een wankel evenwicht. Als er één ding fout gaat kunnen de gevolgen groot zijn op meerdere terreinen. Het is daarom van groot belang om de kwetsbare ouderen goed in beeld te krijgen en te houden. Hierin ligt een belangrijke opdracht voor de huisartsenpraktijk. Een proactieve benadering vanuit de huisartsenpraktijk, gericht op een vroege opsporing, wil bereiken dat de kwetsbare oudere langer zelfstandig kan blijven met een betere kwaliteit van leven. Voor een vroegtijdige opsporing zijn verschillende methoden mogelijk. Als kwetsbaarheid is aangetoond wordt een multi-domein-probleemanalyse gemaakt en een zorgbehandelplan opgesteld. De zorg aan kwetsbare ouderen vraagt om maatwerk. De zorg bevat componenten van cure, care en welzijn. De huisarts neemt als regisseur van de zorg het initiatief om een goede samenwerking tot stand te brengen tussen de professionals en organisaties die betrokken zijn bij de patiënt. De samenwerking tussen huisarts, POH/PVK en wijkverpleegkundige, het kernteam, vormt de spil. Voor de uitvoering en coördinatie van de (medische) zorg is een grote taak weggelegd voor de POH/PVK en de wijkverpleegkundige. Deze disciplines werken complementair. De patiënt en diens mantelzorg wordt goed geïnformeerd en betrokken bij de keuze in de behandeling en zorg. Hoe nu verder? Deze visie benoemt de elementen waaraan de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen zou moeten voldoen. Een volgende stap is de vertaling van deze visie in een plan van aanpak voor de zorg aan kwetsbare ouderen in de regio Midden-Brabant. De visie laat zien dat het gaat om samenhang in de zorg. Er wordt een domeinoverstijgende manier van werken gevraagd. Uitvoering geven aan de visie kan de huisarts dus niet alleen. Gezien de nauwe samenwerking tussen huisarts en verpleegkundige zal het plan van aanpak worden uitgewerkt door een vertegenwoordiging van huisartsen, POH/PVK en wijkverpleegkundigen. Vervolgstappen zijn: • bespreken en vaststellen van de visie in de RCH-werkgroep ouderen en het RCH-bestuur • gezamenlijke werkgroep formeren RCH – Thebe • opdracht aan de werkgroep is het uitwerken van een plan van aanpak voor de verbetering van de zorg aan kwetsbare ouderen. Onderdelen van het plan van aanpak zijn: doelstellingen formuleren en doelgroep beschrijven uitwerken van de proactieve benadering: afstemming over/keuze maken voor methode(n) voor casefinding, screening en probleemanalyse. uitwerken van de organisatie van de zorg: regie en coördinatie, kernteam en/of MDO, specialistische advisering, wijkgerichte en regionale samenwerking randvoorwaarden beschrijven tijdspad, fasering en communicatie Het plan van aanpak wordt uitgewerkt in het derde en vierde kwartaal 2011. MB/definitieve versie/ augustus 2011
Pagina 5
Bijlage 1 Samenstelling RCH werkgroep ouderenzorg: Ronald Morshuis Renske Kramer Claudia Kivits Rens Henquet Ad van Geel Angelique Dhaeze Annemarie Cromwijk Marlies Boons
(huisarts, bestuurslid RCH) (beleidsmedewerker LHV Kring Midden-Brabant) (praktijkverpleegkundige) (huisarts) (huisarts) (praktijkverpleegkundige) (voorzitter) (secretaris)
Bijlage 2 Gebruikte documenten: NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen (2007) Gezondheidsraad: Ouderdom komt met gebreken, Geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit (2008) LHV: Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, Handreiking samenhangende zorg in de eerstelijn (2009) KNMG Standpunt: Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010) V&VN: Op één lijn komen, Visie op de rol van verpleegkundigen in de eerstelijnszorg (2010) Sociaal en Cultureel Planbureau: Kwetsbare ouderen in de praktijk (2011)
MB/definitieve versie/ augustus 2011
Pagina 6
