Verzekeringsfraude Prof. dr. Daily Wuyts Gastprofessor Universiteit Antwerpen Coördinator Antwerp Liability Law and Insurance Chair
1
Afbakening • Komen aan bod in deze voordracht: - 1) Fraude door de verzekeringnemer/verzekerde/begunstigde, al dan niet geholpen door een derde, ten nadele van de verzekeraar. Fraude gepleegd door de verzekeraar ten nadele van bv. de verzekeringnemer komt niet aan bod. - 2) Zowel de maatschappelijke, burgerrechtelijke als de strafrechtelijke implicaties van (de verschillende vormen van) verzekeringsfraude.
2
3
4
Preliminair • Op 30 april 2014 werd in het BS de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen gepubliceerd. Behalve de omzetting van de Europese richtlijn Solvabiliteit II (2009/138/EG) in het Belgische recht, voegt deze wet ook een aantal afzonderlijke wetten, waaronder de WLVO, samen tot een globale wet op de verzekeringen. • Inhoudelijk werd aan de ‘fraudebepalingen’ van de WLVO niets gewijzigd.
5
Overzicht • Verzekeringsfraude in maatschappelijk perspectief • Verzekeringsfraude als juridisch begrip? • Precontractuele verzekeringsfraude • Contractuele verzekeringsfraude • Besluit
6
Maatschappelijk perspectief • Vanuit een amoreel economisch standpunt vormt verzekeringsfraude vaak een loutere herverdelingskwestie die in het slechtste geval leidt tot een afname van beschikbare verzekeringsdekking (relatief inelastisch). • Vanuit een moreel juridisch standpunt verstoort fraude echter de commutatieve rechtvaardigheid inherent aan het verzekeringscontract.
7
Maatschappelijk perspectief (2) • De kwantificering van verzekeringsfraude wordt bemoeilijkt door verschillende factoren: - 1) Geen eenduidige begripsafbakening binnen de verschillende studies (moral hazard, fraude, opzettelijk schadegeval) - 2) Ondanks investeringen in opsporing blijft veel fraude onopgemerkt, dus worden ramingen gehanteerd - 3) Vaak ook weinig gefundeerde schattingen: JVDL op 17 juli 2013: 250 miljoen.
8
Maatschappelijk Perspectief (3) • Volgens recurrente (hoofdzakelijk buitenlandse) studies/schattingen vertegenwoordigt verzekeringsfraude 5-10% van de uitgekeerde vergoedingen. - In absolute cijfers komt dit neer op een kost van 330 tot 660 miljoen euro per jaar. - Omdat deze kost wordt doorgerekend, betaalt een gemiddeld gezin daardoor jaarlijks 60 tot 125 euro ‘teveel’ aan premies.
9
Maatschappelijk Perspectief (4) • Vele bestrijdingsinitiatieven, waarvan Datassur ongetwijfeld het bekendste is. • Is Datassur strijdig met Privacywet? - Artikel 5f) Privacywet: gerechtvaardigd belang, noodzakelijke registratie, bescherming fundamentele rechten en vrijheden.
• Noodzaak van sommige registratieredenen staat ter discussie • Opzegging na premiewanbetaling • Opzegging na schadegeval zonder aansprakelijkheid (rb. Brussel)
10
Maatschappelijk perspectief (5) • Doet de registratie afbreuk aan de fundamentele rechten en vrijheden? - Rb. Brussel + Rb. Nijvel
• Vaak wordt ook opgeworpen dat de registratie als verzwaard risico strijdig is met art. 8 Privacywet (verbod registratie gerechtelijke gegevens). - Hof van beroep Gent en Rb. Brussel en Nijvel
• Quid met art. 4 Privacywet?
11
Juridisch begrip: burgerrechtelijk • Fraude: geen wettelijke definitie, wel een constitutief element van het algemeen rechtsbeginsel fraus omnia corrumpit, dat een formele bron van recht uitmaakt. • Fraude veronderstelt de vervulling van twee cumulatieve voorwaarden. - 1) Een objectief element: een foutieve gedraging (overtreding van een norm). - 2) Subjectief element: opzettelijke misleiding met de intentie om te schaden of een voordeel te behalen.
12
Burgerrechtelijk (2) • Aangezien het rechtsbeginsel doorwerkt in het verzekeringsrecht kan men verzekeringsfraude dan definiëren als: “Een vorm van kwade trouw die opzettelijke misleiding van de verzekeraar inhoudt, zowel in een contractuele als precontractuele verhouding, teneinde een voordeel te verkrijgen, waarop anders op grond van de polisvoorwaarden en/of de wettelijke bepalingen daaromtrent geen recht zou bestaan.”
13
Burgerrechtelijk (3) • Rechtsgevolgen van (verzekerings)fraude: het algemeen rechtsbeginsel fraus omnia corrumpit werkt door in het verzekeringsrecht. • De zelfstandige corrigerende functie van het rechtsbeginsel wordt echter wel begrensd door de sancties op verzekeringsfraude die wetgever heeft opgenomen in de WLVO. De wet primeert in dat geval op het beginsel. Het beginsel kan wel als toetssteen dienen om de wettelijke sancties te beoordelen.
14
Burgerrechtelijk (4) • Rechtsgevolgen : Neutralisatieprincipe - Rechtsgevolgen van een bedrieglijke gedraging moeten volledig worden geneutraliseerd en de fraudeur mag geen voordeel halen uit zijn bedrog. - Beperkt tot wat strikt noodzakelijk is om de fraude uit te schakelen. • Cass. 3 maart 2011
- Ook de inbreuk op de goede trouw als gedragsnorm en juridisch afdwingbare verplichting moet worden weggenomen!
15
Juridisch begrip: strafrechtelijk • Het Belgische strafrecht besteedt geen bijzondere aandacht aan verzekeringsfraude. - Nederland: artt. 327 en 328 Sr. - Engeland: Fraud Act 2007
• De vervolging moet bijgevolg gebeuren op grond van algemene kwalificaties. De vraag is of deze volstaan om alle vormen van verzekeringsfraude te vervolgen.
16
Strafrechtelijk (2) • Vervolging als een ‘algemene’ vorm van strafbaar bedrog. - Oplichting (art. 496 e.v. Sw.)
• Vervolging van een specifieke handeling binnen het fraudeproces. - Valsheid in geschriften (art. 193 e.v. Sw.) - Gebruik van valse stukken (art. 197 Sw.) - Eventueel ook opzettelijke brandstichting (art. 510 e.v. Sw.)
17
Strafrechtelijk (3) • Keuze voor de vervolgingsgrondslag: pragmatische keuze! - Afhankelijk van de bewijslast en de constitutieve elementen van een bepaalde kwalificatie (infra).
• Heeft de strafmaat een significante invloed? - Door de systematische correctionalisering van het valsheidmisdrijf is er geen significant verschil meer met oplichting. Alleen de maximumboete verschilt.
18
Precontractuele verzekeringsfraude • Drie vormen van precontractuele verzekeringsfraude komen aan bod: - 1) Frauduleuze schending mededelingsplicht - 2) Verzekeren gerealiseerd risico - 3) Frauduleuze oververzekering
19
Spontane mededelingsplicht • Draagwijdte is bepalend voor de fraudegrens! - Duur van de mededelingsplicht: Cass. 16 november 2001. - Inhoudelijke draagwijdte: • Toerekenbaarheid van kennis: Gent 7 november 1996 • Redelijkerwijs relevante informatie en rechtsdwaling: Antwerpen 22 oktober 2003 • Kennis van de verzekeraar: Brussel 5 november 2008 en Kh. Tongeren 18 september 2009 • Moraliteitsfactoren: Cass. 22 november 1990 en Antwerpen 22 juni 2011
20
Spontane mededelingsplicht (2) • Invloed van de vragenlijst op de spontane mededelingsplicht: - Spontane mededelingsplicht blijft gelden. - Onbeantwoorde vragen: art. 5, lid 2 WLVO. - Foute, onvolledige en tegenstrijdige antwoorden: geen wettelijke regeling. Criterium van de kennelijke zichtbaarheid kan dienst doen als toetssteen, bv. Luik 7 september 2010.
21
Frauduleuze schending mededelingsplicht • Artikel 6 WLVO bepaalt als lex specialis de rechtsgevolgen van een frauduleuze schending van de spontane mededelingsplicht. • Gevolgen: nietigheid met premiebehoud verzekeraar (geen vereiste van causaliteit). - Principe is logisch aangezien de polis ab initio is aangetast door de fraude. - Premiebehoud als uitzondering op integrale restitutie is te verantwoorden mits het een schadevergoedend karakter heeft.
22
Combinatiepolissen • Combinatiepolissen (art. 12, lid 3 WLVO): segmentatieregel: - Nietigheid beperkt tot aangetaste risico’s. - Cass. 9 juni 2006 (art. 6 WLVO). • Roept halt toe aan feitenrechtspraak die de verzekerde risico’s als een ondeelbaar geheel beschouwen.
- Risico per risico beoordeling verhindert evenwel niet nietigheid volledige polis, indien alle risico’s zijn aangetast (Luik 21 juni 2011).
23
Combinatiepolissen (2) • Beoordeling in het licht van het algemeen rechtsbeginsel: - Uitgangspunt van art. 12, lid 3 WLVO is in overeenstemming met neutralisatieprincipe
• Kritiek: - Miskenning economische realiteit: vaak worden bijkomende risico’s slechts verzekerd wanneer ook het ‘hoofdrisico’ wordt verzekerd. - Op grond van het consensualisme dient de bijzaak dan het lot van de hoofdzaak te volgen.
24
Tussenpersonen • Principe: beroep op een tussenpersoon ontslaat VN niet van persoonlijke mededelingsplicht: - Cass. 6 oktober 2011.
• De verzekeringnemer kan evenwel de tussenpersoon aansprakelijk stellen voor eventuele fouten die hij heeft begaan en die tot de schending van de spontane mededelingsplicht hebben geleid.
25
Tussenpersonen (2) • Geldt dit ook in geval van fraude: heeft frauderende VN verhaalsrecht op de tussenpersoon? - 1) Tussenpersoon blijft vreemd aan de fraude, VN heeft (toch) recht van verhaal: Cass. 2 oktober 2009 en 16 mei 2011. - 2) Tussenpersoon participeert aan de fraude: nog geen cassatierechtspraak. Wel feitenrechtspraak: Rb. Luik 29 juni 2007 vs. Bergen 28 september 1995 en Gent 16 september 2004.
26
Verzekering gerealiseerd risico • Artikel 24 WLVO: parallel met art. 6 WLVO (cass. 21 mei 2007). • Objectief criterium: putatieve risico’s zijn niet verzekerbaar. - Uitzondering: retroactieve inwerkingtreding (Bergen 8 mei 2000).
• Rechtsgevolgen: nietigheid ongeacht goede of kwade trouw VN. • Geen kritiek vanuit fraudeperspectief.
27
Frauduleuze oververzekering • Artikel 43 WLVO: kwade trouw VN, intentie om VA te misleiden. - Geen substantialiteitseis
• Rechtsgevolgen: - Nietigheid van de overeenkomst(en) - Premiebehoud voor VA te goeder trouw
28
Frauduleuze oververzekering (2) • Artikel 43 WLVO: geen onderscheid tussen frauduleuze oververzekering ab initio en in de loop van de overeenkomst! • Strikte toepassing: alle samenlopende overeenkomsten zijn nietig (Fontaine). • Verstrekkende gevolgen: ook alle uitkeringen gedaan op grond van de polis die niet ab initio was aangetast, worden teruggevorderd
29
Frauduleuze oververzekering (3) • Kritiek - Strikte toepassing art. 43 WLVO strijdig met neutralisatieprincipe. - Verbintenisrechtelijk: nietigheid voorbehouden voor aantasting ab initio.
• Alleen initieel aangetaste overeenkomst is nietig. • Wat met andere overeenkomsten: opzeggingsrecht?
30
Strafrechtelijke kwalificaties: oplichting • Oplichting (art. 496 Sw.) bestaat uit drie constitutieve elementen: - 1) Bijzonder opzet: het oogmerk om zich andermans zaak onrechtmatig toe te eigenen. - 2) Effectieve afgifte of levering van de zaak. - 3) De aanwending van bedrieglijke middelen die gericht zijn op of bepalend voor de afgifte van de zaak.
31
Oplichting (2) • Wat moet worden verstaan onder de afgifte of levering van een ‘zaak’? - Materiële afgifte van de zaak zelf is niet noodzakelijk. Een titel/document die hem in staat stellen de zaak in handen te krijgen volstaat. - Zaak (art. 496 SW.): gelden (bv. uitkering), roerende goederen, verbintenissen (bv. polis), kwijtingen en schuldbevrijdingen. Geen onroerende goederen of dienstprestaties. - Dienstprestatie is geen zaak, een verbintenis tot dienstprestatie wel: Cass. 8 mei 2007.
32
Oplichting (3) • Wat moet worden verstaan onder bedrieglijke middelen: - 1) Valse namen of valse hoedanigheden:eerder zeldzaam in praktijk. - 2) Listige kunstgrepen: misleidend met de bedoeling een geloof in een fictie te creëren, gepaard met uitwendige handelingen die een bepaalde ernst en geloofwaardigheid verlenen aan de kunstgrepen. Bv. gebruik van valse attesten, aankoopbewijzen. Een eenvoudige leugen is geen listige kunstgreep.
33
Oplichting (4) • Obstakel: is er wel sprake van listige kunstgreep? - Bij een complexe leugen (bv. gebruik van valse attesten, geantidateerde foto’s, valse aankoopfactuur) is de vereiste zwaarwegendheid aanwezig. - Een eenvoudige leugen maakt, zelfs bij herhaling, geen listige kunstgreep uit (vaste cassatierechtspraak).
34
Oplichting (5) • Vaak bestaat de precontractuele fraude slechts uit een ‘eenvoudige leugen’. • Gent 29 januari 2004 en 16 september 2004: eenvoudige leugen in een verzekeringsvoorstel is dus geen listige kunstgreep. • Een eenvoudige leugen kan evenwel een listige kunstgreep uitmaken als ze is opgenomen in een geschrift dat een bepaalt vertrouwen wekt: Cass. 26 april 1936! • Cass. 27 januari 2010…gevolg? • Restcategorie: oververzekering door samenloop?
35
Strafrechtelijke kwalificaties: valsheid in geschriften • Valsheid in geschriften (193 e.v. Sw.) vereist: - 1) Een beschermd geschrift dat zich opdringt aan het openbaar vertrouwen. - 2) Een vervalsing van de waarheid (materieel/intellectueel) op een door de wet omschreven wijze (ruim: onder meer valse verklaring, omissie). - 3) Bedrieglijk opzet of de intentie om te schaden. - 4) Het bestaan van een mogelijk nadeel.
• Gebruik = ander misdrijf.
36
Valsheid in geschriften • Beschermde ‘verzekeringsgeschriften’: - Expertiseverslag, valse aangifte van diefstal in PV - Zijn een verzekeringsvoorstel en een schadeaangifte in de zin van art. 19 WLVO beschermde geschriften? • Cass. 20 september 2005: een ongevalmelding in de zin van art. 19 WLVO is niet te herleiden tot beweringen zonder meer, maar kan in het maatschappelijk verkeer in zeker mate tot bewijs strekken en maakt derhalve een beschermd geschrift uit. • Cass. 27 januari 2010: geldt evenzeer voor een verzekeringsvoorstel.
37
Valsheid in geschriften (2) • Obstakels bij de kwalificatie van precontractuele fraude als valsheid in geschriften: - Het verzekeringsvoorstel is een beschermd geschrift waarop het controlecriterium niet van toepassing is: Cass. 27 januari 2010. - Bij gebrek aan meldingsplicht lijkt de oververzekering door samenloop geen valsheid uit te maken.
38
Contractuele verzekeringsfraude • Twee vormen van contractuele verzekeringsfraude komen aan bod: - 1) Frauduleuze schending van de plicht om een risicoverzwaring te melden - 2) Frauduleuze schadeaangifte
39
Risicoverzwaring • Artikel 26, §3, c) WLVO: kwade trouw met de bedoeling de VA te misleiden. • Rechtsgevolgen: - Aangezien de polis niet ab initio is aangetast: geen nietigheid, wel dekkingsweigering met premiebehoud. - Dekkingsweigering alleen voor schadegevallen na de fraude - Neutralisatie inbreuk op goede trouw: voortbestaan overeenkomst?
40
Risicoverzwaring (2) • Opzeggingsmogelijkheden VA? -
Art. Art. Art. Art.
26, §1 WLVO? 30 of 31 WLVO? 1184 BW? 27, 2° Modelovereenkomst?
• Conclusie: neutralisatiedoelstelling wordt (in casu) niet gehaald door WLVO.
41
Risicoverzwaring: strafrechtelijke gevolgen • In praktijk vaak gewoon verzwijging dat er een risicoverzwaring heeft plaatsgevonden: - Gebrek aan een geschrift of het voorschrift om een geschrift aan te wenden: geen valsheid in geschriften! - Oplichting als alternatief? • Is er sprake van afgifte van een zaak? • Is er een listige kunstgreep? De eenvoudige leugen kan nu geen geloofwaardigheid ontlenen aan het geschrift! • Opportuun om de risicoverzwaring anders te behandelen?
42
Schadeaangifte • Artikel 21, §2 WLVO: kwade trouw met de intentie VA te misleiden (geen de minimisregel). • Rechtsgevolgen: - Dekkingsweigering. - Ook bij ‘geringe fraude’ (geen ‘behoudensexceptie’ zoals in Nederland: HR 3 december 2004) wegens aantasting goede trouw
43
Schadeaangifte (2) • Dekkingsweigering blijft beperkt tot het frauduleus aangegeven schadegeval = (neutralisatieconform) - Dekking eerdere schadegevallen? - Dekking latere schadegevallen?
• Dekkingsweigering volstaat niet om inbreuk op goede trouw volledig te neutraliseren!
44
Schadeaangifte (3) • Opzeggingsmogelijkheden? Begrensd door dwingendrechtelijk karakter WLVO! - Art. 1184 BW biedt geen oplossing
• Opzegging na schadegeval (art. 31 WLVO) - Beperkt toepassingsgebied (ziekteverzekering) - Gefingeerd schadegeval?
• Meerwaarde art. 31, §1, lid 3 WLVO? • Conclusie: geen sluitend geheel!
45
Schadeaangifte: strafrechtelijke gevolgen
• Een frauduleuze schadeaangifte kan oplichting uitmaken: - Corr. Tongeren 10 februari 2003 en Corr. Brugge 26 februari 2002. - Complexe leugens (bv.valse attesten, of getuigenissen) zijn listige kunstgrepen. - Opnieuw kan worden verdedigd dat de eenvoudige leugen door de schijn van waarachtigheid die ze ontleent aan de beschermde schadeaangifte (Cass. 20 september 2005) een listige kunstgreep wordt.
46
Schadeaangifte: strafrechtelijke gevolgen (2) • Een schriftelijke frauduleuze schadeaangifte kan ook valsheid in geschriften uitmaken. - Schadeaangifte is een beschermd geschrift dat niet is onderworpen aan het controlecriterium: Cass. 20 september 2005. - De intellectuele valsheid in de aangifte is een vervalsing van de waarheid.
47
Besluit • De WLVO besteedt aandacht aan verzekeringsfraude, maar vaak is die aandacht niet voldoende om een volledige neutralisatie van de fraude te realiseren. • Vooral het voortbestaan van de polis na fraude blijkt een heikel punt te zijn. • Een aantal gerichte wettelijke ingrepen lijken hier op zijn plaats.
48
Besluit (2) • De meeste vormen van verzekeringsfraude kunnen worden vervolgd op grond van één of meer strafkwalificaties. • Er bestaan evenwel twijfelgevallen: - 1) Frauduleuze oververzekering door samenloop. - 2) Frauduleuze verzwijging van een risicorealisatie?
