Verslag van de invitational conference Angststoornissen Utrecht, 19 januari 2010
Mikado heeft een intercultureel addendum angststoornissen ontwikkeld ter aanvulling op de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen uit 2008. Inmiddels is deze publicatie breed bekend en volop in gebruik. Daarnaast heeft Mikado met financiële steun van ZonMw twee pilotstudies uitgevoerd om te onderzoeken of het addendum bruikbaar en toepasbaar is voor de praktijk. Om de ervaringen rondom het addendum uit te wisselen en de resultaten hiervan te bundelen in een implementatiemodule voor de praktijk, vond op 19 januari jl. een invitational conference Angststoornissen plaats. Experts, onder wie Joop de Jong, Mario Braakman en Jetske Emmelkamp, presenteerden nieuwe kennis over interculturele behandeling van angststoornissen en gaven workshops over hoe het addendum in de praktijk toe te passen. Zo’n veertig deelnemers woonden de presentaties en workshops bij. Hieronder leest u een verslag van de presentaties en workshops die tijdens deze dag hebben plaatsgevonden.
Opening Indra Boedjarath, psycholoog en psychotherapeut, directeur Mikado De diversiteit in Nederland is groeiende en dus is het noodzakelijk dat het behandelaanbod wordt afgestemd op deze diversiteit. In de hulpverlening wordt daarentegen nog steeds vaak uitgegaan van het gros van de bevolking en is er dus sprake van standaardisatie. Richtlijnen en protocollen zijn afgestemd op westerse volwassen patiënten, wat wel eens problemen wil geven bij mensen van nietwesterse afkomst. Mikado is van mening dat op dit front iets moet gebeuren. Daarom is er gewerkt aan een intercultureel addendum gericht op angststoornissen. Omdat de landelijke stuurgroep Richtlijnontwikkeling de culturele diversiteit niet wilde opnemen in de richtlijnen, is Mikado doorgegaan met het addendum. Er is geprobeerd zoveel mogelijk aan te sluiten bij de bestaande richtlijn en veel gebruik te maken van praktijkkennis.
1
Intussen zijn er twee implementatietrajecten uitgevoerd, bij Altrecht en bij Arkin. Het traject bij Altrecht werd gestopt omdat het team werd opgeheven, het traject bij Arkin is afgerond. Er zijn hulpverleners getraind, er zijn twintig patiënten drie maanden lang gevolgd; nu wordt er een draaiboek in elkaar gezet voor trainingen. De resultaten moeten nog naar buiten worden gebracht, maar ze lijken positief te zijn.
Lezing Spectrumvisie op distress en angst Joop de Jong, psychiater en hoogleraar Culturele en internationale psychiatrie aan de VU Amsterdam en hoogleraar psychiatrie aan Boston University De afgelopen honderdvijftig jaar is er vanuit drie perspectieven gekeken naar psychopathologie: Ten eerste het dichotome perspectief waarbij biologie of cultuur op de voorgrond stond. Kraeplin (1896) dacht vrij biologisch over bijvoorbeeld de manisch-depressieve psychose. Als het om cultuurspecifieke uitingen ging zoals wanen of akoestische hallucinaties, dan werd destijds aangenomen dat dat te maken had met gebrekkige intellectuele ontwikkelingen van de inboorlingen. Bijzonder is dat Kraeplin al in 1920 voorstelde om een classificatiesysteem te ontwikkelen, zowel categorisch als hiërarchisch. Dit om meer recht te doen aan het klinisch beeld. Daarna kwam het continuümperspectief. dat het overnam van het dichotome perspectief. Onder andere Lehrmann (1970) en Engel (1977) kregen bekendheid met het biopsychosociale model. Men keek vooral wat de bijdragen waren van alle verschillende disciplines, zoals biologie, antropologie, semantiek, cognitie en emoties. Als er een verklaring kwam vanuit een biomedisch paradigma (o.a. dementie, Creutzfeldt-Jakob), dan stonden de universele trekken meer op de voorgrond. Als er een verklaring kwam vanuit een sociaalpsychologisch paradigma (schizofrenie, bipolaire stoornis, persoonlijkheidsstoornis, anorexia, PMS, winkeldiefstal), dan bleven stoornissen beperkt tot bepaalde culturen of cultuurgebieden. In het laatste geval is er dus sprake van relativisme en particularisme. Tot slot het spectrumperspectief, waarbij een divers spectrum van syndromen en symptomen zich manifesteert als gevolg van een centrale kern van psychopathologie. Dit wordt als het ware door een prisma gebroken in allerlei gedragspatronen die je vanuit verschillende invalshoeken en disciplines kunt bestuderen, zoals neurobiologie of ethologie. De laatste jaren zijn er geen pogingen meer gedaan om een alomvattend model te hanteren om al die vormen van psychopathologie te begrijpen. In Nederland gebruiken we een classificatiesysteem om verschijnselen in ons vak te ordenen, te verklaren, te voorspellen met markers, en te behandelen. “Maar de DSM-V slaagt hier niet in”, zegt Joop de Jong. “Het is nu al een lost case.” Het is een goed systeem om dbc’s te regelen en informatie te verschaffen voor zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie, maar de daadwerkelijke classificatie klopt niet altijd. Zo maakt de DSM een onderscheid tussen depressie en angst. Beide worden beschouwd als volstrekt verschillende stoornissen, maar volgens de literatuur is het beter om ze in één diagnose onder te brengen. Immers, uit onderzoek is gebleken dat in veel studies angst en depressie tegelijk optreden, soms wel in negentig procent van de gevallen. Ook blijkt dat de associatie tussen stemmings- en angststoornissen sterker is dan die tussen twee verschillende angststoornissen. Vervolgens is er een enorme overlap tussen fobieën, gegeneraliseerde angststoornissen, depressie en PTSD (post traumatic stress disorder). De overlap tussen angst en depressie schijnt bij allochtonen sterker te zijn. Daarnaast zijn er veel instrumenten ontwikkeld om angst en depressie afzonderlijk te meten, maar als je het angstinstrument gebruikt bij depressie, kun je heel goed uit de voeten. Dat geldt andersom ook. Een ander minpunt van het classificatiesysteem is het feit dat het geen causale factoren specificeert. Bij niet-psychotische aandoeningen zijn bijvoorbeeld alle sociale determinanten of risicofactoren identiek, of het nou gaat om een vroegkinderlijk trauma, genderaspecten, een zwak sociaal systeem, etniciteit of identiteit. Specifieke causale factoren zijn dus niet aan de orde, ook niet voor angst en depressie. Ook biologische psychiaters (o.a. van Praag) zeggen dat we onszelf niet wijs moeten maken dat we specifieke medicijnen hebben die gericht zijn op specifieke stoornissen. SSRI’s (antidepressiva) bijvoorbeeld worden voorgeschreven voor allerlei stoornissen. Ze beïnvloeden algemene hersensystemen in plaats van specifieke symptoomconstellaties. Joop de Jong: “Het onderscheid tussen angst en depressie is dus achterhaald. Om dit falen van het classificatiesysteem te verhullen, wordt er tegenwoordig over comorbiditeit gesproken. Twintig procent van de bevolkingspopulatie in de grote onderzoeken heeft namelijk naast de hoofddiagnose nog een of twee andere diagnoses.”
2
In een eventueel nieuw addendum moet rekening gehouden worden met het falen van de DSM aan de hand van bovenstaand voorbeeld. Hoe een angstspectrum er wel zou kunnen uitzien? Het moet beginnen met somatiseren en eindigen bij de gegeneraliseerde angststoornissen. Tenminste moeten er in figureren: paniek, PTSS, depressie, cgs, idioms of distress en somatisatiestoornissen. Belangrijk om te weten is dat de vooronderstelling dat migranten meer somatiseren niet klopt. Wereldwijd is somatiseren namelijk de regel, en psychologiseren de uitzondering. Hoofdpijn, buikpijn, pijn op de borst, duizeligheid, pijn in armen en benen en moeheid komen het vaakst voor. Wel variëren culturen in specifieke somatisaties. De rol van de antropoloog moet niet onderschat worden. Met name bij de intake, de anamnese en het schrijven van het behandelplan kan hij/zij een toegevoegde waarde hebben. Daarnaast is hij ook belangrijk bij onderzoek, zoals bij het interpreteren van data. De Jong bespreekt geeft een overzicht van het gehele spectrum. Vanuit verschillende disciplines wordt op verschillende manieren naar een somatisatiestoornis gekeken. Volgens medisch antropologen is somatisatie ziektegedrag waarbij somatische symptoompresentatie prevaleert boven het uiten van emotionele of sociale problemen. Onderzoekers zien somatisatie als medisch onverklaarbare somatische symptomen, zoals hypochondrische preoccupatie. Volgens hulpverleners betekent somatisatie de aanwezigheid van een stoornis of pathologie, een symbolische expressie van een intrapsychisch conflict, een idiomatische expressie van distress, een metafoor van een ervaring of een beleving of een stellingname in een sociale situatie. Hulpverleners moeten zich er bewust van zijn hoe er gesproken wordt over somatiseren. Er wordt te veel heen en weer geschoven tussen deze verschillende interpretaties. Er moet gezocht worden naar de best passende benadering in plaats van bepaalde interpretaties half te gebruiken.
Casus somatisatie: 36-jarige Surinaamse vrouw, verwezen met langdurige vage lichamelijke klachten, waarvoor geen organisch substraat gevonden is. Charmante landgenoot leren kennen, huwelijksaanzoek gedaan, dag voor het huwelijk kleren uit huis gehaald, komt emotioneel niet van hem los. Vraagt zich af of man iets op haar ‘gezet’ heeft. Bereid te trouwen om hem aan een verblijfsvergunning te helpen. Relatie met een andere vrouw met wie hij een kind heeft. 15-jarige zoon, veel marihuana, fysiek mishandeld door stiefvader, dreigt met weglopen. Patiënte heeft twee banen, zit sinds acht maanden in de ziektewet, bedrijfsarts wil haar weer aan het werk. Pijn in armen, benen, voetzolen, pijn op de borst, kan zich niet concentreren, vergeet dingen en heeft geen fut. Voelt zich leeg van binnen, raakt geïrriteerd als haar zoon muziek luistert. Verleden sporadisch wijn, sinds twee maanden veel alcohol, waardoor het haar niet lukt om op het werk te verschijnen. Fysiotherapie voor rugklachten, traumatische gebeurtenissen in het verleden. In haar jeugd gedurende drie, vier jaar incest en mishandeling door haar stiefvader. In de casus is sprake van psychopathologie in de vorm van alcoholmisbruik en depressieve klachten. Ook is er sprake van symbolische expressie van een interpsychisch conflict, omdat ze een man wil maar tegelijkertijd een verleden heeft van seksueel misbruik. Daarbij gebruikt deze man haar voor een verblijfsvergunning en zo herhaalt de geschiedenis van misbruik zich, al ziet ze dat zelf niet zo. Verder ziet men idiomatische en metafoorexpressie van distress. Ze externaliseert de ambivalentie naar mannen in de vorm van tovenarij. Hij heeft iets op haar ‘gezet’ waardoor ze niet los van hem 3
komt. Dan is er nog de sociale situatie. Ze is overbelast op haar werk, er is druk van de bedrijfsarts en haar zoon wil het huis uit. De hulpverlener zal deze betekenissen zo helder mogelijk formuleren voor behandelaar en cliënt. Idioms of distress zijn locale conventies voor het uitdrukken van onwelbevinden door woorden, gebaren en symbolische handelingen. Het gaat om een uitdrukking van lijden dat zich op verschillende plaatsen in het lichaam kan manifesteren. Idioms of distress gaan vaak gepaard met ondraaglijke sociale omstandigheden, zoals onderdrukking, gezinsproblemen of armoede. Afhankelijk van het culturele gebied hebben mensen een voorkeur om dat uit te drukken in overspannenheid, zenuwen, hitte in het lichaam etc. De hulpverlener probeert te begrijpen hoe de cultuur dat onwelbevinden modelleert, transformeert en sanctioneert. Sommige vormen van gedrag worden in het ene land wel getolereerd, in het andere niet. Zoals bijvoorbeeld de vrouw die klaagt over de echtgenoot die haar misbruikt. Aangezien ze dat in haar cultuur niet op een reguliere manier aan de orde kan stellen, gaat ze in trance om het op die manier te uiten. Zo gebruikt ze haar idiom of distress om haar situatie tot uitdrukking te brengen en om vervolgens een oplossing te zoeken. Idiom of distress verwijst naar iets lichamelijks maar ook naar achterliggende problematiek. Er zijn ongeveer 192 cultuurgebonden syndromen (cgs). Aanvankelijk werd gedacht dat het gaat om onbekende vormen van deviantie die zich in bepaalde culturen voordoen. Ze onderscheiden zich van elkaar door de culturele invloed ofwel op de ontstaanswijze (pathogenese), ofwel op de modellering van symptomen (pathoplastiek), ofwel op de ziektebeleving of het verloop van de aandoening. Laatste jaren komt er steeds meer kritiek op deze cultuurgebonden syndromen. Allereerst verwijzen ze niet alleen naar ziekte of pathologie of psychopathologie, maar ook naar ziekteverklaring of causale attributies. Voorbeeld: een kind heeft een aangeboren afwijking omdat de moeder hevig is geschrokken tijdens de zwangerschap. Overigens blijken niet alle cultuurgebonden syndromen specifiek te zijn, de ataque de nervios bijvoorbeeld komt in verschillende culturen voor. Andere critici zeggen dat cgs een potpourri van allerlei gedragsvarianten is die onder verschillende namen in de literatuur voorkomen. Als laatste zeggen Simons en Hughes (1985) dat je bij deze syndromen ofwel een neurofysiologische ofwel een psychofysiologische factor kunt onderscheiden die leidt tot dat syndroom. Simons & Hughes hebben daarom de 192 cgs ondergebracht in zeven taxa, een rangorde die neurofysiologische factoren en hun rol bij bepaald gedrag weergeven. In Nederland komt cgs nauwelijks voor, met een enkele uitzondering als slaapverlamming. Het is belangrijk om deze hallucinaties niet direct als psychotisch symptoom te interpreteren, omdat het vaak over gaat als er geluiden van buitenaf komen of als de partner de patiënt aanraakt. Cultuurgebonden syndromen zijn samen met eetstoornissen de enige pathologische verschijnselen die epidemische vormen aan kunnen nemen (massahysterie), zoals het geval kan zijn met milieuvervuiling, slechte werkomstandigheden, onder oorlogsveteranen of in een vluchtelingenkamp. Wereldwijd is te zien dat angstepidemieen een hoog niveau van stress veroorzaken in een populatie, dat er cultuurspecifieke opvattingen zijn die de dreiging aannemelijk maken (geesten of mensen), dat het kwetsbare mensen treft en dat de klachten van korte duur zijn. Bij paniek heeft een patiënt last van aandachtsvernauwing, waarbij de focus gericht wordt op de lichamelijke sensaties als gevolg van arousal van het autonome zenuwstelsel. De patiënt interpreteert die sensaties als gevaarlijk waardoor de autonome arousal versterkt wordt, met als gevolg dat de klachten weer verergeren. Dat bevestigt op zijn beurt de vrees. Op fysiek vlak is men bijvoorbeeld bang om dood te gaan of in ademnood te komen, op mentaal vlak is men bang om gek te worden, gedragsmatig is er de angst om de controle te verliezen. Als iemand de neiging heeft om lichamelijke gewaarwordingen catastrofaal te interpreteren, dan kan de paniek al aangewakkerd worden door overmatige waakzaamheid en selectieve waarneming van de gevreesde sensaties. Een kleine verandering in hartslag kan al een paniekaanval oproepen. In niet-westerse culturen komt vooral voor: oorsuizen, ademnood, hyperventilatie, hartkloppingen en koude-extremiteiten. Een aantal DSM-factoren rondom paniek gaat niet op in niet-westerse culturen. Zoals het criterium dat angst uit het niets optreedt (gaat in niet-westerse culturen juist geleidelijk), dat de paniek in een paar minuten zijn maximum bereikt (het duurt in niet-westerse culturen 15 tot 20 minuten) en dat zich sensaties in het lichaam manifesteren die niet terug te vinden zijn in de DSM. Catastrofale cognities spelen een sleutelrol. Wat je beschouwt als rampspoed vormt een afspiegeling van culturele preoccupaties. Als je in een gebied woont met aardbevingen of overstromingen, dan heb je andere culturele modellen dan in een gebied waar geen natuurrampen voorkomen. Bij de paniekstoornis is het dus
4
interessant om te kijken naar de relatie tussen lichamelijke en sociale processen en culturele uitingsvormen van distress. Deskundigen uiten kritiek op het feit dat panieksyndromen nogal eens gekoppeld zijn aan herinneringen van geweld, natuurrampen en trauma’s. Het is dubieus dat de beslisregel van de DSM zegt dat je eerst een comorbide diagnose van PTSS, een sociale specifieke fobie, een obsessief compulsieve stoornis of een separatieangststoornis moet uitsluiten, voordat je mag beslissen dat er sprake is van een paniekstoornis. Casus paniekstoornis: Een Marokkaanse man, 47 jaar, heeft een paniekstoornis met klachten als hartkloppingen, duizeligheid, nachtmerries en spanning op de borst. Hij had dezelfde klachten toen zijn moeder overleed op zijn achtste en toen zijn opa overleed op zijn elfde. Hij is naar Nederland gekomen nadat hij mishandeld werd in de Marokkaanse gevangenis waar hij wegens 'samenscholing' vastzat. In de maanden voordat hij zich aanmeldt bij de ggz verliest hij een aantal vrienden. Hij isoleert zich, wordt apathisch, en meldt zich dan aan. Hij heeft last van nachtelijke paniekaanvallen na nachtmerries waarin overledenen hem wenken om hen in de dood te volgen. De patiënt is ervan overtuigd dat de dood onafwendbaar op hem afkomt. Er is sprake van slaapverlamming waarbij de geest wakker is, maar het lichaam slaapt. Symptomen zijn trillen en beven, enorme angst en pijn op de borst. Hij ziet een griezelige oude heks met mager hoofd die boven op de borst zit en hem probeert te wurgen. De heks is het gevolg van toverij die een andere vrouw op hem heeft geplaatst, denkt hij. Of het zijn geesten die hem lastigvallen. Een genezer heeft hem gezegd dat hij een zakmes en zout onder het kussen moet leggen, maar dat heeft niet geholpen. De context, de genen en de levensgeschiedenis bepalen de paniekstoornis. Zij bepalen welke cognitieve en somatische triggers de emoties oproepen, welke lichamelijke symptomen daarbij optreden en gereguleerd worden. De cultuur bepaalt ook hoe de klachten geïnterpreteerd worden, zoals de interpretatie van de droom. Maar ook wat het beloop is, wat de copingstijl is, de reactie van de omgeving en hoe het hulpzoekgedrag eruitziet. Hoewel er nog geen plannen zijn voor een nieuw intercultureel addendum Angststoornissen, heeft de Jong wel al een idee aan welke voorwaarden het zou moeten voldoen. Het moet breed en diep zijn. Breed, omdat een aantal stoornissen als spectrumstoornissen vertegenwoordigd moet zijn, aangezien bij migranten en vluchtelingen de verschillende diagnoses in elkaar overlopen. Dat geldt met name voor de grote angststoornissen als PTSS en depressie. Diep, omdat wetenschappers hogere ordeconstructen moeten maken. Als angst en depressie als diagnose niet meer deugt (vanwege overlap, comorbiditeit), wat maakt dan dat er mensen zijn die meer tenderen naar angstklachten en anderen die meer tenderen naar depressieve klachten? Dat komt omdat er hogere ordeconstructen gekoppeld zijn aan neurobiologische afwijkingen in het brein. Die hogere ordestructuren moeten beschreven worden en als paraplu fungeren waaronder het brede spectrum beschreven wordt. Een nieuw addendum moet generiek en specifiek zijn. Generiek, in de zin van biologie. Specifiek, bij bepaalde groepen of cultuurgebieden. Het moet categorisch en dimensioneel zijn. De DSM-V blijft een categorisch systeem. Er komt wel een dimensionale kant (de ernst, de duur, recidive van stoornissen), wat interessant is omdat het psychologen en psychiaters meer bij elkaar brengt. Hiermee samenhangend komt er ook een nieuwe categorie van onderzoeksinstrumenten waarmee niet alleen bekeken wordt of iemand een stoornis heeft, maar ook hoeveel last iemand heeft van de stoornis. Het moet gebaseerd zijn op casuïstiek, en moet aansluiten bij nieuwe onderzoeksinstrumenten en behandelconcepten. Modules in de cognitieve gedragstherapie moeten op bepaalde wijze in een bepaalde volgorde bij een bepaalde stoornis gecombineerd worden. Modules moeten niet strikt gekoppeld worden aan bepaalde stoornissen. Tot slot moet het addendum anticiperen op de DSM-VI in 2012 en ICD-12 in 2022.
Lezing Angststoornis en systeemtherapie Indra Boedjarath, psycholoog en psychotherapeut, directeur Mikado In de systeemtherapie wordt de mens altijd in samenhang gezien met de systemen waarvan hij of zij deel uitmaakt. Problemen moeten op die manier bekeken worden, net als mogelijke oplossingen. De ziekte van één persoon heeft namelijk invloed op alle andere systeemleden. Er kan gekeken worden hoe anderen ermee omgaan, of ze het wellicht in stand houden. Je kijkt dus vanuit een groter geheel naar de klachten. Je streeft als behandelaar altijd naar het bereiken van een evenwicht of homeostase. Wat dit betreft is er een verschil tussen de oosterse en westerse geneeswijze. In het oosten horen
5
álle systemen (biologisch, sociologisch etc.) met elkaar in evenwicht te zijn, in het westen wordt daarentegen alles geëlimineerd wat disfunctioneel is. Systeemtherapie richt zich op gezinnen, paren, groepen of delen van groepen. De aandacht kan gericht zijn op de geïdentificeerde patiënt of op de disfunctionele interacties die zorgen dat de geïdentificeerde patiënt de geïdentificeerde patiënt is geworden. Er zijn diverse vormen van systeemtherapie, waaronder de communicatietheoretische benadering, de structurele gezinstherapie en de intergenerationele of contextuele gezinstherapie. Systeemtherapie is op westerse leest geschoeid, dus om het toe te passen bij andere culturen moet het een en ander aangepast worden. Boedjarath: “Hulpverleners moeten goed beseffen dat westers en niet-westers aardig kunnen verschillen als het gaat om inzichten en manieren van omgaan met problemen.” Zo wordt het begrip ‘systeem’ op verschillende manieren uitgelegd. Het kan gaan om het gezin, maar ook als iets veel breders. Zo zijn er in Suriname de kweekjes, kinderen die elders zijn ondergebracht. In andere culturen spelen de voorouders en/of de geesten van voorouders een belangrijke rol. Om dit inzichtelijk te maken helpt het om een genogram te maken. Ook het oog hebben voor het verschil tussen een matriarchaal en een patriarchaal systeem is van belang. Het kan moeilijk zijn om het systeem erbij te betrekken en te motiveren. Maar flexibiliteit, hard werken, respect en de tijd nemen om te vragen en te luisteren helpen daarbij. Soms werkt de systeemtherapeut als gids, soms als volger, soms brengt hij dingen bij elkaar die anderen aandragen. Het kan ook voorkomen dat binnen het gezin twee verschillende verklaringsmodellen gebruikt worden (hybridisatie), waarbij bijvoorbeeld kinderen en ouders elk een ander model hanteren. Uiteindelijk moeten deze twee modellen overeenkomen. Er moet kritisch bekeken worden of het betekenismodel passend is voor het gezin, maar ook of eventuele hybridisatie voorkomt. Casus Nadia, Marokkaanse vrouw, 36 jaar, heeft een obsessief-compulsieve stoornis. Kinderen moeten daar in meegaan (alles checken), man gaat er ook in mee. Er zijn al jarenlang klachten. In haar puberteit gaat de dochter protesteren, er ontstaan conflicten en dan wordt de hulpverlening ingeschakeld. De oorsprong van haar stoornis ligt in een brand in de keuken van de zus van haar ma, tijdens een vakantie in Marokko. Daarachter ligt een slechte relatie met die zus. De oplossing zit in het hele systeem, er moet gekeken worden naar normen en waarden, manvrouwverhoudingen, de invloed van religie en de invloed van migratie. Casus Gülnaz, 26 jaar, kampt met een gegeneraliseerde angststoornis. Elke zomer is er sprake van een verergering van de klachten. Ze gaat dan vijf weken naar haar schoonouders waar ze het huishouden doet terwijl haar man dan lekker weg is. Het is geen leuke tijd voor haar. Haar man begrijpt het, maar wil niet tegen zijn moeder ingaan. Hoe ga je daarmee om terwijl een deel van het systeem ver weg zit? Het is belangrijk om te weten dat zaken anders liggen in een wij-cultuur, zoals autonomie (ook in de hulpverlening), interafhankelijkheid (in het oosten is onafhankelijkheid een teken van kinderlijkheid), communicatie (gelijk of hiërarchisch, direct of indirect, bescheidenheid of zelfpresentatie) en de positie van ouderen. Casus Ustian, Turkse jongen, 27 jaar, woont thuis en heeft een paniekstoornis. Hij heeft een IT-studie gevolgd, heeft een eigen bedrijf opgezet, maar dat loopt nog niet. Vader begrijpt er niets van en is teleurgesteld in zijn zoon. Ustian is in Turkije met zijn moeder tot zijn twaalfde opgegroeid, eenmaal in Nederland heeft zijn vader de rol opgeëist. Ustian kon hier niet over praten met zijn vader. Toen hij op advies van Boedjarath samen met zijn vader een film heeft bekeken over een vader-zoonrelatie, kwam het tot een gesprek. Het is belangrijk te bekijken hoe de ‘ik’ zich verhoudt tot het systeem. Een individu is niet los te zien van de context. Er moet altijd rekening gehouden worden met andere waarden en normen binnen één gezin. Casus Zoals Roshni, 19 jaar, Hindoestaanse, met PTSS. Raakt betrokken bij een vechtpartij na het uitgaan waarbij iemand neergestoken wordt en overlijdt. Roshni wordt verdacht van betrokkenheid wat niet zo
6
blijkt te zijn. Moeder vindt het een schande, de zaak moet binnen het gezin gehouden worden. Moeder begreep haar dochter's klachten niet, de herbelevingen, de nachtmerries. Vader begreep iets meer, waardoor vader en moeder steeds ruzie krijgen. Vader krijgt uiteindelijk depressieve klachten. Hier is dus sprake van veel verschil in perspectief en inzicht wat moeilijk te behandelen is. Bij hindoestaanse meisjes komen veel pogingen tot zelfmoord voor als gevolg van een beperking van vrijheid en een gebrek aan communicatie tussen ouders en kinderen. Ook moet men religie meenemen, zoals het geloof in bovennatuurlijke krachten, daarnaast hechten Hindoes veel waarde aan de epossen Ramayana en Mahabharata (waarin aandacht voor de rolverdeling man en vrouw). De problematiek moet altijd ingebed worden in de context. Zo kan eerbaarheid leiden tot sociale controle wat kan uitgroeien tot een sociale fobie. Het is ook belangrijk om te weten dat er veel met astrologie (patra) gewerkt wordt, en dat men een eigen hulpverleningscircuit heeft, met onder andere een huispandit en ayurveda. Concluderend: de communicatie is heel belangrijk. Horen wie de ander is, wat hij meemaakt, hoe hij gebeurtenissen beleeft. Surinamers kunnen bijvoorbeeld wel de taal spreken, maar dat wil niet zeggen dat hun klachten aansluiten bij het Nederlands geneeskundig systeem.
Workshop Inleiding en casuïstiekbespreking over farmacotherapie bij angststoornissen Mario Braakman, psychiater en cultureel antropoloog bij de Gelderse Roos. Een geneesmiddel werkt pas als het lichaam bereikt wordt. Daarvoor moet een grote horde genomen worden, namelijk die van betekenisgeving. Het is belangrijk om oog te hebben voor de betekenisgeving aan geneesmiddelen door de cliënten. Elke cliënt heeft een concept van ziekte en gezondheid waar je als hulpverlener iets van moet weten. Het warmkoud-ziekteconcept is het meest wijdverbreide systeem waarin men denkt in termen van ziek en gezond. Als je gezond bent, heb je een evenwicht tussen warm en koud, als je ziek bent, is dat evenwicht verstoord. Je hebt dan te veel warmte of te veel kou in je lichaam. Heb je een warme ziekte, dan heb je een koud geneesmiddel nodig en andersom. Westerse geneesmiddelen worden geherinterpreteerd in iemands eigen ziektebeleving. Als je een blauw geneesmiddel voorschrijft aan een cliënt die een koude ziekte heeft, en die in zijn cultuur blauw associeert met koude, dan zal hij dat geneesmiddel niet innemen. Men deelt geneesmiddelen dus vaak in op kleur (voorbeeld: Indianen in Guatemala), smaak en vorm in plaats van op de chemische bestanddelen. Daar moet je als dokter dus oog voor hebben, zodat je kunt inschatten of de cliënt zijn medicijnen gaat innemen of niet. Ook het gebruik van recepten kan anders uitpakken dan bedoeld. Zo gaf Braakman een moslim eens een recept, dat hij vervolgens niet gebruikte om ermee naar de apotheek te gaan, maar om het op te eten. Het komt namelijk voor dat imams of andere genezers spreuken (of koranteksten) opschrijven op papier dat vervolgens gebruikt wordt als amulet, of opgelost in of verbrand en de as vermengd met een vloeistof wordt opgedronken.
Farmacodynamica behelst wat het geneesmiddel met je lichaam doet, als het eenmaal in het lichaam is aanbeland. Een geneesmiddel gaat op een celwand zitten (met bepaalde receptoren), waardoor het
7
medicijn juist wel of niet werkt. Maar als het over etniciteit gaat, dan weten we erg weinig over deze systematiek. Een ding weten we wel: in de VS is een groot onderzoek gedaan naar antidepressiva. Vierduizend depressieve patiënten kregen citalopram. Er werd onderzocht of deze patiënten bepaalde genen bezitten waaruit je kunt afleiden of het geneesmiddel wel of niet werkt? Er bleek een verschil tussen de blanken en de Afro-Amerikanen. Één plekje van een bepaald gen bleek de werking te bepalen. Nu blijkt dat de kans dat blanken goed reageren op dit medicijn groter is dan Afro-Amerikanen, omdat bij blanken de kans groter is dat dat ene gen er op een voor dit medicijn gunstigere manier uitziet. “We moeten ons er bewust van zijn dat er veel genetische verschillen zijn tussen bevolkingsgroepen, en dat er een heel sterke relatie kan zijn tussen genen en de werking van medicatie”, benadrukt Braakman. Farmacokinetica heeft alles te maken met wat het lichaam met het geneesmiddel doet. Het wordt opgenomen door het bloed, verspreid en later door de lever afgebroken. Enzymsystemen zorgen ervoor dat de lever de geneesmiddelen afbreekt. Maar hoe snel het afgebroken wordt verschilt per etniciteit. Bijvoorbeeld, paroxetine kan heel snel afgebroken worden; voordat het in de hersenen komt zit het al in de urine. Die kans is één procent bij autochtonen, tien procent bij een Spanjaard en dertig procent bij een Ethiopiër. Aziaten zijn juist trage metaboliseerders. Er zijn wederom veel etnische verschillen waar we nog te weinig rekening mee houden. Deze onwetendheid kan leiden tot mortaliteit. “Elk geneesmiddel is een gif, tenzij het aan de juiste persoon met de juiste klachten en in de juiste dosis gegeven wordt”, stelt Braakman. Bijna alle kennis die we hebben is afkomstig van testen op westerse blanke populaties. Als je een geneesmiddel geeft aan allochtonen, weet je dus niet of het medicijn dezelfde werking en bijwerkingen heeft als die je al kent. Dat leidt tot erg veel bijwerkingen, gebrek aan effectiviteit en mortaliteit bij migrantengroepen. Sterker nog: “Ik ben er zeker van dat hierdoor er elk jaar heel veel doden vallen onder migranten.” Zo was er een vrouw wiens kind vlak na de geboorte overleed. Tijdens de bevalling kreeg mevrouw Panadoltabletten, die haar lichaam snel afbrak. Panadol bevat paracetamol en codeïne, dat door de lever wordt omgezet in morfine. Deze vrouw kreeg dus in korte tijd veel morfine in haar bloed, waardoor uiteindelijk de baby is overleden. In een ander onderzoek werden Spaanssprekende Amerikanen van Mexicaanse komaf opgenomen in verband met psychotische stoornissen. Ze werden ingesteld op een anti-psychoticum, maar eenmaal thuis werden ze alsnog psychotisch. Wat bleek? Thuis aten ze weer hun vertrouwde tortillas, waar een stofje in zit, genaamd neacine, dat anti-psychotica versneld blijkt af te breken. “Dit is het topje van de ijsberg”, zegt Braakman. “Dokters gaan uit van de hypothese dat pillen bij iedereen op dezelfde manier werken. Het melden van bijwerkingen van medicijnen mist zelfs de variabele ‘etniciteit’.” In Nederlands is hier nauwelijks onderzoek naar gedaan, terwijl het zo belangrijk is. Genotypering zou bijvoorbeeld kunnen aantonen of iemand een snelle of langzame metaboliseerder is. Als je die info vanaf het begin hebt, ben je al een heel eind. Casus: Een man met PTSS, met psychotische verschijnselen, wiens leven wordt beheerst door zijn klachten. Hij is naast een SSRI anti-psychotica gaan gebruiken (atypisch). Hij durft er niet meer vanaf, het is eigenlijk een rommeltje, maar de behandelaar weet niet wat te doen. Subjectief gezien gaat het beter, dat zegt de cliënt, maar de behandelaar denk dat het weinig uithaalt. Wat te doen? Een placebo mag niet, het is onethisch, maar valeriaan mag wel en is een succesvol alternatief gebleken. Een patiënt die levenslang atypische anti-psychotica gebruikt leeft een paar jaar korter door metabolische complicaties. Clozapine is een wondermiddel bij psychotische PTSS, maar voor één procent van de patiënten is het levensgevaarlijk, omdat zij te weinig witte bloedlichaampjes hebben. Interetnisch gezien: in Kenia is de normaalwaarde van het aantal witte bloedlichaampjes veel lager dan in het westen. Dus kun je dat middel nooit voorschrijven aan een Keniaan, terwijl het aantal witte bloedlichaampjes juist in Kenia wel gemiddeld kan zijn. Die kennis is dus noodzakelijk. Uiteindelijk draait alles om de werkrelatie met de patiënt. Hoe beter die is, hoe groter de kans dat de interventies landen en dat iemand een hogere compliance heeft, zodat hij in staat is om met jou te onderhandelen of een compromis te bereiken. En dat hij zonder zich te schamen kan zeggen dat hij in een warmkoud-ziekteconcept gelooft. Die drempel moet zo laag mogelijk gemaakt worden. Maar er is ook een dilemma. Braakman: “We hebben de keuze: of we weten niet genoeg dus passen we de richtlijnen niet toe, of we beginnen gewoon met die richtlijnen en kijken waar we uitkomen ook al weten we
8
niet zoveel. Ik denk: beter een slechte hypothese dan geen hypothese, beter iets doen met die richtlijn dan niets. Een fatalistische houding levert meer doden op dan het omgekeerde (voorzichtig voorschrijven). We moeten ons niet laten verlammen door extreem relativisme. Als dokter kun je het ook niet maken.”
Workshop: Inleiding en casuïstiekbespreking over cognitieve therapie en gedragstherapie bij angststoornissen. Jetske Emmelkamp, ggz-psycholoog, gedragstherapeut, en Mary Ann van Helsdingen, psychotherapeut, gedragstherapeut en systeemtherapeut. Beiden zijn werkzaam bij GGZ inGeest. Er is weinig bekend over het effect van cognitieve gedragstherapie (cgt) op migranten. Op het gebied van PTSS is wel redelijk veel onderzoek gedaan, maar niet in Nederland. Het is niet duidelijk of Amerikaanse onderzoeken generaliseerbaar zijn voor migrantengroepen in Nederland. Toch wordt op basis van die onderzoeken en meningen van experts geadviseerd om cgt wel toe te passen bij migranten, maar dan op een cultuursensitieve manier. Maar wat cultuursensitief betekent, wordt nauwelijks uitgewerkt in studies. Aanbevelingen zijn veelal van algemene aard, en zijn terug te vinden in het intercultureel addendum. Verder is niet onderzocht of de effecten van een cultuursensitieve vorm van cgt groter of kleiner zijn dan die van een standaard cgt-protocol. Op grond daarvan adviseert de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen om migranten op dezelfde manier te behandelen als niet-migranten. In de update van de richtlijn wordt pas voor het eerst aandacht besteed aan deze specifieke doelgroep (zie internet). Wij merken dat een standaard cgt vaak moeilijk is uit te voeren bij migranten en adviseren dan ook om die cgt wél aan te passen en zo cultuursensitief mogelijk te maken. Hoe doen we dat? Aan de hand van de volgende casus leggen de behandelaars hun werkwijze uit. Vrouw van 27 jaar, van Marokkaanse afkomst, getrouwd en heeft een zoon van vijf. Zeven jaar geleden is ze vanuit het Rifgebergte naar Nederland gekomen omdat ze uitgehuwelijkt was aan een in Nederland opgegroeide man van Marokkaanse afkomst. Ze spreekt matig Nederlands en zit in de ziektewet. Haar klachten: hoofdpijn, rugpijn, hartkloppingen, bang dood neer te vallen als de hartkloppingen te hevig zijn, heimwee en een schuldgevoel naar de familie. Ze houdt haar klachten voor zich. Verder durft ze niet alleen naar buiten. Als ze zich angstig voelt neemt ze antidepressiva via de huisarts, daarnaast gebruikt ze kruiden uit Marokko. Ze ging regelmatig naar een gebedsgenezer, maar wegens financiële problemen doet ze dat niet meer. Ze denkt dat haar klachten veroorzaakt worden door een jaloerse nicht die het over haar afroept. In het eerste gesprek oogt ze wanhopig en zegt veel pijn te hebben. De behandelaars denken dat deze mevrouw een agorafobie heeft. Volgens de richtlijn kijkt men naar de beslisboom ‘paniek met of zonder agorafobie ernstig’. Men komt dan uit bij basisinterventies als psycho-educatie, activeren of vermijding tegengaan, en daarnaast óf cognitieve gedragstherapie óf medicatie. Het behandelplan cgt moet zo cultuursensitief mogelijk gemaakt worden, wat vooral geldt voor de voorbereidingsfase. Het is belangrijk om meer tijd te nemen voor de kennismaking, het opbouwen van een vertrouwensband, aandacht te geven aan de verschillende verklaringsmodellen (zowel die van de cliënt als die van de hulpverlener) en het afstemmen van verwachtingen van de cliënt en de hulpverlener. Tot slot moet vooral meer tijd genomen worden voor psycho-educatie, waarbij gebruik gemaakt kan worden van metaforen, tekeningen en vertaalde informatie over verschillende diagnoses. Indien nodig kan er nog aandacht geschonken worden aan het systeem, de migratiegeschiedenis en onderdelen uit het cultureel interview. Iemand voegt toe: “Het meest cultuursensitieve is dat je in je eigen hoofd die omslag al gemaakt hebt, dat je de cliënt een kans geeft.” Het is belangrijk dat er erkenning is voor lichamelijke klachten. Verder moet er gebruik gemaakt worden van een professionele tolk. Een tolk uit het systeem is wellicht niet betrouwbaar genoeg en niet bekend met medisch jargon. Daarnaast is bij het gebruik van een tolk vrijwel altijd sprake van loyaliteit en spelen er andere belangen. Het is dus van belang om de rol van tolk en systeemlid gescheiden te houden. Met name in het geval van taalproblemen kan de techniek van cgt vereenvoudigd worden, met behulp van vereenvoudigde dagboekformulieren. “Het is niet de bedoeling om de cliënt woorden in de mond te leggen, maar soms is dat de enige manier om iets te bereiken”, zegt Emmelkamp. Zo kun je de cliënt een alternatief laten kiezen voor de irrationele gedachte ‘Als ik hartkloppingen heb, ga ik dood’, zoals ‘Als ik hartkloppingen heb, is dat een teken van spanning en dat is normaal’ of ‘Als ik hartkloppingen heb, ga ik zeker weten dood’ of ‘Als ik hartkloppingen heb, stel ik me aan en ben ik een zeur’
9
Vervolgens wordt er gestart met cgt. Eerst exposure in vivo totdat de cliënt in haar eentje naar de instelling durft te komen. Vervolgens is er de interoceptieve exposuregroep, een gemengde multiculturele groep waarin mensen zich blootstellen aan lichamelijke symptomen, in samenhang met paniek. Tijdens de interoceptieve exposuregroep staat de paniekcirkel centraal. Cliënten schrijven zelf op wat hun lichamelijke verschijnselen zijn en hun angstig makende gedachten. Je ziet vaak dat het om verwaarloosde klachten gaat. Daarnaast wordt er een rekensom gemaakt van hoe vaak iemand gedacht heeft dat hij dood zou gaan, en hoe vaak iemand daadwerkelijk is doodgegaan. In de groep gaat men aan de slag met oefeningen die gericht zijn op duizeligheid, draaien en misselijkheid. Van Helsdingen: “Het werkt heel krachtig als je ziet dat iedereen aan het draaien is en niemand omvalt of doodgaat.” Er wordt ook gebruik gemaakt van flashkaarten die helpen om gedachten mee te nemen in een exposuresituatie. Bijvoorbeeld: Ik heb al tienduizend keer gedacht dat ik flauw zou vallen, maar ik ben nog niet flauwgevallen.
Toch komt het voor dat cliënten wel weten dat ze bijvoorbeeld niet doodgaan, maar het wel voelen. Wat te doen? Er wordt geopperd om het voorbeeld van de citroen erbij te halen. Denk aan de allerzuurste citroen, knijp hem in gedachten uit en breng hem naar je mond. Je zult zien dat je speekselklieren gaan werken. Heel concreet ervaart de cliënt hoe een gedachte het gevoel kan beïnvloeden. Sowieso moeten negatieve gedachtes slijten, pas na veel oefenen met een nieuwe gedachte wordt het voor de cliënt zelf geloofwaardiger. Als het na deze exposuregroep nog nodig is, is er een vereenvoudigde cgt mogelijk, maar dan individueel. Daarna kan er nog gewerkt worden aan het vergroten van de actieradius en het uitbreiden van het sociale netwerk, waarbij gebruik gemaakt wordt van de sociale kaart migranten. Voor zaken rondom het UWV en ziektewet wordt doorverwezen naar collega’s van het trajectbureau die vaak in de buurt zitten. Ook zoekt men creatief naar mogelijkheden voor bijkomende problemen, zoals mindfulness, een autonomiegroep, acceptance and commitmenttherapie of een ontspanningstraining. “Hoewel”, zegt Emmelkamp, “je moet opletten niet in allerlei andere problemen te verzanden. Het advies is om ze één voor één aan te pakken, te beginnen met cgt.” Deskundigen plaatsen tegenwoordig overigens kanttekeningen bij ontspanningstherapie. Mensen moeten juist leren dat iedereen deze lichamelijke sensaties heeft en dat ze geen kwaad kunnen. De insteek is dus dat men moet wennen aan de sensaties van zweten, trillende benen en hartkloppingen. Ook bij de fysiotherapeut kun je door middel van fitness iemand maximaal belasten om die sensaties op te roepen en aan te tonen dat het normale lichamelijke sensaties zijn. Ook heeft GGZ inGeest een aanbod voor mensen op de cgt-wachtlijst, waar men in zes sessies de basisprincipes van cognitieve therapie leert. Zoals het onderscheid tussen voelen, denken en doen. Dit aanbod blijkt al te werken, in die zin dat mensen elkaar helpen bij het invullen van formulieren en het uitpluizen van situaties. Het groepseffect is dus groot, en de essentie wordt hier al vaak opgepikt: ‘Het is maar een gedachte’. Daarnaast krijgen de meeste mensen op deze manier ook het abstractieniveau te pakken. Emmelkamp: “We proberen altijd de cgt uit te voeren, door op een creatieve manier te zoeken naar een mogelijkheid om het te laten slagen, maar de ervaringen zijn wisselend. Hoe meer je het vereenvoudigt, het groter de kans op slagen. Er spelen vaak zoveel andere dingen naast, dat de behandeling altijd langer duurt, soms wel het dubbele. Ook door de extra tijd die in de voorbereiding wordt gestoken.” Behandelaars van trauma’s zeggen geen cgt-behandelingen in te zetten die specifiek gericht zijn op trauma. Wel gebruiken ze NET, Narrative Exposure Therapy. Op iemand's levens10
lijn leg je positieve en negatieve ervaringen in de vorm van een bloem en een steen. Vervolgens wordt bepaald welke stenen behandeld moeten worden. Deze stenen worden doorgewerkt aan de hand van exposure. De doelgroep heeft meestal vier of vijf stenen. Voorbeeld: je licht een traumatische gebeurtenis uit waarover heel gedetailleerd gesproken wordt. Doelen: je krijgt een document over wat er allemaal gebeurd is, dat de cliënt bijvoorbeeld kan gebruiken voor mensenrechtendoeleinden. Met het document kun je een ritueel uitvoeren, het begraven of in de zee gooien. Andere doelstellingen zijn hetzelfde als bij exposure.
Conclusie en aanbevelingen Tijdens de invitational conference ging de aandacht specifiek uit naar interculturele diagnostiek, interculturele aspecten bij het toedienen en gebruiken van psychofarmaca en cultuursensitief aanpassen van gedragstherapie bij migranten. Je kunt pas een juiste diagnose stellen als cliënt en behandelaar elkaar kunnen vertrouwen en niet beïnvloed worden door emoties en gedragingen vanuit negatieve beeldvorming over elkaars culturele herkomst. Medicatie voorschrijven heeft pas zin als je de juiste medicatie en juiste dosis voorschrijft, passend bij de individuele cliënt. En een beproefde methodiek kun je pas toepassen als je voldoende interculturele deskundigheid hebt om de methodiek te vertalen naar de interculturele context. Niemand is ongevoelig voor verschillen. Hoe groter de culturele afstand tot elkaar, des te groter kunnen de verschillen worden ervaren. Het inzetten van interculturele competenties is een manier om deze verschillen te overbruggen; hoe benader je de cliënt als autonome individu en niet als een vertegenwoordiger van een groep met de daarbij behorende stereotypen en vooroordelen? Daarnaast is het belangrijk om als hulpverlener kennis te hebben van de culturele achtergrond van de cliënt, van zijn/haar sociaal-economische positie en van zijn/haar individuele eigenschappen en persoonlijkheidskenmerken. Kennis van de ander én kennis van jezelf, is hierbij het devies. Pas dan ben je als behandelaar in staat om juiste voorspellingen te kunnen doen ten aanzien van het gedrag van de cliënt en diens verwachtingen in kaart te brengen. Interculturele casuïstiekbesprekingen dragen bij aan het ontwikkelen van interculturele competenties. Wat is de betekenis van de genen, de levensgeschiedenis en context op het ontstaan van stoornissen? Welke somatische en cognitieve triggers roepen bepaalde emoties op? Heeft een geneesmiddel de juiste metabole reactie? En welke betekenis geeft de cliënt aan het gebruik van medicatie? Het stellen van dergelijke vragen tijdens de casuïstiekbespreking, levert belangrijke nieuwe inzichten op. Bovendien levert het aanknopingspunten om met de cliënt zelf in gesprek te gaan over de eigen interpretatie en betekenisgeving van de klachten, de reactie van de omgeving en het vervolg van de behandeling. Tot slot enkele aanbevelingen voor het werken met het addendum bij de interculturele behandeling van angststoornissen: 1. Bevorder eigen deskundigheid om cliënten met andere culturele achtergronden effectief te kunnen helpen. Ga actief op zoek naar aanvullende kennis en ondersteuning waar nodig. 2. Besef dat individuele verschillen even belangrijk zijn als culturele verschillen. Weet wanneer je moet inzoomen en wanneer je moet uitzoomen op een bepaald aspect. Vermijd culturele stereotypen, maar richt je op het individu. Behandel het individu, niet de culturele groep. 3. Wees je bewust van je eigen culturele achtergrond, attitude, normen en waarden en beperkingen. Stel je eigen culturele achtergrond niet boven die van de cliënt. Doe moeite om eventuele miscommunicatie en vooroordelen te corrigeren. 4. Geef expliciete aandacht aan de betekenis van de culturele achtergrond en migratiegeschiedenis van de cliënt. Zowel etniciteit, culturele achtergrond als migratie(geschiedenis) kunnen ziekte, klachten en hulpzoekgedrag beïnvloeden. 5. Maak structureel tijd vrij voor psycho-educatie. Geef de cliënt informatie over zijn / haar psychiatrische aandoening om de symptomen te leren herkennen en te plaatsen. 6. Geef de cliënt in begrijpelijke taal uitgebreide informatie over: - het hulpverleningsproces - het doel van de hulpverlening
11
-
het verloop van de behandeling en de prognose de vertrouwelijkheid van de gesprekken de instelling.
7. Geef informatie zoveel mogelijk mondeling. Ondersteun mondelinge informatie met begrijpelijke schriftelijke en/of audiovisuele informatie. Deze aanbevelingen werden tijdens het congres door de verschillende sprekers en deelnemers nogmaals bevestigd.
12
