Verslagen van de diskussies Afgestudeerdendag Z.R.P.
14 maart 1980
-}-
Integratie, professie en bureaucratie in de ziekenhuizen; gezamenlijke en gescheiden verantwoordelijkheden en bevoegdheden (samenvatting; A. Versluis) Het spanningsveld tussen de (medische) professie en het management van het ziekenhuis kan het best beschreven worden vanuit de belangen van de beide groeperingen. Professionele werkers e1sen voor de uitoefening van hun Yak een grote mate van autonomie, opdat zij kunnen voldoen aan de binnen hun professie geldende standaards. Vanuit deze instelling neigen zij tot het maximaliseren van de voor hen ter beschikking te houden middelen voor de uitoefening van hun Yak. De beoordeling van de noodzakelijkheid en doelmatigheid van het gebruik van deze middelen bij de behandeling van patienten, kan slechts door vakgenoten geschieden; zij zijn het immers, die over voldoende deskundigheid beschikken om tot een juist oordeel te kunnen komen. Van het management van het ziekenhuis wordt verwacht, dat zij de beperkte financiele middelen zodanig aanwendt, dat voor het ziekenhuis in zijn totaliteit een maximaal resultaat kan worden bereikt. Bewaking van de efficiency en doelmatige aanwending van deze middelen in het kader van het algemeen ziekenhuisbeleid, is een voortdurende aktiviteit van het management. In de diskussie Z1Jn de potentiele wrijfpunten, die uit deze strijdige belangen kunnen voortkomen onderkend. In de dagelijkse ziekenhuispraktijk blijkt echter een goede samenwerking tussen medici en management mogelijk. Deze samenwerking kan op verschillende manieren tot stand worden gebracht en in stand worden gehouden. Het verbeteren van de direkte werkorganisatie (b.v. het verbeteren van afspraaksystemen) lijkt een goed aangrijpingspunt om het vertrouwen van medici in organisatorische kwaliteiten van anderen te doen toenemen. Vanuit dit vertrouwen kan dan een verdere, voor be ide partijen bevredigende
samenwerking ont-
staan. In de diskussie is ook bij herhaling genoemd, dat de persoonlijkheid van de manager (organisatiedeskundige) een zeer belangrijke faktor is voor de samen-
-2-
werking met de medici. Het direkte persoonlijke kontakt is vaak een veel effektiever middel, dan de meer geinstitutionaliseerde besprekingen, waarin de belangentegenstel}ing gemakkelijk worden aangescherpt. De mogelijkheid am een van de grootste spanningsbronnen (de noodzaak tot het maken van hoge onderzoek- en behandelkosten) te reduceren door de behandelend arts te financieel te belasten voor de door hem aangevraagde onderzoeken is in de groep even ter diskussie geweest. Er resteerde echter onvoldoende tijd am de interessante voordelen en nadelen van deze gedachtengang verder uit te werken. Vragen voor forum: I. Het spanningsveld tussen medische professie en organisatie is op te heffen door artsen in dienstverband te nemen. 2. Het spanningsveld tussen medische professie en management ontstaat doordat het management over te weinig medische kennis beschikt. 3. Budgettering van artsen voor door hen geinitieerde kosten levert een bijdrage aan het verminderen van het spanningsveld. 4. Een
praktiserend medicus behoort niet in de directie te zitten.
-J-
Bevordering van belangstelling voor doelmatig en efficient werken in de Ziekenhuizen (samenvatting L. Verzellenberg) Geen van de deelnemers was zelf direkt werkzaam in een ziekenhuis. Het gesprek heeft zich dan ook meer gericht op een nadere toelichting op het TAM/THE-projekt, waarbij enkele kritische opmerkingen zijn geplaatst. 20 werd erop gewezen, dat ook demografische faktoren een rol kunnen spelen.
Verder kunnen maatregelen in het kader van efficiency-verbetering zich richten op drie niveaus, t.w. funktionarissen, direktie en bestuur (resp. uitvoering, beheer en beleidsniveau). Tenslotte zijn de vragen voor de forumdiskussie geformuleerd. Vragen voor forum: I. Bij de hedendaagse organisatiemedewerker in de ziekenhuizen bestaat te weinig belangstelling om de individuele werker (al of niet professioneel) te stimuleren tot beslissen en handelen,rekeninghoudend met efficiency. 2. Efficiencyverbetering kan leiden tot inkomensvermindering van ziekenhuis en specialist. Wanneer wordt dit een belemmering bij het streven naar kostenvermindering in de gezondheidszorg?
-4-
Fusieproblematiek in ziekenhuizen; organisatorische implikaties (samenvatting
H. v.d. Zwaan)
De diskussiegroep konkludeerde in grate lijnen het volgende: Ingeval van zware fusie (andere vormen kwamen niet ter sprake) ontstaan er op het nivo van besturen en direkties i.h.a. geen grote en lang slepende problemen. WeI echter op het nivo van het middle management (tweemaal zoveel afdelings- en diensthoofden beschikbaar dan nodig) en ten aanzien van de harmonisatie van de twee ziekenhuis-organisaties (het onderling afstemrnen van procedures en werkwijzen en het leren samenwerken vanuit twee verschillende organisatiekulturen/bedrijfsklimaten). Om
al te ernstige konflikten te voorkomen 1S het noodzakelijk om in een vroeg
stadium te beschikken over "blauwdrukken" van de toekomstige organisatie en van het ontwikkelingsproces daarheen. Vandaaruit kan immers konkreet en zakelijk worden 'onderhandeld'. Voor de bouwplannen geldt m1n of meer het tegengestelde. In dat opzicht zou bij voorkeur in de eerste fase(n) aanzienlijk minder gespecificeerd te werk gegaan dienen te worden. amdat een zo gedetailleerde planning als gebruikelijk ("schetsontwerpen" e.d.) op zo lange termijn (dikwijls 5
a
10 jaar) vol-
strekt onmogelijk is. Vragen van forum:
I.
In hoeverre is een interne reorganisatie van een ziekenhuis vergelijkbaar met een fusie tussen ziekenhuizen?
2. In hoeverre is planning van nieuwbouw/verbouw over lange termijn (10 jaar) mogelijk. indien fusieplannen op til zijn? 3. In welke fase van het fusieproces moet een blauwdruk voor de toekomstige organisatie beschikbaar zijn. hoe gedetailleerd en hoe (demokratisch?) tot stand gekomen?
-5-
Reorganisatiecode. Afspraken vdoraf met betrokkenen en derden (samenvatting W. v. Balen) Het (labiele) evenwicht tussen organisatie-doel en werknemersbelangen wordt steeds weer verstoord. niet aileen door technische en ekonomische vernieuwingen, maar in toenemende mate door sociale veranderingen. Ret werken (of trekken) aan dit evenwicht van werkgevers- en werknemerszijde wordt hoelanger hoe meer beheerst door organisaties wier invloed de grenzen van de onderneming overschrijdt. Onder invloed van het sociale klimaat worden er afspraken gemaakt tussen werkgever en werknemers. die gelden voor elke wezenlijke organisatieverandering: de reorganisatiecode. Rierin liggen zaken besloten als het recht op informatie, overleg over voorstellen tot verandering ert aandacht voor de individuele positie/problematiek van de werknemer. De vraag is: onder welke omstandigheden vinden ingrijpende veranderingen in het ziekenhuis plaats. 1S een reorganisatiecode daarbij nuttig en - zo ja - in welke vorm. Alvorens op de vraag in te gaan worden in de groep 4 casus besproken van veranderingen in grote ziekenhuizen; het betreft organisatieveranderingen bij een civiele dienst, bij de OK's, bij een technische dienst en een reduktie van het aantal verpleegafdelingen met een gelijktijdige toename van de omYang. Opvallend is. dat in aile gevallen er sprake is van overleg over en begeleiding van de veranderingen door een groep van betrokkenen en wei pas 1n een fase, waarin de problematiek reeds onderzocht en bekend is. Slechts in een geval is er sprake van uitgebreid overleg (incl. OR en vakbonden) v66r onderzoek naar de feitelijke problematiek. In dit geval zijn er twee groepen van betrokkenen: een stuurgroep en een begeleidingsgroep. De diskussiegroep konstateert vervolgens, dat situaties, waarin personen (om zeer uiteenlopende redenen) een dienst of organisatie moeten verla ten. onvermijdelijk zijn. De algemene problematiek hier is: hoe kan worden bewerkstelligd. dat aile betrokkenen de onderhavige problematiek (h)erkennen. Ret meest haalbare, reele uitgangspunt hierbij is: hanteer de bestaande relaties volgens de reeds vastgelegde struktuur. Als meest ideaal voor de begeleiding
-6-
van veranderingen wordt een goed werkoverleg beschouwd. Voorts wordt vastgesteld, dat een duidelijkepersonele struktuur t.a.v. het veranderingsprojekt zondermeer noodzakelijk is. Het ziekenhuis is echter nog niet toe aan een echte projektstruktuur. Inbreng van "derden" (andere afdelingen, vakorganisaties, ed.) bij veranderings projekten werkt onduidelijkheid in de hand. Hierdoor ontstaat de noodzaak tot afspraken of een code. Gevaar van een gedetailleerde of verstrekkende code is echter, dat deze gehanteerd kan gaan worden als een zich indekken tegen besluiteloosheid van m.n. de leidinggevenden. Het is wenselijker de afspraken tot een minimum te beperken. Het opzetten van een goede tweezijdige informatiestroom, van vroegtijdig over leg en het aanpakken van weerstanden in een vroeg stadium (bij medische en paramedische groeperingen blijken deze zich vaak pas in een zeer laat stadium te openbaren aan het management) behoren eerder leefregels te zijn dan afgedwongen afspraken.
Slotkonklusie: het nut van een reorganisatiecode in ziekenhuizen is vooralsnog dubieus en erg afhankelijk van de situatie. Vragen voor forum: Bij een reorganisatie
1S
het noodzakelijk dat er een zo goed mogelijke over-
legstruktuur naar de betrokkenen toe bestaat. I. Deze struktuur hangt sterk af van de situatie van de betrokken dienst
of afdeling. 2. Een zo duidelijk mogelijke overlegstruktuur wordt bevorderd door een zo duidelijk mogelijke hierarchische struktuur. 3. Hierbij is het noodzakelijk de inbreng van derden (andere afdelingen, vakbonden) zoveel mogelijk te beperken, waardoor de onduidelijkheden omtrent projektstruktuur zoveel mogelijk worden beperkt. 4. Vaak is er vanuit leidinggevenden/machtshebbendedbijv. artsen) weerstand tegen deelname in het overleg; hierdoor moeten in een later stadium knopen worden doorgehakt door de direktie, waarbij deze leidinggevenden alsnog hun inbreng menen te kunnen hebben. Moet dit zo blijven bestaan, of moet de weerstand in een vroeg stadium worden aangepakt? 5. Een stringente reorganisatiecode heeft het gevaar in zich, van het indekken tegen besluiteloosheid van leidinggevenden.
-7-
Kwaliteitsmeting op verpleegafdelingen en daarop volgende organisatieverandering (samenvatting; H. Nijhuis) In een korte inleiding werd ingegaan op de betrokken kwaliteitsmeting (zie o.m. Van Bergen, Hollands en Nijhuis: 'De ontwikkeling van een kwaliteitsprofiel' tweede druk, De Tijdstroom, Lochem, 1980). Vervolgens werd aangegeven hoe het betrokken organisatie-onderzoek 1n het Catharinaziekenhuis in z'n werk gaat. Wanneer daar een verpleegafdeling met een verzoek komt (meestal: te weinig personeel) en een serieus onderzoek gewenst lijkt, wordt de afdeling 'doorgelicht' door het meten van: verpleegkwaliteit, tijdsbesteding (m.m.o.) en werklast (kruisjeskaart van Berenschot). In een rapport met de resultaten wordt door de afdeling organisatie een aantal aanbevelingen gedaan. Na bespreking van resultaten en aanbevelingen met de betrokkenen worden maatregelen getroffen, die de situatie moeten verbeteren. De 'meerwaarde' die kwaliteitsmeting aan dit onderzoek geeft kan in de volgende uitspraken worden beschreven: Verpleegkundigen waarderen dat dit aspekt 1n het onderzoek betrokken wordt. - Verpleegkundige problemen kunnen redelijk objektief gekwantificeerd worden;, - Artsen accepteren verpleegkundige problemen gemakkelijker wanneer deze met kwantitatieve gegevens onderbouwd zijn. - Hoewel kwaliteitsmeting op zichzelf zinvol wordt geacht wordt de betekenis aanmerkelijk vergroot door kombinatie met de metingen van werklast en tijdsbesteding: resultaten kunnen met elkaar in verband worden gebracht. De diskussie had deels een toelichtend karakter, waarbij details over de gang van zaken in het ziekenhuis nader beschreven werden (betrokkenen uit het Z1ekenhuis waren aanwezig). 20 werden alle stappen in het onderzoek, van initiatief tot beslissing over organisatieveranderingen nog eens doorgenomen. Er werd bij stilgestaan, dat het erg belangrijk is om de vaste staf van de afdeling goed over het onderzoek in te lichten. Er is besproken hoe het betrouwbaarheidsprobleem bij de kwalitetismeting werd aangepakt en dat patienten medewerking kunnen weigeren, hoewel dit niet voorkwam. Verder werd in de diskussie opgemerkt dat een dergelijk onderzoek 'per definitie' een tevreden afdeling achterlaat (Hawthorne effect). Verder kwam naar voren dat het ziekenhuis, voor intern onderzoek, zo nodig de kwaliteitscriteria kan aanpassen omdat vergelijking hoogstens binnen het ziekenhuis plaatsvindt. Waar zo'n onderzoek leidde tot inzet van extra personeel was sprake van gerichte inzet, waarbij verhoging van de personeelssterkte het expliciete doe I had om bepaald kwaliteitsaspekten te verbeteren (evaluatie wordt mogelijk). Tenslotte
-8-
werd besproken dat een dergelijk onderzoek verduidelijkt, waar de verantwoordelijkheden voor verpleegkwaliteit precies liggen. Vragen voor forum: I. Door het meten van verpleegkwaliteit worden de belangen van verpleegkun-
digen duidelijk in organisatie-onderzoek betrokken. 2. Kwaliteitsmeting levert bij bespreking van de resultaten mogelijkheden voor betere integra tie van verpleegkundig en medisch handelen. 3. Kwaliteitsmeting krijgt meer waarde in een organisatie-onderzoek door kombinatie met andere metingen zoals tijdsbesteding en werkbelasting. 4. Door voorbereiding van kwaliteitsmeting en bespreking van resultaten wordt duidelijker wie op welke manier verantwoordelijk is voor de verpleegkwaliteit (bevoegdheden tot veranderen komen naar voren). Overlegstrukturen direktie en hoofden van dienst.De status van het overleg. Konsekwenties van de diverse mogelijkheden (J. Lettink). I. De huidige "diensthoofdenlaag" vertegenwoordigt vaak niet de gehele orga-
nisatie. Over het algemeen ontbreken de (para-)medische afdelingen in deze "laag", terwijl afdelingshoofden zich in feite zien als diensthoofd. Hoe verkrijg je een platform dat de gehele organisatie vertegenwoordigt en daarvoor beslissingen kan nemen? Hoe zou zo'n platform eruit kunnen zien? 2. In overlegstrukturen tussen direktie en diensthoofden ontstaan vaak spanningen tussen uitvoerende en beleidsvoorbereidende zaken of tussen konkrete en abstrakte zaken. Direktie en diensthoofden zijn in hun overleg vaak aIleen uitvoerend bezig. Op welke wijze is het mogelijk mens en beleidsvoorbereidend te laten denken, met name mensen die in de praktijk van alledagvele konkrete problemen moeten oplossen? Of is deze kombinatie niet mogelijk? 3. Huidige besluitvorming vaak direktief. Direktie pakt veelal 1n overlegsituaties de besluitvorming op en besluit. De diensthoofden besluiten 1n feite niet mee, terwijl juist zij voor uitvoering moeten zorgdragen Op welke wijze zijn besluitvormingssituaties te verkrijgen op basis van konsensus tussen direktie en diensthoofden? 4. Nu is er veelal een direkte koppeling tussen direktielid en een aantal diensthoofden (aandachtsveld, meest gerede direkteur). Hoe een direktiediensthoofdenoverleg zo te struktureren, dat niet direkt de verbinding direkteur-diensthoofd gelegd wordt, maar problemen door klusters van personen worden opgelost? 5. Nu veelal kontakt tussen organisatie van het ziekenhuis en medische staf via direktie. Op welke wijze is kontakt tussen diensthoofden en medische
"9-
staf zelf te leggen? 6. Taken en verantwoordelijkheden tussen direktie en diensthoofden zijn vaak onvoldoende afgebakend. Welke hoofdtaken horen bij direktie, direktieleden, direktie/diensthoofden en diensthoofden?
-10-
De forumdiscussie, een verkorte weergave 14 maart 1980, Bdk/ZRP-dag, TH Eindhoven. ~~E~~!~~~~:
prof.dr. J.C.M. Hattinga Verschure, prof.dr. A.H. Hulshof J prof.dr. H. Tiddens en prof.dr. H. Feitsma (voorzitter).
Basis van de discussie werd gevormd door de stellingen die door de verschillende 8 " ochtendgroepen" aan het forum werden voorgelegd. Ondanks afwezigheid van een aantal leden heeft het eminente quorum van het forum zijn licht laten schijnen over een drietal thema's. De voorkeur van de voorzitter ging daarbij uit naar: -- integratie, professie en bureaucratie in de ziekenhuizen - doelmatig en efficient werken in de ziekenhuizen - fusieproblematiek in ziekenhuizen. !~!~gE~!~~2_EE~~~~~~~_~~_~~E~~~£E~!~~_~~_~~_~~~~~~~~~~ ~~.
Het spanningsveld tussen de verschillende groeperingen is niet historisch maar structureel van aard. Financiele belangen zijn hierbij vaak een doorslaggevende factor. De controverse bestaat ook los van een eventueel dienstverband. De spanningen zijn een gevolg van de attitude van ziekenhuismedewerkers. Professionals beschikken over specialistische kennis, managers niet. Management met medische kennis is daarom in de praktijk minder goed mogelijk, en ook geen goede zaak. Andersom zou de professional wat meer van management moe ten weten. De professie is op zich oak geen coherent geheel, dus de vraag is waar problemen tussen de verschillende professionele disciplines terecht komen. Idealiter moet de professie zelf signaleren waar onderlinge coordinatie noodzakelijk is. De organisatorische consequenties van deze coordinatie horen echter thuis bij het management. In praktijk houdt de professie eigen conflicten binnenskamers en presenteert zich eensgezind naar het management toe. \?a~
er verschillende belangengroeperingen in een ziekenhuisorganisatie zijn
is op zich niet verontrustend, maar dat problemen en onderlinge spanningen zelfs niet bespreekbaar zijn is een schadelijke zaak. Misschien ligt de oplossing in het verhogen van de macht en status van de potentiele managers, bijvoorbeeld door ze bij promoveren doctor in de geneeskunde te maken.
-]]-
Q2£1~~~~g_£~_£~~~£~~~~_~£E~£~_~~_~£_~~£~£~~~~~£~ Ret vermoeden overheerst dat er een zekere mate van overconsumptie
~s.
Een
belangrijk percentage van opnames en verrichtingen (resp. 30 en 50%) zou niet noodzakelijk zijn. In ons systeem is omzet nu eenmaal gekoppeld aan
~n
komsten, en dit zou een verklaring kunnen zijn. Een tegenargument is echter, dat de kosten van diagnostiek in academische ziekenhuizen het hoogst zijn, terwijl daar van een dienstverband sprake is. Toevoeging van een assistent leidt ook onmiddellijk tot een hogere productie en kosten. De overconsumptie is mede te wijten aan de medische studie en de medische verslaglegging. Wee de arts die niet aIle onderzoeken aanvraagt, die maar iets met het ziektebeeld te maken kunnen
hebben~
Ret zou daarom beter zijn het probleemoplossend handelen als object van de geneeskundestudie te maken. Voor de redenering tenslotte dat prijsbewustzijn tot consumptiedaling zou leiden, zijn nooit doorslaggevende argumenten aangevoerd. ~~~~£EE2~!£~~~~£~_~~_~~£~£~~~~~£g
Een fusie vertoont dezelfde kenmerken als een interne reorganisatie, waarbij twee cultuurklimaten samengaan. Ret proces is weI ingrijpender, er worden andere technieken gehanteerd en het speelt op wat langere termijn. Er wordt gestart met een orienterende planning, waarbij nog geen beslissingen worden genomen. Deze orienterende planning moet gedurende het gehele proces blijven bestaan. Bij de consoliderende planning moeten de definitieve fusieplannen bekend zijn en wordt opdracht aan de aannemer gegeven; je kunt niet terug. Afgezien van deze planningsaspekten is het zeer de vraag of fusies wens41ijk zijn. Er liggen vaker onderhandelingen dan rationele
overwegingen aan ten
grondslag. De fusie wordt vaak min of meer opgelegd aan ziekenhuizen, die van nature niet bij elkaar passen. Ret College van Ziekenhuisvoorzieningen moet af van zijn "Big is beautiful". Simpele verrichtingen worden onnodig duur door fusie en grootschaligheid. Er werd nogal gediscussieerd over de kwestie in hoeverre blauwdrukken bij dit soort processen bruikbaar zijn. Degenen die zich hierbij het duidelijkst manifesteerden, waren de twee werkgevers die ons bonte gezelschap inmiddels telt. Zij maakten zich nadrukkelijk druk over het werknemersaspekt in deze zaak, en met name ook over het feit dat anderen dit minder deden.
Guus de Vries 17-04-'80
