Pùvodní práce
VIDEOTORAKOSKOPICKÁ HRUDNÍ SYMPATEKTOMIE V LÉÈBÌ REFRAKTERNÍ ANGINY PECTORIS VIDEOTHORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ANGINA PECTORIS MILOŠ DOBIÁŠ1, RUDOLF DEMEŠ2, MICHAL SEMRÁD3, JITKA FRICOVÁ1, MARIE BUNCOVÁ4, MARTIN STØÍTESKÝ1 Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Klinika anesteziologie,resuscitace a intenzivní medicíny, 2 1. chirurgická klinika 3 Klinika kardiovaskulární chirurgie II. chirurgické kliniky 4 IKEM, Praha, Radioizotopové pracovištì
1
SOUHRN Úvod: Refrakterní angina pectoris (AP) je definována jako tìžká pøetrvávající AP navzdory optimální farmakoterapii pøi vyèerpání standardních možností terapie ICHS, jako PCI èi CABG. Odpovídá klasifikaci AP dle Kanadské kardiovaskulární spoleènosti (CCS) III−IV. Zvyšující se poèet pacientù s refrakterní AP nás motivuje hledat bezpeèné a efektivní alternativy léèby, které zlepšují kvalitu života pacientù. Na základì novìjších poznatkù z patofyziologie ischemického myokardu a vlivu hrudní sympatektomie na myokard je díky renesanci této metody videotorakoskopická sympatektomie (VTSY) jednou z možných metod v léèbì refrakterní AP. Cíl práce: Prokázat zlepšení kvality života u nemocných s refrakterní anginou pectoris po provedené videotorakoskopické sympatektomii v èasném pooperaèním období a po 12 mìsících. Soubor nemocných a metodika: V letech 1998 až 2005 byla na Klinice kardiovaskulární chirurgie II. chirurgické kliniky VFN provedena videotorakoskopická hrudní sympatektomie (dále jen VTSY) u 15 nemocných prùmìrného vìku 64 let (52−84 let) s ICHS a syndromem AP IV dle CCS s vyèerpanou možností konvenèní terapie. U všech indikovaných nemocných byla provedena hrudní blokáda sympatiku jako diagnostický test. V celkové anestezii pøi selektivní ventilaci plic byla provedena videotorakoskopická sympatektomie. Všichni nemocní byli pøedoperaènì komplexnì vyšetøeni vèetnì zhodnocení bolesti vizuální analogovou škálou (VAS). U 12 pacientù byla provedena oboustranná gangliektomie Th2-Th5, u 3 pacientù pouze jednostranná, z anatomických dùvodù pouze interganlionární pøerušení u 2 pacientù. K verifikaci efektu samotné sympatektomie byla provedena scintigrafie myokardu pomocí MIBG. 12 mìsícù po VTSY byla provedena ambulantní kontrola nemocných. Výsledky: Prùmìrná doba hospitalizace byla 4,9 dne (4−10 dnù), žádný pacient nezemøel ani nedošlo k závažné komplikaci. Po 12 mìsících došlo k podstatnému subjektivnímu zmírnìní AP u 14 nemocných z 15 operovaných, hodnoceno dle VAS z 10 na 4,1 a dle CCS ze 4 na 2,2. Rozsah sympatektomie koreloval s výsledným ústupem anginózních obtíží. Statisticky významnì poklesla plazmatická hladina noradrenalinu. Ejekèní frakce LK a funkèní parametry spirometrie zùstaly beze zmìn. U jednoho pacienta se vyskytla reflexní trunkální hyperhidróza jako popisovaná komplikace sympatektomie. Dle scintigrafie myokardu dochází ke snížení pomìru vychytávání MIBG srdce/mediastinum. Závìr: Videotorakoskopická sympatektomie byla provedena u 15 pacientù s velmi dobrými výsledky jak èasnì po operaci, tak pøi kontrole za 12 mìsícù po operaci. U všech pacientù bylo patrné zmírnìní anginózních obtíží a byla zlepšena jejich kvalita života. Klíèová slova: ischemická choroba srdeèní, refrakterní angina pectoris, sympatektomie, videotorakoskopická hrudní sympatektomie
SUMMARY Introduction: Refractory angina pectoris is defined as severe disabling angina in spite of optimal medical therapy and where percutaneus coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass surgery (CABG) is not feasible. It is equivalent to class III or IV of the Canadian Cardiovascular Society classification (CCS). An increasing number of patients with refractory angina triggered searching of an effective and safe therapy to improve quality of life of these patients. According to new evidence in the pathophysiology of an ischaemic myocardium and an impact of thoracic sympathectomy on this myocardium videoscopic thoracic sympathectomy (VTSY) seems to be one of the possible alternative methods in the treatment of refractory angina pectoris. Aim of the study: To document an improvement the quality of life in a group of patients with refractory angina during the early postoperative period and a one year follow-up. Patients and methods: Between the years 1998–2005 15 patients (pts) aged 52–84 (mean 64) years with angina pectoris class IV according to CCS classification refractory to a conventional therapy underwent videothoracoscopic sympathectomy. All patients underwent a complex preoperative evaluation, including pain assessment using a visual analogy scale. Sympathetic thoracic blockage has been performed at the day of admission as the test of VTSY effect. VTSY was performed under general anaesthesia with selective single lung ventilation. Bilateral gangliectomy at the levels Th2-Th5 was performed in 12 patients, in 3 patients only unilateral, transection of interganglionic connections was achieved in two
BOLEST 1/2007
35
Pùvodní práce
patients because of anatomical conditions. To verify the effect of sympathectomy we have introduced a method of myocardial scintigraphy using metaiodinebenzylguanid (I-123 MIBG). Out-patient control was performed 12-months after the VTSY. Results: Average hospital stay was 4.9 days (4–10 days), no mortality or serious complications were observed. 12 months results: Pain decreased on the average from level 10 to 4,1 according to the visual analogy scale (interval 2–10). The preoperative angina class dropped from class IV to a postoperative average of 2.2 (interval 2–4). The extent of sympathectomy was strongly correlated with the regression of angina. A decrease in pain did not occur in one patient with severe chronic back pain who addictively used a combination of painkillers. Reflex truncal hyperhidrosis, considered a possible side-effect of thoracic sympathectomy, was referred by one of our patients. A statistically significant drop in the level of norepinephrine occurred in five patients (3.3 vs.1.2 pmol/ml). Left ventricle ejection fraction and spirometry did not show any changes. MIBG shows a decrease in the index H/M. Conclusion: VTSY was performed in 15 patients with refractory angina pectoris with very good early and 12-months follow-up results. VTSY was associated with reduction in angina symptoms, an improved quality of life was evident. Key words: ischaemic heart disease, refractory angina pectoris, sympathectomy, videothoracoscopic sympathectomy
Úvod I pøes významné úspìchy v léèbì akutních i chronických forem ischemické choroby srdeèní v poslední dobì (farmakologická léèba, revaskularizaèní techniky – PCI s implantací stentù, chirurgická revaskularizace myokardu, srdeèní podpory, kmenové buòky…) se neustále zvyšuje poèet nemocných, kteøí pøes veškerou dostupnou péèi nemají koronární øeèištì vhodné k chirurgické revaskularizaci myokardu èi angioinvazivní terapii. Postupem èasu dále progresuje aterosklerotické postižení koronárních tepen, kvalita života se zhoršuje. Roèní incidence nemocných s refrakterní anginou pectoris se odhaduje na 30–50 000 nemocných v Evropì a kolem 100 000 v USA (Mannheimer et al., 2002; Kim et al., 2002). Cílem terapie je zlepšit dodávku kyslíku do ischemického myokardu a zbavit nemocné limitujících anginózních bolestí. Chirurgická sympatická denervace srdce byla navržena již koncem 19. století Frankem (1899). První pokusy o nepøímou revaskularizaci myokardu se datují do tøicátých let 20. století, mìly však limitované úspìchy (Wearn et al., 1933; Beck, 1935; Vinberg, 1954). V šedesátých letech byl zájem smìøován k vytvoøení kanálkù v srdci na základì studia srdce plazù (Sen et al., 1965). V souèasné dobì existuje nìkolik øešení jak pomoci nemocným s refrakterní AP. Cílem VTSY je stejnì jako u všech dalších terapeutických alternativ zmírnit obtíže pacienta, zlepšit mu kvalitu života a navrátit ho do bìžného života. V souèasné dobì máme k dispozici široké spektrum terapeutických pøístupù. Jsou to metody neuromodulaèní, transmyokardiální laserová revaskularizace (operaèní èi intervenèní), hrudní epidurální anestezie, hrudní sympatektomie, blokáda levého ganglia stellata, dlouhodobé intermitentní podávání fibrinolytika, léèebná angiogeneze. Pro hodnocení úèinnosti metody je podstatný efekt operace. V indikaèní rozvaze je dùležité porovnat benefit terapeutického postupu s rizikem komplikací. Doporuèení ACC/AHA 2002 jako alternativní možnost terapie nemocných s chronickou ICHS refrakterní k farmakologické terapii, kteøí nejsou kandidáty PTCA èi chirurgické revaskularizace, doporuèují tøi možné pøístupy (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patient With Chronic Stable Angina 2003).Ve tøídì IIa transmyokardiální laserová revaskularizace myokardu (TMR), ve tøídì IIb stimulace míchy a externí kontrapulzace. I pøes èasné zlepšení kvality života zejména po TMR chybìjí støednì a dlouhodobé výsledky úèinnosti tìchto metod (Huikeshoven et al., 2003).
36
Patofyziologie ischemické bolesti V patofyziologii ischemické bolesti se úèastní rùzné metabolity, které plní funkci neumodulátorù a úèastní se pøenosu bolesti. Lewisova kritéria pro neuromodulátory bolesti jsou následující: jedná se o substance, které se uvolòují bìhem ischemie, zpùsobují excitaci nervi cardiaci a provokují bolest. Tato kritéria „mesengerù“ (nosièù) bolesti splòují laktát, kalium, serotonin, bradykinin a adenosin. Angina pectoris je v podstatì modelem viscerální bolesti s aktivací hypotalamu, talamu a prefrontální mozkové kùry (Rokyta, 2006). Studie provádìné pomocí PET (positrone emission tomography) potvrdily aktivaci hypothalamu, retikulární a talamické oblasti prefrontální mozkové kùry (Rosen et al., 1994). Sympatická aferentace je z Th1–4 a z krèního støedního nebo dolního sympatiku. Dle experimentálních studií se pøedpokládá, že aferentní sympatická nervová zakonèení jsou hlavnì lokalizovaná v pøední srdeèní stìnì, zatímco aferentace parasympatická (nervu vagu) je hlavnì lokalizovaná ve spodní srdeèní stìnì (Inoue et al., 1987; Ness a Gebhart, 1990; Weaver et al., 1981), ale jsou také studie, které tuto specifickou lokalizaci nepodporují (Armour et al., 1994). Myokardiální ischemie nastartuje složitý øetìzec, který zaèíná na bunìèné úrovni interakcí mezi adenosinem a ostatními substancemi a konèí hypersenzitivitou na periferní a centrální úrovní. Mechanizmù vzniku bolesti po zátìži je nìkolik: aktivace ATP závislých K kanálù a inhibice vtoku kalcia, spuštìná aktivací adenosinových a muskarinových receptorù. Pøedpokládá se, že neuromodulátor adenosin je klíèový pro vznik bolesti, který je uvolòován bìhem ischemie. Adaptace a kompenzaèní mechanizmy jsou závislé pøedevším na vtoku kalciových iontù do ischemických kardiomyocytù s výslednou inhibicí kontrakce myokardu. Algeziologický pohled na pacienta s refrakterní AP Angina pectoris je z pohledu algeziologa chronickým onemocnìním zpùsobujícím bolest s depresí, která zhoršuje kvalitu života a kdy zkušenost bolesti pøi AP mùže evokovat a nastartovat bolestivou hypersenzitivitu (Ketterer et al., 2004). Pøíèinou anginy pectoris je myokardiální ischemie a bolest je pozdním fenoménem v „ischemické kaskádì“ (Nesto a Kowalchuk, 1987). Na obr. 1. jsou zobrazeny jednotlivé èlánky kaskády. Rozvoj bolesti u anginy pectoris je multifaktoriální, není uplnì jasná souvislost mezi trváním myokardiální ishemie a vznikem bolesti (Sylvén, 1993). Angina pectoris je popsána jako bolest tupého charakteru, která je doprovázena nauzeou, BOLEST 1/2007
intenzita ischemie
angina pectoris diskrétní EKG zmìny lokální EKG zmìny diastolická dysfunkce snížení energetických rezerv sekundy
Obr. 1: Ischemická kaskáda (Upraveno podle Nesto a Kowalchuk, 1987.).
zvracením a pocením, ale nemusí se vždy jednat o bolest. Pacienti èasto popisují místo bolesti diskomfort v oblasti hrudníku. Typická pro bolesti pøi anginì pectoris je nepøesná lokalizace a typická pro ischemickou bolest je propagace do levé horní konèetiny. Nebyla také potvrzena žádná vazba mezi místem myokardiální ischemie a projekcí bolesti. Bylo experimentálnì zjištìno, že pacienti s izolovanou koronární stenózou v pravé nebo levé koronární arterii nepopsali rozdíl v lokalizaci bolesti na hrudníku (Droste, 1989). Centrální lokalizace bolesti na hrudníku je spíše zpùsobena viscerální nociceptivní komponentou a jedná se pravdìpodobnì o pøenesenou bolest. Bolest je zde spíše viscerální autonomní odpovìdí na nociceptivní podnìt. Základem pro stanovení správné diagnózy je kromì bìžných vyšetøovacích metod také anamnéza, zejména trvání, kvalita a intenzita bolesti, ale také lokalizace a provokaèní faktory bolesti. Podle trvání bolesti mùžeme odlišit pravdìpodobnou pøíèinu bolesti. Pøi bolesti trvající nìkolik minut uvažujeme o rozvoji myokardiální ischemie (typická pro AP) nebo akutního infarktu myokardu (Braunwald et al., 2001). Bolest trvající déle než 10 minut je zpùsobena nestabilní anginou pectoris nebo akutním infarktem myokardu. Pokud bolest trvá velmi krátce, (ménì než 15 s.), pravdìpodobnì se jedná o bolest muskuloskeletální nebo bolest pøi funkèní poruše žaludku (Braunwald et al., 2001). Pro trvání bolestí déle než 1 hodinu je pravdìpodobným zdrojem aortální disekce, akutní infarkt myokardu, perikarditida, muskoloskeletální onemocnìní, herpes zoster nebo úzkostný stav. Intenzita bolestí s použitím desetistupòové škály (VAS) je nejèastìji hodnocena stupnìm 6. Mezi provokaèní momenty vzniku bolesti patøí zejména fyzická aktivita, ale bolesti pøi anginì pectoris jsou zhoršovány chladným poèasím, tìžko stravitelnou potravou a kouøením. Nelze také opomenout emocionální vypìtí, které provokuje vznik bolesti u anginy pectoris. Vývoj onemocnìní je závislý také na psychosociální, fyzické a psychologické adaptaci na chronickou myokardiální ischemii. Kromì léèebných postupù je tøeba pacienta edukovat a minimalizovat situace provokující bolesti pøi anginì pectoris. V názvosloví se objevují dva termíny: refrakterní a perzistentní angina pectoris. Perzistentní angina pectoris poukazuje na dynamický charakter nemoci a je nutné, aby pacient byl BOLEST 1/2007
stále v péèi kardiologa, pro refrakterní anginu pectoris je naopak typické, že léèebné možnosti jsou vyèerpané a pacient je sledován praktickým lékaøem nebo algeziologem. Vize je, aby takový pacient byl do budoucna sledován ve specializováném centru a nejlépe interdisciplinárnì. Historie sympatektomií Chirurgické výkony na autonomním srdeèním nervstvu jsou známy již více než 100 let. Byly indikované jako paliativní operace pro anginózní bolesti spojené s ischemickou chorobou srdeèní. Smyslem operace bylo pøerušení vedení bolesti z ischemického myokardu. Toto pøerušení se provádìlo na úrovni sympatických ganglií. První cervikální sympatektomii provedl Alexander z Liverpoolu v roce 1889, ve stejném roce, kdy byl popsán autonomní nervový systém. Cervikotorakální sympatektomii pro anginu pectoris navrhl již v roce 1899 Francois-Frank, ale operace byla provedena až v roce 1920 Jonnnescem s velmi dobrým efektem. Ustálenou indikací pro horní hrudní sympatektomii byly již v tomto období kromì anginy pectoris i hyperhidróza a vasospastické stavy. Horní hrudní sympatektomie byla 30 let provádìna klasickým pøedním supraklavikulárním pøístupem. V roce 1929 Adson a Brown referují o dobrých zkušenostech se zadním pøístupem (Adson et al., 1934; Telford, 1935). V roce 1942 bylo provedeno Hughesem první torakoskopické odstranìní sympatického ganglia. První transtorakální pøístup pøední stìnou hrudní provedli v roce 1944 Goetz a Marr z Kapského Mìsta. Za otce torakoskopické chirurgie autonomního nervového systému je považován Kux z Innsbrucku, který již v roce 1954 píše o 1400 výkonech provedených na sympatických a splanchnických nervech (Kux, 1961). Nemocným s refrakterní AP byla sympatektomie cestou torakotomie indikována jen výjimeènì proto, že byla spojena s velkou operaèní zátìží s vysokou morbiditou a mortalitou. První cílenou denervaci u nás provedl Lichtenberg (toraTab. 1: Charakteristika pacientù indikovaných k VTSY Muži/ženy
15/0
Vìk (prùmìr a rozmezí)
64 (52–84)
Diagnózy (procenta) ICHS, nemoc 3 tepen
15 (100 %)
Vasospastická angina pectoris
1 (6,6 %)
Arteriální hypertenze
14 (93,3 %)
Hyperlipoproteinémie
15 (100 %)
Diabetes mellitus II.typu
7 (46,6 %)
Abúzus nikotinu (ex/aktivní)
11/1 (73 %/6,6 %)
Obezita (BMI >30)
6 (40 %)
Infarkt myokardu anamn.
14 (93,3 %)
Ejekèní frakce LK <30%
2 (13,3 %)
Ejekèní frakce LK 30-50%
11 (73 %)
Ejekèní frakce LK >50%
2 (13,3 %)
Vitální kapacita plic
3,2 l (2,6–3,8)
Pøedchozí PCI
11 (73 %)
Pøedchozí CABG
9 (60 %)
CMP èi TIA
1 (6,6 %)
Kardiostimulátor
1 (6,6 %)
Implantace ICD
2 (13,3 %)
37
Pùvodní práce
ischemická kaskáda
Pùvodní práce
kde je zároveò pøítomna dysfunkce levé komory (LK) srdeèní (Benedikt et al., 1979). Prognóza pacientù s dysfunkcí LK srdeèní nebo se srdeèním selháváním je v pøímé závislosti na hladinách cirkulujících katecholaminù. U nemocných po infarktu myokardu je tepová frekvence (marker aktivity SNS) a zejména variabilita srdeèní frekvence významným prediktorem úmrtí (Kleiger et al., 1987). Katecholaminy rovnìž zvyšují riziko maligních arytmií a náhlé smrti (katecholaminy snižují fibrilaèní práh). Z uvedených faktù lze oèekávat pøíznivý efekt snížení aktivity SNS, aś již farmakologicky èi nefarmakologicky (tab. 1). Statistické zhodnocení Ke statistickému zhodnocení našich vlastních výsledkù byl použit t-test,statistická významnost byla hodnocena pøi p < 0,05. Výsledky jsou uvedeny jako prùmìr +/- SD (smìrodatná odchylka).
Obr. 2: Zavedení torakoportu kùží a interkostálním prostorem do dutiny hrudní.
kotomie), pozdìji denervoval skupinu nemocných Vanìk (supraklavikulární pøístup s omezeným dosahem po Th3) (Fejfar et al., 1997). Miniinvazivní chirurgie podstatnì rozšíøila indikaèní šíøi a díky ní lze hrudní sympatektomii nabídnout i nemocným s vysokým rizikem pro torakotomii. Další výhodou VTSY je minimální pooperaèní bolestivost a zkrácení doby hospitalizace. Renesance této metody nastala zejména na podkladì studií zabývajících se patofyziologickými aspekty souvisejícími s vyøazením sympatické inervace srdce. Koronární pleteò je bohatì zásobena sympatickým nervovým systémem. Za normálních okolností jsou svalové vrstvy koronárních tepen pod vlivem sympatiku a jsou dilatovány. Jiná situace je však u aterosklerotické tepny, zde je pøevaha vasokonstrikce. Její pøíèinou je pravdìpodobnì reflexní stažení pøi ztrátì endoteliální integrity a zmìna mediátorù na terminálních sympatických zakonèeních. Pozdìjší efekt je pravdìpodobnì spojen s úèinkem serotoninu. Ten je vyplavován na místech agregace, to znamená na místech zvýšeného turbulentního proudìní. Blokáda hrudního sympatiku úspìšnì ruší tento vazokonstrikèní efekt. Na mnoha studiích na zvíøatech byl pozorován antiischemický efekt blokády hrudního sympatiku. Jiné studie potvrdily antiarytmický vliv a pozitivní vliv hrudní epidurální blokády na ischemický myokard. Studie zabývající se hemodynamikou (zejména práce Blombergera et al., 1990) znamenaly velký pøínos v rozpoznání srdeèní fyziologie a jejího ovlivnìní sympatickou blokádou. Snížení spotøeby kyslíku v myokardu, dilatace sklerotické tepny a rozšíøení kapilárního lùžka v myokardu byly asi nejzávažnìjší patofyziologické poznatky, které byly pozdìji využity v klinické praxi. Je známým faktem, že dlouhodobì zvýšená aktivita sympatického nervového systému (SNS) je v pøímé asociaci s koronární, kardiovaskulární i celkovou mortalitou populace (Gillman et al., 1993). U nemocných s nestabilní AP je vyšší hladina noradrenalinu než u osob bez AP, stejnì tak u pacientù s latentní ischemií. Nejvìtší stimulace výdeje katecholaminù u ischemie myokardu je prokázána u osob, 38
Soubor nemocných V letech 1998 až 2005 byla VTSY provedena u 15 nemocných (všichni muži) prùmìrného vìku 64 let (rozmezí 54−84 let). Všichni nemocní mìli ICHS, jeden pacient souèasnì vasospastickou AP, pøi maximální farmakologické léèbì výraznì limitující AP s vyèerpanou možností revaskularizaèní operace (PCI èi CABG). 9 nemocných bylo po CABG, 11 po PCI, tøi již od poèátku bez možnosti intervence na koronárním øeèišti. Kvalita života byla velmi omezena, nemocní mìli nìkolikrát dennì klidové anginózní obtíže a uvádìli pøedoperaènì CCS klasifikaci IV. tøídy. Na základì vizuální analogové škály bolest ohodnotili èíslem 10. Jeden nemocný mìl implantovaný kardiostimulátor, dva ICD. Indikaèní kritéria pacientù vhodných k VTSY a kontraindikace k této metodì viz tab. 2, 3. Metodika Souèástí pøedoperaèního vyšetøení je komplexní anamnéza, fyzikální vyšetøení, 12svodové ekg, spirometrie, echokardiografické vyšetøení, pøedozadní RTG hrudníku, laboratorní vyšetøení katecholaminù, MIBG myokardu. Hlavním charakteristikou bolesti je její intenzita. K jejímu zhodnocení jsme použili nejrozšíøenìjší metodu kvantifikování bolesti − vizuální analogovou škálu. Tato metoda je vhodná Tab. 2: Indikaèní kritéria VTSY Koronarografie v posledních 3 mìsících Angina pectoris CCS III-IV Optimální farmakoterapie (Anopyrin, betablokátory, Ca-blokátory, ACE-inhibitory nebo AT1-antagonisté, Trimetazidin, dlouhodobý nitrát) Pacient není vhodný pro PCI nebo CABG po konzultaci s kardiology a kardiochirurgy
Tab. 3: Kontraindikace VTSY Infarkt myokardu nebo nestabilní AP v posledních 3 mìsících Významná chlopenní srdeèní vada Symptomatické srdeèní selhání > NYHA II Významné pleurální adheze Jiná dominující pøíèina bolestí na hrudi (napø. vertebrogenní algický syndrom)
BOLEST 1/2007
Pùvodní práce
Obr. 3: Pøístup k hrudnímu sympatiku po kolapsu plíce.
zejména ke sledování zmìn dynamiky vnímání bolesti v prùbìhu léèby, ale také tím, že pacient bolest hodnotí sám – skóruje svou bolest (nejmenší − 1, výraznì limitující − 10). V den pøijetí byla provedena hrudní sympatická blokáda, sloužící jako test efektu VTSY. Nemocný byl telemetricky sledován a v pøípadì významné bradykardie jsme výkon neprovádìli. U žádného z našich pacientù nenastal významný pokles tepové frekvence, všichni byli indikováni k VTSY. Technika operace Operace se provádí v celkové nebo kombinované anestezii se selektivní ventilací jedné plíce. Výsledky všech funkèních
testù proto musí splòovat kritéria pro jednostrannou plicní ventilaci. Videotorakoskopii lze provést pøi pneumotoraxu, který vytvoøíme zavedením torakoportu kùží a interkostálním prostorem do dutiny hrudní (obr. 2, 3). Kolaps plíce po celém obvodì lze vytvoøit, pokud je plíce volná a elastická. Srùsty mezi parietální a viscerální pleurou jako i nízká elasticita plicního parenchymu brání vzniku požadovanému 6 až 10 cm velkému pneumotoraxu. Plošné adhese v apikální èásti dutiny hrudní nám vìtšinou znemožní provést endoskopický výkon. Adhese závojovité pøemosśujících pruhù, lze ostøe pøerušit nástroji zavedenými dalšími 5mm porty. Pøi nižší elasticitì plic (intersticiální procesy) lze zvìtšit kolaps plíce tím, že
Tab. 4: Symptomatologie nemocných pøed a 1 rok po provedené VTSY Pacient
Angina skóre pøed VTSY
Angina skóre po VTSY
AP (CCS) pøed VTSY
AP (CCS) po VTSY
AP/týden pøed VTSY
AP /týden po VTSY
1
10
5
4
2
30
22
2
10
10
4
4
100
100
3
10
4
4
2
28
14
4
10
5
4
3
35
14
5
10
3
4
2
56
7
6
10
2
4
2
28
5
7
10
4
4
3
43
14
8
10
3
4
2
50
7
9
10
2
4
2
36
1
10
10
4
4
2
28
3
11
10
3
4
2
28
2
12
10
4
4
2
35
7
13
10
3
4
2
28
3
14
10
4
4
2
35
3
15
10
5
4
3
35
14
angina skóre − hodnocení intenzity bolesti pomocí vizuální analogové škály pacientem AP/týden − poèet stenokardií (atak AP) za týden BOLEST 1/2007
39
Pùvodní práce
vytvoøíme v manipulaèním pleurálním prostoru monitorovaný pøetlak kyslièníkem uhlièitým obdobnì jako pøi laparoskopii. Vliv pøetlaku na hemodynamiku je bezprostøední, proto její kontinuální monitorace a rychlá korekce zkušeným kardioanesteziologem je podmínkou pro použití kapnopleurálního pøetlaku. Pneumotorax vytvoøíme na operované stranì, ventilována je pouze kontralaterální plíce, která je navíc mírnì komprimována hmotností mediastina, protože nemocného pokládáme na bok neoperované strany. Kompletní bilaterální gangliektomii Th2-Th5 jsme provedli u 12 nemocných. U 2 nemocných z dùvodu anatomické nepøehlednosti bylo provedeno pouze interganglionární pøerušení v rozsahu tøí ganglií, u tøí pacientù byla provedena pouze jednostranná sympatektomie. Elektrokoagulace byla použita u prvních pìti nemocných, všechny následné operace byly provedeny pomocí harmonického skalpelu. U všech nemocných byly pooperaènì drénovány obì pleurální dutiny. Výsledky Èasné výsledky Prùmìrná doba hospitalizace byla 4,9 dne (4−10 dní), žádný pacient nezemøel. Peroperaènì byla jednou poranìna interkostální arterie, promptnì ošetøena hemoklipem. Kapnopleurální pøetlak byl pøerušen z dùvodù pøechodné hypotenze, tachykardie a snížené saturace kyslíkem u tøí pacientù. Po použití elektrokoagulace jsme jedenkrát pozorovali parézu pravé bránice, a to byl dùvod, proè jsme u dalších nemocných preferovali používání harmonického skalpelu. Jedenkrát došlo k plášśovému vrcholovému pneumotoraxu po nechtìném rozpojení systému podtlakové hrudní. NSTEMI byl diagnostikován u jednoho z pacientù s již pøedoperaèní systolickou dysfunkcí bez klinického dopadu na pooperaèní prùbìh. Pacient s vasospastickou AP mìl èasnì pooperaènì periodu stenokardií s korelátem ST zmìn na EKG, po podání nitrátù došlo k promptní úpravì. Kontrola za 12 mìsícù Na základì vizuální analogové škály nemocní zhodnotili zlepšení z hodnoty 10 pøedoperaènì na prùmìrnou hodnotu 4,1 (rozmezí 2−10) 12 mìsícù po VTSY, anginózní obtíže hodnocené dle CCS klasifikace se z pøedoperaèních 4 zmírnily na pooperaèní 2,2 (rozmezí 2−4) a potøeba použít krátkodobý nitrát v období týdne se po VTSY snížila také významnì (prùmìrnì 33,4 vs. 7,7 bìhem týdne, p < 0,05, viz tab. 4). Pacienti porovnávali anginózní obtíže z pøedoperaèního období s obtížemi bìhem posledních týdnù pøed kontrolou za 12 mìsícù po VTSY. Regrese anginózních obtíží pomìrnì dobøe kopírovala radikálnost sympatektomie. Pouze u jednoho nemocného se nedostavil požadovaný efekt. Jednalo se o pacienta s tìžkým vertebro-
Obr. 4: MIBG u jednoho z pacientù pøed VTSY (vlevo) a 6 mìsícù po VTSY (vpravo). Èervený ètverec – aktivita mediastina, zelený ètverec – aktivita srdce.
genním algickým syndromem, který byl již pøedoperaènì léèen trojkombinací analgetik s návykem na analgetika. Jeden z pacientù uvádìl pøi kontrole bìhem posledních mìsícù výraznìjší reflexní trunkální hyperhidrózu, která se popisuje jako možný nežádoucí efekt provedení hrudní sympatektomie. U pìti hodnocených nemocných se po VTSY statisticky významnì snížila hladina noradrenalinu v plazmì (3,3…1,2 pmol/ml, p = 0,001, graf 1), u jednoho nemocného s implantovaným ICD nevznikl ve sledovaném období žádný výboj. Beze zmìny proti pøedoperaènímu vyšetøení byla spirometrie, ejekèní frakce LK, laboratorní hladiny dopaminu a adrenalinu. Významnì se nezmìnila antianginózní medikace (tab. 5). Scintigrafie myokardu pomocí I-123 MIBG K verifikaci efektu hrudní sympatektomie provádíme u našich pacientù od roku 2004 (ve spolupráci s Radioizotopovým pracovištìm IKEM) scintigrafii myokardu pomocí metaiodinebenzylguanidu (I-123 MIBG). MIBG je guanidinový analog vychytávající se v srdci podobnì jako noradrenalin. MIBG oznaèený radionuklidem (I-123) umožòuje stanovit srdeèní sympatickou aktivitu pøed VTSY a její zmìny po VTSY. U normálního srdce pøevyšuje aktivita srdce (zejména levé komory srdeèní) aktivitu mediastina pøibližnì 2,5×. U kompletnì denervovaného srdce je pomìr 1. U našich posledních ètyø pacientù, kterým bylo toto vyšetøení provedeno, klesá index srdce/mediastinum (prùmìrnì z 1,85 na 1,7) v periodì 6 mìsícù po VTSY (obr. 4). Diskuze V dnešní dobì nových a vyvíjejících se kardiologických postupù (napø. implantace kmenových bunìk, srdeèní podpory…) se domníváme, že ani otázka péèe o nemocné s refrakterní AP by nemìla být opomíjena. Jde zejména o rozhodování kardiologù a interních lékaøù v ambulancích, kteøí se èasto s nemocnými s refrakterní AP (výraznì limitované jejich základní chorobou) setkávají a po vyèerpání
Tab. 5: Medikace pøed a 1 rok po VTSY Anopyrin
15 (100 %)
15 (100 %)
Beta-blocker
14 ( 93 %)
14 ( 93 %)
Ca-antagonist
14 (93 %)
14 (93 %)
Long-acting nitrate
15 (100 %)
15 (100 %)
ACE-inhibitor
10 (66 %)
11 (73 %)
Trimetazidin
7 (47 %)
10 (66 %)
40
BOLEST 1/2007
3,93
4 3,5
pmol/ml
3
3,3
3,12
2,94
2,5 2
1,84
1,87 1,4
1,5 1
1,32
1,33
0,55
0,5 0 1
2
3
4
5
Graf 1: hladina plazmatického noradrenalinu pøed VTSY a po 6 mìsících − pøed VTSY 3,03+/- 0,5pmol/ml − po VTSY 1,28+/- 0,3pmol/ml p < 0,05.
standardních terapeutických postupù mohou jen zvyšovat dávky analgetik èi výraznì omezovat fyzickou aktivitu. Pøi zvažování alternativní terapie mají pomìrnì širokou škálu možností, záleží jen na nich (na základì vlastních zkušeností èi literatury), kterou ze souèasných palet možných øešení svým pacientùm nabídnou. Na základì vlastních zkušeností se domníváme, že právì VTSY mùže být velmi pøijatelnou alternativou. U indikovaných nemocných jde o jednorázový operaèní výkon, který v rukou zkušeného anesteziologa a hrudního chirurga je bezpeèný. Pacient je krátce hospitalizován na pooperaèním a následnì standardním oddìlení s èasnou dimisí. Preferujeme bilaterální sympatektomii v rozsahu Th2Th5 ganglií. Mezi další možnosti patøí interganglionární pøerušení sympatického provazce v rozsahu proximálních ganglií a pøerušení rr. communicantes Th2-5 ganglií. Prvním identifikovatelným gangliem hrudního sympatiku pøi VTSY je Th2. První ganglion hrudního sympatiku (Th1 ganglion) je uloženo již extrapleurálnì, tudíž bez otevøení parietální pleury je toto ganglion pro torakoskopii nedostupnou strukturou. Zpoèátku jsme provádìli souèasnì chemickou destrukci distální èásti ganglion stellatum (první ètyøi nemocní) − nicménì pøi torakoskopii bylo vidìt, že ne vždy je jehla v gangliu, ale spíše v okolních mìkkých tkáních. U dvou nemocných, kterým bylo provedeno interganglionální pøerušení byly pouze u 50% redukovány anginózní bolesti (VAS 10…5). Proto naší snahou byla vždy kompletní bilaterální sympatektomie Th2Th5. Výhoda harmonického skalpelu spoèívá v tom, že tkánì pøerušujeme pouze v místì kontaktu s nástrojem. Na rozdíl od elektrokoagulace termické poškození vzdálenìjších tkání není pozorováno. V pøípadì nedostateèného analgetického efektu VTSY lze indikovat radiofrekvenèní ablaci s CT navigací nebo medistinoskopickou blokádu retrokardiálního plexu pomocí alkoholu. Zatím jsme toto dilema nemuseli øešit. Efekt VTSY byl pro vìtšinu našich pacientù pøíjemným pøekvapením a potvrzením naší pøedoperaèní idey. Pøi srovnání VTSY s dalšími souèasnými metodami øešení refrakterní anginy si dovolíme porovnat jednotlivé metody. V souèasné dobì opadá zájem o TMR. Navzdory opakovanì BOLEST 1/2007
publikovaném klinickému zlepšení po TMR mechanizmus zlepšení není úplnì objasnìn. Existují dvì hypotézy efektu TMR. První teorií je zlepšení perfuze myokardu po laserem indukované angiogenezi v ischemickém myokardu. Druhá teorie pøedpokládá laserem indukovanou denervaci myokardu, která snížuje percepci AP. Právì denervace myokardu je nejspíše zodpovìdná za výsledný efekt TMR (Al-Sheikh et al., 1999; Saririan et al., 2003). Nevýhodou TMR proti VTSY je dysinervace, která mùže zvýšit riziko maligních arytmií. Principem neuromodulaèních metod (TENS-transkutánní elektrická stimulace nervù a SCS-stimulace míchy) je inhibice nociceptivních (C) nervových vláken vedoucích anginózní bolestivý signál stimulací non-nociceptivních (A) vláken. Nevýhodou je èastá iritace kùže u TENS, nebezpeèí infekce a dislokace elektrody z epidurálního prostoru u SCS (Hautvast et al., 1998).Výsledky z poslední doby ukazují pøíznivý vliv na kvalitu života a snížení poètu hospitalizací (Vrba et al., 2006). Hrudní epidurální anestezie byla zavedena do léèby AP Blombergem. Výborné výsledky jsou dosaženy zejména u nestabilní AP a u kardiochirugických pacientù perioperaènì. Její užití u refrakterní AP má však nìkolik praktických nevýhod (opakované infuze, riziko infekce, nošení dávkovaèe) (Blomberg et al., 1990). Samostatná blokáda levého ganglion stellatum jako variace hrudní epidurální blokády byla popsána v roce 1966 a i pøes dobré výsledky u nìkolika set nemocných nenašla rozšíøení a je užívána velmi zøídka (Chester et al., 2000). Principem zevní kontrapulzace je s EKG synchronní inflace a deflace tlakových manžet na dolních konèetinách s navozením efektu jako u intraaortální balónkové kontrapulzace. Nevýhodou pro nemocné je èasová nároènost – léèba probíhá v jednohodinových sezeních po dobu nìkolika týdnù (Arora et al., 1999). Léèebná angiogeneze je moderním pøístupem k terapii refrakterní AP. Regionální aplikací rùstových faktorù vyrobených rekombinantní technologií se díky neoformaci kapilár zlepšuje perfuze. Velmi slibný smìr pøedstavuje genová terapie. V souèasnosti se hledá optimální místo aplikace a vhodný vektor (plazmid èi adenovir). Nejde však o metody bìžnì užívané v klinické praxi, budoucnost ukáže jejich možnosti (Hendel et al., 2000). Aèkoliv hrudní sympatektomie není novou metodou v léèbì ICHS, na základì patofyziologických poznatkù posledních let a rozvojem miniinvazivních endoskopických pøístupù nastává renesance této metody. Provedli jsme VTSY u selektované skupiny nemocných s výraznou symptomatologií (AP IV. stupnì) a konvenènì již neøešitelným SKG nálezem. Po VTSY jsme mohli sledovat zlepšení jak subjektivnì (CCS, vizuální analogová škála), tak i pomocí objektivních parametrù (snížení hladiny noradrenalinu, spotøeba krátkodobých nitrátù/týden). Na pøíkladu jednoho nemocného bez analgetického efektu po VTSY je velmi dùležitý výbìr nemocných. Na malém souboru nemocných jsme mìli možnost sledovat zlepšení kvality života v roèním intervalu od VTSY. Videotorakoskopická sympatektomie je efektivní a bezpeèná metoda, po které následovala krátká hospitalizace. Pøedmìtem dalšího sledování bude zodpovìdìt otázku, zda pøíznivý efekt snížení hladiny noradrenalinu je jevem pøechodným èi dlou41
Pùvodní práce
4,5
Pùvodní práce
hodobým výsledkem sympatektomie. K definitivním závìrùm bude potøeba sledovat více nemocných po této operaci. Zatím nemáme kauzální odpovìï na mnoho otázek. Jde o zlepšení dodávky kyslíku dané zvýšením koronárního prùtoku? Redukujeme poèet alfa 1 receptorù zodpovìdných za koronární vasokonstrikci? Fyziologické práce ukazují, že pøenos informace na sympatickém nervovém zakonèení je životnì dùležitý, a je proto mnohonásobnì alternativnì jištìn. Zablokuji-li farmakologicky pøenos noradrenalinu, aktivita kotransporterù (neuropeptid Y, ATP...) se zvýší, aby byl pøenos informace co nejménì omezen. Neuropeptid Y je zodpovìdný za vasokonstrikci, ATP za dysrytmie, neurokardiogenní synkopu (Franco-Cereceda, 1998). Otázkou zùstává, není-li v období refrakterní AP na farmakologickou blokádu na úrovni receptorù již pøíliš pozdì. V pøípadì VTSY by byl tento problém vyøešen. Pøi úvaze o zlepšení prognózy nemocných bylo logicky uvažováno o stimulaci parasympatiku s cílem zpomalit tepovou frekvenci. Tak vznikl projekt stimulací nervus vagus (cena stimulátoru je cca 500 000 Kè). Zjistilo se však, že ovlivnìní cholinergního systému funguje dobøe na zvíøecím modelu, ale nefunguje u èlovìka. Významné uplatnìní této metody je popsáno u farmakorezistentních epilepsií. Vzhledem k pøíznivým výsledkùm je možno uvažovat i o dalších indikacích VTSY. Ze skupiny nemocných indikovaných ke kardiochirurgické operaci je možné uvažovat o provedení hrudní sympatektomie jako kombinace se samotnou revaskularizací myokardu. Možná je prevence uzávìru koronárních bypasù ochranou pøed vasospasmy snižující prùtok bypasem a zvyšující pravdìpodobnost vzniku trombu. Dalším mùže být terapie vasospastické AP díky blokádì alfa 1 receptorù. Stoupající poèet nemocných indikovaných k implantaci ICD mùže být zajímavým zamyšlením nad kombinací VTSY s implantací ICD pro možné snížení poètu výbojù kardioverteru pøi zvýšené elektrické stabilitì myokardu.Tím by se mohla prodloužit funkèní životnost ICD (Meisel et al., 2002). Trvání efektu sympatektomie je jistì zajímavou otázkou klinickou i experimentální. Doležal a Vrána (Fejfar et al., 1997) prokázali u psa ještì jeden rok po cílené sympatické denervaci srdce významné snížení poètu sympatických nervových zakonèení právì v oblasti okolí koronárních tepen. Zkušenosti jiných pracovišś s VTSY v indikaci refrakterní AP (3 studie zahrnující dohromady 77 pacientù) poukazují na zvýšenou toleranci zátìže a snížení anginózních atak v souladu s našimi výsledky (Wettervik et al., 1995; Claes et al., 1996; Khogali et al., 1999).
Domníváme se, že zlepšení kvality života, které jsme mìli možnost pozorovat, hovoøí ve prospìch VTSY. Jedná-li se jen o paliativní metodu, èi zda souèasnì máme možnost mírnì zlepšit prognózu nemocných, ukáže sledování na vìtším souboru nemocných po VTSY pro refrakterní AP.
Závìr Videotorakoskopická sympatektomie je miniinvazivní výkon indikovaný u nemocných s refrakterní anginou pectoris. Na základì klinických zkušeností u 15 nemocných s refrakterní AP sledovaných po VTSY tato operace zlepšila kvalitu života, která spoèívala v poklesu frekvence a intenzity anginózních obtíží. Domníváme se, že v dobì, kdy pøibývá pacientù s výraznými anginózními obtížemi neøešitelnými konvenèními metodami se jedná o možnou metodu øešení refrakterní AP, zatíženou minimální morbiditou, nulovou mortalitou, kdy bìhem krátké hospitalizace lze zmírnit jejich obtíže, které je výraznì limitují v bìžném životì.
Droste C. Schmerzperception und peripheres schmerzlokalisaation bei Angina Pectoris. Zeitschrift fur Kardiologie. 1989, 78; 211-213
42
Literatura: ACC/AHA 2002. Guideline Update for the Management of Patient With Chronic Stable Angina – Summary Article. Circulation 2003; 107: 149-158. Adson AW. Changes in technique of cervico-thoracic gangliectomy and trunc resection. Am J Surg 1934; 23: 287-288. Al-Sheikh T, Allen KB, Straka SP, Heimansohn DA, Fain RL, Hutchins GD, Sawada SG, Zipes DP, Engelstein ED. Cardiac Sympatic Denervation After Transmyocardial Laser Revascularization. Circulation 1999; 100: 135-140. Armour JA, Huang MH, Pelleg A. Activity of in situ canine nodose ganglion cardiac afferent neurons responsive to mechanoreceptor and/or chemoreceptor inputs. Cardiovascular Research 1994; 28: 1218-1225 Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan T, Nesto RW. The multicenter study of enhanced external conterpulsation (MUST-EECP):effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1833-1840. Beck CS. The development of a new blood supply to the heart by operation. Ann Surg 1935; 102: 801-813. Benedict CR. Grahame-Smith DG. Plasma adrenalin and noradrenalin concentrations and dopamine-beta-hydroxylase in myocardial infarction with and without cardiogeni shock. Br Heart J 1979; 42: 214-220. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, Lamm C, Ponten J, Waagstein F, Ricksten SE. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology1990;73:840–847. Braunwald E, Zipes D, Libby P(eds). 2001, Heart disease – a textbook of cardiovascular medicine, 6th edn. W B Saunders, Philadelphia Claes G, Drott C, Wettervik C, Tygesen H, Emanuelsson H, Lomsky M, Radberg G. Angina pectoris treated by thoracoscopic sympathecotomy. Cardiovasc Surg 1996;4:830–831.
Fejfar Z, Vrána M, Horák O, Škodová Z. Náhlá srdeèní smrt. 1997; 120-123. Franco-Cereceda A, Liska J. Neuropeptide YY1 receptors in vascular pharmacology. Eur J of Pharmacology; 1998: 1-14. Meisel SR, Mazur A, Chetboun I. Usefulness of implantable cardioveterdefibrilators in refractory variant angina pectoris complicated by ventricular fibrillation in patients with normal coronary arteries.Amer J of Cardiology; 2002: 1114-1116.
BOLEST 1/2007
Hautvast RW, DeJongste MJ, Staal MJ, van Gilst WH, Lie KI. Spinal cord stimulation in chronic intractable angina pectoris: a randomized, controlled efficacy study.Am heart J 1998; 136: 114-1120. Hendel RC, Henry TE, Rocha-Singh K, Isner JM, Kereiakes DJ, Giordano FJ, Simons M, Bonow RO. Effect of intracoronary recombinant human vascular endothelial factor on myocardial perfusion:evidence for dose-dependent effect. Circulation 2000; 101: 118-121.
Rokyta R : Patofyziologie bolesti s ohledem na klinické souvislosti, in Rokyta, Kršiak, Kozák. Bolest, Tigis 2006, 70-84 Rosen SD, Paulesu E, Frith CD, Central nervous pathways mediating angina pectoris. Lancet 1994, 344: 147-150 Saririan M, Eisenberg MJ: Myocardial laser revascularization for the treatment of end-stage coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 173-183. Sen PK, Udwadia TE, Kinare SG, Parulkar GB: Transmyocardial acupuncture: a new approach to myocardial revascularozation. J Thoracic Surg, 1965; 50: 181-189.
Huikeshoven M, van der Slot JAP, Tukkie R, Beek JF. Transmyocardial laser revascularization and other treatment modalites for angina pectoris. Lasers Med Sci 2003; 18: 2-11.
Sylvén C, 1993. Mechanisms of pain in angina pectoris – a critical review of the adenosine hypothesis. Cardiovascular Drugs and Therapy 7;745-759
Chester M, Hammond C, Leach A: Long-term benefits of stelláte ganglion block in severe chronic refractory angina.Pain; 2000: 103-105.
Sylvén C, Eriksson BE, Thorax, in: Wall P, Melzack R. Textbook of pain,5th edition, Elsevier,2006, 737-749
Inoue M, Hifumi K, Kurahashi K, Effects of anoxia and ischemia on uptake of catecholamines in perfused rat heart. European Journal of Pharmacology 1987, 141 (2): 203-207
Telford ED. The technique of sympathectomy. Br J Surgery 1935; 23: 448-450.
Ketterer MV, Mahr G, Cao JJ. What´s unstable in unstable angina? Psychosomatics, 2004, 45: 185-196
Vinberg A. Clinical and experimental studies in the treatment of coronary artery insufficiency by internal mammary artery implant. J Int Coll Surg 1954; 22: 503-518.
Kim MC, Kinu A, Shara SK: Refractory angina pectoris. Mechanism and therapeutic options. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 923-934.
Vrba I, Kozák J, Neužil P, Táborský M, Urgošík D. Neurostimulace v léèbì ischemických bolestí Bolest 2006; 3: 164-173.
Khogali SS, Miller M, Rajesh PB, Murray RG, Beattie JM. Video-assisted thoracoscopic sympathectomy for severe intractable angina. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 95–98.
Wearn JT, Mettier SR, Klumpp TG, Zschiesche LJ: The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart. Am Heart J 1933; 9: 143-164.
Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT. and the Multicenter Postinfarction Research Group: Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256-262.
Weaver LC, Danos LM, Oehl RS. 1981, Contrasting reflex influences of cardiac afferent nerves during coronary occlusion. American Journal of Physiology 240 (4): H620-629
Kux E. The endoscopic approach to the vegetative nervous systém and its therapeutis possibilities: especialy in duodenal ulcer,angina pectoris, hypertension and diabetes. Dis Chest 1961; 20: 139-147. Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T, Follath F, Hellemans I, Herlitz J, Luscher T, Pasic M, Thelle D. The problem of refractory angina pectoris. Eur Heart J 2002; 3: 355-370.
Wettervik C, Claes G, Drott C, Emanuelsson H, Lomsky M, Radberg G, Tygesen H. Endoscopic transthoracic sympathicotomy for severe angina. Lancet 1995; 345:97–98.
Ness TJ, Gebhart GF, 1990. Visceral pain: a review of experimental studies. Pain 41: 167-234
MUDr. Miloš Dobiáš 1. LF UK a VFN, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny U Nemocnice 2, Praha 2, 128 08 e-mail:
[email protected]
Nesto RW, Kowalchuk GJ, 1987. The ischemic cascade: temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia. American Journal of Cardiology 57; 23C-30C
Pøišlo do redakce: 2. 2. 2007 Pøijato k publikaci: 21. 2. 2007
BOLEST 1/2007
43
Pùvodní práce
Gillman MW, Kannel WB, Bekanger RB: Influence of heart rate on mortality with hypertension: The Framingam study. Am Heart J 1993; 125: 1148-1154.
