Doporučení k diagnostice a léčbě nestabilní anginy pectoris - revize 2002. - 26 Michael Aschermann Úvod. Klinická manifestace ischemické choroby srdeční zahrnuje stabilní anginu pectoris, němou ischemii, nestabilní anginu pectoris, infarkt myokardu, srdeční selhání a náhlou smrt. Nestabilní angina byla dříve označována jako intermediární koronární syndrom, zařazovaný mezi stabilní anginu a infarkt myokardu. V posledních letech máme mnoho nových poznatků o patofyziologii vzniku nestabilní anginy, došlo k řadě zásadních změn v diagnostice a v léčbě tohoto onemocnění. V současné době zařazujeme nestabilní anginu pectoris (dále NAP) do skupiny akutních koronárních syndromů (AKS), kde stojí velmi blízko infarktu myokardu bez elevací ST segmentů v elektrokardiogramu. Oba tyto stavy mají prakticky stejnou patofyziologii a dělí je jen nepatrná hranice od infarktu myokardu s elevacemi ST segmentů (jiná nomenklatura stejných stavů je NAP, non-Q infarkt myokardu a Q-infarkt myokardu). Nově je zařazován i stav odlišující se pouze v laboratorních projevech onemocnění, je označovaný jako minimální myokardiální léze – mikroinfarkt. Typickými mechanizmy patofyziologie těchto stavů jsou destabilizace aterosklerotických plátů se vznikem erozí a ruptur plátů, různý stupeň nasedající trombózy a distální embolizace trombů do mikrocirkulace. V praxi rozdělujeme nemocné do dvou hlavních skupin: (1) nemocné s akutním koronárním syndromem s přetrvávajícími elevacemi ST segmentů (nebo nově vzniklým blokem levého raménka Tawarova): Q-infarkt myokardu (Q-IM). Podkladem tohoto stavu je akutní uzávěr epikardiální věnčité tepny. (2) nemocné s bolestmi typu NAP, u kterých je EKG křivka bez elevací ST segmentů (NSTEMI). Obvykle se nacházejí přechodné nebo trvalé deprese ST segmentů, ploché nebo invertované vlny T, pseudonormalizace EKG nálezu, nespecifické změny, někdy je i normální ekg nález. Klinická manifestace NAP, mikroinfarktu a NSTEMI je prakticky stejná, liší se pouze v závažnosti ischemie a rozsahu poškození myokardu. Klinické známky ischemie jsou přítomny u všech stavů. Pokud neprokážeme vyplavení ani jednoho z laboratorních markerů nekrózy, je stav nemocného označován jako nestabilní angina, pokud jsou pozitivní pouze troponiny T nebo I, označujeme stav jako minimální myokardiální léze (mikroinfarkt). Při pozitivitě troponinů a MB frakce kreatinkinázy (CK-MB) zařazujeme nemocné do skupiny netransmurálních infarktů (nonQIM, NSTEMI). Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů jsou rozdělena do dvou skupin: (1) doporučení pro infarkt myokardu s elevacemi ST segmentů a pro infarkt myokardu bez elevace ST segmentů (non-O-IM), zpracované prof. P. Widimským, Dr.Sc., (2) doporučení pro nestabilní anginu a minimální myokardiální lézi (mikroinfarkt), zpracované v tomto textu. Vzhledem k těsné blízkosti obou skupin nemocných dochází v některých místech k mírnému překrývání těchto doporučení. Cílem těchto doporučení je zajištění optimálních diagnostických a léčebných postupů u nemocných s nestabilní anginou pectoris a s mikroinfarktem. Doporučené postupy vycházejí ze současných poznatků vědy a jsou v souhlasu s doporučeními American College of Cardiology, American Heart Association a European Society of Cardiology [1,2]. Lékaři pečující o uvedené nemocné jsou povinni tyto postupy znát a ve většině případů se jimi řídit. Jedná se o doporučení, nikoliv o předpis.
1. Definice akutních koronárních syndromů: a. algické syndromy: nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu bez elevací ST segmentů (také označovaný jako non-Q-infarkt myokardu), akutní Q-infarkt myokardu (IM), minimální myokardiální léze - mikroinfarkt. b. forma arytmická: náhlá smrt, komplexní formy komorových dysrytmií. c. forma kongestivní, kdy se difúzní koronární hypoperfúze projevuje srdečním selháním. d. forma kombinovaná – zahrnující různý podíl výše uvedených projevů. Definice zahrnuje všechny nemocné se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční, u kterých se manifestuje v klidu bolest na hrudníku typu anginy pectoris, nebo se bolest objevuje v častější frekvenci, větší intenzitě a/nebo v delším trvání než tomu bylo dříve. Zvláštní skupinu představují nemocní, u kterých se bolest na hrudníku objevuje poprvé. Klinická manifestace NAP má tři základní formy: I. AP nově vzniklá, těžká nebo zhoršená proti stavu předchozímu (angina má nižší práh pro vznik bolesti, má větší intenzitu a delší trvání bolesti). AP minimálně III. třídy kanadské klasifikace (viz tab.1), není AP v klidu. II. AP klidová – angina, která se manifestuje v klidu, vznikla v posledním měsíci, ale ne v posledních 48 hodinách. AP obvykle trvá déle než 20 minut. III. AP klidová, akutní - v posledních 48 hodinách Všechny uvedené typy se pak dále rozdělují podle klinických okolností, za kterých dochází k manifestaci: Skupina A: Typy IA, IIA, IIIA: jednotlivé formy se manifestují za přítomnosti extrakardiálních vlivů, které zhoršují ischemii myokardu (sekundární NAP – viz dále). Skupina B: Typy IB, IIB, IIIB: manifestace bez přítomnosti extrakardiálních vlivů (primární NAP). Podle posledních poznatků je skupina IIIB rozdělována ještě na dvě podskupiny: IIIB – troponin negativní a IIIB – troponin pozitivní Skupina C: Typy IC, IIC, IIIC: manifestace do 2 týdnů po akutním infarktu myokardu (poinfarktová NAP) Tabulka 1. Klasifikace anginy pectoris podle Kanadské kardiovaskulární společnosti (CCSC) Třída Běžná fyzická zátěž není provázena AP (například i chůze do schodů). Angina se I. manifestuje při větší fyzické zátěži, rychlé nebo déletrvající zátěži.
Třída Mírné omezení běžné aktivity. AP se manifestuje při rychlejší chůzi nebo při II. chůzi do schodů, do kopce, při zátěži po jídle, v chladu, při emočním stresu. Pomalá chůze 300 metrů po rovině nebo pomalé vyjití jednoho patra nevede obvykle k bolesti. Třída Výrazné omezení běžné fyzické aktivity, angina se objevuje při pomalé chůzi po III. rovině nebo při vyjití jednoho patra do schodů. Třída Angina se vyskytuje při minimální námaze, může se manifestovat i v klidu. IV. 2. Etiopatogeneza nestabilní anginy pectoris a mikroinfarktu myokardu Příčiny: dají se rozdělit do 5 skupin, pro první čtyři je charakteristická redukce dodávky kyslíku pro myokard, v paté skupině převažují zvýšené požadavky myokardu na dodávku kyslíku, často za přítomnosti fixního snížení jeho dodávky. 2.1. Nejčastější je snížená perfúze myokardu při stenózující koronární ateroskleróze za současné přítomnosti nástěnné, neokludující trombózy. Nestabilní aterosklerotický plát je charakterizován drobnými trhlinkami, mikroembolizacemi destičkových trombů a částí poškozených plátů. Při postižení mikrocirkulace dochází k uvolnění markerů nekrózy myokardu. Jistý je i podíl koronární vazokonstrikce. 2.2. Méně častou příčinou je dynamická obstrukce, která je způsobena intenzivním fokálním spazmem epikardiální věnčité tepny (Prinzmetalova variantní angina). Lokální spazmy jsou častější při endoteliální dysfunkci a hyperkontraktilitě hladkého svalstva stěny tepny. 2.3. Další příčinou může být progrese mechanické obstrukce aterosklerotickým procesem nebo neointimální hyperplázie při vzniku restenózy. 2.4. Zánětlivé postižení stěny tepny je další možná příčina vzniku NAP. Není dosud jisté, zda jde o postižení infekční, zánětlivé změny v plátu byly potvrzeny přítomností aktivovaných makrofágů, T-lymfocytů a zvýšenou expresí enzymů metaloproteináz, které působí disrupce aterosklerotických plátů. Podíl vazokonstrikce je i zde jistý. 2.5. Sekundární NAP vzniká působením precipitujících faktorů za přítomnosti fixní koronární aterosklerotické léze: při horečkách, tachykardii, tyreotoxikóze (zvýšení požadavků na kyslík), při hypotenzi (snížení průtoku věnčitou tepnou) a při anemii, hypoxemii (snížení dodávky kyslíku myokardu). Patogeneza: substrát je pro akutní koronární syndromy společný: aterosklerotický plát věnčité tepny s povrchovým poškozením (eroze, fisurace, ruptura) a s aktivací trombotických mechanizmů. U nestabilní anginy a non-Q-IM je trombus nástěnný, převážně destičkový („bílý“) trombus. Může docházet ke krátce trvajícím trombotickým uzávěrům a periferním koronárním embolizacím. Q-IM je charakterizován trombotickým uzávěrem věnčité tepny, který má trvalejší charakter. Trombus má charakter smíšený (tzv. trombus „červený). Vazokonstrikce a mikroembolizace jsou další patofyziologické mechanizmy, které mají při vzniku AKS svoji roli. 3. Diagnostický postup u NAP a mikroinfarktu myokardu Cíle při prvním vyšetření: správná diagnóza stavu, zhodnocení rizika nemocného, zahájení léčby, přesun k další diagnostice a léčbě (podle určeného rizika nemocného).
3.1. Anamnéza - souhrn: rizikové faktory aterosklerózy, charakter bolesti, lokalizace, trvání, úleva po nitroglycerinu, srovnání s předchozími atakami obdobné bolesti (vznik v klidu, frekvence, intenzita, trvání, úleva po nitroglycerinu ano, ne), maligní arytmie a srdeční selhání – u těchto nemocných mohou být v popředí symptomů palpitace, poruchy vědomí a dušnost. 3.2. Podrobnější anamnestické údaje charakteristické pro nestabilní anginu: - bolest na hrudníku tlakového, svíravého, pálivého charakteru, někdy pocit tíhy, propagace bolesti do krku, dolní čelisti, ramen, zad, levé horní končetiny, někdy do obou horních končetin. Možná je i lokalizace bolesti v epigastriu. - pocit nevolnosti, nauzea, zvracení spolu s nepříjemnými pocity na hrudníku - pocit dušnosti trvalejšího charakteru - slabost, závratě, pocení, pocit na omdlení 3.3. Důležitá další anamnestická data: - prodělaný infarkt myokardu, anamnéza námahové anginy pectoris, koronární angioplastiky nebo aortokoronárního bypassu - reakce na aplikaci nitroglycerinu dříve a nyní - přítomnost známých rizikových faktorů: pozitivní rodinná anamnéza, hypertenze, kouření, diabetes mellitus, hyperlipoprotenemie - u starších osob může být i manifestace slabostí, synkopou, tranzitorní ischemickou atakou, nebo změnou chování - atypická prezentace častější u diabetiků Cíl: správná diagnóza akutního koronárního syndromu, stanovení rizika nemocného: vyšší riziko nemocní ve vyšším věku, se srdečním selháním, maligními arytmiemi, prodělaným infarktem myokardu, s diabetem mellitem, refrakterními symptomy a trváním bolesti déle než 20 minut nepřetržitě. Vždy podáváme ihned kyslík. 3.4. Fyzikální vyšetření: Může být zcela normální, hodnotíme celkový stav vědomí, přítomnost dušnosti, pocení, pulzová frekvence, přítomnost poruch srdečního rytmu, krevní tlak, poslech plíce přítomnost projevů srdečního selhání, poslech srdce, přítomnost cvalu, šelestů. Vyloučení extrakardiálních příčin potíží (vertebrogenní potíže aj.), kardiálních neischemických bolestí (disekce aorty, perikarditis, pneumothorax aj.) Cíl: vyloučení jiných než kardiálních a neischemických příčin bolesti, vyhodnocení přítomnosti komplikací stavu (hypotenze, tachykardie, arytmie, selhání), stanovení rizika nemocného: vyšší riziko u nemocných s uvedenými komplikacemi. U nemocných s Q-IM zaměření na diagnostiku časných strukturálních komplikací (akutní mitrální regurgitace, ruptura papilárního svalu, ruptura mezikomorové přepážky) – zde rychlý transport do specializovaného centra. 3.5. Elektrokardiogram – nutný co nejdříve: srdeční rytmus, zhodnocení změn ST úseků (elevace, deprese), T vln (inverze, ploché T vlny), případně nově vzniklé atrio-ventrikulární nebo raménkové blokády. Nález ST depresí ?1 mm ve dvou nebo více svodech vedle sebe spolu s odpovídajícím klinickým stavem podporuje významně diagnózu nestabilní anginy. Záznam EKG křivky během potíží nemocného je cenný pro diagnostiku, přechodné změny ST úseků, které se manifestují při symptomech a mizí při odeznění potíží potvrzují akutní ischemii s vysokou pravděpodobností závažného nálezu na věnčitých tepnách. Normální EKG nález pořízený v době potíží nemocného svědčí s vysokou pravděpodobností proti ischemii myokardu jako příčině potíží. Naopak normáloní EKG z doby, kdy nemocný potíže nemá je pro rozhodnutí o přijetí nemocného k hospitalizaci samo o sobě bezcenné. Důležité je
sledování vývoje EKG křivky: výhodné je, máme-li ke srovnání křivku starší, křivku získanou při příjmu nemocného a EKG křivku kontrolní, provedenou přibližně hodinu od přijetí nebo při recidivě potíží. Cíl: odlišení stavů bez EKG změn a s EKG změnami, odlišení IM s elevacemi ST, s depresemi ST, stanovení rizika nemocného. Hluboké symetrické inverze vln T v hrudních svodech svědčí často pro proximální stenózu ramus interventricularis anterior. Vyšší riziko u nemocných s přítomnými dynamickými EKG změnami, s poruchami srdečního rytmu. 3.6. Biochemické markery nekrózy myokardu Bichemické markery, které prokazují nekrózu myokardu mají význam jak pro diagnostiku, tak pro prognózu nemocných s NAP a s mikroinfarktem. V současné době jsou nejčastěji užívány srdeční troponin T (TnT) nebo troponin I (TnI) a MB frakce kratinin kinázy (CK-MB). V prvních 12 hodinách je nezbytné opakované stanovení srdečních biochemických markerů, možnost stanovení koncentrací troponinů rychlými testy na ambulanci nebo přímo u lůžka nemocného je výrazným zlepšením diagnostických možností u AKS. Srdeční troponiny: U zdravých osob není TnT v séru detegovatelný. Po vzniku ischemie se koncentrace TnT zvyšuje za 4-6 hodin, zvýšení přetrvává 10-14 dnů. TnI se zvyšuje asi 6 hodin po vzniku ischemie, zvýšení přetrvává 7-10 dnů. Jako laboratorní ukazetele nejsou troponiny vhodné k detekci reinfarktu. Izolovaný vzestup troponinů (bez současného zvýšení CK-MB) u minimálního myokardiálního poškození odlišuje na jedné straně nestabilní anginu, u které vzestup troponinů neprokazujeme, na druhé straně non-Q a Q-infarkt myokardu, kdy je i zvýšení CK-MB a dalších markerů nekrózy myokardu (celkové CK, myoglobinu, laktikodehydrogenázy). 4. Koronarografické vyšetření Koronarografie provedená během prvních 12-24 hodin po přijetí nemocného s NAP, nebo s infarktem myokardu bez ST elevací je velmi cenná pro další postup. Jak je uvedeno dále, umožňuje odhalení nemocných s nejvyšším rizikem (nemocní s nálezem stenózy kmene levé věnčité tepny, stenózy poslední průchodné tepny při chronických uzávěrech ostatních věnčitých tepen a podobně). Při nálezu, který je vhodný k perkutánní revaskularizaci je možné po diagnostickém výkonu provést intervenční výkon ad hoc. U nemocných se středním rizikem umožní znalost koronarografického nálezu ve většině případů časné intervenční ošetření významných stenóz s následnou dimisí, bez rizika recidivy akutního koronárního syndromu. Normální nález je u této skupiny nemocných v 5%-10%, jeho znalost je výhodná pro určení výborné další prognózy a následné farmakoterapie. 5. Stratifikace rizika nemocných s NAP a mikroinfarktem myokardu Časné stanovení rizika vzniku akutního infarktu myokardu nebo náhlé smrti u nemocných s NAP a s mikroinfarktem má zásadní význam pro rozhodování o léčbě a pro prognózu těchto nemocných. Stanovení rizika rozhoduje: (1) ve výběru pracoviště, na kterém bude nemocný léčený, (2) ve výběru léčby, zvláště inhibitorů destičkových receptorů IIb/IIIa, (3) o indikaci invazívního vyšetření a intervenční léčby. A. Ukazatele časného, akutního rizika: přítomnost opakované ischemické bolesti, provázené depresemi ST úseků v EKG, dynamické změny EKG křivky, především ST úseků a vlny T, zvýšení srdečních troponinů a nález trombu při angiografickém vyšetření. Nemocní, u kterých nacházíme uvedené ukazatele představují skupinu s vysokým rizikem časného vzniku infarktu myokardu nebo náhlé smrti.
B. Ukazatele přítomnosti koronární aterosklerózy, rizika dlouhodobého: vyšší věk (nad 75 let), anamnéza předchozího infarktu myokardu nebo těžké anginy pectoris, diabetes mellitus, zvýšení C-reaktivního proteinu, při angiografii pak postižení kmene levé tepny nebo postižení 3 tepen, dysfunkce levé komory srdeční (echokardiografie nebo angiografie). Nemocní s vysokým rizikem: starší nemocní nad 75 let, s diabetem mellitem, projevy hemodynamické nestability (hypotenze, tachykardie, bradykardie) a s dysfunkcí levé komory srdeční po infarktu myokardu, s pokračujícími projevy ischemie a jejich akcelerací v posledních 48 hodinách, bolest má trvání 20 minut a více. V EKG dynamické změny ST-T při angině pectoris, deprese ST >0,5 mV, nově vzniklá raménková blokáda, setrvalá komorová tachykardie. V laboratoři pozitivní troponiny (TnT nebo TnI >0,1 ng/ml). Nemocní se středním rizikem: nemocní nad 70 let, po prodělaném IM, případně předchozí revaskularizace, bolest, která byla delší než 20 minut, která již ustoupila, případně klidová bolest s úlevou po nitroglycerinu. V EKG inverze T vln, mírně zvýšené troponiny (TnT >0,01 ale <0,1 ng/ml). Nemocní s nízkým rizikem: nově vzniklá nebo zhoršená angina pectoris III.-IV. třídy bez změn v EKG, normální troponiny. 5. Diferenciální diagnostika: plicní embolie, aortální disekce, ischemie jiné než koronární etiologie: dekompenzovaná arteriální hypertenze, aortální stenóza, hypertyreóza, hypertrofická kardiomyopatie. Příčina bolestí jiná než kardiální onemocnění (kolem 50% bolestí na hrudníku): spazmy jícnu, gastroezofageální reflux, akutní pancreatitis, perforace při vředové chorobě gastroduodenální, vertebrogenní algický syndrom. Nejčastější stavy, kdy není akutní koronární syndrom správně rozpoznán: u žen, mladších 55 let, dušnost jako hlavní příznak onemocnění, při normální EKG křivce. 6. Léčba NAP a mikroinfarktu myokardu Klid na lůžku, kontinuální monitorování EKG pro detekci ischemických změn a poruch srdečního rytmu. 6.1. Podání nitrátů: nitroglycerin ihned sublinguálně tableta nebo spray (celkem až 4 dávky po 5 minutách), dále pak intravenózně v infuzi - je indikován u všech nemocných s recidivujícími stenokardiemi, projevy srdečního selhání, při hypertenzní reakci a u nemocných se změnami úseků ST. Dávku titrujeme od počátečních 10 µg/min se zvyšováním o 10 µg/min každých 3-5 minut k dosažení úlevy bolesti nebo k systolickému tlaku 100 mmHg (dávku můžeme zvyšovat rychle až do 350 µg/minutu). Při titrování dávky parenterálního nitrátu bereme v úvahu iniciální i dlouhodobou hodnotu krevního tlaku. Cíl: úleva bolesti, lze podat i morfin (pozor na útlum dechového centra), případně jiná anodyna, bazální analgosedace (redukované dávky midazolamu a fentanylu). 6.2. Antitrombotická léčba: Kyselina acetylsalicylová – pokud možné Aspegic 500mg i.v., (ponechat i.v. přístup), případně per os Acylpyrin, Anopyrin 250-500 mg. Při alergii na kyselinu acetylsalicylovou (nebo při její intoleranci v gastrointestinálním traktu) podáváme thienopyridiny. Clopidogrel je při srovnatelné dávce několikanásobně účinnější než ticlopidin. Působí selektivně na destičkové ADP receptory, čímž brání jejich aktivaci. V experimentu byla po jednorázové dávce clopidogrelu prokázána inhibice agregace destiček indukované ADP, trvající několik dnů. První velké studie, která prokázala, že dlouhodobé podávání clopidogrelu u nemocných s aterosklerózou je z hlediska prevence závažných komplikací učinnější než ASA byla studie CAPRIE. Zařazováni byli nemocní s cévní příhodou mozkovou, s akutním infarktem myokardu STEMI a s periferní aterosklerózou tepen dolních končetin
(70). Využití clopidogrelu u 12 562 nemocných s nestabilní anginou a non-Q-IM bylo hodnoceno ve studii CURE (71). Byl srovnáván efekt samotného ASA proti kombinaci clopidogrelu a ASA. Clopidogrel byl podáván v nasycovací dávce 300 mg, následovalo podávání dávky 75 mg nebo placeba po celou dobu studie, ASA byl podáván v dávce 75mg – 325 mg/den. Výsledky jednoznačně potvrdily, že včasné zahájení léčby clopidogrelem a jeho dlouhodobé užívání snižuje riziko infarktu myokardu, náhlé smrti a cévní příhody mozkové o 20 %. Stejně příznivé výsledky při podávání clopidogrelu byly prokázány u skupiny 2658 nemocných, kteří byli při uvedených typech akutních koronárních syndromů léčeni časnou intervencí – balónkovou angioplastikou, většinou s implantaci koronárního stentu (PCICURE). U těchto nemocných došlo ve skupině léčené clopidogrelem k relativnímu snížení rizika vaskulárního úmrtí a infarktu myokardu o 31 % (72). V roce 2002 byly publikovány výsledky studie CREDO, ve které byl hodnocen efekt jednoročního podávání clopidogrelu u 2116 nemocných po koronární intervenci, která byla indikována u nemocných se stabilní AP (n=345; 32,8 %), nestabilní AP (n=553; 52,5 %), nebo s akutním IM (n=151; 14,3 %) (73). Tato studie jednoznačně prokázala, že u nemocných, kteří jsou léčeni koronární intervencí jak plánovaně, tak u akutních stavů má podávání clopidogrelu příznivý vliv na dlouhodobou prognózu. Nasycovací dávka clopidogrelu 300 mg je s výhodou, pokud je podána co nejdříve před intervencí, dlouhodobě je pak podávána dávka 75 mg. Optimální je udržení této medikace v kombinaci s ASA po dobu 12 měsíců od zahájení léčby. Nemocní léčení clopidogrelem vykázali statisticky významné snížení rizika kompozitního cíle (úmrtí, AIM, cévní příhoda mozková) – 8,5 % vs 11,5 %, relativní pokles rizika byl 27 %. Na základě výsledků tří uvedených studií byla provedena aktualizace doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti i Americké kardiologické společnosti. Je doporučeno, aby byl clopidogrel v uvedených dávkách podáván všem nemocným s akutním koronárním syndromem (pokud není kontraindikace podávání) a to po dobu alespoň 9 měsíců (74). Za pozitivní je nutné také považovat fakt, že při podávání clopidogrelu nedochází ke zvýšení rizika vzniku závažných krvácivoých komplikací. Cíl: zahájení antiagregační léčby, snížení rizika uzávěru věnčité tepny, stabilizace stavu. Podání jiných antitrombotických látek: i.v. inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa – abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin) a tirofiban (Aggrastat). Jejich použití je indikováno především u nemocných s plánovanou koronární intervencí, v řadě studií byl v této indikaci potvrzen jejich příznivý efekt. Naopak, jako součást samotné konzervativní léčby nebyl příznivý vliv inhibitorů receptorů IIb/IIIa, možná překvapivě, potvrzen. Při jejich podávání je nutná úprava dávkování heparinu, aby nedocházelo ke zvýšení rizika krvácivých komplikací. 6.3. Podání antikoagulancia – stále častěji jsou používány nízkomolekulární hepariny, které mají stabilní hladiny při jejich subkutánním podávání. Máme tři možnosti výběru: a) Clexane 1mg/kg hmotnosti s.c. 2x denně, b) Fragmin 120j/kg hmotnosti s.c. 2x denně, c) Fraxiparin 0,1 ml/10 kg hmotnosti s.c. 2x denně. Doporučené délka podávání je 3-7 dnů. Riziko krvácivých komplikací a vzniku trombocytopenie je menší než u stadardního heparinu, „rebound“ fenomén u nich dosud nebyl popsán. Pokud není k dispozici nízkomolekulární heparin, podáme standardní heparin: i.v. bolus 70-80j/ kg hmotnosti, současně zahájení infúze 15-18j/kg hmotnosti/hodinu, dávka za 24 hodin dosahuje 20 000 až 40 000 jednotek. Hladinu aPTT bychom měli udržovat 1,5-2,0x delší než kontrolní odběry, odběry aPTT po 6 hodinách. Rizikem podávání heparinu jsou krvácivé komplikace a trombocytopenie, po skončení jeho podávání může po několika hodinách vzniknout hyperkoagulační stav („rebound“ fenomén) s rizikem progrese stavu do Q infarktu myokardu. Cíl: zahájení antikoagulační léčby, snížení rizika uzávěru věnčité tepny, stabilizace stavu.
6.4. Podání i.v. betablokátoru: při srdeční frekvenci nad 60/minutu – metoprolol 5 mg, metipranol (Trimepranol) 0,2-0,5 mg i.v., následuje infúze 0,25-0,5 mg/hod. Kontraindikace: bradykardie pod 50/min, systolický tlak pod 100 mmHg, symptomatické srdeční selhání, známky hypoperfúze, poruchy a-v převodu, těžká chronická obstrukční choroba bronchopulmonální. Betablokátory snižují časné riziko vzniku Q infarktu o 13%, dlouhodobé riziko přibližně o 25%. Cíl: snížení rizika progrese k akutnímu Q-IM. 6.5. Podání blokátorů kalciových kanálů: inhibitory kalciových kanálů podáváme jednak při kontraindikaci aplikace betablokátorů, jednak při pokračujících projevech ischemie. Preparáty volby jsou verapamil nebo diltiazem, nepoužíváme je při projevech srdečního selhání nebo známé těžké dysfunkci levé komory srdeční.. Kontraindikovány jsou krátce působící dihydropyridiny. 6.6. Podávání statinů U nemocných s akutním koronárním syndromem je podávání statinů doporučováno již v časné fázi. V současné době by ho měli dostat všichni nemocní s hladinou cholesterolu na lačno nad 5,2 mmol/l. Výběr z řady preparátů bude zatím nejvíce ovlivněn ekonomickými aspekty jejich podávání. 6.7. Další postup je odlišný podle vybavení pracoviště, na kterém je nemocný hospitalizován: a) na pracovišti bez katetrizační laboratoře: opakování EKG vyšetření, odběry pro stanovení enzymů: troponin T nebo troponin I, CK-MB. Dále stanovení C-reaktivního proteinu (CRP). Při negativních enzymech a negativním nálezu na EKG je indikace provedení časného zátěžového EKG testu. Při negativní výsledku testu dimise, při pozitivním výsledku testu indikace invazívního vyšetření – překlad na pracoviště, kde je možné toto vyšetření provést. Přetrvávající bolest, pozitivita EKG (deprese ST úseků) a pozitivita enzymů (troponiny jsou nejcitlivější) jsou stavem, ke kterému je třeba přistupovat stejně jako k nemocným s akutním IM s elevacemi ST – je indikace transportu nemocného do PTCA centra. Uvedený doporučený postup vychází z výsledků studií MATE, VINO, MITI. b) na pracovišti s katetrizační laboratoří: při pozitivním nálezu na EKG, pozitivních enzymech při současném vyšším riziku (starší věk, diabetes, poruchy rytmu, projevy srdečního selhání) je indikace časného invazivního vyšetření. Koronarografie provedená v prvních 24 hodinách je rozhodující pro další postup – upřesní určení rizika nemocného a indikaci časné revaskularizace – intervence metodou PTCA nebo kardiochirurgický výkon. Indikace invazivního vyšetření vychází z vyhodnocení klinického stavu, EKG nálezu a laboratorních ukazatelů. Koronarografie urgentní – provedená v prvních 24 hodinách od přijetí: má být provedena u všech nemocných s přetrváváním potíží, opakovanými stenokardiemi, provázenými změnami úseků ST a vlny T, při známkách hemodynamické nestability (hypotenze, arytmie) a při pozitivitě troponinů (mikroinfarkt). Koronarografie provedená během hospitalizace po stabilizaci stavu nemocného: má být provedena jednak při opakování potíží, při změnách EKG svědčících pro výskyt němé ischemie a při pozitivitě časného zátěžového testu.
7. Koronární intervence – balónková angioplastika (PTCA), provázená často implantací stentu, méně často intervence chirurgická (většinou při postižení kmene levé tepny a nemoci více tepen). Intervence jsou prováděna na pracovištích, která mají nezbytné přístrojové vybavení a týmy, které mohou tyto výkony provádět – lékaři musí mít licenci pro invazivní diagnostiku a intervenční léčbu. Příloha: Doporučený standardní postup pro praktické lékaře – nestabilní angina pectoris. Použité pojmy a zkratky AIM – akutní infarkt myokardu aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas CK-MB – kreatin-kináza MB frakce CRP – C-reaktivní protein EKG – elektrokardiogram Non-Q-IM – infarkt myokardu bez patologického kmitu Q Q-IM – infarkt myokardu s patologickým kmitem Q PTCA – perkutánní transluminální koronární balónková angioplastika Definice Nestabilní angina je zařazována mezi akutní koronární syndromy, kam jsou dále zahrnovány následující stavy: infarkt myokardu bez elevací ST segmentů (také označovaný jako non-Q-infarkt myokardu /non-Q-IM/), akutní infarkt s elevacemi ST segmentů (Q-IM) a náhlá smrt. Tyto stavy jsou akutní manifestací ischemické choroby srdeční. Definice zahrnuje všechny nemocné se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční, u kterých se manifestuje v klidu bolest na hrudníku typu anginy pectoris, nebo se bolest objevuje v častější frekvenci, větší intenzitě a/nebo v delším trvání než tomu bylo dříve. Zvláštní skupinu představují nemocní, u kterých se bolest na hrudníku objevuje poprvé. Patofyziologie Podkladem pro vznik nestabilní anginy pectoris je nestabilní aterosklerotický plát věnčité tepny. Nestabilita je charakterizována povrchovým poškozením (eroze, fisurace, ruptura) a s aktivací trombotických mechanizmů. U nestabilní anginy a non-Q-IM je trombus nástěnný, případně dochází ke krátce trvajícím trombotickým uzávěrům a periferním koronárním embolizacím. Kvalifikační předpoklady Instituce: praxe odborného lékaře, interní oddělení nemocnice 1.-4. třídy, kardiologické oddělení nemocnice 2.-4. třídy (podle úrovně indikované péče). Odborný personál: praktický lékař, lékař s atestací z vnitřního lékařství 2.stupně, lékař s atestací z kardiologie (podle úrovně indikované péče). Stavby, technologie a zdravotnická technika: odpovídá výše uvedeným institucím, podle úrovně indikované péče. Proces péče Vstupní podmínky procesu péče Cíle při prvním vyšetření: správná diagnóza stavu, zhodnocení rizika nemocného, zahájení léčby.
Diagnostický postup: 1. Anamnéza: rizikové faktory aterosklerózy, charakter bolesti, lokalizace, trvání, úleva po nitroglycerinu, srovnání s předchozími atakami obdobné bolesti (vznik v klidu, frekvence, intenzita, trvání, úleva po nitroglycerinu ano, ne). Cíl: správná diagnóza akutního koronárního syndromu, stanovení rizika nemocného: vyšší riziko nemocní ve vyšším věku, s diabetem mellitem, infarktem v anamnéze, refrakterními symptomy, trvání bolesti více jak 20 minut nepřetržitě. 2. Fyzikální vyšetření: P, TK, poslech srdce, plíce, přítomnost poruch srdečního rytmu, projevů srdečního selhání, šelestů. Cíl: vyhodnocení přítomnosti komplikací stavu (hypotenze, tachykardie, arytmie, selhání), stanovení rizika nemocného: vyšší riziko u nemocných s uvedenými komplikacemi Vlastní proces péče a léčby 1. 12-ti svodové EKG – co nejdříve k zhodnocení změn ST-T a poruch rytmu Cíl: odlišení stavů bez EKG změn a s EKG změnami, odlišení IM s elevacemi ST, s depresemi ST, stanovení rizika nemocného: vyšší riziko nemocní s přítomnými EKG změnami, raménkovou blokádou nebo s poruchami rytmu. 2. Podání kyseliny acetylsalicylové – pokud možné Aspegic 500mg i.v., (ponechat i.v. přístup), případně per os Acylpyrin, Anopyrin 250-500 mg. Cíl: zahájení antiagregační léčby, snížení rizika uzávěru věnčité tepny, stabilizace stavu. 3. Podání antikoagulancia – nízkomolekulární heparin, tři možnosti výběru: a) Clexane 1mg/kg hmotnosti s.c. 2x denně, b) Fragmin 120j/kg hmotnosti s.c. 2x denně, c) Fraxiparin 0,1 ml/10 kg hmotnosti s.c. 2x denně. Pokud není k dispozici nízkomolekulární heparin, podáme standardní heparin: i.v. bolus 70-80 j/ kg hmotnosti, současně zahájení infúze 15-18 j/kg hmotnosti/hodinu, aPTT udržovat 1,5-2,0x delší než kontrolní odběry, odběry aPTT po 6 hodinách. Cíl: zahájení antikoagulační léčby, snížení rizika uzávěru věnčité tepny, stabilizace stavu. 4. Podání i.v. nitrátů: všichni nemocní se změnami úseků ST, dávku titrujeme k dosažení úlevy bolesti nebo k systolickému tlaku 100 mmHg (dávku můžeme zvyšovat rychle až do 350 ug/minutu). Cíl: úleva bolesti, lze podat i morfin a kyslík. 5. Zvážit podání i.v. betablokátoru: při srdeční frekvenci nad 60/minutu – metoprolol 5 mg, metipranol (Trimepranol) 0,2-0,5 mg i.v., následuje infúze 0,25-0,5 mg/hod. Kontraindikace: bradykardie pod 50/min, systolický tlak pod 100 mmHg, srdeční selhání, známky hypoperfúze, poruchy a-v. převodu, těžká chronická obstrukční choroba bronchopulmonální. Cíl: u non-Q-IM snížení rizika progrese k akutnímu Q-IM, u Q-IM ovlivnění prognózy Schéma strategie léčba nestabilní anginy pectoris EKG křivka bez elevací ST Zvýšení troponinů
GPII/IIIa inhibitor
Opakování ischemie Nestabilita rytmu/hemodynamiky
Koronarografie
Časná AP po IM Kyselina acetylsalicylová Nitráty
Normální troponiny
Zátěžový test
Betablokátory
při přijetí a po 12 hodinách
před dimisí
Heparin Přesun k další diagnostice a léčbě (podle určeného rizika nemocného). Metody používané k určení rizika Časné známky vyššího rizika a) opakovaní bolesti na hrudníku b) deprese ST segmentů v EKG c) dynamické změny ST segmentů d) zvýšení hodnot srdečních troponinů e) nález trombu ve věnčité tepně při koronarografii Známky dlouhodobého rizika – základního onemocnění Klinická data a) věk b) anamnéza prodělaného IM c) anamnéza těžké anginy pectoris d) přítomnost diabetes mellitus Biologické ukazatele a) hladina C-reaktivního proteinu Angiografické ukazatele a) dysfunkce levé komory srdeční b) rozsah postižení věnčitých tepen Rozdělení nemocných do rizikových skupin. Nemocní s nízkým rizikem a. nemocní, kteří nemají opakovanou bolest během období sledování b. nemocní, u kterých není prokázáno zvýšení hodnot troponinů nebo jiných ukazatelů nekrózy myokardu a. nemocní bez depresí nebo elevací ST segmentů v EKG, obvyklým nálezem zde bývá negativita T vln, nebo ploché T vlny Nemocní s vysokým rizikem b. nemocní s opakovaním ischemické bolesti, s dynamickými změnami v EKG, především s depresemi nebo přechodnými elevacemi ST segmentů c. nemocní se zvýšenou hodnotou troponinů
d. nemocní, u kterých se během sledování projeví známky hemodynamické nestability e. nemocní se závažnými poruchami srdečního rytmu (opakované komorové tachykardie, fibrilace komor) f. nemocní s nestabilní anginou v časném poinfarktovém období Následuje přesun k hospitalizaci (zajištěna i.v. linka, kyslík, tišení bolesti) Další postup při hospitalizaci: g. pracoviště bez katetrizační laboratoře: zde opakování EKG vyšetření, odběry pro stanovení enzymů: troponin T nebo troponin I, CK-MB. Dále stanovení Creaktivního proteinu (CRP). Při negativních enzymech a negativním nálezu na EKG je indikace provedení časného zátěžového EKG testu. Při pozitivním nálezu EKG a enzymů (troponiny jsou nejcitlivější) a nízkém riziku z ostatních údajů hospitalizace na koronární jednotce a další enzymy za 6 a 12 hodin. h. pracoviště s katetrizační laboratoří: při pozitivním nálezu na EKG, pozitivních enzymech při současném vyšším riziku (starší věk, diabetes, poruchy rytmu, projevy srdečního selhání). Zde opakování EKG a při známém vyšším riziku a pozitivních nálezech enzymů invazivní vyšetření s případnou následnou intervencí podle angiografického nálezu. Podání jiných antitrombotických látek: i.v. inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa. K dispozici jsou v současné době ReoPro, Integrilin a Aggrastat, jejich použití je vyhrazeno pro vybraná pracoviště s možností koronární intervence. Koronární intervence – balónková angioplastika (PTCA), provázená často implantací stentu, méně často intervence chirurgická (většinou při postižení kmene levé tepny a nemoci více tepen). Vyhrazeno pro specializovaná kardiocentra. Podmínky ukončení procesu péče Výstupní kriteria pacienta: 9. Stabilizace klinického stavu 10. Provedení indikovaného revaskularizačního výkonu (PTCA nebo kardiochirurgický výkon) Výsledky – kriteria a indikátory kvality péče Část standardu
Kontrolní kriteria
Způsob kontroly
Podmínky zahájení péče Kvalitně odebraná anamnéza Záznam v dokumentaci Fyzikální vyšetření, EKG Laboratorní vyšetření Proces
Potvrzení diagnózy Farmakoterapie Intervenční léčba
Podmínky ukončení péče Splnění výstupních kriterií: Symptomatická kontrola Změny na EKG křivce
Záznam v dokumentaci
Záznam v dokumentaci Symptomy nemocného EKG
Koronární angiografie Literatura.
Výsledek intervenční léčby
