CONCEPT
Visie Achmea op regiomaatschappen
Leen Goemans Regiomanager Midden Nederland Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid
Juni 2014
CONCEPT
Opzet presentatie 1. Regiomaatschappen een factor van betekenis in de hedendaagse ziekenhuiszorg 2. Achmea inkoopbeleid Op basis van regiovisie Nieuw inkoopinstrument prestatie-inkoop Van transactie naar integraal inkoopmodel 3. Consequenties inkoopbeleid voor governance van het ziekenhuis in relatie tot regiomaatschappen 4. Mededingingsaspecten regiomaatschappen en inkoopbeleid Achmea 5. Conclusies over wenselijkheid regiomaatschappen vanuit perspectief van de zorgverzekeraar
CONCEPT
Regiomaatschappen een factor van betekenis
• De meeste regiomaatschappen zijn ontstaan na 2000 • 72% van de ziekenhuizen heeft te maken met een regiomaatschap variërend van 1 tot 12 regiomaatschappen per ziekenhuis. • Meest geconcentreerd is de urologie (50% van de ziekenhuizen heeft te maken met een regiomaatschap urologie) • Geschat wordt dat er ongeveer 150 tot 200 regiomaatschappen bestaan • Er wordt verwacht dat het aantal regiomaatschappen verder toeneemt mede a.g.v de integrale tarieven in 2015 • Waarneming Achmea: Verzekeraars hebben geen zicht op deze maatschap vorming
CONCEPT
Motieven voor vorming regiomaatschappen • Kwaliteitsargumenten zoals bv (sub)specialisatie • Vergroten van de onafhankelijkheid t.o.v. het ziekenhuis
Aandacht zorgverzekeraar • Het vormen van een machtsblok tegen de verzekeraars • Veiligstellen van het fiscaal ondernemerschap i.v.m. de integrale tarieven 2015
CONCEPT
Opzet presentatie 1. Regiomaatschappen een factor van betekenis in de hedendaagse ziekenhuiszorg 2. Achmea inkoopbeleid Op basis van regiovisie Nieuwe inkoopinstrumenten: prestatie inkoop Van transactie naar integraal inkoopmodel 3. Consequenties inkoopbeleid voor governance van het ziekenhuis in relatie tot regiomaatschappen 4. Mededingingsaspecten regiomaatschappen en inkoopbeleid Achmea 5. Conclusies over wenselijkheid regiomaatschappen vanuit perspectief van de zorgverzekeraar
CONCEPT
Bouwstenen Achmea inkoopbeleid 1. Op basis van de regiovisie sturing geven aan een doelmatige infrastructuur 2. Zorg op de juiste plaats (substitutie van 3de naar 2de en van 2de naar de 1ste lijn) 3. Doelmatige zorgverlening: Reële prijzen Gepast gebruik Terugbrengen van behandelvariatie 4. Veiligheid en kwaliteit Algemene voorwaarden/instapvoorwaarden/doelstellingen Pluscertificaten Uitkomstgegevens
6
CONCEPT
Zorgaanbod: Regioanalyse als inspiratiebron Van inkopen wat er in de regio is Regioanalyse biedt inzicht en dient als input voor gesprekken
Naar
en afspraken in het veld en zorginkoop regioplannen Inkopen wat er nodig is in de regio en dat samen met zorgaanbieders goed organiseren
Gedeelde visie op zorginfrastructuur Regioplan versie 1
& Situatie zorgaanbieders
Ambities zorgaanbieders
CONCEPT
Focus op electieve en chronische zorg, substitutie naar de eerste lijn
Huidig
Beoogd
Academisch Hoog complex
U M C
Electieve basiszorg
U M regiomaatschap C
regiomaatschap regiomaatschap
Chronische zorg
1e lijns zorg DIAKONESSENHUIS
DIAKONESSENHUIS
Regio
Budgetresultaat per regio
Budgetresultaat (BR) per MSZ-regio [2012] ∆BR totaal [EUR, mln]
Midden Nederland
-28
47
Noord-Oost Nederland
30
Zuid Holland
23
-78
Aantal verz. [x 1.000]
∆BR/verz. [EUR]
-23
Zuid Nederland
Noord Holland
MSZ-regio’s
827
93
=
27
27
-64
505
X
1.100
845
1.212
•9
CONCEPT
Het negatieve resultaat ten opzichte van de divisie wordt grotendeels veroorzaakt door hogere kosten van MSZ
Bron: Kenniscentrum
CONCEPT
In meeste regio’s verbeteren het normbudget-resultaat 2012-2014 normbudgetresultaat [2013-2014]
Mutatie
Midden Nederland
54
Noord Holland
33
Noord-Oost Nederland
Zuid Holland
Zuid Nederland
-64
-10
-123
-89
13
-5
2014
2012
24
-10
2
Note: Gecorrigeerd voor overhevelingen tussen regio’s Bron: M12 raming, kosten 2044 op basis van buttom-ups regio’s, pc-4 per label F&I marktaandelen KennisCentrum
37
-15
22
24
CONCEPT
Daling van de normkosten in de regio’s Midden Nederland, Noord Holland en Zuid Holland 2013 naar 2014 Ontwikkeling kosten per verzekerde [2013-2014] Mutatie
2014
2013
Midden Nederland
-0,8%
1.493
1.481
Noord Holland
-0,9%
1.400
1.387
1.283
1.291
1.367
1.334
Noord-Oost Nederland
Zuid Holland
0,6%
-2,4%
Zuid Nederland
1,3%
Note: Gecorrigeerd voor overhevelingen tussen regio’s Bron: M12 raming, kosten 204 op basis van buttom-ups regio’s, pc-4 per label F&, marktaandelen KennisCentrum
1.025
1.039
CONCEPT
Opzet presentatie
1. Regiomaatschappen een factor van betekenis in de hedendaagse ziekenhuiszorg 2. Achmea inkoopbeleid Op basis van regiovisie Nieuwe inkoop instrumenten: prestatie inkoop Van transactie naar integraal inkoopmodel 3. Consequenties inkoopbeleid voor governance van het ziekenhuis in relatie tot regiomaatschappen 4. Mededingingsaspecten regiomaatschappen en inkoopbeleid Achmea 5. Conclusies over wenselijkheid regiomaatschappen vanuit perspectief van de zorgverzekeraar
Wat is prestatie inkoop • •
• • •
Gebaseerd op Value Based Procurement Prestatie-inkoop gaat uit van het principe dat zorgaanbieders maximaal ruimte wordt geboden hun onderscheidende waarde en excellentie te tonen in het inkoopproces. Prestatie-inkoop is niet een “inkooptrucje” maar een wijze van denken Prestatie-inkoop gaat over het minimaliseren van risico’s; niet over het verplaatsen van risico’s De financiële risico’s blijven bij de opdrachtgever
Als de prestatie centraal staat, krijg je: •
Experts die kans krijgen te laten zien wat ze kunnen
•
Aanbieders die uitgedaagd worden verantwoordelijkheid te nemen voor het eindresultaat
•
Betere samenwerking in de keten (en daarmee lagere kosten)
14
MICRO-MANAGEMENT
•15
(c) 2013 Arizona State University / PBSRG / Scenter
TRANSITIE Managen
Observeren
Reguleren
Luisteren
Controleren
Afstemmen
• Vinden van een expert binnen plafondbedrag • Verantwoordelijkheid neerleggen waar hij hoort • De expert zijn werk laten doen
•16
(c) 2013 Arizona State University / PBSRG / Scenter
Kostenbesparing of waardetoevoeging? “De maximale prestatie die ik ga leveren”
Hoog
Laag
Hoog
Laag
Inschrijver 1 Inschrijver 2 Inschrijver 1 Inschrijver 2 Inschrijver 3
Inschrijver 3
Inschrijver 4 Laag
Hoog “Het minimale kwaliteitsniveau dat ik wens”
•17
Inschrijver 4
(c) 2013 Arizona State University / PBSRG / Scenter
Laag
Hoog
Zware weging op kwaliteit 1.Prijs
(max 20 punten)
2.Kwaliteit • Prestatie-onderbouwing
(max 15 punten)
• Risicodossier
(max 10 punten)
• Kansendossier
(max 10 punten)
• Dossier “passende zorg”
(max 15 punten)
• Interviews met sleutelfunctionarissen
(max 15 + 15 punten)
Om geselecteerd te worden: minimaal 69 van de 100 punten
•18
(c) 2013 Arizona State University / PBSRG / Scenter
CONCEPT
Prestatie inkoop betekent een omkering van het inkoopproces • Bij prestatie inkoop wordt niet van buiten opgelegd wat geleverd moet worden • Intern moeten processen op gang komen die er voor zorgen dat het ziekenhuis een onderscheidende propositie kan voorleggen • Hierbij wordt veel meer gekeken naar de integrale prestatie dan alleen die van de dokter • Prestatie inkoop haakt dus in op de totale organisatie als eenheid
CONCEPT
Achmea wil het inkoopbeleid en proces ontwikkelen van transactie naar integraal inkoopmodel
Een meerjarige benadering is noodzakelijk om lange termijn doelen te bereiken
WAT
2015
2016
2017
2018
2019
A
Agenda infrastructuur 2015-2020: spreiding/concentratie + substitutie
B
Kwaliteitsagenda 2015-2020: ZIP doelstellingen
C
Doelmatigheidsagenda 2015-2020: P P ART + Q variatie verminderen
HOE
Meerjarenovereenkomst: programmatische aanpak vanuit regiovisie
2-jaren contract Jaarcontract
Jaarcontract
Verlenging
Verlenging
Verlenging
Jaarcontract
Jaarcontract
Jaarcontract
5-jaren contract (onder strikte voorwaarden/criteria) 21
CONCEPT
Opzet presentatie
1. Regiomaatschappen een factor van betekenis in de hedendaagse ziekenhuiszorg 2. Achmea inkoopbeleid Op basis van regiovisie Van transactie naar integraal inkoopmodel 3. Consequenties inkoopbeleid voor governance van het ziekenhuis in relatie tot regiomaatschappen 4. Mededingingsaspecten regiomaatschappen en inkoopbeleid Achmea 5. Conclusies over wenselijkheid regiomaatschappen vanuit perspectief van de zorgverzekeraar
CONCEPT
Good Governance Ziekenhuizen
De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn overeenkomstig hun wettelijke en statutaire taakverdeling verantwoordelijk voor de governancestructuur van de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming en voor de naleving van deze code.
Brede Governance code zorg sector
•
•
•
De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van de zorgorganisatie. Dit houdt onder meer in dat hij verantwoordelijk is voor de realisatie van de statutaire en andere doelstellingen van de zorgorganisatie, de strategie en het beleid en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling en voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie en voor de financiering van de zorgorganisatie. De Raad van Bestuur rapporteert hierover aan en bespreekt de interne risicobeheersings- en controlesystemen met de Raad van Toezicht.
CONCEPT
OVEREENKOMST ZORGVERZEKERAAR ZORGAANBIEDER MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG •
De zorgaanbieder handelt conform de Zorgbrede Governance Code 2010 en informeert de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk indien er signalen zijn dat er sprake is van ontoereikende governance, zoals omschreven in de Zorgbrede Governance Code 2010.
•
Het is de zorgaanbieder niet toegestaan gecontracteerde zorg uit te besteden aan een derde zonder aan de zorgverzekeraar vooraf toestemming te vragen. In elk geval zal de zorgverzekeraar geen toestemming verlenen aan het uitbesteden van werkzaamheden aan een derde, indien deze derde niet over een eigen WTZi toelatingen/of de vereiste certificering beschikt.
•
De zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de bij de zorgaanbieder werkzame zorgverleners handelen conform de algemene, binnen de beroepsgroep geldende, best practices, protocollen en/of richtlijnen en de geldende wet- en regelgeving en dat de zorgverlening in overeenstemming is met de laatste stand van de wetenschap en praktijk, dan wel met hetgeen geldt als verantwoorde en adequate zorg.
•
De zorgaanbieder draagt zorg voor een adequate patiënten- en praktijkregistratie.
CONCEPT
Good governance belangrijke voorwaarde voor goede integrale contractering
Transparant Eenduidig Slagvaardig
CONCEPT
Opzet presentatie
1. Regiomaatschappen een factor van betekenis in de hedendaagse ziekenhuiszorg 2. Achmea inkoopbeleid Op basis van regiovisie Van transactie naar integraal inkoopmodel 3. Consequenties inkoopbeleid voor governance van het ziekenhuis in relatie tot regiomaatschappen 4. Mededingingsaspecten regiomaatschappen en inkoopbeleid Achmea 5. Conclusies over wenselijkheid regiomaatschappen vanuit perspectief van de zorgverzekeraar
CONCEPT
Mededingingsaspecten regiomaatschap
• Mededingingsrechtelijk vormen voor de ACM de medisch specialisten en het ziekenhuis een economische eenheid en vormen dus één onderneming • Een maatschap waarin medisch specialisten van verschillende ziekenhuizen zijn verenigd wordt getoetst aan het kartelverbod van artikel 6 van de mededingingswet • RvB van een ziekenhuis aansprakelijk voor eventuele boetes van de ACM bij overtreding van de mededingingswet. De boetes kunnen oplopen tot 10% van de omzet van de onderneming • Hierbij zijn de afspraken tussen de specialisten van belang. Zo kunnen onderling afspraken worden gemaakt in welk ziekenhuis behandelingen wel en niet worden gegeven. Hierbij is de rol van de verzekeraar van belang. Zij kunnen aangeven of deze verschuivingen wel of niet wenselijk zijn. De ACM zal de opvatting van de verzekeraar meennemen in haar beoordeling.
CONCEPT
Opvatting zorgverzekeraar belangrijk bij beoordeling ACM van de vorming van een regiomaatschap
Mededinging beperkende afspraken uitgezonderd van het kartelverbod als wordt voldaan aan de vier cumulatieve criteria • De specialisteafspraak moet leiden tot economische voordelen • De afspraak moet noodzakelijk en proportioneel zijn • De economische voordelen moeten in voldoende mate worden doorgegeven aan patiënt/verzekerede/de zorgverzekeraar • Er moet voldoende restconcurrentie in de markt blijven
ACM grijpt alleen in bij samenwerking als concurrentie wordt beperkt
RvB geeft obv de MTO toestemming en vraagt naar en legt goed vast wat patiënten en verzekeraars vinden van samenwerking
Bij de beoordeling kent de ACM grote waarde toe aan de inbreng van patiënten en zorgverzekeraar
CONCEPT
Nieuwe NZa ruling •
Omdat onder omstandigheden ziekenhuis en de maatschap niet één economische eenheid vormen, worden maatschappen in de Wmg onder de definitie van zorgaanbieder gebracht.
•
In de Wmg wordt opgenomen dat regiomaatschappen zich vóór de vorming ervan bij de NZa dienen aan te melden.
•
Bij de wijziging van de Wmg zal verder worden opgenomen dat ook ‘een organisatorisch verband van zorgaanbieders’ kan beschikken over aanmerkelijke marktmacht (AMM).
•
Met AMM–instrumentarium kan de NZa in het uiterste geval een partij met AMM ontbundelen. Het ontbundelen van private samenwerkingen is een zwaar instrument. Echter ter bescherming van de patiënt en omdat daartoe concurrentie tussen meerdere aanbieders de ruggengraat van het systeem vormt, is zo’n zwaar middel volgens de Minister gerechtvaardigd.
CONCEPT
Voorbeeld vanuit de prestatie inkoop • In een regio zijn twee ziekenhuizen. • De oogheelkunde is ondergebracht in regiomaatschap • Twee ziekenhuizen doen twee keer een aanbod • Tussen de regio functioneert 1 regiomaatschap oogheelkunde • Hoe gaan we hier mee om?
CONCEPT
Fusie Slingeland en Winterswijk geblokkeerd
WINTERSWIJK - Er komt geen fusie van het SKB Ziekenhuis in Winterswijk en het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem. Onderzoek naar samenwerking het afgelopen jaar had als doel de mogelijkheden van samenwerking tussen medisch specialisten, locatievarianten en te behalen financiële voordelen te onderzoeken. De verdergaande samenwerking zou een meerwaarde voor de inwoners van de regio moeten opleveren. De uitkomst van deze verkenning is volgens de ziekenhuizen dat er 'momenteel onvoldoende aanwijzingen/aanknopingspunten zijn dat samenwerking ook daadwerkelijk de beoogde voordelen op zal leveren.' Beide ziekenhuizen hebben dan ook in goed overleg en na amper beraad besloten de gesprekken over samenwerking op dit moment te beëindigen.
CONCEPT
Regiomaatschappen: kwaliteitsverhogend of concurrentieverlagend? VOORDELEN
NADELEN Onderhandelingsbalans tussen RvB en
•
Subspecialisatie wordt mogelijk
•
Voldoen aan volumenormen
medisch specialist verandert in nadeel van
•
Investeren in dure kapitaalgoederen of
de RvB
opleidingen •
•
•
Mogelijkheden voor selectieve inkoop door verzekeraars nemen af
Onafhankelijkheid MS waarborgen Fiscaal ondernemerschap
•
Mededinginsrisico’s ontstaan
behouden/veiligstellen
•
Uitholling individueel ziekenhuisaanbod
Per saldo: Achmea staat zeer terughoudend tegenover regiomaatschappen En zal ook meer dan nu gebruik maken van bestaande ACM en toekomstige NZa instrumenten
•Bron:iBMG rapport : instellingsoverstijgende maatschappen, M Varkevisser ea. 2013
CONCEPT
Overall conclusie
• Regiomaatschap staat op gespannen voet met good governance • Zorgverzekeraars vragen steeds meer van ziekenhuizen en RvB is aanspraakpunt • Regiomaatschappen staan afhankelijk van de motieven op gespannen voet met mededinging • Achmea zal meer dan in het verleden gebruik maken van ACM en NZa instrumentarium Kortom grote terughoudendheid.
CONCEPT
Tot slot enige relativering: een analogie met het Nederlands elftal
Van Persie heeft een vaste verbintenis met Manchester United, en maakt ook onderdeel uit van de club overstijgende team Nederland
Robben heeft een vaste verbintenis met Bayern München En maakt deel uit van het club overstijgende team Nederland
