Aanbod huisartsenzorg voor ouderen
Definitieve versie Vastgesteld in de LHV Ledenraad D.d. 10 december 2013
Uitwerking aanbod huisartsenzorg voor ouderen 0. Inleiding In april 2013 heeft de Ledenraad van de LHV ingestemd met een notitie waarin de contouren worden geschetst van de ouderenzorg zoals die in de naaste toekomst vanuit de huisartspraktijk 1 vorm zal krijgen . Het gaat om een uitwerking van de door NHG-LHV ontwikkelde toekomstvisie 2 op de huisartsenzorg in 2022, vastgelegd in het motto “Modernisering naar menselijke maat” . Modernisering is nodig gezien het toegenomen beroep op de diensten van de huisarts en de veranderende context waarin de huisarts zijn beroep uitoefent. Maar dat laat onverlet dat er ook ‘constanten’ zijn, zoals de kernwaarden van de huisartsenzorg generalistisch, persoonsgericht en continu en de uitdaging deze onder tijdsdruk te realiseren. In deze notitie bouwen we voort op de notitie, zoals vastgesteld door de Ledenraad. We starten met een beschrijving van de uitgangspunten voor het aanbod. Daarna volgt een gespecificeerde beschrijving van het basisaanbod, het aanvullend aanbod en het bijzonder aanbod van de huisartsenzorg voor ouderen. Uiteraard liggen aan deze beschrijving de Toekomstvisie 2022 en de richtlijnen en standpunten van NHG en LHV over ouderenzorg ten grondslag.
1. De uitgangspunten voor het aanbod Deze uitgangspunten zijn: 1. de kernwaarden van de huisartsenzorg, 2. de patiëntenpopulatie van de huisartspraktijk, 3. de huisarts als regisseur.
Uitgangspunt 1 - De kernwaarden van de huisartsenzorg Generalistisch, persoonlijk en continue Als generalist vanuit overzicht kunnen handelen is bij uitstek van belang voor ouderen. Met het ouder worden neemt de kans op een complexe, medisch relevante voorgeschiedenis toe en hetzelfde geldt voor de kansen op verhoogde kwetsbaarheid of multimorbiditeit. De huisarts kan dan bij uitstek het overzicht bewaken. Zeker voor oudere patiënten is persoonlijke zorg een heel belangrijk element in de zorg. Persoonlijk wil niet zeggen dat alle huisartsenzorg in persoon door de huisarts moet worden gegeven. Het ondersteunend team (assistente, POH) functioneert als extra ogen, oren en handen van de huisarts. Door middel van coaching leert de huisarts de teamleden huisartsgeneeskundig te kijken, luisteren en handelen, zodat zij een deel van de zorg kunnen overnemen. Door als huisarts de patiënt bij tijdelijk tekort schieten van zelfredzaamheid bij ziekte verder te helpen, krijgt continuïteit vorm zonder dat de huisarts onnodig zaken van de patiënt overneemt. Het maakt tevens de huisarts alert voor momenten waarop de zelfredzaamheid tekort schiet en extra aandacht vanuit de huisartspraktijk op zijn plaats is. 1
Notitie: Aanbod basis huisartsenzorg voor thuiswonende ouderen
2
Toekomstvisie huisartsenzorg. Utrecht, 2012
1
Dit is bijvoorbeeld het geval bij ouderen die (dreigen te) decompenseren als gevolg van toenemende kwetsbaarheid en afnemende zelfredzaamheid.
Uitgangspunt 2 - De praktijkpopulatie De populatie ouderen waar de huisarts mee te maken heeft, is zeer divers: een groot deel bestaat uit relatief gezonde en zelfredzame ouderen, een deel van de ouderen is toenemend zorgafhankelijk, en op een klein deel zijn de criteria van kwetsbaarheid in de volle breedte van toepassing. De huisarts benadert deze ouderen als regel reactief: uitgaand van de eigen regie van de patiënt wordt de huisarts pas actief wanneer ouderen zélf daarom vragen óf wanneer signalen uit de directe omgeving van de patiënt (familie, buren, thuiszorg) daar aanleiding toe geven. Gegevens van het Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) tonen aan, dat met het toenemen van de levensverwachting vooral de periode waarin sprake is van (chronische) ziekten en beperkingen langer wordt. Bovendien is de uitgangssituatie van de toekomstige ouderen” door problemen als diabetes en overgewicht in de regel minder gunstig dan die van de huidige ouderen. Deze gegevens over de verandering van de praktijkpopulatie pleiten voor een meer proactieve benadering van ouderen bij wie deze ontwikkelingen zich voordoen. Dit is een belangrijk uitgangspunt voor de uitwerking van het aanbod voor ouderen.
Uitgangspunt 3 - De huisarts als regisseur Huisartsenzorg voor ouderen in de thuissituatie kent een medisch deel (cure) en een zorg deel (care). De huisarts is verantwoordelijk voor de uitvoering van de cure. De thuiszorg in de persoon van de wijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor de care. De huisarts moet er van uit kunnen gaan dat dit deel geleverd wordt, complementair aan de cure. De huisarts stuurt als regisseur de care aan. Als zodanig ziet hij erop toe dat alle participanten aan het zorgproces optimaal bijdragen. De rol van regisseur past bij de kernwaarden van het vak en sluit aan bij een maatschappelijke behoefte. Door deze rol op zich te nemen creëert de huisarts duidelijkheid voor de patiënt en voor personen en instanties die actief zijn binnen de ouderenzorg (ouderenadviseur, thuiszorg, medisch specialisten inclusief de specialist ouderengeneeskunde, de ouderenpsychiater en de klinisch geriater; paramedici als de fysiotherapeut, de logopedist etc.). Van deze hulpverleners mag worden verlangd dat zij hun aandeel in de zorg aan ouderen inpassen in het door de huisarts geregisseerde zorgproces.
2
2. Beschrijving van het aanbod In deze paragraaf specificeren we het aanbod van de huisartsenzorg voor ouderen. We maken een onderscheid tussen het basis-, aanvullend en bijzonder aanbod. Daarbij trekken we een grens tussen huisartsenzorg en andere medische zorg. De kern van de notitie zoals vastgesteld door de Ledenraad, is dat de huisarts de verantwoordelijkheid op zich neemt voor de huisartsenzorg aan ouderen in de thuissituatie mét een bovengrens. Deze grens is vooralsnog bij gebrek aan een betere, medisch-inhoudelijke maatstaf, gekoppeld aan de systematiek van de zorgzwaartepakketten (ZZP’en) Ouderen met een ZZP 0 t/m 4 komen in aanmerking voor reguliere huisartsenzorg. Ouderen met een ZZP 5-8 hebben vaak extra medische zorg nodig. Deze extra medische zorg kent door haar complexe karakter meestal zowel care als cure aspecten. Omdat deze extra zorg een beroep doet op de specifieke deskundigheid van de SO is deze (en dus niet de huisarts) de eerst 3 aangewezen persoon om deze extra zorg te leveren .
Het trekken van een grens De noodzaak om een grens te trekken vloeit voort uit het feit dat de grens tussen zorg voor ouderen in de thuissituatie en verpleeghuiszorg aan het vervagen is. Dit betekent dat ouderen die anders gezien hun zorgzwaarte - maar merendeels ook gezien de ernst en complexiteit van hun medische problematiek - in het verpleeghuis zouden zijn opgenomen, nu thuis verblijven. Daarnaast zal het aantal ouderen met een complexe zorgbehoefte door demografische ontwikkelingen en overheidsbeleid flink gaan toenemen in de huisartspraktijk. Zo wordt het verzorgingshuis in zijn huidige vorm als voorziening geleidelijk afgebouwd. De specialist ouderengeneeskunde (SO), die vroeger als verpleeghuisarts zijn taak uitvoerde achter de muren van het verpleeghuis, is nu beschikbaar als consulent van de huisarts en 4 medebehandelaar t.a.v. de medische ouderenzorg in de thuissituatie . Wanneer de situatie van de oudere daar aanleiding toe geeft is het verstandig om afspraken te maken over medebehandeling door de SO op het niveau van de ZZP’en 3 en 4. Medische AWBZ-zorg die nu op indicatie al mogelijk is voor deze categorieën zal eenvoudiger gerealiseerd kunnen worden wanneer deze zorg in de toekomst deel gaat uitmaken van het medische zorg krachtens de Zorgverzekeringswet. Overdracht van het hoofdbehandelaarschap aan de SO is ter overweging vanaf ZZP 5. Dit betekent niet dat daarmee de relatie van de oudere met de huisarts wordt verbroken (zie bijzonder aanbod).
Randvoorwaarden; bijzonder aanbod Knelpunten bij realisering zijn het onvoldoende aantal aan en de onvoldoende spreiding van SO’en. Mede met het oog op deze knelpunten is naast het basisaanbod en het aanvullend aanbod ook een bijzonder aanbod huisartsenzorg voor ouderen geformuleerd. Ook binnen het bijzonder aanbod kan de huisarts de medische zorg voor thuiswonende ouderen met ZZP5 of hoger volledig blijven leveren. 3
Ouderen met ZZP 5 of 6 kosten huisartsen veel hoofdbrekens en huisartsen missen in het algemeen de ervaring en expertise om hen goed te begeleiden. Zie voor een verdere toelichting het artikel “Een kansrijk duo” (literatuurlijst nr 5) 4
In addendum (1) overzicht van de mogelijkheden om een SO in te schakelen voor consultatie en medebehandeling 3
Wat betreft het knelpunt van de spreiding kan het in dienst nemen van SO’en door huisartsenvoorzieningen een oplossing bieden. Overleg met Verenso (de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde) en zorgverzekeraars is nodig om voor het bijzonder aanbod het kader te ontwerpen en de noodzakelijke randvoorwaarden te realiseren. Zolang deze er nog niet zijn én werkbaar zijn gebleken, zal men in de praktijk naar ad hoc oplossingen moeten zoeken.
Basisaanbod en aanvullend aanbod Afhankelijk van de mate waarin ouderen deel uitmaken van de praktijkpopulatie zal reguliere huisartsenzorg voor ouderen bestaan uit het basisaanbod dan wel het basisaanbod gecombineerd met het aanvullend aanbod. Met het basisaanbod kan worden volstaan wanneer ouderen slechts een beperkt deel van de praktijkpopulatie uitmaken. In overige gevallen zijn zowel het basisaanbod als het aanvullend aanbod van toepassing. Hieronder beschrijven we de drie vormen van het aanbod.
A.
Basisaanbod
De contacten met de ouderen verlopen als regel via het spreekuur. Uitgaand van de eigen regie van de oudere wordt de huisarts actief wanneer ouderen zélf daarom vragen óf wanneer signalen uit de directe omgeving van de patiënt (familie, buren, thuiszorg) daar aanleiding toe geven. De huisarts doet dat vanuit zijn bekendheid met het ‘ijsbergfenomeen’: veel van de klachten die zich voordoen worden door de ‘patiënten’ zelf opgelost en blijven zo buiten het formele zorgcircuit. Kenmerken van het basisaanbod zijn: Aanbod De (spreekuur-)contacten met deze ouderen kunnen worden gebruikt om af te tasten of men naar wens én behoefte voldoende is geïnformeerd over de van gemeentewege gerealiseerde welzijnsvoorzieningen voor ouderen. Zo nodig verwijst de huisarts daarvoor naar de ouderenadviseur. Deze geeft informatie, advies en ondersteuning aan zelfstandig wonende ouderen over wonen, zorg, financiën, welzijn en meer. De ouderenadviseur is vaak in dienst van de gemeente, maar komt ook als zelfstandige functie voor. Signalen over het eventueel tekortschieten dan wel het ontbreken van voorzieningen wordt 5 ter kennis van de gemeente gebracht. Daarnaast houdt de huisarts rekening met het gegeven dat de betrokken oudere mogelijk 6 als mantelzorger functioneert en als zodanig meer kans loopt op overbelasting. Wanneer er sprake is van een chronische aandoening als diabetes of COPD wordt de oudere regelmatig gezien door de huisarts dan wel de POH-S. In het laatste geval functioneert de POH-S tevens als extra paar ogen en oren van de huisarts wat betreft het signaleren van functionele achteruitgang en, daarmee samenhangend, het ontstaan van de behoefte aan zorg (care). 5
Zie LHV/VNG werkmap Huisarts & Gemeente. Samen werken in de wijk
6
Zie: Toolkit Mantelzorg in de huisartspraktijk. LHV, Mezzo, Vilans 2011 en NHG-praktijkwijzer Ouderenzorg 2010 NHG 4
De POH-S onderhoudt daartoe contact met de coördinerende wijkverpleegkundige. Wanneer er op grond van de door de huisarts verzamelde informatie sprake is van een complexe zorgvraag, consulteert de huisarts de SO (kader) en voert hij in overleg met de SO het door deze voorgestelde beleid uit. Dit kan betekenen dat de SO als medebehandelaar optreedt.
Deskundigheid van de Specialist Ouderengeneeskunde (SO) De SO is zowel generalist als specialist. Als generalist bestrijkt hij het brede terrein van dagelijkse behandeling, zorg en welzijn van ouderen, als specialist richt hij zich op de intensieve zorgvragen van kwetsbare ouderen met complexe problematiek.
Organisatie De huisarts realiseert het basisaanbod door: zich als regisseur te laten voorzien van informatie over de door de gemeente geboden zorgen welzijnsvoorzieningen voor ouderen; het onderhouden van een duurzame relatie met de care in de persoon van de coördinerende wijkverpleegkundige; het opbouwen en onderhouden van een consultatierelatie met een SO. Randvoorwaarden Beschikbaarheid van care voorzieningen middels korte lijnen. Mogelijkheid een SO te kunnen consulteren. Actuele sociale kaart.
B. Aanvullend aanbod De huisarts kan naast het bieden van het basisaanbod kiezen voor het leveren van een aanvullend aanbod aan de ouderen die in zijn praktijk zijn ingeschreven. Kenmerken van dit aanvullende aanbod zijn: Aanbod Het aanvullend aanbod heeft betrekking op twee aandachtsgebieden: 1. selectie en surveillance van ouderen die dermate kwetsbaar zijn dat er sprake is van een verhoogd risico op decompensatie; 2. organisatie en uitvoering van complexe zorg. Ad 1. Selectie en surveillance van kwetsbare ouderen -
-
Op grond van zijn kennis van de praktijkpopulatie, al dan niet aangevuld met informatie verkregen door screening (kader) selecteert de huisarts de ouderen die in aanmerking komen voor deze vorm van zorg, dan wel voor complexe zorg. De huisarts laat zich hierbij zo mogelijk adviseren door de kaderhuisarts 7 ouderengeneeskunde .
7
De rol die kaderhuisartsen ouderengeneeskunde kunnen spelen bij de scholing en coaching van huisartsen die het aanvullend aanbod willen realiseren zal nader vastgesteld dienen te worden in overleg tussen LHV-bestuur en bestuur Laego.
5
Een kaderhuisarts heeft ervaring met de implementatie van deze vorm van zorg en is dus op de hoogte van de voordelen, maar ook van de voetangels en klemmen van screening.
Instrumenten voor screening Verschillende instrumenten zijn ontwikkeld voor screening en probleeminventarisatie van ouderen in de huisartspraktijk. Op dit moment is er nog geen duidelijke onderbouwing welk instrument het beste geschikt is. Het lijkt dus vooral van belang te bepalen welk doel het instrument dient: alleen een eerste selectie (GFI, TFI, Prisma 7, e.a.) of ook meteen een brede inventarisatie van de problematiek van de betreffende kwetsbare oudere (EasyCare, TRAZAG, RAI, Intermed). Dit tweede doel vraagt een hogere deskundigheid van degene die het afneemt (m.u.v. RAI).
-
Wanneer complexe zorg (nog) niet aan de orde is, gaat de huisarts na of de reguliere medische zorg aanpassingen behoeft en of voldoende is voorzien in thuiszorg. Wanneer dat laatste niet het geval is speelt hij deze vraag door aan de 8 wijkverpleegkundige. De huisarts of de POH kan vervolgens de follow-up op zich nemen, bij voorbeeld in de vorm van surveillance. Wanneer surveillance oplevert dat de oudere zich op afzienbare termijn zal kwalificeren voor complexe zorg (toename van incidentele hulpvragen, vermindering effectieve mantelzorg of het aandienen van een nieuwe, mogelijk chronische aandoening etc.) worden de volgende stappen overwogen dan wel gezet: o Probleeminventarisatie door de SO middels consultaanvraag of door de POH als input voor het zorgbehandelplan complexe zorg; o aanmelden van de patiënt voor het multidisciplinaire overleg (MDO) complexe zorg o zo nodig regelen/aanvragen van extra (AWBZ)zorg.
Ad 2. Complexe zorg De extra elementen in het aanbod van complexe zorg zijn: het opstellen van een zorgbehandelplan het organiseren van de hulp die in het kader van dit plan noodzakelijk is, het bewaken van de voortgang ervan middels gestructureerd multidisciplinair overleg. De kaderhuisarts ouderengeneeskunde is bekend met deze werkwijze en het verdient dan ook aanbeveling de kaderhuisarts te consulteren om invoering ervan in de praktijkvoering soepel te laten verlopen. Een tweetal belangrijke elementen in dit aanbod worden nu nader toegelicht: 9
Het opstellen van een zorgbehandelplan door de huisarts . Een zorgbehandelplan geeft in kort bestek aan: welke doelen worden nagestreefd; wat zorg en behandeling concreet inhouden;
8
Zie Toolkit Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundige
9
NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg 2010. Zie www.nhg.artsennet.nl 6
-
welke zorgverlener wat voor zijn rekening neemt; en hoe evaluatie plaatsvindt.
De rolverdeling bij het opstellen van het zorgbehandelplan. De huisarts stelt het zorgbehandelplan vast, eventueel nadat dit door de POH in concept is voorbereid. Het verdient aanbeveling de SO bij opstelling en uitvoering van het zorgbehandelplan te betrekken. Afhankelijk van de problematiek en de vragen van de huisarts verricht de SO een consult (bij de patiënt) of een consultatie (bij de huisarts). Vervolgens wordt het plan opgesteld. Hierin kan de SO als medebehandelaar een werkzaam aandeel hebben, bijvoorbeeld in de vorm van een coachende rol met betrekking tot: o de familie; o de POH (indien aanwezig); o dan wel de wijkverpleegkundige; o óf in de vorm van een specifieke behandeling. Wat dit laatste betreft gaat het om het inzetten van behandelingsvormen die in het verpleeghuis gebruikelijk zijn zoals dagbehandeling of revalidatiebehandeling als onderdeel van CSLM-zorg (chronische, structurele langdurige multidisciplinaire zorg). Gestructureerd multidisciplinair overleg (MDO) De huisarts dan wel de POH bewaakt in nauw contact met de wijkverpleegkundige de voortgang van het behandelplan. Hiervan wordt verslag gedaan in het MDO. Het MDO wordt met een vaste frequentie georganiseerd en kent een aantal vaste deelnemers (huisarts/ POH, wijkverpleegkundige en evt. de SO ) naast deelnemers die ad hoc worden uitgenodigd (bijvoorbeeld de fysiotherapeut of diëtiste). In het MDO vindt evaluatie van het zorgbehandelplan plaats en zo nodig bijstelling: wanneer er signalen optreden dat de situatie van de patiënt dermate verslechtert dat de vanuit het MDO geregisseerde zorg tekort dreigt te schieten (toename incidentele hulpvragen, dreigende overspanning mantelzorg, zorgverleners zitten aan hun ‘tax’) worden deze in het MDO besproken; wanneer er inderdaad sprake blijkt te zijn van een blijvende toename in de zorgzwaarte betekent dit opname in het verpleeghuis dan wel aanvullende verzorging/behandeling in de thuissituatie; in het tweede geval (thuissituatie) zal dit de overdracht van het hoofdbehandelaarschap aan de SO kunnen inhouden; verder zal bij ZZP 5 de inschakeling van een casemanager/trajectbegeleider dementie aan de orde zijn (als dit al niet eerder is gebeurd!), Organisatie Met hulp van de kaderhuisarts ouderengeneeskunde realiseert de huisarts een proactieve benadering van kwetsbare ouderen in zijn praktijk. De huisarts selecteert de ouderen in zijn praktijk die complexe zorg nodig hebben en stuurt deze zorg aan Wanneer in de praktijk een POH is aangesteld, heeft hij regelmatig overleg met deze medewerker en superviseert diens activiteiten. De huisarts draagt zorg voor het opstellen van het zorgbehandelplan, het organiseren van het MDO en het coördineren van de in het MDO afgesproken zorg. De uitvoering van deze taken kunnen in belangrijke mate gedelegeerd worden aan een POH.
7
-
De huisarts onderhoudt een consultatierelatie met de SO en deelt waar relevant de verantwoordelijkheid voor de zorg met de SO als medebehandelaar
Randvoorwaarden Financiering: op dit moment ontbreekt het aan een integrale financieringsregeling voor het aanvullend aanbod. Wél zijn er per zorgverzekeraar verschillende modules beschikbaar om 10 gedeelten te vergoeden. Beschikbaarheid van care voorzieningen middels korte lijnen. Actuele sociale kaart. Scholings- en consultatiemogelijkheden om een proactieve, functionele benadering te kunnen implementeren. Beschikbaarheid van kaderhuisartsen ouderengeneeskunde voor scholing en consultatie Beschikbaarheid POH, adequaat opgeleid om te kunnen screenen, surveillance te kunnen bieden en een sleutelrol in de complexe zorg voor hun rekening te kunnen nemen. Beschikbaarheid SO voor consultatie en medebehandeling.
C. Bijzonder aanbod Het bijzonder aanbod is gericht op ouderen die gezien de omvang en ernst van hun problematiek extra medische zorg nodig hebben. Deze zorg overschrijdt het basisaanbod en het aanvullend aanbod. Kenmerken van het bijzonder aanbod zijn: Aanbod Het aanbod kent de volgende vormen: 1. de huisarts levert -met de SO als hoofdbehandelaar- als medebehandelaar het basisaanbod huisartsenzorg en draagt in dat kader samen met de SO zorg voor een adequate invulling van de ANW-diensten; Dit houdt in dat de SO beschikbaar is tijdens ANW-diensten voor consultatie en voor het regelen van een opname wanneer de situatie van de oudere patiënt daar om vraagt. 2. de huisarts treedt op als hoofdbehandelaar. Organisatie Ad 1. De huisarts onderhoudt een consultatierelatie met de SO en deelt waar relevant als medebehandelaar de verantwoordelijkheid voor de medische zorg met de als hoofdbehandelaar optredende SO. Deze verantwoordelijkheidsverdeling heft mede betrekking op de regeling van de ANW-diensten. De afspraken worden in een protocol vastgelegd. 11 Ad 2. De huisarts voldoet aan de functie-eisen van het hoofdbehandelaarschap Randvoorwaarden Financiering. Op dit moment vindt financiering plaats krachtens de Zvw (huisarts) en de AWBZ (SO). Gevolg hiervan is dat samenwerking tussen huisarts en SO eerder wordt belemmerd dan bevorderd. 10
Om in aanmerking te komen voor deze vergoedingen worden - ook weer verschillend per verzekeraar aanvullende eisen gesteld die het minder aantrekkelijk c.q. onaantrekkelijk maken zich voor deze regelingen te kwalificeren. Het regiobureau van de LHV kan hierover adviseren binnen de door de AFM gestelde grenzen (aanstelling POH,PVP, PA. Kosten, beschikbaarheid. Tijdelijke versus structurele financiering).
11
In het addendum een overzicht van de benodigde competenties. 8
Bovendien is de inzet van de SO nu gebonden aan productieafspraken die niet zijn afgestemd op de voorliggende zorgproblemen. Aanpassing van de financiering is dus noodzakelijk Omdat het bijzonder aanbod niet los gezien kan worden van het functioneren van de SO in de thuissituatie, is het verder noodzakelijk dat het aanbod van de SO nader wordt omschreven. Als volgende stap dienen de beroepsverenigingen LHV en Verenso gezamenlijk vast te stellen hoe dit aanbod zich verhoudt tot het hier geschetste bijzonder aanbod en wat dit concreet betekent voor de taakverdeling tussen huisarts en SO. Doel is de realisering van een samenhangend aanbod voor deze groep ouderen, zonder dat de vaak over een lange reeks van jaren opgebouwde vertrouwensrelatie van de oudere met de huisarts hoeft te worden beëindigd.
9
Het aanbod in een tabel samengevat
Basis
Aanvullend
Aanbod • Huisarts als regisseur. • Huisarts verleent zorg en tast af of men is geïnformeerd over gemeentelijke voorzieningen. • Bij complexe zorgvragen wordt de SO geconsulteerd.
•
•
•
Bijzonder
•
•
De huisarts selecteert de ouderen voor surveillance of complexe zorg. Beide taken kunnen worden uitgevoerd door de POH/PVP, aangestuurd door de huisarts. Complexe zorg omvat een zorgbehandelplan, het organiseren van hulp en bewaking van de voortgang middels het MDO.
De huisarts levert als medebehandelaar het basisaanbod huisartsenzorg. Of is hoofdbehandelaar bij ouderen met ZZP>4 in de thuissituatie.
Organisatie • De huisarts laat zich informeren over de door de gemeente geboden zorg- en welzijnsvoorzieningen. • De huisarts onderhoudt een duurzame relatie met de care via korte lijnen. • De huisarts bouwt een consultatierelatie met een SO op. • De huisarts organiseert de informatie die hij nodig heeft om overzicht kunnen houden. • De huisarts realiseert een proactieve benadering van kwetsbare ouderen in zijn praktijk. • De huisarts realiseert het zorgbehandelplan, organiseert het MDO en ziet toe op de uitvoering van afgesproken zorg. • De huisarts onderhoudt een consultatierelatie met de SO en deelt waar relevant de verantwoordelijkheid voor de zorg met de SO als medebehandelaar.
•
•
De huisarts regelt met de SO de verantwoordelijkheidsverdeling en maakt afspraken over de ANWdiensten. De huisarts acht zich bevoegd en bekwaam voor het hoofdbehandelaarschap.
10
Randvoorwaarden • Beschikbaarheid van care voorzieningen middels korte lijnen. • Mogelijkheid een SO te kunnen consulteren. • Actuele sociale kaart.
• •
• •
•
•
•
• •
Een integrale financieringsregeling. Beschikbaarheid van care voorzieningen middels korte lijnen. Actuele sociale kaart. Scholings- en consultatiemogelijkheden. Beschikbaarheid van kaderhuisartsen ouderengeneeskunde. Beschikbaarheid van POH/PVP, adequaat opgeleid. Beschikbaarheid SO voor consultatie en medebehandeling. Een integrale financieringsregeling. LHV en Verenso stellen gezamenlijk randvoorwaarden op voor een samenhangend zorgaanbod.
Literatuur 1.
Wind AW, Timmers AP, Assendelft WJJ, Gussekloo J. Het totaalplaatje telt. Medisch Contact 2007: 62: 421-3.
2.
Wind AW, Gercama AJ. Verantwoordelijk samenwerken in de eerste lijn. Van ideaalbeeld naar werkelijkheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154: A1763.
3.
Gercama AJ, Horst HE van der, Stalman W. Van spil tot regisseur. Medisch Contact 2007; 62: 1603-5.
4.
Maassen H. Interview met LASA-directeur Dorly Deeg “Aftakeling is onvermijdelijk”. Medisch Contact 2009: 64: 898-901.
5.
Wind A, Gercama A, Vijfvinkel, A, Bezemer M. Een kansrijk duo. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2012; 5: 248-251.
6.
Gercama AJ. De ene oudere is de andere niet. Populatiegerichte aanpak verbetert medische zorg in de eerste lijn. Medisch Contact 2011; 66: 2919-21.
7.
Gercama AJ, Boorsma-Meerman M. Een driespan voor de ouderenzorg. Medisch Contact 2010; 65: 597-99.
8.
NHG 2011, NHG-Standpunt Kernwaarden huisartsgeneeskunde, generalistisch, persoonsgericht en continu. Zie www.nhg.artsennet.nl.
9.
Verenso 2012, Beroepsprofiel en competenties specialisten ouderengeneeskunde, zie www.verenso.nl.
10. NHG 2007, NHG-standpunt Huisartsgeneeskundige zorg voor ouderen. Zie www.nhg.artsennet.nl
11
Addendum 1.
Consultatie en medebehandeling door SO
Consultatiemogelijkheid Onder de huidige wetgeving kan de huisarts, afhankelijk van de productieafspraken die door de SO hierover met het zorgkantoor zijn gemaakt, de SO 5 tot 10 keer per jaar per patiënt consulteren. Vooral de functionele benadering door de SO in diagnostiek en advisering is daarbij relevant. Het verdient aanbeveling een vaste consultatierelatie op te bouwen met een SO en de follow-up van deze consultaties met deze SO te bespreken, zodat de waarde van consultaties voor het beleid van de huisarts bij de door hem in zorg zijnde ouderen (die immers tot een andere populatie behoren) duidelijk wordt. Medebehandeling door SO Medebehandeling door de SO is mogelijk in de vorm van (extra) AWBZ zorg, met name bij ZZP3 en ZZP4, en wel middels CSLM zorg: chronische structurele langdurige multidisciplinaire zorg. Dit behelst dus het ter beschikking stellen van in het verpleeghuis gebruikelijke behandelingsvormen in de thuissituatie, bijv. dagbehandeling. Het is onduidelijk hoe zich dit zal ontwikkelen wanneer dit deel van de AWBZ zorg wordt ‘overgeheveld’ naar het basispakket.
2.
Condities en competenties voor het leveren van het bijzondere aanbod.
Condities voor het leveren van het bijzonder aanbod huisartsenzorg bij ZZP5 of hoger zijn onderwerp van overleg tussen het LHV-bestuur en het bestuur van Verenso. Aandachtspunten hierbij zijn: a. beschikbaarheid SOG tijdens ANW-diensten; b. regeling van eventuele opnames tijdens ANW-diensten door SO; c. afspraken over taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen huisarts en SO. Leveren van het bijzonder aanbod impliceert het kunnen beschikken over de hiervoor nodige competenties. Voorbeelden van dergelijke competenties zijn: a. proactieve samenhangende zorg kunnen toepassen in teamverband; b. in staat zijn om - met inachtneming van een functionele benadering - complexe problematiek te ontrafelen én deze in teamverband tot een oplossing te brengen; c. in staat zijn een dergelijk team aan te sturen.
12
