Visie Dienstverlening Centrum op werken met mantelzorgers en vrijwilligers Mantelzorgers leveren vaak een onmisbaar deel van de zorg. De inzet van mantelzorg maakt het mogelijk dat de cliënt thuis kan blijven wonen. Het vroegtijdig signaleren van (over)belasting van mantelzorgers en mantelzorgondersteuning is daarbij voor Dienstverlening Centrum van cruciaal belang. Dienstverlening Centrum hanteert een helder beleid op de inzet van mantelzorgers en vrijwilligers. Dit document beschrijft de rol van mantelzorg en vrijwilligers en de huidige afspraken hierover in het zorgproces. Dit huidige beleid wordt het komende jaar aangescherpt en verder uitgebreid. Het beleid op mantelzorg en vrijwilligers wordt expliciet onderdeel van het Jaarplan 2012. Wat is mantelzorg? Mantelzorgers zorgen voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende ouder, kind of ander familielid, vriend of buur. Zij geven die zorg omdat ze een persoonlijke band hebben met die persoon. De zorg die zij geven is langdurig, intensief en afhankelijk van de zorgbehoevende. In Nederland komen op jaarbasis circa 3,5 miljoen mensen voor kortere of langere tijd als mantelzorger in actie binnen het eigen netwerk; voor 2,6 miljoen mantelzorgers duurt de zorg langer dan drie maanden. Voor de meesten is mantelzorg een vanzelfsprekend onderdeel van het leven dat voldoening geeft en de relatie met de zorgvrager intenser maakt. Het inpassen van de zorg in andere aspecten van het dagelijks leven verloopt vaak minder vanzelfsprekend. Vooral de zorg voor een partner of een kind is vaak intensief en langdurig en wordt weinig met anderen gedeeld. Ongeveer driekwart van de mantelzorgers onder de 65 jaar combineert de zorg bovendien met een betaalde baan. Bij een deel van de mantelzorgers leidt dit tot overbelasting en gezondheidsklachten. Wat is vrijwilligerswerk? Vrijwilligerswerk is werk dat in enig georganiseerd verband, onverplicht en onbetaald, wordt verricht ten behoeve van andere mensen of de samenleving, zonder dat degene die het verricht daar voor zijn/haar levensonderhoud van afhankelijk is. Waarom mantelzorg zo belangrijk is? Partners, kinderen, buren leveren vaak een belangrijk deel van de zorg. Voor veel cliënten is mantelzorg onmisbaar om thuis te kunnen blijven wonen. Het kan voorkomen dat niet alle benodigde zorg om bijvoorbeeld thuis te kunnen blijven wonen wordt geïndiceerd, en er een beroep wordt gedaan op de mantelzorg: “De aanspraak op AWBZ zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen” Hierbij is expliciet tot uitdrukking gebracht dat een verzekerde redelijkerwijs niet is aangewezen op zorg, die naar algemeen aanvaarde maatstaven door zijn sociale omgeving moet worden geboden. De normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden wordt aangeduid als gebruikelijke zorg. Zo is in kortdurende zorgsituaties de inzet van partners/kinderen/huisgenoten vereist. Een indicatie voor verzorging wordt dan niet afgegeven. In langdurige zorgsituaties wordt deze verzorging wel geïndiceerd, maar wordt wel van de partner/kinderen/huisgenoten verwacht dat zij de benodigde ondersteuning en begeleiding geven die nodig is om thuis te kunnen blijven wonen.
Inzet van mantelzorg en vrijwilligers in het zorgproces van Dienstverlening Centrum Dienstverlening Centrum hanteert geen uitputtende lijst met taken en werkzaamheden die een mantelzorger of vrijwilliger kan uitvoeren in bepaalde cliëntsituaties, waaronder ook terminale situaties. In de thuissituatie van een cliënt omvat dit een breed pakket van taken. De mogelijkheden van mantelzorgers, vrijwilligers en/of welzijnsorganisaties en de inzet hiervan wordt door de EVV’er meegenomen bij de dagelijkse zorginzet, bij het invullen van de Zorg map en bij het opstellen van het Zorgplan: - Bij de intake en het opstarten van de zorg worden de gegevens van de contactpersoon vastgelegd in de Zorg map. De eerste contactpersoon is voor alle medewerkers het aanspreekpunt. De eerste contactpersoon is vaak ook de belangrijkste mantelzorger. Maar niet altijd en ook niet altijd de enige. Daarom worden op het formulier met de cliëntgegevens de gegevens van alle mantelzorgers vastgelegd. - Op het formulier met de cliëntgegevens leggen we ook de gegevens van andere betrokken hulpverleners, zoals vrijwilligersorganisaties en welzijnsorganisaties, in vast. - De eerst verantwoordelijke inventariseert tijdens het startgesprek de mogelijkheden in/van de directe omgeving van de cliënt die kunnen bijdragen aan een goede zorgverlening, optimale draaglast en draagkracht van de thuissituatie en een optimaal welbevinden van de cliënt. - Afspraken over inzet van mantelzorg, mantelzorgondersteuning en/of eventuele inzet van vrijwilligers of andere (welzijns)organisaties worden tijdens de anamnese geïnventariseerd en in het zorgplan genoteerd. - De eerst verantwoordelijke is ook tijdens het zorgtraject alert op eventuele signalen van overbelasting van de mantelzorg. - Bij dreigende overbelasting van mantelzorg in een cliëntsituatie wordt gekeken naar inzet van andere mogelijkheden van zorg/hulp (thuisbegeleiding, mantelzorgondersteuning en vrijwilligerszorg). De EVV’er heeft kennis van de sociale kaart van de buurt (wijk/dorp/gemeente) waarin de cliënt woont en kan de cliënt doorverwijzen naar welzijnsorganisaties, ouderenorganisaties en andere ondersteunende organisaties zoals bijvoorbeeld MEE. - In de zorg map wordt de rol van mantelzorg bij de zorg, zoals de medicatieverstrekking en gebruik van hulpmiddelen vastgelegd. - Er is eveneens aandacht voor dreigende overbelasting bij inzet van hulpmiddelen (instructie tillift, folder ergo coach) - Psychosociale problematiek, zoals eenzaamheid, geheugenproblemen en depressieve klachten, is onderdeel van een screening (vanuit het kwaliteitskader verantwoorde zorg) die standaard 2 keer per jaar bij alle cliënten in zorg wordt uitgevoerd . De eerstverantwoordelijke is hiervoor verantwoordelijk en de EVV’er onderneemt, eventueel in overleg met de wijkverpleegkundige acties om de cliëntsituatie te verbeteren. Dit kan leiden tot door doorverwijzing naar andere hulpverleners of organisaties. Zo kan het aanbod van MEE, welzijnsorganisaties, ouderenorganisaties en vrijwilligersorganisaties in de omgeving van de cliënt ingeschakeld worden. - De inzet van hoog-/laagbedden is mogelijk bij de zorg aan het bed door professionele zorgverleners en ook bij de zorgverlening door mantelzorgers (beslisboom bedden) - In de zorg voor cliënten met dementie is bekend dat bijna alle mantelzorgers problemen ervaren in de zorg voor hun naaste. De zorg is emotioneel en lichamelijk zwaar en veranderingen in gedrag zijn moeilijk te begrijpen. Dit punt heeft de aandacht vanuit het netwerk dementie. Onze gespecialiseerde verpleegkundigen ouderen zorg en de casemanagers begeleiden mantelzorgers in deze moeilijke situaties. - Een project gericht op vroegtijdige signalering van dementie en gerelateerde problematiek (waaronder overbelasting van mantelzorg) door alle medewerkers binnen de thuiszorg is in voorbereiding en wordt dit najaar uitgevoerd.
Inzet van professionele Mantelzorgondersteuning door Dienstverlening Centrum (MZO): Professionele mantelzorgondersteuning wordt door Dienstverlening Centrum geleverd in de vorm van TB-1 (Thuisbegeleiding). Mantelzorgondersteuning kan nodig zijn als een vorm van “respijtzorg”; namelijk overname van de zorg van de mantelzorger door een professional en verlichting brengen bij degenen naasten die voortdurende zorg bieden. De zorg richt zich praktisch gezien op de mantelzorger van de cliënt. Het team thuisbegeleiding kan hierin de noodzakelijke ondersteuning bieden of doorverwijzen naar het Steunpunt Mantelzorg of zorgvrijwilligers van de Kap. De zorg kan bijvoorbeeld bestaan uit: - Oppasfunctie; - Adviseren; - Begeleiden; - Opbouwen van een sociaal netwerk en signaleren. Professionele mantelzorgondersteuning bestaat naast de daadwerkelijke zorg ook uit het verwijzen naar het Steunpunt Mantelzorg en vrijwilligersorganisatie De Kap. De Kap is een vrijwillige hulpdienst in de informele zorg, in de gemeente Apeldoorn. In andere gemeenten verwijst Dienstverlening Centrum naar het Steunpunt Mantelzorg al daar, bijvoorbeeld Stichting Welzijn Brummen/ Eeerbeek. Signalering vanuit het V&V team! Dienstverlening Centrum levert, binnen de gestelde indicatie, de uren zorg in de cliëntsituatie. De eerst verantwoordelijke verzorgende of verpleegkundige (EVV’er) heeft de taak om dreigende overbelasting van de mantelzorger te signaleren. De EVV’er onderneemt, eventueel in overleg met de wijkverpleegkundige, acties om de situatie te verbeteren.
Inzet van vrijwilligers in de terminale (nacht)zorg Dienstverlening Centrum vindt dat cliënten, indien de wens bestaat en het medisch verantwoord is, de mogelijkheid moeten hebben om thuis te sterven. De aanwezigheid van mantelzorg is hierbij een voorwaarde. Daarnaast is het mogelijk om zorgvrijwilligers, in samenspraak met de familie, in te zetten in de waakdiensten ’s nachts bij terminale cliënten. Dit ter ondersteuning en vervanging van de mantelzorgers en de professionele zorgverleners. Bij de inzet van vrijwilligers gaat het vooral om waken, oppassen en soms eenvoudige verzorgende handelingen. Ook overdag kan inzet van vrijwilligers de familie de ruimte en rust geven om er even uit te gaan voor bijvoorbeeld een boodschap of familiebezoek. De inzet van vrijwilligers gebeurt in afstemming met het V&V team en/of het team thuisbegeleiding. Dienstverlening Centrum hanteert een strikt beleid ten aanzien van de inzet van het juiste deskundigheidsniveau bij bepaalde handelingen. Binnen deze kwaliteitskaders, de wensen van de cliënt en de gestelde indicatie wordt bekeken welke rol vrijwilligers en mantelzorgers kunnen vervullen. De EVV’er legt de gemaakte afspraken vast in het zorgplan van de cliënt. Op dit moment gaat het om incidentele inzet van vrijwilligers. Het beleid van Dienstverlening Centrum op de inzet van vrijwilligers in de terminale nachtzorg wordt in 2012 verder uitgewerkt.
Overige activiteiten van Dienstverlening Centrum gericht op mantelzorg, vrijwilligers en/of welzijnswerk: - Dienstverlening Centrum neemt deel aan de dag van de mantelzorg, dit in nauwe samenwerking met de KAP; - Dienstverlening Centrum neemt deel aan een regionaal overleg Mantelzorgondersteuning met diverse andere hulpverleners en zorg- en welzijnsorganisaties in de regio; - Dienstverlening Centrum neemt deel aan de Woonservicegebieden in Apeldoorn. Binnen deze woonservicegebieden wordt intensief samengewerkt met welzijnswerk en vrijwilligersorganisaties. Woonservicegebieden organiseren activiteiten voor bewoners in de wijk en biedt ondersteuning en ontmoetingsplekken dicht bij huis. Dienstverlening Centrum is op deze wijze nauw betrokken bij het organiseren van welzijnsactiviteiten in de wijk, ondersteuning van mantelzorgers en lotgenotencontact in de wijk. - Op de Consultatiebureaus voor Ouderen (op wijklocaties spreekuren in ons gehele werkgebied) is mantelzorg een gesprekspunt en draaglast/draagkracht van mantelzorgers een punt van aandacht. Zo nodig wordt verwezen naar het aanbod van ondersteuning (respijtzorg, cursussen) in de wijk/dorp/gemeente van de cliënt - Het Consultatiebureau voor Ouderen in Nijmegen participeert in het netwerk Zorg voor Ouderen en Welzijn Netwerk Nijmegen (ZowelNN). Hieraan nemen diverse welzijns- en zorgorganisaties deel, zoals het Seniorennetwerk SWON, Het Centrum voor Ouderen en Levensvragen, Zorgbelang Gelderland en Hulpdienst Nijmegen. - Ook in projectvorm, voornamelijk op het gebied van preventie, wordt samengewerkt met welzijnsorganisaties en ouderenorganisaties in buurten/wijken en gemeenten. Deze projecten zijn gericht op het versterken van de gezondheid van burgers en het bevorderen van eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten. Eén concreet voorbeeld is ‘Halt u valt.’ In dit kader wordt op het gebied van diverse voorlichtingsactiviteiten gericht op valpreventie samengewerkt en verwezen naar elkaars aanbod.
Werkinstructie Zorg map V&V Belangrijke achtergrondinformatie bij gebruik van de Zorg map De zorg map is een heel belangrijk hulpmiddel in het zorgproces en de communicatie met de cliënt. Dit betekent dat: - Ten behoeve van de zorg zoveel mogelijk informatie verzameld wordt over de leefsituatie en wensen hierbij van de cliënt. - Gezondheidsrisico’s gesignaleerd worden; - Zorgvuldig overlegd wordt met de cliënt; - De verzorgenden/verpleegkundigen goede afspraken met de cliënt/mantelzorger maken en deze vastleggen in het zorgplan; - De verzorgenden/verpleegkundigen de zorg verlenen zoals is afgesproken en rapporteren over de voortgang; - De afspraken regelmatig worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld; - Dienstverlening Centrum-medewerkers uit een zelfde team onderling zorgen voor een goede overdracht; - Er komt communicatie en coördinatie plaatsvindt tussen Dienstverlening Centrummedewerkers uit verschillende teams; - Zo nodig communicatie (informatief/overdracht) met andere hulpverleners, bijv. huisartsen plaatsvindt; - Relevante papieren door cliënt bewaard worden - Er aangetoond kan worden welke zorg geleverd wordt in verband met eventuele juridische consequenties (bewijsmiddel). - Dienstverlening Centrum streeft ernaar dat alle medewerkers op dezelfde wijze met de zorg map werken. - De zorg map wordt in iedere cliëntsituatie gebruikt waarin verpleging en/of verzorging wordt verleend. - Bij ieder bezoek aan een cliënt is het belangrijk om de zorg map in te kijken en alle voor die cliëntsituatie relevante formulieren (minimaal het zorgplan en de rapportage) te lezen. - De zorg map wordt door de EVV’er (Eerst Verantwoordelijke) samen met de cliënt, bij de cliënt thuis ingevuld. - De EVV’er is verantwoordelijk voor een juist gebruik van de zorg map en het opstellen, evalueren en zo nodig bijstellen van het zorgplan. - De cliënt heeft altijd recht op inzage in alle gegevens en kan bezwaar aantekenen tegen de inhoud.
Hieronder volgt een toelichting op alle formulieren in de Zorg map: 1 Voorin de zorgmap 1.1 ‘Showtas’ Indicatiebesluit / Zorgtoewijzingsbesluit. Voorin de zorg map zit een showtas (plastic hoesje) waarin belangrijke formulieren bewaard kunnen worden. In ieder geval wordt het indicatiebesluit (van de cliënt) en/of het zorgtoewijzingsbesluit (uit klantrapport) hier bewaard. Vink het vakje op de inhoudsopgave aan. Aanvraag herindicatie Na aanvraag van een herindicatie (telefonisch bij het CSB) stuurt het CSB de volledig ingevulde aanvraag per e-mail retour. Deze volledig ingevulde aanvraag moet uitgeprint worden en op het eerstvolgende zorgmoment (uiterlijk binnen 1 week), meegenomen naar de betreffende cliënt en ondertekend worden door de cliënt. Het formulier hoeft niet terug naar het CSB, maar wordt eveneens bewaard voorin de zorg map. Folder CAK (Cliënt Administratie Kantoor) De cliënt ontvangt vanuit het CAK een folder over de eigen bijdrage. Ook deze folder kan voorin de zorg map worden bewaard. Dienstverlening Centrum verstrekt deze folders niet omdat het voor ons niet bij te houden is wanneer er wijzigingen zijn geweest en de kans bestaat dat wij onjuiste informatie verstrekken. Op het formulier ‘toelichting bij deze zorg map’ staat het telefoonnummer van het CAK vermeld. 1.2 Inhoudsopgave De inhoudsopgave geeft een overzicht van alle beschikbare formulieren. Per formulier is aangegeven of het standaard in de zorg map zit. Indien het wordt toegevoegd vink je dit zelf aan. Post en Archief leveren de zorgmappen met de standaard inhoud aan. 1.3 Toelichting bij de Zorg map Dit formulier geeft een korte toelichting op de Zorg map. Onder andere het omgaan met privacygevoelige informatie en het telefoonnummer van de Zorglijn en het CAK worden weergegeven. 1.4 Checklist Startgesprek Hierop kun je afvinken of alle onderwerpen uit het Startgesprek aan de orde zijn geweest. Het is een hulpmiddel om te kunnen beoordelen of alle onderdelen zijn behandeld en alle noodzakelijke informatie is verstrekt. Het is belangrijk om goed na te gaan of de cliënt of diens vertegenwoordiger alle informatie goed heeft begrepen. De lijst blijft in de Zorg map.
2 Tabblad Algemeen 2.1 Overzicht te registreren codes V&V Dit formulier geeft inzicht in de geïndiceerde tijd per functies (PV, VP, BG) en de verdeling van deze tijd over de week. Het geeft de te registreren functies weer, per zorgmoment. Op basis hiervan is goed te zien wat de totale geïndiceerde tijd is en hoe deze tijd ingezet zou moeten worden. Dit formulier blijft in de Zorg map zitten totdat de digitale planning is ingevoerd. 2.2 Cliëntgegevens Tijdens het Startgesprek vult de EVV’er de Cliëntgegevens samen met de cliënt in. Controleer hierbij de gegevens die uit TIS komen (in het klantrapport vermeld) op onjuistheden. Vul in welke overige hulpverleners er bij de cliënt komen. Ook gegevens van mantelzorgers, vrijwilligers en/of welzijnsorganisaties die betrokken zijn bij de zorg van de cliënt kunnen hier worden ingevuld. Vul de gegevens van de contactpersoon (=EVV’er) in. Eventueel andere inwonende of gezinsleden kun je in het onderste blokje vermelden.
2.3 Zorgovereenkomst - Leg uit dat we het BSN van de cliënt moeten controleren en registreren. Geef dit aan op de zorgovereenkomst. - De Client en de EVV’er tekenen de overeenkomst. De EVV’er neemt de overeenkomst mee naar kantoor en faxt de overeenkomst naar het CSB. Een kopie wordt een volgend bezoek mee terug genomen naar de cliënt en in de zorg map bewaard. - Leg uit de overeenkomst binnen 1 week getekend dient te zijn en dat hiermee formeel is bevestigd dat Dienstverlening Centrum de zorg levert en dat voor de cliënt duidelijk is onder welke voorwaarden dit gebeurt. - De zorgovereenkomst wordt éénmalig, bij het in zorg komen van de cliënt, ondertekend. Vervolgens blijft de zorgovereenkomst geldig, gedurende de gehele zorgperiode. Dit betekent dat wanneer er een nieuwe indicatie wordt afgegeven, er geen nieuwe overeenkomst getekend hoeft te worden. - Cliënten met nog een oude zorgovereenkomst houden deze totdat de bestaande indicatie afloopt. Op dat moment wordt de nieuwe zorgovereenkomst getekend, deze overeenkomst blijft geldig gedurende de rest van de zorgperiode. 2.4 Reactieformulier voor cliënten De cliënt kan met het reactieformulier op ieder moment gedurende het zorgproces op- of aanmerkingen of suggesties of klachten naar Dienstverlening Centrum opsturen. De cliënt kan anoniem reageren maar mag natuurlijk ook altijd zijn/haar gegevens invullen.
3 Tabblad Zorgplan 3.1 Anamnese bij Startgesprek en Zorgplan Bij de start van de zorg wordt met behulp van de Anamnese informatie verzameld over de kwaliteit van leven en de gezondheidsrisico’s van de cliënt. De EVV’er stelt vervolgens het zorgplan op in overleg met en bijzijn van de cliënt of diens vertegenwoordiger en eventuele andere disciplines. Het is verplicht om voor iedere cliënt een zorgplan op te stellen. Het indicatiebesluit en de anamnese bij startgesprek zijn de basis voor het Zorgplan. Het zorgplan is een hulpmiddel om methodisch te werken. Binnen 6 weken moeten wij een Zorgplan hebben opgesteld en dat met de cliënt hebben besproken. In het zorgplan staan de met de cliënt gemaakte concrete afspraken over de zorgverlening. De eerst verantwoordelijke kent de sociale kaart van de wijk/buurt en bespreekt tijdens het startgesprek ook de mogelijkheden van de directe omgeving van de cliënt en wijst de cliënt op eventuele andere voorzieningen die kunnen bijdragen aan een goede zorgverlening, optimale draaglast en draagkracht van de thuissituatie en het welbevinden van de cliënt. Denk hierbij aan welzijnsorganisaties, ouderenorganisaties, terminale vrijwilligersorganisaties en MEE. Afspraken over de inzet, rol en verantwoordelijkheid van de mantelzorgers bij ondersteunende, begeleidende, verzorgende (bijvoorbeeld de medicatieverstrekking) en verpleegkundige handelingen worden in het zorgplan vastgelegd. De inzet van andere hulpverleners en organisaties die betrokken zijn bij de zorgverlening worden eveneens in het zorgplan vastgelegd. Zo nodig wordt de zorg afgestemd met deze hulpverleners en organisaties en de gemaakte afspraken worden vastgelegd in het zorgplan. De zorg wordt altijd verleend volgens de afspraken in het zorgplan. Als hiervan afgeweken wordt, moet dit besproken worden met de cliënt, tenzij de tijd voor het vragen van toestemming ontbreekt, omdat het afwijken van het zorgplan kennelijk nodig is om ernstig nadeel (gezondheidsschade) voor de cliënt te voorkomen. Afwijkingen van het Zorgplan moeten altijd worden vastgelegd in de rapportage. Wijzigingen in de zorg (bijvoorbeeld na een tussenevaluatie maar ook op elk ander moment) worden integraal verwerkt in zowel het zorgplan als ook op alle andere betreffende formulieren in de zorg map. Bij het opstellen van een zorgplan zijn de volgende stappen te onderscheiden:
3.2 Het verzamelen van gegevens - Gegevens worden door het CIZ in het indicatiedossier aangeleverd, aangevuld met gegevens van het CSB, informatie uit het startgesprek en uit verdere contacten met de cliënt en/of zijn omgeving; - Beleid Mantelzorg en Vrijwilligers Dienstverlening Centrum 2011; - De gegevensverzameling (anamnese) tijdens het startgesprek gebeurt aan de hand van het formulier ‘Anamnese bij Startgesprek’; - De gegevensverzameling kan niet tijdens het eerste contactmoment volledig worden uitgevoerd. Zorg ervoor dat binnen de eerste 4 weken voldoende informatie over de cliëntsituatie is verzameld om een goed Zorgplan op te kunnen stellen. -
3.2 Het formuleren van problemen - Op basis van alle verzamelde informatie worden de zorgproblemen of diagnoses geformuleerd. - Bij de uitvoering van de zorg richt de medewerker zich op deze zorgproblemen. -
-
Bij het formuleren van het zorgprobleem gebruiken we de PES methode: o P: Probleem, de gezondheidsverstoringen; o E: Etiologie, de ziekteoorzaak; o S: Aanwijzingen of signalen van het probleem; Het is van belang prioriteiten te stellen en onderscheid te maken tussen korte en lange termijn (het aantal problemen tot 4 of 5 werkbare problemen te beperken). De problemen en de oorzaak ervan worden zo concreet mogelijk beschreven. Het is niet de bedoeling dat meerdere problemen in één beschrijving worden samengevoegd. Te onderscheiden zijn psychische, sociale en lichamelijke problemen. Het werkt efficiënt de problemen van een nummer te voorzien dat bij de volgende stappen terugkomt.
3.3 Het formuleren van doelen - Voor ieder zorgprobleem worden doelen geformuleerd. Uitgangspunten vormen niet de beperkingen maar de mogelijkheden, de zelfredzaamheid, van de cliënt. - Minimaal opgenomen moet zijn: de beoogde resultaten die de cliënt of diens vertegenwoordiger met de EVV’er heeft afgesproken. De termijn waarbinnen de doelen moeten zijn behaald. De wijze waarop nagegaan wordt of het beoogde resultaat is behaald. Geef duidelijk aan wat de cliënt zelf kan. - Hulpmiddel bij het formuleren van doelen is gebruik te maken van de volgende omschrijving: de cliënt geeft aan / kan…… - Op de doelen worden de RUMBA-eisen toegepast: o R = relevant, ter zake doende (relevant, het probleem moet actueel zijn) o U = begrijpelijk, in heldere taal geschreven (understandable, voor iedereen te lezen) o M = meetbaar, toetsbaar ( measurable, dus concreet te tellen of waar te nemen) o B = concreet, waarneembaar gedrag (behavioral) o A = haalbaar en realistisch (attainable)
4. Het plannen en uitvoeren van activiteiten -
-
In het zorgplan wordt zo concreet mogelijk aangegeven wie (deskundigheidsniveau), wat, wanneer en hoe (met welke middelen) uitvoert. Ook afspraken met andere bij de zorg betrokken zorgaanbieders en hulpverleners, zoals vrijwilligersorganisaties en mantelzorg, worden vastgelegd. Geef duidelijk aan wat de cliënt zelf kan, eventueel met ondersteuning door familie/mantelzorg/vrijwilligers. Kijk actief naar mogelijkheden in de omgeving van de cliënt. Bij de activiteiten wordt zo nodig verwezen naar protocollen, medicijnlijst, wondkaart, etc. In de zorg map worden ook de bijzonderheden/veranderingen die zich tijdens de zorgverlening voordoen gerapporteerd volgens de rapportagerichtlijnen, o.a. kort, bondig, volledig, relevant, objectief, correct, voorzien van naam en functie, en conform privacyrichtlijnen. Geef ook aan op welk dagdeel de actie van toepassing is.
5. Tussen- en eindevaluatie -
Geef per zorgprobleem duidelijk de evaluatiedata aan (3 maanden na start zorg en vervolgens minimaal 2 keer per jaar) Zie onderdelen 3.4 en 9.2 in deze instructie Bij de evaluatie gaat het om het product (welke doelen zijn wel/niet gehaald, wat is er bereikt) en om het proces (hoe is het een en ander verlopen).
5.1 Zorglijst De Zorglijst is een ‘handelingenlijst’ en een aanvulling op het Zorgplan, maar zeker geen vervanging! De zorglijst geeft per zorgmoment een overzicht van concrete handelingen en activiteiten die nodig zijn om handelingen uit het Zorgplan uit te kunnen voeren in de cliëntsituatie. Vaak is het handig om te weten waar iets ligt, zonder dit steeds aan de cliënt te hoeven vragen of in het geval de cliënt zelf niet altijd goed antwoord kan geven (dementerenden). Ook kan het in bepaalde cliëntsituaties handig zijn om na te kijken wat precies met de cliënt is afgesproken (en je niet overvraagd wordt). Denk bijvoorbeeld aan acties zoals: - thermostaat lager zetten, tillift aan de oplader, flesje water klaarzetten etc. Maak duidelijke afspraken met de cliënt en/of diens vertegenwoordiger over deze acties. De Zorglijst zit altijd achter het zorgplan en moet altijd in samenhang met het zorgplan wordt gelezen. 5.2 Arbolijst (specifieke) verpleging en verzorging (SVZ/V&V) Dit formulier wordt bij aanvang van de zorgverlening ingevuld. Voor een goede zorgverlening is het belangrijk dat de werkomstandigheden zo optimaal mogelijk zijn. 5.3 Tussenevaluatieformulier voor Verpleging en verzorging. De eerstverantwoordelijke is verantwoordelijk voor de evaluaties. Tijdens deze evaluatie wordt het tussenevaluatieformulier ingevuld. Tijdens het tussenevaluatiegesprek evalueer je: - de verleende zorg: sluit de zorg aan op de gezondheidsproblemen bij de cliënt - de 'dienstverlening': is de cliënt tevreden over het tijdstip van de zorg - de bejegening, heeft hij of zij nog suggesties om de zorgverlening te verbeteren. De resultaten van deze evaluatie leg je vast op het formulier. Zo nodig wordt het zorg plan bijgesteld. Bij de tussenevaluatie gelden de volgende uitgangspunten: - Evalueer de eerste keer binnen 3 maanden na de aanvang van de zorg - Evalueer vervolgens eens per 6 maanden. - Verder naar behoefte van cliënt of medewerkers - Als de doelstellingen in het zorgplan eerder bijgesteld moeten worden, dan houd je vaker een tussenevaluatie. - Als de activiteiten in het zorgplan bijgesteld worden, kun je deze wijzigingen aanbrengen zonder een formele tussenevaluatie te houden. - Bespreek de vragen op het tussenevaluatieformulier en vul het tussenevaluatieformulier in. - Vul ook de screeningslijsten (risico-analyse) in (cliënten langer dan 3 maanden in zorg). - Beoordeel of het Zorg en Bewegingsplan nog klopt. - Pas zo nodig het zorgplan aan met de uitkomst van de evaluatie. - Bewaar ingevulde tussenevaluatieformulier in de zorgmap achter het evaluatieblad van het zorgplan.
-
Noteer eventueel relevantie acties om met collega’s en/of team leidinggevende te bespreken. Plan aan het eind van het evaluatiegesprek in overleg met de cliënt een nieuwe evaluatiedatum Schrijf op kantoor de nieuwe evaluatiedatum op het overzichtsformulier voor de tussenevaluaties en/of geeft dit (telefonisch) door aan de planner. De planner verwerkt de nieuwe evaluatiedatum. Bij klachten wordt gehandeld volgens klachtenprocedure en wordt in elk geval melding gemaakt bij de leidinggevende.
6 Tabblad Rapportage 6.1 Rapportage Algemeen - De rapportage is bedoeld voor het vastleggen van bijzonderheden over de zorgverlening door de thuiszorgmedewerker, mantelzorger, cliënt en andere hulpverlener; - Alleen rapporteren als er bijzonderheden zijn, tenzij met cliënt/familie/mantelzorger is afgesproken dat er per zorgmoment wordt ‘afgetekend’ (bijvoorbeeld omdat cliënt dementerend is, nachtelijke controles door TAZ team etc); - Noteer altijd alle handelingen die afwijken van wat er in het zorgplan staat vermeld; - Vul datum, tijd, naam en eigen discipline in; - Noteer relevante informatie die van invloed is op de zorgproces/de zorgverlening; - Noteer observaties van omstandigheden of gebeurtenissen die tot bijstelling van zorg kunnen leiden; - Noteer observaties van wonden en de actie die daarop volgde; - Noteer bestelling van medicijnen, verbandmiddelen, verpleegartikelen etc (wat er besteld is); - Noteer wanneer je cliënt adviseert om arts te bellen; - Noteer als er contact is geweest met arts; - Noteer alle afspraken die zijn gemaakt, eventueel zorgplan bijstellen; - Noteer als de cliënt zorg weigert of weigert dat er een arts is gebeld; - Noteer ziekenhuisopname of tijdelijke opname (periode); Niet noteren: - Zorg zoals beschreven in het zorgplan niet noteren in de rapportage (dit zijn geen bijzonderheden) - Communicatie tussen collega’s niet noteren in het zorgplan Hoe rapporteren?: - Concreet; om welke activiteiten gaat het; - Bondig; hoofdzaken, ter zake doende; - Eenduidig; duidelijke begrippen, begrijpelijke taal, algemeen beschaafd Nederlands; - Objectief ; bv ‘de cliënt geeft aan’, ‘de cliënt zegt’; - Duidelijk; goed leesbaar; - In overleg met de cliënt;
7 Tabblad Rapportage voor/door Huisarts 7.1 Rapportage voor/door huisarts - Dit formulier is voor de communicatie met huisartsen bestemd - Medewerkers kunnen hier relevante informatie/vragen voor huisartsen schrijven. - Huisartsen kunnen hier wijzigingen in beleid, antwoord op vragen en andere relevante zaken vermelden voor zover het hier niet gaat om een uitvoeringsverzoek. 7.2 Tabblad Registratie Dit tabblad bevat alle registratieformulieren die voor de cliënt van toepassing zijn. Zo nodig kunnen formulieren toegevoegd worden. Vink dit aan op de inhoudsopgave. Leg de cliënt kort het gebruik van alle formulieren uit. 7.3 Medicatie, allergieën en dieet Deze medicatielijst wordt alleen gebruikt bij medicatie waarbij de dosering niet door de apotheek wordt vastgelegd. Zoals bij insulines en infuuspompen (dus bij sterk wisselende doseringen). Het handmatig invullen en overschrijven geeft namelijk grote kans op fouten. Wanneer sprake is van toedienen of aanreiken van medicatie door Dienstverlening Centrum wordt gebruik gemaakt van een medicatieoverzicht van de apotheker. Wanneer sprake is van een Baxterrol of een weekdoos levert de apotheek daarnaast ook de aftekenlijsten. Het handgeschreven formulier wordt dus alleen in uitzonderingsgevallen (bijvoorbeeld bij tijdelijke medicatie) nog gebruikt. Het is de verantwoordelijkheid van de EVV’er om contact op te nemen met de apotheek/apotheekhoudend huisarts en de lijsten op te vragen. In een landelijke richtlijn is vastgelegd dat per 1 januari 2011 iedere apotheek deze informatie moet kunnen aanleveren. Dienstverlening Centrum is nog in gesprek met de apothekers om te overleggen aan welke eisen medicatieoverzichten en aftekenlijsten moeten voldoen. 7.4 Aftekenlijst voorbehouden/risicovolle handelingen (incl. medicatietoediening). Deze lijst wordt gebruikt bij het aftekenen van voorbehouden en risicovolle handelingen en medicatie die niet op een aftekenlijst van de apotheker staat vermeld of waarvoor geen aftekenlijst wordt afgegeven (insuline, pompen ed. Of in situaties wanneer geen voorverpakte medicatie aanwezig is). 7.5 Facultatieve formulieren - Formulier Pols, Bloeddruk, temperatuur en gewicht - Vochtbalans - Defecatielijst - Wondanamnese - Wondbehandeling - Aanvraagformulier Centrale Uitleen Bed- en verpleeg&hulpmiddelen Formulieren Technoteam Het technoteam voegt waar nodig eigen registratieformulieren toe, daar waar het bijvoorbeeld gaat om instellen van pompen, subcutane pijnbestrijding, spinale pijnbestrijding, CADD etc.
8 Tabblad risicoscorelijsten De risicoanalyses in de zorg map maken deel uit van het landelijke kwaliteitskader zorg. Het kwaliteitskader geeft aan hoe wij als thuiszorginstelling verantwoorde zorg kunnen leveren. Eén van de onderdelen van het kwaliteitskader zijn deze verplichte risicometingen of screenings, screeningsformulieren hebben tot doel om gestructureerd aandacht aan preventie te besteden. Dus het voorkómen van gezondheidsproblemen. Het is in het belang van de gezondheid van onze cliënten dat problemen in een vroeg stadium worden gesignaleerd en aangepakt. De screeningslijsten zorgen ervoor dat je een (kort) moment inzoomt op mogelijke risico’s op gezondheidsproblemen. Het idee is dat je op deze gestructureerde wijze toch meer signaleert, dan dat je in eerste instantie zou verwachten. De EVV’er kan het screenings uitvoeren. Eventueel in overleg met de wijkverpleegkundige. Dit bij alle cliënten die volgens de indicatie langer dan 3 maanden zorg ontvangen. Eerst op het moment dat cliënten in zorg komen en daarna op het moment van de tussenevaluatie. Het doorlopen van de formulieren kost tijd, maar is gekoppeld aan de anamnese (startgesprek) en de tussenevaluatie. Het sluit aan bij onze professionele aanpak en invulling van de tussenevaluatie. Verhoogd risico kan leiden tot doorverwijzing naar de wijkverpleegkundige of de gespecialiseerde wijkverpleegkundigen voor een AIV consult. De EVV’er houdt in de gaten dat er een vervolg plaatsvindt! De score (rood / oranje / groen) leidt eventueel tot vervolgacties. Of er vervolgacties plaats moeten vinden is altijd ter beoordeling van de verantwoordelijk verzorgende of verpleegkundige. De vragenlijst is hierbij een hulpmiddel, de professionele eigen beoordeling geeft de doorslag bij de beoordeling. De volgende zorgproblemen worden gescreend op verhoogd risico: - Valrisico - Medicatiegebruik - Smetten - (in)Continentie - Psychosociale problemen - Decubitus - Ondervoeding
8.1 Zorg- en bewegingsplan Tillen en Verplaatsen Voor de uitvoering van de zorgtaken zijn geschikte hulpmiddelen nodig. Als de juiste hulpmiddelen niet aanwezig zijn, kunnen de zorgtaken niet goed worden uitgevoerd en moet voor een aangepaste werkwijze worden gekozen. Dit protocol bevat een zorg en bewegingsplan, dat een overzicht geeft van de benodigde hulpmiddelen voor zorgtaken waarbij tillen en verplaatsing nodig is, welke hulpmiddelen worden ingezet en de afspraken die voor deze cliënt zijn gemaakt. Aanvullende opmerkingen kunnen in de zorg en bewegingsplan worden genoteerd. Het protocol wordt in de zorg map van de cliënt (achter het tabblad Zorgplan) bewaard.
Gebruik zorg en bewegingsplan: - Geef eerst de zorgcategorie aan van de cliënt. - Daarna geef je aan hoe je de zorgtaken gaat uitvoeren ( aankruisen). Voor de uitvoering van de zorgtaak zijn hulpmiddelen en bewegingsruimte vereist. De vereiste hulpmiddelen zijn in dit document beschreven. Soms kan er een keuze gemaakt worden uit enkele hulpmiddelen Dienstverlening Centrum maakt zelf een materiaalkeuze. Als hulpmiddelen of ruimte niet in orde zijn, is actie nodig! Acties dienen in overleg met eerst verantwoordelijk verzorgende (EVV.-er) en zo nodig met de ergo coach te worden genomen. De volgende acties zijn mogelijk: - aanschaf door cliënt; - tijdelijk lenen en bestellen bij de Uitleen / via de ergo coaches; - bestellen bij de zorgverzekeraar (AWBZ); - aanvraag bij gemeente (WMO);
9 Tabblad Thuisbegeleiding De thuisbegeleiding gebruikt deels eigen rapportage- en overdracht formulieren. Deze formulieren bewaart TB achter dit eigen tabblad. Medewerkers V&V vullen de gebruikelijke V&V formulieren in en rapporteren of registreren dus niet op de formulieren achter dit TB tabblad.
10 Tabblad Afsluiting 10.1 Overdracht formulier naar andere Instelling Als de cliënt overgaat naar een andere zorginstelling, vul dan samen met de cliënt het overdracht formulier naar een andere instelling in. Laat het bij de cliënt achter of stuur het zo nodig na. 10.2 Eindevaluatie Als de zorg wordt afgesloten vindt er een eindevaluatiegesprek plaats. Doel van dit gesprek is om de zorg formeel af te sluiten en te achterhalen hoe de cliënt (of nabestaanden) de hulpverlening ervaren hebben. - Voorbereiding van het gesprek; - Maak een afspraak met de cliënt voor een eindevaluatiegesprek; - Na overlijden van de cliënt maak je binnen één week een afspraak met de familie; - Eindevaluatieformulier (en antwoordenvelop) zit standaard in de zorg map; - Lukt het niet om een afspraak te maken met cliënt (of nabestaanden) probeer dan wel de zorg map te achterhalen. Wettelijk zijn wij verplicht om gegevens over de verleende zorg te bewaren; - Tijdsduur: 30-60 minuten; - Gebruik het eindevaluatieformulier als leidraad. Vul de gegevens onder het kopje "in te vullen door medewerker Dienstverlening Centrum" in, (het is belangrijk om het teamnummer altijd bovenaan het formulier te noteren) en leg de cliënt uit dat hij/zij middels dit formulier kan aangeven hoe hij/zij de zorg heeft ervaren; - Het formulier laat je dus achter bij de cliënt. - Geef aan dat het formulier verstuurd kan worden met behulp van de bijgevoegde antwoordenvelop; - Haal het reactieformulier uit de zorg map en leg uit dat de cliënt/mantelzorger dit kan gebruiken om dingen te melden aan Dienstverlening Centrum; - Laat de volgende formulieren uit de zorg map achter bij de cliënt: - Zorgovereenkomst; - alle papieren uit het hoofdstuk Informatie; - eindevaluatieformulier; - reactieformulier; - antwoordenvelop; - Bewaar en archiveer de formulieren uit de zorg map volgens de Procedure Administratieve afhandeling zorgafsluiting; - Als alleen de zorg van je eigen team wordt afgesloten, maar Dienstverlening Centrum blijft wel zorg leveren vanuit bijvoorbeeld het techno team, TB of TAZ, dan laat je de zorg map achter. Neem in dat geval wel de eigen formulieren mee van de door jouw team geleverde zorg.
