Verslaving: ziekte, stoornis of sociaal construct?

Verslaving: ziekte, stoornis of sociaal construct? Een onderzoek naar het medische en het praktijkgerichte discours met betrekking tot jongeren en verslaving of problematisch middelengebruik.

Bacheloronderzoek Sociologie Laura van Galen 21 juni 2012 Universiteit van Amsterdam Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen Eerste begeleider: Chip Huisman

2

Verslaving: ziekte, stoornis of sociaal construct? Een onderzoek naar het medische en het praktijkgerichte discours met betrekking tot jongeren en verslaving of problematisch middelengebruik.

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Afdeling Sociologie en Antropologie

Bacheloronderzoek Sociologie Laura van Galen 6131263 21 juni 2012 Universiteit van Amsterdam Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen Eerste begeleider: Chip Huisman Tweede begeleider: Ineke Teijmant

3

Inhoudsopgave Voorwoord

5

1. Inleiding: Niet ziek maar verslaafd

6

2. Theoretische benadering van het verslavingsbegrip en het proces van medicaliseren

9

2.1 Het begrip verslaving door de jaren heen 2.2 Jongeren: een kwetsbare levensfase 2.3 De vergelijking tussen twee discoursen 2.4 Medische theorieën en het classificeren van verslaving 2.5 Verslaving: een medisch fenomeen? 3. Methodologische verantwoording 3.1 De kwalitatieve benadering 3.2 De onderzoekspopulatie 3.3 Het veld in: de interviews 3.4 De wisselwerking tussen inductie en deductie & analysemethode 3.5 Representativiteit, betrouwbaarheid & validiteit 4. Op zoek naar medicalisering op de werkvloer

9 12 13 14 15 17 17 18 19 20 20 23

4.1 Instellingen, jeugd & middelen 4.2 Het biopsychosociale model & de Cirkels van Van Dijk 4.3 Classificeren en het gebruik van de DSM-IV in de praktijk 4.4 Behandelingen: een paradoxale bevinding 4.5 De psychische verklaringen voor verslaving 4.6 Is verslaving daadwerkelijk een ziekte?

23 24 26 30 34 37

5.

Verslaving: vooral een sociale constructie

40

6.

Discussie & Suggestie

42

7.

Bibliografie

43

Bijlagen Overzichtstabel respondenten Topiclijst Codelijst Altas.ti Transcript interview 11

45 45 46 47 49

4

Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afronding van mijn bachelor opleiding Sociologie, binnen de faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam. Toen de verschillende onderwerpen van de scriptiegroepen bekend werden wist ik dat ik heel graag in de groep ‘Roesmiddelengebruik onder jongeren in Nederland’ van Chip Huisman wilde. Ook achteraf ben ik nog erg blij met deze keuze. Chip heeft het onderwerp op een bijzondere en leuke manier ingeleid. De excursies naar de smartshop en de Jellinek waren leuk maar bovenal ook leerzaam, evenals de colleges van de gastsprekers. Het daadwerkelijk onderzoek doen en het schrijven van de scriptie was een leerzaam en leuk proces, waarbij er zeker ook moeilijk momenten waren. Het kritische en nuttige commentaar op mijn eerste opzet was enigszins onverwacht, maar ik wil Ineke Teijmant hier zeker voor bedanken, evenals voor haar vertrouwen in het nieuwe idee. Ik wil Chip ook hartelijk bedanken, voor al het goede commentaar en zijn hulp. Het feit dat we elke dag tussen 10 uur ‘s ochtends en 10 uur ‘s avonds mochten bellen zegt veel over zijn betrokkenheid. Ik wil al mijn respondenten hartelijk bedanken voor hun tijd en nuttige informatie. Zonder hun openhartigheid en behulpzaamheid was deze scriptie nooit tot stand gekomen. Mijn groepsgenoten wil ik bedanken voor de steun, en ondanks de stress, de gezelligheid in het Bushuis. De Facebook-groep was een bijzonder goed initiatief, vol met wanhopige berichtjes, maar deze bood toch ook een hele hoop steun. Ik wil Louis Achterbergh, Koendert Visscher en mijn vader bedanken voor het nalazen van mijn scriptie en hun commentaar. En tot slot wil ik Roos Verkleij bedanken voor de passende illustratie op het voorblad. Laura van Galen Amsterdam, juni 2012

5

1. Inleiding: Niet ziek maar verslaafd “Mijn Moeder spreekt. Ze hebben daar iets wat ze het Familieprogramma noemen en dan krijgen we drie dagen lang informatie over je ziekte en kunnen we leren hoe we je kunnen helpen daarmee om te gaan. Dat zouden we graag doen. Mijn ziekte? Alcoholisme en Drugsverslaving zijn ziektes, James. Van wie heb je dat? Dat staat in alle boeken. Juist. Boeken. Er valt een ongemakkelijke stilte.” “Hier en overal proberen Mensen hun problemen, die ze vaak zelf hebben gecreëerd, op iets of iemand anders af te schuiven. Ik weet dat mijn Vader en Moeder hun best hebben gedaan en me hebben gegeven wat ze konden en naar vermogen van me hebben gehouden en eigenlijk zijn zij slachtoffer van mij. Ik zou kunnen zeggen dat ik een foutje in mijn genen heb, dat ik een ziekte heb en dat mijn verslavingen daar het gevolg van zijn, maar dat lijkt me grote onzin. Ik ben enkel slachtoffer van mezelf, net zoals volgens mij de meeste Mensen met die zogenaamde ziekte enkel slachtoffer van zichzelf zijn. Van mij mag je het een eigenwijze redenering noemen. Ik noem het verantwoordelijkheid nemen. Ik noem het waardig en eervol accepteren van mijn eigen problemen en zwakheden. Ik noem het afkicken.” Uit: In duizend stukjes

Naar aanleiding van het boek “A Million Little Pieces” (in het Nederlands vertaald als “In duizend stukjes”) wil ik mijn onderzoek doen naar de medicalisering van het begrip verslaving. De hoofdpersoon uit het boek, James Frey (tevens de schrijver) komt na dertien jaar ‘zoveel als hij kan en zo vaak als hij kan’ intensief gebruik van alcohol en drugs in een afkickkliniek terecht. Daar begint het gevecht tegen de verslaving en tegen zichzelf. De afkickkliniek volgt het 12-stappen plan en de hulpverleners die in de kliniek werken stellen dat James ‘ziek’ is: hij kampt met de ‘ziekte’ verslaving. James vindt dit onzin, hij is niet ziek maar verslaafd. En tussen ziek zijn en verslaafd zijn zit een groot verschil.

6

Medicaliseren is het proces waarbij niet-medische problemen gedefinieerd en opgelost worden op medische wijze, bepaalde gedragingen worden bestempeld met het label ‘ziekte’ of ‘stoornis’. Waar deviant menselijk gedrag vroeger werd bestempeld als immoreel of als een zonde, wordt het vertonen van dit gedrag nu als ‘ziek zijn’ gezien en aan medische termen gekoppeld (Conrad, 2007). De term medicaliseren wordt vaak in een kritische context gebruikt. Het is over het algemeen geen neutraal begrip dat beschrijft dat steeds meer aspecten van het leven als medisch gezien worden. De Swaan (1992) stelt dat ook ons dagelijks leven gemedicaliseerd wordt, eten moet gezond zijn, hygiëne wordt steeds belangrijker en ons lichaam moet fit zijn. Ook psychiatrische klachten worden steeds vaker met het label ‘ziekte’ bestempeld. De DSM-IV, een Amerikaans handboek voor diagnosen van alle psychiatrische aandoeningen, wordt steeds dikker. De aankomende DMS-V is veel in opspraak geweest omdat er te veel banden zouden zijn met de farmaceutische industrie en te veel ‘normale’ mensen zouden toch als ‘ziek’ gezien worden. Ondertussen heeft één op de vier Westerse mensen een psychiatrische aandoening (De Volkskrant, 2011). Er is de laatste tijd veel discussie gaande over de vraag of het hebben van een verslaving een ziekte is (Van der Stel, 2004). Middelenmisbuik- of afhankelijkheid is opgenomen in de DSM-IV en kan daarom dus gezien worden als een psychiatrische aandoening of ziekte. Toch speelt er nog iets anders mee bij een verslaving aan een middel, namelijk het middel zelf. Het desbetreffende middel moet verkrijgbaar zijn en je moet het tot je nemen. Verslaving bestaat niet zonder het initiatief van de betrokkene zelf (Van der Stel, 2004). Deze voorwaarde is er bij andere psychische aandoeningen zoals ADHD of schizofrenie niet. Het onderzoek focust zich op het hebben van een verslaving. Het concept verslaving is echter een lastige term, het houdt in dat een persoon niet in staat is om los te komen van een genoemde gewoonte (Van Dale, 2005). Maar dit is per persoon heel verschillend, dus wanneer heeft iemand een verslaving, en wie bepaalt dat? In de DSM-IV wordt de term verslaving niet gebruikt, maar er wordt gesproken over middelenafhankelijkheid. In de meeste wetenschappelijke literatuur wordt er ook niet over verslaving gesproken maar over problematisch (middelen)gebruik. Binnen de hulpverlening wordt het begrip verslaving wel gebruikt, maar er is geen eenduidige definitie voor die algemeen geldt (Braam et al, 1998). Verslaving kan ook gezien worden als een sociale constructie. Van der Stel (2004) laat zien dat er door de jaren heen heel anders over middelengebruik gedacht wordt en dat de term verslaving niet steeds hetzelfde inhoudt. Om deze redenen is het begrip verslaving binnen de wetenschap omstreden. Binnen dit onderzoek worden de termen verslaving en problematisch middelengebruik beide gebruikt. Omdat de respondenten veelvuldig over de term verslaving spreken, was het onmogelijk om deze term, ook al is deze wetenschappelijk soms problematisch, niet te gebruiken. 7

Ik wil kijken naar het medische discours, waarin drugsgebruik daadwerkelijk gemedicaliseerd wordt, en of en op welke manier we dit terugzien in het praktijkgerichte discours. Onder het praktijkgerichte discours worden hulpverleners die met drugsproblematiek en problematisch gebruikende jongeren werken verstaan, evenals mensen die op een andere manier met deze jongeren werken. De focus ligt dus op verslaving en middelenproblematiek onder jongeren. Dit leidt tot de volgende hoofdvraag: In hoeverre zien we het medische discours terug in het praktijkgerichte discours van hulpverleners en mensen die met problematisch gebruikende en verslaafde jongeren werken? Het medische discours over verslaving zal uiteen gezet worden en er zal gekeken worden in hoeverre we dit in de praktijk terugzien. Er wordt gekeken hoe de professionals het begrip verslaving definiëren, op welke manier er bepaald wordt of iemand echt met hetzij drugsproblematiek, dan wel een verslaving kampt en hoe de behandelingen in zijn werk gaan. Er wordt steeds gekeken of en hoe verschillende aspecten op de werkvloer in relatie staan tot medicalisering of juist niet. Wat zijn de belangrijkste verklaringen voor drugsproblematiek en verslaving onder jongeren, en op welke manier staan deze in relatie met het proces van medicalisering? Het medische discours zal aan de hand van enkele theorieën uitgelicht en besproken worden in hoofdstuk 2. Ook zullen hier enige deelvragen geformuleerd worden. Daarna zal de methodologische verantwoording van het onderzoek in hoofdstuk 3 aan bod komen. De koppeling tussen het praktijkgerichte en het medische discours zal geanalyseerd worden aan de hand van het programma Atlas.ti. Dit wordt uiteengezet in hoofdstuk 4, er wordt hier teruggekoppeld naar de deelvragen en naar de hoofdvraag. In de analyse vindt deels een wisselwerking tussen inductie en deductie plaats. Vanuit deze manier van analyseren zal een antwoord op de hoofdvraag geformuleerd worden, en deze zal worden besproken in hoofdstuk 5, de conclusie. Er is voornamelijk gebruikt gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden.

8

2. Theoretische benadering van het verslavingsbegrip en het proces van medicalisering 2.1 Het begrip verslaving door de jaren heen In de inleiding is al aangekaart dat verslaving ook als een sociale constructie gezien kan worden. Er zijn veel verschillende modellen over verslaving bekend, maar er steeds is weer een ander model dominant. In hoeverre heeft dit daadwerkelijk invloed op het werken met verslaafde en problematische gebruikende jongeren? In hoeverre heeft het medische denken over verslaving daadwerkelijk invloed op het werk binnen de verslavingszorg? De geschiedenis van het concept verslaving gaat samen met het West-Europese beschavingsproces. Aan de hand van de theorie van Norbert Elias (1897-1990) kan er een verklaring worden gegeven voor het feit dat overmatig middelengebruik (voornamelijk drankgebruik) als problematisch gezien werd. Tijdens het West-Europese beschavingsoffensief was er sprake van meer afhankelijkheid tussen verschillende sociale klassen. Om deze relaties in stand te houden gingen de lagere sociale klassen zich aanpassen en namen het gedrag en de gewoonten van de hogere sociale klassen over (Elias 1990 in Van der Stel, 1997). Deze nieuwe manieren van omgang eisten dat burgers zich uit zichzelf zouden gedragen en zichzelf konden beheersen. Middelen, zoals alcohol, waarvan anderen zagen dat het onbeheerst gedrag bevorderde, werden dan ook niet meer geaccepteerd, mits iemand het in zijn vrije tijd gebruikte. De roes werd namelijk wel geaccepteerd in de vrije tijd, waardoor alcohol een middel werd dat ontspanning symboliseerde (Van der Stel, 2004). Het begrip verslaving is een achttiende-eeuwse term, die verwijst naar mensen die zichzelf niet konden beheersen en psychisch afhankelijk van alcoholische dranken waren. Voordat dit opkwam verwees het begrip verslaving naar het tot slaaf maken van iemand, een zeer onaangenaam fenomeen dat niemand voor zichzelf wil (Van der Stel, 1997). Niemand zou vrijwillig een verslaving ‘aangaan’. Aan het begin van de zeventiende eeuw hielden medici zich al bezig met dit fenomeen, ruim voordat de term verslaving überhaupt bestond. Zoals Van der Stel (2004: 6) het beschrijft: “een medisch model van verslaving houdt in dat voor verslaving een biomedische verklaring kan worden gegeven, en dat er ook een biomedische therapie beschikbaar is of gevonden moet worden”. Toch werden er in die tijd ook vele andere verklaringen gegeven. Verslaving werd vaak gezien als een morele zwakte. Veel van de verslaafden werden dan ook opgesloten in gevangenissen of heropvoedingsgestichten. Dit debat leverde na 1800 twee modellen over verslaving op. Het moraliserende model stelde dat verslaving gezien moest worden als een maatschappelijk verschijnsel en voorkomen kon worden door middel van preventie. Daar tegenover stond het gemedicaliseerde 9

model, dat er vanuit ging dat verslaving een niet-verwijtbare individuele stoornis was die alleen te behandelen was op een genezende wijze (Van der Stel, 2004). Halverwege de negentiende eeuw komt er een nieuwe manier van denken op. Deze legt de schuld bij de verslavende stof, het farmacologische model. Dit houdt in dat de mens niet langer ziek of zwak en amoreel is, maar de stof zelf de oorzaak van de verslaving is. De drooglegging tussen 1920 en 1933 in Amerika is de bekendste uiting van deze manier van denken. Door de gevaarlijke en verslavende stof te verbieden wil men ervoor zorgen dat de bevolking niet meer met deze stof in aanraking komt (Franken & Van den Brink, 2009). Als men erachter komt dat verslavende middelen niet voor iedereen een even groot gevaar zijn, maar dat de verslavingskans samenhangt met persoonlijke en sociale factoren, is het pure farmacologische model niet meer te handhaven (Franken & Van den Brink, 2009). Na 1930 wordt het farmacologische model vervangen door een psychoanalytisch model. Hier krijgt de verslaving weer een andere rol, de verslaving wordt gezien als symptoom van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis. Om verslaving te behandelen worden nu psychotherapeutische behandelingen ingezet om de persoonlijkheidsstoornis te genezen. Ook dit model is een tijdje dominant, maar moet rond de jaren zestig van de twintigste eeuw weer plaats maken voor een ander model. Het is nu opnieuw het ziektemodel dat dominant wordt. Er wordt betoogd dat er aannemelijke biologische en psychische verschillen zijn tussen verslaafden en niet-verslaafden. Om deze reden zou de groep verslaafden niet in staat zijn om met mate om te gaan met middelen (Franken & Van den Brink, 2009). Ook de ziektetheorie van Jellinek (1880-1963) werd populair in deze tijd. Volgens Jellinek wil de alcoholist zich eerder laten behandelen, de familie zal eerder om hulp vragen en de staat wordt tot medewerking gedwongen als wordt geaccepteerd dat alcoholisme een ziekte is. Deze opvattingen leidden tot een verhoogde professionele belangstelling en steeds meer medici gaan invloedrijke rollen spelen in het behandelingsproces (Donders, 2006). Ook medicatie (Disulfiram) gaat nu een rol spelen in de behandeling van verslaving. De belangrijkste kenmerken van alcoholisme als een ziekte zijn het ongecontroleerd gebruik van de alcohol en de lichamelijke afhankelijkheid. Hieronder vallen bijvoorbeeld tolerantie en onthoudingsverschijnselen (Franken & Van den Brink, 2009). Vanaf 1960 wordt de verslaving ook vanuit het psychologisch oogpunt bekeken. Er wordt gesteld dat verslaving onaangepast gedrag is dat afgeleerd kan worden, bijvoorbeeld door cognitieve gedragstherapieën. Langzamerhand ontstaan er in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een nieuw model: het biopsychosociale model. Dit model gaat niet uit van de eenzijdige werking van de stof zoals het farmacologische model. Ook wordt er niet uitgegaan van alleen het individu, zoals het morele of het ziekte model. Bij het biopsychosociale model van verslaving gaat het om de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Onder biologische factoren vallen 10

bijvoorbeeld hersenstructuur, genen en aangeboren kwetsbaarheid. Psychologische factoren zijn persoonlijke ontwikkelingen en leerervaringen, maar ook psychische stoornissen kunnen hieronder vallen. Ten slotte spelen sociale factoren zoals de opvoeding, vrienden, scholing en het sociale netwerk waartoe iemand behoort een rol (Franken & Van den Brink, 2006). Verwant aan het biopsychosociale model is de theorie van Van Dijk (1979). ‘De vijf vicieuze cirkels van Van Dijk’ (Van Dijk, 1979) is een model dat professor K. van Dijk heeft ontworpen om verslaving te verklaren.

Figuur 2.1: De vijf vicieuze cirkels van Van Dijk (1979)

Het model bestaat uit vijf cirkels, in het midden bevindt zich de cirkel van de verslavende stof. Linksboven bevindt zich de cirkel met lichamelijke factoren. Hiermee worden de lichamelijke klachten door langdurig en overmatig gebruik bedoeld. Als deze cirkel gaat draaien, draait de middelste verslavingscirkel mee, er is steeds meer stof nodig om de lichamelijke klachten niet te voelen. In de cirkel rechtsboven gaat het om de geestelijke beleving van verslaving, ofwel de farmacologische cirkel. Hier gaat het om geestelijke verschijnselen zoals tolerantie en controleverlies. Craving is een belangrijk aspect van deze cirkel. Wanneer er een kleine dosis van het middel gebruikt wordt, zal de geest zich voorbereiden op meer waardoor je ook daadwerkelijk meer wil. Het is de hunkering naar meer. Met de sociale cirkel wordt de sociale omgeving van de gebruiker bedoeld. De sociale leefgebieden van de verslaafde gaan achteruit door het gebruik. Er ontstaan problemen op het werk, maar ook binnen sociale relaties door afwijzing en afkeuring van gedrag. Verwant aan de sociale cirkel is de cirkel van de omgeving, het gaat hier om de personen doe het dichtst bij de gebruiker staan. Het is mogelijk dat het gebruik in stand wordt gehouden door deze personen, 11

bijvoorbeeld door ontkenning of afwijzing. De laatste cirkel is de psychische cirkel. Deze kan onderverdeeld worden in het psychiatrische en het psychologische deel. Het veelvuldig gebruik van een middel kan leiden tot psychiatrische klachten, maar psychiatrische klachten kunnen ook leiden tot het gebruik van een middel, als een soort zelfmedicatie. Het psychologische deel heeft betrekking op het zelfbeeld, maar ook op het schuldgevoel en schaamte. Deze gevoelens kunnen weer aanzetten tot gebruik. Op deze manier geven de cirkels weer hoe ze elkaar, maar ook het gebruik in stand houden (Van Dijk, 1979). De laatste jaren lijkt het alsof de biologische en medische aspecten binnen het biopsychosociale model een steeds dominantere plaats innemen. Er wordt gesproken over verslaving als een hersenziekte en er is steeds meer aandacht voor neurobiologische aspecten van verslaving. Craving en controleverlies zijn belangrijke kenmerken in het ziektemodel van verslaving (Franken & van den Brink, 2009). Medicatie en gedragstherapieën worden als meest effectieve behandelmethoden gezien (Franken & Van den Brink, 2009). Uit dit overzicht blijkt dat de definitie van verslaving een sociale constructie is die onophoudelijk verandert. Door de tijd heen is er steeds een ander model dominant. Op dit moment lijkt dat het medische model te zijn. 2.2 Jongeren: een kwetsbare levensfase Ik focus mij in mijn onderzoek op jongeren die een verslaving hebben of kampen met problematisch middelengebruik. Zien we de medicalisering ook terug binnen deze groep? En op welke manier wordt er over jongeren gesproken? Raken zij sneller afhankelijk van een middel van volwassenen omdat zij psychisch kwetsbaarder zijn, omdat zij een andere hersenstructuur hebben of omdat zij gevoeliger zijn voor groepsdruk? Jongeren zijn een interessante onderzoeksgroep, zij zitten tussen de levensfase van het kindzijn en het volwassen-zijn in. In deze levensfase experimenteren zij veel, bijvoorbeeld met alcohol en drugs, maar ook op het gebied van seks. Jongeren en adolescenten vertonen ook vaker risicovol gedrag dan op een latere leeftijd (Crone, 2008). Middelengebruik bij jongeren is riskanter dan bij volwassen omdat zij zowel psychisch als lichamelijk in een andere en meer kwetsbare levensfase zitten. Het blijkt dat jongeren sneller afhankelijk van een middel kunnen raken dan volwassen (IVO, 2010). Jongeren zijn tijdens de adolescentie vaak onzeker over zichzelf en vinden de meningen en oordelen van hun vrienden zeer belangrijk (Engels e.a., 1997). Jongeren zijn dus zeer beïnvloedbaar. De groep jongeren in dit onderzoek strekt zich van 12 tot 24 jaar. Deze grenzen zijn zo bepaald omdat de instellingen waar de data verzameld zijn grenzen hanteren van minimaal 12 jaar

12

tot maximaal 24 jaar. De groep jongeren is gekozen omdat deze groep binnen de verslavingszorg nog niet zo lang als een aparte groep bestaat.

2.3 De vergelijking tussen twee discoursen Het concept discours heeft een centrale plek in het werk van Foucault (1926-1984). Een discours is volgens hem een manier van spreken, welke ook de waarden van de spreker bevat. Een discours is een perceptie van de werkelijkheid, deze bevat verschillende waarden en opvattingen, en door dit (of delen hieruit) steeds te bevestigen wordt het discours zelfonderhoudend. Het vormt de waarden en zienswijze van mensen (Elchardus, 2007). Het medische discours in mijn onderzoek bevat de medische studies over verslaving, evenals de medische kijk op verslaving. Het praktijkgerichte discours is de manier waarop hulpverleners en mensen die met jongeren en drugsproblematiek werken over verslaving praten en denken. Ook wordt er gekeken naar de manier waarop zij met het concept verslaving omgaan op de werkvloer. Er wordt gekeken naar de invloed van het medische discours op het praktijkgerichte discours. Zoals gezegd kan verslaving ook een sociale constructie zijn. De vraag is waar en bij wie ligt de definitiemacht wanneer er gesproken wordt over verslaving? Als er wordt gekeken naar de invloeden van de discoursen is macht een belangrijk concept. Macht is niet alleen het hebben van de controle en de bevoegdheid om mensen te straffen of te belonen. Macht gaat over de manier waarop je mensen een sociale definitie van de werkelijkheid kunt laten aanvaarden. Er wordt dus een bepaalde geconstrueerde sociale werkelijkheid aan anderen opgelegd (Desnerck et. al., 2005). Maar wie bepaalt deze sociale werkelijkheid? Wie bepaalt wat belangrijk is en op welke manier over een fenomeen gedacht moet worden? Bij wie of wat ligt deze zogenaamde ‘definitiemacht’ (de Swaan 1989 in Desnerck et al., 2005). De discipline met de genoemde definitiemacht is volgens Foucault (1976) zo invloedrijk omdat deze de manier bepaalt waarop het probleem gediagnosticeerd wordt, maar ook de manier waarop het probleem opgelost zal moeten worden (Desnerck et al., 2005). De vergelijking tussen het medische discours over verslaving en het praktijkgerichte discours zal ik maken aan de hand van het voorbeeld van de studie van Christian Bröer over ADHD (2012), waarin hij kijkt naar de wisselwerking tussen het publieke en het alledaagse discours. Bröer kijkt naar de sociale vorming van het ziektebegrip. Hier wordt ook gekeken naar twee verschillende discoursen en hoe ze al dan niet met elkaar overeenkomen. De twee verschillende discoursen die onderzocht worden in deze studie zijn het medische discours en de het praktijkgerichte discours.

13

2.4 Medische theorie en het classificeren van verslaving De medische theorie over verslaving probeert verslaving te verklaren vanuit de functies van de hersenen. Sommige mensen zijn gevoeliger voor verslavende middelen dan anderen (ZonMw, 2005). Dit wordt in de medische theorie verklaard vanuit de genetische factoren van een persoon. Het netwerk van biochemische sturing en remming is verkeerd afgesteld. Dit betekent dat verslaving niet noodzakelijkerwijs specifiek voor een middel hoeft te zijn. Als de verslaving eenmaal is vastgelegd in de hersenen is deze moeilijk uit het geheugen te wissen (Krabben et al., 2008). Verslaving, of middelenafhankelijkheid, worden door de WHO bestempeld als zowel een ziekte en een psychiatrische stoornis. Hanteren de hulpverleners en respondenten ook deze DSM-IV en ICD-10 classificaties? Volgen ze deze richtlijnen? Moet er aan deze classificaties worden voldaan om hulp te krijgen? Is een verslaafde volgens hen (geestelijk)ziek? Ook is het interessant om naar de verklaringen voor de genoemde symptomen van middelafhankelijkheid te kijken. Worden deze medisch verklaard of worden deze op andere (bijvoorbeeld meer psychologische of sociologische) manieren verklaard? Classificeren is een belangrijk aspect in het sociale leven. De theorie over deviant gedrag van Becker (1963) kan hierop toegepast worden. Mensen zijn constant bezig met het vormen van groepen, waarbij elke sociale groep zijn eigen ‘regels’ heeft. Dit zijn de manieren waarop je je hoort te gedragen. Als een persoon zich niet aan deze regels houdt vertoont hij ‘deviant’ gedrag. Dit wordt bestraft door de andere leden van de groep, er ontstaat een wij - zij verhouding. Het kan voorkomen dat een persoon de regels van een bepaalde sociale groep breekt, terwijl het met hetzelfde gedrag de regels van een andere sociale groep helemaal niet doorbreekt. Deviant gedrag is deviant omdat dat door leden van de samenleving zo wordt bestempeld, er worden classificaties door de maatschappij opgelegd (Becker, 1963). Verslaving wordt vaak gezien als deviant gedrag (ZonMw, 2010; Van der Stel, 2004). Ook een verslaving wordt geclassificeerd. De World Health Organization hanteert het International Classification System of Disorders (ICD-10). Hierin staan alle diagnostische criteria van verschillende ziekten beschreven. Er wordt in de ICD-10 niet gesproken over verslaving maar over middelenafhankelijkheid. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen schadelijk gebruik en afhankelijkheid van alcohol en/of drugs. Er is sprake van schadelijk gebruik als de gebruiker lichamelijk en geestelijke schade ondergaat door het middelengebruik. Doordat middelmisbruik in het handboek van de WHO is opgenomen, waar alle criteria van ziekten beschreven worden, valt het hebben van een verslaving dus onder het kopje ‘ziekten’. Maar middelenafhankelijkheid is ook opgenomen is het handboek van de Amerikaanse vereniging van psychiatrie (APA), waarin alle 14

criteria voor psychische stoornissen beschreven worden, de Diagnostic Statistic Manual: Fourth Edition (DSM-IV). De definitie van een psychiatrische stoornis welke de lading dekt zoals dit beschreven is in de DSM-IV, is volgens Van der Stel (2004) de definitie van Andrew Wakefield (1999). Hij omschrijft een stoornis als een ‘schadelijke disfunctie van evolutionair ontworpen posities’ (geciteerd bij: Van der Stel, 2004). Ook hier wordt het onderscheid tussen middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid gemaakt. De DSM-IV spreekt van middelenafhankelijkheid als er in het afgelopen jaar drie van de onderstaande zeven symptomen hebben plaatsgevonden (Kerssemakers et al., 2009): 1.

‘Ontwikkeling van tolerantie

2. Last hebben van onthoudingsverschijnselen bij het minderen of stoppen 3. Meer en gedurende langere tijd gebruiken dan het plan is 4. Aanhoudende wens of mislukte pogingen om te minderen of te stoppen 5. Veel tijd gaat verloren aan het verkrijgen van het middel, het gebruik zelf en het herstellen ervan 6. Het minder aandacht besteden aan of opgeven van sociale contacten, hobby’s en werk 7. Doorgaan met gebruik ondanks de wetenschap dat er problemen zijn die door het gebruik veroorzaakt zijn of verergeren’ 2.5 Verslaving, een medisch fenomeen? Medicaliseren houdt in dat bepaalde menselijke gedragingen op een medische manier worden benaderd (Conrad, 2010). Zien we de medicalisering op de werkvloer terug, en zo ja op welke manier? Op welke manier beïnvloedt de medicalisering het werken met verslaafde en problematisch gebruikende jongeren? Volgens De Swaan (1971) leven we in Nederland allemaal constant onder medische toezicht, het ‘medische regime’. Voor wie nog geen patiënt is, is dit nog een licht regime dat strikter wordt naarmate je meer afhankelijk van de artsen raakt. Zodra je eenmaal patiënt bent, sta je onder toezicht van een strikt medisch regime. Ook in het gewone dagelijks leven worden de gedragsregels die medici voorschijven steeds meer nageleefd. Er wordt veel over ‘vies’ en ‘schoon’ en ‘gezond’ en ongezond’ gesproken. Hier wordt duidelijk dat medicalisering ook te maken heeft met het discours, hoe er over bepaalde dingen gesproken wordt. Het proces van medicalisering staat ook in relatie met de steeds verbeterende technologie, gezondheidsrisico’s kunnen bijvoorbeeld steeds vroeger worden opgespoord. Volgens De Swaan (1971) is medicalisering dus een proces dat zich over de 15

gehele Nederlandse samenleving afspeelt. Dit proces van medicalisering gaat hand in hand met het proces van individualisering van sociale problemen. Dit houdt in dat oorzaken en oplossingen voor sociale problemen niet meer bij de maatschappij worden gezocht maar bij individuen (Desnerck et al.,2005). Stanton Peele (1990) beschrijft in zijn boek Diseasing of America dat in de maatschappij de tolerantie voor afwijkend gedrag is afgenomen, en dat daarom deviant gedrag bestempeld wordt als ‘ziekte’ of ‘afwijking’. Het woord ‘verslaving ‘ valt ook vaker, dan gaat het niet alleen om de bekende drank- en drugverslavingen, maar bijvoorbeeld ook om eetverslavingen, seksverslavingen en gameverslavingen. Deze verslaafden worden gezien als ziek en moeten daarvoor behandeld worden (Stapel & Keukens, 2009). Ook aan de hand van de DSM-IV en de ICD-10 kunnen we stellen dat verslaving ook gemedicaliseerd wordt. Eigen initiatief is een belangrijk aspect aan verslaving. De verslaving kan immers pas ontstaan nadat een persoon zelf het desbetreffende middel heeft genomen (Van der Stel, 2004). Bij andere psychische aandoeningen is dit niet het geval. Dit maakt de discussie over of verslaving als een ziekte is zo complex. Volgens Van de Stel (2004) heeft het voeren van deze discussie twee dimensies: een praktische en een theoretische dimensie. De praktische dimensie heeft betrekking op de verslavingszorg, en de theoretische dimensie brengt het concept verslaving zelf onder woorden.

16

3. Methodologische verantwoording 3.1 De kwalitatieve benadering Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de manier waarop hulpverleners en andere professionals die met verslaafde jongeren of jongeren met drugsproblematiek werken, met de medicalisering van verslaving omgaan. Is er op de werkvloer ook sprake van medicalisering, of is dit een proces dat eigenlijk langs de werkvloer heen gaat? In dit deel van het onderzoek zal ik ingaan op de gebruikte methoden en technieken. Er is gebruikt gemaakt van overwegend kwalitatieve onderzoeksmethoden. Een kwalitatieve manier van onderzoek doen houdt ten eerste in dat er op inductieve wijze benadering tussen theorie en onderzoek plaatsvindt (Bryman, 2008). Ideaaltypisch zou dit betekenen dat er generaliseerbare bevindingen uit de observaties en empirie gecreëerd kunnen worden. Een tweede voorwaarde voor kwalitatief onderzoek is dat de epistemologische positie interpretatief is. Epistemologie heeft betrekking op de vraagstukken die gaan over wat wordt gezien (of gezien zou moeten worden) als acceptabele kennis binnen een bepaalde discipline. Het interpretatieve model binnen de epistemologie stelt dat de sociale wereld wezenlijk anders bestudeerd moet worden dan de natuurlijke wetenschappen. De nadruk ligt op het beschrijven van menselijk acties en niet op het verklaren van deze acties. Weber (1864-1920) heeft hier de term ‘Verstehen’ aan gekoppeld, wat begrijpen betekent. Ten slotte wordt de ontologische positie aangehaald. Ontologie heeft betrekking op de vraag of sociale entiteiten kunnen worden gezien als objectieve entiteiten, die een realiteit kennen extern tot actoren, of dat we ze moeten zien als sociale constructies van actoren. De ontologische positie binnen kwalitatief onderzoek is een constructivistische positie, welke er vanuit gaat dat de werkelijkheid wordt geconstrueerd door actoren, en er dus geen realiteit buiten deze actoren bestaat. Er is gekozen voor deze kwalitatieve benadering omdat ik inzicht wil krijgen op de manier waarop professionals hun werkomgeving zien. Het gaat dus om hun belevingen en ervaringen. Zij construeren op deze manier een realiteit. Op grond van de waarnemingen, in mijn geval de interviews, zal er een conclusie getrokken worden. Ook is er aan de hand van de theorie naar de data gekeken. De scheiding tussen inductie en deductie is in de praktijk van het onderzoek niet zo strikt, er wordt gebruikt gemaakt van beiden vormen van onderzoek doen (Bryman, 2008). Er is van te voren theorie gelezen, en deze informatie heb ik meegenomen het veld in. Ik heb de theorie gebruikt als leidraad voor het kijken naar de empirie. Er is dus geen sprake van pure inductie, maar ook niet van pure deductie.

17

3.2 De onderzoekspopulatie Het veldwerk begon met het uitzoeken van geschikte instellingen waar hulpverleners en andere professionals met verslaafde jongeren werken. Dit heb ik voornamelijk op informatie van de desbetreffende websites gebaseerd. Ik heb de respondenten benaderd via de telefoon of per e-mail. De respondenten zijn niet random maar selectief op hun beroepsfunctie gekozen. Vier respondenten zijn voortgekomen uit mijn persoonlijke netwerk. Een enkele keer was de snowball sampling (Bryman, 2008) van toepassing, ik kreeg dan een naam of een telefoonnummer van een geïnterviewde respondent. Het voordeel hiervan is dat de toegang tot het veld makkelijker te verkrijgen is via een persoon die zelf een functie in het veld heeft. Uiteindelijk is er gebruik gemaakt van zes verschillende reguliere verslavingsinstellingen met een aparte jeugdafdeling. Deze instellingen bevinden zich in de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland, Utrecht, Gelderland en Noord-Brabant. Van één van deze instelling heb ik twee mensen van verschillende afdelingen gesproken. Uiteindelijk heb ik zes interviews afgenomen met mensen die daadwerkelijk op de jeugdafdeling van een reguliere verslavingszorginstelling werken. De respondenten van deze instellingen werken op de preventieafdeling of waren zelf (hoofd)behandelaars. Onder deze respondenten waren er vier vrouwen en twee mannen. Daarbuiten heb ik nog zes interviews afgenomen met mensen die op een andere manier met jongeren en verslaving te maken hebben in hun werkomgeving. Hieronder bevonden zich drie mannen en drie vrouwen. Onder deze professies bevind zich een buurtregisseur in Amsterdam van een buurt waar veel verslavings-en overlast problematiek heerst. Een andere respondent is projectleider bij een instelling die maandelijks een magazine uitgeven voor en door gebruikers, met als doel het verbeteren van de gezondheid en het leven van gebruikers. Er is ook gebruik gemaakt van een respondent die groepsleider in een gesloten jeugdzorginstelling is, hier zitten kinderen en jongeren wegens ernstige gedragsproblematiek, en 90% van de jongeren die hier zitten heeft ook problemen met middelengebruik. Er is iemand geïnterviewd die bij een grote reguliere verslavingszorginstelling heeft gewerkt, en nu zijn eigen bedrijf heeft en gespecialiseerd is in het ambulant begeleiden van jongeren met ernstige ADHD- en middelenproblematiek. Verder er is iemand geïnterviewd die zorg coördinator bij een reguliere verslavingszorginstelling is, welke ook over de maatschappelijke opvang van de provincie gaat. Haar taak is het begeleiden van het jongerenteam, wat ambulante zorg biedt voor jongeren die dakloos zijn en kampen met verslavingsproblematiek. Mijn laatste respondent is student Sociaal Pedagogisch Hulpverlener en werkt in een gesloten instelling waar mensen met en ernstige psychiatrische problematiek en verslavingsproblematiek gedwongen worden opgenomen. Ze hebben hier geen aparte jeugdafdeling maar er komen ook jongeren vanaf 18. Ik heb ervoor gekozen om ook deze groep bij het onderzoek te betrekken omdat zij niet direct hulpverlener zijn 18

maar wel heel veel met middelengebruik en jongeren op de werkvloer in aanraking komen. Juist omdat deze mensen geen professionals zijn op het gebied van verslavingshulp leek het me interessant om te kijken op welke manier zij over verslaving spreken. Er zijn dus twee groepen respondenten, de daadwerkelijk hulpverleners in de verslavingszorg en andere professionals. De laatste groep is moeilijk te duiden omdat ze niet allemaal hetzelfde beroep hebben. Achteraf gezien is deze groep voor de analyse ietwat problematisch omdat ze zeer uiteenlopende beroepen hebben en allen op een ander veld zijn gespecialiseerd. Sommigen hadden in veel meer of mindere mate zicht op het daadwerkelijke onderwerp. Tijdens het zoeken van de respondenten bleek dat het niet mogelijk was om alleen mensen te nemen die daadwerkelijk op een jeugdafdeling van een verslavingszorginstelling werken. 3.3 Het veld in: de interviews De interviews zijn bij de respondenten op kantoor of in een café afgenomen. Alle interviews, op één na door een opnamefout, zijn opgenomen en getranscribeerd. Om de privacy van de respondenten te waarborgen zijn namen en instelling uit het onderzoek weggelaten. Zo nodig wordt er gerefereerd naar provincies en of plaatsen. Er is gekozen voor een semi-structured (Bryman, 2008) manier van interviewen. Er is van de te voren wel een topiclijst gemaakt en daar is tijdens de interviews gebruik van gemaakt. Omdat het om de belevingen en ervaringen van deze mensen ging hadden de respondenten veel ruimte om hun eigen antwoorden te formuleren. Daarnaast was ook niet noodzakelijk dat de topiclijst puntsgewijs afgewerkt werd. Omdat ik wilde letten op de manier waarop respondenten spreken heb ik voor deze manier van interviewen gekozen. Zo zijn ze erg vrij om hun eigen antwoorden en manieren van spreken te gebruiken, waardoor ik dat kan vergelijken met andere respondenten. Voor de personen die op de jeugdafdeling van de verslavingszorginstellingen werken is elke keer dezelfde topiclijst gebruikt. Voor de andere respondenten is de topiclijst (deels) aangepast op hun professie. Dit is gedaan omdat de beroepen van de respondenten deels van elkaar verschillen. De ene topiclijst was niet geschikt voor alle respondenten. De belangrijke en overkoepelende thema’s heb ik wel steeds laten terugkomen. De keuze om in de interviews het woord ‘medicaliseren’ niet te laten vallen is van te voren gemaakt. Het onderzoek is wel vooraf toegelicht. In deze toelichting heb ik verteld dat ik geïnteresseerd ben in de verschillende benaderingen van verslaving: een sociale, een psychische en een medische benadering. Het woord medicalisering kan een negatieve lading hebben, en om de respondenten zo openlijk mogelijk te laten spreken is er besloten om dit woord niet te laten vallen in verband met de objectiviteit van het onderzoek. Als ik dit woord wel had gebruikt zouden respondenten misschien in de verdediging schieten of meer sociaal wenselijke antwoorden geven. 19

De objectiviteit van de respondenten zou in het geding kunnen komen waardoor de uitkomsten minder betrouwbaar zijn. 3.4 De wisselwerking tussen inductie en deductie & analysemethode Alle interviews zijn naderhand getranscribeerd. Als er een stuk in het interview niet relevant voor het onderzoek was is dit deel weggelaten uit de transcripten. Wel is het kort samengevat en staat het in de transcripten. Aan de hand van de theorie is de topiclijst met de daarbij behorende vragen opgesteld. De getranscribeerde interviews zijn gecodeerd aan de hand van het computerprogramma Atlas.ti. Er is van te voren aan de hand van de theorie een variabelenschema opgesteld, en aan de hand daarvan is er gecodeerd. Tijdens het coderen zijn hier nog meer codes bijgekomen. Op deze manier is er sprake van een wisselwerking tussen theorie en data. Er is sprake van zowel inductie als deductie (Bryman, 2008), omdat er aan de hand van de theorie naar de data gekeken is, en andersom. Aan de hand van de codes zullen de bevindingen uiteen gezet worden. Op deze manier kan er gekeken worden welke codes belangrijk zijn en vaak genoemd worden. De belangrijkste bevindingen zullen op deze manier naar voren komen. De bevindingen zullen in de analyse onderbouwd worden met citaten van de respondenten. Er zal aan de hand van de analyse een conclusie getrokken worden. Belangrijk is dat de bevindingen tijdens de analyse al gekoppeld aan de hoofdvraag zullen worden. Er is gebruikt gemaakt van de content analysis (Bryman, 2008) wat inhoudt dat de analyse van de data, dus de getranscribeerde interviews, gedaan wordt aan de hand van vooraf gecodeerde categorieën en dat dit gebeurt op systematische wijze. Dit is een vorm die veel gebruik wordt in kwantitatief onderzoek. Desalniettemin was het voor dit onderzoek handig om enigszins schematisch te coderen. Ook is er gebruik gemaakt van de narrative analysis (Bryman, 2008) hier wordt veel meer gelet op de manieren waarop respondenten over bepaalde onderwerpen spreken. Het accent ligt op de waarden, meningen en ervaringen van de respondenten. 3.5 Representativiteit, betrouwbaarheid & validiteit De betrouwbaarheid (reliability) van het onderzoek heeft betrekking op de vraag of de resultaten van het onderzoek herhaalbaar zijn. De vraag is of de maten die zijn opgesteld voor het meten van de concepten consistent zijn, dit wordt de interne betrouwbaarheid genoemd (internal-reliability) (Bryman, 2008). De betrouwbaarheid kan aangetast worden door het waarborgen van de privacy van de respondenten. Omdat hun namen en instellingen niet genoemd worden is het moeilijk het onderzoek te herhalen. Omdat er van te voren een topiclijst is opgesteld, die bij zes respondenten precies hetzelfde is en bij de andere zes daar sterk op lijkt, zal de interne betrouwbaarheid omhoog gaan. De concepten worden consistent geoperationaliseerd in de interviews. In elk interview wordt 20

geprobeerd dezelfde onderwerpen aan te snijden. In één interview is dit in mindere mate gelukt, omdat de professie van deze respondent toch te sterk afweek van het daadwerkelijke onderwerp. Er was minder zicht op verslaving bij jongeren, waardoor dit interview minder relevant is dan de rest. Het feit dat er gebruik is gemaakt van semi-structured interviews kan afdoen aan de betrouwbaarheid. Er worden steeds dezelfde concepten aangehaald, maar de respondenten hadden veel vrijheid om hier op hun eigen manier over te spreken, wat betekent dat ze hun eigen interpretatie aan een onderwerp konden geven. Omdat er naar ervaringen wordt gekeken kunnen hun antwoorden niet duidelijk gemeten worden. Het duidelijk beschrijven van de methoden en alle genomen stappen kan in kwalitatief onderzoek de betrouwbaarheid verhogen. Bij kwalitatief onderzoek zijn de externe en interne validiteit belangrijk. De interne validiteit betreft de (goede) overeenkomst tussen data en theorie (Bryman, 2008). Het feit dat er van te voren aan de hand van de theorie een topiclijst is gemaakt geeft aan dat de data in relatie staat tot de theorie. Maar het feit dat er gebruik is gemaakt semi-structured interviews kan de interne validiteit in gevaar brengen. De respondenten hebben op een vrije manier de vragen kunnen interpreteren en ze ook vrij kunnen beantwoorden. Op deze manier is het moeilijker om de antwoorden met elkaar te vergelijken en weer naar de theorie te herleiden. De externe validiteit (Bryman, 2008) refereert naar de mate waarin de uitkomsten van het onderzoek gegeneraliseerd kunnen worden naar de sociale omgeving. Dit is problematisch omdat er een specifieke doelgroep is onderzocht. Delen van de bevindingen puur uit de reguliere verslavingszorgsector zullen enigszins generaliseerbaar zijn voor de gehele sector in Nederland. Na deze interviews met deze groep had ik op sommige vlakken theoretische saturatie (Bryman, 2008), er kwamen geen nieuwe bevindingen meer naar voren. Problematisch is dat er twee groepen respondenten zijn: een die in de verslavingszorg werkt en een groep met diverse professies. Deze laatste groep is moeilijk te vergelijken met de eerste omdat het geen consistente groep is. Hierdoor zullen moeilijk te generaliseren uitspraken gedaan kunnen worden. Ook is de sample erg klein om te kunnen generaliseren. Daarmee zal de representativiteit van het onderzoek laag zijn. Ten eerste omdat het een kwalitatief onderzoek is en dus moeilijk te generaliseren, ten tweede omdat de onderzoekspopulatie niet eenzijdig is (Bryman, 2008). Het onderzoek is meer geschikt om inzichten te vergkrijgen in dit veld en niet om algemene uitspraken te kunnen doen. Het discours van de professionals, het praktijkgerichte discours is het meest belangrijk. Doordat ik mijn respondenten (op één na) nog niet kende en geen kennis van het veld had kon ik objectief te werk gaan. Veel respondenten waren enthousiast om over hun werk, ervaringen en gedachtegangen te spreken, ook juist omdat ze mij veel moesten uitleggen. Aan de andere kant heeft dit ook nadelen, zo kwam ik er in mijn één na laatste interview pas achter dat een diagnose gebaseerd op de DSM-IV een voorwaarde is voor de zorgverzekering. Als ik dit eerder had geweten 21

had ik mijn vragen over de DSM-IV anders gesteld. Aan de andere kant kan het ook voordelig zijn dat ik dit niet wist. De respondenten zijn nu uitvoerig op mijn vragen ingegaan over op welke manier ze de DSM-IV gebruiken. Als ik van te voren had geweten dat dit een vereiste was, was er misschien minder informatie naar voren gekomen.

22

4. Op zoek naar medicalisering op de werkvloer Aan de hand van de bevindingen zal worden bekeken of deze duiden op medicalisering of juist niet. Alle bevindingen worden in verband gebracht met het medische discours. In de eerste paragraaf zullen de algemene bevindingen over de instellingen en organisaties, jeugd en het middelengebruik getoond worden. In de tweede paragraaf wordt er dieper ingegaan op het biopsychosociale model en de Cirkels van Van Dijk (1979). Vervolgens wordt er in paragraaf 3 ingegaan op het classificeren en het gebruik van de DSM-IV. In paragraaf 4 wordt er gekeken naar de verschillende vormen van behandelingen. Aan de hand van de bevindingen wordt er in paragraaf 5 ingegaan op de psychische verklaringen voor problematisch middelengebruik of een verslaving. Ten slotte wordt er in paragraaf 6 ingegaan op de vraag op verslaving een ziekte is. 4.1 Instellingen , jeugd & middelengebruik De jeugdafdelingen van de verslavingszorginstellingen bestaan allemaal pas tussen de vijf en twee jaar. De categorie jeugd loopt van 12 tot 24 jaar. Daarvoor konden jongeren met middelenproblematiek terecht bij de volwassenzorg, of kwamen ze via een omweg terecht bij jeugdzorg, een kinderarts of de GGZ. Uit alle interviews met verslavingszorghulpverleners bleek dat er de afgelopen tien jaar meer vraag was naar een aparte afdeling voor jeugd, omdat het niet effectief was om jongeren tussen volwassen te behandelen. De voornaamste reden om een aparte jongerenafdeling te openen is dat jongeren een hele andere benadering nodig hebben dan volwassenen met betrekking tot middelenmisbruik- of afhankelijkheid. “Deze instelling in zijn geheel bestaat al meer dan 100 jaar en er is dus wel gemerkt dat er steeds meer vraag voor hulp voor mensen onder de 24 was. Wij werken met jongeren tot en met 23, dus tot dan worden ze als jongeren gezien. Toen ze dat merkte zijn ze met een jeugdpolikliniek begonnen, eerst vanuit de volwassenpolikliniek door mensen specifiek aan te wijzen, doe moesten zich dan specifiek op jeugd richten. Toen dat vol begon te lopen is er voor gekozen om de jeugdpoli af te scheiden van de volwassenen. Omdat het natuurlijk niet zo een hele gelukkige combinatie is om jonge mensen van 15 of 16 jaar in een wachtruimte te laten wachten met mensen die echt al heel lang verslaafd zijn.” Hoofdbehandelaar verslavingszorginstelling

Cannabis staat met stip op nummer één als het gaat om de meeste gebruikte middelen onder de jongeren met middelenproblematiek. Daarna volgen vaak alcohol, amfetaminen (speed) en cocaïne, al is cocaïne vaak te duur voor jongeren. Opvallend is dat de jongeren hun alcoholgebruik vaak niet zien als middelengebruik. Als ze hun eigen gebruik moeten omschrijven wordt alcohol vaak niet 23

genoemd. Het drinken van alcohol is vanzelfsprekend. Er zijn ook maar weinig jongeren die in de verslavingszorg terecht komen puur voor hun alcoholgebruik. Een gameverslaving wordt ook vaak genoemd in de interviews, al is het percentage jongeren dat in de verslavingszorg zit voor een gameverslaving niet schrikbarend hoog. Een opvallende bevinding is dat de respondenten die werken in de provincies Noord-Brabant en Gelderland het middel GHB veel tegenkomen, dit in tegenstelling tot de andere provincies, waar ik niets over dit middel hoor. “Ja je hoort het niet zo veel ,maar Brabant is echt een verschrikkelijke provincie qua GHB-gebruik.” Respondent verslavingszorginstelling Noord-Brabant

“(..)Brabant is heel erg, met name rond Breda. Dat is echt, ik weet niet wat ze daar doen, volgens mij komt het daar uit de kraan. Wij zien het hier, regio Helmond, bij Leeuwen, dat is echt een GHBcentrum. Ze kennen elkaar ook allemaal, een grote groep, ze zeggen ook letterlijk je kan ons halve dorp opnemen, ze gebruiken allemaal GHB.” Respondent jeugdkliniek Gelderland

Er wordt een aantal keer gesproken over middelen die specifiek voor een regio zijn. Bij het middel GHB is dat het geval, en volgens de respondenten komt in Noord-Holland meer alcoholafhankelijkheid bij jongeren voor dan in andere delen van Nederland. 4.2 Het biopsychosociale model & de Cirkels van Van Dijk Uit de interviews met de respondenten blijkt dat zij allen, indien er een model voor verslaving gebruikt wordt, het biopsychosociale model gebruiken. Dit is het model waarin biologische, psychologische en sociale factoren met elkaar samenhangen en dat deze drie factoren gezamenlijk een verklaring voor verslaving geven (Franken & Van den Brink, 2009). “(..)verslaving heeft een biologisch aspect of een medisch aspect, een sociaal aspect en een psychologisch aspect. Dat is sowieso ons integrale uitgangspunt(..)Wij zeggen dat deze dingen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn”. Respondent verslavingszorginstelling

Dit model is opgekomen in de jaren ’70 en 80 in Nederland (Franken & van den Brink, 2009) en wordt dus nog steeds gehanteerd. Ook bij de respondenten die niet direct in de verslavingszorg werken wordt dit model gehanteerd om verslaving te verklaren.

24

“Als we naar verslaving kijken dan werken we meer vanuit een biopsychosociaal model (..)Maar meerdere factoren spelen een rol waardoor iemand op dat niveau komt dat onze steun geboden moet worden” Respondent magazine voor gebruikers

Onlosmakelijk verbonden met het biopsychosociale model zijn de ‘vijf vicieuze cirkels van Van Dijk’ (Van Dijk, 1979). Hier wordt meerdere keren door de respondenten op gewezen. Ook in de aanpak van de behandeling van verslaving worden de cirkels meegenomen. Elke cirkel moet structureel anders gaan functioneren, anders zal iemand niet kunnen stoppen met gebruiken. Als iemand gestopt is met gebruiken kan één misstap of een terugval ervoor zorgen dat de cirkels weer gaan draaien zoals ze deden tijdens de periode van gebruiken. Franken & Van den Brink (2009) stellen dat het lijkt alsof er de laatste jaren meer nadruk ligt op het biologische, en dus ook het op medische aspect van het biopsychosociale model. Dit duidt op medicalisering van het verslavingsmodel. Uit de interviews blijkt dat de psychische verklaringen voor verslaving het meest worden gegeven. Daarna volgen sociale verklaringen en ten slotte pas medische verklaringen. Dit is hieronder weergegeven in tabel 4.1.

Psychische verklaringen (stoornis, trauma,

34

psychisch welzijn) voor verslaving Sociale verklaringen voor verslaving

22

Medische / Biologische (hersenen, erfelijkheid &

12

genen) verklaringen voor verslaving Tabel 4.1. Aantal keer gegeven verklaringen voor verslaving

De medische verklaringen die voor verslaving worden gegeven hebben grotendeels betrekking op de erfelijke factor van verslaving. De respondenten geven aan dat dit redelijk nieuwe wetenschappelijke bevindingen zijn, er wordt veelal gerefereerd naar onderzoeken. De definitiemacht (De Swaan 1992 in Desnerck et al., 2005) ligt bij het medisch-wetenschappelijk discours omtrent biologisch erfelijke verslavingsfactoren. Foucault (1976) stelt dat deze definitiemacht zo invloedrijk is omdat deze het probleem diagnosticeert, maar ook de manier waarop het probleem opgelost moet worden bepaalt.

25

4.3 Classificeren & het gebruik van de DSM-IV in de praktijk De DSM-IV en ICD-10 zijn manieren om psychiatrische aandoeningen en ziekten te kunnen classificeren. In het menselijk leven worden classificaties gemaakt om het leven te ordenen. Becker (1963) stelt dat bepaalde menselijke gedragingen ook geclassificeerd worden door de maatschappij. Mensen binnen sociale groepen hebben bepaalde sociale regels, en als deze overtreden worden, wordt het gedrag gezien als deviant. Deze mensen worden gezien als Outsiders (Becker, 1963). Jongeren die problematisch middelen gebruiken worden gezien als deviant en kennen veel afwijzing vanuit de omgeving. Op deze manier kan het gebruik in stand worden gehouden. “En ja weetje, er zijn ook ouders die op een of andere manier het gebruik van een kind in stand houden door bijvoorbeeld te weinig grenzen te stellen maar wel heel hard te roepen: ik heb last van je.” Respondent verslavingszorginstelling

“Tegen de moeder kunnen we ook zeggen, ‘Goh u wordt boos en daardoor gaat u kind blowen’, het is een directe beloning om die klachten, het rot voelen, op te heffen. Dus je kan als moeder wel boos blijven, maar zal het kind als trigger blijven blowen.” Respondent verslavingszorginstelling

Door de afwijzing, doordat het gedrag van een jongere als deviant wordt bestempeld, blijven zij middelen gebruiken om aan deze constante afwijzing van de omgeving te ontsnappen en zich weer goed te kunnen voelen. Jongeren zoeken de groep op waarin zij niet worden afgewezen op hun gedrag, en dus hun gebruik. Dit zijn vaak groepen die zelf ook gebruiken. Binnen deze groep wordt hun gedrag niet als deviant, ze worden opgenomen in deze groep en zijn insiders (Becker, 1963). Uit de interviews met de groep respondenten die in de verslavingszorg werkt blijkt dat alle instellingen gebruik maken van de DSM-IV om een diagnose te stellen. De ICD-10 wordt niet gebruikt. Het feit dat de DSM-IV en niet de ICD-10 wordt gebruik duidt erop dat verslaving meer wordt gezien als psychiatrische ziekte of aandoening dan een lichamelijke ziekte. Het gebruik van de DSM-IV kan gezien worden als een teken van medicalisering, omdat er een psychiatrisch ziektebeeld van verslaving ontstaat. Er is voor de financiering van de behandeling van verslaving een diagnose gebaseerd op de DMS-IV nodig voor de zorgverzekering. Zonder deze diagnose wordt de behandeling van een persoon niet betaald. “Iedere jongere die hier binnenkomt heeft een DSM. Anders komt hij ook niet binnen, anders wordt het niet betaald. Dat is soms ook wel de reden hoor. Je krijgt simpelweg anders niet betaald.” Respondent verslavingszorginstelling

26

Ook is er altijd een verwijsbrief van de huisarts nodig. Deze factoren duidden op de medicalisering van het gehele zorgsysteem, en niet alleen op medicalisering binnen de verslavingszorg. Tussen de instelling zijn er verschillen te vinden in de manieren waarop de DSM-IV gebruikt wordt. Een deel van de respondenten geeft aan hun diagnose volledig op de DSM-IV te baseren, en een deel geeft aan de DMS-IV meer te gebruiken als indicator voor symptomen. Deze groep ziet de DSM-IV meer als een soort meetinstrument. Sommige instellingen hechten meer waarde aan de DSM-IV en er kan gesteld worden dat het medische discours daar in meerdere mate doorklinkt in het praktijkgerichte discours. Als er dieper in wordt gegaan op de symptomen die in de DMS-IV beschreven staan in relatie tot middelenafhankelijkheid, wordt duidelijk dat één van de zeven beschreven symptomen puur om lichamelijke klachten gaat. Het eerste genoemde symptoom, last hebben van onthoudingsverschijnselen bij het minderen of stoppen (1), gaat om lichamelijke verschijnselen. De respondenten verwijzen soms naar de afkickverschijnselen, maar deze zijn bij jongeren vaak nog niet zo heel heftig. Bij het tweede symptoom, tolerantie (2) is er steeds meer van dezelfde stof nodig om het gewenste effect te verkrijgen (Franken & Van den Brink, 2009). De respondenten verklaren dit symptoom vaak op een biologische en medische manier, het gaat om de hersenen die aan een bepaalde dosis gewend zijn en deze dan ook nodig hebben. Het gaat volgens de respondenten niet zozeer om het lichamelijke aspect van steeds meer nodig hebben. De jongeren worden over het algemeen niet ‘ziek’ als ze niet gebruiken. Tolerantie kan in relatie gesteld worden met craving of hunkering naar een middel. Craving wordt vaak genoemd door de respondenten en wordt op een biologische manier verklaard, het gaat om de stof dopamine in de hersenen. “Craving, dat de hele tijd aan het gebruiken denken, dat is een deel van afhankelijkheid, het dopamine-huishouden is daar verantwoordelijk voor. Dopamine is het stofje dat zegt ”hé dat is lekker doe dat nog eens (..) dus de zin erin hebben”.” Respondent verslavingszorginstelling

De aanleiding tot craving wordt door respondenten wel door sociale of psychische factoren verklaard. “Ze krijgen vaak in de loop van de dag trek, om rust te hebben van alles. Dan zijn ze bozig of opgefokt van school geraakt.” Respondent JeugdzorgPlus instelling

De andere vijf symptomen beschreven in de DSM-IV zijn veelal psychische of sociale factoren. Grotere hoeveelheden en gedurende langere tijd gebruiken dan het plan is (3), gaat over keuzes maken over hoeveel en hoe lang er gebruikt wordt. De persoon houdt zich vervolgens niet aan deze van te voren gemaakte keuzes. Bij jongeren wordt dit meerdere keren verklaard als een ‘typische 27

eigenschap van jongeren’. Dit symptoom hoeft bij jongeren dus niet meteen te duiden op middelenafhankelijkheid. “Kijk bij jongeren is het altijd ‘meer gebruiken dan je van plan was’. Dat is er zo eentje. Dat is typisch een eigenschap van jongeren, ga maar eens naar de kroeg en drink precies zoveel als waar je je aan wilt houden. Dat zegt niet dat als je meer drinkt dat je meteen misbruik maakt of afhankelijk bent.” Respondent verslavingszorginstelling

De aanhoudende wens of mislukte pogingen of te minderen op te stoppen (4), dit symptoom gaat ook over de keuzes van een persoon. Deze twee symptomen spelen zich in het hoofd van de gebruiker af en zijn dus vanuit een psychisch oogpunt te verklaren. Door de respondenten wordt aangegeven dat jongeren vaak denken dat ze elk moment kunnen stoppen, maar als ze dit daadwerkelijk gaan proberen valt het vaak tegen. “Jongeren zeggen heel vaak ik kan zo stoppen als ik wil. Maar voor ze het weten staan ze dan toch opeens met een joint in hun hand en dan onderschatten ze eigenlijk het automatisme van de afhankelijkheid, het Pavlov-effect. Dan gaan we dus kijken wanneer zijn iemands trekmomenten.” Respondent verslavingszorg instelling

Veel tijd gaat verloren aan het verkrijgen van het middel, het gebruik zelf en het herstellen van het gebruik (5). Dit is een combinatie van biologische, psychologische en lichamelijke aspecten, en meer gericht op het daadwerkelijke gebruiken van een middel. Het minder aandacht besteden of opgeven van sociale contacten, hobby’s en werk (6) is puur sociaal. Dit punt is bij jongeren discutabel omdat zij in een levensfase zitten waarin de interesses sowieso al kunnen veranderen. Dit hoeft niet per se aan het middelengebruik te liggen. “Maar sommige, zoals het opgeven van hobby’s of sociale contacten zou ook puber-gerelateerd kunnen zijn bij jeugd. Het kan zijn dat je altijd op ballet zat maar dan op je 16e denkt ik ga nu iets anders doen.” Respondent verslavingszorginstelling

Toch worden door de respondenten ook vaak negatieve sociale veranderingen in het leven van de jongeren aangekaart die wel degelijk komen door het middelengebruik. “Dat die opleidingen niet vlotten en dat ze die baantjes toch minder lang volhouden, dat ze vastlopen en er niet meer zo trots op zijn. Dat ze er vaak conflicten over hebben, alleen nog maar vrienden zien die blowen, ze zijn er niet meer trots op.” Respondent verslavingszorginstelling

28

En ten slotte, doorgaan met gebruik ondanks de wetenschap dat er problemen zijn die door het gebruikt veroorzaakt zijn of verergeren (7), is ook een puur psychologisch punt. We kunnen stellen dat het verplichte gebruik van de DSM-IV duidt op een proces van medicalisering, maar de vraag is of de DSM-IV voor middelenafhankelijkheid op zich wel zo medisch is? De meeste factoren zijn puur psychologisch en sociaal en hebben niets met het lichaam of het medische discours te maken. De DSM-IV op zich is dus niet een uiting van het medische discours, het gebruik van de DSM-IV daarentegen duidt wel op medicalisering. Wat voor de respondenten wel een belangrijk punt is, zijn de lichamelijke aspecten van gebruik, en dan vooral de lichamelijke klachten die voortkomen uit het middelengebruik. Deze fysieke klachten zijn veelal slaapproblemen, vergeetachtigheid en een verminderde concentratie. Jongeren hebben niet zo zeer last van ontwenningsverschijnselen maar door het overmatig gebruiken van middelen krijgen ze wel fysieke klachten. Vaak hebben de jongeren niet door dat deze lichamelijke klachten door het gebruik komen en moet deze relatie nog gelegd worden. De verslavingszorghulpverleners geven aan vaak de link tussen fysieke klachten en gebruik bij jongeren zelf aan te moeten geven. Jongeren ontkennen in het begin van de behandelingsfase veelal dat er lichamelijke klachten zijn ontstaan door het gebruik. “De lasten wat meer in verband te brengen met het gebruik. De klachten die jij beschrijft, en zeggen dat het daar niet door komt laten inzien dat het misschien wel daar door komt.” Respondent verslavingszorginstelling

Ten slotte stellen de respondenten dat de hoeveelheid (frequentie en dosis) van het gebruik niet toonaangevend is voor het wel of niet hebben van een verslaving. Er is geen minimale hoeveelheid gebruik nodig waarbij je kan zeggen dat een persoon kampt met problematisch middelengebruik of een verslaving, dit is bij elk persoon verschillend. “Maar de ene gebruikt veel meer dan de andere, en ze zijn wel allebei afhankelijk. De hoeveelheid zegt niet altijd wat.” Respondent verslavingszorginstelling

Als een persoon niet meer kan functioneren, en de verschillende leefgebieden gaan erop achteruit, dat duidt op het hebben van een probleem. De verschillende leefgebieden zijn zowel biologisch, psychisch en sociaal, hier zie je heel duidelijk het biopsychosociale model terug (Franken & Van den Brink, 2009)

29

4.4 Behandelingen: een paradoxale bevinding In dit onderzoek loopt de groep jongeren van 12 jaar tot 24 jaar. Zij zitten in een kwetsbare levensfase. Dit in relatie tot middelengebruik kan zorgen voor eerdere middelafhankelijkheid (IVO, 2010). Alle respondenten vinden dat jongeren anders benaderd moeten worden dan volwassen. De redenen hiervoor zijn uiteenlopend. Veel genoemde aspecten zijn dat jongeren kwetsbaarder zijn, minder snel uit zichzelf hulp zullen zoeken en ze zijn vaak minder gemotiveerd dan volwassenen om iets aan hun middelengebruik te doen. Vaak omdat ze zelf niet inzien dat ze een probleem hebben, en dat ook niet willen inzien. De jongeren ervaren dat als falen, terwijl het voor jongeren op deze leeftijd belangrijk is om het goed te doen. Door te falen en niet alles goed te kunnen doen kunnen ze gezien worden als Outsiders en kan hun gedrag als deviant bestempeld worden (Becker, 1963). Maar er wordt ook veel gerefereerd naar de hersenstructuur van jongeren. Deze werkt anders dan een volwassenenbrein. Ze zitten in een ontwikkelingsfase waarin ook de hersenen zich nog moeten ontwikkelen. “Zo zijn er allerlei extra factoren die het moeilijker maken, (..) een puberbrein werkt gewoon heel anders dan een kinderbrein of een volwassenenbrein. Je kunt dingen moeilijker overzien (..)” Respondent verslavingszorginstelling

Dit citaat kan duiden op een vorm van medicaliseren, het medische discours, in dit geval het neurobiologische discours omdat het over hersenstructuren gaat, wordt aangehaald.

Een paradoxale bevinding is dat er in de behandelingen voor jeugd weinig van dit medische discours terug te vinden is. De behandelingen voor jeugd verschillen van de behandelingen voor volwassen. Elke keer wordt er bij jongeren op het systeem gehamerd. Wil de jongere zijn gedrag aanpassen en zijn middelengebruik onder controle krijgen, dan moet het hele systeem mee veranderen. Met het systeem wordt in eerste plaats, vooral als de jongere nog thuis woont, het gezin bedoeld. Ouders gaan vaak mee in behandeling, bij sommige instellingen en organisaties is dit zelfs verplicht, er worden familietrainingen gedaan en ouders moeten op een andere manier over het middelengebruik gaan denken. Deze behandelingen zijn ingericht in verschillende soorten therapie. Als een jongere zich aanpast en zijn gedrag en gebruik verandert, maar het systeem blijft hetzelfde, dan zal het gebruik snel weer toenemen. Ook moet een jongere nadenken over zijn vriendengroep. Wil een jongere in de vriendengroep blijven terwijl hij weet dat daar veel middelen gebruikt worden? Jongeren zijn heel beïnvloedbaar en ze vinden het oordeel van hun vrienden heel belangrijk (Engels, 1997). Als een jongere stopt en mindert met gebruiken, terwijl gebruik in de groep gezien wordt als

30

‘normaal’, zal de jongere daarna gezien worden als Outsider omdat hij ander gedrag vertoont (Becker, 1963). “Dan kan je bijvoorbeeld gaan zien dat hij het altijd met dezelfde vrienden doet, en niet bij zijn moeder. Wat gebeurt er dan bij die vrienden waarom jij dat stickie nodig hebt?” Respondent JeugdzorgPlus instelling

Er zijn therapieën gericht op het middelengebruik. Door de gehele leefstijl aan te passen moet het middelengebruik hierin een andere of geen plaats meer hebben. Er zijn ook therapieën die meer gebaat zijn bij het aanleren of verbeteren van de sociale vaardigheden. Daarnaast zijn er de familietherapieën. Deze therapieën zijn allemaal gericht op het psychische welzijn of op sociale aspecten. De medische discoursen en medicalisering zijn bijna niet terug te vinden in deze behandelingen. Als de medische wetenschap de definitiemacht (De Swaan 1992 in Desnerck et al., 2005) heeft, ligt het voor de hand dat er ook een medische oplossing zou zijn. De meest voor de hand liggende medische oplossing zou medicatie zijn. Er worden verschillende soorten medicatie gebruikt binnen de verslavingszorg. Veelal is dat medicatie tegen psychische aandoeningen, bijvoorbeeld tegen ADHD, psychosen of schizofrenie. Ook bestaan er medicijnen die er uitsluitend zijn om het stoppen met gebruik te ondersteunen. Voorbeelden hiervan zijn Refusal en Antabus. Deze middelen worden veelal ingezet bij een alcoholverslaving en zorgen ervoor dat als een persoon die deze medicijnen neemt en er alcohol bij drinkt zich niet goed gaat voelen en ziek wordt. Op deze manier wordt het gestimuleerd om te stoppen met het gebruiken van alcohol. Ten slotte zijn er nog slaap- en kalmeringsmiddelen die soms ingezet worden. Alle respondenten geven aan dat de jongeren bijna allemaal last hebben van slaapproblemen en hier graag medicatie voor krijgen. Er is een tweedeling te vinden in de respondenten die met medicatie te maken krijgen. Het ene deel ziet het als noodzakelijke ondersteuning bij het proces en laat doorschemeren dit normaal te vinden en hier geen problemen mee te hebben. Dit kan duiden op medicalisering van de oplossing van verslavingsproblematiek. “Sowieso bij het afkickproces, bij alcohol kan Refusal bijvoorbeeld gebruikt worden. Bij ADHDproblematiek wordt gewerkt met medicijnen, er wordt erg veel gebruikt gemaakt van slaapmiddelen en dergelijke, ja zeker, er wordt geregeld het een en ander uitgedeeld ja. Veel patiënten vinden dat erg plezierig, dan denken ze dat niet alles uit zichzelf hoeft te komen (..)” Respondent verslavingszorginstelling

Opvallend is dat de twee respondenten die in gesloten inrichtingen werken medicatie ook noodzakelijk vinden, maar meer om hun eigen veiligheid te waarborgen. Jongeren hebben daar hun medicatie, vooral tegen psychische klachten, zo zwaar nodig omdat ze anders een gevaar voor 31

zichzelf en anderen kunnen zijn. Toch vinden ze medicatie beiden een lastig onderwerp, ook omdat de medicatie soms gedwongen genomen moet worden, en dat is toch een gevoelig punt. Het andere deel van de respondenten staat anders tegenover medicatie, vaak bij jeugd in het bijzonder. ‘Als het nodig is kan het soms ondersteunend werken, maar liever niet’ is het idee. Jongeren willen graag medicatie tegen iets, om toch maar een middel te kunnen gebruiken. De medicatie tegen psychische problemen is vaak wel noodzakelijk, maar de medicatie puur tegen verslaving wordt weinig gebruikt door deze groep. Ook slaap- en kalmeringsmiddelen worden liever niet ingezet. Dit gaat het proces van medicalisering juist tegen. “Wij hebben de visie zo min mogelijk medicatie, zo veel mogelijk via de huis-tuin-en-keuken middeltjes, om het maar zo te zeggen. Iedereen heeft slaapproblemen, maar we gaan niet allemaal slaapmiddelen uitdelen. Probeer het te doen via het bad of de sauna, drink geen koffie meer in de avond, maar een warme melk met honing. Maak in de avond een ontspannen wandeling in plaats van een heftig therapeutisch gesprek. Maar als het nodig is krijgen ze wel wat medicatie voorgeschreven. Maar het gaan dus vooral om het tegengaan van bijwerkingen, antipsychotica.” Respondent jeugdkliniek

Veel jongeren willen in eerste instantie niet meteen stoppen met het middelengebruik maar willen minderen in gebruik. Bij de meeste instellingen kan minderen inderdaad een doelstelling zijn, mits de persoon dat lichamelijk aan kan. Het lichamelijk welzijn van een jongere staat hier voorop. “Meestal gaat het in eerste instantie om willen minderen, er zijn er maar weinig die radicaal willen stoppen. Maar soms moet het, we hebben ook tienermoeders die tijdens de zwangerschap zich melden. Dan gaan we het niet hebben over minderen, dan moet je zo snel mogelijk clean zijn.” Respondent hoofdbehandelaar verslavingszorginstelling

Er heerst over het algemeen het idee dat minderen in plaats van helemaal stoppen voor jongeren makkelijker is dan bij volwassen, omdat deze meestal al jaren met het probleem kampen en jongeren minder lang. De verslavingszorginstellingen hebben verschillende manieren van behandelen. Er zijn poliklinieken waar jongeren ambulant behandeld worden. Ze komen dan één of meerdere keren per week op de polikliniek voor een gesprek. Ook bieden sommige instellingen internetbehandelingen aan. Alle verslavingszorginstelling hebben een detox-afdeling, een afdeling waar een jongere tussen de 2 en 3 weken verblijft om lichamelijk af te kicken van een middel. In deze klinieken is het verboden om middelen te gebruiken en moeten de jongeren dus abstinent zijn. Naast de detoxafdelingen zijn in de kliniek plekken voor een klinische opname, deze duren meestal een aantal

32

maanden tot een jaar. Opvallend is dat door enkele respondenten, en niet alleen over de detoxafdeling maar ook over de klinische opname, over het aantal ‘bedden’ gesproken wordt. “Dit is het hoofdgebouw waar we ook 120 mensen opgenomen hebben, die liggen dus op een bed. 7 dagen per week, 24 uur per dag liggen hier 120 mensen. We hebben in deze provincie nog 15 andere gebouwen, dat zijn de poliklinieken, daar gaan de mensen die in die omgeving wonen naar de hulpverlener toe om te vertellen dat die een probleem heeft. Die zijn dan vaak doorverwezen door de huisarts. Op sommige van die poliklinieken zijn er ook nog bedden. 10% van ons cliëntenbestand ligt op zo een bed.” Respondent verslavingszorginstelling

Hier wordt duidelijk dat het medische discours is doorgedrongen tot discours dat op de werkvloer gebruik wordt. Deze mensen zijn opgenomen, maar ‘liggen’ niet 24 uur per dag op een bed. Het is een opname in een kliniek waar een dagprogramma gevolgd wordt. Het klopt dat deze mensen in de klinieken slapen, maar op een bed liggen zoals in een ziekenhuis is het niet. Ook de benaming voor zorgafnemers is interessant. De meeste respondenten noemen hun zorgafnemers cliënten, maar een enkele respondent noemt ze patiënten. “Toen jij net binnenkwam zei een van die patiënten, dat is eigenlijk wel heel grappig, om zo een rollenspel te doen.” Respondent verslavingszorginstelling

Er is een groot verschil tussen deze twee benamingen, een cliënt is een klant, iemand die een product of dienst afneemt. Terwijl het woord patiënt impliceert dat iemand ziek is en daarvoor behandeld moet worden. Het gebruik van de termen ‘patiënten’ en ‘liggen op bedden’ duidt op medicalisering, het medische discours klinkt door in het discours dat in de praktijk gebruik wordt. Wat opvallend is, is dat de respondenten die over patiënten spreken over het algemeen niet makkelijker over gebruik van medicijnen denken dan respondenten die over cliënten spreken. Het medische discours komt deels naar voren in het praktijkgerichte discours, maar de oplossingen en behandelingen voor verslaving zijn niet zo ver gemedicaliseerd.

33

4.5 Psychische verklaringen voor verslaving Een eenzijdige, uitsluitend middelgerelateerde verslaving komt onder jongeren bijna niet voor. Er wordt over het algemeen gesteld dat het hebben van een verslaving altijd samengaat met andere problematiek. “We zien eigenlijk nooit, nou nooit, ik had één keer een jongen hier met enkelvoudige cannabisproblemen. En bij de rest is er altijd sprake van autisme of verwante stoornissen, depressies, angsten, trauma’s, ADHD. Er zit altijd wel iets bij. Forse gedragsproblematiek.” Respondent jeugdkliniek

Zoals al eerder in het werd schema aangetoond (figuur 4.1) worden er zeer vaak psychische verklaringen gegeven voor het hebben van een verslaving. De term psychisch heeft betrekking op alles wat met de geest van de mens te maken heeft. Het begrip psychiatrisch daarentegen heeft betrekking op de geestelijke ziekten of stoornissen. De respondenten gebruiken de termen ‘psychisch’ en ‘psychiatrisch’ veel door elkaar heen. De een spreekt over psychische stoornissen terwijl de ander het over psychiatrische aandoeningen heeft, terwijl ze het over hetzelfde onderwerp hebben. “(..)allemaal ja, ADHD en autisme, dat zijn ook psychische stoornissen. Maar we hebben ook wel rouwverwerking gedaan. Dat is ook een psychische stoornis.” Respondent eigen bedrijf ambulante hulp

“Ja bijna allemaal, het grootste deel heeft ook wel iets aan psychiatrische klachten, we hebben een grote groep met ADHD, autisme of depressieve klachten of hechtingsproblemen.” Respondent verslavingszorginstelling

Omdat de twee termen dus veelal door elkaar gebruik worden, maar vaak op hetzelfde neerkomen zal ik in dit onderzoek spreken over ‘psychische verklaringen’. Dit kunnen dus psychische problemen zijn die bijvoorbeeld gaan over hoe je je voelt, maar dit kunnen ook psychiatrische aandoeningen en stoornissen zijn. Als het expliciet over stoornissen gaat zal ik de term psychische stoornis gebruiken, dit kunnen wederom ook psychiatrische stoornissen zijn. De respondenten laten vallen dat er ‘bijna altijd’, ‘eigenlijk altijd’, ‘bij allemaal’, sprake is van psychische verklaringen voor verslaving bij de jongeren. Het gaat dan voornamelijk over psychische of psychiatrische stoornissen. Sommigen stellen dat het hebben van een verslaving niet los te zien is van het hebben van een psychische stoornis. “Ik denk dat verslaving niet los te zien is van de psychiatrische gesteldheid, in elk geval bij ons niet.” Respondent student SPH

34

“De officiële benaming nu is instelling voor verslavingspsychiatrie (..). Dat is sinds een aantal jaren zo, deze benaming is eraan gegeven omdat wij ook de psychiatrie mee behandelen. Dat is een visie, omdat wij bij mensen met een verslaving ook heel veel psychiatrische componenten zien.” Respondent verslavingsinstelling

Opvallend is dat de respondenten, als ze het over de verslaving zelf hebben, niet spreken van verslaving op zich als een psychische of psychiatrische aandoening. De psychische verklaringen die veelal genoemd worden zijn: ADHD, autisme, depressie, psychosen, trauma’s, en compulsieve dwangstoornissen (bij gamen en gokken). De term ‘dubbele diagnose’ valt vaak, hetgeen wel weer impliceert dat een verslaving iets is waar een diagnose voor gesteld moet worden, net zoals bij een (psychische) ziekte of aandoening. Dit sluit aan bij het idee dat er op basis van de DMS-IV een diagnose voor middelenafhankelijkheid gesteld moet worden. Ook wordt er met enige regelmaat gesproken over een ‘driedubbele diagnose’. Bij de psychische stoornis en het hebben van verslavingsproblematiek komt dan ook nog het feit dat iemand licht verstandelijk beperkt is. Dit is een moeilijke groep, bestaande uit mensen die vaak al hun hele leven achter de feiten aanlopen omdat ze alles net niet kunnen. Vaak wordt deze verstandelijke beperking pas laat ontdekt, waardoor ze er vaak persoonlijk op afgerekend worden dat ze dingen niet kunnen, terwijl dat aan de verstandelijke beperking ligt. Een respondent zegt hierover: “We zien de laatste tijd veel jongeren met een licht verstandelijke handicap. En ook aankomende of psychische problematiek en ook nog dat ze gebruiken. Dat is bijna een drie dubbele diagnose. Ze hebben dan ook nog een licht verstandelijke beperking. Wel in de hoge categorie, een IQ van 80 ofzo. Dat zijn mensen die vaak buiten de boot vallen. Ik bedoel ik zeg maar als je echt een mongool bent, dan kan je dat ook zien snap je? Dat bedoel ik niet vervelend, maar bij die jongeren zie je dat vaak niet, pas als je een paar keer met ze praat dan krijg je dat pas door. Dan kunnen ze erop worden afgerekend dat ze bepaalde dingen niet kunnen.” Respondent zorgcoördinator jeugdteam

Het feit dat ze dingen niet kunnen wordt aan de verstandelijke beperking toegeschreven. Een verstandelijke beperking wordt niet gezien als een ziekte of stoornis, aan de hand van iemands IQ wordt gesteld of iemand een beperking heeft of niet. Wat vaak naar voren komt bij psychische verklaringen voor middelengebruik is de vraag of iemand middelen gebruikt omdat diegene een psychische stoornis heeft, of dat diegene een psychische stoornis heeft die is voortgekomen uit het middelengebruik.

35

“Dat is een visie, omdat wij bij mensen met een verslaving ook heel veel psychiatrische componenten zien. Of er zijn psychiatrische componenten en daaraan gerelateerd is het middelengebruik. Het is een beetje het kip en het ei verhaal.” Respondent instelling verslavingspsychiatrie

Er komt naar voren dat de meeste respondenten jongeren zien die al een psychische stoornis hebben en daarom gaan gebruiken. Een enkele keer komt de psychische stoornis puur door het gebruik, zoals bij een psychose het geval kan zijn. Er wordt vaak gesteld dat jongeren die al een psychische stoornis hebben, of daar aanleg voor hebben, middelen gaan gebruiken als vorm van zelfmedicatie. Bij ADHD en psychoses kan blowen een middel zijn om meer rust in het hoofd te creëren. “Bijvoorbeeld bij schizofrenie, dat is maar een kleine groep, maar 70% van de schizofrenen die blowt. Dus er moet iets zijn waarom ze dat doen. Als je vraagt wat voor voordelen het heeft bij schizofrenen om te blowen dan zie je vaak dat het de psychose luwt. De psychose wordt minder, en de leegte na een psychose die wordt weer wat kleurrijker als je blowt.” Respondent verslavingszorginstelling

“Maar ja het is moeilijk met ADHD zeg ik wel eens dat het wel goed kan zijn om soms een beetje te blowen omdat dat rust geeft en dat je daarmee toch redelijk kan functioneren.” Respondent eigen bedrijf ambulante hulp

Als het gebruik als functie zelfmedicatie heeft, en goed gedoseerd kan worden door de jongeren, keuren sommige respondenten heb gebruik in eerste instantie niet meteen af. Er wordt soms, zoals het citaat hierboven, op een positieve manier over gebruik gesproken. Als er op een positieve manier over gebruik wordt gesproken, heeft dat vaak te maken met zelfmedicatie, zij het goed gecontroleerd en gedoseerd. Of in de context dat jongeren nou eenmaal experimenteren en dat het gebruik ook een heel sociale functie kan hebben. Als er dieper wordt ingegaan op de psychische verklaringen voor een verslaving komen we uit bij de psychische stoornissen die al eerder vermeld zijn. Erfelijkheid speelt een grote rol als we kijken naar de verklaringen voor deze psychische stoornissen. Hier wordt er een biologische verklaring voor een psychisch probleem gegeven. De respondenten stellen dat veel ouders van verslaafde jongeren met een psychische stoornis ook kampen met psychische klachten. Er zit dus een grote erfelijkheidsfactor in het hebben van psychische stoornissen. “Veel jongeren die zelf uit een gezin komen waar verslaving aan de hand was of psychiatrische problemen waardoor ze geen goede basis hebben en zelf ook weer ontsporen” Respondent hoofdbehandelaar verslavingszorg instelling

36

Het hebben van een psychische stoornis of aandoening is zodanig gemedicaliseerd dat deze in de DSM-IV opgenomen zijn. Als de definitie van een stoornis van Wakefield (Van der Stel, 2004) aangehouden wordt, komt een stoornis voort uit een ‘disfunctie van evolutionair ontworpen potenties’. Het woord evolutionair wijst erop dat een stoornis dus een biologisch component van de mens is. Het feit dat verslaving en problematisch middelengebruik veelal gekoppeld wordt aan psychische stoornissen kan een verklaring zijn voor het feit dat een deel van de respondenten aangeeft dat er een verschuiving van beroepen binnen de zorg plaatsvindt. Er zijn tegenwoordig meer psychologen en psychiaters in dienst binnen de verslavingszorg en aanverwante instellingen dan vroeger. “Maar het zou heel goed kunnen als je naar een medewerkersbestand gaat kijken van de afgelopen dertig jaar dat er nu veel meer medici, artsen maar ook psychologen en psychiaters aanwezig zijn.” Respondent verslavingszorginstelling

Vroeger was het grootste deel wat met gebruikende jongeren (en ook volwassen) werkte maatschappelijk werker. De definitiemacht ligt bij de medische wetenschap dus wordt de oplossing ook in die hoek gezocht (Desnerck et al, 2005). Paradoxaal is dat de oplossing aan de ene kant in de medische wetenschap wordt gezocht, door meer psychologen en psychiaters aan te stellen, terwijl de behandelingen niet zozeer medisch zijn. Er wordt veelal gewerkt met therapieën die vooral op het sociale en het psychologische aspect van verslaving inspelen, de leefstijltherapieën en de cognitieve gedragstherapie. Deze behandelingen zijn niet zozeer gemedicaliseerd en spelen niet in op het biologische aspect van verslaving.

4.6 Is verslaving daadwerkelijk een ziekte? Als de vraag in de interviews aan bod komt of verslaving een ziekte is slaat de twijfel toe bij de respondenten. Deze vraag is niet in elk interview aan bod gekomen omdat ik niet te veel op één richting wilde sturen. In sommige interviews was het mogelijk deze vraag te stellen omdat we binnen het gesprek al dicht bij dit onderwerp zaten. Geen van de respondenten geeft een volmondig ja als antwoord op deze vraag. Ze verwijzen over het algemeen naar het biopsychosociale model en stellen dat meerdere factoren van invloed zijn. Sommige respondenten geven aan langdurige verslavingen wel als een soort ziekte te zien, het gaat vaak om de doorgewinterde ‘junks’ dan, niet om de

37

jongeren. Als het over jongeren gaat wordt er op een andere manier over verslaving gesproken. Een respondent benadrukt heel mooi om verslaving niet als een (chronische) ziekte te willen zien. “(..) goed het medische model, het dus zien als een chronische ziekte. Dat is eigenlijk wel steeds meer in opkomst, bij de jeugd willen wij daar eigenlijk niet meteen vanuit gaan. Dat zou betekenen, dat maakt op het moment dat je dat medische model aanneemt dat iemand chronisch ziek is, en op het moment dat er dan een 15-jarige jongen met cannabis problematiek binnenkomt dat je tegen hem zeg ‘nou goed jij bent chronisch ziek, sorry helaas je bent niet meer te genezen’. Weg toekomst, weg perspectieven. Dat vinden wij zeker in deze fase, vinden we dat bij jongeren gewoon te vroeg.” Meerdere respondenten benadrukken dat zij werken met een groep, de jongeren, die nog te helpen is. De verslaving of het problematisch middelengebruik speelt vaak nog niet al jaren zoals bij ouderen. Het lichaam is nog niet ‘helemaal kapot’ en de hersenen zijn vaak nog niet zo ernstig beschadigd. “Dat werken met jongeren is wel heel specifiek werk, ik zeg altijd maar dat je bij het werken met jongeren nog de illusie kan hebben dat je het tij kan keren.” Respondent zorgcoördinator jeugdteam

Uit deze citaten kan heel duidelijk geconcludeerd worden dat het begrip verslaving ook duidelijk een sociale constructie is. De respondenten hebben het specifiek over jongeren als ze op deze manier over verslaving praten. Ze zien in dat de manier waarop een probleem geframed wordt invloed kan hebben op de oplossing van het probleem. Sommige respondenten geven aan dat verslaving ‘eigenlijk’ een ziekte is omdat het daadwerkelijk ‘iets’ in de hersenen veranderd. Toch wordt er aangegeven dat bij verslaving er een ‘keuze’ mogelijk is. Namelijk de keuze om het middel tot je te nemen of niet. Bij andere ziektes is deze keuze niet aanwezig. Ook is het heel persoonlijk, er is geen algemene maatstaf voor afhankelijkheid gerelateerd aan de hoeveelheid die er gebruikt wordt. “Nou biologisch gezien is het eigenlijk een ziekte omdat er daadwerkelijk iets in je hersens verandert, en qua gedrag ook dan is het ook een ziekte. Maar het blijft een lastig punt, het gaat om wat je wel en niet kiest. Ik heb 30 jaar heel veel gerookt, ik weet wat het is om een verslaving te hebben, maar ik weet ook wat het is om er weer mee te stoppen. Het is een heel ingewikkelde en ondoorzichtige materie, het is eigenlijk niet te peilen. Er is geen algemeen beeld van te geven omdat het zo persoonlijk is.” Respondent eigen bedrijf ambulante hulp

In de behandelingen komt het verschil tussen jongeren en volwassenen het meest naar voren. Bij jongeren wordt altijd het systeem mee behandeld en er wordt meer geprobeerd om ze te motiveren. Een respondent zegt hierover: 38

“Dat is wel een belangrijk verschil is, is de reden waarom iemand komt, de motivatie. Ze zijn soms zelf helemaal niet gemotiveerd, maar je kunt soms niet alle verantwoordelijkheid bij een jongere leggen, die kan hij soms gewoon nog niet nemen. Bij volwassenen kun je zeggen als jij niet op de afspraken komt, jammer dan, dan stoppen we er weer mee. Maar dat kan gewoon niet altijd bij een jongere.” Respondent hoofdbehandelaar verslavingszorginstelling

Het motiveren van een jongere is heel belangrijk voor het slagen van de behandeling. Ook wordt de verantwoordelijkheid niet helemaal bij de jongere zelf gelegd, wat bij volwassenen wel gebeurt. Dit sluit aan bij de gedachtegang van de meeste respondenten, bij jongeren wordt er net iets harder geprobeerd om ze te motiveren en ze weer op het rechte pad te brengen. De verantwoordelijkheid wordt deels uit handen genomen, en er is de hoop dat de jongeren nog te ‘redden’ zijn. Bij volwassenen moet het meer vanuit henzelf komen.

39

5. Verslaving: vooral een sociale constructie Doel van het onderzoek was te kijken in hoeverre het medisch discours doorklinkt in het praktijkgerichte discours. De analyse van interviews, en de terugkoppeling van de data naar de theorie geeft inzicht in dit proces. Er is van tevoren voor gekozen om het woord medicaliseren niet te laten vallen in te interviews met de respondenten. Aan de hand van het discours dat zij gebruiken is getracht te zoeken naar aspecten die wel of niet wijzen op medicalisering. Op bepaalde punten komt het medische discours naar voren in het praktijkgerichte discours. Er wordt over het algemeen gebruikt gemaakt van het biopsycosociale model om verslaving te verklaring. Franken & Van den Brink (2009) stellen dat er de laatste jaren meer nadruk ligt op de biologische aspecten van dit model. Er wordt zeker (meer) aandacht aan deze biologische aspecten besteed, maar om het fenomeen verslaving te verklaren zijn vooral de psychische en daarna de sociale factoren het meest van belang. Dit duidt dus niet op medicalisering van de verklaringen voor verslaving. Wat wel degelijk op medicalisering duidt is het gebruik van de DSM-IV. Het feit dat er een diagnose gesteld moet worden op basis van de DSM-IV van vanwege de zorgverzekeringen duidt op medicalisering van het gehele zorgsysteem. Door de verslaving in de DSM-IV op te nemen wordt verslaving tot een psychiatrische aandoening gemaakt, wat duidelijk een teken van medicalisering is. Maar als symptomen van verslaving die in de DSM-IV beschreven staan nader bekeken worden, blijkt dat deze symptomen op zich niet zozeer heel medisch zijn. Hier is een paradox te vinden tussen het gebruiken van de DSM-IV en de DSM-IV inhoudelijk. Ook in de resultaten omtrent opnames is een paradoxale bevinding waar te nemen. Er zijn meer psychiaters en psychologen werkzaam in de sector die met jeugd en verslaving werkt. Dit is te verklaren vanuit het feit dat verslaving (bijna) altijd samengaat met een psychische stoornis. Opvallend genoeg wordt er over verslaving zelf niet gesproken als een psychische aandoening. De paradox ligt hem in de behandelingen, er zijn dus meer psychiaters en psychologen, wat duidt op medicalisering. Maar de behandelingen zijn veelal sociaal en psychologisch. Bij het proces van medicalisering ligt de definitiemacht bij de medische wetenschap, en logischerwijs zou de oplossing hier dan moeten ook liggen (De Swaan 1992 in Desnerck et al., 2005). De meest logische oplossing zou dus een medische oplossing zijn, wat inhoudt medicatie. Toch wordt er niet veel met medicatie gewerkt en zijn veel respondenten daar het liefst heel voorzichtig mee. Er moet wel rekening met het feit worden gehouden dat er (nog) geen medicijnen tegen verslaving zijn. Als deze er wel zouden zijn, zouden deze misschien veel meer ingezet worden.

40

Ook het verbinden van een verslaving aan een psychische stoornis kan duiden op medicalisering en daarbij op individualisering. Sociale problemen worden indirect door medicalisering geïndividualiseerd omdat deze bij de biologie van de mens, en dus bij de mens zelf worden neergelegd. Individualisering houdt in dat sociale problemen en oplossing niet meer bij de maatschappij maar bij het individu worden gezocht (Desnerck et al., 2005). Als de definitie van een stoornis van Wakefield (Van der Stel, 2004) aangehouden wordt, kan een psychische stoornis gezien worden als een biologisch bepaalde factor, waardoor het probleem, de stoornis en aanverwant de verslaving, dus bij de natuur van de mens ligt. Dit idee sluit aan bij het idee dat verslaving een ziekte is, en dus in de mens zit. Maar het sluit ook aan bij het idee dat maatschappelijke problemen geïndividualiseerd worden. Psychische problemen en verslaving zijn ook maatschappelijke problemen, maar ze worden bij het individu neergelegd. De psychische problemen worden minder snel geweid aan de omgeving maar meer aan de mens zelf. De definitiemacht ligt hier bij de medische wetenschap die gedragsproblemen en het afwijken van de norm tot medische en daarmee tegelijkertijd tot individuele problemen maken. Verslaving verklaren vanuit psychische achtergronden kan duiden op het proces van individualisering. Verslaving werd immers 200 jaar geleden nog als een moreel en maatschappelijk probleem gezien. Alle respondenten zijn het eens over het feit dat jongeren heel anders benaderd moeten worden dan volwassenen. Jongeren zijn kwetsbaarder en zitten in een andere levensfase. Jongeren zijn makkelijk beïnvloedbaar en de meningen van hun omgeving zijn erg belangrijk. Door afwijzingen van ouders kan gebruik in stand worden gehouden. Het gedrag van een jongere wordt dan als deviant bestempeld, en een jongere zal als een Outsider gezien worden (Becker, 1963). Hierdoor zal hij een eigen groep gaan opzoeken waar hij een als Insider gezien wordt, en zijn gedrag en gebruik dus normaal wordt gevonden. Dit kan het gebruik van een jongere ook zeker in stand houden. Ook wordt vaak gerefereerd naar de andere hersenstructuur van jongeren, hier weerklinkt het medische discours door in het discours wat gebruikt wordt in de praktijk. De respondenten zijn vrij goed op de hoogte van nieuwe wetenschappelijk onderzoeken, ook op gebeid van de neurobiologie als het om verslaving gaat. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een deel van de definitiemacht (De Swaan 1992 in Desnerck et al., 2005) bij het de medische wetenschap ligt. Ik denk dat meerdere respondenten het eens zullen zijn met de respondent uit de jeugdkliniek die het zo mooi verwoordde om verslaving niet als een ziekte te willen zien. Dit omdat zij met jeugd werken en hen willen helpen om een betere toekomst te creëren. Door verslaving als een ziekte te zien maak je het moeilijker om mensen te helpen, ze moeten dan voor hun ziekte behandeld worden. De reactie op het hebben van een ziekte kan zijn dat mensen daar zelf niks aan kunnen doen en dat zij in het proces van genezen ook weinig inbreng hebben. Dit is bij verslaving duidelijk anders, omdat 41

jongeren gemotiveerd moeten zijn, anders heeft de behandeling volgens de respondenten geen zin. Het motiveren van de jongeren is dus een belangrijk punt in de behandeling. Het idee van verslaving als een ziekte staat dus niet vast. Vooral bij jongeren is dit idee problematisch omdat het de toekomst van een jongere sterk kan beïnvloeden. Het antwoord op de hoofdvraag is dat het medische discours ten dele zeker terug te vinden is in het praktijkgerichte discours. In letterlijke termen, zoals het gebruik van de woorden ‘patiënten en ‘liggen op bedden’. Maar ook in sommige verklaringen, zoals de psychische verklaring voor verslaving. Paradoxaal hieraan is dat het medische discours bijna niet terug te vinden is in de veelvuldig gebruikte behandelingen. Verslaving bij jeugd wordt over het algemeen niet gezien als een ziekte, en op zichzelf staand ook niet als psychische aandoening. Wel gaat een verslaving (bijna) altijd gepaard met een psychische aandoening. Zeker bij jeugd kan verslaving gezien worden als een sociale constructie, de manier waarop het concept en dus het probleem geframed wordt heeft veel invloed op de manier waarop het opgelost moet worden. Als verslaving als een ziekte geconstrueerd wordt is de oplossing en dus de behandeling, zeker bij jeugd, erg moeilijk.

6. Discussie & Suggestie Er is een paradox gevonden met betrekking tot medicalisering tussen de het spreken over verslaving en de gebruikte behandelingen. Daarbij moet wel gezegd worden dat dit een onderzoek naar het praktijkgerichte discours is, een onderzoek naar medicalisering van de behandelmethodes zou op andere conclusies kunnen komen. De vraag is in dan hoeverre de medicalisering ook echt invloed heeft op de invulling van de zorg en hulp voor jongeren met een verslaving of middelenproblematiek? Een suggestie voor verbetering zou kunnen zijn dat het onderzoek alleen binnen de verslavingszorg wordt gedaan. Dit was in dit onderzoek niet mogelijk, maar zou misschien beter generaliseerbare resultaten opleveren. Ook de wisselwerking tussen inductie en deductie was soms ingewikkeld. Omdat ik met de theorie in mijn achterhoofd het veld in ben gegaan kon ik niet uitsluitend inductief te werk gaan. Dit heeft ervoor gezorgd dat het onderzoek niet puur kwalitatief is.

42

7. Bibliografie •

Becker, H.S. (1963) Outsiders. Studies in the Sociology of Deviance. New York: The Free Press.

•

Braam,R.V., H.T. Verbraeck, G.F. van de Wijngaart (1998). Allochtonen en verslaving. Centrum voor Verslavingsonderzoek, FSW, Universiteit Utrecht: AV-Media FSW Universiteit Utrecht

•

Bröer, C., M. Heerings (2012) Neurobiology in public and private discourse. The case of adults with ADHD. Nog te verschijnen.

•

Conrad, P. (2007). The medicalization of society. On the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: The John Hopkins University Press.

•

Crone, E. A., Bullens, L., Van der Plas, E. A. A., Kijkuit, E. & Zelazo, P. D. (2008). Developmental changes and individual differences in risk and perspective taking. Development and Psychopathology, 20(4), pp. 1213-1229.

•

Desnerck, G., A Vanderstreaten & A. Verbruggen (2005) Praktisch basisboek sociologie: De sociologische verbeelding: Visie en Vizier. Antwerpen: De Boeck

•

Donders,

N. (2006)

‘Van der Stel’s geschiedenis van de

drankbestrijding en

alcoholhulpverlening in Nederland’. In: N. Donders et al. Alcoholisme en het genetisch venster. Een nieuwe kijk op alcoholverslaving? Rotterdam: SMO pp. 55- 63.

•

Elchardus, M. (2007) Sociologie, een inleiding. Pearson Education Benelux B.V.

•

Frey, J. (2003) In duizend stukjes. Amsterdam: Ooievaar

•

Instituut voor Verslavingsonderzoek (2010) Vroegsignalering, richtlijn vroegsignalisering middelenmisbruik- of afhankelijkheid bij jongeren. Rotterdam: Resultaten Scoren

•

Kerssemaker et al. (2009) Drugs en Alcohol. Gebruik, misbruik en verslaving. Houten: Springer Media B.V.

43

•

Krabben, A., T. Pieters, S. Snelders (2008) Chemie van verslaving: over genen, hersenstofjes en sociale zwakte. Houten: Prelum Uitgevers

•

Levine, Harry G, "The Discovery of Addiction: Changing Conceptions of Habitual Drunkenness in America" Journal of Studies on Alcohol. 1978; 15: pp. 493-506.

•

Pous, I. (2011) ‘'Normaal' gedrag als ziek in nieuw psychologenhandboek’. De Volkskrant, 6 augustus http://www.volkskrant.nl/vk/nl/2672/WetenschapGezondheid/article/detail/2839159/2011/08/06/Normaal-gedrag-als-ziek-in-nieuwpsychologenhandboek.dhtml

•

Stapel, J., R. Keukens (2009) Sociologie voor gezondheidszorg en verpleegkundige. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum

•

Stel, J.C. van der (2004) Het ziektebegrip van verslaving. Amsterdam: CEDRO.

•

Stel, J.C. van der (1997) Gij zult u zèlf beheersen – Verslaving en geestelijke volksgezondheid. In P. van Lieshout, C. Hosman & G. Hutschemaekers (red.), Geestelijke volksgezondheid in Nederland. Houten

•

Swaan, A, de (1997) De mens is de mens een zorg. Opstellen 1971-1981. Meulenhoff: Amsterdam

•

ZonMw. (2005) Slotpublicatie verslaving. Den Haag: ZonMw

44

Bijlagen Overzichtstabel respondenten Respondenten

Geslacht

Soort instelling/organisatie

Functie

Respondent 1

Vrouw

Verslavingszorginstelling

Preventiemedewerker afdeling jeugd

Respondent 2

Vrouw

Verslavingszorginstelling

Preventiemedewerker afdeling jeugd

Respondent 3

Man

Politie

Buurtregisseur

Respondent 4

Vrouw

Organisatie welke maandelijks een magazine voor en door gebruikers maakt

Projectleider afdeling expertise en communicatie

Respondent 5

Vrouw

Verslavingszorginstelling

Preventiemedewerker afdeling jeugd

Respondent 6

Vrouw

JeugdzorgPlus instelling (gesloten)

Groepsleidster

Respondent 7

Vrouw

Zorg coördinator verslavingszorginstelling

Begeleiden van het ambulante jongerenteam

Respondent 8

Man

Particulier bedrijf gespecialiseerd in ambulante zorg voor jongeren met ADHD (en middelenproblematiek)

Ambulante zorg bieden/begeleiden van jongeren met ADHD (en middelenproblematiek). Was ooit werkzaam bij een reguliere verslavingszorginstelling op de afdeling jeugd

Respondent 9

Man

Instelling voor verslavingspsychiatrie

Preventiemedewerker

Respondent 10

Vrouw

Verslavingszorginstelling

Hoofdbehandelaar afdeling jeugd

Respondent 11

Man

Jeugdkliniek

Hoofdbehandelaar

Respondent 12

Man

Gesloten inrichting voor Student SPH/groepsleider verslavingsproblematiek en psychiatrie

45

Topiclijst verslavingszorg respondenten Algemeen Wat is dit voor instelling? Wat is uw functie precies? Opname & Hulp Wanneer wordt iemand opgenomen? Waar moet deze persoon dan aan ‘voldoen’? Werken jullie volgens de DSM-IV? Wie kunnen er bij jullie terecht? Hoelang bestaat de jongeren afdeling al? Hoeveel jongeren helpen jullie ongeveer in heel Nederland? Aan welke middelen zijn deze jongeren verslaafd? Hebben verslaafde jongeren vaak een psychische stoornis? Melden jongeren zich vaak zelf aan of vaker ouders of verzorgers? Verslaving Wanneer is iemand verslaafd? Wie bepaald of iemand verslaafd is? Hoe definiëren jullie verslaving? Behandeling Hoe gaan de behandelingen in zijn werk? Wat houden de verschillende behandelingen in? Kunnen de jongeren hier ook minderen of alleen helemaal stoppen met gebruiken? Hoe wordt bepaald wie aan welk programma meedoet? Krijgen de jongeren therapie? Zo ja wat voor therapie? Krijgen de jongeren medicijnen? Zo ja wat voor medicijnen? Waarom juist deze behandelingen? Wat is het verschil tussen het jongerenprogramma en dat voor volwassenen? Hulpverleners Wat voor opleiding hebben de meeste van de hulpverleners gehad? Waren er vroeger meer maatschappelijk werkers in deze sector aan het werk dan tegenwoordig? Welke eisen stellen jullie aan mensen die bij jullie komen werken als hulpverleners? Maken jullie gebruik van bijvoorbeeld ex-verslaafden om jongeren te helpen? Veranderingen (door de tijd heen) Hebben jullie de laatste tijd grote veranderingen meegemaakt? Is er de laatste tijd een trend de ontdekken dat meer aandoeningen (waaronder een verslaving) als ziekte worden bestempeld? Zijn er grote verschillen met andere grote reguliere instellingen?

46

Codelijst Atlas.ti Code-Filter: All

______________________________________________________________________ HU: HU bachelorscriptie.hpr6.7hpr6 File: [H:\Sociologie jaar 3\Bacheloronderzoek\Atlas.TI\HU bachelorscriptie.hpr6.7hpr6.hpr6] Edited by:Super Date/Time: 2012-06-20 18:31:22

______________________________________________________________________

(Vroeger meer maatschappelijk werkers), nu meer psychologen en psychiaters/medische zorg Benadering behandeling: positief Benaming verslaafde: patiënt Biopsychosociaal model Cirkels van Van Dijk Craving: door sociale processen/omgeving Craving: door stofwisseling in hersenen Diagnose stellen: gebruik DSM-IV: ja maar niet alleen DSM Diagnose: volledig op DSM-IV gebaseerd Discours: onderzoek Drugs/alcohol als genotmiddel Drugsgebruik als cultuur Drugsgebruik als medicatie psychische stoornis DSM nodig voor geld zorgverzekering behandeling Dubbele diagnose (soms + licht verstandelijk beperkt) Eenzijdige verslaving, puur middel gerelateerd Ervaringsdeskundigen: geen Ervaringsdeskundigen: ja Fasen van gebruik Gedachte middelengebruik + informatie: neutraal Genetische aanleg Gewoonte-gebruik Helemaal stoppen maar ook minderen Helemaal stoppen met gebruik Hoe lang bestaat de jeugdafdeling? Hoeveelheid gebruik niet richtgevend voor verslaving Jeugd andere hersenstructuur Jeugd kwetsbaarder Jeugd langer in behandeling dan volwassenen Jeugd minder gemotiveerd dan volwassenen Jongere naar hulp gestuurd door ouders/omgeving Jongere zoekt uit zichzelf hulp Jongeren anders benaderen dan volwassenen Jongeren in behandeling krijgen/houden Klachten in verband stellen met gebruik Kliniek: Bedden Lichamelijke aspecten Medicatie: gericht tegen psychische aandoeningen Medicatie: gericht tegen verslaving Medicatie: slaap- en kalmeringsmiddelen Medische verklaring: hersenen, erfelijkheid & genen Negatieve gedachtes bij 'verslavingszorg'/ 'verslaving' Negatieve sociale aspecten van middelengebruik Niet meteen oordelen over verslaving Opname kliniek Ouders houden gebruik in stand Ouders ook in behandeling/ betrokken Positief tegenover middelengebruik Presentiemethode Psychische verklaring: stoornis, trauma of psychisch welzijn Samenwerking verslavingszorg Sociale verklaringen Spreken over medicatie: het hoort erbij ter ondersteuning

47

Spreken over medicatie: Het is af en toe nodig, maar liever niet Stoornis door middelengebruik of middelengebruik door stoornis? Streven naar abstinentie Systeembehandelingen Teruglopen van de leefgebieden Therapie: gericht op verbeteringen sociale vaardigheden Therapie: gericht op verslavingsproblematiek Vanwege gebruik psychische stoornis Verslaafd raken door 'meedoen-cultuur' Verslaafde WIL alleen maar bezig zijn met verslaving/WIl geen hulp Verslaving als gedrag Verslaving als medisch fenomeen Verslaving altijd meervoudige problematiek Verslaving niet als ziekte WILLEN zien Verslaving: schaamte, schuldgevoel & afwijzing vanuit omgeving Welke middelen Zoeken naar functie van gebruik

48

Transcript Interview 11 Jeugdkliniek De naam van deze instelling wordt aangegeven met een X. Andere namen van instellingen en personen zijn weggelaten. I: (Toelichting onderzoek).Waar bevindt X zich allemaal? R: X is voor deze hele provincie, stukje van de onderliggende provincie en we hebben en aantal locaties in een derde provincie. X is een fusieorganisatie van pak hem beet zo een 5 jaar. De maatschappelijke opvang is samengegaan met de verslavingszorg. In die zin is X toch wel uniek, heel veel verslavingsinstellingen zijn samengegaan met de reguliere GGZ. X heeft er voor gekozen omdat er met name in de doelgroep nogal wat overlap in zit, veel mensen binnen de maatschappelijke opvang hebben verslavingsproblematiek, lang niet allemaal hoor. Heel veel chronische patiënten met verslavingsproblematiek. Dus woon- en werkproblemen hebben, dus dat is een beetje de reden. We bestrijken dus heel deze provincie, en deze jeugdkliniek hier in de stad, die hebben we nu 2 jaar. Deze heeft een landelijke opnamefunctie. Dus jongeren uit het hele land kunnen hier komen. I: En hoe oud zijn de jongeren die jullie hier opnemen? R: Die zijn tussen de 12 en de 24 jaar oud, tot en met 23 is het hier. Jongens en meiden, gemiddeld genomen is 25% meisjes. De laatste maanden lijken we dat meer meiden te hebben maar we hebben ook wel een periode zonder meiden gezeten. De gemiddelde leeftijd is zo rond de 18 of 18,5. De hele jonge kinderen hebben we nog niet, we hebben een keer iemand van 13 gehad. Die zitten meestal in de jeugdhulpverlenging en nog niet in de verslavingszorg. I: Oké, en hoe gaat het hier in zijn werk, de opname? R: We hebben een maximale opnameduur van 14 weken, dat wil niet zeggen dat niet er af en toe een jongere wat langer zit, 15 of 16 weken soms. Het heeft als functie detox, stabilisatie en observatiediagnostiek. Dan heb je dus het afkicken zelf, jongeren met cannabis- en speedproblemen, die kunnen we redelijk binnen twee weken helemaal afkicken zonder al te veel problemen. I: Nu gaat het alleen over het lichamelijke proces? R: Ja, inderdaad lichamelijk dan. Dat valt op zich wel mee, als iemand echt heel veel speed gebruikt dan zal het ietsje moeilijker gaan. Als we iemand met en GHB-probleem binnen hebben dat is echt een heel protocol, hoe die afgekickt moeten worden. Dan zit je afhankelijk van de hoeveelheid gebruik op 3 of 3,5 week. Maar de gemiddelde opnameduur duurt dus 2 weken, daarnaast richt het stuk observatiediagnostiek zich voornamelijk op de ontwikkelingen van de jongeren. Er zijn heel veel disharmonische beelden bij jongeren in hun ontwikkeling. Bij de emotionele ontwikkeling zie je vaak dat ze veel en veel jonger zijn dan hun kalenderleeftijd. Terwijl ze op het gebied van seksualiteit bijvoorbeeld veel ouder zijn dan hun leeftijd. Dat is ook vaak het moeilijke voor ouders vaak om daar mee om te gaan. Soms gedragen ze zich op sommige vlakken als een 5-jarige en op andere als een 24-jarige, dat is een verschil van bijna 20 jaar. Daar kijken we vooral naar bij de observatiediagnostiek. Dan gaan we ook kijken wat dat betekent voor de behandeling. En je zit in die periode vooral op stabilisatie, en dat vooral in de zin van herstel dag-nacht ritme, herstel van voedingspatronen en in eerste instantie ook het eerste stuk herstel van lichamelijke conditie. De basis om mee aan de slag te gaan om jongeren ook verder behandelrijp te maken. Na 2 weken is er een evaluatie met het systeem, wij gaan niet in gesprek met jongeren zonder het systeem erbij. Het komt heel soms voor dat dat gebeurt maar in principe zitten er altijd ouder of een opa of oma of een trainer van de voetbalclub. Iemand moet erbij zitten. Jongeren moeten het buiten goed doen, maar ze hebben ook 49

buiten steun nodig. Bij de eerste evaluatie daar zit ook het systeem bij, en dan wordt eens gekeken van is een jongere voldoende stabiel, wil hij nog verder in de behandeling? Dat gaat over de motivatie, nou 99% gaat eigenlijk door. Dan verhuizen ze intern naar de eerste afdeling, of naar de derde, daar zitten de behandelafdelingen, afhankelijk van waar een bed is. En dan komen ze in een behandelprogramma met een dag structuur die identiek is aan de detox. Die is in de gehele kliniek hetzelfde, er komen wel een aantal andere blokken bij, een aantal andere trainingen komen erbij. En we gaan ze heel erg helpen met de leefgebieden. Dat is eigenlijk ook de insteek, overkoepelend, maakt niet uit of een jongere dan cannabis of coke gebruikt, als je dan vraagt wat wil je nou? Dat willen ze lang niet allemaal helemaal stoppen met die cannabis of coke maar ze willen minder ruzie thuis, ze willen weer naar school, meer vrienden, ze willen hobby’s, geen schulden. Dat is onze insteek ook, we gaan daar mee aan de slag, en via die weg komt ook die verslaving aan bod. Daar richten we ons eigenlijk in dat traject op. Dat is 12 weken, na 6 weken hebben we een evaluatie met iedereen erbij, dan vragen we gaan we het halen, is er extra inzet nodig? En bij 14 weken hebben een eindevaluatie en afhankelijk van co-morbide problematiek, gaan we kijken of de jongere nog hier verder wordt behandeld, gaat hij door naar de polikliniek of verder naar de GGZ? Dan vindt de voorverwijzing plaats. Dat zien we eigenlijk wel bij alle jongeren, we hebben eigenlijk altijd dubbel diagnose problematiek. We zien eigenlijk nooit, nou nooit, ik had één keer een jongen hier met enkelvoudige cannabisproblemen. En bij de rest is er altijd sprake van autisme of verwanten, depressies, angsten, trauma’s, ADHD. Er zit altijd wel iets bij. Forse gedragsproblematiek. I: Ja dat hoorde ik bij overal wel, dat er heel veel dubbele diagnosen zijn. R: Ja dat geloof ik ook zeker. We hebben veel onderscheid in het zorgprogramma, want de kliniek is maar een heel klein deel stukje van het totale behandelaanbod. Het ambulante team dat doet ook MDFT. En we gebruiken de A-CRA techniek. Ken je die? I: Ja, een andere instelling werkt daar ook mee. R: Ja klopt, hij wordt ook wel op andere plekken wordt gebruikt. Wij waren de eerste die ermee werkten, en we werken vrij veel samen met die instelling. Dus het klopt wel dat wij dezelfde methodieken gebruiken. Maar goed de kliniek is maar een fractie van de behandeling. In de kliniekperiode gaan we even heel intensief met het systeem bezig, iedere coach werkt heel systeem gericht, ouders netwerk wordt er continu meegewerkt. Het is heel tijdelijk hier, 14 weken, maar we moeten ze in die periode zo sterk maken dat ze het zelf weer kunnen. I: Maar is dit dan het station voor de meeste heftige gevallen? R: Ja, dat denk ik wel. Als het poliklinisch kan dan doe je dat ook. Onze visie is wel dat we niet zo zeer het stepped-care programma willen hanteren maar meer het matched-care. Het stepped-care houdt vooral in wat de zorgverzekeraar wil, vooral low-budget. Als je dan een klant hebt dan ga je zo licht mogelijke hulp bieden, je begint met korte gesprekken en je gaat pas verder met diepere en heftigere zorg als het lichtere steeds niet lukt. Dan komt de kliniek pas als laatst dus. Maar bij jeugd vind ik dat je daar zwaar genoeg bij moet inzetten, omdat die jongere als het steeds niet lukt en er steeds meer bij komt, dan is die jongere allang afgehaakt. Jongeren moet op korte termijn ook een succeservaring hebben, in die hulp. Soms is dat wel mogelijk om alleen even kort een detox-fase in te zetten in die kliniek. Als dan de FDMT bijvoorbeeld niet lukt, want de jongere blijft gebruiken, dan is het handig om even 2 weken kliniek te doen. Dan ben je in elk geval clean, dat is een succes, en vanaf daar verder gaan. Dat is matched-care. I: En het proces van de opname zelf, hoe gaat dat in zijn werk? R: Hoe bedoel je? I: Nou komt iemand hier aangelopen en vraagt om een opname? 50

R: Oh het hele traject tot opname? I: Ja, ja vanaf het begin totdat iemand hier echt zit. R: We hebben twee stromen, intern vanuit ons eigen werkgebied. Jongeren melden zicht aan, of ouders, of bureau jeugdzorg. Dat kan via onze site, via een aanmeldformulier of telefonisch. Het streven is om binnen 24 uur de jongere, ouders of verwijzer te bellen. In principe wordt een jongere dan ingepland op een dichtstbijzijnde poli. Daar krijgt hij commitment gesprekken, intake en screening, Op basis daarvan wordt en een plan gemaakt en dan kan eruit komen dat een jongere een ambulant MDFT gaat krijgen, of is de problematiek toch wat ernstiger dan kan iemand direct door naar de kliniek. Op dat moment heeft de jongere wel een jeugdbehandelaar. Degene die de intake doet en de screening, dat is dan een blijvende jeugdbehandelaar, dat zijn specifieke behandelaren die ook echt kennis hebben van jeugd, niet iedereen op de poli doet dat maar een paar. En die blijven het hele behandeltraject bij diegene betrokken. Die heeft een beetje de regie over het behandeltraject maar heeft ook veel contact met ouders bijvoorbeeld. Een vast punt dus. Als ze naar de kliniek moeten dan hebben we ze ingepland voor een kennismaking hier. Een collega psycholoog of ik doen dan de kennismaking. Wat we heel belangrijk vinden is dat de jongere en de ouders weten water hier gebeurd. Informatie geven, een rondleiding, de angstdrempel verlagen. Als je soms hoort wat jongeren voor beelden hebben als ze naar een verslavingskliniek moeten. Dat wil je echt niet weten. “Dan zit ik tussen de junks, en moet ik achter de tralies, en er liggen spuiten en het is goor en vies”. Jongere zijn dan zo angstig. Die vinden dat omdat ouders of school vinden dat er iets moet gebeuren. Maar dat ze dat nou ook echt zelf vinden, dat is niet zo vaak. Dan gaan we de dagstructuur en de programma’s uitleggen. En daarnaast maken we een behandelplan, dat bespreken we met de jongere en de ouders. Heel concreet maken wat we nou precies hier gaan doen. Dan wordt dat vast gesteld als we er met elkaar uitkomen, dan wordt je ingepland voor opname. Dan krijg je op de opname dag een gesprek met de verpleegkundige en de verslavingsarts. I: En gebruiken jullie de DSM-IV voor het stellen van een diagnose? R: Ja. I: Oké en op welke manier, wordt daar heel strak aan gehouden? Of wordt het meer als een instrument gebruikt? Omdat het nogal een statisch lijstje is. R: Ja dat is iets heel persoonlijks eigenlijk. Maar een voorwaarde wil iemand überhaupt in de verslavingszorg worden opgenomen, dan moet iemand afhankelijk zijn. Die diagnose wordt meestal al op de poli gesteld. Of als je van de GGZ komt dan is die daar gesteld. Gameverslaving zit niet in de DSM, dus die vragen dan vaak hoe zit dat dan. Dat valt vaak onder een dwangstoornis. Alleen we hebben inderdaad jongeren met een gameverslaving, maar hoeveel moeten ze gamen voordat ze verslaafd zijn? Ik heb ze hier gehad die 18 uur per dag achter de computer zaten, maar ook die 4 uur per dag gamen. Maar die ook uitvielen, op school, van hun ouders, geen vrienden meer hadden. En in dat opzicht dat dat veel belangrijker, hoe het op de verschillende leefgebieden gaat. Dan is er dus sprake van een probleem, en dat kun je in de DSM wegzetten. Het uitvallen van die leefgebieden, zeker bij een gameverslaafde omdat die nog niet in de DSM staat, spelen zeker een belangrijke rol. Kijk voor de andere is het eigenlijk gewoon helder in de DSM. Maar de ene gebruikt veel meer dan de andere, en ze zijn wel allebei afhankelijk. De hoeveelheid zegt niet altijd wat. I: Oké daar moet je dus nog goed per persoon in zo een gesprek naar gaan kijken? R: Ja, ja zeker. Ik ben benieuwd hoe ander verslaving instellingen dat dat doen. R: Ja tot nu toe gebruiken ze inderdaad de DSM-IV overal, bij de ene wordt er iets vaster aan gehouden en bij de ander is het meer een soort instrument. Maar hij wordt in elk geval overal gebruikt. 51

R: Ja maar dat is ook simpel, zonder DSM, dat is de financieringsstructuur, binnen de structuur van de zorgverzekeraars moet er een DSM komen. Dat bepaald ook zeer zeker waarom er overal met een DSM wordt gewerkt. Iedere jongere die heir binnenkomt heeft een DSM. Anders komt hij ook niet binnen, anders wordt het niet betaald. Dat is soms ook wel de reden hoor. Je krijgt simpelweg anders niet betaald. Ik ben dan benieuwd of hij inhoudelijk ook echt wordt gebruikt, dat ze echt gaan kijken of er inderdaad 3 van de 7 symptomen zich hebben voorgedaan. Zijn dan die criteria die daar staan ook echt daadwerkelijk afgenomen? I: Oké, dat wist ik trouwens niet, dat de DSM er moest zijn voordat iemands behandeling betaald kan worden door de zorgverzekeraar. Dat hebben ze me nog nergens verteld. Goed om te weten, en wel gek dat ze dat overal waar ik ben geweest dat mij niet hebben verteld. En jouw functie, dat is behandel-coördinator, behandel je dan zelf ook nog? R: Minder momenteel, ik heb wel regelmatig jongeren die ik individueel spreek. Kinderen die dus niet in een groep kunnen functioneren, vaak zijn dat de gameverslaafden, dan is dat wast lastig, en dag ik met individueel of met een kleiner groepje dat doen. Maar ik stuur mee de behandelaren, psychologen, psychiaters en coaches, aan. I: Zijn er veel gameverslaafden? R: Het eerste jaar zaten we op 10%, toen iets je minder en momenteel rond een gemiddelde van 7%. We hebben per jaar 110 jongeren, dus 7 a 10 per jaar. I: Oké dus dat wordt niet schrikbarend meer? R: Nou in mijn visie Laura, is het een verborgen probleem, maar een taboe over hangt. Waar gezinnen zelfden mee naar buiten komen, als ze dat doen dan zeggen ze als eerste zeg niet dat we die stekker eruit moeten halen, dat hebben ze al vaak gedaan en dat leidt tot veel agressie en problemen. Maar de visie van de maatschappij is een beetje ‘nou als dat kind te veel achter die computer zit, dan gooi je dat ding toch gewoon weg’. Dat maakt het dat mensen het zelden naar buiten brengen en bespreken, is het dan normaal en wanneer is het niet meer normaal. En wanneer het een probleem is, is niet duidelijk. Te weinig mensen vragen daadwerkelijk hulp. Uit onderzoeken komen wel schrikbarende cijfers, het zijn er gewoon heel veel en te weinig komen in de hulp terecht. Wij richten ons er dus ook op binnen preventie, we willen drempelverlagend zijn. I: Oké, want wat zijn de meeste gebruikte middelen waarvoor jongeren hierheen komen? R: Cannabis zien we het meest, dat komt heel veel voor, het zijn bijna allemaal polidrugsgebruikers, Speel zien we veel, coke minder want dat is vaak te duur. GHB is een middel wat we met regelmaat terugzien, het komt steeds meer voor. I: Ja dat is gek, want dat heb ik verder nog nergens gehoord. Alleen bij een andere instelling waar ik ben geweest, die vrouw vertelde de desbetreffende provincie een afschuwelijke provincie was qua GHB gebruik. R: Ja klopt, daar is het heel erg met name rond één stad. Dat is echt, ik weet niet wat ze daar doen, volgens mij komt het uit de kraan. Wij zien het hier, in deze regio, bij die stad, dat is echt een GHBcentrum. Ze kennen elkaar ook allemaal, een grote groep, ze zeggen ook letterlijk je kan ons halve dorp opnemen, ze gebruiken allemaal GHB. En dan in een andere stad heb je enorm veel speed gebruik. En de achterhoek is dan mee cannabis. Dus ja het is wel een beetje per regio wat er gebruikt wordt. I: Ja dat is toch wel opvallend dan. Ja cannabis staat overal op nummer één. En hoe zit het met het alcoholgebruik hier? R: ja alcohol, komt voor maar vaak is het een zwevend probleem, er is niet vaak sprake van echt alcoholafhankelijk. We hebben wel wat gevallen gehad, met name meiden, die hadden wel een 52

alcoholprobleem. Dagelijks twee of anderhalf flessen wijn leegdrinken en in het weekend dan een fles whisky op een avond weg werkt. Dan vind ik in elk geval toch wel dat je een probleem hebt. Ja wat je heel veel ziet zijn jongeren die cannabis gebruiken en dan in het weekend overmatig drinken. I: Ja dus beiden, ik heb ook al wel gehoord dat het alcoholgebruik van jongeren niet eens genoemd wordt. R: Ja inderdaad, het is normaal. Een bijzaak. ‘Ik heb helemaal geen probleem met alcohol, daarvoor ben ik niet hier’. Wij stellen feitelijk wel naar de jongeren, als je in de kliniek komt, in principe zegt de A-CRA dat je niet per se altijd hoeft te werken naar abstinentie. Je kunt ook werken naar een goede manier er mee omgaan. I: oké, dus jullie doen niet alleen maar aan helemaal stoppen, maar ook aan minderen? R: Poliklinisch wel, hier in de kliniek kunnen we het niet hebben dat iemand af en toe een joint rookt. Hier is het dus wel daadwerkelijk abstinent. Maar dus ook abstinent van alcohol. We horen heel vaak ‘nou daar heb ik geen probleem mee ik drink alleen af en toe in het weekend’. En dan zie je, als ze hier de eerste weken clean zijn en ze gaan dan op verlof, we werken veel met verlof, en dan gaan ze inderdaad in het weekend drinken. En dan drinken ze eigenlijk steeds meer. Toch als vervangend middel wordt het meteen ingezet. Dus daar moeten we het continu over hebben, wij zie dat als een terugval. Wat maakt nu dat je in het weekend, in plaats van gewoon cola, plotseling 15 glazen alcohol moet wegwerken? ‘Ja dan denk ik er even niet aan’. Ja dat is dus het vervangende stuk. I: Hebben jullie hier een bepaalde visie op een verslaving. Verslaving in het algemeen dan? R: In principe hanteren wij het biopsychosociaal-model. Dat is een uitgangspunt, goed het medische model, het dus zien al een chronische ziekte. Dat is eigenlijk wel steeds mee in opkomst, bij de jeugd willen wij daar eigenlijk niet meteen vanuit gaan. Dat zou betekenen, dat maakt op het moment dat je oor dat medische model aanneemt dat iemand chronisch ziek is, en op het moment dat er dan een 15-jarige jongen met cannabis problematiek binnenkomt dat je tegen hem zeg ‘nou goed jij bent chronisch ziek, sorry helaas je bent niet meer te genezen’. Weg toekomst, weg perspectieven. Dat vinden wij zeker in deze fase, vinden we dat bij jongeren gewoon te vroeg. Dan hebben we het toch meer over de echte doorgewinterde gebruikers. Dus wij gaan vooral van dat biopsychosociale model uit. Binnen de A-CRA zit dat er perfect in verweven. I: Oké, duidelijk. Ik weet niet of jij er duidelijk zicht op heb, maar zou je kunnen aangeven wat de grootste verschillen zijn tussen de jongerenzorg en de volwassenen verslavingszorg? R: Ik werk mijn leven lang al met jongeren dus ik heb er niet zo een zicht op. Het grote verschil wat ik zie in behandeling, we werken ook bij volwassen met CRA nu. Dat zit wel in een lijn. De netwerken bij volwassenen zijn al vaker meer kapot. Ze zijn vaker meer alleen. De problematiek is vaan dieper verankerd. Woon- er werkproblemen. Ja ik weet het toch niet zo heel goed, we hebben de zelfde uitgangspunten maar alles gaan wel op een andere manier. Jongeren en volwassen staan anders in hun systemen. Nou ja ik weet het toch niet zo goed eigenlijk, sorry. I: Oké nee dat geeft niks hoor, voornamelijk de benadering dus. En iets anders, krijgen de jongeren hier medicijnen? R: Ja soms wel ja. I: Oké, welke en tegen wat? R: Tegen bijwerkingen, tegen stemmingsklachten. Wij hebben de visie zo min mogelijk medicatie, zo veel mogelijk via de huis-tuin-en-keuken middeltjes, om het maar zo te zeggen. Iedereen heeft slaapproblemen, maar we gaan niet allemaal slaapmiddelen uitdelen. Probeer het te doen via het bad of de sauna, drink geen koffie meer in de avond, een warme melk met honing. Maak in de avond een ontspannen wandeling in plaats van een heftig therapeutisch gesprek. Maar als het nodig is 53

krijgen ze wel wat medicatie voorgeschreven. Maar het gaan dus vooral om het tegengaan van bijwerkingen, antipsychotica. I: Ja, want veel, bijna allemaal hebben dus een dubbelen diagnose. Worden ze daarvoor hier ook behandelt? Of is de kliniek echt puur om die 14 weken aan de verslaving te werken? R: Primair zijn wij er voor de verslaving, we nemen de dubbele diagnose wel mee. Bijvoorbeeld traumabehandeling gerelateerd aan verslaving behandeling is ook bewezen effectief. De EMDR bijvoorbeeld. Systeemgerichte therapie dat gebeurt hier wel, alleen we kijken wel altijd naar de oorsprong van het probleem van gebruik. We hebben een driedeling gemaakt in de groepen die we hier binnenkrijgen. Hebben jongeren psychische problematiek en zijn ze ter behoeve daarvan gaan gebruiken? Dan richten wij ons meer op de verslavingsbehandeling en gaat de GGZ veel meer in op de achterliggende problematiek, dat kun je in die 14 weken ook niet behandelen. We hebben jongeren die ten gevolge van gebruik psychotisch worden. Dan nemen we dat veel meer hier mee, dan kunnen we die psychosegevoeligheid hier behandelen. Bij trauma’s, ja dat kun je ook niet in die 14 weken behandelen hier. Dan zorgen we wel dat iemand zo stabiel mogelijk is en dan de rest van zijn behandeling kan doen. We proberen daar continu onderscheid in te maken, wat kunnen we wel en niet. Dat moet voor de cliënt heel duidelijk zijn, die willen graag voor alles behandeld worden, maar sommige dingen kunnen we en sommige niet. I: Oké, en kun je iets vertellen over de achtergronden van deze jongeren. Ik vraag niet naar specifieke gevallen maar zijn herkenbare patronen in bijvoorbeeld gezinssituaties? R: Het gaat dwars door de maatschappij heen. Echt, ik wil in ieder geval heel duidelijk benoemen dat het niet zo is dat hier allemaal kinderen komen waarvan de ouders slechte opvoeders zijn. Dat is absoluut niet zo, in tegendeel, dat beeld bestaat er helaas vaak wel. En daar heb ik ook vele discussies over gehad, ook binnen de GGZ. Maar als je wil samenwerken met de ouders en je gaat dat beeld neer zetten dan kun je het wel schudden. We hebben heel veel ouders hier die 3 of 4 kinderen hebben waarvan 2 of 3 het heel goed doen en goed binnen de kaders lopen. En dat er dan eentje buiten de boot valt, dat zijn geen slechte opvoeders. We hebben gezinnen waar de geschiedenis zich herhaald, dat ouders verslaafd zijn, we hebben gezinnen die langdurig met de hulpverlening te maken hebben gehad, jeugdzorg, uithuisplaatsingen. Jongeren met al op vroege leeftijd grote gedragsproblemen en dus ook vroegtijdig op jonge leeftijd uit huis geplaatst. Maar we hebben ook jongeren die uit goede of gemiddelde, als dat er überhaupt is, gezinnen komen. De laatste tijd zien we wel vrij vaak nieuw samengestelde gezinnen, of gescheiden ouders of eenouder gezinnen. Maar ja dat hoeft niet meteen te betekenen dat het slechte opvoeders zijn. Er zijn ook heel veel nieuw samengestelde gezinnen waarin de kinderen het perfect doen. Tegelijkertijd wil ik het ook niet allemaal bij de kinderen neerleggen, dat die zelf altijd de oorzaak zijn. Het kan zijn dat ze toevallig een wat grotere gevoeligheid hebben. Dus ja ik kom ze tegen als kinderen van de gewone arbeider maar ook kind van een psychiater of arbeider. I: Oké dat is dan heel duidelijk. Maken jullie gebruik van ervaringsdeskundigen? I: Ja, zij het beperkt. We maken gebruik van aan aantal ex jongeren die hier gezeten hebben, die werken mee in de trainingen, die zitten in de cliëntenraad, we maken minder gebruik van de volwassen ervaringsdeskundigen, we krijgen veel aanbod, maar dan ga je toch het doembeeld neerzetten, en dat werkt averechts. Maar we hebben wel jongeren die meedraaien in de trainingen. I: Oké, oh het is bijna half 12. Nog heel kort, zie jij verschillen met andere grote reguliere instellingen? R: De duur van behandeling, daar zijn wij als redelijk uniek in, een andere instelling heeft het overgenomen van ons. Gemiddelde jeugdkliniek hebben wel een langere behandelduur, het gros is 54

van 6 tot 10 maanden, Wij hebben gezegd nee dat doen we niet, we willen iemand maar kort uit de situatie halen, zo snel mogelijk terug, maar in die tijd wel heel intensief met een jongere bezig zijn. Thuis moet het goed gaan, ambulante zorg. Dus dat vind ik wel het grote onderscheid. Ja en binnen de behandelingen zijn wel wat verschillen, maar het komt allemaal wel wat op hetzelfde neer. I: Behalve de CRA wel toch? R: Ja, CRA en leefgebieden een beetje dat is wel anders ja. Het therapeutisch leefklimaat is wel de essentie.

55