VISIE OP INFORMATIEMANAGEMENT binnen grootschalig multidisciplinair optreden
Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden te verbeteren?
Masterthesis
Henk Hoekstra
Thesisbegeleider Menno van Duin Master of Crisis and Public Order Management NIFV/Politieacademie 6 december 2012
Samenvatting Sinds enige tijd wordt er bij crisis- en rampenbestrijding in Nederland volgens netwerkcentrische principes gewerkt. Onder de noemer netcentrisch werken wordt de informatievoorziening tijdens ramp- en crisissituaties volgens netwerkcentrische principes ingericht. Kenmerkend voor deze principes is dat gegevens in een open organisatie worden gedeeld. Daarbij hebben alle betrokken niveaus en partijen gelijktijdig toegang tot dezelfde en actuele gegevens. Er wordt hierbij gebruikgemaakt van een technische applicatie: het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS). De informatiemaatschappij heeft de laatste jaren op allerlei terreinen, waaronder in de economische en sociale context, een grote vlucht genomen. Een informatiegestuurde organisatie is gebaat bij een horizontale organisatievorm terwijl de huidige crisisorganisatie vooral verticaal is georganiseerd. In de informatiemaatschappij is informatie het productiemiddel. In de crisisorganisatie is men wel steeds meer doordrongen van het feit dat informatie een productiemiddel is maar men is vooral gefixeerd op de traditionele rampenbestrijdingsprocessen. Er is nog niet in alle geledingen van de rampenbestrijding het besef dat het managen van informatie en communicatie de twee grote pijlers zijn van effectief crisismanagement. Om het informatiemanagement in de crisisorganisatie te verbeteren en te komen tot een hogere vorm van netwerkcentrisme is de volgende centrale onderzoeksvraag van belang: Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden te verbeteren? Uit het onderzoek is gebleken dat er grote onduidelijkheid bestaat over de definiëring van onder andere de begrippen informatie, gegevens en informatiemanagement. De regionale definiëring van deze begrippen en de regionale inrichting van de basisvereisten vertonen verschillen. Hierdoor worden dezelfde begrippen verschillend uitgelegd, zelfs binnen dezelfde regio en zelfs binnen eenzelfde document. Ook komt naar voren dat er nog onvoldoende besef is van het belang van het managen van informatie. Bovendien wordt informatiemanagement ten onrechte vooral aan de technologie gekoppeld. De processen leiding & coördinatie en alarmering kunnen een belemmerende factor zijn voor het proces informatiemanagement. De crisisorganisatie is vooral verticaal georganiseerd, wat haaks staat op een goede informatieorganisatie, die juist gebaat is bij een horizontale organisatie. Ook blijkt dat de ontwikkellijn ‘mens’ de cruciale factor is bij het managen van informatie en dat de mens de spil is bij het netcentrisch werken. De ‘mens’ wordt overal wel genoemd, maar informatiemanagement kan alleen naar een hogere mate van volwassenheid worden gebracht als in alle geledingen van de crisisorganisatie in de factor ‘mens’ geïnvesteerd wordt. Deze conclusies leiden tot de volgende aanbevelingen:
Ontwikkel één norm voor alle veiligheidsregio’s en een algemeen gedeelde taal voor de inhoud en kwaliteit van de gegevens welke ingevoerd moeten worden in LCMS. Doordat er meerdere regionale informatiehuishoudingen zijn, wordt de gezamenlijke ontwikkeling belemmerd, en ook de bovenregionale samenwerking kan hierdoor worden bemoeilijkt. De gebruikte definities en termen dienen binnen alle onderdelen van de crisisorganisatie dezelfde betekenis te hebben. Dit is nodig om de gedeelde gegevens/informatie helder en voor alle betrokkenen begrijpelijk te houden. 2
Pas alleen technologische ondersteuningssystemen toe die van meerwaarde zijn voor het proces. Er wordt nu te veel geïnvesteerd in de technische applicatie waardoor de factor ‘mens’ als belangrijkste pijler onderbelicht blijft. Investeer in de factor ‘mens’. Mensen stellen ten eerste gegevens beschikbaar waardoor deze kunnen worden gedeeld en ten tweede kunnen alleen mensen betekenis geven aan de gegevens. Verander van een verticale naar een horizontale crisisorganisatie. Het goed en snel delen van gegevens is niet alleen van belang voor de besluitvorming, maar is ook van grote meerwaarde voor de operationele uitvoering van taken. Dit kan leiden tot een duidelijker beeld van de situatie, een grotere slagvaardigheid en daarmee een beter en sneller ingrijpen in de crisissituatie zelf.
3
Inhoud 1
2
3
4
5
6
Inleiding ........................................................................................................................................... 6 1.1
Aanleiding ................................................................................................................................ 6
1.2
Probleemstelling...................................................................................................................... 6
1.3
Onderzoeksvragen................................................................................................................... 7
1.4
Methodologische verantwoording .......................................................................................... 7
1.5
leeswijzer ................................................................................................................................. 8
Wat leren theorieën ons over informatiemanagement? ................................................................ 9 2.1
Inleiding ................................................................................................................................... 9
2.2
Wat wordt onder informatie verstaan? ................................................................................ 10
2.3
Informatie als belangrijke productiefactor ........................................................................... 11
2.4
Oorzaken falende ICT-projecten bij de overheid .................................................................. 12
2.5
Operationeel informatiemanagement gedefinieerd............................................................. 13
2.6
Samenvatting......................................................................................................................... 15
Ontwikkeling van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden ........ 16 3.1
Inleiding ................................................................................................................................. 16
3.2
Definities multidisciplinair en grootschalig ........................................................................... 16
3.3
Ontwikkelingen informatiemanagement bij incidentbestrijding .......................................... 16
3.4
Informatiemanagement middels netcentrische werkwijze .................................................. 19
3.5
Besluitvorming op basis van hiërarchie of intuïtie ................................................................ 20
3.6
Samenvatting......................................................................................................................... 20
Op welke manier is informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nu georganiseerd? .............................................................................................................................. 22 4.1
Inleiding ................................................................................................................................. 22
4.2
Wat zijn de wettelijke vereisten? .......................................................................................... 22
4.3
Samenvatting......................................................................................................................... 24
Operationalisatie van informatiemanagement bij grootschalig multidisciplinair optreden......... 25 5.1
Inleiding ................................................................................................................................. 25
5.2
Operationalisering onderzoeksvragen .................................................................................. 26
Wat zijn de belemmeringen op het gebied informatiemanagement die van invloed zijn op grootschalig multidisciplinair optreden?....................................................................................... 28 6.1
Inleiding ................................................................................................................................. 28
6.2
Brand Strabrechtse Heide ..................................................................................................... 28
6.2.1
Inleiding ......................................................................................................................... 28
6.2.2
Analyse van het informatiemanagement ‘brand op de Strabrechtse Heide’ ............... 28 4
6.2.3 6.3
Inleiding ......................................................................................................................... 32
6.3.2
Analyse van het informatiemanagement tijdens de ‘brand Chemie-Pack Moerdijk’ ... 32
6.3.3
Conclusies ...................................................................................................................... 34
Nationale oefening 2011, Indian Summer ............................................................................ 34
6.4.1
Inleiding ......................................................................................................................... 34
6.4.2
Analyse van het informatiemanagement tijdens de nationale oefening ‘Indian Summer’ ........................................................................................................................ 35
6.4.3
Conclusies ...................................................................................................................... 36
6.5
8
Brand Chemie-Pack Moerdijk ................................................................................................ 32
6.3.1
6.4
7
Conclusies ...................................................................................................................... 31
Slotconclusies ........................................................................................................................ 36
Wat wordt er gedaan om de belemmeringen op te lossen? ........................................................ 38 7.1
Inleiding ................................................................................................................................. 38
7.2
Borging van de netcentrische manier van werken ................................................................ 38
7.3
Conclusies .............................................................................................................................. 39
Conclusies, aanbevelingen en reflectie ......................................................................................... 40 8.1
Conclusies .............................................................................................................................. 40
8.2
Aanbevelingen ....................................................................................................................... 42
8.3
Reflectie ................................................................................................................................. 43
Afkortingen ............................................................................................................................................ 44 Geciteerde werken ................................................................................................................................ 45
5
1
Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de aanleiding van het onderzoek beschreven, waarna achtereenvolgens de probleemstelling, de onderzoeksvragen en de methodologische verantwoording uiteen worden gezet.
1.1
Aanleiding
De afgelopen decennia hebben zich in Nederland een aantal grootschalige gebeurtenissen voorgedaan, zoals de Herculesramp in Eindhoven (1996), de Vuurwerkramp in Enschede (2000) en de Cafébrand in Volendam (2001). Bij de evaluaties van deze gebeurtenissen bleek structureel dat de informatievoorziening problemen opleverde en dat het gebrek aan een goede informatie mede van invloed was op het niet optimaal functioneren van de hulpverlening. Informatie-uitwisseling tussen de verschillende hulpverleningsdiensten kwam vaak moeilijk op gang. Daarnaast kwam het voor dat informatie niet met anderen werd gedeeld. Informatie die regelmatig uiterst noodzakelijk was voor de hulpverleners van andere diensten. Ook bleek dat de route die de informatie in de hiërarchische keten moest afleggen, te lang was. Hierdoor was het ‘actuele’ beeld bij de verschillende onderdelen meestal alweer een sterk verouderd beeld. Het gevolg was dat er acties moesten worden uitgezet of besluiten worden genomen op basis van informatie die (allang) niet meer actueel was. De afgelopen jaren zijn er diverse rapporten verschenen over de staat van de crisisbeheersing en rampenbestrijding. Wellicht het belangrijkste adviesrapport als het gaat om de informatievoorziening bij rampen was dat van de Adviescommissie Coördinatie ICT Rampenbestrijding (ACIR) met als titel ‘De vrijblijvendheid voorbij’, en met als ondertitel ‘Op naar een effectieve multidisciplinaire informatievoorziening bij grootschalig gezamenlijk optreden in onze gedecentraliseerde eenheidsstaat’ (2005). Het Veiligheidsberaad heeft op 11 september 2009 besloten tot uitvoering van het project Netcentrisch Werken en in het Besluit veiligheidsregio’s (Bvr) van 2010 staan de basisvereisten die gelden voor crisismanagement, waaronder informatiemanagement, vermeld. Het doel van de basisvereiste, informatiemanagement, is het verkrijgen van alle gegevens die voor de bestrijding van het grootschalige incident relevant zijn en die actief beschikbaar stellen aan iedereen die ze nodig heeft. Deze gegevensuitwisseling vindt plaats op een netcentrische werkwijze waarbij iedereen werkt in een geïntegreerd interactief informatienetwerk, het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS).
1.2
Probleemstelling
In de traditionele situatie is de informatievoorziening sterk hiërarchisch ingekaderd. Informatie moet van bottom-up worden doorgevoerd naar besluitvormers, waarna de beslissingen weer top-down bij de eenheden terecht moeten komen. In deze systematiek van informatie-uitwisseling gaat veel tijd verloren, waardoor er frequent achter de feiten wordt aangelopen. De vraag was dan ook hoe de juiste informatie in de juiste vorm bij de juiste personen op het juiste moment gebracht kan worden. Netcentrisch werken behelst in tegenstelling tot de traditionele manier van werken een open organisatie, waarbij alle betrokken niveaus en partijen gelijktijdig toegang hebben tot dezelfde informatie. Alle betrokken partijen kunnen hierdoor op hetzelfde moment beschikken over dezelfde en meest actuele informatie. Doordat informatie niet langer de hiërarchische keten behoeft te doorlopen, wordt het voor de uitvoerende eenheden mogelijk om sneller over benodigde informatie te beschikken en worden de besluitvormers in staat gesteld om sneller en adequater de crisisbeheersing aan te sturen.
6
Netcentrisch werken brengt hier een discrepantie aan het licht waarbij het managen van informatie vooral een horizontaal proces is terwijl de crisisorganisatie, waarbij de verschillende organisatieonderdelen wel hun eigen focus en verantwoordelijkheden hebben, vooral verticaal is georganiseerd. Er wordt meestal na elk incident of elke oefening geëvalueerd, waarbij onder andere wordt ingezoomd op de informatievoorziening. Er is wetgeving gekomen om het informatiemanagement tijdens een crisis te verbeteren. Er worden invoertrajecten opgestart en (beleids)notities geschreven. Feit is dat ondanks alle evaluaties, implementatietrajecten, wetgeving en goede bedoelingen het managen van informatie tijdens een crisis een lastig traject is.
1.3
Onderzoeksvragen
Bovenstaande leidt tot de volgende onderzoekvraag: Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden te verbeteren? Deze onderzoeksvraag leidt tot de volgende deelvragen: 1. Wat leren theorieën ons over informatiemanagement? 2. Welke ontwikkelingen zijn er de laatste jaren op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden? 3. Op welke manier is informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nu georganiseerd? 4. Welke belemmeringen zijn van invloed op informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden, en zijn deze te classificeren? 5. Wat wordt er gedaan om deze belemmeringen op te lossen?
1.4
Methodologische verantwoording
Literatuurstudie Ten behoeve van deze thesis heeft allereerst een literatuuronderzoek plaatsgevonden. In eerste instantie heel breed, daar er meerdere theorieën over informatiemanagement zijn. Gaandeweg is de focus gelegd op de zienswijzen van een aantal invloedrijke deskundigen waar in onder andere literatuur, onderzoeken en scripties vaak naar wordt verwezen. Documentenonderzoek Er zijn van meerdere veiligheidsregio’s beleids-, coördinatie-, inrichtingsplannen, etc. naast elkaar gelegd. Ook is gekeken naar de wetgeving en is hierbij de relatie gelegd met de hiervoor vermelde plannen en verrichte casestudies. Casestudies Om belemmeringen te onderzoeken is bij drie verschillende veiligheidsregio’s een incident onderzocht. Van deze incidenten zijn evaluatierapportages opgemaakt welke zijn geanalyseerd met behulp van de geoperationaliseerde onderzoeksvragen.
7
Interviews Met vier personen in vier verschillende regio’s zijn interviews gehouden. Naast het stellen van open vragen is in de interviews ingezoomd op de geoperationaliseerde onderzoeksvragen over de specifieke onderzochte incidenten.
1.5
leeswijzer
Informatiemanagement (Hoofdstuk 2) Toekomst ?
Ontwikkelingen
Casestudie
(Hoofdstuk 3)
(Hoofdstuk 5 en 6)
Aanpak belemmeringen (Hoofdstuk 7) Conclusies en aanbevelingen (Hoofdstuk 8)
Organisatie informatiemanagement (NCW) (Hoofdstuk 4)
Hoofdstuk 1 beschrijft de aanleiding, probleemstelling, onderzoeksvragen en de methodologische verantwoording. Hoofdstuk 2 vormt het theoretisch kader, waarbij onder andere de begrippen gegevens, informatie en informatiemanagement worden gedefinieerd. Hoofdstuk 3 richt zich op de ontwikkelingen van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden gedurende de laatste zeven jaar en hoofdstuk 4 richt zich op de huidige stand van zaken. In hoofdstuk 5 worden de belemmeringen geclassificeerd. Deze classificatie wordt omgezet in onderzoeksvragen en verder geoperationaliseerd. In hoofdstuk 6 wordt een casestudie bij drie incidenten beschreven. De onderzoeksrapportages van deze drie incidenten worden langs de meetlat van de geclassificeerde onderzoeksvragen gelegd. Hoofdstuk 7 richt zich op het beleid om deze belemmeringen op te lossen en in hoofdstuk 8 volgen de conclusies en aanbevelingen.
8
2
Wat leren theorieën ons over informatiemanagement?
2.1
Inleiding
De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) doet op het gebied van informatievoorziening een aantal richtinggevende uitspraken. Zo wordt aan de informatiepositie van burgemeesters hoge eisen gesteld. De burgemeester moet er zorg voor dragen dat aan de bevolking informatie wordt verschaft over de oorsprong, de omvang en de gevolgen van een ramp of crisis die de gemeente bedreigt of treft, alsmede over de daarbij te volgen gedragslijn. Ook moet hij ervoor zorgen dat aan de personen die in zijn gemeente zijn betrokken bij de rampenbestrijding of de crisisbeheersing, informatie wordt verschaft over die ramp of crisis, de risico’s die hun inzet daarbij heeft voor hun gezondheid en de voorzorgsmaatregelen die in verband daarmee zijn of zullen worden getroffen. Ten slotte moet hij deze informatievoorziening afstemmen met de informatievoorziening door of onder verantwoordelijkheid van bij rampen en crises betrokken ministers (artikel 7). Aangezien bij rampen en crises vaak sprake is van een zich snel ontwikkelende situatie, vragen bovenstaande eisen nogal wat van de informatievoorziening van de burgemeester zelf. Op bestuurlijk niveau is crisismanagement in belangrijke mate informatie- en communicatiemanagement. Wanneer deze processen goed op orde zijn, is aan de cruciale voorwaarde voor goed crisismanagement voldaan (Duin, et al., 2012, p. 151). Een van de taken van het bestuur van de veiligheidsregio is het inrichten en in stand houden van de informatievoorziening (artikel 10). De besturen van de veiligheidsregio’s hebben de gemeenschappelijke zorg voor de inrichting van een dergelijke – uniforme – voorziening (artikel 22). Ook heeft het bestuur de taak om ten minste eenmaal in de vier jaar een crisisplan vast te stellen (artikel 16). In deze regionale crisisplannen zijn de basisvereisten, waaronder informatiemanagement, beschreven. Hoewel er overeenkomsten zijn, wordt het begrip informatiemanagement in verschillende regionale crisisplannen anders omschreven. Volgens het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is het doel van informatiemanagement: binnen de crisisorganisatie kan iedereen beschikken over tijdige, actuele en gevalideerde informatie om op zijn niveau leiding te kunnen geven, af te stemmen, te controleren en bij te kunnen sturen. (p. 7). Volgens het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant is het doel van informatiemanagement: het verkrijgen van alle informatie die relevant is voor de rampenbestrijding en de crisisbeheersing en het actief beschikbaar stellen van die informatie aan de functionarissen in de crisisorganisatie die de informatie nodig hebben (p. 13). In de eerste definiëring is er een directe link tussen enerzijds informatie en anderzijds leiding en coördinatie. In de tweede definiëring ontbreekt dit verband. Omdat informatie en informatiemanagement in diverse documenten verschillend wordt uitgelegd, zullen in dit hoofdstuk beide begrippen worden uitgediept. Ook wordt ingegaan op het belang van informatie en op de oorzaken waardoor ICT-projecten bij de overheid nogal eens falen.
9
2.2
Wat wordt onder informatie verstaan?
In de loop der tijd zijn voor het begrip informatie vele definities gevormd omdat dit begrip in een aantal (sub)wetenschappen en toepassingsgebieden wordt gebruikt. Volgens Weggeman, hoogleraar organisatiekunde, kan echter pas van informatie worden gesproken als gegevens voor mensen interpreteerbaar zijn, waarbij het interpreteren en integreren van deze informatie resulteert in kennis. Evenals vele andere inhoudsdeskundigen volgen Buld (2009, p. 24) en Bruins et al. (2007, p. 89) deze zienswijze. Informatie wordt vaak verward met de begrippen gegevens en/of kennis.
Gegevens zijn ruwe feiten of symbolen; ze worden pas informatie als ze een betekenis hebben gekregen voor de ontvanger. Het risico is dat gegevens verschillend geïnterpreteerd kunnen worden, waardoor op basis van dezelfde gegevens er een verschil in informatie kan ontstaan (Buld, 2009, p. 24). Kennis is het persoonlijk vermogen dat iemand in staat stelt om te handelen, waarbij dit een product is dat bepaald wordt door de combinatie van de informatie, ervaring, vaardigheden en attitude waarop iemand op dat moment beschikt (Buld, 2009, p. 24).
Een verzameling gegevens die met een bepaald doel overgedragen dient te worden, wordt ook wel ‘boodschap’ genoemd. Zolang we echter geen betekenis kunnen geven aan de gegevens, bijvoorbeeld omdat de betekenis van de woorden onbekend is voor de ontvanger of omdat de ontvanger de symbolen niet kent, kunnen de gegevens niet volledig overgebracht worden. Gegevens blijven nogal eens gegevens en worden pas informatie als ze waarde hebben gekregen voor de ontvanger. Men andere woorden: de ontvanger bepaalt of iets informatie wordt, niet de verzender. Met het op een juiste wijze toepassen van informatiemanagement kun je wel sturen op een omzetting van gegevens naar informatie. Naast de eisen die aan gegevens worden gesteld (tijdigheid, juistheid, volledigheid, overzichtelijkheid en evenwichtigheid) en de wijze waarop deze gegevens beschikbaar worden gesteld (mondeling, schriftelijk, digitaal en visueel), is kennis van groot belang om deze gegevens te kunnen transformeren naar informatie. In welke mate de gegevens die overgebracht worden aankomen bij de ontvanger, is afhankelijk van verschillende factoren. Externe en interne ruis zijn factoren die deze overdracht negatief kunnen beïnvloeden (Wiertzema & Jansen, 2007, p. 17). Onder externe ruis worden factoren verstaan die de ontvanger afleiden, waardoor de informatieoverdracht wordt verstoord. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer er een gesprek wordt gevoerd in een lawaaiige omgeving. Onder interne ruis worden factoren verstaan die gelegen zijn in de ontvanger of verzender zelf: het coderen en decoderen van een boodschap. Bij dit proces spelen associaties en referentiekader een belangrijke rol, zoals: De informatieontvangende partij trekt voorbarige conclusies of interpreteert de informatie op een manier die de verzendende partij niet voorzien had. De informatieontvangende partij ervaart de informatie als irrelevant en verwerkt deze daarom bewust of onbewust niet. De informatieverzendende partij geeft meer informatie dan de ontvangende partij kan verwerken (‘information overload’).
10
De schijnbaar eenvoudige vermelding ‘zwaar gewond’ kan bijvoorbeeld verschillend worden uitgelegd. De Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) zal ‘zwaar gewond’ vooral koppelen aan de triageclassificatie 1 of 2 (T1 of T2). In de veiligheidsbalans 2010 van het ministerie van Infrastructuur en Milieu is een verkeersslachtoffer pas ernstig gewond wanneer deze in het ziekenhuis opgenomen is geweest en volgens het internationaal medisch criterium een letselernst heeft van ten minste 2 (Internationaal wordt in de medische wereld de letselernst vaak uitgedrukt in de Maximum Abbreviated Injury Scale (MAIS). Deze schaal loopt van 1 (licht letsel) tot 6 (dodelijk letsel)) (Inspectie Verkeer en Waterstaat, 2010, p. 25). Hier is niet alleen sprake van een andere klasse-indeling maar de indeling is ook nog eens tegengesteld (T1 en MAIS 6 betekenen beide ‘ernstig gewond’). Kijk je vanuit het strafrecht (artikel 82 Wetboek van strafrecht), dan wordt onder zwaar lichamelijk letsel verstaan: ziekte die geen uitzicht biedt op volkomen genezing, voortdurende ongeschiktheid tot uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden en afdrijving of dood van de vrucht van een vrouw. Deze strafrechterlijke bepaling bevat geen limitatieve opsomming, zodat het de rechter vrij staat lichamelijk letsel als ‘zwaar’ te beschouwen wanneer het letsel naar normaal spraakgebruik als zodanig kan worden aangemerkt (HR 4 juli 2000). De Hoge Raad heeft bepaald dat het voorgaande meebrengt dat beantwoording van de vraag of letsel als zwaar lichamelijk letsel aangemerkt kan worden in belangrijke mate een feitelijk oordeel betreft, voorbehouden aan de feitenrechter (HR 16 mei 2000, NJ 2000, 510). Alhoewel het lijkt of er alleen een theoretisch verschil zit tussen gegevens, informatie en kennis is het in het kader van dit onderzoek van belang om deze verschillen voor ogen te houden. Vaak worden deze begrippen door elkaar gehaald in onderzoeken, beleidsnotities, commentaar van deskundigen, visies van informatiedeskundigen, etc. In het boek ´Lessen in Crisisbeheersing’, handelend over de dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn van Van Duin et al. (2012), wordt regelmatig informatie vermeld terwijl gegevens worden bedoeld. “… informatie wordt ‘ingeklopt’ in het datasysteem” (blz. 24), “… niet meer met informatie te vullen” ( blz. 133) etc. Samenvattend kunnen we informatie binnen dit onderzoek dan ook comprimeren tot de volgende definitie: Informatie is een compilatie van geselecteerde of bewerkte gegevens die betekenisvol is voor de ontvanger. (Veld & Donk, 2011, p. 166)
2.3
Informatie als belangrijke productiefactor
In onze hedendaagse kenniseconomie worden steeds meer gegevens beschikbaar gesteld. De beschikbaarheid van deze gegevens, die kunnen leiden tot informatie, kan van grote toegevoegde waarde zijn, zowel voor het individu als voor de organisatie. Ronald van de Buld heeft in 2009 onderzoek gedaan naar overvloed aan gegevens en informatie en welke maatregelen beschikbaar zijn om daar op een goede en gezonde wijze mee om te gaan (2009). Het onderzoek richtte zich onder andere op de factor informatie in onze hedendaagse kenniseconomie. In zijn onderzoeksrapport wordt onder andere vermeld dat ‘een weekendeditie van de New York Times meer gegevens bevat dan de gegevens waarmee een persoon die in de 17e eeuw leefde, gedurende zijn hele leven werd geconfronteerd en meer dan 90% van de nieuwe banen in de westerse wereld is te classificeren als informatiewerker. Informatie is daarmee het belangrijkste hulpmiddel voor vele organisaties geworden (p. 14). 11
Ook wordt in het boek ‘Meesterlijk organiseren’ beschreven dat kennisverwerking en kennistoepassing in de hedendaagse kenniseconomie steeds meer de doorslaggevende concurrentiefactor zal zijn. “Handenarbeiders worden in toenemende mate vervangen door machines, geautomatiseerde processen en kenniswerkers” (Kor, et al., 2007, p. 362). Het managen van gegevens en informatie als bedrijfsmiddel betekent dan ook dat informatie gezien moet worden als de vierde productiefactor naast grondstoffen, arbeid en kapitaal. Door de toename van gegevens en informatie is het aantal keuzemogelijkheden en het aantal keuze- en beslismomenten toegenomen. Tegelijkertijd is de tijd om te beslissen korter geworden. De betekenis van informatie (met de daaronder liggende gegevens) is zo cruciaal voor het succesvol functioneren van ondernemingen dat er net zo mee omgegaan moet worden als met de traditionele productiemiddelen. Dit betekent dat bij het leiding geven aan een onderneming aan informatie in ieder opzicht minimaal hetzelfde gewicht moet worden toegekend. Zoals er aparte stafafdelingen zijn voor kapitaal en arbeid, zo zou er een Stafafdeling ‘informatie’ moeten zijn onder leiding van een chief information officer. Ook Beenhakker (2009) en Van Aerle (2010) zijn van mening dat informatie in de hedendaagse kenniseconomie steeds meer de doorslaggevende concurrentiefactor is.
2.4
Oorzaken falende ICT-projecten bij de overheid
Ook de overheid is doordrongen van het feit dat informatie gezien moet worden als bedrijfsmiddel. Maar het onderkennen en vertalen naar informatiearchitectuur en ICT-infrastructuur is nog lastig. Zuurmond (2012, p. 1 en 2) heeft een aantal verklaringen voor falende ICT-projecten bij de overheid. De kern van veelvuldig falen is dat moderne ICT gaat over horizontaliseren, over anders organiseren. Dit staat haaks op de hiërarchische ordening van de overheid. Volgens Zuurmond is de kern voor deze verkeerde zienswijze: ICT is niet het probleem, maar informatievoorziening is de uitdaging. “Gegevens moeten georganiseerd zijn, goed opgeslagen en ontsluitbaar. Er worden computers gebruikt om de informatie te presenteren maar het meeste werk zit in het organiseren van die informatie.” De overheid loopt een fase achter: ‘Waar de samenleving drastisch horizontaliseert, is de overheid nog steeds dominant verticaal georganiseerd. “Alle strategische middelen van de overheid (geld, personeel, juridische instrumenten en ICT) zijn verticaal georganiseerd en versterken de verticale oriëntatie. In een industriële samenleving kenden we verticaal georganiseerde bureaucratieën, die papier en papierverwerking als dominante technologie hadden. De samenleving is zich aan het horizontaliseren en we zien steeds meer netwerkorganisaties ontstaan, die volgens dat principe georganiseerd zijn. Daarmee loopt de overheid in haar organisatievorm volstrekt achter.” Gemeenschappelijke taal en een gedeeld kennisfront ontbreekt. “ICT is een zeer jong vakgebied. ICT-beoefenaren zijn het niet met elkaar eens, hebben niet dezelfde inzichten noch dezelfde normen. Elke beoordelaar redeneert vanuit zijn eigen kennis en inzichten”. De zienswijze van Zuurmond wordt door Jansen et al. (2005, p. 9) bevestigd. In 2005 schreven zij een working paper waarin zij stelden dat de toepassing van ICT, ondanks alle beloften, weinig organisaties naar het beloofde land heeft gebracht. Uit een onderzoek van Ernst & Young in 2005 kwam naar voren dat de helft van alle ICT-projecten mislukken. De opbrengst is laag en de financiële en personele investeringen zijn hoog.
12
Een van de belangrijkste oorzaken van dit falen moet volgens de schrijvers gezocht worden in de onderliggende, vaak impliciete opvatting over organisatieontwerp en informatiemanagement bij managers en ICT-deskundigen.
2.5
Operationeel informatiemanagement gedefinieerd
Voor veel organisaties is informatiemanagement nog onbekend gebied. Informatiemanagers worstelen met het helder aangeven van hun rol en betekenis (Maes, 2003, p. 1). Volgens Maes komt de wetenschap vaak ook niet verder dan het oprakelen van oude verkavelingen, het verfijnen van oriëntatie-instrumenten of het stichten van nog meer verwarring door het afbakenen van semioverlappende gebieden zoals de term kennismanagement. Het worstelen met de eigen identiteit heeft volgens Maes vooral te maken het decennialang uitbesteden van het hele aandachtsgebied aan ICT’ers, die het gebruik van informatie in een organisatie eenzijdig technocratisch benaderden. Badinerend gesteld lijkt informatiemanagement wel een vakgebied in de puberteit: het zet zich scherp af tegen de sterk technologiegekleurde invulling maar heeft het moeilijk zijn eigen identiteit en plek in de organisatie te vinden (2003, p. 2). Ondanks deze desoriëntatie is het belang van informatiemanagement in de afgelopen jaren alleen maar toegenomen. Doordat er veel verandert, moeten organisaties steeds sneller inspelen op die veranderingen en daarbij onderbouwde keuzes maken. Informatiemanagement zal hierbij een steeds grotere rol spelen. Hier liggen twee hoofdredenen aan ten grondslag (Maes, 2003, p. 2): 1. Door de sterk verbeterde ICT zijn de transactiekosten van informatie erg gedaald (denk maar aan internet), waardoor er meer en sneller gegevens kunnen worden uitgewisseld. Hierdoor zijn organisaties zowel in hun strategie als in hun inrichting informatieafhankelijker geworden. Ze worstelen tegelijk met informatieoveraanbod en informatieondergebruik. Redenen te over om informatie als een bedrijfsmiddel te managen. 2. ICT heeft aan volwassenheid gewonnen, waardoor er meer kan worden gestuurd op output met als gevolg dat er een afstand ontstaat tussen de ICT-afdeling en de organisatie (vandaar de outsourcingtendensen). Aan de organisatiekant ontstaat van de behoefte aan een valide gesprekspartner c.q. tegenwicht voor de al of niet uitbestede ICT-afdeling. In de literatuur komen met betrekking tot informatiemanagement een aantal perspectieven naar voren, waarbij de afstemming van de organisatie en de informatievoorziening vooropstaat. Eén van deze perspectieven is het algemene perspectief op informatiemanagement, de informatiemanagementkaart (Abcouwer, et al., 1997, p. 6). Deze algemene benadering schreven zij naar aanleiding van de toenemende afhankelijkheid van organisaties van het goed functioneren van hun informatievoorziening. Eerdere modellen waren alleen gebaseerd op business en technologie maar er ontbrak een structuurvariabele waarmee informatiemanagement ingericht kon worden. De informatiemanagementkaart (negenvlak) die hierna werd ontwikkeld, kan volgens hen fungeren als een ‘generiek raamwerk om informatiemanagementvraagstukken te beschouwen’.
13
Figuur 2. Informatiemanagementkaart Uitgangspunt is dat informatiemanagement in essentie te maken heeft met de centrale as in figuur 2, informatie/communicatie. Op basis daarvan wordt door Maes informatiemanagement gedefinieerd als het gebalanceerd managen van de centrale componenten van de kaart met inbegrip van hun onderlinge en externe relaties (2003, p. 5). In dit negenvlakmodel worden de relaties geschetst tussen enerzijds richten, inrichten en verrichten en anderzijds de bedrijfsvoering, informatievoorziening en ICT. Ook zou je met deze IM-kaart in staat moeten zijn om de actuele ‘hot spots’ van informatiemanagement te lokaliseren en aan elkaar te relateren. De kaart geeft een aantal verhelderende interpretaties (Maes, 2003, p. 6); De middelste kolom, informatie, is geen afgeleide van de beide andere kolommen. Een organisatie die haar ICT op orde heeft, maakt daarom nog niet per definitie goed gebruik van de factor informatie. Er zijn immers veel gegevens die niet uit geautomatiseerde systemen komen. Informatiesystemen behoren ook niet tot de middelste kolom. Systemen zijn technologische structuren en horen als zodanig thuis in de rechterkolom. Veel managers en ‘deskundigen’ schijnen uitsluitend in termen van systemen (en dito afkortingen) over informatievoorziening te kunnen praten. Van rechts naar links produceren, interpreteren en gebruiken we gegevens. In de rechterkolom spreken we van data, in de middelste van informatie en in de linker van kennis. Informatiemanagement heeft betrekking op elk van deze drie verschijningsvormen. Voor elk van de kolommen is aparte expertise nodig: respectievelijk van links naar rechts domeinexpertise, informatie-expertise en technologie-expertise. Informatiemanagement concentreert zich op informatie-expertise, maar kan niet zonder de beide andere. De kern van informatiemanagement heeft veel te maken met semantiek, betekenisgeving (p. 7). Volgens Maes zijn van alle componenten van de informatiemanagementkaart de operationele informatieprocessen het belangrijkste. Hier draait het uiteindelijk om. Informatiemanagement is bovendien geen surrogaat voor managementcontrol (2003, p. 6). Om te kunnen focussen op de doelstelling van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden wordt voor informatiemanagement de volgende definitie gehanteerd (Ven, et al., 2012, p. 33): Informatiemanagement is het totaal aan activiteiten om de juiste (operationele) gegevens tijdig en in de juiste vorm, aan de juiste personen beschikbaar te stellen. 14
2.6
Samenvatting
Er wordt veel gesproken over informatie en informatiemanagement. Literatuuronderzoek leert echter dat begrippen als gegevens, informatie en kennis nogal eens door elkaar worden gebruikt. Informatie is de optelsom van het verzamelen, beoordelen en bewerken van gegevens die betekenisvol zijn voor de ontvanger. De omzetting van gegevens naar informatie wordt vooral beïnvloed door het eigen referentiekader. Het referentiekader van de verzender en ontvanger is niet altijd gelijk. Ervaring heeft geleerd dat informatie en het managen van informatie te veel aan informatietechnologie werd gekoppeld. Het managen van informatie en omzetten van gegevens naar informatie is een cruciale factor in het operationele informatiemanagement. De operationele informatieprocessen worden als belangrijkste proces getypeerd. Het proces dat zorgt voor de verbinding tussen de operationele bedrijfs- en ICT-processen. Operationeel informatiemanagement wordt dan ook gedefinieerd als: het totaal aan activiteiten om de juiste (operationele) gegevens tijdig en in de juiste vorm, aan de juiste personen beschikbaar te stellen. De overheid kenmerkt zich als een bureaucratie waarbij informatiemanagement en ICT verticaal zijn georganiseerd waardoor de verticale oriëntatie verder wordt versterkt. Gegevens, informatie en ICT worden te vaak ingezet als managementcontrol terwijl informatiemanagement vraagt om een horizontale sturing en coördinatie. In dit hoofdstuk zijn enkele theorieën en achtergronden over informatie en informatiemanagement gepresenteerd. In hoofdstuk 6 worden een aantal praktijkcasussen op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden onderzocht. De ontvanger bepaalt of gegevens betekenis krijgen en pas dan worden gegevens informatie. Met die betekenisgeving zouden de belemmeringen, die zich op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden voordoen, mede kunnen worden verklaard.
15
3
Ontwikkeling van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden
3.1
Inleiding
In dit hoofdstuk worden eerst de begrippen grootschalig en multidisciplinair afgebakend. Daarna wordt ingegaan op de ontwikkelingen van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden, wat uiteindelijk heeft geleid tot netcentrisch werken en de technische applicatie het ‘Landelijk Crisis Management Systeem’ (LCMS). In een ideale situatie is een van de doelen van een beter informatiemanagement het ondersteunen van het proces leiding en coördinatie. In dit hoofdstuk wordt daarom eveneens ingegaan op de wijze van besluitvorming bij een kritische situatie.
3.2
Definities multidisciplinair en grootschalig
Voor het begrip multidisciplinair zijn verschillende definities in omloop. In de Thesaurus van de politieacademie wordt gesproken over ‘de beroepsmatige samenwerking van meerdere disciplines’. Een zoektocht naar de term multidisciplinair leverde echter een variatie aan antwoorden op. De volgende definitie geeft de hoofdpunten van de verschillende varianten het best weer: een multidisciplinaire activiteit combineert kennis vanuit verschillende disciplines om een bepaalde activiteit uit te voeren. Ook voor het begrip grootschalig zijn er meerdere definities in omloop. Nog vaker wordt in de diverse literatuur, beleidsnota’s en commentaren het begrip grootschalig aangehaald zonder dat erbij vermeld wordt wat de schrijvers daar nu onder verstaan. In de Leidraad Grootschalig Brandweeroptreden (2011, p. 12) staat dat als er sprake is van een inzet van meer dan drie tankautospuiten er sprake is van grootschalig brandweeroptreden. Bij de politie bestaat er geen algemeen geaccepteerde definitie van grootschalig optreden. Meestal wordt van grootschalig optreden gesproken als er meestal in combinatie sprake is van inzet van mobiele eenheid, aanvraag van bijstand en politie-inzet naar aanleiding van een bovenlokaal evenement of van een gecoördineerde politie-inzet die de normale dagelijkse gang van zaken overstijgt. Essentieel voor grootschalig politieoptreden is de aanwezigheid of de noodzaak van een aparte commando- en communicatiestructuur (Adang, 1998, p. 113). Hetzelfde incident kan hierdoor voor de ene dienst grootschalig zijn terwijl dit voor de andere nog tot het reguliere proces kan behoren. Denk hierbij aan een brand waarbij er meer dan drie tankautospuiten worden ingezet en waarbij de ligging van het brandende object zodanig is dat de politietaken vanuit de reguliere bezetting kunnen worden verricht. Of een grootschalige politie-inzet bij een evenement waarbij de brandweer één brandweerauto paraat heeft staan. Volgens de definitie van de Adviescommissie Coördinatie ICT Rampenbestrijding (ACIR) is sprake van een grootschalig incident of een (dreigende) ramp als er intensieve samenwerking tussen de functionarissen en diensten, die betrokken zijn bij de bestrijding, nodig is. In het kader van dit onderzoek gaan we uit van deze definitie.
3.3
Ontwikkelingen informatiemanagement bij incidentbestrijding
De roep om verbetering van de crisisbeheersing en rampenbestrijding was al langer gaande. De Herculesramp in Eindhoven (1996), de Vuurwerkramp in Enschede (2000) en de Cafébrand in Volendam (2001) hadden veel impact en waren aanleiding voor het aanscherpen van de crisismanagementprocessen. 16
Hoewel niet te vergelijken met de rampen die zich in de rest van de wereld voordeden (aanslagen op het World Trade Center, de Twin Towers, de orkaan Katrina en verschillende tsunami’s), waren dit incidenten die diepe indruk hebben gemaakt in de Nederlandse maatschappij (Ven, et al., 2012, p. 11). De vrijblijvendheid voorbij Er zijn de afgelopen jaren diverse rapporten verschenen over de staat van de crisisbeheersing en de rampenbestrijding. Wellicht het belangrijkste rapport als het gaat om de aanleiding van de invoering van de netcentrische werkwijze is het Adviesrapport van de ACIR (2005). Dit adviesrapport met de titel ‘De vrijblijvendheid voorbij’ had als veelzeggende ondertitel: ‘Op naar een effectieve multidisciplinaire informatievoorziening bij grootschalig gezamenlijk optreden in onze gedecentraliseerde eenheidsstaat’. In dit rapport worden enkele voorbeelden aangehaald waaruit naar voren komt dat knelpunten in de informatievoorziening ten behoeve van rampenbestrijding grote gevolgen hebben (p. 11 en 12): In New York (VS) stond één van de torens na de aanslag van 11 september op instorten, wat werd gezien door een vlakbij vliegende politiehelikopter. Deze heeft vervolgens de lokale politie-eenheden gewaarschuwd. Helaas is de brandweer van deze observatie niet op de hoogte gesteld, waardoor de instorting voor hen volkomen onverwacht kwam. In Gijslingen (België) was de brandweer die bij een gaslek was gaan kijken noch op de hoogte van de omvang van de gasleiding ter plaatse, noch van de mogelijke hoeveelheid gas en daarmee van de risico’s die daardoor bestonden. Als gevolg daarvan stonden te veel brandweermensen te dicht bij de ontploffing. Een situatie die zich evengoed in Nederland zou kunnen voordoen, want ook in Nederland is er onvoldoende zicht op het ondergrondse leidingennet. Bij de vuurwerkramp in Enschede was men geruime tijd beducht voor het ontploffen van de ammoniaktank van de brandende Grolsch-fabriek. Ruim twee uur nadat dit gevaar was bedwongen, gaf de meldkamer van de ambulance nog door dat het terrein diende te worden ontruimd. De bestrijding van de brand heeft hierdoor veel langer geduurd. In augustus 2002 kreeg de meldkamer van de politie en brandweer meldingen van lekkage van een giftige stof uit een ketelwagen op het station te Amersfoort. De (gecolokeerde) meldkamer ambulancezorg werd hier pas 40 minuten later over geïnformeerd. Omwonenden kregen ondertussen tegenstrijdige berichten over blijven of vertrekken. In Arnhem was op 22 november 2004 een incident met een trein met een gevaarlijke stof. Echter, tot uren na bekendwording van het incident was onbekend welke stof het hier precies betrof en welke risico’s hieraan waren verbonden. De betrokken bestuurders konden daarom in deze periode geen onderbouwde beslissing nemen: feitelijk koersten zij blind. De conclusie van de ACIR was dat de informatievoorziening bij de rampenbestrijding onvoldoende op orde was, wat zou kunnen leiden tot grotere kans op slachtoffers en materiële schade. Ook constateerde de ACIR dat de knelpunten in de informatievoorziening veelal een achterliggende oorzaak hebben welke is gelegen in de bestuurlijk-financiële en organisatorische context. Technische oplossingen leveren op zichzelf geen significante verbetering in de informatievoorziening op. In bestuurlijke zin moet je doordrongen zijn van het feit dat gegevens/informatie, naast onder andere inzetcapaciteit, een productiefactor is. Pas na deze bewustwording en het beschikbaar stellen van financiën hiervoor kun je informatiemanagement organiseren en pas daarna kan de vertaling worden gemaakt naar systemen en techniek.
17
Deze conclusies liggen in de lijn met hetgeen in de paragrafen 2.4 en 2.5 is vermeld met betrekking tot ‘oorzaken falende ICT-projecten bij de overheid’ en de waarschuwing ‘organisaties die hun ICT op orde hebben, maken per definitie nog geen goed gebruik van de factor informatie’. Ook uit diverse onderzoeken van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) en andere evaluaties bleek dat de informatievoorziening bij verschillende incidenten niet op orde was. Het gaat dan zowel om onderzoeken en evaluaties voor het verschijnen van het ACIR-rapport, als van daarna. Situatierapportages die te laat of zelfs niet verstuurd worden, leiden tot situaties waardoor andere teams onvoldoende op de hoogte zijn van de situatie waarop zij moeten acteren. Met name een goed inzicht in het aantal slachtoffers en een correct beeld van de situatie ontbreken vaak. Afstemming tussen teams verloopt daardoor niet soepel, en het gebeurt meer dan eens dat een team bezig is met besluitvorming over vraagstukken die in de praktijk al opgelost (moeten) zijn. Andere (indirecte) gevolgen van het niet op orde zijn van de informatievoorziening zijn bijvoorbeeld de miscommunicatie naar andere partners en burgers en het ontbreken van belangrijke ketenpartners aan de overlegtafel (Ven, et al., 2012, p. 12). In juni 2005 heeft de ministerraad in reactie op het ACIR-rapport ingestemd een plan voor het verbeteren van de kwaliteit van de informatievoorziening ten behoeve van de rampenbestrijding. Basisvereisten crisismanagement Na het ACIR-rapport verscheen het rapport ‘Basisvereisten Crisismanagement’ dat in november 2006 werd vastgesteld door het Landelijk Beraad Crisisbeheersing (2006). In dit rapport wordt uitgebreid ingegaan op de normen die gezamenlijk de basisvereisten voor deugdelijk crisismanagement vormen en werd gekeken naar de processen die randvoorwaardelijk zijn voor het functioneren van het gehele systeem, te weten: Melding en alarmering Op- en afschaling Leiding en coördinatie Informatiemanagement In het rapport werd er veel waarde gehecht aan een goed informatievoorzieningsproces (Ven, et al., 2012, p. 13). Ook de twee volgende initiatieven zijn in dit licht belangrijk (Ven, et al., 2012, p. 14): De indiening van de Wet veiligheidsregio’s op 21 juli 2007. De landelijke oefening Voyager, waaruit duidelijk moest worden hoe de multidisciplinaire samenwerking tussen het regionale niveau en nationale niveau verliep en waarin voor het eerst op een netcentrische manier informatie gedeeld werd. Wet veiligheidsregio’s De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) is begin 2010 aangenomen, trad op 1 oktober 2010 in werking en op dat moment waren de eerste veiligheidsregio’s een feit. De nieuwe wet verving de Brandweerwet 1985, de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen en de Wet rampen en zware ongevallen. In de Wvr zijn onder meer de bestuurlijke inbedding en de basisvereisten voor de organisatie van de hulpverleningsdiensten opgenomen.
18
Besluit veiligheidsregio’s De basisvereisten crisismanagement, melding en alarmering, op- en afschaling, leiding en coördinatie en informatiemanagement welke door het Landelijk Beraad Crisisbeheersing werden geformuleerd (2006), zijn vrijwel integraal overgenomen in het Besluit veiligheidsregio’s (Bvr) waarin de Wvr verder is uitgewerkt. In het kader van dit onderzoek wordt alleen de inrichting van de basisvereiste informatiemanagement beschreven. Oefening Voyager In navolging van de landelijke oefening Bonfire in de Arena werd op 3 oktober 2007 een landelijke rampen-/terreuroefening gehouden. Deze oefening, onder de naam Voyager, werd gehouden in het havengebied van de regio Rotterdam-Rijnmond en kende zowel op lokaal, regionaal en landelijk niveau de nodige oefendoelen. De focus bij de oefening Voyager lag vooral ook op de informatievoorziening. Het evaluatierapport over de netcentrische informatievoorziening tijdens Voyager vermeldde: “Ondanks de beperkingen in de evaluatiemogelijkheden kan gesteld worden dat toepassing van de netcentrische informatievoorziening leidt tot beter hebben en delen van informatieknelpunten die in eerdere evaluatiestudies centraal zijn gesteld. De feitelijke informatievoorziening is sneller, beter en er is meer eenduidigheid van informatie in de veiligheidsketen” (Ven, et al., 2008, p. 43). Deze evaluatie heeft mede geleid tot de besluitvorming binnen het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties om te komen tot een vervolgproject waarin de netcentrische werkwijze landelijk bij alle crisisorganisaties geïmplementeerd wordt inclusief een ondersteunend Landelijk Crisismanagement Systeem (LCMS). Onder crisisorganisaties wordt verstaan: alle 25 veiligheidsregio’s, het Nationaal Crisiscentrum (NCC) en het Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum (LOCC).
3.4
Informatiemanagement middels netcentrische werkwijze
Het Veiligheidsberaad besloot in 2009 tot de uitvoering van het landelijk project Netcentrisch Werken (NCW). De netcentrische werkwijze, ondersteund door het LCMS, is daarna in bijna alle veiligheidsregio’s, het NCC en het LOCC geïmplementeerd. Informatiemanagement Het primaire doel van informatiemanagement is te zorgen dat de juiste (operationele) gegevens, in de juiste vorm, voor de juiste gebruikers beschikbaar zijn. (Ven, et al., 2012, p. 33)
Netcentrisch werken Het primaire doel van netcentrisch werken is dat alle deelnemers in het netwerk gelijktijdig en op een uniforme wijze de beschikking krijgen over de actuele situatie. (Ven, et al., 2012, p. 17 en 33)
LCMS Het Landelijk Crisis Management Systeem is de technische applicatie om netcentrisch werken mogelijk te maken. (Ven, et al., 2012, p. 7)
19
3.5
Besluitvorming op basis van hiërarchie of intuïtie
Netcentrisch werken is mede bedoeld om het proces leiding en coördinatie bij crisisbeheersing en rampenbestrijding te ondersteunen. Leiding betekent in het concept van de commandostructuur: het nemen van besluiten over de te nemen maatregelen en deze te laten uitvoeren. Een van de belangrijkste voorwaarden om te kunnen sturen, is het beschikken over de juiste gegevens. Om te kunnen sturen wordt verondersteld dat gegevens van ‘onderaf’ naar ‘boven’ stromen en dat vervolgens besluiten van ‘boven’ naar ‘beneden’ neerdalen. In praktijk blijkt echter dat het onmogelijk is voor operationeel leidinggevenden in het veld om – in de eerste uren van een ramp of crisis – een gedetailleerd en actueel beeld van de situatie te geven. Ten eerste omdat de kennis over het totale incident gefragmenteerd aanwezig is bij de verschillende eenheden en diensten. Ten tweede omdat de actuele situatie snel kan veranderen, waardoor bovenliggende echelons een verkeerd of achterhaald beeld van de werkelijkheid hebben (Helsloot, et al., 2010, p. 103). Bij een werkelijke crisissituatie zijn de mogelijkheden om feitelijk te sturen beperkt. Informatie die nodig is om te kunnen sturen is (beperkt) voorhanden. Operationele leidinggevenden in het veld kunnen niet wachten op de formele besluitvormingslijn, waardoor zij gedwongen zijn zelf beslissingen te nemen. Centrale sturing, zoals in de crisisorganisatie is beschreven, aangeleerd en beoefend leidt niet alleen tot vertraging in de besluitvorming maar ook tot informele lijnen en informele decentralisatie van besluitvorming. De stuurbaarheid door het strategisch (opperbevel), tactisch (operationele leiding) en operationeel niveau wordt flink overschat (Helsloot, et al., 2010, p. 109). Want ook de eenheden in het veld kunnen niet altijd wachten op besluitvorming in het Commando plaats Incident en zelfs niet op de besluitvorming van hun direct leidinggevende. De praktijk leert dat de kritieke beslissingen in feite op operationeel niveau worden genomen (COT, 2001, p. 52). De meeste beslissingen worden dus in het veld genomen. De hogere echelons spelen in de besluitvorming geen rol van betekenis. In het boek ‘Lessen in crisisbeheersing’ (Duin, et al., 2012, p. 48) wordt nadrukkelijk ingegaan op de kritieke beslissingen die in de eerste minuten en uren van het schietdrama in Alphen aan den Rijn op 9 april 2011 op operationeel niveau werden genomen. Besluiten die niet konden wachten op besluitvorming vanuit hogere echelons, maar ook besluiten die het mandaat van het eigen operationeel optreden te boven gingen en die direct van invloed waren op het verloop van het verdere incident. Vanuit een theoretisch perspectief is hier sprake van Naturalistic Decision Making (NDM). Een belangrijke factor bij NDM is de expert die een beslissing neemt. In tegenstelling tot de klassieke besluitvormingsmethoden, waarbij wiskundige berekeningen een centrale rol spelen, spelen bij NDM juist expertise en intuïtie een belangrijke rol. Professionele intuïtie komt niet vanzelf: zij vereist dat er een breed scala aan ervaringen is opgedaan. Bij onvoldoende ervaring met nieuwe, zeldzame omstandigheden ontbreken mental maps. In situaties die bijzonder en afwijkend zijn van het normale, is professionele intuïtie dus minder vanzelfsprekend (Duin, et al., 2012, p. 59).
3.6
Samenvatting
De Adviescommissie Coördinatie ICT (ACIR) heeft in 2004 onderzoek gedaan naar de multidisciplinaire informatievoorziening bij grootschalig multidisciplinair optreden. De conclusie was, zoals ook bleek uit vele andere onderzoeken, dat de informatievoorziening niet op orde was. De achterliggende oorzaken lagen vooral op het financiële, bestuurlijke en organisatorische terrein. Deze conclusies liggen ook in de lijn met hetgeen in hoofdstuk 2.5 hierover is vermeld.
20
In hoofdstuk twee is al geconstateerd dat informatiemanagement als vierde productiefactor moet worden beschouwd. Bij rampen en crisissituaties was er min of meer wel sprake van het managen van gegevens (situatierapportages werden van het ene team naar het andere team doorgestuurd), maar deze systematiek was gebaseerd op de dominant aanwezige bureaucratische organisatie. Aangezien de situatie snel kon veranderen, hadden de doorgestuurde gegevens (vaak inmiddels achterhaald door de veranderingen in het veld) veelal geen waarde meer voor de ontvangers. Gegevens bleven gegevens en degenen die de gegevens omzetten in informatie beschikten over achterhaalde kennis. Ook was er weinig sprake van leiding en coördinatie (sturing) aangezien er weinig viel te sturen in de hiërarchische lijn als de situatie al lang weer was veranderd. In een hectische situatie kunnen operationele eenheden in het veld niet wachten op besluitvorming door de hogere niveaus. Mede door het ontbreken van juiste en actuele informatie en sturing kan er sprake zijn intuïtieve besluitvorming op basis van opgedane expertise. Echter, niet iedereen heeft de beschikking over die specifieke expertise. Ook schuilt hierin het gevaar dat als men wel over de expertise beschikt maar niet over de juiste informatie, men daardoor routinematig gaat optreden, gebaseerd op eerder opgedane ervaring, opgeslagen in mental maps. Om de waarde van informatie te vergroten, de beeldvorming te versnellen en daardoor een bijdrage te leveren aan de crisisbeheersing en rampenbestrijding was het dringend noodzakelijk om de informatievoorziening anders te organiseren. In het kader van de verbetering van de informatiedeling en -management is netcentrisch werken ontwikkeld. Het centrale doel van netcentrisch werken is het mogelijk maken van een effectievere en snellere besluitvorming door het beschikbaar stellen van alle actuele informatie aan alle betrokken spelers in de verschillende lagen van de commandostructuur. Ook kunnen door de decentralisatie van informatie hulpverleners in het veld een nog betere inschatting van de situatie maken en hun werkwijze daarop afstemmen. Netcentrisch werken kan op de informatiemanagementkaart (figuur 2, hoofdstuk 2) worden gepositioneerd als het operationele informatieproces, de belangrijkste schakel tussen business en technologie. Het interpreteren en betekenisgeving van gegevens naar informatie. Om netcentrisch werken mogelijk te kunnen maken, wordt er gebruikgemaakt van een technische applicatie, het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS). In de lijn met de hiervoor aangehaalde informatiemanagementkaart is er bij het LCMS sprake van invoeren en produceren van gegevens.
21
4
Op welke manier is informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nu georganiseerd?
4.1
Inleiding
In hoofdstuk 2 is vermeld dat de basis voor de vereisten van informatiemanagement binnen de context van de rampen en crisis is gelegen in artikel 7, 10 en 22 Wet veiligheidsregio’s (Wvr) en is ingegaan op de theorieën over informatiemanagement. In hoofdstuk 3 is een schets gegeven van de ontwikkelingen van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden en zijn de begrippen multidisciplinair en grootschalig gedefinieerd. In het Besluit veiligheidsregio’s (Bvr) worden onder andere het begrip informatiemanagement, de daaraan gekoppelde vereisten en de organisatorische verankering verder uitgewerkt (artikel 2.1.1. e.v.). In dit hoofdstuk wordt verder ingegaan op deze wettelijke vereisten op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden en worden deze vergeleken met de wijze van uitvoering bij enkele veiligheidsregio’s.
4.2
Wat zijn de wettelijke vereisten?
Volgens het Bvr (artikel 2.1.1) moet het bestuur van de veiligheidsregio zorg dragen voor de inrichting van de operationele hoofdstructuur welke bestaan uit de onderdelen: meldkamer (MK), Commando Plaats Incident (CoPI), team bevolkingszorg (TBz), een Regionaal Operationeel Team (ROT) en een Gemeentelijk beleidsteam (GBT) bij een lokale ramp of crisis en bij een bovenlokale ramp of crisis een regionaal beleidsteam (RBT). Alhoewel een wettelijk voorschrift, wordt daar in verschillende regio’s anders mee omgegaan. In de VR Midden- en West Brabant is besloten om het TBz niet in te vullen maar op regionale schaal te organiseren (Veiligheidsregio Midden- en West Brabant, 2012, p. 23). Ook in de VR RotterdamRijnmond is afgeweken van de landelijke structuur (terminologie en opbouw). In plaats van een GBT c.q. RBT wordt in het RCP Rotterdam-Rijnmond gesproken over een gemeentelijke c.q. regionale veiligheidsstaf (2009, p. 20). In de VR Drenthe is het ROT niet volgens de eisen vanuit het Bvr ingevuld en in plaats van over een gemeentelijk beleidsteam wordt in het RCP Drenthe gesproken over een crisisteam (2011, p. 11). Een uitleg van een projectleider RCP: “De 25 veiligheidsregio’s hebben ieder een zelfstandige verantwoordelijkheid om hun taken conform de wet uit te voeren. Iedere veiligheidsregio worstelt daarbij tussen wat de wet voorschrijft en wat tot dusver in hun regio de praktijk haalbaar is gebleken. Vanuit deze worsteling wordt gepoogd zo goed mogelijk invulling te geven aan de wet. Maar soms is dat niet mogelijk en kiest men er bewust voor hiervan af te wijken of de wet anders te interpreteren. Met het weglaten van bijvoorbeeld het team TBz wordt de lijn gevolgd die is ingezet door het landelijk platform Projectleiders implementatie RCP. Het is onbekend wat de IOOV hiervan vindt. De opname van het TBz in de wet wordt door meerdere VR als een fout gezien.” (anonieme respondent). Binnen de onderdelen CoPI, TBz en het ROT dient een informatiemanager of een sectie informatie te worden aangesteld (artikel 2.1.2 - 2.1.4 Bvr). Het afstemmen en delen van informatie is bij de MK geborgd bij de calamiteitencoördinator (artikel 2.2.2 Bvr). Opvallend hierbij is dat op het gebied informatie binnen het gemeentelijke c.q. regionale beleidsteam geen afzonderlijke functionaris wordt benoemd.
22
In de VR Midden- en West-Brabant en Rotterdam-Rijnmond is niet alleen voldaan aan de eisen van het Bvr, maar is ook binnen zowel het GBT en het RBT een informatiecoördinator aangesteld. In de praktijk is gebleken dat in het kader van netcentrisch werken een informatiecoördinator in de beleidsteams onmisbaar is. Dit wordt door iedere VR onderkend en opgelost (anonieme respondent). In de VR Drenthe wordt het informatiemanagement binnen de afzonderlijke crisisstaven ingevuld door een informatiecoördinator/informatiemanager. Deze is echter alleen maar beschikbaar voor het vullen en uitlezen van gegevens in het netcentrische informatiesysteem (Veiligheidsregio Drenthe, 2011, p. 21). Ook in het RCP van de VR Rotterdam-Rijnmond staat vermeld dat informatiemanagement het vastleggen van gegevens is met het doel om inzicht te krijgen in de stand van zaken tijdens de bestrijdingsfase en tijdens de nafase van een crisis (p. 26). In hoofdstuk 3 is uitgebreid stilgestaan bij het feit dat het managen van informatie veel meer is dan het invoeren van gegevens. In het Bvr staat vermeld dat de MK binnen vijf minuten nadat is vastgesteld dat is voldaan aan de criteria van grootschalig alarmeren, op grond van de beschikbare gegevens een zo volledig mogelijke beschrijving van het incident moet geven aan de onderdelen van de hoofdstructuur en andere functionarissen die nodig zijn voor de rampenbestrijding en crisisbeheersing (artikel 2.2.4.). Met grootschalig alarmeren wordt het alarmeren van de onderdelen tot en met ROT bedoeld. Tijdens het schietincident in ‘De Ridderhof’ in Alphen aan den Rijn op 9 april 2011 komt om 12.09 uur de eerste melding bij de meldkamer binnen. De meldingen worden in het geïntegreerde meldkamersysteem (GMS) vastgelegd. Om 12.35 uur en 12.40 uur arriveren beide calamiteitencoördinatoren op de meldkamer. Deze beide coördinatoren proberen er wel voor te zorgen dat iedereen op de meldkamer hetzelfde beeld van het incident krijgt, maar het LCMS wordt vanwege de drukte niet opgestart en de andere centralisten hebben geen toegang tot het LCMS. Om 12.38 uur wordt het ROT gealarmeerd; hiermee werd voldaan aan het criteria van groot alarmeren. Pas om 13.15 uur kan de calamiteitencoördinator de dan bekende feiten delen met de operationeel leider. Inmiddels zijn 37 minuten na het groot alarmeren verstreken terwijl de wettelijke eis 5 minuten is (IOOV, 2011, p. 115). Het bestuur draagt er zorg voor dat binnen de hoofdstructuur tijdens een ramp of crisis een totaalbeeld wordt bijgehouden (art. 2.4.1 Bvr). Ook de afzonderlijke onderdelen: MK, CoPI, TBz en het ROT moeten een eigen beeld bijhouden. Opvallend is dat dit van het GBT en RBT niet wordt geëist (art. 2.4.2.). Ook is het opvallend dat het Bvr wel spreekt over ‘gegevens’. ‘Het totaalbeeld is opgebouwd uit de beschikbare gegevens’ (art. 2.4.1). Dit in tegenstelling van tot vele andere documenten welke spreken over het vastleggen van informatie. In hoofdstuk 2 is bij de behandeling van de theorie al stilgestaan bij de verschillen tussen gegevens en informatie. Een andere opvallende eis is dat al deze ‘gegevens’ langs geautomatiseerde weg beschikbaar moeten worden gesteld aan: alle onderdelen van de hoofdstructuur, andere bij de ramp of crisis betrokken partijen die deze gegevens nodig hebben voor de uitvoering van hun taken en bevoegdheden, en het onderdeel dat het totaalbeeld bijhoudt (artikel 2.4.2 Bvr). Tijdens het schietdrama in het winkelcentrum in Alphen aan den Rijn besloten sommige onderdelen van de crisisbeheersing (CoPI en de Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden van de politie) het LCMS niet meer met gegevens te vullen.
23
De reden die hiervoor werd opgegeven, was dat iedereen de gegevens kon inzien, waaronder de namen van slachtoffers en gewonden en informatie over daders (Duin, et al., 2012, p. 133). Een respondent vertelde dat door de politie in het CoPI werd verboden om nog verder gebruik te maken van het LCMS. De IOOV concludeerde dat het gebruik van het LCMS te vrijblijvend is. Onderdelen nemen de vrijheid om informatie niet met anderen te delen (IOOV, 2011, p. 18).
4.3
Samenvatting
De Wvr en het mede daaruit voortvloeiende Bvr kennen aan de burgemeester en het bestuur van de veiligheidsregio(s) een aantal taken toe op het gebied van informatie en informatievoorzieningen. Ook schrijft de Wvr voor uit welke onderdelen de operationele hoofdstructuur binnen de rampenbestrijding en crisisbeheersing moet bestaan. Het is dan ook opvallend dat een aantal regio’s de invulling hiervan aanpast aan de lokale situatie. Ook is bij een aantal regio’s het informatiemanagement wel ingevuld met behulp van een calamiteitencoördinator en informatiemanager, maar in het kader van het managen van informatie wordt hier geen invulling aangegeven (de informatiemanager het systeem alleen maar vult en leest). In het kader van informatiemanagement spreekt het Bvr wel over het invoeren van gegevens. Dit ligt in de lijn met wat in hoofdstuk 2 is vermeld over het onderscheid tussen gegevens en informatie. Ook moeten deze gegevens langs geautomatiseerde weg beschikbaar worden gesteld, niet alleen aan het hogere niveau maar aan alle onderdelen van de operationele hoofdstructuur en alle andere bij de ramp of crisis betrokken partijen die deze gegevens nodig hebben voor de uitvoering van hun taken en bevoegdheden. Dit wijst op het verlaten van de hiërarchische bevelsstructuur. In plaats daarvan gaat men uit van een genetwerkte organisatie waarbij professionals middels een geautomatiseerd systeem met elkaar zijn verbonden. Over het algemeen kan worden geconcludeerd dat informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden niet in alle veiligheidsregio’s hetzelfde wordt uitgelegd, waardoor deze verschillende is georganiseerd.
24
5
Operationalisatie van informatiemanagement bij grootschalig multidisciplinair optreden
5.1
Inleiding
Het Veiligheidsberaad heeft in 2009 besloten tot de invoering van het landelijk project Netcentrisch Werken, welke het operationeel informatiemanagement moest verbeteren. Deze netcentrische werkwijze, ondersteund door het LCMS, is daarna in bijna alle veiligheidsregio’s, het LOCC en het NCC ingevoerd. Het primaire doel van netcentrisch werken is dat alle deelnemers in het netwerk gelijktijdig en op uniforme wijze de beschikking krijgen over informatie/gegevens over de actuele situatie, met de bedoeling dat de rampenbestrijding en crisisbeheersing meer snelheid, daadkracht en doelgerichtheid krijgen. De invoering van netcentrisch werken is langs vier ontwikkellijnen – proces, organisatie, mens en techniek – tot stand gekomen (Ven, et al., 2012, p. 6). Om antwoord te kunnen geven op de centrale onderzoeksvraag van deze thesis worden in hoofdstuk 6 de resultaten vermeld van het exploratief onderzoek met betrekking tot drie van de vier ontwikkellijnen: proces, organisatie en techniek. De onderzoeksvraag welke in hoofdstuk 6 centraal staat: Welke belemmeringen doen zich op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden voor? Dit exploratief onderzoek is verricht bij twee incidenten en een grootschalige oefening: 1. brand Strabrechtse Heide op 2 juli 2010; 2. brand Chemie-Pack Moerdijk op 5 januari 2011; 3. nationale oefening ‘Indian Summer’ op 12 en 13 oktober 2011. Van deze casussen zijn evaluatierapportages opgemaakt welke voor een deel ingaan op het informatiemanagement. In deze rapportages zijn de analyse, conclusies en aanbevelingen langs een andere meetlat gelegd dan de meetlat met betrekking tot de ontwikkellijnen, proces, organisatie en techniek. Hierdoor lenen deze evaluaties zich niet voor een toetsend onderzoek, mede omdat informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nog in de implementatiefase zit. In de rapportages staan echter wel een aantal gegevens die in verband kunnen worden gebracht met de drie ontwikkellijnen. Om de gegevens uit de rapportages toch voor dit exploratieve onderzoek te kunnen gebruiken zijn de volgende vragen geoperationaliseerd; 1. Wat zijn de belemmeringen op het gebied van het informatieproces? 2. Wat zijn de belemmeringen op het gebied van organisatie? 3. Wat zijn de belemmeringen op het gebied van techniek? Ook zijn er interviews gehouden met een aantal deskundigen uit de regio waar het incident of oefening heeft plaatsgevonden en met enkele hulpverleners die bij een incident betrokken waren.
25
5.2
Operationalisering onderzoeksvragen
Om zicht te krijgen op de belemmeringen die zich met betrekking tot de ontwikkellijnen van het informatieproces, de organisatie en de techniek voordoen, zijn deze vertaald in onderstaande criteria. Proces Het proces informatiemanagement wordt in het Referentiekader Regionaal Crisisplan gedefinieerd als: het tijdig en in de juiste kwaliteit verwerven, verwerken, veredelen en verstrekken van informatie (p. 33) met als primaire doel: te zorgen dat de juiste gegevens, in de juiste vorm, voor de juiste personen beschikbaar zijn (p. 33). Criteria In hoeverre was het informatieproces erop ingericht dat gelijktijdig in alle lagen van de crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar was? Op welke wijze en in welke vorm (begrijpelijk en bruikbaar) werden de gegevens/informatie getoond? Aan de inrichting van het informatieproces worden in het Bvr eisen gesteld. Het totaalbeeld moet niet alleen actueel zijn, maar ook zijn opgebouwd uit de beschikbare gegevens over het incident, de hulpverlening, de prognose, de aanpak, de getroffen maatregelen en de resultaten daarvan (art. 2.4.1). Op welke wijze werd het actuele beeld van de situatie in alle lagen van de crisisorganisatie gedeeld? Het totaalbeeld moet langs geautomatiseerde weg ter beschikking worden gesteld aan alle onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing (2.4.1. en 2.4.2. Bvr). Werd de informatie aan de juiste personen beschikbaar gesteld? Wie de juiste personen zijn, kan worden bepaald met een netwerkanalyse. Welke organisaties en personen bij de bestrijding moeten worden betrokken of over de bestrijding moeten worden geïnformeerd, is afhankelijk van de aard en de omvang van het incident. Het is verstandig om bij deze netwerkanalyse in ieder geval het betrekken van de vitale sectoren te overwegen. Vaak is er juist sprake van een crisis of ramp omdat vitale sectoren worden bedreigd of zijn uitgeschakeld. In andere gevallen zijn vitale sectoren van cruciaal belang bij de bestrijding van het incident (Ven, et al., 2012, p. 34). In hoeverre was er sprake van regievoering op het informatiemanagement? Alle partijen die participeren in de crisisbeheersing dragen bij aan het totaalbeeld. Ieder heeft de verantwoordelijkheid om die gegevens/informatie te delen waar hij/zij kennis van heeft. Alle partijen worden geacht op dat terrein gegevens in hun eigen beeld in te voeren en ervoor te zorgen dat het beeld actueel en valide blijft. De algehele regie op het informatieproces ligt bij de regiehouder. Omdat de opschalingfase kan wijzigen, wijzigt ook het regiehouderschap per opschalingsfase (Ven, et al., 2012, p. 38).
26
Organisatie De organisatorische invulling van de operationele informatievoorziening die noodzakelijk is voor de effectieve samenwerking, vraagt om personeel dat de competenties heeft om de benodigde rollen in te vullen. Het is van belang dat het informatiemanagementproces op een zodanige manier organisatorisch wordt belegd dat recht wordt gedaan aan de sleutelrol van het proces. Netcentrisch werken kent een basisstructuur met onder andere een wettelijke verankering (art. 2.1.2 – 2.1.4 en 2.2.2 Bvr). De basis van deze operationele informatie-uitwisseling wordt gevormd door een netwerk van functionarissen (Ven, et al., 2012, p. 41). Criteria Is de rol van calamiteitencoördinator (CaCO) op de meldkamer ingevuld? Zijn de rollen van informatiemanager en plotter in het CoPI ingevuld? Zijn de rollen van informatiemanager, informatiecoördinator, plotter en verslaglegger in het ROT ingevuld? Zijn de rollen van informatiemanager en verslaglegger in het BT ingevuld? Techniek Het totaalbeeld moet langs geautomatiseerde weg ter beschikking worden gesteld aan alle onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing (2.4.1. en 2.4.2. Bvr). Netcentrisch werken is in de eerste plaats een kwestie van implementeren en organisatorische inbedding van het proces van informatiemanagement. Het is primair mensenwerk. Als dit op orde is, wordt het grote belang van een goede technische ondersteuning duidelijk. Het ICT-systeem is slechts een middel om netcentrisch werken te ondersteunen (Ven, et al., 2012, p. 52). Criteria Wordt er gebruikgemaakt van het LCMS? Doen er zich technische storingen met betrekking tot het LCMS voor? Is er een alternatief als het LCMS uitvalt? Wordt er gebruikgemaakt van een ander (netcentrisch) ICT-systeem? Mens De netcentrische werkwijze vraagt om een nieuwe manier van denken en werken. Dit vereist een set aan competenties. In het kader van netcentrisch werken zijn er zes competenties beschreven: samenwerken, netwerken, communiceren, analyseren, besluitvorming en monitoren. Een organisatie kan zich onmogelijk in deze korte tijd de netcentrische werkwijze volledig eigen maken. Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) zal daar richting aan moeten geven. Het is in dit stadium van netcentrisch werken nog niet doenlijk om deze ontwikkellijn te operationaliseren. In het kader van dit onderzoek wordt dan ook de ontwikkellijn ‘mens’ niet onderzocht.
27
6
Wat zijn de belemmeringen op het gebied informatiemanagement die van invloed zijn op grootschalig multidisciplinair optreden?
6.1
Inleiding
Bij het implementeren van netcentrisch werken ligt momenteel de nadruk vooral op de informatievoorziening. Dit gebeurt in het kader van de eisen ten aanzien van de basisvereisten crisismanagement die de wetgever heeft opgelegd (Ven, et al., 2012, p. 25). Zoals in hoofdstuk 5 is vermeld zullen, om netcentrisch werken effectief te laten verlopen en hierin te groeien, de wegen proces, organisatie, techniek en mens bewandeld moeten worden. In dit hoofdstuk worden een aantal praktijksituaties langs de meetlat van de in hoofdstuk 5 geformuleerde vragen gelegd. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling de in dit hoofdstuk beschreven casussen te toetsen. De criteria zijn afkomstig uit het Referentiekader Netcentrische Crisisbeheersing waar in hoofdstuk 5 meerdere keren naar is verwezen. Deze criteria worden naast de uitkomsten van de opgemaakte evaluatierapportages, waar in de casussen naar zal worden verwezen, gelegd.
6.2
Brand Strabrechtse Heide
6.2.1 Inleiding De periode juni en juli 2010 wordt gekenmerkt door uitzonderlijk warm en droog zomerweer. Op vrijdag 2 juli 2010 kort na 14.00 uur ontvangt de meldkamer van de veiligheidsregio Brabant-Zuidoost een melding van een brand in het heidegebied van de Strabrechtse Heide. De meldkamer alarmeert vier tankautospuiten. Als de brandweer bij de brand arriveert, blijkt dat de brand zich snel uitbreidt en kort na aankomst van de brandweer slaat het vuur over van de heide naar het bos. De brand gaat richting A67, dreigt de snelweg over te slaan en vormt daarmee een bedreiging voor een camping en een aantal woningen. De brand leidt tot enorme rookontwikkeling waardoor op de A67 verkeersgevaarlijke situaties ontstaan. De A67 wordt daarom afgesloten. Verschillende regio’s verlenen bijstand ten behoeve van de brandbestrijding. Tot donderdag 8 juli is de brandweer van de VR Brabant-Zuidoost, met ondersteuning van brandweer uit verschillende regio’s en defensie, bezig geweest om de brand onder controle te krijgen. Uiteindelijk heeft de brand ruim 200 ha natuurgebied aangetast en zijn voor de brandbestrijding alleen al ruim 1.700 brandweerlieden en ruim zevenhonderd militairen ingezet. Op 16 augustus 2010 heeft de directeur van de VR Brabant-Zuidoost namens het bestuur van de VR aan de IOOV verzocht om de natuurbrand te onderzoeken en te beschrijven in hoeverre de regio voldoet aan de zogenoemde ‘basisvereisten’ van het Besluit veiligheidsregio’s (IOOV, 2011, p. 36).
6.2.2 Analyse van het informatiemanagement ‘brand op de Strabrechtse Heide’ De IOOV heeft zich bij het onderzoek onder andere gericht op de onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie: de gemeenschappelijke meldkamer (GMK), het CoPI, ROT, GBT, TBz en het RBT. De IOOV heeft deze verschillende onderdelen van de hoofdstructuur beoordeeld aan de hand van drie kritische processen, die randvoorwaarden vormen voor een adequate bestrijding van een ramp of een grootschalig incident (IOOV, 2011, p. 42): 1. organisatie, melding en alarmering; 2. leiding en coördinatie; 3. informatiemanagement. 28
In het kader van deze thesis wordt alleen ingegaan op de analyse en conclusies van de IOOV met betrekking tot informatiemanagement (pp. 77-91). Deze conclusies zijn aangevuld c.q. genuanceerd met gegevens uit de interviews met respondenten. Proces Op het moment van de brand was het informatieproces niet zodanig ingericht dat gelijktijdig over alle lagen van de crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar was. Dit had hoofdzakelijk te maken met het feit dat de regio op dat moment bezig was met het gefaseerd implementeren van NCW (respondent en IOOV-rapportage (p. 77 en 78)). De brand op de Strabrechtse Heide vond plaats op 2 juli 2010, vier maanden na de beperkte invoering van NCW. Er werd geen totaalbeeld bijgehouden en de onderdelen van de hoofdstructuur hielden geen eigen beeld bij (p. 89). De beelden die bij het CoPI, ROT, GBT’s en RBT tot stand kwamen, bevatten een algemene beschrijving van de aard van het incident en van de betrokken objecten. De beelden beschreven echter niet de effecten van het incident en de risico’s voor de veiligheid van hulpverleners en andere personen in het getroffen gebied. Om 17.40 uur (ruim 3,5 uur na de eerste melding) had het CoPI niet meer dan een globaal beeld van de aard en omvang van het incident (p. 81). Cedric was in die tijd nog niet voorzien van tabbladen. Alle gegevens stonden in een lange rij onder elkaar; de applicatie was niet te vergelijken met het huidige LCMS. Cedric was goed voor een totaaloverzicht van alle verrichte activiteiten maar niet voor een actueel totaalbeeld. Maar ook de onervarenheid met het gebruik van Cedric en deze nieuwe netcentrische werkwijze heeft bijgedragen aan de tekortkomingen op het gebied van informatiemanagement (respondent). Hoewel niet voor alle onderdelen van de hoofdstructuur werden de ingevoerde gegevens wel langs geautomatiseerde weg (Cedric) beschikbaar gesteld. De onderdelen van de hoofdstructuur die niet op Cedric waren aangesloten, werden op de hoogte gehouden via situatierapportages, wat niet altijd even goed ging (p. 90). Een netwerkanalyse werd niet toegepast. De leider CoPI en de Operationeel leider in het ROT waren vooral gefocust op de traditionele partners (brandweer, politie, GHOR en gemeente). Er was meer sprake van ‘gezond boerenverstand’ dan van een formele analyse (respondent). Van een analyse van de partijen was nog geen sprake; het was dus niet duidelijk welke bij de vitale infrastructuur behoorden en welke alternatieve partijen waren (respondent). De IOOV concludeerde dat de regie op de informatievoorziening tijdens het incident vrijwel geheel ontbrak (p. 90). Noch de meldkamer noch daarna het CoPI heeft deze rol waar kunnen maken. Het Coördinatieteam Plaats Incident (CTPI) vervulde lange tijd de rol van informatiemakelaar naar de verschillende organisatieonderdelen. Dit leidde ertoe dat men geen grip op de regie van het informatiemanagement kreeg, mede vanwege het ontbreken van een informatiemanager in dit team, het ontbreken van een netcentrische applicatie en het gefragmenteerd en verschillend verspreiden van informatie (p. 90).
29
De IOOV zegt over het proces informatiemanagement dat dit een belangrijke randvoorwaarde is voor het proces leiding en coördinatie. Zonder goed informatiemanagement is het niet mogelijk om op adequate wijze invulling te geven aan het proces leiding en coördinatie (p. 90). Eerder in deze thesis zijn bij deze zienswijze kanttekeningen geplaatst. Het doel van informatiemanagement is het totaal aan activiteiten om de juiste gegevens en in de juiste vorm, aan de juiste personen beschikbaar te stellen. Deze juiste persoon is niet altijd degene die de leiding en coördinatie heeft. In hoofdstuk 3.5 is ook ingegaan op besluitvorming op basis van hiërarchie of intuïtie. Centrale besluitvorming op basis van hiërarchie leidt tot vertraging en de stuurbaarheid door het strategisch, tactisch en operationeel niveau wordt flink overschat (Helsloot, et al., 2010, p. 109). De praktijk leert dat de kritieke beslissingen in feite op operationeel niveau worden genomen (COT, 2001, p. 52). In het boek ‘Lessen in Crisisbeheersing’ wordt ook ingegaan op de kritieke beslissingen die tijdens de eerste paar minuten van het schietdrama in Alphen aan den Rijn op operationeel niveau zijn genomen. Besluiten die niet konden wachten op besluitvorming vanuit hogere echelons, die het mandaat van het eigen operationeel optreden te boven gingen, en die direct van invloed waren op het verloop van het verdere incident (Duin, et al., 2012, p. 48). Organisatie De rollen met betrekking tot het managen van de informatie in de onderdelen van de operationele hoofdstructuur waren gedeeltelijk ingevuld. De rol van CaCo op de meldkamer was in theorie ingevuld, maar stuitte in praktische zin op een aantal knelpunten. - De CaCo behoort vanaf GRIP 0 aan het meldkamerproces leiding te geven en het informatieproces te coördineren. Doordat de CaCo druk bezig was met het vullen van Cedric en GMS ging dit ten koste van zijn coördinerende taken. Ook hadden de centralisten van de drie disciplines onderling weinig contact en werkten ze vooral monodisciplinair. De rollen van informatiemanager en plotter in het CoPI waren eveneens in theorie ingevuld maar stuitten in praktische zin op een aantal knelpunten. De informatiemanager werd belast met zowel invoer in Cedric als met plotten. De plotlaptops werkten niet goed en waren niet gebruiksvriendelijk. De rollen van informatiemanager, informatiecoördinator, plotter en verslaglegger in het ROT waren ingevuld. De rol van verslaglegger in het BT was ingevuld en de rol van informatiecoördinator gedeeltelijk. De ambtenaren rampenbestrijding namen deze taken waar (respondent).
30
Landelijk Crisis Management Systeem Er werd tijdens de brand gebruikgemaakt van de applicatie Cedric, de voorloper van het LCMS. - Deze bleek tijdens de inzet niet betrouwbaar. Cedric viel regelmatig uit, waardoor er verbindingsproblemen ontstonden. Ook waren er te veel technische problemen om goed te kunnen plotten (respondent). - Na de invoering van het LCMS heeft zich bij een ander incident eenmaal een technische storing voorgedaan, wat niet als een groot probleem werd ervaren omdat dit plaatsvond bij de afronding van een incident (respondent). - Bij uitval van het LCMS kan er gebruik worden gemaakt van een andere ICT-applicatie. Deze is echter niet gebaseerd op de netcentrische informatiedeling en is qua snelheid drie stappen terug (respondent).
6.2.3 Conclusies Na de ACIR-rapportage (2005), het rapport ‘Basisvereisten Crisismanagement’ (2006) en de oefening Voyager (2007) waarin voor het eerst op een netcentrische manier informatie werd gedeeld, was de veiligheidsregio Brabant-Zuidoost een van de pioniers op het gebied van netcentrisch werken. Nadat de regio in maart 2010 de netcentrische werkwijze voor een deel van de operationele hoofdstructuur had geïmplementeerd, werden zij enkele maanden later al geconfronteerd met de grootschalige brand op de Strabechtse Heide. Op het gebied van organisatie waren de rollen in relatie tot informatiemanagement in de onderdelen van de operationele hoofdstructuur gedeeltelijk ingevuld. De regio maakte gebruik van de netcentrische applicatie Cedric, de voorloper van het LCMS, waarbij zich regelmatig storingen voordeden. Bovendien had Cedric nog niet zoveel mogelijkheden als het LCMS. Samen met de onbekendheid met het systeem leidde dit ertoe dat de ingevoerde gegevens niet altijd bruikbaar waren. De negatieve rapportage van de IOOV met betrekking tot het informatiemanagement bij dit incident kan niet alleen gestoeld worden op de ontwikkellijnen proces, organisatie en techniek. Omdat het incident heel lang op het niveau van GRIP 0 bleef hangen, werd c.q. kon er weinig aan informatiemanagement worden gedaan. Bij GRIP 0 zijn de deelnemers vooral gericht op hun operationele processen. Daarbij stemmen ze wel af te toe met elkaar af en delen ze de gegevens/informatie in hun eigen lijn. Doordat de eerste uren op deze manier werd gewerkt, ontstond er een informatieachterstand. De informatie die er wel was, was niet eenduidig. Een analyse van het inspectierapport van de IOOV laat zien dat de basisvereiste informatiemanagement niet op zichzelf staat. Als eerder was opgeschaald naar een hoger GRIP-niveau en het CoPI eerder operationeel geweest zou zijn (2 uur en 21 minuten na afkondiging van GRIP 1 begon het eerste CoPI-overleg) was het informatiemanagement eerder opgestart (p. 48). Een van de doelen van informatiemanagement is te zorgen dat de juiste (operationele) gegevens, in de juiste vorm, voor de juiste gebruikers beschikbaar zijn. Informatiemanagement zou leiding en coördinatie moeten beïnvloeden. Maar of deze taak waargemaakt kan worden, hangt in hoge mate af van de andere basisvereisten. Het niet adequaat uitvoeren van alarmering, op- en afschaling, en leiding en coördinatie is van grote invloed geweest op het gedeeltelijke falen van het informatiemanagement bij deze brand.
31
6.3
Brand Chemie-Pack Moerdijk
6.3.1 Inleiding Op woensdag 5 januari 2011 om 14.26 uur ontving de GMK van de VR Midden- en West-Brabant een melding van een brand in het bedrijfspand van Chemie-Pack op het industrieterrein van Moerdijk. Chemie-Pack is een bedrijf dat zich richt op het afvullen en verpakken van chemische stoffen. In korte tijd ontwikkelde de brand zich tot een uitzonderlijk grote brand welke gepaard ging met een enorme rookontwikkeling, waarbij de rookpluim over het Hollands Diep de VR Zuid-Holland-Zuid introk. Het incident in Moerdijk was uitzonderlijk. Ten eerste door de aard en omvang en ten tweede in verband met de bovenregionale uitstraling waarbij het brongebied in een andere VR en provincie lag dan het effectgebied. De minister van Veiligheid en Justitie heeft de IOOV gevraagd om deze grootschalige brand in Moerdijk te onderzoeken (IOOV, 2011, p. 7).
6.3.2 Analyse van het informatiemanagement tijdens de ‘brand Chemie-Pack Moerdijk’ De IOOV heeft zich bij het onderzoek gericht op de centrale vraag: is de bestrijding van de (effecten van) het grootschalig incident bij Chemie-Pack Moerdijk door de bij de rampenbestrijding betrokken organisaties adequaat verlopen en (indien van toepassing) op welke punten zijn verbetering mogelijk (p. 8)? De IOOV heeft zich bij beantwoording van deze en daaronder liggende vragen onder andere gebaseerd op de uitgangspunten in de Wvr en algemene leidraden (toetsingskader). Op 1 oktober 2010 is de Wvr en het daarop gebaseerde Bvr in werking getreden. In deze wet zijn onder meer de basisvereisten voor de organisatie van de hulpverleningsdiensten opgenomen. Het besluit bevat daarnaast de kwaliteitseisen voor de processen die kritisch zijn voor de bestrijding van grootschalige incidenten. Vooruitlopend op de inwerkingtreding van de wet en het besluit hebben de meeste veiligheidsregio’s, waaronder de VR Midden- en West-Brabant een convenant gesloten met de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. In dit convenant staat dat de betreffende regio’s zich verplichten om, ongeacht de datum van de inwerkingtreding van het besluit, op 1 januari 2010 te voldoen aan de eisen van het besluit (IOOV, 2011, p. 30). De IOOV heeft de brand geanalyseerd aan de hand van drie kritische processen (p. 54): 1. alarmering en opschaling; 2. leiding een coördinatie; 3. beeldvorming. In het kader van deze thesis wordt alleen ingegaan op de analyse en conclusies van de IOOV met betrekking tot beeldvorming (informatiemanagement).
32
Proces Ten tijde van de brand was het informatieproces niet zodanig ingericht dat gelijktijdig over alle lagen van de crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar was. Dit had vooral te maken met het feit dat de gegevens/informatie in de keten nog niet op een netcentrische wijze werd gedeeld. - Het (kern-)GBT en het RBT waren voor het vormen van een beeld in hoge mate afhankelijk van de gegevens die op operationeel niveau werd vergaard. Omdat het ROT ook niet in staat was om een totaalbeeld op te stellen, beschikten ook het (kern-)GBT en het RBT niet over een volledig beeld (p. 92). - Omdat de VR Midden- en West-Brabant nog niet werkte volgens de principes van netcentrisch weken, had dit niet alleen gevolgen voor het delen van gegevens/informatie binnen (de onderdelen van de hoofdstructuur van) de veiligheidsregio, maar ook voor het delen van gegevens/informatie tussen de veiligheidsregio’s, het NCC en LOCC (p. 111). Door deze gebrekkige informatiepositie hadden de andere veiligheidspartners moeite om zich een beeld van het incident te vormen. De IOOV noemt deze situatie in de rapportage een ernstig gebrek (p. 91). De onderdelen van de hoofdstructuur van de veiligheidsregio stemden vooral mondeling en/of telefonisch met elkaar af. Ook met de veiligheidsregio Zuid-Holland-Zuid werd zowel op bestuurlijk als operationeel niveau veelvuldig telefonisch contact onderhouden. - Het contact verliep vooral horizontaal: de ene calamiteitencoördinator overlegde met de andere calamiteitencoördinator, de meetplanleider met de meetplanleider en de burgemeester met de burgemeester. De andere veiligheidsregio’s hadden moeite de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant telefonisch te bereiken. Er werd geen netwerkanalyse toegepast. - Het ROT ging voorbij aan de toenemende behoefte aan afstemming tussen het operationele en het bestuurlijke niveau, de aard van het incident en de aandacht van de media. Het ontbrak het bestuurlijk niveau aan voldoende bestuurlijk besef van de gevolgen en de uitstraling van het incident (p. 88). - Zowel op operationeel niveau als op bestuurlijk niveau was men zich onvoldoende bewust van de impact van dit incident. Zowel de leider CoPI als de operationeel leider in het ROT adviseerde de burgemeester de bestrijding tot en met operationeel niveau te houden. De burgemeester nam ook zelf geen besluit om op te schalen naar bestuurlijk niveau. - Het ROT ondernam, nadat bleek dat het bluswater verontreinigd was, nauwelijks actie richting de hulpverleners. Een aanbod van de officier veiligheidsregio om gebruik te maken van de NBC-capaciteit van defensie werd afgeslagen. Om 15.00 uur wordt het waterschap Brabantse Delta gealarmeerd (het is onbekend door wie). Zij namen ter plaatse maatregelen. Pas om 20.45 uur wordt het waterschap als externe adviseur in het ROT gevraagd. Vanwege de problemen met het verontreinigd bluswater werd het waterschap op bestuurlijk niveau bij de aanpak van het incident betrokken, maar dat was pas om 22.30 uur (p. 90). Er vond geen regievoering op het informatiemanagement plaats. - Kenmerkend voor het informatiemanagement tijdens dit incident was dat de beelden van het CoPI en het ROT regelmatig niet met elkaar overeenstemden. Ook had zowel het CoPI als het ROT een ander beeld van de uitvoering van de gekozen inzettactiek dan wat feitelijk in het veld gebeurde. Ook had het CoPI onvoldoende inzicht op de hoeveelheid bluswater op het terrein van Chemie-Pack. Deze informatie was er in het veld, maar werd niet gedeeld (p. 91). 33
Organisatie De organisatorische randvoorwaarden waren ten tijde van het incident niet op orde. - In verschillende onderdelen van de hoofdstructuur waren geen informatiemanagers aanwezig. Omstreeks 17.30 uur (3 uur na de eerste melding) kwam er in het ROT ondersteuning om het LCMS met gegevens te vullen. Deze ondersteuning was er niet in de overige onderdelen van de operationele hoofdstructuur. Landelijk Crisis Management Systeem Het LCMS was conform de afspraken met de landelijke projectorganisatie nog niet volledig geïmplementeerd, waardoor alleen de oefenomgeving operationeel was.
6.3.3 Conclusies Op 1 oktober 2010 zijn de Wvr en het Bvr in werking getreden. Vooruitlopend op deze wet heeft de VR Midden- en West-Brabant met de toenmalige minster van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een convenant getekend waarbij de eerste zich verplichtte om vooruitlopend op de datum van inwerkingtreding al op 1 januari 2010 aan de eisen van het besluit te voldoen. Aan deze eis is met betrekking tot informatiemanagement niet voldaan. Er kan dan ook worden geconcludeerd dat er geen sprake is geweest van ontwikkellijnen. Maar evenals in paragraaf 6.2.3 kan ook hier worden gesteld dat het proces informatiemanagement niet op zichzelf staat. Informatiemanagement heeft een directe relatie met leiding en coördinatie. Informatiemanagement beïnvloedt leiding en coördinatie, maar leiding en coördinatie is ook van invloed op informatiemanagement. Op alle niveaus was sprake van onvoldoende leiding (pp. 89, 90) wat van invloed is geweest op de kwaliteit van het managen van informatie.
6.4
Nationale oefening 2011, Indian Summer
6.4.1 Inleiding In oktober 2011 vond de nationale oefening 2011, Indian Summer, plaats. Met deze crisisoefening werden de Nationale Stafoefening nucleair (NSOn) en de generieke nationale oefening in één oefening gecombineerd. Op woensdag 12 oktober 2011 net na 8.00 uur meldde de Elektriciteit Productiemaatschappij ZuidNederland (EPZ) aan de GMK in Zeeland dat er problemen zijn bij de kerncentrale in Borssele vanwege een stroomstoring. De situatie is dermate verontrustend dat EPZ een noodsituatie afkondigt. Deze situatie is de aanleiding voor de opschaling in de VR Zeeland. Ook de Eenheid Planning en Advies Nucleair (EPAn) wordt opgeschaald. Op nationaal niveau wordt het Nationaal Voorlichtingscentrum (NVC) geactiveerd en wordt een Adviesteam en Interdepartementale en Ministeriële Commissie Crisisbeheersing (AT/ICCb/MCCb) georganiseerd (Berenschot, 2012, p. 19).
34
In de loop van de ochtend verschijnen er meer en meer berichten in de verschillende media en halverwege de middag raakt de situatie in Borssele in een stroomversnelling als duidelijk wordt dat de situatie zich zeer waarschijnlijk richting het scenario ontwikkelt waarin om 19.00 uur een kernsmelting plaats zal vinden en om 21.00 uur een grote lozing. Deze oefening werd door Berenschot in samenwerking met TNO, het Reactor Instituut Delft ( TU Delft) en de stichting Crisislab geëvalueerd (Berenschot, 2012, p. 6).
6.4.2 Analyse van het informatiemanagement tijdens de nationale oefening ‘Indian Summer’ Een van de oefendoelen was het inzichtelijk maken welke verbeterpunten er in het systeem mogelijk zijn. Bij dit oefendoel stonden vier processen centraal: opschaling, informatievoorziening, besluitvorming en communicatie. In het kader van dit onderzoek wordt alleen ingegaan op de analyse en conclusies van Berenschot met betrekking tot de informatievoorziening. Deze analyse en conclusies worden, voor zover mogelijk, omgezet naar de in deze thesis gehanteerde criteria. Proces Ten tijde van de oefening was het proces zodanig ingericht dat over alle lagen van de crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar zou moeten zijn. Door de grote hoeveelheid gegevens was het echter voor de meeste deelnemers vrijwel onmogelijk een tijdig, actueel en geïntegreerd beeld van de situatie te hebben. Men was niet altijd in staat om de beschikbare informatie bruikbaar te maken (p. 22). - Voor alle deelnemers gold dat de gegevens over de situatie steeds wisselden, waarbij de verandering de enige constante was (p. 22). - Tijdens de oefening werden er ten minste 17 belangrijke informatiestromen gesignaleerd. - Veel van de gegevens/informatie werden al pratende (‘van mond tot mond’) in de adviesen besluitvorming ingebracht. Gegevensoverdracht vond hierdoor willekeurig plaats en door deze wijze van overdracht gingen gegevens verloren. - De in het LCMS ingevoerde gegevens bleken niet altijd eenduidig uit te leggen. Er was regelmatig volop ruimte voor interpretatieverschillen. Ook kwam het voor dat de gegevens geen betekenis hadden voor de gebruikers. - Tijdens de oefening ontstond meermalen verwarring en onduidelijkheid vanwege onnauwkeurig taalgebruik of onnauwkeurige notatie waardoor er interpretatieverschillen ontstonden (p. 24). - Ook de adviezen kenmerkten zich regelmatig door onduidelijke formuleringen, vaktaal en tegenstrijdige formuleringen. Het totaalbeeld werd gedeeltelijk langs geautomatiseerde weg beschikbaar gesteld, maar er werd geen actueel beeld gedeeld. - Er werd gebruikgemaakt van drie technische applicaties: het LCMS, de Integrale Crisis Advies website (ICAweb) en de Calamiteitenwebsite (Calweb). Ook werd er gebruikgemaakt van situatierapportages. - ICAweb, geodata infrastructuur voor Rampenbeheersing en Crisismanagement voor de beleidsterreinen van het ministerie van VROM, en het LCMS zijn niet gekoppeld. Er was niet altijd regie op de informatie. - Er waren meerdere partijen bij deze oefening betrokken, waardoor verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden een rol speelden. Meerdere partijen hadden hun 35
-
eigen dynamiek. Ook werden in de bestaande crisisorganisatie van de veiligheidsregio en de EPAn andere vaktaal gebruikt, wat regelmatig vragen opriep of misverstanden veroorzaakte (p. 25). Door het tussentijds plegen van telefoontjes en het voeren van afstemmingsoverleg buiten het reguliere circuit probeerde men grip op de informatie en daardoor grip op de situatie te krijgen.
Organisatie Alle organisatorische rollen met betrekking tot de invulling van de informatievoorziening waren voor alle geledingen van de operationele hoofdstructuur ingevuld. LCMS Er werd tijdens de oefening in de onderdelen van de hoofdstructuur van de VR Zeeland gebruikgemaakt van het LCMS en de applicaties CalWeb en ICAWeb.
6.4.3 Conclusies In de VR Zeeland is het LCMS al enige tijd operationeel. Het proces is ingericht, de techniek en de organisatie zijn voor het grootste gedeelte ingericht. Ondanks dat het een oefening was en de onderdelen van de operationele hoofdstructuur zich hierop hebben kunnen voorbereiden, haperde de ‘basisvereiste’ informatiemanagement. Oorzaken hiervan moeten worden gezocht worden in: het grote aantal deelnemers, die gebruikmaakten van verschillende ICT-systemen, de grote hoeveelheid gegevens, verschillende interpretaties bij de omzetting van gegevens naar informatie en verschillen in referentiekaders. Ondanks de implementatie van proces, techniek en organisatie stelt een respondent: ‘Ik denk dat we nog niet voldoende in staat zijn om een Indian Summer-incident te behappen.’
6.5
Slotconclusies
Crisismanagement is in belangrijke mate informatie- en communicatiemanagement. Wanneer deze processen goed op orde zijn, is aan de cruciale voorwaarden van goed crisismanagement voldaan (Duin, et al., 2012, p. 151). Bij de drie onderzochte casussen is sprake van falen op het gebied van informatiemanagement, wat betekent dat niet is voldaan aan de cruciale voorwaarde voor crisismanagement. Het gebrek aan informatiemanagement kan voor een deel worden gecompenseerd door goed communicatiemanagement, maar als dit ook ontbreekt (zoals bij de brand bij Chemie-Pack), kan het resultaat van crisismanagement alleen maar teleurstellend zijn. Proces, organisatie en techniek waren ten tijde van de brand op de Strabrechtse Heide gedeeltelijk geïmplementeerd c.q. verkeerden nog in de ontwikkelingsfase (Cedric). Tijdens de brand bij ChemiePack waren deze instrumenten nog helemaal niet ingevoerd. Bij de grootschalige oefening in Zeeland waren ze wel geïmplementeerd. In de laatste casus heeft men zich ook kunnen voorbereiden. Toch bleek ook daar het managen van informatie lastig te zijn.
36
Een van de respondenten vertelde dat de aandacht vooral is uitgegaan naar de invoering van het LCMS, de techniek. De invoering van netcentrisch werken is van een andere orde. Ook al zijn de randvoorwaarden techniek, proces en organisatie op orde dan kan het op andere manieren misgaan. In hoofdstuk 2 is al stilgestaan bij het verschil tussen gegevens en informatie. Als gegevens door de ontvanger worden omgezet in informatie op een manier die door de verzender niet als zodanig is bedoeld, gaan er dingen mis. Dat gebeurt ook als leiding en coördinatie onvoldoende doordrongen zijn van het belang van informatiemanagement als een van de randvoorwaarde van crisismanagement of als er een gebrek aan inzicht is in het netwerk. In die gevallen komt een andere cruciale ontwikkellijn om de hoek kijken: ‘mens’.
37
7
Wat wordt er gedaan om de belemmeringen op te lossen?
7.1
Inleiding
Binnen de veiligheidsregio’s, het NCC en het LOCC wordt op dit moment de netcentrische werkwijze voor grootschalig optreden ingevoerd, welke vanuit het ‘landelijk project netcentrisch werken’ wordt begeleid en ondersteund. Deze begeleiding en ondersteuning zal op korte termijn overgedragen worden aan het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). De invoering in de diverse regio’s vertoont niet alleen plaatselijke verschillen, maar er zijn ook fundamentele verschillen. Zo is het ROT in het RCP van de VR Drenthe voor een deel ingevuld (p. 11). Daarnaast zijn er verschillende zienswijzen te onderscheiden. Zo vermeldt het protocol netcentrisch werken van de VR Midden- en West-Brabant dat de informatiemanager ROT verantwoordelijk is voor het informatiemanagement (p. 10). Het inrichtingsdocument operationeel informatiemanagement van de VR IJsselland vermeldt dat de operationeel leider vanaf GRIP 2 eindverantwoordelijk is voor de hele operatie, inclusief informatiemanagement, binnen de hele crisisorganisatie. De informatiemanager voert zijn werkzaamheden onder regie van de operationeel leider uit (p. 16).
7.2
Borging van de netcentrische manier van werken
Het IFV, het landelijk project Netcentrisch Werken en de stuurgroep Netcentrisch Werken hebben de behoefte om: Op korte termijn in beeld te brengen wat de huidige staat van netcentrisch werken in de veiligheidsregio’s, het NCC en LOCC is. Op langere termijn in beeld te brengen wat de doorontwikkeling van het gedachtegoed van netcentrisch werken betekent. In deze doorontwikkeling spelen de organisatorische, procesmatige, technische en menselijke factoren een grote rol. Vanuit het landelijk project Netcentrisch Werken wordt gewerkt aan een toetsingskader, De Staat van Netcentrisch Werken, waarin wordt voorzien in zowel de korte- als langeretermijnbehoefte. De scope van dit toetsingskader zal zich richten op twee aspecten (Treurniet & Buul-Besseling, 2012, p. 3): 1. Borgingsaspecten: de organisatorische, procesmatige, menselijke en technische ontwikkelingen die zijn uitgevoerd om netcentrisch werken in te richten. 2. Inhoudelijke aspecten: Deze hebben betrekking op de uitvoering van het netcentrisch werken in grootschalig optreden: de wijze waarop netcentrisch werken gestalte krijgt. - Hoe vult de informatiemanager zijn rol in? Hoe is de samenhang tussen informatiemanagement en leiding & coördinatie? Hoe wordt de regie over het totaalbeeld gevoerd en wat is de inhoudelijke kwaliteit van het totaalbeeld? Etc. Het toetsingskader is gericht op de vraag of netcentrisch werken geïmplementeerd is op de wijze welke de regio’s met elkaar hebben afgesproken en zoals is vastgesteld in het referentiekader netcentrische crisisbeheersing. Welke verbeterpunten zijn er te onderkennen? De meetlat wordt langs zowel de borgings- als de inhoudelijke aspecten gelegd.
38
De borgingsaspecten zijn (Treurniet & Buul-Besseling, 2012, p. 8): 1.
Proces Het proces van informatiemanagement – zoals bedoeld in het referentiekader regionaal crisisplan – moet in organisatie aantoonbaar zijn geïmplementeerd als een proces dat ondersteunend is aan de andere processen.
2.
Organisatie De netcentrische manier van werken moet de expliciete steun hebben van het management van de organisatie. Het proces van informatiemanagement moet zijn neergelegd in de organisatie. De informatieorganisatie moet binnen de hoofdstructuur zijn ingericht, het personeel moet zorgvuldig zijn geworven en goedgekwalificeerd zijn. Dit geldt ook voor de hoofden informatie van de afzonderlijke secties. Na inventarisatie bleek dat de sectie politie de taak met betrekking tot netcentrisch werken verschillend invult. Bij een aantal regio’s, zoals de politie Midden- en West-Brabant en Zeeland worden vanuit alle hoofdprocessen gegevens in het LCMS ingevoerd. In de regio Rotterdam-Rijnmond worden in het geheel geen gegevens in het LCMS gezet, omdat deze gegevens door velen kunnen worden bekeken.
3.
Mens De netcentrische werkwijze vraagt om een nieuwe manier van denken en werken. In het toetsingskader ‘de staat van netcentrisch werken’ staan expliciet de rollen informatiemanagers, functioneel beheerders en plotters vermeld. In hoofdstuk 6 zijn een aantal casussen geanalyseerd waaruit blijkt dat de factor ‘mens’ veel meer is dan de hiervoor genoemde rollen. Degene die gegevens invoert of leest moet rekening houden met interpretatieverschillen.
4.
Techniek Het LCMS zal binnen de organisaties geïmplementeerd dienen te zijn.
Het inhoudelijke aspect is (Treurniet & Buul-Besseling, 2012, p. 10): Binnen de multidisciplinaire teams zal dan worden gekeken naar het functioneren van het proces van informatiemanagement. Het is dan van belang dat dit proces wordt uitgevoerd zoals in het referentiekader staat beschreven en is ingebed in de overige processen. Er wordt dan ingezoomd op de volgende aspecten: informatiebronnen, regievoering en volwaardige rol.
7.3
Conclusies
Gezien de verschillen bij de invoering van netcentrisch werken bij de veiligheidsregio’s is er een dringende behoefte om de belemmeringen in beeld te brengen. Deze belemmeringen worden langs de meetlat: proces, organisatie, mens, techniek en het functioneren van het proces informatiemanagement gelegd. Er wordt op dit moment nog niet verder gegaan dan het ontwerpen van een toetsingskader voor het in kaart brengen van deze belemmeringen. De resultaten van de toets dienen input te zijn voor de regionale verbeterprocessen.
39
8
Conclusies, aanbevelingen en reflectie
Een van de grootste problemen waar men bij de bestrijding van een incident, ramp of crisis tegenaan bleef lopen, was de falende informatievoorziening. Om deze voorziening te verbeteren heeft het Veiligheidsberaad op 11 september 2009 besloten tot de uitvoering van het project Netcentrisch Werken. Deze netcentrische werkwijze, welke op dit moment in de veiligheidsregio’s, het LOCC en NCC wordt uitgerold, staat voor de organisaties die betrokken zijn bij de rampenbestrijding en crisisbeheersing dus nog in de kinderschoenen. In de praktijk doen zich een aantal problemen voor waardoor het primaire doel van netcentrisch werken, alle deelnemers in het netwerk hebben gelijktijdig en op uniforme wijze de beschikking over de actuele situatie, niet altijd wordt gehaald. Dit onderzoek stelt zich ten doel om de knelpunten op het gebied van informatiemanagement binnen de rampenbestrijding en crisisbeheersing in kaart te brengen. De hoofdvraag die hierbij centraal staat is: Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden te verbeteren? Een onderdeel van dit onderzoek is de huidige staat van netcentrische volwassenheid van de crisisorganisatie te beoordelen. De stadia van implementatie verschilt echter sterk in de 25 veiligheidsregio’s. Sommige regio’s zijn al jaren operationeel en hebben al geruime tijd kunnen oefenen en experimenteren, terwijl er ook regio’s zijn die op dit moment nog bezig zijn met de implementatie. Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden werd: Onderzoek gedaan naar de theoretische achtergronden van informatiemanagement. De ontwikkeling op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden geschetst. De huidige organisatie van informatiemanagement bij grootschalig en multidisciplinair optreden in beeld gebracht. Een exploratief onderzoek met betrekking tot belemmeringen bij drie casussen verricht. Bij de drie onderzochte casussen varieerde de implementatie van netcentrisch werken van nog niet ingevoerd, enkele maanden voor enkele onderdelen van de operationele hoofdstructuur ingevoerd tot ruim een jaar ingevoerd. Een bekend risico van casestudies is een beperkte validiteit (geldigheid en generaliseerbaarheid van het onderzoek) en betrouwbaarheid (nauwkeurigheid) door het geringe aantal onderzoekseenheden. Mogelijk zullen daardoor een aantal regio’s zich niet herkennen in de resultaten van dit onderzoek. 8.1
Conclusies
Naar aanleiding van dit onderzoek kunnen op het gebied van belemmeringen van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden de volgende conclusies worden getrokken: 1. Er vindt zowel binnen als tussen de regio’s weinig afstemming plaats over definiëring en inhoud van informatie(management). Informatie en gegevens worden of in één adem genoemd of men heeft het over informatie terwijl men gegevens bedoelt. De verzender verstuurt gegevens en de ontvanger vertaalt deze gegevens naar informatie. Het is onjuist te veronderstellen dat je als verzender informatie verstuurt. Het versturen van gegevens kan worden beïnvloed door ruis. Door bijvoorbeeld een 40
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ander referentiekader (zelfs binnen dezelfde disciplines) kan een verzameling gegevens worden vervormd en daardoor verkeerd worden geïnterpreteerd. Opvallend is dat het Bvr expliciet spreekt over het invoeren en versturen van gegevens terwijl vele regionale plannen, beleidsnota’s, (onderzoeks)rapportages, etc. spreken over informatie. Er is onvoldoende besef dat informatiemanagement (naast communicatiemanagement) een van de twee pijlers is van crisismanagement. Gegevens en informatie zijn belangrijke productiefactoren en kunnen het verschil maken tussen winst en verlies. Zeker in de hedendaagse kenniseconomie waarbij je zowel te maken kunt krijgen met een tekort als met overvloed aan informatie. De tijd om te beslissen is korter geworden en gegevens/informatie zullen gemanaged moeten worden. De processen leiding & coördinatie en alarmering kunnen een belemmerende factor voor het proces informatiemanagement zijn. In de onderzochte casussen bleek bijvoorbeeld dat er te laat werd opgeschaald, dat er geen netwerkanalyse werd toegepast en dat er in meerdere lagen van de operationele hoofdstructuur onvoldoende besef was van de kracht van informatiemanagement. Deze conclusie ligt in de lijn met conclusie 2. Informatiemanagement wordt te veel aan technologie gekoppeld. Tijdens interviews bleek dat er meer over LCMS werd gesproken dan over het managen van informatie. (De conclusie van de ACIR was: de problemen bij het niet op orde zijn van de informatievoorziening liggen vooral op het bestuurlijke, organisatorische en financiële terrein). De crisisorganisatie is nog steeds sterk verticaal georganiseerd. Informatiemanagement is gebaat bij een horizontale organisatie terwijl de crisisorganisatie verticaal is georganiseerd. In een hectische situatie kunnen de operationele eenheden niet wachten op besluitvorming door de hogere niveaus. Er is dan al snel sprake van NDM gebaseerd op eerder opgedane ervaring. Als er niet gewacht kan worden op besluiten van het hogere niveau en men ook niet kan bogen op eerder opgedane expertise maar er wel gehandeld moet worden, dan is juiste en snelle informatie onontbeerlijk. Er is bij de inrichting van de basisvereisten vanuit de Wvr en het Bvr niet altijd sprake van uniformiteit tussen de verschillende veiligheidsregio’s. Er is wel een landelijk referentiekader maar dit wordt verschillend ingevuld. Door deze soms sterk lokale inkleuring ontstaan er in de operationele hoofdstructuur van naast elkaar gelegen regio’s verschillen. Zo maakt in de VR Drenthe de operationeel leider deel uit van het GBT terwijl deze functionaris in andere regio’s leiding geeft aan het ROT. De spil van het informatiemanagement is volgens het Referentiekader Netcentrische Crisisbeheersing en het Bvr belegd bij het ROT. In de VR Drenthe is het ROT beperkt ingevuld en heeft de informatiemanager vooral een taak met betrekking tot het vullen van het LCMS, in tegenstelling tot een aantal andere regio’s waar de informatiemanager een zwaardere rol heeft. Deze verschillen kunnen onder andere leiden tot complicaties bij regiogrensoverschrijdende incidenten. Informatiemanagement is niet in elke regio op dezelfde wijze geborgd. Daar waar de ene regio ervan uitgaat dat een informatiemanager alleen maar een taak heeft bij het vullen en uitlezen van het LCMS (VR Drenthe) is in een andere regio de informatiemanager verantwoordelijk voor het gehele informatiemanagementproces (VR Midden- en West-Brabant). Het is niet onderzocht of de verschillen in de afzonderlijke regio’s bewuste keuzes zijn geweest of dat informatiemanagement niet juist in de documenten is omschreven. Als dat laatste het geval zou zijn, dan sluit dit aan bij de eerste conclusie ‘… weinig tot geen afstemming over definiëring en inhoud van informatie(management)’. 41
8. De ontwikkellijn ‘mens’ is de cruciale factor bij het goed functioneren van het managen van informatie en netcentrisch werken. Wil je bij netcentrisch werken naar een hogere mate van volwassenheid, dan zal in alle geledingen van de crisisorganisatie de factor ‘mens’ ontwikkeld moeten worden. 8.2 Aanbevelingen
Ontwikkel één norm voor alle veiligheidsregio’s en een algemeen gedeelde taal voor de inhoud en kwaliteit van de gegevens welke ingevoerd moeten worden in het LCMS. Op dit moment bestaan er meerdere inrichtingen van de informatiehuishouding. Alhoewel de wet expliciet een aantal voorschriften geeft, gaan verschillende regio’s hier creatief mee om. ‘Het wiel wordt niet steeds opnieuw uitgevonden, maar het lijkt er wel op dat elke regio een ander wiel dan de buurman moet hebben.’ Bij een bovenregionaal incident kan hierdoor de samenwerking worden bemoeilijkt. Gebruikte definities en termen dienen binnen alle onderdelen van de organisatie dezelfde betekenis te hebben. Dit is nodig om de gedeelde informatie helder en begrijpelijk te houden. Vakjargon moet worden vermeden, omdat de informatie ook begrijpelijk moet zijn voor deelnemers van andere partijen.
Pas alleen technologische ondersteuningssystemen toe die van meerwaarde zijn voor het proces. Informatiemanagement en netcentrisch werken worden te veel aan de applicatie LCMS gekoppeld. Om te voorkomen dat er te veel nadruk wordt gelegd op de technologische kant van de netcentrische werkwijze, zou er eerst moeten worden geïnvesteerd in systemen op basis van need to have, en niet zozeer op basis van nice to have.
Investeer in de factor ‘mens’. Geconstateerd en geconcludeerd is dat de factor mens in alle geledingen van de operationele hoofdstructuur een cruciale rol speelt. Of het nu gaat om alarmering, netwerken, politiek-bestuurlijk inzicht, communicatie- of informatiemanagement. De rampenbestrijding en crisisbeheersing zijn aan verandering onderhevig. De wereld om ons heen verandert sneller dan jaren terug. Door stil te blijven staan loop je steeds verder achter de feiten aan.
Verander van een verticale naar een horizontale crisisorganisatie. Breid de toegang tot informatie in het LCMS uit en verminder de hiërarchie. Een goede en snelle informatievoorziening is niet alleen van belang voor de besluitvorming, maar is ook van grote meerwaarde voor de operationele uitvoering van taken. Het aangesloten zijn van operationele eenheden is van grote waarde om uiteindelijk sneller initiatieven te kunnen ontplooien en proactief te zijn. Deze zelfsynchronisatie kan leiden tot een versnelling in de bestrijding van de situatie.
42
8.3
Reflectie
Na het lezen van de evaluatierapportages, welke in hoofdstuk 6 zijn vermeld, ben ik mijn casusonderzoek begonnen met het houden van interviews waarbij de onderzoeksvragen naar de eventuele belemmeringen beperkt waren geoperationaliseerd. Het onderzoek naar de theorieën over informatiemanagement, de ontwikkeling van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden en de huidige organisatie van het informatiemanagement gaf mij echter een andere kijk op de belemmeringen. Er kwamen belemmeringen naar voren waar ik bij de start van mijn onderzoek geen zicht op had. Hierdoor was ik genoodzaakt om nieuwe onderzoeksvragen te operationaliseren. Qua aanpak heeft mij deze thesis geleerd om meer structuur in een onderzoek toe te passen. Hoe preciezer je weet waarnaar je op zoek bent, hoe gerichter je kunt zoeken. Zoals bij ieder onderzoek het geval is, biedt ook deze studie volop ruimte voor verbeteringen en/of verdieping, zowel ten aanzien van de theorie maar ook ten aanzien van het onderzoek zelf. Er moesten in het theoretisch kader keuzes worden gemaakt welke hun doorwerking hebben gehad in zowel het verder theoretiseren, het onderzoek van de casussen, het verklaren, concluderen en het doen van aanbevelingen. Dit maakt dat geen enkele theorie volledig dekkend is en het uitvoeren van een perfect onderzoek een utopie is. Er is getracht om naar het begrip informatie(management) door de bril van enkele vooraanstaande wetenschappers te kijken. Tijdens het onderzoek is gebleken dat informatiemanagement in theorie voor meerderlei uitleg vatbaar kan zijn, afhankelijk van de manier waarop men de materie kijkt. Enerzijds geeft die ene bril beperkingen met betrekking tot de eenzijdigheid maar anderzijds geeft het richting aan het denkproces. Er zijn slechts drie casussen onderzocht en daarom kunnen de getrokken conclusies niet voor alle regio’s gelden. De conclusies hoeven zelfs niet (meer) te gelden voor de betreffende regio’s. ‘Het ging die ene keer anders dan de andere keren of men heeft van dit incident geleerd.’ Het zou interessant zijn om bij een vervolgonderzoek de focus te leggen op de menselijke factor, een andere manier van denken en werken en het loslaten van de hiërarchische structuur. Zeker als zich naast de traditionele partijen andere spelers op het gebied van crisisbestrijding aandienen. Spelers welke mogelijk andere taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben dan de traditionele crisispartijen. Van een hiërarchische crisisorganisatie naar een ‘genetwerkte organisatie’.
43
Afkortingen ACIR AT Bvr BT CaCo Calweb CoPI CTPI EPAn EPZ GBT GHOR GMK GMS GRIP HR ICAweb ICCb ICT IOOV LCMS LOCC MAIS MCCb MK NBC NCC NCW NDM NSOn NVC RBT RCP OTO ROT RRCP TBz TNO VR Wvr
Adviescommissie Coördinatie ICT rampenbestrijding Adviesteam Besluit veiligheidsregio’s Beleidsteam Calamiteitencoördinator Calamiteitenwebsite Commando Plaats Incident Coördinatie Team Plaats Incident Eenheid Planning en Advies nucleair Elektriciteit Productiemaatschappij Zuid-Nederland Gemeentelijk Beleidsteam Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Gemeenschappelijke Meldkamer Geïntegreerd Meldkamersysteem Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure Hoge Raad Integrale Crisisadvies website Interdepartementale Commissie Crisisbeheersing Informatie- en communicatietechnologie Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Landelijk Crisismanagementsysteem Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum Maximum Abbreviated Injury Scale Ministeriële Commissie Crisisbeheersing Meldkamer Nucleair, Biologisch en Chemisch Nationaal Crisiscentrum Netcentrisch werken Naturalistic Decision Making Nationale Stafoefening nucleair Nationaal Voorlichtingscentrum Regionaal Beleidsteam Regionaal Crisisplan Opleiden, Trainen en Oefenen Regionaal Operationeel Team Referentiekader Regionaal Crisisplan Team Bevolkingszorg Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek Veiligheidsregio Wet veiligheidsregio’s
44
Geciteerde werken Abcouwer, A., Maes, R., & Truijens, J. (1997). Contouren van een generiek model voor informatiemanagement. Amsterdam: Universiteit Amsterdam. Adviescommissie Coördinatie ICT Rampenbestrijding. (2005). De vrijblijvendheid voorbij. Ministerie van BZK: Den Haag. Adang, O. (1998). Hooligans, autonomen, agenten. Deventer: Kluwer. Aerle, W. v. (2010, december). www.deltiqgroup.com. Opgehaald van www.deltiqgroup.com: http://www.deltiqgroup.com/uploads/file/DeltIQ%20Group%20%20Informatie%20als%20concurrentiefactor%20-%20CIO%20Magazine%20December%202010.pdf Beenhakker, F. (2009, december 16). http://www.xr-magazine.nl/. Opgehaald van XR Magazine: http://www.xr-magazine.nl/artikelen/61/informatievoorziening/informatiemanagement-als-instrumentvoor-kostenbesparing-op-de-projectenportfolio Berenschot. (2012). Evaluatie Indian Summer. Utrecht: Berenschot. Bruins, R., & Pinkster, B. (2007). Informatiemanagement. Amsterdam: Pearson Education Benelux b.v. Buld, R. v. (2009). Maatregelen om als individu op een goede, gezonde wijze om te gaan met Information Overload. Schagen. COT. (2001). Crisis, oorzaken, gevolgen, kansen. Leiden. Duin, M., Tops, P., Wijkhuis, V., Adang, O., & Kop, N. (2012). Lessen in crisisbeheersing. Den Haag: Boom Lemma. Helsloot, I., Martens, S., & Scholtens, A. (2010). Basisboek regionale crisisbeheersing. Arnhem: Nibra. Inspectie Verkeer en Waterstaat. (2010). Veiligheidsbalans 2010. Den Haag: Inspectie Verkeer en Waterstaat. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. (2011). Brand Chemie-Pack Moerdijk. Den Haag: Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. (2011). Brand Strabrechtse Heide. Den Haag: Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. (2011). Schietincident in 'De Ridderhof' Alphen aan den Rijn. Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie. Jansen, W., Jägers, H., & Nieuwenhof, R. v. (2005, februari). Beelden van informatiemanagement. Amsterdam: Universiteit Amsterdam. Kor, R., Wijnen, G., & Weggeman, M. (2007). Meesterlijk organiseren. Deventer: Kluwer. Landelijk Beraad Crisisbeheersing. (2006). Basisvereisten Crisismanagement. Den Haag: Ministerie van BZK.
45
Maes, R. (2003). Informatiemanagement in kaart gebracht. Amsterdam: Universiteit Amsterdam. Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding. (2011, mei). Leidraad Grootschalig Brandweeroptreden. Arhem: NVBR. Treurniet, W., & Buul-Besseling, K. (2012). De Staat van Netcentrisch Werken. Den Haag: Crisisplein. Veiligheidsregio Drenthe. (2011). Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Drenthe. Assen: Veiligheidsregio Drenthe. Veiligheidsregio IJsselland. (2011). Inrichting operationeel informatiemanagement. Zwolle: Veiligheidsregio IJsselland. Veiligheidsregio Midden- en West Brabant. (2012). Regionaal Crisisplan 2012-2016. Tilburg: Veiligheidsregio Midden en West Brabant. Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. (2012). Protocol Netcentrisch werken. Breda: Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond. (2009). Regionaal Crisisplan Rotterdam-Rijnmond 2010-2013. Rotterdam: Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond. Veld, R. i., & Donk, W. (2011). Hoe vertellen we het de kamer? Delft: Eburon. Ven, J. v., Frinking, E., Rijk, R. v., & Essens, P.J.M.D. (2008). Evaluatie Netcentrische Informatievoorziening tijdens Voyager. Soesterberg: TNO. Ven, J. v., Treurniet, W., & Buul-Besseling, K. (2012). Referentiekader Netcentrische Crisisbeheersing. Crisisplein.nl en TNO: Den Haag. Wiertzema, K., & Jansen, P. (2007). Basisprincipes van communicatie. Amsterdam: Pearson Education Benelux b.v. Zuurmond, A. (2012, juni 06). Falende ICT-projecten bij de overheid. Opgehaald van kafkabrigade: http://www.kafkabrigade.nl/
46
