De revisie van de richtlijn angststoornissen
Ton van Balkom VU-MC/GGZ inGeest Amsterdam
Dagelijkse behandeling angststoornis (Young et al, Arch Gen Psychiatry 2001)
Adequate behandeling
Depressie
Angst
Angst + Depressie
N = 883
N =314
N = 439
25%
23%
46%
Kwaliteit behandeling 2001-2003 (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007)
Adequate behandeling angst en depressie European Study of the Epidemiology of Mental Disorders
57%
National Comorbidity Study
51%
Tweede lijn > eerste lijn (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007)
• European Study of the Epidemiology of Mental Disorders 57% vs. 23% • National Comorbidity Study 51% vs. 14%
Minder adequate zorg (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005)
Man Allochtoon Ouder dan 65 jaar Minder hoog opgeleid Buiten de stad wonend Behandeling in eerste lijn Behandeling met psychotherapie
Adequate zorg afhankelijk van: Complex samenspel van factoren Niveau patiënt Niveau behandelaar Niveau organisatie
Is het erg dat patiënten geen adequate zorg ontvangen?
Kosteneffectiviteit-I (Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)
Preval (n) YLD (n) Affectief Angst Alcohol Schizofr.
Totaal
YLD verbeterd (%)
797.892
194.162
35
1.086.331
201.547
49
479.342
40.744
34
39.048
28.671
22
2.402.613
473.123
40
Kosteneffectiviteit-II Paniekstoornis (n = 68.754) (Issakidis e.a., Psychol Med 2004)
Aantal verbeterde YLD
Kosten per patient
Kosten effectiviteit (kosten per verbeterde YLD)
Huidig
2375 (1762-3063)
1188
34.389 (20.998-49.854)
Optimaal
3304 (1986-5002)
953
19.820 (13.221-28.087)
Evidence-based treatment vs treatment as usual Evidence-based behandelingen: Geven beter effect Zijn vrijwel even duur
CBO richtlijn paniekstoornis
Effectiviteit algoritmes (Bauer; Harvard Rev Psych, 2002; Adli et al; Biol Psychiatry, 2006)
Voornamelijk onderzocht bij depressie
Algoritme vs. Treatment as usual Effectiever Betere monitoring Snellere verbetering
Kennisoverdracht toepassing richtlijn (Smolders et al, Can J Psychiatry, 2008)
Wat helpt niet? Lezingen Cursussen Rondsturen Richtlijnen
Wat helpt wel? ‘Multifaceted’ organisatorische verbeteringen
Wat is collaborative care? Samenwerkingsmodel: Caremanager Huisarts of bedrijfsarts Psychiater/psychotherapeut Patient
Belangrijke elementen van het Nederlandse model zijn: Psycho-educatie Stepped care Monitoring voortgang Case management Terugvalpreventie Evidence-based behandelen
Collaborative care bij angst en depressie Desiree Oosterbaan Berend Terluin Roelof ten Doesschate Ton van Balkom
Vraagstelling Onderzoek Is een collaborative programma superieur vergeleken met gewone zorg op de volgende gebieden: Respons/remissie Functionele status Tevredenheid patient/hulpverlener Kosteneffectiviteit
Onderzoeksontwerp
Collaborative Care
Treatment as Usual 4 maanden
8 maanden
12 maanden
158 patiënten 16 huisartspraktijken Collaborative care: n= 94 Care as usual: n= 64 Stress: n= 30 Angst: n= 56 Depressie: n= 72
Huisarts meldt patient aan
Intake in 1e lijn door psycholoog + overleg psychiater
Terugverwijzing huisarts met behandeladvies
nee
Patient geschikt voor deelname?
Ja Toewijzing echelon
1e lijn
2e lijn
Toewijzing zorgprogramma
Toewijzing zorgprogramma
Stress
Angst
L I C H T
M A T I G
Depressie
L I C H T
Stress
Angst
3e lijn
Depressie
M A T I G
TUSSENMETING NA 4 MAANDEN Voldoende respons ? Ja Voortzetting in 1e lijn door huisarts
Nee Verwijzing Naar 2e lijn
Voldoende respons ? (Eindmeting 8 mnd of eerder)
Toewijzing klinisch of deeltijd
ja
Voldoende gestabiliseerd?
Resultaten % Responders op CGI-Improvement %
80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30
* collaborative care
4 mnd
8 mnd
Resultaten per zorgprogramma-I % Responders op CGI na 4 maanden
*
4 maanden
Resultaten per zorgprogramma-II % Responders op CGI na 8 maanden
%
90 80 70 60
collaborative care
50
care as usual
40 30 angst
depressie
8 maanden
Voorschrijfgedrag medicatie Benzodiazepinegebruik na 8 maanden: 9 % (CC) vs. 27 % (UC) p=.004 Antidepressiva gebruik na 8 maanden: 48 % (CC) vs. 32 % (UC) p=.051
Conclusie • Positieve resultaten m.n. op korte termijn, meest uitgesproken in zorgprogramma angst • Meer evidence-based behandelen
Hoe implementeer je de richtlijn?
Interventie gericht op: Niveau patiënt Niveau behandelaar Niveau organisatie
Strategie bij implementatie (Grol & Wensing, 2001)
-informatieoverdracht -reminders -feedback
-ICT ondersteuning -financiele prikkels -wettelijke maatregelen
Study into the Implementation of the Guideline for the Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders
Maarten van Dijk Desiree Oosterbaan Marc Verbraak Ton van Balkom
Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na Indicator
Score voor start onderzoek
Score een jaar na start inclusie
Verschil
Percentage patienten met indicatie voor cognitieve therapie waarbij CT geboden is
56%
95%
+39%
* waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij betreffende angststoornis
43%
100%
+57%
* waarbij steeds consequent de bij CT behorende huiswerkopdrachten zijn meegegeven
20%
94%
+74%
* waarbij CT tenminste voor aanbevolen duur is volgehouden
?
87.5%
?
Eerste resultaten Medicatie voor en na Indicator
Score voor start onderzoek
Score een jaar na start inclusie
Verschil
Percentage patienten met indicatie voor medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij type medicament van eerste keuze is voorgeschreven
(85%)
95%
+10%
* waarbij ook juiste middel is voorgeschreven
100%
94%
-6%
* waarbij patient ook op de streefdosering is ingesteld
90%
80%
-10%
* waarbij middel voldoende lang is voorgeschreven voor effect geevalueerd werd
83%
73%
-10%
Besluit-I
Veel patiënten met angststoornissen krijgen een niet-evidence-based behandeling
Besluit-II Oorzaak is een complex aan factoren
patiënt behandelaar organisatie
Besluit-III
Evidence-based behandelingen zijn effectiever en niet duurder dan treatment as usual
Besluit-IV
We moeten de richtlijn implementeren Simpel rondsturen helpt niet Collaborative care wel
Besluit-V
Collaborative care geeft met name een snellere verbetering van angstklachten Er wordt meer evidence-based behandeld
Besluit-VI Implementatie door middel van een complex aan interventies geeft meer adherentie aan de richtlijn
