Over de classificatie van angststoornissen 1

Over de classificatie van angststoornissen1 Gerrit Glas

1. Introductie Door de eeuwen heen hebben artsen de uiterste en meest kwellende vormen van angst geprobeerd te vatten in concepten, daarbij geleid door op dat moment gangbare achterliggende denkwijzen en opvattingen. De verschillen tussen die denkwijzen en opvattingen en de onze zijn groot, maar niet zo groot dat ze ons verhinderen de angst in de beschrijvingen te herkennen. Tegelijk stelt de historische afstand ons in staat om beter zicht te krijgen op de achtergronden van huidige conceptualisaties van angst. Vandaag wordt het denken over psychiatrische aandoeningen in belangrijke mate bepaald door de biologie, de statistiek en door technische innovaties. We weten steeds meer over de opbouw en werking van het menselijk brein en over moleculaire biologie en genetica. Daarnaast is het door toepassing van statistische technieken mogelijk epidemiologische kennis ten goede te laten komen aan diagnostiek en behandeling. Ten slotte laten beeldvormende technieken zien hoe allerlei processen in het brein verlopen. Toch bestaat er geen duidelijke verbinding tussen al dit wetenschappelijke onderzoek en de classificatie van psychiatrische aandoeningen. De relatie tussen het syndromale en het etiologische gezichtspunt is zwak. De DSM is zelfs expliciet atheoretisch (APA 1980; 1997;1994). En EBM (evidence-based medicine) legt wel een (statistische) relatie tussen classificatie en onderzoek naar de effecten van behandeling, maar die relatie levert geen inzichten op die relevant zijn voor de afgrenzing van psychiatrische stoornissen (Gray 2004). Het overheersende gezichtspunt in de afgrenzing van angststoornissen is de laatste dertig jaar in de eerste plaats praktisch geweest. Men zocht en zoekt aansluiting bij de klinische praktijk en op onderzoek dat relevant is voor die praktijk. Nadruk kwam te liggen op vaststelbaarheid en bijgevolg op operationele definities. Het veelzinnige begrip neurose werd afgeschaft en de syndromen die werden afgegrensd, gingen ‘stoornis’ heten. Deze terminologie suggereert dat het om aparte syndromen gaat met een mogelijk verschillende etiologie en pathogenese. Momenteel staat de onderscheidingsdrift uit de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw ter discussie. De epidemiologie laat een enorme overlap zien tussen angst- en stemmingsstoornissen en tussen angststoornissen onderling. Genetisch en psychometrisch onderzoek biedt aanwijzingen voor een sterk onderliggend verband tussen angststoornissen, depressie en dysthymie. Nu de DSM-V in aantocht is, leidt dit

1

In: T. van Balkom, D. Oosterbaan. S. Visser en I. van Vliet (red.) (2011). Handboek angststoornissen. Utrecht: De Tijdstroom, pp. 27-50

1

tot hernieuwde en levendige discussies over de vraag of pathologische vormen van angst niet beter dimensioneel geclassificeerd kunnen worden in plaats van categoriaal. De geschiedenis van de classificatie van angst is al vaker beschreven (Berrios 1996; Glas 1997, 2003) , ook in het Nederlandse taalgebied (Glas 1991, 1995; 2001). Hier wordt volstaan met een korte samenvatting, waarbij de nadruk valt op achterliggende concepten en verklaringsmodellen. De aandacht richt zich daarna vooral op dilemma’s in de huidige classificatie van angst- (en depressieve) stoornissen. Ook wordt een blik vooruit geworpen op de draft proposal voor de DSM-V.

2. De voorlopers Van classificatie van pathologische vormen van angst is eigenlijk pas sprake vanaf het midden van de 19e eeuw. Daarvoor waren angstverschijnselen uiteraard al wel beschreven, maar deze werden in de medische literatuur meestal gerangschikt onder het brede concept melancholie. Feitelijk betekent dit dat angstverschijnselen werden geduid vanuit de humoraalpathologie, die voor het eerst in de vijfde eeuw voor Christus wordt geformuleerd door Hippocrates en zijn leerlingen (Jackson 1986). Volgens humoraalpathologen zijn lichamelijke en psychische klachten het gevolg van een dysbalans tussen vier lichaamsvochten: bloed, gele gal, zwarte gal en slijm. De humoraalpathologie is een toepassing op de mens van een werkelijkheidsvisie die eerder door Empedocles (ca. 492-432 v.C.) was ontwikkeld. Het universum bestaat volgens deze filosoof uit aarde, vuur, lucht en water. Deze elementen moeten volgens een nog oudere – op Pythagoras (ca. 582-500 v.C.) en zijn school geënte – traditie onderling in harmonie zijn. In de meest uitgewerkte vorm van de humoraalpathologie hangt alles met alles samen: de seizoenen, de kwaliteit en verhouding van de elementen, het klimaat, de stand van de sterren, geografische ligging, eet- en drinkgewoonten, lichamelijke en mentale inspanningen, en leeftijd. Letterlijk alles kan bijdragen aan de dysbalans (dyskrasia) van de lichaamsvochten. Zijn definitieve vorm krijgt dit denken overigens pas in de tweede eeuw na Christus, zo’n zes eeuwen later. Het was Galenus (131-201) die de humoraalpathologie een graad van systematisering en perfectie gaf die haar tegen de erosie van de tijd bestand maakte en die haar in staat stelde om tot ver in de 18e eeuw invloed uit te oefenen op het medisch denken en handelen. Door de eeuwen verspreid treffen we beschrijvingen van angstklachten vanuit het perspectief van de humoraalpathologie: fobische verschijnselen worden al genoemd in het Corpus Hippocraticum en door Robert Burton (1621). Beschrijvingen van andere angstverschijnselen komen we onder meer tegen bij Galenus (2e eeuw), bij Avicenna en Constantinus (10e-11e eeuw), opnieuw bij Burton en ook bijvoorbeeld bij René Descartes in zijn verhandeling over de passies (1649). Descartes’ nogal mechanistische kijk op emoties is een mooi voorbeeld van hoe de humoraalpathologie in haar nadagen

2

versmolten raakt met andere denkwijzen, in dit geval afkomstig uit de natuurwetenschap, in het bijzonder de mechanica.

3. Eerste pogingen Toch begint de eigenlijke classificatie van angst pas na 1850 (Schmidt-Degenhard 1986). Als eerste wordt vaak Flemming’s ‘Über Praekordialangst’ genoemd, een verhandeling over angst die gepaard gaat met druk op de borst (Flemming 1848). De Weense medicus Benedikt beschrijft in 1870 een vorm van duizeligheid die het meest lijkt op wat wij vandaag agorafobie noemen. Westphal (1872) corrigeert Benedikt twee jaar later door de angst op de voorgrond te plaatsen en niet de duizeligheid. Ook voert hij de term agorafobie in. Feitelijk is dat vreemd, want zelfs in Westphal’s eigen beschrijving is de angst niet gericht op straten of pleinen (agora = plein, markt), ook al treedt hij daar wel aan de dag. In dezelfde periode publiceert de Amerikaanse cardioloog Da Costa (1871) zijn bevindingen bij oververmoeide infanteristen uit de Amerikaanse burgeroorlog. Hij meent dat de uitputting leidt tot een ‘irritable heart’. De relatie met angst wordt pas veel later, namelijk rond de eerste wereldoorlog, gelegd. De nomenclatuur blijft aarzelen tussen verwijzing naar het lichamelijke (soldier’s heart; neurocirculatoire asthenie; McKenzie 1916, 1920; Oppenheimer et al. 1920), de context (war neurosis; shell shock) of het gevolg, te weten de vermoeidheid en het onvermogen tot het leveren van fysieke inspanning ( ‘effort syndrome’; vgl. Lewis 1918; 1940). De belangen zijn groot. De Britse arts Thomas Lewis, beschrijver van het ‘effort syndrome’, schat dat er na de eerste wereldoorlog minstens 70.000 veteranen aan het syndroom lijden, waarvan 44.000 een oorlogspensioen krijgen (Jones & Lewis 1941). Het zal tot in de jaren ’40 van de vorige eeuw duren voor psychiater Maxwell Jones en cardioloog Paul Wood op basis van onderzoek naar lactaatspiegels na inspanning concluderen dat de ondermaatse tolerantie voor inspanning van de lijders aan het ‘effort’ syndroom niet op fysiek onvermogen berust maar vooral een psychische en sociale origine heeft (Jones 1948; Wood 1941). Latere oorlogen en vredesmissies leveren een fascinerend beeld op van hoe militaire plicht, maatschappelijke noodzaak, persoonlijk prestige, gedrag van de media, politieke wenselijkheid en medische inzichten elkaar beïnvloeden als het er om gaat te bepalen wie ziek is en op wat voor behandeling en schadeloosstelling de betrokkene recht heeft (Shephard 2000). Classificeren blijkt in de praktijk niet altijd een zuiver wetenschappelijke aangelegenheid te zijn. Ook nu duiken weer nieuwe termen op: Vietnam veteranen syndroom, Golfoorlog syndroom, posttraumatisch stress syndroom. De laatste term blijkt daarbij het langste leven beschoren te zijn.

4. Beard, Freud

3

Rond 1900 is er sprake van een overgangsperiode. Het zijn de nadagen van het concept neurasthenie. Het was de Amerikaanse arts George M. Beard die de term rond 1870 had gelanceerd en die sindsdien veel en eloquent over de aandoening was blijven schrijven. Neurasthenie is de verzamelnaam voor een enorm scala van lichamelijke klachten, die alle worden geacht het gevolg te zijn van een verondersteld tekort aan zenuwenergie (Beard 1890). De opkomst van het geruime tijd uiterst populaire begrip neurasthenie heeft alles te maken met speculaties die in de tweede helft van de 19e eeuw opgeld doen over de relatie tussen elektrische verschijnselen en zenuwenergie. Net als het begrip stress in onze tijd, was de idee van een tekort aan zenuwenergie een gemakkelijke sjablone waaronder heel veel te vatten is. De ondergang van het begrip neurasthenie is vooral te wijten aan de opkomst van de instituutspsychiatrie en aan de psychoanalyse. In de instituutspsychiatrie verschuift de aandacht naar ernstiger aandoeningen. De ontmanteling van neurastheniebegrip is echter toch vooral te danken aan de psychoanalyse en in het bijzonder het werk van Freud zelf. In een baanbrekend artikel uit 1895 pelt hij enkele lagen van het neurasthenie begrip af en komt hij tot de beschrijving van de zogenaamde angstneurose. Deze laatste heeft als kernsymptoom de angstige verwachting. Daarnaast kunnen tal van andere angstverschijnselen optreden: specifieke fobieën, agorafobie, vrij flotterende (gegeneraliseerde?) angst en paniekaanvallen. Deze laatste zijn volgens Freud ‘spontaan’ en hebben naar hij veronderstelt een louter somatische origine. Anders dan de hysterie en de dwangneurose komen de verschillende vormen van de angstneurose vanwege de somatische veroorzaking die Freud vermoedde, niet voor psychotherapie in aanmerking (Freud 1895). In zijn latere werk richt Freud zich zoals bekend vooral op die neurosen die zich wel voor psychotherapie lenen (de zogenaamde ‘Psychoneurosen’) . Ten aanzien van deze neurosen huldigt hij de opvatting dat de angst weliswaar veel voorkomt en zelfs het centrale verschijnsel is, maar toch in zich geen belangwekkend fenomeen is. Het is net als met geld in het economisch verkeer: het is inwisselbaar. De angst is het wisselgeld (Scheidemünze) voor het neurotische conflict (Freud 1926). Maar welk conflict dit is, maakt de angst niet duidelijk, net zo min als geld op zich vertelt welk goed er geruild gaat worden. Geen wonder dat het met de interesse voor de angst als zelfstandig psychopathologisch fenomeen na 1920 wel zo ongeveer gedaan is. Die situatie blijft bestaan tot de invloed van het psychoanalytisch denken in de psychiatrie geleidelijk afneemt, dus tot ongeveer de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw.

5. Kraepelin; Janet Zeker achteraf is het opmerkelijk hoezeer Freud’s aanvankelijke onderscheidingen in zijn werk over de angstneurose niet alleen overeenkomen met de ons uit de DSM-IV

4

bekende, maar ook met de indeling van angstverschijnselen die Emil Kraepelin in de zesde editie van zijn beroemde leerboek voorstelt: angstaanvallen (met name nachtelijke paniek), angst die samenhangt met dwanggedachten en dwanghandelingen, sociaalfobische klachten, de agorafobie en vormen van angst die aanknopen bij alledaagse meestal automatische handelingen (Kraepelin 1899). Overigens besteedt Kraepelin niet al te veel aandacht aan de angst, geïnteresseerd als hij is in de grote ziektebeelden uit de kliniek: dementia praecox (schizofrenie) en de manisch-depressieve ziekte (bipolaire stoornis). Dat is anders bij een ander groot psychopatholoog uit die tijd: Pierre Janet (1903). Janet zoekt een indeling die aansluit bij een theorie die hij op dat moment nog bezig is te ontwikkelen en die pas dertig jaar later in meer afgeronde vorm gepubliceerd zal worden. Psychastenie is voor hem het overkoepelende concept. Hoofdgroepen van verschijnselen van de psychasthenie zijn obsessies, onbedwingbare bewegingen (zoals tics en compulsies), en viscerale angst (lichamelijke verschijnselen van angst). Gemeenschappelijk aan alle drie is de psychasthene staat die wordt gekenmerkt door het trias: gevoel van incompleetheid, vermindering van het realiteitsgevoel en uitputting. Het gevoel van incompleetheid staat voor een besef van ineffectiviteit en van ‘niet-af’ zijn (zoals de handelingen van de compulsieve patient nooit ‘af’ zijn). De vermindering van het realiteitsgevoel (Janet spreekt van de ‘fonction du réel’) duidt op een soort chronische derealisatie, het gevoel er niet helemaal ‘bij te zijn’. De uitputting heeft zowel een lichamelijke als mentale component en duidt op de origine van de aandoening. De psychasthene staat is volgens Janet het gevolg van een vermindering van de psychische spanning die zich van hoog naar laag baan breekt. Op het hoogste niveau van psychisch functioneren uit de angst zich als gevoel van incompleetheid en verlies van realiteitsgevoel. Vervolgens tast de angst het handelen aan (compulsies, vermijdingsgedrag), daarna de verbeelding (angstige voorstellingen), weer later het emotionele leven (angstgevoel), en ten slotte op het laagste niveau het onwillekeurige en reflectoire handelen (tics, rituelen). Angst zelf behoort tot het een na laagste niveau van psychisch functioneren, dat van de emoties. Het is zeker niet het belangrijkste symptoom van de psychasthene toestand. Een praktisch gevolg van deze zienswijze is dat in de behandeling nadruk moet liggen op herstel van het hoogste niveau van psychisch functioneren: de opheffing van derealisatie, depersonalisatie en gevoelens van ineffectiviteit. Wie denkt hier niet aan moderne, op mindfulness gestoelde behandelvormen voor angst?

6. James, Darwin, Jaspers, Heidegger Vooraleer in te gaan op de huidige classificatie van angst dienen nog enkele klinische studies genoemd worden. Reuzen die op de achtergrond van deze studies een rol spelen zijn William James, Charles Darwin, Karl Jaspers, en Martin Heidegger. William James,

5

grondlegger van de psychologie en zelf lijdend aan depressies, is in verband met angst vooral van belang vanwege de discussie over de relatie tussen lichamelijke en mentale verschijnselen bij emoties. De zogenaamde James-Lange theorie keert de volgorde tussen lichamelijke en mentale verschijnselen van emotie om: de lichamelijke verschijnselen zijn niet het gevolg van de subjectief beleefde emotie, ze zijn er de oorzaak van (James 1880). Emoties zijn percepties (zintuiglijke gewaarwordingen) die worden gekleurd door lichamelijke sensaties. James leerlingen zagen in zijn werk een voorloper van de attributietheorie, waarin emoties bestaan uit lichamelijke gewaarwordingen die in tweede instantie subjectief worden geïnterpreteerd. Maar James zelf laat zich over de al dan niet temporele relatie tussen lichaamssensatie en subjectieve beleving dubbelzinniger en genuanceerder uit. Vermoedelijk hangt dit samen met de invloed van Darwin. Voor Darwin is de emotie een reactie van het hele organisme met het oog op vitale opgaven van het bestaan, overleving en reproductie. Voor een onderscheid tussen lichaam en geest en een temporele relatie tussen die twee is in zijn beschouwing nauwelijks ruimte, het accent ligt op het voortbestaan als biologisch organisme. James zelf bezigt in verband met emoties wel de metafoor van het klankbord. In de emotie laten we zien hoe we zijn afgestemd op onze omgeving. Daarmee beweegt hij zich in Darwin’s spoor en lijkt hij uit te gaan van de gelijktijdigheid van lichamelijke en mentale verschijnselen. James’ grote tegenvoeter was de fysioloog Walter Cannon en deze laatste zag emoties, net als Darwin, als aangeboren adaptieve reacties. Cannon (1932) werkt dit uit met zijn idee van interne homeostase als basis voor aanpassing aan de omgeving. Met die gedachte staat hij aan de wieg van het latere stress-diathese model. Cannon benadrukt de centrale origine van emoties en bestrijdt daarmee James met zijn perifere theorie. Clinici geven nadien Cannon gelijk. Auteurs als Kornfeld (1902), Hoche (1911) en Störring (1934) benadrukken stuk voor stuk dat de angstbeleving een onmiddellijk karakter heeft en dat er niet eerst een sensatie is en vervolgens pas een angstige interpretatie. De negende editie van het handboek van Kraepelin & Lange keert zich tegen James en stelt dat angst de manifestatie is van een centrale ontregeling. James' perifere theorie miskent het belang van centrale processen. De oorzaak van de centrale ontregeling kan zowel van psychische als van somatische aard zijn, maar voor de kwaliteit van het angstgevoel doet dat er niet toe (Kraepelin & Lange 1927, p. 470). Cannon wint het in de psychiatrie van James. Toch is dit maar het halve verhaal. Cannon had fraai geschreven over de wijsheid van het lichaam, maar verwees dit ‘wijze lichaam’ slechts naar een biologisch organisme of naar een mens, een persoon? Veel met name Duitse psychopathologen neigden tot het laatste. Zij zochten een geschikt conceptueel kader om aan de mens achter de psychopathologie recht te doen. Dat kader moest enerzijds recht doen aan de biologische constitutie van de mens, anderzijds aan het typisch menselijke van de angst. Dat kader vonden zij in de existentiële

6

fenomenologie. Er is veel te zeggen over de ontstaansgeschiedenis van deze denkrichting. Ze loopt van de Deense filosoof Sören Kierkegaard (1844) naar Karl Jaspers (1946) en Martin Heidegger (1927) en via de laatste naar de zogenaamde Daseinsanalyse – een op de leest van de existentiële fenomenologie geschoeide vorm van psychiatrie en psychotherapie. Op deze geschiedenis wordt hier verder niet ingegaan. Jaspers nam namelijk maar een enkel inzicht van Kierkegaard over – het onderscheid tussen objectloze angst en objectgebonden vrees – en ook Heidegger ging met een gemankeerde Kierkegaard op de loop door af te zien van Kierkegaards religieuze duiding van de angst. Niettemin hebben de drie denkers ook iets gemeenschappelijks. Alle drie vestigen ze namelijk de aandacht op het objectloze karakter van de angst, de angst met andere woorden waarvan niet duidelijk is waar hij ‘over gaat’ en die er zomaar lijkt te zijn. Kierkegaard en Heidegger vinden in het bestaan van deze angst een aanwijzing dat deze niet zonder meer een emotie is, maar tegelijk iets anders: een bestaanswijze, een wijze van zich tot zichzelf verhouden. In de angst toont de mens iets fundamenteels, namelijk dat mens-zijn openstaan voor mogelijkheden is. Angst is het negatief van dit openstaan, het is het negatief van de vrijheid, zegt het psychologisch gevoelige en filosofische wonderkind Kierkegaard. Angst is het openstaan voor de mogelijkheid van de eigen bestaansonmogelijkheid, namelijk de dood, aldus een even diepzinnige Heidegger. De diepste laag in de angst bestaat uit besef van radicale eindigheid en contingentie (=toevalligheid). Het is deze lijn van denken die door psychopathologen als Goldstein (1929), Kronfeld (1935), von Gebsattel (1954a,b,c) en anderen wordt opgepakt en die tot een aantal meesterlijke publicaties leidt Goldstein verbindt het meest consequent het biologische en existentiële gezichtspunt (zie veel uitvoeriger Glas 1991; 2001). Aan de hand van observaties bij patiënten met hersenletsel stelt hij dat hun angst niet zonder meer een emotie is, maar uitdrukking van een onvermogen tot zelfverwerkelijking. Angst betreft de kern van het bestaan. Hij is manifestatie van het existentieel bedreigd zijn van het organisme als zodanig (Goldstein 1929, 416). Het interessante is dat Goldstein zo een brug slaat tussen biologie en existentie. In de levende natuur is de verwerkelijkingstendens het primaire. Angst is de uitdrukking van het belemmerd worden van deze tendens. Van deze tendens zegt Goldstein dat deze zowel een biologische als een existentiële component heeft. Enerzijds heeft hij het over de verwerkelijkingstendens als iets dat mens en dier gemeenschappelijk hebben. Anderzijds legt hij een lijn naar het werk van Pascal en Kierkegaard in hun analyse van de leegte en de angst als existentiële werkelijkheden. Leven is zichzelf verwerkelijken in alle lagen van het bestaan. En omdat de angst een tegenkracht is tegen deze verwerkelijkingstendens kan ze zich op alle functieniveaus uitdrukken.

7

Voor de psychopathologie betekent dit dat angst geen vrees met een onbestemd object is; en al evenmin een vrezen vanwege de onbestemdheid van het object. De verhouding angst – vrees is precies omgekeerd, aldus Goldstein. Wat iemand doet vrezen is de mogelijkheid van het optreden van angst. Vrees is enerzijds de aankondiging van die mogelijkheid en anderzijds de poging daaraan het hoofd te bieden. Vrees spoort aan tot handelen, angst verlamt. Vrees hebben we voor ons, angst hebben we in de rug – hij zit ons als het ware op de hielen. Dat is wat de angstlijder op een of andere manier voelt en in zijn angst uitdrukt.

De balans opmakend moet worden geconstateerd dat de dominante traditie in de bestudering van pathologische vormen van angst medisch van inslag is. Die traditie bestaat het langst, in feite al vanaf Hippocrates. Ze legt nadruk op angst als een toestand van het organisme. Deze medische traditie heeft een biologische oriëntatie. Eigenlijk pas heel laat, namelijk aan het eind van de 19e eeuw, zet een heel andere, psychologische traditie in, die accent legt op het feit dat de angst ook door innerlijke gevaren wordt opgeroepen. Het is de verdienste van de psychoanalyse geweest dat zij dit aspect – angst op basis van innerlijk gevaar – zo duidelijk naar voren heeft gebracht. De psychoanalyse neemt de innerlijke spoken serieus en begint een grondig onderzoek naar de bronnen van het innerlijke gevaar. Vandaag zet die traditie zich voort in de cognitieve theorie van angst en persoonlijkheid. Ten slotte noemen we als derde een traditie die nadruk legt op het feit dat de angst niet alleen een emotie is, maar ook een fundamentele bestaanswijze. Angst drukt iets van het geheel van het mens-zijn uit, een mogelijkheid waar we het liefst de ogen voor sluiten, namelijk de mogelijkheid van bestaansvernietiging. Drie tradities dus: een medische, een psychologische en een existentiële.

7. De DSM-III, DSM III-R en DSM IV Pas aan het eind van de jaren vijftig herleeft de belangstelling voor de classificatie. Allereerst krijgt het psychofysiologisch emotie-onderzoek in de lijn van de James-Lange theorie een nieuwe impuls. Zo tracht Ax (1953) aan de hand van perifere fysiologische verschijnselen een onderscheid te maken tussen de emoties angst en woede. Vervolgens wordt de anxiolytische werking van benzodiazepinen ontdekt, een ontdekking die uitmondt in een stroom van onderzoek naar de effecten van deze stoffen in het centrale zenuwstelsel (Sternbach 1980). Wolpe (1958) introduceert in dezelfde periode de systematische desensitisatie als vorm van gedragstherapie en geeft daarmee nieuwe impulsen aan de behandeling van mensen met angststoornissen. Ten slotte ontdekt Klein aan het eind van de jaren vijftig dat imipramine bij agorafobische patiënten paniekaanvallen blokkeert (Klein 1964, 1980). Het markeert het begin van een reusachtige stroom dierexperimenteel, farmacologisch, longitudinaal, epidemiologisch, genetisch en familieonderzoek naar het bestaan en het verloop van de paniekstoomis en

8

later ook van andere angststoornissen. Klein noemt zijn benadering farmacologische dissectie. Omdat alleen de paniekaanvallen reageren op het tricyclische middel, en niet de agorafobie en de chronische angst, is er volgens hem een argument om de paniekaanvallen te beschouwen als verschijnselen met een eigen pathogenese en deze onder te brengen in een aparte stoornis. Aldus zal uiteindelijk ook geschieden, zonder dat er overigens overeenstemming bestaat over die pathogenese. Meer in algemene zin heeft het psychofarmacologisch onderzoek nog een ander belangrijk effect. Ter wille van de vergelijkbaarheid van onderzoeksgroepen worden steeds strengere criteria gesteld aan de definitie van psychiatrische syndromen. Psychofarmacologisch inzicht en biologisch-psychiatrisch onderzoek geven aldus een flinke impuls aan de ontwikkeling van de Feighner-criteria (Feighner e.a., 1972). Deze op hun beurt zullen samen met de Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al. 1978) een belangrijke rol spelen in de ingrijpende revisie die tot de DSM-III leidt (APA 1980). Het effect van deze empirische wending is dus dat veel meer nadruk komt te liggen op operationele definities en descriptieve precisie. Deze twee leiden tot het loslaten van het als te vaag beschouwde begrip neurose en tot de afgrenzing van een aantal angststoornissen. De neurasthene neurose vervalt, terwijl de angstneurose, de fobische neurose en de obsessieve-compulsieve neurose worden samengebracht onder de rubrieksnaam angststoornissen. Bij de angststoornissen voegt zich een nieuwe stoornis, de posttraumatische stressstoornis. De angstneurose wordt vervolgens gesplitst in paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis, terwijl de fobische neurose uiteenvalt in agorafobie, enkelvoudige fobieën en sociale fobie (Spitzer & Williams 1985) (tabel 1). In weerwil van het atheoretische karakter van de DSM luidt deze verandering toch een fundamenteel andere benadering van de psychopathologie van angst in. De DSM-III neemt niet alleen afscheid van het psychodynamische conflictmodel. Ze neemt ook afscheid van een ruimere traditie die angst in verband had gebracht met stoornissen in de opbouw van de persoonlijkheid. In de plaats daarvan treedt nu een fijnmaziger beschrijving en rubricering van meer aan de oppervlakte liggende en gemakkelijker te registreren symptomatologie. Angst wordt niet meer primair als uitdrukking van de dynamiek van de persoonlijkheid gezien, maar als een op zichzelf staand symptoom. Daarmee wordt de stap gezet van een overwegend dynamische en dimensionele (of dispositionele) benadering, kenmerkend voor het neurosemodel, naar een typologische of categoriale benadering van psychopathologie.

HIER ONGEVEER TABEL 1

De ontwikkelingen in de jaren hierna zijn in feite marginaal als het om de classificatie gaat. In de DSM-III R (= revised) wordt de paniekstoornis een nog prominenter plaats

9

gegeven. De agorafobie wordt nu gezien als afgeleide van de paniekstoornis. De paniekstoornis gaat in de nomenclatuur dus voorop, het wordt paniekstoornis met/zonder agorafobie in plaats van andersom. De agorafobie zonder een voorgeschiedenis van paniekaanvallen blijft een categorie met een status aparte. Het gaat om een klinisch andere groep mensen met veelal zeer chronisch vermijdingsgedrag. De DSM-IV voert nog twee veranderingen door: er komt een nieuwe categorie ‘angststoornis geïnduceerd door middelenmisbruik’. En de sociale fobie gaat sociale angststoornis heten. Er zijn twee subvormen van de sociale angststoornis, een gegeneraliseerde vorm voor als de angst zich in vele situaties manifesteert; en een specifieke vorm voor als de angst gebonden is aan een specifieke situatie (bijvoorbeeld spreken in het openbaar). De betrekkelijke rust aan het classificatiefront betekent niet dat er over de etiologie van angststoornissen eenstemmigheid bestaat. Aanvankelijk spitsen de conflicten zich vooral toe op de paniekstoornis. Deze wordt Gorman et al. (1989) zelfs een ‘mikrokosmos’ genoemd van ‘vele van de klassieke controversen die onderzoek in de psychiatrie omgeven’. Biologische, leertheoretische en cognitieve verklaringsmodellen strijden in dit debat om de voorrang (overzichten bij Marks 1987; Barlow 1988/2002; Glas 1991). Eind jaren negentig worden twee benaderingen gezaghebbend: de neurobiologische benadering, met het werk van LeDoux (1996; 2002) als paradigmatisch voorbeeld; en de verdieping van de cognitieve theorie tot schematheorie en –therapie, met het werk van Beck en anderen (1985) en Young en anderen (2003) als exemplarische voorbeelden. Ledoux beschrijft twee angst mediërende neuronale systemen, een ‘quick and dirty’ systeem waar de amygdala (en dus het impliciete geheugen) een belangrijke rol in spelen en een ‘langzaam en precies’ systeem waarin de hippocampus (en dus het expliciete geheugen) de hoofdrol vervult. Het amygdala circuit medieert vooral aangeboren en geconditioneerde angstreacties van het acute soort (fight/flight), het hippocampale circuit angstreacties die om preciezere en bewuste evaluatie vragen. In de cognitieve theorie van angst treedt ook verfijning op: het gaat niet alleen om bewuste (catastrofale) interpretatie van signalen uit het lichaam of uit de omgeving, maar ook om de achterliggende disposities, schema’s en cognitieve domeinen (metarepresentaties) die de voedingsbodem vormen voor deze interpretaties. Voorbeelden van combinaties van deze twee benaderingen vinden we onder meer in het werk van David Barlow (2000).

8. Bezwaren tegen de DSM-IV classificatie Er zijn minstens vier soorten bezwaren tegen de huidige classificatie volgens de DSM-IV: -

problemen in de toepassing van de huidige criteria; deze betreffen de precieze verwoording van de criteria en de exclusiecriteria;

-

de nosologische status van de obsessieve compulsieve stoornis (OCS): gaat het om een spectrum van stoornissen dat meer omvat dan de de huidige OCS; en als

10

het om zo’n spectrum gaat, kan dit spectrum niet beter als een aparte groep van stoornissen worden geclassificeerd, los van de angststoornissen? -

hoge comorbiditeit van angst- en stemmingsstoornissen;

-

robuuste aanwijzingen voor het bestaan van onderliggende dimensies, met name ‘fear’ en ‘distress’ , beide op hun beurt de expressie van een hoger geordende dimensie neuroticisme of ‘negatieve affectiviteit’.

Over elk van deze punten worden enkele opmerkingen gemaakt.

Allereerst zijn er problemen in de toepassing van de huidige criteria. De precieze formulering van criteria en het hanteren van exclusiecriteria leiden in de praktijk tot grote verschillen. Enkele voorbeelden mogen volstaan. In een vergelijking tussen de DSM-IV en de ICD-10 aan de hand van de CIDI (een interview dat naar beide classificatiesystemen kan coderen) bleek de concordantie tussen DSM en ICD wat betreft de gegeneraliseerde angststoornis (GAS) slechts 41% (Andrews et al. 2008). De verschillen bleken vast te zitten op verschillen in de verwoording van de criteria. Zo vereist de ICD dat de patient vier of meer uit een lijst van 22 autonome verschijnselen heeft. Ook hanteert de ICD strengere exclusiecriteria: aanwezigheid van paniekstoornis, sociale fobie en/of obsessieve compulsieve stoornis sluit aanwezigheid van GAS uit. Omgekeerd is de DSM strenger door te vereisen dat het piekeren ‘excessief’ moet zijn. De ICD vereist slechts ‘gegeneraliseerd en voortdurend’ piekeren (‘generalized and persistent worry’). Andrews en collegae (2008) noemen als ander probleem dat de criteria voor de verschillende angststoornissen te gedetailleerd zijn voor dagelijks gebruik. Om ons tot de gegeneraliseerde angststoornis te beperken: voor het vaststellen van deze stoornis moeten 25 vragen worden beantwoord om te kunnen scoren op zes criteria. Dit aantal vragen is voor de praktijk te hoog en zou moeten worden gereduceerd tot bijvoorbeeld twee à zes. Voor onderzoeksdoeleinden zouden dan meer verfijnde sets van criteria kunnen worden gehanteerd. Andrews en collegae (2007) en Zimmerman en anderen (2006) hebben voor depressie onderzocht of dit werkt. Vervanging van het vijf uit negen model door een drie uit vijf model voor het A-criterium voor depressie bleek tot weinig informatieverlies te leiden. Soortgelijk onderzoek op het terrein van angststoornissen bestaat nauwelijks. Wat nog het meest deze richting uitgaat is een overzicht van Leckman en anderen (2010) op het terrein van de obsessieve compulsieve stoornis (OCS) dat uitmondt in een voorstel voor een nieuwe formulering van OCS in de DMS-V. De DSM, stellen de auteurs, gaat uit van de – aan de gedragstherapie ontleende – gedachte van een functionele relatie tussen obsessies (dwanggedachten) en compulsies (dwanghandelingen): obsessies veroorzaken angst en spanning en compulsies zijn er op gericht deze

11

onaangename gevoelens te verminderen. Het is van belang bij deze aanname stil te staan omdat in de ICD niet wordt uitgegaan van zo’n functioneel verband. Obsessies zijn in de ICD vooral cognitieve gebeurtenissen, terwijl compulsies handelingen zijn. Van een verband tussen die twee hoeft in de ICD geen sprake te zijn. Dit verschil wordt nog interessanter als we op wat subtielere zaken letten. Anders dan in de ICD kan in de DSM de obsessie ook een impuls zijn (het A-criterium heeft het over gedachten, impulsen en beelden). Evenmin kan in de ICD de compulsie een gedachte zijn, bijvoorbeeld een mentale dwanghandeling. Mentale dwanghandelingen worden in de ICD tot de obsessies gerekend (omdat ze mentaal zijn) en in de DSM tot de compulsies. Gedachten kunnen in de DSM dus zowel obsessies als compulsies zijn: obsessies als ze angst veroorzaken, compulsies als ze angst proberen af te wenden. Helemaal onproblematisch is de DSM benadering niet, aldus nog steeds Leckman en anderen (2010). Zo veroorzaken niet alle obsessies angst of spanning. Soms is het vooral de oncontroleerbaarheid en niet de inhoud van de obsessies die de angst veroorzaakt. De DSM is verder niet consistent wanneer ze enerzijds uitgaat van de functionele relatie tussen obsessies en compulsies en anderzijds in het A-criterium stelt dat er sprake moet zijn van obsessies of compulsies. Als men uitgaat van een functionele relatie, dan zijn er geen compulsies zonder obsessies. En ten slotte, als compulsies gericht zijn op het verminderen van angst en spanning dan suggereert dit een zekere vrijwilligheid en intentionaliteit. Bij die vrijwilligheid en intentionaliteit kunnen echter vraagtekens worden geplaatst. De patient voelt zich immers sterk tot de dwanghandeling aangezet, er lijkt geen sprake te zijn van een gedragsrepertoire waaruit gekozen kan worden. Daarnaast ontberen puur repetitieve gedragingen meestal iedere vorm van intentionaliteit. Uiteindelijk valt het aantal voorgestelde veranderingen toch nog mee. De auteurs bevelen vooral een versimpeling aan van de omschrijving van obsessies in het Acriterium: schrappen van het criterium dat het niet om excessieve zorgen over gewone levensproblemen mag gaan en van het criterium dat de obsessies herkend moeten worden als product van de eigen geest. Verder suggereren ze dat het woord impuls beter vervangen kan worden door drang (‘urge’). Als specificerende factoren blijven uit een lange lijst er slechts twee over: mate van inzicht (goed, slecht, waanachtig) en ticgerelateerde verschijnselen. De auteurs zien opvallend genoeg (vooralsnog) af van het toevoegen van dimensionele ‘specifiers’ voor bepaalde OCS domeinen zoals obsessies, symmetrie/ordenen, wassen/schoonmaken, en verzamelen. Dat is opvallend in het licht van evidentie voor de validiteit van ten minste de laatste drie dimensies (Leckman et al. 1997; Mataix-Cols et al. 2005; Bloch et al. 2008). Als argument noemen de auteurs dat nadere onderverdeling het de clinicus onnodig moeilijk maakt; en dat een dergelijke op factoranalyse gebaseerde subtypering misschien fundamenteler onderzoek naar endofenotypes of cognitief/affectieve dimensies voor de voeten zou kunnen gaan lopen.

12

Met dit laatste komen we vanzelf bij het tweede, meer fundamentele punt, namelijk de nosologische status van OCS. Al meer dan twee decennia wordt er intensief discussie gevoerd over de vraag of OCS geen deel uitmaakt van een breder spectrum van stoornissen die gelokaliseerd zijn op een continuüm tussen compulsiviteit en impulsiviteit (Hollander 1993; Hollander et al. 2007). Tot dit spectrum zouden dan ook allerlei andere stoornissen gerekend moeten worden: Tourettesyndroom, trichotillomanie, impulscontrolestoornissen, eetstoornissen waaronder pica, pathologisch gokken, seksuele verslavingen die niet voldoen aan de criteria voor een parafilie, body-dysmorphic disorder (BDD), hypochondrie en mogelijk ook het olfactorisch betrekkingssyndroom (aanhoudende preoccupaties met de eigen lichaamsgeur; Stein et al. 1998). De vraag is: is er zo’n spectrum? En als zo’n spectrum bestaat: vormt het een aparte groep naast de angststoornissen of gaat het om een cluster onder de paraplu van de angststoornissen? Phillips en collegae (2010b) vatten samen wat de DSM-V Research Planning Conference in 2006 en het werk nadien van een aantal experts in de DSM-V Anxiety, ObsessiveCompulsive Spectrum, Postrraumatic, and Dissociative Disorders Workgroup heeft opgeleverd (zie ook Castle & Phillips 2006). Vanuit een theoretische optiek zijn er argumenten om binnen het spectrumconcept een onderscheid te maken tussen een subgroep die wordt gekenmerkt door ‘lagere orde’ of ‘motorische’ repetitieve gedragingen en een subgroep die wordt gekenmerkt door cognitieve of ‘hogere orde’ symptomen. De eerste subgroep zou dan onder meer ticgerelateerde aandoeningen, trichotillomanie en ‘compulsive skin picking’ (pulken) omvatten. In de tweede groep zou het gaan om dimensies als schade (‘harm’), schoonheid/netheid, orde/symmetrie, verzamelen, uiterlijk (BDD) en gezondheid (hypochondrie). Veel onzekerder is de conceptuele status van een mogelijke derde subgroep bestaande uit gedragingen met een verslavingsaspect (‘behavioral addictions’). Het repetitieve karakter van deze gedragingen zou bij deze subgroep geassocieerd zijn geraakt met het beloningssysteem. Men kan hier denken aan verslavingsgedrag waarvan de beloningskant uitslijt en het repetitieve gedrag overblijft; maar ook aan repetitieve gedragingen die een lust-component hebben (gekregen). De werkgroep blijkt na een samenvatting van onderzoek naar alle relevante validatoren (zie onder) voor de verschillende subtypen te tenderen naar erkenning van een spectrumconcept van OCS-gerelateerde aandoeningen. Dit spectrum zou samengevoegd moeten worden met de angststoornissen en de naam ‘angst en obsessieve-compulsieve spectrum stoornissen’ moeten krijgen. Wat betreft de omvang van het spectrum beveelt de werkgroep een betrekkelijk smalle verzameling aan. Daartoe behoren zeker BDD, het Tourettesyndroom en trichotillomanie, en ook het subtype verzamelen (‘hoarding’) mocht dit subtype niet gaan ressorteren onder OCS. Ook hypochondrie en de obsessieve-

13

compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPS) zouden tot het spectrum kunnen behoren, hoewel de evidentie daarvoor minder overtuigend is. Van de (andere) impulsgerelateerde en de verslavingsgerelateerde stoornissen meent de werkgroep dat deze niet moeten worden opgenomen in het spectrum van obsessief-compulsieve stoornissen. Deze opvatting blijkt te sporen met die van bijna 200 experts die door Mataix-Cols en anderen (2007) werden benaderd.

Over het derde onderwerp, de comorbiditeit van angst- en stemmingsstoornissen, is zeer veel gepubliceerd (Andrews et al. 1990; Andrews et al. 2002; Andrews et al. 2008; Kessler et al. 2005; Maser & Cloninger 1990; Mineka et al. 1998; Watson 2005). Kessler et al. (2005) rapporteren een overlap van rond de 50% tussen de belangrijkste angststoornissen enerzijds en depressieve stoornis en dysthymie anderzijds over een periode van een jaar. Overeenkomstige percentages worden gevonden in de (Nederlandse) NEMESIS studie (Vollebergh et al. 2001) en in een Australische studie (Slade & Watson 2006) (zie ook Hoofdstuk 3 Epidemiologie). Is het mogelijk deze knoop te ontwarren? Een van de belangrijkste strategieën is de vergelijking van validatoren voor de betreffende stoornissen. Een validator is een validerende factor of omstandigheid met betrekking tot het bestaan van een bepaalde stoornis. Robins & Guze (1970) onderscheiden vijf van zulke validatoren: klinische beschrijving, laboratorium bevindingen, afgrenzing van andere stoornissen, follow-up studies en familiestudies. Kendler (1990) en Kendell (1989) ondersteunen deze benadering en vullen deze aan. Kendler (1980; 1990) stelt voor een onderscheid te maken tussen antecedente (voorafgaande), concurrente (gelijktijdig optredende) en predictieve (voorspellende) factoren. Antecedente validatoren zijn o.a. familiair voorkomen, genetische aanleg, vroegkinderlijke stress, en invloed van sociale steun. Concurrent zijn biologische overeenkomsten zoals niveau van arousal en functie van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors as. Predictief validerend zijn overeenkomsten in ziekteverloop, mate van psychosociale beperking en respons op psychofarmaca. Ten behoeve van de field trials voor de DSM-V werd deze lijst enigszins beperkt (zie tabel 2).

HIER ONGEVEER TABEL 2

Goldberg en anderen (2009) onderzochten de literatuur voor angst- en stemmingsstoornissen op alle 11 validatoren (het eerder besproken onderzoek van Phillips et al. 2010b deed dit voor OCS). Deze studie is de uitkomst van de Diagnostic Spectra Study Group van de DSM-V Task Force voor het onderdeel angst en stemming (zie ook Andrews et al. 2009). De resultaten van deze studiegroep zijn ook conceptueel

14

van belang, omdat hier een methodologie ontleend aan een categoriale benadering van ziekte (langs de lijn Robins & Guze, Kendell en Kendler) wordt toegepast op het spectrum concept, dat van nature beter past bij een dimensionele benadering. Goldberg en collegae komen tot de conclusie dat er sterke aanwijzingen zijn voor het bestaan van een cluster van emotionele stoornissen, waarbij de sterkste empirische ondersteuning wordt geboden door onderzoek naar de eerste vier validatoren (genetica, familie, gedeeld risico, temperament). Met name het gedeelde temperament (neuroticisme) is een sterke validator. Toch waarschuwen de auteurs. Hogere scores op neuroticisme komen ook in andere clusters voor en op zichzelf is neuroticisme geen verklaring voor het optreden van angst- en/of stemmingsstoornissen (Hettema 2008). Ook het genetisch onderzoek staat nog in de kinderschoenen (Hettema et al. 2005). Uit tweelingonderzoek komen wel aanwijzingen voor het bestaan van twee clusters van genen die corresponderen met ‘distress’ (‘anxious-misery’; overwegend mentaal) en angst (‘fear’; overwegend somatisch), maar neuroticisme wordt vermoedelijk ook door andere genen bepaald en bovendien wordt een aanzienlijk deel van de genetische kwetsbaarheid voor depressie niet bepaald door neuroticisme (zie ook Hettema et al. 2006). Kortom: door de oogharen kijkend lijkt het voor de hand te liggen om uit het onderzoek naar validatoren af te leiden dat het gaat om een samenhangend cluster, maar wie preciezer kijkt ziet rafels en randen die afbreuk doen aan de eenduidigheid. Om dit nog met een voorbeeld te illustreren: met een overlap van meer dan 60% gemeten over een jaar behoren de gegeneraliseerde angststoornis (GAS) en depressie tot de stoornissen met de hoogste comorbiditeit. Toch concludeert Hettema (2008) in zijn onderzoek naar validerende factoren dat de bevindingen te weinig specifiek zijn en bovendien voor andere angststoornissen ook gelden. Voorzichtigheid is dus geboden. Tegen een in elkaar laten opgaan van GAS en depressie pleit bijvoorbeeld dat de GAS wel vaak voorafgaat aan de depressie, maar dat het omgekeerde betrekkelijk zelden gebeurt. Ook lijkt het optreden van GAS minder afhankelijk van de mate van sociale steun dan het optreden van depressie (zie hierover ook Mennin et al. 2008; Andrews et al. 2010).

Met het onderzoek naar het valideren van clusters van aandoeningen bevinden we ons op de overgang naar het vierde en laatste punt: aanwijzingen voor het bestaan van onderliggende dimensies. Tot nu toe hanteert de DSM een categoraal kader: stoornissen worden gezien als ‘entiteiten’, het benoemen ervan is een zaak van zorgvuldig uittesten van verwoordingen, die op hun beurt worden opgevat als operationele definities van de stoornis. Een alternatieve strategie bestaat er uit dat stoornissen worden gezien als expressie van onderliggende dimensies (trekken, factoren). Een dergelijke benadering ligt voor de hand als het gaat om persoonlijkheidsstoornissen. Maar ook op het terrein van de angst- en stemmingsstoornissen wordt al meer dan twintig jaar een pleidooi

15

gevoerd voor een dimensionele benadering. Aanvankelijk komen de stemmen vooral uit psychologische hoek. Uit analyse van zelfrapportage van angst- en stemmingsklachten blijkt dat een belangrijk deel van de variantie van de klachten verklaard kan worden door lading op een gemeenschappelijke internaliserende dimensie, te weten ‘negatieve affectiviteit’ (of: negatieve emotionaliteit) (Mineka et al. 1998). In feite wordt hier voortgebouwd op onderzoek naar de reeds genoemde persoonlijkheidsfactor ‘neuroticisme’ zoals die door Eysenck werd ‘ontdekt’ en door onderzoekers als Tellegen (1985) en Gray (1982; 2000) in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw werd overgenomen. Gray had op basis van ingenieus dierexperimenteel onderzoek geconcludeerd tot het bestaan van een Behavioural Inhibition System (BIS; gerelateerd aan neuroticisme) en een Behavioral Activation System (BAS; gerelateerd aan positieve affectiviteit en beloning). Belangrijke voorstanders van een dimensionele benadering zoals Clark, Watson, Brown, DiNardo en Barlow pleiten voor een ingrijpende herziening van de classificatie van angst- en stemmingsstoornissen en voor het in elkaar op gaan van as-I en as-II: de dimensies zijn zo diep verankerd dat ze evengoed als persoonlijkheidsdimensies kunnen worden gezien (Brown 2007; Brown & Barlow 2009; Watson 2005; Watson et al. 2008). Aanvankelijk stellen Watson en anderen (1988) een twee-factor model voor. De eerste, niet specifieke factor is negatieve affectiviteit. Deze draagt zowel bij aan angst als aan depressie. De tweede factor is (lage) positieve affectiviteit. Deze is primair gerelateerd aan depressie. Later pleiten de auteurs voor een tripartiet model waarbij (fysiologische) hyperarousal als derde factor wordt toegevoegd aan de negatieve affectiviteit en lage positieve affectiviteit (Clark & Watson 1991). Hyperarousal is dan een factor die specifiek gerelateerd is aan angststoornissen. Negatieve affectiviteit omvat dus het hele spectrum van angst- en stemmingsstoornissen, lage positieve affectiviteit is de (sub)dimensie die bijdraagt aan stemmingsstoornissen, hyperarousal de (sub)dimensie die bijdraagt aan angststoornissen. Als later blijkt dat hyperarousal differentieel laadt bij de verschillende angststoornissen (met name bij paniek en PTSS) en lage positieve affectiviteit ook laadt bij de sociale fobie stelt Watson dit model bij (Watson 2005). Het nieuwe integratieve hiërarchische model groepeert GAS en PTSS bij de stemmingstoornissen. Negatieve affectiviteit verandert van naam, gaat ‘emotionele stoornissen’ heten en wordt een nog bredere categorie die nu ook de bipolaire stoornis en cyclothymie omvat. Sociale fobie blijft onder de emotionele stoornissen met een hoge lading op fear ressorteren (de reden wordt niet toegelicht). De obsessieve-compulsieve stoornis blijkt in dit model moeilijk te plaatsen.

HIER ONGEVEER TABEL 3

16

Steun voor het hiërarchische model komt onder meer uit een veel geciteerde heranalyse van gegevens uit de National Comorbidity Survey door Krueger (1999). Aansluitend bij juist genoemde auteurs onderscheidt Krueger eveneens een internaliserende en een externaliserende factor. Deze laatste toont een sterk verband met afhankelijkheid van alcohol, afhankelijkheid van drugs en de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De internaliserende factor staat hiërarchisch boven twee minder omvattende factoren te weten ‘anxious-misery’ (met hoge correlatie met depressie, dysthymie en gegeneraliseerde angst ) en ‘fear’ (met hoge correlaties met paniekstoornis en alle fobieën) (zie figuur 1). De bevindingen van Krueger worden in grote lijnen gerepliceerd in de reeds genoemde NEMESIS studie (Vollebergh et al. 2001) en in Australisch onderzoek (Slade & Watson 2006). Opgemerkt moet worden dat er ook kanttekeningen worden geplaatst bij dit type onderzoek en bij de conclusies die er uit getrokken worden. Wittchen en anderen (2009) benadrukken dat het hier gaat om factoranalytisch onderzoek dat is gebaseerd op zelfrapportage aan de hand van vragenlijsten. Dat is een beperking, als niet tegelijk wordt gekeken naar bevestiging van de bevindingen langs andere weg, bijvoorbeeld door genetisch of neurobiologisch onderzoek. Er zal op een of andere manier gezocht moeten worden naar externe bevestiging van de gevonden resultaten. Zolang die bevestiging er nog niet is, is het nog te vroeg om de DSM ingrijpend te veranderen.

9. Op weg naar de DSM-V De inmiddels tot 2013 uitgestelde verschijning van de DSM-V wordt voorafgegaan door een imposante voorbereiding. In de eerste fase na het besluit in 1999 om te komen tot een volgende editie van de DSM verschijnen twee bundels ‘white papers’ over respectievelijk de research agenda en leeftijd- en geslacht-gerelateerde thema’s. In de tweede fase (na 2004) verbreedt APIRE (American Psychiatric Institute for Research and Education) – het instituut onder auspiciën waarvan de voorbereidingen zich voltrekken – de scopus en zoekt aansluiting bij de WHO (World Health Organization) en de WPA (World Psychiatric Association). Ondersteund door de NIMH (National Institute for Mental Health), de NIDA (National Institute on Drug Abuse) en de NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) worden in totaal dertien internationale conferenties gesponsord met als output een honderdtal publicaties, deels in boekvorm. Na de instelling van de Task Force (2006) wordt een aantal studiegroepen ingesteld die zich met vragen bezig houden die domeinoverstijgend zijn. Zo is er de al genoemde studiegroep die zich bezig houdt met spectrumstoornissen, daarnaast zijn er studiegroepen over ontwikkelingsgerelateerde vragen, over gender en cultuur, de vaststelling van beperkingen en handicaps, en over diagnostiek en assessment. Ten

17

slotte is er een dertiental werkgroepen die zich met een bepaald diagnostisch gebied bezig houden (Regier et al. 2009). Merk op dat er dus een verschil is tussen de studiegroepen en de werkgroepen: de studiegroepen houden zich bezig met meer algemene thema’s en werken top-down, terwijl de diagnostische werkgroepen zich richten op diagnostische domeinen en bottom-up te werk gaan. Tijdens het schrijven van deze bijdrage wordt de draft proposal (APA 2010) voor de DSM V gepubliceerd, voor bespreking en commentaar. Tegelijk worden enkele themanummers van Depression and Anxiety gepubliceerd met bijdragen van verschillende werkgroepen die zich bezig houdt met angst- en stemmingsstoornissen. Het gaat om literatuuroverzichten die als achtergrond dienen voor de belangrijkste wijzigingen (Phillips et al. 2010b; zie ook Andrews et al. 2010; Lebeau et al. 2010). In een themanummer van Psychological Medicine uit 2009 zijn dan inmiddels de resultaten gepubliceerd van de Diagnostic Spectra Study Group (zie boven). Deze artikelen hebben een meer overkoepelend perspectief. Samengevat stelt de werkgroep de volgende veranderingen voor (APA 2010): (1) OCS en daaraan gelieerde aandoeningen worden (zoals eerder vermeld) ondergebracht in een nieuwe rubriek ‘angst en obsessieve-compulsieve spectrum stoornissen’. (2) Paniekstoornis en agorafobie worden voortaan opnieuw twee apart te coderen aandoeningen. Dit betekent dat agorafobie zonder voorgeschiedenis van paniekaanvallen verdwijnt en dat daarvoor de agorafobie in de plaats komt. Ook de paniekstoornis met agorafobie en de paniekstoornis zonder agorafobie verdwijnen. In de plaats daarvan komen de paniekstoornis en de agorafobie als twee los van elkaar vast te stellen aandoeningen. Iemand met een paniekstoornis met agorafobie (DSM-IV) heeft in dit voorstel zowel een paniekstoornis als een agorafobie (Wittchen et al. 2010). (3) Er worden een aantal angststoornissen toegevoegd: -

door middelengebruik geïnduceerde ticstoornis

-

ticstoornis als gevolg van een algemene medische conditie

-

verzamelstoornis (hoarding disorder)

-

olfactorisch betrekkingssyndroom (olfactory reference syndrome)

-

huidbeschadiging syndroom (skin picking syndrome).

(4) Sociale fobie keert terug en het concept sociale angststoornis verdwijnt. Ook het onderscheid tussen gegeneraliseerd en specifiek verdwijnt (Bögels et al. 2010; Stein et al. 2009). (5) Ten slotte wordt de paniekaanval onderscheiden van de paniekstoornis. De paniekaanval is een niet codeerbare toestand. Maar door deze toch te onderscheiden wordt recht gedaan aan de bevinding dat milde paniek een

18

voorspeller is voor het optreden van angststoornissen, waaronder de paniekstoornis. (6) Er worden geen veranderingen voorgesteld ten aanzien van angststoornissen op kinderleeftijd, zoals de separatieangst stoornis en de overmatige angststoornis (‘overanxious disorder’) (zie over het thema angst bij kinderen ook Klein 2009; Beesdo et al. 2009). Merk op dat geen deze voorstellen definitief is. Ze vormen een tussenbalans en bieden een basis voor nieuw onderzoek. Zoals uit deze samenvatting blijkt, vindt de werkgroep de overstap naar een dimensionele benaderingen nog niet opportuun. Aansluitend bij de wens om tot een vorm van externe validering van de gebruikte categorieën te komen, stellen Craske et al. (2009) voor om meer onderzoek te doen naar de cognitieve, psychofysiologische en neurale responsen die optreden in aanwezigheid van bepaalde aversieve stimuli. Het huidige met name epidemiologische onderzoek gaat daaraan noodgedwongen grotendeels voorbij. De vraag wordt dan of bepaalde typen van aversieve stimuli tot responspatronen leiden die het mogelijk maken angst- en stemmingstoornissen en angststoornissen onderling van elkaar te onderscheiden (bijv. subjectieve en lichamelijke angst). In hun overzicht bespreken Craske achtereenvolgens onderzoek naar klassieke conditionering en stress reactiviteit, attentional bias en andere cognitieve processen, en neuroimaging studies. Zij concluderen dat het te vroeg is voor ingrijpende koerswijzigingen. Er worden wel allerlei verbanden gevonden die in grote lijnen een richting laten zien, maar bij nauwkeuriger onderzoek zijn de verbanden – opnieuw – niet eenduidig en is het onderzoek ook niet voldoende breed om vergaande conclusies te kunnen dragen.

10. Conclusies Na jaren van betrekkelijke rust is er de laatste vijf jaar sprake van een stroomversnelling in het onderzoek naar de classificatie van angst. Voor een belangrijk deel wordt dit onderzoek ingegeven door de komst van de DSM-V. Voor een deel gaat het echter ook om pogingen om naast de epidemiologische en de factoranalytische benadering van angstverschijnselen meer causale benaderingen in de classificatiediscussie te betrekken. Vorderingen op dit laatste pad zijn er zeker, al zijn zij nog niet spectaculair. De stelling die aan het begin van dit hoofdstuk werd geponeerd, namelijk dat er nauwelijks sprake is van een verbinding tussen onderzoek naar classificatie en naar werkingsmechanismen achter pathologische vormen van angst, verdient inmiddels dus enige nuancering. Verwacht mag worden dat de weg die is ingeslagen – die van een combinatie van categoriale en dimensionele modellen van psychopathologie – juist op het terrein van de angststoornissen verder vorm zal krijgen, langzaam maar gestaag.

19

Literatuur American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 3. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1987), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 3, revised. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 4, revised. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2010). DSM-5 development – anxiety disorders. Zie www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/AnxietyDisorders.aspx (geraadpleegd 16-02-2010). Andrews, G., Slade, T., Issakidis, T. (2002). Deconstructing current comorbidity data from the Australian national Survey of Mental Health and Well-being. British Journal of Psychiatry, 181, 306314. Andrews, G., Stewart, G.W., Morris-Yates, A., Holt, P.E., Henderson A.S. (1990). Evidence for a general neurotic syndrome. British Journal of Psychiatry, 157, 6-12. Andrews, G., Brugha, T., Thase, M.E., Duffy, F.F., Rucci, P. , Slade, T. (2007). Dimensionality and the category of major depressive episode. International Journal of Methods and Psychiatric Research, 16, S41-S51. Andrews, G., Anderson, T.M., Slade, T., Sunderland, M. (2008). Classification of anxiety and depressive disorders: problems and solutions. Depression and Anxiety, 25, 274-281. Andrews, G., Goldberg, D.P., Krueger, R.F., Carpenter, W.T., Hyman, S.E., Sachdev, P., & Pine, D.S. (2009). Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: could it improve utility and validity? Psychological Medicine, 39, 1993-2000. . Andrews, G., Hobbs, M.J., Borkovec, T.D., Beesdo, K., Craske, M.G., Heimberg, R.G., Rapee, R.M., Ruscio A.M., Stanley, M.A. (2010). Generalized worry disorder: a review of DSM-IV generalized anxiety disorder and options for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 134-147. Ax, A. (1953). The physiological differentiation between fear and anger in humans. Psychosomatic Medicine, 15, 433-442. Barlow, D.H. (1988; sec. ed. revised 2002). Anxiety and its disorders. New York: The Guilford Press. Barlow, D.H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety and its disorders from the perspective of emotion theory. American Psychologist, 55, 1247-1263. Beck, A.T., Emery, G., with Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books, Inc., Publishers. Beard, G.M. (1890). A practical treatise on nervous exhaustion (neurasthenia). Its symptoms, nature, sequences, treatment (Ed. with notes and additions by A.D. Rockwell). London: H.K. Lewis. Beesdo, K., Knappe, S., Pine, D.S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics of North America, 32, 283-524. Benedikt, M. (1870), Über "Platzschwindel". Allgemeine Wiener Medizinische Zeitung, 15, 488-489. Brown, T..A. (2007). Temporal course and structural relationships among dimensions of temperament and DSM-IV anxiety and mood disorder constructs. Journal of Abnormal Psychology, 116, 313-328.

20

Brown, T..A. , Barlow, D.H. (2009). A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorder: implications for assessment and treatment. Psychological Assessment, 21, 256-271. Burton, R. (1621), The anatomy of melancholy. Vol. I - III (ed. by A.R. Shilleto). George Bell and Sons: London (uitgave 1896). Berrios, G.E. (1996). The history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge: Cambridge University Press. Bloch, M.H., Landeros-Weisenberger, G., Rosario-Campos, M.C., et al. (2008). Systematic review of the factor structure of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 165, 1532-1542. Bögels, S.M., Alden, L., Beidel, D.C., Clark, L.A., Pine, D.S., Stein, M.B., Voncken, M. (2010). Social anxiety disorder: questions and answers for the DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 168189. Cannon, W.B. (1932). The wisdom of the body. New York: Norton. Castle, D.J., Phillips, K.A. (2006). Obsessive-compulsive spectrum of disorders: a defensible construct? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 114-120. Clark, L.A., Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336. Craske, M.G., Rauch, S.L., Ursano, R., Prenoveau, J., Pine, D.S., Zinbarg, R.E. (2009). What is an anxiety disorder? Depression and Anxiety, 26, 1066-1085. Da Costa, J.M. (1871), On irritable heart; a clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. The American Journal of the Medical Sciences, 71, 17-52. Descartes (1649). Les passions de l’âme, In Oeuvres de Descartes: publiées par Charles Adam & Paul Tannery. Paris: Cerf [1897-1910]. Tome IX [1904], 13-72. Feighner, J.P., Robins, E., Guze, S.N., Woodruff, R.A., Winokur, G. & Munoz, R. (1972), Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57-63. Flemming (1848). Über Praekordial-Angst. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, 5, 341-361. Freud, S. (1895), Über die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als 'Angstneurose' abzutrennen. Gesammelte Werke, Band I, 315-342. Freud, S. (1926), Hemmung, Symptom und Angst. Gesammelte Werke, Band XIV, 111-205. Glas, G. (1991). Concepten van angst en angststoornissen. Een psychiatrische en vakfilosofische studie. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger. Glas, G. (1995).Historische en conceptuele aspecten van angststoornissen. In: J.A. den Boer en H.G.M. Westenberg (red.), Leerboek angststoornissen; een neurobiologische benadering (pp. 15-37). De Tijdstroom: Utrecht,. Glas, G. (1997), The subjective dimension of anxiety: a neglected area in modern approaches to anxiety? In: J.A. den Boer, E. Murphy & H.G.M. Westenberg (Eds.), Clinical management of anxiety; theory and practical applications (pp. 43-62).New York: Marcel Dekker Inc.. Glas, G. (2001). Angst – beleving, structuur, macht. Amsterdam: Boom. Glas, G. (2003). A conceptual history of anxiety and depression. In: S. Kaspar, J.A. den Boer & A. Sitsen. Handbook on Anxiety and Depression (second edition, revised and expanded) (pp. 1-47). New York: Marcel Dekker.

21

Goldberg, D.P. Krueger, R.F., Andrews, G., & Hobbs, M.J. (2009). Emotional disorders: cluster 4 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychological Medicine, 39, 2043-2059. Goldstein, K. (1929). Zum Problem der Angst. Allgemeine ärztliche Zeitschrift für Psychotherapie und psychische Hygiene, 2, 409-437. Gorman, J.M., Liebowitz, M.R., Fyer, A.J., Stein, J. (1989). A neuroanatomical hypothesis for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 148-161. Gray, G.E. (2004). Concise guide to evidence-based psychiatry. Washington: American Psychiatric Publishing, Inc. Gray, J.A. (1982)(sec. edition: Gray J.A. & McNaughton, N [2000]). The neuropsychology of anxiety. An enquiry into the functions of the septo-hippocampal system. Oxford: Oxford University Press. Heidegger, M. (1927). Sein und Zeit. Tübingen: Niemeyer Verlag. Hettema, J.M. (2008). The nosologic relationship between generalized anxiety disorder and major depression. Depression and Anxiety, 25, 300-316. Hettema, J.M., Prescott, C.A., Myers, J.M., Neale, M.C., & Kendler, K.S. (2005). The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Archives of General Psychiatry, 62, 182-187. Hettema, J.M., Neale, M.C., Myers, J.M., Prescott, C.A., & Kendler, K.S. (2006). A population-based twin study of the relationships between neuroticism and internalizing disorders. American Journal of Psychiatry, 163, 857-864. Hoche, A.E. (1911). Pathologie und Therapie der nervösen Angstzustände. Deutsches Zeitschrift der Nervenheilkunde, 41, 194-204. Hollander, E. (Ed.) (1993). Obsessive-compulsive related disorders. Washington: American Psychiatric Press. Hollander E., Kim, S., Khanna, S., Pallanti, S. (2007). Obsessive-compulsive disorder and obsessivecompulsive spectrum disorders: diagnostic and dimensional issues. CNS Spectrums, 12, 5-13. http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMV/DSMRevisionActivities/ConferenceSummarie s/ObsessiveCompulsiveSpectrumDisordersConference.aspx (geraadpleegd 27-07 2010). Jackson, S.W. (1986). Melancholia and depression. From Hippocratic times to modern times. New Haven & London: Yale University Press. James, W. (1884), What is an emotion? Mind, 9, 188-205. Janet, P. (1903), Les obsessions et la psychasthénie. Paris: Alcan. Jaspers, K. (19536; ongewijzigd tov 4e druk 1946). Allgemeine Psychopathologie. Berlin, Göttingen, Heidelberg: Springer Verlag. Jones, M. & Lewis. A. (1941), Effort syndrome. The Lancet, i, 813-818. Jones, M. (1948). Physiological and psychological responses to stress in neurotic patients. Journal of mental science, 94, 392-427. Kendell, R.E. (1989). Clinical utility. Psychological Medicine, 19, 45-55. Kendell, R.E., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. American Journal of Psychiatry, 160, 4-12.

22

Kendler, K.S. (1980). The nosologic validity of paranoia (simple delusional disorder): a review. Archives of General Psychiatry, 37, 699-706. Kendler, K.S. (1990). Toward a scientific psychiatric nosology: strengths and limitations. Archives of General Psychiatry, 47, 969-973. Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O., Walters, E.E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 617-627. Kierkegaard, S. (1844). The concept of anxiety. A simple psychologically orienting deliberation on the dogmatic issue of heriditary sin (Ed. and transl. by R. Thomte in collaboration with A.B. Anderson [1980]). Princeton, New Jersey: Princeton University Press. Klein, D.F. (1964). Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, Vol. 5, 397-408. Klein, D.F. (1980). Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, Vol. 21, 411-427. Klein, R.G. (2009). Anxiety disorders. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 153-162. Kornfeld (1902) Kornfeld, S. (1902), Zur Pathologie der Angst. Jahrbücher für Psychiatrie und Neurologie, 22, 411-442. Kronfeld, A. (1935), Über Angst. Nederlandsch Tijdschrift voor Psychologie, 3, 366-387. Kraepelin, E. (1899). Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aertzte. I. Band. Allgemeine Psychiatrie (sechste, vollständig umgearbeitete Auflage). Leipzig: Johann Ambrosius Barth. Kraepelin, E. & Lange, J. (1927), Psychiatrie. Band I: Allgemeine Psychiatrie (neunte Auflage). Johann Ambrosius Barth: Leipzig. Krueger, R.F. (1999). The structure of common mental disorders. Archives of General Psychiatry, 56, 921-926. LeBeau, R.T., Glenn, D., Liao, B., Wittchen, H.-U., Beesdo-Baum, K., Ollendick, Th., Craske, M.G. (2010). Specific phobia: A Review of DSM-IV Specific Phobia and Preliminary Recommendations for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 148-167. Leckman, J.F., Grice, D.E., Boardman, J. et al. (1997). Symptoms of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 911-919. Leckman, J.F., Denys, D., Simpson, H.B., Mataix-Cols, D., Hollander, E., Saxena, S., Miguel, E.C., Rauch, S.L., Goodman, W.K., Phillips, K.A. Stein, D.J. (2010). Obsessive-compulsive disorder: A review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 507-527. LeDoux, J. (1996). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Touchstone. LeDoux, J. (2002). Synaptic self: how our brains become who we are. New York: Penguin Books. Lewis, T. (1918), The tolerance of physical exertion, as shown by soldiers suffering from so-called "irritable heart". Br. Med. J., i, 363-365. Lewis, T. (1940), Soldier's heart and the effort syndrome. 2nd edition. Shaw: London. MacKenzie, J. (1916), The soldier's heart. Br. Med. J. i, 117-119. MacKenzie, J. (1920), The soldier's heart and war neurosis: a study in symptomatology. Br. Med. J., i, 491-494, 530-534.

23

Marks, I.M. (1987). Fears, phobias and rituals: Panic, anxiety, and their disorders. New York: Oxford University Press. Maser, J.D. , Cloninger, C.R. (red.) (1990). Comorbidiy of mood and anxiety disorders. Washington: American Psychiatric Press. Maser, J.D., Norman, S.B., Everall, I.P., Stein, M.B., Schettler, P.J., & Judd, L.L. (2009). Psychiatric nosology is ready for a paradigm shift in DSM-V. Clinical Psychology: Science and Practice, 16, 24-40. Mataix-Cols, D., Rosario-Campos, M.C. & Leckman J.F. (2005). A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 228-238. Mataix-Cols, D., Pertusa, A., Leckman, J.F. (2007). Issues for DSM-V: How should obsessivecompulsive and related disorders be classified? American Journal of Psychiatry, 164, 1313-1314.

Mennin, D.S., Heimberg, R.G., Fresco, D.M., Ritter, M.R. (2008). Is generalized anxiety disorder an anxiety or mood disorder? Considering multiple factors as we ponder the fate of GAD. Depression and Anxiety, 25, 289-299. Mineka, S., Watson, D., Clark L.A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology, 49, 377-412. Oppenheimer, B.S., Levine. S.A.,. Morison. R.A.. Rothschild. M.A, Lawrence. W.S., Wilson, F.N. (1918), Report on Neurocirculatory Asthenia and its Management, Military Surgeon, 42, 711. Phillips, K.A., Friedman, M.J., Stein, D.J., Craske, M.G. (2010a). Special DSM-V Issues on Anxiety, Obsessive Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative Disorders. Depression and Anxiety, 27, 91-92. Phillips, K.A., Stein, D.J., Rauch, S.L., Hollander, E., Fallon, B.A., Barsky, A., Fineberg, B. MataixCols, D., Ferrão, Y.A., Saxena, S., Wilhelm, S., Kelly, M.M., Clark, L.A., Pinto, A., Bienvenu. O.J., Farrow, J., Leckman, J. (2010b). Should an obsessive-compulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM-V? Depression and Anxiety, 27, 528-555. Regier, D.A., Narrow, W.E., Kuhl E.A., et al. (2009). The conceptual development of DSM-V. American Journal of Psychiatry, 166, 645-650. Robins, E. & Guze, S.B. (1970). Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 126, 107-111. Schmidt-Degenhardt, M. (1986). Angst - problemgeschichtliche und klinische Aspekte. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 54, 321-339. Shephard, B. (2001). A war of nerves. Soldiers and psychiatrists in the twentieth century. Cambridge: Harvard University Press [oorspronkelijk gepubliceerd in het Verenigd Koninkrijk by John Cape, 2000]. Slade, T., & Watson, D. (2006). The structure of common DSM-IV and ICD-10 mental disorders in the Australian general population. Psychological Medicine, 36, 1593-1600. Spitzer, R.L., Endicott, J., & Robins, E. (1978), Research Diagnostic Criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35, 773-782. Spitzer & Williams (1985). Proposed revisions in the DSM - III classification of anxiety disorders based on research and clinical experience. In A.H. Tuma & J. Maser (red.), Anxiety and the anxiety disorders (759-773). Hillsdale, London: Lawrence Erlbaum Ass.. Stein, D.J., Ruscio, A.M., Lee, S. et al. (..). Subtyping social anxiety disorder in developed and developing countries. Depression and Anxiety [published online 27-12 2009; accessed via http://www3.interscience.wiley.com.ezproxy.leidenuniv.nl:2048/cgibin/fulltext/123223422/HTMLSTART on 16-02-2010].

24

Sternbach, L.H. (1980). The benzodiazepine story. In R.G. Priest, U. Vianna Filho, R. Amrein & M. Skreta (red.), Benzodiazepines. Today and tomorrow (pp. 5-18). Lancaster: MTP Press Limited. Störring, G.E. (1934), Zur Psychopathologie und Klinik der Angstzustände. Abhandlungen aus der Neurologie, Psychiatrie, Psychologie und ihren Grenzgebieten [Beihefte zur Monatschrift für Psychiatrie und Neurologie. Heft 72]. Berlin: S. Karger. Tellegen, A. (1985). Structures of mood and personality and their relevance to assessing anxiety, with an emphasis on self-report. In A.H. Tuma en J. Maser (red.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 281-706). Hillsdale/London: Lawrence Erlbaum Ass. Vollebergh, W.A., Iedema, J.., Nijl, R.V., de Graaf, R., Smit, F., Ormel, J. (2001). The structure and stability of common mental disorders: the NEMESIS study. Archives of General Psychiatry, 58, 597603. Von Gebsattel, V.E. Freiherr (1954a), Anthropologie der Angst. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin/Göttingen/Heidelberg: Springer Verlag, 378-389. Von Gebsattel, V.E. Freiherr (1954b), Zur Psychopathologie der Phobien. Die psychasthenische Phobie. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze.: Berlin/Göttingen/Heidelberg: Springer Verlag, 42-74. Von Gebsattel, V.E. Freiherr (1954c), Die Welt des Zwangskranken. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Springer Verlag: Berlin/Göttingen/Heidelberg, 74128. Watson, D. (2005). Rethinking the mood and anxieety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114, 522-536. Watson, D., Clark, L.A., & Carey, G. (1988). Positive and negative affectivity and their relation to the anxiety and depressive disorders. Journal of Abnormal Psychology, 97, 346-353. Watson, D., O’Hara, M.W., & Stuart, S. (2008), heirarchical structures of affect and psychopathology and their implications for the classification of emotional disorders. Depression and Anxiety, 25, 282288. Westphal, C. (1872), Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archive für Psychiatrie und Nervenkrankheite, 3, 138-161. Wittchen, H.-U., Beesdo, K., Gloster, A.T. (2009). The position of anxiety disorders in structural models of mental disorders. Psychiatric Clinics of North America, 32, 465-481. Wittchen H-U, Gloster A.T., Beesdo-Baum K., Fava G.A., Craske M.G. (2010). Agoraphobia: A Review of the Diagnostic Classificatory Position and Criteria. Depression & Anxiety, 27, 113-133. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press. Wood, P. (1941), Da Costa's syndrome (or effort syndrome). Br. Med. J., 767-772, 805-811, 845-851. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide. New York: The Guilford Press. Zimmerman , M., Chelminski, I., McGlinchey, J.B., & Young, D. (2006). Diagnosing major depressive disorder X: can the utility of the DSM-IV symptom criteria be improved? Journal of Nervous and Mental Disease, 194, 893-897.

25

Tabel 1. Classificatie van angststoornissen in de DSM II t/m DSM-IV DSM – II (1968) Fobische neurose

DSM – III (1980)

DSM – III R (1987)

DSM – IV (1994)

Agorafobie met paniekaanvallen

Agorafobie zonder voorgeschiedenis met paniekaanvallen

Agorafobie zonder voorgeschiedenis met paniekaanvallen

Idem

Agorafobie zonder paniekaanvallen

Idem

Sociale fobie

Sociale fobie

Sociale angststoornis

Idem

Enkelvoudige fobie

Enkelvoudige fobie

Specifieke fobie

Paniekstoornis

Paniekstoornis zonder agorafobie

Paniekstoornis zonder agorafobie

Paniekstoornis met agorafobie

Paniekstoornis met agorafobie

Gegeneraliseerde angststoornis

Gegeneraliseerde angststoornis

Gegeneraliseerde angststoornis

Obsessievecompulsieve stoornis

Obsessievecompulsieve stoornis

Obsessieve-compulsieve stoornis

Posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis

Angstneurose

Idem

Idem

Obsessievecompulsieve neurose

?

Acute stress stoornis

Neurasthene neurose

?

----

----

----

Organische angststoornis

Organische angststoornis

Angst als gevolg van lichamelijke aandoening Door middelenmisbruik geïnduceerde angststoornis

26

Tabel 2.

Validatoren van de ‘Diagnostic Spectra Study Group’ van de

DSM-V Task Force

1. gedeeld genetisch risico 2. familiair voorkomen 3. gedeelde specifieke risicofactoren in de omgeving 4. gedeeld temperament in de voorgeschiedenis 5. gedeeld neuronaal substraat 6. gedeelde biomarkers 7. gedeelde afwijkingen in de informatie- en emotieverwerking 8. overeenkomst in symptomen 9. hoge percentages comorbiditeit 10. ziektebeloop 11. respons op behandeling (ontleend aan Andrews et al. 2009)

27

Tabel 3. Overzicht van termen voor dimensies Tellegen 1985 Watson et al. 1988

Clark & Watson 1991

Krueger 1999

Watson 2005

Angst (mentaal; anticipatie)

NA

NA

-[GAS bij depressie gevoegd]

ES + subdimensie ‘distress’

Angst (lichamelijk; alarm)

NA

NA + arousal

Internaliserende dimensie + subdimensie ‘fear’

ES + subdimensie ‘fear’

NA + lage PA

NA + lage PA

Internaliserende dimensie + subdimensie ‘anxious-misery’ [incl. GAS]

ES + subdimensie ‘distress’

Depressie

Externaliserende stoornissen

Externaliserende dimensie

GAS = gegeneraliseerde angststoornis; ES = emotionele stoornissen; NA = negatieve affectiviteit; PA = positieve affectiviteit

28

Figuur 1. Drie-factor variant van het internaliserende / externaliserende factoren model, ontleend aan Krueger (1999) Depressieve stoornis Dysthymie

0.82 0.81

‘Anxious-Misery’ 0.93

Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie

Enkelvoudige fobie

0.81

Internaliserende factor

0.72

0.77 0.78

Agorafobie

‘Fear’

0.76 0.74

0.51

Paniekstoornis

Alcohol afhankelijkheid Afhankellijkheid van drugs

0.79

Externaliserende factor

0.84 0.74

Antisociale persoonlijkeheidsstoornis

29